Pregledni prispevek/Review article
POMEN ENDOTELIJSKE DISFUNKCIJE ZA RAZVOJ PLJUČNE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE IN NOVE MOŽNOSTI ZDRAVLJENJA
THE IMPORTANCE OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION FOR THE DEVELOPMENT OF PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION AND NEW THERAPEUTIC OPTIONS
Barbara Salobir1, Mišo Šabovič2, Sonja Praprotnik3
1 Center za pljučne bolezni in alergijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 2 Klinični oddelek za žilne bolezni, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 3 Klinični oddelek za revmatologijo, Bolnišnica dr. Petra Držaja, Klinični center, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana
Prispelo 2003-02-24, sprejeto 2003-04-22; ZDRAV VESTN 2003; 72: 381-5
Ključne besede:pljučna arterijska hipertenzija; endotelijska disfunkcija; zdravljenje
Izvleček - Izhodišča. Pljučna arterijska hipertenzija je bolezen, ki se pojavlja primarno ali v povezavi z drugimi boleznimi, predvsem s sistemskimi boleznimi veziva. Prognoza bolnikov s pljučno arterijsko hipertenzijo je običajno slaba; klasično zdravljenje je le malo učinkovito. Nova spoznanja o pomenu endotelijske disfunkcije za nastanek pljučne arterijske hipertenzije so odprla široko področje iskanja novih zdravil.
Zaključki. Za endotelijsko disfunkcijo v pljučnem ožilju je značilna motnja v izločanju vazoaktivnih snovi iz endotelija, ki povzroči zvečani tonus v arterijah, preoblikovanje žilne stene in zvečano lokalno nagnjenje k trombozam. V kontroliranih kliničnih raziskavah so preizkušali že več zdravil, ki vplivajo na endotelijsko disfunkcijo:prostaciklin in njegove analoge v obliki infuzij ali v inhalacijski obliki, inhalacijski dušikov oksid in zdravila, ki povečujejo koncentracijo dušikovega oksida v telesu, kot sta sildenafil in l-arginin, inhibitorje endotelinskih receptorjev v obliki tablet in inhibitor trombo-ksana v obliki tablet. Za neučinkovitega se je izkazal le inhibitor tromboksana. Vsa ostala zdravila so se izkazala, vsaj pri nekaterih bolnikih, za učinkovita. V prihodnjih letih pričakujemo rezultate raziskav, ki bodo odgovorili, katera izmed omenjenih zdravil ali morebitne kombinacije med njimi so najbolj učinkovite in kateri dejavniki napovedujejo uspešnost zdravljenja pri posameznem bolniku.
Key words: pulmonary arterial hypertension; endothelial dysfunction; treatment
Abstract - Background. Pulmonary arterial hypertension may exist as a primary condition or as a secondary condition, most commonly with collagen vascular disease. Patients with pulmonary arterial hypertension usually have badpro-gnosis as the effectiveness of conventional treatment is poor. New knowledge about importance of endothelial dysfunction in development of pulmonary arterial hypertension has opened a wide field of possible new treatment options.
Conclusions. Endothelial dysfunction in pulmonary vascular bed is characterised by an inappropriate release of vasoactive substances from endothelium producing vasoconstriction, remodeling of arterial wall and increased local tendency for thrombosis. Several new drugs have been already tested in clinical case-controlled studies: prostacyclin and its analogues applied intravenously or in inhalations, inhaled nitric oxide and drugs which increase nitric oxide concentration such as sildenafil and l-arginine, endothelin receptors antagonists in tablets and tromboxane antagonist in tablets. Only tromb-oxane antagonist was shown to be ineffective whereas all other drugs were effective at least in certain subgroups of patients. New clinical trials will give answer not only in respect to the comparative efficacy of the drugs mentioned earlier and their combinations but also to the recognition of factors that determine the success of treatment in individual patient.
Uvod
Pljučna arterijska hipertenzija je kronična bolezen, pri kateri patohistološko gre za preustroj pljučnih arterij z razrastom in zadebelitvijo endotelija, pomnožitvijo in migracijo gladkih mišičnih celic distalno do acinarnih arterij, razrasta vezivnega tkiva v ekstracelularnem matriksu medije in do zadebelitve adventicije. Žile postanejo bolj rigidne, njihova svetlina se pomembno zoži; na mestih zožitev lahko nastanejo tromboze in-situ, ki dodatno ožijo in zapirajo svetline arterij (1). Srednji arterijski pljučni tlak se zveča (> 25 mm Hg), ob tem je zago-
zditveni pljučni tlak normalen (< 12 mm Hg). Postopno se z naraščanjem pljučnega arterijskega tlaka razvije desnostran-sko srčno popuščanje in končno odpoved desnega srca. Pljučna arterijska hipertenzija se lahko pojavi primarno, neodvisno od drugih bolezni, ali sekundarno, v sklopu sistemskih bolezni veziva (najpogosteje v sklopu sistemske skleroze in sindroma CREST), pri kongenitalnih hibah, povezanih s pljučnimi spoji, skupaj s portalno hipertenzijo, ob okužbi s HIV, iatrogeno zaradi zdravila za hujšanje fenfluramina in njemu podobnih substanc in pri novorojencih. Podobne spremembe kot pri pljučni arterijski hipertenziji nastanejo tudi pri pljuč-
ni hipertenziji zaradi pljučnih bolezni, povezanih s hipokse-mijo, in pri kroničnih pljučnih embolizmih s prizadetostjo di-stalnih pljučnih arterij (2). Mehanizmi nastanka pljučne arterijske hipertenzije še niso povsem razjasnjeni. Domneva se, da je endotelijska disfunkcija eden izmed pomembnih mehanizmov.
Pomen endotelijske disfunkcije za nastanek pljučne hipertenzije
Endotelij pljučnih žil predstavlja strukturno mejo, ki preprečuje prosto prehajanje krvnih celic in številnih snovi iz krvi v pljučni intersticij in obratno. Vendar žilni endotelij ne predstavlja le strukturne meje. S sintetiziranjem in sproščanjem številnih vazoaktivnih snovi je glavni regulator žilnega tonusa, pomembno sodeluje tudi pri procesih preoblikovanja žilne stene in pri vzdrževanju občutljivega ravnovesja med ko-agulacijskim in fibrinolitičnim sistemom v pljučni cirkulaciji (3). Kadar pride zaradi poškodbe, čezmerne aktivacije ali nekontroliranega razraščanja endotelija do neravnovesja v nastajanju in sproščanju vazoaktivnih mediatorjev, govorimo o endotelijski disfunkciji (4). Že dolgo je znano, da je endotelijska disfunkcija začetna okvara v procesu ateroskleroze, ki je obenem kazalnik prisotnosti in obsega ateroskleroze ter na-povednik zapletov. Pri drugih žilno pogojenih bolezenskih procesih je endotelijska disfunkcija manj raziskana (4). Njen pomen za nastanek pljučne hipertenzije se intenzivno preučuje šele zadnja leta. Zdi se, da ima endotelijska disfunkcija eno izmed ključnih vlog pri nastanku pljučne hipertenzije. Dejavniki, ki vplivajo na nastanek endotelijske disfunkcije pri pljučni hipertenziji, so si različni glede na tip pljučne hiper-tenzije in pri vseh tipih pljučne hipertenzije še niso dokončno znani. Na eni strani lahko pride do endotelijske disfunkcije zaradi mutacije v genih, ki uravnavajo proliferacijo in apop-tozo endotelijskih celic, na drugi strani lahko pride do nje zaradi lokalnih ali sistemskih dejavnikov, kot so hipoksemija, povečane strižne sile, vnetni citokini in različna antiendotelij-ska protitelesa. Nedavno je bila pri primarni pljučni hiperten-ziji odkrita mutacija v genu za receptor 2 kostnega morfoge-netskega proteina (bone morphogenetic proetin 2 - BMPR2), ki verjetno uravnava apoptozo endotelijskih celic (5). Postavljena je hipoteza, da pri bolnikih s primarno pljučno hiper-tenzijo pride do razrasti genetsko spremenjenih, na apopto-zo odpornih endotelijskih celic, ki nadomestijo zdrave endo-telijske celice. Kaj sproži te procese, zaenkrat še ni znano, saj vsi posamezniki, ki imajo mutacijo gena za BMPR2, ne dobijo primarne pljučne hipertenzije.
Endotelijska disfunkcija privede do neravnovesja med od en-dotelija odvisnimi vazodilatacijskimi dejavniki (endothelial derived relaxing factors - EDRF), kot so prostaciklini, dušikov oksid ter od endotelija odvisen hiperpolarizirajoči dejavnik in vazokonstriktornimi dejavniki (endothelial derived constricting factors - EDCF), kot sta endotelin-1 in tromboksan. Neravnovesje vodi v povečan žilni tonus in posledičen spa-zem žil (3, 6). EDRF in EDCF pa ne vplivajo samo na tonus žil. Sposobni so spodbuditi ali zavreti migracijo in proliferacijo gladkih mišic žilne stene, kakor tudi vplivati na občutljivo ravnovesje v koagulacijskem in fibrinolitičnem sistemu krvi. S tem neravnovesje med EDRF in EDCF vpliva na preoblikovanje žilne stene in na nastajanje tromboz in-situ. Nadalje se preoblikovanje žilne stene spodbudi neposredno zaradi spremenjene prepustnosti ob disfunkciji endotelija. Skozi disfunkci-onalen endotelij namreč vdrejo v subendotelij komponente krvi, za katere je endotelij sicer neprehoden in aktivirajo razrast gladkih mišičnih celic in ekstracelularnega matriksa (3, 6). Tudi tromboze in-situ nastanejo ne le zaradi sprememb v koagulacijskem in fibrinolitičnem sistemu krvi, povzročenih z neravnovesjem med EDRF in EDCF, ampak tudi zaradi spre-
memb, povzročenih neposredno zaradi endotelijske disfunkcije. Neposredno zaradi disfunkcije endotelija pride namreč do izpostavitve tkivnega faktorja, adhezije in aktivacije trombocitov, aktivacije trombina, zaviranja sistema trombomodu-lin - trombin - protein C - protein S in povečanega sproščanja inhibitorja tkivnega aktivatorja plazminogena (7). Vsi trije procesi (povečan žilni tonus, preoblikovanje žilne stene in in-situ tromboze), ki jih endotelijska disfunkcija ne samo sproži, ampak tudi ojači, so ključni za nastanek in napredovanje primarne, kot tudi sekundarne pljučne arterijske hipertenzije. Glavno vlogo pri tem igrajo mediatorji, ki se sproščajo zaradi disfunkcije endotelija.
Mediatorji, ki vplivajo na endotelijsko disfunkcijo pri pljučni arterijski hipertenziji
Prostaciklin
Prostaciklin (prostaglandin I2 - PGI2) nastane v endotelijskih celicah iz arahidonske kisline zaradi delovanja encima ciklo-oksigenaze (8). Ima zelo kratko razpolovno dobo in v gladkih mišicah žil spodbuja relaksacijo zaradi aktivacije cikličnega adenozin-monofosfata (c-AMP) (8, 9). Je eden izmed glavnih vazodilatatorjev tako v pljučnem kot v sistemskem krvo-toku. Poleg vazodilatatornega ima antiproliferativni, antiagre-gacijski in antitrombotični učinek (9).
V eksperimentalnih živalskih modelih so dokazali, da pri pljučni hipertenziji, ki jo povzroči hipobarična hipoksemija, endo-telijske celice pljučnih arterij sintetizirajo manj PGI2 tako v bazalnih pogojih kot po stimulaciji (10). Tudi pri bolnikih s pljučno hipertenzijo, pa naj bo le-ta primarna ali sekundarna, sta dokazano znižani bazalna raven PGI2 in sinteza PGI2 sprožena z različnimi stimulusi (11, 12). Inhalacija prostaciklinov pomembno zmanjša hipoksično vazokonstrikcijo (13). Poleg tega prostaciklini zavrejo preoblikovanje žilne stene in agre-gacijo trombocitov (14). Zmanjšana sinteza PGI2 zaradi endotelijske disfunkcije igra pomembno vlogo pri nastanku tako primarne kot sekundarne pljučne arterijske hipertenzije. Kateri dejavniki poleg hipoksije in povečanih strižnih sil privedejo do zmanjšane sinteze in sproščanja PGI2 iz endotelij-skih celic, še ni dokončno znano.
Dušikov oksid
Dušikov oksid sintetizirajo endotelijske celice iz prekurzorja L-arginina. Sproščen iz endotelijskih celic prosto prehaja v gladke mišice žilne stene in tu aktivira prehod gvanozin-tri-fosfata (GTP) v ciklični gvanozin-monofosfat (cGMP) (15, 16). Skupaj s prostaciklinom je eden izmed najpomembnejših va-zodilatatorjev v celotnem krvotoku. Poleg vazorelaksacijske-ga ima dušikov oksid podobno kot prostaciklin še antimito-geni, antitrombocitni in antitrombotični učinek (17, 18). Dušikov oksid je v pljučnem žilju pomemben vazodilatator in igra pomembno vlogo pri uravnavanju žilnega tonusa. Encim, ki sodeluje pri sintezi dušikovega oksida (NO sintaza), so nedvomno dokazali v pljučih fetusa, novorojenca in odraslega človeka (19). V živalskih poskusih so že dokazali, da je zmanjšana aktivnost dušikovega oksida tesno povezana s povečanim žilnim tonusom, procesi preoblikovanja žilne stene in nastankom pljučne hipertenzije (20, 21). Tudi pri bolnikih s primarno in sekundarno pljučno hipertenzijo so že dokazali zmanjšano aktivnost dušikovega oksida (22, 23). Njegova aktivnost je zmanjšana zaradi zmanjšane ekspresije NO sintaze (24). Dokazano je, da je aktivnost NO sintaze zmanjšana zaradi disfunkcije endotelijskih celic zaradi hipo-ksemije, delovanja povečanih strižnih sil in zmanjšanega vpliva različnih vazodilatatorjev na endotelijske celice (15, 16, 20).
Od endotelija odvisni hiperpolarizirajoči faktor
Od endotelija odvisna relaksacija gladkih mišic žil se ne da razložiti samo s sproščanjem dušikovega oksida in prostaci-klinov. Doslej še neidentificirani dejavnik, ki so ga raziskovalci poimenovali od endotelija odvisen hiperpolarizirajoči faktor, naj bi povzročil sproščanje gladkih mišic žil z odprtjem različnih kalijevih kanalov (25, 26). Predpostavlja se, da je od endotelija odvisen hiperpolarizirajoči faktor metabolit arahi-donske kisline ali epoksiekozastearoične kisline (27). Kakšen pomen ima od endotelija odvisni hiperpolarizirajoči faktor pri nastanku pljučne hipertenzije, še ni jasno (28).
Endotelin
Endotelin (ET) je peptid, ki ga sintetizirajo endotelijske celice (29). Je najmočnejši, doslej znani vazokonstriktor. Deluje na endotelijske celice in gladke mišice žilne stene, poleg vazo-konstriktornega ima tudi mitogeni in protrombotični učinek. Od treh izoform endotelina (ET-1, ET-2 in ET-3) je ET-1 najpomembnejši in najbolj učinkovit (30). Lastnosti ET-1 so kompleksne in odvisne od lokalizacije v krvotoku. Deluje prek dveh receptorjev za endotelin ET-A in ET-B, ki sta prav tako različno razporejana na različnih lokalizacijah v krvotoku. Receptor ET-A je lokaliziran izključno na gladkih mišicah žilne stene, receptor ET-B pa je lociran tako na endotelijskih celicah (podtip ET-B1) kot na gladkih mišicah žilne stene (pod-tip ET-B2) (31, 32). Aktivacija receptorjev ET-A povzroči va-zokonstrikcijo in sproži proces preoblikovanja žilne stene s spodbujanjem razrasta gladkih mišic in fibroblastov (33). Delovanje endotelina prek receptorjev ET-B je dvojno, medtem ko aktivacija podtipa ET-B1 povzroči od endotelija odvisno relaksacijo gladkih mišic žilne stene, aktivacija podtipa ET-B2 povzroči od gladkih mišic žilne stene odvisno vazokonstrikci-jo (34).
Receptorji ET-1 in ET so bili dokazani v človeških pljučih (35, 36). Receptorji ET-A so lokalizirani na rezistenčnih in na prevodnih pljučnih arterijah (36). V pljučih tako ET-1 prek akti-vacije receptorjev ET-A povzroči spazem, proliferacijo gladkih mišic in sproži tudi nadaljnje procese preoblikovanja pljučnih arterij (37). Razporeditev in relativno razmerje med re-ceptorji ET-B1 in ET-B2 v človeških pljučih še ni znano. Vsi dejavniki, ki povečajo nastajanje ET-1 in uravnavajo sintezo in ekspresijo receptorjev ET, prav tako še niso znani, verjetno pa je pomemben dejavnik hipoksemija. Na živalskih modelih je bilo namreč nedvomno dokazano, da hipoksemija poveča sintezo ET-1 in receptorjev ET-A v pljučih (38, 39). Zvečane koncentracije ET-1 so povezane s številnimi pljučnimi boleznimi, med njimi tudi s primarno in sekundarno pljučno arterijsko hipertenzijo (40).
Tromboksan
Tromboksan je tako kot PGI2 metabolit ciklooksigenaze, sin-tetizirajo ga predvsem trombociti, vendar tudi endotelijske celice. Deluje ravno nasprotno kot PGI2, to je: vazokonstrik-torno, proliferativno in protrombogeno (41). Pri bolnikih s pljučno hipertenzijo so ugotovili povečano izločanje meta-bolitov tromboksana in zmanjšano izločanje metabolitov PGI2 v urinu (11). Tromboksan ima sam ali v povezavi z zmanjšano ravnijo PGI2 verjetno določeno vlogo pri nastanku pljučne hipertenzije.
Endotelijska disfunkcija kot prijemališče novih zdravil za zdravljenje pljučne arterijske hipertenzije
Spoznanja o pomenu endotelijske disfunkcije v etiopatoge-nezi pljučne arterijske hipertenzije so privedla do novega pri-
stopa k njenemu zdravljenju (42). Poleg klasičnega zdravljenja s kalcijevimi antagonisti, oralnimi antikoagulanti in zdravljenja desnostranskega srčnega popuščanja z diuretiki, digo-ksinom in dodajanjem kisika vdihanemu zraku pri bolnikih z že napredovalo obliko pljučne hipertenzije so v zadnjih letih v številnih kliničnih raziskavah preizkusili več zdravil, ki omilijo endotelijsko disfunkcijo v pljučnem ožilju. Učinkovitost tovrstnega zdravljenja je odvisna predvsem od treh dejavnikov: stopnje endotelijske disfunkcije, reverzibilnosti pljučne hipertenzije (ki je različna pri različnih oblikah pljučne hipertenzije in pri posameznih bolnikih) in individualnega odgovora bolnika na zdravljenje, ki še ni dovolj dobro proučeno. Zaenkrat so se zdravila, ki vplivajo na endotelijsko disfunkcijo, izkazala za učinkovita pri bolnikih s primarno arterijsko pljučno hipertenzijo, od sekundarnih pljučnih arterijskih hi-pertenzija pa pri bolnikih s sistemskimi boleznimi veziva, predvsem pri sistemski sklerozi in sindromu CREST, ter pri bolnikih s kroničnimi distalnimi pljučnimi trombembolizmi, ki nimajo centralne prizadetosti pljučnih arterij.
Prostaciklin in njegovi analogi
Od vazodilatatorjev je bil najprej preizkušen intravenski epo-prostenol. Epoprostenol je identičen naravnemu prostacikli-nu, imenovanem PGI2. Pri bolnikih s hudo primarno pljučno hipertenzijo, ki so bili v funkcijskem razredu III/IV po NYHA klasifikaciji, je učinkovito izboljšal kakovost življenja in zmanjšal mortaliteto (43-46). Zato ga je FDA uvrstila med zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje primarne pljučne hipertenzi-je pri bolnikih v III. ali IV. funkcijskem razredu po NYHA klasifikaciji. Enako učinkovito kot zdravljenje z epoprostenolom je tudi intravensko zdravljenje s stabilnejšim analogom pro-staciklina iloprostom (45). Ker je kontinuirna intravenska aplikacija povezana s številnimi zapleti in slabim prenašanjem, so se v zadnjih letih uveljavili alternativni načini zdravljenja. Analogi prostaciklina se lahko dajejo subkutano (treprosti-nil), peroralno (beraprost) ali v obliki inhalacij (iloprost) (4749). V randomizirani placebo-kontrolirani študiji se je inhala-cijski iloprost izkazal za učinkovitega pri bolnikih s primarno pljučno hipertenzijo in sekundarno pljučno hipertenzijo zaradi sistemskih bolezni veziva ali neoperabilnih kroničnih pljučnih trombembolizmov, ki so bili v funkcijskem razredu III ali IV po NYHA klasifikaciji. V primerjavi s placebom se je v zdravljeni skupini bolnikov pomembno zmanjšal pljučni arterijski tlak, bolniki so se klinično izboljšali (v primerjavi z bolniki, ki so prejemali placebo, se je podaljšala prehojena razdalja pri 6-minutnem testu hoje, izboljšal se je indeks dispne-je, značilno več bolnikov je prestopilo v nižji funkcijski razred po NYHA klasifikaciji, izboljšala se je kakovost življenja), podaljšalo se je tudi preživetje (49).
Dušikov oksid in podobna zdravila
Za učinkovitega se pri zdravljenju pljučne arterijske hiper-tenzije izkazuje sildenafil, ki selektivno inhibira specifično fos-fodiesterazo tip-5 (encim, ki razgrajuje c-GMP) in tako deluje z zviševanjem c-GMP v gladkih mišicah žil podobno kot dušikov oksid, kakor tudi inhalacijski dušikov oksid sam in intra-vensko ali peroralno dodajanje prekurzorja dušikovega oksida L-arginina (50-52).
Inhibitorji endotelinskih receptorjev
Doslej je bil v dveh randomiziranih placebo-kontroliranih raziskavah preizkušen nespecifični inhibitor endotelinskih receptorjev (ET-A in ET-B) bosentan pri bolnikih s primarno arterijsko pljučno hipertenzijo ali sekundarno pljučno arterijsko hi-pertenzijo, pridruženo sistemskim boleznim veziva (53, 54). V obeh raziskavah so se bolniki klinično izboljšali (v primerjavi z bolniki, ki so prejemali placebo, se je podaljšala prehojena
razdalja pri 6-minutnem testu hoje, izboljšal se je indeks dis-pneje, značilno več bolnikov je prestopilo v nižji funkcijski razred po NYHA klasifikaciji), podaljšal se je čas do kliničnega poslabšanja, v opazovanem obdobju pa ni bilo razlik v preživetju. V teku je preizkušanje specifičnega inhibitorja recep-torja ET-A sitaxantena, rezultati raziskave na bolnikih s pljučno arterijsko hipertenzijo bodo kmalu na razpolago.
Inhibitorji tromboksana
Terbogrel je antagonist receptorjev za tromboksan in inhibitor sintetaze za tromboksan. Študija, v kateri so ga preizkušali pri bolnikih s primarno pljučno hipertenzijo, je bila predčasno prekinjena zaradi premajhne klinične učinkovitosti in pogostih stranskih učinkov (55).
Zaključki
Bazične in klinične raziskave o pomenu disfunkcije endoteli-ja pljučnih arterij so prispevale k pomembnemu napredku v poznavanju mehanizmov nastanka pljučne arterijske hiper-tenzije in odprle nove terapevtske možnosti za njeno zdravljenje. V prihodnjih letih pričakujemo nove raziskave, ki bodo odgovorile, katera izmed novih zdravil ali morebitne kombinacije med njimi so za zdravljenje določenih oblik pljučne arterijske hipertenzije najbolj učinkovita. Ob odpovedi klasičnega zdravljenja pljučne arterijske hipertenzije se lahko odločimo za uvedbo enega od novih zdravil. Odločitev o zdravljenju mora temeljiti na skrbni oceni kliničnega stanja posameznega bolnika (predvsem podobnosti bolnika z bolniki, pri katerih je bilo zdravljenje v kliničnih študijah učinkovito), oceni (morebitnih) koristi od zdravljenja in ceni zdravljenja. Na našem tržišču sta trenutno dostopna analog prosta-ciklina ilomedin, ki se ga da uporabljati v intravenski obliki ali v obliki inhalacij, in sildenafil, ki je v tabletah. Ker številni bolniki s pljučno arterijsko hipertenzijo niso odzivni na nobeno izmed novih oblik zdravljenja, je tudi področje raziskav o drugih mehanizmih in zdravilih zaenkrat še široko odprto. Dejavniki, ki vplivajo na odzivnost na zdravljenje, prav tako še niso dovolj dobro proučeni. V naslednjih letih pričakujemo vsaj delne odgovore na omenjena vprašanja. Hkrati pa pričakujemo proučevanje učinkovitosti zdravil, ki vplivajo na endotelijsko disfunkcijo, tudi pri zdravljenju drugih oblik pljučne hipertenzije.
Literatura
1.	Meyerick B. The pathology of pulmonary hypertension. Clin Chest Med 2001; 22: 393-404.
2.	Fishman AP. Clinical classification of pulmonary hypertension. Clin Chest Med 2001; 22: 385-91.
3.	Veyssier-Belot C, Cacoub P. Role of endothelial and smooth muscle cells in the physiology and treatment management of pulmonary hypertension. Cardiovasc Res 1999; 44: 274-82.
4.	Rubany GM. The role of endothelium in cardiovascular homeostasis and diseases. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 22: Suppl 4: S1-S14.
5.	Deng Z, Morse JH, Slager SL et al. Familial primary pulmonary hypertension gene (PPH1) is caused by mutations in the bone morphogenetic protein receptor-II gene. Am J Hum Genet 2000; 67: 737-44.
6.	Tuder RM, Cool CD, Y M, Taraseviciene-Stewart L. The pathobiology of pulmonary hypertension: Endothelium. Clin Chest Med 2001; 22: 405-18.
7.	Herve P, Humbert M, Sitbon O, Parent F, Nunes H, Legal C, Garcia G, Simonneau G. The pathobiology of pulmonary hypertension: The role of platelets and thrombosis. Clin Chest Med 2001; 22: 451-9.
8.	McAdam BF, Catella-Lawson F, Mardini IA et al. Systemic biosynthesis of prostacyclin in cyclooxygenase(COX)-2: the human pharmacology of a selective inhibitor of COX-2. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 96: 272-7.
9.	Kerins DM, Murray R, FitzGerald GA. Prostacyclin and prostaglandin E1: molecular mechanisms and therapeutic utility. Prog Hemostasis Thromb 1991; 10: 307-37.
10. Badesh DB, Orton EC, Yapp LM et al. Decreased arterial wall prostaglandin production in neonatal calves with severe pulmonary hypertension. Am J Respir Cell Mol Biol 1989; 1: 489-98.
11.	Christman BW, McPreshon CD, Newman JH et al. An imbalance between the excretion of thromboxane and prostacycline metabolities in pulmonary hypertension. N Engl J Med 1992; 327: 70-5.
12.	Tuder RM, Cool CD, Geraci ME et al. Prostacyclin syntase expression is decreased in lungs from patients with severe pulmonary hypertension. Am J Crit Care Med 1999; 159: 1925-36.
13.	Max M, Roissant R. Inhaled prostacyclin in the treatment of pulmonary hypertension. Eur J Pediatr 1999; 158: Suppl 1: S23-6.
14.	Fridman R, Mears JG, Barst RJ. Continuous infusion of prostacyclin normalizes plasma markers of endothelial cell injury and platelet aggregation in primary pulmonary hypertension. Circulation 1997; 96: 2782-4.
15.	Moncada S, Palmer RMJ, Higgs EA. Nitric oxide: physiology, pathophysio-logy and pharmacology. Pharmacol Rev 1991; 43: 109-42.
16.	Ignarro LJ, Buga GM, Woods KS et al. Endothelium-derived relaxing factor produced and released from artery and vein is nitric oxide. Proc Natl Acad Sci USA 1997; 84: 9265-9.
17.	Radomski MW, Palmer RMJ, Moncada S. Endogenous nitric oxyde inhibits human platelet adhesion to vascular endothelium. Lancet 1987; 2: 10578.
1	8. Rudic RD, Shesely EG, Meada N et al. Direct evidence of importance of
endothelium-derived nitric oxide in vascular remodeling. J Clin Invest 1998; 101: 731-6.
19.	Shaul PW. Nitric oxide in the developing lung. Adv Pediatr 1995; 42: 367414.
20.	Fike CD, Kaplowitz MR, Thomas J et al. Chronic hypoxia decreases nitric oxide production and endothelial nitric oxide synthase in newborn pig lungs. Am J Physiol 1998; 274: L517-26.
21.	Johns RA, Linden JM, Peach MJ. Endothelium-dependent relaxation and cyclic GMP accumulation in rabit pulmonary artery are selectively impaired by moderate hypoxia. Circ Res 1989; 65: 1508-15.
22.	Giad A, Saleh D. Reduced expression of endothelial nitric oxide synthase in the lung of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 1995; 333: 214-21.
2	3 . Cella G, Belloto F, Tona F et al. Plasma markers of endothelial dysfunction
in pulmonary hypertension. Chest 2001; 120: 1226-30.
24. McQuillan LP, Leung GK, Marsden PA et al. Hypoxia inhibits expression of eNOS via transcriptional and posttranscriptional mechanisms. Am J Physiol 1994; 267: H1921-7.
2	5. Taylor SG, Weston AH. Endothelium-derived hyperpolarizing factor: a new
endogenous inhibitor from vascular endothelium. Trend Pharmacol Sci 1988; 9: 72-4.
26.	Triggle CR, Dong H, Waldron GJ et al. Endothelium derived hyperpolariz-ing factor(s): species and tissue heterogenity. Clin Exp Pharmacol Physiol 1999; 26: 176-9.
27.	Campbell WB, Gebremedhin D, Pratt PF et al. Identification of epoxyeico-satrienoic acids as endothelium-derived hyperpolarizing factors. Circ Res 1996; 78: 415-23.
28.	Ward JP, Aaronson PI. Mechanisms of hypoxic pulmonary vasoconstriction: can anyone be right? Respir Physiol 1999; 115: 261-71.
29.	Yanagisava M, Kurihara H, Kimura S et al. A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells. Nature 1988; 332: 411-5.
30.	Haynes WG, Webb DJ. Endothelin as a regulator of cardiovascular function in health and disease. J Hypertens 1998; 166: 1081-98.
31 . Sakurai T, Yanagasikawa M, Takuwa H et al. Cloning of a cDNA encoding a non-isopeptide selective subtype of the endothelin receptor. Nature 1990; 348: 732-5.
3	2. McEwan PE, Valdenaire O, Sutherland L et al. A non-radioactive method for
localisation of endothelin receptor mRNA in situ. J Cardiovasc Pharmacol 1998; 31: Suppl 1: S443-6.
33. La M, Reid JJ. Endothelin-1 and regulation of vascular tone. Clin Exp Pharmacol Physiol 1995; 22: 315-23.
3 4. Shetty SS, Toshikazu O, Webb RL et al. Functional distinct endothelin B receptors in vascular endothelium and smooth muscle. Biochem Biophys Res Commun 1993; 191: 459-64.
35.	Giad A, Polak JM, Gaitone V et al. Distribution of endothelin-like immuno-reactivity and mRNA in the developing and adult human lung. Am J Resp Cell Mol Biol 1991; 4: 50-8.
36.	Goldie RG. Endothelin receptor subtype: distribution and function in the lung. Pulm Pharmacol Ther 1998; 11: 89-95.
37.	Raffestin B, Andot S, Eddahibi S et al. Pulmonary vascular response to endothelin in rats. J Appl Physiol 1991; 70: 567-74.
38.	Sun SD, Gladson C, Chen YF et al. Chronic hypoxia increases the number of endothelin-1 and endothelin-A receptor positive vascular and alveolar cells in rat lung. Circulation 1994; 90: 1-152.
39.	Li H, Elton TS, Chen YF et al. Increased endothelin receptor gene expression in hypoxic rat lung. Am J Physiol 1994; 266: L553-60.
40.	Fagan KA, McMurtry IF, Rodman DM. Role of endothelin-1 in lung disease. Respir Res 2001; 2: 90-101.
41 . Vapataalo H, Mervaala E. Clinically important factors influencing endothe-lial function. Med Sci Monit 2001; 7: 1075-85.
42.	Higenbottan TW, Laude EA. Endothelial dysfunction providing the basis for the treatment of pulmonary hypertension. Chest 1998; 114: S72-9.
43.	Rubin LJ, Mendoza J, Hood M et al. Treatment of primary pulmonary hypertension with continuous intravenous prostacyclin (epoprostenol). Results of randomized trial. Ann Intern Med 1990; 112: 485-91.
44.	Barst RJ, Rubin LJ, McGoon MD et al. Survival in primary pulmonary hypertension with long-term continuous intravenous prostacyclin (see comments). Ann Intern Med 1994; 121: 409-15.
45.	Higenbottam T, Butt AY, McMahon A et al. Long-term intravenous prostaglandin (epoprostenol or iloprost) for treatment of severe pulmonary hypertension. Heart 1998; 80: 151-5.
46.	Shapiro SM, Oudiz RJ, Cao T et al. Primary pulmonary hypertension: improved long-term effects and survival with continuous intravenous epoprostenol infusion. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 343-9.
47.	Simonneau G, Barst RJ, Galie N et al. Continuous subcutaneous infusion of treprostinil, a prostacyclin analogue, in aptients with pulmonary arterial hypertension. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 800-4.
48.	Galie N, Humbert M, Vachiery JL et al. Effects of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized, double blind placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1496-502.
49.	Olschewski H, Simonneau G, Galie N et al. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002; 347: 322-9.
50.	Michelakis E, Tymchak W, Lien D et al. Oral sildenafil is an effective and specific pulmonary vasodilator in patients with pulmonary arterial hypertension: comparison with inhaled nitric oxide. Circulation 2002; 105: 2398403.
51.	Ghofrani HA, Wiedman R, Rose F et al. Sildenafil for treatment of lung fibrosis and pulmonary hypertension: a randomized controlled trial. Lancet 2002; 360: 895-90.
52.	Nagaya N, Uematsu M, Oya H et al. Short-term oral administration of L-arginine improves hemodynamics and exercise capacity in patients with precapillary pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 887-91.
53.	Channick RN, Simonneau G, Sitbon O et al. Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a randomised placebo-controlled study. Lancet 2001; 358: 119-23.
54.	Rubin LJ, Badesh DB, Barst RJ et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002; 346: 896-903.
55.	Langleben D, Christman BW, Barst RJ et al. Effects of the thromboxane synthetase inhibitor and receptor antagonist terbogrel in patients with primary pulmonary hypertension. Am Heart J 2002; 143: E4.