ENDOSKOPSKA REVIJA ■ ENDOSCOPIC REVIEW Endometrioza črevesja Bowel endometriosis Martina Ribič-Pucelj1, Franc Jelenc2 ^Ginekološka klinika Ljubljana, Univerzitetni klinični center Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Avtor za dopisovanje (Correspondence to): doc. dr. Martina Ribič-Pucelj, dr. med., Ginekološka klinika Ljubljana, Univerzitetni klinični center, e-naslov: martina.ribic@gmail.com Povzetek Endometrioza je ena najpogostejših bolezni žensk v reproduktivnem obdobju in prizadene od 10 do 15 % ženske populacije. Obstajajo tri različne oblike: peritonealna endometrioza, endometrioza jajčnika in globoka infiltrativna endometrioza (GIE), kadar spremembe vraščajo več kot 5 mm retrope-ritonealno. V 7 do 37 % prizadene GIE črevo: najpogosteje rektosigmoidni kolon, sledijo ileum, cekum in slepič. Od številnih diagnostičnih metod ima največjo občutljivost kombinacija vaginalne in endo-rektalne ultrazvočne preiskave. Izbirni način zdravljenja pri bolnicah s simptomi je kirurški. Kirurški postopki - postrganje, izrez nodusa ter sprednji nizki izrez - so odvisni od velikosti spremembe in globine vraščanja. Pri vseh postopkih danes kot uveljavljeno metodo izvajamo laparoskopski pristop. Ključne besede. Endometrioza črevesa, diagnostični postopki, kirurško zdravljenje. ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Abstract Endometriosis is one of the most frequent diseases in women of reproductive age, affecting 10% to 15% of the female population. The disease takes three forms: peritoneal, ovarian and deep infiltrating endometriosis (DIE) with the lesions penetrating into the retroperitoneal space to a depth of more than 5 mm. GIE affects the bowel in 7% to 37%, most frequently the rectosigmoid colon, followed by the ileum, caecum and appendix. Among the diagnostic procedures available the highest sensitivity is achieved by a combination of transvaginal and endorectal ultrasound. Surgical treatment is the method of choice in symptomatic women. Surgical procedures, such as shaving, excision and low anterior resection depend on the size of the nodus and the depth of infiltration. Laparoscopy is an established treatment approach in most cases. Key words. Bowel endometriosis, diagnostic procedures, surgical treatment. Uvod Globoka infiltrativna endometrioza (GIE) je oblika endometrioze, pri kateri spremembe vraš-čajo več kot 5 mm retroperitonealno. Je bolezen, ki postopno napreduje. Zaradi značilne histološke slike, v kateri razen endometrijskih žlez in strome prevladujejo hiperplazija gladkih mišičnih vlaken, živčni končiči in vnetne celice, je hormonsko neodvisna bolezen. Tako težave ne prenehajo niti v menopavzi, odstranitev maternice in jajčnikov pa problema ne reši (1). Proces se običajno začne v rektovaginalnem pretinu, od koder postopno napreduje in lahko prizadene vse organe v mali medenici: sakrouterine vezi, Douglasov proktor, sečevode, mehur in črevo (Sliki 1 in 2). Po različnih podatkih GIE prizadene črevo pri 737 % žensk z GIE. Najpogosteje prizadene danko in sigmoidno črevo, in sicer v 65 %, samo sigmo-idno črevo v 20 %, cekum in slepič v 10 % ter ileum v 5 % (2) (Slike 3, 4, 5, 6. 7 in 8). Simptomi endometrioze ileuma, cekuma in slepiča so pogosto neznačilni; navadno se pojavljajo kot krči v hipogastriju ter simptomi delne zapore črevesa ali pa posnemajo bolečine pri vnetju slepiča. Z nobeno od slikovnih tehnik ne moremo odkriti endometrioze ileuma, cekuma in slepiča. Ugotovimo jo z laparoskopijo (ali pri nujnem kirurškem posegu), zato je pri ženskah z endo-metriozo izjemno pomembno, da natančno pre- gledamo celotno trebušno votlino (3). Chapron razlaga tako razporeditev endometrioti-čnih sprememb z nesimetrijo ženske medenice in učinkom gravitacije; menstrualna kri med menstruacijo zateka skozi jajcevode v peritonealno votlino in zastaja v najnižje ležečih predelih male medenice, zastajanje pa dodatno poslabša še relativna odtočna ovira, ki jo na levi strani male medenice predstavlja sigmoidno črevo (3). Če endometrioza prerašča v steno danke, govorimo o rektovaginalni endometriozi. Bolezen redko zajame celo steno rektuma. Največkrat se vrašča globoko v mišično plast, sluznica pa ostane neprizadeta (Slika 9). Simptomi Simptomi so odvisni od umeščenosti in obsežnosti sprememb. Najpogostejši simptom je bolečina. 1. Dismenoreja, globoka disparevnija, medenična bolečina, ki je lahko odvisna od cikla ali je stalna, in bolečine v križu. Če GIE prizadene sosednje medenične organe, se pojavijo: dizurija in hematurija, kadar je prizadet mehur. Simptomi, značilni za endometriozo danke in sigmoidnega kolona so, tenezmi, krči v trebuhu, dishezija, bolečine ob odvajanju blata, izmenjava drisk in zaprtja ter proktoragija, ki pa se pojavi izključno v času menstruacije. Če je ne prepoznamo in prepozno zdravimo, lahko ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW povzroči najresnejši zaplet - zaporo črevesa. Simptomi endometrioze ileuma, cekuma in slepiča so pogosto neznačilni in se navadno pojavljajo kot krči v hipogastriju ter simptomi delne zapore črevesa ali pa posnemajo bolečine pri vnetju slepiča (4,5). Diagnostični postopki Anamneza in klinični pregled (vaginalni in rek-talni) sta pomembna diagnostična postopka pri postavitvi suma na endometriozo, vendar pa je občutljivost takega pregleda majhna in ne presega 34 % (6). Sicer pa pri diagnosticiranju endometrioze črevesa uporabljamo različne diagnostične postopke. Kolonoskopija je ena najbolj zavajajočih priskav pri diagnosticiranju endometrioze črevesa, saj lahko zaradi negativnega izvida v več kot 90 % za dalj časa odloži postavitev pravilne diagnoze. Infiltracija črevesa z endometriotični-mi spremembami se namreč začne na serozi črevesa in se nato širi preko mišične plasti proti sluznici, ki pa jo prebije le izjemoma. Zato je občutljivost kolonoskopije zelo majhna (7). Majhna je tudi občutljivost dvojno kontrastne preiskave v zgodnejših stadijih bolezni (8), računalniške tomografije (CT) in jedrske magnetno-resonančne preiskave (MRI) (9-12) (Slika 9). Ob tem pa je tudi učna krivulja pri CT in MRI dolga, dodaten zadržek pri cT pa je sevanje. Zelo zanesljiva in visoko občutljiva preiskava za oceno razširjenosti bolezni na danko je transvaginalna ultrazvočna preiskava (TVUZ), ki se vse bolj uveljavlja, vendar pa ne pokaže oddaljenosti endometrijske infiltracije črevesa od roba anal-nega kanala, kar je za kirurga zelo pomemben podatek, ter ne prikaže sprememb, ki so umeščene v črevesni steni nad ravnijo rektovaginalnega pretina (13,14) (Slika 10). Za oceno prizadetosti danke in sigmoidnega črevesa poročajo v zadnjih letih o visoki diagnostični vrednosti endorektalne ultrazvočne preiskave (ERUZ) (15-19) (Slika 11). Pri diagnosticiranju endometrioze danke in sigmoidnega kolonapa se je s skoraj 100-odstotno občutljivostjo uveljavila kombinacija TVUZ in ERUZ, ki je izbirni način diagnostičnih postopkov. Oba diagnostična postopka poleg ocene velikosti nodusa omogočata tudi, da ocenimo globino vraščanja (19,20). Ker medenična endo-metrioza pogosto prizadene tudi sečevode, saj jih od zunaj stiska fibroza, je v predoperativno diag-nosticiranje potrebno vključiti tudi ultrazvokčno preiskavo sečil, v primeru ugotovljene razšitritve votlega sistema pa intravenski pielogram. Zdravljenje Pri bolnicah, ki imajo simptome bolezni, je izbirni način zdravljenja kirurško zdravljenje. Kirurško zdravljenje je upravičeno tudi pri neplodnih bolnicah, ker omogoča visok odstotek spontanih zanositev, in pri tistih, ki bodo uvrščene v postopek zunajtelesne oploditve, ker visoke koncentracije estrogenov, ki se v tem postopku sproščajo, lahko zelo poslabšajo bolezen (21-23). Slučajno ugotovljena endometrioza rektosigmoidnega kolona pri ženski brez težav ni indikacija za operacijo. Bolnico zgolj seznanimo z boleznijo in jo opozorimo na simptome, ki bi se pojavili in zahtevali kirurški poseg. Slika 1 Nastanek in širjenje GIE (shema). ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Slika 5 Endometrioza danke. Slika 2 Endometrioza jajčnikov, sakrouterinih vezi in vraščanje danke v rektovaginalni pretin. Slika 4 Endometrioza danke. Slika 7 Endometrioza ileuma. ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Slika 8 Endometrioza slepiča. Slika 9 Med hipertrofičnimi mišičnimi povesmi vidimo obsežni endometriotični infiltrat, sestavljen iz cistično razširjenih endometrijskih žlez in goste strome. Slika 10 MRI male medenice, ki kaže nodus endometrioze med maternico in rektumom. Rflprg4vk«)Ji [illT flüciii Ml DJlU-OO-mT Oyritc«(«CT |EC4-KDf GEN TUgAl |7l>f iiNit f merili Slika 11 Izvid TVUZ endometriotičnega nodusa v črevesu. ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW Slika 12 Slika nodusa endometrioze v danki s pomočjo ERUZ Vrsta kirurškega postopka je odvisna od velikosti nodusa in globine vraščanja. Postrganje (angl. shaving). Majhne noduse, ki ležijo na serozi črevesa ali na steni rektuma, lahko izrežemo s škarjami, harmoničnim skalpelom ali z laserjem, ne da bi pri tem odprli črevo. Uporabe električnega noža ne priporočamo zaradi nevarnosti termične poškodbe črevesne stene. Izrez nodusa. Noduse, manjše od 1,5 cm, ki zajemajo mišično plast, lahko izrežemo, mesto izreza pa zašijemo s posameznimi šivi. Mesto šivanja lahko nadziramo tako, da medenico napolnimo s toplo fiziološko raztopino in opazujemo morebitno izhajanje zračnih mehurčkov iz črevesa, ki smo ga napolnili z zrakom. Če pri izrezu odpremo svetlino črevesa, ga zašijemo v dveh plasteh. Črevo zašijemo prečno s posameznimi šivi iz resorbilnega materiala. S prečnim šivanjem stene rektuma preprečimo zožitev na mestu izreza. Diskasta odstranitev stene rektuma. Če nodus, ki ni večji od dveh centimetrov, zajema sprednjo steno danke, ga lahko uspešno odstranimo s cir-kularnim spenjalnikom (24,25) Nizka sprednja odstranitev rektuma z anasto-mozo s cirkularnim spenjalnikom. Pri večji prizadetosti črevesa in več nodusih (endomet-rioza črevesa je pogosto večžariščna) moramo zaradi nevarnosti predrtja črevesa po operaciji del črevesa odstraniti. Odstranitev črevesa je potrebna tudi takrat, kadar so nodusi prisotni na drugih delih črevesa: sigmi, ileumu, cekumu in slepiču. Izbirni način posega pri endometriozi rektosigmoidnega kolona je danes laparoskopski pristop, čeprav je v izjemnih primerih še vedno upravičena laparotomija (26-28). Laparoskopski pristop se uveljavlja tudi za ileocekalno odstranitev (29). Uspešnost in zapleti Stopnja ponovitev bolezni ne presega 5 %, če smo vse endometriotične spremembe radikalno odstranili. Vrsta in pogostost zapletov je odvisna od vrste kirurškega posega na črevesu, najresnejši zaplet pa je popustitev anastomoze in rektova-ginalna fistula pri odstranitvi rektosigme. Po podatkih iz vodilnih terciaarnih centrov je pogostost tovrstnih zapletov 1-3 % (27,28). Bolnice moramo pred posegom seznaniti z možnostjo takojšnje začasne razbremenilne ileostome, če je odstranitevizvedena zelo nizko (manj kot 4 cm nad anusom) in začasne razbremenilne ileostome ob morebitni popustitvi anastomoze. Zaključek Medenična endometrioza običajno prizadene vse organe v mali medenici. Izolirana prizadetost črevesa je redka, zato operacije GIE uvrščamo med nabolj zahtevne operacije v ginekologiji. Poseg zahteva sodelovanje ginekologa z izkušnjami v zdravljenju endometrioze in obvladovanjem kirurgije retroperitonealnega prostora ter abdominalnega kirurga s poglobljenim poznavanjem posebnosti endometrioze črevesa. Odločitev o vrsti posega na črevesu pa ne glede na predope-rativne diagnostične postopke sprejmemo med operacijo. GIE je zahteven kirurški poseg, ki ga povsod v svetu izvajamo v terciarnih centrih z interdisciplinarnim pristopom. Literatura 1. Bailey AP, Schutt AK, Modesitt SC. Florid endometriosis in a postmenopausal woman. Fertil Steril 2010; 94(7): 2769. e1-4. Epub 2010 May 26 2. Keckstein J, Wiesinger H. The laparoscopic treatment of intestinal endometriosis. V: Sutton C, Adamson G, ur. Modern management of endometriosis. London, New York: Taylor & Francis, 2006: 177-87 ENDOSKOPSKA REVIJA ENDOSCOPIC REVIEW 3. Chapron C, Chopin N, Borghese B, Foulot H, Dousset B, Vacher-Lavenu MC, Vieira M, Hasan W, Bricou A. Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic implications of the anatomical distribution. Hum Reprod 2006; 21(7): 1839 4. Fama R, Bonotto G, Baraglia E, Caronia V, Battistioli M, Uzzielli G et al. Intestinal obstruction due to endometriosis of the ileocecal valve]. Minerva Chir 1994; 49(12): 1325-8 5. De Ceglie A, Bilardi C, Blanchi S, Picasso M, Di Muzio M, Trimarchi A et al. Acute small bowel obstruction caused by endometriosis: a case report and review of the literature. World J Gastroenterol 2008; 7; 14(21): 3430-4 6. Skull AJ, Rockall TA. Severe endometriosis involving the bowel - a colorectal surgeon's approach. V: Sutton C, Adamson G, ur. Modern management of endometriosis. London, New York: Taylor & Francis, 2006: 189-96 7. Remorgida V, Ferrero S, Fulcheri E, Ragni N, Martin DC. Bowel endometriosis: presentation, diagnosis, and treatment. Obstet Gynecol Surv 2007; 62(7): 461-70 8. Squifflet J, Feger C, Donnez J. Diagnosis and imaging of adenomyotic disease of the retroperitoneal space. Gynecol Obstet Invest 2002; 54 Suppl 1: 43-51 9. Jung SI, Kim YJ, Jeon HJ, Jeong KA. Deep infiltrating endometriosis: CT imaging evaluation. J Comput Assist Tomogr 2010; 34(3): 338-42 10. Chamie LP, Blasbalg R, Gon^alves MO, Carvalho FM, Abräo MS, de Oliveira IS. Accuracy of magnetic resonance imaging for diagnosis and preoperative assessment of deeply infiltrating endometriosis. Int J Gynaecol Obstet 2009; 106(3): 198-20 11. Saba L, Guerriero S, Sulis R, Pilloni M, Ajossa S, Melis G, Mallarini G. Learning curve in the detection of ovarian and deep endometriosis by using Magnetic Resonance Comparison with surgical results. Eur J Radiol 2010; Feb 18. [Epub ahead of print] 12. Bazot M, Bornier C, Dubernard G, Roseau G, Cortez A, Darai E. Accuracy of magnetic resonance imaging and rectal endoscopic sonography for the prediction of location of deep pelvic endometriosis. Hum Reprod 2007; 22(5): 1457-63 13. Hudelist G, English J, Thomas AE, Tinelli A, Singer CF, Keckstein J. Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound for non-invasive diagnosis of bowel endometriosis: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(3): 257-63 14. Acien P. Deeply infiltrating endometriosis and transvaginal ultrasound. Hum Reprod 2009; 24 (9): 2386-92 15. Fedele L, Bianchi S. Transrectal ultrasonography in the assessment of rectovaginal endometriosis. Obstet Gynecol 1998; 91(3): 444-8 16. Roseau G, Dumontier I. Rectosigmoid endometriosis: endoscopic ultrasound features and clinical implications. Endoscopy 2000; 32(7): 525-30 17. Doniec Jm, Kahlke V. Rectal endometriosis: high sensitivity and specificity of endorectal ultrasound with an impact for the operative management. Dis Colon Rectum 2003; 46(12): 1667-73 18. Abrao MS, Neme RM. Rectal endoscopic ultrasound with a radial probe in the assessment of rectovaginal endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11(1): 50-4 19. Delpy R, Barthet M. Value of endorectal ultrasonography for diagnosing rectovaginal septal endometriosis infiltrating the rectum. Endoscopy 2005; 37(4): 37(4): 357-61 20. Hudelist G, Tuttlies F, Rauter G, Pucher S, Keckstein J. Can transvaginal sonography predict infiltration depth in patients with deep infiltrating endometriosis of the rectu? Hum Reprod. 2009; 24(5): 1012-7 21. Ribič-Pucelj M. Plodna sposobnost žensk po kirurškem zdravljenju endometrioze. V: Takač I (edit). 50 let načrtovanja družine v Mariboru 15.6.2007: 241-50 22. Mohr C, Nezhat FR, Nezhat CH, Seidman DS, Nezhat CR. Fertility consideration in laparoscopic treatment of infiltrative bowel endometriosis. JSLS 2008; 9(1): 16-24 23. Anaf V, El Nakadi I, Simon P, Englert Y, Peny MO, Fayt I et al. Sigmoid endometriosis and ovarian stimulation: Case reports. Hum Reprod 2000, 15(4): 790-4 ENDOSKOPSKA REVIJA ■ ENDOSCOPIC REVIEW 24. Remorgida V, Ragni N, Anserini P, Torelli, P, Fulcjheri E. How complete is full thickness disc resection of bowel endometriotic lesions? A prospective surgical and histological study. Hum Reprod 2011; 20: 2317-20 25. Woods RJ, Heriot AG, Chen FC. Anterior rectal wall excision for endometriosis using circular stepler. ANZ J Surg 2003; 73 (8): 647-8 26. Jelenc F, Ribič-Pucelj M, Šinkovec J. Bowel endomeztriosis: In: Ribič-Pucelj M, edit. Endoscopic surgery in gynecology. Didakta d.o. o. 2007: 194-203 27. Meuleman C, Tomassetti C, D'Hoore A, Van Cleynenbreugel B, Penninckx F, Vergote I et al. Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum Reprod Update; 17 (3): 311-26 28. Brouwer R, Woods RJ. Rectal endometriosis: results of radical excision and review of published work. ANZ J Surg 2007; 77(7): 562-71 29. Ruffo G, Stepniewska A, Crippa S, Serboli G, Zardini C, Steinkasserer M, et al. Laparoscopic ileocecal resection for bowel endometriosis. Surg Endosc 2011; 25(4): 1257-62