45 SPREMEMBE NA KOŽI KOT POSLEDICA ONKOLOŠKEGA ZDRAVLJENJA Zvonka Kastelic, dipl. m. s., univ. dipl. org Natalija Klop či č, dipl. m. s. Onkološki inštitut Ljubljana, Specialisti čne ambulante zkastelic@onko-i.si nklopcic@onko-i.si IZVLE ČEK Onkološko zdravljenje je agresivno zdravljenje, pri katerem se pojavijo dolo če- ne spremembe na koži, ki se razlikujejo glede na vrsto zdravljenja. Kožne spre- membe se ob zdravljenju s sistemsko terapijo po projektu PEP lahko kažejo kot akniformni izpuš čaji, sindrom roka—noga, spremembe na nohtih in kot suha, srbe ča koža. Radiodermatitis je sprememba na koži, ki se lahko pojavi kot neže- len u činek zdravljenja z obsevanjem. Klju čne besede: kožne spremembe, neželeni u činki, pacient, zdravljenje. Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 46 UVOD Koža je najve čji organ človeka in hkrati predstavlja njegovo zunanjost. Neželen u činek terapije, ki prizadene kožo pacienta in povzro či spremembe na koži, je nujno obravnavati, saj so to spremembe, ki vplivajo tudi na pacientovo samopo- dobo. Spremembe na koži lahko nastanejo kot posledica sistemske terapije (ke- moterapije, hormonskega zdravljenja in biološkega zdravljenja). Neželene u čin- ke na kožo delimo na sistemske, tj. alopecija, sindrom roka—noga, spremembe na nohtih, dermatitis, hiperpigmentacija in suha ter srbe ča koža ter na lokalne, tj. flebitis, ekstravazacija, hematom in infekcija vbodnega mesta (Kastelic, Umi- čevi ć, 2009). Pri lokalnem zdravljenju z obsevanjem pride pogosto do radioder- matitisa, ki je reakcija kože na obsevanje zaradi izpostavljenosti kože ionizirajo- čim žarkom. Združenje onkoloških medicinskih sester (ONS) v okviru projekta PEP (Putting Evidence Into Practice) ima že zbrane dokaze za kožne neželene u činke, kot so: akniformni izpuš čaji, sindrom roka—noga (palmoplantarni eritem), suha koža (xerosis), srbe ča koža (pruritus) in paronihija. V nadaljevanju so opisane spre- membe na koži, ki nastanejo zaradi zdravljenja s sistemsko terapijo, zajete v PEP priporo čilih. ZBRANI DOKAZI ZA KOŽNE SPREMEMBE PO SMERNICAH PEP Akniformni izpuš čaj Je aknam podoben izpuš čaj, do katerega pride ob uporabi nekaterih tar čnih zdravil, ki delujejo proti receptorju za epidermalni rastni faktor (EGFR); zaviralci tirozin-kinaze ali ob hormonskem zdravljenju (Borštnar et al., 2010). Ve činoma se izpuš čaji pojavijo na obrazu, temenu, prsih in hrbtu. Ker so na prvi pogled po- dobni aknam, jih imenujemo tudi aknam podobni izpuš čaji. V časih se lahko tudi ognojijo in/ali postanejo srbe či. Pojavijo se pri 80–86 % pacientov, zdravljenih s cetuksimabom, panitumumabom, erlotinibom in gefetinibom, navadno v prvih tednih prejemanja zdravila (Ocvirk, 2009). Pred izpuš čaji se navadno pojavi por- delost kože s peko čim občutkom, podobno kot pri son čnih opeklinah (Borštnar et al., 2010). Izpuš čaj povsem izzveni, navadno v kompletni remisiji v štirih te- dnih po zaklju čenem zdravljenju (Pinto et al., 2011). Raziskave so potrdile, da je pojav izpuš čajev na koži mnogokrat dober napo- vedni dejavnik uspešnosti zdravljenja (Ocvirk, 2009). Na Onkološkem inštitutu Ljubljana je praksa, da se za prepre čevanje oziroma zmanjšanje njegovega na- stanka uporablja krema z vitaminom K (Reconval K1) in Bepanthen mazilo. Če se stanje ne izboljša oziroma se izpuš čaji inficirajo, zdravnik predpiše antibioti čno terapijo. Po PEP smernicah spadajo antibiotiki v skupino, kjer u činkovitost inter- vencij ni dokaza v praksi, medtem ko mazila z vitaminom K ali provitaminom B v shemi PEP niso omenjena. 47 Spremembe na koži kot posledica onkološkega zdravljenja Sindrom roka—noga Prvi č je bil omenjen kot neželen u činek leta 1974 pri pacientih, ki so prejema- li kemoterapijo (Degen et al., 2010). Sindrom roka—noga je znan tudi kot pal- moplantarni eritem. Razvije se v času od enega dne do treh tednov po aplikaciji citostatikov, pozdravi pa navadno v sedmih do desetih dneh (Borštnar, Bernot, 2012). Je relativno pogost neželen u činek na kožo, ki ga povzro čajo tako citostatiki kot tudi tar čna zdravila. Vzrok reakcij ni znan, vendar se zdi, da je posledica akumu- lacije citostatikov v akralnih predelih (Ocvirk, 2009). Znaki, ki se najprej pojavijo, so peko ča bole čina z rde čino, sledi luš čenje in razpokanje kože s prisotno otekli- no, kar lahko preide v mehurje (Degen et al., 2010). Pritisk na dlani in/ali stopala reakcijo poslabša. Ob ponovni izpostavljenosti iste- mu citostatiku ali tar čnemu zdravilu se obi čajno ponovi. Pojavi se pri 5—40 % pacientov, zdravljenih s fluoropirimidini, antraciklini in liposomalnimi antracikli- ni, taksani, bleomicinom, citarabinom, mitomicinom, ciklofosfamidom, vinorel- binom, lapatinibom, dasatinibom, sorafenibom in sunitinibom (Ocvirk, 2009). Pacientu svetujemo, da namaka roke in noge v hladni vodi (blažitev peko čega ob čutka) in da uporablja vlažilne kreme (linola urea). Pri umivanju naj uporablja hladno vodo in blaga mila. Odsvetujemo pretirano fizi čno aktivnost ter nošenje udobne obutve in nogavic (Bernot et al., 2009). Prilagodi se tudi odmerek zdra- vila, glede na stopnjo neželenega sindroma roka—noga. Navaja se tudi uporaba masažnih vodnih kopeli z aloe vero (Simao et al., 2012). Hlajenje dlani in podplatov vklju čuje uporabo mrzlih ali ledenih obkladkov. Hla- jenje povzro ča vazokonstrukcijo in zmanjša kroženje zdravila v regionalnem pro- storu, vendar u činkovitost le-tega ni dokazana v praksi (ONS, 2014). Losjoni in kreme z ureo so v PEP smernicah uvrš čeni v skupino »u činkovitost intervencij ni verjetna v praksi«. Paronihija (spremembe na nohtih) Citostatiki, kot so taksani, in nekatera biološka zdravila, ki blokirajo receptor- je proti EGFR zaviralcem tirozin-kinaze, lahko povzro čijo spremembe na nohtih (Borštnar et al., 2010). Pri 16–20 % pacientov, zdravljenih z zaviralci EGFR, se lahko pojavijo tudi spremembe kože okoli nohtov, ki se kažejo z bole čino, rde či- no in razpokami (Ocvirk, 2009). Nohti se najpogosteje temneje rjavkasto obarvajo ali pa razbarvajo, pojavijo se lahko pre čne raze ter pre čne bele črte. Nohti lahko postanejo krhki, lomljivi, okolica njihovega ležiš ča suha in pordela, obnohtna kožica pa razpokana in pe- ko ča. V hujših primerih se pojavi tudi popolna deformiranost nohta ali pa ta celo odstopi iz svojega ležiš ča (Borštnar et al., 2010). Spremembe nohtov se po na- 48 Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi vadi pojavijo nekaj tednov ali mesecev po za četku zdravljenja in pogosto trajajo nekaj tednov ali mesecev po koncu jemanja zdravil (Pinto et al., 2011). Bolezen nohtov se lahko tako kot kožni izpuš čaj med zdravljenjem izboljša ali poslabša. V časih izgine brez zdravljenja. V nasprotju z izpuš čaji, ki nakazujejo uspešnost ciljnega zdravljenja pri zaviranju rasti raka, težave z nohti tega ne ka- žejo (Ocvirk, 2009). Pacientu svetujemo, da med pomivanjem posode, vrtnar- jenjem in drugimi hišnimi opravili nohte zavaruje z nošenjem rokavic. Nosi naj udobne čevlje, da se izogne nepotrebnemu pritisku. Uporablja naj vlažilne kre- me, roke in noge pa umiva z antisepti čnim milom. Antibiotik in kortikosteroidne kreme se uporabljajo le ob hudih oblikah paronihije. Uporaba vlažilnih krem pove ča hidracijo kože in jo naredi bolj prožno (ONS, 2014). Njihova u činkovitost je po smernicah PEP uvrš čena v skupino »u činkovi- tosti intervencij v praksi ni dokazana«. Pruritus in suha koža Pruritus ali srbenje kože je kožna sprememba, ki se pojavlja ob onkološkem zdravljenju in mo čno vpliva na pacienta in njegovo kvaliteto življenja (Fischer et al., 2013). Pojavi se lokalno ali sistemsko. Lahko je prisoten skozi celotno terapijo ali ob ča- sno. Obstaja nekaj usmerjenih protirakavih zdravljenj, ki so povezane s srbe čico. Te vklju čujejo EGFR inhibitorje, receptorje vaskularnega endotelijskega rastnega faktroja (VEGFR), inhibitorje tirozin-kinaze, inhibitorje Raf-kinaze in izbrana mo- noklonalna protitelesa, kakor rituximab, tositumomab in ipilimumab (Fischer et al., 2013). Za zdravljenje suhe in srbe če kože pacientu svetujemo uporabo vlažilne, mastne kreme, pri hujših oblikah pa zdravnik predpiše kortikosteroidne kreme ali pa an- tihistaminike, ki ublažijo srbe čo kožo. Pomembno in zaželjeno je izogibanje son- cu ter uporaba zaščitnih son čnih krem. Za zaš čito pred soncem se sončna krema nanese na kožo, da jo zaš čiti pred škodljivimi ultravijoli čnimi žarki (ONS, 2014). Po smernicah PEP so vlažilne kreme in son čne zaš čitne kreme uvrstili v skupino »u činkovitost intervencij ni dokazana v praksi«. Združenje onkoloških medicinskih sester (ONS) je v zdravstveni negi pripravi- lo evidenco intervencij za namen izboljšanja obvladovanja razli čnih simptomov (Putting Evidence into Practice – PEP). ONS je v sklopu PEP smernic vklju čil tudi kožne spremembe. 49 Spremembe na koži kot posledica onkološkega zdravljenja SMERNICE INTERVENCIJ PO PROGRAMU PEP Verjetno uspešne intervencije v praksi (ONS, 2011):  prekinitev terapije ali prilagoditev odmerka zdravila. U činkovitost intervencij ni dokazana v praksi (ONS, 2011):  antibiotiki, koloidni losjon iz ovsene kaše, kortikosteroidi, COX-2 za- viralci (nesteroidni antirevmatiki), blažilne in vlažilne kreme, nizki od- merki aspirina, izdelki iz agensov na osnovi nafte (vazelin, zaš čitna kre- ma proti son čenju ...), benzoil peroksid (antibakterijsko sredstvo proti aknam), pimekrolimus (Elidel krema za zdravljenje atopijskega derma- titisa), STEPP protokol (Skin Toxicity Evaluation Protocol With Panitu- mumab), lokalno hlajenje, zaš čita pred soncem in krema s tazarotenom (za zdravljenje luskavice). U činkovitost intervencij ni verjetna v praksi (ONS, 2011):  krema z ureo. U činkovitost intervencij, ki niso priporo čjive za prakso (ONS, 2011):  piridoksin (vitamin B6). ZAKLJU ČEK Priporo čila, zbrana v okviru smernic PEP , temeljijo na dokazih. Kožne spremem- be so pogost neželen u činek onkološkega zdravljenja. Možnih sprememb na koži je veliko, ni pa še zbranih vseh dokazov za vse neželene u činke na koži, ki jih povzro či onkološko zdravljenje. LITERATURA - Baalham P, Birch I, Young M, Beale C. Xerosis of feet: a comparative study on the ef- fectiveness of two moisturizers. British Journal of Community Nursing, 2011 Dec; 16 (12): 591—7. - Bernot M, Borštnar S. Sistemsko zdravljenje raka: principi zdravljenja, neželeni u čin- ki, njihovo prepre čevanje in zdravljenje. In: Bernot M, Kotnik M, Lokar K, Matkovi ć M, Zadel M. Onkološka zdravstvena nega in onkologija: teoreti čne in prakti čne osnove: zbornik izro čkov. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2012; 78—101. - Bernot M, Lokar K, Hribernik S, Horvat M, Lokajner G, Mlakar Mastnak D, Topole A. In: Kotnik M , Duratovi ć A, Lokar K, Bernot M. Kaj mora medicinska sestra vedeti o sis- temskem zdravljenju raka in zdravstveni negi?: zbornik predavanj. Ljubljana: Onkolo- ški inštitut (Institute of Oncology), 2009; 35—63. - Borštnar S, Bernot M, Čufer T, Horvat M, Mlakar-Mastnak D, Ocvirk J, eds. Napotki za premagovanje neželenih u činkov sistemskega zdravljenja raka. Kaj morate vedeti? Lju- bljana: Onkiloški inštitut, 2010; 65—75. - Degen A, Mareike A, Schenck F, Satzger , Volker B, Kapp A, Gutzmer R. The hand-fo- ot-syndrome associated with medical tumor therapy-classification and management. JDDG; 2010; 8: 652—661. 50 - Fischer A, Rosen AC, Ensslin CJ, Wu S, Lacouture ME. Pruritus to anticancer agents tar- geting the EGFR, BRAF , and CTLA-4. Dermatologic Therapy, 26, 2013; 135—148. - Kastelic Z, Umi čevi ć S. Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi?: zbornik predavanj. Ljubljana: Onkološki inštitut (Institute of Oncology), 2009; 78—85. - Ocvirk J. Peroralno sistemsko zdravljenje bolnikov s tumori prebavil in obvladovanje neželenih u činkov. In: Kotnik M , Duratovi ć A, Lokar K, Bernot M. Izzivi sodobnih pri- stopov onkološke zdravstvene nege in zdravljenja: Zdravstvena nega in zdravljenje pacienta na peroralnem sistemskem zdravljenju: zbornik predavanj. Ljubljana: 2009; 13—21. - Oncology nurse society. Dosopno na: (8. 2014). - Pinto C, Barone CA, Girolomoni G, Grazioso Russi E, Merlano MC, Ferrari D, Maielo E. Management of Skin Toxicity with Cetuximab Treatment in Combination With Che- motherapy or Radiotherapy. The Oncologist 2011; 16: 228—238. - Simao DA, Lima ED, Souza RS, Faria TV, Azevodo GF . Hand-foot syndrome induced by chemotherapy: a case study. Revista Brasileira de Enfermagem 2012 ; Mar-Apr; 65 (2): 374—8. - Tallon B, MBcHb, Blanchard E, MD, Goldberg LJ. Permanent chemotherapy-induced alopecia: Case report and review of the literature. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 333—6. Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi