I-3
Pregledni prispevek/Review article
METODE VARNE LAPAROSKOPSKE
HOLECISTEKTOMIJE
PRINCIPLES OF SAFETY IN LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
Tomaž Benedik
Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, Klinični center, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana
Prispelo 2002-11-15, sprejeto 2003-05-09; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. I: 3–7
Key words: laparoscopic cholecystectomy; bile ducts lesions;
prevention of lesions
Abstract – Background. After more than decade of routine
use of laparoscopic cholecystectomy for treatment of sympto-
matic gallbladder stones, the incidence of biliary injuries,
which are potentially life threatening and cause prolonged
hospitalization and major morbidity, seems to be increased
in laparoscopic cholecystectomy compared with open opera-
tion. Injury rate was from some reports 2.5 to 4 times higher
than with open operation. There are many proposed classifi-
cations of types of biliary injuries.
The most frequent direct causes of laparoscopic biliary inju-
ry are misidentification of the common bile duct, cautery inju-
ries to the bile duct and improper application of clips to the
cystic duct.
Conclusions. To avoid misidentification of ducts one should
conclusively identify cystic duct and artery, the structures to
be divide, in every laparoscopic cholecystectomy. To achieve
that goal, Calot’s triangle must be dissected free of fat and
fibrous – tissue and the lower end of the gallbladder must be
dissected of the liver bed. The only two structures entering the
gallbladder should be visible – cystic duct and artery. With
avoidance of blind application of cautery and clips to con-
trol bleeding one should avoid injury of bile duct. Low ca-
utery settings should be used in portal dissections to prevent
arc.
With meticulous care in dissection and conclusive identifica-
tion of cystic duct and artery we can prevent injuries of bile
duct, which still have impermissible high incidence.
In the article 504 laparoscopic cholecystectomies performed
at the Department of abdominal surgery in BPD in 2002 we-
re analysed. We follow priciples of safety in laparoscopic cho-
lecystectomy. There were no biliary injuries reports.
Ključne besede: laparoskopska holecistektomija; poškodbe
žolčevodov; preprečevanje poškodb
Izvleček – Izhodišča. Po več kot desetletni široki uporabi la-
paroskopske holecistektomije (LH) se še vedno soočamo s sora-
zmerno visoko pogostnostjo poškodb žolčevodov med LH, ki je
po nekaterih podatkih 2,5- do 4-krat višja kot pri odprti hole-
cistektomiji.
Obširne analize vzrokov in dejavnikov tveganja za nastanek
poškodb žolčevodov so opozorile na najpogostejšo napako, uso-
dno za poškodbo: zamenjavo cističnega voda s skupnim jetr-
nim vodom, duktusom holedohusom ali aberantnim desnim
jetrnim vodom.
Zaključki. Da bi se izognili napačni prepoznavi žolčnih vo-
dov, moramo pri vsaki LH nadvse skrbno in natančno identi-
ficirati anatomski strukturi, ki morata biti prekinjeni: to sta
cistični vod in cistična arterija. Ti anatomski strukturi naju-
strezneje prikažemo z operativno metodo okna. Calotov tri-
kotnik je potrebno odpreparirati od maščobnega tkiva in za-
rastlin ter fibroze, spodnji del žolčnika pa izluščiti iz jetrne-
ga ležišča. Vidni sta lahko le dve anatomski strukturi, ki vsto-
pata v žolčnik – cistični vod in cistična arterija. Pri delu v
Calotovem trikotniku ne smemo uporabljati monopolarne elek-
trokoagulacije zaradi nevarnosti poškodb okolnih struktur z
neposrednim termičnim delovanjem ali prek obločnega pla-
mena.
V letu 2002 smo na obeh kliničnih oddelkih za abdominalno
kirurgijo (KOZAK) v Bolnišnici dr. Petra Držaja (BPD) na-
pravili 773 operacij žolčnih kamnov, od tega 504 (65,2%)
LH. Ob upoštevanju načel varne LH nismo zabeležili nobene
poškodbe žolčevodov.
Uvod
Laparoskopska holecistektomija se je po uvedbi zelo hitro uve-
ljavila in kmalu postala standardni način zdravljenja simpto-
matskih žolčnih kamnov, ker ima v primerjavi s klasično ho-
lecistektomijo za bolnika številne prednosti.
Hkrati z uveljavitvijo laparoskopske holecistektomije pa se je
pojavila tudi povišana incidenca poškodb žolčnih vodov (1–
3). Ti so vzrok številnih resnih pooperativnih zapletov, ki po-
daljšujejo hospitalizacijo in lahko ogrozijo tudi življenje bol-
nika (4, 5). Opisan je celo primer, ko je bila zaradi zapletov
poškodbe žolčnega voda in jetrnega žilja med laparaskop-
sko holecistektomijo potrebna transplantacija jeter (6). Inci-
denca poškodb žolčnih vodov med laparaskopsko holecistek-
tomijo kaže težnjo upadanja. Kot vzrok je navedena učna kri-
vulja (2, 7, 8). Primerjava meta analize, ki jo je napravil Shea s
sodelavci (9), s katero je ugotovil pri klasični holecistektomiji
incidenco poškodb žolčnih vodov od 0,2 do 0,3%, z incidenco
nekaterih serij laparaskopske holecistektomije v zadnjem ob-
dobju kaže le še malo povečano incidenco poškodb pri sled-
ZDRAV VESTN 2003; I-3–7
I-4 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
njih (2). Kljub vsemu pa velike vsedržavne ameriške serije še
vedno kažejo 2,5- do 4-krat večjo incidenco poškodb pri la-
paroskopski kot pri klasični holecistektomiji (1, 2, 10–18). Do
konca leta 1995 je bilo pri 6486 bolnikih, ki so bili laparoskop-
sko operirani v slovenskih bolnišnicah, ugotovljenih 0,29% po-
škodb žolčevodov, kar je glede na rezutate tujih serij razme-
roma nizka incidenca (19).
Vrste poškodb žolčevodov in njihova
klasifikacija
Vrednotenje poškodb in njihova rekonstrukcija je odvisna od
primernosti njihove razvrstitve. Ponujenih je bilo kar nekaj
klasifikacij (1, 20, 21). Slika in razpredelnica 1 prikazujeta kla-
sifikacijo striktur žolčevodov, kot jo je opisal Bismuth leta 1982
(20). V zadnjem času se vse bolj uveljavlja Strasbergova klasi-
fikacija (sl. 2), ki je dejansko izpopolnjena Bismuthova klasifi-
kacija (1). Klasifikacija je okvirno predstavljena v razpredel-
nici 2. Pri tem so t. i. »klasične« poškodbe skupnega hepatič-
nega voda, ki zaradi prekinitve ali pa stenoze dejansko »am-
putirajo« jetrni parenhim (Bismuth razred 1–5), razvrščene v
skupino E. Subklasifikacija glede na dolžino poškodbe (El, E2)
je pomembna za rekonstrukcijo poškodbe, ki je lahko opera-
tivna ali pa konzervativna, kakor so npr. perkutana biliarna
drenaža ali pa različne endoskopske metode (1, 22, 23).
Razpr. 2. Strasbergova razvrstitev poškodb žolčnih vodov.
A. Iztekanje žolča iz manjših žolčnih vodov, ki so povezani s skupnim jetrnim
vodom.
Žolč pri tem tipu poškodb izteka iz krna cističnega voda ali iz ležišča žolč-
nika. Potrebna je dekompresija žolčnih izvodil z endoskopskimi metoda-
mi (sl. 2A).
B. Zapora dela žolčnih izvodil
Poškodba je povezana z anatomsko različico aberantnega desnega jetrne-
ga voda. Del jetrnega parenhima, ki ga drenira tak vod, običajno atrofira.
Poškodbe tega tipa navadno zagotovimo pozno ali pa jih sploh ne. Bolniki
imajo bolečine ali holangitis v področju, ki je stisnjeno (sl. 2B).
C. Iztekanje žolča iz vodov, ki nimajo povezave s skupnim jetrnim vodom.
Poškodba je podobna poškodbi tipa B. Razlika je, da ostane proksimalni
del prekinjenega aberantnega desnega voda odprt. Poškodbe tipa C za-
znanamo zgodaj (sl. 2C).
D. Lateralna poškodba ekstrahepatičnih žolčnih vodov.
Podobno kot pri poškodbah tipa A ostane pri poškodbah tipa D celotni
jetrni parenhim dreniran v dvanajstnik, kontinuiteta žolčnih izvodil pa je
ohranjena. Te poškodbe pogosto zahtevajo operativno popravo (sl. 2D).
E. Prekinitev celotne svetline velikih žolčnih vodov. (Bismuth tip 1–5)
To so t. i. »klasične poškodbe« žolčevodov. Pri poškodbah tipa E je kontinu-
iteta žolčnih izvodil prekinjena, žolč ne izteka v dvanajstnik. Podrazvrstitev
poškodb tipa E ustreza Bismuthovi razvrstitvi (sl. 2 E1–E5).
Dejavniki tveganja in neposredni vzroki
poškodb žolčevodov
O dejavnikih tveganja je bilo napisanega že precej. Omenili
smo že učno krivuljo, ki je botrovala velikemu povečanju po-
gostnosti poškodb žolčnih vodov v začetku laparoskopske
dobe (1, 2, 24–27). Pri lokalnih dejavnikih tveganja za poškod-
bo je največkrat opisano kronično vnetje z brazgotinjenjem
in zarastlinami, krvavitev v operativnem polju, ki vpliva na
preglednost in obilno maščevje v portalnem predelu (1, 2, 5,
28–30). Akutni holecistitis se statistično ni izkazal kot dejav-
nik tveganja (1). Anatomske različice so poznani in opisani
dejavniki tveganja pri operacijah žolčnika. Med njimi je naj-
pogostejša (2%) anatomska različica aberantnega desnega je-
Sl. 1. Bismuthova razvrstitev striktur žolčnih vodov (20).
Figure 1. Bismuth classification of benign biliary strictures
(20).
Razpr. 1. Bismuhova razvrstitev striktur žolčnih vodov.
Tip 1. Nizka striktura skupnega jetrnega voda – krn > 2 cm (sl. 1.1)
Tip 2. Striktura srednjega dela skupnega jetrnega voda – krn < 2cm (sl. 1.2)
Tip 3. Striktura hilarnega segmenta brez preostanka skupnega jetrnega
voda – sotočje obeh glavnih žolčevodov je nepoškodovano (sl. 1.3)
Tip 4. Poškodba v predelu sotočja – Levi in desni glavni vod sta ločena (sl.
1.4)
Tip 5. Striktura aberantnega desnega voda samostojno ali v kombinaciji s
strikturo skupnega voda. (sl. 1.5)
Sl. 2. Razvrstitev laparoskopskih poškodb žolčnih vodov, ki jo
je predlagal Strasberg leta 1995 (1).
Figure 2. Classification of laparoscopic injures to the biliary
tract as proposed by Strasberg 1995 (1).
I-5
trnega voda z nizkim vtočiščem v holedohus. Pri tej vrsti ana-
tomskih različic so najpogostejše poškodbe tipa B, C in E5 (1,
2, 5, 29). Neustrezna oprema in rokovanje z njo med operaci-
jo lahko poškoduje strukture v portalnem predelu, to so pred-
vsem termične poškodbe, katerih posledice se lahko pojavijo
tudi kasneje kot strikture (1, 2).
Neposredni vzroki poškodb žolčevodov so opisani v razpre-
delnici 3.
Razpr. 3. Razvrstitev neposrednih vzrokov laparoskopske po-
škodbe žolčevodov.
Napačno prepoznavanje žolčnega voda:
– Zamenjava skupnega jetrnega voda s cističnim vodom.
– Zamenjava aberantnega desnega voda s cističnim vodom.
Vzroki, ki so posledica operativne tehnike:
– napačna ali nezadostna zapora cističnega voda;
– pregloboka plast preparacije v jetrno ležišče žolčnika;
– neustrezna uporaba elektrokoagulacije pri prepariranju in zaustavljanju
krvavitve;
– neustrezna uporaba kovinskih sponk za kontrolo krvavitve;
– poškodba v obliki šotora;
– poškodbe, ki so posledica neutrezne tehnike prepariranja anatomskih
struktur.
Najpogostejši vzrok poškodb žolčevodov je zamenjava cistič-
nega voda s skupnim žolčnim vodom (1, 2, 27). Te poškodbe
so tipa E, v primeru, da je prekinjen glavni žolčni vod, in tipa
B ali C, ko je prekinjen aberantni desni jetrni vod (sl. 2). Te
tako imenovane klasične poškodbe žolčevodov so ponavadi
obsežne. V operativnih zapisnikih pri teh poškodbah pogo-
sto zapišejo, da so odkrili »dodatni cistični vod« ali »akcesorni
vod« pri prepariranju žolčnika višje v jetrnem ležišču (27).
ložaju na hrbtu, operacijo izvajata dva kirurga. Pri operaciji
vstavimo dva 10 mm trokarja: supraumbilikalno in v epiga-
striju, ter dva 5-milimetrsko trokarja desno lateralno. Za pre-
pariranje anatomskih struktur največkrat uporabljamo har-
monični skalpel. Za identifikacijo anatomskih struktur Calo-
tovega trikotnika pa uporabljamo laparoskopsko operativ-
no metodo »okna«, ki je podrobneje prikazana v nadaljeva-
nju. Perioperativne laparoskopske holangiografije ne izvaja-
mo rutinsko, temveč v izbranih primerih. Za to preiskavo upo-
rabljamo olympusov holangiograsper, s katerim je izvedba te
preiskave razmeroma preprosta in učinkovita. V izbranih pri-
merih izvajamo tudi holedohoskopijo z gibljivim laparoskop-
skim 5-milimetrskim holedohoskopom. Po operaciji bolniki
ponavadi zapustijo bolnišnico prvi ali drugi pooperativni dan.
Na obeh oddelkih kliničnega oddelka za abdominalno kirur-
gijo v BPD smo v letu 2002 operirali 773 bolnikov z žolčnimi
kamni, od tega 504 (65,2%) po laparoskopski metodi. Ker je
bil naš klinični oddelek v tem letu sprejemni oddelek urgent-
ne abdominalne dejavnosti za velik del osrednje Slovenije v
povprečju kar 24 dni mesečno, je bil med operiranimi bolniki
kar zajeten delež bolnikov z znaki akutnega holecistitisa. Ta-
ko smo v tem letu operirali 204 bolnike zaradi akutnega vnet-
ja žolčnika, 141 (69%) po odprti metodi in 63 (30,9%) laparo-
skopsko. Bolniki z akutnim vnetjem žolčnika so bili operirani
v povprečju 3,8 (0–30) dni od sprejema. Povprečna ležalna
doba po operativnem posegu je bila pri bolnikih z akutnim
vnetjem 4,8 (2–23) dni po laparoskopski metodi in 6,9 (5–35)
dni po odprti metodi.
Pri skupno 504 laparoskopskih holecistektomijah v letu 2002
smo imeli 68 (13,5%) preklopov v odprto holecistektomijo.
Povprečna ležalna doba pri teh bolnikih je bila 6,5 (4–35) dni.
Pri bolnikih, pri katerih je bil napravljen preklop, smo imeli
pooperativne zaplete zaradi zaporne zlatenice pri dveh bol-
nikih, ki sta potrebovala pooperativni ERCP, pri enem bolni-
ku pa je bila zaradi tega potrebna ponovna operacija. Zaradi
krvavitve smo ponovno operirali enega od teh bolnikov. Vzro-
ki za preklop, kot so jih opredelili operaterji, so prikazani v
grafikonu 1. Pri enem bolniku je lahko navedenih več vzro-
kov za preklop. V letu 2002 nismo napravili nobenega pre-
klopa zaradi poškodbe žolčevodov.
Sl. 3. Nekaj primerov »klasičnih« poškodb žolčnih vodov: a–c:
poškodbe tipa E, kjer je holedohus prekinjen med sponkami
(točka x). Skupni vod je prekinjen ponovno pri odstranitvi
žolčnika (točka yl: El ali E2 poškodba) ali (y2: E3 ali E4 po-
škodba). Na skicah d, e in f so poškodbe tipa B in C (1).
Figure 3. Some patterns of »classical« biliary injury: a–c: Tvpe
E injury in which the common duct is divided betwen the clips
(point x). The ductal system is divided again later to remove
gallbladder (point y1: E1 or E2 injures) or (y2: E3 or E4 in-
jures). On fig. d, e and f: type B and C injures.
Bolniki in metode
Prikaz operativnega zdravljenja žolčnih kamnov na Klinič-
nem oddelku za abdominalno kirurgijo v BPD v letu 2002
Laparoskopske holecistektomije na našem kliničnem oddel-
ku izvaja10 kirurgov. Bolniki so med operacijo v ležečem po-
BENEDIK T. METODE VARNE LAPAROSKOPSKE HOLECISTEKTOMIJE
I-6 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
Razpravljanje
Preprečevanje poškodb žolčevodov: laparoskopska
operativna metoda okna
V zadnjem času so se izoblikovala tri načela za varno laparo-
skopsko holecistektomijo: in sicer ekspozicija anatomskih
struktur v Calotovem trikotniku, kontrola integritete žolčnih
vodov z rutinsko uporabo peroperativne holangiografije in
varne metode kirurškega prepariranja, hemostaze in disekci-
je žolčnika iz ležišča (1, 2, 31, 32). Najpomembnejši vzrok po-
škodb žolčevodov je torej zamenjava cističnega voda z glav-
nim ali desnim jetrnim vodom. Za preprečevanje tovrstnih
zamenjav je bilo napisanih tudi nekaj smernic o pomenu pre-
poznave vtočišča cističnega voda v duktus holedohus (27, 28),
vendar pa ima ključni pomen pazljivo in natančno prepo-
znavanje dveh anatomskih struktur, ki jih pri holecistektomiji
prekinemo – to sta cistični vod in cistična arterija.
Pri prepariranju anatomskih struktur Calotovega trikotnika
sta se uveljavili predvsem dve metodi: francoska (33) in ame-
riška (34), ki je uveljavljena tudi pri nas. Obe metodi pa imata
pomanjkljivosti pri ekspoziciji Calotovega trikotnika v prime-
rjavi s klasično operacijo. Za izboljšanje te preglednosti so
pred kratkim predlagali uvedbo nove metode z novim pa-
tentiranim retraktorjem za jetra (35). Številni avtorji pa pri-
poročajo t. i. operativno metodo okna oz. zastave (1, 2, 31).
Cilj laparoskopske operativne metode okna je natančno in paz-
ljivo prepariranje anatomskih struktur od maščobnega in ve-
zivnega tkiva v Calotovem trikotniku in disekcija spodnjega
dela žolčnika iz jetrnega ležišča. Prepariranje najlaže začne-
mo od žolčnika proti cističnemu vodu. Hartmanov žep je po-
trebno napeti v ventralni smeri, med prepariranjem pa ga
premikamo izmenično medialno in lateralno. Ko je prepari-
ranje zadostno, je spodnji del žolčnika ločen od jeter, ob vsto-
pu v žolčnik pa sta vidni samo dve strukturi, ki vstopata v
žolčnik – cistični vod in cistična arterija (sl. 4). Na tej sliki lah-
ko opazimo dve »okni«: prvo omejujeta cistični vod in arteri-
ja, drugo pa arterija in površina jetrnega ležišča žolčnika, ki je
v infundibularnem delu odprepariran od jeter. To je »ključni
pogled«. Šele tedaj, ko ti strukturi natančno prepoznamo, ju
lahko prekinemo. Vtočišča cističnega voda v duktus holedo-
hus ni potrebno izpreparirati (1, 2). Izjemoma lahko načelo
»ključnega pogleda« prekršimo, in to le takrat, ko cistično ar-
terijo prepoznamo kot pulzirajočo strukturo primernega ka-
libra, ki na tipičnem mestu vstopa v žolčnik. Zaznavanje pul-
zacij arterije nam razmeroma dobro omogoča povečava pri
laparoskopski operaciji (1). Kadar iz teh ali onih razlogov struk-
tur ni mogoče prepoznati, je treba napraviti preklop v klasič-
no operacijo.
Termične poškodbe žolčevodov preprečujemo z nizkimi ener-
gijami elektrokoagulacije, ki je praviloma ne uporabljamo v
portalnem predelu. Za zaustavljanje krvavitve se moramo izo-
gibati slepi uporabi elektrokoagulacije in kovinskih sponk.
Uporaba ultrazvočnega disektorja ima pri laparoskopski ho-
lecistektomiji številne prednosti pred uporabo monopolarne
elektrokoagulacije, zato se je izkazala za varnejšo metodo.
Vloga laparoskopske medoperativne holangiografije v pre-
prečevanju poškodb žolčevodov do nedavnega ni bila dore-
čena. Številne študije o vlogi rutinske in selektivne holangi-
ografije niso dale dokončnega odgovora (1, 33). Toda v zad-
njem času so nekatere študije (36) potrdile pomen rutinske
holangiografije pri preprečevanju poškodb žolčevodov, ta-
ko da jo nekateri avtorji priporočajo (2, 31, 33). J. Mouiel, ki je
uporabljal tri načela varne laparoskopske holecistektomije
(tehniko okna, rutinsko peroperativno holangiografijo in va-
ren način hemostaze) je v prospektivni študij, ki je zajela 1000
bolnikov v obdobju od 1991 do 1996, poročal da poškodb
žolčevodov sploh ni bilo (31).
Zaključki
Le s pravilno uporabo tehničnih pripomočkov in s pazljivim
ter natančnim prepoznavanjem anatomskih struktur, ki jih
prekinemo, lahko znižamo incidenco poškodb žolčnih vodov
pri laparoskopski holecistektomiji, ki je že dalj časa zlati stan-
dard zdravljenja simptomatskih žolčnih kamnov. Natačna pre-
poznava anatomskih struktur je najenostavnejša, če pri pre-
pariranju Calotovega trikotnika uporabljamo laparoskopsko
operativno metodo okna. Pomembno je načelo »ključnega
pogleda«, ko vidimo le dve strukturi, ki vstopata v žolčnik na
tipičnem mestu: cistični vod in arterijo, žolčnik pa je v infun-
dibularnem predelu odprepariran iz jetrnega ležišča. Upora-
ba medoperativne holangiografije pri pravilni izvedbi in tol-
mačenju še dodatno zmanjša možnost poškodbe žolčnih vo-
dov. V letu 2002 smo na obeh oddelkih KOZAK v BPD laparo-
skopsko operirali 504 bolnikov z žolčnimi kamni. Upoštevali
smo načela varne laparoskopske holecistektomije in nismo
zabeležili nobene poškodbe žolčevodov.
Literatura
1. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury
during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101–25.
2. Go PMNYH. Epidemiology of bile duct lesions. EAES Postgraduate Course.
Linz: EAES 1999: 43–4.
3. Russell JC, Walsh SJ, Mattie AS, Lynch JT. Bile duct injuries, 1989–1993. A
statewide experience. Arch Surg 1996; 131: 382–8.
4. Cates JA, Tomkins RK, Busuttil RW et al. Biliary complications of laparosco-
pic cholecystectomy. Am Surg 1993; 59: 243–7.
5. Asbun HJ, Rossi RL, Lowell JA, Munson JL. Bile duct injury during laparos-
copic cholecystectomy: mechanism of injury, prevention, and managem-
ment. World J Surg 1993; 17: 547–52.
6. Robertson AJ, Rela M, Karani J, Steger AC, Benjamin IS, Heaton ND.
Laparoscopic cholecystectomy injury: an unusual indication for liver trans-
plantation. Transpl Int 1998; 11: 449–51.
7. Go PMNYH, Dirksen CD. Laparoscopic cholecystectomy in the Nether-
lands. Int Surg 1995; 80: 304–6.
8. Richardson MC, Bell G, Fullaton GM. Incidence and nature of bile duct
injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913 cases. Br
J Surg 1996; 83: 1356–60.
9. Shea JA, Healey MJ, Berlin JA, Clarke JR, Malet PF, Staroscik RN, Schwartz
JS, Williams SV. Mortality and complications associated with laparoscopic
cholecystectomy. A metaanalysis. Ann Surg 1996; 224(5): 609–20.
10. Bemard HR, Hartman TW. Complications after laparoscopic cholecystec-
tomy. Am J Surg 1993; 165: 533–5.
Sl. 4. »Ključni pogled«: Calotov trikotnik in spodnji del žolčni-
ka so izpreparirani, cistični vod, cistična arterija in spodnji
del odpreparirane lože žolčnika pa omejujeta dve »okni«.
Figure 4. »Critical view«: Calot’s tringle and lower end of gall-
bladder are dissected fre of fat and fibrous tissue. Cystic duct,
cystic artery and liver bed of lower end of gallbladder are
framing two windows.
I-7
11. Go PMNYH, Schol FPG, Gouma DJ. Lparoscopic cholecystectomy in the
Netherlands. Br J Surg 1993; 178: 229–33.
12. Ovaska J, Airo I, Haglund C, Kivilaakso T, Plm J, Paakkonen M, Ristkari S,
Smitten KV. Laparoscopic cholecystectomy: the Finnish experience. Ann
Chir GynaecoI 1996; 85: 208 –11.
13. Huang X, Feng Y, Huang Z. Complications of laparoscopic cholecystoc-
tomy in China: an analysis of 39238 cases. China Med J 1997; 110: 704–6.
14. Ihsz M, Hung CM, Regoly-Merei J et al. Complications of laparoscopic
cholecystectomy in Hungary: a multicentre study of 13833 patients. Eur J
Surg 1997; 163: 267–74.
15. Adamsen S, Hnsen OH, Funch-Jensen P, Schulze S, Stage JG, Wara P. Bile
duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwi-
de series. J Am Coll Surg 1997; 184(6): 571–8.
16. Gigot J, Etienne J, Aerts R et al. The dramatic reality of biliary tract injury
during laparoscopic cholecystectomy. A anonymous multicenter Belgian
survey of 65 patients. Surg Endosc 1997; 11: 1171–8.
17. MacFadyen Jr BV, Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Bile duct injury after
laparoscopic cholecystectomy. The United States experience. Surg Endosc
1998;12: 315–21.
18. Zgraggen K, Wehrli H, Metsger A, Buehler M, Frei E, Klaiber C. Complica-
tions of laparoscopic cholecystectctomy in Switzerland. A prospective 3-
year study of 10174 patients. Swiss Association of Laparoscopic and Thora-
coscopic Surgery. Surg Endosc 1998; 12: 1303–10.
19. Pegan V. Laparoskopska kirurgija v Sloveniji – konservativnost ali preuda-
most? 3. Kongres endoskopske kirurgije Slovenije z mednarodno udelež-
bo Rogla 1996; Knjiga abstraktov: l. Ljubljana: Združenje kirurgov Slovenije,
1996.
20. Bismuth H. Postoperative strictures of the bile duct. In:The biliary tract.V.
Blumgart LH ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1982: 209–18.
21. Stewart L, Way LW. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy.
Arch Surg 130: 1123–8.
22. Boland GW, Mueller PR, Lee MJ. Laparoscopic cholecystectomy with bile
duct injury: Percutaneous management of biliary stricture and associated
complications. AJR 1996; 166: 603–7.
23. Bonnel DH, Liguory CL, Lefebvre JF, Comud FE. Placement of Metallic
Stents for Traetment of Postoperative Biliary Strictures: Long-Term Outco-
me in 25 Patients. AJR 1997; 169: 1517–22.
24. Vračko J. Sodobna obravnava bolnikov z laparoskopskimi poškodbami
žolčevodov, zaznanimi med holecistektomijo. Endoscopic Rev 1996; 1: 73–
8.
25. Kozarek R, Gannan R, Baerg et al. Bile leak after laparoscopic cholecystec-
tomy. Arch Int Med 1992; 152 :1040–3.
26. Meyers WC, Club TSS. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecy-
stectomies. N Engl J Med 1991; 324: 1073–8.
27. Davidoff AM, Papps TN, Murray EA et al. Mechanisms of major biliary injury
during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg; 1992; 215: 196–202.
28. Soper NJ, Flye MW, Brunt LM et al. Diagnosis and management of biliary
complications of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1993; 165: 663–
9.
29. Ferguson CM, Rattner DW, Warshaw AL. Bile duct injury in laparoscopic
cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1992; 2: 1–7.
30. Roy AF, Passi RB, Lapointe RW et al. Bile duct injury during laparoscopic
cholecystectomy. Can J Surg 1993; 36: 509–16.
31. Mouiel J. Principles of safety in lap-cholecystectomy. EAES Postgraduate
Course. Linz: EAES, 1999: 45–6.
32. Soper NJ. Bile duct injury: Can cholangiography help? EAES Postgraduate
Course. Linz: EAES 1999: 47–8.
33. Dubois F, Berthelot G, Levard H. Cholecystectomie par coelioscopie.
Presse Med 1989; 18: 980–2.
34. Reddick EJ, Olsen DO. Laparoscopic laser cholecystoctomy. Surg Endosc
1989; 131–3.
35. Sekimoto M, Tomita N, Tamura S, Ohsato H, Monden M. New retraction
technique to allow better visualization of Calots triangle during laparosco-
pic cholecystectomy. Surg Endosc 1998; 12: 1439–41.
36. Fletcher DR, Hobbs MST, Tan P et al. Complications of cholecystectomy:
Risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative
cholangiography. Ann Surg 1999; 229: 449–57.
BENEDIK T. METODE VARNE LAPAROSKOPSKE HOLECISTEKTOMIJE