Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 12 Uvod Zgodovina kolposkopije je nekoliko nenavadna. Glede na optične naprave, ki jih uporabljamo da- nes, bi dejali, da je relativno nova metoda, stara nekaj desetletij. V resnici pa mineva natančno 90 let, kar je dr. Hans Hinselmann (predstojnik gineko- loške klinike v Hamburgu) leta 1925 izumil kolpo- skop. Seveda ob inženirjih takrat (in danes) vodil- nih optičnih podjetij Leitz in Zeiss. Schiller je pregled z Lugolovo raztopino uvedel leta 1927. Šele leta 1941 sta Papanicolaou in Traut objavila uporabnost citologije pri odkrivanju raka materničnega vratu. Leta 1949 pa je Ayre razvil lo- parček za abrazivno jemanje citoloških brisov, kar je izboljšalo kakovost odvzetih vzorcev. In metode so se začele sestavljati v smiselno celoto. Minilo je nadaljnih 25 do 30 let, da se je kolposko- pija uveljavila izven nemško govoreče Evrope. Prve raziskave na osnovi kolposkopije se v svetu pojavi- jo med leti 1950 in 1954. Sama metoda kolposkopije se z nekaj posodo- bitvami uporablja tudi danes. Od kolposkopista zahteva precejšnje znanje in večletne izkušnje, da bi lahko suvereno ocenjeval spremembe na ma- terničnem vratu. O posebej zahtevnih primerih pa bomo spregovorili tukaj. Kolposkopija v nosečnosti Spada med najbolj zahtevne kolposkopije, saj je zaradi fizioloških sprememb ocenjevanje površine Zapleteni kolposkopski primeri Leon Meglič UKC Ljubljana, Ginekološka klinika, Šlajmerjeva 3, Ljubljana Povzetek Kolposkopija je metoda, ki je stara že 90 let, pa je še vedno zelo uporabna. Od kolposkopista se zah- teva precejšnje znanje in večletne izkušnje, da bi lahko suvereno ocenjeval spremembe na maternič- nem vratu. Še posebno pa to velja pri zapletenih kolposkopskih primerih. Kolposkopija v nosečnosti spada med najbolj zahtevne kolposkopije, saj je zaradi fizioloških sprememb ocenjevanje površine materničnega vratu še dodatno oteženo. Prav tako zahtevna je kolposkopija po operativnem ali radi- ološkem zdravljenju sprememb na materničnem vratu. Sami posegi površino zelo spremenijo, hkrati pa so to ženske, pri katerih je kolposkopija ključnega pomena za sledenje po primarnem zdravljenju. Pomembno je, da poznamo spremembe na materničnem vratu, ki sledijo nosečnosti ali pa različnim oblikam zdravljenja. Še pomembneje pa je, da znamo videno potem tudi pravilno interpretirati. Ključne besede: kolposkopija, rak materničnega vratu, CIN, konizacija, LLETZ, laserska vaporizacija, obsevanje materničnega vratu še težje. Invazivni rak mater- ničnega vratu je v nosečnosti redek, statistično ne presega 1 na 1000 nosečnic. Vendarle je med vsemi na novo odkritimi bolnicami z invazivnim rakom 1 % takih, ki so noseče. 5 % nosečnic ima bris mater- ničnega vratu (PAP) APC-N in več, čedalje več med njimi ima histološko CIN II ali III (PIL-VS). Makroskopsko lahko vidimo fiziološke spremembe kot hipertrofijo materničnega vratu, kongestijo in cianozo. Mikroskopsko pa se pokaže proliferacija interme- diarnega sloja in hiperaktivnost bazalnih celic plo- ščatoceličnega epitelija in hiperplazija, hipertrofi- ja ter metaplazija žleznega epitelija (najopaznejše pri primigravidah v drugem trimestru). Mehanični ektropij se pojavlja v prvem trimestru na sprednji ustni, periferno pa ni vidnih znakov reepitelizacije. V prvem trimestru se pojavi tudi glandularno cistič- na displazija. Gre za retencijske ciste okoli zunanje- ga materničnega ustja. Decidualna reakcija je najznačilnejša, pojavi se zgo- daj in prisotna je pri tretjini nosečnic. Najpogostej- ša oblika so polipi, ki imajo slonokoščeno barvo. Vsi ostali fenomeni se v nosečnosti le še poudari- jo do bizarnih oblik: ektropij (hipertrofija papil), transformacijska cona (povečana pravilna vaskula- rizacija, voluminozne retencijske ciste) in atipična transformacijska cona (nepravilnost mozaika in punktacij). Kolposkopija v nosečnosti je otežena tako zaradi prej opisanih sprememb, kot tudi zaradi edema vaginalne sluznice, ki lahko celo zakriva maternični Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 13 vrat in fizično izjemno moti dostop ter vizualizaci- jo le-tega, moti pa nas tudi obilna cervikalna sluz. Indikacije za kolposkopijo se pri nosečnicah v niče- mer ne razlikujejo od siceršnjih smernic. Po potre- bi mora izkušen in dobro opremljen kolposkopist (bipolarna pinceta ali kutor v ambulanti) napraviti tudi biopsijo. Tveganje krvavitve ne presega tvega- nja, da spregledamo invazivni rak. Vedeti moramo tudi, da vse spremembe, ki nasta- nejo v nosečnost, po porodu hitro regredirajo, naj- kasneje mehanični ektropij (po treh mesecih). Kolposkopija v nosečnosti se torej v bistvu ne raz- likuje od siceršnje. Zares nova je slika decidualiza- cije, vsa ostala stanja so le poudarjena slika spre- memb, ki jih najdemo tudi izven nosečnosti. Kolposkopija po operativnih posegih Operativni posegi bistveno spremenijo površino materničnega vratu. Po operacijah, kot so plastika po Donald-Fothergil- lu ter po navadni in radikalni trahelektomiji, mater- ničnega vratu ni več možno opazovati. Po vseh teh operacijah se del ali celotni maternični vrat odstra- ni, preostanek maternice pa se prekrije z vaginalno sluznico. Tako vidimo le vhod v na novo formiran cervikalni kanal (CK). Nadzor je zato mogoč le z bri- si PAP in HPV. Kolposkopija pa se omeji na sluznico nožnice ob ustju CK, kjer iščemo VAIN spremembe v povezavi s prvotno patologijo na materničnem vratu. Nasprotno s tem pa se maternični vrat in z njim morebitna kolposkopija v ničemer ne razlikujejo od siceršnje, če je bila pri bolnici narejena supra- cervikalna histerektomija. Potrebno je poučiti vse take bolnice, da ne opustijo rednega presejalnega programa. Zares zahtevne pa so kolposkopije po destrukcij- skih posegih, kot so krioterapija, kauterizacija, LLE- TZ in laserska vaporizacija ter klasična konizacija. Proces celjenja je pri vseh, sicer različnih, postopkih enak. Prva dva tedna je prizadeta površina prekrita z nekrotičnim tkivom. Nevajenemu kolposkopi- stu se lahko zdi, da gleda nekrotične spremembe raka! Toliko bolj, ker se med neenako globokimi nekrotičnimi polji prikazuje površina, kjer je nekro- za že odpadla in se vidijo hemoragična področja. V naslednjih dveh tednih nekrozo nadomesti gra- nulacijsko tkivo, ki se vidi kot temnordeča površi- na, ki ob dotiku hitro zakrvavi. Vse to je posledica novonastalih kapilar v procesu celjenja. Temu sledi proces reepitelizacije, ki vedno poteka od periferije proti centru. Ta del celjenja lahko traja od 2 do 3 mesece. Novonastali epitel je videza nezrele metaplazije z izrazitimi kislinsko bledimi področji in deluje kot recidiv oz. ostanek PIL-VS, vključno s slikami moza- ika in punktacij. Okoli poškodovanega dela materničnega vratu po- gosto vidimo neovaskularizacijo, ki poteka relativ- no urejeno in krožno. Lahko jo ločimo od neopla- stične vaskularizacije, saj ta poteka žarkasto proti CK ali pa je povsem neurejena. Celo pol leta po posegu lahko vidimo spremembe, ki spominjajo na ploščatocelično intraepitelijsko lezijo (PIL). Gre za subepitelno fibrozo, ki je gosto in slabo prekrvljena, površina pa je nagubana. Na srečo se z jodom obarva normalno. Taka fibroza v 1–4 % povzroči stenozo CK in s tem povezano di- smenorejo ali celo hematometro. Transformacijska cona (TZ) se po klasični konizaciji pomakne v novonastali CK in kolposkopiji ni do- stopna. Enako se zgodi tudi pri globoki eksciziji z diatermijsko zanko (LLETZ). Po laserski vaporizaciji in plitvem LLETZ-u pa smo priča obratni situaciji. Nastopi prolaps endocervikalnega tkiva in novona- stala TZ se izboči navzven, ter tako postane bolje vidna. Tej strukturi rečemo tudi endocervikalni gumb. Koploskopija po obsevanju Pri raku materničnega vratu FIGO stadij IIA in več se za odstranitev maternice ne odločamo, saj je verje- tnost, da bo ostalo rezidualno karcinomsko tkivo, velika. Odstranimo le pelvične bezgavke, zdravlje- nje pa dokončamo z obsevanjem. Kolposkopija pri takih bolnicah je nujna za nadzor nad morebitno ponovitvijo bolezni. Citologija je namreč omejena, saj obsevanje povzroči trajne ce- lične spremembe. Kolposkopiramo z manjšimi in krajšimi kljuni, saj so nožnice vsaj prvih 6 mesecev ožje in občutjive na dotik. Ocetni kis dobro pokaže ohranjeno tkivo in spremembe, joda pa ne uporabljamo, ker se obse- vano tkivo ne obarva. Same začetne spremembe trajajo do 6 mesecev in se kažejo v hiperemiji, nekrozi in krčenju mater- ničnega vratu. Pogoste so nekroze zgornjega dela nožnice, kar pregled še otežuje. Po koncu obdobja nekroze nastopi fibroza. Obsevano mesto otrdi, ve- zivno tkivo prekrije kapilare, zato je površina izrazi- to bleda. Vidne ostanejo le večje žile, ki tako dobijo Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 14 izgled patološkega žilja. Včasih lahko vezivno tkivo zoža vso zgornjo tretjino nožnice in materničnega vratu ne vidimo več. Včasih se fibroza z leti še sto- pnjuje, izločati se začne sokrvici podobna tekočina, kar daje vtis recidiva. Stanje verificiramo z biopsijo. Zaključek Pomembno je, da poznamo spremembe na ma- terničnem vratu, ki sledijo nosečnosti ali pa različ- nim vrstam zdravljenja. Še pomembneje pa je, da znamo videno potem tudi pravilno interpretirati. Nobena sramota ni, če za pomoč prosimo izkuše- nega kolega in bolnico pogledamo skupaj ali pa jo pošljemo v center, ki ima s posebnimi stanji več iz- kušenj. Tako je bolj varno za naše bolnice in za nas same. Literatura Torres JE, Riopelle MA. History of the colposcopy in the United States. Obstet Gynecol Clin North Am. 1993; 20: 1–12. Irvin W, Taylor P . Biopsy of lesions of the female geni- tal tract in the ambulatory setting. J Long Term Eff Med Implants 2004; 14: 185–199. Rieck GC, Bhaumik J, Beer HR, Leeson SC. Repeating cytology at initial colposcopy does not improve detecti- on of high-grade abnormalities: A retrospective cohort study of 6596 women. Gynecol Oncol 2006; 101: 228– 233. Kesić V. Kolposkopija posle tretmana grlića, vulve i vagine – reparativne i ožiljne promene. In: Kesić V. Kolpo- skopija i bolesti donjih genitalnih organa žene. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 2000; 271–4. Abu J, Davies Q. Endocervical curettage at the time of colposcopic assessment of the uterine cervix. Obstet Gynecol Surv 2005; 60: 315–320. Miranda AD, Rodriguez R, Novoa DM, Rojas A, Pachon A, DiazGranados CA. The use of endocervical curettage in women with low-grade squamous intraepithelial lesi- ons or atypical squamous cells of unknown significance on pap smear. J Low Genit Tract Dis. 2006; 10: 146–150. Allard JE, Rodriguez M, Rocca M, Parker MF. Biopsy site selection during colposcopy and distribution of cer- vical intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis 2005; 9: 36–9. Guido RS, Jeronimo J, Schiffman M, Solomon D. The distribution of neoplasia arising on the cervix: Results from the ALTS trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1331–1337. Kesić V. Kolposkopski izgled cerviksa, vagine i vulve posle zračenja. In: Kesić V. Kolposkopija i bolesti donjih genitalnih organa žene. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 2000; 271–4. Pretorius RG, Zhang X, Belinson JL, Zhang WH, Ren SD, Bao YP , et al.Distribution of cervical intraepithelial ne- oplasia 2, 3 and cancer on the uterine cervix. J Low Genit Tract Dis 2006; 10: 45–50. Massad SL, Wright TC, Cox TJ, Twiggs LB, Wilkinson E. Managing abnormal cytology results in pregnancy. J Low Genit Tract Dis 2005; 9: 146–8. Brown D, Berran P , Kaplan KJ, Winter WE, Zahn CM. Special situations: Abnormal cervical cytology during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2005; 48: 178–185. Penna C, Fambrini M, Fallani MG, Pieralli A, Scarselli G, Marchionni M. Laser CO2 conization in postmenopausal age: Risk of cervical stenosis and unsatisfactory follow- up. Gynecol Oncol 2005; 96: 771–775.