I-17
Strokovni prispevek/Professional article
ZGODNJI ZAPLETI IN REZULTATI ZDRAVLJENJA
HEMOROIDOV S KROŽNIM MEHANIČNIM
SPENJALNIKOM (PPH)
EARLY POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AND RESULTS OF STAPLER
HEMORRHOIDECTOMY (PPH)
Boštjan Mlakar, Pavle Košorok, Tine Velikonja
Medicinski center IATROS, Parmova 51b, 1000 Ljubljana
Prispelo 2003-11-27, sprejeto 2003-02-05; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. I: 17–20
Ključne besede: hemoroidi; mehanični spenjalnik; bolečina;
krvavitev; rezultati
Izvleček – Izhodišča. V Medicinskem centru IATROS smo v
času od januarja 2000 do maja 2002 operirali 149 bolnikov
zaradi hemoroidov po postopku s krožnim mehaničnim spe-
njalnikom (PPH). Posege smo opravili ambulantno v spinal-
ni anesteziji.
Metode. Analizirali smo zgodnje zaplete v obdobju od 1 do
30 dni po posegu. Dolgoročne rezultate (od 3 do 20 mesecev)
smo analizirali s pomočjo ankete, ki jo je vrnilo 76% operi-
rancev.
Rezultati. Zgodnje pooperativne zaplete (kirurške in aneste-
ziološke) je imelo 41 operirancev (27,4%).
Trije operiranci (2%) so bili hospitalizirani: dva zaradi kr-
vavitve, eden pa zaradi bolečine in vročine. Kirurško ukre-
panje ni bila potrebno. Tromboza zunanjega hemoroida se
je pojavila pri dveh operirancih (1,3%), sedem operirancev
(4,7%) je tožilo zaradi bolečin po odvajanju, pri osmih (5,4%)
pa se je pojavila povišana temperatura in/ali mrzlica. Operi-
rance s povišano temperaturo in mrzlico smo pet dni zdravi-
li s klindamicinom. Urinska retenca se je pojavila pri dvanaj-
stih operirancih (8,1%), pooperativni glavobol pa pri devetih
(6%).
Iz ankete smo izvedeli, da je bilo z operacijo zadovoljnih 93%
operirancev, delno 1,8%, nezadovoljnih pa je bilo 5,2% operi-
rancev. Kri na papirju ob odvajanju je navajalo 8% operi-
rancev, večino smo dodatno zdravili z elastičnimi ligatura-
mi, dva pa sta potrebovala dodatno klasično operacijo. Bole-
čino po odvajanju je omenjalo 6,2% operirancev, zdravili smo
jih z analnimi dilatatorji, odstranili morebitne sponke in ši-
ve, trem pa smo odrezali mesnate kožne gube. Analna steno-
za v predelu resekcijske linije se je pojavila v 2,6%. Brazgoti-
no smo odščipnili na treh mestih in svetovali uporabo anal-
nih dilatatorjev. Poslabšanje analne inkontinence je navaja-
lo 6,2% operirancev, v 0,9% pa se je izboljšala. V 1,8% se je
pojavila urgentna defekacija.
Zaključki. Naše izkušnje z ambulantnimi operacijami hemo-
roidov so ugodne. Resnih zapletov je bilo malo, bolniki pa so
hitro pričeli z vsakodnevnim delom. Najboljše rezultate lah-
ko pričakujemo pri operaciji hemoroidov tretje stopnje. Bol-
nike s hemoroidi četrte stopnje ter tiste z izrazitimi kožnimi
Key words: hemorrhoids; stapler; pain; bleeding; results
Abstract – Background. From January 2000 until May 2002
149 patients underwent stapled hemorrhoidectomy (PPH) at
the Medical Centre IATROS. One day surgery was performed
in spinal anaesthesia.
Methods. We observed and analysed complications between
1 to 30 days after surgery. Long term follow-up ranged from
3 to 20 months. 76% of the patients returned the questionna-
ire we sent. The patients with complaints were reexamined.
Results. Early postoperative complications (surgical and ana-
esthesiological) were observed in 41 patients (27.5%). Three
patients (2%) were hospitalized: two because of bleeding and
one because of pain and fever. No surgery was needed. Exter-
nal anal thrombosis occured in 2 cases (1.3%), 7 patients had
pain after defecations (4.7%) and 8 patients (5.4%) had fe-
ver and/or eleveated body temperature. Patients with fever
and/or elevated body temperature were treated five days with
klindamicin. Urine retention occured in 12 patients (8.1%).
Headache was a probleme in 9 patients (6%).
The patients were satisfied with operation in 93% of the ca-
ses, partially satisfied in 1.8% and unsatisfied with result of
the operation in 5.2%. 8% of patients had blood on paper
after defecation, and we treated them with one or more rub-
ber band ligations. Two of them required clasic hemorrho-
idectomy. 6.2% of patients had pain after defecation and we
treated them with anal dilatators. Anal stenosis occured in
2.6%. In these cases we pinched off some parts of the steno-
sing scar and recomended use of anal dilatators. Minor anal
incontinence after operation was made worse in 6.2% and
improved in 0.9%. 1.8% of patients had problem with urgent
defecation.
Conclusions. Our experience with one day surgery for PPH is
good. We belive that this surgical procedure is an effective
method for the third degree hemorrhoids. We do not recomend
PPH when severe external piles are dominant and when lar-
ge tags accompany the hemorrhoidal prolapse.
Caution is necessary in performing PPH when any degree of
anal incontinence is present. It could be the strething of the
sphincter during the operatin the main reason that inconti-
nence become worse.
ZDRAV VESTN 2003; 72: I-17–20
I-18 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
gubami je boljše operirati po klasični metodi. Previdni mora-
mo biti pri bolnikih, ki imajo težave s kontinenco, saj lahko
poškodujemo sfinkter že z dilatatorjem, ki nam služi kot de-
lovni kanal.
Z operacijo je bilo zadovoljnih 105 operirancev (93%), delno
zadovoljna 2 (1,8%), nezadovoljnih pa 6 (5,2%).
Za kri na blatu in/ali papirju je povedalo 9 operirancev (8%);
zdravili smo jih z eno ali več elastičnimi ligaturami. Dva ope-
riranca sta zaradi spremljajočih ohlapnih kožnih gub potre-
bovala klasično hemoroidektomijo. Sedem operirancev (6,2%)
je tožilo o bolečinah po odvajanju, klinično je šlo za analno
razpoko, neizpadle sponke ali hemostatski šiv preblizu zoba-
te črte. Odstranili smo morebitne preostale sponke in šive ter
priporočili uporabo analnih dilatatorjev Dilatan. Trikrat pa
smo porezali mesnate kožne gube. Dva operiranca (1,8%) sta
navajala izpadanje črevesa ob vsakem odvajanju, sedem (6,2%)
pa le občasno. Zdravili smo jih z elastičnimi ligaturami. Do
stenoze v predelu resekcijske linije je prišlo pri treh operiran-
cih (2,6%), problem smo rešili z odščipom brazgotine na treh
mestih ter z uporabo analnih dilatatorjev oziroma masažo anal-
nega kanala. Pri enem operirancu se je stenoza po treh mese-
cih ponovila. Pri sedmih operirancih (6,2%), ki so imeli težave
Uvod
Kirurško zdravljenje hemoroidov s krožnim mehaničnim spe-
njalnikom, ki ga je leta 1998 predstavil Longo (1), je v nekaj
letih postalo zelo popularno. Bistvena prednost v primerjavi
s klasičnimi tehnikami je manjša pooperativna bolečina (2–
4). Krožni šiv v submukozni plasti nastavimo 2 do 4 cm pro-
ksimalno od zobate črte, saj bo le tako anastomoza zunaj pre-
hodnega področja občutljivosti. Pri klasičnih tehnikah se na-
mreč ne moremo izogniti ranam v predelu občutljive peri-
analne kože. Preden sprožimo mehanični spenjalnik, se mo-
ramo pri bolnicah z vaginalnim pregledom prepričati, da s
šivom nismo zajeli tudi zadnje vaginalne stene.
Ker je metoda razmeroma nova, še ni jasnih smernic, kdaj jo
uporabiti. Dolgoročnih rezultatov še ne poznamo. Zato je to-
liko bolj pomembno pooperativno sledenje operirancev.
Metode
V Medicinskem centru IATROS smo v dveh letih in pol, od
januarja 2000 do maja 2002, s krožnim mehaničnim spenjal-
nikom operirali 149 bolnikov. Posege smo izvajali v spinalni
anesteziji. Bolniki so bili v glavnem zdravi, brez resnejših
sistemskih bolezni (psihiatrične bolezni, hudi srčni bolniki,
antikoagulantno zdravljenje,…). Za pred in pooperativno an-
tibiotično profilakso smo izbrali metronidazol. Operirance
smo odpustili 3 do 6 ur po posegu, torej po načelu »dnevne
bolnišnice«. Kot analgetik smo jim predpisali tablete napro-
ksen/paracetamol in tramadol kapljice. Pred odpustom so
prejeli ustna in pisna navodila z nasveti o pooperativnem
okrevanju. Zvečer smo jih poklicali po telefonu, omogočili
pa smo telefonski stik z zdravnikom tudi ponoči. Na prvo
kontolo smo jih naročili teden dni po posegu, na drugo pa
čez mesec dni. Zgodnje zaplete, v obdobju od 1 do 30 dni po
posegu, smo analizirali pri vseh 149 operirancih. Za kasne
zaplete smo izvedeli z anketo. Izpeljali smo jo 3 do 20 mese-
cev po operaciji. Anketne liste je vrnilo 113 operirancev
(76%). Vprašali smo jih, kako so zadovoljni na splošno, nato
pa o morebitnih težavah, kot so: kri na blatu ali papirju,
izpadanje črevesa, bolečine ob odvajanju, inkontinenca, ur-
gentna defekacija. Tiste, ki so imeli težave, smo povabili na
ponovni pregled.
Rezultati
Trije operiranci (2%) so morali biti zaradi zgodnjih zapletov
hospitalizirani: dva zaradi krvavitve, eden pa zaradi bolečine
in povišane temperature. Kirurško ukrepanje ni bilo potreb-
no. Dva operiranca (1,3%) sta imela težave zaradi tromboze
zunanjega hemoroida, o bolečinah po odvajanju je tožilo se-
dem operirancev (4,7%), osem operirancev (5,4%) pa je dobi-
lo povišano temperatro in/ali mrzlico. Zadnje smo ambulant-
no pozdravili s klindamicinom, ki so ga prejemali pet dni. Za-
stoj urina je imelo dvanajst operirancev (8,1%), glavobol pa
devet (6%).
Močne bolečine teden dni po operaciji je imelo štiriindvajset
(16%) operirancev, ki so pri oceni bolečine od 1 do 5 v po-
vprečju izbrali vrednost 2,7. Povprečno so uživali dve tableti
naproksena 550 mg dnevno 5 dni ter 12 kapljic tramadola 0,7
dni po posegu. Večina je bila normalno telesno aktivna že
teden dni po posegu.
Razpr. 1. Zgodnji pooperativni zapleti (od 1 do 30 dni po ope-
raciji).
Table 1. Early postoperative complications (between 1 to 30
days after surgery).
Zapleti Odstotek (%) Število (N)
Complications Percent (%) No. (N)
Krvavitev (hospitalizacija)
Bleeding (hospitalisation)
2,0 3
Tromboza zunanjega hemoroida
Thrombosis of external hemorrhoid
1,3 2
Bolečine po odvajanju
Pain after defecation
4,7 7
Povišana temperatura/mrzlica
High temperature/fever
5,4 8
Retenca urina
Urine retention
8,1 12
Glavobol
Headache
6,0 9
Razpr. 2. Simptomi in znaki, ki so se pojavili od 3 mesecev do
20 mesecev po operaciji.
Table 2. Symptoms and signs follow up from 3 to 20 months.
Simtomi/znaki Odstotek (%) Število (N)
Symptoms/signs Percent (%) Number (N)
Krvavitev
Bleeding
8,0 9
Bolečina po odvajanju
Pain after defecation
6,2 7
Izpadanje črevesa (prolaps)
Prolapse
8,0 9
Stenoza
Stenosis
2,6 3
Zmanjšanje kontinentnosti
Continence become worse
6,2 7
Urgentna defekacija
Urgent defecation
1,8 2
Zaprtje
Constipation
7,0 8
Driska
Diarrhoea
4,0 5
I-19
z zadrževanjem blata že prej, so se te povečale, pri enem (0,9%)
pa so se občutno zmanjšale. Dve bolnici (1,8%) navajata ur-
gentno defekacijo, saj morata takoj, ko začutita poziv, na stra-
nišče. Zdravimo jih z manometričnim postopkom povratne
zveze – »biofeedback«. Težave z zaprtjem navaja 8 operiran-
cev (7%), drisko pa 5 (4%).
Razpravljanje
Hemoroidektomijo s krožnim mehaničnim spenjalnikom lah-
ko varno izvajamo tudi v razmerah dnevne kirurgije. Ome-
njena operacija ni primerna za vse bolnike. Psihosocialni sta-
tus je pomembnejši od kardiopulmonalnega. Bolnik mora na-
mreč dobro razumeti, kakšna bo operacija in poznati njene
morebitne zaplete. Okrevati bo moral v krogu svojcev, ki bo-
do nadomestili nego medicinskega osebja. Večerna telefon-
ska »vizita« in možnost stika z zdravnikom tudi ponoči mu
dajeta občutek varnosti.
Medoperativna krvavitev v predelu anastomoze se pojavi pri
90% operirancev, zato jo lahko štejemo kot spremljajoči del
operativnega posega in ne kot zaplet operacije (5). Skrbna
hemostaza z dodatnimi šivi je bila potrebna praktično pri vseh
naših posegih. Preden končamo z operacijo, izbrišemo kri, ki
se je med posegom natekla v rektum. Če ostane, bo namreč
silila operiranca na blato, pri odvajanju pa se bo ob pogledu
na kri prestrašil, misleč da krvavi. Strah in panika ob pogledu
na kri sta bili glavna razloga hospitalizacije pri treh naših ope-
rirancih.
Pri nastavljanju hemostatskih šivov v predelu anastomoze se
lahko nehote zelo približamo zobati črti, s čimer povečamo
bolečino. Nekateri se zato raje odločajo za elektrokoagulacijo
(6). Tudi tromboza zunanjega hemoroida, ki se je v naši seriji
pojavila v dveh primerih, poveča bolečino. Zato je treba operi-
rance opozoriti, naj se, če opazijo oteklino ob zadnjiku, prej
oglasijo na kontroli. Ekscizija in odstranitev strdka takoj zmanj-
šata bolečino, olajšata sedenje in pooperativno nego. Do ob-
čutka tujka v zadnjiku in siljenja na blato prihaja zaradi otekli-
ne resekcijske linije, predvsem kadar je ta preblizu zobate črte
oziroma, kadar smo nastavili več hemostatskih šivov.
Po hemoroidektomiji s krožnim mehaničnim spenjalnikom
so opisani resni septični zapleti (7), zato se pri nas odločamo
za profilaktično uporabo metronidazola. Metronidazol naj bi
sicer zmanjševal tudi pooperativno bolečino (8), vendar je po-
dobna študija to ovrgla (9). V 5,4% smo operirancem zaradi
povišane telesne temperature in/ali mrzlice predpisali klin-
damicin. Dvanajst operirancev (8,1%) je imelo zaporo urina,
kar je skladno z literaturo (5). Zastoj urina je najpogostejši
pooperativni zaplet pri posegih v anorektalni regiji. Zmanj-
šamo ga lahko s previdno uporabo intravenoznskih tekočin
in ustrezno analgezijo (5).
Če želimo dobre dolgoročne rezultate, se moramo zavedati, da
uporaba mehaničnega spenjalnika pri zdravljenju hemoroidov
ni primerna za vse stopnje hemoroidov. Glede na literaturo
(10, 11) jo sicer priporočajo pri 3. in 4. stopnji, včasih pa tudi
pri 2. stopnji hemoroidov. V naši seriji smo v glavnem operirali
hemoroide 3. stopnje, saj naši prvi rezultati operacij hemoro-
idov 4. stopnje niso bili zadovoljivi. Statistična primerjava med
obema skupinama operirancev zato ni bila mogoča. Pri tistih s
hemoroidi 4. stopnje, zlasti kadar jih spremljajo izrazite kožne
gube, je bolje operirati po klasični metodi, saj izpadlih fiksira-
nih notranjih vozlov in kožnih gub z mehaničnim spenjalni-
kom ne odstranimo. Poročajo sicer o retrakciji izpadlih vozlov
in kožnih gub (6), vendar naše izkušnje tega ne potrjujejo. Dva-
krat smo morali šest mesecev po posegu napraviti klasično
hemoroidektomijo, trikrat pa še dodatno ekscizijo kožnih gub.
Za tiste bolnike, ki jih kožne gube zelo motijo, operacija vseka-
kor ni primerna. Tudi hemoroide druge stopnje je bolje naj-
prej zdraviti z elastičnimi ligaturami, kot pa da že takoj upora-
bimo mehanični spenjalnik. Pri neizpadlih hemoroidih in zelo
ozkem analnem kanalu imamo namreč lahko težave pri uva-
janju delovnega kanala in nastavljanju krožnega šiva preblizu
zobati črti. Sledi lahko anastomoza na zobati črti, ki jo spremlja
pooperativna bolečina, lahko tudi urgentna defekacija (6). Ne-
kaj pojavov kronične bolečine in urgentno defekacijo po upo-
rabi mehaničnega spenjalnika, kljub podrobni reviziji posega,
skupina iz St. Mark’s Hospital ni mogla pojasniti (12). Tudi v
naši študiji sta imeli dve bolnici urgentne defekacije, ki je mote-
ča predvsem, kadar je blato mehko. Anastomoza je bila oba-
krat 1 cm nad zobato črto, torej na običajni višini. Vzrok za ur-
gentno defekacijo je praviloma okvara zunanjega sfinktra, ki
ni sposoben kompenzirati relaksacije notranjega sfinktra, ko
se blato spusti iz ampule do zobate črte. Zunanji sfinkter bi lah-
ko teoretično poškodovali le ob uvajanju delovnega kanala, ki
je enako širok pri obeh spolih. Tudi z ultrazvočno preiskavo
analnega kanala in anorektalno manometrijo nismo uspeli do-
kazati bistvenih odstopanj od normale. Poslabšanje kontinen-
ce za pline, sluz in tekoče blato pri sedmih operirancih je naj-
verjetneje posledica zmanjšanja prekrvljenosti hemoroidnih
vozlov, ki služijo kot corpora cavernosa analnega kanala (13).
Vsi operiranci, pri katerih se je kontinentnost poslabšala, so
imeli manjše težave zaradi inkontinence že pred posegom. Ka-
dar dobimo v anamnezi podatek o določeni stopnji inkonti-
nence, priporočamo razširjeno predoperativno diagnostiko (ul-
trazvok analnega kanala, anorektalna manometrija in EMG)
in seznanitev bolnikov z možnostjo poslabšanja kontinentno-
sti. Ker se urgentna defekacija in inkontinentnost pojavljata
pri klasičnih in spenjalskih hemoroidektomijah (4, 14), je tež-
ko predvideti, katera metoda bo varnejša pri bolnikih z dolo-
čeno stopnjo inkontinence. Osnovno zdravljenje pooperativ-
ne inkontinence in urgentne defekacije je manometrični po-
stopek povratne zveze – »biofeedback«, ki ga uvajamo tudi v
naši ustanovi.
Stenoza v predelu anastomoze je znan zaplet po uporabi me-
haničnega spenjalnika, trije primeri iz naše študije so primer-
ljivi s podatki v literaturi, kjer se ta vrednost giblje okoli 3%
(14, 15). Ker do stenoze običajno pride šele čez nekaj mese-
cev, je potrebno dolgotrajno sledenje operirancev oziroma
jih je potrebno opozoriti, da pri oteženem odvajanju pridejo
na kontrolni pregled.
Zaključki
Naše izkušnje z dnevnimi operacijami hemoroidov so ugo-
dne. Resnih zapletov je bilo malo, bolniki pa so hitro pričeli z
vsakodnevnim delom. Najboljše rezultate lahko pričakujemo
pri operaciji hemoroidov tretje stopnje. Bolnike s hemoroidi
četrte stopnje ter tiste z izrazitimi kožnimi gubami je bolje
operirati po klasični metodi. Previdnost svetujemo pri bolni-
kih, ki imajo težave s kontinenco, saj lahko poškodujemo sfink-
ter že z dilatatorjem, ki ga uporabimo kot delovni kanal.
Literatura
1. Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and
hemorrhoidal prolapse with circular suturing device: a new procedure.
Sixth World Congress of Endoscopic Surgery, Rome, Italy. Bologna: Mon-
duzzi Publishing Co, 1998: 777–84.
2. Mehigan BJ, Monson JR, Hartley JE. Stapling procedure for hemorrhoids
versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: randomized controlled trial.
Lancet 2000; 355: 782–5.
3. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumferential mucosectomy
(stapled hemorrhoidectomy) versus conventional hemorrhoidectomy:
randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 779–81.
4. Ho YH, Cheong WK, Tsang C et al. Stapled hemorrhoidectomy-cost and
effectiveness. Randomised controlled trial including incontinence scoring,
anorectal manometry, and endoanal ultrasound assessments at up to three
months. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1666–76.
5. Singer MA et al. Early experience with stapled hemorrhoidectomy in the
United States. Dis Colon Rectum 2002; 45: 360–9.
6. Monson JRT. Invited commentary. Dis Colon Rectum 2002; 45: 367–9.
MLAKAR B, KOŠOROK P, VELIKONJA T. ZGODNJI ZAPLETI IN REZULTATI ZDRAVLJENJA HEMOROIDOV S PPH
I-20 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
7. Molly RG, Kingsmore D. Life threatening pelvic sepsis after stapled haemo-
rrhoidectomy. Lancet 2000; 355: 810–0.
8. Carapeti E, Kamm M, McDonald P, Phillips R. Double blind randomised
controlled trial of effect of metronidazol on pain after day-case hemorrho-
idectomy. Lancet 1998; 351: 169–72.
9. Balfour L et al. A randomized, double blind trial of effect of metronidazol
on pain after closed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2002; 45:
1186–91.
10. Pernice LM et al. Early and late experience with circular stapler hemorrho-
idectomy. Dis Colon Rectum 2001; 44: 836–41.
11. Farinetti A, Saviano M, Quaranta N, Monni S. Surgical treatment of hemo-
rrhoidal disease using the circular stapler. Analysis of 60 operated cases.
Minerva Chir 2001; 56: 125–31.
12. Cheetham MJ, Mortensen NJ, Nystrom PO, Kamm MA, Phillips RK. Persi-
stent pain and faecal urgency after stapled hemorrhoidectomy. Lancet
2000; 26: 730–3.
13. Gordon PH. Anal incontinence. In: Gordon PH, Nivatvongs S eds. Principles
and practice of surgery for the colon, rectum and anus. 2nd ed. St. Louis,
Missouri: Quality Medical Publishing, 1999: 367–8.
14. Friediger J et al. Results of hemorrhoidectomy using the Longo technique-
preliminary report. Proktologia 2002; 3: 30–9.
15. Paran H et al. Treatment of hemorrhoids with stapled circumferential
mucosectomy: experience of our institution. Joint Meeting of M.S.C.P. and
T.A.C.S. and 9th Turkish National Congress of Colorectal Surgery, Antalya,
Turkey. Antalya: Turkish Association of Colorectal Surgeons, 2001: 81–1.