ONKOLOŠKI INŠTITUT, LJUBLJANA
SAVREMENA NISKODOZNA MAMOGRAFIJA
MODERN LOW-DOSE MAMMOGRAPHY
Us. J.
Abstract — Modern low-dose mammography using special films and casettes with rare earth screens is presented.
The usefulness, advantages and costs of this diagnostic method are discussed in correlation with classic mammography using Sanix M films produced by Fotokemika.
Special films such as KODAK T-mat combined with KODAK Min R Fast Screens are presented as a top-quality combination; on the other hand, films produced by 3 M company are presented as well (Trimax M, Trimax MS, and Trimax FM). These were used in combination with Trimax T2-, Kodak Min R- and Kodak Min R Fast Screen screens.
UDC: 616.19-006-073.75
Key words: mammography-methods
Profess. paper
Radiol lugosl 1989; 23: 7-10.
Uvod — Mada je mogucnost rendgenskog slikanja dojki bila poznata vec 1913. godine, kada su Salamon i Bier u Beču opisali rendgensko slikanje kod operacije odstranjenih dojki, na kli-ničku primenu rendgenskog slikanja dojki moralo se čekati do 1950. godine. Tada je Egan opisao rendgensko slikanje dojki u dijagnos-tičke svrhe. Upotrebio je običan rendgenski aparat i obične (industrijske) rendgenske filmove. Metod je nazvao mamografija.
Od tada dalje taj dijagnostički metod doživljava veoma brz razvoj, koji danas još uvek traje. Cilj toga razvoja je poboljšanje kvaliteta i resolu-tivnosti rendgenskog snimka dojke uz sniženje potrebnog opterecenja jonizirajucim zrakama tog organa.
lstorijski pregled razvica mamo-g rafije — Nakon objave Egana u 1950. godini rendgeniziranje dojke bilo je obavljano običnim rendgenskim aparatima. Rendgenske cevi imale su anodu iz wolframa. Krajem šezdesetih godina pojavljuje se na tržištu prvi specijalni rendgenski aparat za slikanje dojki pod nazivom SENO-GRAPH fabrike CGR. Aparat ima fiksnu anodu i hladenje vodom. Anoda je bila iz wolframa.
Zbog nizke kilovoltaže i homogenog spektra rendgenskih zraka mamogrami su bili veoma dobrog kvaliteta.
Godine 1970 SIEMENS pušta na tržište specijalni rendgenski aparat za mamografiju sa 6 pulznim generatorom. Rendgenska cev ima vrtljivu anodu iz molibdena, a filtracija je kroz prozor od berilija. Istovremeno KODAK daje na tržište specijalni film za mamografiju pod nazivom KODAK RP/M, a AGFA-GEVERT svoj film pod nazivom AGFA-GEVERT MAMMORAY. Oba tipa filma pakovana su u kesicama od pa-pira. Te kesice stavljale su se pod dojku prilikam slikanja. Zacrnjenje filma postizalo se isključivo dejstvovanjem rendgenskih zraka, koji su prola-zili kroz dojku. Zbog relativno visoke doze potrebnih jonizirajucih zraka za postizanje dija-gnostičkog mamograma, u SAD razvijaju nov dijagnostički metod pod nazivom Xeroradiografija. Po navodima DODD-a (1) za mamografiju u dva pravca kod klasičnog Eganovog metoda potrebna je doza 3200 mR, dok za isti snimak kod xeroradiografije pola manje, naime 1600 mR. U 1972. godini firma DU-PONt daje na tržište svoj novi film pod nazivom DU-PONT Lo dose, koji je osetljiviji od svih do tada poznatih, a osim toga moguce ga je bilo strojno obraditi. Drugo poboljšanje tog filma od strane istog proizvodača do-lazi vec u 1976. godini pod nazivom DU-PONT Lo dose 2, a kombiniraju ga kasetam, koja ima ekran od soli retkih zemalja. lstovremeno KO-
Received: August 17, 1987 — Accepted: September 1, 1987
7
Us. J.: Savremena niskodozna mamografija
DAK daje na tržište svoju kombinaciju filma i ekrana KODAK Min R. Pod dejstvovanjem rend-genskih zraka ekran emituje vidnu svetlost koja osvetljuje film u kaseti. Doza jonizirajuceg zračenja za postizanje kvalitetnog mamograma drastički se snižuje i po navodima DODD-a iznosi 66 mili rada. Svi ovi filmovi prilagodeni su za strojnu obradu.
Radi se o jednoslojnim filmovima. Ti imaju sa jedne strane nosioca nanetu emulziju, a sa druge strane antihalo premaz, te je prilikom stav-ljanja u kasetu potrebno paziti da je strana emulzije okrenuta ka ekranu. U suprotnom slučaju nije moguce dobiti sliku.
U Evropi se pojavljuje novi proizvodač kvalitetnih rendgenskih filmova za mamografiju. Radi se o kompaniji 3M, koja u Savoni otkupljuje fa-briku filmova FERANIA te uvodi svoj program rendgenskih filmova i ekrana. Na tržište dolazi njihov kvalitetni film TRIMAX-M i ekran T2 (u početku pod nazivom 3M/ alfa 2M).
Ekrani su gradeni na bazi gadolinijevog sulfida, koji pod uticajem rendgenskih zraka emituje zeleno svetlo talasne dužine 570 nM. Zbog toga je njihov film osetljiv na zeleno svetlo.
Zbog potrebe po sniženju doze jonizirajuceg zračenja isti proizvodač poboljšava kvalitet ma-mografskih filmova i brzo pušta na tržište novi film pod nazivom TRIMAX MS, gde »S« znači »spidy« — brz. Oba tipa filma su jednoslojni fil-movi.
U 1986. godini KODAK daje na tržište novu kombinaciju film-ekran pod nazivom filma KODAK T mat sistem, a ekrana KODAK Min R Fast Screen. Radi se o dvoslojnom filmu, koji sa svake strane baze nosi antihalo podlogu, na koju je stavljen sloj emulzije. Uloga antihaloja je ta, da sprečava osvetljenje emulzije svetlošcu su-protne strane, što bi prouzrokovalo neoštrinu slike. Kaseta takoder ima dva ekrana, koji osvet-ljuju svaki svoj sloj emulzije filma.
Početkom godine 1988 kompanija 3 M pušta na tržište najnoviji film za mamografiju pod imenom TRIMAX FM.
Domaci proizvodač FOTOKEMIKA Zagreb vec od sredine sedamdesetih godina daje na tržište svoj film za mamografiju pod nazivom SANIX M. Radi se o običnom dvoslojnom filmu, koji je prilagoden strojnoj obradi, a pakovan je u papirnatim vrecicama.
Filmovi za mamografiju moraju biti vece oset-ljivosti nego običajni rendgenski filmovi, osim toga moraju biti sitnijeg zrna. To vodi ka torne, da moraju ti filmovi imati, veci sadržaj srebra no obični rendgenski filmovi. Iz tog razloga, doza potrebnog jonizirajuceg zračenja kod SANIX M filma sigurno je veca od doze, koje navodi
Dodd. U poslednje vreme, zbog relativno visoke cene mamografskog filma SANIX M, radiolozi seku običajne filmove vecih formata na format 18 X 24 i pakuju ih u stare papirnate vrečice SA-NIX M.
Materija! i metod — Na Onkološkom institutu u Ljubljani, mamografiju u kliničku praksu uveo je prof. Klanjšček u 1965. godini. Upotrebio je kombinaciju običnog rendgenskog filma i ekrana tipa SIEMENS Rubin. Na ovaj način pos-tignuta je dobra kombinacija. Naime, ekran rubin je finozrnat. Film u kaseti osvetljen je delimično vidnom svetlošcu, koju je emitirovao ekran. Kako je rubin ekran finozrnat, kvalitet mamograma bio je dosta zadovoljavajuci, a doza potrebnog jonizirajuceg zračenja bez sumnje niža je od one, ako bi bio film u papirnatoj kesici.
U 1973. godini na institut dolazi prvi specijalni rendgenski aparat za snimanje dojki — SIEMENS MAMMOMAT. Od filmova koristimo tako KODAK RP/M, kao i AGFA-GEVERT MAMMO-RAY. Godine 1975, u saradnji sa Univerzitetnim kliničkim centrom u Ljubljani, počinjemo sa xe-roradiografijom dojki, a metod brzo opuštamo iz dva bitna razloga. Sam metod nije bitno pobo-ljšavao dotadašnju mamografiju, a obe ustanove dosta su dislocirane, zbog čega je dolazilo do čekanja tako na pretragu, kao i na njene rezultate. Krajem sedamdesetih godina u našem radu primenjujemo i filmove Fotokemike, Zagreb, uz osetan pad kvaliteta mamografije. Zbog nes-tašice kvalitetnih filmova na našem tržištu rad ovim filmovima produžavamo sve do 1985. godine.
Tek 1985. godine uvodimo u mamografiju novu, savremenu kasetnu tehniku. Koristimo kasete i ekrane 3M kompanije, tip ekrana T2, a filmova TRIMAX-M. Time postižemo bitno pobo-ljšanje kvalitete mamograma, uz drastično sniženje doze potrebnog rendgenskog zračenja.
U 1986. godini uvodimo raster mamografiju, koja je u svetu poznata več od 1978. godine. Na taj način postižemo visoku oštrinu i resolutivnost mamograma. Kako raster traži povecanje doze rendgenskih zraka za dobivanje kvalitetnog mamograma, a takoder zbog novog rendgenskog aparata, koji ima rendgensku cev 2 kW, uvodimo novi film — sada TRIMAX MS. Naime, na institutu te godine počinje raditi Phillipsov rendgenski aparat za slikanje dojki — MAMMODIA-GNOST UM. Time ponovo snižujemo dozu rendgenskih zraka kod mamografije uz osetno poboljšanje kvaliteta mamograma. Filmove TRIMAX MS kombinujemo sa ekranima KODAK Min R. Ekrani TRIMAX T2 i KODAK Min R su praktički potpuno identični s obzirom na ekspo-ziciju.
8
Radio! lugosl 1989; 23: 7-10.
Us. J.: Savremena niskodozna mamografija
Krajem 1987. godine, ljubaznošcu zastupnika KODAK-a u Jugoslaviji — RO MEDICOMERC u Sarajevu, dobijemo besplatno na probu filmove KODAK T mat i kasetu KODAK Min R Fast Screen, a početkom ove godine od strane zastupnika kompanije 3M u Trstu — firme HELVE-TIUS filmove TRIMAX FM.
Filmove TRIMAX FM kombinujemo sa ekra-nima T2, KODAK Min R, te sa KODAK Min R Fast Screen.
Rezultati — Ako smo za postizanje mamo-grama kod upotrebe filma SaNiX M trebali 35 KV i 280 mAS, onda smo za mamografiju kod upotrebe filma TRIMAX Mu kombinaciji sa ekranom T2 ili KODAK Min R trebali 32 KV i 120 mAS.
Kod upotrebe filma TRIMAX MS, u kombinaciji sa ekranom T2 ili KODAK Min R, trebali smo 32 KV i 44 mAS.
Upotrebivši film KODAK T mat, u kombinaciji sa ekranom KODAK Min R Fast Screen, trebali smo za mamografiju od 25 do 28 KV, kod 38 do 40 mAs, a kod filma TRIMAX FM u kombinaciji sa ekranom T2 ili KODAK Min R, 28 KV i 40 mAS. Ekran KODAK Min R Fast Screen nije bitno ute-cao na smanjenje ekspozicije kod filma TRIMAX FM.
U godini 1986 obavili smo orijentaciono me-renje doze jonizirajucih zraka na kožu dojke, potrebnih za postizanje mamograma. Upotrebili smo termoluminiscenčnu dozimetriju (2). Merili smo kožnu dozu na ulazu i izlazu rendgenskih zraka. Merenja su pokazivala, da je izlazna doza rendgenskih zraka 1 % ulazne doze. Kod dojki, koje su stisnute imale debelinu 6 srn, ulazna doza bila je 1,2 CGy, ako smo upotrebljavali raster. Srednju dozu, koju literatura opisuje (3) oko 1,0 mGy za ekspoziciju, nismo bili u mogucnosti da odredimo.
Cena: Bitni trošak kod savremene mamogra-fije je nabavka plastičnih kaseta sa ekranima. Po našim informacijama jedna kaseta košta danas oko 2,5 milijona dinara. No, radi se o jednokrat-nom trošku, jer nama sve naše kasete još danas odlično služe.
Cena mamografskih filmova SANIX M i TRIMAX bilo kojeg tipa ne predstavlja bitnu razliku. Po cenovniku od juna o.g., kojeg je objavila FO-TOKEMIKA, jedan film za mamografiju SANIX M, u pakovanju od 25 lističa formata 18 X 24 srn, koštao je 2022,4 dinara, a TRIMAX film istog formata koštao je 2320,4 din, kod prodavaoca SANOLABOR u Ljubljani.
Diskusija — Trošak nabavke kasete oprav-dava se drastičnim sniženjem doze rendgenskih zraka, potrebnih za postizanje kvalitetnih ma-
mograma. Time se ušteduje i na opterecenju rendgenskog aparata. Osim toga bitno se poboljšava i resolutivnost mamograma, što u krajnoj liniji opet ušteduje, jer nema više potrebe za česte kontrole ili ponavljanje snimaka.
Ako po navodima Zuur-a (3) kod doze 1,0 mGy za ekspoziciju možemo indukovati sa mamogra-fijom 600 jatrogenih raka dojki na milion žena, koje bi godišnje slikali, u razdoblju izmedu 35 i 75 godina, onda mora biti taj rizik kod upotrebe SANIX M filma ili kod filma, koji radiolozi seku iz velikih formata običajnih filmova, bitno veci. Naravno, u našoj zemlji toga do sada niko nije do-kazao, a još manje odbacio.
No svejedno, ako je zakonodavaoc zakonom zabranio rendgenske sistematske preglede dojki, onda je bio daleko pre dužan da zabrani neadekvatan dijagnostički postupak, tj. upotrebu filmova u papirnatim kesicama. Razumljivo je, da takva zabrana ne može doci preko noci, no u toku nekoliko godina bila bi neophodna.
Zaključak — Razlika u ceni savremenih filmova za mamografiju uporedivši ih sa filmovima SANIX M minimalna je, i ne opravdava korištenje klasične mamografije u dijagnostičke svrhe. Bitni je trošak nabavka specijalnih kaseta sa ekran ima iz soli retkih zemalja. Taj trošak morale bi sve ustanove, u kojima se provodi mamografija, preboleti. Zakonski bi morali zabraniti kla-sičnu mamografiju i upotrebu običajnih filmova u narednih pet godina.
Sažetak
U radu je prikazana savremena niskodozna mamografija, kod koje upotrebljuju specijalne filmove i kasete sa ekranima, koji sadrže soli retkih zemalja.
Prikazana je korist, preimucstvo i trošak tog dija-gnostičkog metoda, uporedivši ga sa klasičnom ma-mografijom sa filmovima FOTOKEMIKE SANIX M.
Od specijalnih filmova prikazani su filmovi KODAK T mat u kombinaciji sa ekranima KODAK Min R Fast Screen kao vrhunska kombinacija. Na drugoj strani prikazani su filmovi za mamografiju kompanije 3 M. Od tih su prikazani filmovi TRIMAX M, TRIMAX MS i TRIMAX Fm u kombinaciji sa ekranima KODAK Min R, KODAK Min R Fast Screen, kao i ekran kompanije 3 M za te filmove — TRIMAX T2.
Obzirom na kvalitet domaceg filma SANIX M, koji u dijagnostičkom pogledu nikako ne zadovoljava, te obzirom na visoke doze jonizirajuceg zračenja, potrebne za dobivanje mamograma, autor je mišljenja da bi upotrebu tog filma za mamografiju morali napustiti.
Literatura
1.	Dodd G. D.: Mammography — State of the art. Cancer53:652-657, 1984.
2.	Us J., Umek B.: Termoluminiscenčna dozimetrija kod mamografije. Zbornik radova VII kongresa kance-rologa Jugoslavije. Sažetak radova, 185, 1987.
Radiol lugosl 1989, 23: 7-1 O.
9
Us. J.: Savremena niskodozna mamografija
3. Zuur C., Broerse J. J.: Risk and cost-benefit analyses of breast screening programs derived from absorbed dose measurement in the Netherlands. Diagn. imag. Ciin. Med. 54: 211-222, 1985.
Adresa autora: Dr. Jurij Us, Onkološki inštitut v Ljubljani, Zaloška c. 2, 61105 Ljubljana.
^D TOSAMA
Proizvaja in nudi kvalitetne izdelke:
Komprese vseh vrst Gazo sterilno in nesterilno Elastične ovoje Vi rfix mrežo Micropore obliže Obliže vseh vrst Gypsona in mavčene ovoje Sanitetno vato PhJ III Zdravniške maske in kape Sanitetne torbice in omarice Avtomobilske apoteke
10
Radiol lugosl 1989; 23: 7-10.