Zdravniški vestnik
GLASILO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA, LJUBLJANA, LETNIK 68, Maj 1999, str. 285-352, ŠT. 5
VSEBINA
UVODNIKA
Ob Svetovnem dnevu zdravja 1999, M. Macarol-Hiti	285
Koristi in škodljivosti zdravstvenih ukrepov kot merilo učinkovitosti zdravstvene
oskrbe, J. Kersnik	287
STROKOVNI PRISPEVKI
Operacije na delujočem srcu - z zunajtelesnim obtokom ali brez njega, B. Geršak	291
Ultrazvočna opredelitev osteoporoze, J. Preželj, A. Kocijančič	297
Med shizotipsko osebnostno motnjo in shizofrenijo, M. Židanik	301
PREGLEDNI PRISPEVKI
Holesterol in ateroskleroza, R. Pavlin	305
Povezanost med okužbo s herpesvirusi in nastankom neoplazem pri ljudeh, J. Marin	309
Sinkopa, M. Šinkovec, P. Rakovec, A. Grad, A. Cijan	313
PISMA UREDNIŠTVU
Serološka diagnostika okužb z mikoplazmo pnevmonije, M. Jung	321
RAZGLEDI
Obletnice	323
Nekrologi	326
Delo SZD	328
Zdravniški vestnik pred 60 leti	330
V tej številki so sodelovali	304
Aktualna sporočila	331
Zdravniški vestnik
Glavni urednik/Editor-in-Chief:
J. Drinovec
Odgovorni urednik/Responsible Editor:
M. Janko
Urednika/Editors:
M. Cevc, P. Dolenc
Izdajatelj/Publisher:
© Slovensko zdravniško društvo
Uredniški svet/Editorial Council:
P. Kapš (predsednik/president),
I.	Švab - Ljubljana (namestnik predsednika/vice-president),
J. Bedernjak - Murska Sobota, F. Dolšek - Novo mesto,
J. Drinovec - Ljubljana, M. Janko - Ljubljana, M. Jereb - Ljubljana I. Kapelj - Ljubljana, V. Kostevc-Zorko - Brežice, F. Košir - Ljubljana, M. F. Kenda - Ljubljana, S. Levak-Hozjan - Velenje, V. Petrič - Kranj, A. Prijatelj - Nova Gorica, P. Rode - Ljubljana, B. Šalamun - Koper, Z. Turk - Maribor, F. Urlep - Gornji Grad, T. Vahtar - Trbovlje,
F. Verovnik - Slovenj Gradec, G. Voga - Celje, M. Žargi - Ljubljana
Uredniški odbor/Editoral Board:
B. R. Binder, Dunaj - Avstrija, B. Brinkmann, Münster - Nemčija, V. Dolenc, D. Ferluga, S. Herman, S. Julius, Ann Arbor - ZDA, M. Jung, Zürich - Švica, P. Kapš, D. Keber, M. Kordaš,
I. Krajnc, G. J. Krejs, Graz - Avstrija, G. Lešničar, M, Likar, J. Manfreda, Winnipeg - Kanada, J. Milič, Montreal - Kanada,
A. P. Monaco, Harvard - ZDA, D. Pokorn, S. Primožič, M. Rode,
E. Stžlberg, Uppsala - Švedska,
J. Šorli, J. Trontelj, B. Vrhovac, Zagreb - Hrvaška, B. Žekš
Poslovna tajnica uredništva/Secretary of the Editorial Office:
K. Jovanovič
E-mail: katarina. jovanovic@guest.arnes.si
Lektorja za slovenščino/Readers for Slovenian:
J. Faganel, T. Korošec
Lektor za angleščino/Reader for English:
A. Snedec
Naslov uredništva in uprave/
Address of the Editorial Office and Administration:
1000 Ljubljana, Komenskega 4, tel. (06l) 317-868
Domača stran na Internetu/ Internet Home Page:
http://vestnik.szd.si/
Tekoči račun pri/Current Account with
LB 50101-678-48620
UDK 61+614.258(061.1)=863=20 CODEN: ZDVEEB ISSN 1318-0347
To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo:
Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica,
BIOSIS, Medlars
Zdravniški vestnik izhaja praviloma vsak mesec.
Letna naročnina za člane SZD je vključena v članarino.
To številko so financirali:
Ministrstvo za znanost in tehnologijo in Ministrstvo za zdravstvo, Zavod za zdravstveno zavarovanje R Slovenije Po mnenju Urada vlade RS za informiranje št. 4/3-12-1388/95-23/294 šteje Zdravniški vestnik med proizvode, za katere se plačuje 6,5% davek od prometa proizvodov.
- Tisk Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d.d., Ljubljana - Naklada 4100 izvodov
The Journal appears regulary every month.
Yearly subscription for members of the Slovene Medical Society is included in the membership amounting.
The issue is subsidized by Ministry for Research and Technology, Ministry for Health
- Printed by Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d.d., Ljubljana - Printed in 4100 copies
Uvodnik/Leading article
OB SVETOVNEM DNEVU ZDRAVJA 1999
Metka Macarol-Hiti
Upadanje števila rojstev in zniževanje stopnje umrljivosti ter posledično podaljševanje življenjske dobe so demografske značilnosti moderne dobe, ki so pripeljale do rasti deleža starejšega prebivalstva, do procesa, ki ga radi imenujemo staranje prebivalstva. Hkrati s temi spremembami se odpirajo številna vprašanja, ki se nanašajo predvsem na preseganje tradicionalnega pogleda na staranje in starost ter zagotavljanje enakopravnih možnosti za vključevanje starejše populacije v družbeno okolje. Organizacija združenih narodov se je na nove razmere odzvala z razglasitvijo letošnjega leta za Mednarodno leto starejših, da bi vlade držav članic spodbudila k sprejemu ukrepov za izboljšanje kakovosti življenja populacije v tretjem življenjskem obdobju. Pobudi se je pridružila tudi Slovenija z ustanovitvijo Odbora za pripravo in izvedbo mednarodnega leta starejših, ki naj bi v tem sicer zelo omejenem času ob organizaciji vrste strokovnih srečanj in projektov predvsem izluščil potrebe starejših v Sloveniji ter nakazal cilje in smernice za urejanje tega področja v prihodnosti - na poti »K družbi za vse starosti«.
Po podatkih Združenih narodov se je pričakovano trajanje življenja ob rojstvu v zadnjih 40 letih povečalo za 20 let in danes doseglo 66 let. Na svetu je vsak deseti prebivalec starejši od 60 let, v Evropi pa že vsak peti (1). V Sloveniji predstavljajo starostniki 12 odstotkov prebivalstva (2), torej je starejši od 65 let že skoraj vsak osmi Slovenec. Takšne demografske spremembe močno vplivajo na ravnotežje med ekonomsko aktivno in upokojeno generacijo, kar predvsem v razvitih državah sili k podaljševanju delovne dobe, saj v delovno razmerje vstopa tudi vse manj mladih. Z razpadanjem tradicionalne družine, v kateri je ženska skrbela za otroke in ostarele starše, se odpira tudi vprašanje nege starostnikov, ki so začasno ali trajno zboleli ali onemogli. Predvsem v tradicionalnih okoljih na prehodu v nove družbene razmere so starejši ljudje, ki ostanejo brez podpore družine, tudi socialno ogroženi, možnosti za delo pa so tam najpogosteje najslabše. Generalna skupščina Združenih narodov je leta 1991 na podlagi takšnih in podobnih dejstev sprejela 18 načel, ki naj bi jih države članice upoštevale pri pripravi nacionalnih programov. Načela so razdeljena na pet področij, ki obravnavajo pravico starejših do neodvisnega življenja, pravico do enakopravnega udejstvovanja v družbi, pravico do nege in zdravstvenega varstva, možnost za samopotrditev in pravico do dostojanstva (3).
Staranje prebivalstva pomeni poseben izziv tudi za zdravstvo, saj je zdravje eden od pogojev za kakovostno življenje v zrelejših letih. S podaljševanjem življenjske dobe se namreč povečuje tudi delež ljudi s trajnimi boleznimi in okvarami, z zdravim načinom življenja skozi vse življenje pa lahko ohranjamo zdravje tudi v pozni starosti. V Svetovni zdravstveni organizaciji, ki je letošnji svetovni dan zdravj a posvetila starejšim, so prepričani, da lahko k zdravemu staranju veliko pripomoremo s telesno in duhovno dejavnostjo. Z najrazličnejšimi aktivnostmi, ki so potekale pod sloganom Bodimo dejavni v tretjem življenjskem obdobju, smo tudi v Sloveniji želeli opozoriti na nekatere nerešene probleme pri skrbi za starejšo populacijo in predstaviti programe, namenjene izboljšanju kakovosti življenja, predvsem pa ohranjanju zdravja starejših.
Na strokovnem srečanju in okrogli mizi, ki jo ob Svetovnem dnevu zdravja že tradicionalno organizirata Inštitut za varovanje zdravja RS in Ministrstvo za zdravstvo ob sodelovanju Slovenskega zdravniškega društva in Zbornice zdravstvene nege, smo poskušali ovreči najpogostejše mite in napačna prepričanja o populaciji v tretjem življenjskem obdobju in nakazati možnosti za dejavnejše vključevanje starejših v programe, s pomočjo katerih lahko ohranjajo telesno in duševno kondicijo ter tisto vez z družbo, ki so jo ob upokojitvi izgubili (izobraževanja, telovadba, samopomočne skupine, humanitarne dejavnosti, najrazličnejši krožki...).
Staranje in starost pa na žalost pogosto spremljajo bolezen in trajne okvare. Zdravstveno varstvo naj bi danes starejšim omogočalo, da kljub bolezni čim dlje in čim bolj samostojno živijo v svojem domačem
okolju, vendar je do tega cilja še dolga pot, saj smo v preteklosti spodbujali predvsem oblike institucionalnega varstva v domovih starejših občanov, ki pa se danes vse bolj spreminjajo predvsem v negovalne ustanove. V Programu razvoja varstva starejših oseb na področju socialnega varstva v Sloveniji do leta 2005 je zato že poudarjena potreba po organiziranju ustreznejših oblik institucionalnega varstva in predvsem razvijanju najrazličnejših oblik pomoči na domu, ki bi jih koordinirale in nadzirale ustrezne institucije.
Tako kot v svetu že potekajo številni programi za pripravo na poupokojitveno obdobje, njihove zametke pa lahko najdemo tudi že pri nas, bi se morali vse življenje pripravljati tudi na zdravo starost - z zdravim načinom življenja. V mladosti misli na starost bi moralo biti življenjsko vodilo vsakega posameznika in družbe nasploh. Zdrav življenjski slog bi moral vključevati aktivno sodelovanje v družinskem in družbenem življenju, uživanje uravnotežene, zdrave hrane, ohranjanje ustrezne telesne aktivnosti in izogibanje kajenju in alkoholu. Zdrav starostnik bo namreč lahko v družbi še veliko prispeval, saj je oborožen z bogatimi izkušnjami, moral pa bi imeti tudi pravico in možnost za pridobivanje novih znanj. Pri tem ne mislimo le na plačano delo, starejši lahko pomembno prispevajo k boljšemu položaju svoje družine z vlogo varuhov vnukov, nego onemoglega zakonca ali celo finančno pomočjo svojim otrokom. Poleg tega so starejši vse bolj dejavni v skupinah za samopomoč in humanitarnih organizacijah. Kljub temu da delo starejših marsikje postaja nepogrešljivo, družba tega (še) ni pripravljena priznati. Vselej govorimo le o visokih izdatkih za zdravstveno varstvo starejših (skoraj tretjina zdravstvene blagajne), medtem ko njihov prispevek, ki je najpogosteje finančno in drugače neovre-dnoten, ostaja neopažen. Pa vendarle bomo morali spoznati, da je intenzivnejše vključevanje starejših v socialnoekonomsko sfero ob upadanju deleža aktivne populacije tudi nuja.
Življenje v starajočem se svetu po priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije zato zahteva priznanje, da so stari ljudje dragoceno bogastvo, poleg tega pa borbo proti diskriminaciji starosti, usposabljanje starejših za dejavno sodelovanje v razvojnih procesih, preskrbo ustreznega zdravstvenega varstva za starejše in promocijo zdravja ter medgeneracijske solidarnosti (4).
Literatura
1.	United Nations, Department of Public Information. Towards a society for all ages. New York: United Nations, 1998.
2.	Inštitut za varovanje zdravja RS. Zdravstveni statistični letopis Slovenija 1997. Zdrav Var 1998; 37: Suppl 1.
3.	United Nations, General Assembly. United Nations principles for older persons. Resolution 46/91.1991.
4.	Zdravstvena kultura. Svetovni dan zdravja 7. april. Zdrav Var 1999; 38:37-8.
Uvodnik/Leading article
KORISTI IN ŠKODLJIVOSTI ZDRAVSTVENIH UKREPOV KOT MERILO UČINKOVITOSTI ZDRAVSTVENE OSKRBE
Janko Kersnik
Uvod
Svetovna zdravstvena organizacija svojim članicam nalaga uresničevanje enotnih skupnih ciljev, tj. kazalnikov izboljšanja zdravstvenega stanja prebivalstva (1). Ustvarjalna misel o vlogi družbe oziroma državnih institucij pri načrtovanju, organizaciji in izvajanju zdravstvenega varstva, ki mora biti dostopno vsem ljudem, ima na naših tleh dolgoletno tradicijo (2-4). Z razvojem medicine so se zdravstvene storitve na račun uporabe novih tehnologij podražile. Sistemi zdravstvenega varstva vedno teže zagotavljajo kakovostne, vsem dostopne zdravstvene storitve, zato se zadnje čase o denarju v zdravstvu veliko govori (5). Nič manj pogosto se ob tem ne srečujemo z etičnimi dilemami, ki se nanašajo na enakost, pravičnost, vzajemnost in dostopnost zdravstvene oskrbe pri uresničevnaju pravic iz zagotovljenega zdravstvenega zavarovanja (1). Deloma je to povezano z dilemami ob pojavu zasebnega dela v sistemu zdravstvenega varstva (6-8), deloma pa z vedno glasnejšimi zahtevami zdravstvene politike in plačnika zdravstvenih storitev po obvladovanju naraščajočih stroškov ob doseganju enake ali celo večje kakovosti (5,9,10). Na drugi strani pa zdravniki in drugi zaposleni v zdravstvu tema dvema očitajo, da so minili časi, ko se je delalo na etični pogon (11). Zdravstveni sistemi se med seboj močno razlikujejo, zato je nujno, da se znotraj vsakega pojavljajo teoretiki, ki skrbijo za dinamični razvoj sistemov v povezavi z družbeno-politično situacijo v državi. V prvi številki Zdravniškega vestnika v letu 1999 je bil tako objavljen članek o vlogi države v zdravstvu
(12). Pohvalno je, da je razmišljanje nastalo izven ožjega kroga piscev iz naše zdravstvene politike. Avtorica se dotika marsikaterega znanega izhodišča in odpira tudi nekaj novih dilem, ki so aktualne tudi v drugih okoljih (13). V prvem delu prispevka, ob upoštevanju predvsem tujih piscev, nekoliko poenostavljeno razmišlja o sistemu zdravstvenega varstva pri nas. Pojmi, kot so država, privatno (zasebno), javno, »zdravniška« oskrba idr., ki jih v svojem prispevku uporablja Prevolni-kova, včasih zvenijo »anglosaško« in so zato v slovenskem kontekstu uporabljeni nekoliko ohlapno. Njena pobuda k sprejemanju političnega soglasja o obliki, vsebini in obsegu zagotovljenega zdravstvenega varstva je spodbudna, hkrati pa bi nepoučeni bralec lahko nekatere njene predloge razumel kot liberalistično de-socializacijo dosežene socialne varnosti, enakosti in pravičnosti. Opozorilo avtorice o posebnosti sistema zdravstvenega varstva, ki ne more preiti na proste tržne zakonitosti (12), moramo vzeti kot priznanje in izziv za razmišljanje o ekonomiki v zdravstvu (5,9).
Naloga zdravstvene politike (države) je sprejeti take strokovne odločitve, da bo celotni sistem zdravstvenega varstva deloval učinkovito v okviru razpoložljivih virov (5, 9). Za svoje odločitve nujno potrebuje podatke o učinkovitosti določene zdravstvene oskrbe, zato bom v nadaljevanju spregovoril o načeti dilemi o »merilih, s katerimi merimo rezultate zdravstvenih storitev« (12).
Koristi in škodljivosti zdravstvene oskrbe
Zdravstvena oskrba so posamezne dejavnosti, povezane s preprečevanjem, odkrivanjem, zdravljenjem in spremljanjem posameznih bolnikov ali skupin bolnikov z namenom, doseči čim večjo korist zanje in za družbo (14). To je skupek številnih ukrepov, posegov, postopkov in odnosov, v katere vstopata uporabnik (bolnik) in izvajalec (zdravnik in drugi zaposleni v zdravstvu), da bi zdravstvene težave bolnika pripeljala k najboljšemu možnemu izidu (14, 15). Ne glede na to izjemno različnost je mogoče pri vseh zdravstvenih ukrepih ocenjevati in včasih tudi meriti njihovo učinkovitost oziroma kakovost (16-18).
Učinkovitost zdravstvene oskrbe
Zdravstveni postopek je učinkovit, kadar pričakovane koristi presegajo pričakovane škodljivosti (14,15,17,19).
Koristi > Škodljivosti —> Učinkovita oskrba
Primer: Presaditev organov živega dajalca je postopek, v izidu katerega škodljivost močno presega korist dajalca. Med koristmi dajalca lahko omenimo le zadovoljstvo, da je s svojo humanostjo zmanjšal trpljenje drugemu. Na srečo pa tudi škodljivosti takega postopka darovalcu ne povzročajo take škode, da bi bilo njegovo zdravstveno stanje neposredno ogroženo. Po drugi strani pa naj bi bile koristi prejemnika presajenega organa večje od škodljivosti, ki jih povzročajo postopki vzdrževanja določenega organa v njegovem telesu.
Učinkovitost oskrbe se dokazuje z raziskovanjem, ki se preliva v strokovno literaturo (15, 19-21). Spremljanje strokovne literature je zato ključ, ki vodi k uporabi učinkovitih postopkov oskrbe. Z različnimi načini izboljševanja kakovosti preverjamo pričakovano raven kakovosti in spodbujamo izvajalce k doslednejši uporabi izsledkov pri njihovem vsakdanjem delu (13,15). Pojem učinkovitosti se nanaša na ugotovitve, ki smo jih pridobili pri določeni skupini bolnikov z določenimi zdravstvenimi težavami. Če na ravni skupine bolnikov velja, da izvajamo samo tiste postopke oskrbe, ki so dokazano učinkoviti, se na ravni posameznega uporabnika kaj lahko zgodi, da bo kljub ustrezni uporabi dokazano pravilnega postopka škodljivost lahko večja od koristi (14, 22).
Koristi zdravstvene oskrbe
Korist zdravstvene oskrbe je tisti del izida, ki presega lasten izid (15, 17). Vsaka zdravstvena težava ima svoj določen naravni potek, ki brez vmešavanja zdravstvene službe pripelje do določenega izida (lasten izid). Ob uporabi najboljših razpoložljivih zdravstvenih postopkov (tehnologij) (sredstev in
znanja) bi pri isti zdravstveni težavi lahko dosegli najboljši možni izid. Vsakdanje delo pripelje do izida oskrbe (dosežene koristi), ki se giblje nekje med najboljšim možnim izidom (dosegljiva korist) in lastnim izidom zdravstvene težave. Razliko med lastnim izidom in trenutno doseženim izidom oskrbe imenujemo dodana korist, razliko med izidom konkretne oskrbe in najboljšim možnim izidom pa nedosežena dosegljiva korist (17). Zaželena kakovost je nekje med trenutno zdravstveno oskrbo in najboljšo možno zdravstveno oskrbo (sl. 1).
PRIČAKOVANA KORIST
LASTEN IZID	ŠKOE KORIST	JLJIVOST ◄	 	J	^	rv	rv	
				
DOSEGLJIVA				NEDOSEGLJIVA
LASTEN IZID DODANA				PREUSMERJANJE VIROV, RAZISKAVE IN IZNAJDBE
DOSEŽENA		NEDOSEŽENA		
SPREMLJANJE IN ZAGOTAVLJANJE		IZBOLJŠANJE		
Sl. 1. Teoretični prikaz izida (dosežene koristi, učinkovitosti) oskrbe glede na pričakovano kakovost (korist) in negativni vpliv škodljivosti. S sedanjim znanjem bi lahko dosegali dosegljive koristi. Pri tem nas ovirajo različki in odstopanja pri izvajanju zdravstvenih ukrepov, kijih zaznamo kot škodljivosti. Skupni rezultat je dosežena korist - učinkovitost naših zdravstenih ukrepov. Cilj zagotavljanja kakovosti je obdržati doseženo raven kakovosti (koristi, učinkovitosti) zdravstvenih ukrepov. To raven navadno opisujemo s smernicami (standardi). Cilj izboljševanja kakovosti pa je pomakniti to mejo čim bliže dosegljivi koristi.
Koristi zdravstvene oskrbe se kažejo na treh področjih:
-	zdravstvena korist: izboljšanje kliničnega stanja, izboljšanje zdravstvenega stanja (sl. 1) idr.;
-	gospodarska korist: za uporabnika manjše izgube zaradi bolezni, za izvajalca manjši stroški oskrbe, za državo manjši izpad proizvodnje, manjši stroški sistema zdravstvenega varstva oziroma učinkovitejša poraba sredstev za zdravstveno varstvo idr.;
-	družbena korist: zadovoljstvo bolnikov, izvajalcev, etične razsežnosti, manjši stroški bolezni, večja kakovost življenja idr.
Delitev koristi na tri področja je pomembna predvsem za lažje razumevanje različnih pogledov in ciljev posameznih sooblikovalcev v sistemu zdravstvenega varstva (14, 15). Vsak udeleženec v sistemu zdravstvenega varstva zasleduje namreč predvsem svoje cilje. Zdravstveno politiko tako skrbi predvsem smotrna poraba razpoložljivih virov za doseganje čim večje družbene in gospodarske koristi ob vzdrževanju dosežene zdravstvene koristi (13,14). Neposredni izvajalci si želijo predvsem izboljšanja zdravstvene koristi (izboljšanje zdravstvenega stanja) ob zahtevah po večjem dohodku za dodano vrednost (15). Javnost in bolniki razumljivo pričakujejo naj-, boljšo možno zdravstveno oskrbo (sl. 1) (23,24).
Škodljivosti zdravstvene oskrbe
Načeloma velja, da nič, kar človek naredi, ne more biti samo koristno, kar velja v polni meri tudi za zdravstveno oskrbo (14,25,26). Vsi ukrepi v zdravstveni oskrbi (npr. dajanje injekcije lokalnega anestetika povzroča bolečine) in tudi celi postopki oskrbe (npr. šivanje rane povzroči tvorbo keloida pri predisponiranem posamezniku) povzročajo poleg koristi tudi škodljivosti (27). Škodljivost deluje v nasprotni smeri kot korist in s tem zmanjšuje možnost doseganja koristi zdravstvene oskrbe (15). Škodljivosti se prav tako kot koristi lahko pojavljajo na treh področjih:
-	zdravstvene škodljivosti: bolečine, alergične reakcije, bra-zgotinjenje, invalidnost, smrt idr.;
-	gospodarske škodljivosti: daljša odsotnost z dela, večji stroški oskrbe, manjša produktivnost idr.;
-	družbene škodljivosti: duševno trpljenje, manjša kakovost življenja, nezadovoljstvo bolnikov in izvajalcev idr.
Škodljivosti se lahko pojavljajo naključno, nanje vplivajo različki in odstopanja (14). Podobno kot koristi zanimajo druge udeležence v sistemu zdravstvenega varstva tudi različne škodljivosti zdravstvene oskrbe. Pri tem velja zlasti nekaj besed nameniti zdravstvenim škodljivostim, ki jih uporabnik (bolnik) povezuje z odstopanjem pri nudeni zdravstveni oskrbi. Uporabnik predpostavlja, da je za škodo, ki jo ima zaradi zdravstvene, gospodarske ali družbene škodljivosti, odgovorno odstopanje izvajalca. S svojo (pri)tožbo želi dokazati to povezanost in utemeljiti odstopanje kot napako. Napaka v tem pomenu je tisto odstopanje, ki ji je moč pripisati krivdno odgovornost (15, 26, 28). Ker je izboljševanje kakovosti način odkrivanja, preprečevanja in odpravljanja odstopanj (in napak), moramo poznati oblike in vzroke možnih škodljivosti. Reklo »Vsaka snov je lahko strup in vsaka snov je lahko zdravilo, le odmerek naredi razliko« lahko prenesemo na celotno zdravstveno dejavnost. Vsak zdravstveni ukrep je nujno tudi škodljiv, zato poskušamo v praksi razmejevati med tistimi škodljivostmi, ki ne povzročajo prepoznavnih zdravstvenih zapletov, in tistimi, ki jih. Slabost te razmejitve je, da nas neredko presenetijo dogajanja pri posameznem bolniku, ker je njegova ranljivost bistveno drugačna (14). Škodljivosti lahko razdelimo na naslednje oblike (14,15):
Nujna škodljivost
Nujni škodljivosti se ne moremo izogniti, niti je ne moremo preprečiti, njen obseg lahko le zmanjšamo. Zmanjševanje nujne škodljivosti je skoraj popolnoma v rokah neposrednega izvajalca, ki izvaja določen postopek (15). Pogoji dela (organizacija in oprema) pa poleg skrbi za ustrezno usposobljenost izvajalca prispevajo še k preprečevanju dodatnih zapletov; večinoma so posledica različkov določenega postopka.
Primer: Če želimo vstaviti umetni kolk, se ne moremo izogniti rezu kože in podkožja. Od zdravnikove usposobljenosti in spretnosti je odvisno, kako obsežna bo rana. Odstopanja pri tem praviloma smatramo kot izboljšanje učinkovitosti. Ukrepi za preprečevanje možnih zapletov so poleg njega odvisni še od številnih dejavnikov okolja zdravstvene ustanove, kjer dela.
Izgubi časa in nekaj bolečinam po posegu, ki zmanjšujejo njegovo zadovoljstvo s posegom, se pri takem posegu bolnik ne more povsem izogniti.
Možna škodljivost
Možna škodljivost je neločljivi sestavni del večine postopkov zdravstvene oskrbe. Prav v tej skupini se lahko zgodi, da bo škodljivost večja od koristi. Utrpi jo le določen odstotek ljudi, ugotavljamo jo statistično in praviloma je ne moremo predvideti pri posameznem bolniku (14). S pogoji za delo ne moremo bistveno vplivati na njihovo pogostost in težo. Nekatere od njih lahko vsaj delno prepreči ali zmanjša njihov vpliv neposredni izvajalec posega (15). Možna škodljivost je posledica različkov postopka.
Primer: Pri nekaj odstotkih ljudi se po daljšem jemanju anti-psihotičnih zdravil pojavijo trajne motnje ekstrapiramidnega živčnega sistema.
Izjemno redek, pa vendar možen je anfilaktični šok pri uporabi antialergika. Kljub temu ne moremo oporekati njegovi uporabi.
Po odstranitvi ateroma se rana lahko zagnoji. Bolnik je zato nezadovoljen, podaljša se tudi odsotnost z dela in porabi se več sredstev za dodatno oskrbo.
Škodljivost zaradi lastnosti bolnika
Različne lastnosti bolnikov lahko usodno vplivajo na izid postopka zdravstvene oskrbe. Posamezniki imajo lahko take lastnosti, da bodo enaki postopki oskrbe, ki drugim ne povzročajo omembe vrednih škodljivosti, pri njih z večjo verjetnostjo povzročili resne škodljivosti. Številni ljudje so preobčutljivi za različne snovi, pa tudi za zdravila. Zaradi spremljajočih bolezni in stanj vedno pogosteje prihaja do hudih stranskih pojavov in zapletov. Tudi v tem primeru je škodljivost posledica različkov postopka.
Primer: Penicilin je izjemno učinkovito zdravilo, ki pri bolnikih, preobčutljivih zanj, povzročajo alergične reakcije z različno hudimi zapleti. Smrt zaradi anafilaktičnega šoka močno presega vse pričakovane koristi.
Škodljivost zaradi bolj tveganih odločitev
Pri vsakem postopku in ukrepu tehtamo, kako ga bomo izvedli, in pri tem zavestno tvegamo. Sem sodijo ukrepi, ki se večinoma opravljajo v drugačnem okolju, vendar izvedeni na drugačen način prinašajo določene koristi (večje zadovoljstvo, manjši stroški ipd.). Zlasti so bolj tvegane odločitve pri obravnavi nujnih stanj, ko je izvajalec »prisiljen« izvesti določene postopke in ukrepe, čeprav ne razpolaga z vsemi potrebnimi podatki o bolniku, niti ni ustrezno opremljen in usposobljen za tako ukrepanje. Ta vrsta škodljivosti je posledica odstopanj pri izvajanju postopkov (14, 28). Pretirano povezovanje vsakega odstopanja s slabšimi (od pričakovanih) izidi sili izvajalce k bolj defenzivnemu slogu dela, kar povečuje stroške in možnost drugih oblik škodljivosti zaradi različnih postopkov (iatrogene škodljivosti).
Primer: Če se dementni bolnik rani na domu, mu bomo v redkih primerih, da bi se izognili prevozu v ambulanto ali h kirurgu, rano zašili na domu. Neposredni pogoji za delo so v takem okolju slabši in zavestno tvegamo večjo možnost okužbe.
Škodljivost zaradi »nestrokovnih« odstopanj pri oskrbi
V strokovnih krogih po navadi zelo poenostavljeno razmišljamo o pričakovani izvedbi določenega postopka ali ukrepa. Mnogokrat za to nimamo podlage niti v strokovni literaturi niti v enotnem mnenju strokovnjakov. Ko ne vemo z gotovostjo, kakšen naj bi bil postopek oskrbe, je zelo tvegano govoriti o določeni razliki pri delu kot o odstopanju in še težje to odstopanje vzročno povezovati s krivdno odgovornostjo neposrednega izvajalca ter označiti njegovo ravnanje kot napako (28,29). Pri ocenjevanju odstopanj in vzročne povezanosti moramo vedno izhajati iz presoje, ali je bila začetna izbira določenega ukrepa ali postopka pravilna. Izogibati se moramo ocenjevanja na podlagi škode, ki jo povzroči škodljivost zaradi določenega posega.
Primer: Agresivni alkoholizirani občan razgraja po cesti. Zdravnik se ne odloči za napotitev v bolnišnico. Policisti ga odpeljejo na »iztreznitev«. Pri tem se namenoma poškoduje s skokom skozi stekleno pregrado in močno izkrvavljenega sprejmejo na daljšo hospitalizacijo.
Namerna škodljivost
Namerna škodljivost je izjemno redka. Omeniti jo velja zgolj zato, da ne bi drugih oblik vzrokov za škodljivosti mešali s to. Namerna škodljivost je povzročena zavestno z edinim in očitnim namenom, da bi škodili bolniku. Najočitneje je namerna škodljivost povzročena z opustitvijo potrebne zdravniške pomoči (30). Obravnava jih sodstvo. Javnost pogosto skuša pripisati vsakemu neželenemu izidu namerno škodljivost oziroma strokovno napako. Nikakor je ne smemo enačiti s škodljivostjo, ki nastane zaradi bolj tveganih odločitev.
Sklep
Učinkovitost (kakovost) oskrbe lahko ocenjujemo na ravni sistema zdravstvenega varstva, zdravstvene službe, tj. zdravstvene ustanove (poslovnega sistema v zdravstvu) ali na ravni posameznega izvajalca. Kakovost oskrbe in s tem izvajalčevega deleža pri nastalih koristih in škodljivostih ocenjujemo na podlagi pogojev, postopkov ali izidov oskrbe. Izvajalci na izid vplivajo predvsem z različnimi postopki in ukrepi. Njihov namen je povečati koristi izidov zdravstvene oskrbe, ki imajo naslednje razsežnosti:
-	Klinični izidi so neposredno merljive posledice zdravstvenih ukrepov.
-	Zdravstveno stanje ugotavljamo s pomočjo anketiranja bolnikov o njihovem počutju.
-	Zadovoljnost je mnenje bolnikov o izpolnjevanju njihovih pričakovanj.
-	Učinkovita uporaba virov:
-	človeški viri (kadri v zdravstvu),
-	prostorske zmogljivosti (kapacitete),
-	gmotne možnosti (finančni viri).
Pri ocenjevanju se moramo vedno vprašati: Ali je določen postopek ali ukrep vzročno povezan s spremembo izida oziroma ali sta vplivala na doseženo zdravstveno korist in v kolikšni meri? Velikost škode ne sme vplivati na našo presojo o vzročni povezavi med odločitvami in ukrepi izvajalca ter nastalo škodljivostjo. Posamezni izvajalci in zdravstvene ustanove morajo zato zagotoviti ustrezne sisteme za obvladovanje »napak«. Izbira kazalnikov kakovosti, notranji (interni) nadzor kakovosti in pritožni sistem so temelj sistema kakovosti vsake zdravstvene ustanove in tudi posameznega izvajalca, ki zagotavljajo določeno raven kakovosti.
Naloga zdravstvene politike je sprejeti take strokovne odločitve, da bo celotni sistem zdravstvenega varstva deloval učinkovito v okviru razpoložljivih virov. Bolj kot dilema, kakšen pristop bo Slovenija uporabila ža obvladovanje sistema zdravstvenega varstva oziroma obliko zdravstvenega zavarovanja, je žgoče vprašanje, kako krmariti zdravstveno politiko med široko paleto uveljavljenih pravic in ekonomsko utemeljenim obsegom teh pravic.
Literatura
1.	WHO Regional office for Europe. T argets forhealthforall. The health policy for Europe. Summary of the updated edition. Copenhagen: WHO Regional office for Europe, 1992:1-38.
2.	Pirc L Potreba zaščite ljudskega zdravja. V: Pirc I ed. Zdravje v Sloveniji. 2. knjiga. Zdravstvene prilike in delo higijenskih ustanov v Sloveniji 1922-1936. Ljubljana: Higijenski zavod v Ljubljani, 1938:9-26.
3.	Potrč J. O zdravniški etiki in o skrbi za zdravo življenje. V: Potrč J. O socialistični etiki in morali. Maribor: Obzorja, 1974:105-53.
4.	Jakšić Ž. Zdravlje pojedinca i zajednice. V: Jakšić Ž et al. Socijalna medicina. Praktikum I. 4. izdaja. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 1994:71-7.
5.	Košir F. Zdravstveni sistem in ekonomika zdravstva. V: Management v zdravstvu. Ljubljana: GEA College 1994:1-23.
6.	Dežman J. Komercialna medicina je agresivna. Delo. Sobotna priloga. 1998; sobota, 24. januarja: 36.
7.	Kersnik J. Etične dileme samoplačništva v medicini. V: Zwitter M, Ečimovič P eds. Etična razpotja v klinični medicini: program tečaja, prispevki in delovno gradivo 1998. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1998:9-16.
8.	McArthur JH, Moore FD. The two cultures and the health care revolution. Commerce and professionalism in medical care. JAMA 1997; 277:985-9-
9.	Česen M. Zdravstveni sistem in ekonomika v zdravstvu. Ljubljana: Gea College, 1994.
10.	Šorli J. Kakovost - rešitev za zdravstvo v krizi? Zdrav Vestn 1995; 64:1-2.
11.	Kersnik J. Obvladovanje stroškov, kakovost, etika in delo na etični pogon. ISIS 1996; 5:11-2.
12.	Prevolnik V. Vloga države v zdravstvu. Zdrav Vestn 1999; 68: 27-9.
13- Smee CH. Bridging the gap between public expectations and public willingness to pay. Health Econ 1997; 6:1-9.
14.	Lokar J. Človeški viri: Škodljivosti in napake v zdravstvu. Ljubljana: Gea College, 1995.
15.	Kersnik J. Kakovost v splošni medicini. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino - SZD, 1998.
16.	France RFH Johansen SK. Organization of quality in health care. Copenhagen: WHO - Regional office for Europe, 1993:1-15.
17.	Williamson JW. Health care quality management in the 21st century. In: Selbmann HK ed. Evaluation of quality assurance in medicine. Gerlingen: Bleicher Verlag, 1995:15-39.
18.	Kersnik J, Šorli J. Kakovost v zdravstvu: Predlog za razpravo o politiki kakovosti v zdravstvu. Zdrav Vestn 1997; 66: 205-8.
19.	Leape LL. Translating medical science into medical practice. Do we need a national medical standards borard? JAMA 1995; 273:1534-7.
20.	Evidence-basedmedicineworkinggroup. Evidence-based medicine. Anew approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-5.
21.	Walshe K. Evidence-based health care. Brave new world? Health care risk report 1996; 7:16-8.
22.	Gasziou PP, Irwig LM. An evidence based approach to individulasing treatment. BMJ 1995; 311:1356-9.
23.	KelsonM. Consumers involvementinitiatives in clinical audit and outcomes. A review of developments and issues in the identification of good practice. London: Department of Health Clinical outcomes Group, 1995:1-62.
24.	Pharoah PDP, Hollingworth W. Cost effectiveness of lowering cholesterol concentration with statins in patients with and without pre-existing coronary heart disease: life table method applied to health authority population. BMJ 1996;312:1443-8.
25.	Levinson W, Dunn PM. Coping with fallibility. JAMA 1989; 261: 2252-2.
26.	Bučar F. Zdravnikova pravna odgovornost. ISIS 1999; 8:42-4.
27.	Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994; 272:1851-7.
28.	Lokar J. Izvedenska mnenja o morebitnih napakah v zdravnikovem odločanju in ukrepanju. V: Balažič J, Štefanič B. Ocenjevanje telesnih poškodb. Medicinsko izvedenstvo 96. 2. memorialni sestanek Janeza Milčinskega. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, 1996:11-6.
29.	Milčinski J. O kazenskopravni odgovornosti zdravstvenih delavcev. V: Milčinski J. Medicinska etika in deontologija. Razprave in članki. Ljubljana: Univerzum, 1982:102-14.
30.	Milčinski J. Etična in kazenskopravna stran odklonitve zdravniške pomoči. V: MilčinskiJ. Medicinska etika in deontologija. Razprave in članki. Ljubljana: Univerzum, 1982:115-26.
Janko Kersnik je bil rojen21. 2.1960 na Jesenicah. Študij na Medicinski fa-kultetivLjubljanijekončall. 1985. Med študijem je bil tehnični in glavni urednik Medicinskih razgledov. Od leta 1987 dela v ZD Jesenice ZP Kranjska Gora kot zdravnik splošne - družinske medicine. Izpopolnjeval se je na tečajih družinske medicine v Londonu in Maastrichtu. Specializacijo iz splošne medicine je končal leta 1995, naslednje leto je bil izvoljen v naziv asistenta za predmet Družinske medicine. Leta 1997 je na medicinski fakulteti v Zagrebu končal magistrski študij z nalogo Vpliv lastnosti zdravnika splošne medicine in okoliščin, v katerih dela, na vsebino njegovega dela. Od leta 1993 aktivno sodeluje pri organizaciji učnih delavnic za zdravnike družinske - splošne medicine. Od leta 1994 je član Evropske delovne skupine za kakovost v družinski medicini pri Svetovnem združenju zdravnikov družinske medicine (EQuiP). V letih 1995 do 1997 je na predlog Ministrstva za zdravstvo kot predstavnik Slovenije sodeloval pri pripravi navodil državam članicam za zagotavljanje pogojev in struktur za oblikovanje sistemov kakovosti. Od leta 1997 vodi Združenje zdravnikov družinske - splošne medicine SZD. Sodeluje pri več mednarodnih in domačih projektih na področju kakovosti, duševnih motenj in informatike v družinski medicini. Objavil je knjigo Kakovost v splošni medicini in več kot 100 strokovnih prispevkov, med drugim skupaj s prof. Jurijem Šorlijem Predlog nacionalne politike kakovosti v zdravstvu.
Strokovni prispevek/Professional article
OPERACIJE NA DELUJOČEM SRCU -Z ZUNAJTELESNIM OBTOKOM ALI BREZ NJEGA
CARDIAC SURGERY ON THE BEATING HEART - WITH OR WITHOUT
CARDIOPULMONARY BYPASS
Borut Geršak
Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Klinični center, Zaloška 7,1525 Ljubljana
Prispelo 1998-10-08, sprejeto 1999-01-08; ZDRAV VESTN 1999; 68: 291-6
Ključne besede: zunajtelesni krvni obtok; delujoče srce; aor-tokoronarne premostitve na delujočem srcu; leva sprednja majhna torakotomija; manj invazivni kirurški pristop
Izvleček - Izhodišča. Zunajtelesni krvni obtok (ZTO) danes predstavlja standard za operacije na srcu. Vseeno pa posege na srcu z ZTO spremljajo nekateri neugodni stranski učinki ZTO: aktivacija levkocitov in komplementa, poškodbe trombocitov in vplivi na delovanje možganov, zlasti na njihove kompleksne funkcije. Razmah minimalne in manj invazivne srčne kirurgije v zadnjih letih je z delom na delujočem srcu sprožil razmišljanja o možnostih operacij na srcu brez ZTO tam, kjer to ni možno (odprta srčna kirurgija), pa na delujočem srcu.
Zaključki. Danes je možno enako dobro kot na mirujočem srcu in uporabi ZTO opraviti popolno kirurško revaskulari-zacijo miokarda na delujočem srcu brez uporabe ZTO oziroma opravljati določene posege na odprtem srcu ob uporabi ZTO in na delujočem srcu z retrogradno perfuzijo skozi koronarni sinus.
Uvod
Pred več kot sto leti je znameniti nemški kirurg Bilroth zapisal, da operacije na srcu ne bodo nikoli možne in da bodo kirurgi, ki se jih bodo lotevali, izgubili zaupanje svojih kolegov. Razmah kirurgije srca se je pričel po uvedbi zunajtelesnega krvnega obtoka (ZTO) med leti 1940 in 1955 (1, 2). Zunajtelesni krvni obtok (umetna pljuča, črpalka, ki poganja kri po telesu in sistem za ohlajanje) je omogočil rutinsko varno srčno kirurgijo in hkrati postal nujen pri menjavah srčnih zaklopk. Ker pretok krvi skozi organizem med zunajtelesnim krvnim obtokom le ni takšen kot naraven in so tkiva v relativnem stanju pomanjkanja pretoka krvi skozi organe (hipoperfuzija) (3), se je pojavila uvedba sistemske hipoter-mije (ohlajanje telesa s hladno krvjo s pomočjo ZTO). Namen je bil z zmanjšanjem metaboličnih potreb ohlajenih tkiv (4) odpraviti ali na najmanjšo mero zmanjšati učinke hipoperfu-zije. Prve srčne operacije so bile dolgotrajne, bolniki so bili izpostavljeni zunajtelesnemu krvnemu obtoku nekaj ur, hkrati pa je sam razvoj srčne kirurgije še do nedavnega zahteval delo kirurga na mirujočem srcu. Mirujoče srce se zagotovi z vbrizgavanjem kardioplegične raztopine v srčne žile bodisi
Keywords: cardiopulmonary bypass; beating heart; off-pump aortocoronary bypass; left anterior small thoracotomy; less invasive surgical approach
Abstract - Background. Cardiopulmonary bypass (CPB) is a standardprocedure used in cardiac surgery. Despite the widespread use some deliterious effects are the consequence of it’s use: activation ofleucocytes, activation of complement, damaging effects on platelets and effects on complex brain functions. Influence of minimally and less invasive cardiac surgery in the last few years with the operations on the beating heart rised the thoughts on off-pump cardiac surgery and cardiac surgery on the beating heart.
Conclusions. Today cardiac surgeons are in the possibility to provide complete revascularization of myocardium on the beating heart without the use of CPB. Open heart procedures can be made on CPB with the heart beating with retrograde coronary sinus perfusion.
antegradno (5) (skozi venčne arterije) ali retrogradno (6) (skozi venski sistem koronarnega sinusa). V zgodnji dobi kardioplegije so bile kardioplegične raztopine hladne (7) (4 stopinje Celzija) in sestavljene v glavnem iz elektrolitske mešanice, bogate s kalijem. Z razvojem eksperimentalnih in kliničnih raziskav pa se je kmalu pojavila množica različnih metod in tehnik kardioplegije, ki se še danes uporabljajo: hladna, topla (8), krvava, antegradna, retrogradna, kombinirana. Nekatere študije so prikazale natančno temperaturno razporeditev pri uporabi hladne krvne kardioplegije (9) in potrebo po modifikaciji določenih principov (10).
Danes prihajajo v ospredje tehnike, ki omogočajo praktično večkratno ponavljanje kardioplegije (11), sestava kardioplegije pa je mešanica kardioplegične raztopine in oksigenirane krvi. V dobi zadnjih desetih let pa se je spremenila tudi sama kirurška tehnika in velika pozornost se trenutno posveča potrebi po še nadaljnjem zmanjševanju pooperativnih zapletov, hitrejši rehabilitaciji operiranih na srcu in tudi cenejšim, a za bolnika enako dobrim posegom. Med te napore vsekakor sodijo posegi na srcu, ki se opravljajo na delujočem srcu, torej brez uporabe kardioplegije, in posegi na srcu, ki se lahko opravijo brez zunajtelesnega krvnega obtoka.
Operacije na delujočem srcu -z zunajtelesnim kivnim obtokom ali brez njega
Osnovna ideja kirurgije na delujočem srcu je naslednja: opraviti operacijo tako, da bo kakovost kirurgije popolnoma enaka kot na mirujočem srcu, le s to razliko, da bo skozi srčno mišico ves čas tekla oksigenirana kri. Uvedba kardioplegije je drastično zmanjšala operativno in pooperativno smrtnost bolnikov (12). Operacije, ki do tedaj niso bile možne ali pa so bile tehnično težko izvedljive, so postale rutinske. Zato se lahko upravičeno vprašamo, zakaj nenadoma poskušamo opuščati kardioplegijo. Kardioplegično ustavljanje srčnega delovanja je vsekakor nenaraven, kemični proces. Kljub še tako dobrim raztopinam in kontinuiranemu dajanju kardioplegičnih raztopin srce ves čas posega stoji. V času kardioplegičnega zastoja se v njem nabirajo metaboliti, poteka proces anaerobnega metabolizma, po ponovni vzpostavitvi krvnega pretoka skozi koronarno ožilje pa smo priča reperfuzijskim poškodbam mi-okarda (13). Študije meritev pretoka skozi venčne arterije kažejo značilno zmanjšanje pretoka nekaj minut po popustitvi aortne prijemalke in ponovni vzpostavitvi koronarnega pretoka (13). Sama kardioplegija pa prav tako ne ohranja vazore-aktivnosti (14) arterije mammaria interna, čeprav ima krvna kardioplegija manj drastične učinke na endotelijsko in mioge-no žilno funkcijo (15). Temu fenomenu se poskušajo kirurgi izogniti na različne načine, a nobeden se še ni pokazal za prioritetnega: 1. Prekondicioniranje(l6) - kirurg za nekaj minut prekine pretok skozi venčne arterije (v tem času lahko skozi koronarna ustja teče elektrolitska mešanica, ki naj bi srce pripravila na anaerobne pogoje [17, 18]), nato ponovno vzpostavi pretok in po nekaj minutah ponovno prekine koronarni pretok - tokrat za čas celotnega posega na srcu. 2. Uporaba kontrolirane reperfuzije (19) - vzpostavitev normalnega koronarnega pretoka ni takojšen pojav, ampak se dogaja skozi nekajminutno obdobje, v katerem se perfuzijski raztopini, ki teče skozi venčne arterije, dodaja vedno več oksigenirane krvi. S tem postopkom naj bi se zmanjšalo nastajanje prostih radikalov v srcu.
Jasno je, da je z vsem tem težnja po operacijah na delujočem (prekrvavljenem) srcu opravičljiva, saj pri tem načinu omenjeni problemi odpadejo.
Maloney je že leta 1972 opozoril na prednosti delujočega razbremenjenega srca (20) pri zamenjavi mitralne zaklopke pri 22 bolnikih v primerjavi z ishemičnim zastojem ali fibrilacijo prekatov. Kmalu je Buckberg (21) opisal osnovne principe dela na delujočem srcu: 1. Vzdržuj razbremenjeno delujoče srce, kadarkoli je to možno. 2. Vzdržuj zadovoljiv pretok skozi venčne arterije. 3- Izogibaj se ekstremne hemodilucije. 4. Izogibaj se ventrikularne fibrilacije. 5- Izogibaj se dolgotrajnega ishemičnega srčnega zastoja. Zanimivo je, da so ti principi danes, ko poskušamo čimveč operacij narediti na delujočem srcu, še vedno aktualni.
Seveda pa se pri delu na delujočem srcu pojavijo novi problemi.
Uporaba ZTO je omogočila izvedbo operacij, ki brez njega ne bi bile možne. To so vsi posegi na odprtem srcu, kjer je odprta ena izmed srčnih votlin (tipični takšni posegi so posegi na srčnih zaklopkah) Jasno je, da srce izgubi svojo črpalno funkcijo takrat, ko je ena izmed votlin odprta. ZTO je nujno potreben tudi takrat, kadar srce med operacijo ne deluje, pa čeprav srčne votline niso odprte (operacije premostitev koronarnih arterij - srčne by-pass operacije). Brez ZTO srčne kirurgije dandanes takšne, kot je, ne bi bilo. Res pa je, da je tudi ZTO nenaravno stanje, saj kri teče izven telesa po ceveh in izmenjava plinov poteka v umetnih pljučih (oksigenator). Če se k temu pridruži še hipotermija (ohlajanje telesa s hlajeno krvjo do 30 stopinj Celzija - plitva hipermija, do 26 stopinj Celzija -zmerna hipotermija, do 18 stopinj Celzija - globoka hipoter-
mija), stvar postane še bolj jasna. Segrevanje in ohlajanje telesa in krvi samo prinese motnje, med katerimi izstopajo motnje v koagulaciji krvi, izključevanje določenih predelov telesa iz krvnega obtoka zaradi relativne vazokonstrikcije in močno porušeno acidobazno ravnotežje (22). Poudariti moramo, da je pri uporabi ZTO nujna kompletna sistemska heparinizacija in kasnejša nevtralizacija s protamin sulfatom. ZTO s sabo prinese vnetno reakcijo, ki se kaže med drugim v aktivaciji ne-vtrofilcev, aktivaciji komplementa in zmanjšanjem števila trombocitov (23). Van der Veen je že leta 1989 opozoril na zgodnje spremembe, ki se pojavljajo ob uporabi ZTO. Srednji aortni pritisk po uvedbi ZTO pade, vrednosti razlik med laktatom v arterijskem sistemu in laktatom iz koronarnega sinusa 5 minut po začetku ZTO pa kažejo negativne vrednosti (24) - to kaže na povečano nastajanje laktata, ki je še večje ob uporabi hipotermičnega ZTO ali/in ventrikularne fibrilacije.
Ob vsem tem je težnja po opravljanju operacij brez ZTO opravičljiva.
Operacije na delujočem srcu brez ZTO
Prve operacije na delujočem srcu so opravljali že pred časom, v zadnjih letih je na veliko zanimanje naletela uvedba minimalne invazivne kirurgije (MID-CAB) za premostitev koronarnih arterij - gre za premostitev sprednje descendentne venčne arterije z arterijo mamarijo interno skozi majhen rez na lateralni strani prsnega koša (LAST procedure - Left Anterior Small Thoracotomy). Operacija poteka na delujočem srcu in brez ZTO (25) in je bila na Kliničnem oddelku za kirurgijo srca in ožilja prvič uspešno izvedena leta 1996 (26). Sama operacija LAST je po svetu kmalu dobila veliko privržencev in še več nasprotnikov. Tehnika LAST je postala osnova za širše razmišljanje o posegu, kjer bi brez ZTO premostili vse prizadete koronarne arterije. Za uvedbo vsake nove metode v široko uporabo pa je seveda potrebna določena kritična masa ljudi na svetovnem nivoju. Tako smo v letošnjem letu izvedli prvo uspešno kompletno kirurško revaskularizacijo na delujočem srcu brez uporabe ZTO s tehniko LISA - Less Invasive Surgical Approach.
Operacija LISA
Osnovne predpostavke
1.	Operacija mora omogočiti popolno kirurško revaskularizacijo koronarnih arterij - premostitve vseh hemodinamsko prizadetih koronarnih arterij, ki so naravno večje od 1 mm - veljajo torej enaki principi kot za klasično premostitveno operacijo.
2.	Popolnoma enaka kakovost kirurške tehnike - šivanje koronarnih arterij mora biti izvedeno enako kakovostno kot na mirujočem srcu.
3.	V primeru, ko predpostavkam 1 in 2 ne bi mogli zadostiti, izvedemo klasično premostitveno operacijo.
Tehnika operacije
1.	Mediana sternotomija, preparacija arterije mamarije interne in odvzem vene safene magne za avtovenske premostitve, odprtje perikarda, stand-by ZTO.
2.	Heparinizacija lmg/kg telesne teže, postavitev držalnega šiva LIMA (Ricardo Lima - kirurg, po katerem šiv nosi ime) na dorzalni perikard, točno za sredino srca. S šivom zmerno povlečemo perikard in s tem obrnemo srce v desno, lepo se prikaže sprednja descendentna veja leve venčne arterije. S tem postopkom je padec sistemskega tlaka praktično minimalen (tab. 1), za razliko od tega, če bi srce preprosto z roko dvignili proti zunanji steni prsnega koša.
Tab. 1. Hemodinamskiparametri med operacijo LISA.
Tab. 1. Hemodynamic data during off-pump aortocoronary by-pass, LISA technique.
	Pričetek						Parametri
	operacije						na oddelku intenzivne terapije
	Beginning of procedure						ICU data
Datum: 16. sept. 1998 Čas: 8.22		8.47	9.23	9.49	10.33	11.12	12.00
Date:	Time:						
Sistemska rezistenca Sistemic vascular resistance	2014	1696	1260	1236	1486	989	869
Pljučna rezistenca Pulmonary resistance	79	78	58	27	0	38	76
Srčni indeks Cardiac index	2,06	2,61	2,80	2,95	2,38	3,24	3,22
Minutni volumen srca^ Cardiac output		5,14	5,52	5,82	4,68	6,39	6,35
Srčna frekvenca Frequency Sistolični tlak	61	59	62	71	62	74	71
v aorti (mmHg) Aortic systolic pressure (mmHg)	150	164	143	147	143	133	117
Diastolični tlak v aorti (mmHg) Aortic diastolic pressure (mmHg)	89	91	74	76	75	66	58
Srednji tlak v aorti (mmHg) Aortic mean pressure (mmHg)	112	116	94	95	96	84	74
							
Sistolični pljučni tlak (minHg) Systolic pulmonary pressure (mmHg)	20	17	18	15	16	17	18
							
Diastolični pljučni tlak (mmHg) Diastolic pulmonary pressure (mmHg)	14	10	11	12	11	8	10
Srednji pljučni tlak (mmHg) Mean pulmonary pressure (mmHg)	16	13	14	9	13	11	14
							
Zagozditveni tlak (mmHg) Pulmonary capillary wedge (mmHg)	12	8	10	7	13	8	8
							
Srednji venski tlak (mmHg) Mean right atrial pressure (mmHg)	10	7	7	5	9	5	5
Višina - Height (cm)	169	169	169	169	169	169	169
Teža - Weight (kg)	80,0	80,0	80,0	80,0	80,0	80,0	80,0
3.	Med celotno operacijo je nujno odlično sodelovanje z anesteziologom, ki zagotavlj a primerno volumsko pokrivanj e bolnika in po potrebi kontrolirano viša krvni tlak (nor-adrenalin, phenylephrin, dobutrex, dopamin).
4.	Najprej naredimo anastomozo na sprednjo descendentno vejo leve venčne arterije - praviloma z arterijo mammaria interna. Za stabilizacijo si po potrebi pomagamo s pritiskalom, ki relativno stabilizira predel, v katerem šivamo. To stabilizacijo lahko uporabljamo na vseh šivanih predelih. Sledi premostitev marginalne veje in takojšnja proksimalna anastomoza na aorto.
5.	Pri šivanju na aorto uporabljamo princip enkratnega pretis-njenja: praviloma naredimo vse proksimalne anastomoze v eni seji. S tem zmanjšamo nevarnost poškodb aorte, lahko tu-
di posledičnih embolizacij zaradi večkratnega pretisnjenja s prijemalkami.
6.	Sledi šivanje bodisi na drugih marginalnih vejah, na diagonalnih vejah in sistemu desne venčne arterije.
7.	Za zagotavljanje relativno brezkrvnega področja, v katerem šivamo, uporabimo zadrge po Rumlu na proksimalnih, včasih pa tudi distalnih koncih žil, ki jih premoščamo. Dobro je tudi, če v času šivanja v arteriotomijo vstavimo perfuzijski kateter (shunt) podobnih dimenzij, kot je koronarna arterija - v tem primeru zadrge po Rumlu lahko popustimo. S perfuzijskim shuntom zagotovimo pretok v distalni predel venčne arterije (27).
8.	Ob koncu operacije rutinsko postavimo srčni spodbujevalnik na desni prekat, dreniramo perikardialno vrečo (tudi ple-vralni prostor, če ga odpremo) in z dvema šivoma zašijemo perikard. Sternotomijo zašijemo klasično z žičnimi šivi, šivi fascije, podkožja in kože.
Operacije na delujočem srcu z ZTO
Sama tehnika operacije na delujočem srcu z ZTO ni novost, saj se rutinsko uporablja za popravo atrijske septumske okvare pri posegih na pljučni arteriji, je najbolj primerna metoda za plastiko trikuspidalne zaklopke, prav tako se uporablja pri delni resekciji levega prekata (operacija po Batisti) (28) ali pri avtotransplantaciji (29).
Pri teh posegih ZTO med drugim zagotavlja črpalno funkcijo srca, saj je treba odpreti srčno votlino, kri pa lahko pri nekaterih posegih po naravni poti teče v venčne arterije in oskrbuje srce. Operacije zamenjave zaklopk (aortna, mitralna) se do danes rutinsko niso opravljale na delujočem srcu ob uporabi ZTO. Poskusom zagotavljanja pretoka z oksigenirano krvjo s katetri neposredno v ustja venčnih arterij (nevarnost poškodbe ustij) je sledila tehnično enostavnejša - dovod oksigenira-ne krvi retrogradno, skozi venski sistem koronarnega sinusa. Preskok v kirurški miselnosti se je dogodil z uvedbo retrogradne kardioplegije, kjer se je pokazalo, da tekočina, vbrizgana skozi koronarni sinus, teče skozi venski sistem in kapilare ter izteče na arterijski strani. Eksperimentalne študije so dokazale, da se večina te tekočine zdrenira skozi venski sistem (Tebe-zijeve vene) v desni atrij.
Retrogradna krvna kardioplegija je v povezavi z antegradno krvno kardioplegijo danes najprimernejša metoda za dosego mirujočega srca v srčni kirurgiji; na kliničnem oddelku za kirurgijo srca in ožilja smo jo uvedli leta 1995 (30).
Le korak je bil do uvedbe pretoka oksigenirane krvi retrogradno skozi koronarni sinus - do uvedbe retrogradne srčne per-fuzije.
Med retrogradno kardioplegijo in retrogradno srčno perfuzi-jo obstajajo podobnosti (enaka tehnika vstavljanja, enak fiziološki princip) in dve bistveni razliki:
1.	pri retrogradni kardioplegiji je tekočina, ki teče skozi sistem, kristaloidna raztopina, zmešana s hladno ali toplo krvjo;
2.	pri retrogradni srčni perfuziji pa skozi sistem teče topla (37 stopinj Celzija) oksigenirana kri, enaka kot gre iz ZTO v aorto in naprej po telesu.
Osnovne predpostavke
1.	Pri delu na delujočem srcu z uporabo retrogradne srčne perfuzije moramo operirati v normotermiji (35-37 stopinj Celzija) (tab. 2).
2.	Kateter v koronarnem sinusu mora biti v svojem položaju ves čas posega na srcu in pod nobenim pogojem ne sme izpasti - saj srcu zagotavlja potrebno kri.
3.	Kri v sistemu retrogradne perfuzije mora imeti prav tako temperaturo 37 stopinj Celzija - s tem zagotovimo maksimalno vazodilatacijo srčnih žil, enakomerno retrogradno porazdelitev in pretok krvi, normalne tlake v venskem sistemu, ki
Tab. 2. Nekateri parametri med ZTO.
Tab. 2. Some parameters during cardiopulmonary by-pass.
	Začetek ZTO Beginning CPB					Konec ZTO End CPB
	Ura = 9.07 Time =	9.21	9.30	9.43	9.50	9.58
Pretok krvi skozi organizem (ZTO) (ml/min) CPB flow (ml/min)	0	4990	5000	5000	4600	0
Temperatura v požiralniku °C Esophageal temperature °C	36	38,5	37,9	38	37,9	37,8
Temperatura v rektumu °C Rectal temperature °C	36,2	37,2	37,7	37,9	37,9	37,9
naj ne bi presegali 60-80 mmHg srednjega tlaka. Optimalni tlak doseže perfuzionist z regulacijo minutnega pretoka krvi skozi koronarni sinus.
4.	Srce mora biti ves čas volumsko in pritiskovno maksimalno razbremenjeno.
Operacije z retrogradno srčno perfuzijo danes pospešeno prodirajo v srčno kirurgijo: avto transplantacij a srca (29), zamenjave aortne in mitralne zaklopke, plastike mitralne zaklopke.
Tehnika zamenjave aortne zaklopke na delujočem srcu z ZTO
1.	Mediana sternotomija, odprtje perikarda, kompletna hepa-rinizacija in priklop na ZTO.
2.	Vstavitev retrogradnega katetra v koronarni sinus in njegova fiksacija, vstavitev razbremenilnega katetra v levi prekat prek zgornje desne pljučne vene, vstavitev drenažnega katetra v aorto.
3.	Pretisnjenje aorte ob istočasni pospešeni drenaži po katetrih iz aorte in levega prekata in istočasen pretok krvi skozi retrogradni kateter (tab. 3).
Tab. 3- Pretok krvi skozi koronarni sinus.
Tab. 3- Retrograde oxigenated bloodflow via coronary sinus.
Začetek	Konec
retrogradne	retrogradne
srčne	srčne
perfuzije	perfuzije
Beginn of	End of
retrograde	retrograde
coronary	coronary
perfusion	perfusion
Ura - 9.09	9.25	9.40	9.45
Time =
Pretok krvi skozi koronarni sinus
(ml/min) Retrograde coronary sinus perfusion (ml/min)	730	750	760	760
Temperatura krvi, ki teče skozi koronarni sinus °C Retrograde blood temperature °C	37	37	37,1	37,1
Srednji tlak v koronarnem sinusu				
(mmHg) Mean coronary sinus pressure (mmHg)	50	40	40	40
				
4.	Odprtje aorte, rutinska implantacija aortne zaklopke, zašit-je aorte, odstranitev zraka iz srčnih vodin, popustitev aortne prijemalke. Odstranitev katetrov, ustavitev in odstranitev ZTO, nevtralizacija heparina s protamin sulfatom.
5.	Ob koncu operacije rutinsko postavimo srčni spodbujevalnik na desni prekat, dreniramo perikardialno vrečo (tudi ple-vralni prostor, če ga odpremo) in z dvema šivoma zašijemo perikard. Sternotomijo zašijemo klasično z žičnimi šivi, šivi fascije, podkožja in kože.
Primer - LISA
1.	Starost: 55 let, moški.
2.	Diagnoze: Trožilna koronarna bolezen (okluzija desne koronarne arterije, stenoze sprednje descendentne veje leve venčne arterije, ste-noze marginalne veje). AP z nizkim pragom, stanje po akutnem mio-kardnem infarktu leta 1993, arterijska hipertenzija, stanje po TIA (1996), dislipoproteinemija, intoleranca za glukozo, varice obeh spodnjih udov.
3.	Levakinoventrikulografija:Hipokinezijaanteriorno, akinezijaspodnje stene, globalna funkcija levega ventrikla 30%.
4.	Poseg: LISA - anastomoza arterije mamarije interne na sprednjo descendentno vejo leve venčne arterije (LIMA-LAD), avtovenska premostitev na veliko marginalno vejo cirkumfleksne arterije (CABG-LCX M), avtovenska premostitev na zadnjo descendentno vejo desne venčne arterije (CABG-RCA PDA).
5.	Odpuščen v domačo oskrbo: peti pooperativni dan.
Primer -
Zamenjava aortne zaklopke na delujočem srcu
1.	Starost: 48 let, moški.
2.	Diagnoze: Hemodinamsko pomembna kombinirana okvara aortne zaklopke, NYHAIII, zmerno oslabljena funkcijska sposobnost levega ventrikla.
3.	Poseg: Zamenjava aortne zaklopke na delujočem srcu.
4.	Odpuščen v domačo oskrbo: peti pooperativni dan.
Razpravljanje
Privrženci minimalnih kirurških pristopov pričakujejo, da se bo na svetu do leta 2000 opravilo 25% vseh premostitvenih operacij s tehniko minimalnega pristopa (31). Čeprav so originalne ideje o uporabi minimalnih pristopov skoraj popolnoma usmerjene v popolnoma torakoskopsko kirurgijo, se bolj realistični pristopi naslanjajo na majhne ciljne incizije in video-podprte tehnike na delujočem srcu. Vprašanje, kaj je bolj neugodno za bolnika, kozmetsko nekoliko večji rezi ali operacija z ZTO, tako postajajo počasi vse bolj retorična. Potreba po popolni kirurški revaskularizaciji se danes kaže tudi pri bolnikih z visoko ogroženostjo, zato so premostitve cirkumfleksnih arterij na delujočem srcu brez ZTO še do nedavna predstavljale dilemo. Za visoko ogrožene bolnike tako nekateri uporabljajo tehniko popolne kirurške revaskulariza-cije na delujočem srcu z uporabo levega srčnega obvoda brez oksigenatorja (32).
Nekatere študije kažejo na dejstvo, da lahko miokard pripravimo na hipoksični srčni zastoj z uporabo phenylephrina (33). Težnja po operacijah na delujočem srcu se kaže tudi v prvih poskusih urgentnih operacij za popravo postinfarktne okvare prekatnega pretina z izločitvijo infarkta in uporabo endo-kardialne krpice na delujočem srcu v normotermičnem ZTO in infuzijo ultra kratko delujočega zaviralca beta receptorjev (34). V tem primeru srčna mišica, ki je že tako prizadeta, ne trpi dodatnega ishemičnega pomanjkanja.
Brez dvomov v določene prednosti koronarnih premostitev (bodisi LAST ali LISA) pase upravičeno pojavljajo tehtna vprašanja o tehnični natančnosti distalnih anastomoz, ki jih kirurg opravi na delujočem srcu (35).
Takojšnje (4-6 ur po operaciji) angiografske študije bolnikov, operiranih na delujočem srcu brez ZTO, kažejo kar 97,5% pre-
hodnost (35) in pričakovati je, da bo uvedba boljših metod stabilizacije srca omogočila še boljše tehnične rezultate. Retrogradna kardioplegija prek koronarnega sinusa je danes rutinsko v uporabi in splošno sprejeto dejstvo naj bi bilo, da koronarni sinus (venski sistem) z varnostjo lahko prenese pritiske med 50 in 60 mmHg. Takšne vrednosti so opazovali eksperimentalno na delujočem srcu, ki je opravljalo delo, z ligatu-ro koronarnega sinusa in zagotavljanjem pretoka v obe koronarni arteriji in vene. Pri poskusih na razbremenjenem in mirujočem srcu (ki ne opravlja dela) in pritiski v koronarnem sinusu med 40 do 120 mmHg na serijskih rezinah desnega in levega prekata niso pokazali nobene prisotnosti ekstravasku-larnih krvavitev. Rezine so tudi mikroskopsko prikazovale normalno prisotnost in ohranitev srčne strukture (36). Te študije nakazujejo, da koronarni sinus lahko dobro prenaša tudi nekoliko višje pritiske med retrogradno kardioplegijo in posledično tudi retrogradno srčno perfuzijo.
Spektroskopija v bližini rdečega spektra je uporabna metoda za stalno spremljanje oksigenacije v miokardu med »toplo« srčno kirurgijo. Študije, narejene med perfuzijo s toplo krvno kardioplegijo, so prikazale, da imajo epizode ishemije, ki so daljše od 10 minut, za posledico manj kot optimalno ohranjanje (zaščito) miokarda in se jih je potrebno izogibati (37). Spodbudni rezultati priprave miokarda na ishemijo (prekondici-oniranje) v eksperimentalnih modelih miokardnega infarkta ali modelih podaljšane ishemije so sprožili vprašanje uporabe podobnih tehnik kot podpore konvencionalni kardiople-giji. Na žalost pa povezava ishemičnega prekondicioniranja in zaščite miokarda s hladno krvno kardioplegijo ni prinesla boljših rezultatov v primerjavi z uporabo izključno hladne krvne kardioplegije (16). Obratno, zdi se, da omenjena kombinacija zmanjša kontraktilno sposobnost srčnih vlaken. Trenutne tehnike kardioplegije torej niso nujno povezane z izogibanjem ishemičnih poškodb miokarda pri visoko ogroženih bolnikih (izstisna frakcija levega prekata 0,25, miokar-dni infarkt v nastajanju, razvijajoča in napredujoča miokardi-alna ishemija, visoka starost bolnikov [38]), ki so planirani za koronarne premostitvene operacije. Alternativno imamo torej dve možnosti: delo na delujočem srcu brez ZTO in delo na delujočem srcu z uporabo ZTO. Pokazalo se je, da je delo na delujočem srcu ob uporabi ZTO vsekakor dobra alternativa v primerjavi s klasično tehniko (mirujoče srce, ZTO). Ta tehnika je seveda povezana s slabostmi ZTO, vendar eliminira posledice globalne ishemije miokarda.
Kljub vsemu pa sta tehniki LAST in LISA še vedno povezani z akutno regionalno ishemijo v normotermičnih pogojih v tistem času, ko kirurg šiva anastomozo. To narekuje potrebo po zaščiti miokarda v teh pogojih. Ena izmed možnosti je vzpostavitev pretoka krvi po koronarni arteriji z uporabo intralu-minalnega preliva (27), druga možnost lahko sloni na uporabi farmakoloških sredstev, tretja pa bi lahko bila mehanično razbremenjevanje ishemičnega srca med in po regionalni ishe-miji.
Farmakološko danes že lahko vplivamo na ionske nepravilnosti, ki lahko vodijo v celično nekrozo: eksperimentalno je dokazano, da inhibitor izmenjave Na(+)-H+, po imenu HOE 694, lahko prepreči ishemično kontrakturo mišice (39). Drug farmakološki pristop je uporaba akumulacije endogenega ade-nozina v ishemičnem miokardu.
Poročila o velikih serijah bolnikov, pri katerih je bila opravljena popolna kirurška revaskularizacija na delujočem srcu brez ZTO, kažejo dobre rezultate (40). Pomembno je, da se je tudi pri teh analizah izpostavila potreba po popolni kirurški reva-skularizaciji, saj se je pokazalo, da je nepremoščena, a hemo-dinamsko pomembno prizadeta cirkumfleksna arterija (njene veje) znanilec zgodnje umrljivosti po operaciji (p = 0,007) in da je povezana z visoko incidenco perioperativnih miokar-dnih infarktov in stanja slabega minutnega volumna srca (40).
Zaščita srčne mišice med želenim srčnim zastojem in uporaba ZTO sta se v obdobju zadnjih štiridesetih let približevali k vedno večji enostavnosti in učinkovitosti. Tako se danes kardioplegija daje antegradno in retrogradno, v uporabi je krvna kardioplegija, bodisi hladna, zmerno hladna ali topla. V bodočnosti je pričakovati napore za uvedbo uspešnih kardiopro-tektivnih učinkov srčnega prekondicioniranja (17, 18), preprečevanje razdiralnih učinkov akumuliranja kalcija v celicah z inhibicijo črpalke za natrijeve in vodikove ione in ohranjanje funkcije endotelija (14).
Končno, delo na delujočem srcu, brez uporabe kardioplegije (za koronarno kirurgijo brez ZTO, za ostale odprte srčne operacije pa z ZTO) lahko predstavlja ultimativno obliko zaščite srčne mišice, saj srce ni v ishemičnem stanju. In morda ni naključje, da se velike spremembe v srčni kirurgiji dogajajo ravno na prelomu stoletja in tisočletja.
Zahvale
Zahvaljujem se prof. Thomasu Salernu, dr. Jacobu Bergslandu iz Univerzitetne bolnišnice v Buffalu, New York (kompletna kirurška revaskularizacija brez ZTO, principi dela na delujočem srcu), in dr. Randa-su J. V. Batisti iz bolnišnice Hospital Angelina Caron, Curitiba, Brazilija (principi dela na delujočem srcu), za vpogled v njihov prispevek k spremembam srčne kirurgije.
Literatura
1.	Gibbon JH Jr. Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. Minn Med 1954; 37:171-1.
2.	Kirklin JW, DuShane JW, Patrick RT et al. Intracardiac surgery with the aid of a mechanical pump-oxigenator system (Gibbon type): report of eight cases. Mayo Clin Proc 1955; 30: 201-1.
3.	Wenger RK, Bavaria JE, Ratcliffe MB, Bogen D, Edmunds LH. Flow dynamics of peripheral venous catheters during extracorporeal membrane oxygenation with a centrifugal pump. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96: 478-8.
4.	Fuhrmann FA, Fuhrmann GJ, Farr DA, Fail JH. Relationship between tissue respiration and total metabolic rate in hypo and normothermic rats. Am J Physiol 1961;201:231-1.
5.	Buckberg GD. Oxygenated cardioplegia: Blood is a many splendored thing. Ann Thorac Surg 1990; 50:175-5.
6.	Lillehei CW, DeWall RA, Gott VL, Varco RL. The direct vision correction of calcific aortic stenosis by means of a pump oxygenator and retrograde coronary sinus perfusion. Dis Chest 1956; 30:123-3-
7.	Daily PO, Jones B, Folkerth TL, Dembitsky WP, Moores WY, Reichman RT. Comparison of myocardial temperatures with multidose cardioplegia versus single-dose cardioplegia and myocardial surface cooling during coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97:715-5.
8.	Lichtenstein SV, Ashe KA, Dalati HE, Cusimano RJ, Panos A, Slutsky AS. Warm heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: 269-9.
9.	Geršak B, Trobec R, Gabrijelčič T, Slivnik B. The model of topical heart cooling during induced hypothermic cardiac arrest in open heart surgery. In: Computers in cardiology 1995; Vienna: The institute of electrical and electronics engineers, 1995; 597-600.
10.	Geršak B, Gabrijelčič T, Trobec R, Slivnik B. Temperature distribution in human heart during hypothermic cardioplégie arrest. Cor Eur 1997; 6: 172-6.
11.	Khuri SF, Warner KG, Josa M et al. The superiority of continuous cold blood cardioplegia in the metabolic protection of the hypertrophied human heart. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 442-2.
12.	Fontan F, Madonna F, Naftel DC, Kirklin JW, Blackstone EH, Digerness S. Modifying myocardial management in cardiac surgery. EuroJ Cardiothorac Surg 1992; 6:127-7.
13- Digerness SB, Kirklin JW, Naftel DC, Blackstone EH, Kirklin JK, Samuelson PN. Coronary and systemic vascular resistance during reperfusion after global myocardial ischemia. Ann Thorac Surg 1988; 46: 447-7.
14. Geršak B, Trobec R, Krisch I, Pšeničnik M. Loss of endothelium-mediated vascular relaxation as a response to various clamping pressures. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10 (8): 684-9.
15- Chardigny CIJebaraVA, VerbeurenTJ, Carpentier AF, Fabiani JN. Effects of cardioplégie solutions on the vasoreactivity of the internal mamary artery. Ann Thorac Surg 1998; 66: 466-70.
16.	Cremer J, Steinhoff G, Karck M et al. Ischemic preconditioning prior to myocardial protection with cold blood cardioplegia in coronary surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12:753-8.
17.	Pirc B, Jezernik J, Eržen V et al. Neoton (phosphocreatine) an additive to cold crystalloid cardioplegic solution. Ischemia - Reperfusion syndrome -»Trends and concepts«, Liege 1995, 24.
18.	Pirc B, Jezernik J, Eržen V et al. Neoton (phosphocreatine) an additive to cold crystalloid cardioplegic solution. Brit J Anaesthesia 1995; 74: Suppl 2: A.86.
19- Allen BS, Okamoto F, Buckberg GD, Bugyi H, Leaf J. Studies of controlled reperfusion after ischemia. XIII. Reperfusion conditions: Critical importance of total ventricular decompression during regional reperfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 605-5.
20.	Maloney JV Jr., Cooper N, Mulder DG, Buckberg GD. Depressed cardiac performance after mitral valve replacement. A problem of myocardial preservation during operation. Circulation 1975; 52: Suppl, 13-8.
21.	Buckberg GD, Olinger GN, Mulder DG, Maloney JV Jr. Depressed postoperative cardiac performance. Prevention by adequate myocardial protection during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:974-94.
22.	Alston RP, Singh M, McLaren AD. Systemic oxygen uptake during hypothermic cardiopulmonary bypass. Effects of flow rate, flow character, and arterial pH. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98:757-7.
23.	Hind CRK, Griffin JF, Pack S et al. Effect of cardiopulmonary bypass on circulating concentrations of leucocyte elastase and free radical activity. Cardiovasc Res 1988; 22: 37-7.
24.	Van der Veen FH, van der Vusse GJ, Flameng W, Coumans WA, Reneman RS. Metabolic and haemodynamic changes in the heart during the early phase of cardiopulmonary bypass: I. Clinical observations. Cardiovasc Res 1989; 23: 468-71.
25.	Calafiore AM, Giammarco GD, Teodori G et al. Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996; 61:1658-63.
26.	Gabrijelčič T. Premostitev venčne arterije skozi majhno sprednjo torakoto-mijo. 17. Radenski dnevi, Radenci 1998, 31—1.
27.	Heijmen RH, Boršt C, van Dalen R. Temporary luminal arteriotomy seal: II. Coronary artery bypass grafting on the beating heart. Ann Thorac Surg 1998; 66: 471-6.
28.	Batista RJ, Santos JL, Takeshita N et al. Partial left ventriculectomy to improve left ventricular function in end-stage heart disease.J Card Surg 1996; 11:96-
6.
29.	Sezai Y. Tumors of the heart. Incidence and clinical importance of cardiac tumors in Japan and operative technique for large left atrial tumors. Thorac Cardiovasc Surg 1990; 38: 201-4.
30.	Gabrijelčič T. Hladna krvna kardioplegija. Zbornik predavanj XXXII. podiplomskega tečaja kirurgije. Kirurške klinike, Ljubljana 1996,12-7.
31.	Shennib H. Evolving strategies in minimally invasive coronary artery surgery. Int J Cardiol 1997; 62: S81-8.
32.	Isik O, Ipek G, Daglar B, Akbas H, Yakut C. Complete myocardial revascularization with left heart bypass without oxygenator on the beating heart. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12: 516-8.
33- Cope JT, Mauney MC, Banks D et al. Intravenous phenylephrine preconditioning of cardiac grafts from non-heart-beating donors. Ann Thorac Surg 1997; 63:1664-8.
34.	Takahashi T, Kadoba K, Taniguchi K et al. Repair of postinfarction ventricular septal defect on a beating heart. Ann Thorac Surg 1996; 61:1816-7.
35.	Gill IS, Fitz Gibbon GM, Higginson LA, Valji A, Keon WJ. Minimally invasive coronary artery bypass: a series with early qualitative angiographic followup. Ann Thorac Surg 1997; 64: 710-4.
36.	Eke CC, Gundry SR, Fukushima N, Bailey LL. Is there a safe limit to coronary sinus pressure during retrograde cardioplegia? Am Surg 1997; 63: 417-20.
37.	Kawasuji M, Yasuda T, Tomita S, Sakakibara N, Takemura H, Watanabe Y. Near-infrared monitoring of myocardial oxygenation during intermittent warm blood cardioplegia. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 236-41.
38.	Perrault LP, Menasché P, Peynet J et al. On-pump, beating-heart coronary artery operations in high-risk patients: an acceptable trade-off? Ann Thorac Surg 1997; 64:1368-73-
39.	Flameng WJ. Role of myocardial protection for coronary artery bypass grafting on the beating heart. Ann Thorac Surg 1997; 63: S18-22.
40.	Tasdemir O, Vural KM, Karagoz H, Bayazit K. Coronary artery bypass grafting on the beating heart without the use of extracorporeal circulation: review of 2052 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 68-73-
Strokovni prispevek/Professional article
ULTRAZVOČNA OPREDELITEV OSTEOPOROZE
ULTRASONIC EVALUATION OF OSTEOPOROSIS
Janez Prezelj, Andreja Kocijančič
Klinika za endokrinologijo in bolezni presnove, Interna Klinika, Klinični center, Zaloška c. 7,1525 Ljubljana
Prispelo 1998-10-22, sprejeto 1998-11-25; ZDRAV VESTN 1999; 68: 297-9
Ključne besede: kvantitativni ultrazvočni sistemi; osteoporoza
Izvleček - Izhodišča. Kvantitativna ultrasonografija (QUS) je novejša metoda, ki omogoča pregled trabekularne kosti kal-kaneusa, patele in proksimalne falange prsta ter pregled kor-tikalnega dela kosti na srednji tretjini tibije. Metoda merjenja je enostavna, hitra, nenevarna in poceni. S QUS merimo slabitev ultrazvočnega valovanja (BUA) in spremembe hitrosti zvoka (SOS j ob prehodu skozi kost. Tako BUA kot SOS sta odvisna od mineralne gostote kosti in od sprememb v mikroarhi-tekturi kosti in se spremenita s starostjo. Na osnovi sprememb BUA in SOS lahko napovemo osteoporotične zlome, predvsem zlom kolka. Neenotno je mišljenje o natančnosti in ponovljivosti rezultatov QUS. Trenutno tudi ni splošno sprejetih kriterijev, ki bi dovoljevali, da bi na osnovi rezultatov QUS napravili diagnozo osteoporoze.
Bolnice in metode. Kvantitativni ultrazvočni indeks (QUI), izračunan iz BUA in SOS kalkaneusa, smo uporabili na vzorcu 55 perimenopavzalnih žensk za ločevanje zdravih od tistih z osteoporozo.
Rezultati. Rezultati lastnih meritev, opravljenih na 55ženskah, kažejo, da vrednost QUI nad 85 s 94%-no verjetnostjo izključuje osteoporozo.
Zaključek. Priporočamo uporabo ultrazvočne preiskave kalkaneusa kot presejalni test za osteoporozo.
Osteoporoza in mineralna gostota kosti (BMD)
Osteoporoza je po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije sistemska skeletna bolezen, pri kateri je mineralna gostota kosti (BMD) za 2,5 ali več standardnih deviacij (SD) pod povprečno vrednostjo za mlade odrasle, ob sočasni spremembi mikroarhitekture, kar vodi do večje lomljivosti kosti (1-3). Diagnoza osteoporoze torej temelji na merjenju BMD, ki ga običajno izvajamo z dvojno energetsko rentgensko absorpci-ometrijo (DEXA). Osteoporozo želimo pravočasno prepoznati, da bi s preventivnimi ukrepi ali zdravljenjem preprečili zlome. Merjenje BMD napove tveganje za nastanek zlomov, kar so dokazali številni raziskovalci v prospektivnih študijah (4-9). Najboljša je povezava med nizko BMD kolka in zlomom kolka (10).
Key words: quantitative ultrasonic systems; osteoporosis
Abstract - Background. Quantitative ultrasound (QUS) bone measurement is a promising, relatively new technique for assessing predominantly cortical bone properties of the heel, knee, fingers and tibia. The technique is relatively cheap, does not use ionising radiation and is easy to use. The two QUS parameters currently measured are broadband ultrasound attenuation (BUA) and speed of sound (SOS). The two parameters are correlated with bone mineral density (BMD), however they also reflect bone trabecular orientation; they both change with age. QUS can predict hip and other fractures in postmenopausal women. Additional clinical applications of QUS, specifically the assessment of rates of change for monitoring disease progression or response to treatment, require further investigation.
Patients and methods. We used quantitative ultrasound index (QUI) of the heel, a parameter derivedfrom combination of BUA and SOS in 55perimenopausal women, to divide them in osteoporotic and non-osteoporotic, as determined by BMD measured by dual energy X-ray absorptiometry (DEXA).
Results. QUI cutt-off of 85 had a 94% negative prediction value.
Conclusion. We recommend QUS ofthe heel as a screening test for osteoporosis.
Kvantitativna ultrazvočna preiskava kosti
Ultrazvok v medicini uporabljamo kot diagnostični pripomoček, ker omogoča kvalitativno morfološko oceno posameznih organov. Rezultati prvih poskusov na kosteh so bili povsem neuporabni, dokler niso sredi 80. let ugotovili, da je pri frekvencah ultrazvoka pod 1 MHz njegova slabitev odvisna od strukture kosti (11). Od takrat dalje se je preiskovanje kosti z ultrazvokom pričelo pospešeno razvijati. Z ultrazvokom lahko preiskujemo trabekularno kost kalkaneusa, patele, proksimalne falange in kortikalno kost srednje tretjine tibije. Podatek o količini in strukturi kortikalne kosti je zanimiv, ker korti-kalna kost predstavlja kar 80% celotnega skeleta in verjetno igra zelo pomembno vlogo pri opredelitvi trdnosti kosti.
Pri ultrazvočni preiskavi kosti ocenjujemo slabitev ultrazvočnega valovanja (BUA) in hitrost ultrazvoka ob prehodu skozi kost (SOS). BUA merimo v dB, SOS pa v m/s.
Vrednosti SOS in BUA so odvisne od kostne gostote in določenih strukturnih lastnosti kosti (12). Trenutno neverno, kateri od ultrazvočnih kazalnikov (SOS in/ali BUA) je odvisen od mineralne gostote kosti, kateri odraža spremembe v arhitekturi kosti, neodvisno od mineralne gostote kosti, in v kolikšni meri nam oba dajeta zanesljive podatke o mehanični trdnosti kosti.
Senzitivnost in natančnost QUS je odvisna od aparature, ki jo uporabljamo, in od kosti, ki jo izberemo za ultrazvočno preiskavo. Številna so poročila o dobri kratkoročni natančnosti QUS (13-15). Redkejše pa so longitudinalne študije, ki prikazujejo spremembe elementov QUS v daljšem časovnem intervalu (16,17).
Grobe napake pri ultrazvočni preiskavi kosti lahko povzroči različna debelina okolnega mehkega tkiva (predvsem na peti) in nenatančna namestitev preiskovanega dela v ultrazvočno aparaturo. Npr. minimalna rotacija stopala okrog vzdolžne osi noge, ki spremeni smer peta-palec lahko povsem spremeni vrednosti BUA (18). Rezultati meritev na velikem številu preiskovancev v Ameriki in Evropi dokazujejo, da se vrednosti SOS in BUAkalkaneusa nižajo s starostjo (19). Običajno letno znižanje za BUA je 0,5-1,0 dB/MHz (0,5-1,0%) in 1-5 m/s (0,1 -0,3%) za SOS, merjeno na kalkaneusu, pateli in tibiji (20). Takoj po menopavzi je izrazit padec v SOS, znižanje BUA je prisotno, vendar manj izrazito (21).
Kvantitativna ultrazvočna preiskava in mineralna kostna gostota
Zelo različna so poročila o medsebojni povezanosti BUA in SOS z mineralno kostno gostoto, merjeno z enojno ali dvojno energetsko rentgensko absorpciometrijo (22-24). Koeficient korelacije med BUA in SOS ter BMD je od 0,3 do 0,9. Slabe korelacije si razlagamo s tem, da merimo v enem primeru samo mineralno kostno gostoto (DEXA), v drugem (QUS) pa mineralno kostno gostoto in še druge neopredeljene strukture, ki dajejo kosti trdnost. Deloma so slabe korelacije verjetno tudi posledica napak pri merjenju. Če opravimo QUS in BMD na istem delu kosti in primerjamo rezultata meritev, je koeficient korelacije približno 0,7 (25). Fizikalna parametra SOS in BUA lahko po posebnem algoritmu združimo v kvantitativni ultrazvočni indeks (QUI), ki ima še boljšo korelacijo z mineralno kostno gostoto kalkaneusa, merjeno z DEXA (R = 0,85). Novejši aparati za ultrazvočni pregled kosti QUI avtomatsko pretvarjajo v kostno gostoto petnice in rezultate izražajo v g/ cm2. Prikažejo tudi numerični odklon od povprečne največje gostote v mladosti in standardne odklone od povprečne mineralne kostne gostote populacije primerljive starosti (26). Začetna predpostavka, da bo ultrazvočna preiskava kosti lahko nadomestila DEXA oz. druge merilne tehnike, ki delajo na osnovi žarčenja, se je izkazala za nerealno.
Ko so poskušali oceniti mineralno kostno gostoto lumbalnih vretenc ali kolka iz elementov QUS kalkaneusa, so napravili 15-30% napako (27). Zato sklepanja o BMD lumbosakralnih vretenc na osnovi podatkov, dobljenih z QUS kalkaneusa, niso dopoustna.
Pomen QUS v diagnostiki osteoporoze
Primerjalne študije na bolnikih z osteoporozo in zdravih so potrdile, da QUS z veliko verjetnostjo loči zdrave od tistih, ki imajo verjetno osteoporozo (20,17,28). Še več, s prospektiv-nimi študijami so dokazali, da QUS kalkaneusa in patele z enako verjetnostjo napove tveganje za zlome kot DEXA (26, 29, 30).
Večina raziskav je bila napravljena na kalkaneusu. Našli so povezave med QUS kalkaneusa in zlomi vretenc ter kolka. Tveganje za zlom je 1,5 do 2,5-krat večje pri zmanjšanju SOS
ali BUA kalkaneusa za eno standardno deviacijo. Pri merjenju mineralne kostne gostote z DEXA je relativno tveganje za zlom
1,5	do 3,0-krat večje pri znižanju BMD za eno standardno deviacijo. Poročajo tudi o pozitivnih koleracijah QUS patele, falang in tibije z relativnim tveganjem za zlome. Vendar je teh raziskav še relativno malo in bo treba za dokončno oceno še počakati.
Pomen QUS pri oceni zdravljenja osteoporoze
Pri poroznejših kosteh je slabitev ultrazvoka (BUA) manjša, nižja pa je tudi hitrost ultrazvoka (SOS). V literaturi je malo podatkov o pomenu QUS za spremljanje zdravljenja osteoporoze. Opisana so povečanja BUA in SOS po dveletnem zdravljenju s kalcitoninom (16) in estrogeni (31). Kratko- in srednjeročna ocena učinka zdravljenja s QUS je vprašljiva zaradi relativne nenatančnosti ultrazvočne metode in številnih možnih napak pri merjenju ter relativno majhnih sprememb v količini in arhitekturi kosti v krajšem časovnem razdobju.
Naše izkušnje z QUS pri diagnostiki osteoporoze
V presejalne namene smo skupini 55 bolnic, ki so prihajale v ambulanto Klinike za endokrinologijo in bolezni presnove zaradi suma na osteoporozo, pred merjenjem kostne gostote v lumbalnem predelu z DEXA izmerili še kostne parametre na petnici z ultrazvočno napravo (aparat Sahara-Hologic). Rezultati obeh preiskav so prikazani v diagramu (sl. 1).
•	• • • • • j . •	•
• • : / *. osteoporoza ^ osteoporosis •• • • • • •	• • • v’'* non-osteoporoza • non-osteoporosis
-6	-5	-4	-3	-2	-1	0	1	2	3
Sl. 1. T-odklon lumbalne BMD (DEXA).
Fig. 1. T-score of lumbal BMD (DEXA).
Da bi dosegli čim boljšo občutljivost in s tem napovedno veljavnost negativnega (normalnega) rezultata, smo privzeli za ločnico (»cut-off point«) vrednost QUI 85 oz. BMD petnice 0,455 g/cm2. Kot je razvidno iz diagrama, smo s pomočjo DEXA ugotovili osteoporozo (in še to mejno) le pri eni bolnici, katere QUI je presegal 85. Napovedna veljavnost negativnega (normalnega) rezultata je bila po izračunu 0,94, kar je klinično sprejemljivo. Z drugimi besedami, pri 100 bolnicah z QUI nad 85 bi le pri šestih pričakovali lažno negativen rezultat, če bi možnost osteoporoze napovedovali le po ultrazvočnem kazalniku. V kliniki pa za oceno verjetnosti uporabljamo vedno tudi anamnestične in klinične podatke, ki nam pomagajo presojati pri verjetnosti bolezni. Prevedeno v klinično delo, to pomeni, da bi bolnici z QUI med 85 ter 90 in z anamnezo o osteoporozi v družini, predhodnih zlomih in podatkih o drugih nevarnostnih dejavnikih vseeno svetovali nadaljnjo diagnostiko.
Ob upoštevanju ločnice lahko število potencialnih kandidatk za dražje merjenje kostne gostote z rentgensko absorpciome-trijo močno zmanjšamo.
Zaključki
Trenutno je »zlati standard« za diagnostiko osteoporoze vrednost mineralne kostne gostote merjenje z dvojno rentgensko absorpciometrijo (DEXA).
Aparati za DEXA so dragi in še nekaj časa ne bodo dostopni v takšnem številu, da bi lahko služili v presejalne namene. Tehnika merjenja kostne gostote (oz. kostne strukture) s kvantitativnimi ultrazvočnimi sistemi (QUS) se bliskovito razvija in bo verjetno že v bližnji bodočnosti pomembno dopolnila meritve z DEXA.
Literatura
1.	World Health Organisation. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO technical report series. Geneva: WHO, 1994.
2.	KanisJA, WHO Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. Osteoporosis Int 1994; 4: 368-81.
3.	Kanis JA, Devogelaer JP, Gennari C. Practical guide for the use of bone mineral measurements in the assessment of treatment of osteoporosis: a position paper of the European foundation for osteoporosis and bone disease. Osteoporosis Int 1996; 6: 256-61.
4.	Ross PD, Davis JW, Epstein RS, Wasnich RD. Pre-existing fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women. Ann Intern Med 1991; 114: 919-23.
5.	Cummings SR, Black DM, Nevitt MC et al. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. Lancet 1993; 341 (8837): 72-5.
6.	Seeley DG, Kelsey J, Jerga M, Nevitt MC. Predictors of ankle and foot fractures in older women. J Bone Miner Res 1996; 11:1347-55-
7.	Torgerson DJ, Campbell MK, Thomas RE, Reid DM. Prediction of perimeno-pausal fracture by bone density and other risk factors. J Bone Miner Res 1996;11:293-7.
8.	Gardsell P, Hohnell O, Nilsson BE. The predictive value of bone loss for fragility fractures in women: a longitudinal study over 15 years. Calcif Tissue Int 1991; 49:90-4.
9.	Marshall D Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312:1254-9.
10.	Seeley DG, Browner WS, Nevitt MC, Genant HK, Scott JC, Cummings SR. Which fractures are associated with low appendicular bone mass in elderly women? Ann Intern Med 1991; 115: 837-42.
11.	Langston CM, Palmer SB, Porter RW. The measurement of broadband ultrasonic attenuation in cancellous bone. N Engl J Med 1984; 13: 89-91.
12.	Hans D, Gluer CC, Njeh CF. Ultrasonic evaluation of osteoporosis. In: Meunier PJ ed. Osteoporosis: Diagnosis and management. London: Martin Duritz, 1998: 59-78.
13.	Moris M, Peretz A, Tjeka R, Negabn N, Wouters M, Bergmann P. Quantitative ultrasound bone measurements: normal values and comparison with bone mineral density by dual x-ray absorptiometry. Calcif Tiss Int 1995; 57:6-10.
14.	OrgeeJM, Foster H, McCloskey EV, Khan S, Coombes G, KanisJA. A precise for the assessment of tibial ultrasound velocity. Osteoporosis Int 1996; 6:1-7.
15.	Turner CH, Peacock M, Tirnmerrnan L, Neal JM, Johnston CC Jr. Calcaneal ultrasonic measurements discriminate hip fractures independently of bone mass. Osteoporosis Int 1995; 5:400-5.
16.	Gonnelli S, Cepollaro C, Pondrelli C, Martini S, Rossi S, Gennari C. Ultrasound parameters in osteoporotic patients treated with salmon calcitonin: a longitudinal study. Osteoporosis Int 1996; 6: 303-7.
17.	Schott AM, Hans D, Garnero P, Sornay E, Delmas PD, Meunier PJ. Age-related changes in os calcis ultrasonic indices: a two-year prospective study. Osteoporosis Int 1995; 5:478-83.
18.	Evans WD, Jones EA, Owen GM. Factors affecting the in vivo precision of broadband ultrasonic attenuation. Phys Med Biol 1995; 40: 407-51.
19- Van Daele PLA, Burger H, Algra D et al. Age associated changes in ultrasound measurements of the calcaneus in men and women: the Rotterdam study. I Bone Miner Res 1994; 9:1751-7.
20.	Schott AM, Hans D, Sornay-Rendu E, Delmas PD, Meunier PJ. Ultrasound measurements in os calcis: precision and age-related changes in a normal female population. Osteoporosis Int 1993; 3:249-54.
21.	Krieg MA Thiebaud D, Burckhardt P. Quantitative ultrasound of bone in institutionalised elderly women: a cross-sectional and longitudinal study. Osteoporosis Int 1996; 6:189-95.
22.	Ross P, Huang C, Davis J et al. Predicting vertebral deformity using bone densitometry at various skeletal sites and calcaneus ultrasound. Bone 1995; 16:325-32.
23.	Funke M, Kopka L, Vosshenrich R et al. Broadband ultrasound attenuation in the diagnosis of osteoporosis: correlation with osteodensitometry and fracture. Radiology 1995; 194: 77-81.
24.	Rosenthall L, Tenenhouse A, Caminis J. A correlative study of ultrasound calcaneal and dual-energy x-ray absorptiometry bone measurements of the lumbar spine and femur in 100 women. Eur J Nucl Med 1995; 22: 402-6.
25.	Salamone LM, Krall EA, Harris S, Dawson Hughes B. Comparison of broadband ultrasound attenuation to single x-ray absorptiometry measurements at the calcaneus in postmenopausal women. Calcif Tissue Int 1994; 54:87-90.
26.	Hans D, Dargent-Molon P, Schott AM, Sebert JL, Cormier C, Kotzky PO, Delmas PD, PouillesJM, Breart G, Meunier PJ. Ultrasonographic heel measurement to predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS prospective study. Lancet 1996; 348: 511-4.
27.	Faulkner KG, McClung MR, Coleman LJ, Kingston-Sandhal E. Quantitative ultrasound of the heel: correlation with densitometric measurements at different skeletal sites. Osteoporosis Int 1994; 4:42-7.
28.	Bauer DC, Gltier CC, Genant HK, Stone K. Quantitative ultrasound and vertebral fracture in postmenopausal women. J Bone Miner Res 1995; 10: 353-8.
29.	Bauer DC, Gluer CC, Cauley JA et al. Bone ultrasound predicts fractures strongly and independently of densitometry in older women: A prospective study. Arch Intern Med 1997; 157:629-34.
30.	Heaney RP, Aviolli LV, Chesnut CH, LappeJ, Recker RR, Brandenburger GH. Ultrasound velocity through bone predicts incident vertebral deformity. J. Bone Miner Res 1995; 10:341-5-
31.	Giorgino R, Lorusso D, Paparella P. Ultrasound bone densitometry and 2-year hormonal replacement therapy efficacy in the prevention of early postmenopausal bone loss. Osteoporosis Int 1996; 6: Suppl 1: 226-6.
Zdravilo za zdravljenje osteoporoze, ki mu lahko zaupate
j- ■■ i%.
.
dokazano
z raziskavo PROOF (Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures)1 Petletna raziskava zdravljenja 1255 pomenopavzalnih bolnic . - ■ z 200 i.e. Miacalcica na dan.
Vmesni rezultat, po treh letih, je pokazal, da
• Miacalcic poveča gostoto kostne mase • ublaži bolečino in omogoči gibanje • dokazano varno zdravilo tudi pri dolgotrajnem zdravljenju Miacalcic zmanjša tveganje za nastanek novih zlomov vretenc za 36 %
Pršilo za nos 200 I.e.
Miacalcic
Sestava: Zdravilna učinkovina je sintezni lososov kalcitonin. Indikacije: Osteoporoza, bolečine v kosteh povezane z osteolizo in/ali osteopenijo, Pagetova kostna bolezen, hiperkalcemična kriza, nevrodistrofične motnje (Sudeckova bolezen). Glej celotno navodilo.
Odmerjanje: Odvisno od indikacije, do 400 i. e. na dan v dveh odmerkih po 200 i. e. Glej celotno navodilo.
Kontraindikacije: Preobčutljivost za Miacalcic.
Interakcije: Ne poročajo o medsebojnem delovanju zdravil. Previdnostni ukrepi: Nosečnost in dojenje. Uporaba pri otrocih je omejena na nekaj tednov. Intranazalna absorpcija kalcitonina se
pri rinitisu lahko poveča.
Stranski učinki: Slabost in včasih bruhanje, občutek vročine v glavi z rahlo rdečico obraza, poliurija, izpuščaj. V redkih primerih se lahko pojavijo preobčutljivostne reakcije v obliki generalizirane kožne reakcije. Glej celotno navodilo.
Način izdajanja: Samo na zdravniški recept.
Oprema, odločba: Zloženka s stekleničko z nosnikom. V steklenički je 2 ml raztopine nosnega pršila Miacalcic 200 i. e.; številka odločbe 512/B-460/98 z dne 4.1.1999.
Izdelovalec: NOVARTIS PHARMA S.A., Huningue, Francija za N0VARTIS PHARMA AG, Basel, Švica.
Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom:
NOVARTIS PHARMA SERVICES INC., Podružnica v Sloveniji, Dunajska 22,1511 Ljubljana.
Literatura: 1. Stock JL, Avioli LV, Baylink DJ, et al. Three-Year Interim Results of the PROOF Study. Presented at ASBMR 19th Annual Meeting; sept. 1997; Cincinnati, OH. Abstract.
l\) NOVARTIS
Strokovni prispevek/Professional article
MED SHIZOTIPSKO OSEBNOSTNO MOTNJO IN
SHIZOFRENIJO
PRIKAZ PRIMERA
BETWEEN SCHIZOTYPAL PERSONALITY DISORDER AND SCHYZOPHRENIA
CASE REPORT
Miloš Židanik
Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca, Sodna ulica 13, 2000 Maribor
Prispelo 1998-11-16, sprejeto 1999-01-12; ZDRAV VESTN 1999; 68: 301-4
Ključne besede: mejna osebnostna struktura; psihodinami-ka; psihoterapija; diferencialna diagnoza; etiologija
Izvleček - Izhodišča. Shizotipska osebnostna motnja velja za premorbidno osebnost bolnikov s shizofrenijo, zato je meja med obema entitetama pogosto zabrisana. V članku prikazujem štiriletno psihoterapevtsko obravnavo bolnice s shizotip-sko osebnostno motnjo in razmišljam o diferencialnodiagno-stičnih ločnicah med omenjeno osebnostno motnjo in shizofrenijo.
Zaključki. V članku predlagam diferencialnodiagnostične kriterije - psihologičnost in bizarnost simptomov, obstoj sprožil-nih dejavnikov, prisotnost razvojnih deficitov, hiter odziv na nizke odmerke antipsihotikov pri psihotičnih simptomih, ugotavljanje socialnega upada glede na raven pred dekompenzacijo, in če je možno, razvoj simptomov ter odnos do njih skozi čas.
Uvod
V psihiatriji je anamneza najvažnejši in po izključitvi organskih vzrokov pogosto edini diagnostični pripomoček - zato mora biti pristop k intervjuju bolnika toliko bolj specificiran in metodičen, da zazna subtilne razlike med nekaterimi diagnostičnimi entitetami. Za primer navajam shizotipsko osebnostno motnjo in shizofrenijo in razmišljam o kriterijih, s pomočjo katerih bi mejo med njima lažje potegnili. Na bližino in sorodnost obeh motenj opozarja že MKB-10, ki je shizotipsko osebnostno motnjo (F21) izvzela iz poglavja osebnostnih motenj (F60.-) in uvrstila takoj za shizofrenijo (F20-) (1). Točna diagnoza j e izrednega pomena zaradi terapevtskega pristopa, za katerega se bomo odločili - tako za psihoterapevtski kot psihofarmakološki pristop - pri shizotipski osebnostni motnji bodo ob psihotični dekompenzaciji zadoščali nižji odmerki antipsihotikov in krajši čas, v psihoterapevtskem smislu pa bomo lahko uporabili analitično usmerjeni pristop, čeprav ne same psihoanalize, medtem ko se bomo pri shizofreniji odločili za pokrivajoče psihoterapevtske tehnike, usmerjene na razumevanje bolezni, življenje z boleznijo, na medosebne odnose v ožjem in širšem socialnem okolju in probleme v zvezi z zaposlitvijo.
Keywords: borderline;psychodynamics;psychotherapy; differential diagnosis; etiology
Abstract - Background. The current clinical thinking is that the schizotype is the premorbid personality of the schizophrenic patient, therefore the border between this two entities is frequently vague. Afour-year long psychotherapy of a patient with a schizotypal personality disorder is presented and the differential-diagnostic factors between schizotypal personality disorder and schizophrenia are discussed in this article.
Conclusions. Iam proposingfollowing differential-diagnostic factors - psychological background of symptoms, the bizarre nature of symptoms, stressful or traumatic events prior to the onset of symptoms, social deterioration, the clinical response to antipsychotics, existents of developmental deficits and, if possible, changing of symptoms and the patient’s attitude toward symptoms in time.
Diagnostični kriteriji
V psihiatriji nam je ob MKB-10 na voljo tudi klasifikacija Ameriškega psihiatričnega združenja, DSM-IV (2) z jasnimi diagnostičnimi kriteriji za obe entiteti:
Shizofrenija
Za pozitivno diagnozo morata biti prisotna vsaj dva značilna simptoma (blodnje, halucinacije, inkoherenten ali disociiran govor, dezorganizirano ali katatono vedenje in negativni simptomi - čustvena spoplitvenost, brezvoljnost, socialni umik), ki morata biti prisotna vsaj en mesec, siceršnje težave pa morajo obstajati vsaj pol leta. Prisoten mora biti bistven upad socialnih spretnosti - tako upad medosebnih odnosov, delovnih sposobnosti in/ali skrbi zase in za svoje telo glede na raven sposobnosti pred začetkom shizofrenije.
Shizotipska osebnostna motnja
Za pozitivno diagnozo morajo biti prisotne težave v medosebnih in socialnih odnosih z nesposobnostjo ali zmanjšano sposobnostjo vzpostavitve globljega odnosa ob spoznavnih (kognitivnih) ali zaznavnih popačenosti z ekscentričnostjo ve-
denja, kar se kaže z vsaj štirimi značilnimi znaki (nanašalne ideje, čudna prepričanja, ki vplivajo na vedenje in niso del subkulturnih norm, nenavadna zaznavna doživetja, vključno s telesnimi iluzijami, čudno razmišljanje in govor, nezaupljivost in preganjalne ideje, neustreznost ali omejenost čustvene sfere, pomanjkanje tesnih medosebnih vezi izven ozkega družinskega kroga ter čezmerna socialna bojazen, ki je bolj povezana s preganjalnimi strahovi kot z negativno presojo samega sebe.
Ob tem moramo imeti tudi pred očmi, da lahko ob stresnih situacijah shizotipsko osebnostno moteni dekompenzirajo in imajo tipične psihotične simptome, ki pa so navadno kratkotrajni (3).
Predstavitev primera
Sedaj 29-ietna, fakultetno izobražena, zaposlena, samska gospa, je bila prvič pregledana pri področnem psihiatru 18. 1. 1994 zaradi depresije. 4.10.94 se je ponovno oglasila na kontrolo zaradi komunikativnih problemov v službi, občutka opazovanja in nespečnosti. Psihiater jo je potem usmeril na Oddelek za psihiatrijo Učne bolnišnice v Mariboru zaradi suma na paranoidni sindrom. Takrat sva tudi prvič vzpostavila stik, ker sem bil tam njen oddelčni zdravnik. Zaradi nejasne slike sem ukinil že uvedeno antipsihotično terapijo, in ker je bila od vse simptomatike aktualna le še nespečnost, sva se po 18 dneh hospitalizacije dogovorila za odpust in redne psihoterapevtske seanse. V anamnestičnih podatkih je izstopilo, da je bila prestrašen otrok in že od nekdaj težko gledala v oči odraslim. Ko je menjala službo, je imela na cesti pogosto občutek, da se ji bivši sodelavci smejijo in se ozirajo za njo. V novi službi je čutila topo bolečino v očeh in nad obrvmi. Naenkrat so težave z očmi izginile, čemur je sledila nespečnost. Pred spanjem je v postelji dosti razmišljala o novi službi, ni rada povedala, da je nekje že bila tri mesece, bala se je, da je zato nihče ne bo vzel v službo. Razmišljala je, kaj si bivši sodelavci mislijo o njej, da je tako menjala službo. Po cele ure je lahko o nečem razmišljala, to je bilo že prej. Zadnje tedne se je ponoči redno zbujala, bila je prepotena, pogosto je tudi čutila utripanje srca. Včasih je imela občutek, da jo nekaj praska po telesu. Fanta še ni imela, tudi zaljubljena še ni bila. Strah jo je fantov, strah jo je navezati se na koga. Pa preveč tragično jemlje vse okoli sebe. Ne hodi nikamor, družbe nima.
Diagnoza
Dejavniki, ki govorijo za shizotipsko osebnostno motnjo
Že takoj ob prvem stiku stopi v ospredje pomanjkanje očesnega kontakta in izrazita obrambna drža. Ob tem med pripovedjo krčevito zapira oči in s prsti ali celo dlanjo sega pred obraz ali zakriva samo oči ali usta, pogosto se preseda in daje vtis, da vprašanjem ne sledi. Zaradi tega lahko daje sogovorniku vtis čudaštva. V anamnezi izstopi, da je praktično brez medosebnih kontaktov, še tisti v primarni družini so povsem nefunkcionalni. Še po treh letih terapije pove, da na seansi govori več (45 minut) kot v celem preostalem tednu. Tesnega odnosa ji še nikoli ni uspelo navezati. Socialnim stikom se izogiba, in ko je že v stiku z drugim človekom, razmišlja o izgovorih, s pomočjo katerih bi lahko odšla. Čustvena sfera je povsem izrinjena, sebe primerja s strojem, ki ničesar ne občuti. Njen govor bi pogosto potreboval prevajalca; občasno uporablja prav bizarne povezave med pojmi - bolj okroglo izgovarjam, veliko besed, posebno ključnih, zamenja z mimiko in gestikuliranjem.
Dejavniki med shizotipsko osebnostno motnjo in shizofrenijo
Med pripovedjo so prisotne nanašalne - v pisarno je ena prišla in rekla kolegici - zdaj pa smo zdravi, jaz pa sem vedela, da se to mene tiče in preganjalne ideje - vsak me opazuje vsepovsod.
Dejavniki, ki govorijo za shizofrenijo
Nekatere povedi, ki jih uporablja, so povsem nepovezane, včasih odgovarja mimo. Uporablja neologizme - hipkovno, reak-taža, nereaktivnost in prehodje. Prisotni so depersonalizacij-ski fenomeni - Vem, da sem imela take lase, da to niso moji lasje. Tudi na otip so čisto drugačni in čisto druga barva, do -jaz nisem jaz, jaz sem nič verjetno. Občasno se nakazuje avtizem - sedim pač, nič ne delam, niti ne razmišljam, pa to mine čas, toliko časa lahko izgubim, mogoče sem celi dan izgubila, pa mogoče nisem ene strani v knjigi prebrala. Prisotni so fenomeni vsiljevanja misli - to niso moje misli, nakazujejo se fenomeni vplivanja in vodenja - ne vem, kaj meje vodilo, to človeka nekaj vodi. Dejansko funkcionira po fragmentih, kar je posledica izrazite cepitve, sprva telesne in psihične samopodobe, potem pa še telesne samopodobe posebej - tako ima občutek, da so oči, možgani, telesno živčevje, občutenje in ostalo telo nekaj avtonomnega, na kar nima posebnega vpliva; ker je telesna samopodoba polje pojavnosti simptomatike, se celo udari po obrazu.
Sklep
Glede na diagnostične kriterije za shizotipsko osebnostno motnjo po DSM-IV lahko rečem, da so izpolnjeni vsi. Kriteriji zahtevajo, da v primeru nanašalnosti in preganjalnih idej ne gre za prave blodnje, zato sem to patologijo dal zaenkrat na “vmesno listo”. Kar se tiče diagnostičnih kriterijev za shizofrenijo, je izpolnjen pogoj obstoja značilnih simptomov v ustrezno dolgem časovnem obdobju, ni pa izpolnjen pogoj upada so-cialno-delovnih sposobnosti. Ravno nasprotno - v času psihoterapevtske obravnave je v službi dvakrat napredovala in izrazito izboljšala sposobnost medosebne komunikacije. Poleg tega hodi na izlete, na dopust na morje, med terapijo si je kupila avto in ga začela voziti, izboljšala je kontaktne sposobnosti - dobesedno je spregledala - prej je videla stavbe samo do višine oken, po treh letih in pol od začetka terapije je poročala, da je prvič zagledala strehe in razločila različne barve fasad, da ima ostrejši vid, izboljšala pa se je tudi njena drža in sposobnost govora. Tako bi se pri njej že zaradi te postavke odločil za diagnozo osebnostne motnje, vendar je prav, da si simptome, ki govorijo za shizofrenijo, ogledamo pobliže.
Etiologija
Etiologija shizofrenije še ni povsem razjasnjena. V zadnjih desetletjih je opazen premik s psiholoških razlag na biološke, nevrotransmitorske teorije z dednostno podlago. Ameriška študija, ki je zajela 15-000 dvojčkov, je pokazala na 47% sozbo-levnost pri enojajčnih dvojčkih proti 8% pri navadnih sorojencih in splošnem 1% pojavnosti shizofrenije v splošni populaciji (4). Te raziskave so izrednega pomena tako za razumevanje shizofrenije, načrte novih poti v psihofarmakoterapiji za razbremenitev družine, ker ne iščemo več »krivca« za bolezen. Ostaja pa dejstvo, da te raziskave ne morejo razložiti vsega - drugače bi bila sozbolevnost med enojajčnimi dvojčki 100%. Sam sem pri delu z ljudmi s shizofrenijo dobil izrazit občutek cele palete pojavnosti kliničnih slik - določeni simptomi so bolj bizarni od drugih, za določenimi simptomi je moč začutiti simboliko (občutki zastrupljanja, vezani le na domače gospodinjstvo), za drugimi bi vsako psihologično ozadje zaman iskali. In tudi če iščemo psihodinamska ozadja in razvojne deficite, potem ko so zboleli že v dobri remisiji, jih pri nekaterih najdemo, pri drugih pa ne. Se pravi - pri nekaterih ima večji vpliv na nastanek patologije biološka nagnjenost, pri drugih pa ob obstoječi, a manj izraženi biološki nagnjenosti, razvojni deficiti. Tu vidim tudi razliko med shizofrenijo in shizotipsko osebnostno motnjo - za nastanek osebnostne motnje so razvojni deficiti važnejši kot za nastanek shizofrenije. Gre
nekako za globino patologije, ki je, bolj ko so vpleteni biološki faktorji, globlja in obratno - obstoj razvojnih deficitov in prožilnih dejavnikov pomeni načeloma tudi boljšo prognozo.
Osebnostna struktura Personality structure
Nevrotična
Neurotic
Mejna
Borderline
Psihotična
Psychotic
Os intencionalne zavrtosti The axis of intentional suppression
Shizoidne osebnostne poteze Schizoid personality traits Shizoidna osebnostna motnja Schizoid personality disorder
Shizotipska osebnostna motnja Schizotypal personality disorder
Shizofrenija
Schizophrenia
1—čl vpliv razvojnih deficitov / The influence of developmental factors dl Vpliv bioloških faktorjev / The influence of biological factors
Sl. 1. Prikaz vpliva razvojnih in bioloških dejavnikov na globino patologije.
Fig. 1. The influence of developmental and biological factors to the severity of symptoms.
(Razdelitev osebnostnih strukturna nevrotično, mejno in psihotično izhaja iz psihoanalitičnih teoretičnih smeri [5].)
Diferencialnodiagnostični kriteriji
DSM-IV(2) za razloček med obema entitetama navaja, da osebnostna motnja nima psihotičnih simptomov z možnostjo dvojne diagnoze, če so zadovoljeni kriteriji karakterističnih simptomov za shizofrenijo in če je bila osebnostna motnja prisotna pred začetkom ter je prisotna med remisijo psihotičnih simptomov. Glede na to bi torej lahko pri predstavljenem primeru uporabil dvojno diagnozo - tako shizofrenije kot osebnostne motnje, vendar sem, kot rečeno, želel ločnico med obema entitetama ostreje potegniti, predvsem zaradi lažjega načrtovanja terapevtskega pristopa. Zato predlagam dodatne di-ferencialnodiagnostične kriterije:
-	psihologičnost simptomov - simptomi kot posledica zunanjih in notranjih konfliktnih vsebin ob uporabi nezrelih obramb, kot npr. projekcije in projektivne identifikacije - tako je nanašalnost v zgoraj navedenem primeru - v pisarno je ena prišla in rekla kolegici - zdaj pa smo zdravi, jaz pa sem vedela, da se to mene tiče, posledica projekcije njenih strahov glede njene “bolezni”, zaradi katere je ležala na Pohorskem dvoru, in prepričanja, da je to znano vsem njenim sodelavcem in naključnim opazovalcem, zato tudi občutki opazovanja -vsak me opazuje vsepovsod;
-	bizarnost simptomov - pri bizarnih simptomih že ob naštevanju težav vemo, da gre za psihopatološka doživetja in prepričanja, pri simptomih, ki pa niso bizarni, pa je potrebna natančna, dolga in globoka eksploracija, da jih kot simptome prepoznamo; pri pacientki, katere zgodbo predstavljam, simptomi niso izrazito bizarni - tudi pomen neologizmov lahko prepoznamo brez posebnega prevajanja ob tem, ko moramo imeti pred očmi, da je živela praktično izolirano brez možnosti vaje jezikovnega izražanja, tako da lahko že zaradi tega njen govor daje vtis nenavadnosti;
-	prožilni dejavniki so vedno prognostično ugodni - v predstavljeni zgodbi je bila prožilna okoliščina vstop v službo juni-
ja 1993, v povsem tuje okolje ob minimalni zaposlitvi, ki je edina predstavljala beg iz socialnih stikov in tej okoliščini je sledil izbruh simptomatike v smislu depresije in somatofor-mnih motenj, pozneje pa, po menjavi službe in vstopu v ponovno tuje okolje, še elementi psihotične dekompenzacije;
-	prisotnost razvojnih deficitov - omenjena gospa je rasla ob alkoholiku, ki je verbalno tiraniziral družino in stalno grozil z zapustitvijo družine, ter pasivni materi, ki sta oba bila preobremenjena z delom, otroci (2 mlajša brata) so bili prepuščeni sami sebi oz. mlajša brata njej, živeli so na oddaljeni kmetiji brez pravih socialnih stikov, očesnega stika s starši se sploh ne spomni; pri hiši je bil pes, ki je brata ugriznil v obraz, tako da se otroci sploh niso upali iz hiše; tako ni imela možnosti zgodnjega zrcaljenja in zorenja v simbiozi (v tesnem, globokem stiku, navadno z materjo, kije najgloblji med 6. tednom in 6. mesecem življenja, in počasi izzveneva do tretjega leta), razvila se je intencionalna zavrtost - zavrtost usmeritve navzven, ker je bilo okolje neprivlačno in ogrožujoče; razvila se je nejasna in nekoherentna samopodoba, zato funkcionira po fragmentih in zato ostajajo elementi avtizma;
-	odziv na antipsihotike - pri terapiji osebnostnih motenj so ob psihotičnih dekompenzacijah potrebni nižji odmerki in krajši čas jemanja; pri omenjeni predstavitvi je bila pacientka ves čas štiriletne obravnave brez antipsihotične terapije, razen nekaj dni pred sprejemom na oddelek;
-	socialno in delovno funkcioniranje - o tem razločku sem pisal že zgoraj;
-	klinična slika skozi čas - če imamo možnost, da jo spremljamo; pacientko sem vključil v diadno, supervizirano, analitično usmerjeno psihoterapijo, ki še vedno traja; do sedaj traja obravnava štiri leta, imela sva 164 seans po 45 minut; klinična slika se je sprva počasi, potem pa presenetljivo hitro spreminjala - začela je prepoznavati čustva, prek jeze in sovražnosti do veselja, uporablja humor kot obrambo. Ker se je začela zavedati, da ima težave v medosebnih stikih, se je po dobrih dveh letih terapije sama odločila, da bo hodila na jezikovni tečaj. Vztraja in napreduje v prakticiranju (faza osamosvajanja, značilna za obdobje otroka pri 10.-16. mesecih, ko otrok raziskuje okolje; če ta faza ni bila opravljena v svoji polnosti takrat, jo mora posameznik opraviti enkrat pozneje v svojem razvoju) - poleti pred začetkom terapije se je odpeljala v Poreč, kjer je v hotelski sobi zdržala tri dni, po štirih letih je bila ponovno v Poreču, cel teden, se vozila na izlete z ladjico, se kopala in - ni izpustila nobenega obroka v hotelski jedilnici. Med seansami je očesni stik postajal vse pogostejši, po štirih letih poroča, kako je lahko ves čas gledala prodajalki v oči. Končno je začutila življenje kot nekaj privlačnega in lepega, kljub temu da se še vedno pojavljajo reaktivne depresivne vsebine, tudi s suicidalnostjo. Predvsem pa spontano vzpostavlja razdaljo do preteklih in občasno še vedno aktualnih nanašalnih in preganjalnih vsebin, ki jih povezuje s svojim občutenjem situacije, opazila je, da ima njena šefinja negativni odnos, pogosto še bolj negativnega do drugih, ne le do nje. Odkar je po treh letih in pol spregledala, je začela opažati, da se ljudje med sabo opazujemo in da je to del normalnega medosebnega odnosa ter da ni opazovana, ker bi drugi o njej mislili vse najslabše. Če se je na začetku primerjala z gnojem in pozneje o sebi razmišljala kot o svinji, je sedaj pogosto zadovoljna s svojim videzom in končno tudi s svojimi očmi. Sposobna je psihologičnega razmišljanja in vedno bolj kritično ocenjuje svoje dejanske uspehe in načrtuje delo, ki jo še čaka. Gotovo je pred njo še veliko dela, a dolga pot je že prehojena.
Razpravljanje in zaključek
Ob omenjenem primeru sem bil pogosto v dvojni vlogi - ne le vlogi psihoterapevta, ampak tudi v vlogi psihiatra, ko sem se na seansah spraševal o meji med osebnostno motnjo in shizo-
frenijo. Zato sem zgoraj omenjene diferencialnodiagnostične dejavnike že večkrat premleval v sebi. Seveda lahko, kot sem nakazal v poglavju glede etiologije, tudi pri bolnikih s shizofrenijo, še posebej v začetku njihove bolezni, opazimo hiter odziv na nizke odmerke antipsihotične terapije ter ugotavljamo tako razvojne deficite kot prožilno okoliščino. Pri teh bolnikih je zato spremljanje skozi daljše časovno obdobje tudi v diagnostičnem smislu izjemnega pomena. Druga stvar, ki sem jo imel v mislih pri pisanju tega prispevka, pa je pogostnost omenjenih motenj. Že samo shizofrenije je skoraj 1% splošne populacije, shizotipsko osebnostno motenih še več, Kaplan (3) navaja 3% v splošni populaciji, vendar jih bomo kot shizotipsko osebnostno motene redko imeli možnost prepoznati, ker zaradi svojih osebnostnih značilnosti pomoči ne bodo iskali, sploh ker je vsak odnos za njih ogrožujoč. Ker pa kot vsi ljudje tudi ti telesno zbolijo, obiskujejo svoje osebne in druge zdravnike, ker morajo, če zaradi drugega ne, pa zaradi bolniških listov. Če so redkobesedni, nespontani, brez očesnega stika, če dajejo občutek ogroženosti, skušajmo prodreti v ozad-
je. Ker, konec koncev, 10% shizotipsko osebnostno motenih prej ali slej stori samomor (6). Upam, da so njihove poteze ob tem članku postale razločnejše.
Literatura
1.	Svetovna zdravstvena organizacija. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene: MKB-10.10* ed. Vol.
1.	Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 1995:328.
2.	American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4* ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994: 1-1.
3.	Kaplan PM, Sadock VA. Synopsis of psychiatry. 7* ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994: 731-7.
4.	Kaplan PM, Sadock VA. Synopsis of psychiatry. 7* ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994: 468-8.
5.	Praper P. Razvojna analitična psihoterapija. Ljubljana: Planprint d.o.o., 1996: 13-9,153-85.
6.	McGlashanTH. Schizotypal personality disorder: Chestnut Lodge follow-up study: VI. Long term follow-up perspectives. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 329-9.
V tej številki so sodelovali:
prim. Urška Arko, dr. med., specialistka šolske medicine, Ljubljana
doc. dr. Andrej Cijan, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za kardiologijo, KC Ljubljana
doc. dr. Borut Geršak, dr. med., specialist kirurg, Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, KC Ljubljana
doc. dr. Anton Grad, dr. med., specialist internist in specialist nevrolog, Klinični oddelek za nevrologijo, KC Ljubljana
prof. dr. Srečko Herman, dr. med., specialist ortoped, Ortopedska klinika, KC Ljubljana
prof. dr. Mirko Jung, dr. med., specialist virolog, Thalwil/Zh, Švica
asist. mag. Janko Kersnik, dr. med., specialist splošne medicine, Zdravstvena postaja Kranjska Gora
prof. dr. Andreja Kocijančič, dr. med., specialistka internistka, Klinika za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, KC Ljubljana
prof. dr. Zora Konjajev, dr. med., specialistka pediatrinja, Ljubljana
prim. Bogdan Leskovic, dr. med., specialist internist, Ljubljana prim. Metka Macarol-Hiti, dr. med., specialistka higiene, Inštitut za varovanje zdravja RS Ljubljana
prof. dr. Jožica Marin, dipl. biol., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, MF Ljubljana prof. dr. Rudi Pavlin, dr. med., Ljubljana
prof. dr. Janez Preželj; dr. med., specialist internist, Klinika za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, KC Ljubljana doc. dr. Anton Prijatelj, dr. med., specialist medicine dela, N. Gorica prof. dr. Peter Rakovec, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za kardiologijo, KC Ljubljana
asist. mag. Matjaž Šinkovec, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za kardiologijo, KC Ljubljanas Milan Židanik, dr. med., specialist psihiater, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor
Pregledni prispevek/Review article
HOLESTEROL IN ATEROSKLEROZA
CHOLESTEROL AND ATHEROSCLEROSIS
Rudi Pavlin
Inštitut za patološko fiziologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 4,1105 Ljubljana
Prispelo 1998-05-08, sprejeto 1998-11-16; ZDRAV VESTN 1999; 68: 305-7
Ključne besede: presnova holesterola; fluidnost; makrofa-gna celica; citotoksičnost holesterola
Izvleček - Namen dela je opisati začetne škodljive učinke holesterola pri nastanku ateroskleroze. Opisani so učinki holesterola na fluidnost v celični membrani in toksični učinki v makrofagni celici v aterosklerotični lehi.
Že dolgo ni več dvoma, da je holesterol med najnevarnejšimi dejavniki za začetek in razvoj ateroskleroze, in mnogo je dietnih predpisov in farmakoloških pristopov, kako se mu izogniti. Po drugi strani pa imamo holesterol prav v vsaki celici svojega telesa, in to ne v patoloških razmerah, ampak normalno, fiziološko. Kar 95% vsega telesnega holesterola je v celičnih membranah. Kaj torej? Kje je resnica? Je res sovražnik ali lev posebnih razmerah ali sploh ni, in ga torej dolžimo po krivem? Kako pa je potem z aterosklerozo, našo grozljivo spremljevalko?
Pravijo, da je za uspešno ukrepanje treba sovražnika dobro poznati. Zato bomo skušali na kratko predstaviti holesterol z dobre in slabe strani, vendar z glavnim namenom, spoznati, s katerim svojim dejanjem tako škodljivo sodeluje pri vznikanju aterosklerotičnega procesa.V učbenikih in strokovnih knjigah o aterosklerozi je namreč vse polno opozoril o škodljivosti holesterola, ni pa besede o mehanizmu njegovega škodljivega delovanja (zato je tudi ustrezne literature razmeroma malo).
Holesterol je maščoba, komaj topna v vodi, s koncentracijo v plazmi večine zdravih ljudi 150-200 mg/dl (4,2-5,2 mmol/1). Njegovo topnost v vodi omogočajo plazemski lipoproteini (zlasti LDL in VLDL), ki ga vežejo kot ester z nenasičeno maščobno kislino, največkrat linolno. Je sestavni del celične membrane, kamor pride prek LDL, izvira pa bodisi iz hrane bodisi ga sintetizirajo celice same, in sicer iz acetilkoencima A. Ta pa prihaja največ od oksidacije maščobnih kislin. Biosinteza holesterola je skrbno urejevana. Glavni urejevalec je HMG-CoA reduktaza (3-hidroksi-3-metilglutaril-CoA), encim, ki ga zdravniki poznamo zlasti od njegovih zaviralcev, statinov, zdravil za zmanjševanje hiperholesterolemije. Če ni dovolj holesterola iz hrane, se mobilizira sinteza v celicah, največ v jetrnih in v črevesni steni. Človeška jetra lahko sintetizirajo kakih 800 mg holesterola na dan (1). Novi holesterol se nato prenaša iz jeter in črevesa z VLDL in LDL do perifernih tkiv. (Za praktične namene je s tem v zvezi mogoče koristna ugotovitev, da se pri človeku po zmanjšanju zauživanja hrane in posledičnem shuj-šanju celična sinteza holesterola močno zmanjša, še zlasti po zauživanju manjših obrokov hrane namesto velikih. Razlaga je v manjši serumski koncentraciji insulina po manjših obro-
Key words: cholesterol metabolism;fluidity; macrophage; cholesterol cytotoxicity
Abstract - The purpose of the review is to describe the initial toxic effects of cholesterol in the early stages of athorosclerosis. The effects of cholesterol on fluidity of the cell membranes and its toxic effects on macrophage cells are described.
kih hrane. Insulin je spodbujevalec sinteze holesterola v jetrnih celicah [2]).
Mnogo holesterola je v žolču (okoli 400 mg/dl). Ker tu ni lipo-proteinov, so za njegovo topnost odgovorni fosfolipidi in žolčne kisline. Je neposredni prekurzor žolčnih kislin, ki so potrebne za črevesno absorpcijo maščob, so pa tudi edina pot za izločanje holesterola iz telesa. V našem telesu namreč ni encima za razgradnjo holesterola. Kako skrbno ga organizem hrani, je dokaz enterohepatični obtok žolčnih kislin, ki steče kar 6- do 12-krat na dan. Tako se pri zdravem človeku z le malo holesterola v hrani vrne na dan v jetra okoli 1300 mg holesterola (1). Druga dovodna pot v jetra je s HDL, tretja pa z LDL. Holesterol je potreben tudi za sintezo steroidnih hormonov in vitamina D (ergosterol).
V celičnih membranah skrbi holesterol za ohranjevanje fluidnosti, zlasti fosfolipidne dvojne plasti, kar daje membrani stabilnost. Pri tem deluje skladno s polinenasičenimi maščobnimi kislinami, ki so kot sestavni deli fosfolipidov odgovorne za fluidnost v biološki membrani (1). Membranska fluidnost pa je potrebna za normalno celično dejavnost. Če je holesterola v membrani premalo ali preveč, se fluidnost membrane spremeni v škodljivem smislu in posledica je motnja v celični presnovi. Ker je kopičenje holesterola ena najzgodnejših sprememb pri aterosklerozi, je ta pojav tesno povezan s spremembo celične fluidnosti, v našem primeru endotelijske celice. Najverjetneje je to tisti prvi škodljivi učinek holesterola.
Za kaj gre? Fluidnost pomeni pretočnost in jo merimo z viskoznostjo, izražena pa je kot mikroviskoznost (3). Zvečanje viskoznosti je ustrezno zmanjšanju fluidnosti. Membranski fosfolipidi so v dvoplastni strukturi in v fizioloških razmerah večinoma v tekočem stanju. Zato se membranske beljakovine z lahkoto gibljejo v membranski ravnini. So biološke enote, ki se s spreminjanjem svoje sestave prilagajajo na spremembo okolja. Tako lahko fosfolipidi v membrani prepotujejo razdaljo 5 um v eni sekundi v lateralni smeri, pa tudi z ene strani membrane proti drugi (4). Od fluidnosti fosfolipidov in beljakovin sta odvisni encimska in transportna dejavnost biološke membrane. V embrionalnem razvoju omogoča holesterol t. i. signalnim beljakovinam vstop v celico. Zato so potrebe embria po holesterolu tako velike (5). V normalnih razmerah ho-
lesterol ohranja fluidnost, če pa ga je preveč, se fluidnost zmanjša. Holesterol tedaj zmanjša uvijanje verige maščobnih kislin in s tem zmanjša fluidnost. Zato postane membrana bolj toga proti periferiji (4).
Kot eden od možnih vzrokov za hiperholesterolemijo velja zavrtost aktivnosti receptorja za LDL zlasti v jetrih. Sinteza tega receptorja je odvisna od znotrajceličnih dejavnikov, med njimi je najpomembnejši količina holesterola v celici. Namen receptorja za LDL je, da uravnava optimalno celično koncentracijo holesterola, in sicer z zelo natančnim mehanizmom. Sinteza receptorja je urejena tako, da lahko celica sprejme le pravšnje količine holesterola. Če se na primer znotrajcelična količina holesterola veča, sinteza receptorja preneha in pri-vzem iz plazme je zmanjšan. In nasprotno: če se znotrajcelična koncentracija holesterola zmanjša, se sinteza receptorja zveča. Ta dva procesa nam pojasnjujeta, zakaj se po holesterolu iz hrane zveča serumska koncentracija LDL s holesterolom. Ker se je koncentracija holesterola v jetrih zvečala zaradi zvečanega privzema holesterola, jetra pa ne potrebujejo še več holesterola, se aktivnost receptorja za LDL zmanjša: posledično se zveča serumska koncentracija holesterola (6,7).
Statini zmanjšujejo sintezo holesterola v jetrih, zato se zveča aktivnost jetrnega receptorja za LDL. Serumske koncentracije holesterola se zato zmanjšajo, kar je seveda ugodno v boju proti aterosklerozi (vendar: na pogost pomislek - če se bom izogibal zauživanju s holesterolom bogate hrane, se bo pa zvečala sinteza holesterola v jetrih - kje je torej pomen mojega prizadevanja, je odgovor preprost: ne skrbi, saj bo celična sinteza holesterola le do dosega fiziološke koncentracije holesterola).
Sintezo holesterola pa je sposoben zavreti le prost, neesterifi-ciran holesterol. Preoblikovanje neesterificiranega holesterola v estrsko obliko je varovalni mehanizem. Z njim se zmanjša koncentracija aktivne oblike v celici. Pred kratkim smo spoznali, da nasičene maščobne kisline zavirajo sintezo receptorjev za LDL, in sicer tako, da vplivajo na esterifikacijo v jetrih
(7).
Kako okvara fluidnosti endotelijske celice vpliva na njeno presnovo in vodi v nastajanje ateroskleroze?
Okvara fluidnosti endotelijske celice prinaša pogubonosne posledice za razvoj ateroskleroze. Spremenijo se dejavnosti celične membrane, posledično pa vsega celičnega telesa. S številnimi raziskavami so med drugim ugotovili motnje v prometu elektrolitov (npr. kalcija), zmanjšanje aktivnosti ATP-aze in cikličnega AMP, zmanjšanje aktivnosti NO-sintaze z neposrednimi posledicami za razvoj ateroskleroze (oslabitev endo-telijsko povzročene vazodilatacije, zvečanje agregacije trombocitov in adhezije monocitov, ni več zaviranja proliferacije gladkomišičnih celic, ni več zavore ekspresije monocitnega kemotaktičnega dejavnika, zvečano nastajanje superosksidnih prostih radikalov, zadebelitev intime idr.), nadalje zmanjšanje fagocitne sposobnosti in okvaro delovanja receptorjev (8,9). Pri hiperholesterolemij i se v krvi zveča koncentracij a endogenih zaviralcev NO-sintaze (pa tudi nastajanje superoksidnih prostih radikalov [10]).
Holesterol ima podobne učinke tako na endotelijske kakor tudi na druge, pri razvoju ateroskleroze udeležene celice, npr. na monocite, makrofage in gladkomišične celice, le da je hitrost teh učinkov v različnih celicah različna. Posebnost so seveda jetrne celice, za njimi pa makrofagne celice v ateroskle-rotičnih lehah. V teh so toksični učinki holesterola najbolj očitni, pa tudi proučevani. Ne pozabimo, da sicer poškodovana endotelijska celica še živi, ko je makrofagna že propadla.Vmes pa je vsaj desetletje. Kljub enakim mehanizmom in različni hitrosti procesov morajo obstajati še neke razlike. Eno, po-
membno, že dobro poznano. To je razlika v delovanju receptorjev za holesterol. Medtem ko za endotelijsko in jetrno celico velja, da se množina receptorjev za holesterol zmanjša, ko postane koncentracija holesterola v celici pravšnja, v makro-fagni celici v lehi tega varovalnega mehanizma ni in celica sprejema nov in nov holesterol ne glede na količino že zbranega. Tak holesterol pa prinašajo oksidativno spremenjeni LDL, ki so žrtve prevelike porabe in premajhne koncentracije antioksidantov v medceličnem prostoru pod endotelijem. Seveda sev makrofagu okrepijo mehanizmi za izgon nevšečne-ga holesterola, vendar so prešibki in celica začne razmeroma hitro propadati (8).
Makrofagi v intimi so za razvoj ateroskleroze osrednjega pomena. Pozneje, ko aterosklerotične okvare napredujejo in prihajajo v ospredje druge celice, npr. gladkomišične, preživeli makrofagi še obstajajo zlasti v nekrotičnih žariščih in ob robu pokrovčka nad leho (lehina šibka točka za razpoko - nestabilna angina pektoris). Makrofagi so prve nenormalne celice, ki se pojavijo v intimi in ker izločajo številne kemotaktične in rastne dejavnike, je njihov vpliv na razvoj okvare velik. Sprva so dobrodejni: odstranjujejo celične razpadline in prebitek oksidiranih LDL, ki so se nakopičili v zunajceličnem prostoru. Čeprav je prehod plazemskih LDL iz krvi v arterijsko steno normalen proces, lahko zvečan priliv oteži odliv in LDL se spremenijo (oksidacija, glukozilacija, agregacija), zato jih bodo privzeli makrofagi. T ako imenovani receptor j i čistilci bodo z njimi privedli v makrofage holesterol, hidrolizirale se bodo beljakovine in lipidni del, holesterol bo ostal v celici. Če je na voljo receptor za holesterol zunaj celice (HDL), bo holesterol lahko izstopil iz celice, če ga pa ni, se bo prosti holesterol ponovno esterificiral in shranil v kapljicah v makrofagu (9).
Kako se prosti holesterol nabira v makrofagih in kako se makrofag brani proti škodljivostim holesterola?
Makrofagne celice skušajo ohranjati koncentracijo svojega holesterola v normalnih mejah: z odlivom iz celice, z zavrtjem receptorja za LDL in encimov za znotrajcelično sintezo, s spodbujanjem esterifikacije holesterola in s spreminjanjem v oksi-sterole (8). Ker pri razviti okvari makrofagi kopičijo velike količine holesterola, pomeni, da so ti mehanizmi zgubili sposobnost uravnavanja koncentracije holesterola v lastni celici. Odliv se lahko zmanjša tudi zavoljo zmanjšane dostopnosti HDL do receptorja zaradi fizikalnih sprememb v makrofago-vem okolju.
Sposobnost esterificirati holesterol jeza obrambo velikega pomena (8). Zadnja obramba proti škodljivostim holesterola in nastajanju kristalov so spremembe v fosfolipidih membrane. Dva fosfolipida, ki se začneta kopičiti v aterosklerotični okvari, sta fosfatidilholin (lecitin) in nekaj manj sfingomielin. Menijo, da zadobe makrofagi sposobnost velikega sintetiziranja fosfolipidov kot odgovor na prebitek celičnega holesterola, in to kar za večkrat kakor v normalnih razmerah. Signal za začetek biosinteze fosfolipidov je verjetno zvečanje koncentracije prostega holesterola v lizosomih (8).
Zakaj penaste celice odmirajo?
Glavni dejavnik je citotoksični vpliv prostega, to je neesterificiranega holesterola v makrofagu. Kaj se dogaja?
V celičnih membranah je že normalno mnogo holesterola in molarno razmerje med prostim holesterolom in fosfolipidi v njih je 0,6 (8). V teh membranah je holesterol skoro enako razporejen v notranji in zunanji plasti, kjer vpliva na stranske verige raznih maščobnih kislin v membranskih lipidih, da ostajajo v fizikalnem stanju med kristalnim in tekoče-kristalnim.
Za to nalogo in mogoče tudi za stik z nekaterimi sestavnimi membranskimi beljakovinami zadoščajo normalne količine membranskega holesterola, kar velja za vsako celico, kot smo že opisali v začetku prispevka. Če pa je holesterola preveč, se aktivnost membranskih beljakovin in membranskih funkcij počasi zmanjšuje. V makrofagu so do zdaj ugotovljeni negativni učinki holesterola na aktivnost natrijeve kalijeve ATP-aze, adenilatne ciklaze, alkalne fosfataze, na transport glukoze in anionov, promet timidina in rodopsina, na receptor za acetilholin in promet natrijevih in kalcijevih ionov. Tudi tu skušajo učinke holesterola razložiti s spremembo ureditve fos-folipidnih verig kot splošnim pojavom pri zvečanem razmerju holesterol fosfolipidi. Zavoljo preveč holesterola je prostora za konformacijsko spreminjanje beljakovin premalo. S tem pa se zavre njihovo normalno delovanje, kar končno vodi do smrti penaste celice (8). Papahadjopoulos je ravno pred 25 leti ugotovil, da holesterol zavre natrijevo kalijevo ATP-azo in adenilatno ciklazo in je že tedaj predlagal, da je to mogoče pomembno za nekrotiziranje sredice v ateromih (11).
Večina beljakovin, ki jih zavre prebitek holesterola, so transportne beljakovine ali encimi plazemske membrane makro-faga (8). S farmakološkim zavorom prenosa holesterola od sveže hidroliziranih kapljic holesterolovih estrov do plazemske membrane so v poskusu preprečili njegovo citotoksič-nost (8). Mnogo holesterola pa se nabira tudi v lizosomskih membranah in torej ni neposredno povezan s celično membrano. Ta holesterol verjetno zavira delovanje membranskih beljakovin v lizosomih, pa tudi v mitohondrijih in endopla-zemskem retikulumu. Nadaljnja verjetna posledica nabiranja holesterola v makrofagih je izpadanje kristalov holesterola, ki nato fizikalno okvarjajo celične organele.
Pri razpravljanju o citotoksičnosti holesterola ne smemo pozabiti na oksisterole, ki se nabirajo v razvitih penastih celicah. Nekateri od njih, zlasti derivati na položaju 7, še nadalje zveču-jejo kopičenje holesterola, in sicer tako, da bodisi zaustavljajo odliv iz celic in preprečujejo esterifikacijo ali pa neposredno
povzročajo citotoksične okvare v makrofagih in drugih žilnih celicah (9).
Skratka: prosti holesterol je citotoksičen in s tem pomemben vzrok za nekrozo penastih celic. Nekroza penastih celic pa je zvezni člen med razmeroma benigno aterosklerozo in tisto obliko, ki lahko končno rupturira, kar vodi do tromboze in akutne zapore arterije (8). Spričo prevelikega privzema holesterola v endotelijske celice se spremeni fluidnost celičnih membran in posledično se okvari dejavnost endotelijskih celic. Zavoljo posebnosti receptorja čistilca prinaša nezadržen priliv holesterola v makrofagno celico arterijske intime nepopravljivo poškodbo in prve morfološko vidne spremembe. Ti učinki upravičujejo dietne in farmakološke ukrepe za zmanjševanje plazemske koncentracije holesterola v boju proti aterosklerozi.
Literatura
1.	Devlin TM. Textbook of biochemistry. 3rd ed. New York: Wiley-Liss, 1992: 418-48.
2.	Jones PJH. Regulation of cholesterol biosynthesis by diet in humans. Am J Clin Nutr 1997; 66:438-46.
3.	Huber LA, Xu QB, Jürgens G et al. Correlation of lymphocyte lipid composition membrane microviscosity and mitogen response in the aged. Eur J Immunol 1991; 21: 2761-5.
4.	Jackson RL, Gotto AM. Hypothesis concerning membrane structure, cholesterol and atherosclerosis. Atheroscler Rev. Vol. 1. New York: Raven Press, 1976:1-21.
5.	Porter JA, Young KE, Beechy PA. Cholesterol modification of hedgehog signalling proteins. Science 1996; 274: 255-6.
6.	Kroon PA. Cholesterol and atherosclerosis. Aust NZJ Med 1997; 27: 492-6.
7.	Grundy SM. Influence of stearic acid on cholesterol metabolism relative to other long-chain fatty acids. Am J Clin Nutr 1994; 60: Suppl: 986S-90S.
8.	Tabas I. Free cholesterol-induced cytotoxicity. TCM 1997; 7: 256-63.
9.	St. Clair RW, Yancey PG, Leight MA. Macrophage cholesterol balance. Ann New York Acad Sei 1995; 748: 264-75.
10.	Ohara Y, Peterson TE, Harrison D. Hypercholesterolemia increases endothelial superoxide anion production. J Clin Investig 1993; 91: 2546-51.
11.	Papahadjopoulos D. Cholesterol and cell membrane function: a hypothesis concerning the etiology of atherosclerosis. J Theor Biol 1974; 43: 329-37.
•	učinkovito antihipertenzivno zdravilo ki ga jemljemo samo enkrat na dan
•	izboljšuje razmerje krvnih maščob
•	hitro in učinkovito blaži simptome in znake benigne hiperplazije prostate
Skrajšano navodilo za uporabo
Indikacije:	Hipertenzija.
Benigna hiperplazija prostate.
Odmerjanje pri posameznih indikacijah
	začetni odmerek	običajni odmerek	največji odmerek
hipertenzija	1 mg enkrat na dan*	2 do 8 mg enkrat na dan**	16 mg enkrat na dan
benigna hiperplazija prostate pri bolnikih z normalnim krvnim tlakom	1 mg enkrat na dan*	2 do 4 mg enkrat na dan**	8 mg enkrat na dan
benigna hiperplazija prostate pri bolnikih z visokim krvnim tlakom	1 mg enkrat na dan*	2 do 8 mg enkrat na dan**	16 mg enkrat na dan
* Prvi odmerek je treba vzeti zvečer pred spanjem.
** Odmerek povečujemo z eno- do dvotedenskim razmikom.
Kontraindikacije: Preobčutljivost za doksazosin in druge kinazolinske derivate in za druge sestavine zdravila. Previdnostni ukrepi in opozorila: Po prvem odmerku se lahko krvni tlak zelo zmanjša. Večkrat se pojavita omotica in vrtoglavica, lahko tudi omedlevica. Zdravljenje naj se zato začne z odmerkom 1 mg pred spanjem. Zdravilo je treba previdno odmerjati bolnikom z jetrno okvaro. Varnost in učinkovitost doksazosina v zdravljenju otrok nista ugotovljeni. Nosečnost in dojenje: Tveganja za plod ni mogoče izključiti. Nosečnice lahko dobijo doksazosin le v nujnih primerih, ko pričakovana korist za mater opravičuje tveganje za plod. Med zdravljenjem odsvetujemo dojenje. Vpliv na psihofizične sposobnosti: Na začetku zdravljenja in pri spremembi odmerka se lahko krvni tlak preveč zmanjša, kar lahko povzroči omotico. Zato takrat odsvetujemo vožnjo motornega vozila ali upravljanje strojev. Interakcije: Pri jemanju doksazosina in drugih antihipertenzivnih zdravil se učinek sešteva. Previdnost je potrebna pri sočasnem jemanju zdravil, ki vplivajo na hitrost presnove v jetrih. Doksazosin ne vpliva na koncentracijo antigena, specifičnega za prostato. Stranski učinki: Na začetku zdravljenja se lahko pojavi ortostatska hipotenzija z omotičnostjo in vrtoglavico. Lahko se pojavijo tudi utrujenost, zaspanost, glavobol, mišična šibkost, otekanje gležnjev, slabost in občutek polnega nosu. Način izdajanja: Samo na zdravniški recept. 2/99 Oprema: zloženka z 20 tabletami po 2 mg ali 4 mg v pretisnem omotu.
Podrobnejša navodila so na voljo pri proizvajalcu.
I E* KRKk
Krka, d.d., Novo mesto Šmarješka cesta 6 8501 Novo mesto
Pregledni prispevek/Review article
POVEZANOST MED OKUŽBO S HERPESVIRUSI IN NASTANKOM NEOPLAZEM PRI LJUDEH
HERPESVIRUS INFECTION AND ITS RELATIONSHIP TO THE DEVELOPMENT OF
NEOPLASMA IN HUMANS
Jožica Marin
Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 4,1105 Ljubljana
Prispelo 1998-07-04, sprejeto 1999-02-09; ZDRAV VESTN 1999; 68; 309-12
Ključne besede: neoplazma; herpesvirusi; virus Epstein-Barr
Izvleček - Izhodišča. Herpesvirusi so zelo pogosti povzročitelji okužb pri človeku. Z njimi se navadno srečamo že v prvih letih življenja. Po prvi okužbi, kije simptomatična ali asimp-tomatična, lahko virusi mirujejo, občasno pa se reaktivirajo.
Zaključki. Nekatere herpesviruse so vrsto letpovezovali z neo-plazmami. Najpogosteje omenjajo virus Epstein-Barr, ki sodeluje pri nastanku Burkittovega limfama, karcinoma nosu in žrela ter limfamov pri osebah s pomanjkljivim imunskim odzivom. Povezujejo ga tudi z določeno podvrsto Hodgkinove bolezni in z nastankom nekaterih T-celičnih limfamov. Neo-plastične celice so genetično spremenjene. Spremembe lahko sproži virus, razvoj tumorja pa je odvisen še od številnih drugih dejavnikov.
Uvod
Retrovirusi so virusi, ki jih najpogosteje povezujejo z neopla-zmami pri živalih, nekateri virusi z DNA (papilomavirusi, he-padnavirusi in herpesvirusi) pa so povezani z nastankom raka pri ljudeh. Način nastanka nekaterih neoplazem, ki so povezane s posameznimi virusi, je danes poznan. Ti virusi se v gostiteljski celici razmnožujejo, celica propade, sprostijo se prosti virusi. Kadar povzročijo samo okužbo in se ne pomnožijo, se celica lahko rakavo preoblikuje. V tem primeru se virusni genom vgradi v celični genom. Včasih ostane prost in se kot episom razmnožuje avtonomno. To velja za virus Epstein-Barr (VEB), ki je med herpesvirusi pri človeku edini tesno povezan z nastankom neoplazme.
Nekateri človeški virusi z DNA imajo onkogene (v-onc), ki spremenijo normalno izražanje genov gostiteljske celice. Posledica je spremenjen celični razvoj in maligna preobrazba. Onko-geni virusov z DNA praviloma nimajo homolognih celičnih genov (c-onc) (1). Vzrok za maligno spremembo celice je lahko tudi v genetični spremembi (mutaciji) genov, ki zavirajo nastanek neoplazme in varovalno spremljajo celično rast. Kadar pride do mutacije v obeh alelih, varovalni mehanizem odpove in je verjetnost za nastanek tumorja večja (2). Vsaj pri polovici tumorjev so dokazali spremembe v genih, ki zavirajo nastanek neoplazme, od katerih sta najbolj znana p53 in Rb (3). Vendar je to verjetno le eden od dejavnikov pri nastanku
Key words: neoplasma; herpesviruses; Epstein-Barr virus
Abstract - Background. Herpesviruses are very frequent pathogens in humans. Infections usually occur very early during lifetime. Primary infections which are symptomatic or asymptomatic are followed by latency, reactivations happen oftently.
Conclusions. Some of the herpesviruses are involved in the development of neoplasma, Epstein-Barr virus being the most important among them. This virus is related to Burkitt’s lymphoma, nasopharyngeal carcinoma and to the lymphoproliférative disorders of the immunocompromisedpersons. Epstein-Barr virus is also connected to one type of Hodgkin’s disease and to some T<ell lymphoma. The tumor cells used to be genetically altered. The alterations might be provoked by the virus, while the tumor develops only by the contribution of numerous otherfactors.
neoplazme, v večini primerov gre za verižni potek, kjer sodeluje več dejavnikov.
Med herpesvirusi je v zadnjih letih največ novosti v zvezi z malignimi spremembami, ki so povezane z VEB. Število neoplazem, kjer so potrdili njegovo prisotnost, narašča, kar je zelo verjetno povezano z razmahom presaditve organov in epidemije aidsa. Imunska pomanjkljivost je verjetno pomemben dejavnik pri razvoju B- in T-celičnih limfomov (4). Poleg en-demskega Burkittovega limfoma (BL), kjer so prvič ugotovili prisotnost genoma VEB, danes poznamo tudi druge oblike tega tumorja (5). Genom VEB so dokazali še pri karcinomu nosu in žrela, v karcinomu priželjca, žlez slinavk, nebnic in osrednjega živčevja (6). Genom VEB so dokazali tudi v neo-plastičnih celicah podvrste Hodgkinove bolezni (7).
VEB in nastanek malignega tumorja
Burkittov Iimfom (BL)
Nastanek BL tesno povezujejo z okužbo z VEB. Neoplazma lahko nastane čez več let ali celo desetletij po prvi okužbi (8). Rakava preobrazba je navadno dolgotrajen in večstopenjski proces, ki ni povsem poznan. Najpomembnejša je rakava preobrazba ene same celice. V večini primerov nastane genetično spremenjena celica, ki je okužena z VEB. Virus je ob
vstopu v telo epiteliotropen in nato B-limfotropen. V celični kulturi transformira normalne limfocite B (8). Leta 1964 ga je Epstein spoznal prav v zvezi z gojenjem tumorskih celic bolnikov, ki so zboleli za pogostim B-celičnim limfomom, ki so ga pozneje po Burkittu imenovali BL. Danes govorimo o treh vrstah BL: o endemskem, neendemskem in o BL, ki nastane pri bolnikih z aidsom. Endemski BL je v osrednji Afriki še danes najpogostejši maligni limfom dečkov, starih manj kot 15 let (incidenca 5-10/100.000/leto). Področje razširjenosti se ujema z razširjenostjo malarije. Pozneje so ugotovili, da se isti tip limfoma pojavlja tudi na obalnem pasu Nove Gvineje; tudi na tem področju je razširjen povzročitelj malarije Plasmodium falciparum. Navadno limfom nastane v spodnji čeljusti, izjemoma v očnici ali v osrednjem živčevju ali drugje (9). Neoplastične celice vsebujejo genom VEB v episomski obliki. Bolniki z BL imajo visok titer protiteles proti virusnemu kapsidnemu in zgodnjemu restrikcijskemu antigenu (anti-VCA in anti-EA-R). Ugotovili so, da so velike vrednosti protiteles prisotne že mesece ali leta pred pojavom bolezni (9).
Pomembna značilnost celic BL je, da so genetično spremenjene. Gre za lom kromosoma 8 blizu ali na mestu celičnega on-kogena c-myc. Del kromosoma se premesti na kromosom 14 (izjemoma tudi na kromosom 2 ali na kromosom 22) na mesto, ki kodira sintezo težke verige imunoglobulinov. C-myc se na novem mestu intenzivneje izrazi in prevzame vlogo onko-gena. Po vsej verjetnosti so pomembne tudi nadaljnje genetične spremembe, posebno mutacije v tumor zavirajočem genu p53• Sočasna okužba s plazmodijem in posebno s HIV pa pomeni dodaten dražljaj za proliferacijo limfocitov B, ki je živahna že po sami okužbi z VEB. Obe dodatni okužbi delujeta zaviralno na celice T (10).
Posamezni neendemski BL se pojavlja v Evropi, Severni in Južni Ameriki in severni Afriki. Pogostnost je v primerjavi z endemsko obliko od 50-100-krat manjša. Navadno se pojavi pri obeh spolih, zbolevajo pa odrasli. Najpogosteje nastane v trebušni votlini, včasih pa tudi v spodnji čeljustnici in v očnici. Po podatkih iz literature so genom VEB našli v 15-25% neo-plastičnih celic, v severni Afriki injužni Ameriki je genom VEB navzoč v večjem odstotku celic (50-85%) (11). Tudi pri tej obliki BL so celice genetično spremenjene.
V zadnjih desetih letih so prepoznali še tretjo obliko BL, ki se pojavi pri bolnikih z aidsom. Znano je, da so pri teh bolnikih B-celični limfomi precej pogosti. BL je eden od njih. Ko bolezen napreduje, se ta limfom pojavi razmeroma zgodaj, pred popolno odpovedjo imunskega sistema (12).
Karcinom nosu in žrela (KNŽ)
KNŽ je karcinom epitela tega področja. Pojavlja se povsod (incidenca je 1/100.000/leto), vendar je najpogostejši v jugovzhodni Aziji (incidenca je tu 100-krat večja). Pogosten je tudi med Eskimi ter v severni in vzhodni Afriki. Povezavo z VEB so odkrili na osnovi seroloških raziskav, saj so imeli bolniki velike vrednosti IgG in IgA proti VCA, proti zgodnjemu difu-zijskemu antigenu (anti-EA-D) in protiteles proti jedrnemu antigenu (anti-EBNA). Prognostičen pomen imajo predvsem IgA anti-VCA. Ugotovili so, da ima 1 do 2% Kitajcev trajno visoko raven protiteles in da se prav pri njih z veliko verjetnostjo pojavi KNŽ (13). Pri tem karcinomu so poleg vloge VEB preučevali tudi vpliv drugih dejavnikov. Raziskovali so predvsem odsek na kromosomu 6, ki ima zapis za humani levkocitni antigen (HLA) in določa imunsko odzivnost. Ugotovili so, da gen blizu lokusa HLA ali HLA sam pomembno vpliva na dovzetnost za razvoj KNŽ. Upoštevali so tudi dejavnike okolja in prehrane, saj Kitajci v Ameriki zbolevajo v značilno manjšem številu kot doma, vendar še vedno pogosteje kot pripadniki drugih etničnih skupin. Ugotovili so, da so kemični in fizikalni dražljaji, kot so nitrozamini v slanih
ribah, poklici, ki so izpostavljeni dimu in prahu, močan dejavnik ogrožanja. Dokazali so, da imajo Eskimi podobne prehrambene navade kot Kitajci. Tudi pri njih je KNŽ razmeroma pogost. Celice v KNŽ so genetično spremenjene, p53 pa ni mutiran (14).
B-celični limfomi pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo
B-celični limfomi, ki se pojavijo pri bolnikih s prirojeno in pridobljeno imunsko pomanjkljivostjo, so pogosto povezani s predhodno okužbo z VEB (15). V literaturi so opisali nekaj primerov prve okužbe z VEB pri mladih moških, ki imajo na kromosom X vezano imunsko pomanjkljivost (na kromosom X vezan limfoproliferativni sindrom, XLP), zaradi katere se zmanjša sposobnost sproščanja interferona gama. Bolniki s to pomanjkljivostjo so zelo dovzetni za okužbe z VEB. Približno pri polovici bolnikov že nekaj tednov po okužbi nastane limfoblastni maligni B-celični limfom, ki ima antigene VEB in je najpogosteje v trebušni votlini (16).
Za pojav malignih limfomov so zelo dovzetni bolniki po presaditvi organov, ki prejemajo imunosupresivna zdravila. Razvoj limfomov v povezavi z VEB je razmeroma dobro raziskan
(17)	. Ob presaditvi je pomemben bolnikov imunski odziv glede na VEB; tako so seronegativni prejemniki organov mnogo bolj ogroženi, saj lahko pridobijo okužbo s presadkom ali s transfuzijo krvi. Pri seropozitivnih se bolezen redko razvije
(18)	. Limfom se pojavi v bezgavkah, v črevesu, jetrih, osrednjem živčevju, lahko tudi na več mestih hkrati. Limfomske celice vsebujejo genom VEB. Po ukinitvi imunosupresivnega zdravljenja navadno izginejo (19).
Pri bolnikih z aidsom se limfomi pojavijo v poznem obdobju, ko je imunski sistem zavrt. Pogosti so tumorji v osrednjem živčevju na različnih mestih (20-22).
T-celični limfomi
Dolgo je veljalo prepričanje, da je VEB povezan le z nastankom B-celičnih limfomov. Dokazali so ga tudi v T-celicah otrok s kronično infekcijsko mononukleozo in v nekaterih T-celičnih limfomih. Odkrili so tudi, da imajo nekatere T-celič-ne linije membranski receptor CD21 ali podobno površinsko molekulo, na katero se lahko veže VEB. Povezavo z VEB so dokazali pri treh različnih T-celičnih limfomih: prvi je hemo-fagocitni sindrom (VAHS, angl. virus associated hemopha-gocytic syndrome), ki ima verjetno več povzročiteljev, v nekaterih primerih je to VEB. Ta limfom se razvije po prvi okužbi. Posebnost tega sindroma je, da histiociti fagocitirajo krvne celice (23). Druga vrsta T-celičnih limfomov, v katerih so ugotovili genom VEB, so limfomi nosne votline, kože in prebavil. Dokazali so jih pri Evropejcih in pri Azijcih (24). Genom VEB so dokazali tudi pri tretji vrsti T-celičnih limfomov: pri angioimunoblastni limfadenopatiji (AILD, angl. an-gioimmunoblastic lymphadenopathy) (25) in pri pleomorf-nem limfomu s srednje velikimi in velikimi celicami (26). Ugotovili so, da se delež celic z VEB genomom veča z napredovanjem tumorja (27).
Hodgkinova bolezen (HB)
Osebe, ki so prebolele infekcijsko mononukleozo, imajo 2-3-krat večje tveganje za nastanek HB kot seronegativni posamezniki. Pri bolnikih s HB se navadno ohrani visoka raven protiteles proti VEB. V poznih 80. letih so z molekularnimi diagnostičnimi postopki dokazali, da je pri mešano celični vrsti HB VEB genom navzoč v 80% Reed-Sternbergovih celic. Kljub temu pa ostaja vprašanje, ali je VEB pri HB povzročitelj ali le spremljajoči dejavnik (28, 29).
Maligne tumorje, ki so povezani z VEB, prikazuje tabela 1.
Tab. 1. Maligne neoplazme, povezane z VEB. Tab. 1. EBV - associated malignancies.
Vrsta neoplazme	Podvrsta	Obdobje brez	Navzočnost
		znakov bolezni	genoma VEB
Tumor	Subtype	Typical latent	EBV
		period	positivity
Burkittov limfom	endemski	3-8 let po VEB	100%
	sporadični	3-8 let po VEB	15-85%
	povezan z aidsom	3-8 let po HIV	30-40%
Burkitt’s lymphoma	endemic	3-8 years post-VEB	100%
	sporadic	3-8 years post-VEB	15-85%
	AIDS-associated	3-8 years post-HIV	30-40%
Karcinom nosu	slabo/		
in žrela	nediferenciran	>30 let po VEB	100%
Nasopharyngeal	poorly/	>30 years	
carcinoma	nondifferentiated	post-VEB	100%
Hodgkinova bolezen	več tipov celic	>30 let po VEB	80-90%
Hodgkin’s		>30 years	
disease	mixed cells	post-VEB	80-90%
Imunoblastni limfomi	po transplantaciji	<6 mesecev	100%
v stanjih imunske		po transplantaciji	
pomanjkljivosti	povezan z aidsom	5-10 let po HIV	70-80%
Imunoblastic lymphoma in	transplantation	<6 months post	
immunodeficiency	associated	transplantation	100%
	AIDS associated	5-10 years post-HIV	70-80%
T-celicni limfomi	VAHS	<6 mesecov po VEB	100%
	nosni	>30 let po VEB	100%
	AILD	>30 let po VEB	40%
T-cell lymphomy	VAHS	<6 months post-VEB	100%
	nasal	>30 years post-VEB	100%
	AILD	>30 years post-VEB	40%
VEB - virus Epstein-Barr EBV - Epstein-Barr virus HIV - virus človeške imunske pomanjkljivosti
-	human immunodeficiency virus
VAHS - z virusom povezan hemofagocitni sindrom
-	virus associated hemophagocytic syndrome AILD - angioimunoblastna limfadenopatija
-	angioimmunoblastic lymphadenopathy
Povezanost neoplazem z drugimi herpesvirusi
Prepričanje, da je virus herpes simpleks 2 (HHV-2) vpleten v nastanek raka na vratu maternice, temelji na naključni povezavi mesta karcinoma in okužbe, ki jo na tem mestu najpogosteje povzroča HHV-2. Povezavo HHV-2 in raka vratu maternice so pogosto potrjevali z izsledki seroloških raziskav, saj so pri bolnicah dokazali visoke titre protiteles proti HHV-2. Vendar pa molekularne diagnostične metode povezave niso potrdile (30). HHV-2 je na vratu maternice lahko dejavnik ogrožanja za okužbo s humanimi papilomavirusi, ki pa so povezani z nastankom raka vratu maternice (31).
Tudi humani herpesvirus 6 (HHV-6) ni neposredno povezan z nastankom raka pri ljudeh. V celicah različnih B-celičnih lim-fomov so potrdili DNA HHV-6 v 3%. Ti bolniki so imeli tudi večje titre protiteles proti HHV-6 kot kontrolna skupina. V mešanih T- in B-celičnih limfomih so genom HHV-6 našli v 19%. Prav tako so našli DNA HHV-6 v večini T-celičnih limfomov tipa AILD in približno pri tretjini bolnikov s Kaposijevim sarkomom. V celicah Kaposijevega sarkoma so dokazali tudi DNA citomegalovirusa (32) in DNA herpesvirusa Kaposijevega sarkoma (KSHV), ki ga imenujemo humani herpesvirus 8 (HHV-
8). Njegovo DNA so dokazali tudi v semenski tekočini, v krvi in v kožnih spremembah bolnikov. V serumu so ugotovili velike vrednosti protiteles proti HHV-8. Ker pa so HHV-8 našli tudi v semenski tekočini mnogih zdravih moških, je onkoge-no delovanje tega na novo odkritega herpesvirusa odvisno od vrste drugih dejavnikov (33). DNA HHV-8 so dokazali tudi
v dendritičnih celicah diseminiranega plazmacitoma, ki se razrašča v kostnem mozgu (34).
Zaključek
V zadnjem desetletju se je z razvojem molekularnih diagnostičnih postopkov odgovorilo na marsikatero vprašanje v zvezi s povezanostjo med neoplazmami in herpesvirusi. DNA človeških herpesvirusov lahko določimo v različnih celicah, tudi v tumorskih. Samo navzočnost virusne DNA ne pomeni tudi etiološke povezave z neoplazmo. Med herpesvirusi, za katere so že domnevali, da so povezani z razvojem določenih neo-plazem, je onkogeno vlogo obdržal VEB. Njegov pomen pri nastanku nekaterih neoplazem razmeroma dobro poznamo. Vedno pa moramo upoštevati še druge dejavnike. Vsaka neo-plazma je nasledek več vzporednih ali zaporednih dogodkov, ki lahko vodijo do nastanka maligne spremembe celic. Pomemben dogodek je lahko tudi okužba s herpesvirusom.
Literatura
1.	Benjamin T, Vogt PK. Cell transformation by viruses. In: Fields BN, Knipe DM, Chanock RM, Hirsch MS, Melnick JL, Monath TP, Roizman B eds. Fields Virology. 2nd ed. New York: Raven, 1990: 317-29-
2.	Bishop JM. Molecular themes in oncogenesis. Cell 1991; 64: 235-40.
3.	Weinberg RA. Tumor suppressor genes. Science 1991; 254:1138-54.
4.	Craig FE, Gulley ML, Banks PM. Post-transplantation lymphoproliférative disorders. Am J Clin Path 1993; 99: 265-76.
5.	Lenoir G, Philip T, Sohier R. Burkitt type lymphoma: EBV association and cytogenetic markers in cases from various geographic locations. In: Ma-grath IT, O’Conor GT, Ramat B eds. Pathogenesis of leukaemias and lymphomas: environmental influences. New York: Raven Press, 1984:283-95.
6.	Magrath IT. The pathogenesis of Burkitt’s lymphoma. Adv Cancer Res 1990; 55:133-69.
7.	Weiss LM, Movahed LA, Warnke RA, SklarJ. Detection of Epstein-Barr viral genome in Reed-Sternberg cells of Hodgkin’s disease. N Engl J Med 1989; 320: 502-6.
8.	Henle W, Henle G, Horwitz CA. Infectious mononucleosis and Epstein-Barr virus-associated malignancies. In: Lennette EH, Schmidt NJ eds. Diagnostic procedures for viral, rickettsial and chlamydial infections. 5 th ed. American Public Health Association, Washington DC 1979:441-70.
9.	De Thé G, Geser A, Day NE et al. Epidemiological evidence for causal relationship between Epstein-Barr virus and Burkitt’s lymphoma from Ugandan prospective study. Nature 1978; 274:756-61.
10.	Anders RF. Multiple cross-reactivities amongst antigens of Plasmodium falciparum impair the development of productive immunity against malaria. Parasite Immunol 1986; 8: 529-39-
11.	Anwar N, Kigma DW, Bloch AR et al. The investigation of Epstein-Barr viral sequences in 41 cases of Burkitt’s lymphoma from Egypt: epidemiological considerations. Cancer Mol Biol 1994; 1: 213-22.
12.	Ballerini P, Gaidano G, Gong JZ et al. Multiple genetic lesions in acquired immunodeficiency syndrome-related non-Hodgkin’s lymphoma. Blood 1993; 81:166-76.
13.	De Thé G, Zeng Y. Population screening for EBV markers: toward improvement of nasopharyngeal carcinoma control. In: Epstein MA, AchongBG eds. The Epstein-Barr virus: recent advances. London: William Heinemann, 1986: 237-49.
14.	Effert P, McCoy R, Abdel-Hamid M et al. Alterations of the p53 gene in nasopharyngeal carcinoma. J Virol 1992; 66:3768-75.
15.	Sullivan JL, Woda BA. X-linked lymphoproliférative syndrome. Immunodeficiency Rev 1989; 1: 325-47.
16.	Ho M, Miller G, Aichison RW et al. Epstein-Barr virus infection and DNA hybridisation studies in post-transplantation lymphoma and lymphoproliférative lesions: the role of primary infection. J Inf Dis 1985; 152:876-86.
17.	Starzl TE, Nalesnik MA, Porter K et al. Reversibility of lymphomas and lymphoproliférative lesions developing under cyclosporin A-steroid therapy. Lancet 1984; 1: 583-7.
18.	Hamilton-Ditoit SJ, Raphael M, Ardouin J et al. In situ demonstration of Epstein-Barr virus small RNAs (EBER 1) in acquired immonodeficiency syndrome-related lymphomas: correlation with tumour morphology and primary site. Blood 1993; 82:619-42.
19.	MacMahon EM, Glass JD, Hayward D et al. Epstein-Barr virus in AIDS-related primary central nervous system lymphoma. Lancet 1991; 338: 969-73-
20.	Herndier BG, Shiramizu BJ, McGrath MS. AIDS-associated non-Hodgkin’s lymphomas represent a broad spectrum of monoclonal and polyclonal lymphoproliférative process. CurrTop Microbiol Immunol 1992; 182:385-94.
21.	Jones JF, Shurin S, Abramowski C et al. T-cell lymphomas containing Epstein-Barr viral DNA in patients with chronic Epstein-Barr virus infections. New Engl J Med 1988; 318: 733-41.
22.	Fischer E, Delibrias C, Katatchkine MD. Expression of CR2 (the C3dg/EBV receptor, CD21) on normal human peripheral blood T lymphocytes. J Immunol 1991; 146: 865-9.
23.	Hedrick JA, Watry D, Speiser C, O’Donnell P, Lambris JD, Tsoukas CD. Interaction between Epstein-Barr virus and a T cell line (HSB-2) via a receptor phenotypically distinct from complement receptor type 2. Eur J Immunol 1992; 22:1123-31.
24.	Harabuchi Y, Yamanaka N, Kataura A et al. Epstein-Barr virus in nasal T-cell lymphomas in patients with lethal mid-line granuloma. Lancet 1990; 1:128-30.
25.	Anagnostopoulos I, Hummel M, Finn T et al. Heterogeneous Epstein-Barr virus infection patterns in peripheral T-cell lymphoma of angioimmunobla-stic lymphadenopathy type. Blood 1992; 80:1804-12.
26.	Pallesen G, Hamilton-Dutoit SJ, Shou X. The association of Epstein-Barr virus (EBV) with T-cell lymphoproliférations and Hodgkin’s'disease: two new developments in the EBV field. Adv Cancer Res 1993; 62: 179-239-
27.	Hu LF, Chen F, Zheng X et al. Clonability and tumorigenicity of human epithelial cells expressing the EBV encoded membrane protein LMP1. Oncogene 1993; 8:1575-83.
28.	Gutensohn NM, Cole P. Epidemiology of Hodgkin’s disease. Semin Oncol 1980; 7: 92-102.
29.	Gerber P, Walsh JH, Rosenblum EN, Purcell RH. Association of EB virus infection with the post-perfusion syndrome. Lancet 1969; 1: 593-6.
30.	Marin J. The role of Herpes simplex virus and Human papillomaviruses in triggering malignancy. Acta Dermatovenerol A.P.A. 1995; 4: 95-8.
31.	Galloway DA. The natural history of Human papillomavirus infection and the role in anogenital malignancies. Update in STD. American Euro Date 1994:41-5.
32.	McDougallJD. Cytomegalovirus. CurrTop Immunol 1990; 154: 312-33. 33- Howard MR. Association of Kaposi’s sarcoma associated herpesvirus (KSHV)
DNA in bronchoalveolar lagvage fluid of HIV infected individuals with bronchoscopically diagnosed tracheobronchial Kaposi’s sarcoma. Sex Transm Infect 1998; 74: 27-31.
34. Cull GM, TimmsJM, Haynes AP, Russell NH, Irving WL, BallJK, Thomson BJ. Dendritic cells cultured from mononuclear cells and CD34 cells in myeloma do not harbour human herpesvirus 8. Br J Haematol 1998; 100:793-6.
Pregledni prispevek/Review article
SINKOPA
SYNCOPE
Matjaž Šinkovec,1 Peter Rakovec,1 Anton Grad,2 Andrej Cijan1
1 Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Klinični center, Zaloška 7,1525 Ljubljana 1 Klinični oddelek za nevrologijo, Nevrološka klinika, Klinični center, Zaloška 7,1525 Ljubljana
Prispelo 1999-01-04, sprejeto 1999-02-16; ZDRAV VESTN 1999; 68: 313-9
Ključne besede: sinkopa; vzroki; klinične značilnosti; diagnostika
Izvleček - Izhodišča. Nenadna kratkotrajna nezavest ali sinkopa prestraši bolnika in svojce, za zdravnika pa je težavna diagnostična naloga. Vzroki sinkope so številni. Po svojem kli-ničem pomenu prevladujejo kardialni oziroma kardiovaskularni vzroki, po svojipogostnosti pa refleksni. V tretji veliki skupini so bolniki, pri katerih zaradi nezanesljivih diagnostičnih metod vzroka sinkope ni mogoče zadovoljivo pojasniti.
Zaključki. V tem preglednem prispevku želimo pojasniti: vzroke sinkope, klinične značilnosti bolnikov s sinkopo in pristop k diagnosticiranju sinkope. Še posebej se bomo posvetili klinično pomembni kardialni sinkopi.
Opredelitev sinkope
Sinkopo (omedlevico) preprosto opredelimo kot kratkotrajno nezavest. V literaturi pa najpogosteje opredeljujejo sinkopo kot popolno izgubo zavesti z nezmožnostjo vzdrževanja posturalnega tonusa, ki spontano in v celoti izzveni v nekaj sekundah do minutah (1-3). Nezavest lahko nastopi nenadoma, brez prodromov, pogosteje pa jo napovedo nekateri simptomi in znaki (npr. val vročine in mravljinčenja od trebuha do glave, splošna nemoč, včasih navzeja in vrtoglavica, šumenje, svetlikanje, megljenje ali temnjenje ter bledica, znojenje, hi-perventilacija in midriaza). To stanje, ki traja pri večini manj kot minuto, imenujemo tudi grozeča sinkopa ali predsinkopa. Splošna nemoč vodi v izgubo posturalnega tonusa in popolno nezavest, zato bolnik pade in se lahko poškoduje. Sinkopa traja praviloma nekaj sekund do nekaj minut. Nezavest je lahko daljša, če pride ob padcu do možganske poškodbe, in ob hudi, dlje trajajoči bradiaritmiji (Sutton in Perrins 1979, glej 4). Bolnik leži mirno, je bled in znojen, diha plitvo in počasi, arterijski pulz težko otipamo. Včasih opazimo v začetku toničen krč telesa, široki zenici ali le nekaj kloničnih zgibkov okončin. Redko bolnikom ob tem uide voda ali blato. Zavest se povrne spontano, brez postopkov oživljanja. Če zavest povrnejo postopki oživljanja, govorimo o srčnem zastoju ali o srčno-dihalnem zastoju. Posinkopni simptomi in znaki so odvisni od vzroka izgube zavesti (npr. palpitacije pri motnji srčnega ritma, dizartrija in diplopija pri vertebrobazilarni tranzitorni ishemični ataki, dispneja pri pljučni emboliji). Večinoma pa so bolniki le utrujeni in omotični. Pri vstajanju lahko ponovno zgube zavest. Večina si povsem opomore v manj kot 30 minutah. Omotica (splošna nemoč, megljenje, temnjenje) je lahko del predsin-kopnih simptomov. Omotico moramo razlikovati od vrtogla-
Key words: syncope; causes; clinical characteristics; diagnostics
Abstract - Background. Sudden transitory loss of consciousness or syncopefrightens the patient and his relatives, and forphysician it is a difficult diagnostic task. Causes of syncope are numerous. The most clinically important causes are cardiac or cardiovascular; however the most frequent are reflex. The third large group consists of patients with unexplained cause of syncope, largely due to unreliable diagnostic methods.
Conclusions. The aim of this rewiev is to explain: the causes of syncope, the clinical characteristics of patients with syncope and how to plan the diagnostic procedures. In particular, we shall concentrate on clinically important cardiac syncope.
vice (vertiga), ki je iluzija lastnega premikanja ali premikanja okolice, in od raznih zaznav v področju glave. Slednje imajo lahko enak vzrok kot omotica in vertigo, vendar se ne izrazijo v polni meri zaradi majhne intenzivnosti dražljaja. V to skupino sodijo tudi občutki pri hiperventilacijskem sindromu, pri hipoglikemiji in somatski simptomi depresivnega stanja. Omotico moramo razlikovati tudi od motenj hoje zaradi nevroloških in mišičnih bolezni ali zaradi multiplega senzoričnega deficita starostnikov (5). Nadalje moramo sinkopo razlikovati od vseh stanj s padcem brez primarne izgube zavesti (npr. padec ob vrtoglavici, padec s poškodbo glave in pretresom možganov, narkolepsija) (6), od komatoznega ali šokovnega stanja ter od epileptičnega napada. Epileptični napad se pojavi podnevi ali ponoči, neodvisno od telesnega položaja. Značilna je avra, bolnik nima navzeje, se ne znoji in ni bled, lahko je ciano-tičen, pri padcu se pogosto poškoduje in se ugrizne, očividci opišejo telesne krče, človek je med napadom inkontinenten, nezavest je daljša, po njem pa je še nekaj časa zamračen, zaspan in ima glavobol. Pri hudi hipoglikemiji pride lahko do izgube zavesti, ki spominja na sinkopo. Prične se z občutkom lakote, z znojenjem in zmedenostjo in ni odvisna od telesnega položaja. Ti simptomi trajajo običajno več minut - dlje kot pro-dromi pri sinkopi. Tudi izguba zavesti je praviloma daljša kot pri sinkopi in se ponovi, če bolnik ne dobi ustrezne pomoči.
Epidemiološke značilnosti bolnikov s sinkopo
Sinkopa je pogost pojav. V literaturi zasledimo oceno, da doživi sinkopo v svojem življenju 30 do 50% ljudi (7,8). Izgubo zavesti je doživelo po nekaterih podatkih 12 do 48% mladih
moških (9,10). Večina ni iskala zdravniške pomoči. Dermksi-an in Lamb (11) sta v skupini 2509 klinično zdravih moških, letalcev, starih 17 do 62 let (srednja starost: 29 let), našla približno 8-odstotno incidenco sinkope in 4-odstotno incidenco drugih vzrokov izgube zavesti (npr. poškodba). Šestdeset odstotkov jih je bilo ob prvi sinkopi mlajših od 27 let. V naši skupini 107 klinično zdravih prostovoljcev (osebje bolnišnice, sorodniki, znanci, šolski uslužbenci) srednje starostne dobe (21-60 let, 41 ± 10 let [x ± SD]) (12) je pred raziskavo že doživelo sinkopo 15% moških in 22% žensk, kar potrjuje zgoraj omenjene ocene. V 26-letnem obdobju framinghamske epidemiološke raziskave pa je bila prevalenca sinkope manjša, in sicer pri moških 3-odstotna, pri ženskah pa 3,5-odstotna
(13). Spremljali so ljudi, ki so bili stari v začetku raziskave od 30 do 62 let. Prva sinkopa je bila najpogostejša v starostni skupini 45 do 64 let, prevalenca sinkope pa največja pri moških, starejših od 74 let (5,6-odstotna). Lipsitz in sod. (14) so potrdili, da s staranjem pogostnost sinkope narašča in doseže pri domskih oskrbovancih, starejših od 75 let, 10-letno prevalen-co 23% in letno incidenco do 7%.
Etiologija sinkope in prognoza
Pri klinično zdravem mladem človeku so ugotovili, da povzroči izgubo zavesti že 5- do 15-sekundna prekinitev možganske perfuzije. Še posebej pomembni so tisti predeli, ki vzdržujejo zavest (retikularna formacija diencefalona, mezencefalona in zgornjega dela ponsa). Fiksacijo zrkel v srednjem položaju so opazili sekundo pred izgubo zavesti, takoj za tem pa do 10-sekundne blage, generalizirane, tonične in klonične krče (tj. anoksični krči). Dlje trajajoča cerebralna anoksija je izzvala neznačilne epilepsiji podobne krče tipa »grand mal« in inkontinenco (15). Sinkopa nastane v večini primerov zaradi prehodne arterijske hipotenzije. Le-ta je posledica različnih bolezenskih ali funkcijskih motenj, ki povzroče padec srčnega minutnega volumna ali zmanjšanje perifernega žilnega upora. Redko je vzrok sinkope lokalna motnja perfuzije (npr. verte-brobazilarna tranzitoma ishemija ali cerebralna vazokonstrik-cija). Nedavno so opisali še centralni nevrogeni mehanizem nastanka hipotenzije, bradikardije in sinkope pri bolnikih s temporalno epilepsijo (16).
V literaturi zasledimo veliko klasifikacij sinkope, ki skušajo bolj ali manj uspešno upoštevati etiologijo ali klinične značilnosti sinkope. Najpogosteje delijo sinkopo na kardialno ali kardiovaskularno (kadar upoštevajo še patologijo, npr. pljučnega žilja ali aorte), refleksno, ortostatsko, nevrološko in psihiatrično. Velikokrat je vzrok sinkope nepojasnjen ali pa gre za stranske učinke zdravil.
Kardialna oziroma kardiovaskularna sinkopa j e del simptomov:
1.	pri akutni motnji srčnega ritma (npr. ventrikularna tahikardija, paroksizmalna atrijska fibrilacija, popolni atrioventriku-larni blok);
2.	pri akutni hemodinamski motnji, ki večinoma ni vezana na telesni napor (npr. pljučna embolija, tamponada, miksom, disfunkcija umetne zaklopke, akutna alergijska reakcija) ali nastane med telesnim naporom (npr. aortna, mitralna in pulmo-nalna stenoza, disekcija aorte, pljučna hipertenzija);
3.	pri akutni disfunkciji miokarda (npr. toksični učinek zdravil, ob akutnem miokardnem infarktu ali obsežni ishemiji levega ventrikla).
Kardiovaskularne sinkope je približno 25% (14,17,18). Večina bolnikov je starejših od 60 let, imajo patološko spremenjen standardni EKG in prizadeto funkcijo levega ventrikla (17,18). Prognoza je v korelaciji z resnostjo srčne bolezni - letna smrtnost doseže 30% (17-20); nenadno jih umre 24% (17). Najbolj ogroženi so bolniki z ventrikularno tahikardijo (17). Savage in
sod. (13) menijo, da sinkopa ni neodvisen napovednik smrti, temveč le simptom pridružene srčne bolezni. Nasprotno so Middlekauff in sod. (21) ugotovili, da sinkopa pri bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem, ne glede na njen vzrok, napoveduje nenadno srčno smrt.
Refleksna sinkopa je najpogostejša. Z refleksnim mehanizmom je mogoče pojasniti 30 do 60% vseh sinkop (2,17,22-24). Delimo jo na vazovagalno in situacijsko. Prevladuje pri mladih ljudeh in je nekoliko pogostejša pri ženskah (18, 25). Včasih se pojavlja v družini (26). Refleksna sinkopa ima dobro prognozo (18, 20).
Vazovagalna ali nevrokardiogena sinkopa (navadna omedlevica) je pogostejša od situacijske. Refleksni odziv vazova-galne sinkope je po mnenju nekaterih avtorjev posledica močnih kontrakcij s krvjo slabo napolnjenega levega ventrikla, ki dražijo ventrikularne mehanoreceptorje - vezane na nemieli-zirano aferentno vagalno nitje (27-29). Nasprotno Hainsworth (30), Rea in Thames (31) menijo, da vazovagalnega odziva pri človeku še ni mogoče zadovoljivo pojasniti. Eden od razlogov je, da dožive vazovagalno sinkopo tudi ljudje s presajenim, tj. denerviranim srcem (32). Bolniki z vazovagalno sinkopo imajo lahko pretežno vazodepresorni odziv, pretežno kardioin-hibitorni odziv ali mešani odziv, ki je najpogostejši (33). Najpogostejši sprožilni dejavnik vazovagalne sinkope je pokončni telesni položaj, pri nekaterih ljudeh pa je pomembnejši psi-hogeni dejavnik (npr. pogled na krvavečo rano, nenadna huda bolečina ali strah). Zaradi tega imenujejo Benditt in sod. (34) vazovagalno sinkopo emocionalna sinkopa. Posebna oblika vazovagalne sinkope je poobremenitvena sinkopa, ki nastane takoj po hudi fizični obremenitvi (35, 36). Maligna vazovagalna sinkopa je tista, ki se pojavlja pogosto (npr. do enkrat mesečno), bolnik ima malo opozorilnih simptomov in se zato pogosto poškoduje (37). Zaradi dlje trajajoče hipotenzije nastopijo krči in inkontinenca. Poleg arterijske hipotenzije je v EKG vidna asistolija, ki je daljša od petih sekund (38). Refleksni vazodepresorni mehanizem je pomemben tudi pri nekaterih tipih sinkope, ki jih uvrščamo med kardialne (31). Od teh so najbolje opisane:
1.	obremenitvena sinkopa pri aortni stenozi (39,40);
2.	sinkopa pri akutnem spodnjestenskem srčnem infarktu, ishemiji (41) ali reperfuziji (42);
3.	sinkopa pri paroksizmu atrijske fibrilacije ali tahikardije (43,44);
4.	sinkopa pri bolnikih s sinusno bradikardijo (45);
5.	sinkopa pri bolniku s trajnim srčnim spodbujevalnikom (46,47).
Drugi tip refleksne sinkope je situacijska ali vagovagalna sinkopa. Nastane zaradi draženja visceralnih, najbrž pretežno parasimpatičnih receptorjev. Pomembna aferentna pot gre po vagusu in glosofaringičnem živcu. Sem sodijo: karotidna sinkopa (48,49), sinkopa zaradi nevralgijeglosofaringičnega živca (50), sinkopa zaradi lezije parafaringičnega prostora (51) in sinkopa ob požiranju (52,53). Tudi pri situacijski sinkopi je odziv lahko kardioinhibitoren in vazodepresoren (54). Med situacijske sinkope sodijo tudi okulovagalna sinkopa pri testu s kompresijo očesnih zrkel (55), sinkopa ob Valsalvo-vem manevru (56), sinkopa ob instrumentalnih posegih v področju prebavil, dihal, sečil in rodil (57), sinkopa ob navzeji in bruhanju ter nekateri drugi tipi sinkop. Mikcijska sinkopa (58-60), defekacijska sinkopa (61), sinkopa ob kašlju (62) m sinkopa pri potapljanju (63, 64) imajo poleg refleksnega lahko še druge vzroke.
Nevrološka sinkopa je redka - do 5% vseh sinkop (10,17). Sinkopa je lahko simptom pri nekaterih nevroloških, predvsem cerebrovaskularnih boleznih (npr. vertebrobazilarna
TIA, migrena bazilarne arterije, subklavijski kradež, hiperten-zivna kriza). Sinkopo zaradi TIA spremlja reverzibilen nevrološki izpad, ki izzveni večinoma v manj kot 1 uri. Levine in Welch (65) sta opisala skupino 17 bolnikov z enostransko zaporo skupne karotidne arterije. Pri bolnikih so prevladovali nevrološki simptomi in znaki, pogosto odvisni od spremembe telesnega položaja. Sinkopo pa je navedlo le 24% bolnikov. Epileptični napad ne sodi med sinkope, je pa diferencialno-diagnostično zelo pomemben. Kadar so anamnestični podatki nepopolni ali neznačilni, je razmejitev s sinkopo težavna. Bolnika s prvim epileptičnim napadom pogosto uvrstimo med bolnike z nepojasnjeno sinkopo. In nasprotno, pozorni moramo biti pri bolnikih, kjer je bila izguba zavesti opredeljena kot epileptični napad, pa imajo normalen izvid EEG. Pri teh bolnikih pogosto odkrijemo kardiovaskularni ali refleksni vzrok izgube zavesti (66). Nedavno so opisali bradikardijo, hipotenzijo in sinkopo pri bolnikih s temporalno epilepsijo (16). Zdravljenje z antikonvulzivi je preprečilo ponovne sinkope, srčni spodbujevalnik pa ne. To kaže na možni centralni nevrogeni sprožilec sinkope, ki je neodvisen od aferentnih vplivov. Med nevrološke sinkope lahko uvrstimo tudi orto-statsko sinkopo, kadar je le-ta posledica primarne bolezni avtonomnega živčevja.
Ortostatska sinkopa je znak možganske hipoperfuzije zaradi čezmernega zmanjšanja arterijskega tlaka pri naglem prehodu v pokončen telesni položaj. Vzdrževanje arterijskega tlaka v stoječem položaju omogočajo: primeren krvni volumen, neoviran venski priliv in intaktno simpatično živčevje. Zdravila z antiadrenergičnim delovanjem (npr. ganglijski blokator-ji), hipovolemija (npr. ob akutni krvavitvi ali dehidraciji) in disfunkcija prilagoditvenih mehanizmov za vzdrževanje arterijskega tlaka (npr. primarne ali sekundarne bolezni avtonomnega živčevja) so najpomembnejši vzroki te sinkope. Najpogostejši posturalni simptom je zgolj omotica, nato padec brez izgube zavesti; sinkopa se pojavi v približno 30% (67). Med fizikalnim pregledom bolnika s sinkopo moramo pomeriti posturalne spremembe arterijskega tlaka in srčne frekvence. O ortostatski hipotenziji govorimo, če pade sistolični tlak za vsaj 20 mm Hg v prvih 2 minutah stoječega položaja (67, 68) ali če pade še diastolični tlak za vsaj 10 mm Hg (69). Za potrditev ortostatske hipotenzije priporočata Ward in Kenny (67) več meritev tlaka v jutranjem času. Ortostatska hipotenzi-ja je klinično pomembna, kadar je simptomatska (le v tretjini primerov) ali če pade sistolični tlak pod 90 mm Hg (68). Izzvani simptomi morajo biti enaki spontanim (predsinkopa, sinkopa), da se lahko odločimo za diagnozo ortostatske sinkope. Posebna oblika ortostatske sinkope je postprandialna sinkopa starostnikov (70, 71). Ortostatske sinkope je po podatkih iz literature do 5% vseh sinkop (10,17).
Sinkopo pri nevrotičnem bolniku imenujejo nekateri avtorji kar psihiatrična sinkopa (72,73). Ta tip sinkope je pomembnejši, kot smo še do nedavnega menili. Duševne motnje, kot so somatizacija, anksiozno stanje, panično ali depresivno stanje, lahko sprožijo kratkotrajno hipotenzijo, bradikardijo in sinkopo (3,72-74). Mehanizem je verjetno enak kot pri psiho-geni vazovagalni sinkopi. Linzer in sod. (3) poročajo, da je te sinkope kar 24 do 31%. Tudi Kapoor in sod. (74) so ugotovili, da je bilo v skupini bolnikov z nepojasnjeno sinkopo 20% ljudi z omenjenimi duševnimi motnjami ali ljudi, odvisnih od alkohola, zdravil in drog. Sinkopa se je pogosto ponovila, pro-dromni simptomi pa so bili močneje izraženi. Ob prodromih pogosto zasledimo hiperventilacijo, ki sproži respiracijsko al-kalozo z njenimi znaki, kot so daljša začetna omotica, mravljinčenje, fascikulacije, tetanični krči, bledica, periferna ciano-za in tremor. Ti znaki nam vzbudijo sum, da gre morda za pomemben psihogeni dejavnik pri nastanku sinkope. Poleg psihogene vazovagalne sinkope poznamo še t.i.psihogene na-
pade, ki so verjetno del histerične (konverzivne) simptomatike (75). Spremljajoči simptomi in znaki so neznačilni, arterijski tlak in srčni ritem pa sta normalna. V tem primeru težko govorimo o pravi sinkopi.
Vselej moramo misliti na sinkopo zaradi stranskih učinkov zdravil, ki je najpogosteje kardialna, lahko pa tudi refleksna in ortostatska. Zdravila so pomembno udeležena pri nastanku sinkope s svojimi:
1.	proaritmičnimi učinki (npr. antiaritmiki),
2.	hipotenzivnimi učinki (npr. vazodilatatorji) in
3.	toksičnimi učinki na srčno mišico (npr. triciklični antidepresivi, kalcijevi antagonisti).
Kljub široko načrtovanemu diagnostičnemu postopku ostane pri 30 do 50% bolnikov vzrok sinkope nejasen. To sinkopo imenujemo nepojasnjena sinkopa (2, 17-19, 24). Prognoza bolnikov z nepojasnjeno sinkopo je le nekoliko slabša od prognoze ljudi z refleksno sinkopo (19,76). Krahn in sod. (77) so tem bolnikom vstavili poseben podkožni snemalnik, ki omogoča večletno spremljanje EKG in tako zabeleži spontane pojave sinkope. Ugotovili so, da prevladujeta pri teh bolnikih bradiaritmični in vazovagalni vzrok.
Diagnostika sinkope
Ker so vzroki sinkope številni, si v diagnostičnem postopku pomagamo s celo vrsto bolj ali manj agresivnih in dragih testov. Zaradi tega je pomembna dobra strategija diagnostičnega postopka (2, 7, 78). Za nekatere diagnostične teste je že dolgo znano, da kot presejalni testi ne prispevajo veliko (npr. kraniogram, CT, OGTT, lumbalna punkcija, možganska scinti-grafija in možganska angiografija) (79). Za druge teste pa ne moremo zanesljivo določiti diagnostične vrednosti, saj še ne poznamo primernega standardnega testa (2). Nekateri diagnostični testi so v zadnjih letih vendarle izboljšali diagnostiko sinkope, npr. test z nagibno mizo (80-84) in večdnevno spremljanje EKG (85,86).
Diagnostika sinkope temelji na treh diagnostičnih korakih. V prvem, še vedno najučinkovitejšem, skušamo iz kliničnih značilnosti sklepati na vzrok sinkope. V drugem koraku poskušamo z diagnostičnimi testi (npr. s testom z nagibno mizo ali z elektrofiziološko preiskavo) izzvati sinkopo, ki jo je bolnik doživel spontano. Tretji korak pa je dolgotrajno zapisovanje EKG, EEG in hemodinamskih parametrov do pojava spontane sinkope. Primernih snemalnikov za dolgotrajno zapisovanje EEG in hemodinamskih parametrov žal še nimamo. Najtežji diagnostični problem je sinkopa zaradi neobstojne tahi-kardne ali bradikardne motnje srčnega ritma, ki se pojavlja redko in ni izzivna z elektrofiziološko preiskavo.
Na kratko bomo predstavili le tiste teste, ki so v diagnostiki sinkope najpomembnejši. Anamneza, fizikalni pregled in standardni EKG so še vedno najpomembnejši in zato temeljni testi v diagnostiki sinkope. Pri nadaljnjem usmerjanju diagnostičnega postopka so odločilni. Kapoor (10) poroča, da lahko samo z natančno anamnezo in fizikalnim pregledom ugotovimo vzrok sinkope pri 56 do 85 odstotkih vseh diagnostično opredeljenih bolnikov.
Z anamnezo moramo odgovoriti na naslednja vprašanja:
1.	ali je dogodek sploh bil sinkopa, kdaj se je prvič in zadnjič pojavila in kako je pogosta;
2.	ali so bili prisotni sprožilni dejavniki (npr. telesni položaj, podnevi ali ponoči, telesni napor, hitro vstajanje, obračanje glave, uriniranje, zatohel prostor, strah itd.);
3.	ali so bili in koliko časa so trajali prodromni simptomi in znaki;
4.	pojavi med sinkopo in trajanje sinkope (heteroanamneza);
5.	simptomi in znaki po sinkopi in njihovo trajanje;
6.	ali je prišlo med sinkopo do poškodbe, ugriza ali inkontinence;
7.	ali je mogoče sinkopo kako izzvati ali preprečiti;
8.	katera zdravila je vzel preiskovanec pred sinkopo.
Pomembna je še anamneza o kardiovaskularnih, nevroloških in psihiatričnih boleznih ali simptomih ter družinska anamneza sinkope, srčnih disritmij, zgodnje nenadne smrti in srčnega spodbujevalnika. Za akutno motnjo srčnega ritma je značilna sinkopa s kratkotrajnimi, neizrazitimi prodromi. Sinkopa se lahko pojavi pri ležečem bolniku. Včasih so pridruženi nekateri kardiovaskularni simptomi, kot so palpitacije, prsna bolečina in dušenje. Kardiovaskularni vzrok je malo verjeten, če se isti tip sinkope ponavlja že vrsto let (npr. več kot 5 let) (87). Kratki prodromi so značilni tudi za ortostatsko in karotidno sinkopo. Pri dolgotrajnejših prodromih moramo misliti na psihiatrično sinkopo in hipoglikemijo. Tudi psihiatrična sinkopa ni odvisna od telesnega položaja.
Pomembne najdbe pri fizikalnem pregledu so ortostatska hipotenzija, sistolični šum nad vratno arterijo, razlika v amplitudi pulza in razlika arterijskega tlaka na zgornjih okončinah, fizikalni znaki srčne bolezni in žariščni nevrološki znaki. Kadar menimo, da hiperventilacija prispeva k prodromnim simptomom, napravimo hiperventilacijski test. Dveminutna hiperventilacija s frekvenco 30 vdihov v minuti najpogosteje zadošča za pojav simptomov respiracijske alkaloze. Kadar sumimo na sindrom kradeža, naročimo preiskovancu, da ritmično krči in steguje zgornjo okončino. Pri sumu na vertebrobazilarno insuficienco zaradi degenerativnih sprememb vratne hrbtenice naročimo bolniku, da premakne glavo do vseh končnih položajev vratu. Za pozitiven rezultat testa morajo biti simptomi enaki tistim v anamnezi. Pri mladih preiskovancih, pri katerih prevladuje refleksna sinkopa, je fizikalni pregled praviloma brez posebnosti.
Standardni 12-odvodni EKG sodi med temeljne diagnostične teste pri obravnavi bolnika s sinkopo. Spremembe v standardnem EKG nam v 2-11% pojasnijo vzrok sinkope (npr. popolni atrioventrikularni blok, novo nastala atrijska fibrilacija s tahikardnim odzivom ventriklov ali obstojna ventrikular-na tahikardija) ali nas vsaj diagnostično usmerijo (npr. trifasci-kularni blok, interval QTc, daljši od 440 ms, ishemična veznica ST, neobstojna ventrikularna tahikardija, patološki zobec Q)
(2). Koristni znaki v EKG so še: sinusna bradikardija, podaljšan interval P-R, atrioventrikularni blok druge stopnje - Wen-ckebachov tip in znaki hipertrofije levega ventrikla. Kadar je kompleks QRS-T sumljivo spremenjen, določimo serumsko koncentracijo kalija, magnezija, kalcija, digoksina ali drugih antiaritmikov. Včasih nam uspe z daljšim posnetkom EKG ujeti sumljivo motnjo srčnega ritma (npr. enominutni posnetek EKG v odvodu z jasnim zobcem P). Če je izvid 12-odvodnega EKG normalen, je malo verjetnosti, da bomo z elektrofiziolo-ško preiskavo pojasnili vzrok sinkope. Izvid elektrofiziološke preiskave je bil normalen pri več kot 90% bolnikov z nepojasnjeno sinkopo in normalnim standardnim EKG (87).
Masažo karotidnih sinusov napravimo tako, da ležečem preiskovancu za 5 sekund čvrsto (s konicami treh prstov) pritisnemo na predel karotidnega sinusa, in sicer enkrat na eni, enkrat na drugi strani (88). Med masažo zapisujemo EKG in arterijski tlak. Najprimernejše so meritve tlaka vsakega srčnega utripa z invazivno ali novejšo neinvazivno metodo (Fina-pres). Pozitiven rezultat testa (tj. preobčutljiv karotidni sinus) je pojav preiskovancu znanih (pred)sinkopnih simptomov ob vsaj 3-sekundni asistoliji in padcu sistoličnega arterijskega tlaka za 50 mm Hg oziroma pod 90 mm Hg. Če je rezultat testa v ležečem položaju negativen, test ponovimo pri sedečem preiskovancu. Preiskave ne delamo, kadar sumimo na zožitev ka-rotidne arterije, čeprav poročajo, da so nevrološki zapleti ob karotidni masaži redki in prehodni (89). Le 5 do 20% bolnikov
s preobčutljivim karotidnim sinusom je imelo spontano karotidno sinkopo (48). Z masažo karotidnih sinusov ugotovimo vzrok sinkope pri manj kot enem odstotku bolnikov z diagnosticiranim vzrokom sinkope (2). Pozitivni rezultat karotidne masaže moramo zato vrednotiti pazljivo in upoštevati anamnestične podatke.
S spremljanjem EKG želimo dokumentirati srčni ritem med spontano sinkopo ali med prodromnimi simptomi grozeče sinkope. Glede na pogostnost simptomov, verjetnost disrit-mije in odvisnost simptomov od telesnega napora se odločamo za:
1.	hospitalno spremljanje EKG,
2.	24- do 48-urno ambulantno spremljanje EKG,
3.	spremljanje EKG med obremenitvenim testom in
4.	večdnevno ambulantno spremljanje EKG (ti. »loop« EKG)
(85).
Za hospitalno spremljanje se odločimo največkrat pri bolniku z novo nastalimi pogostimi sinkopami in omoticami (npr. več kot enkrat mesečno v zadnjih pol leta), pri katerem smo z veliko verjetnostjo izključili refleksno, ortostatsko, nevrološko ali psihiatrično etiologijo sinkope. Včasih se odločimo za sprejem v bolnišnico tudi pri znanem srčnem bolniku z novo nastalo sinkopo.
Za ambulantno 24-urno spremljanje EKG se pri mlajšem bolniku s sinkopo le redko odločimo. Diagnostično simptomat-sko tahiaritmijo ali bradiaritmijo ugotovimo namreč v manj kot 5% (2). Pri starejšem bolniku z omotico ali sinkopo pa v 24- do 48-urnem EKG pogosto (11 do 64%) najdemo nesimp-tomatsko disritmijo, ki nam z večjo verjetnostjo kot pri mlajšem bolniku pokaže na vzrok sinkope (90). S spremljanjem EKG (telemetrija, 24-urni EKG) so odkrili vzrok sinkope pri 3 do 27 odstotkih diagnostično opredeljenih bolnikov (2).
Z obremenitvenim testom lahko izzovemo sinkopo ali omotico: zaradi hipotenzije med obremenitvijo ali takoj po njej, zaradi atrioventrikularnega bloka, ki pri nizki srčni frekvenci kaže na pomembno prevodno motnjo, in zaradi tahikardne motnje srčnega ritma (npr. od kateholaminov odvisna ventrikularna tahikardija). Pri sindromu bolnega sinusnega vozla ugotovimo majhen porast srčne frekvence med obremenitvijo (tj. kronotropno insuficienco) (91). Znaki miokardne ishe-mije v obremenitvenem EKG kažejo na možnost resnejše motnje srčnega ritma. Občutljivost obremenitvenega testa za odkrivanje vzroka sinkope je majhna, saj ga lahko ugotovi le pri manj kot enem odstotku vseh bolnikov s pojasnjenim vzrokom sinkope (2).
Večdnevno ambulantno spremljanje EKG traja lahko poljubno dolgo, le da moramo redno menjati elektrode in baterije snemalnika. Z njo lahko zapišemo kratkotrajno in redko pojavljajočo se motnjo srčnega ritma. Za uspešno spremljanje je potrebno dobro sodelovanje preiskovanca, ki mora ob težavah pritisniti na posebno tipko na snemalniku in sprožiti zapisovanje EKG. Prednost metode je, da snemalnik shrani tudi del EKG tik pred dogodkom. Ob pritisku na tipko je namreč srčni ritem pogosto že normalen. Cumbee in sod. (86) so dobili s tem testom pomemben diagnostični podatek pri 36% bolnikov z nepojasnjeno sinkopo.
Pozni ventrikularni potenciali so nizkoamplitudni, visokofrekvenčni potenciali na koncu kompleksa QRS. Zapišemo jih z računalniško metodo povprečenja, ojačenja in filtriranja signala EKG (92, 93); odsevajo podaljšan čas depolarizacije levega ventrikla. Pri bolnikih z nepojasnjeno sinkopo po prebolelem srčnem infarktu je zapis poznih ventrikularnih potencialov visoko občutljiv, vendar slabo specifičen neinvaziv-ni test za obstojno ventrikularno tahikardijo (94). Njegova pomanjkljivost je, da potencialov ni mogoče zanesljivo zapisati pri kračnem bloku (95), pri delujočem srčnem spodbujevalniku in pri atrijski fibrilaciji. Pozne ventrikularne potenciale redkeje odkrijemo pri sprednjestenskem kot spodnjestenskem srčnem infarktu.
Elektrofiziološka preiskava je dopolnilna, invazivna preiskava, ki je indicirana pretežno pri srčnih bolnikih, pri katerih utemeljeno sumimo, da je sinkopo povzročila motnja srčnega ritma, tega pa z neinvazivnimi testi nismo potrdili (96, 97). Med preiskavo merimo intervale endokardnega EKG in z električnimi dražljaji spodbujamo srce po standardnem protokolu (97). Testiramo funkcijo sinusnega vozla, atrioventri-kularno prevajanje in poskušamo izzvati tahikardno motnjo ritma. Pri bolniku z nepojasnjeno sinkopo je preiskava diagnostična, kadar izzovemo obstojno monomorfno ventriku-larno tahikardijo, kadar je čas okrevanja sinusnega vozla vsaj 3 sekunde, kadar z atrijsko stimulacijo izzovemo infranodalni blok, kadar je interval H-V daljši od 100 ms in kadar izzovemo supraventrikularno tahikardijo s simptomatsko hipotenzijo (87). Za ugotavljanje bradikardnih motenj ritma je preiskava slabo občutljiva (98), zato se odločimo za elektrofiziološko preiskavo predvsem pri sumu na tahikardne motnje srčnega ritma. V izbrani skupini bolnikov z nepojasnjeno sinkopo, med katerimi je bila približno polovica srčnih bolnikov, je elektrofiziološka preiskava dala pozitiven izvid v 50 do 60% (99). Najpogosteje so izzvali obstojno monomorfno ventrikularno tahikardijo. Po podatkih Kapoorja in sod. (100) je bil izvid največkrat pozitiven zaradi disfunkcije sinusnega vozla, atrioven-trikularnega vozla in His-Purkinjevega nitja (37%), nato zaradi obstojne monomorfne ventrikularne tahikardije (30%) in v 21% zaradi izzvane supraventrikularne tahikardije. Z elektrofiziološko preiskavo so ugotovili vzrok sinkope pri manj kot 3% bolnikov (2).
Vazovagalno sinkopo poskušamo izzvati z ortostatskim dražljajem med testom z nagibno mizo (80-84,101). Poznamo kar nekaj protokolov (npr. 34,81,84)/Večinoma priporočajo ortostazo z naklonom mize med kcrroma 60° in 80° in s trajanjem od 15 do 60 minut (38). Pri nas uporabljamo protokol po Fitzpatricku in sod. (84), ki priporoča naklon mize 60° in trajanje ortostaze 45 minut. Ta protokol je preprost, neinvazi-ven, ima dobro diagnostično vrednost in je standardiziran (12). Med testom spremljamo EKG in arterijski tlak. Nekateri spremljajo še ventilacijo, EEG in ultrazvočno doplersko možganski krvni pretok. Arterijski tlak merimo neinvazivno, z avtomatskim manšetnim sfigmomanometrom ali z merilnikom arterijskega tlaka (Finapres), ki temelji na kvantitativni digitalni pletizmografiji. Ponekod merijo arterijski tlak invazivno, vendar imajo neinvazivne metode prednost pred invazivnimi. Le-te imajo s svojim neugodnim psihogenim učinkom več lažno pozitivnih rezultatov. Pozitiven rezultat testa je predsinkopa ali sinkopa z arterijsko hipotenzijo in včasih še z bradikardijo ter asistolijo. Zelo pomembno je, da so izzvani simptomi enaki kot spontani. Hipotenzija in bradikar-dija mineta, ko bolnika položimo v vodoravno lego. Občutljivost testa je med 20 in 75%, specifičnost pa okrog 90% (38). Ponovljivost pozitivnega izvida testa je 49- do 57-odstotna in negativnega 94-odstotna (102,103). V zadnjih letih so poskušali izboljšati diagnostično vrednost testa z dodajanjem različnih zdravil, ki naj bi se vpletali v mehanizme nastanka vazova-galne sinkope. Tako so izboljšali občutljivost testa z dodajanjem izoproterenola, selektivnega agonista receptorjev beta. Občutljivost je porastla na 35 do 82%, specifičnost pa je bila nekoliko slabša - 76-odstotna (38). Raviele in sod. (104) so dodali med testom venski nitroglicerin. Diagnostična vrednost takšnega testiranja je bila celo boljša kot z izoprotere-nolom. Ovaida in Thoele (105) sta izvedla testiranje takoj po ukinitvi blokatorja receptorjev beta - esmolola. Rezultati so bili ugodnejši in test varnejši kot z izoproterenolom. Lurie in sod. (106) so uporabili inhibitor acetilholinesteraze - edrofo-nij. To testiranje so priporočili kot zamenjavo za testiranje z izoproterenolom. Še zlasti je lahko izzval pomembne kardi-oinhibitorne odzive. Pri nas smo izboljšali diagnostično vrednost testa z uporabo venskega dipiridamola, zaviralca ade-nozinskega transporta (107).
Zaključki
Sinkopa ali kratkotrajna nezavest, ki spontano mine, je pogost klinični znak. Vzroki so številni. Najpogostejši so refleksni - s prehodno arterijsko hipotenzijo in včasih bradikardijo. Mehanizma te sinkope še ne poznamo v celoti, vendar pa je prognoza dobra. Klinično pomembni so kardialni oziroma kardiovaskularni vzroki in redkejši cerebrovaskularni. Pri teh bolnikih je prognoza slabša, še posebej ob pridruženi srčni bolezni. Redka je prava ortostatska sinkopa. V zadnjih letih se je diagnostika sinkope izboljšala predvsem z uporabo testa z nagibno mizo in z novimi metodami spremljanja EKG. Še vedno pa ostajata klinični pregled in standardni EKG najpomembnejša diagnostična testa. Sinkope ni mogoče zanesljivo pojasniti v približno tretjini primerov.
Literatura
1.	Strasberg B, Sagie A, Rechavia E, Sclarovsky S, Agmon J. The noninvasive evaluation of syncope of suspected cardiovascular origin. Am HeartJ 1989a; 117(1): 160-3.
2.	Kapoor WN. Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med 1991; 90:91-106.
3.	Linzer M, Divine GW, Estes NAM. Medically unexplained syncope: relationship to psychiatric illness. Am J Med 1992; 92: Suppl IA: 18S-23S.
4.	Ross RT. Syncope. London: WB Saunders, 1988a: 46.
5.	Daroff RB. Dizziness and vertigo. In: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Martin JB, Fauci AS, Root RK eds. Harrison’s principles of internal medicine. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 1991:140-2.
6.	Ross RT. Drop attacks. In: Ross RT. Syncope. London: WB Saunders, 1988b: 131-5.
7.	Manolis AS, Linzer M, Salem D, Estes NA. 3rd. Syncope: current diagnostic evaluation and management. Ann Intern Med 1990; 112: 850-63-
8.	Dickey JQ, Calkins H. Diagnostic evaluation and management of syncope. CurrOp Cardiol 1991; 6: 56-9.
9.	Murdock BD. Loss of consciousness in healthy South African men. SA Med J 1980; 57: 771-4.
10.	Kapoor WN. Evaluation and management of the patient with syncope. JAMA 1992; 268: 2553-60.
11.	Dermksian G, Lamb LE. Syncope in a population of healthy young adults. JAMA 1958; 168:1200-7.
12.	Podobnik J. Standardizacija ortostatskega testa z nagibno mizo na zdravih prostovoljcih. Magistrsko delo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1993-
13- Savage DD, Corwin L, McGee DL, Kannel WB, Wolf PA. Epidemiologic features of isolated syncope: The Framingham Study. Stroke 1985; 16: 626-9-
14.	Lipsitz LA, Wei JY, Rowe JW. Syncope in an elderly, institutionalized population: prevalence, incidence, and associated risk. QJ Med 1985; 55:45-55-
15.	Rossen R, Rabat H, AndersonJP. Acute arrest of cerebral circulation in man. AMA Arch Neurol Psychiatry 1943; 50: 510-28.
16.	Constantin L, Martins JB, Fincham RW, Dagli RD. Bradycardia and syncope as manifestations of partial epilepsy. J Am Coll Cardiol 1990; 15:900-5.
17.	Kapoor WN, Karpf M, Wieand S, Peterson J, Levey G. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 1983; 309:197-204.
18.	Kapoor WN, Snustad D, Peterson J, Wieand S, Cha R, Karpf M. Syncope in the elderly. Am J Med 1986a; 80:419-28.
19- Silverstein MD, Singer DE, Mulley AG, Thibault GE, Barnett GO. Patients with syncope admitted to medical intensive care units. JAMA 1982; 248:1185-9-
20.	Eagle KA, Black HR, Cook EF, Goldman L. Evaluation of prognostic classifications for patients with syncope. Am J Med 1985; 79:455-60.
21.	Middlekauff HR, Stevenson WG, Saxon LA. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope. J Am Coll Cardiol 1993; 21:110-6.
22.	Wayne HH. Syncope: physiologic considerations and analysis of clinical characteristics in 510 cases. AmJ Med 1961; 30:418-23.
23.	Day SC, Cook EF, Funkenstein H, Goldman L. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med 1982; 73:15-23.
24.	Martin GJ, Adams SL, Martin HG, Mathews J, Zull D, Scaulon PJ. Prospective evaluation of syncope. Ann Emerg Med 1984; 13: 499-504.
25.	Lipsitz LA, Marks ER, Koestner JJohnsson PV, WeiJY. Reduced susceptibility to syncope during postural tilt in old age. Is beta-blockade protective? Arch Intern Med 1989b; 149: 2709-12.
26.	Cooper CJ, Ridker P, Shea J, Creager MA. Familial occurrence of neurocar-diogenic syncope (Letter). N Engl J Med 1994; 331:205-5.
27.	Thoren P. Role of cardiac vagal C-fibers in cardiovascular control. Rev Physiol Biochem Pharmacol 1979; 86:1-94.
28.	Lieshout JJ, Wieling W, Karemaker JM, Eckberg DL. The vasovagal response. Clin Sci 1991;81:575-86.
29.	Abboud FM. Neurocardiogenic syncope. N Engl J Med 1993; 328:1117-20.
30.	Hainsworth R. Reflexes from the heart. Physiol Rev 1991; 71: 617-58.
31.	Rea RF, Thames MD. Neural control mechanisms and vasovagal syncope. J ■ Cardiovasc Electrophysiol 1993; 4: 587-95.
32.	Scherrer U, Vissing S, Morgan BJ, Hanson P, Victor R. Vasovagal syncope after infusion of a vasodilatator in a heart-transplant recipient. N Engl J Med 1990; 322: 602-4.
33.	Pongiglione G, Fish FA, Strasburger JF, Benson W. Heart raté and blood pressure response to upright tilt in young patients with unexplained syncope. J Am Coll Cardiol 1990; 16:165-70.
34.	Benditt DG, Remole S, Bailin S, Dunnigan A, Asso A, Miistein S. Tilt table testing for evaluation of neurally-mediated (cardioneurogenic) syncope: rationale and proposed protocols. PACE 1991; 14:1528-37.
35.	Arad M, Solomon A, Roth A, Atsmon J, Rabinowitz B. Postexercise syncope: evidence for increased activity of the symathetic nervous system. Cardiology 1993; 83:121-3.
36.	Osswald S, Brooks R, O’Nunain SS et al. Asystole after exercise in healthy persons. Ann Intern Med 1994; 120:1008-11.
37.	Fitzpatrick AP, Theodorakis G, Vardas P et al. The incidence of malignant vasovagal syndrome in patients with recurrent syncope. Eur Heart J 1991a; 12: 389-94.
38.	Kosinski DJ, Grubb BP. Neurally mediated syncope with an update on indications and usefulness of head-upright tilt table testing and pharmacological therapy. Curr Op Cardiol 1994; 9; 53-64.
39.	Mark AL, Kioschos JM, Abboud FM, Heistad DD, Schmid PG. Abnormal responses to exercise in patients with aortic stenosis. J Clin Invest 1973; 52: 1138-46.
40.	Šinkovec M, Rakovec P, Zorman D, Antolič G, Grad A. Exertional syncope in a patient with aortic stenosis and right coronary disease. Eur Heart J 1995a; 16: 276-8.
41.	Robertson D, Hollister AS, Forman MB, Robertson RM. Reflexes unique to myocardial ischemia and infarction. J Am Coll Cardiol 1985; 5:99B-104B.
42.	Wei JY, Markis JE, Malagold M, Braunwald E. Cardiovascular reflexes stimulated by reperfusion of ischemic myocardium in acute myocardial infarction. Circulation 1983; 67:796-800.
43.	Leitch JW, Klein GJ, Vee R, Leather RA, Kim YH. Syncope associated with supraventricular tachycardia: an expression of tachycardia rate or vasomotor response? Circulation 1992; 85:1064-71.
44.	Brignole M, Gianfranchi L, Menozzi C et al. Role of autonomic reflexes in syncope associated with paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1993; 22:1123-9.
45.	Alboni P, Menozzi C, Brignole M et al. An abnormal neural reflex plays a role in causing syncope in sinus bradycardia. J Am Coll Cardiol 1993; 22:1130-
4.
46.	Pavlovič SU, Kocovič D, Djordjevič M, Belkič K, Kostič D, Velimirovič D. The etiology of syncope in pacemaker patients. PACE 1991; 14: 2086-91.
47.	Dikkala V, Peart I, Sreeram N. Congenital complete heart block and vasode-pressant syncope. Int J Cardiol 1994; 43: 319-20.
48.	Strasberg B, Sagie A, Erdman S, Kusniec J, Sclarovsky S, Agmon J. Carotid sinus hypersensitivity and the carotid sinus syndrome. Prog Cardiovasc Dis 1989b; 31:379-91.
49.	O’Mahony D. Pathophysiology of carotid sinus hypersensitivity in elderly patients. Lancet 1995; 346:950-2.
50.	Lagerlund TD, Harper M, Sharbrough FW, Westmoreland BF, Dale AJD. An electroencephalographic study of glossopharyngeal neuralgia with syncope. Arch Neurol 1988; 45: 472-5.
51.	Cicogna R, Bonomi FG, Curnis A et al. Parapharingeal space lesions syncope-syndrome. A newly proposed reflexogenic cardiovascular syndrome. Eur Heart J 1993; 14:1476-83.
52.	Kunis RL, Garfein OB, Pepe AJ, Dwyer EM. Deglutition syncope and atrioventricular block selectively induced by hot food and liquid. Am J Cardiol 1985;55:613-3.
53- Kadish AH, Wechsler L, Marchlinski FE. Swallowing syncope: observations in the absence of conduction system or esophageal disease. Am J Med 1986; 81:1098-100.
54. Costa F, Biaggioni I. Microneurographic evidence of sudden sympathetic withdrawal in carotid sinus syncope; treatment with ergotamine. Chest 1994; 106: 617-20.
55- Gastaut H, Fischer-Williams M, Gibson W, el-Ouahchi S. Clinico-electroen-cephalographic study of reflex vasovagal syncope provoked by ocular compression. In: Gastaut H, Meyer JS eds. Cerebral anoxia and electroencephalogram. CC Thomas, Springfield, 1961: 535-53.
56.	Aicardi J, Gastaut H, Mises J. Syncopal attacks compulsively self-induced by Valsalva’s maneuver associated with typical absence seizures. A case report. Arch Neurol 1988; 45: 923-5.
57.	Ross RT. Pelvic syncope. In: Ross RT. Syncope. London: WB Saunders, 1988c: 127-7.
58.	Schoenberg BS, Kuglitsch JF, Karnes WE. Micturition syncope-not a single entity. JAMA 1974; 229:1631-3.
59- Godec CJ, Cass AS. Micturition syncope. J Urol 1981; 126: 551-2.
60.	Kapoor.WN, Peterson JR, Karpf M. Micturition syncope. A reappraisal. JAMA 1985; 253: 796-8.
61.	Kapoor WN, Peterson J, Karpf M. Defecation syncope. A symptom with multiple etiologies. Arch Intern Med 1986b; 146: 2377-9.
62.	Strauss MJ, Longstreth WT, Thiele BL. Atypical cough syncope. JAMA 1984; 251:1731-1.
63- Bigec M, Geršak B, Klemenc M, Perharič L, Urbančič V. Spremembe srčnega ritma pri podvodnem plavanju. Med Razgl 1980; 19: 277-301.
64.	Lin YC. Applied physiology of diving. Sports Med 1988; 5: 41-56.
65.	Levine SR, Welch KM. Common carotid artery occlusion. Neurology 1989; 39; 178-86.
66.	Linzer M, Grubb BP, Ho S, Ramakrishnan L, Bromfield E, Estates NA. Cardiovascular causes of loss of consciousness in patients with presumed epilepsy: a cause of the increased sudden death rate in people with epilepsy? Am J Med 1994; 96:146-54.
67.	Ward C, Kenny RA. Reproducibility of orthostatic hypotension in symptomatic elderly. Am J Med 1996; 100:418-22.
68.	Atkins D, HanusaB, SefcikT, Kapoor WN. Syncope and orthostatic hypotension. Am J Med 1991; 91:179-85.
69- Lipsitz LA. Orthostatic hypotension in the elderly. N EnglJ Med 1989a: 321: 952-7.
70.	Lipsitz LA, Pluchino FC, Wei JY, Minaker KL, Rowe JW. Cardiovascular and norepinephrine responses after meal consumption in elderly persons with postprandial hypotension and syncope. AmJ Cardiol 1986; 58:810-5.
71.	Lipsitz LA, Ryan SM, Parker JA, Freeman R, Wei JY, Goldberger AL. Hemodynamic and autonomic nervous system responses to mixed meal ingestion in healthy young and old subjects and dysautonomic patients with postprandial hypotension. Circulation 1993; 87: 391-400.
72.	Kapoor WN, Fortunato M, Sefcik T, Schulberg H. Psychiatric illnesses in patients with syncope (Abstract). Clin Res 1989a; 37:316A-6A.
73- Linzer M, Felder A, Hackel A et al. Psychiatric syncope: a new look at an old disease. Psychosomatics 1990b; 31:181-8.
74. Kapoor WN, Fortunato M, Hanusa BH, Schulberg HC. Psychiatric illnesses in patients with syncope. AmJ Med 1995; 99: 505-12.
75- Pregelj B. Razvoj otroka v luči psihodinamike. In: Milčinski L ed. Psihiatrija. Ljubljana: DDU Univerzum, 1978:733-5.
76.	Lindsay W, Mittelman R, Manolis A et al. Outcome of patients with unexplained syncope and nondiagnostic electrophysiologic evaluation (Abstract). Clin Res 1989; 37:842-2.
77.	Krahn AD, Klein GJ, Norris C, Yee R. The etiology of syncope in patients with negative tilt table and electrophysiological testing. Circulation 1995; 92: 1819-24.
78.	Calkins H, Byrne M, el-Atassi R, Kalbfleisch S, Langberg JJ, Morady F. The economic burden of unrecognized vasodepressant syncope. Am J Med 1993; 95:473-9.
79- Kapoor WN, Karpf M, Maher Y, Miller R, Levey G. Syncope of unknown origin: the need for a more cost-effective approach to its diagnostic evaluation. JAMA 1982; 247: 2687-91-
80.	Abi-Samra FM, Maloney JD, Fouad-Tarazi FM, Castle LW. The usefulness of head-up tilt testing and hemodynamic investigations in the workup of syncope of unknown origin. PACE 1988; 11:1202-14.
81.	Almquist A Goldenberg IF, Miistein S et al. Provocation of bradycardia and hypotension by isoproterenol and upright posture in patients with unexplained syncope. N EnglJ Med 1989; 320:346-51.
82.	Raviele A, Gasparini G, Di Pede F, Delise P, Bonso A, Piccolo E. Usefulness of the head-up tilt test in evaluating patients with syncope of unknown origin and negative electrophysiologic study. AmJ Cardiol 1990; 65:1322-7.
83.	Grubb BP, Temesy-Armos P, Hahn H, Elliot L. Utility of upright tilt-table testing in the evaluation and management of syncope of unknown origin. AmJ Med 1991; 90; 6-10.
84.	Fitzpatrick AP, Theodorakis G, Vardas P, Sutton R. Methodology of head-up tilt testing in patients with unexplained syncope. J Am Coll Cardiol 1991b; 17:125-30.
85.	Linzer M, Pritchett ELC, Pontinen M, McCarthy E, Divine GW. Incremental diagnostic yield of loop electrocardiographic recorders in unexplained syncope. AmJ Cardiol 1990a; 66: 214-9.
86.	Cumbee SR, Pryor RE, Linzer M. Cardiac loop ECG recording: a new noninvasive diagnostic test in recurrent syncope. South Med J1990; 83:39-43.
87.	Krol RB, Morady F, Flaker GC et al. Electrophysiologic testing in patients with unexplained syncope: clinical and noninvasive predictors of outcome. J Am Coll Cardiol 1987; 10:358-63.
88.	Sugrue DD, Wood DL, McGoon MD. Carotid sinus hypersensitivity and syncope. Mayo Clin Proc 1984; 59: 637-40.
89.	Munro NC, McIntosh S, Lawson J, Morley CA, Sutton R, Kenny RA. Incidence of complications after carotid sinus massage in older patients with syncope. J Am Geriat Soc 1994; 42:1248-51.
90.	Aronow WS. Usefulness of 24-hour ambulatory electrocardiography in elderly patients with unexplained syncope. J Cardiovasc Diag Proced 1993; 11:153-5.
91.	Holden W, McAnulty JH, Rahimtoola SH. Characterisation of heart rate response to exercise in the sick sinus syndrome. Brit Heart J 1978; 40:923-30.
92.	Simson MB. Use of signals in the terminal QRS complex to identify patients with ventricular tachycardia after myocardial infarction. Circulation 1981; 64: 235-42.
93.	Breithardt G, Cain ME, El-Sherif N et al. Standards for analysis of ventricular late potentials using high resolution or signal-averaged electrocardiography. Eur Heart J 1991; 12:473-80.
94.	Steinberg JS, Prystowsky E, Freedman RA et al. Use of the signal-averaged electrocardiogram for predicting inducible ventricular tachycardia in patients with unexplained syncope: relation to clinical variables in a multivariate analysis. J Am Coll Cardiol 1994; 23:99-106.
95.	Buckingham TA, Thessen CC, Stevens LL, Redd RM, Kennedy HL. Effects of conduction defects on the signal-averaged electrocardiographic determination of late potentials. AmJ Cardiol 1988; 61; 1265-71.
96.	Denniss AR, Ross DL, Richards DA Uther JJ. Electrophysiologic studies in patients with unexplained syncope. Int J Cardiol 1992; 35: 211-7.
97.	American College of Cardiology/American Heart Association Task Force Report. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and cha-theter ablation procedures. Circulation 1995:92:673-91-
98.	Fujimura O, Yee R, Klein GJ, Sharma AD, Boahene KA. The diagnostic sensitivity of electrophysiologic testing in patients with syncope caused by transient bradycardia. N Engl J Med 1989; 321:1703-7.
99- Klein GJ, Gersh BJ, Yee R. Electrophysiological testing. The final court of appeal for diagnosis of syncope? Circulation 1995; 92:1332-5.
100.	Kapoor WN, Hammill SC, Gersh B. Diagnosis and natural, history of syncope and the role of invasive electrophysiologic testing. AmJ Cardiol 1989b; 63:730-4.
101.	Kenny RA, Ingram A, Bayless J, Sutton R. Head up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet 1986; 1:1352-5.
102.	Buitleir M, Grogan EW, Picone MF, Casteen JA. Immediate reproducibility of the tilt-table test in adults with unexplained syncope. AmJ Cardiol 1993; 71: 304-7.
103.	Pavri BB, Ruskin JN, Brooks R. The yield of head-up tilt testing is not significantly increased by repeating the baseline test (Abstract). Circulation 1994; 90: 531-1.
104.	Raviele A, Gasparini G, Di Pede F et al. Nitroglycerin infusion during upright tilt: a new test for the diagnosis of vasovagal syncope. Am Heart J 1994; 127:103-11.
105.	Ovaida M, Thoele D. Esmolol tilt testing with esmolol withdrawal for the evaluation of syncope in the young. Circulation 1994; 89: 228-35.
106.	Lurie KG, Dutton J, Mangat R, Newman D, Eisenberg S, Scheinman M. Evaluation of edrophonium as a provocative agent for vasovagal syncope during head-up tilt-table testing. AmJ Cardiol 1993; 72:1286-90.
107.	Sinkovec M, Grad A, Rakovec P. Head-up tilt test with dipyridamole for the diagnosis of neurocardiogenic syncope (Abstract). Clin Auton Res 1995b; 5: 333-3.
NIKORANDIL
/ #
>	"	'	J:..- .
bilna, nestabilna in Prinzmetalova angina pektoris.
Znana preobčutljivost za nikorandil, nikotinamid ali nikotinsko kislino. Uporaba nikorandila je kontraindicirana pri bolnikih s kardiogenim šokom, levostransko prekatno insuficienco z majhnim polnitvenim tlakom in hipotenzijo.
Uporabe nikorandila pri otrocih ne priporočamo. Uporabi nikorandila se izogibamo ali pa ga dajemo še posebej previdno bolnikom s hipovolemijo, hipotenzijo, akutnim ali pred kratkim prebolelim miokardnim infarktom ali akutnim pljučnim edemom. Nikorandil je treba previdno dajati bolnikom z možgansko krvavitvijo ali nedavno poškodbo glave.
se uporabi nikorandila izogibamo, razen če ni varnejšega alternativnega zdravila. Dokler ni potrjeno, da nikorandil ne vpliva na telesne in duševne sposobnosti, naj bolniki, zdravljeni z nikorandilom, ne vozijo ali upravljajo strojev.
Doslej niso odkrili medsebojnega delovanja z drugimi zdravili.	je
Največji odmerek je 30
mg dvakrat na dan. Z manjšimi začetnimi odmerki (5 mg dvakrat na dan) lahko zmanjšamo pogostost in hudost glavobola.
Lek, tovarna farmacevtskih in kemičnih izdelkov, d. d.
Verovškova 57 1526 Ljubljana
Hrana pomembno zmanjša hitrost nikorandilove resorpcije, ne pa tudi njenega obsega. Klinični pomen tega ni znan.
Najpogostejši neželeni učinek nikorandila je glavobol, ki je prehoden in se mu izognemo z začetnim zmanjšanjem odmerka (5 mg dvakrat na dan). Manj pogosto se pojavijo: ortostatska hipotenzija, palpitacije, utrujenost, tinitus, motnje spanja, navzeja, bruhanje, trebušne bolečine, neješčnost in driska. Dolgotrajno zdravljenje z nikorandilom ne povzroča pomembnih sprememb krvnega tlaka ali srčne frekvence in ne vpliva na krčljivost srčne mišice.	Znaki sistemske
zastrupitve so periferna vazodilatacija, hipotenzija in refleksna tahikardija. Zdravljenje je simptomatsko. Zelo pomembno je nadomeščanje tekočin. Pri smrtno nevarnih primerih uporabimo vazopresorne snovi.	Zdravilo se sme izdati samo na
zdravniški recept.	škatlice s 30 tabletami po 10 mg in škatlice s
30 tabletami po 20 mg.	Lek d.d. Dovoljenje za promet z
zdravilom je bilo izdano 2. 4. 1998.
Podrobnejše informacije o zdravilu dobite pri proizvajalcu.
Pismo uredništvu/Letter to the editor
SEROLOŠKA DIAGNOSTIKA OKUŽB Z MIKOPLAZMO
PNEVMONIJE
Mirko Jung
Saumerstrasse 45, 8800 Thalwil/ZH, Švica
Leta 1998 sem v slovenski strokovni literaturi prebral dva prispevka (1, 2) o serološki diagnostiki okužb z Mikoplazmo pnev-monije (MP); za diagnostiko akutnih okužb so uporabili le imunoencimski test (IET), opustili pa so rabo reakcije vezave komplementa (RVK). Nekateri laboratoriji so zares opustili uporabo RVK (3), in sicer zato (a) ker zahteva zelo veliko dela (extremely labor intensive) in (b) skrbno standardizacijo, na drugi strani pa je RVK (c) neobčutljiva in (d) spremljana s problemom antikomplementarnosti. V številnih zahodnih laboratorijih, posebno ameriških, je opaziti tendenco zmanjšanja števila šolanih laboratorijskih tehnikov in nastavitev slabo- ali nešolanih (cenejših) delavcev, ki jih priučijo na delo z avtomati; seveda ti niso sposobni izvajati RVK.
RVK metoda je enostavna in poceni, dobro standardizirana, RVK reagenti pa so stabilni desetletja (4, 5). Antikomplemen-tarnost pa je opaziti le v 1-2% serumov, če so vzorci dobro odvzeti, transportirani in če jih laboratorij hrani, kot je treba; antikomplementarnost je pogosto opaziti le pri okužbah z virusom HIV-1 (6). Tudi tako imenovane neobčutljivosti RVK ni treba posploševati, ker je test dovolj občutljiv v smislu pomena za diagnostiko. Pri nekaterih protitelesih (Citomegalovi-rus, Toxoplasma gondii) je z metodo RVK mogoče dokazati tudi IgM-specifično frakcijo protiteles, če so bile pred testom absorbirane molekule IgG (5,7).
Diagnostična vrednost RVK je posebej očitna pri respiratornih virusih. V diagnostiki okužb z virusi influence ima, na primer, RVK prednost, ker je diagnostični antigen nukleoprote-inske narave in ni podvržen mutacijam virusa. S takim antigenom smo dobili enakovredne rezultate s serumi (influenca-bolnikov), ki so bili odvzeti 1. 1974 in 1992 (časovna razlika med epidemijami 18 let!). IET testi z mutantnimi debli virusa, ki so aktualni v deželi, prav gotovo niso na voljo rutinskim laboratorijem. Določanje IgM protiteles za viruse influence pri odraslih nima pravega smisla, ker velika večina ljudi preboli influenco večkrat v življenju; IgM protitelesa so pomembna le pri malih otrocih. Pri virusih parainfluence je RVK bolj specifična kot druge metode (vključno IET). Pri okužbah z adenovirusi je RVK še vedno »zlati standard«, ker je RVK antigen pripravljen iz debel, ki so najbolj pogosta. V še večji meri to velja za diagnostiko Mikoplazme pnevmonije.
Poglejmo rezultate, opisane v prvi publikaciji (1). Avtorji govorijo o rezultatih seroloških testov za dokaz okužbe z MP, treba pa je poudariti, da so uporabili le IET metodo in reagente treh proizvajalcev (IV, SV, MAST). Rezultatov aglutinacijskih testov sploh ne omenjajo in so bili največkrat negativni«. Rezultati IET IgG testov so se slabo ujemali in so bili izrazito nespecifični. S testom IV so dobili pozitivne rezultate pri 23 od 30 bolnikov, za katere mislijo, da niso bili okuženi z MP. Med verjetno okuženimi je bil test IV pozitiven pri osmih od devetih bolnikov, s testom SV pa le pri štirih od devetih. Tudi IgM rezultati niso bili dosti boljši. Pri sedmih diskrepantnih vzorcih so bili trije pozitivni le z IV, štirje pa le s testom SV. Avtorji tudi niso mogli prikazati rezultatov v tabelarni obliki. Z zaključki
avtorjev se nikakor ne moremo strinjati. Komercialno dostopni testi so po večini zelo dobro standardizirani in velike dis-krepance v rezultatih, ki so jih avtorji opisali, ni moč razlagati le s kakovostjo testov. Avtorji niso imeli na voljo referenčnih serumov, s katerimi bi lahko določili predvidevno vrednost testa, in tudi upoštevanje rezultatov v mejnem območju ne pomaga; to je nedopustno. Opisani rezultati nikakor ne morejo biti merilo za uporabnost katerega od uporabljenih testov. Drugi prispevek (2) je še bolj enostranski. Z IET naj ne bi zaznavali RVK protiteles (?) ali pa da je občutljivost RVK vprimer-javi s kulturo le 60%; to sploh ne drži, ker je rezultat odvisen od dneva odvzema materiala. Trditev, da je dokončni serološki dokaz okužbe le 4-kratni porast titra v akutnem in konvalescent-nem vzorcu seruma, je za klinika brez pomena, ker je bolnik v času konvalescentnega vzorca že zdrav in doma; rezultat tudi nima nobenega vpliva na terapijo. Reproducibilni dokaz 4-krat-nega porasta titra z metodo IET je zelo težaven. Kar zadeva ponovne okužbe, laboratorij ne omenja, ali jih je sploh kdaj uspel dokazati. Kultur MP pa rutinski laboratoriji ne delajo. Pomembnost diagnostike MP velja predvsem za diagnostiko pljučnice, ker jeMP najbolj pogost povzročitelj pljučnice vEvro-pi. Diagnostika superficialnih okužb sluznice je klinično manj pomembna. Pljučnica je brutalna reakcija organizma, tako da se protitelesa pojavijo zelo hitro (8). Zato je z dobro metodo mogoče postaviti diagnozo zelo hitro, najpozneje v 24 urah; zato je tudi mogoče izbrati pravo terapijo. Tudi v najnovejši publikaciji svetovno znanih laboratorijev (9) obravnavajo diagnostiko okužb z MP. Priporočajo paralelno rabo PCR (Polymerase chain reaction), ki vedno bolj nadomešča kulturo za dokaz povzročitelja in RVK (!) za dokaz protiteles. V prvih dneh je rezultat PCR pozitiven, RVK pa negativen; le nekaj dni pozneje je rezultat obraten, ker povzročitelj ni več prisoten. Predvidevna vrednost IgM testov z metodo imunofluorescen-ce je bila le 50%, IET metodo pa sploh niso uporabili. Le kombinacija PCR in RVK je omogočila diagnozo v vseh primerih; zanimivo je tudi poreklo antigena (Institut Virion, Ruschlikon, Švica). Avtorji tudi niso našli nobenih dokazov za persistence povzročitelja.
Namen tega pisma je opozoriti na nekritično rabo ene metode, čeprav novejšega datuma in na videz bolj občutljive. V diagnostiki virusnih respiratornih okužb IET ni imela velikega uspeha in zato naj je ne bi uporabljali kot edino diagnostično metodo.
Literatura
1.	Košnik M, Šilar M. Klinična uporabnost seroloških testov za dokaz akutne okužbe z Mikoplazmo pnevmonije. Zdrav Vestn 1998; 67: 97-9.
2.	Čretnik TZ, Štorman A. Serološke preiskave na okužbe z Mycoplasma pneumoniae. Celje: Zavod za zdravstveno varstvo, Oddelek za mikrobiologijo, 1998.
3.	Herrmann JE. Immunoassays for the diagnosis of infectious diseases. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RD eds. Manual of clinical microbiology, 6th ed. Washington: ASM Press, 1995:110-22.
4.	Lennette EH, Jung M, Jung F. Serology of infectious disease syndromes. Cham: Virion Edition, 1989-
5.	Jung M, Dobec M, Brunner S. Reakcija vezanja komplementa: Tradicionalna, osuvremenjena metoda za otkrivanje protutijela u dijagnostici infekcija. Liječn Vjesn 1995; 117: 39-46.
6.	Jung M, Lennette EH, Mehsen Joseph J et al. Serum anticomplementarity: A potential clue to HIV-1 infection. Microbiologia Medica 1992; 7: 3-5.
7.	Jung M, Keller A, Price P et al. Fissazione del complemento: sue applicazioni per lo screening anticorpale e test di conferma alternativo. Microbiologia Medica 1991; 6: 39-44.
8.	Krech U, Price PC, Jung M. The laboratory diagnosis and epidemiology of Mycoplasma pneumoniae in Switzerland. Infection 1976; 4: Suppl 1: 33-6.
9.	Dorigo-Zetsma JW, Zaat SAJ, Wertheim PME et al. Comparison of PCR, culture, and serological tests for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae respiratory tract infection in children. J Clin Microbiol 1999; 37:14-7.
Obletnice
90-LETNICA ŠOLSKE MEDICINE NA SLOVENSKEM
UVODNIK OB PRAZNOVANJU 90-LETNICE ŠOLSKE MEDICINE NA SLOVENSKEM
Radenci - 17. 4.1999 Urška Arko
90-letnica je tako častitljiva obletnica, da vsakogar in vedno navda s spoštovanjem, pa naj gre za posameznika ali institucijo. Zato je prav, da ob tako visokem jubileju šolske medicine na Slovenskem obudimo nekatere najpomembnejše dogodke, ki bodo vedno predstavljali temelje njenega razvoja, obstoja in dela.
Ime šolski zdravnik se je na Slovenskem prvič pojavilo leta 1909, ko je Svet mesta Ljubljana ustanovil dve službi šolskih zdravnikov - kot specifični funkciji v okviru dejavnosti javne zdravstvene službe, katere temelji so bili postavljeni sicer že v drugi polovici 19- stoletja. Prva dva šolska zdravnika sta bila dr. Mavricij Rus in dr. Jernej Demšar. Njune naloge so sodile v okvir protiepidemičnih ukrepov v šoli, nadzora nad zdravjem šolarjev in higienskih pogojev v šoli in so bile navedene v Navodilih za delo šolskega zdravnika, ki jih je po naročilu župana sestavil Mestni fizikat. Tako se je tedaj imenovala najvišja zdravstvena ustanova v Ljubljani. Navodila so obsegala 12 točk in veljajo za prvi pravilnik v šolski zdravstveni službi. Pomembno in pozitivno je dejstvo, da je Mestni svet, ki je ta pravilnik sprejel na svoji seji 5. marca 1909, poslal pravilnik tudi vsem šolskim vodstvom. Ta so pozdravila ustanovitev mest šolskih zdravnikov kot veliko pridobitev na področju javne šolske higiene in obljubili, da bodo podpirali šolske zdravnike pri njihovem delu. To podporo šolstva poudarjam zato, ker jasno govori o tem, da so se že tedaj - v davnem letu 1909 - zavedali nujnosti sodelovanja šolskega zdravstva in šolstva, njune povezanosti in obveščenosti o delu in obveznostih drug do drugega.
Natančen pregled točk prvega pravilnika nam jasno prikaže, da so bile naloge prvih dveh šolskih zdravnikov izključno preventivne - bila sta torej le nadzorna zdravnika, ne pa tudi ordi-nirajoča - nista smela zdraviti bolnih šolarjev. Njuna naloga je bila preiskati 4600 šolarjev v tedanji Ljubljani, kar pomeni, da sta samo za preventivno delo imela normativ 2300 šolarjev na zdravnika.
Prva dva šolska zdravnika sta morala o svojem delu tudi letno poročati Mestnemu fizikatu. O nujnih zdravstvenih pomanjkljivostih in ukrepih za njihovo odpravo pa kar sprotno!
Že naslednje leto - 1910 - se je dr. Mavricij Rus udeležil 3- mednarodnega kongresa šolske higiene v Parizu. Istega leta je izdal svoje poročilo o delu in ugotovljenem zdravstvenem stanju šolarjev v posebni knjižici, ki predstavlja prvo slovensko tiskano poročilo o šolskem zdravstvu na Slovenskem.
Iz tedanjih poročil tako lahko razberemo, da so v tistih časih predstavljale problem naslednje najpogostejše bolezni: nalezljive - med njimi trahom, tuberkuloza, kožni izpuščaji, paraziti - zobna gniloba (80%), rahitis (40%) in povečane bezgavke. Kot ukrep za izboljšanje te patologije sta šolska zdravnika predlagala - in bilo je tudi realizirano! - uvajanje zobne krtače in poseben fond za brezplačno zdravljenje zob, gradnjo šolskih kopalnic, navodilo šolam za večjo skrb za telesno krepitev mladih, graditev šolskih igrišč in dvorišč ter zdravstveno vzgojo, ki sta jo tudi sama izvajala s predavanji po šolah.
Razširitvi šolske zdravstvene službe v slovenskem prostoru je botroval spremenjeni način zdravstvenega varstva, ki ga je po letu 1918 začel uvajati dr. Andrija Štampar - tedanji načelnik
ministrstva za narodno zdravje. Njegova zasluga je ustanavljanje higienskih zavodov, katerim je začrtal jasne naloge in poudarjal njihov velik pomen v svoji knjigi »Socialna medicina«.
V	Ljubljani je bil tako leta 1923 ustanovljen Higienski zavod, s čimer je bilo uvedeno enotno vodstvo zdravstvene službe, ki je skrbelo predvsem za razširjanje higienske prosvete, izvajalo asanacije podeželja in ustanavljalo nove higienske ustanove po Sloveniji - imenovane zdravstveni domovi. Ti so imeli svoje delo razdeljeno na več služb za pomoč tistim, ki so bili zdravstvenega varstva najbolj potrebni. To so bile: splošno-zdravstvena posvetovalnica, dispanzer za jetične, dispanzer za matere in otroke ter šolska poliklinika. V naslednjih letih je bila ustanovljena po Sloveniji mreža šolskih poliklinik tako, da imamo do druge svetovne vojne pri nas 20 šolskih poliklinik:
-	1924 - Ljubljana
-	1926 - Lukovica
-	1927 - Celje
-	1928 - Kranj
-	1929 - Tržič, Št. Vid, Cerklje
-	1930 - Maribor, Rogatec, Novo mesto
-	1931 - Medvode
-	1933 - Murska Sobota
-	1935 - Dolnja Lendava, Rakek
-	1936 - Kamnik, Ponikve, Brežice
-	1937 - Logatec, Cerknica, Metlika
V	teh poliklinikah so - za razliko od prvih dveh šolskih zdravnikov - začeli pregledovati tudi bolne otroke, ker so v svoji sestavi imele tudi ambulante za bolne šolarje. Tako se je začelo obdobje celotnega izvenbolnišničnega zdravstvenega varstva šolske mladine - to je preventive in kurative. Patologija, ki jo razberemo iz tedanjih poročil, se je že bistveno spremenila. Tedanji šolski zdravniki so ugotavljali, da se - poleg zobne gnilobe, kožnih bolezni in bolezni pljuč - pojavlja vedno več: pomanjkljive telesne čistoče (20%), napak drže in okostja (23%), povečanih ščitnih žlez (20%) in napak vida (10%). Zaradi takšne problematike začno v okviru šolskih poliklinik odpirati mesta za specialiste drugih strok: okuliste, otorinolaringologe, stomatologe, ortopede. Že tedaj so šolski zdravniki začeli opozarjati, da jim zaradi pogoste zbolevnosti šolarjev in s tem obilice ambulantnega dela zmanjkuje časa za socialno-zaščitno in zdravstveno-propagandno delo.
Kljub temu je to tudi obdobje prvih počitniških kolonij za šolarje, ki naj bi s svojim večstranskim pozitivnim vplivom preprečevale škodljive vplive na mlad organizem. Prva kolonija je bila organizirana leta 1925 v Dovjem na Gorenjskem. Nato so sledile poletne kolonije: 1929 na Rakitni, 1930 v Medvodah in Lukovici. Že leta 1932 pa so organizirali tudi prvo zimsko kolonijo na Rakitni. Tej dejavnosti so že tedaj šolski zdravniki pripisovali velik pomen. Posebej pa moramo ob tem izpostaviti ime dr. Slave Lunaček, ki je bila pobudnik in aktivni zagovornik počitniških kolonij za mladino.
Kot čudno-žalostno zanimivost naj ob tem povem, da je v 80-tih letih Rakitni grozilo zaprtje in jo je uspelo obdržati kot naše edino srednjegorsko zdravilišče po zaslugi prizadevanj enote na Zavodu SRS za zdravstveno varstvo, skupaj z Regionalnim zavodom za socialno medicino in higieno Ljubljana in občino Vič.
Leto 1930 je izjemno pomembno v zgodovini šolske medicine, saj je takrat izšel poseben »Zakon o zdravstveni zaščiti učencev«, ki predstavlja izjemnost v vsej dosedanji zakonodaji, ki je urejala šolsko zdravstveno službo. Vseboval je poglavja:
-	o pregledih učencev: predpisana sta bila 2 na leto, vsakih 6 mesecev!
-	o zdravljenju,
-	o šolski zgradbi,
-	o pouku in telesnih vajah,
-	o socialnih ukrepih,
-	o fondu.
Temu zakonu so sledili:
-	Pravilnik o prirejanju in programu tečajev za šolske zdravnike - ti so bili obvezni za opravljanje dela v šolskem dispanzerju!
-	Pravilnik o delokrogu, delovanju in dolžnostih šolskih poliklinik in šolskih zdravnikov,
-	Pravilnik o zatiranju nalezljivih bolezni po šolah,
-	Pravilnik o zdravniškem pregledu učiteljstva in učencev narodnih in srednjih šol.
Vsa zakonodaja je bila sprejeta v soglasju in s podpisom obeh ministrov: zdravstva in šolstva, po potrebi tudi drugih ustreznih resorjev! Tega tudi danes še ne premoremo.
V	dobi do druge svetovne vojne se moramo spomniti še leta 1936, v katerem je bil ustanovljen odsek »šolski zdravnik« v okviru Oddelka za socialno medicino pri tedanjem Higienskem zavodu. Vodila ga je dr. Amalija Šimec, ki je že tedaj opozarjala na socialno-medicinsko problematiko mladih. Kot primer naj bosta dva citata iz njenega članka »Socialno-medicinska zaščita šolske mladine«: Posvetovalnica za izbiro poklica je institucija, kjer kolaboriraj o socialno-medicinskifaktorji z gospodarskimi, da usmere kandidate v poklice, za katere so najbolj sposobni in ki pri dani konstalaciji nudijo možnost zaposlitve. Čim težji je boj za eksistenco, čim večja selekcija v posameznih poklicih, tem bolj so potrebne take posvetovalnice.
Znaten del dijaškega življenja tvori čas odmora in počitnic. Zato mora biti socialno-zdravstvena skrb usmerjena tudi na pomoč, vodstvo in nadzorstvo pri dijaškem udejstvovanju v prostem času.
Priznati moramo, da sta ugotovitvi še danes zelo aktualni. Med drugo svetovno vojno delo šolskih zdravnikov ni zastalo. Bilo je le zelo oteženo in zmanjšano. Med mladimi pa se je spet pojavila drugačna patologija: poleg že naštetih bolezni so se pojavile še: slaba hranjenost in slab telesni razvoj v 41%, saj so bile v tem času ukinjene vse šolske kuhinje, ter visok odstotek živčnih motenj.
V	letu 1950 je bilo v Sloveniji 11 šolskih dispanzerjev. Pri Centralnem higienskem zavodu - nasledniku predvojnega Higienskega zavoda - pa je bil ustanovljen Oddelek za šolsko higieno, ki ga je vodila dr. Slava Lunaček. Za potrebe raziskovanja in preučevanja specifičnih pojavov patologije in razvoja šolarjev ter kot kot edukacijsko bazo za vzgojo zdravstvenih delavcev in drugih, ki delajo na področju varovanja šolarjev, je Oddelek za šolsko higieno leta 1954 ustanovil Demonstracijski center - najprej na osnovni šoli Ledina in kasneje v namensko zgrajenih prostorih osnovne šole Tone Tomšič. To je bil vse do ukinitve edini šolski dispanzer, ki je bil lociran na šoli sami - za razliko od številnih šolskih zobnih ambulant, ki delujejo po šolah, da so čim bližje tistim, za katere skrbijo.
Zelo pomembna je letnica 1953, ko je Oddelek za šolsko higieno v okviru svojih izobraževalnih nalog organiziral prvi tečaj šolske higiene za šolske zdravnike po vojni. Udeležilo se ga je 10 zdravnikov: dr. Marjan Veber, dr. Nesta Likar, dr. Nada Or-šič,dr. Sonja Mejak, dr. NušaKansky,dr. Marija Dekleva, dr. Meta Škerget, dr. Franica Mikuletič, dr. Milica Gajšek in dr. Ivan Logar. Stekel je tudi prvi program specializacije šolske higiene, ki sta ga pripravila dr. Lunačkova in prof. dr. Živko Prebeg iz Zagreba.
Že leta 1957 smo dobili v Sloveniji prve specialiste šolske higiene: dr. Marija Dekleva (ZD Ljubljana, 1957), dr. Nada Oršič (ZD Ljubljana, 1958), dr. Nuša Kansky (ZD Ljubljana, 1958), dr. Marjan Veber (ZD Celje, 1959), dr. Ernestina Likar-Miklav-čič(ZD Idrija, 1959), dr. Ivan Logar (ZD Ljubljana, 1962), dr. Meta Škerget (CHZ, 1962), dr. Eva Lovše (ZD Maribor, 1963), dr. Edita Schaubach (ZD Celje, kasneje Maribor, 1964). Ti specialisti so bili v svojih krajih in regijah nosilci pionirskega, poglobljenega, specifičnega dela za šolsko populacijo. Kasneje so se jim v drugih regijah pridružili še: dr. Vidojka Vuga - Nova Gorica, dr. Irena Ivančič - Zasavje, dr. Alenka Strmec - Dolenjska. Pri uvajanju šolske zdravstvene službe v celotno regi-
jo in izšolanju specialistov šolske medicine zanjo pa posebno mesto pripada pediatru dr. Jožetu Zorku iz Murske Sobote. Do tedaj daleč najslabše zdravstveno preskrbljeni šolski mladini v Sloveniji je vzpostavil mrežo dispanzerjev in ustrezno kadrovsko zasedbo.
Po vojni je nastajala tudi nova zakonodaja o zdravstvenem varstvu in organizaciji zdravstvene službe v Sloveniji, v okviru katere je bilo vedno zagotovljeno tudi zdravstveno varstvo šolajoči se mladini - kot tistemu delu populacije, ki ga je potrebno posebej zaščititi.
Leta 1969 so dobili šolski zdravniki prva povojna Strokovna navodila o strokovni organizaciji, delovnem področju in delu službe za zdravstveno varstvo šolskih otrok in mladine, ki jih je izdal Republiški zdravstveni center - tedaj najvišji strokovni zdravstveni organ v Sloveniji - današnji Zdravstveni svet pri Ministrstvu za zdravstvo. V njem je interese šolske higiene zastopala dr. Meta Škerget, tedanja voditeljica Oddelka za šolsko higieno in ugledna naslednica dr. Lunačkove.
Novi pravilnik o specializacijah je leta 1973 šolsko higieno -kot eno izmed specializacij higiene - preimenoval v še danes uporabljani izraz šolska medicina in jo določil kot samostojno, temeljno specializacijo. To je bilo nedvomno primerneje zaradi koncepta dela šolskega zdravnika - to je: celotno izven-bolnišnično zdravstveno varstvo šolarjev, ki zahteva inter- in multidisciplinarni pristop dela ter prepletajočo se preventivno in kurativno dejavnost z razvejanim timskim delom vse ekipe šolskega dispanzerja, ki vključuje šolskega zdravnika, višjo in srednjo medicinsko sestro.
Služba za zdravstveno varstvo šolskih otrok in mladine pod vodstvom dr. Fine Dovečar je zaradi boljše koordinacije dela tedaj že številnih šolskih dispanzerjev po Sloveniji uvedla strokovni kolegij šolskih zdravnikov Slovenije, ki je obravnaval vso aktualno problematiko zdravstvenega varstva in stanja mladine. V tem času je potekalo tudi izjemno tesno in usklajeno sodelovanje s šolstvom, ki je bilo najvidnejše z uvedbo zdravstvene vzgoje v šole - v srednje celo kot predmet! Uvajati se je začela posebna telesna vzgoja v osnovne šole za zdravstveno prizadete učence, da bi se zmanjšalo število učencev, oproščenih telovadbe. Intenzivno je bilo sodelovanje pri celodnevni osnovni šoli. Izdana so bila navodila »Zdravstveno varstvena dejavnost v šoli«, obvezna za vse osnovne šole.
Zakon o zdravstvenem varstvu iz leta 1980 je bil za dejavnost šolske medicine - in celotno primarno zdravstveno varstvo -najboljši po vojni do sedaj: uzakonil je izraz dispanzer kot organizacijsko enoto v osnovni zdravstveni dejavnosti in posebej poudarjal dispanzerski način dela na tem področju, kamor so sodili tudi šolarji in mladina. Uvedel je tudi razširjene strokovne kolegije - kot najvišje strokovne organe posameznih strok, ki naj bi bili zaradi te funkcije tudi sestavljeni interdisciplinarno. Tako je bil leta 1987 ustanovljen Razširjeni strokovni kolegij za šolsko medicino, ki je deloval v okviru Enote za šolsko medicino. Poleg šolskih zdravnikov iz enote in dispanzerjev so v njem sodelovali specialisti tistih strok, ki so za šolsko mladino najpomembnejši, pa tudi predstavnik šolstva. Sprejemal je doktrinarna stališča za področje šolske medicine ter opravljal strokovno-metodološki nadzor in svetovanje šolskim dispanzerjem po terenu, kar jim je pogosto pomagalo pri reševanju perečih kadrovskih, prostorskih, organizacijskih in strokovnih težav. Njegova prva predsednica je bila prim. dr. Marija Vodnjov.
Leta 1981 je bila z veliko prizadevanj a - zaradi takrat aktualnega ukinjanja preštevilnih in nedejavnih sekcij - ustanovljena Sekcija za šolsko in visokošolsko medicino pri Slovenskem zdravniškem društvu. Postala je in vse do danes ostala ena izmed najaktivnejših sekcij Slovenskega zdravniškega društva. Njena prva predsednica je postala prim. dr. Edita Schaubach. Leta 1993 je sekcija postala članica Evropskega združenja za šolsko in univerzitetno medicino (EUSUHM), kjer je prav tako zelo opazen, aktiven član.
Enota na zavodu je bila, ne glede na vsa preimenovanja, vedno organizacijski in strokovno-metodološki vrh za šolsko medicino Slovenije. Z oblikovanjem strokovnega kolegija šolskih zdravnikov Slovenije in Razširjenega strokovnega kolegija za šolsko medicino je bila dosežena velika demokratičnost pri odločanju in koordinaciji dela šolskih dispanzerjev. Vse tri republiške inštitucije - oba kolegija in sekcija - so ves čas delovale usklajeno in v tesni povezavi.
Pri pregledu več desedetnih podatkov ugotovimo, da je bil dosežen velik razvoj mreže šolskih dispanzerjev po Sloveniji. Do leta 1990 je mreža že dosegla stabilnost. Šolskega dispanzerja ni bilo le v tisti občini, ki je imela premajhno število šolarjev (okrog 1000). Ustrezno se je povečalo tudi število zaposlenih v njih - in med njimi predvsem usposobljenih zdravnikov, to je specialistov šolske medicine ali vsaj s podiplomskim študijem »zdravstveno varstvo žena, otrok in mladine«, ki je nasledil tečaj šolske higiene.
V desetletju med letoma 1980 in 1990 seje število specialistov skoraj podvojilo, indeks povečanj pri medicinskih sestrah je bil 146 - samo za višje medicinske sestre celo 171.
Kako dolgotrajna pot je potrebna, da dosežemo primerno kadrovsko zasedbo, nam lahko predstavi pogled na razvojno pot te specializirane mreže: leta 1970 je bilo v Sloveniji 15 specialistov, leta 1978 jih je bilo 35, leta 1983 - 59, leta 1989 pa 75.
Takšen razvoj mreže in kadrov v Sloveniji ima za posledico tudi spremembe pri odkrivanju patologije mladih. Več desetletna primerjava podatkov o zbolevnosti mladine - ki je možna zaradi stalnega statističnega spremljanja dela šolskih dispanzerjev in epidemioloških raziskav mladih s sistematičnimi pregledi - nam pokaže izginotje nekaterih ali izrazit upad določenih nalezljivih, akutnih in kroničnih bolezni, ki pa so jih nadomestile bolezni in motnje, ki so odraz zelo spremenjenega bio-psiho-socialnega okolja današnje dobe. Tako opazujemo mešanje nove patologije z ostanki stare, ki ostaja. Današnja aktualna problematika v šolski medicini je: pospešen razvoj, podaljševanje šolanja in s tem ekonomske odvisnosti, težave pri izbiri poklica in zaposlitve, socialno-zdravstveni problemi zaradi družbenih sprememb. Spremenjena je patologija: deformacije gibal, motnje vida in sluha, povišan krvni dak -kar vse nakazuje pomik pojava masovnih kroničnih degenerativnih bolezni v mlajše življenjsko obdobje. Več je tudi bolezni dihal - kar je v veliki meri posledica neprimernega mikro in makro okolja, nezdravega načina življenja in slabe odpornosti. Naraščajo bolezni prebavil, sečil in spolovil, predvsem pa motnje adaptacije, funkcionalne in psihosomatske motnje ter razne oblike zasvojenosti. Travmatizem pri mladih se kaže z vedno večjim številom poškodb in kot najpogostejši vzrok smrti. Spolne bolezni predstavljajo za mlade poseben problem zaradi občutljivega obdobja iskanja partnerja. Zato mora preventiva teh bolezni pri mladih uporabljati drugačne metode kot pri odraslih. Ne smemo prezreti tudi, da se ob slabšanju standarda in razslojevanju prebivalstva lahko pojavijo oziroma razširijo bolezni, ki do včeraj niso več bile problem. Za vse opisane spremembe zbolevnosti in težav potrebujejo mladi še daljšo, bolj poglobljeno in subtilno obravnavo primerno usposobljenega kadra različnih profilov v skupinskem pristopu, ki pa ne sme biti omejen s kriznimi in časovnimi normativi, saj morajo delovati v življenjskem in delovnem okolju mladih, upoštevajoč pri tem tudi velike razlike v posameznih starostnih skupinah in vedno prisotno močno psihično doživljanje lastne bolezni.
Ko človek prebira stare dokumente, si ne more kaj, da ne bi občudoval entuziazma, delavnosti, sposobnosti dobrega sodelovanja z vsemi kolegi - od pediatrov, splošnih zdravnikov in zdravnikov drugih specialnosti ter drugimi strokovnjaki ob šolarjih in mladini - pedagogi, psihologi, socialnimi delavci itd. - in kreativnega prepoznavanja potreb mladih - kot njihovi pravi advokati! - vseh šolskih zdravnikov.
Ob 75-letnici šolske medicine so bili v publikaciji objavljeni vsi šolski zdravniki in medicinske sestre, ki so dotlej delovali v šolski zdravstveni službi po posameznih občinah. Zahvaljujoč tudi temu kontinuiranemu delu z mladimi - in morda še posebej njihovi zdravstveni vzgoji - se lahko zahvalimo, da je danes zdravstveno stanje Slovencev na 7. mestu med evropskimi državami.
Tudi ko spremljamo celotno zgodovino šolske medicine, jasno vidimo, da so naši šolski zdravniki sledili novostim po svetu le v nekajletnih zamikih, za kar zaslužijo vse priznanje. Ne morem se izogniti še ugotovitvam v zadnjem desetletju. Po letu 1990 opazujemo počasno, vendar kontinuirano zmanjševanje števila stalno zaposlenih zdravnikov in medicinskih sester v šolski zdravstveni službi. Tako se je začelo ponovno povečevati število šolarjev na zdravnika. Pri tem moramo spomniti, da so naši dolgoročni plani predvidevali razvoj, ki bi do leta 2000 pripeljal v šolske dispanzerje po Sloveniji toliko zdravnikov, da bi dosegli v povprečju 2000 šolarjev/zdravnika, medtem ko so Strokovna navodila, ki jih je sprejel Razširjeni strokovni kolegij za šolsko medicino, priporočala 1500 šolarjev/ zdravnika.
Poleg števila zdravnikov se po letu 1990 zmanjšuje tudi število višjih medicinskih sester, kar je zelo slabo glede na dejstvo, da so tudi one pomemben sodelavec v preventivnem delu. Sledila sta upad mreže na terenu in slabitev enote za šolsko medicino na Zavodu, kjer se je število zaposlenih zmanjšalo s 7 na 3. Tudi demonstracijski center je leta 1989 prenehal delovati.
Leta 1992 je Zdravstveni svet pri Ministrstvu za zdravstvo brez možnosti posredovanja in vednosti kateregakoli organa šolske medicine ukinil Razširjeni strokovni kolegij za šolsko medicino. Namesto njega je imenoval Stalno strokovno skupino za šolsko medicino pri Razširjenem strokovnem kolegiju za varovanje zdravja.
Nova zdravstvena zakonodaja iz leta 1991 je sicer zdravstveno varstvo šolarjev in mladine načelno opredelila kot vse dosedanje, kot družbeno skrb, in jo postavila v obvezno zdravstveno zavarovanje. Konkretna določila v zakonodaji, predvsem pa način njihovega tolmačenja in izvedba v praksi, ki so tudi odraz jemanja prevelikih kompetenc Zavoda za zdravstveno zavarovanje in premalo odločnega delovanja Zdravstvenega sveta in Ministrstva za zdravstvo, pa že rušijo doseženo raven zdravstvenega varstva mladine. Na to smo šolski zdravniki sicer pravočasno, vendar brezuspešno opozarjali. Sem sodijo predvsem:
-	nenatančna opredelitev zdravstvenega doma,
-	izginotje dispanzerjev kot posebne organizacijske oblike,
-	nepoudarjen dispanzerski način dela,
-	način izbire osebnega zdravnika,
-	način uvajanja zasebne prakse,
-	uvajanje »družinskega zdravnika«,
-	uvedba glavarine v dispanzerje.
Zaradi vsega tega lahko pride v praksi do popolne ločitve preventivnega in kurativnega zdravstvenega varstva - kar smo poznali na začetku tega stoletja in naše 90-letne poti in kar bi včasih imenovali strokovna napaka. Koncept »družinske medicine« bi moral biti le metoda dela vseh zdravnikov na primarni ravni - saj poznavanje družine in drugih bivalnih okolij vsakega pacienta bistveno pripomore k razumevanju, odkrivanju, preprečevanju in zdravljenju težav in bolezni - seveda z upoštevanjem specifičnosti posamezne populacijske skupine. Nelogično je, da dovoljujemo vedno večjo specializacijo in subspecializacijo v klinični medicini, ki deli človeka na posamezne organe in bolezni - kardiologija, pulmologija, nefrologija, gastroenterologija, nevrologija v interni, pediatrični in kirurški izvedbi, endokrinologija, diabetologija, alergologija, oftalmologija, otorinolaringologija, ortopedija, itd. za odrasle in otroke - medtem ko v primarnem zdravstvenem varstvu, kljub vedno večjemu napredku medicine in težji zdravstveni
problematiki, potencirani s specifičnimi psihosocialnimi težavami posameznih starostnih skupin prebivalstva, združujemo dosedanjo usposobljenost zdravnikov v eno samo specializiranost družinskega zdravnika! Ob poznavanju zgodovine pomenijo taki ukrepi in zakonodaja vrnitev v 19. stoletje! Tudi to sedanje delovanje in dopuščanje odgovornih strokovnih in političnih organov in oseb je že zgodovina z vsemi imeni in priimki, ki bo nosila vse posledice.
Izgovarjanje na »razviti svet in Evropo« ne vzdrži, saj so cilji Svetovne zdravstvene organizacije v programu »Zdravje za vse do leta 2000« neprimerno bolje uresničljivi - pa tudi že uresničeni! - s tisto organizacijo zdravstva, ki jo danes s tako naglico rušimo!
Šolski zdravniki so zelo pomembni realizatorji ciljev programa Svetovne zdravstvene organizacije prav s svojim konceptom kompletnega izvenbolnišničnega, preventivnega in kurativnega zdravstvenega varstva. Vendar pa so za učinkovitost takega dela potrebni stabilni in kakovostni pogoji dela ter bistveno nižji kadrovski normativ.
Kot posmeh delu z mladimi zazvenijo izračuni ZZZS za področje šolske medicine za leto 1999: 8100 šolarjev/zdravnika samo za preventivno delo in 2500 šolarjev/zdravnika samo za kurativo - še posebej, če jih podprejo nekateri predstavniki šolskih zdravnikov!
V zadnjem desetletju pa je vendarle razveseljivo posebno strokovno in akademsko napredovanje šolskih zdravnikov, saj imamo danes: 1 doktorja znanosti, 4 magistre ter 3 asistente na Medicinski fakulteti in 10 primarijev.
Na koncu naj vsem šolskim zdravnikom čestitam k visoki obletnici, izrazim veliko spoštovanje do izredno pomembnega dela za mlade, ki ga vsakodnevno opravljajo in jim zaželim, da se v najkrajšem času znebijo pritiskov in nerazumevanja tako kolegov iz lastnih vrst, splošne medicine in pediatrije, s katerimi bi morali razvijati sodelovanje, ne pa konkurence, kot pritiskov ZZZS, ki s svojimi predpisi grobo posega v vaše strokovno delo. Morda najpomembneje: da odgovorni funkcionarji in politiki končno omogočijo razvoj strokovnega dela tudi za zdravstveno varstvo šolskih otrok in mladine.
Nekrologi
IN MEMORIAM
PROF. DR. MARTIN BENEDIK -PARTIZANSKI ZDRAVNIK IN KIRURG
Zora Konjajev
S spoštovanjem se poslavljam v imenu Sekcije za partizansko zdravstvo SZD od dr. Martina Benedika, partizanskega kirurga.
Dr. Martin Benedik se je že leta 1941 vključil v OF. Upor prebivalcev proti okupatorju na zasedenem ozemlju je bila legalizirana pravica z mednarodnim dogovorom v Haagu že leta 1907, kar pa fašistične države v 2. svetovni vojni niso upoštevale. Dr. Martinu Benediku so bile zaupane odgovorne in nevarne naloge. Bil je zdravnik močno zastražene Mice Šlandrove, ki je dvakrat zaman poskušala pobegniti. Dr. Martin jo je prevezoval vsak dan in ji tudi prinesel pisni načrt pobega, ki ji je tudi uspel. V juniju leta 1942 je bil zajet ob italijanski raciji v mestu in odpeljan v koncentracijsko taborišče v Gonars v Italiji. Iz Gonarsa se je kmalu vrnil, verjetno na intervencijo prof. dr. Božidarja Lavriča, ki je bil tedaj dekan Medicinske fakultete.
Vendar ni bil dolgo na svobodi. Bil je samo nekaj dni doma. V aprilu leta 1942 je bil v spopadu z Italijani v Ljubljani ranjen v trebuh Radovan Golob, katerega so na kirurškem oddelku Obče bolnice v Ljubljani operirali pod diagnozo appendicitis ac. Nekdo je zadevo oblastem izdal in pred sodiščem so se 19- oktobra 1942 znašli dr. Milan Žumer, dr. Franc Derganc in dr. Martin Benedik. Dr. Benedik je bil obsojen na štiri leta zapora zaradi subverzivne dejavnosti in sodelovanja z oboroženo bando. Dekret, podpisan od Emilija Graziolija, mu je prepovedal opravljanje službe za vselej. Dr. Franca Derganca, dr. Benedika in dr. Žumra so odpeljali v zapore v Italijo. Po italijanski kapitulaciji so se v decembru 1943 vrnili v Ljubljano.
Dr. Benedik je odšel v partizane v septembru leta 1944. Preoblečenega v železničarja ga je pripeljala na vlak neznana kurirka. Pot do Kočevskega Roga preko Postojne in Črnomlja je bila dolga in naporna. V Kočevskem Rogu je dr. Benedik prevzel vodstvo v postojanki in bil nekaj časa strokovni nadzornik Vzhodnega odseka postojank Slovenske centralne vojne partizanske bolnišnice. Tako se je vključil v slovensko partizansko saniteto, edinstveno tovrstno dejavnost z izvrstno organizacijo, ki je niso poznala uporniška gibanja z oboroženim odporom drugih narodov v okupirani Evropi.
Smernice slovenske partizanske sanitete so bile začrtane 6. junija 1942 na Tisovcu na sestanku partizanskih zdravnikov. Strokovno se je razvijala obravnava ranjencev v enotah in stacionarnih bolnišnicah v skladu z možnostmi, ki so ji bile na voljo. Primanjkovalo je predvsem kirurgov. Razen nekaj specialistov ginekologov in ortopedov so ranjence oskrbovali spočetka medicinci in zdravniki, ki so si ob samem delu pridobili znanje v kirurgiji. S prihodom izkušenega kirurga, asistenta pri Božidarju Lavriču, dr. Martina Benedika, se začenja po mnenju preučevalcev partizanske sanitete novo obdobje. Organizacija obravnave ranjencev v enotah doseže raven vojne kirurgije zavezniških vojsk in uvedena je tedaj enotna kirurška doktrina. V istem času sta prišla na pomoč domačim strokovnjakom zavezniška majorja, kirurga, Rus dr. Leonov in Novozelandec dr. Roges, član britanske zavezniške misije, ki je opravljal naloge svetovalca in vodil postojanko Ajdovec v Rogu.
Od novembra 1944 je dr. Benedik vodil kirurško ekipo XV. divizije in nato VII. korpusa. Kirurške ekipe so bile majhne, mobilne sanitetne enote, kar je zahteval partizanski način vojskovanja. Delovale so v bližini bojne črte v najtežjih pogojih, nudile dragoceno kirurško pomoč in bile v stalni pripravljenosti, da se ob nevarnosti napada umaknejo. Kirurška pomoč, opravljena v kirurških ekipah, je mnogim rešila življenje, drugim skrajšala čas zdravljenja in zmanjševala invalidnost. Spominjam se prvega, sicer posrednega srečanja z dr. Martinom Benedikom konec leta 1944. V bojih nasprotnih strani so bili pogosto ranjeni tudi civilisti, ki so jih pripeljali brez prave oskrbe na vozeh v Civilno bolnišnico OF Kanižarico pri Črnomlju. Ženska, ki so jo pripeljali, je imela prestreljeno nad-laht, rana je bila kirurško oskrbljena in okončina pravilno imo-bilizirana. Priložena je bila korektna dokumentacija o ranitvi in oskrbi rane. Podpisan je bil dr. Martin Benedik. Vodja bolnišnice dr. Tone Cizelj je z veseljem ugotovil, da je bila civilna oseba deležna imenitne strokovne oskrbe. Martin je napravil laparatomijo v kirurški ekipi tudi pri treh civilistih, ranjenih v trebuh v bojih pri Podturnu, preden jih je poslal na nadaljnje zdravljenje v civilno bolnišnico. Dr. Martin Benedik ni bil samo izvrsten kirurg, bil je tudi sijajen človek!
V aprilu leta 1945 so bili hudi časi za kirurško ekipo. VII. korpus je prodiral v Ljubljano in pot do Ljubljane so spremljale trdovratne bitke severno od ceste Grosuplje-Ljubljana. Gubčeva in Levstikova brigada sta napadali Orle, kjer so se sovražnikove čete zagrizeno borile. Branilce je podpiral topovski in minometni ogenj in borci so imeli veliko izgub. VII. korpus je imel v mesecu aprilu 328 ranjencev in 187 operiranih v kirurški ekipi. Na Orlah je samo v Gubčevi brigadi padlo 58 borcev.
8.	maja 1945, dan pred koncem vojne, je bitka divjala cel dan in kirurška ekipa, v kateri sta delala Martin in njegova žena Majda, je delala brez oddiha globoko v noč. Sovražnikov odpor je popustil šele, ko so Nemci pričeli zapuščati Ljubljano. Z Martinom smo se člani sekcije partizanske sanitete in invalidi poslednjič srečali in se poveselili lani ob 90. obletnici dr. Franca Novaka-Luke. Nihče ni slutil, da bo Martin že po nekaj mesecih zapisan smrti.
Še pred boleznijo sem ga nekoč vprašala, kam hodi na sprehode v Ljubljani, pa mi je dejal, da najraje na Orle. Čudilo me je. Morda je hodil na Orle po Majdini smrti obujat veličastne spomine na hude čase osvobajanja Ljubljane, a vendar lepe, ko sta se z Majdo-Dašo v veliki ubranosti borila za življenja ranjencev. To ubranost sta vnesla tudi v njuno družinsko življenje.
Martin je v visoki starosti 89 let končal polno, častno življenje. Pokojniki s tako čisto vestjo praviloma počivajo v miru. Izrekam sožalje družini, prijateljem in znancem.
Izgovora ob katafolku.
PRIM. VALENTINA SRŠEN, DR. MED.
Srečko Herman
Prim. dr. Valentina Sršen je letos januarja hudo bolna dočakala 70 let. Izvira iz številne kmečke družine v Motniku. Medicino je študirala v Ljubljani in leta 1955 promovirala. Po opravljenem enoletnem stažu se je v letu 1956 zaposlila na Ortopedski kliniki in ji ostala zvesta do svoje upokojitve v letu 1990. Najprej je specializirala anesteziologijo in v letu 1961 opravila specialistični izpit iz anesteziologije v Zagrebu. Dve leti je nato delala kot anestezist. Zaradi zdravstvenih težav je morala to delo prekiniti in je v letu 1963 pričela s specializacijo iz pediatrije. Specialistični izpit iz pediatrije je opravila leta 1967. Po izpitu je prevzela vodstvo pediatrične službe na Ortopedski kliniki. Ob rednem delu se je izpopolnjevala na področju otroške ortopedije, opravljala je ortopedsko otroško ambulanto, posebno pa se je posvečala zdravljenju otrok z revmatoidnim atritisom. Poleg revmatoidnega artitisa je proučevala tudi ostalo pediatrično ortopedsko patologijo. Tako je uvedla nove metode zdravljenja bolnikov z osteogenesis imperfecto.
V letu 1970 je bila ustanovljena v Sloveniji skupina za preučevanje mielomeningokele in v njej je sodelovala kot vodja skupine, kjer je poleg zdravljenja preučevala tudi epidemiologijo te bolezni v Sloveniji. Vodila je tudi genetsko svetovalsko službo v skupini za preučevanje živčno-mišičnih bolezni, ki je delovala na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo. Leta 1986 je prevzela vodstvo specialne medicinske službe za
zdravljenje nevromuskularnih bolezni na Ortopedski kliniki. Udeleževala se je številnih pediatričnih in tudi ortopedskih kongresov, tako doma kot tudi v inozemstvu. Dolga leta je izračunavala velikost rasti posameznih otrok z motnjami v rasti in sodelovala z drugimi zdravniki pri raziskovanju stimulacije rasti s kostnimi transplantati. Sama ali s sodelavci je objavila več strokovnih referatov. Bila je članica Slovenskega zdravniškega društva in Jugoslovanskega združenja ortopedov in travmatologov ter Združenja pediatrov Slovenije.
Biti zdravnik je bilo bistvo pokojničine osebnosti. Za tiho, neopazno telesno pojavo se je skrivala nežna, občutljiva duša, nenavadno sočutna za trpljenje vsakega bolnika, posebno še otrok. Pomagati bolnim in pomoči potrebnim, to je bila njena nuja. Vedno je imela čas za soljudi, kolege, za svoje male bolnike, prijatelje, znala jih je poslušati, jim svetovati, jih zdraviti in jim pomagati v njihovih stiskah. Bila je zdravnik in strokovnjak v pravem pomenu besede. Pri njej so se usposabljali številni pediatri, ortopedi in fiziatri, ki so del svoje specializacije prebili na Ortopedski kliniki.
Nedoumljivo nam je, da se je ravno z njo kruta usoda hudo poigrala in jo za sedem let priklenila na posteljo, nam pa pustila dvom, ali nas pozna, ali pozna svoje najbližje, prijatelje, ali je njeno stanje tako, da ne dojema ničesar. Hudo je bilo, da si sama, čeprav zdravnik, ni mogla pomagati. Še huje, da ji tudi mi, njeni kolegi in številni drugi specialisti ter vsa sodobna tako opevana medicinska znanost nismo mogli pomagati. Lahko smo jo samo nemočni opazovali in upali, da se ji bo zdravje nekega dne popravilo. To se žal ni zgodilo.
Ko se poslavljamo od naše Tinke, tako smo jo klicali prijatelji, se ji moramo zahvaliti za vse njeno uspešno, dolgoletno delo. Njeno življenje je bilo en sam delavnik. Ko naj bi po upokojitvi nekoliko več časa imela tudi zase in za družino, ji je kruta bolezen to preprečila. Prof. Janez Miličinski je nekoč dejal »dober zdravnikje predvsem dober človek«, in to je naša Tinka bila.
IN MEMORIAM PRIM. DR. TATJANA ZALOKAR
Zora Konjajev
Komaj dva tedna sta minila odkar se je Sekcija za partizansko zdravstvo SZD poslovila od partizanskega zdravnika kirurga prof. dr. Martina Benedika. Sekcijo in njene člane je zadela ponovna izguba s smrtjo prim. dr. Tatjane Zalokarjeve. Danes se zbrani tukaj od nje spoštljivo poslavljamo.
Prim. dr. Tatjana Zalokarjeva je pripadala predvojnim slovenskim zdravnikom, ki so se šolali v Ljubljani, Zagrebu, Beogradu, Pragi in v Avstriji, ker v Ljubljani še ni bilo popolne medicinske fakultete. Po končani diplomi jo je doletela usoda večine tedanjih izobražencev, zanjo ni bilo kruha in je prostovoljno delala v Bolnici za ženske bolezni in porodništvo v Ljubljani.
Že v družini se je oblikoval njen značaj v čutečega, narodnoza-vednega, poštenega in altruističnega človeka, kar jo je pripeljalo že v maju leta 1941 v vrste aktivistov OF. Ni bila osamljena, saj je delovala prav v pravi trdnjavi OF, kot je tedaj bila Bolnica za ženske bolezni, kjer je dr. Pavel Lunaček zbral okoli sebe številne somišljenike. Ko je bil ustanovljen zdravniški matični odbor OF, je bila dr. Zalokarjeva v njegovem osrednjem aktivu določena za zbiranje, shranjevanje in pošiljanje sanitetnega materiala partizanski vojski. To funkcijo je opravljala dolga štiri leta v okupirani Ljubljani do osvoboditve in
ves čas je prežala nanjo velika nevarnost. V primeru, da bi bila izdana, bi zaradi njenega delovanja okupator z njo kruto obračunal. Zanjo namreč ni veljala konspiracija, ki se je je posluževala OF, ko so aktivisti delali dva, trije skupaj, da bi ob morebitni izdaji ne bilo prizadetih veliko ljudi. Dr. Zalokarjeva je morala delati, če je hotela uspešno opravljati zadolžitev, ki ji jo je naložil Zdravniški matični odbor, z velikim številom ljudi. Nevarnost, da bi bila izdana, je bila velika in realna. Dejstvo, da je živela in požrtvovalno delala dolga leta z velikim elanom ob občutku neprestane ogroženosti in ni odnehala, govori tudi o njenem velikem pogumu. Za dr. Tatjano Zalokarjevo so zbirali sanitetni material zdravniki, medicinci, babice, usmiljenke, tehnično osebje in administracija bolnišnic. Dobivala ga je tudi od terenskih aktivistov OF. Trkala je na vrata Sanolaborja in Kemolaborja ter številnih lekarn in drogerij, kjer so ji farmacevti pripravljali zaloge zdravil in sanitetnega materiala. Povezana je bila z inženirjem kemije, ki ji je polnil ampule z morfijem in steklenice z raztopino glukoze, pripravljal mazila in tekočine za zdravljenje skabiesa. Pripravljeni in sterilizirani material ji je izročal na higienskem zavodu. Njuno sodelovalje se je prekinilo konec leta 1944.
Sanitetni material je sprva shranjevala pod klopmi v predavalnici Bolnišnice za ženske bolezni, ko pa je dr. Pavel Lunaček odšel v partizane, je morala najti skrivališče in skladišče drugje. Odločila se je kar za domačo hišo, in ker sta bila starša zdravnika in sodelavca OF, se ji je zdelo varneje za dragoceni material, če ga je spravila v domači kleti, ordinaciji ali v sobah. Celo v shrambi za živila je shranjevala zdravila in še po letih je razmišljala kaj bi se zgodilo, če bi kdo zamenjal morfij v prahu za moko in ga uporabil za pripravo hrane.
V stanovanju Zalokarjevih je nekaj časa delovala ilegalna radijska postaja »Kričač«, ki je iz njihovega doma dvigoval moralo okupiranim Slovencem.
Dr. Zalokarjeva je poleg zbiranja sanitetnega materiala in shranjevanja morala poskrbeti, da so zanesljivi ljudje odnašali in odvažali material, ki je po različnih kanalih končno prišel do partizanov. Za nabavo zdravil je zbirala denar in tudi s tem se je krog ljudi, s katerimi je sodelovala, večal in ogrožal njeno varnost. Po njeni presoji je odposlala deset velikih zabojev materiala, petdeset večkilogramskih paketov, ob tem, da je bilo po njeni zaslugi poslano v partizane veliko materiala mimo nje iz zalog drogerij in lekarn.
Dr. Tatjana ni oklevala, če so jo ilegalke prosile za pomoč. Tvegala je, se previdno odpravila v stanovanje ilegalk in jim pomagala pri porodu. Primerilo se je, da je pri zapletenem porodu poklicala na pomoč očeta porodničarja, ki je tudi sicer vedel za ilegalno delo v ustanovi, ki jo je vodil in mu ni nasprotoval.
Zdravniški matični odbor in ožji aktiv sta v letih okupacije doživljala pretrese. Ožji aktiv je doživel v septembru leta 1944 hud udarec, od članov aktiva je ostala na svobodi samo dr. Zalokarjeva. Dr. Prevc, dr. Čelešnik in dr. Neubauer so odšli v partizane. Dr. Prevca so ujeli domobranci in ga kot ujetnika brez sodbe in zaslišanja ustrelili, dr. Čelešnika poslali v internacijo, le dr. Neubauer je srečno prišel v partizane. Dr. Merlja-kovo so zaprli.
Zbiranje materiala je postajalo zaradi represije vedno težavnejše, denar se je zbiral bolj previdno, veliko zvez je bilo pretrganih, sestanki so bili vedno redkejši, saj so zdravnike, člane OF zapirali, internirali, pošiljali v koncentracijska taborišča in jih obsojali na zaporne kazni.
Mnogim zdravnikom je dr. Zalokarjeva priskrbela ponarejene dokumente za odhod v partizane.
O delovanju dr. Zalokarjeve je ostal za zgodovinopisje in za vednost bodočih rodov samo en obsežnejši dokument, poslan načelniku sanitetnega oddelka Glavnega poveljstva NOV in POS. Namesto pisnih dokumentov so uporabljali raje ustna sporočila, da bi dokumenti ne prišli v neprave roke.
Dr. Tatjana Zalokarjeva je ob koncu vojne ostala pri svojem delu osamljena, a je le na svobodi dočakala prihod partizanskih zdravnikov v Ljubljano, s svojim požrtvovalnim delom jim je odločilno pomagala pri zdravljenju ranjencev ves čas vojskovanja.
Za medvojno delo je prim. dr. Tatjana Zalokarjeva dobila Priznanje OF.
Še živeči člani Sekcije za partizansko zdravstvo SZD se pridružujemo vsem nekdanjim partizanskim zdravnikom, ki jih mnogih ni več, v hvaležnosti in iskreni zahvali za njeno delo. Izrekamo sožalje družini, sorodnikom, kolegom in prijateljem.
Izgovora ob katafolku. 7/8
Delo SZD
PREDSTAVITEV KNJIŽNIH NOVOSTI
Bogdan Leskovic
Komisija za informacije pri Slovenskem zdravniškem društvu je 3- marca 1999 predstavila na sedežu društva zopet dvoje novih strokovnih avtorskih del slovenskih zdravnikov in zobozdravnikov. Predstavitev je odprl predsednik SZD prof. dr. Pavel Poredoš, dr. med., ki je med drugim omenil pomembnost novih medicinskih knjig v slovenskem jeziku, kar omogoča tudi razvoj slovenske medicinske terminologije. Predstavitev je spremljal glavni urednik Zdravniškega vestnika prof. dr. Jože Drinovec, dr. med. V nadalje je predstavitev vodila asist. Danica Rotar-Pavlič, dr. med.
Splošna medicinska virologija. Urednik Srečko Koren. Avtorji; prof. dr. Srečko Koren, dr. med., doc. dr. Tatjana Avšič-Žu-panc, dipl. biol., prof. dr. Borut Drinovec, dipl. biol., prof. dr. Jožica Marin, dipl. biol., doc. dr. Mario Poljak, dr. med. Založnik: Medicinski razgledi, Ljubljana. Izdajatelj: Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana 1998. 201 stran, več slik (risb) in tabel. Cena
1.600,00	SIT.
V predgovoru predstavijo avtorji knjige medicinsko virologijo kot razmeroma mlado, hitro se razvijajočo vedo, ki preučuje viruse in virusne bolezni. Knjiga je nastala na podlagi pisnih osnutkov predavanj za študente medicine in stomatologije. Opisuje in pojasnjuje zgradbo in razmnoževanje virusnih povzročiteljev bolezni, medsebojno vplivanje virusov in celic človeškega telesa, sodobne diagnostične postopke za spoznavo virusnih okužb in podaja kratek pregled protivirusnih kemo-terapevtikov in cepiv. Na koncu je dodanih še nekaj dejstev in ugibanj o neobičajnih kužnih delcih, imenovanih prioni. Knjiga je namenjena prvenstveno študentom Medicinske fakultete kot pomoč pri učenju medicinske mikrobiologije in imunologije, pa tudi infektologije. Avtorji so namreč prepričani, da brez poznavanja splošnih značilnosti virusov in odzivov okuženega organizma ni mogoče razumeti klinične slike virusnih bolezni. V knjigi bodo našli nekaj koristnih podatkov tudi zdravniki, ki želijo obnoviti in dopolniti svoje znanje o virusih. Sledi zahvala recenzentoma in strokovnjakom, ki so podali dragocene strokovne pripombe pri pisanju knjige. Posebno zahvalo so si zaslužile študentke in študenti medicine iz uredništva Medicinskih razgledov, ki so prizadevno sodelovali pri končnem oblikovanju knjige. Njegove urednice Iza Cigle-nečki, Mojca Grošelj in Vesna Tlaker so pregledale besedilo in iz študentskega zornega kota podale nekaj tehtnih pripomb. Zahvala je bila izrečena tudi vsem številnim tehničnim sodelavcem.
V	knjigi sledita kratek seznam poglavij in kazalo. Vsebina z navedbo posameznih avtorjev je podana v petnajstih poglavjih, kot slede: Splošne lastnosti virusov, Poimenovanje in razvrstitev virusov (B. Drinovec), Razmnoževanje virusov (S. Koren in J. Marin), Virusna genetika in izvor virusov (S. Koren in
T.	Avšič-Županc), Patogeneza virusnih okužb, Virusna onko-geneza, Virusi in tumorji, Naravna protivirusna odpornost, Imunski protivirusni odziv (S. Koren), Neposredno dokazovanje virusov (J. Marin), Posredno dokazovanje virusov (T. Avšič-Županc), Molekularno dokazovanje virusov (M. Poljak), Kemoterapija virusnih bolezni (S. Koren in M. Poljak), Virusna cepiva in imunski serumi, Prioni (S. Koren). Knjiga se zaključi s stvarnim kazalom.
Pričujočo knjigo je na predstavitvi prikazal urednik. Povedal je, da so sedanjo knjigo pisali mlajši kolegi približno leto dni. Zavedajo se, da je besedilo napisano zgoščeno in je snov na mnogih mestih podana le v grobih obrisih. Vseskozi pa so si prizadevali, da bi vsaj na kratko orisali najnovejša dognanja in podmene, ki odmerjajo smeri razvoja sodobne medicinske in molekularne virologije.
Recenzent prof. dr. Miha Likar je med drugim omenil številne prednosti knjige. V primerjavi z dosedanjimi prinaša slednja sodobne poglede zlasti na tistih področjih, kjer je molekularna biologija prispevala pomembne novosti. Je lep prispevek učbenikom Medicinske fakultete. Recenzent prof. dr. Franc Strle pa je zapisal, da je vsebina knjige pregledna, strokovno neoporečna in za študente razumljivo napisana, v lepi slovenščini. Koristila bo medicincem dodiplomskega, deloma tudi slušateljem podiplomskega študija. V pomoč bo lahko tudi zdravnikom pri obnovi in dopolnitvi dosedanjega znanja. Glavna urednica Medicinskih razgledov študentka medicine Vesna Tlaker pa je med drugim na predstavitvi knjige povedala, da je knjiga lahko tako poceni zgolj zaradi tega, ker ni bilo zanjo zahtevanega nikakršnega avtorskega, ne drugih honorarjev in tudi za opravljeno tehnično delo ne. Sponzorjev ni bilo. Na to dejstvo se je razvila razprava v smislu: kako dolgo bo lahko tako še šlo...? in - ali je smiselno, da ostaja tako intelektualno delo neovrednoteno?
O knjigi je že poročal in jo predstavil Alojz Ihan v reviji Isis marca 1999-
Vito Vrbič: Upadanje zobne gnilobe v Sloveniji = Caries Decline in Slovenia. Medicinska fakulteta, Ljubljana. Ljubljana 1998. 48 strani, več tabel in slik. V celoti je knjiga dvojezična, prvi del je v slovenskem, drugi v angleškem jeziku. Format 29,5X21 cm.
V	predgovoru avtor pove, da vsebuje pričujoča publikacija podatke o epidemiologiji in trendu zobnega kariesa v zadnjem desetletju v Sloveniji. Ugotovitve kažejo, da ta sedaj upada predvsem pri mladini. Temu je posvečen največji poudarek. Avtor želi, da bi ta publikacija dala študentom stomatologije ustrezen vpogled v zdravstveno stanje zob pri nas, zobozdravstveni dejavnosti pa omogočila pregled nad stanjem in potrebami po zdravljenju. Posvečena pa je mladinskim zobozdravnicam in zobozdravnikom, ki so s svojim delom dosegli, da se je prizadetost mladine z zobno gnilobo v Sloveniji očitno zmanjšala.
Uvod seznanja bralca najprej s prizadevanjem v pogledu te problematike pri nas po drugi svetovni vojni do te, sedaj predstavljene epidemiološke študije. Zajela je periodično obdobno raziskavo oralnega zdravja določenih starostnih skupin (6, 12,15,18,35-44 in 65 let in več) v letih 1987 (1623 oseb), 1993 (1567 oseb) in 1998 (1301 oseba) v desetih krajih devetih slovenskih regij po osnovnih in srednjih šolah, delovnih organizacijah in domovih upokojencev. Oba spola sta bila številčno enako zastopana. Iz objektivnih razlogov ni bil izvedljiv sistem naključnega vzorčenja. Vsa študija je bila izvedena po metodologiji SZO v obliki National Oral Pathfmder Survey
(NOPS). Izvedla sta jo dva tima zobozdravstvenih strokovnjakov.
V poglavju Ugotovitve je najti: pogostnost in trend zobne gnilobe v Sloveniji, prizadetost prebivalstva z zobno gnilobo, povprečno število prizadetih zob, prebivalstvo z izdrtimi zobmi v odstotkih, potrebe po zdravljenju zobne gnilobe in povprečno število zalitih zob. Iz navedene študije je med drugim razvidno, da se je pri 12 let starih otrocih znižalo povprečno število prizadetih zob od 5,1 na 1,8, kar Slovenijo uvršča v skupino držav z nizko karioznostjo; zvišal se je odstotek otrok brez kariesa od 6% na 40%, zvišal odstotek otrok s preventivno zalitimi zobmi na 86%, kar je najvišji ugotovljeni odstotek v strokovni literaturi in močno se je zmanjšal odstotek otrok z ekstrakcijami. S temi rezultati je Slovenija že leta 1993 dosegla in celo presegla nacionalne, pa tudi globalne cilje SZO oralnega zdravja do leta 2000.
Razpravljanje obravnava vzroke za upadanje zobne gnilobe v Sloveniji in v tem okviru preventivni program, specifične in druge dejavnike, ki so vplivali na upadanje zobne gnilobe. Dalje obravnava nacionalne cilje oralnega zdravja do leta 2000, primerjavo s stanjem kariesa v svetu in primerjavo vzrokov za upadanje kariesa pri nas in v svetu. Poglavje se zaključi z vplivom tranzicije na organiziranost mladinskega zobozdravstva in s priznanjem slovenskemu mladinskemu zobozdravstvu, ki gaje prejelo leta 1997 od International Association of Pediatric Dentristy (IAPD), ki je Sloveniji med 36 sodelujočimi prisodilo prvo nagrado, priznanje in plaketo za najboljši vzgoj-no-prosvetni program proti zobnemu kariesu. Sledita poglavji: Pogostnost zobne gnilobe pri starostnikih in Pogostnost gnilobe zobne korenine.
Sklepi povzemajo, da so raziskave pokazale stanje in trend zobne gnilobe pri nas, kar omogoča nadaljnje longitudinalno spremljanje tega stanja. Ugotovili so, da se je stanje kariesa v Sloveniji v zadnjem desetletju precej izboljšalo. Zobozdravstvena dejavnost je bila uspešna zlasti pri preprečevanju kariesa pri mladini in pri protetični oskrbi starejše populacije. Izražena pa je bojazen, da bi mogle družbenopolitične spremembe zmanjšati družbeno skrb za zobozdravstveno oskrbo, kar bi lahko znova poslabšalo stanje kariesa, še zlasti pri mladini. Da bi se obdržalo sedanje postopno zboljševanje oralnega zdravja, so podani ustrezni predlogi: z republiškimi ukrepi zagotoviti, da bo čim manj prizadeto oz. moteno delovanje in mreža mladinskega zobozdravstva, uveljaviti enotni preventivni zobozdravstveni program povsod tam, kjer ga dosledno še ne izvajajo, s tem izboljšati stanje in odpraviti razlike med kraji, področji in regijami; še nadalje pospeševati zobozdravstveno vzgojo in prosveto ter motivirati prebivalstvo za skrb za lastno zdravje in izboljšati informacijski sistem na področju zobozdravstva ter poskrbeti, da bo podatke na nacionalni ravni zbirala in analizirala ustrezna republiška zdravstvena institucija. Sledijo zahvale in navedba literature.
Raziskavo je omogočilo Ministrstvo za znanost in tehnologijo R Slovenije, tiskanje knjige pa je podprla Mars Inc. Recenzenti so bili: doc. dr. M. Premik, prof. dr. M. Bartenjev in prof. T. M. Marthaler (Zürich). Druga polovica knjige je v celoti prevedena v angleški jezik.
Na predstavitvi knjige je o njej spregovoril avtor sam. Sledil je razgovor med avtorji in številnimi udeleženci predstavitve.
Zdravniški vestnik pred 60 leti
ŠTEVILKA 5/1939
Anton Prijatelj
Peta številka Zdravniškega vestnika, strokovnega glasila slovenskega zdravništva, je izšla v maju 1939- Uredništvo in uprava v Ljubljani. Urednik dr. Slavko Prevec.
-	dr. Vladislav Kerže, Maribor: Chorionepithelioma malignum pri moškem
-	doc. dr. Oskar Reya: Menjavanje zračnega pritiska in zračnih mas v Ljubljani 1938
-	dr. Oton Bajc, dr. Vito Lavrič, dr. Ivan Janež: Vpliv vremenskih sprememb na akutna kirurška obolenja
-	dr. Slavko Prevec: O medikamentoznem zdravljenju katarakte
-	prim. dr. Franjo Radšel: Poročilo o delovanju odseka za pljučne bolezni Banovinske splošne bolnice v Mariboru v letu 1938
-	prim. dr. Leo Šavnik: Obisk v L’institut du cancer de l’université de Paris
-	dr. Mirko Černič, Maribor: Vejališče za naše strokovno besedje in izrazje
-	dr. Ivan Pintar. Bitja in žitja: Prof. dr. Edo Šlajmer
-	Iz zdravniškega slovstva
-	Nove knjige
-	Iz zdravniških društev
-	Drobiž
Poročilo o delovanju odseka za pljučne bolezni Banovinske splošne bolnice v Mariboru v letu 1938
Prim. dr. Franjo Radšel
Odsek za pljučne bolezni v Mariborski bolnišnici je začel z delom leta 1937 in se že takoj ob začetku delovanja srečal s pomanjkanjem tako prostorakot opreme ter osebja. Tako stanje je bilo tudi v letu 1938. Vendar je že v majski številki leta 1939 prim. dr. Radšel napisal zelo izčrpno poročilo o stanju na njegovem odseku. Že v uvodu je zapisal: »Ogromna je vloga bolnice v življenju in nehanju človeka v vseh njegovih telesnih mukah in boleznih! Še važnejša pa postane pri socialnih boleznih, katera tipična predstavnica je in ostane tuberkuloza. Različni so teksti, po katerih sodimo kulturnost te ali one dobe! Za srednji vek velja naše občudovanje ogromnemu naporu za zatiranje gobavosti, katera je res da izginila. Nas bo pa kulturni in higienski zgodovinar sodil verjetno po tem, kaj smo storili za zatiranje kroničnih in nalezljivih bolezni, mogoče še po tem, kaj smo storili za očuvanje čiste rase. Ako s tega stališča pregledamo in presodimo naše delovanje v preteklem letu, moramo reči, daje bilanca pozitivna, še več, doprinesen
je dokaz, da se da tudi z malimi sredstvi mnogo doseči, ako je dovolj dobre volje in veselja do dela.«
V letu 1938 se je obisk v odseku za pljučne bolezni Banovinske splošne bolnice v Mariboru povečal od 250 na 480, kar pomeni porast in tako so ljudje znova pridobili zaupanje v odsek in je postal važna kurativna postaja in ne samo golaizo-lirnica za hudo bolne. Pohvalno pa je, da je umrljivost padla od 20% na 10,5%.
Prim. dr. Radšel je poudaril, da je bil v njegovo ustanovo sprejet vsak bolnik, ki ga je poslal njegov zdravnik.
Zanimiva je ugotovitev: »Vsak, kije umrl na odseku, pomeni za nas in za splošnostprav tako važno postavko ko zboljšani primeri! Saj je splošno znano, da postajajo težko bolni ante exitum svoji okolici izredno nevarni! Deloma za to, ker postanejo indolentni ter kašljajo in pljujejo vse prek, deloma pa radi tega, kerpostajajo tako slabotni, daje prav radi tega kontakt z njimi mnogo bolj tesen in s tem veliko večja ekspozicija in možnost okuženja. Ob zlomu vseh obrambnih silpa najdemo v izmečku pogosto čiste kulture.«
Ne bi se ustavljali pri raznih oblikah in razdelitvah tuberkuloze, pač pa bi poudaril ugotovitev, da je zgodnja diagnostika izredno pomembna za zdravljenje in ozdravitev. Avtor ugotavlja, daje rentgenskih aparatov vedno več in tako so možnosti za zgodnje odkrivanje tuberkuloze vedno večje. Pohvalil pa je »blagodejen« uspeh kolapsne terapije. Razdelitev bolnikov po poklicih je zanimiva, saj je bilo največ bolnikov delavcev - 104 ali 34%, nato so po številu bolnikov sledili kmečki delavci in viničarji, ki jih je bilo 87 ali 21,3%, nato kmetje - 77 ali 19,2%. Ta kategorija bolnikov j e izredno visoka, saj znaša tri četrtine vseh bolnikov. Najmanj je bilo obrtnikov. Med vsemi bolniki je bilo 89 intelektualnih poklicev. Res je število bolnih med kmeti, kmečkimi delavci in viničarji zelo visoko in kaže na socialne razmere, higieno in zdravstveno oskrbo, ki je zelo slaba.
Sicer je za te sloje tudi zdravljenje v sanatorijih nedosegljivo in se lahko zdravijo le in samo v bolnišnici.
Odsek je imel 34 postelj in je imel stalen stalež 40 bolnikov. Povprečna ležalna doba je bila 35 dni, kar je po avtorjevem mnenju za tuberkulozo mnogo premalo.
Zdravili so s pnevmotoraksom, in to v 20,3% primerih. Sodelovali so tudi z operativnimi oddelki mariborske bolnišnice, tako da ni bilo potrebno bolnikov pošiljati v tuje bolnišnice in sanatorije.
Svoje poročilo zaključuje prim. dr. Radšel: »Ako bi tudi oddelki in sanatoriji, ki se bavijo z zdravljenjem tuberkuloze, izdali enako poročilo za bolnike iz naše banovine, potem bi se šele dali podatki primerjati in potem bi se po vsej verjetnosti tudi pokazalo, da gre večina našega naroda skozi bolniške oddelke in ne skozi sanatorije, dasiravno prejemajo ti podpore in subvencije. Mogoče bo potem prodrlo mnenje, da bo splošnosti koristil največ tisti, ki bo tako prakso prenehal in spravil vprašanje tuberkuloznih oddelkov naših bolnic z mrtve točke.«

SLOVENSKO PARODONTOLOŠKO DRUŠTVO
v sodelovanju z
MEDNARODNO AKADEMIJO ZA PARODONTOLOGIJO
prireja
7. LETNO SREČANJE MEDNARODNE AKADEMIJE ZA PARODONTOLOGIJO
7th MEETING OF THE INTERNATIONAL ACADEMY OF PERIODONTOLOGY Ljubljana, Cankarjev dom, 20. do 22. junija 1999
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. 9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Vabljeni predavatelji
Prof. dr. Panos N. Papapanaou Prof dr. Istvan Gera Prof dr. Ray Williams Prof dr. Steven Offenbacher Prof. dr. Jorgen Slots Prof. dr. Uroš Skalerič Prof. dr. Thomas van Dyke Prof. dr. Giovanpaolo Pini-Prato Prof. dr. Thorkild Karring Prof. dr. Yoji Murayama Prof. dr. Andrea Mombelli Prof dr. Robert Genco Prof. dr. Niclaus Lang Prof. dr. Tomas Albertksson Prof. dr. Maurizio Tonetti
Švedska
Madžarska
ZDA
ZDA
ZDA
Slovenija
ZDA
Italija
Danska
Japonska
Švica
ZDA
Švica
Švedska
Švica
Epidemiology of periodontal disease in developed nations Periodontal treatment needs in Central and Eastern Europe Pathogenesis of periodontaal diseases Host response in periodontaal disease Microbiology of periodontal disease
Systemic factors in natural progression of Periodontal disease
Advances in periodontal diagnosis
Advances in mucogingival therapy
Regenerative periodontal therapy
Periodontal treatment of patients with systemic diseases
Antibiotics in periodontal therapy
Vaccination and periodontaal disease - myth or reality?
Dental implants for patients with advanced periodontal disease Dental implants - past and future Supportive Periodontal therapy
Kotizacija: Do 30. 4. 1999 - 32.000,00 SIT; do 19. 6. 1999 - 37.000,00 SIT, ob začetku srečanja - 40.000,00 SIT.
Kotizacijo nakažite na Cankarjev dom Ljubljana, Prešernova 10, številka žiro računa 50100-603-41427.
Jezik:	Delovni jezik srečanja je angleški.
Strokovni organizator: Prof. dr. Uroš Skalerič, podpredsednik Mednarodne akademije za parodontologijo Stomatološka klinika Ljubljana Hrvatski trg 6 1000 Ljubljana
Tel.: 061 / 300 21 12, faks: 061 / 13 22 148
Kongresni organizator: Ga. Natalija Bah-Čad
Cankarjev dom Prešernova 10 1000 Ljubljana
Tel: 061 / 17 67 132, faks: 061 / 217 431
SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO - SEKCIJA ZA SPLOŠNO MEDICINO
v sodelovanju s
KRKO ZDRAVILIŠČI, d. o. o.
organizira
5. KRKINE REHABILITACIJSKE DNEVE
Šport hotel Otočec, 24. in 25. september 1999
Rehabilitacija in staranje
15.00
1 5.30 Č. Marinček 15.50 B. Ključevšek, M. Pentek
16.10	¡.Tomazin, I. Švab 16.25 H. Burger 16.35
16.55 J. Drinovec
17.10	M.Cažič 1 7.20 M. Bregar 1 7.30 D. Kozina 1 7.40
Petek, 24. september 1999
Pozdrav gostitelja Rehabilitacija in staranje
Timska rehabilitacija, starejših oseb v osnovnem zdravstvenem varstvu in domovih za starejše
Analiza funkcijske sposobnosti starostnikov Telesna aktivnost pri starostnikih Odmor
Posebnosti farmakoterapije pri starejših ljudeh Najpogostejše težave gibal v starosti Artroza, rehabilitacija, zdraviliško zdravljenje Poškodbe, rehabilitacija, zdraviliško zdravljenje Sklepne misli in razprava
Sobota, 25. september 1999
Novejši pogledi na kronično srčno popuščanje
8.30	I. Keber
8.45	N. Ružič 9.00 J. Markež
9.15 B. Barbič-Žagar, D. Oblak
9.30
9.45
10.05 I. Vatovec-Progar, M. Bulc 10.20 D.lvaškovič 10.30 T. Majic 10.40 M. Prašnikar
10.50
Epidemiologija in problemi srčnega popuščanja v svetu in pri nas Pomen kliničnih parametrov pri kroničnem srčnem popuščanju Pomen ultrazvočnih preiskav srca pri kroničnem srčnem popuščanju Medikamentozno zdravljenje srčnega popuščanja Sklepne misli in razprava Odmor
Vodenje bolnika s srčnim popuščanjem v ambulanti zdravnika družinske medicine Rehabilitacija bolnika s kroničnim srčnim popuščanjem v zdravilišču Telesni trening pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem Pomen dela koronarnih klubov v primarni in sekundarni profilaksi Sklepne misli in razprava
Dodatne informacije: Natalija Novak
Šport hotel Otočec Tel.: 068 / 75 700, 75 419
Prijave:	Do 15. 9. 1999
Natalija Novak
Tel.: 068 / 75 700, faks: 068 / 75 419
Bivanje:	Šport hotel Otočec
Tel.: 068 / 75 700, 75 701
Kotizacija:	15.000,00 SIT, plača se na ŽR 52100-603-30970 ali pred začetkom seminarja
Zdravniška zbornica Slovenije bo priznala udeležbo pri podaljšanju licence za zdravnike v splošni medicini.
PRVO OBVESTILO
136. LETNA SKUPŠČINA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA
Nova Gorica, 22. in 23. oktober 1999
Pod pokroviteljstvom g. Črtomira Spazzapana, župana MO Nova Gorica in ob podpori g. Sergija Peljhana, direktorja Primorskega dramskega gledališča Nova Gorica
Petek, 22. oktobra 1999
Skupščina SZD
Pridružili se nam bodo tudi slovenski zdraavniki iz domovine in tujine, ki bodo v okviru Svetovnega slovenskega
kongresa obravnavali temo Depresija in samomor
Sobota, 23. oktobra 1999
STROKOVNI PROGRAM
Javno in zasebno v zdravstvu
-	Vizija reforme in razvoja zdravstva v Sloveniji (prim. dr. Janez Zajec - Ministrstvo za zdravstvo)
-	Primerjava strukture zasebno-javno v razvitem svetu ter v državah v tranziciji (Franc Košir, dipl. ¡ur. - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije)
-	Direktive Evropske skupnosti glede razvoja zdravstva in stanje v Sloveniji (prof. dr. Zoran Arnež)
-	Odnosi med zasebnim in javnim - stanje in perspektive (asist. mag. dr. Marko Bitenc - Zdravniška zbornica Slovenije)
-	Vpliv ekonomike na zdravstvo in stroko (Matjaž Hanžek, dipl. soc. - Urad za makroekonomske odnose)
-	Privatno zdravstvo na Goriškem (dr. Herbert Bernhardt)
Udeležba na
Podiplomskem tečaju in učni delavnici
ASTMA PRI OTROKU
se upošteva pri podaljšanju licence. Kotizacijo je treba plačati na žiro račun 50103-603-51820, sklic na številko 297 458.
INŠTITUT ZA KLINIČNO NEVROFIZIOLOGIJO, SPS NEVROLOŠKA KLINIKA
in
KLINIKA ZA OTORINOLARINGOLOGIJO IN CERVIKOFACIALNO KIRURGIJO
KLINIČNEGA CENTRA V LJUBLJANI
vabita na
SIMPOZIJ O ELEKTROFIZIOLOGIJI SLUHA
in
15. PREDAVANJE V SPOMIN DR. JANEZA FAGANELA
Ljubljana, 8. in 9. oktober 1999
PREDVIDENI PROGRAM
15. predavanje v spomin dr. Janeza Faganela A. Starr Skrivnostna kohlea
I.	Druga vabljena predavanja
1. Percepcija in psihofizika
J. M. Aran	Bordeaux, Francija
H. Pratt	Haifa, Izrael
Glasba in možgani
T. D. GriffithsNewcastle, Velika Britanija A. S. Jones London, Velika Britanija
Centralno maskiranje, medušesna interakcija in medialni olivokohle-arni eferentni sistem Elektrofiziologija lokalizacije zvoka
Nevrologija celostne zaznave zvoka Slušna analiza objektov
2.	Fiziološke meritve sluha pri ljudeh
D.	Prasher London, Velika Britanija Otoakustične emisije v nevrootološki diagnostiki T. S. Prevec Ljubljana, Slovenija	Pozabljene elektrofiziološke avdiometrične metode
3.
Okvare sluha
Motnje periferne slušne obdelave A. Starr	Irvine, Kalifornija, ZDA
A. Starr	Irvine, Kalifornija, ZDA
Motnje osrednje slušne obdelave K. Ribarič	Beograd, Jugoslavija
Y.	Sininger	Los Angeles, Kalifornija, ZDA
Z.	Pirtošek	Ljubljana, Slovenija
Psihofizika temporalnih procesov in njihove okvare pri nevropatiji Slušne nevropatije - klinični pogled
Osrednja obdelava zvočnih informacij Motnje osrednje slušne obdelave Nevrofiziologija selektivne slušne pozornosti
4.	Funkcionalno slikanje
T. Griffiths Newcastle, Velika Britanija Funkcionalno slikanje osrednje slušne obdelave
5.	Genetika bolezni sluha
B. Keats New Orleans, Louisiana, ZDA Genetika HMSNL v povezavi s slušnimi in vestibularnimi nevropati-
jami
D.	Butinar Ljubljana, Slovenija	Slušna nevropatija pri slovenski romski družini
II. Proste teme
Referati / plakati
Prijave in informacije: Asist. dr. Dušan Butinar, dr. med.
Inštitut za klinično nevrofiziologijo 1525 Ljubljana
Tel.: 061 / 316-152, faks: 061 / 302-771 E-naslov: dusan.butinar@kclj.si
Kotizacija za zgodnje prijave (do 1 5. junija 1999, ki je tudi rok za sprejem povzetkov) je 20.000,00 SIT, kasneje 25.000,00 SIT. Nakažite jo na naslov »Liga proti epilepsiji Slovenije«, žiro račun št. 50100-620-133, sklic na 05 1014110-299936. Za študente je udeležba brezplačna.
	SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO ZDRUŽENJE INTERNISTOV SZD
vabi zdravnike interniste in zdravnike splošne medicine na strokovni sestanek
NAJNOVEJŠA DOGNANJA NA PODROČJU INTERNE MEDICINE
17. in 18. septembra 1999, v predavalnici poslovne stavbe LEK, Ljubljana, Verovškova 57
8.00-9.00	PROGRAM Petek, 1 7. septembra 1999 Registracija
9.00-10.00 P. Viđali	Odprtje sestanka in poročilo
Podelitev diplom sponzorjem 10.00-10.30 E. Kovačič-Palli Kronični hepatitis - razdelitev
10.30-	11.00 M. Hafner 11.00-11.30 S. Štepec 11.30-	12.00	Kronični hepatitis - zdravljenje Holestaza, povzročena z zdravili Premor
12.00-	12.30 P. Poredoš 12.30-	13.00 1. Keber 13.00-	13.30 Z. Fras 13.30-	14.00 M.Šabovič	Zdravljenje ateroskleroze z vidika etiopatogeneze Vloga in pomen zdravljenja dislipidemij Vloga ACE inhibitorjev in blokatorji beta receptorjev v sekundarni preventivi ateroskleroze Anti-ishemično zdravljenje stabilne angine pektoris
14.00-	15.00 15.00-	15.30 J. Šorli 15.30-	16.00 E. Mušič 16.00-	16.30 A. Debeljak 16.30-	1 7.00 /. Drinovec 17.00-	1 7.30 M.Košnik	Kosilo Vloga mednarodnega konsensa v diagnostiki in zdravljenju astme Pljuča kot zrcalo bolezni drugih organov Diagnostika KOPB - mednarodni konsensus Respiracijska insuficienca - kaj je to? Alergija za zdravila
9.00-9.30 L Vidmar 9.30-10.00 J. Tomažič 10.00	Sobota, 18. septembra 1999 Pristop k bolniku z okužbo HIV in njegovo spremljanje Zdravljenje bolnikov, okuženih s HIV Razprava
Kotizacija 20.000,00 SIT (vključuje certifikat ZZS, zbornik predavanj, obisk predavanj, kosilo).
Študentje, sekundariji in upokojenci kotizacije ne plačajo.
Zdravniška zbornica Slovenije prizna strokovno izpopolnjevanje zdravnikov pri upoštevanju za podaljšanje licence.
THE 10™ SICOT TRAINEES MEETING
Portorož, 15.-18. september 1999
Spoštovani kolegi,
vabim vas, da se udeležite tega mednarodnega srečanja, kjer se bodo zbrali priznani strokovnjaki z vsega sveta. Vabljeni so predvsem mlajši ortopedi in travmatologi ter specializanti, za katere smo rezervirali posebni čas, da lahko predstavijo svoje referate.
Kotizacija znaša 180 $, za kolege mlajše od 35 let pa 130 $.
Prijave sprejema: ga. Alenka Kregar
Cankarjev dom, Prešernova 10, 1000 Ljubljana Tel.: 061 / 17 67 133, fax: 061 / 217 431 e-mail: alenka.kregar@cd.cc.si
Strokovni vodja:	prof. dr. Srečko Herman
Ortopedska klinika
Zaloška 9, 1000 Ljubljana
Tel : 061 / 3I7 266, fax: 061 /316 078
INŠTITUT REPUBLIKE SLOVENIJE ZA REHABILITACIJO
Ljubljana, Linhartova 51 vabi ob svoji 45-letnici
na odprtje Kineziološkega centra in strokovno srečanje
NOVOSTI V NEVROREHABILITACIJSKI KINEZIOLOGIJI
Predavalnica Inštituta RS za rehabilitacijo, IV. nadstropje, Tomačevska 1
PROGRAM
Petek, 4. junij 1999 (od 12.00 do 1 5.00)
A4. Gregorič	Ljubljana
A. Wernig	Bonn
S.	Hesse	Berlin
T.	Bajd	Ljubljana
J. Krajnik	Ljubljana
Uvod in predstavitev Kineziološkega centra
Laufband therapy in spinal cord injury and other neurological diseases New developments in gait rehabilitation of hemiparetic subjects Funkcionalna električna stimulacija pri hoji oseb z nepopolnimi okvarami hrbtenjače Predstavitev Kineziološkega laboratorija in elektrooptičnega sistema za analizo gibanja
Vabljeni predavatelji so vodilni strokovnjaki v nevrorehabilitaciji, ki so izboljšali terapevtske postopke za obnavljanje sposobnosti hoje po hujših okvarah centralnega živčevja.
Vabljeni so vsi, ki jih zanima rehabilitacija nevroloških bolnikov in kineziologija. Kotizacije ni.
Informacije:	prof. dr. Milan Gregorič
Inštitut RS za rehabilitacijo
Linhartova 51, 1000 Ljubljana
Tel.: 061/ 17 58 158, fax: 061 / 13 72 070
e-mail: milan.gregoric@mail.ir-rs.si
SPLOŠNA BOLNIŠNICA MARIBOR ODDELEK ZA NALEZLJIVE BOLEZNI IN VROČINSKA STANJA SBM
v sodelovanju z
ZDRAVNIŠKIM DRUŠTVOM MARIBOR
ZDRUŽENJEM ZA INFEKTOLOGIJO PRI SZD
organizirajo strokovno srečanje
BEDJANIČEV SIMPOZIJ -OKUŽBE S HUMANIMI HERPESVIRUSI
Maribor, Kazinska dvorana SNG Maribor, 11. in 12. junij 1999
PROGRAM
Petek, 11. junij 1999
10.00-13.00 Slovesnosti ob 70-letnici ustanovitve Oddelka za nalezljive bolezni in vročinska stanja v SBM Zaključek slovesnosti s predavanjem:
Univ. prof. dr. M. Kunze (Dunaj): Public Health Aspects of TBE Odmor
15.00-15.25
15.25-15.50
15.50-16.15
16.15-16.40
OKUŽBE S HUMANIMI HERPESVIRUSI
Moderatorji: L. Vidmar, J. Reberšek-Gorišek, G. Lešničar
M. Sočan B. Kochanowski Mesarič, J. Begovac, M. Lisic, T. Maretič
S.	Židovec, Z. Čulig,
T.	Jeren, M. Kardum
Ljubljana Epidemiologija noric in herpes zostra v Sloveniji Regensburg Different diagnostic tools for different diseases
Zagreb CMV retinitis u ASS bolesnika
Zagreb	Imunofenotipizacija limfocita periferne krvi u sindromu mononukle-
16.40-17.05 J. Reberšek Gorišek,
B. Kotnik-Kevorkijan,
Z. Baklan	Maribor
1 7.05-17.30	M. Čižman	Ljubljana
1 7.30-1 7.55	T. Blejec	Ljubljana
20.00
Klinični potek okužbe z virusom Epstein Barr Okužba z virusom herpes simpleks pri otrocih Okužbe s herpesvirusi v nosečnosti Razprava
Družabno srečanje v mariborskem gradu
Sobota, 12. junij 1999
Moderatorji: M. Matičič, J. Bedernjak, B. Kotnik-Kevorkijan
9.00-9.25	A. Trampuš	Basel	Novejši humani herpesvirusi tipa 6, 7, 8
9.25-9.50	J. Pavelič	Zagreb	PCR diagnostika in herpesvirusi
9.50-14.15	V. Šalinovič	Maribor	Humani herpesvirusi in možnost prenosa s transfuzijo
10.15-10.40	J. Tomažič	Ljubljana	Okužbe s herpesvirusi pri bolnikih z zmanjšanim imunskim odgovorom
10.40-11.05 1 1.05-12.00	M. Matičič	Ljubljana	Spolno prenosljivi humani herpesvirusi Formiranje skupine za oblikovanje in sprejemanje priporočil za odkrivanje, zdravljenje in preprečevanje okužb s humanimi herpesvirusi Razprava Zaključek srečanja
UNIVERZA V LJUBLJANI MEDICINSKA FAKULTETA KATEDRA ZA INTERNO MEDICINO
41. Tavčarjevi dnevi
Portorož, Grand hotel Emona, 5. in 6. november 1999
PRVO OBVESTILO
Organizacijski odbor
Prof. dr. Andreja Kocijančič, dr.med., predsednica Prim. Franc Mrevlje, dr.med., generalni sekretar Prim. mag. Miha Koselj, dr.med., blagajnik Meta Jeras, mag. pharm. (Knoll)
Doc. prim. dr. Maja Ravnik-Oblak, dr. med.
Marjeta Tomažič, dr. med.
Mag. Vilma Urbančič-Rovan, dr. med.
Prim. mag. Matjaž Vrtovec, dr. med.
Programski odbor
Asist. mag. Hugon Možina, dr. med., predsednik Prof. dr. Andrej Bren, dr. med.
Prof dr. Peter Černelč, dr. med.
Prof. dr. Saša Markovič, dr. med.
Prof. dr. Ema Mušič, dr. med.
Prof dr. Peter Rakovec, dr. med.
Kraj in čas
Grand hotel Emona, Kongresni center Bernardin, Portorož, 5. in 6. november 1999 Prijava
Prijavnico pošljite na naslov: Katedra za interno medicino
Medicinska fakulteta v Ljubljani
Zaloška 7, 1105 Ljubljana, Slovenija
Prijava bo možna tudi na recepciji srečanja v hotelu Emona
Kotizacija 40.000 SIT vključuje udeležbo na strokovnem programu, zbornik, prigrizke in svečano večerjo s plesom. Po prejemu vaše prijavnice vam bomo poslali položnico za plačilo kotizacije.
Kotizacijo boste seveda lahko vplačali tudi na recepciji strokovnega srečanja. Kotizacije so oproščeni sekundariji, mladi raziskovalci In študenti medicine.
Namestitev v hotelu ni vključena v kotizacijo. Vsak udeleženec si sam rezervira namestitev v hotelu.
Rezervacija namestitve:	- po pošti: Hoteli Bernardin, Obala 2, 6320 Portorož
-	po telefonu: 066 / 475 51 04 ali 066 / 475 51 06
-	po faksu: 066 / 75 491
PROGRAM
Petek, 5. november 1999
SATELITSKI SIMPOZIJ KNOLL
10.00-11.30 Ali so fiksne kombinacije antihipertenzivov zdravila novega tisočletja?
Moderator: J. Dobovišek
B. Hess Hypertension and the kidney - the difference between lowering blood pressure and protecting the kidney
M. Koselj Arterijska hipertenzija in sladkorna bolezen
R.	Accetto Pomen fiksnih kombinacij antihipertenzivov Odmor s kavo
11.30-12.00
41. TAVČARJEVI DNEVI
12.00-	13.00 Pogovor s strokovnjakom
Dvorana A S. Hojker
Dvorana B
13.00-	14.00
Vloga zdravnika splošne medicine v diagnostiki in zdravljenju bolezni žleze ščitnice
M. Tomažič Sladkorni bolnik v posebnih okoliščinah Prigrizek (sponzor Knoll)
14.00-14.15 Otvoritev
14.30-16.30 Alergijske bolezni v ambulanti splošnega zdravnika Moderator: E. Mušič
J. Šorli E. Mušič R. Eržen
M.	Košnik,
N.	Bajrovič M. Košnik
Zagotavljanje kakovosti pri obravnavi alergijskih bolezni Anamneza in klinična slika alergijskih bolezni Anafilaksija in psevdoanafilaksija
Preobčutljivost za zdravila
Preprečevanje in zdravljenje alergijskih bolezni
Neobvezni anonimni preizkus znanja iz alergologije
16.30-17.00
Odmor s kavo
17.00-18.30 Jetrna ciroza
Moderator: S. Markovič
20.00
5. Markovič B. Kocijančič S. Štepec M. Ribnikar M. Hafner
Uvod
Portalna hipertenzija Ascites
Spontani bakterijski peritonitis Portosistemska encefalopatija
Večerja s plesom
Sobota, 6. november 1999
09.00-	10.30 Imunsko pogojene krvne bolezni
Moderator: P. Černelč
P. Černelč, I. Zupan Zdravila in načini spremljanja zdravljenja imunsko pogojenih krvnih bolezni
U.	Mlakar Spremljanje zdravljenja imunske hemolitične anemije, aplastične anemije in čiste aplastične anemije
J. Pretnar Spremljanje zdravljenja imunske agranulocitoze in kronične nevtropenije
D.	Andoljšek Spremljanje zdravljenja imunske trombocitopenične purpure in protiteles proti faktorjem koagulacije krvi
10.30-	1 1.00	Odmor s kavo
1 1.00-12.30 Izbrane teme iz kardiologije
Moderatorja: P. Rakovec, I. Kranjec
P. Rakovec Invazivno nekirurško zdravljenje srčnih aritmij M. Koželj Transezofagealna ehokardiografija - indikacije
I.	Kranjec Ambulantno vodenje bolnikov po perkutanih koronarnih revaskularizacijskih posegih
Neobvezni anonimni preizkus znanja iz osnov kardiologije
12.30-	13.30	Prigrizek
13.30-	14.30 Pogovor s strokovnjakom
Dvorana A	P. Rakovec, I. Kranjec	Razgovor o odgovorih pri preizkusu znanja iz osnov kardiologije
Dvorana B	E. Mušič, M. Košnik	Razgovor o odgovorih pri preizkusu znanja iz alergologije
14.30-	15.00	Odmor
15.00-	16.00 Izbrane teme iz nefrologije
Moderator: A. Bren
J.	Lindič Vrednotenje osnovnih preiskav seča
R.	Kveder Vodenje bolnika z napredovalo ledvično insuficienco. Odločanje o začetku nadomestnega zdravljenja
16.00-	16.30	Odmor
16.30-	18.30	Prikaz zanimivih primerov
Spoštovana kolegica in spoštovani kolega
Tavčarjevi dnevi so namenjeni širokemu krogu zdravnikov in študentov medicine. Predstavljajo dodatno osvežitev znanja zdravnikov splošne medicine, pomembno dopolnilo pri pripravi na zaključni izpit za sekundarije in repetitorij specializantom interne medicine kakor tudi vsem zdravnikom drugih specialnosti, ki z interno medicino prihajajo vsakodnevno v stik.
Tudi letos vas vljudno vabimo k aktivnem sodelovanju. To lahko storite bodisi v obliki krajše predstavitve kliničnega primera, ki bi utegnil biti po vašem mnenju dovolj zanimiv in poučen za slušatelje (predstavitve bodo v soboto popoldan), bodisi v obliki posterja.
Teme posterskih predstavitev naj bodo čim bližje predavanjem, kijih najdete v programu. Na vašo željo vas lahko povežemo tudi s predavatelji.
Tako za predstavitev kliničnega primera kot posterja pošljite povzetek. Po pregledu poslanega povzetka vas bomo obvestili o tem, ali je vaš prispevek izbran za samostojno predstavitev ali za poster.
Povzetek vašega prispevka bo objavljen v zborniku 41. Tavčarjevih dnevov.
Povzetek pošljite na naslov: Asist. mag. Hugon Možina, dr. med.
41. Tavčarjevi dnevi Katedra za interno medicino Medicinska fakulteta Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Povzetek pošljile najkasneje do I5. 9.1999. Povzetkov, ki bodo prispeli po tem datumu, ne bomo mogli natisniti v zborniku, lahko pa jih boste predstavili, če bodo prispeli do 15. 10. 1999.
Najboljši prispevek bo nagrajen s plačilom obiska izbranega evropskega kongresa s področja interne medicine. Navodilo za pisanje povzetka
Povzetek naj bo dolg od 200 do 300 besed. Natipkan naj bo na papirju A4. Objavili bomo le povzetke, ki bodo poslani tudi v obliki datoteke na PC formatirani disketi (3.5"). Tekst je lahko napisan z urejevalniki besedil: Word for Windows 2.0,
6.0,	7.0 ali 95, Word Perfect for Windows, Wordstar 4.0 do 7.0. Prosimo, da pošljete tekst v datoteki, kakršno uporablja vaš urejevalnik besedil (obvezno v ASCII, če ne uporabljate omenjenih urejevalnikov besedil). Na disketi navedite ime in naslov prvega avtorja, ime vašega urejevalnika besedil in ime datoteke, v kateri je napisano besedilo prispevka. Uporabljajte pisavo Times New Roman, besedila naj bodo v formatu Normal. Disketa naj bo primerno zaščitena proti poškodbi. Disketo vrnemo avtorju na recepciji srečanja.
Povzetek naj bo sestavljen iz naslednjih odstavkov:
Naslov (z velikimi tiskanimi črkami, do 100 znakov), avtorji (priimek in začetnica imena), ustanova (ime ustanove in kraj). Uvod naj predstavi problem, o katerem bo govora v povzetku.
Način dela naj predstavi izbiro bolnikov in uporabljene metode dela. Rezultati naj bodo konkretni in relevantni za razpravo in zaključek. Zaključek naj kratko povzema najpomembnejše ugotovitve dela.
Tabela (ne pa slika) je lahko vključena v poglavje rezultati. Tabelo pišite normalno, s tabulatorji in nikakor ne v formatu Table, z okvirčki in podobno.V povzetku so dopustne kratice, ki morajo biti izpisane ob prvi navedbi.
Reference ne sodijo v povzetek.
Avtorji so odgovorni za strokovno in slogovno neoporečno besedilo. Neprimerne izdelke bo strokovni odbor zavrnil.
Navodila za izdelavo posterja bomo poslali tistim udeležencem, ki se bodo prijavili za postersko predstavitev.
Tavčarjevi dnevi na Internetu so na naslovu http://www.medicina-slovenica.net
prim. Franc Mrevlje, dr.med., sekretar organizacijskega odbora 41. Tavčarjevih dnevov
Odrežite in pošljite v kuverti na naslov
PRIJAVNICA	Katedra za interno medicino
Medicinska fakulteta Zaloška 7, 1105 Ljubljana
Prijavljam se za 41. Tavčarjeve dneve v Portorožu, 5. in 6. novembra 1999.
Ime in priimek:-----------------------------------------------------------------------------------
Naslov:	___________________________________,-------------------------------------------------
Datum:	_____________________________________________________________________________________
Podpis:
FONDACIJA DOC. DR. J. CHOLEVVE
v skladu s pravilnikom za vzpodbujanje študija in znanstveno raziskovalnega dela za leto 1999
razpisuje
1.	štipendijo za študij s področja onkologije doma in v tujini
2.	denarne podpore za znanstveno raziskovalnn delo s področja onkologije
Na razpis se lahko prijavijo zdravniki specialisti onkologi ali zdravniki drugih specializacij z onkološko usmeritvijo. Denarno podporo za znanstvenoraziskovalno delo lahko zaprosijo le tisti, ki nimajo oziroma ne morejo koristiti drugih virov financiranja.
Prijave s kratkim opisom predvidenega študija ali raziskovalnega dela, skupaj z življenjepisom in bibliografijo, pošljite do 20. junija 1999 na naslov:
FONDACIJA DOC. DR. J. CHOLEVVE
Strokovno znanstvena komisija 1000 LJUBLJANA, Zarnikova 3
Prosimo vas, da vlogi priložite soglasje ustanove, v kateri delate in ustanove, katero nameravate obiskati.
Dodatne informacije dobite na telefon 322 861 vsak torek in četrtek med 12.00 in 13.00 uro.
Kandidati bodo o izboru pisno obveščeni 60 dni po zaključenem razpisu.
FONDACIJA DOC. DR CHOLEWE Upravni odbor
/ 1 >	GORENJSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO	
	4260 Bled, Mladinska 1	$ s k
G n D		
z J	vas obvešča, da bo	m.
8. TRADICIONALNI DRUŽABNI ZDRAVNIŠKI PLES
v »CASINO« na Bledu v soboto, 16. oktobra 1999 ob 19.30
Program in družabni del srečanja bo vodil g. Slavko Podboj
V programu bo nastopil Blejski plesni studio in ga. Alenka Pinterič, ki nam bo ob tej priložnosti prepevala.
Za ples bo poskrbel ansambel Arrow band Prost bo vstop v igralnico »Casino« s cocktail party Cena vstopnic je 4.000,00 SIT po osebi
Vikend paket v Hotelu Park stane 12.500,00 SIT. Vključuje 2 polpenziona (nočitev, zajtrka in večerji - enkrat penzionsko in enkrat skupno ter polnočni dodatek, turistično takso, uporabo termalnega bazenma in vstopnino.
Prijave pošljite čimprej - tudi plačilo (denar ali čeke, vnovčljive pred plesom) na naslov:
Dr. Branko Lubej Črtomirova 14, 4260 Bled Tel./faks: 064 / 743 379 E-pošta: branko.lubej@s5.net
/ 1 >	GORENJSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO	G Z D
<	4260 Bled, Mladinska 1	
G n D		
N J		Z86\
RAZPIS ZA PRIZNANJA DR. GREGORJA VOGLARJA
in
ZLATI PRSTAN GORENJSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA
Letna skupščina našega društva bo v četrtek, 7. oktobra 1999 ob 18. uri v prostorih Galerije »Avsenik« v Begunjah na Gorenjskem. Poskrbeli bomo tudi za kulturno-zabavni program.
Podelili bomo največ sedem priznanj, oziroma toliko kolikor predlogov bo poslanih. Med temi bomo izbrali najzaslužnejše.
O vrsti priznanja se bo odločil UO GZD na seji v septembru. Poslati je potrebno tudi življenjepis predlaganega kandidata, ki mora biti naš član. Predlog je treba oddati do konca avgusta letos na naslov:
Marija Šimenko
predsednica komisije za imenovanja in sekcije upokojenih zdravnikov - članov GZD Retnje 48, 4290 Tržič
Pravilnika sta bila objavljena v Zdravniških vestnikih letnik 65, št. 8 - avgust 1996 - zelena stran XVII in št. 9 - september 1996 - zelena stran VII.
Internet: bled.si-informacije-društva-GZD(klik)
E-pošta: branko.lubej@s5.net
Mag. Branko Lubej, dr. med., predsednik GZD
Adriatic zavarovalna družba
priporočamo nadstandardna zdravstvena zavarovanja in nudimo bogato rento za starost
Pričakujemo vas v vseh Adriaticovih poslovnih enotah, kjer vam bomo podrobneje predstavili našo kakovostno ponudbo in uredili vse v zvezi z vašimi zavarovanji.
Dobrodošli!
4
Adriatic
zavarovalna družba d.d.
CENTRALA	PE KOPER	PE LJUBLJANA	PE NOVA GORICA	PE KRANJ
Ljubljanska 3a	Ljubljanska 3a	Dunajska 63	Tumova 5	Kidričeva 2
6503 KOPER	6503 KOPER	1000 LJUBLJANA	5000 NOVA GORICA	4000 KRANJ
telefon: 066/ 443-100	telefon: 066/443-100	telefon: 061/30-92-101	telefon: 065/ 29-613	telefon: 064/211-686
fax: 066/443-303	fax: 066/443-482	fax: 061/30-92-222	fax: 065/29-156	fax: 064/227-072
PE CELJE	PE MARIBOR	PE MURSKA SOBOTA	PE POSTOJNA	PE NOVO MESTO
Lava 7	Jadranska 21	Ulica arhitekta Novaka 13	Cankarjeva 3	Novi trg 1
3000 CELJE	2000 MARIBOR	9000 MURSKA SOBOTA	6230 POSTOJNA	8000 NOVO MESTO
telefon: 063/425-350	telefon: 062/ 301-511	telefon: 069/32-133	telefon: 067/23-783	telefon: 068/322-761
fax: 063/451-772	fax: 062/301-890	fax: 069/32-135	fax: 067/22-370	fax: 068/322-762
Predstavljamo vam t novo obliko Lamisila za zdravljenje glivičnih infekcij na večjih površinah kože
Lamisii
terbinafin
dermalno pršilo
za zdravljenje tinee corporls in pityriasis versicolor zlahka nanašamo na večjo površino ne pušča madežev na obleki, se hitro suši, ne masti
uporaba je enostavna in prikladna
pršilnik deluje tudi v obrnjenem položaju
> O 03	.
(O C OlC
ts 5
! ’S* S
"O C/D 03 >
=T F,
S-C
« = 2 03 Ç
ž S5! •E.^E-| «
03 > — CZ C
crante
S2 'o°- 03 o
> a3-o o
«igli
| o 2§rt
O O _q f
E 3.3» 05 .
oSas:'
S_ »o M £
> c S :
:2.S S l «EJS-gi
5=5-
O) n'Oj 03 o O F
> 03 -2 j 03 O £
■g «■&!
_ C» =3 '
O 03 I'
sSs
žžS
g ra E ~ "a ra E g.00
O =
:=	3
X/} o.._ Q. 03 £
O g’g = 2 c ra re -a
E E>
o - £ ■a •a o.
e 03	'
= C= 2 ,J2 'O-TZ
ic I
Adalat OROS
Enkrat za ves dan
Tablete s podaljšanim sproščanjem za zdravljenje arterijske hipertenzije in koronarne srčne bolezni
► 24 ur na dan učinkovito uravnava krvni tlak in varuje bolnike pred pojavom koronarnih dogodkov
Bayer Pharma d.o.o.
diklofenak kalij
tablete po 50 mg
ms
m hitro odpravi akutno bolečino
v |> 2- do 3-krat 1 rapidna tableta na dah
Skrajšano navodilo
Indikacije: Lajšanje akutne bolečine. Potravmatična bolečina (izpahi, zvini, nategi), pooperativna bolečina (travmatologija, ortopedija, ginekologija, oralna kirurgija), ginekološka bolečina (dismenoreja, bolečine zaradi vstavitve materničnega vložka in druge bolečine), glavobol, zobobol, bolečina v hrbtenici, zunajsklepni revmatizem, dopolnilo k zdravljenju infekcijskih bolezni.
Odmerjanje: Tablete Naklofen rapid dajemo 3-krat na dan. Izjemoma, npr. pri dismenoreji, odmerek povečamo na 200 mg na dan. Pri blagih bolečinah zadošča 100 mg na dan. Tablet Naklofen rapid ne dajemo otrokom do štirinajstega leta starosti.
Kontraindikacije: Peptični ulkus. Preobčutljivost za diklofenak. Diklofenak je kontraindiciran pri bolnikih, pri katerih je predhodno jemanje salicilatov ali drugih zdravil, ki zaviralno delujejo na sintezo prostaglandinov, povzročilo napad astme, urtikarijo ali akutni rinitis.
Opozorila: Previdnost je potrebna pri bolnikih s hudimi okvarami jeter ali ledvic, pri bolnikih s srčnim popuščanjem, porfirijo, Crohnovo boleznijo in pri ulceroznem kolitisu.
Stranski učinki: Lahko se pojavijo prebavne motnje. Redko se pojavijo peptični ulkus ali krvavitve v prebavilih. Izjemoma lahko pride do preobčutljivostne reakcije, glavobola, perifernih edemov in neznatnega povečanja vrednosti transaminaz.
Oprema in način izdajanja: 10 tablet po 50 mg. Na zdravniški recept. 1/99.
Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu.
(pKRKk
Krka, d. d., Novo mesto Šmarješka cesta 6 8501 Novo mesto
Za otroke še vedno suspenzija
CLOFPMR
FORMULA CEFAKLORA
n sproščal
CECLOR® MR
sodobna formula CE^OR
s.podafjsanin' s
375 mg
Indikacije
•	infekcije dihal
•	sinusitis
•	vnetje srednjega ušesa
•	infekcije sečil
•	infekcije kože in podkožja
Oblika in pakiranje
Steklenička po 60 ml s praškom za pripravo suspenzije 125 mg/5 ml Steklenička po 60 ml s praškom za pripravo suspenzije 250 mg/5 ml
CECLOR* MR
2-krat dnevno
Indikacije
•	infekcije dihal
•	sinusitis
•	nezapletene infekcije spodnjih sečil
•	infekcije kože in podkožja
Oblika in pakiranje
Škatlica z 10 tabletami po 375 mg cefaklora Škatlica z 10 tabletami po 750 mg cefaklora
Eli Lilly (Suisse) S. A., Podružnica v Ljubljani
1000 Ljubljana, Vošnjakova 2, telefon: (061) 319-648, faks: (061) 319-767
Vse dodatne informacije o obeh zdravilih so na voljo v strokovnih publikacijah, ki jih dobite na našem naslovu.
lahko izboljša nadomestno hormonsko zdravljenje z Estradermom TTS.
Je kombinirano zdravilo, ki ga sestavljata transdermalni obliž Estraderm TTS® 50 in transdermalni obliž Estragest TTS® 0,25/50
•
omogoča neprekinjeno zdravljenje z estrogenom in sekvenčno zdravljenje s progestagenom
izognemo se peroralnemu dajanju progestagena je prvo zdravilo za povsem transdermalno nadomestno hormonsko zdravljenje blaži simptome in znake pomanjkanja spolnih hormonov v pomenopavzi
učinkovit je že v odmerkih, ki so manjši kot pri peroralnem zdravljenju
Oblika: Transdermalni terapevtični sistem Estracomb TTS sestavljata Estraderm TTS 50 iz katerega se sprošča 0,05 mg estradiola na dan in Estragest TTS 0,25/50 iz katerega se sprošča 0,05 mg estradiola in 0,25 mg noretisteronaceta-ta na dan. Na voljo je v obliki samolepljivega transdermalnega obliža, ki ga namestimo na nepoškodovani del kože.
Indikacije: Zdravljenje simptomov in znakov pomanjkanja estrogena v pomenopavzi, pri ženskah, ki imajo ohranjeno maternico oz. niso his-terektomirane. Preprečevanje povečane izgube kostne mase v pomenopavzi.
Odmerjanje: En cikel zdravljenja z Estracombom TTS sestoji iz 4 transdermalnih obližev Estraderm TTS 50 in 4 transdermalnih obližev Estragest TTS
0,25/50. Zdravljenje začnemo z Estradermom TTS 50. Transdermalni obliž namestimo dvakrat na teden, kar pomeni, da ga zamenjamo na 3 do 4 dni.
Kontraindikacije: Rak dojke ali endometrija, endo-metrioza, krvavitev iz nožnice neznanega vzroka, hude okvare jeter, akutna tromboembolična bolezen, akutna globoka venska tromboza; nosečnost, dojenje; znana preobčutljivosta za
estradiol, noretisteronacetat ali katerokoli sestavino zdravila.
Stranski učinki: Na mestu, kjer pričvrstimo obliž, koža lahko prehodno pordeči in se vzdraži. Močna krvavitev in sokrvični izcedek iz spolovila, spremembe pri menstruacijskih krvavitvah, dis-
menoreja, sindrom podoben predmenstruacijske-mu, hiperplazija endometrija; občutek nelagodja v dojkah, glavobol in migrena. Poročajo o posameznih primerih tromboembolične bolezni, poslabšanja kronične venske insuficience, povečanja krvnega tlaka, zlatenice, anafilaktoidne reakcije.
Previdnostni ukrepi: Leiomiom ali vezivni tumor maternice, endometrioza; srčno popuščanje, povečan krvni tlak, oslabljeno delovanje ledvic, moteno delovanje jeter, epilepsija ali migrena, pozitivna družinska anamneza za rak dojke ali za nastanek tromboflebitisa ali tromboembolične bolezni. Previdnost priporočamo pri bolnicah, ki so prebolele zlatenico, ki je povezana z estrogeni, ali hepatitis, zastoj žolča, žolčni kamni ali tumor v
jetrih. Motnje sluha, ki so povezane z estrogeni; sladkorna bolezen.
Način izdajanja: Samo na zdravniški recept. Oprema, odločba: Zloženka s 4 obliži Estraderm TTS 50 in 4 obliži Estragest TTS 0,25/50 (4 x 1 obliž v pretisnem omotu); odločba z dne 3.11.1998.
Izdelovalec: N0VARTIS PHARMAAG, Basel, Švica Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom: N0VARTIS PHARMA SERVICES INC., Podružnica v Sloveniji, Dunajska 22,1511 Ljubljana Pred uporabo, prosimo preberite celotno navodilo.
Ib NOVA RT IS
NAVODILA SODELAVCEM ZDRAVNIŠKEGA VESTNIKA
Zdravniški vestnik (ZV) je glasilo Slovenskega zdravniškega društva. Naslov uredništva je: Zdravniški vestnik, Komenskega 4,1000 Ljubljana, telefon (06l) 317 868, telefaks (06l) 301 955.
Splošna načela
ZV objavlja le izvirna, še ne objavljena dela. Avtor je odgovoren za vse trditve, ki jih v prispevku navaja. Če je članek pisalo več soavtorjev, je treba navesti natančen naslov (s telefonsko številko) tistega avtorja, s katerim bo uredništvo sodelovalo pri urejanju teksta za objavo ter mu pošiljalo prošnje za odtis.
Če prispevek obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da so bile raziskave opravljene skladno z načeli Kodeksa medicinske deontologije in Deklaracije iz Helsinkov/Tokija.
Če delo obravnava poizkuse na živalih, mora biti razvidno, da je bilo opravljeno skladno z etičnimi načeli.
Prispevki bodo razvrščeni v eno od naslednjih rubrik: uvodnik, raziskovalni prispevek, strokovni prispevek, pregledni članek, kakovost v zdravstvu, pisma uredništvu in razgledi.
Raziskovalna poročila morajo biti napisana v angleščini. Dolga naj bodo do 8 tipkanih strani. Slovenski izvleček mora biti razširjen in naj bo dolg do tri tipkane strani. Angleški ne sme biti daljši od 250 besed.
Če besedilo zahteva aktivnejše posege angleškega lektorja, nosi stroške avtor.
Ostali prispevki za objavo morajo biti napisani v slovenščini jedrnato ter strokovno in slogovno neoporečno. Pri raziskovalnih in strokovnih prispevkih morajo biti naslov, izvleček, ključne besede, tabele in podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angleščino.
Članki so lahko dolgi največ 12 tipkanih strani (po 30 vrstic) s tabelami in literaturo vred.
V	besedilu se uporabljajo le enote SI in tiste, ki jih dovoljuje Zakon o merskih enotah in merilih.
Spremni dopis
Spremno pismo mora vsebovati: 1. izjavo, da poslano besedilo ali katerikoli del besedila (razen abstrakta) ni bilo poslano v objavo nikomur drugemu; 2. da so vsi soavtorji besedilo prebrali in se strinjajo z njegovo vsebino in navedbami; 3- kdaj je raziskavo odobrila Etična komisija; 4. da so preiskovanci dali pisno soglasje k sodelovanju pri raziskavi; 5. pisno dovoljenje za objavo slik, na katerih bi se morebiti lahko prepoznala identiteta pacienta; 6. pisno dovoljenje založbe, ki ima avtorske pravice, za ponatis slik, shem ali tabel.
Tipkopis
Prispevki morajo biti poslani v trojniku, tipkani na eni strani boljšega belega pisarniškega papirja formata A4. Med vrsticami mora biti dvojni razmik (po 30 vrstic na stran), na vseh straneh pa mora biti rob širok najmanj 30 mm. Avtorji, ki pišejo besedila s pomočjo PC kompatibilnega računalnika, jih lahko pošljejo uredništvu v enem izpisu in na 5.25 ali 3.5 inčni disketi, formatirani na 360 KB ali 1,2 MB, kar bo olajšalo uredniški postopek. Ko je le-ta končan, uredništvo disketo vrne. Besedila naj bodo napisana z urejevalnikom Word for Windows ali z drugim besedilnikom, ki hrani zapise v ASCII kodi.
V	besedilu so dovoljene kratice, ki pa jih je treba pri prvi navedbi razložiti. Že uveljavljenih okrajšav ni treba razlagati (npr. L za liter, mg za miligram itd.).
Naslovna stran članka naj vsebuje slovenski naslov dela, angleški naslov dela, ime in priimek avtorja z natančnim strokovnim in
akademskim naslovom, popoln naslov ustanove, kjer je bilo delo opravljeno (če je delo skupinsko, naj bodo navedeni ustrezni podatki za soavtorje). Naslov dela naj jedrnato zajame bistvo vsebine članka. Če je naslov z avtorjevim imenom in priimkom daljši od 90 znakov, je potrebno navesti še skrajšano verzijo naslova za tekoči naslov. Na naslovni strani naj bo navedenih tudi po pet ključnih besed (uporabljene naj bodo besede, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka in ne nastopajo v naslovu; v slovenščini in angleščini) ter ev. financerji raziskave (s številko pogodbe). Druga stran naj vsebuje slovenski izvleček, ki mora biti strukturiran in naj vsebuje naslednje razdelke in podatke:
Izhodišča (Background): Navesti je treba glavni problem in namen raziskave in glavno hipotezo, ki se preverja.
Metode (Methods): Opisati je treba glavne značilnosti izvedbe raziskave, opisati vzorec, ki se preučuje (npr. randomizacija, dvojno slepi poizkus, navzkrižno testiranje, testiranje s placebom itd.), standardne vrednosti za teste, časovni odnos (prospektivna, retrospektivna študija).
Navesti je treba način izbora preiskovancev, kriterije vključitve, kriterije izključitve, število preiskovancev, vključenih v raziskavo in koliko jih je vključenih v analizo. Opisati je treba posege, metode, trajanje jemanja posameznega zdravila, kateri preparati se méd seboj primerjajo (navesti je treba generično ime preparata in ne tovarniško) itd.
Rezultati (Results): Opisati je treba glavne rezultate študije. Pomembne meritve, ki niso vključene v rezultate študije, je treba omeniti. Pri navedbi rezultatov je treba vedno navesti interval zaupanja in natančno raven statistične značilnosti. Pri primerjalnih študijah se mora interval zaupanja nanašati na razlike med skupinami. Navedene morajo biti absolutne številke.
Zaključki (Conclusions): Navesti je treba le tiste zaključke, ki izhajajo iz podatkov, dobljenih pri raziskavi; treba je navesti ev. klinično uporabnost ugotovitkov. Navesti je treba, kakšne dodatne študije so še potrebne, preden bi se zaključki raziskave klinično uporabili. Enakovredno je treba navesti tako pozitivne kot negativne ugotovitke.
Ker nekateri prispevki (npr. pregledni članki) nimajo niti običajne strukture članka, naj bo pri teh strukturiranost izvlečka ustrezno prilagojena. Dolg naj bo od 50 do 200 besed; na tretji strani naj bodo: angleški naslov članka, ključne besede v angleščini in angleški prevod izvlečka.
Na naslednjih straneh naj sledi besedilo članka, ki naj bo smiselno razdeljeno v poglavja in podpoglavja, kar naj bo razvidno iz načina podčrtavanja naslova oz. podnaslova, morebitna zahvala in literatura. Odstavki morajo biti označeni s spuščeno vrstico. Tabele, podpisi k slikam in razlaga v tekstu uporabljenih kratic morajo biti napisani na posebnih listih.
Tabele
Natipkane naj bodo na posebnem listu. Vsaka tabela mora biti oštevilčena z zaporedno številko. Tabela mora imeti najmanj dva stolpca. Vsebovati mora: naslov (biti mora dovolj poveden, da razloži, kaj tabela prikazuje, ne da bi bilo treba brati članek; če so v tabeli podatki v odstotkih, je treba v naslovu navesti bazo za računanje odstotka; navesti je treba od kod so podatki iz tabele, ev. mere, če veljajo za celotno tabelo, razložiti podrobnosti glede vsebine v glavi ali čelu tabele), čelo, glavo, morebitni zbirni stolpec in zbirno vrstico ter opombe ali pa legendo uporabljenih kratic v tabeli. Vsa polja tabele morajo biti izpolnjena in mora biti jasno označeno, če morebiti podatki manjkajo.
V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična tabela.
Slike
Risbe morajo biti risane s črnim tušem na bel trd papir. Pri velikosti je treba upoštevati, da bodo v ZV pomanjšane na širino stolpca (81 mm) ali kvečjemu na dva stolpca (168 mm). Morebitno besedilo na sliki mora biti izpisano z laserskim tiskalnikom. Pri velikosti črk je treba upoštevati, da pri pomanjšanju slike za tisk velikost črke ne sme biti manjša od 2 mm. Grafikoni, diagrami in sheme naj bodo uokvirjeni.
Na hrbtni strani vsake slike naj bo s svinčnikom napisano ime in priimek avtorja, naslov članka in zaporedna številka slike. Če je treba, naj bo označeno kaj je zgoraj in kaj spodaj.
V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična slika.
Literatura
Vsako trditev, dognanje ali misel drugih je treba potrditi z referenco. Neobjavljeni podatki ali osebno sporočilo ne spada v seznam literature. Navedke v besedilu je treba oštevilčiti po vrstnem redu, v katerem se prvič pojavijo, z arabskimi številkami v oklepaju. Če se pozneje v besedilu znova sklicujemo na že uporabljeni navedek, navedemo številko, ki jo je navedek dobil pri prvi omembi. Navedki, uporabljeni v tabelah in slikah, naj bodo oštevilčeni po vrstnem redu, kakor sodijo tabele in slike v besedilo. Pri citiranju več del istega avtorja dobi vsak navedek svojo številko, starejša dela je treba navesti prej. Vsi navedki iz besedila morajo biti vsebovani v seznamu literature.
Literatura naj bo zbrana na koncu članka po zaporednih številkah navedkov. Če je citirani članek napisalo 6 avtorjev ali manj, jih navedite vse; pri 7 ali več je treba navesti prve tri in dodati et al. Če pisec prispevka v originalni objavi ni imenovan, se namesto njega napiše Anon. Naslove revij, iz katerih je navedek, je treba krajšati kot določa Index Medicus.
Primeri citiranja - primer za knjigo:
1.	Bohinjec J. Temelji klinične hematologije. Ljubljana: Dopisna delavska univerza Univerzum, 1983: 182-3.
—primer za poglavje iz knjige:
2.	Garnick MB, Brenner BM. Tumors of the urinary tract. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Fauci AS eds. Harrison’s principles of internal medicine. 11th ed. Vol 2. New York: McGraw Hill. 1987: 1218-21.
—primer za članek v reviji:
3.	Šmid L, Žargi M. Konikotomija - zakaj ne. Med Razgl 1989; 28: 255-61.
—primer za članek iz revije, kjer avtor ni znam
4.	Anon. An enlarging neck mass in a 71-year-old woman. Am J Med 1989; 86: 459-64.
—primer za članek iz revije, kjer je avtor organizacija:
5.	American College of Physicians. Clinical ecology. Ann Int Med 1989; 111: 168-78"
—primer za članek iz suplementa revije:
6.	Miller GJ. Antithrombotic therapy in the primary prevention of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989; 64: Suppl 4: 29B-32B.
—primer za članek iz zbornika referatov:
7.	Schneider W. Platelet metabolism and membrane function. In: Ulutin ON, Vinazzer H eds. Proceeding of 4th international meeting of Danubian league against thrombosis and haemorrhagic diseases. Istanbul: Goezlem Printing and Publishing Co, 1985: 11-5.
Sodelovanje avtorjev z uredništvom
Prispevke oddajte ali pošljite le na naslov: Uredništvo Zdravniškega vestnika, Komenskega 4,1000 Ljubljana. Za prejete prispevke izda uredništvo potrdilo. V primeru nejasnosti so uredniki na voljo za posvet, najbolje po poprejšnjem telefonskem dogovoru (tel. 061 / 317 868).
Vsak članek daje uredništvo v strokovno recenzijo in jezikovno lekturo. Po končanem redakcijskem postopku, strokovni recenziji in lektoriranju vrnemo prispevek avtorju, da popravke odobri, jih upošteva in oskrbi čistopis, ki ga vrne s popravljenim prvotnim izvirnikom. Med redakcijskim postopkom je zagotovljena tajnost vsebine članka.
Avtor dobi v korekturo prvi krtačni odtis s prošnjo, da ha njem označi vse tiskovne napake. Spreminjanja besedila ob tej priliki uredništvo ne bo upoštevalo. Korekture je treba vrniti v treh dneh, sicer uredništvo meni, da avtor nima pripomb.
Rokopisov in slikovnega materiala uredništvo ne vrača. Dovoljenje za ponatis slik, objavljenih v ZV, je treba zaprositi na Uredništvo Zdravniškega vestnika, Komenskega 4,1000 Ljubljana.
Navodila za delo recenzentov
Če zaprošeni recenzent prispevka ne more sprejeti v oceno, naj rokopis vrne. Hvaležni bomo, če v tem primeru predlaga drugega primernega recenzenta. Če meni, naj bi uredništvo poleg njega prosilo za oceno prispevka še enega recenzenta (multidiscipli-narna ali mejna tema), naj to navede v svoji oceni in predlaga ustreznega strokovnjaka.
Recenzentovo delo je zelo odgovorno in zahtevno, ker njegovo mnenje največkrat vodi odločitev uredništva o usodi prispevka. S svojimi ocenami in sugestijami recenzenti prispevajo k izboljšanju kakovosti našega časopisa. Po ustaljeni praksi ostane recenzent avtorju neznan in obratno.
Če recenzent meni, da delo ni vredno objave v ZV, prosimo, da navede vse razloge, zaradi katerih delo zasluži negativno oceno. Negativno ocenjen članek po ustaljenem postopku skupaj z recenzijo (seveda anonimno) uredništvo pošlje še enemu recenzentu, kar se ne sme razumeti kot izraz nezaupanja prvemu recenzentu. Prispevke pošiljajo tudi mladi avtorji, ki žele svoja zapažanja in izdelke prvič objaviti v ZV; tem je treba pomagati z nasveti, če prispevek le formalno ne ustreza, vsebuje pa pomembna zapažanja in sporočila.
Od recenzenta uredništvo pričakuje, da bo odgovoril na vprašanja na obrazcu ter bo ugotovil, če je avtor upošteval navodila sodelavcem, ki so objavljena v vsaki številki ZV, in da bo preveril, če so podane trditve in misli verodostojne. Recenzent mora oceniti metodologijo in dokumentacijo ter opozoriti uredništvo na ev. pomanjkljivosti, posebej še v rezultatih.
Ni potrebno, da se recenzent ukvarja z lektoriranjem in korigiranjem, čeprav ni napak, če opozori na take pomanjkljivosti. Posebej Vas prosimo, da ste pozorni na to, ali je naslov dela jasen in koncizen ter ali ustreza vsebini; ali izvleček povzema bistvene podatke članka; ali avtor citira najnovejšo literaturo in ali omenja domače avtorje, ki so pisali o isti temi v domačih časopisih ali v ZV; ali se avtor izogiba avtorjem, ki zagovarjajo drugačna mnenja, kot so njegova: ali navaja tuje misli brez citiranja; ali so literaturni citati točni. Preveriti je treba dostopne reference. Prav tako je treba oceniti, če so slike, tabele in grafi točni in da se v tabelah ne ponavlja tisto, kar je že navedeno v tekstu; da ne vsebujejo nepojasnjenih kratic, da so številčni podatki v tabelah ustrezni onim v tekstu ter da ni napak.
Če recenzent meni, da delo potrebuje dopolnilo (komentar) ali da bi ga sam lahko dopolnil (s podatki iz literature ali lastnimi izkušnjami), se lahko dogovori z urednikom, da se tak komentar objavi v isti številki kot ocenjevano delo.
Recenzij ne plačujemo.
@ Zdravniški vestnik

JOURNAL OF SLOVENE MEDICAL SOCIETY, LJUBLJANA, YEAR 68, May 1999, Page 285-352, Number 5
CONTENTS LEADING ARTICLES
On World Health Day, M. Maracol-Hiti	285
Benefits and harms of medical procedures as a measure of health care effectiveness,
J. Kersnik	287
PROFESSIONAL ARTICLES
Cardiac surgery on the beating heart - with or without cardiopulmonary bypass,
B. Geršak	291
Ultrasonic evaluation of osteoporosis, J. Preželj, A. Kocijančič	297
Between schizotypal personality disorder and schyzophrenia, M. Židanik	301
REVIEW ARTICLES
Cholesterol and atherosclerosis, R. Pavlin	305
Herpesvirus infection and its relationship to the development of neoplasma in humans, J. Marin	309
Syncope, M. Šinkovec, P. Rakovec, A. Grad, A. Cijan	313
LETTERS TO THE EDITOR
NEWS AND VIEWS