ONKOLOGIJA / paliativna oskrba Marija - Mira Logonder, Urša Salobir, Tatjana Žargi Uporaba èrpalk za podkožno dajanje zdravil v paliativni oskrbi 40 UVOD Bolniki z napredovalim rakom in terminalni bolniki nasploh pogosto do`ivljajo {tevilne mote~e simptome, kot so bole~ine, slabost, bruhanje, nemir, strah, te`ko dihanje idr. Takrat, ko zdravil za laj{anje teh simptomov ne morejo u`ivati, jih je potrebno dajati v parenteralni obliki. Najenostavnej{i in za bolnika najprijaznej{i na~in je v obliki trajne podko`ne infuzije s pomo~jo razli~nih ~rpalk. Tako je laj{anje bole~in in drugih simptomov pri bolnikih z napredovalim rakom v zadnjih tednih in dnevih `ivljenja izvedljivo tudi doma, ne da bi jih bilo za to potrebno sprejeti v bolni{nico. Bolniku omogo~imo, da z ustrezno terapijo ostane v doma~em okolju, obenem pa se izognemo tudi ve~jim stro{kom, ki so povezani s hospitalizacijo. INDIKACIJE Podko`na infuzija je indicirana v primeru, ko bolnik ni zmo`en zau`iti zdravil skozi usta zaradi slabosti, bruhanja, intestinalne obstrukcije, motenj pri po`iranju, motenj zavesti, malabsorbcije in pri zdravljenju nevropatske bole~ine, pri kateri terapija skozi usta ni u~inkovita (1,2,3,4). Prednosti: • Stalen dotok omogo~a stalno koncentracijo zdravila v krvi brez ve~jih nihanj in s tem manj stranskih u~inkov v primerjavi z bolusno aplikacijo zdravil. • Izognemo se pogostemu zbadanju. • S kombinacijo zdravil je mo`no bla`iti ve~ simptomov hkrati. • Bolniku omogo~a u~inkovito zdravljenje na domu, s tem pa tudi ve~jo kakovost `ivljenja. • Bolnik je ob kontrolirani bole~ini in drugih simptomih bolj mobilen in neodvisen. Ker je ~rpalka sorazmerno lahka, ga ne ovira pri gibanju in ne ustvarja prepreke med njim in okolico, ker jo lahko nosi v posebnem toku ali torbici pod obleko ali nad njo. • Hospitaliziranemu bolniku omogo~a ve~jo samostojnost, ker ni vezan na i.v. infuzijo in ~rpalko na stojalu. • Ob urejeni terapiji s ~rpalko se zmanj{a {tevilo potrebnih obiskov zdravstvenega osebja (zdravnik, medicinska sestra) na domu, ker se ~rpalka lahko napolni za en dan ali ve~. • Nadzor je enostaven in ga potem, ko jih natan~no pou~imo o metodi, lahko izvajajo svojci ali bolnik sam. V primeru te`av se po telefonu obrnejo na osebnega zdravnika, patrona`no sestro ali zdravnika oz. slu`bo, ki je ta na~in terapije predpisala. KONTRAINDIKACIJE Kontraindikacije za podko`no infuzijo so: • huda trombocitopenija, • anasarka, • bolnikovo zavra~anje te metode (v tem primeru moramo ugotoviti, kaj je razlog za zavra~anje) (1,2,3). Slabosti: • mo`nost ponovnega pojava simptomatike v primeru tehni~nih te`av z infuzijo. Bolniku in svojcem moramo razlo`iti namen ~rpalke, zakaj smo izbrali ta na~in, kak{ne so prednosti in mo`ni zapleti. Pomembno je, da na to metodo ne gledamo kot na zadnjo mo`nost, pa~ pa kot na u~inkovito metodo odpravljanja in prepre~evanja dolo~enih simptomov. Metoda zahteva usposobljeno osebje in ustrezne pripomo~ke (~rpalke). VRSTE ^RPALK Kontinuirano terapijo lahko izvajamo s pomo~jo razli~nih ~rpalk (1,5). Da bi terapijo lahko pravilno predpisovali in izvajali, moramo dobro poznati razli~ne vrste ~rpalk, njihovo delovanje, prednosti in slabosti (5). Na tr`i{~u so na voljo razli~ne ~rpalke. Mehanske ~rpalke na vzmet (BRAUN PERFUZOR M) z 10 ml luer lock brizgalko, ki se menja na 6, 12 ali 24 ur glede na nastavitev. Prednosti: • sorazmerno lahka, • ne rabi vira energije, • enostavna uporaba, • trajna uporaba, • omogo~a natan~nej{e prilagajanje odmerka glede na spreminjanje simptomatike, • cena same ~rpalke ni visoka, • potro{ni material ne predstavlja velikega dodatnega stro{ka. Slika 1. Primer elastomerne ~rpalke z infuzijskim sistemom. ONKOLOGIJA / paliativna oskrba 41 Slabosti: • pogostej{e okvare pri nestrokovnem ravnanju (po~i vzmet), • omejene nastavitve pretokov (1x dnevno lahko menjamo brizgalko le v primeru, ko dnevna doza zdravila oz. zdravilne me{anice ne presega 10 ml), • primerna le, ko dnevno ne rabimo ve~ kot 40 ml zdravila, • program ni za{~iten, • proizvodnjo ukinjajo zaradi uvajanja novih, izpopolnjenih elektronskih ~rpalk. Graseby MS26 ~rpalke z 10 ali 20 ml luer lock brizgalkami so podobne, le da delujejo na baterije. Njene prednosti in slabosti so podobne kot pri zgoraj navedenih. Prednosti pred ~rpalkami na vzmet so: • pri delovanju redko prihaja do zapletov, • enostavna nastavitev pretoka omogo~a bolj{e prilagajanje spremembam simptomatike, • omogo~a aplikacijo ve~je koli~ine zdravila. Ta tip ~rpalke se `e vrsto let uspe{no uporablja v paliativni oskrbi po vsej Veliki Britaniji, tako v bolni{nicah kot tudi doma. Elektronske ~rpalke PCA (Microject, Ritmic ipd.) Prednosti: • omogo~ajo razli~no delovanje (kontinuirano, kontinuirano in bolus ali le bolus na `eljo bolnika), • bolusne aplikacije ob kontinuirani infuziji bolniku omogo~ajo, da si bolnik ob pove~anju bole~ine sam vbrizga programirani odmerek, • deluje natan~no, • pretok programiramo in ga zaklenemo, da bolnik ne more predozirati zdravila, • vre~ke s potrebno zdravilno me{anico zadostujejo za ve~ dni (manj{a mo`nost infekta, redkej{i obiski pri zdravniku), • pretok lahko s spremembo programa spremenimo (mo`nost preko ra~unalnika oz. telefona), • ~rpalka je za trajno uporabo. Slabosti: • cena same ~rpalke ter visoka cena sistemov (potro{nega materiala), ki so za vsako ~rpalko specifi~ni, • velikost rezervoarja za zdravilno me{anico je omejena, kar predstavlja problem pri bolnikih, ki rabijo dnevno ve~jo koli~ino zdravila, • metoda zahteva izku{eno osebje in mo`nost 24-urne pomo~i. Elastomeri (balonske ~rpalke) To so ~rpalke za enkratno uporabo. Sestavljene so iz za{~itnega ohi{ja in balona iz lateksa. Balon je isto~asno rezervoar za zdravilno teko~ino in ~rpalka. Z enakomernim kr~enjem po{ilja teko~ino kontinuirano v sistem in preko plasti~ne kanile v podko`je. Poseben nastavek na sistemu uravnava hitrost pretoka. Poznamo elastomere razli~nih proizvajalcev, kot so Baxter, Nipro Surefusor, Vessel, OutBount, Home-Pump idr. Poznamo ve~ tipov elastomerskih ~rpalk, ki se med seboj lo~ijo glede na pretok in glede na celoten volumen. Pretok Dnevna Skupna koli~ina koli~ina Enodnevni (singleday) 2 ml/h 48 ml 5-dnevni (multiday) 0.5 ml/h 12 ml 60 ml 5-dnevni (intermate) 2 ml/h 48 ml 240 ml 7-dnevni (seven day) 0.5 ml/h 12 ml 84 ml Tipi Baxterjevih elastomerov: Pretok Surefusor 50 ml 2,1 ml/h 1-dnevni 1 ml/h 2-dnevni 0,7 ml/h 3-dnevni 0,4 ml/h 5-dnevni 0,3 ml/h 7-dnevni Surefusor 100 ml 2,1 ml/h 2-dnevni 1,4 ml/h 3-dnevni 0,8 ml/h 5-dnevni 0,6 ml/h 7-dnevni Tipi NIPRO elastomerov (Surefuzorjev): Slika 2. Bolnik s podko`no infuzijo z elastomerno ~rpalko. ONKOLOGIJA / paliativna oskrba 42 Prednosti: • majhna te`a, • za delovanje ne rabi energije, • bolnik ne more vplivati na pretok (doze ne more prekora~iti), • enostavna uporaba za bolnike in svojce, ki se hitro nau~e dela z njimi, • priprava je enostavna, • manj{a poraba ~asa in materiala ob pripravi ~rpalke in negi bolnika, • relativno poceni, • uporabne predvsem za bolnike na domu. Slabosti: • ne moremo vplivati na pretok (ve~dnevni so uporabni le pri ustaljeni terapiji), • pretok se upo~asni, ~e pride do ovir (kolen~enje kanile, edem in infiltrat na mestu vboda kanile) - s tem se zmanj{a u~inkovitost dane infuzije bolj kot pri ostalih ~rpalkah; ~rpalka ni opremljena z opozorilnim mehanizmom, • teko~ine po polnitvi ne moremo ve~ aspirirati iz balona, • koncentracije po polnitvi ne moremo ve~ spreminjati, kar pomeni, da ob spremembi simptomatike, ko smo ~rpalko ravno napolnili, vsebine ~rpalke ne moremo ve~ spreminjati, • pri ve~dnevnih ~rpalkah ni natan~ne kontrole nad infundirano teko~ino, ker koli~ine niso ozna~ene na ohi{ju ~rpalke, • balon lahko po~i, • so le za enkratno uporabo. ZDRAVILA Zdravila, ki se najve~krat uporabljajo za podko`no dajanje v infuziji, so: • morfinijev klorid (Morphin) • ketamin (Ketanest) • haloperidol (Haldol) • metoklopramid (Reglan) • 10% ksilokain • midazolam (Dormicum) • butilskopolamin (Buscopan) • deksametazon • diklofenak (Naklofen) • oktreotid (Sandostatin) • levomepromazin (Nozinan) Nekatera od teh zdravil (Haldol, Dexamethason in Dormicum) niso registrirana za s.c. aplikacije, vendar pa je po ve~ desetletnih izku{njah v paliativni medicini (1,3,4), in tudi po na{ih izku{njah, tak na~in aplikacije mo`en in u~inkovit. Glede na vrsto bole~in in drugo simptomatiko, uporabljamo razli~na zdravila. ^e simptomatika zahteva dajanje ve~ zdravil hkrati, lahko v ~rpalko pripravimo me{anico zdravil. Zdravila morajo biti med seboj kompatibilna. Navadno ne me{amo med seboj ve~ kot tri zdravila. Kompatibilnost je ve~ja pri zdravilih, ki imajo podoben pH. Kompatibilnost preverjamo po obstoje~ih tabelah (1,2,3) in na podlagi izku{enj (tabela 1). Predvsem pa moramo biti pozorni pri pripravi zdravilne me{anice. V brizgalko pripravimo dnevno koli~ino zdravil in vsebino opazujemo, da vidimo, ~e ni pri{lo do sprememb. Nastane lahko oborina ali pa pride do spremembe v barvi. Po na{ih izku{njah pri me{anju analgetika, antiemetika in sedativa ter pogosto {e anestetika ne prihaja do reakcij med posameznimi sestavinami. Najve~ te`av nam povzro~a dodajanje Dexamethasona. Tega povle~emo vedno na koncu z novo brizgalko in potem, ko smo obstoje~i me{anici `e dodali nekaj nosilne fiziolo{ke raztopine. Kombinacija Dexamethasona (2 ali ve~ ampul dnevno) in Haldola pa povzro~a oborino. To je predvsem opazno pri majhnih pretokih (0,5 ml/uro, kjer je koncentracija zdravila velika). Prav tako ni priporo~ljiva kombinacija s Torecanom. Diklofenak se mora uporabljati sam. Nosilna teko~ina je fiziolo{ka raztopina (0,9% NaCl), ki jo dodajamo do predpisane dnevne koli~ine za posamezno ~rpalko. PRIPRAVA ZDRAVIL IN POSTOPEK POLNJENJA ^RPALK Trenutno se pri nas za oskrbo bolnikov, predvsem na domu, najve~ uporabljajo elastomeri. Zato bomo v nadaljevanju predstavili pripravo zdravil, postopek polnjenja ~rpalk, nastavitev infuzije in negovalne postopke pri bolniku. Vrsta ~rpalke, ki jo izberemo, je odvisna od vrste in koli~ine zdravila, ki ga `elimo aplicirati, mo`nosti, ki so nam na razpolago, sposobnosti bolnika in svojcev za sodelovanje. Od tega je odvisno, za kak{no ~rpalko in kak{en pretok se odlo~imo. Metoclopramid C C C C X N C X C C Morfin C C C C C C C C C Levomepromazin C C C X X N X X X Midazolam C C C N N C X C C Dexametazon X C X N C N C C C Ranitidin C C X N C X X X X Haloperidol C C N C N X X C C Oktreotid X C X X C X X X X Ketamin X C X C X X C X C Lidokain C C X C X X C X C Tabela 1. Kompatibilnost zdravil Legenda: X - ni podatka, C - kompatibilno, N - nekompatibilno. Tabela je povzeta po literaturi (1,2,3), Drug compatibility chart In:Trinity Hospice Guidelines 1999: Subcutaneous Driver Policy P.A.T.17, Version 2. Dec. 2000 in narejena na podlagi prakti~nih izku{enj. M et oc lo pr am id M or fin Le vo m ep ro m az in M id az ol am D ex am et az on R an iti di n H al op er id ol O kt re ot id K et am in Li do ka in ONKOLOGIJA / paliativna oskrba Po zaklju~ku polnjenja preverimo, da ni nobenega pu{~anja teko~ine in da balonski zbiralnik ni po{kodovan. Nato nastavek, preko katerega smo polnili teko~ino, zama{imo z zama{kom. Po kon~anem polnjenju izpolnimo nalepko s podatki o bolniku, sestavi zdravilne me{anice, za koliko dni je pripravljena, ~asom priprave, kdo je me{anico predpisal, kdo pripravil in jo nalepimo na ohi{je ~rpalke. Delovanje elastomera preverimo s pojavom kapljice na koncu sistema. Sistem zama{imo s krilatim zama{kom. Napolnjen elastomer hranimo za{~iten pred son~no svetlobo. Po na{ih izku{njah lahko polnimo elastomer tudi za manj dni, kot je predpisano s strani proizvajalca. Odstopanja niso prevelika. Tega se poslu`ujemo predvsem v primerih, ko se bolnikovo stanje spreminja in je potrebno sestavo in odmerek zdravil ve~krat spreminjati. POSTOPEK NASTAVITVE PODKO@NE INFUZIJE (6): Za izvedbo postopka potrebujemo ~rpalko z ustrezno pripravljenimi zdravili, i.v. plasti~no kanilo 22g (Intima ali modra venflon kanila), material za ~i{~enje, fiksiranje in za{~ito vbodnega mesta. Postopek razlo`imo bolniku, da dose`emo njegovo privolitev in sodelovanje. Izberemo ustrezno mesto in ga asepti~no o~istimo. Vstavimo podko`no kanilo in jo fiksiramo. Za fiksiranje je po na{ih izku{njah najprimernej{a kvalitetna transparentna folija, ki kanilo dobro fiksira in s tem prepre~i njen izpad, ko`i omogo~a dihanje, prepre~uje vdor bakterij in vode in s tem bolniku omogo~a izvajanje osebne higiene brez nevarnosti oku`be, obenem pa omogo~a dober nadzor vbodnega mesta. Na kanilo priklju~imo sistem elastomera in s tem vzpostavimo kontinuirano s.c. infuzijo. Na nalepko zapi{emo datum in uro nastavitve ter izpolnimo dokumentacijski list. Najprimernej{a mesta vbodov so predel v zgornjem delu prsnega ko{a pod klju~nico ali na trebuhu; manj priro~na so mesta na nadlahti, sprednji strani stegna ali v ledvenem predelu. Kanile ne name{~amo v predel ko`e po obsevanju, edematozno ko`o (limfedem), pregibe in nad izbo~enimi kostmi (7,8). NEGOVALNI POSTOPKI Da dose`emo u~inkovito zdravljenje, je potrebno zdravstveno-vzgojno delo z bolnikom in svojci, ki ga oskrbujejo. Pou~imo jih o sami ~rpalki, njenem delovanju in posebnostih tega na~ina zdravljenja. Bolnika oz. svojce nau~imo, na kaj morajo biti pozorni pri tej terapiji: − Enkrat dnevno je potrebno pregledati mesto vboda. Pri tem je potrebno opazovati izgled in barvo ko`e (rde~ina, infiltrat) ter lego kanile. 43 Pri predpisovanju in pripravi zdravilne me{anice je potrebno upo{tevati dnevno koli~ino zdravila! Zdravilo Dnevni Dnevna odmerek koli~ina v ml Morphini Chl. 30 mg 31,5 ml 10% Xilocaine 2000 mg 20,0 ml Ketanest 50 mg 31,0 ml 0,9% NaCl do 48 ml 25,5 ml Skupno 48,0 ml Primer 1: ~rpalka Baxter s pretokom 2 ml/h za 1 dan (uporaba Singleday elastomera), dnevna koli~ina 48 ml. Zdravilo Dnevni Dnevna [tevilo Skupno odmerek koli~ina v ml dni Morphini Chl. 80 mg 34,0 ml x 2 38,0 ml 10% Xilocaine 1200 mg 12,0 ml x 2 24,0 ml Haldol 5 mg 31,0 ml x 2 32,0 ml 0,9% NaCl do 50 ml 33,0 ml x 2 66,0 ml skupno 50,0 ml x 2 100,0 ml Primer 2: ~rpalka Baxter s pretokom 2 ml/h za 3 dni (uporaba 5- dnevnega (intermate) elastomera, katerega skupna koli~ina je 240 ml), 3-dnevna koli~ina je 144 ml. Zdravilo Dnevni Dnevna [tevilo Skupno odmerek koli~ina v ml dni Morphini Chl. 80 mg 34,0 ml x 3 12,0 ml 10% Xilocaine 1200 mg 12,0 ml x 3 36,0 ml Haldol 5 mg 31,0 ml x 3 33,0 ml 0,9% NaCl do 48 ml 31,0 ml x 3 93,0 ml Skupno 48,0 ml x 3 144,0 ml Primer 3: ~rpalka Baxter s pretokom 0,5 ml na uro za 7 dni (uporaba Sevenday elastomera), skupna koli~ina je 84 ml. Zdravilo Dnevni Dnevna [tevilo Skupno odmerek koli~ina v ml dni Morphini Chl. 20 mg 31,0 ml x 7 37,0 ml Dexamethason 16 mg 34,0 ml x 7 28,0 ml 0,9% NaCl do 12 ml 37,0 ml x 7 49,0 ml Skupno 12,0 ml 84,0 ml Primer 4: ~rpalka Nipro, volumen 100 ml s pretokom 2,1 ml/uro, za 2 dni. Potrebujemo: zdravila, igle, brizgalke, 50 ml luer lock brizgalko, nosilno teko~ino in filter ter ustrezno ~rpalko. Naredimo izra~un potrebne dnevne koli~ine glede na vrsto ~rpalke, izra~un potrebne koli~ine zdravil za izbrano {tevilo dni. Vsebino povle~emo v 50 ml luer lock brizgalko in odzra~imo vse zra~ne mehur~ke iz brizgalke. Celoten postopek poteka asepti~no. Pripravljeno teko~ino preko posebnega nastavka na elastomeru polnimo v rezervoar. Priporo~amo polnjenje preko filtra. Vse ~rpalke imajo nepovratni ventil, ki onemogo~a, da bi vbrizgano teko~ino lahko aspirirali nazaj v brizgalko - napak ne moremo popravljati. ONKOLOGIJA / paliativna oskrba 44 − Dvakrat dnevno preveriti delovanja ~rpalke. Preverjajo praznjenje balona. Pri tem si lahko pomagajo tako, da na ohi{ju ~rpalke ob vsaki kontroli ozna~ijo, do kod sega balon s teko~ino. Mo`ni vzroki za nepravilno delovanje ~rpalke so lahko: izpadla kanila, kolen~enje kanile, vnetje ali infiltrat na mestu vstavljene kanile, stisnjen ali po{kodovan sistem ali pa sama ~rpalka. Vedno, kadar se ob sicer dobro urejeni terapiji ponovno pojavijo simptomi, je treba najprej preveriti delovanje ~rpalke. Svojce pou~imo, da v primeru nepravilnega delovanja pokli~ejo patrona`no medicinsko sestro ali de`urnega zdravnika. Prvi ukrep je preverjanje delovanja ~rpalke tako, da sistem odklopimo s kanile in po~akamo, ~e iz sistema prite~e kapljica teko~ine. ^e pri tem ne ugotovimo nikakr{nih nepravilnosti, zamenjamo s.c. kanilo. Menjava s.c. kanile je potrebna tudi ob izpadu kanile in zmanj{anem pretoku zdravila, zaradi vnetja ali nastanka infiltrata na mestu vboda. Pogostnost menjave kanile tako po na{ih izku{njah kot navedbi v literaturi (1,7,8) ni dolo~ena. Lahko jo menjavamo na nekaj ur do ve~ kot na 3 tedne. Odvisna je od reakcij na bolnikovi ko`i in delovanja ~rpalke. ^e se ~rpalka okvari in ko ni mo`nosti takoj{ne priprave in nastavitve nove, mora bolnik dobiti ustrezno zdravilo na drug na~in. − Bolnike in svojce nau~imo, kako naj ocenjujejo bole~ino, u~inkovitost dane terapije in morebitne stranske pojave zaradi zdravil. − Uspe{nega nadzora se nau~e tako bolniki kot svojci. O nastalih problemih obvestijo zdravstvene delavce na terenu (osebnega ali de`urnega zdravnika, patrona`no medicinsko sestro). Obstaja tudi mo`nost konzultacije s slu`bo, kjer so terapijo predpisali ali priporo~ili. Uporaba ~rpalk za kontinuirano podko`no dovajanje zdravil je torej zelo u~inkovita za simptomatsko zdravljenje pri bolnikih z napredovalo boleznijo, ki zaradi kakr{nih koli razlogov ne morejo u`ivati zdravil skozi usta, ter v primerih, ko s peroralno terapijo ne moremo obvladovati nevropatske bole~ine. S ~rpalko dovajamo bolniku zdravilo kontinuirano, enakomerno, enostavno in nebole~e. S tem lahko u~inkovito laj{amo bole~ino in druge simptome, kot so slabost, bruhanje, nemir idr. Bolnik pri tem lahko ostane dobro oskrbovan doma, v krogu svoje dru`ine. Literatura: 1. Anon. Subcutaneous Infusions. In: Waller A., Caroline N.L. Handbook of Palliative Care in Cancer. Boston Butterworth- Heinemann, 1996: 449-456. 2. Lahajnar ^avlovi~ S., [vab I., ^ufer T. et al. Priporo~ila za zdravljenje bole~ine pri odraslem bolniku z rakom. Ljubljana: Glaxo Wellcome, 2001. 3. Twycross R., Wilcock A., Thorp S. Palliative Care Formulary. Oxon: Radcliffe Medical Press Ltd, 1998: 183-194. 4. Twycross R. Symptom management in advanced cancer. Oxon: Radcliffe Press, Abingdon, 1997. 5. Anon. Infusion Devices, In: Mallet J., Dougherty L. Manual of Clinical Nursing Procedures, 5.ed. London Blackwelle Science, 2000: 319-329. 6. Logonder M. Postopki za obvladovanje bole~ine in specifi~nosti zdravstvene nege, In: Skela-Savi~ B., Velepi~ M.ur. 27.strokovni seminar iz onkologije in onkolo{ke zdravstvene nege Napredovali rak - dodajmo `ivljenje dnevom. Radenci 2000. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege, sekcija medicinskih sester v onkologiji, 2000: 63-71. 7. Anon. Drug Administration, In: Mallet J., Dougherty L. Manual of Clinical Nursing Procedures, 5.ed. London Blackwelle Science, 2000: 222-223, 236-237. 8. Anon. Syringe Drivers, In: Mallet J., Pritchard A.P. Manual of Clinical Nursing Procedures, London Blackwelle Sience, 1992: 435-441. 9. Navodila proizvajalcev. ■