398 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | september – oktober 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3433 Avtorske pravice (c) 2023 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Magnetnoresonančno slikanje srca pri bolnikih s presajenim srcem Cardiac magnetic resonance in heart transplant recipients Laura Poljančič,1 Gregor Poglajen,2,3 Rok Zbačnik1 Izvleček Omejujoči dejavnik kratkoročnega preživetja pri bolnikih po presaditvi srca je zavrnitev presadka, dolgoročno preživetje pa omejuje predvsem vaskulopatija presadka. Za bolnike po presaditvi srca je ključnega pomena, da morebitno zavrnitve- no reakcijo ali pa vaskulopatijo presadka odkrijemo v zgodnji fazi bolezni, ko so terapevtski ukrepi še učinkoviti in presa- dek še ni nepovratno poškodovan. Danes je prva izbira pri diagnosticiranju vaskulopatije koronarografija, zlati standard pri diagnosticiranju zavrnitvene reakcije pa je endomiokardna biopsija. Zaradi invazivnosti, potrebe po hospitalni obravnavi in suboptimalni občutljivosti obeh preiskav se vse več raziskav usmerja v neinvazivne diagnostične pristope, med katerimi se je kot obetajoča preiskava izkazalo zlasti magnetnoresonančno slikanje srca. V preglednem članku bomo predstavili uporabnost magnetnoresonančnega slikanja srca pri bolnikih s presajenim srcem, njegove prednosti in izhodišča za razvoj pri zgodnjem diagnosticiranju zavrnitvenih reakcij in vaskulopatije presadka v prihodnosti. Abstract Allograft rejection is a limiting factor of short-term survival after heart transplantation; the long-term survival of this patient population is limited mainly by cardiac allograft vasculopathy. It is crucial that cardiac allograft rejections and/or vasculop- athy are detected in the early stages of the disease when successful treatment is still possible and the allograft is not yet irreversibly damaged. Currently, the routine technique for vasculopathy detection is coronary angiography, and the gold standard for the detection of cardiac allograft rejection remains endomyocardial biopsy. The invasiveness, necessity of hospitalization, and suboptimal sensitivity of both diagnostic techniques led the researchers to evaluate other non-inva- sive diagnostic methods for early detection of cardiac allograft rejection and vasculopathy, among which cardiac magnetic resonance is considered to have the highest potential to replace the invasive methods. In this review, we aim to summarize current knowledge on the use of cardiac magnetic resonance in patients after heart transplantation and to outline the fu- ture perspectives of this imaging modality in the early diagnosis of cardiac allograft vasculopathy and allograft rejection. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Program za napredovalo srčno popuščanje in transplantacije srca, Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Laura Poljančič, e: poljancic.laura@gmail.com Ključne besede: magnetnoresonančno slikanje; presajeno srce; zavrnitvena reakcija; vaskulopatija Key words: magnetic resonance; heart transplant; cardiac allograft rejection; cardiac allograft vasculopathy Prispelo / Received: 9. 3. 2023 | Sprejeto / Accepted: 3. 7. 2023 Citirajte kot/Cite as: Poljančič L, Poglajen G, Zbačnik R. Magnetnoresonančno slikanje srca pri bolnikih s presajenim srcem. Zdrav Vestn. 2023;92(9–10):398–408. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3433 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3433 doi 9.3.2023 date-received 3.7.2023 date-accepted Cardiovascular system Srce in obtočila discipline Review article Pregledni znanstveni članek article-type Cardiac magnetic resonance in heart trans- plant recipients Magnetnoresonančno slikanje srca pri bolnikih s presajenim srcem article-title Cardiac magnetic resonance in heart trans- plant recipients Magnetnoresonančno slikanje srca pri bolnikih s presajenim srcem alt-title magnetic resonance, heart transplant, cardiac allograft rejection, cardiac allograft vasculop- athy magnetnoresonančno slikanje, presajeno srce, zavrnitvena reakcija, vaskulopatija kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2023 92 9 10 398 408 name surname aff email Laura Poljančič 1 poljancic.laura@gmail.com name surname aff Gregor Poglajen 2,3 Rok Zbačnik 1 eng slo aff-id Clinical Institut of Radiology, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 Department of Cardiology, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Program za napredovalo srčno popuščanje in transplantacije srca, Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 3 399 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Magnetnoresonančno slikanje srca pri bolnikih s presajenim srcem 1 Uvod Presaditev srca je še vedno najbolj uspešna dolgoroč- na oblika zdravljenja napredovalega srčnega popuščanja (1). Zgodnje preživetje bolnikov po presaditvi srca po- leg okužb omejujejo zlasti zavrnitvene reakcije, ključ- na omejitev dolgoročnega preživetja teh bolnikov pa je vaskulopatija presadka (angl. cardiac allograft vasculo- pathy, CAV). Po podatkih registra ISHLT (angl. Interna- tional Society of Heart and Lung Transplantation) znaša 5-letno preživetje bolnikov po presaditvi srca približno 70 %, 10-letno pa 65 % (2). Dolgoročno preživetje bol- nikov po presaditvi srca ostaja v zadnjih letih nespreme- njeno ravno zaradi nespremenjene incidence in preva- lence CAV ter njenih omejenih možnosti zdravljenja (3). Zavrnitvena reakcija presadka nastane zaradi odziva prejemnikovega imunskega sistema na telesu tuje anti- gene darovalca. Glede na vrsto imunskega odziva loči- mo celično in s protitelesi povzročeno (humoralno) za- vrnitveno reakcijo, obe obliki pa v obdobju po presaditvi srca preprečujemo z doživljenjskim imunosupresivnim zdravljenjem. Pri bolnikih po presaditvi srca zavrnitve- ne reakcije najpogosteje srečamo v prvih 6–12 mesecih po presaditvi (4), saj ima v tem obdobju vsaj eno epi- zodo akutne celične zavrnitve 20–40 % prejemnikov, po prvem letu po presaditvi pa se incidenca zavrnitvene re- akcije pomembno zmanjša (5). Za CAV sta značilna difuzna zadebelitev intime in zožitev svetline vzdolž celotnega poteka koronarnih arterij presajenega srca. CAV se lahko pojavi tako na epikardialnih koronarnih arterijah kot tudi na ravni mi- krocirkulacije (5) in ni vezana na klasične patofiziološke procese, ki jih srečamo pri nastanku in napredovanju ateroskleroze (6). Ishemija miokarda je pri bolnikih po presaditvi srca zaradi neoživčenega presadka klinično nema, zato CAV navadno ugotovimo šele v napredovali fazi, ko se lahko pojavijo pomembne prekatne motnje ritma ali pa klinična slika srčnega popuščanja. V tej fazi CAV so spremembe stene koronarnih arterij največkrat že nepovratne. Tako je edina dokončna oblika zdravlje- nja CAV ponovna presaditev srca. CAV je povezana z visoko stopnjo obolevnosti in umrljivosti prejemnikov ter je vodilni vzrok pozne odpovedi presajenega srca (5,7). Incidenca smrti med prvim in tretjim letom po presaditvi zaradi CAV znaša 10 % ter z vsakim letom na- rašča (5,7). V prvih 5 letih po presaditvi najdemo CAV pri približno 30 % prejemnikov, 10 let po presaditvi srca pa že pri vsakem drugem bolniku s presajenim srcem (5). Patofiziološki mehanizmi nastanka CAV niso še na- tančno poznani, podatki pa kažejo, da se pri nastanku in napredovanju CAV prepletajo imunološki in neimuno- loški mehanizmi, pri čemer so pomemben dejavnik za razvoj CAV ponavljajoče se (tudi klinično neme) zavr- nitvene reakcije (8). Zgodnje odkrivanje obeh patofizi- oloških entitet je tako ključnega pomena za izboljšanje dolgoročnega izida pri tej skupini bolnikov. Danes je zlati standard pri diagnosticiranju zavrnit- vene reakcije še vedno endomiokardna biopsija (angl. endomyocardial biopsy, EMB), pri diagnosticiranju CAV pa je preiskava izbire koronarografija. Zaradi ome- jitev koronarografije in EMB, zlasti zaradi njune invaziv- nosti, potrebe po hospitalni obravnavi in suboptimalni občutljivosti obeh možnosti, se danes raziskave usmer- jajo v razvoj neinvazivnih, dostopnejših in bolj občutlji- vih diagnostičnih metod, ki bi hkrati tudi omogočale zgodnejše odkritje zavrnitvenih reakcij in CAV. Med novimi diagnostičnimi modalitetami izstopa predvsem magnetnoresonančno slikanje srca (angl. Cardiac ma- gnetic resonance, CMR) (9-12). V prispevku želimo predstaviti trenutno stanje, dile- me in izhodišča prihodnjega razvoja CMR pri vodenju bolnikov po presaditvi srca ter lastne rezultate pri upo- rabi CMR in diagnosticiranju zavrnitvene reakcije pre- sadka v UKC Ljubljana. 2 Magnetnoresonančno slikanje srca in diagnosticiranje zavrnitvene reakcije presadka Trenutni zlati standard za diagnosticiranje zavrnitve- ne reakcije presadka je EMB, ki je invaziven poseg, po- vezan s hospitalizacijo bolnika, ki temelji po rentgenski metodologiji. Izvajamo ga v katetrskem laboratoriju. Pri EMB s posebnim bioptomom odvzamemo 3–5 kosov 1 mm3 velikih koščkov srčne mišice za histološko analizo. Stopnjo zavrnitvene reakcije opisujemo glede na meri- la ISHLT (Tabela 1). Temeljna omejitev EMB je napaka vzorčenja, saj histološke spremembe, ki nastanejo v sklo- pu zavrnitvene reakcije, v miokardu niso razporejene enakomerno, zato jih z EMB lahko zgrešimo (13). Tako je ravno zaradi napake pri vzorčenju EMB lahko MRI lažno negativna pri 10–20 % bolnikov (14). Zapleti pri EMB so razmeroma redki, pojavljajo pa se pri 0,5–3 % posegov (15,16); med resne zaplete sodijo perforiranje srca s tamponado osrčnika, prekatne aritmije in poškod- be trikuspidalnega aparata s posledično hudo trikuspi- dalno regurgitacijo, kar je neodvisni napovedni dejavnik za večjo umrljivost pri bolnikih po presaditvi srca (17). 400 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | september – oktober 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3433 Enotne sheme pogostosti opravljanja EMB pri bolnikih po presaditvi srca ni (18). Večina centrov pri vsakem bolniku po presaditvi srca v prvem letu opravi približno 10–15 EMB, namenjenih rutinskemu presejanju zavrnit- venih reakcij (18), kasneje pa se EMB večinoma opra- vlja le ob kliničnem sumu na zavrnitev presadka. Zaradi teh omejitev EMB vedno več centrov uvaja alternativne, neinvazivne metodologije diagnosticiranja zavrnitvenih reakcij presadka. CMR je danes preiskava izbire za neinvazivno oceno strukture in funkcije miokarda (20). V primerjavi z EMB so glavne prednosti CMR neinvazivnost, prikaz celotne- ga miokarda presadka, odsotnost rentgenskega sevanja ter možnost ambulantne izvedbe preiskave. Z intenziteto signala na različnih sekvencah in z oceno pokontrastne okrepitve signala v tkivu ocenjujemo prisotnost miokar- dnega edema, hiperemije in nepovratnih poškodb mi- okarda (fibroza, nekroza) (21-23), ki jih lahko srečamo tudi v sklopu zavrnitvene reakcije presadka. Za dodatno karakterizacijo miokarda, še posebej pri difuznih patoloških procesih, lahko uporabimo tehniko mapiranja, ki prikaže čas T1, T2 ali T2* za vsako izbra- no točko v miokardu. Mapiranje je tehnika slikanja, ki preračuna specifične relaksacijske čase v tkivu in jih pri- kaže kot volumski element (angl. voxel) na parametrični karti. Rezultate mapiranja lahko predstavimo v obliki barvne mape, kar omogoča oceno izraženosti, obsega in razporeditve patološkega procesa. CMR omogoča tudi oceno obsega zunajcelične pro- stornine (angl. extracellular volume, ECV), ki predstavlja intersticijski prostor. Ta je poleg edema povišan tudi pri prisotnosti fibroze v miokardu in pri infiltrativni okvari srca (npr. pri amiloidozi). Zato kot samostojen parame- ter v diagnostiki zavrnitvene reakcije presajenega srca ni dovolj specifičen in ga je potrebno kombinirati z ostali- mi parametri CMR ter s klinično sliko bolnika (24). Miokardni edem sicer ni specifičen za zavrnitveno reakcijo presadka, saj ga srečamo tudi pri drugih obli- kah poškodbe miokarda, npr. pri akutnem miokardnem infarktu in virusnem miokarditisu. Ker pa sta slednja v prvem letu po presaditvi redka, miokardni edem v zgo- dnjem obdobju po presaditvi srca navadno nakazuje prisotnost zavrnitvene reakcije (25,26). V področjih pri- sotnosti miokardnega edema na CMR zaradi povišane vsebnosti vode v tkivu (21) prikažemo hiperintenzivni signal v miokardu na obteženih sekvencah T2 oziroma ugotavljamo povišane vrednosti relaksacijskega časa T2 na tehniki mapiranja. Poleg edema je pri zavrnitveni reakciji prisotna tudi hiperemija miokarda, ki kaže na aktivno vnetno dogaja- nje v miokardu. Znaki hiperemije na CMR se kažejo kot zgodnje obarvanje miokarda s kontrastnim sredstvom na obteženi sekvenci T1. Parametri CMR, ki karakterizirajo miokard, so spod- budili preučevanje specifičnosti in občutljivosti CMR pri odkrivanju zavrnitvene reakcije bolnikov po presaditvi srca. Primerjave slednjih študij povzema Tabela 2. Marie s sodelavci je opravila eno prvih študij ocene občutljivosti in specifičnosti CMR pri ugotavljanju zavr- nitvene reakcije pri bolnikih po presaditvi srca. V študi- jo so vključili 123 bolnikov s presajenim srcem, pri ka- terih so na EMB ugotavljali akutno zavrnitveno reakcijo. Pri vrednosti T2 ≥ 56 ms so s 89-odstotno občutljivostjo in 70-odstotno specifičnostjo zaznali zmerno akutno za- vrnitveno reakcijo presadka (ISHLT stopnje ≥ 2R). Re- zultati te študije so pokazali, da je CMR lahko varna in učinkovita neinvazivna metoda za ugotavljanje zavrnit- vene reakcije pri tej populaciji bolnikov (27). Te zaključke so s svojo prospektivno študijo podpr- li tudi Usman in sodelavci. Vključili so 53 bolnikov v prvem letu po presaditvi srca, pri katerih so analizira- li 68 CMR. Izvidi CMR so pri 8 bolnikih potrdili aku- tno zavrnitveno reakcijo presadka. Akutno zavrnitveno reakcijo so opredelili kot histološko potrjeno akutno humuralno zavrnitveno reakcijo, akutno celično zavr- nitveno reakcijo ISHLT stopnje ≥ 2R ter klinično po- slabšanje delovanja presadka z negativno biopsijo, ki pa se je izboljšalo po spremembi imunosupresivne terapije. Legenda: ISHLT – angl. International Society of Heart and Lung Transplantation; R0 – ni zavrnitvene reakcije (ang. rejection 0); R1 – blaga zavrnitvena reakcija; R2 – zmerna zavrnitvena reakcija; R3 – izrazita zavrnitvena reakcija presadka. Akutna celična zavrnitev Histološki vzorec Stopnja po ISHLT Ni zavrnitvene reakcije Ni prisotnih znakov zavrnitvene reakcije. R0 Blaga Intersticijski in/ali perivaskularni infiltrati z največ enim žariščem poškodovanih miocitov. R1 Zmerna Dve ali več infiltrativnih žarišč s poškodovanimi miociti. R2 Izrazita Difuzni infiltrati z večžariščnimi poškodbami miocitov, lahko prisoten edem, krvavitev in znaki vaskulitisa. R3 Tabela 1: Merila ISHLT (angl. International Society of Heart and Lung Transplantation) za zavrnitveno reakcijo presadka. Povzeto po Stewart S, et al., 2005 (19). 401 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Magnetnoresonančno slikanje srca pri bolnikih s presajenim srcem Ugotovili so, da so pri vrednosti T2 ≥ 56,4 ms s 86,5-od- stotno občutljivostjo in 94,6-odstotno specifičnostjo zaznali akutno zavrnitveno reakcijo presadka ter tako potrdili, da je CMR lahko učinkovita metoda za presaja- nje zavrnitvenih reakcij presajenega srca (10). Nedavno je Dolan s sodelavci opravil študijo, v katero je vključil 58 bolnikov po presaditvi srca in jih glede na histološki izvid EMB razvrstil v 3 skupine: v skupino z aktivno akutno zavrnitveno reakcijo (ISHLT stopnja ≥ R1), v skupino po predhodni akutni zavrnitveni reakciji (ne glede na stopnjo zavrnitve) in v skupino bolnikov, ki niso imeli zavrnitvene reakcije presadka. Raziskovalci so primerjali parametre T1, T2 in ECV. Ugotovili so, da so vrednosti T2 pri aktivni akutni zavrnitveni reakciji po- višane v primerjavi s skupino brez zavrnitvene reakcije presadka (52,4 ± 4,7 ms in 49,2 ± 4,0 ms, [p < 0,01]). Zanimiv je izsledek, da se vrednosti T2 med aktivno akutno in stanjem po predhodni zavrnitveni reakciji sta- tistično niso razlikovale (52,4 ± 1,3 ms in 51 ± 1,39 ms, [p < 0,32]), je pa bil ECV pri aktivni akutni zavrnitveni reakciji presadka značilno višji v primerjavi z ostalima skupinama (skupina z aktivno zavrnitvijo in brez zavr- nitvene reakcije: 31,5 ± 3,9 % in 26,8 ± 3,3 %, [p < 0,01], skupina z aktivno in s predhodno zavrnitveno reakci- jo: 31,5 ± 3,9 % in 26,8 ± 4,0 %, [p < 0,01]). Izsledki te študije so tako pokazali, da je kombinacija parametrov T2 in ECV miokarda možni neinvazivni tkivni biološki označevalec akutne zavrnitve presadka (28). Te rezultate so potrdili tudi Vermes in sodelavci, ki so proučevali razlike v mapiranju T2, vrednostih ECV in T1 pri sicer majhnem številu (20) bolnikov po presaditvi. Kot diagnostično najbolj natančen parameter za odkri- vanje akutne zavrnitvene reakcije presadka se je izkazal parameter T2, merjen na bazalni ravni, z natančnostjo 90 %, občutljivostjo 71 % in specifičnostjo 96 % (9). Sledil je na bazalni ravni merjeni parameter ECV, ki je najboljšo diagnostično natančnost (85 %), s 86-odstotno občutljivostjo in 85-odstotno specifičnostjo pokazal pri mejni vrednosti ECV ≥ 32 % (9). Na osnovi teh podat- kov so raziskovalci oblikovali algoritem diagnosticiranja zavrnitvene reakcije bolnikov s presajenim srcem, po katerem so bolnike z zavrnitveno reakcijo in brez nje razdelili v dve skupini na podlagi mejne vrednosti ECV in mapiranja T2 ter rezultate primerjali z izvidi biopsij (Slika 1). S kombinacijo mapiranja T2 in ECV sta bili ob- čutljivost in negativna napovedna vrednost CMR za za- vrnitveno reakcijo presadka 100 %. S takšno strategijo so zaznali vse histološko potrjene primere akutne zavrnit- vene reakcije presadka. Rezultati te študije so tudi poka- zali, da bi se pri bolnikih z nižjima vrednostma ECV in T2 od mejne vrednosti lahko izognili kar 17 od 27 EMB (63 %). Hkrati so rezultati opravljene analize potrdili, da gre pri akutni zavrnitveni reakciji za sorazmerno difuzni proces v miokardu, saj so povišane vrednosti T2 zaznali Legenda: CMR – magnetnoresonančno slikanje srca (angl. Cardiac magnetic resonance); ECV – obseg zunajcelične prostornine (angl. extracellular volume); ISHLT – angl. International Society of Heart and Lung Transplantation; R1 – blaga zavrnitvena reakcija; R2 – zmerna zavrnitvena reakcija. Ime raziskovalca Dolan (27) Vermes (9) Usman (10) Marie (26) Leto raziskave 2019 2018 2012 2001 Št. bolnikov 58 20 53 68 Št. CMR 83 31 68 123 Št. akutnih zavrnitvenih reakcij/ Št. brez aktivnih zavrnitvenih reakcij 23 (28 %) 60 (72 %) 7 (23 %) 24 (77 %) 8 (12 %) 60 (88 %) 19 (15 %) 104 (85 %) Mejna vrednost T2 Občutljivost Specifičnost T2 ≥ 51,5 ms: 75 % 60 % T2 ≥ 57,7 ms: 71 % 96 % T2 ≥ 56,4 ms: 86,5 % 94,6 % T2 ≥ 56 ms: 89 % 70 % Mejna vrednost ECV Občutljivost Specifičnost ECV ≥ 26,8 %: 100 % 60 % ECV ≥ 32 %: 86 % 85 % ni podatka ni podatka Definicija pomembne zavrnitvene reakcije po Merilih ISHLT ≥ R1 ≥ R1 ≥ R2 ≥ R2 Tabela 2: Primerjava raziskav Dolan, Vermes, Usman in Marie, kjer so v sklopu diagnosticiranja akutnih zavrnitvenih reakcij presadka parametre magnetnoresonančnega slikanja srca primerjali z rezultati biopsije endomiokarda. Povzeto po (9,10,27,28). 402 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | september – oktober 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3433 na vseh 17 segmentih miokarda. Pomembno je poudari- ti, da so v zasnovi te študije avtorji kot pomembno celič- no zavrnitveno reakcijo z indikacijo za zdravljenje upo- števali že zavrnitev ISHLT stopnje ≥ R1, medtem ko je večina raziskav pomembno akutno zavrnitveno reakcijo pred tem opredelila kot zavrnitev ISHLT stopnje ≥ R2. Nizek histološki gradus predstavlja začetne histološke spremembe v sklopu zavrnitvene reakcije presadka, ki povzročijo manj obsežno poškodbo srčne mišice. Glede na rezultate študije bi kombinacija parametrov T2 mapi- ranja in ECV pri CMR utegnila predstavljati optimalen pristop k zgodnjemu odkrivanju zavrnitvenih reakcij presadka. V kliničnem kontekstu to pomeni, da bi pri bolnikih po presaditvi srca CMR lahko uporabili kot ru- tinsko neinvazivno ambulantno presejalno preiskavo za zgodnje odkrivanje tudi začetnih stopenj zavrnitvenih reakcij presadka (9). V nedavno objavljeni metaanalizi so ugotovili, da so študije za prikaz akutne zavrnitvene reakcije presadka med parametri CMR najpogosteje uporabljale T2 re- laksacijski čas (29). Pomembno je poudariti, da so po- leg vrednosti T2 in ECV na voljo še drugi parametri CMR, ki bi utegnili izboljšati uporabnost CMR pri di- agnosticiranju akutne zavrnitvene reakcije presadka in med katerimi je najobetavnejše ugotavljanje zgodnjega obarvanja T1 po kontrastu (29). Zgodnje obarvanje T1s kontrastom opazujemo v zgodnji fazi po intravenskem dajanju gadolinija, intenzivnost signala pa je sorazmer- na s prekrvitvijo miokarda ter tako zrcali hiperemijo v vnetno spremenjenem tkivu miokarda (30). Mousseaux Slika 1: Algoritem obravnave akutne zavrnitvene reakcije presadka na osnovi mapiranja T2 in obsega zunajcelične prostornine. Povzeto po Vermes et al., 2018 (9). Legenda: CMR – magnetnoresonančno slikanje srca (angl. Cardiac magnetic resonance); ECV – obseg zunajcelične prostornine (angl. extracellular volume); EMB – endomiokardna biopsija (angl. endomyocardial biopsy). CMR pri bolnikih s presajenim srcem (n = 27) T2 mapiranje (Mejna vrednost T2 = 57,7 ms) < 57,7 ms (n = 21) ≥ 57,7 ms (n = 21) ECV < 32 % (n = 17) ECV ≥ 32 % (n = 4) 4 EMB; 2 brez zavrnitve, 2 zavrnitvi 6 EMB; 1 brez zavrnitve, 5 zavrnitev 17 EMB (63 % EMB se izognemo) • 10 EMB (37 % EMB izvedenih); • vseh 7 zavrnitev zaznanih s CMR; • 3 EMB brez zavrnitve. ECV (Mejna vrednost = 32 %) 403 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Magnetnoresonančno slikanje srca pri bolnikih s presajenim srcem in sodelavci so pri prejemnikih z zavrnitveno reakcijo presadka ugotovil višji signal privzemanja kontrasta v miokardu v primerjavi s prejemniki brez zavrnitvene reakcije. Zanimivo pa je, da se intenzivnost privzema- nja kontrasta ni razlikovala med stopnjami zavrnitvene reakcije (31). Klinične raziskave diagnostične učinko- vitosti T2 s supresijo signala maščobe (angl. short tau inversion recovery, STIR) in zgodnjega obarvanja T1 miokarda s kontrastnim sredstvom so pokazale, da zlas- ti kombinacija obeh parametrov pomembno izboljša občutljivost CMR pri ugotavljanju akutne zavrnitvene reakcije presadka (32,33). Izkazalo se je namreč, da ima kombinacija obeh parametrov pri ugotavljanju akutne zavrnitvene reakcije ISHLT stopnje ≥ 1R občutljivost 83 % in negativno napovedno vrednost 96 % (33), pri ugotavljanju akutne zavrnitvene reakcije ISHLT stopnje ≥ R2 pa je občutljivost te kombinacije dosegla 100 % (32). Pomembno je tudi poudariti, da pri nobeni od teh raziskav niso ugotavljali povezave med zavrnitveno reakcijo presadka in poznim obarvanjem miokarda s kontrastnim sredstvom (angl. late gadolinium enhan- cement, LGE), ki se uporablja za prikaz miokardne fi- broze (32,33). Taylor s sodelavci je poleg bolnikov s histološko dokazano zavrnitveno reakcijo v študijo vključil tudi bolnike, pri katerih EMB niso izvedli, so pa zaznali kli- nični sum na zavrnitveno reakcijo zaradi poslabšanja delovanja presadka. Enako kot pri bolnikih s histolo- ško potrjeno zavrnitveno reakcijo presadka so tudi pri bolnikih zgolj s sumom na zavrnitveno reakcijo ugoto- vili povišano zgodnje obarvanje T1 miokarda s kontra- stnim sredstvom. Pri skupini s sumom na zavrnitveno reakcijo so po prilagoditvi imunosupresivne terapije na kontrolnem CMR opazili zmanjšanje zgodnjega obar- vanja miokarda na T1 ( 8,7 ± 1,9 proti 4,6 ± 1,2, [p < 0,05]) in izboljšanje LVEF na UZ srca (pred-vs. po po- višanju imunosupresivnega zdravljenja: 32 ± 5 vs. 46 ± 5 %, [p< 0,05]). Zaključili so, da je CMR pri odkriva- nju zavrnitvene reakcije presadka pomembno klinič- no orodje zaradi možne manjše potrebnosti po EMB, poleg tega je lahko CMR preiskava izbire pri bolnikih po presaditvi srca z nepojasnjenim poslabšanjem delo- vanja presadka, pri katerih EMB ni moč izvesti oz. ta ni povedna za diagnozo (32). Neinvazivni kazalniki zavrnitve presadka so poleg poslabšanja delovanja presadka na UZ srca in parame- trov CMR tudi enostavno in hitro dostopne laborato- rijske preiskave. Glede na to, da v sklopu zavrnitvene reakcije presadka praviloma ugotavljamo porast biolo- ških označevalcev poškodbe srčne mišice (troponin) in srčnega popuščanja (natriuretični peptidi) (4), bi z al- goritmom, ki bi povezal ugotovitve CMR in serumsko koncentracijo troponina oz. natriuretičnih peptidov, utegnili pomembno izboljšati diagnostično vlogo CMR pri zgodnjem odkrivanju zavrnitvene reakcije presadka (29). 3 Magnetnoresonančno slikanje srca in diagnosticiranje zavrnitvene reakcije presadka v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana V Centru za napredovalo srčno popuščanje in tran- splantacije srca KO za kardiologijo UKC Ljubljana izvajamo presejanje zavrnitvene reakcije presadka s CMR pri prejemnikih srca 12 mesecev po presaditvi, ki so brez simptomov, s čimer se izognemo nepotrebnim EMB (34). Z uporabo CMR smo potrebo po rutinskih biopsijah miokarda pri tej populaciji bolnikov zmanj- šali za skoraj 80 %. V prospektivni randomizirani študiji smo primerja- li učinkovitost presejanja zavrnitvene reakcije presadka med CMR in EMB. V študijo smo vključili 70 bolni- kov brez simptomov, ki so bili 12 mesecev po presadi- tvi kandidati za ukinitev metilprednizolona v njihovi, sicer tritirni imunosupresivni terapiji. Naključno smo jih razdelili v dve skupini: skupina A (n = 35), pri ka- teri je bila opravljena EMB, in skupina B (n = 35), pri kateri je bila v sklopu presejanja zavrnitvene reakcije iz- vedeno CMR. Skupini sta bili primerljivi glede starosti, spola, prisotnosti kronične ledvične bolezni, arterijske hipertenzije, sladkorne bolezni, starosti darovalca, ča- sa hladne ishemije presadka, izhodiščne funkcije leve- ga prekata (LVEF), ravni takrolimusa v krvi, odmerka mikofenolat mofetila in odmerka metilprednizolona (Tabela 3). Brez znakov zavrnitvene reakcije presadka je bilo 72 % histoloških izvidov EMB in 77 % CMR. Vse histološko potrjene zavrnitvene reakcije z EMB so bile po ISHLT stopnje 1R. Ob mesečnih kontrolah, ki so jih bolniki opravljali 6 mesecev po vključitvi v študi- jo, je funkcija presadka v obeh skupinah ostala stabilna, bolniki so bili brez kliničnih ali laboratorijskih znakov zavrnitvene reakcije presadka (Tabela 3). Naši rezultati so bili skladni z rezultati ostalih študij, saj so pokazali, da je CMR presadka učinkovita metoda za presejanje zavrnitvene reakcije presadka pri tej populaciji bolni- kov in predstavlja varno alternativo dosedanji EMB (34). Primer bolnika po presaditvi srca, pri katerem smo v sklopu presejanja zavrnitvene reakcije presadka na CMR ugotovili spremembe zavrnitvene reakcije, je prikazan na Sliki 2. 404 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | september – oktober 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3433 4 Magnetnoresonančno slikanje srca in diagnosticiranje vaskulopatije presadka Prva izbira pri diagnosticiranju CAV je še ved- no koronarografija. Tudi koronarografija temelji na Legenda: EMB – endomiokardna biopsija (angl. endomyocardial biopsy); CMR – magnetnoresonančno slikanje srca (angl. Cardiac magnetic resonance); LVEF – izhodiščna funkcija levega prekata (angl. left ventricular ejection fraction). EMB – skupina A (n = 35) CMR – skupina B (n = 35) Vrednost p Starost (leta) 50 ± 10 54 ± 4 0,29 Spol (moški) 83 79 0,67 Kronična ledvična bolezen (%) 25 21 0,67 Arterijska hipertenzija (%) 63 50 0,24 Sladkorna bolezen (%) 22 26 0,68 Starost darovalca (leta) 42 ± 11 43 ± 9 0,71 Čas ishemije presadka (min) 175 ± 76 191 ± 73 0,41 Raven takrolimusa (ng/mL) 6,4 ± 1,9 7,1 ± 1,5 0,22 Odmerek mikofenolata (mg) 2376 ± 387 2527 ± 487 0,32 Odmerek metilprednisolona (mg) 4 4 / Izhodiščni LVEF (%) 65 ± 9 63 ± 11 0,2 Brez zavrnitve presadka (%) 72 77 0,68 Kontrolni LVEF (%) 64 ± 8 66 ± 12 0,38 Tabela 3: Podatki analize študije, v kateri smo primerjali učinkovitost presejanja zavrnitvene reakcije presadka med biopsijo endomiokarda in magnetnoresonančnega slikanja srca. Povzeto po Poglajen GA, 2017 (34). rentgenski metodologiji, izvajamo jo v katetrskem la- boratoriju, prejemniki pa praviloma potrebujejo hospi- talizacijo. Pomembnejši zapleti koronarografije so red- ki in se pojavijo v manj kot 1 % (35), mednje pa sodijo miokardni infarkt, nadprekatne in prekatne motnje Slika 2: Magnetnoresonančno slikanje srca pri 64-letnem bolniku po presaditvi srca z zavrnitvijo presadka. Na rekonstrukcijah v kratki osi srca je s puščico označeno področje edema miokarda v medprekatnem pretinu, ki ima na obteženi sekvenci T2s supresijo maščobe (A) in mapiranju T2 (B) povišano intenziteto (bele barva). Mapiranje T2 prikazuje povišano povprečno vrednost relaksacijskih časov T2 (61 ms). Na obteženi sekvenci T1 po dajanju kontrastnega sredstva (C) puščica prikazuje področje zgodnjega obarvanja medprekatnega pretina (bela barva) zaradi hiperemije miokarda. Vir: Laura Poljančič, lasten arhiv. 405 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Magnetnoresonančno slikanje srca pri bolnikih s presajenim srcem Legenda: ISHLT – angl. International Society of Heart and Lung Transplantation; CAV – vaskulopatija presadka (angl. cardiac allograft vasculopathy); CAV 0 – brez vaskulopatije; CAV 1 – blaga vaskulopatija; CAV 2 – zmerna vaskulopatija; CAV 3 – izrazita vaskulopatija. CAV 0 CAV 1 CAV 2 CAV 3 Ni sprememb Spremembe ožijo svetlino arterije < 50 % Spremembe ožijo svetlino 50–69 % Spremembe ožijo svetlino ≥ 70 % Tabela 4: ISHLT (angl. International Society of Heart and Lung Transplantation) klasifikacija razdeli vaskulopatijo presadka v štiri stopnje glede na zožitev svetline na angiografiji. srčnega ritma, možganska kap, poškodba radialne, fe- moralne ali iliakalne arterije, krvavitev iz vbodnega mesta, alergijska reakcija ter nefropatija zaradi uporabe kontrastnega sredstva (35). Po klasifikaciji ISHLT CAV razvrstimo v štiri kategorije, ki so podrobneje opisane v Tabeli 4 (36). Pomembna omejitev koronarografije kot diagnostične preiskave CAV je, da z njo ocenjujemo le svetlino koronarnih arterij in iz ugotovljenih spre- memb posredno sklepamo o spremembah v žilni steni, neposrednega podatka o morebitnih zadebelitvah stene koronarnih arterij pa s to preiskavo ne dobimo. Zato zgodnjih sprememb v sklopu CAV na koronarografi- ji ne opazimo. Rezultati koronarografije so lahko tudi lažno pozitivni pri koronarnem vazospazmu, ki lahko posnema spremembe v sklopu CAV (36). Pri diagno- sticiranju CAV ima koronarografija občutljivost 44 % in specifičnost 95 % (37), zato so se v zadnjih letih po- javile dodatne možnosti za odkrivanje zgodnjih spre- memb v sklopu CAV z znotrajžilno ultrazvočno prei- skavo (angl. intravascular ultrasound, IVUS) in optično koherenčno tomografijo (angl. optical coherence tomo- graphy, OCT) (38). Slednji preiskavi izvajamo v sklopu koronarografije in sta ravno tako invazivni in klinično težko dostopni, saj sta odvisni od specifične opreme in ustrezne usposobljenosti izvajalca (38). Zaradi invazivnosti in nizke občutljivosti korona- rografije se vedno več raziskav usmerja v razvoj ne- invazivnih in občutljivejših metodologij zgodnjega odkrivanja CAV. Novejši pristop pri diagnosticiranju CAV je računalniškotomografska angiografija (angl. computed tomography angiography, CTA) koronarnih arterij (39). Po podatkih nedavne metaanalize prospek- tivnih raziskav ima neinvanzivna radiološka preiskava pri diagnosticiranju CAV v primerjavi s koronarogra- fijo občutljivost 94 %, specifičnost 92 % in 99-odsto- tno negativno ter 67-odstotno pozitivno napovedno vrednost (40). Ker so posnetki CTA koronarnih arterij standardizirani, je posnetke možno analizirati tudi v smislu histološke (angl. virtual histology) opredelitve sprememb v steni koronarnih žil, kar je pri razlikovanju CAV in “klasične” koronarne bolezni presajenega srca ključnega pomena. Pomembna omejitev CTA koronarnih arterij je, da lahko s to preiskavo vrednotimo spremembe epi- kardnih arterij, ne pa tudi mikrocirkulacije. Za oceno slednje se je kot obetajoča presajalna metoda izkazala perfuzijska CMR, ki z miokardnim perfuzijskim re- zervnim indeksom (angl. myocardial perfusion reserve index, MPR) omogoča oceniti tako epikardni kot tudi mikrovaskularni del koronarne cirkulacije (4). Prva raziskava, ki je ovrednotila diagnostično vred- nost CMR pri ugotavljanju CAV s primerjalno analizo MPR epikardnega in mikrovaskularnega dela koronar- ne cirkulacije, je pokazala, da je CMR MPR pri odkri- vanju epikardne in mikrovaskularne CAV bolj občutlji- va metoda kot koronarografija. Izkazalo se je, da lahko z oceno pretoka krvi v srčni mišici (angl. mycardial blo- od flow, MBF) s CMR odkrijemo CAV na neinvaziven način že v zgodnji fazi bolezni (11). Chih s sodelavci je pri 29 bolnikih po presaditvi srca želel določiti prag MPR, ki bi bil že diagnostičen za CAV, pri čemer so kot referenčni standard uporabili maksimalno zadebelitev intime (angl. maximal intimal thickness, MIT), merjeno z IVUS. Na podlagi klasifika- cije ISHLT so CAV potrdili z IVUS pri MIT ≥ 0,5 mm in s koronarografijo (Tabela 4). Izkazalo se je, da je MPR pri bolnikih s CAV znižan oziroma obratnosorazme- ren z vrednostjo MIT. Pri MPR ≤ 1,68 so CAV zaznali z občutljivostjo 100 %, specifičnostjo 63 %, negativno napovedno vrednostjo 100 % in pozitivno napovedno vrednost 86 %. Pri 7 % bolnikov so, zanimivo, opazili nižji MPR, čeprav z IVUS ni bilo dokazane intimalne zadebelitve stene koronarnih arterij, kar zelo verjetno kaže na pomemben prispevek mikrovaskularnega dela koronarne cirkulacije v patogenezi CAV. Glede na to, da ima CMR s perfuzijo visoko negativno napovedno vrednost, utegne v prihodnje postati pomembno nein- vazivno diagnostično orodje v presejanju in diagnosti- ciranju CAV (12). Prednosti in pomanjkljivosti aktualnih metodologij diagnostike CAV prikazujemo v Tabeli 5. 406 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | september – oktober 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3433 Legenda: CTA – računalniškotomografska angiografija (angl. computed tomography angiography); IVUS – znotrajžilna ultrazvočna preiskava (angl. intravascular ultrasound); OCT – optična koherenčna tomografija (angl. optical coherence tomography); CMR – magnetnoresonančno slikanje srca (angl. Cardiac magnetic resonance); + da; - ne; -/+ lahko; * opomba – IVUS je večinoma fluoroskopsko vodena preiskava, zato je bolnik vendarle pogosto izpostavljen manjši količini sevanja. Poleg tega se pri preiskavi IVUS občasno lahko uporablja kontrastno sredstvo. Koronarna angiografija CTA IVUS OCT CMR Dostopnost + + - - + Ambulantna izvedljivost - + - - + Invazivnost + - + - - Obremenitev s sevanjem + + -/+* + - Obremenitev s kontrastom + + -/+* + + Občutljivost zgodnjih sprememb CAV - + + + + Tabela 5: Prednosti in pomanjkljivosti dosedanjih diagnostičnih metod vaskulopatije presadka v primerjavi z magnetnoresonančnim slikanjem srca. 5 Omejitve uporabe magnetneresonančnega slikanja srca pri bolnikih po presaditvi srca Kljub mnogim prednostim ima preiskava CMR pri bolnikih po presaditvi srca za diagnosticiranje zavrnit- venih reakcij oz. CAV nekaj pomembnih omejitev. Med preiskavo nastajajo magnetna polja, ki pri bolnikih z vstavljenimi feromagnetnimi vsadki in srčnimi elektron- skimi napravami povzročijo možne nevarne interakcije (segrevanje, premik feromagnetnega tujka, moteno de- lovanje naprave), zato je CMR pri tej populaciji bolni- kov absolutno kontraindicirana (41,42). Feromagnetnih vsadkov (endoproteze, klipi, stenti) in z njimi povezanih absolutnih kontraindikacij je vse manj, saj so danes ve- činoma v uporabi neferomagnetni oz. MR kompatibilni materiali. Še vedno pa so ti vsadki iz kovinskih mate- rialov, zato med tekom preiskave povzročajo artefakte, zaradi katerih lahko preiskava ni povedna, še posebej ne, če so le-ti umeščeni v področju srca. Relativne kon- traindikacije pri CMR pa so alergija na paramagnetno kontrastno sredstvo, klavstrofobija in kronična ledvič- na bolezen. Pri slednjih preiskavo lahko opravimo le s predhodno pripravo bolnika oz. pod nadzorom aneste- ziološke ekipe (41). Pomembna pomanjkljivost CMR je tudi njena omejena dostopnost. CMR je specializirana preiskava, ki zahteva ustrezno opremo in znanje izvajal- ca, kar je zaenkrat možno le v terciarnem centru. 6 Zaključek Pri bolnikih po presaditvi srca je bilo diagnosticira- nje CAV in zavrnitvene reakcije presadka do nedavnega povezano z invazivnimi metodami, kot sta koronarogra- fija in EMB. Po doslej dostopnih podatkih se je CMR izkazala kot zanesljiva in varna alternativa EMB in dru- gim invazivnim preiskavam koronarnega žilja. Glede na spodbudne podatke dosedanjih študij verjamemo, da bo v prihodnje ta tehnologija postala preiskava izbire tako pri diagnosticiranju zavrnitvene reakcije presadka kot pri ugotavljanju CAV pri tej populaciji bolnikov. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Literatura 1. Benden C, Aurora P, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Christie JD, Dobbels F, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: FourteenthPediatric Lung and Heart- Lung Transplantation Report—2011. J Heart Lung Transplant. 2011;30(10):1123-32. DOI: 10.1016/j.healun.2011.08.011 PMID: 21962019 2. Stehlik J, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Aurora P, Christie JD, Kirk R, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-seventhofficial adult heart transplant report—2010. J Heart Lung Transplant. 2010;29(10):1089-103. DOI: 10.1016/j.healun.2010.08.007 PMID: 20870164 407 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Magnetnoresonančno slikanje srca pri bolnikih s presajenim srcem 3. Lund LH, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C, Dipchand AI, Goldfarb S, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-secondOfficial Adult Heart Transplantation Report—2015; Focus Theme: Early Graft Failure. J Heart Lung Transplant. 2015;34(10):1244-54. DOI: 10.1016/j.healun.2015.08.003 PMID: 26454738 4. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Forcefor the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Societyof Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the InternationalSociety of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2009;30(20):2493-537. DOI: 10.1093/ eurheartj/ehp297 PMID: 19713419 5. Hunt S, Ginwalla M. Screening and Treating Transplant Coronary Artery Disease. New York: Haymarket Medical Network; 2021 [cited 2021 Jan 12]. Available from: https://www.thecardiologyadvisor.com/home/ decision-support-in-medicine/cardiology/screening-and-treating- transplant-coronary-artery-disease/. 6. Rahmani M, Cruz RP, Granville DJ, McManus BM. Allograft vasculopathy versus atherosclerosis. Circ Res. 2006;99(8):801-15. DOI: 10.1161/01. RES.0000246086.93555.f3 PMID: 17038650 7. Jentzer JC, Hickey GW, Khandhar SJ. Transplant coronary heart disease: challenges and solutions. Transpl Res Risk Manag. 2014;6:117-27. 8. Mehra MR. Contemporary concepts in prevention and treatment of cardiac allograft vasculopathy. Am J Transplant. 2006;6(6):1248-56. DOI: 10.1111/j.1600-6143.2006.01314.x PMID: 16686747 9. Vermes E, Pantaléon C, Auvet A, Cazeneuve N, Machet MC, Delhommais A, et al. Cardiovascular magnetic resonance in heart transplant patients: diagnostic value ofquantitative tissue markers: T2 mapping and extracellular volume fraction, for acuterejection diagnosis. J Cardiovasc Magn Reson. 2018;20(1):59. DOI: 10.1186/s12968-018-0480-9 PMID: 30153847 10. Usman AA, Taimen K, Wasielewski M, McDonald J, Shah S, Giri S, et al. Cardiac magnetic resonance T2 mapping in the monitoring and follow- up of acute cardiactransplant rejection: a pilot study. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(6):782-90. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.111.971101 PMID: 23071145 11. Miller CA, Sarma J, Naish JH, Yonan N, Williams SG, Shaw SM, et al. Multiparametric cardiovascular magnetic resonance assessment of cardiac allograftvasculopathy. J Am Coll Cardiol. 2014;63(8):799-808. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.07.119 PMID: 24355800 12. Chih S, Ross HJ, Alba AC, Fan CS, Manlhiot C, Crean AM. Perfusion Cardiac Magnetic Resonance Imaging as a Rule-Out Test for Cardiac AllograftVasculopathy. Am J Transplant. 2016;16(10):3007-15. DOI: 10.1111/ajt.13839 PMID: 27140676 13. Spiegelhalter DJ, Stovin PG. An analysis of repeated biopsies following cardiac transplantation. Stat Med. 1983;2(1):33-40. DOI: 10.1002/ sim.4780020105 PMID: 6359316 14. Fishbein MC, Kobashigawa J. Biopsy-negative cardiac transplant rejection: etiology, diagnosis, and therapy. Curr Opin Cardiol. 2004;19(2):166-9. DOI: 10.1097/00001573-200403000-00018 PMID: 15075746 15. Saraiva F, Matos V, Gonçalves L, Antunes M, Providência LA. Complications of endomyocardial biopsy in heart transplant patients: a retrospectivestudy of 2117 consecutive procedures. Transplant Proc. 2011;43(5):1908-12. DOI: 10.1016/j.transproceed.2011.03.010 PMID: 21693299 16. Baraldi-Junkins C, Levin HR, Kasper EK, Rayburn BK, Herskowitz A, Baughman KL. Complications of endomyocardial biopsy in heart transplant patients. J Heart Lung Transplant. 1993;12(1 Pt 1):63-7. PMID: 8443204 17. Marelli D, Esmailian F, Wong SY, Kobashigawa JA, Kwon MH, Beygui RE, et al. Tricuspid valve regurgitation after heart transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(6):1557-9. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2008.09.012 PMID: 19464484 18. Costanzo MR, Dipchand A, Starling R, Anderson A, Chan M, Desai S, et al.; International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the careof heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2010;29(8):914-56. DOI: 10.1016/j.healun.2010.05.034 PMID: 20643330 19. Stewart S, Winters GL, Fishbein MC, Tazelaar HD, Kobashigawa J, Abrams J, et al. Revision of the 1990 working formulation for the standardization of nomenclature inthe diagnosis of heart rejection. J Heart Lung Transplant. 2005;24(11):1710-20. DOI: 10.1016/j.healun.2005.03.019 PMID: 16297770 20. Bellenger NG, Burgess MI, Ray SG, Lahiri A, Coats AJ, Cleland JG, et al. Comparison of left ventricular ejection fraction and volumes in heart failure by echocardiography,radionuclide ventriculography and cardiovascular magnetic resonance; are they interchangeable? Eur Heart J. 2000;21(16):1387-96. DOI: 10.1053/euhj.2000.2011 PMID: 10952828 21. Eitel I, Friedrich MG. T2-weighted cardiovascular magnetic resonance in acute cardiac disease. J Cardiovasc Magn Reson. 2011;13(1):13. DOI: 10.1186/1532-429X-13-13 PMID: 21332972 22. Verhaert D, Thavendiranathan P, Giri S, Mihai G, Rajagopalan S, Simonetti OP, et al. Direct T2 quantification of myocardial edema in acute ischemic injury. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4(3):269-78. DOI: 10.1016/j. jcmg.2010.09.023 PMID: 21414575 23. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P, Cooper LT, et al.; International Consensus Group on Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC White Paper. J Am Coll Cardiol. 2009;53(17):1475- 87. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.02.007 PMID: 19389557 24. Flett AS, Hayward MP, Ashworth MT, Hansen MS, Taylor AM, Elliott PM, et al. Equilibrium contrast cardiovascular magnetic resonance for the measurement of diffusemyocardial fibrosis: preliminary validation in humans. Circulation. 2010;122(2):138-44. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.109.930636 PMID: 20585010 25. Peter S, Hulme O, Deuse T, Vrtovec B, Fearon WF, Hunt S, et al. ST-elevation myocardial infarction following heart transplantation as an unusual presentationof coronary allograft vasculopathy: a case report. Transplant Proc. 2013;45(2):787-91. DOI: 10.1016/j.transproceed.2012.08.021 PMID: 23498821 26. Loria K, Jessurun J, Shumway SJ, Kubo SH. Early recurrence of chronic active myocarditis after heart transplantation. Hum Pathol. 1994;25(3):323-6. DOI: 10.1016/0046-8177(94)90206-2 PMID: 8150463 27. Marie PY, Angioï M, Carteaux JP, Escanye JM, Mattei S, Tzvetanov K, et al. Detection and prediction of acute heart transplant rejection with the myocardial T2determination provided by a black-blood magnetic resonance imaging sequence. J Am Coll Cardiol. 2001;37(3):825-31. DOI: 10.1016/S0735-1097(00)01196-7 PMID: 11693758 28. Dolan RS, Rahsepar AA, Blaisdell J, Suwa K, Ghafourian K, Wilcox JE, et al. Multiparametric Cardiac Magnetic Resonance Imaging Can Detect Acute Cardiac AllograftRejection After Heart Transplantation. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(8 Pt 2):1632-41. DOI: 10.1016/j.jcmg.2019.01.026 PMID: 30878427 29. Lu W, Zheng J, Pan XD, Zhang MD, Zhu TY, Li B, et al. Diagnostic performance of cardiac magnetic resonance for the detection of acute cardiacallograft rejection: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Dis. 2015;7(3):252-63. PMID: 25922701 30. Abdel-Aty H, Boyé P, Zagrosek A, Wassmuth R, Kumar A, Messroghli D, et al. Diagnostic performance of cardiovascular magnetic resonance in patients with suspectedacute myocarditis: comparison of different approaches. J Am Coll Cardiol. 2005;45(11):1815-22. DOI: 10.1016/j. jacc.2004.11.069 PMID: 15936612 31. Mousseaux E, Farge D, Guillemain R, Bruneval P, Vulser C, Couétil JP, et al. Assessing human cardiac allograft rejection using MRI with Gd-DOTA. J Comput Assist Tomogr. 1993;17(2):237-44. DOI: 10.1097/00004728- 199303000-00012 PMID: 8454750 408 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | september – oktober 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3433 32. Taylor AJ, Vaddadi G, Pfluger H, Butler M, Bergin P, Leet A, et al. Diagnostic performance of multisequential cardiac magnetic resonance imaging in acutecardiac allograft rejection. Eur J Heart Fail. 2010;12(1):45-51. DOI: 10.1093/eurjhf/hfp174 PMID: 20023044 33. Krieghoff C, Barten MJ, Hildebrand L, Grothoff M, Lehmkuhl L, Lücke C, et al. Assessment of sub-clinical acute cellular rejection after heart transplantation: comparisonof cardiac magnetic resonance imaging and endomyocardial biopsy. Eur Radiol. 2014;24(10):2360-71. DOI: 10.1007/ s00330-014-3246-2 PMID: 24895035 34. Poglajen GA, Zbačnik R. Clinical usefulness of cardiac magnetic resonance imaging after heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 2017;36(4):227-8. DOI: 10.1016/j.healun.2017.01.601 35. Tavakol M, Ashraf S, Brener SJ. Risks and complications of coronary angiography: a comprehensive review. Glob J Health Sci. 2012;4(1):65- 93. PMID: 22980117 36. Mehra MR, Crespo-Leiro MG, Dipchand A, Ensminger SM, Hiemann NE, Kobashigawa JA, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation working formulation of astandardized nomenclature for cardiac allograft vasculopathy-2010. J Heart Lung Transplant. 2010;29(7):717-27. DOI: 10.1016/j.healun.2010.05.017 PMID: 20620917 37. Tuzcu EM, Hobbs RE, Rincon G, Bott-Silverman C, De Franco AC, Robinson K, et al. Occult and frequent transmission of atherosclerotic coronary disease with cardiactransplantation. Insights from intravascular ultrasound. Circulation. 1995;91(6):1706-13. DOI: 10.1161/01. CIR.91.6.1706 PMID: 7882477 38. Baran DA. Shedding Light on Cardiac Allograft Vasculopathy: OCT to Predict Progression of Disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10(7):785- 6. DOI: 10.1016/j.jcmg.2016.12.017 PMID: 28330652 39. Shah NR, Blankstein R, Villines T, Imran H, Morrison AR, Cheezum MK. Coronary CTA for Surveillance of Cardiac Allograft Vasculopathy. Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2018;11(11):26. DOI: 10.1007/s12410-018- 9467-z PMID: 30464783 40. Chih S, Chong AY, Mielniczuk LM, Bhatt DL, Beanlands RS. Allograft Vasculopathy: The Achilles’ Heel of Heart Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2016;68(1):80-91. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.04.033 PMID: 27364054 41. Ghadimi M, Sapra A. Magnetic Resonance Imaging Contraindications. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 [cited 2021 Jan 12]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551669/. 42. Symons R, Zimmerman SL, Bluemke DA. CMR and CT of the Patient With Cardiac Devices: Safety, Efficacy, and OptimizationStrategies. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(5):890-903. DOI: 10.1016/j.jcmg.2018.09.030 PMID: 31072517