611
Kakovost v zdravstvu/Quality in health service
KLOPNI MENINGOENCEFALITIS V OTROŠTVU –
CONSENSUS 2004*
TICK-BORNE ENCEPHALITIS IN CHILDHOOD – CONSENSUS 2004
Ursula Kunze1, Loreta Asokliene2, Tagir Bektimirov3, Andreas Busse4, Vaclav Chmelik5,
Franz X. Heinz6, Volker Hingst7, Ferenc Kadar8, Reinhard Kaiser9, Peter Kimmig10,
Alenka Kraigher11, Thomas Krech12, Lars Linquist13, Irina Lucenko14, Vibeke Rosenfeldt15,
Maurizio Ruscio16, Birger Sandell17, Hans Salzer18, Franc Strle19, Jochen Süss20, Kai Zilmer21,
Ingomar Mutz22
1 Institute of Social Medicine, Medical University Vienna, Vienna, Austria; 2 Center for Communicable Diseases, Prevention
and Control, Vilnius, Lithuania; 3 Russia State Research Institute of Standardization and Control of Medical Biological
Preparations, Moscow, Russia; 4 Tegernsee, Germany; 5 Hospital of Cseske Budejovice, Department for Infectious Diseases,
Cseske Budejovice, Czech Republic; 6 Institute of Virology, Medical University Vienna, Vienna, Austria; 7 Bayrisches
Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Erlangen, Germany; 8 Association of Pediatric GPS, Budapest,
Hungary; 9 Department of Neurology, Municipal Hospital, Pforzheim, Germany; 10 Landesgesundheitsamt Baden
Württemberg, Stuttgart, Germany; 11 Center Institute of Public Health, Ljubljana, Slovenia; 12 Institut für medizinische
Labordiagnostik, Kreuzlingen, Switzerland; 13 Clinic of Infectious Diseases, Huddige University Hospital, Stockholm, Sweden;
14 Department of Epidemiology, Surveillance of Infectious Diseases, State Agency »Public Health Agency«, Vilnius, Lithuania;
15 Borneafdelingen Hvidore Hospital, Hvidore, Denmark; 16 San Daniele Hospital, Friuli, Italy; 17 Government of the Aland
Island, Marienhamn, Finland; 18 Department of Pediatrics, Donauklinikum Tulln, Tulln, Austria; 19 University Medical Center,
Ljubljana, Slovenia; 20 Bundesforschungsanstalt für Viruskrankheiten der Tiere, Jena, Germany; 21 West Tallinn Central
Hospital, Tallinn, Estonia; 22 Department of Pediatrics, General Hospital Leoben, Leoben, Austria
Key words: tick-borne encephalitis; childhood; prevention;
vaccination; consensus
Abstract – Tick-borne Encephalitis (TBE) is a communicable
disease caused by a flavi-virus, ticks being the main vectors.
The nervous system is affected, four clinical features of diffe-
rent severity are observed: meningitis, meningoencephalitis,
meningoencephalomyelitis, meningoradiculoneuritis. TBE is
a preventable disease, which is rapidly becoming a growing
public health problem in Europe. So far no causal treatment
is possible but an efficient, safe vaccination is available.
During the 6th meeting of the International Scientific Working
Group on TBE with the main conference issue »Tick-borne en-
cephalitis in childhood“ an international consensus was ac-
hieved. In countries where TBE is endemic – and not preven-
ted by immunization – both children and adults are affected.
The disease in children is generally milder, although severe
illness may occur and even lead to permanent impairment of
the quality of life due to neuropsychological sequelae.
Therefore immunization should be offered to all children
living in or traveling to endemic areas.
* Smernice so bile objavljene v reviji Wien Med Wochenschr 2004; 154(9-10): 1-4, ki nam je dovolila njihov ponatis v slovenščini.
Za sodelovanje pri organizaciji se uredništvo zahvaljuje ge. Nadji Ulrich.
Ključne besede: klopni meningoencefalitis; otroštvo; prepre-
čevanje bolezni; cepljenje; soglasje
Izvleček - Klopni meningoencefalitis je nalezljiva bolezen, ki
jo povzroča flavivirus, katerega poglavitni prenašalci so klo-
pi. Bolezen prizadene živčni sistem in opazni so štirje klinič-
ni znaki v različnih stopnjah: meningitis, meningoencefali-
tis, meningoencefalomielitis, meningoradikulonevritis. Klopni
meningoencefalitis je bolezen, ki se jo da preprečiti in ki hitro
postaja vedno večji javnozdravstveni problem v Evropi. Za
zdaj vzročno zdravljenje še ni možno, na razpolago pa je učin-
kovito in varno cepljenje.
Na 6. srečanju Mednarodne znanstvene delovne skupine za
klopni meningoencefalitis, kjer je bila glavna tema Klopni me-
ningoencefalitis v otroštvu, je bilo sprejeto soglasje. V drža-
vah, kjer je klopni meningoencefalitis endemičen in se ga ne
preprečuje z imunizacijo, se z njim okužijo tako otroci kot
odrasli.
Na splošno je bolezen pri otrocih blažja, čeprav lahko pride
do hude oblike in celo do trajnega poslabšanja kakovosti živ-
ljenja zaradi nevropsiholoških posledic.
Zato je treba ponuditi imunizacijo vsem otrokom, ki živijo
na endemičnih področjih ali pa tja potujejo.
ZDRAV VESTN 2004; 73: 611–4
612 ZDRAV VESTN 2004; 73
6. SREČANJE MEDNARODNE ZNANSTVENE DELOVNE SKUPINE ZA KLOPNI
MENINGOENCEFALITIS
Razpr. 1. Mednarodna znanstvena delovna skupina za klop-
ni meningoencefalitis.
Mednarodno znanstveno delovno skupino za klopni meningoencefalitis se-
stavljajo mednarodno priznani strokovnjaki z obsežnim lastnim strokovnim
znanjem o klopnem meningoencefalitisu. Namen te skupine je učinkovito, na
splošno in specifično prispevati k javnemu zdravstvu, da se poviša nadzor nad
klopnim meningoencefalitisom.
Glavni cilji skupine:
– Spodbujati državno in mednarodno sodelovanje glede klopnega meningo-
encefalitisa tako na znanstvenem kot na medicinskem in zakonskem pod-
ročju.
– Stimulirati in koordinirati uporabno in temeljno raziskovanje klopnega me-
ningoencefalitisa.
– Prispevati k vzgojnim in izobraževalnim programom s tega področja.
– Priskrbeti kakovostne informacije o klopnem meningoencefalitisu in spod-
bujati njihovo primerno razširjenost.
– Spodbujati in poenotiti mednarodna merila glede epidemiološkega nadzo-
ra nad klopnim meningoencefalitisom.
– Definirati in spodbuditi predloge za usklajevanje državne in mednarodne
politike o preprečevanju bolezni.
– Prek zgornjih aktivnosti pridobiti priznanje neodvisnega svetovalnega od-
bora tako za državne in mednarodne zdravstvene oblasti, kot tudi za znan-
stvene in medicinske poklice.
Sl. 1. Klopni meningoencefalitis v Estoniji, primeri okuženih
po starosti (%).
Sl. 2. Razporeditev klopnega meningoencefalitisa glede na sta-
rostno skupino v Avstriji. Kunz C (2003). TBE vaccination
and the Austrian experience. Vaccine 21 SI/50-SI/55.
Poročilo s konference
Klopni meningoencefalitis je nalezljiva bolezen, ki jo povzro-
ča flavivirus, katerega poglavitni prenašalci so klopi. Bolezen
prizadene živčni sistem in opazni so najmanj štirje klinični
znaki v različnih stopnjah: meningitis, meningoencefalitis, me-
ningoencefalomielitis, meningoradikulonevritis. Klopni me-
ningoencefalitis se lahko natančno diagnosticira samo s po-
močjo laboratorijskih tehnik, saj klinični simptomi navadno
niso specifični. Hospitalizacija lahko traja več dni ali mese-
cev; v nekaterih primerih je potrebno večletno zdravljenje in
rehabilitacija.
Klopni meningoencefalitis je bolezen, ki se jo da preprečiti in
ki hitro postaja vedno večji javnozdravstveni problem v Evro-
pi in ostalih delih sveta. Za zdaj vzročno zdravljenje še ni mož-
no. Za zagotovitev potrebne zaščite je zelo učinkovito in var-
no cepljenje, ki ga ljudje dobro prenašajo.
Vsako leto je v bolnišnice napotenih najmanj 10.000 bolni-
kov, okuženih z virusom klopnega meningoencefalitisa, ven-
dar pa pojavnost te bolezni še vedno ni prepoznavna. Vzrok
je v tem, da ima klopni meningoencefalitis podobne klinične
znake, ki jih imajo številne druge vrste meningitisa in/ali me-
ningoencefalitisa. Pojavnost klopnega meningoencefalitisa je
podcenjena celo v državah, kjer bolezen poznajo. Po vsej ver-
jetnosti še vedno obstajajo pokrajine v Evropi, kjer se bole-
zen pojavlja, a še vedno ni pravilno diagnosticirana.
Do nedavnega so mislili, da je klopni meningoencefalitis pro-
blem, ki se pojavlja omejeno na nekaj točno določenih ende-
mičnih področjih, a to stališče so sedaj spremenili. Poleg tega
pa vedno večja mobilnost in spremembe načina življenja lju-
di povečujejo nevarnost okužbe tudi pri otrocih.
Podrobnosti s konference
Januarja 2004 je v Avstriji potekalo šesto srečanje Mednarod-
ne znanstvene delovne skupine za klopni meningoencefali-
tis (razpredelnica 1). Glavna tema konference je bila »klopni
meningoencefalitis v otroštvu«, njen cilj pa najti mednarodno
soglasje.
Da bi lahko ocenili trenutno stanje klopnega meningoence-
falitisa v otroštvu, je bilo najpomembnejše registriranje ve-
ljavnih epidemioloških podatkov v različnih evropskih drža-
vah.
V ta namen so strokovnjaki iz Avstrije, Češke, Estonije, Fin-
ske, Rusije, Slovenije, Švedske in Švice predstavili svoje epi-
demiološke podatke.
Epidemiologija klopnega meningoencefalitisa
v otroštvu
Vsaka država je poročala o okuženih s klopnim meningoen-
cefalitisom v otroštvu, najmanj pogosto se je bolezen pojavila
pri otrocih, starih manj kot tri leta. Najmlajši otrok, ki je imel
klopni meningoencefalitis s hudim kliničnim potekom in so
ga uspešno ozdravili, je bil v Avstriji in je bil star 3,5 meseca
(1). Z leti se bolezen pri otrocih pojavlja pogosteje. Iz različ-
nih držav so poročali, da so se pri otrocih, starih od 0 do 14
let, vrednosti gibale med 4,8 % v Avstriji (1989-2000), kar je
bila najnižja vrednost, in med 25,99 v ruski pokrajini Khaba-
rovsk, kar je bila najvišja vrednost. Estonija in Avstrija sta na-
vedeni kot primera v sliki 1 in sliki 2.
Pri vseh starostnih skupinah so bili fantje pogosteje okuženi
kot dekleta (približno 60 % proti 40 %).
613
Klinični potek bolezni pri otrocih
Kot kaže slika 3, je na splošno klinični potek bolezni pri nem-
ških otrocih blažji kot pri odraslih, a v večini držav so bile
opažene tudi hude oblike bolezni. Tudi pri otrocih se lahko
pojavijo trajne, blage ali hude nevrološke posledice (npr. gla-
vobol, motnje v vedenju, konvulzije, pareze) (2).
Skratka, težji klinični potek bolezni se pojavi v 25 % pri evrop-
skih otrocih, starih od 1 do 15 let, hude posledice bolezni pa
se pojavijo v 2 %. EEG-ji so bili pri otrocih s klopnim menin-
goencefalitisom v nadaljnjem poteku bolezni znatno poča-
snejši kot kontrolni EEG-ji. Otroci, ki so preboleli klopni me-
ningoencefalitis, so imeli večjo verjetnost, da bodo trpeli za-
radi oslabljene koncentracije in psihomotoričnih motenj (2).
Cepljenje
Na endemičnih področjih se morajo vsi ljudje, ki se gibljejo
na odprtem, zaščititi.
Cepiva proti klopnemu meningoencefalitisu, ki so trenutno
na razpolago, so inaktivirana cepiva, ki so bila obsežno testi-
rana in dokazano je bilo, da so varna in učinkovita.
Aktivni nadzor v Avstriji je pokazal dramatičen upad pojavlja-
nja klopnega meningoencefalitisa pri skupinah, ki so bile cep-
ljene (5). Zaščitno vrednost cepiva, ki je več kot 96 % pri ce-
lotni populaciji (5) in >98 % pri otrocih, se lahko predvidi, kot
kaže sika 4.
nja kakovosti življenja zaradi nevropsiholoških posledic bo-
lezni.
2. Trenutno ni znano nobeno učinkovito zdravljenje klopne-
ga meningoencefalitisa. Vendar pa se ga lahko uspešno pre-
prečuje z aktivno imunizacijo.
Preventivni ukrepi, kot so nošenje posebne obleke in/ali
uporaba zaščitnih sredstev (repelentov) proti klopom, ni-
so dovolj zanesljivi.
Profilaksa s specifičnimi hiperimunoglobulini po izpostav-
ljenosti virusu klopnega meningoencefalitisa velja v števil-
nih evropskih državah za ne dovolj varno in je zato v teh
državah sploh ne izvajajo.
3. Cepiva proti klopnemu meningoencefalitisu, ki so trenut-
no na razpolago, so inaktivirana cepiva.
Bila so obsežno testirana in dokazano je bilo, da so varna
in učinkovita.
Podatki iz avstrijskega nadzorovalnega programa so poka-
zali, da učinkovitost cepljenja proti klopnemu meningo-
encefalitisu za preprečevanje te bolezni presega 96 %.
4. Glede na to, da se ne da predvideti, kakšno je tveganje za
hudo obliko bolezni, se mora imunizacija nuditi vsem otro-
kom, ki živijo na endemičnih področjih ali pa potujejo tja.
Ko je imunizacija indicirana, jo je treba izvesti v zgodnjih
letih, t. j. pred možnim izpostavljanjem klopom; to se lah-
ko razlikuje glede na način življenja določene družine.
Niz imunizacij naj bi se začel od starosti 12 mesecev dalje.
V posebnih okoliščinah lahko začnemo z imunizacijo že
pri starosti 6 mesecev.
5. Otrokom naj bi njihovi starši ali negovalci nudili optimal-
no nego, zato je moralna odgovornost staršev in negoval-
cev, ob racionalnem tehtanju tveganja in koristi, da svojim
otrokom omogočijo, da dobijo priporočena in potrebna
zdravila in možnost imunizacije.
Pri otrocih, ki živijo na endemičnih področjih – ali tja potu-
jejo, mora to vključevati imunizacijo proti klopnemu me-
ningoencefalitisu.
6. Standardni načrt, ki je trenutno (t. j. v letu 2004) priporoč-
ljiv za imunizacijo proti klopnemu meningoencefalitisu, se-
stavlja
– bazično cepljenje s tremi odmerki: 1-3 mesecev, z razma-
kom 9-12 mesecev (0, 1-3, 9-12 mesecev);
– prvo obnovitveno cepljenje po treh letih
– in zatem obnovitveno cepljenje s priporočenimi odmer-
ki vsake 3 do 5 let v skladu z državnimi priporočili;
– po 60. letu se priporoča obnovitveno cepljenje s pripo-
ročenimi odmerki vsaka tri leta glede na testne rezultate
protiteles klopnega meningoencefa-
litisa.
7. Ko je zaščita proti klopnemu menin-
goencefalitisu nujna, t. j.
–na začetku niza imunizacij med ak-
tivno sezono klopov ali
–pri potovanju na endemična pod-
ročja,
je treba uporabiti načrt pospešene-
ga cepljenja v skladu s priporočili
proizvajalcev, da čimprej nastane za-
ščitna koncentracija protiteles.
8. Za imunizacijo otrok je dovoljena in
priporočena nižja doza antigena kot
za odrasle in zato so na razpolago pri-
lagojena cepiva za otroke – ki vse-
bujejo polovično dozo antigena v
polovičnem volumnu.
Razpravljanje
Cilj 6. srečanja Mednarodne znanstvene delovne skupine za
klopni meningoencefalitis je bila ocena epidemioloških po-
Sl. 3. Klinični potek meningoencefalitisa pri odraslih in otro-
cih.
Sl. 4. Klopni meningoencefalitis v Avstriji od 1994–2003. Ocena primerov, ki so pre-
prečili bolezen s cepljenjem.
Consensus 2004
1. Klopni meningoencefalitis povzroča flavivirus in je eden
od glavnih povzročiteljev virusnega meningoencefalitisa
v številnih evropskih državah in v ruskem delu Azije.
V državah, kjer je klopni meningoencefalitis endemičen in
se ga ne preprečuje z imunizacijo, se z njim okužijo tako
otroci kot odrasli.
Na splošno je pri otrocih bolezen bolj blaga, čeprav lahko
pride do hude oblike bolezni in celo do trajnega poslabša-
KUNZE U, ASOKLIENE L, BEKTIMIROV T ET AL. KLOPNI MENINGOENCEFALITIS V OTROŠTVU – CONSENSUS 2004
614 ZDRAV VESTN 2004; 73
datkov in kliničnega poteka klopnega meningoencefalitisa,
ki so sedaj na razpolago, in končno mednarodno soglasje.
Podatki, ki so bili predstavljeni na konferenci, so pokazali, da
je klopni meningoencefalitis javnozdravstveni problem v vsaki
državi, kjer je ta bolezen endemična. Okuženi so tako otroci
kot odrasli. Obstajajo velike razlike v pojavljanju primerov
okuženih z meningoencefalitisom po vsej Evropi. Vrednosti
so se pri starostni skupini od 0-14 let gibale med 4,8 % v Av-
striji (1989-2000), kar je bila najnižja vrednost, in med 25,99 %
v ruski pokrajini Khabarovsk, kar je bila najvišja vrednost.
Možnost za hudo obliko klopnega meningoencefalitisa s sta-
rostjo narašča. Obstajajo pa dokazi o hudem kliničnem pote-
ku te bolezni tudi pri otrocih (7). Podatki, ki so bili predstav-
ljeni na konferenci, so pokazali, da je potek te bolezni pri otro-
cih na splošno bolj blag kot pri odraslih. Kljub temu je nekaj
držav poročalo o primerih hude oblike bolezni s tveganjem
nevropsiholoških posledic tudi pri otrocih.
Najpomembnejša posledica teh ugotovitev je, da se morajo
otroci, ki živijo na endemičnih področjih in - ali potujejo tja –
cepiti proti klopnemu meningoencefalitisu.
Tako pomeni soglasje (Consensus 2004) o preprečevanju klo-
pnega meningoencefalitisa pri otrocih, ki so ga sprejeli med-
narodni strokovnjaki iz vse Evrope, zelo pomemben korak
naprej. Consensus 2004 vključuje osnovna priporočila za znan-
stveno skupnost, ki dela na področju klopnega meningoen-
cefalitisa in cepljenja proti tej bolezni.
Literatura
1. Grubbauer HM, Dornbusch HJ, Spork D, Zobel G, Trop M, Zenz W. Tick-
borne encephalitis in a 3-month-old child. Eur J Pediatr 1992; 151: 743-4.
2. Conference presentation: Prof. Kaiser.
3. Pavlova BG, Loew-Baselli A, Fritsch S, Poellabauer EM, Vartian N, Rinke I,
Ehrlich HJ. Tolerability of modified tick-borne encephalitis vaccine FSME-
IMMUN »NEW« in children: results of post-markting surveillance. Vaccine
2003; 21: 742-5.
4. Zent O, Banzhoff A, Hilbert AK, Meriste S, Sluzewski W, Wittermann CH.
Safety, immunogenicity and tolerability of a new pediatric tick-borne en-
cephalitis (TBE) vaccine, free of protein-derived stabilizer. Vaccine 2003;
21: 3584-92.
5. Conference presentation: Prof. Heinz; Kunz C. TBE vaccination and the
Austrian experience. Vaccine 2003; 21: S1/50-S1/55.
6. Kaiser R. Epidemiology and progress of early summer meningoencephali-
tis in Baden-Württemberg between 1994 and 1999. A prospective study of
731 patients. Dtsch Med Wochenschr 2000; 125: 1147-53.
7. Cizman M, Rakar R, Zakotnik B, Pokorn M, Arnez M. Severe forms of tick-
borne encephalitis in children. Wien Klin Wochenschr 1999; 111: 484-7.