UVOD
Prva poro~ila o uporabi aspiracijske biopsije s tanko iglo
(ABTI) pri ovarijskih tumorjih so bila objavljena v
{estdesetih letih dvajsetega stoletja. Skandinavski avtorji so
poro~ali o 93% diagnosti~ni zanesljivosti pri benignih
procesih in 95% zanesljivosti pri malignih tumorjih (1).
Kasneje objavljeni rezultati drugih avtorjev so bili slab{i,
diagnosti~na zanesljivost je bila pod 80%, z nizkim
dele`em la`no pozitivnih in la`no negativih diagnoz (2-7).
Dele` neuspelih ABTI oz. acelularnih vzorcev iz benignih
lezij pa je bil pri vseh preiskovanih skupinah visok, v
nekaterih ve~ kot 50% (8). Zaradi tega in mo`nih zapletov
je bila uporaba ABTI na tem podro~ju omejena.
Z razvojem ultrazvo~ne (UZ) tehnologije je postala mo`nost
uporabe ABTI pri diagnostiki ovarijskih lezij ponovno
aktualna. Z UZ odkrijemo na ovarijih ~edalje ve~
sprememb, ki ne povzro~ajo nobenih klini~nih te`av.
Ovarijskih lezij pa samo z UZ preiskavo ne moremo
povsem natan~no opredeliti, zato jo moramo dopolniti z
drugimi preiskovalnimi metodami. Histolo{ka opredelitev
procesa je najzanesljivej{a, vendar pa je prete`no povezana
s kirur{kim posegom. Zato bi bila predvsem pri nose~nicah
in pri mladih `enskah, ki `elijo ohraniti funkcijo ovarijev,
neinvazivna in tehni~no nezahtevna ABTI primerna
nadomestna metoda (9-12). Ob sedanji {ir{i uporabi ABTI v
diagnostiki cisti~nih ovarijskih lezij so ponovno o`ivele
razprave o diagnosti~ni zanesljivosti metode in mo`nih
zapletih, predvsem razsoju malignih celic v trebu{no
votlino.
KAKŠNI ZAPLETI SO OPISANI?
Zapleti po ABTI ovarijskih lezij so redki. Opisani so le
posamezni primeri pelvi~nih infekcij in krvavitev po
transvaginalni ali transrektalni ABTI (3, 13). Po UZ vodeni
transabdominalni ABTI so se pojavljali le manj{i zapleti,
predvsem bole~ine, omedlevica in slabost (14). Metodo so
varno uporabili tudi pri nose~nicah (11). Opisan je le en ne
povsem jasen primer razsoja tumorskih celic v peritonealno
votlino po punkciji ovarijske ciste, ki je bila UZ in
laparoskopsko benigna. Pri punkciji so iz ciste aspirirali vso
teko~ino, v kateri pri citolo{ki preiskavi niso na{li malignih
celic. Osem tednov kasneje so pri laparotomiji ugotovili
obse`no diseminacijo ovarijskega karcinoma (15).
Diseminacija tumorskih celic v tem primeru ni nujno
posledica ABTI, mo`no je tudi, da bolezen ob prvem
pregledu ni bila pravilno opredeljena. Kljub temu da ni
trdnih dokazov o razsoju in da stopnje tveganja ne znamo
napovedati, ve~ina avtorjev odsvetuje ABTI cisti~nih
tumorjev, ki bi lahko bili maligni (5, 8, 12, 15). Zato je
pomembno, da `e pred posegom poznamo strukturne
zna~ilnosti cisti~ne spremembe. Unilokularne ciste, manj{e
od 5 cm, brez solidnih ali papilarnih predelov, so
najverjetneje benigne in primerne za ABTI (16).
DIAGNOSTI^NA ZANESLJIVOST
Drug pomemben dejavnik, ki omejuje uporabo ABTI v
diagnostiki cisti~nih ovarijskih sprememb, je zanesljivost
citopatolo{ke preiskave. Slednja je odvisna od kvalitete
vzorca, ustreznih klini~nih podatkov, pravilnega vzor~enja
in izku{enj citopatologa.
Kvaliteten vzorec mora vsebovati dovolj celic z ohranjenimi
jedrnimi in citoplazemskimi morfolo{kimi zna~ilnostmi. Pri
cisti~nih lezijah, kjer aspiriramo teko~ino, je treba poslati
na citolo{ki pregled ves material. V majhni koli~ini vzorca
je obi~ajno premalo celic za diagnozo. Popolne klini~ne
podatke mora spremljati tudi podatek o na~inu ABTI, ki je
lahko transabdominalna, transvaginalna ali narejena ob
kirur{kem posegu. ^e poznamo na~in odvzema materiala,
lahko razlo`imo prisotnost nekaterih celic, ki ne pripadajo
preiskovanemu organu, so pa v poteku punkcijskega kanala
in lahko privedejo do napa~ne interpretacije.
Neustrezno vzor~enje je lahko eden od vzrokov napa~ne
citolo{ke diagnoze. Razli~ni predeli tumorja so lahko glede
biolo{ke narave zelo heterogeni. V isti leziji najdemo ves
spekter sprememb, od benignih, preko displasti~nih, do
malignih. ^e v takem biolo{ko heterogenem tumorju
odvzamemo vzorec le iz benignega dela, bo citolo{ka
diagnoza la`no negativna.
Za pravilno opredelitev procesa je nujno potrebno dobro
poznavanje morfolo{kih zna~ilnosti normalnih struktur in
vseh patolo{kih procesov v celi~nih vzorcih. Citologija
normalnih struktur in nekaterih benignih sprememb je bila
dokaj dobro analizirana. Poleg francoskih avtorjev so k
temu prispevale tudi {tudije J. Kova~i~a in sodelavcev z
Ginekolo{ke klinike v Ljubljani (17-19). Zaradi omejene
uporabe ABTI pri opredeljevanju ovarijskih tumorjev so
njihove citopatolo{ke zna~ilnosti skopo in nepopolno
obdelane.
Objavljenih {tudij, v katerih so primerjali rezultate citolo{ke
in histolo{ke preiskave cisti~nih ovarijskih sprememb, je
malo, analize pa so bile opravljene ve~inoma na manj{em
{tevilu vzorcev (2, 4-7). Specifi~nost je bila v vseh analizah
visoka, med 91% in 100%. Pomembnej{a kot specifi~nost
metode pa je njena senzitivnost. Z dovolj senzitivno
metodo odkrijemo bolnike, ki so res zboleli. Senzitivnost
metode je ni`ja in se med laboratoriji precej razlikuje.
ONKOLOGIJA / za prakso
Ulrika Klop~i~, Marko Mlinari~, Marija Us-Kra{ovec
Ali je aspiracijska biopsija ovarijskih cist varna in smiselna?
72
Pri ocenjevanju senzitivnosti in specifi~nosti smo vzorce, ki
smo jih ocenili kot sumljive za maligni proces, upo{tevali
kot maligne. Senzitivnost citopatolo{ke preiskave pri analizi
cisti~nih ovarijskih lezij je 37.5% (3/8), specifi~nost pa
93.4% (57/61). Pozitivna napovedna vrednost je 42.8%
(3/7), negativna napovedna vrednost pa 91.9% (57/62).
Izsledki na{e analize so primerljivi z rezultati `e objavljenih
{tudij (2, 4-7). Zanimivo je, da so tudi dele`i napa~no
pozitivnih (ca 5%) in napa~no negativnih (ca 6%) diagnoz v
na{i in v objavljenih serijah skoraj povsem enaki.
Vzroki za la`no pozitivne in la`no negativne diagnoze
Pri pregledu 77 vzorcev smo v {tirih primerih postavili
la`no pozitivne, v petih pa la`no negativne diagnoze. Med
la`no pozitivnimi diagnozami smo v treh primerih
spremembo ocenili kot sumljivo za karcinom. Pri
histolo{kem pregledu teh sprememb smo v dveh primerih v
ovariju na{li folikularne ciste, v enem primeru pa
cistadenom. V primeru, ki naj bi bil citolo{ko nedvomno
maligen, smo s histolo{kim pregledom ugotovili
adenofibrom. V vseh {tirih primerih smo precenili celi~ne
atipije, kar je posledica pomanjkljivih izku{enj. Posledica
la`no pozitivnih diagnoz je nepotrebna operacija oz. njen
pove~an obseg. La`no negativni izvidi pa lahko odlo`ijo
nujno potrebno zdravljenje bolnice. V na{ih primerih je bil
vzrok za la`no negativne diagnoze v vseh petih primerih
napa~no oz. nezadostno vzor~enje cisti~nih ovarijskih
sprememb. V cisti~ni teko~ini, ki smo jo sprejeli v pregled,
so bili poleg beljakovinskega precipitata le makrofagi in v
enem vzorcu skupina epitelijskih celic brez morfolo{kih
znakov malignosti.
SKLEP
Mnenja o uporabnosti ABTI v diagnostiki solidnih in
cisti~nih lezij ovarija {e vedno niso enotna. Na osnovi
novej{ih dobrih izku{enj pri obravnavi cisti~nih lezij v
izbrani skupini mlaj{ih `ensk in pri nose~nicah ve~ina
avtorjev meni, da je ABTI primerna metoda (9-11). Njeno
uporabnost pri solidnih tumorjih omejuje predvsem manj{a
zanesljivost pri klasifikaciji tumorjev. Najpomembnej{im
zapletom, kot so razsoj malignih celic ali implantacijske
metastaze, se `al tudi s klasi~no diagnosti~no laparoskopijo
ne moremo izogniti (20). Ob upo{tevanju pravilnih
indikacij, navodil za odvzem in ravnanje z aspiratom in
poznavanju pomena komunikacije s citopatologom, bo
metoda varna in zanesljiva.
Literatura:
1. Angstrom T, Kjellgren O, Bergman F. The cytologic
diagnosis of ovarian tumors by means of aspiration
biopsy. Acta Cytol 1972; 16:336-41.
2. Andersen WA, Nichols GE, et al. Cytologic diagnosis of
ovarian tumors: Factors influencing accuracy in
previously undiagnosed cases. Am J Obstet Gynecol
1995; 173:457-65.
3. Geir CR, Stecker JR. Aspiration cytology and E2 content
in ovarian tumors. Acta Cytol 1981; 25:400-6.
Njene vrednosti v objavljenih {tudijah so med 25-83%.
NAŠE IZKUŠNJE
Z retrospektivno analizo smo `eleli ugotoviti senzibilnost in
specifi~nost ABTI v diagnostiki cisti~nih ovarijskih
sprememb v na{em laboratoriju ter najti vzroke za
neskladnost med citolo{kimi in histolo{kimi diagnozami.
Na Oddelku za citopatologijo Onkolo{kega in{tituta letno
pregledamo okoli 100 vzorcev ABTI cisti~nih sprememb
ovarija. Za analizo rezultatov citopatolo{ke preiskave smo
izbrali 10-letno obdobje, od 1989 do 1999. V tem ~asu smo
pregledali 681 vzorcev. Zanesljivost na{e preiskave smo
analizirali le v skupini 76 bolnic (77 vzorcev), pri katerih je
bila sprememba na ovariju opredeljena tudi s preiskavo
tkivnega vzorca. Vzorci za citolo{ko preiskavo so bili v 43
primerih odvzeti ob laparoskopiji, v 23 primerih pri
laparotomiji, v 9 primerih z UZ vodeno transabdominalno
ABTI, pri dveh primerih pa podatkov o na~inu ABTI
nimamo.
Vzorec, ki smo ga dobili v preiskavo, je bila aspirirana
teko~ina iz cisti~nih lezij ali razmazi aspirata na objektnih
steklih. Teko~ino smo centrifugirali, sediment razmazali na
objektnih steklih in ga fiksirali. Razmaze, fiksirane na zraku,
smo barvali po metodi Giemsa, mokro fiksirane pa po
metodi Papanicolaou.
Pri morfolo{ki analizi celi~nih vzorcev smo lahko le redko
postavili specifi~no diagnozo. V ve~ini primerov smo se
omejili le na opredelitev narave patolo{kega procesa. Kadar
v vzorcu ni bilo celic ali so bile degenerirane, smo ga
ozna~ili za neuporabnega.
Rezultate citolo{kih preiskav smo primerjali s histolo{kimi
diagnozami, izra~unali senzitivnost in specifi~nost
citopatolo{ke preiskave in analizirali vzroke za napa~ne,
la`no pozitivne in la`no negativne diagnoze.
Rezultati
Citolo{ka in histolo{ka diagnoza sta bili glede biolo{ke
narave procesa, tj. benigen ali maligen proces, skladni v 60
primerih (78%). V enem primeru je bila citolo{ka diagnoza
la`no pozitivna, v 3 primerih napa~no sumljiva (skupaj
5.2%), v 5 primerih (6.4%) pa la`no negativna. Štirje vzorci
(5.2%) so bili neuporabni, v 4 primerih (5.2%) pa procesa
kljub zadostni koli~ini vzorca nismo znali oceniti. Le v 9
primerih (11%) smo iz celi~nega vzorca postavili dokon~no
diagnozo. Rezultati so prikazani v tabeli 1.
ONKOLOGIJA / za prakso
73
Tabela 1. Prikaz ujemanja med citolo{kimi in histolo{kimi izsledki
Histolo{ka diagnoza
Citolo{ka diagnoza Maligno Mejno maligno Benigno Skupaj
Maligno 1 - 1 2
Sumljivo za maligno 2 - 3 5
Benigno 4 1 57 62
Ne znamo opredeliti 1 - 3 4
Neuporabno - - 4 4
Skupaj 8 1 68 77
4. Moran O, Menczer J, Ben-Baruch G, Lipitz S, Goor E. Cytologic
examination of ovarian cyst fluid for the distinction between
benign and malignant tumors. Obstet Gynecol 1993; 82:444-6.
5. Higgins RV, Matkins JF, Marroum MC. Comparison of fine-
needle aspiration cytologic findings of ovarian cysts with
ovarian histologic findings. Am J Obstet Gynecol 1999;
180:550-3.
6. Mulvamy NJ. Aspiration cytology of ovarian cysts and cystic
neoplasms. A study of 235 aspirates. Acta Cytol 1996; 40:911-
20.
7. Ganjei P, Dickinson B, et al. Aspiration cytology of neoplastic
and non-neoplastic ovarian cysts: is it accurate? Int J Gynecol
Pathol 1996; 15:94-101.
8. De Crespigny LC, Robinson HP, Davoren RA, Fortune D. The
»simple« ovarian cyst: aspirate or operate? Br J Obstet Gynaecol
1989; 96:1035-9.
9. Selvaggi SM. Cytology of nonneoplastic cysts of the ovary.
Diagn Cytopathol 1990; 6:77-85.
10. Ramzy I, Delaney M. Fine needle aspiration of ovarian masses.
Correlative cytologic study of celomic epithelial neoplasms.
Acta Cytol 1979; 23:97-104.
11. Guariglia L, Conte M, Are P, Rosati P. Ultrasound-guided fine
needle aspiration of ovarian cysts during pregnancy. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 82:5-9.
12. Rodin A, Coltart TM, Chapman MG. Needle aspiration of
simple ovarian cysts in pregnancy. Case reports. Br J Obstet
Gynaecol 1989; 96:994-6.
13. Zanetta G, Lissoni A, et al. Safety of transvaginal fine needle
puncture of gynecologic masses: a report after 500 cosecutive
procedures. J Ultrasound Med 1996; 15:401-4.
14. Zanetta G, Trio D, Lissoni A, et al. Early and short-termed
complications after US-guided puncture of gynecologic lesions:
Evaluation after 1000 consecutive cases. Radiology 1993;
189:161-4.
15. Trimbos JB, Hacker NF. The case against aspirating ovarian
cysts. Cancer 1993; 72:828-31.
16. Ekerhovd E, Wienerroith H, Staudach A, Granberg S.
Preoperative assessment of unilocular adnexal cysts by
transvaginal ultrasonography: a comparison between
ultrasonographic morphologic imaging and histopathologic
diagnosis. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:48-54.
17. Mintz M, Dupre-Froment J, De Brux J. Ponctions de 94 kystes
para-uterins sous coelioscopie et etude cytologique des
liquides. Gynaecologia 1967; 163:61-76.
18. Mintz M, De Brux J. La ponction per-coelioscopique et la
cytologie de 347 kystes intra-pelviens. Gynecologie 1974;
25:63-75.
19. Kova~i~ J, Rainer S, Levi~nik A, Cizelj T. Cytology of benign
ovarian lesions in connection with laparoscopy. In: Zajicek J.
Aspiration biopsy cytology. Basel: Karger, 1974: 57-79.
20. Hsiu J-G, Given FT, Kemp GM. Tumor implantation after
diagnostic laparoscopic biopsy of serous ovarian tumors of low
malignant potential. Obstet Gynecol 1986; 68:90S-93S.
■
ONKOLOGIJA / za prakso
74