DominikKočevar1,NatašaIhanHren2 Starostno spreminjanje mehkih in trdih tkiv obraza odraslih Aging-Related Changes of Soft and Hard Facial Tissues in Adults IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:obraz,odrasli,starostniki,obrazniparametri,izgubazob Človeški obraz je v psihosocialnem smislu najpomembnejši del človeškega telesa. Največji vpliv na videz obraza odraslega človeka imajo spol, etnična pripadnost in starostne spre- membe. Dejavniki, ki vplivajo na staranje obraza oz. povzročajo starostne spremembe, so notranji ali zunanji, pri čemer je eden pomembnejših tudi izguba zob. Staranje pred- stavlja prehod iz stanja, v katerem na obrazu vladajo optimalna razmerja med kostno zgrad- bo in prostornino ter površino mehkotkivne ovojnice, v stanje, v katerem neravnovesje privede do značilnega videza starega obraza. Neravnovesje je posledica starostnih spre- memb tako na ravni okostja obraza kot tudi na ravni mehkih tkiv obraza. Topografske spremembe starajočega se obraza najpogosteje opisujemo v sklopu obraznih tretjin: zgor- nje, srednje in spodnje. Pri tem so pogosto najprej opazne gube, s katerimi pa se v razi- skavah na oddelku nismo ukvarjali. Raziskovalno delo smo usmerili v spreminjanje obraznih razmerij ter obraza kot tridimenzionalne celote, saj gre za slabše raziskano področje. Poznavanje značilnosti starajočega se obraza in njegovo spreminjanje z izgubo zob nam lahko pomagata pravilno izbrati stomatološko in kirurško terapijo. aBSTRaCT KEYWORDS:face,adults,elderly,facialparameters,toothloss Psychosociologically, the human face is the most important part of the human body. Facial appearance is most prominently influenced by sex, ethnicity, and aging. Aging is a mul- tifactorial process and may be interpreted as an interaction between intrinsic and extrin- sic factors. Aging of the face represents a transition from youth, where there is an optimal relationship between bone morphology, volume and surface area of the soft tissue enve- lope, to the imbalances between these components that lead to the stigmata of the aged face. Causes for these imbalances can be found in the changes of the facial skeleton and soft tissues of the face. Apart from aging, tooth loss is a factor that greatly influences face appearance. Topographical changes of the aging face are most commonly described in the context of facial thirds: upper, middle and lower. Usually, the first noticeable changes 1 DominikKočevar,dr.dent.med.,Kliničnioddelekzamaksilofacialnoinoralnokirurgijo,Kirurškaklinika,Univerzitetni kliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta2,1000Ljubljana;dominik.kocevar@gmail.com 2 Prof.dr.NatašaIhanHren,dr.med.,dr.dent.med.,Katedrazamaksilofacialnoinoralnokirurgijo,Medicinskafakulteta, Univerzav Ljubljani,Hrvatskitrg6,1000Ljubljana;Kliničnioddelekzamaksilofacialnoinoralnokirurgijo,Kirurška klinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta2,1000Ljubljana 179MedRazgl.2020;59(2):179–92 • Pregledni članek gled sprememb obraza, ki jih povzroči sta- ranje. V okviru sprememb bomo razložili starostne spremembe mehkih in trdih tkiv obraza. Podrobneje bomo predstavili tudi do zdaj objavljeno literaturo na temo spre- memb obraznih parametrov ob staranju in njihovega vpliva na videz starostnikov. Ob tem bomo predstavili tudi rezultate svojih raziskav. ZNaČILNOSTI OBRaZa Skozi zgodovino je bilo večkrat pred- postavljeno, da je za obrazno estetiko pomembna predvsem simetrija. V resnici je ideal popolne simetričnosti struktur nedosegljiv. Stopnja asimetrije med obema stranema obraza je odvisna predvsem od stopnje kostne razvitosti, razporeditve maščevja in mišične aktivnosti na posa- mezni strani, k asimetriji pa pripomorejo tudi patološka stanja, kot so pareza obraz- nega živca in stanja po poškodbah (1). V splošnem naj bi pri obrazu mladostni- ka veljalo, da je estetsko, če je navpična linija skozi zunanja očesna kota enaka širini vratu, navpična linija skozi notranja očesna kota pa enaka širini nosu, da so usklajene obrazne tretjine in je obrazni profil skladen (1, 2). Obraz običajno raz- delimo na tretjine (slika 1). Zgornja tret- jina vključuje čelo in obrvi, njeno zgornjo in spodnjo mejo pa predstavljata meja lasišča in glabela. Srednja tretjina vklju- čuje oči, nos in lice ter meji na glabelo zgo- raj in narastišče nosne kolumele (lat. sub- nasale) spodaj. Spodnjo tretjino omejujeta nosna kolumela in najbolj spodnja točka brade (lat. menton). S pomočjo linije ustne reže (lat. stomion) jo lahko še dodatno raz- 180 DominikKočevar,NatašaIhanHren Starostno spreminjanje mehkih in trdih tkiv obraza odraslih are skin wrinkles, which is also the most researched area with regard to facial changes. Our research was, however, focused upon changes of the facial parameters and face as a whole three-dimensional unit. Understanding facial characteristics of the aging face and its changes with tooth loss can be of great benefit when deciding on what is treat- able by dental procedures and what by surgery. UvOD Obraz je najbolj izpostavljen del človeške- ga telesa. S funkcijskega stališča je pomem- ben zaradi mimike, ki je izraz čustev, in zara- di življenjsko pomembnih funkcij, ki se odvijajo v povezavi z njim (sluh, vid, voh, dihanje, požiranje). Obraz z ustno votlino predstavlja križišče dihanja in požiranja, poleg tega ustna votlina predstavlja reso- nančni prostor govoru, jezik pa je tudi oku- šalni organ. V psihosocialnem smislu je obraz najpomembnejši del telesa. Predstavlja izhodišče za medsebojno prepoznavo, vzpo- stavitev prvega vtisa o človeku in pomem- bno določa privlačnost med ljudmi. Današnja družba z vedno močneje izraženimi zahte- vami po lepem postavlja ideal popolnosti. Ohranitev skladnega, harmoničnega in privlačnega obraza kljub staranju je v zad- njih desetletjih postala želja vse večjega šte- vila ljudi. Zaradi tega sta estetska kirurgi- ja in dermatologija razvili številne postopke pomlajevanja. Na eni strani gre za nekirur- ške metode, kot so laser, polnila in derivati toksina botulina, ki so usmerjeni v glajenje gub in izboljševanje tonusa mehkotkivnega obraznega pokrova, na drugi strani pa za kirurške metode, ki tradicionalno z zmanj- ševanjem površine kože in zategovanjem mimičnih obraznih mišic skrbijo za meh- kotkivne spremembe starajočega se obraza. Tako ene kot druge v osnovi niso usmerje- ne v korekcije starostnih sprememb obraz- nih kosti in obraznih razmerij. Tudi pomen ohranjanja zob, ki zagotavlja manj kostnih sprememb čeljustnic, je na tem področju pogosto premalo poudarjen. V nadaljevanju bomo podali pregled vplivov na videz obraza posameznika in pre- ši, izrazitejši lični jagodici in izrazita spod- nja čeljust s poudarjeno brado in linijo spodnje čeljusti. Brada je tako pri moških v liniji ali pred linijo spodnje ustnice, med- tem ko je pri ženskah za linijo spodnje ustni- ce. Usta moških so večja, ustnične rdečine pa ožje. S staranjem se še stanjšajo. Obrvi so za razliko od ženskih bolj ravne in se nahajajo malo nižje. Oči so pri ženskah vide- ti bolj okrogle in s tem malo večje. Večkrat so pri moških prisotne prečne kožne gube čela. Kosti in mišice so pri moških bolj robu- stne. S staranjem pri obeh spolih mehka tkiva lica rotirajo od zgoraj navzdol in iz lateralnih delov proti medialnim (4). Skomina in sodelavci so z raziskavo na slovenski populaciji mladih odraslih in starostnikov potrdili, da se že pri mladih odraslih moški in ženski obraz značilno razlikujeta v večini obraznih parametrov. Mlade ženske imajo manjši obraz od mla- dih moških, prav tako pa je ta tako ožji kot 181MedRazgl.2020;59(2): delimo na področje zgornje ustnice ter področje spodnje ustnice in brade (1, 3). Spol kot dejavnik videza obraza Spol je poleg etnične pripadnosti in sta- rostnih sprememb dejavnik, ki najbolj vpli- va na videz obraza človeka. Naravni pojav, za katerega so značilne telesne in vedenj- ske razlike med spoloma, se imenuje spol- ni dimorfizem. V splošnem je značilno, da imajo žen- ske bolj izstopajoče poteze v zgornjem delu obraza, medtem ko so prehodi v nižje dele obraza bolj nežni. Moški imajo za razliko bolj kvadraten obraz z ostrejšimi linijami in močnejšimi čeljustnicami, s tem pa večjo usklajenostjo med obraznimi tret- jinami. Dve glavni značilnosti ženskega obraza sta poudarjena zgornja obrazna tret- jina in izrazitost ličnic ter posledično lic. Tri značilnosti, ki prevladujejo na moškem obrazu, so nos, ki je širši in dalj- Slika 1. Fotografija starostnika od spredaj (angl. enface) s prikazomobraznihtretjin,kijihsestavljajo: Tr –lasišče(lat.trichion),Zg.−zgornja,G –glabela, Sr.−srednja,Sn –predelpodnosom(lat.subnasale), St –usta(lat.stomion),Sp.−spodnja,Me –brada (lat.menton),(Prirejenopo:Značilnostiobrazasta- rostnikov) (4). Slika 2.Primertridimenzionalnihposnetkovobraza. Levozgoraj –mladaženska;desnozgoraj –ozoblje- nastarostnica;levospodaj –mladmoški;desnospo- daj – ozobljen starostnik (Prirejeno po: Obrazne razlikemedspolomaprimladihodraslih)(5). krajši. Imajo tudi krajšo zgornjo ustnico in krajši nos. Pri primerjavi starostnic s sta- rostniki so razlike obraznih parametrov še večje kot pri primerjavi mladih odraslih (5). V raziskavi kavkaške populacije so ugo- tovili, da staranje privede do podobnih sprememb obraznih parametrov pri obeh spolih. Obraz postane bolj okrogel, zmanj- ša se njegova izbočenost, poveča se vidnost obraznih gub in žlebov, najbolj izrazito v periorbitalni regiji in spodnjem delu obraza. Moški obraz naj bi bil podvržen večjim starostnim spremembam, splošen spolni dimorfizem pa s staranjem narašča, kar se ujema z rezultati Skomine in sode- lavcev (5, 6). Etnična pripadnost kot dejavnik videza obraza Znano je, da je videz obraza etnično pogo- jen. Za kavkaško raso je v splošnem znači- len normalen odnos med čeljustnicama (ortognatski profil) z rahlo tendenco k retro- gnatizmu. Za ličnici ni značilna opazna izbočenost kot npr. pri afroameriških popu- lacijah. Nosna odprtina (lat. apertura priri- formis) je ozka, zato je tudi sam nos manj- ši (7). Tudi znotraj kavkaške rase, kamor spadajo Slovenci, obstajajo razlike med obrazi mladih glede na etnično pripadnost. Tako se obraz mladega Slovenca potrjeno značilno razlikuje od obraza povprečnega mladega Valižana. Pri Slovencih je značil- na večja nagnjenost k razredu III kostnega odnosa med zgornjo in spodnjo čeljustni- co (8). Rossi in sodelavci so ugotovili, da so moški iz kavkazijske rasne skupine podvr- ženi bolj zgodnjim in obsežnejšim staros- tnim spremembam obraza v primerjavi z Azijci, Latinskoameričani in Afroameri- čani (9). Starostne značilnosti videza obraza Proces staranja obraznih struktur lahko v grobem razdelimo na notranje in zunanje staranje. Notranje staranje Notranje staranje je fiziološki proces. Pove- zano je s hormonskimi in biokemijskimi spremembami, ki so pod vplivom genetske zasnove posameznika. Dogaja se neodvisno od drugih (zunanjih) dejavnikov in ima največji vpliv. Tega vidika staranja ne more- mo spreminjati (10). Vključuje upad proiz- vodnje kolagena, zato je koža manj čvrsta. Zmanjša se tudi proizvodnja elastina, kar kožo naredi manj elastično. Počasnejše je pregrajevanje (angl. turnover) keratinocitov kože, zato koža izgubi sposobnost zadrže- vanja vode. Pride do atrofije maščevja oz. programirane celične smrti maščobnih celic in atrofije mišic ter do pojava gub zara- di njihovega stalnega krčenja (11). Slabiti začnejo vezi in mreže vezi, predvsem zara- di poslabšanja interfascikularne lubrikaci- je, kar privede do povešenja maščobnega tkiva (12). Starostno pa pride tudi do kostne resorpcije in remodelacije (13). Nekateri ljudje se ne glede na zunanje vplive starajo bolje, torej z manjšimi spre- membami kot drugi. Zanje so v mladosti značilne predvsem močnejše obrazne kosti, ki se v procesu staranja kasneje resorbira- jo do mere, ko mehka tkiva izgubijo potre- bno oporo. Sem spadajo izrazitejši supraor- bitalni del, ličnica, zgornja čeljustnica in linija spodnje čeljustnice (14). Staranje moškega in ženskega obraza sledi enakim zakonitostim, vseeno pa obstajajo razlike med spoloma zaradi vpliva zaščite obraz- nih dlak pri moških, večje količine mehkih tkiv na moškem obrazu, večje starostne resorpcije kosti pri ženskah in drugačnih hormonskih vplivov pri ženskah v primer- javi z moškimi (15). Zunanje staranje Zunanje staranje je povzročeno z dejavni- ki, ki dodatno okrepijo fiziološke procese notranjega staranja. V splošnem je mogo- če na te dejavnike precej dobro vplivati (10). Med vplivi okolja je izpostavljenost son- čnim žarkom, predvsem ultravijoličnemu 182 DominikKočevar,NatašaIhanHren Starostno spreminjanje mehkih in trdih tkiv obraza odraslih (slika 3) (20). Nošenje totalnih ali delnih pro- tez poveča hitrost resorpcije alveolarnih grebenov čeljustnic, po drugi strani pa zobni vsadki kot nosilci nadomestkov v pri- merjavi z nošnjo totalne zobne proteze zmanjšajo resorpcijo čeljustne kosti kar do 20-krat (21). Zelo pomemben dejavnik zunanjega staranja je izguba zob. Ta je največkrat po- sledica poškodbe ali bolezni zobnih in obzobnih tkiv (22). Pregrajevanje kosti je povezano s funkcionalno potrebo posa- meznega telesnega dela. Če dražljaj, v našem primeru zob s parodontalnim ligamentom, izgine, pride do pregrajevanja kosti v smeri resorpcije in atrofije čeljustnic. Z izgubo zob se tako začne nepovratna resorpcija zobnih odrastkov in kostnine čeljustnic predvsem v navpični smeri, v zgornji čeljustnici pa tudi lični smeri. Ta proces je znan kot atro- fija čeljustnic (21). Izguba podpornih trdih tkiv (čeljustnic in zob) obraza močno vpli- va na postavitev mehkih tkiv. To vodi v nastanek gub in kompenzatorne mehan- izme mimičnih mišic (23). Pri osebah z ohra- njenim zobovjem obrazna višina ostane dokaj nespremenjena, medtem ko se z izgu- bo zob ta zmanjša (24). Med dejavnike, ki imajo ugoden vpliv na staranje, spadajo kakovostna prehrana, nizek nivo stresa, odsotnost depresije, visok socialni status in odsotnost sistemskih bolezni. Natančnost, količina in primerjalna vrednost podatkov o moči vpliva teh dejavnikov niso znane (11). Starostne spremembe obraznih tkiv Staranje predstavlja prehod iz stanja, v kate- rem na obrazu vladajo optimalna razmer- ja med kostno morfologijo in prostornino ter površino mehkotkivne ovojnice, v sta- nje, v katerem neravnovesje privede do značilnega videza starega obraza. Gre za rezultat sočasnih sprememb, ki se dogaja- jo v obraznem okostju in okolnih mehkih tkivih. Spremembe se začnejo pri razli- 183MedRazgl.2020;59(2): sevanju, najpomembnejša. Tobak ima takoj za ultravijoličnim sevanjem najmočnejši vpliv na makroskopsko staranje kože (16). Veter in suh zrak kožo dehidrirata in vpli- vata na nastanek gub. Alkohol pospeši pro- ces staranja prek tvorbe citotoksičnih snovi. Negativno naj bi na staranje vplival tudi nizek indeks telesne mase (ITM) (17). Orto- dontska terapija v odraslosti, ki lahko s spremembo položaja in nagiba zob vpli- va na podporo mehkih tkiv v perioralnem predelu in s tem spremeni videz obraza, spada med iatrogene vplive na staranje (18). Med slednje prav tako uvrščamo zdra- vljene in nezdravljene dentofacialne nepra- vilnosti, ki spremenijo proces staranja posameznika. Plastične operacije obraza, uporaba polnil in inaktivacija žvečnih mišic s toksinom botulinom prav tako vplivajo na proces staranja (19). Oskrba čeljustnic z zob- nimi nadomestki lahko izboljša spremenjen videz obraza po izgubi zob, vpliva pa tudi na resorpcijo kostnega tkiva čeljustnic Slika 3. Vplivtotalnezobneprotezenavidezobra- zastarostnikav profilu –grezaprimerjavodvehtri- dimenzionalnihposnetkovobrazaistegastarostnika, pričemerjerožnatabarvamaskeposnetekbrezpro- tez,rumenabarvamaskepaposnetekz zgornjoin spodnjoprotezov ustih(Prirejenopo:Značilnosti obrazastarostnikov) (4). čnih starostih in se odvijajo različno hitro ter drugače pri ljudeh različnih etničnih skupin (25). Prav zato je težko natančno določiti, spremembe katerih struktur odlo- čilno in v največji meri vplivajo na značil- nosti starajočega se obraza (26). Pomembno je tudi dejstvo, da je prispevek posameznih sprememb zaradi razlik v anatomiji v razli- čnih delih obraza različen. Obraz mladost- nika je značilno na videz visoko poln, obraz starostnika pa je videti izčrpan, pogreznjen in mlahav. Starostne spremembe se zgodi- jo na vseh plasteh obraza, in sicer najprej z okostjem (27). Starostne spremembe okostja Starostne spremembe obraznih kosti so dobro znane in v veliki meri vplivajo na spremembe videza starajočega se obraza. Ob rojstvu je obrazno okostje še nedokončno razvito, hrustančne strukture so mehke in prožne. Končna razvojna oblika obraznega okostja in hrustanca je dosežena v zgodnji odrasli dobi (27). Med odraščanjem se celo- ten obraz podaljša, poglobi v profilni rav- nini in razširi. Specifične spremembe so: povečana protruzija glabele, povečanje supraorbitalnih grebenov, lateralna razšri- ritev orbit, poglobitev in lateralno poveča- nje ličnic, povečanje nosu v vseh smereh in povečanje spodnje obrazne tretjine (24). Dolgo je bila splošno sprejeta teorija Enlowa o stalni rasti obraza, tudi v odraslosti. Kasneje je bilo potrjeno, da širjenje in dalj- šanje kostne osnove med odraslostjo sicer res poteka, kar potrjujejo tudi antropometrične meritve, vendar pa v specifičnih predelih pri- haja tudi do obsežne kostne resorpcije. Poleg tega naj bi staranje privedlo do rotacije obraznih kosti v smeri urinega kazalca v odnosu do kostne možganske baze (gle- dano z desnega profila) – Lambrosova teo- rija (28). Starostne spremembe se začnejo ob koncu 30. let in so po navadi opisane kot sindrom starajočega se obraza (1). Novejša prospektivna raziskava z metodo CT je ugotovila močnejše spremembe okostja pri 40. in 50. v primerjavi s 30. in 70. leti življenja (29). Razlike v kostni resorpciji med moškimi in ženskami so prisotne, a so sta- tistično neznačilne (23). Resorpcija je naj- izrazitejša v zgornji in spodnji čeljustnici (24). V nasprotju z ustaljenimi dogmami pride do izgube ličnega dela kostnine čeljus- tnic ne glede na stanje ozobljenosti. Sama izguba zob pa je odločilna za resorpcijo čeljustnic v navpični smeri (30). V periorbitalni regiji se začnejo zgodaj izražati resorptivne spremembe spodnje- stranskega očničnega roba, medtem ko je zgornje-srednji del podvržen resorpciji šele v višji starosti. Od spola neodvisna resorp- cija orbitalnega roba, ki neposredno pome- ni tudi razširitev očnične odprtine, pomem- bno zmanjša podporo orbitalni vsebini, kar spremeni mehkotkivna razmerja (31). Pri obeh spolih se zmanjša kot, ki ga opisuje nosni koren (oz. glabelarni kot), kar povzroči upad medialnega dela obrvi in posredno povzroči nastanek glabelarnih gubic (25). V predelu srednje tretjine obraza je za oba spola značilen pomik zgornje čeljustnice navzad in zmanjšanje maksilarnega kota za približno 10° med 30. in 60. letom (32). S tem je povezana izguba projekcije zgornje čeljus- tnice in premik baze retinirajočih vezi in tako izguba podpore mehkih tkiv pod spod- njim robom orbite (23). Slednje botruje nastanku t. i. tear-trough deformity, malarnega hribčka in prominentnega nazolabialnega žleba (25). Ličnica je podvržena najmanjšim spremembam v tej regiji (23). Poglobitev nazolabialnega žleba prav tako sledi kostni resorpciji v globini (31). Shaw in Khan ter sodelavci so ugotovili, da se apertura nosne votline s staranjem poveča, in sicer najbolj na račun resorpcije maksile, pride pa tudi do zmanjšanja piriformnega kota (25, 32, 33). Vse to vpliva na posterioren premik alarne baze in poglabljanje nazolabialnega žleba. Zaradi enakega vzroka upade tudi sprednja nosna spina, kar se kaže v retrakciji kolu- mele in rotaciji konice nosu ter navidez- 184 DominikKočevar,NatašaIhanHren Starostno spreminjanje mehkih in trdih tkiv obraza odraslih nemu podaljševanju tega (23). Resorpcija spodnje čeljustnice ne vpliva na njeno širi- no v zadnjem delu, se pa pri obeh spolih močno poveča kot spodnje čeljustnice (izgublja se značilen oster izgled spodnje- ga roba obraza) (25). Višina navpične veje spodnje čeljustnice in dolžina ter širina nje- nega telesa se močno zmanjšajo (34). Značilni predeli resorpcije so še nad brado in na spodnjem robu mandibule v predelu pre- molarjev (angl. pre-jowl area) (31). To vpli- va na podporo mehkih tkiv v spodnji obra- zni trejini in pripomore k nastanku gub tega predela. Najbolj opazno je povešenje pred- maseterične maščobne blazinice (angl. jowl). Resorpcija spodnje čeljustnice posredno vpliva tudi na starajoč izgled vratu, saj pri- pomore k povešenosti platizme in mehkih tkiv vratu. Starostne spremembe mehkih tkiv Kompleksnost mehkih tkiv na obrazu je večja kot v preostalih delih telesa. Razlog leži v aktivnih gibih mehkih tkiv, ki se na obrazu dogajajo nad in okoli kostnih votlin, očesne in predvsem ustne. Obrazne mišice, ki to omogočajo, so ujete med različne sloje mehkih tkiv (35). V splošnem so mehka tkiva na obrazu organizirana v pet različnih slo- jev, ki potekajo neprekinjeno z vratu na skalp. Od zunaj navznoter si sledijo koža, podkožje, mišično-aponevrotični sloj, suba- ponevrotični sloj in globoka fascija ali pokostnica (lat. periost). Prvim trem slojem pravimo tudi zunanji sloj strukturne povrh- nje fascije (27). Vsi sloji so med seboj pove- zani in na specifičnih delih obraza pritrjeni na obrazno okostje. To omogočajo pravo- kotno na sloje potekajoče retinirajoče vezi, ki se pritrjujejo na globoko fascijo (35). Opisanih pet slojev je groba razporeditev mehkih tkiv, ki je najbolj jasno vidna v pre- delu skalpa in čela. V nekaterih regijah lahko razporeditev variira (36). Najznačilnejša oblika je prisotna v predelu očesne, nosne in ustne votline. Na teh delih so mehka tkiva spremenjena, saj nimajo zadostne podpore globokega fascialnega sloja, kosti pa pod- pirajo ta tkiva le na robovih votlin. Prisotni so le povrhnji trije sloji, mišični sloj je orga- niziran v obliko sfinktrov. Retinirajoče vezi, ki so v drugih delih ena izmed najpo- membnejših struktur, so zgoščeno prisot- ne le v predelih zunanjih robov votlin (27). Omenjeno predstavlja bistveno razliko v stabilnosti fiksiranih regij nad kostmi od visokomobilnih regij mehkotkivnih pokro- vov nad kostnimi votlinami (31). Koža s staranjem postane tanjša, sploš- čena, manj elastična in arhitekturno manj urejena, pride pa tudi do atrofije zunajce- ličnega matriksa. Staranje kože lahko raz- delimo na kronološko in fotoinducirano. Pomemben učinek na staranje imajo tudi sila teže in mimične mišice, ki s svojim spe- cifičnim in ponavljajočim delovanjem pov- zročijo popuščanje kolagenskih vlaken in tanjšanje kože (37). Ker je anteriorno pritr- ditev kože na mimične mišice direktna in močna, nastanejo starostne kožne gube tu hitreje in pogosteje kot v lateralnem delu obraza. V globini koži sledi podkožje. Delimo ga na podkožno maščevje, značil- no urejeno v maščobne blazinice in kožne vezi (angl. fibrous retinacular cutis), ki so končni del retinirajočih obraznih vezi. Pri mladih so meje med maščobnimi blazini- cami prostemu očesu zabrisane. Vsaka bla- zinica daje prostornino in stabilnost ter tako pripomore h generalno zaobljenemu vide- zu obraza. S staranjem se oblikujejo številne vdolbine in izbokline, ki meje jasno naka- zujejo. To se zgodi, ker se zaradi kostne resorpcije spreminjajo mesta narastišč vezi, s tem pa njihova lokacija in potek, kar pri- vede do nefizioloških obremenitev. S sta- ranjem se utrudijo tudi mreže vezi, ki držijo maščevje v svojih predelkih v povrhnji fasciji, prav tako pa se tudi ukrivijo pod vpli- vom napenjanja mišic in delovanju sile teže, kar povzroča na zunaj opazno pove- šanje maščobnih blazinic (npr. izraženje predmaseterične maščobne blazinice; angl. jowl) (26). Mišični sloj s starostjo atrofira, 185MedRazgl.2020;59(2): pri čemer naj bi bile mimične mišice pri- zadete v manjši meri (predvsem zaradi nji- hovega stalnega delovanja pri mimiki obraza) kot pa žvečne mišice. S staranjem se mišice podaljšajo, poveča se njihov tonus in zmanjša amplituda gibov. Klinični uči- nek sprememb je otrditev mišic z manjšim razponom delovanja in trajnim krčem, kar povzroči prestavljanje maščobnih blazinic, poudarjanje kožnih gub in preobrazbo dina- mičnih kožnih linij v statične (38). Mišič- nemu sloju sledi subaponevrotični. Gre za zelo kompleksno plast, ki vsebuje meh- kotkivne prostore, retinirajoče vezi, globoko plast intrinzičnih mišic (v svojem poteku iz kostnih narastišč superficialne pripoje prečkajo to plast) in veje obraznega živca (31). S staranjem prihaja do sprememb v sestavi maščevja, povečanja mehkotkivnih pro- storov in slabljenja sistema obraznih fibroz- nih vezi, kar se odraža kot povečano bočenje mehkih tkiv nad področji mehkotkivnih prostorov (35). Najgloblja mehkotkivna plast je globoka fascija. V primeru, da se nahaja neposredno na kosti, je sestavljena le iz periosta. V delih obraza, kjer kosti prekri- vajo žvečne mišice, temporalis in maseter (predvsem lateralni del), pa jo gradi fascial- na ovojnica teh mišic. V predelih kostnih votlin jo zamenja premična sluznica, ki sestavlja omenjene votline (očesna veznica, ustna sluznica) (31). Ta plast spreminja svojo lokacijo v prostoru v odvisnosti od resorpci- je ali apozicije kosti. S tem se spreminja baza retinirajočih ligamentov, kar je eden od glavnih vzrokov za nastanek nefiziolo- ških obremenitev, hitrejše slabitve funkci- je in zato povešenje mehkih tkiv obraza. ZNaČILNOSTI vIDEZa STaRaJOČEGa SE OBRaZa Zgornja tretjina obraza V zgornji obrazni tretjini obraz mladostni- ka zaznamujejo dobro definiran supratar- zalni žlebič, odsotnost prevelike količine kože vek, gubic, nabiranja maščob in perior- bitalnih žlebičev. S staranjem se zgodijo šte- vilne spremembe. Večina teh postane močne- je opaznih v četrtem in petem desetletju (39). Zaradi pomika lasišča navzgor ter obrvi navzdol pride do navideznega podaljšanja zgornje obrazne tretjine. Na čelu se kot po- sledica delovanja čelne mišice (lat. m. fron- talis) pojavijo vodoravne glabelarne gubice, krčenje m. corrugator supercilii pa povzroči pojav vertikalnih glabelarnih gubic. Že pri 30. letih postane opazen padec obrvi pod supraorbitalni rob in s tem nabiranje kože nad zgornjo veko (40). To je posledica delo- vanja lateralnih vlaken krožne očesne miši- ce (lat. m. orbicularis oculi) in m. corrugator supercilii. Delni razlog nosi tudi pomanj- kanje vektorja, ki bi bil usmerjen navzgor, saj čelna mišica v tem delu ni dovolj močna. Povesi se tudi retroorbikularna maščobna blazinica (angl. roof), kar je delno posledi- ca kostne resorpcije, delno pa popuščanja orbikularnih ligamentov in delovanja kro- žne zapiralke očesa in čelne mišice. Opazne postanejo tudi prečne nazalne kožne linije zaradi delovanja m. procerusa (39). Srednja tretjina obraza Srednjo obrazno tretjino lahko razdelimo na predel lica in predel nosu. Predel lica je tri- kotne oblike in omejen zgoraj s pretarzal- nim delom spodnje veke, medialno s stran- sko steno nosu in nazolabialnim sulkusom, lateralno pa s predelom, kjer lični mostiček prehaja v telo ličnice. Meji na tri anatom- ske votline, kar je poleg omejene kostne pod- pore razlog za strukturno šibkost mehkih tkiv v tem področju. Dodatno na izraženost procesa staranja na licu vplivajo še močno spremenjena sestava in arhitektura mehkih tkiv v predelu votlin, posteriorna inklina- cija okostja v primerjavi s prominentno izra- ženostjo spodnjega orbitalnega roba in močna retruzija, ki je rezultat resorpcije zgornje čeljustnice s staranjem (ta poteka močneje medialno in inferiorno) (31). Gladka in rahlo izbočena (kerubična) mehkotkivna površina srednje obrazne tret- jine je značilna posebnost obraza mladost- 186 DominikKočevar,NatašaIhanHren Starostno spreminjanje mehkih in trdih tkiv obraza odraslih nika, daje mu svežino. S staranjem pride do izravnave ali celo nastanka vdolbin v meh- kih tkivih. Zaradi oblikovanja vidnih kož- nih sulkusov – nazojugularnega, palpe- bromalarnega in srednjeličnega – pride do očitne razdelitve tega predela, ki daje obra- zu značilen utrujen izgled (slika 4). S staranjem pride tudi do navideznega nižanja meje med licem in spodnjo veko. Karakteristično je pri mladih opazen le infratarzalni žleb, zato je za mlade značil- na t. i. visoka meja med licem in spodnjo veko. S staranjem se poleg infratarzalnega izrazi še en žleb, postavljen bolj spodaj. Na medialni strani ga formira nazojugularni žleb, na lateralni strani pa palpebromalar- ni žleb. Ker postane vse bolj izrazit, ga napa- čno interpretiramo kot infratarzalni žleb in postane »nova« meja med spodnjo veko in licem. To je temelj za napačno izrazoslovje glede obraza starostnika, ki opisuje karak- teristiko nižanja meje med licem in spod- njo veko s staranjem (31). Pri 60. letih se izraziteje pojavi povešenje lateralnega kan- talnega kompleksa (1). Ena od bolj značilnih starostnih sprememb je oblikovanje nazo- 187MedRazgl.2020;59(2): labialnega sulkusa, ki je posledica spre- memb maščobnih blazinic, kostne resorp- cije in trakcije spodaj ležečih mišic facialne ekspresije. K temu pripomorejo tudi spre- membe orbitalnega roba, vezi, krožne oče- sne mišice in superficialnega mišično-apo- nevrotičnega sistema (26). Pri 60. letih postane vse bolj opazna medialna maščobna blazinica pod veko, ki se prevesi preko orbi- talnega roba (prvotno prekrito z mehkimi tkivi lica). To da videz podaljšanja in pove- čanja spodnje veke (31). Pride tudi do obli- kovanja malarnega hribčka, ki je posledica retruzije zgornje čeljustnice, upešanja lične in orbikularne vezi in s tem upada mehkih tkiv, sprememb orbitalnega roba in mašč- obnih blazinic tega predela (26). Camp in sodelavci so raziskovali zgoraj opisane spre- membe periorbitalne regije s staranjem pri ženskah in jih kvantificirali (41). Za spremembe nosu je značilno, da kosti, hrustanec, mišice in ostala mehka tkiva nosu postanejo tanki in šibki. Značilno je, da se zgornji in spodnji lateralni nosni hrustan- ci razmaknejo zaradi šibenja vezi. Opazne spremembe pri starejših (predvsem pri 60. Slika 4. Levojeprikazanarazdelitevpodročijlicapriobrazustarostnika:segmentspodnjeveke –vijolično, malarnisegment –modro,nazolabialnisegment –rumeno.Desnosoprikazaneznačilnetopografskesta- rostnespremembeobrazapristarostnici:rdeče –povešenjetkivv predeluobrvi,rumeno –gubice,vijoli- čno –nazolabialnižleb,svetlomodro –labiomentalnižleb,modro –povešenjepredmaseteričnemaščobne blazinice(angl.jowl). letih in kasneje) so povešenje konice nosu, podaljševanje nosu, zmanjšanje nazolabial- nega kota in zoženje nosnic. Povešenje je primarno povzročeno zaradi intrinzičnega slabljenja spodnjih lateralnih hrustancev in ostalih podpornih mehanizmov. Značilno je tudi bolj vidno okostje in hrustančevina nosu zaradi tanjšanja kože (1). Sforca in sodelavci so ugotovili, da starost statistično značil- no vpliva na podaljšanje nosu in širjenje njegove zunanje površine, zmanjša pa se nazolabialni kot (42). V kitajski raziskavi so preiskovali, kaj so najznačilnejši kazalniki staranja obraza in jih poskušali kvantifici- rati. Ugotovili so, da se največ sprememb zgodi v predelu ust, nosu in oči. Usta in nos se razširijo, razdalja med nosom in usti (lahko bi jo enačili z dolžino zgornje ustni- ce), se poveča in kotički očes upadejo (43). Do enakih ugotovitev smo prišli tudi v svoji raziskavi o značilnostih obraza slovenskih starostnikov (44). Spodnja tretjina obraza V spodnji obrazni tretjini z naraščajočo povešenostjo kože, resorpcijo čeljustnic in tanjšanjem subkutanega sloja maščevja prihaja do značilnega pojava odvečne kože in mehkih tkiv v spodnji obrazni tretjini, kar zabriše mladosten videz ostrih linij spodnje čeljustnice (45). Povešenje brade in obliko- vanje predmaseterične maščobne blazini- ce zabrišeta mladosten videz ostrih linij spodnje čeljustnice, ki pri mladih značilno delijo obraz od vratu. Manjše gubice okoli ust se začnejo pojavljati že pri 40. letih, večje spremembe, opisane v nadaljevanju, pa v 60. letih (1). Starostno pride do podaljša- nja zgornje in spodnje ustnice in posledi- čno razkritja spodnjih zob pri nasmehu (46). Iblher in sodelavci so preiskovali spremembe predela ob ustih pri staranju. Ugotovili so, da je glavni proces staranja ustnic prerazporeditev strukture tkiv tako, da zgornja ustnica značilno pridobi dolži- no in se obenem zato stanjša. Celotna pro- stornina mehkih tkiv se ne spreminja (47). V dveh drugih raziskavah so poleg našte- tega ugotovili še tanjšanje ustničnih rde- čin s starostjo in širjenje predela ob ustih (48, 49). S staranjem se ustna kota povesi- ta in oblikuje se kožni žleb, ki poteka od ust- nega kota proti spodnjemu robu spodnje čeljustnice – labiomandibularni žleb (50). Ena od značilnejših sprememb je premik predmasterične maščobne blazinice pod spodnji rob spodnje čeljustnice (angl. for- mation of jowl). Razlog je razteg spodnjega dela predmasetrnega prostora in premik mehkih tkiv pod telo spodnje čeljustnice (35). Na vratu se pojavi izguba cervikomentalnega kota (< 90°) oz. prevelika polnost submen- talne regije – podbradek in upad tkiv brade. NašE UGOTOvITvE O SPREMEMBaH OBRaZNIH RaZMERIJ PRI STaRaNJU Pri starajočem se obrazu so pogosto najprej opazne gube, s katerimi pa se v raziskavah nismo ukvarjali. Svoje raziskovalno delo smo usmerili v spreminjanje obraznih raz- merij in obraza kot tridimenzionalne celo- te. Pri pregledu nismo našli člankov, ki bi se osredotočali na obraz kot celoto, našli pa smo nekaj takih, ki opisujejo posamezne dele obraza. Spremembe nekaterih obraz- nih parametrov še niso opisane ali pa so opisane le npr. kostne spremembe, ki na določene obrazne parametre neposredno ali posredno vplivajo. Tako v nobeni od dose- danjih raziskav niso ugotavljali starostnih sprememb obrazne višine, obrazne širine, obraznega profila in obraznih razmerij. Izsledki naših raziskav so bili predsta- vljeni v študentski Prešernovi raziskovalni nalogi na temo Značilnosti obraza starost- nikov in na strokovnem seminarju – XVIII Čelešnikovi dnevi: Obrazne razlike med spoloma pri mladih odraslih in Razlike med mladim in starim slovenskim obrazom (5, 44, 51). V raziskavi o značilnostih obraza sta- rostnikov, ki je bila najobširnejša, smo na tridimenzionalnih posnetkih obrazne povr- šine opisali obrazne širine (dva parametra), 188 DominikKočevar,NatašaIhanHren Starostno spreminjanje mehkih in trdih tkiv obraza odraslih višine (sedem parametrov), globine (dva parametra), kote (štiri parametre) in razmerja (tri parametre). Nekateri od teh so pred- stavljeni na slikah 5 in 6. 189MedRazgl.2020;59(2): Slika 5. Levoprikazobraznihglobinnatridimenzionalnemposnetkuobraza –Razdaljazgornjeustnicedo estetske(E)linijeinrazdaljaspodnjeustnicedoE-linije(prn –pronasale,pg –pogonion,ls –labialesupe- rior,li –labialeinferior).Desnosoprikazanikotinatridimenzionalnemposnetkuobraza –mehkotkivnikot ANBinnazolabialnikot(n –nasion,cm–columella,sn –subnasale,a –subspinale,b –sublabiale)(Prirejeno po:Značilnostiobrazastarostnikov) (4). Slika 6. Levosoprikazaneobrazneširinenatridimenzionalnemposnetkuobraza –obraznaširinainširi- naust(zyRinzyL –zygomadesnoinlevo,chRinchL –cheliondesnoinlevo).Desnosoprikazaneobra- znevišinenatridimenzionalnemposnetkuobraza –srednjaobraznavišina,spodnjaobraznavišina,višina nosu,višinazgornjeustnice,obraznavišina(g –glabella,n –nasion,prn –pronasale,sn,subnasale,st – stomion,pg –pogonion,gn –gnathion).(Prirejenopo:Značilnostiobrazastarostnikov) (4). Najpomembnejše ugotovitve so, da se s staranjem obrazna višina in širina pove- čata, kar vpliva na nespremenljivost obraz- nega razmerja. Nos se podaljša, kar je bolj značilno za moške. Podaljša se zgornja ustnica in stanjšata se obe ustnični rdeči- ni. Obrazni profil, ki ga opisuje oddaljenost zgornje in spodnje ustnice od estetske lini- je, se s staranjem ne spreminja. S staranjem je povezana tudi izguba zob. To je razlog, da so vzorci staranja pri brezzobih oz. delno ozobljenih starajočih drugačni kot pri ozobljenih oz. popolnoma ozobljenih. Ugo- tovili smo, da je odsotnost zob zelo pomem- ben dejavnik videza obraza, saj ne vpliva le na predel ust, temveč tudi na druge obra- zne predele, prav tako pa slabša starostne spremembe. S popolno izgubo zob se pri obeh spolih zmanjša obrazna višina, pred- vsem na račun zmanjšanja spodnje obrazne višine, zožijo se usta in stanjša se zgornja ustnična rdečina. Razdalji med zgornjo in spodnjo ustnico ter estetsko linijo se močno povečata. Mehkotkivni kot ANB, ki opiše razmerje med zgornjo in spodnjo čeljustnico v profilu, se zmanjša in nazolabialni kot se močno poveča. Pri ženskah se dodatno podaljša zgornja ustnica in stanjša spodnja ustnična rdečina (44). ZaKLJUČEK Na videz obraza odraslega človeka najpo- membneje vplivajo spol, etnična pripad- nost in staranje. Staranje privede do števil- nih topografskih sprememeb obraza, ki jih opišejo spremembe obraznih parametrov. Pri tem igra ključno vlogo tudi ozobljenost posameznika, ki je močno povezana s pro- cesom staranja. Tako izguba zob privede do bolj izrazitega videza starajočega se obraza posameznika. V članku je poleg mehkot- kivnih sprememb poudarek na spremembah obraznih kosti (posledično obraznih razme- rij) in na pomenu ohranitve zob kot pomemb- nem dejavniku tudi za videz celega obraza in ne zgolj za zobno grizno funkcijo. Sodobne nekirurške in kirurške metode pomlajevanja pogosto ne upoštevajo teh dejavnikov v zado- stni meri, delna ali totalna odsotnost zob pa predstavlja dodatno oteževalno okoliščino pri poizkusih pomlajevanja obraza. Rešitve v obliki bodisi protez bodisi impantatov in fiksno protetičnih nadgradenj na njih ali preostalih zobeh, ki namesto manjkajočih zob podprejo mehka tkiva obraza, so sicer na voljo. S stališča vpliva zob na videz obra- za pa zobozdravniška oskrba, ki temelji na ohranjanju zob, še vedno predstavlja naju- činkovitejši in najenostavnejši način ohra- njanja mladostnega videza. 190 DominikKočevar,NatašaIhanHren Starostno spreminjanje mehkih in trdih tkiv obraza odraslih LITERaTURa 1. FriedmanO.Changesassociatedwiththeagingface.FacialPlastSurgClinNorthAm.2005;13(3):371−80. 2. FarkasLG,KolarJC.Anthropometricsandartintheaestheticsofwomen’sfaces.ClinPlastSurg.1987;14(4): 599−616. 3. GraberTM.Orthodontics;principlesandpractice.Philadelphia:Saunders;1972.p.37–66. 4. deMaioM.Ethnicandgenderconsiderationsintheuseoffacialinjectables:malepatients.PlastReconstr Surg.2015;136(5Suppl):40S−3S. 5. SkominaZ,IhanHrenN.Obraznerazlikemedspolomaprimladihodraslih.ProceedingsofXVIIIČelešnikovi dneviin20.strokovniseminarZMOKS;2018Nov24;BrdopriKranju,Slovenia.c2018.p.96. 6. MydlováM,DupejJ,KoudelováJ,etal.Sexualdimorphismoffacialappearanceinageinghumanadults:a cross- sectionalstudy.ForensicSciInt.2015;257:519.e1−9. 7. FarkasLG,KaticMJ,ForrestCR,etal.Internationalanthropometricstudyoffacialmorphologyinvariousethnic groups/races.JournalCraniofacSurg.2005;16(4):615−46. 8. BozicM,KauCH,RichmondS,etal.FacialmorphologyofSlovenianandWelshwhitepopulationsusing3-dimen- sional imaging.AngleOrthod.2009;79(4):640−5. 9. RossiAM,EviatarJ,GreenJB,etal.Signsoffacialaginginmenina diverse,multinationalstudy:timingand preventivebehaviors.DermatolSurg.2017;43(Suppl2):S210−20. 10. LapièreCM.Theageingdermis:themaincausefortheappearanceof‘old’skin.BrJDermatol.1990;122(Suppl 35):5−11. 11. SveikataK,BalciunieneI,TutkuvieneJ.Factorsinfluencingfaceaging.Literaturereview.Stomatologija.2011; 13(4):113−6. 12. ThorntonGM,LemmexDB,OnoY,etal.Agingaffectsmechanicalpropertiesandlubricin/PRG4geneexpres- sioninnormalligaments.JBiomech.2015;48(12):3306−11. 13. RichardMJ,MorrisC,DeenBF,etal.Analysisoftheanatomicchangesoftheagingfacialskeletonusingcom- puter-assistedtomography.OphthalmicPlastReconstrSurg.2009;25(5):382−6. 14. LeLouarnC,ButhiauD,BuisJ.Structuralaging:thefacialrecurveconcept.AestheticPlastSurg.2007;31(3): 213−8. 15. LeongPL.Agingchangesinthemaleface.FacialPlastSurgClinNorthAm.2008;16(3):277−9. 16. KennedyC,BastiaensMT,BajdikCD,etal.Effectofsmokingandsunontheagingskin.JInvestDermatol. 2003;120(4):548−54. 17. RexbyeH,PetersenI,JohansensM,etal.Influenceofenvironmentalfactorsonfacialageing.AgeAgeing. 2006;35(2):110−5. 18. BravoLA.Softtissuefacialprofilechangesafterorthodontictreatmentwithfourpremolarsextracted.Angle Orthod.1994;64(1):31−42. 19. SovinskiSRP,GenaroKF,MigliorucciRR,etal.Avaliaçãoestéticadafaceemindivíduoscomdeformidades dentofaciais.Rev.CEFAC.2016;18(6):1348−58. 20. CostaCB,DeMeloCastilhoJC,MediciFilhoE,etal.DivineProportioninedentuloussubjects:assessment beforeandaftercompletedentures.Rev.OdontoCiencia.2:2012;27(4):300–3. 21. TruhlarRS,CasinoAJ,CancroJJ.Treatmentplanningoftheelderlyimplantpatient.DentClinNorthAm.1997; 41(4):847−61. 22. HuttnerEA,MachadoDC,deOliveiraRB,etal.Effectsofhumanagingonperiodontaltissues.SpecCareDentist. 2009;29(4):149−55. 23. MendelsonB,WongCH.Changesinthefacialskeletonwithaging:implicationsandclinicalapplicationsin facialrejuvenation.AestheticPlastSurg.2012;36(4):753−60. 24. BartlettSP,GrossmanR,WhitakerLA.Age-relatedchangesofthecraniofacialskeleton:ananthropometric andhistologicanalysis.PlastReconstrSurg.1992;90(4):592−600. 25. KahnDM,ShawRB.Overviewofcurrentthoughtsonfacialvolumeandaging.FacialPlastSurg.2010;26(5): 350−5. 26. CotofanaS,FratilaAA,SchenckTL,etal.Theanatomyoftheagingface:a review.FacialPlastSurg.2016; 32(3):253−60. 27. WarrenJ.Aestheticsurgery.In:WarrenJ.Plasticsurgery.3rded.Vol.2.Edinburgh:Saunders;2012.p.24-36. 191MedRazgl.2020;59(2): 28. PessaJE.Analgorithmoffacialaging:verificationofLambros’stheorybythree-dimensionalstereolithog- raphy,withreferencetothepathogenesisofmidfacialaging,scleralshow,andthelateralsuborbitaltrough deformity.PlastReconstrSurg.2000;106(2):479−88. 29. DoumitGD,PapayF,OrraS,etal.AbstractP59:agingofthecraniofacialskeleton.PlastReconstrSurg.2015; 135(4):1239. 30. BolinA.Proximalalveolarbonelossina longitudinalradiographicinvestigation.SwedDentJSuppl.1986; 35:1−108. 31. MendelsonB,WongCH.Anatomyofagingface.In:WarrenJ,Neligan,PC,eds.Plasticsurgery.3rded.Elsevier; 2013.p.79−92. 32. KahnDM,ShawRBJr.Agingofthebonyorbit:a three-dimensionalcomputedtomographicstudy.Aesthet SurgJ.2008;28(3):258−64. 33. ShawRBJr,KahnDM.Agingofthemidfacebonyelements:a three-dimensionalcomputedtomographicstudy. PlastReconstrSurg.2007;119(2):675−81. 34. ShawRBJr,KatzelEB,KoltzPF,etal.Agingofthemandibleanditsaestheticimplications.PlastReconstr Surg.2010;125(1):332−42. 35. WongCH,MendelsonB.Newerunderstandingofspecificanatomictargetsintheagingfaceasappliedto injectables:agingchangesinthecraniofacialskeletonandfacialligaments.PlastReconstrSurg.2015;136 (5Suppl):44S−8S. 36. CotofanaS,SchenckTL,TrevidicP,etal.Midface:clinicalanatomyandregionalapproacheswithinjectable fillers.PlastReconstrSurg.2015;136(5Suppl):219S−34S. 37. ChungJH,SeoJY,ChoiHR,etal.Modulationofskincollagenmetabolisminagedandphotoagedhumanskin invivo.JInvestDermatol.2001;117(5):1218−24. 38. PessaJE,ZadooVP,YuanC,etal.Concertinaeffectandfacialaging:nonlinearaspectsofyouthfulnessand skeletalremodeling,andwhy,perhaps,infantshavejowls.PlastReconstrSurg.1999;103(2):635−44. 39. MillayDJ,LarrabeeWFJr.Ptosisandblepharoplastysurgery.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1989;115(2): 198−201. 40. EllisDA,MasriH.Theeffectoffacialanimationontheagingupperhalfoftheface.ArchOtolaryngolHead NeckSurg.1989;115(6):710−3. 41. CampMC,WongWW,FilipZ,etal.A quantitativeanalysisofperiorbitalagingwiththree-dimensionalsurface imaging.JPlastReconstrAesthetSurg.2011;64(2):148−54. 42. SforzaC,GrandiG,DeMenezesM,etal.Age-andsex-relatedchangesinthenormalhumanexternalnose. ForensicSciInt.2011;204(1−3):205.e1−9. 43. ChenW,QianW,WuG,etal.Three-dimensionalhumanfacialmorphologiesasrobustagingmarkers.Cell Res.2015;25(5):574−87. 44. KocevarD,IhanHrenN.Značilnostiobrazastarostnikov[raziskovalnanaloga].Ljubljana:Univerzav Ljubljani; 2018. 45. ColemanSR,GroverR.Theanatomyoftheagingface:volumelossandchangesin3-dimensionaltopography. AesthetSurgJ.2006;26(1S):S4−9. 46. RaschkeGF,RiegerUM,BaderRD,etal.Perioralaging –ananthropometricappraisal.JCraniomaxillofacSurg. 2014;42(5):e312−7. 47. IblherN,StarkGB,PennaV.Theagingperioralregion –dowereallyknowwhatishappening?JNutrHealth Aging.2012;16(6):581−5. 48. SforzaC,GrandiG,BinelliM,etal.Age-andsex-relatedchangesinthree-dimensionallipmorphology.Forensic SciInt.2010;200(1−3):182.e1−7. 49. DeMenezesM,RosatiR,BagaI,etal.Three-dimensionalanalysisoflabialmorphology:effectofsexand age.IntJOralMaxillofacSurg.2011;40(8):856−61. 50. PessaJE,GarzaPA,LoveVM,etal.Theanatomyofthelabiomandibularfold.PlastReconstrSurg.1998;101 (2):482−6. 51. KočevarD,IhanHrenN.Razlikemedmladiminstarimslovenskimobrazom.ProceedingsofXVIIIČelešnikovi dneviin20.strokovniseminarZMOKS;2018Nov24;BrdopriKranju,Slovenia.c2018.p.104. Prispelo25. 4. 2019 192 DominikKočevar,NatašaIhanHren Starostno spreminjanje mehkih in trdih tkiv obraza odraslih