SAMOPREGLEDOV ANJE DOJK IN VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI ZGODNJEM ODKRIVANJU RAKA DOJK Tatjana Kumar Uvod Rak dojk je v Sloveniji že več desetletij najpogostejša maligna bolezen žensk. Po zadnjih podatkih Registra raka je v letu 1995 zbolelo za to boleznijo 784 žensk, kar predstavlja 77 obolelih na 100.000 prebivalk. V epidemiološkem smislu je rak dojk (v nadaljnjem besedilu RD) problem svetovnih razsežnosti. Najvišjo stopnjo smrtnosti imata že vrsto let Severna Amerika in Severna Evropa, najnižjo pa Azija in Afrika. Letna svetovna incidenca do leta 2000 bo znašala več kot milijon obolelih. Te mednarodne razlike v incidenci so hipotetično delno v zvezi s povečano telesno težo, prehranjevalnimi navadami, hormonalnim stanjem in reproduktivnimi značilnostmi. Pri RD gre za zapleteno biološko dogajanje, pri katerem celice uidejo nadzoru nad delitvijo in tako rekoč postanejo nesmrtne s svojo deljivostjo in gibljivostjo. Iz tega se da sklepati o usodnosti bolezni, ki se ne kaže le v lokalni rasti, temveč v metastaziranju, pri čemer RD pri do bi oznako sistemskega obolenja. Pri zgodnjem odkrivanju RD imajo Centri za bolezni dojk (CBD v nadaljnem besedilu) pomembno vlogo. Njihova dejavnost je usmerjena v primarno in sekundarno prevencijo ter zgodnjo diagnostiko. Ena izmed poglavitnih nalog medicinske sestre v teh enotah je zdravstveno-prosvetna dejavnost, katere namen je motivirati ženske za samopregledovanje dojk. Statistična obdelava pregledanih žensk v zadnjih letih kaže, da je delež zgodnjega operabilnega raka znatno manjši od bolj razširjene oblike RD, pri kateri je bolezen že prešla lokoregionalne bezgavčne "ovire". RD je bolezen, ki globoko posega v življenje ženske. Ključ do uspešnega zdravljenja ima kljub vsemu v svojih rokah ženska, saj si z rednim mesečnim pregledovanjem lahko sama odkrije morebitne sumljive spremembe. Ta primarna detekcijska metoda, ki naj bi jo vnesla v svojo novo življensko navado že pri dvajsetih letih, omogoča dobro strukturno spoznavanje zdravega dojkinega tkiva. Pri RD moramo izhajati iz ene same misli: če ga že ne znamo preprečiti, ga skušajmo vsaj pravočasno odkriti! Seveda ob pomoči medicinske sestre, kij o bo seznanila s sumljivimi znamenji in tudi z dejavniki tveganja. 56 Tatjana Kumar, VMS, Onkološki inštitut Ljubljana, Center za bolezni dojk "dr. Jože Žitnik" Sumljiva znamenja za RI) K motivaciji za samopĺegled spada fudi seznanjenost s sumljivimi znamenji: - neboleča, neostťo omejena zatrd|ina, najraje v zgomjem kvadrantu dojke, - retrakcija kože ali bradavice, - spontan, monoduktalen, kľvav izcedek izbradavice, - edem in eľitem kože s povečanimi pazdušnimi bezgavkami, - trdovraten "ekcem" bradavice ( Mb. Paget). Če pri samopľegledu opazimo katero od navedenih sprememb, moramo presojo o tem prepustiti zdravniku, ki bo z nebolečimi verifikacijskimi metodami potrdil ali ovrgel sum na RD. Te metode so: - klinični pregled (anamneza, inspekcija, palpacija), - mamografija (rentgensko slikanje dojk), - duktogĺafija (uvedba konhasta v dukfus pri kľvavem izcedku), - citološka punkcija (aspiracijska biopsija z tanko iglo), - citološka vodena punkcija pod UZ, - citološka vodena punkcija pod rtg (cýoguide), - rtg lokalizacija s tanko žico, - histološka biopsija. Dejavnĺki tveganja za nastanek RI) Spol: je najpomembnejši dejavnik' RD je izključno heterogena bolezen. Pri moških je lO0_kat redkejši. Staľost: opažamo tľi incidenčne vrhove v starostnih razredih (45 - 49, 6o - 64,7o - 74 let). Menarha: je prva menstruacija in inaz hitrosti razvoja (vpliv okolja, dednosti in socialno-ekonomskega stanja) .Zavsakoleto zgodnejše menarhe se poveča stopnja ogroženosti za4%o. Męnopavza: zgodnja naj bi zmanjševala ogroženost zaradi RD, pomejša (po 49. lefu) pa povečevala. Z vsakim letom poznejše menopavze naj bi se ogroženost večalaza3,6Yo. Nerodnost: pogosteje obolevajo redovnice. Starost ob prvem porodu: ogroženost žensk, ki so rodile pred 25. letom staľosti, je za četrtino mĄša od tistih, ki so rodile prvega otroka v starosti nad 30 let' Dľužinska obrémenienost z RD: RD pri materi ali sestri (pľvo koleno) poveča ogroženost za 2-3 -kłat (genetski vplĘ. 57 Debelost: višja ĺaven estrogena v maščevju pľi ženskah, ki so se zredile na teŽi v menopavzi. Prejšnii RD: veiika verjetnost ponovitve Domnevni drugi deiavniki tveganja: oralni kontraceptivi, nadomestno hormonsko zdravljenje v menopavzi, alkohol, drugi kemični in fizikalni dejavniki iz okolja ter pramajhna fizična aktivnost. okvaľa gena BRCA 1: mutacije zaviĺalnega gena BRCA 1 pomenijo večje tveganje za nastanek RD, jajčnikov in prostate. Te srečamo pľi mlajših bolnicah z RD in tistih z družinsko obremenjenostjo. Dejavnik tveganja je 80%. Gensko testiranje opravijo samo po pogovoru z zdravnikom in s privolitvijo ženske. Ionizirajoče sevanje: poĘuje statistika iz Japonske. Velik problem pľedstavlja prepozno odkrita bolezen, karje posledica pľemajhne osveščenosti in motivacije za samopregled. Vemo namĺeč, da je bolezen prognostično ugodnejša, zdravljenje pa|ažje in cenejše, če jo odkijemo dovolj zgodaj. Večina dosedanjih študij je pokazala koristnost samopľegledovanja pri primarni detekciji RD, le če ga ženska pravilno in dosledno izvaja vse življenje. Samopľegled dojk Kdaj je naugodnejši čas za samopregled? - okoli 10. dneva po prvem dnevu menstruacije, - enkrat mesečno pri ženskah v menopavzi, pri histerekÍomiranih in nosečih. Načini samopregledovanja: - pred ogledalom, - v ležečem položaju, - med prhanjem. Oblike samopregledovanja: - sistem štirih kvadrantov, _ koncentrični kľogi (shema ume9akazalca), vzdolžni potegi. Potek samopľegleda: Slečeni do pasu stopimo pred ogledalo. Z rokami, spuščenimi ob telesu' si najpĺej ogledamo obe dojki. Pozomi smo na spľemembe na koŽi in bradavici. Nato dvignemo roki nad glavo in opazujemo' ali se kateĺa od spľememb morda pokaže šele v tem poloŽaju. Pazimo fudi na morebitno retrakcijo koŽe ali bradavice. LęŽemo vznak in iztegnemo roko nad glavo. Pod ramo na strani tiste dojke, ki jo nameravamo pretipati, si podložimo blazino ali zvito brisačo. V mislih si dojko "ĺazdelimo'' na štiri kvadrante. Z ińegnjenimi prsti druge ĺoke sí postopamo 58 pretipamo zgomji notranji kvadrant od prsnice proti bradavici, nato pa še okolico bradavice same. Nadaljujemo s pritiskanjem tkiva dojke ob prsni koš v področju notranjega spodnjega kvadranta od prsnice proti bľadavici' Zatem položimo ľoko ob bok in začnemo s tipaąiem zgoÍniega zunanjega kvadranta od pazduhe proti bradavici' Na tem mestu se zadržimo najdlje, ker se tu ĺak najpogosteje pojavlja. Nazadnje pregledamo še zunanji spodnji kvadrant teľ pazdušno kotanjo. Na isti način si pregledamo še drugo dojko' Ženske, ki so že bile operirane zaradi RD, nikakor ne smejo prenehati s samopľegledovanjem. Bistvo samopregledovanja je torej iskanje sprememb v normalno zdravih dojkah. Iz naše prakse vemo, da se v boju proti ľaku najprej "zatakne" ravno pri tej osnovni detekciji. Večina žensk si dojk sploh ne pregleduje navzlic dokaj pogostim informacijam o prednostih te samopľeiskave, in to kljub temu, da je dojka najlaže "dostopen'' organ tako našim rokam kot ostalim diagnostičnim metodam! Navadno Ženska sama najde spremembo v dojki popolnoma naključnp (ob umivanju, kopanju, oblačenju). od njene osveščenosti oziroma čustvene reakcije je potem odvisno, kdaj se bo odločila zapregled. V tej "dobi odlašanjď' gre zaizjemĺo občutljivo čustveno dogajanje, ki kliče po pomoči svojcev in strokovnjakov. Do tega trenutka je mislila, da se to qiej ne more zgoditi in daje ta bolezen "Íezetvitana" za dľuge. Sedaj paje bolezen pľišla iznenada, bľez opozorilnih znakov. Pri svojem delu pogosto naletim na zaostalo miselnost žensk; še vedno je pogosto prepĺičanje, da je rak neozdľavljiva bolezen, ki se konča s smrtjo. Tu gre za tako imenovano "negativno " reklamo. To pomeni, da se ljudje zgledujejo samo po tistih nesrečnih primerih, pri katerih se je rukizkaza| za pogubnega uničevalca. ob tem pa se ne zavedajo, da se vsak dan srečujejo s tistimi, ki so bolezen pravočasno zaslutili in uspešno pľemagali. So primeri, ko ženska zasluti, da je nekaj narobe, pa kljub temu iz dneva v dan odriva strahove in hudo stisko. To vodi do nesmiselnega odlašanja obiska pri zdľavniku in uspešnega zdľavljenja. opažampa, da se ženske kar pogosto zatekajo po nasvet pľav k nam, medicinskim sestram, saj smo nekakšen vmesni člen med njo in zdravnikom. Pľav tu se vloga medicinske sestre začenja tkati v obliki pristne, človeško tople medsebojne komunikacije.Koliko smo pri tem uspešne, je odvisno od naših osebnostnih značilnosti, znanja; izkušenosti in ne nazadnje od spoštljive nepristranske zavzetosti ob poslušanju sogovornic. Z vso odgovomostjo se posvečamo ne le individualnemu delu (posveti, tľiažiÍanje, navodila, izdelavaizobraževalnega materiala), temveč tudi skupinskemu v obliki predavanj' tečajev in učnih delavnic, namenjenih zdravstvenim delavcem in laikom. K delu medicinske sestre spada tudi naročanje na preglede dojk v optimalnem hormonskem obdobju ženske, ki želi pregled. Veliko časa poľabimo za evidentiľanje vseh pomembnih ugotovitev, za naročanje na dodatne preiskave, za spľotno obveščanje o rezultafu preiskav ter za pošiljanje vabil na zdravljenje v primeru pozitivnega izvida. 59 Največji problem je pľedotga čakalna doba za pregled, kar pripisujemo boljši osveščenosti žensk, vključno z zdrayst:leno-političnimi smemicami. Da bi zmanjšali zbolevnost in umrljivost za rakom za\SYo do leta 2000, so v deželah Evropske skupnosti že leta 1987 začeli s programom Evľopa proti raku. Z |0 nasveti, ki pľedstavljajo Evropski kodeks proti raku, naj bi motivirali ljudi, da bi nasvete resnično upoštevali in tako pripomogli k zmanjšanju zbolevnosti. Za tenske to pomeni, da moĺajo redno hoditi na ginekološke preglede in ľedno izvajati samopľegled dojk. Če so staĺejše od 50 let, se moľajo udeleŽiti oľganiziranih mamografskih presejalnih proglamov. Z njimi źelimo za1eti večje število asimptomatskih žensk v določeni starosti in na določenem območju. S kliničnim pregledom, ki ga v svetu poleg zdľavnika opravljajo tudi izkušene medicinske sesfue, ter mamograťrjo, tako ľekoč "pľesejemo'' zdravo populacijo. Uspešnost takih akcij se kaže v zmanjšanju umľljivosti za RD. Vloga medicinske sestre pĺi scľeeningu je povezanapredvsem s skbjo za čim večjo odzivnost vabljenih žensk ter z jemanjem anamnestičnih podatkov. Dobro izvedena anamneza je v veliko pomoč zdravniku, nam pa predstavlja pomembno prvino pri ĺaziskovalnem delu, ki je sestavni del sodobne zdravstvene nege v smislu humaniziranja dela in odnosov na tem specifičnem podľoěju. Splošna pľiporočila za enotno doktľino zgodnjega odkľivanja ľaka dojk. (z|otenkaZveze slovenskih društev za boj proti raku, septembeľ 1998) Boj proti raku naj postane sestavni del našega življenja, kajti vsakdo si mora prizadevati, da bo odgovoľen za svoje zdĺavje. To pa velja še zlasti za zdravstvene delavce, ki naj s svojim zgledom in motivacijo vplivajo na druge. PREGLED STA- ROST POGOSTNOST DOJKE Samopregledovanje dojk 20 in vęč Prvemu samopľegledu dojk pri 20-tih naj sledijo redni samopregledi vsak mesec, tudi v menopavzi Zdravniški pregledi doik 20 -40 Vsaka tľi leta 41-50 Vsaki dve leti Nad 50 Vsako leto Mamografija (rentgensko slikanje doik) 35 -39 V tem obdobju naj si vsaka ženska zagotovi osnovni mamogram 50 in več Vsaki dve leti Rizične sk. nad 50 Vsako leto 60 Literatuľa: LindÍrer J. Rak dojk. Rak sistemska bolezen. Podiplomski izobľaževalni dąn iz Hinične onkologije. Ljubljana 7983, 42 - 44. Lindüreľ J. Prognostična vĺednost nevamih dejavnikov pľi bolnicah z rakom dojk stadija I in Il.Disortacĺja. Ljubljana l 99o. Snoj M' Rak dojko. onkološki inštitut Ljubljana ' 1998. White Hilton L. Breast Canceľ. Cancer Prevention. A Couľse Foľ Nuľse Eduaators. Univeľsity ofFlorida. Rio do Janeiľo'1998. 6l