H Zdravniški vestnik GLASILO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA ZDRAV VESTN, LETNIK 66, JUNIJ 1997, str. 285-348, ŠT. 6 VSEBINA STROKOVNI PRISPEVKI Pomen osebnostnih in socialnih dejavnikov pri poporodnem depresivnem sindromu, M. Ličina 285 Učinki nadzorovane rehabilitacije v koronarnem klubu na izvajanje sekundarne preventive po srčnem infarktu, I. Keber, B. Gužič, E. Škof, M. Špan 289 Umrljivost v Sloveniji v letu 1995, J. Šelb 293 PREGLEDNI PRISPEVKI Razširitev ventriklov po poškodbi, T. Strojnik 299 Zdravljenje atrijske fibrilacije, F. Verovnik 303 Biološki preizkusi pri alergijskem nahodu v otroški dobi, A. Brunčko 309 Melanotonin, R. Pavlin 313 Kronična kritična ishemija udov, P. Poredoš 321 PISMA UREDNIŠTVU Medicinska etika in šport, V. Flis 329 Kakovost v zdravstvu: O sevanju v slovenski medicini ne vemo (skoraj) nič, J. Zalar 335 RAZGLEDI Nekrologi 337 Medikohitorična rubrika 338 Strokovna srečanja 339 Delo SZD 340 Zdravniški vestnik pred 60 leti 341 V tej številki so sodelovali 297 Oglasi 298, 308, 312, 328, 334, 343-348 Zdravniški vestnik Glavni urednik/Editor-in-Chief: J. Drinovec Odgovorni urednik/Responsible Editor: M. Janko Urednika/Editors: M. Cevc, P. Dolenc Uredniški svet/Editorial Council: P. Kapš (predsednik/president), I. Švab (namestnik predsednika/vice-president), J. Bedemjak, F. Dolšek, J. Drinovec, M. Janko, I. Kapelj, V. Kostevc-Zorko, F. Košir, M. F. Kenda, S. Levak-Hozjan, V. Petrič, A. Prijatelj, P. Rode, B. Šalamun, Z. Turk, F. Urlep, T. Vahtar, F. Verovnik, G. Voga, T. Zorko, M. Žargi Uredniški odbor/Editoral Board: B. R. Binder, Dunaj - Avstrija, V. Dolenc, D. Ferluga, S. Herman, S. Julius, Ann Arbor - ZDA, M. Jung, Ziirich - Švica, P. Kapš, D. Keber, M. Kordaš, M. Kožuh, I. Krajnc, G. Lešničar, M. Likar, J. Milič, Montreal - Kanada, A. P. Monaco, Harvard - ZDA, D. Pokom, S. Primožič, M. Rode, E. Stalberg, Uppsala - Švedska, J. Šorli, J. Trontelj, B. Žekš Tajnica uredništva/Secretary of the Editorial Office: K. Jovanovič Lektorja za slovenščino/Readers for Slovenian: J. Faganel, T. Korošec Lektor za angleščino/Reader for English: J. Gubenšek Naslov uredništva in uprave/ Address of the Editorial Office and Administration: 1000 Ljubljana, Komenskega 4, tel. (06l) 317-868 Tekoči račun pri/Current Account with LB 50101-678-48620 UDK 61+614.258(061.1)=863=20 CODEN: ZDVEEB ISSN 1318-0347 To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo: Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica, BIOSES, Medlars Zdravniški vestnik izhaja praviloma vsak mesec. Letna naročnina za člane SZD je vključena v članarino. To številko so financirali: Ministrstvo za znanost in tehnologijo in Ministrstvo za zdravstvo in Zavod za zdravstveno zavarovanje R Slovenije Po mnenju Urada vlade RS za informiranje št. 4/3-12-1388/95-23/294 šteje Zdravniški vestnik med proizvode, za katere se plačuje 5% davek od prometa proizvodov. - Tisk Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d. d., Ljubljana - Naklada 4100 izvodov The Journal appears regulary every month. Yearly subscription for members of the Slovene Medical Society is included in the membership amounting. The issue is subsidized by Ministry for Research and Technology, Ministry for Health - Printed by Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d. d., Ljubljana - Printed in 4100 copies Strokovni prispevek/Professional article POMEN OSEBNOSTNIH IN SOCIALNIH DEJAVNIKOV PRI POPORODNEM DEPRESIVNEM SINDROMU SIGNIFICANCE OF PERSONALITY AND SOCIAL FACTORS IN POSTPARTUM DEPRESSION SYNDROM Milan Ličina Psihiatrična klinika, Klinični center, Studenec 48, 1260 Ljubljana-Polje Prispelo 1996-05-08, sprejeto 1997-03-19; ZDRAV VESTN 1997; 66: 285-8 Ključne besede: porod; poporodne duševne motnje; poporodne depresije; osebnostni in socialni dejavniki Izvleček — Izhodišča. Članek obravnava osebnostne in socialne dejavnike pri poporodnem depresivnem sindromu ter njihov pomen pri blažjih in hujših poporodnih depresijah. V okviru poporodnega depresivnega sindroma obravnava: poporodno otožnost (PO), poporodno nevrotično depresijo (PND) in poporodno veliko depresivno epizodo (PVDE). Metode in rezultati. V raziskavo smo vključili tri skupine porodnic: I- kontrolna skupina nedepresivnih porodnic in dve eksperimentalni skupini, II- skupina depresivnih nehospitaliziranihporodnic, III - skupina depresivnih hospitaliziranih porodnic. Skupine so bile izenačene po številu (N=30), po starosti, po izobrazbi, zakonskem stanu in narodnosti. Pri vseh treh skupinah porodnic smo opravili psihiatrične intervjuje, z anketami zbrali socialne podatke in z osebnostnimi vprašalniki zajeli relevantne psihološke dimenzije. Podatke o osebnostnem in zdravstvenem razvoju smo zajeli spomočjo strukturiranega anamnestičnega intervjuja. Zaključki. Sklepamo, da imajo osebnostni in socialni dejavniki pomembno vlogo pri nastanku poporodnih depresij, tako blažjih depresij kot tudi poporodnih velikih depresivnih epizod. Uvod Avtorji (1) navajajo naslednjo klasifikacijo poporodnih depresij, ki jo upošteva tudi disertacija: - poporodna otožnost (PO), - mala depresivna epizoda po porodu - poporodna nevrotična depresija (PND), - poporodna velika depresivna epizoda (PVDE). Poporodna otožnost PO se začne v prvih 48 urah po porodu in je povezana z motnjami v ravni hormonov. Običajno je blaga, spontano izzveni v 72 urah in ne pusti posledic. Če pa traja dlje in se poglablja, lahko preide v poporodno depresijo (1). Znano je, da se v nosečnosti zviša Keywords: delivery; postpartum mental disorder; postpartum depression; personality and social factors Abstract — Background. The genesis of pospartum depressive disorder involves personality and social factors. The object of the study is their role in postpartum blue, postpartum neurotic depression and major postpartum depressive episode. Methods and results. In the research study three groups of postpartum women were included: Is' control group of non-depressed postpartum women and two experimental groups, 2Td group of non-hospitalised postpartum women and 3rd group of depressed hospitalised postpartum women. The groups were matched as regards the number of subjects (N=30), age, educational level, material status and nationality. In the all ofthree groups ofpostpartum women, psychiatric interview wasperformed, social data were gathered by means of an psychiatric interview, and relevant psychological dimensions measured by personality questionnaires. The data on personal and health development were gathered by means of a structured anamnestic interview. Conclusions. It can be concluded that personal and social factors play an important role in the occurrence of postpartum depressions, i.e. in minor as well as major postpartum depressive episodes. raven številnih hormonov. Po porodu in izločitvi posteljice se raven hormonov naglo zniža, kar spremlja izrazito čustveno labilnost ter potrtost (2). Po vzpostavitvi hormonskega ravnovesja pa pride pri porodnici do čustvene ubranosti. Poporodne otožnosti sicer ne obravnavajo kot posebno enoto v DSM IV (5), prav tako ne v ICD 10 (6), vendar jo ima 50-60% porodnic (3). Mala depresivna epizoda po porodu — poporodna nevrotična depresija PND opisuje ICD 10 (6) kot blage vedenjske in duševne motnje, povezane s puerperijem, vključno s postportalno depresijo NOS. Pri porodnicah so izraženi naslednji simptomi: brezvoljnost in potrtost, ki se slabšata proti večeru, preobčutljivost predvsem v odnosu do partnerja in otroka, nespečnost, upadanje spolnih že- Članek vsebuje razširjen povzetek doktorske disertacije z istim naslovom, ki jo je avtor zagovarjal 10. 6. 1991 na Medicinsk prof. dr. Janko Kostnapfel, prof. dr. Lidija Andolšek-Jeras in prof. dr. Rudi Pavlin. Disertacija obsega 108 strani, 3 tabele, 3 grafične prikaze in 162 referenc. Mentor je bil prof. dr. Miloš Kobal. /§> ti v Ljubljani pred komisijo: Socialno in zdravstveno stanje / Social and health parameters ■ brez depresije / nondepressed □ blaga depresija / mild depress. H psihotična depresija / severe depress. * Višje število točk kaže na ugodnejše stanje. Legenda / Legend: 1 - socialnoekonomski status / social status 2 - partnerski odnosi / partner relationship 3 - nosečnost / pregnancy 4 - odnos do otroka / attitude towards child 5 - primarna družina / primary family 6 - osebnostni razvoj / personality development 45 mm), pri bolnikih, ki imajo poleg AF še AV blok višje stopnje (okvaro AV vozla), in pri bolnikih, pri katerih je možno kirurško zdravljenje (30). Tab. 2. Indikacije za elektrokonverzijo. Tab. 2. Indications for electroconversion. Primerni bolniki za elektrokonverzijo Suitable patients for DC conversion______________________________________________ 1. Bolniki, ki imajo AF manj kot 2 leti in imajo zaradi nje težave, če si obetamo od konverzije hemodinamsko izboljšanje. 1. Patients with symptomatic AF of less than 2 years duration who are expected to obtain significant hemodynamic benefit from sinus rhythm. 2. Bolniki s perifernimi embolijami. 2. Patients who have had peripheral embolic episodes. 3. Pri bolnikih, ki smo jim ozdravili sprožilno bolezen (npr. hipertirozo). 3. Patients in whom the underlying disorder has been treated (e. g. thyrotoxicosis). 4. Bolniki s hitrim odgovorom prekatov, ki se ne odzovejo na zdravljenje z zdravili. 4. Patients with rapid ventricular rates unresponsive to pharmacological therapy. Neprimerni bolniki za elektrokonverzijo Nonsuitable patients for DC conversion - po predoziranju digitalisa (absolutna kontraindikacija); - patients who have been given excessive doses of digitalis (absolut contraindication); - asimptomatski bolniki z zadovoljivim odgovorom prekatov brez zdravljenja; - patients who show satisfactory ventricular rates without treatment; - bolniki z boleznijo sinusnega vozla z nadprekatnimi motnjami srčnega ritma, če nimajo srčnega spodbujevalnika; - patients with sinus node dysfunction and supraventricular arrhythmias unless pacemaker device is also implanted; - bolniki s povečanim levim preddvorom (> 45 mm), ki imajo AF več kot 2 leti; - patients with an enlarged left atrium (> 45 mm) and who have had AF for more than 2 years; - bolniki, ki imajo AF in dodatno AV blok višje stopnje oziroma možno okvaro AV vozla; - patients with AF in combination with high-grade AV block or probable AV node dysfunction; - bolniki, ki so možni kandidati za kirurško zdravljenje. - patients who are probable candidates for cardiac surgery.______________________ 4. Pri nadaljnjem neuspehu: nizki odmerki amiodarona (100-200 mg dnevno). 5. Ali: kombinacija zdravil skupine IC in III. 6. Ali: invazivno zdravljenje (ablacija AV vozla, kirurški posegi). Kronična AF Obstojata dve možnosti zdravljenja te oblike AF. Prva je poskus konverzije v sinusni ritem. Druga pa dopušča trajno AF, vendar nadzorujemo odgovor prekatov in odredimo ustrezno antikoagu-lantno profilakso. Elektrokonverzija je običajno uspešnejša od konverzije z zdravili (28). Glede izbire primernega načina zdravljenja še ni trdnih pravil. Dilema, ali je boljša izbira konverzija ali ustrezno nadzorovanje odgovora prekatov, še ni razrešena (29). Odločamo se na podlagi izkušenj po lastni presoji in pri vsakem bolniku posebej. Elektrokonverzija Ko se odločamo za zdravljenje z elektrokonverzijo, moramo upoštevati nekatera dejstva (tab. 2). Za poseg so primerni bolniki, ki imajo AF manj kot 2 leti, a imajo zaradi AF hemodinamske težave, bolniki s perifernimi embolijami, bolniki z ozdravljeno sprožilno boleznijo (npr. hipertirozo) in bolniki s hitrim odgovorom prekatov, pri katerih zdravljenje z zdravili ni uspešno (30). Elektrokonverzija je neprimerna pri predoziranju digitalisa (absolutna kontraindikacija), pri asimptomatskih bolnikih z zadovoljivim odgo- Kandidatom za elektrokonverzijo je potrebno uvesti antikoagu-lantno zdravljenje vsaj 3 tedne pred načrtovanim posegom. Neposredno pred posegom morajo biti tešči najmanj 6 ur, potrebno jim je določiti vsebnost kalija v serumu. Seznanimo jih s pomenom, načinom in nevarnostim! elektrokonverzije, tako da lahko podpišejo privolitveno izjavo. Nato jih za kratek čas anesteziramo (npr. s tiopentonom ali propofolom) in defibrilira-mo s sinhronim udarom enosmernega električnega toka. Po priporočilih uporabimo najprej energijo 100 J, pri neuspehu ponovimo udar z 200 J, če je potrebno, uporabimo končno še 360 J (14). Po uspešni elektrokonverziji se lahko odločimo za zdravljenje z antiaritmiki, da bi preprečili ponovitev AF. Uporabljamo enaka zdravila in na podoben način kot pri profilaksi paroksi-zmalnih AF. Nekateri avtorji pa se vsaj po prvi elektrokonverziji ne odločajo za rutinsko uvedbo antiaritmične profilakse, ker z njo po nepotrebnem izpostavljamo bolnika nevarnosti proaritmije. Znano je, da ostane 45% bolnikov tri mesece po elektrokonverziji v sinusnem ritmu, po enem letu pa 25%, tudi brez profilaktičnega zdravljenja (18). Antikoagulantno zdravljenje pa je potrebno nadaljevati vsaj štiri tedne po uspešni konverziji, ker se mehanska sposobnost levega preddvora po posegu popravlja mnogo počasneje kot električna (31). Zato lahko tudi po konverziji še pride do nastanka krvnih strdkov v preddvorih. Nekateri pa se pri pogostih ponovitvah AF odločajo za trimesečno zdravljenje z antikoagu-lantnimi zdravili, tako da lahko takoj ponovijo elektrokonverzijo, če je ta spet potrebna. Nadzorovanje odgovora prekatov Normalna srčna frekvenca je pomembna za vzdrževanje primernega minutnega volumna srca. Pri bolnikih z AF je število prekatnih utripov v minuti običajno pospešeno. Pri tem je ključnega pomena prevajanje električnih dražljajev skozi AV vozel. Z zdravili lahko upočasnimo prevajanje skozi ta vozel. Doseči moramo tak odgovor prekatov, da število prekatnih utripov ne bo večje od 100 v minuti. V ta namen lahko uporabljamo preparate digitalisa (stimulacija vagalnega delovanja) ali blokatorje beta (zavora simpati-kusovega delovanja), prav tako tudi nekatere kalcijeve antagoniste (verapamil, diltiazem, slednji ima prednost pred prvim pri slabši prekatni zmogljivosti). Ta zdravila lahko uporabljamo tudi v ustreznih kombinacijah (32), vendar je treba pri tem upoštevati sistolično zmogljivost levega prekata. Digitalis je priporočljiv zlasti pri pridruženem srčnem popuščanju. Njegov učinek na zniža: nje števila prekatnih utripov pri obremenitvi pa je slabši kot pri mirovanju. V teh primerih se včasih tudi odločamo za previdno uporabo amiodarona. Pri ohranjeni sistolični zmogljivosti levega prekata in pri bolnikih z jasnimi težavami zaradi prehitrega odgovora prekatov pa raje uporabljamo blokatorje beta ali kalcijeve antagoniste, zadnje čase tudi sotalol, ki je hkrati učinkovit pri vzdrževanju sinusnega ritma po morebitni konverziji. Digitalis pa bo nedvomno ostal v širši uporabi zaradi nizke cene, sorazmerno redkih stranskih učinkov (pri ustreznem odmerjanju), dolge razpolovne dobe in pozitivnega inotropnega učinka. Primarna profilaksa tromboemboličnih zapletov pri kronični AF Zadnje čase je bilo opravljenih več raziskav v zvezi s profilaktično uporabo antikoagulantnega zdravljenja pri preprečevanju tromboemboličnih zapletov zaradi kronične AF. Njihovi izsledki so jasno pokazali, da se s tem zdravljenjem značilno zniža incidenca zapletov. Na podlagi teh raziskav je bilo tudi oblikovano priporočilo mednarodne skupine izvedencev o ustrezni obravnavi srčnih bolnikov [Third ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, 1992 (33)1- V naslednjih raziskavah so proučevali uspešnost zdravljenja z varfarinom, v dveh pa še učinek aspirina: Atrial Fibrillation Aspirin Anticoagulation Study from Copenhagen, AFASAK (34), Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study, SPAF-I (35), Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation, BAATAF (36), Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation Study, CAFA (37), Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Study, SPINAF (38). Pokazalo se je, da se je verjetnost možganskih embolij značilno zmanjšala pri skupini bolnikov z anti-koagulantnim zdravljenjem za 52 do 79%, če jih primerjamo s skupino bolnikov s placebom. Zato so vse raziskave predčasno prekinili. Aspirin je bil uspešen v raziskavi SPAF-I (v dozi 325 mg se je zmanjšala pogostnost možganske kapi za 42%), ne pa v raziskavi AFASAK (uporabljena doza aspirina 75 mg). Tveganje za nastanek možganske krvavitve je bilo majhno: od 0 do 0,5%. Kasnejša metaanaliza je pokazala, da varfarin zmanjša možnost možganske kapi povprečno za 68% (39). Ugotovili so tudi dejavnike tveganja, za nastanek tromboemboličnih zapletov: poprejšnji možganski incidenti, zvišan krvni tlak, sladkotpa bolezen in višja starost bolnikov. Glede na priporočila je zdravilo izbora varfarin (33). Pred uvedbo zdravljenja je seveda potrebno pretehtati običajne kontraindikacije pri uporabi antikoagulantnih zdravil. Prav tako upoštevamo še bolnikovo starost in prisotnost prej navedenih dejavnikov tveganja za nastanek možganske embolije. Pri bolnikih do starosti 65 let, ki nimajo teh dejavnikov, dajemo ponavadi samo antiagrega-cijska sredstva. Starejšim od 65 let, zlasti če imajo omenjene dejavnike tveganja, pa uvedemo antikoagulantno zdravljenje; pri tem naj bo odmerek takšen, da bo INR med 2,0 in 3,0 (najidealneje: med 2,0 in 2,5 glede na izsledke novejše raziskave SPAF-III, da se s tem izognemo morebitnim krvavitvam/40/). Trdnih priporočil žal tudi tu še ni: odločanje je prepuščeno terapevtu, ki naj upošteva priporočila, lastne izkušnje in posebnosti pri zdravljenju sta- rejših bolnikov. Praviloma ne dajemo antikoagulantnih zdravil bolnikom, ki so starejši od 80 let; če pa se za tako zdravljenje odločimo, je potrebna še posebna previdnost. Nefarmakološko zdravljenje kronične AF Pri nekaterih bolnikih ni možno zadovoljivo nadzorovati odgovora prekatov kljub številnim razpoložljivim zdravilom. Zato so se v zadnjih 15 letih uveljavile različne nefarmakološke oblike zdravljenja kronične AF. Z njimi lahko bolje vzpostavimo normalno delovanje prekatov (ablacija ali modifikacija AV vozla) ali pa skušamo vzdrževati in/ali vzpostavljati sinusni ritem (operacija labirint, stalni spodbujevalnik za preddvor ali za preddvor in prekat, avtomatski defibrilator za preddvore). Nekatere od navedenih metod so že povsem uveljavljene, druge pa šele preizkušajo. Leta 1982 so uvedli tehniko ablacije AV vozla z udarom električnega toka visoke energije (41). Po tem posegu je bolnik potreboval dodatno še stalni srčni spodbujevalnik, zaradi kronične AF pa trajno antikoagulantno zdravljenje. Zaradi nevarnih stranskih učinkov udara električnega toka so kasneje za ablacijo uvedli radiofre-kvenčno energijo, kar je danes najbolj uveljavljena oblika nefar-makološkega zdravljenja kronične AF (42). Prednosti uspešne ablacije AV vozla so v tem, ker ni več potrebno uporabljati potencialno nevarnih antiaritmikov. Po nekaterih podatkih se zboljša zmogljivost levega prekata, s tem pa kakovost bolnikovega življenja in telesna zmogljivost. Neugodno pa je, da bolnik potrebuje trajni srčni spodbujevalnik. Zato se vse bolj uveljavlja nova oblika ablacije, t.i. modifikacija AV vozla (43), pri kateri skušajo prekiniti prevajanje električnih dražljajev samo skozi nekatere niti AV vozla in s tem upočasniti hitro prevajanje v prekate. Če je poseg uspešen, bolnik ne potrebuje dodatnega spodbujevalnika. Pri nefarmakološkem zdravljenju AF se sočasno z metodo ablacije razvijajo tudi novi postopki zdravljenja, pri katerih skušajo uporabiti samo stalne srčne spodbujevalnike. Pri tem so se zaenkrat izkazali spodbujevalniki, ki zaporedoma spodbujajo preddvore in prekate (44). Proučujejo pa že spodbujevalnike, ki spodbujajo oba preddvora, in celo trajne defibrilatorje, ki bi podobno kot v prekatih z udarom električnega toka prekinjali AF. Zaenkrat pa so te metode še bolj ali manj eksperimentalne. Vzporedno z omenjenimi načini zdravljenja AF se že nekaj časa uveljavljajo tudi kirurški posegi, s katerimi skušajo zdraviti AF. Pri eni od teh metod, znani kot metoda -koridorja« (angl. -corridor«), so kirurško osamili ozek trak desnega preddvora, ki poteka ob pred-dvornem pretinu od zgoraj navzdol proti AV vozlu (45). S tem so ločili ostale dele preddvorov. Dražljaji so potekali le po omenjenem traku tkiva od sinusnega vozla skozi AV vozel v prekate, ki utripajo ritmično. Metoda pa ni izpolnila vseh pričakovanj, ker se z njo zmogljivost preddvorov ne zboljša. Razen koridorja namreč ostali deli preddvorov še vedno fibrilirajo, s tem pa ostaja nevarnost tromboemboličnih zapletov. Vse bolj se uveljavlja druga metoda, imenovana »labirint« (angl. »maže«) (46). Pri tem posegu napravijo kirurgi številne vreznine v preddvore, tako da potujejo električni dražljaji iz sinusnega vozla po nekakšnem labirintu, dokler ne dosežejo AV vozla. Z vrezninami do neke mere ločijo posamezne dele preddvorov. S tem se zmanjša kritična površina, ki je sicer potrebna za nastanek in ohranitev kroženja dražljajev (reentry), kar je pogoj za AF. Ohranjen je sinusni ritem in s tem zmogljivost preddvorov (47). Tudi to metodo izboljšujejo, vreznine skušajo napraviti z električnim tokom prek katetra, vendar so posegi zaenkrat še povezani s pomembnimi zapleti. Zaključek AF ostaja ena najpogostejših in vsakdanjih aritmij. Kljub temu se pri njenem zdravljenju pojavljajo še vedno številne dileme. Priporočila za zdravljenje se nenehno dopolnjujejo in spreminjajo. Za enkrat velja, da je večinoma možno vzpostaviti sinusni ritem s konverzijo z zdravili ali elektrokonverzijo. Težavneje pa je potem vzdrževati sinusni ritem z ustreznimi zdravili. Pri nadaljnjem zdravljenju se ravnamo po pogostnosti ponovnih napadov AF in pri tem upoštevamo nevarnosti proaritmije. Pri redkih recidivih in majhni nevarnosti proaritmije se odločamo za ponovne konverzije, za preprečevanje novih napadov AF pa uporabljamo antiaritmike skupine IA in IC ali III. Pri kronični nepovratni obliki AF skušamo s pomočjo zdravil vzdrževati število prekatnih utripov v čim bolj normalnem območju, zaradi česar pogosto hkrati predpišemo an-tikoagulantna zdravila. V zadnjem času se uveljavljajo tudi nefar-makološki načini zdravljenja, ki bodo gotovo pomembno spremenili doslej uveljavljeno zdravljenje AF. Razvoj vseh teh novejših metod pa bo v prihodnjih 10 letih zelo verjetno korenito spremenil dosedanje načine zdravljenja AF. Literatura 1. Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN, Steinman RT, Meissner MD. Hospitalisation for arrhythmias in the United States: importance of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 41A. 2. Kännel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham Study. N Engl J Med 1982; 306: 1018-22. 3. Benjamin ES, Levy D, Veziri S et al. Precursors of atrial fibrillation in a population based cohort: the Framingham Study (abstract). Circulation 1993; 87: 698-8. 4. Evans W, Swann P. Lone auricular fibrillation. Br Heart J 1954; 16: 189-94. 5. Kännel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Coronary heart disease and atrial fibrillation. The Framingham Study. Am Heart J 1983; 106: 389-96. 6. Ettinger PO, Wu CF, De La Cruz C, Weisse AB, Ahmed SS, Regan TJ. Arrhythmias and the holiday heart: alcohol associated cardiac rhythm disorders. Am Heart J 1978; 95: 555-62. 7. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Echocardiographie predictors of nonrheumatic atrial fibrillation (abstract). J Am Coll Cardiol 1993; 21: Suppl A: 394A. 8. Naito M, David D, Michelson EL, Schaffenburg M, Dreifus LS. The hemodynamic consequences of cardiac arrhythmias: Evaluation of the relative role of abnormal atrioventricular sequencing, irregularity of ventricular rhythm and atrial fibrillation. Am Heart J 1983; 106: 284-91. 9. Samet P. Hemodynamic sequelae of cardiac arrhythmias. Circulation 1973; 47: 399-707. 10. Lau CP, Leupg WH, Wong CK et al. Haemodynamics of individual atrial fibrillation: A comparative assessment with sinus rhythm, atrial and ventricular pacing. Eur Heart J 1990; 11: 219-24. 11. Kamp O, Van Huizum MA, Verhörst PMJ et al. Left atrial flow velocity in patients with atrial fibrillation and systemic embolism (abstract). Circulation 1991; 84: Suppl II: 11-411. 12. Hinton RC, Kistler JP, Fallon JT, Friedlich AL, Fischer CM. Influence of etiology of atrial fibrillation on incidence of systemic embolism. Am J Cardiol 1977; 40: 509-13- 13. Camm AJ, Levy S. A grand round on atrial fibrillation-introduction. In: Satellite symposium to the XVIIIth congress of the European Society of Cardiology. Birmingham, 1996: 1-3. 14. Murgatroyd FD. Management of atrial fibrillation. In: Murgatroyd FD, Camm AJ eds. Atrial fibrillation for the clinician. Armonk; Futura Publishing Co, 1995: 36-72. 15. Bianconi L, Boccadamo R, Pappalardo A, Gentili C, Pistolese M. Effectiveness of intravenous propafenone for conversion of atrial fibrillation and flutter of recent onset. AmJ Cardiol 1989; 64: 335-8. 16. Donovan KD, Power BM, Hockings BEF, Dobb GJ, Lee KY. Intravenous flecainide versus amiodarone for recent onset atrial fibrillation. AmJ Cardiol 1995; 75: 693-7. 17. Strasberg B. Intravenous amiodarone for conversion of atrail fibrillation to synus rhytm. AmJ Cardiol 1991; 67: 325-5. 18. Coplen SE, Antman EM, Berlin JA, Hewitt P, Chalmers TC. Efficacy and safety of quinidine therapy for maintenance of synus rhythm after cardioversion: a metaanalysis of randomized controlled trials. Circulation 1990; 82: 1106-16. 19- Shenasa M, Kus T, Fromer M et al. Effect of intravenous and oral calcium antagonists (diltiazem and verapamil) on sustenance of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1988, 62: 403-7. 20. Falk RH, Knowlton AA, Bernard SA. Digoxin for converting recent-onset atrial fibrillation to synus rhytm: a randomized, double blinded trial. Ann Intern Med 1987; 106: 503-6. 21. Suttorp MJ, Kingma JH, Koomen EM et al. Recurrence of paroxysmal atrial fibrillation or flutter after successful cardioversion in patients with normal left ventricular function. AmJ Cardiol 1993; 71: 710-3- 22. Falk RH, Leavitt JI. Digoxin for atrial fibrillation: A drug whose time has gone? Ann Intern Med 1991; 114: 573-5. 23- Brodsky MA, Allen BJ, Walker CJ, Casey TP, Luckett CR, Henry WL. Amiodarone for maintenance os sinus rhythm after conversion of atrial fibrillation in setting of a dilated left atrium. Am J Cardiol 1987; 60: 572-5. 24. Cobbe SM, Rae AP, Poloniecki JD et al. A randomized, placebo-controlled trial of propafenone in the prophylaxis of paroxyismal supraventricular tachycardia and paroxysmal atrial fibrillation. UK Propafenone PSTV Study Group. Circulation 1995; 92: 2550-7. 25. Juul-Moeller S, Edvardsson N, Rehnquist-Ahlberg N. Sotalol versus quinidine for the maintenance of sinus rhythm after direct current conversion of atrial fibrillation. Ciculation 1990; 82: 1932-9. 26. Kerr C, Boone J, Connolly S, Greene M, Klein G, Sheldon R, Talakic M. Followup of atrial fibrillation. Eur Heart J 1996; 17: Suppl C: 48-51. 27. Levine JH, Morganroth J, Kadish AH. Mechanisms and risk factors for proarrhythmia with type la compared with Ic antiarrhythmic drug therapy. Circulation 1989; 80: 1063-9. 28. Lewis RV. Atrial fibrillation. The therapeutic options. Drugs 1990; 40: 841-53- 29- Antman EM. Atrial fibrillation and flutter: maintaining stability of sinus rhythm versus ventricular rate control. J Cardiovasc Electrophysiol 1995; 6: 962-71. 30. Asplund K, Beermann B, Bergfeldt B et al. Treatment of atrial fibrillation. Recommendations from a workshop arranged by Medical Product Agency and the Swedish Society of Cardiology. Europ Heart J 1993; 14: 1427-33- 31. O’Neill PG, Puleo O, Bolli R, Rokey R. Return of atrial mechanical function following electrical conversion of atrial dysrhythmias. Am Heart J 1990; 120: 353-9. 32. Falk RH. Control of ventricular rate in atrial fibrillation. In: Falk RH, Podrid PJ. Atrial fibrillation. Mechanisms and management. New York: Raven Press, 1992: 255-582. 33. Petemel P, Povse M, Grad A. Novi pogledi na antikoagulacijsko zdravljenje srenih bolnikov. Zdrav Vestn 1994; 63: 677-80. 34. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, Andersen ED, Andersen B. Placebo-controlled randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromem-bolic complications in chronic atrial fibrillation: the Copenhagen AFASAK Study. Lancet 1989; 1: 175-9- 35. Stroke prevention in atrial fibrillation investigators. Stroke prevention in atrial fibrillation: final results. Circulation 1991; 84: 527-39- 36. The Boston area anticoagulation trial for atrial fibrillation investigators. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1990; 323: 1501-11. 37. Connolly SJ, Laupacis A, Gent M, Roberts RS, Cairns JA. Canadian atrial fibrillation anticoagulation (CAFA) study. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 349-55. 38. Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE et al. Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1992; 327: 1406-12. 39. Laupacis A, Boysen G, Conolly S et al. Risk factors for embolization and efficacy of antithrombotic therapy. Arch Intern Med 1994; 154: 1449-57. 40. Cowbum PJ, Cleland JGF. Clinical trial update. SPAF-III results. Eur Heart J 1996; 17: 1129-9- 41. Scheinman MM, Morady F, Hess DS, Gonzalez R. Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhythmias. JAMA 1982; 248: 851-5. 42. Huang SK, Graham AR, Hoyt RH et al. Transcatheter desiccation of canine left ventricle using radiofrequency energy: A pilot study. Am Heart J 1987; 1134: 43-8. 43- Feld GK, Fleck RP, Fujimora O, Prothro DL, Bahnson TD, Ibarra M. Control of rapid ventricular response by radiofrequency catheter modification of the atrioventricular node in patients with medically refractory atrial fibrillation. Circulation 1994; 90: 2299-307. 44. Sgarbossa EB, Pinski SL, Maloney JD, Simmons TW, Wilkoff BL, Castle LW, Trohman RG. Chronic atrial fibrillation and stroke in paced patients with sick sinus syndrome: relevance of clinical characteristics and pacing modalities. Circulation 1993: 88: 1045-53. 45. Giraudon GM, Campbell CS, Jones DL, McLellan JL, MacDonald JL. Combined sino-atrial node atrioventricular node isolation: a surgical alternative to His bundle ablation in patients with atrial fibrillation. Circulation 1985; 72: III: 220 (abstract). 46. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, Ferguson T Jr., Cain ME et al. Successful surgical treatment of atrial fibrillation. Rewiew and clinical update. JAMA 1991, 266: 1976-80. 47. Feinberg MS, Waggoner AD, Kater KM, Cox JL, Lindsay BD, Perez JE. Restoration of atrial function after the maze procedure for patients with atrial fibrillation. Assessment by Doppler echocardiography. Circulation 1994; 90/11: 285-92. Vi izberete bolnika Lescol izbere mesto delovanja. Novo zdravilo Lescol spada v skupino statinov in je eno najučinkovitejših zdravil za zniževanje holesterola v krvi1. Lescol selektivno deluje v jetrih, zato je učinkovito in hkrati varno zdravilo2,3. Ker v krvnem obtoku ni aktivnih metabolitov, so sistemski stranski učinki enaki placebu45, zato ga bolniki zelo dobro prenašajo6. Lescol nima pomembnejših interakcij in ga lahko uporabljamo skupaj z drugimi zdravili, ki se običajno uporabljajo za zdravljenje bolezni srca in ožilja ali sladkorne bolezni7. Ce dieta ne učinkuje zadovoljivo, je izbira Lescola pravilna odločitev za bolnike, ki imajo poleg povišanega holesterola še druge dejavnike tveganja. Odgovornost je na vaši strani. LESCOL FLUVASTATIN nadzorovano uravnavanje holesterola Literatura: 1. Feher MD et al. Lipids and Lipid Disorders, Gower, London 1990. / 2. Banga JD, Jacotot B, Pfister P, Mehra M, for the French-Dutch Fluvastatin Study Group. Longterm fluvastatin treatment of hypercholesterolemia: A 52-week multicenter safety and efficacy study. Am J Med 1994;96(suppl 6A):87S-93. / 3. Davidson MH, on behalf of FLUENT Investigators Group. Fluvastatin Long-Term Extension Trial (FLUENT): Summary of efficacy and safety. Am J Med 1994 ; 96 (Suppl 6A): 41S-4. / 4. Levy Rl, Troendle AJ, Fattu JM. A quarter century of drug treatment of dyslipoproteinemia, with a focus on the new HMG-CoA reductase inhibitor fluvastatin. Circulation 1993;87(4):45-53. / 5. Tse FLS, Jaffe JM, Troendle A. Pharmacocinetics of fluvastatin after single and multiple doses in normal volunteers. J Clin Pharmacol 1992;32:630-8. / 6. Jokubaitis LA. Updated clinical safety experience with fluvastatin. Am J Cardiol 1994;73:18D-24. / 7. Smith HT, Jokubaitis LA, Troendle AJ, Hwang DS, Robinson WT. Pharmacokinetics of fluvastatin and specific drug interactions. Am J Hypertens 1993;6:375S-82. NOVARTIS PHARMA SERVICES Inc. Telefon: 061/133 04 04 Podružnica v Sloveniji Faks: 061 /133 96 55 Dunajska 22 1511 Ljubljana 134. REDNA LETNA SKUPŠČINA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA Otočec, 17.-18. 10. 1997 Petek, 17. 10. 1997 15.00-16.45 Seja Glavnega odbora 1 7.00-19.00 134. skupščina Slovenskega zdravniškega društva 20.00 Slavnostna večerja s podelitvijo diplom častnim članom Slovenskega zdravniškega društva Sobota, 18. 10. 1997 9.00-13.40 Biotehnologija, bioinženiring, kloniranje - upi in strahovi Moderator: doc. dr. Alojz Ihan Uvodničarji: prof. dr. Jože Drinovec prof. dr. Miklavž Grabnar prof. dr. Tine Hribar prof. dr. Rado Komelj doc. dr. Borut Peterlin prof. dr. Ivan Štuhec prof. dr. Gregor Tomc prof. dr. Jože Trontelj Udeležbo na strokovnem sestanku priznava Zdravniška zbornica Slovenije kot strokovno izpopolnjevanje zdravnikov in jo upošteva pri podaljševanju licence. Kotizacijo 15.000,00 SIT plačate lahko na žiro račun: Slovensko zdravniško društvo, Ljubljana 50101-678-48620 ali pred pričetkom srečanja. 3. KRKINI REHABILITACIJSKI DNEVI 26. in 27. september 1997, začetek ob 15. uri Šport hotel Otočec, 8222 Otočec tel.: 068 / 75 701, 75 419; fax: 068 / 75 420 Organizator: Slovensko zdravniško društvo - Sekcija za splošno medicino in Krka Zdravilišča Kotizacija 12.000,00 SIT Simpozij je namenjen zdravnikom v osnovnem zdravstvu. Poteka tudi postopek za pridobitev soglasja Zdravniške zbornice za priznavanje podaljšanja licence. INŠTITUT ZA SODNO MEDICINO organizira v okviru XXVIII. PLEČNIKOVEGA MEMORIALA 3. SPOMINSKO SREČANJE AKADEMIKA JANEZA MILČINSKEGA z delovno temo ZDRAVNIŠKA NAPAKA Simpozij bo 4. in 5. 12. 1997 (četrtek in petek) VSEBINA 1. Zdravniška napaka v luči kazenskopravnih in civilnopravnih razmerij 2. Zdravniška napaka in stroka (kazuistika idr.) 3. Zdravniška napaka in preventiva 4. Zdravniška napaka in javnost Vabilo velja kot preliminarno za prijavo tem, ki jih sprejemamo do 1. 10. 1997 na naslov: Inštitut za sodno medicino, Korytkova 2, 1000 Ljubljana Vabimo vse zainteresirane k aktivni udeležbi. V okviru prireditve bo organiziran tradicionalni zdravniški koncert. Kotizacija ni predvidena. Organizator si bo prizadeval, da bo simpozij pri Zdravniški zbornici Slovenije uvrščen v program podiplomskega izpopolnjevanja zdravnikov. URAD SVETOVNE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE V LJUBLJANI vabi zdravnike, da se prijavijo na razpis za štipendijo fondacije Francesco Pocchiari Fellowship za izpopolnjevanje v drugih državah. Natančnejše informacije in razpisne pogoje dobite na naslovu: Urad Svetovne zdravstvene organizacije, Ministrstvo za zdravstvo, Štefanova 5, 1000 Ljubljana. INTERNISTIČNA SEKCIJA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA vabi zdravnike interniste in zdravnike splošne medicine na STROKOVNI SESTANEK 24. in 25. oktobra 1997 v veliki dvorani KRKE Ljubljana, Dunajska 65 NAJNOVEJŠA DOGNANJA NA PODROČJU INTERNE MEDICINE PROGRAM Petek, 24. oktobra 1997 9.30 Uvodno predavanje P. Vidali Začetek in usklajevanje programa internističnega izobraževanja z EU 10.00- 13.00 Kardiologija Strokovni vodja: P. Rakovec N. Ružič-Medvešček Novosti na področju srčnega popuščanja P. Rakovec Novosti na področju zdravljenja aritmij M. F. Kenda Inhibitorji konvertaze pri ishemični bolezni srca /. Kranjec Novosti na področju invazivnih intervencijskih posegov Razprava 13.10-15.00 15.00- 18.00 Hematologija Strokovni vodja: P. D. Andoljšek P. Černelč /. Pretnar Sobota, 25. oktobra 1997 Kosilo v prostorih Krke Černelč Hemofilija - novosti zdravljenja hemofilije z inhibitorji Nova zdravila pri zdravljenju hiperproliferativnih boleznih Sedanji dosežki pri presaditvi kostnega mozga Razprava 9.00-12.00 Nefrologija Strokovni vodja: A. Bren S. Kaplan-Pavlovčič M. Benedik A. Guček R. Ponikvar Novosti pri glomerulni bolezni Novi pogledi na zdravljenje uremične osteopatije Novosti pri nadomestnem zdravljenju s peritonealno dializo LDL afereza - Zdravljenje hiperlipedimij Razprava Urgentna medicina Strokovni vodja: A. Bručan A. Bručan Pomen čim hitrejše zgodnje defibrilacije pri zastoju srca M. Gričar Pristop k življenjsko ogroženemu bolniku Razprava Društvene informacije in problematika Sprejetje Pravilnika o častnih članih Internistične sekcije SZD Udeležbo na strokovnem sestanku priznava Zdravniška zbornica Slovenije kot strokovno izpopolnjevanje zdravnikov in jo upošteva pri podaljševanju licence (št. odločbe: 97081). Kotizacijo 10.000,00 SIT (vključno s certifikatom ZZS) plačate pred pričetkom predavanj. Študentje, sekundariji in upokojenci kotizacije ne plačajo. SOLA KLINIČNE RADIOLOGIJE VNETNI IN DEGENERATIVNI REVMATIZEM Klinični center Ljubljana, 23.-24. oktober 1997 Organizatorji KATEDRA ZA RADIOLOGIJO MF V LJUBLJANI REVMATOLOŠKA SEKCIJA SZD PNEVMOLOŠKA SEKCIJA SZD Strokovni odbor prof. dr. Vladimir Jevtič, prof. dr. Blaž Rozman, doc. dr. Stanislav Šuškovič, mag. Jurij Zalar Tehnična organizacija MERIDIANA d.o.o. Ljubljana Sola je namenjena radiologom, fiziatrom, ortopedom, revmatologom, pnevmologom in splošnim zdravnikom Četrtek, 23. oktober 1997 8.00- 9.00 9.00- 9.05 B. Rozman Registracija udeležencev Ljubljana Uvodne misli 9.05- 9.30- 10.00- 10.30-10.50-11.10- 11.40-12.10- 12.30- 15.00-15.20- 15.40- 16.00- 9.30 10.00 -10.30 -10.50 -11.10 11.40 -12.10 -12.30 -15.00 ■15.20 ■15.40 16.00 •17.15 17.15-18.30 20.00 Vnetni revmatizem B. Rozman Ljubljana Revmatoidni artritis (klinična problematika) M. Kos-Colja Ljubljana Serološko negativni spondiloartritisi (klinična problematika) Odmor za kavo (vključeno v kotizacijo) A. J. Freemont Manchester Rheumatoid arthritis (pathoanatomic considerations) A. J. Freemont Manchester Seronegative spodyloarthropathies (pathoanatomic considerations) V. Jevtič Ljubljana Revmatoidni artritis (radiološka problematika) V. Jevtič Ljubljana Serološko negativni spondi loartritisi L. Stegel Ljubljana Vnetni in degenerativni revmatizem (ultrazvočna diagnostika) Odmor (prosto) E. Mušič Ljubljana Pljuča pri vnetnem revmatizmu (klinična problematika) E. Mušič Ljubljana Pljuča pri vnetnem revmatizmu (radiološka problematika) Odmor za kavo (vključeno v kotizacijo) Učna delavnica (delo v skupinah, vodje skupin: V. Jevtič, B. Rozman, M. Kos-Golja) Učna delavnica (delo v skupinah, vodje skupin: V. Jevtič, B. Rozman, M. Kos-Golja) Skupna večerja (vključeno v kotizacijo) Petek, 24. oktober 1997 Degeneratvni revmatizem 9.00-9.30 B. Curkovič Zagreb Degenerativni reumatizam (klinička problematika) 9.30-9.50 A. J. Freemont Manchester Osteoarthritis 9.50-10.20 K. Potočki Zagreb Degenerativni reumatizam (radiološka problematika) 10.20-10.50 Odmor za kavo (vključeno v kotizacijo) 10.50- 11.50 Učna delavnica (delo v skupinah, vodji skupin: K. Potočki, B. Čurkovič) 11.50- 12.50 Učna delavnica (delo v skupinah, vodji skupin: K. Potočki, B. Čurkovič) 12.50- 13.30 V. Jevtič Ljubljana Rezultati kviza in zaključek Kotizacija in vplačila: 25.000,00 SIT (žiro račun MERIDIANA d.o.o. Ljubljana št. 50100-601-134414, sklic na št. 9708) Informacije v zvezi s strokovnimi vprašanji: Prof. dr. Vladimir Jevtič, Katedra za radiologijo MF, tel. 061 /323 556, faks 061 / 13 31 044 Ostale informacije in prijave: MERIDIANA d.o.o. Ljubljana, Župančičeva 7, 1000 Ljubljana tel. 061 /217 905, 12 11 380, faks 061 /217 905, 12 11 381 Pregledni prispevek/Review article BIOLOŠKI PREIZKUSI PRI ALERGIJSKEM NAHODU V OTROŠKI DOBI BIOLOGICAL TESTS IN ALLERGIC RHINITIS IN CHILDREN Aleksander Brunčko Klinični oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Maribor - učna bolnišnica, Ljubljanska 5, 2000 Maribor Prispelo 1996-07-05, sprejeto 1997-04-28; ZDRAV VESTN 1997; 66: 309-11 Ključne besede: kožni vbodni preizkus; alergijski nahod pri otrocih; vkožnipreizkus; vbodno-vbodnipreizkus; nosniprovokacij-ski (sprožilni) preizkus Izvleček — Izhodišča. Avtor opisuje in vivo ali biološke preizkuse pri otrocih za diagnosticiranje in spremljanje zdravljenja alergijskega nahoda. Metode in zaključki. Najpogosteje uporabljamo kožni vbodni preizkus, ki je sicer manj občutljiv kot vkožni preizkus, vendar je povezan z manj stranskimi učinki, kot so sistemski alergijski odzivi. Če nimamo standardiziranih alergenskih raztopin, včasih preizkušamo tudi z vbodno-vbodnim preizkusom. Ta preizkus uporabimo predvsem tedaj, če sumimo na alergijski odziv na prehranbene alergene. Provokacijske nosne preizkuse izvajamo le, če dobimo pozitivno anamnezo in negativne preizkuse (kožni vbodnipreizkus, vkožnipreizkus in RAST). Večinoma jih uporabljamo v raziskovalne namene. Ločimo specifičneprovokacijske nosnepreizkuse z alergeni in nespecifične s histaminom in metaholinom. Uvod Atopijske bolezni se poslabšajo zaradi učinka specifičnih alergijskih dejavnikov iz bolnikovega okolja ali zaradi delovanja alergenov v hrani. Ugotavljanje in odstranitev teh dejavnikov je pomembna stopnja v zdravljenju. Temeljita anamneza nam lahko ponudi namig glede možnega vzročnega dejavnika, z alergijskimi preizkusi pa to lahko dokažemo. Ločimo in vivo ali biološke ter in vitro preizkuse. Za dokaz vzročnega dejavnika alergijskega nahoda uporabljamo od in vivo preizkusov najčešče kožne, redkeje tudi sprožilne preizkuse. Charles Blakely je leta 1865 prvi izvedel kožni test s cvetnim prahom prašnikov italijanske rži in to objavil v Londonu leta 1873. Smith leta 1909 in Walker leta 1917 sta preizkus s prasko (scratch test) popularizirala kot uporabno diagnostično tehniko v klinični alergologiji. Oscar Schloss je leta 1912 uvedel vkožni preizkus (intrakutani test) za dokazovanje alergije na hrano v otroški dobi. Kožni vbodni preizkus (skin prick test) sta uvedla Lewis leta 1924 in Freeman leta 1930. Še danes ga najpogosteje uporabljamo v diagnostične namene pri otrocih (1). Pogostnost sistemskega odgovom in celo smrtnih zapletov je pri intrakutanih testih znatno večja (2, 3). Kožni vbodni preizkus (KVP) je zelo občutljiv biološki preizkus za ugotavljanje specifičnih alergijskih protiteles (IgE). Je najenostavnejši, najhitrejši in najcenejši preizkus. Kožni odgovor nastane v obliki rdečine in koprivke ter je odvisen tudi od starosti bolnika, Key words: skin prick test; allergic rhinitis in children; intra-cutaneous test; prick-prick test; provocative nasal test Abstract — Background. Biological or in vivo tests for diagnosis and following of the course of treatment of allergic rhinitis in children are described. Methods and conclusions. Although it is less sensitive than the intracutaneous test, the skin prick test is the one used most often since it has fewer side effects such as systemic signs of allergic reaction. If standardized allergen solutions are not available, the prick-prick test is sometimes used, especially in cases of suspect allergic reaction to nutritive allergens. In positive history and negative tests - skin prick test, intracutaneous test and EAST -provocative nasal tests are applied. They are mostly used for research purposes. A distinction is made between specific tests with allergens and nonspecific tests with histamin and metacholine. dnevnega časa, v katerem opravljamo preizkus, od kožne bolezni in od zdravil, ki jih je bolnik dobival. Vedno moramo alergološki preizkus vrednotiti v povezavi s skrbno opravljeno bolnikovo anamnezo in kliničnim potekom bolezni (3, 4). Pozitivni izvid KVP lahko pomeni alergijsko bolezen v preteklosti, sedanjosti ali šele razvijajočo se alergijsko senzibilizacijo. KVP uporabljamo tudi kot presejalno metodo za ugotavljanje bolnikov z atopijsko konstitucijo (4, 5). Splošna pravila za alergološko preizkušanje 1. Preizkusi naj bodo resnično potrebni. 2. Vedno je treba verjeti anamnezi bolnika ali njegovih staršev, dokler s preizkusom podatkov ne potrdimo ali ovržemo. 3. Število alergenov za enkratno preizkuševanje moramo omejiti! 4. Ne preizkušaj, če so prisotni zmerni ali hujši znaki astme ali alergijskega odgovora na sluznici nosa, oči ali kože! 5. Močno sumljive alergene preizkušaj ločeno! 6. Alergene, na katere dobiš izrazit klinični odziv, zapiši na vidno in posebno mesto v bolnikovi dokumentaciji! 7. Alergene, na katere se je bolnik odzval z anafilaktičnim odzivom, označi na še posebej vidnem mestu! 8. Nikoli ne preizkušaj, če nimaš pri roki pripravljenih zdravil za nujno zdravniško pomoč! 9. Sprožilni (provokacijski) preizkus izvedi le takrat, če je pričakovana korist večja od tveganja! 10. Bolniku in njegovim staršem je vedno potrebno razložiti pomen preizkusa in imeti njihovo dovoljenje in pisno privolitev. Pozitivni KVP služi kot pomoč za ureditev bolnikovega okolja, kot vodič pri uvedbi in vodenju specifične hiposenzibilizacije ali imunoterapije proti tistim alergenom, ki se jim bolnik ne more popolnoma izogniti, in kot ena od prvin pri farmakoloških in epidemioloških študijah (4). Cooksom in sod. trdijo, da govorimo o atopični osebi, kadar ima ta najmanj en pozitivni odgovor pri KVP na najbolj pogoste alergene (5). Kožne preizkuse moramo izvajati po uveljavljeni tehniki in s standardiziranimi alergeni (6, 7). Če preizkušamo z neprečiščenimi alergenskimi raztopinami, lahko dobimo lažno pozitivne rezultate, ki jih povzročajo vazo-aktivne snovi, npr. histamin, ali snovi, ki sprostijo histamin, ali konzervansi. Dermografizem lahko pomotoma vrednotimo kot pozitivno reakcijo, zato moramo vedno narediti tudi kontrolni preizkus s topilom (8, 9). Nasprotno pa lahko dobimo lažno negativne rezultate, če je bolnik prejemal antihistaminik pred preizkušanjem, če je bilo v alergenski raztopini premalo alergena ali pa je odzivnost kože zmanjšana. Narediti moramo tudi pozitivno kontrolo preizkušanja s histaminom (9, 10). Z natančno anamnezo moramo izvedeti, s katerimi alergeni pride otrok najpogosteje v stik v svojem okolju. Alergenov je nekaj sto, vendar bomo uporabili za preizkušanje le tiste, ki so najmočnejši in ki jih ne moremo popolnoma odstraniti iz bolnikovega okolja. Mansmann trdi, da nima pomena preizkušati odziva na dlako mačke in psa ter na perje gosi in papige, ker je najbolje dlakave in pernate živali odstraniti iz okolice otroka. Ta se bo namreč senzibiliziral v nekaj mesecih ali letih življenja s to živaljo (1). Drugi avtorji, predvsem skandinavski, pa trdijo, da je potrebno preizkušati tudi na dlako in perje domačih živali zaradi čustvene navezanosti otrok in staršev na njih. Pozitivni kožni preizkus je zdravniku v vsakem primem v veliko pomoč, ker tako lažje prepriča otroka in starše, da je potrebno žival odstraniti (7, 8). Preizkuse je potrebno opraviti pri otrocih, ki bolehajo za ponavljajočimi se sezonskimi boleznimi ali imajo klinično spoznavne znake alergijskega odziva. Pričakujemo, da bomo s kožnim preizkusom dokazali vzročne alergene, ki povzročajo bolezen, ali so vzrok za poslabšanje bolezni. Dejavniki, ki vplivajo na kožne alergološke preizkuse Starost: Otroci do dveh let se odzivajo na KVP običajno le z rdečino. Pri starejših otrocih nastaneta rdečina in koprivka. S histaminom tudi dobimo rdečino in koprivko. Dnevni ritem: Najmanjši odziv pri KVP dobimo zjutraj, najmočnejšega pozno zvečer. Zdravila: Svetujemo, naj bolniki prekinejo zdravljenje z antihistaminiki pred alergološkim preizkusom najmanj dva dni, še bolje štiri dni. Loratadine zavira kožno reakcijo le 48 ur. Kožni alergološki preizkusi Kožni vbodni preizkus (skin prick test) Preizkus s prasko (scratch test) Vbodno-vbodni preizkus (prick-prick test) Vkožni preizkus (intrakutani test) Danes uporabljamo najpogosteje kožni vbodni preizkus (KVP), še posebej pri otrocih. Če je KVP pozitiven in potrjuje domnevo iz anamnestičnih podatkov bolnika ali njegovih staršev, se ne odločimo za vkožni preizkus (VkP). Če je KVP negativen, anamnestični podatki pa govorijo v prid preobčutljivosti (npr. na alergene pršice), potem naredimo še VkP, ki je skoraj 10.000-krat občutljivejši od KVP (2, 3); vendar je pri njem nevarnost splošnega alergijskega odziva večja. Sistemski stranski učinki lahko nastanejo tudi pri KVP, vendar le pri zelo preobčutljivih bolnikih. KVP izvedemo s standardizirano lanceto s konico dolžine 1 mm, s katero pravokotno na center kapljice alergenskega izvlečka vbodemo v povrhnjico kože in jo nekoliko dvignemo. Takojšnjo kožno reakcijo, pri kateri nastane koprivka z okolno rdečino, odčitamo po 15-20 minutah. Rezultat lahko zabeležimo ali s standardiziranimi križi (0, +-, +, ++, +++, ++++) ali še bolje tako, da izmerimo srednji premer koprivke in rdečine. Če sam vbod povzroči koprivko, večjo od 3 mm, govorimo o dermografizmu (6). Za vrednotenje KVP uporabljamo običajno stopenjski sistem (7), ki primerja velikost koprivke, ki jo povzroči alergenska raztopina, in velikost koprivke, povzročene s histaminom, ki velja za pozitivno kontrolo. Test ocenimo za pozitiven, če je premer koprivke, povzročene z alergenom, enak ali večji od polovice premera koprivke, ki jo povzroči histamin. Pozitivno lahko vrednotimo tudi KVP, pri katerem je koprivka večja od 3 mm in če ni prisoten dermografizem. Najpogostejše napake pri izvedbi KVP Posamezni preizkusi so si preblizu (oddaljeni morajo biti najmanj 3 cm drug od drugega), zato jih ne moremo ločeno vrednotiti, ker se odzivi prekrivajo. Pri vbodu skozi kapljico alergenske raztopine vsakokrat ne uporabimo enakega pritiska. Količina alergenske raztopine je prevelika in povzroči razpršitev. Število hkratnih preizkusov je preveliko. Priporočajo manj kot dvajset preizkusov. Bolnika moramo pregledati pred in po preizkušanju. Ravnamo napačno, če ga ne pregledamo dovolj zgodaj, še posebej, če gre za izrazito preobčutljivega bolnika, o čemer sklepamo po natančnih anamnestičnih podatkih. Preizkus s prasko Pri preizkusu s prasko (scratch test) kožo popraskamo na spodnji strani podlahti in nato kanemo kapljico alergenske raztopine na popraskano kožo. Vbodno-vbodni preizkus (WP) Pri WP vbodemo najprej z lanceto v alergen (npr. sadje, zelenjava, meso) in nato z isto lanceto še v kožo (9). Švedski pediater prof. Dreborg ta način preizkušanja sicer ceni zaradi diagnostičnih koristi, vendar hkrati opozarja na nevarnost splošnih alergijskih odzivov pri bolj občutljivih bolnikih. Zato svetuje izvajanje WP v dveh stopnjah. Najprej položimo vlažno sadje (zelenjavo ali meso) na nepoškodovano kožo za nekaj minut. Če odziva ni, izvedemo WP (8, 11). Vkožni preizkus (VkP) Pri VkP (intrakutani test) vbrizgamo v napeto kožo 0,01 ml do 0,05 ml alergenskega izvlečka tako, da nastane mehurček premera 3~ 5 mm. Ocenimo, da je preizkus pozitiven, če nastane koprivka s premerom 5 mm ali več oz. rdečina s premerom 20 mm ali več. Za vrednotenje izida alergološkega kožnega preizkusa je potrebno znanje. Dreborg meni, da je neetično, če alergološki preizkus odredi, opravi in poskuša vrednotiti zdravnik brez zadostnega znanja in izkušenj (11). Tveganje za nastanek zapletov v obliki astmatičnega napada ali znakov alergijskega vnetja očesnih veznic in nosne sluznice ali razširjene koprivnice z alergijskimi oteklinami je premosorazmerno s številom pozitivnih kožnih preizkusov (4). Sprožilni oziroma provokacijski preizkusi Med biološkimi ali in vivo alergološkimi preizkusi uporabljamo tudi sprožilne oz. provokacijske preizkuse (PP), ki jih delimo na specifične in nespecifične. Posnemati skušamo izpostavljanje naravnim alergenom v laboratorijskih pogojih. PP lahko izvajamo v diagnostične namene, za proučevanje patofiziologije alergijskega nahoda in za določanje farmakološkega učinka zdravil, torej v raziskovalne namene. Za specifične PP uporabljamo različne alergenske pripravke, ki jih damo v nos in opazujemo učinke. Za nespecifične PP uporabljamo snovi, kot sta histamin, metaholin, ali telesno obremenitev. Pomanjkanje standardiziranosti ovira pravilno vrednotenje izidov preizkusa in uvedbo teh preizkusov v dnevno klinično delo (10). Alergene damo v nos s pipeto, nosnim pršilom ali z električnim razpršilcem. Uporabimo lahko z alergensko raztopino prepojene papirne ploščice ali celo zrnca pelodov v obliki praška. Potrebno je narediti tudi sprožilni preizkus s kontrolno raztopino. Glede na imunološko, kemično ali fizikalno naravo snovi se lahko nosna sluznica odzove z zaporo, kihanjem ali s čezmernim izločanjem sluzi. Načini za oceno PP so subjektivni in objektivni. Subjektivne meritve zajemajo seštevek znakov bolezni, ki jih pove bolnik, in seštevek znakov, ki jih ugotovi pri pregledu z rinoskopom zdravnik. Objektivne metode zajemajo nadziranje sprememb pritiska v nosnem delu žrela s posteriorno rinomanometrijo ali na eni strani nosne votline z anteriorno rinomanometrijo. Za merjenje nosnega upora lahko uporabljamo aktivno anteriorno rinomanometrijo, čeprav nekateri avtorji priporočajo pasivno anteriorno rinomanometrijo, ker gre za bolj enostavno tehniko (12). Za objektivni prikaz učinkov PP uporabljamo tudi merjenje hitrosti pretoka zraka skozi nos pri največjem vdihu ali izdihu. V zadnjih letih uporabljajo akustično rinometrijo, pri kateri s pomočjo analize odbitega zvoka ocenimo geometrijo nosne votline (13). Nosni izloček merimo tako, da zberemo kapljice v cevko ali brizgalko ali vsrkamo izločke s filtrirnim papirjem. Pri otrocih lahko uporabimo za oceno nosne zapore dva preprosta preizkusa: brenčalni preizkus (humming test) in preizkus s stisnjenim zvokom (constriction sound test). Brenčalni preizkus je prvi opisal Spiess že leta 1902. Otrok pihne skozi eno nosnico in ima pri tem zaprto drugo nosnico in usta. Sprememba v višini tona nam pove, ali gre za enostransko zaporo nosne votline. Pri preizkusu s stisnjenim zvokom otrok močno pihne skozi eno nosnico. Če ni ovire v nosu, slišimo zvok, podoben glasu »f«, če pa gre za delno zaporo nosa, slišimo zvok, podoben glasu »č*. Tudi merjenje največje hitrosti pretoka zraka z nosnim merilcem pri največjem vdihu je primerno za delo z otroki. Merjenje največje hitrosti pretoka zraka skozi nos med vdihom se je izkazalo za bolj objektivni način merjenja nosne zapore kot pa merjenje nosnega pretoka med izdihom (14). Tega uporabljamo pri astmi oz. pri merjenju zapore v sapnicah. Klinično izboljšanje pri zdravljenju alergijskega nahoda lahko ocenimo z merjenjem nosnega pretoka zraka med najglobljim vdihom. Ponovljivost in občudjivost tega načina merjenja nosne zapore se dobro ujema z rinomanometrijo in akustično rinometrijo (13). Po uvedbi tehnike nosnega izpiranja se je razširilo razumevanje imunoloških procesov, ki so vpleteni v nosni alergijski odziv. Izpirek nosu dobimo z uporabo pipete ali aspiracijskega katetra. V njem lahko določamo posrednike ali izločke vzburjenih eozino-filcev (npr. eozinofilno kadonsko beljakovino). Celično analizo omogočajo nosni izpirek, bris nosu ali biopsija. Nosni PP pride v poštev samo pri bolnikih s pozitivno anamnezo in negativnim KVP ter negativnim RAST-om, torej določitvijo specifičnih IgE protiteles proti pelodom. Uporabljajo ga tudi za nadziranje uspešnosti zdravljenja, npr. imunoterapije, vendar ne pri otrocih (10). Uporabljamo tudi nespecifične nosne PP s histaminom, ki sproži kihanje, močno izločanje sluzi iz nosu in nosno zaporo, ter z metaholinom, ki vzdraži nosne žleze. Za ločitev alergijskega nahoda od nealergijskega lahko uporabimo ta dva testa. Odzivnost na histamin je tesno povezana s težo bolezenskih znakov pri bolnikih s perenialnim alergijskim nahodom, pri katerih smo ugotovili odziv v nosu na pršico hišnega prahu. Za nadziranje zdravljenja perenialnega alergijskega nahoda lahko uporabimo nespecifične nosne PP. Po mnenju Pipkorna nosni PP še vedno niso dovolj standardizirani (12), zato jih danes uporabljamo pretežno le za raziskovanje. S skrbno anamnezo in pravilnim vrednotenjem kožnih preizkusov v večini primerov zberemo dovolj prepričljive podatke za diagnosticiranje in zdravljenje alergijskega nahoda pri otrocih. Literatura 1. Mansmann HC. Allergy tests in clinical diagnosis. In: Bierman CW, Pearlman DS. Allergic diseases of infancy, childhood and adolescence. Philadelphia, London, Toronto: W. B. Saunders Company, 1980: 289-97. 2. Dieges PH. Intra- and percutaneous test. Allergy school. Postgraduate educational course of the EAACI. Rotterdam: EAACI, 1993: 9-13. 3. Šuškovič S, Košnik M, Šorli J. Priporočila za izvedbo in vrednotenje kožnih testov alergije. Zdrav Vestn 1995; 64: 151-3. 4. Norman E, Rosenhall L, Nystrom L, Jonsson E, Stjemborg N. Prevalence of positive skin prick tests, allergic asthma and rhinoconjunctivitis in teenagers in northern Sweden. Allergy 1994; 49: 808-15. 5. Cooksom WO, Sharp PA, FanxJA, Hopkins JM. Linkage between immunoglobulin E responses underlyng asthma and rhinitis and chromosome 11 q. Lancet 1989; 1: 1292-5. 6. Nelson HS, Roslanies DM, McCall LI, Ikle D. Comparative performance of five commercial prick skin test devices. J Allergy Clin Immunol 1993; 92: 750-6. 7. Aas K, Belin L. Suggestions for biological quantitative testing and standardization of the allergen extracts. Acta Allergol 1974; 29: 238-40. 8. Dreborg S. The risk of general reactions to skin prick testing (SPT). Allergy 1996; 51: 60-1. 9. Sub-committee on skin tests of EAACI. Position paper. Allergen standardization and skin tests. Allergy 1993; 48: Suppl 14: 49-82. 10. Gerth von Wijh R. Nasal provocation. Allergy school. Postgraduate educational course of the EAACI. Rotterdam: EAACI, 1993; 25-9. 11. Dreborg S. Skin prick testing. In: Van Moerbeke D, Mariz S eds. Allergy manual. Brussels: UCB-Pharmaceutical Sector-Braine-L’Alleud, 1992: 16-24. 12. Pipkom V. Nasal provocation. Clin Rev Allergy 1989; 6: 285-302. 13- Hilberg O, Jackson AC, Swift DL, Pederson OF. Acoustic rhinometry: Evaluation of nasal geometry by acoustic reflection. J Appl Physiol 1989; 66: 295-303. 14. Warner JO, Jackson WF. A Colour Atlas of Paediatric Allergy. London: Mosby, 1994: 49-58. Ali dobivajo vaši bolniki z okužbami ustrezno zdravilo? Ciprobay® ciprofloksacin - originalna Bayerjeva kakovost • fluorirani kinolon, ki je najuspešnejši v svoji skupini • Ciprobay® ima med vsemi antibiotiki najpopolnejšo klinično dokumentacijo. • Ciprobay® ima širok spekter delovanja proti številnim zanj občutljivim mikroorganizmom. Ciprobay: ciprofloksacin: 10 tablet po 250 mg/500 mg in 5 infuzijskih stekleničk (50 ml. 100 ml, 200 ml) po 100/200/400 mg. Doziranje: je odvisno od indikacije; posamezni odmerek Ciprobaya je 250-750 mg peroralno in 100-400 mg parenteralno. Za bolnike, ki tablet ne morejo zaužiti, predlagamo i.v. uporabo Ciprobaya. Pri očistku kreatinina < 20 ml/min priporočamo polovični odmerek. Kontraindikacije: preobčutljivost za ciprofloksacin ali druge kinolone, otroci in mladina v obdobju rasti, nosečnost in dojenje, dokler nimamo dovolj izkušenj o uporabi in dokler ne bo na podlagi ugotovitev pri poskusih na živa- — /'b-\ lih izključena možnost poškodb sklepnega hrustanca med rastjo. Previdnost je potrebna pri starejših bolnikih, n3\/Pr (baver) epileptikih, in bolnikih s poškodbami osrednjega živčevja. Oprema: Ciprobay 250: 10 lakiranih tablet po * 250 mg; Ciprobay 500: 10 lakiranih tablet po 500 mg: Ciprobay 100: 5 infuzijskih stekleničk po 100 mg; TSmsprmss Ciprobay 200: 5 infuzijskih stekleničk po 200 mg Ciprobay 400: 5 infuzijskih stekleničk po 400 mg. Bayer Pharma d.o.o. Pregledni prispevek/Review article MELATONIN MELATONIN Rudi Pavlin Inštitut za patološko fiziologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1105 Ljubljana Prispelo 1996-11-25, sprejeto 1997-02-20; ZDRAV VESTN 1997; 66: 313-20 Ključne besede: fiziologija; farmakologija; učinki in uporabnost Izvleček — V članku so na kratko opisane kemične lastnosti, nastajanje in delovanje melatonina. Podan je pregled dosedanjih dognanj v zvezi z uporabo melatonina pri profilaksi in zdravljenju bolezni človeka. Poseben poudarek je na njegovi antioksida-tivni aktivnosti. Predstavljeno je tudi nekaj indikacij in smernic za način rabe melatonina v medicini. Keywords: physiology; pharmacology; functions and indications Abstract — Chemistry, genesis andfunctions of melatonin are briefly described. Recentfindings about its potential use as a drug for prophylaxis and treatment of several diseases in human medicine is reviewed. A special emphasis is devoted to its antioxidative activity. Some indications for its use as a drug and appropriate dosis regimens are presented. Fissura pnrieto-occipitalis Fissura caicarina - Corpus callosum Lamina rostralls _ Massa Intermedia 'Commlflsura anterior Sulcus hypotlinlanilcus Monrol Lamina tcrmlnalls Kocessus opticus Nervus opticus Infundibulum Lamina qua drigemina Velum medulläre antcrius Plexus chorioideus vcntriculi quart! Hypophysis cerebri /. Corpus mamillarn Nervus ociilomotnrlus Je sicer hormon teme, vendar mu zora žari. Kakih 300 let pred našim štetjem so grški anatomi v človeških možganih odkrili smrekovemu češarku podobno telesce in zato mu je Galen dal ime: konareion, Rimljani pa glandula pinealis ali corpus pine-ale, češarika po naše. Nekateri, tudi naša Alfred Serko in Janez Plečnik, pa so ga tu pa tam imenovali tudi epifiza, nekaj, kar »raste na nečem«. To telesce je pri človeku dolgo kakih 6 do 8 mm, široko 3 do 4 mm in težko 0,1 do 0,2 g in leži v zadajšnjem delu možganov ob vodovodu (sl. 1). Pred 450 leti je Vezal skrbno opisal topografijo češarike, do pred kratkim pa njenega pomena nismo poznali. Pač, 1. 1641 je slavni filozof René Descartes napisal, da je češarika sedež naše duše. (Ko človek pred tisočletji še ni mogel vedeti, da je tudi duševnost biokemično dogajanje, si je ustvaril pojem duh in neumorno iskal sedež svoje duše. Postavljal ga je v tiste dele svojega telesa, ki jim takrat še ni vedel funkcije, ko pa je spoznal delovanje tistega dela telesa, je sedež prestavil drugam. Tako je sedež duše potoval od želodca in srca [Aristotel] prek možganskega parenhima [Galen], pie matris, septuma pelucidu-ma, korpusa kalozuma in tako naprej vse do češarike). Šele po več kot dveh tisočletjih od prvega opisa češarike začenjamo bolj natančno spoznavati njen pomen v telesu. Pred sto leti so namreč opisali dečka s prezgodnjo puberteto, ki je imel tumor češarike. Omenja ga tudi Serko v svoji knjigi Živčevje človeka iz 1. 1924. Glavno snov, ki jo češarika izdeluje, hormon melatonin, pa poznamo šele od 1. 1957, ko ga je A. B. Lemer, dermatolog iz Yalske univerze, s sodelavci izoliral in tudi kemično označil (1). Danes pa smo v dobi, ko vsa Amerika hlepi po melatoninu in ljudje čakajo pred trgovinami, da ga lahko kupijo. V letu 1995 ga je v ZDA izdelovalo kar 24 farmacevtskih podjetij, samo v letu Sl. 1. Mediani rez skozi možgane. 1995 je bilo o njem objavljenih 5 knjig (ena od njih je že prevedena v nemščino), o njem izhaja posebna znanstvena revija (Journal of Pineal Research), pa vse polno člankov itn. Kaj se je zgodilo? Na kratko rečeno: melatonin naj bi bil panaceja, torej zdravilo za vse bolezni. Poleg tega naj bi zaviral staranje, zvečeval imunsko odpornost, preprečeval raka, zvečeval moško spolno moč in še in še. Vrh tega zdravilo ne povzroča nobenih stranskih neželenih pojavov in je vsaj v ZDA razmeroma poceni. Stroški za mesečno jemanje so le kakih 10 dolarjev. Zakaj ga torej ne bi jemal, mogoče bo pa le kaj, si upravičeno misli na milijone Amerikancev. Melatonin že prihaja v Evropo, vendar z razliko, da je v ZDA v prosti prodaji v trgovinah, v Veliki Britaniji pa na zdravniški recept. Nemčija je pravkar odobrila delno prosto prodajo. Food and Drug Admini-stration (FDA), strogi ameriški sodnik za odobritev zdravil, o me- latoninu ni izdala niti negativnega niti pozitivnega mnenja, odločitev za jemanje prepušča zdravniku in bolniku. Svoje stališče utemeljuje s tem, da za zdaj še ni velikih serijskih proučevanj na velikih skupinah bolnikov. To je le navidezno res, prepričan sem, da pri toliko farmacevtskih podjetjih, ki ga izdelujejo, gotovo skrivoma teče kar nekaj velikoskupinskih proučevanj za to ali ono indikacijo. Takšno proučevanje pa po navadi traja nekaj let. Res je tudi, da je bilo med raziskovalnimi poročili, ki so bila še pred kratkim na voljo, razmeroma malo kliničnih: razmerje med poročili o raziskovalnih izsledkih in kliničnih je bilo nekako 10 : 1, kar je pomanjkljivost, vendar je razlaga pri roki: saj melatonin poznamo kot zdravilo komaj nekaj let. V prispevku bom skušal predstaviti melatonin in do danes poznano njegovo delovanje ter prerešetati zrnje od morebitnih plev. Moram pa priznati: bolj ko berem nove izsledke, bolj izginja moja zadržanost. Nekatera klinična poročila o uspehih so namreč izdelana po tako natančnih preskusnih programih, da kritično oko ne najde pomanjkljivosti. (Iz seznama na koncu prispevka boste videli, kaj vse že zajemajo!) Fiziologija in farmakologija Ime melatonin je prišlo od grškega melas, črn, in tonin od serotonina. Prva spoznava njegove aktivnosti je bila namreč zbleditev kože žabjih paglavcev po dodatku izvlečka iz češarike (1). Kemično je indolamin (N-acetil-5-metoksitriptamin) z molekulsko maso 232. Njegova začetna snov je triptofan, iz katerega nastaja serotonin in z njegovo acetilacijo melatonin (2) (sl. 2). Vse to poteka v pinealocitu, ključni encim za hitrost reakcije je N-acetiltransferaza (3). Nastaja samo v temi in v češariki se ne kopiči. Iz pinealocita se takoj izloči in s krvnim obtokom prihaja v različne organe. Češari-ka nima krvnomožganske pregrade (2). Melatonin je v obtoku vezan na albumin. Pri človeku nastane nekaj melatonina tudi v očesni mrežnici (63), nekaj pa v črevesni steni. Melatonin, v poskusu dan v telo bodisi peroralno, z injekcijo, pemazalno, v kožni kremi ali z obližem, izgine iz obtoka izredno hitro, v pol do ene ure (5-7). V jetrih se presnovi v 6-hidroksimelatonin, ki se nato konjugira z glukuronsko ali žvepleno kislino in izloči s sečem. Sulfatno obliko v seču uporabljajo kot merilo v različnih poskusih in testih. 5-hidroksitriptofan H H H O lili C-CH3 serotonin N-acetilserotonin H H H O lili C-C-N-C-CH3 I I -------► H H melatonin Sl. 2. Biosinteza melatonina. I = hidrolaza, II = dekarboksilaza, III = N-acetiltransferaza, IV = metiltransferaza. Dobro poznamo pot za sintezo melatonina v češariki (8). Prvo in temeljno spoznanje je, da se sintetizira in izloči le ponoči, v temi. Od tod tudi vzdevek: hormon teme. Prva spodbuda prihaja iz očesa, svetloba je tista, ki odločilno sproži in uravnava sintezo melatonina in trajanje nastajanja. Impulzi tečejo po optičnem živcu do križanja (kiazme), tu se odcepi vejica do blizu ležečega suprakiazemskega jedra, ki pa je že v hipotalamusu. To jedro je t.i. biološka ura (notranja ura, circadian pacemaker, synchronization body), odgovorna za biološke ritme v telesu. Od tu tečejo impulzi po ventrolateralnem povesmu navzdol do zgornje hrbtenjače, vstopijo v zgornje cervikalne ganglije in tečejo nato po poganglijskih simpatičnih vlaknih, ki spremljajo arterije, v češariko (sl. 3). Iz simpatičnih živčnih končičev se v temi sprosti noradrenalin (5), ki nato prek receptorjev beta v pinealocitu spodbudi nastajanje cAMP, kar zveča aktivnost N-acetiltransferaze, spremembo serotonina v N-acetilserotonin in po dodatku metilne skupine na obroč, v melatonin (2). Češarika deluje torej kot nevrokemični transformator (3), ki živčne signale zaznave svetlobe spremeni v endokrine, namreč v melatonin. Rekli smo, da je začetnik vsega dogajanja svetloba, ki udari v oko, melatonin pa nastaja samo v temi. Kako to? Prva sinapsa, v suprakiazemskem jedru, je inhibicijska. Proces steče, ko s temo ta inhibicija odpade. Zato so serumske koncentracije melatonina ponoči velike, zelo majhne pa čez dan. Sl. 3. Živčna pot za sintezo melatonina. SKJ = suprakiazemsko jedro, VLP = ventrolateralno povesmo, ZCG = zgornji cervikalni ganglij (8). Slika 4 nam pokaže povprečne dnevne koncentracije melatonina v krvi (9). Največje dosežejo kakih 70 pikogramov/ml okoli 2. ure zjutraj. Pri ženskah so do 25% večje (9). V zvezi s starostjo so pri človeku največje med 7. in 10. letom življenja, ko presežejo 100 pikogramov na ml. Ob času pubertete že padajo in starejši ljudje (po 60. letu) imajo melatonina le malo (10) (sl. 5). Glede koncentracij melatonina v krvi pri človeku pa obstajajo velike in še ne pojasnjene razlike. Statistične meritve so pokazale, da ima 1% proučevanih ljudi koncentracije melatonina, ki so daleč pod povprečjem, na drugi strani pa ima 1% ljudi koncentracije, ki so kar 500-krat večje od povprečja, člani obeh skupin pa so pri najboljšem zdravju (11). Na vsej poti za sintezo melatonina od mrežnice do češarike pa so mogoče motnje ali aktivacije (2). Pri slepih očesna mrežnica ne more sprejeti začetnega dražljaja, vsa ostala pot pa je pri njih nedotaknjena. Okoli 60% statistično zajetih slepih ima zelo majhne koncentracije melatonina (12). Razmeroma pogostna motnja je SL 4. Enodnevni ciklus sinteze melatonina po urah (9). simpatična nevropatija, poznana pri sladkorni bolezni in po možganskih kapeh (9). Najpogostnejša motnja pa leži v sinaptičnem prenosu na pinealocitu. Blokatorji receptorjev beta (propranolol, atenolol idr.), razmeroma pogostna zdravila zlasti pri starih ljudeh, zmanjšajo izločanje melatonina (13, 14), nasprotno pa ga zvečajo inhibitorji ponovnega privzema (npr. imipramin [151, oksa-protilin [6] idr.). Blokatorji receptorjev alfa na pinealocitih zmanjšajo tudi aktivnost receptorjev beta, zato npr. blokator receptorjev alfa prazozin zmanjša nastajanje melatonina (16). Nastajanje melatonina spodbuja vitamin B6 kot koencim dekarbo-ksilaze, triptofana je razmeroma mnogo v soji, že izdelanega melatonina pa v ovsu in nekaj manj v rižu (6). Dnevna svetloba je sicer z omenjeno čezdnevno inhibicijo močan generator sinteze melatonina, morebitna nočna svetloba pa v trenutku zavre aktivnost N-acetiltransferaze in s tem povzroči hipen padec serumske koncentracije melatonina. Ugotovili so, da močna jutranja svetloba pospeši večerno izločanje melatonina in tudi njegova koncentracija je velika, medtem ko večerna svetloba upočasni izločanje melatonina in njegova koncentracija je zmanjšana (8). Tudi po telesnem delu se sinteza melatonina zveča, razlage še nimamo (17). Najprej so to ugotovili v športu pri tekačicah na dolge proge (68). Učinki melatonina so številni in že dokaj dobro poznani. Še do nedavna sta kot najmočnejša veljala povratni učinek na supraki-azemsko jedro in učinek na endokrinij (18), z zadnjimi raziskovalnimi izsledki pa prihaja v ospredje njegovo izrazito močno anti-oksidativno delovanje (19, 20). Oglejmo si jih. S svojim spodbujevalnim vplivom na suprakiazemsko jedro krepi njegovo biološko ritmično delovanje, in to prav pri vseh bioritmih (5). Nekaj besed o ritmih. Poznamo geofizikalne in biološke ritme (21). Prvi so npr. dan in noč, plima in oseka, poletje in zima itn. Druge pa delimo v sezonske (po letnih časih) in cirkadiane (dnevne). Sezonski so pri človeku že skoraj zamrli, pri živalih pa so pomembni, npr. menjava dlake, barve kože, čas razmnoževanja, jesensko nabiranje hrane itn. Vsa fiziologija pa tudi morfologija živali je bolj ali manj odvisna od sezonskih prilagoditev. Nekatere cirkadiane ritme poznamo že iz študija, npr. telesna temperatura je najnižja ponoči in najvišja popoldan (ne glede, če človek tedaj dela), občutek za bolečino je najmanjši popoldan, simpatikus je na splošno močnejši čez dan in parasimpatikus ponoči, krvni tlak fiziološko niha za 50 mmHg v enem dnevu, strjevanje krvi je najmočnejše zjutraj (tudi zato je takrat največ kapi, tako srčnih kot možganskih, in ne zavoljo pretirane jutranje telovadbe, kot so še pred kratkim menili). Spoznali so tudi, da ima prav vsak hormon svojo uro viška in svojo nasprotno uro. Seveda z vsemi posledicami. Kortizol je najbolj aktiven v jutranjih urah in nato čedalje manj do drugega dne. Skladno s tem je imunska obramba telesa najšibkejša med 5. in 7. uro zjutraj. Med spanjem je rastnega hormona več kot v budnem stanju. Večina testosterona nastaja ponoči in ne čez dan. Do zdaj poznamo kakih 100 fizioloških dogajanj, ki tečejo vsako v svojem ritmu. To pomeni, da smo vsako uro malo drugačni. Kaj uro, vsak trenutek! Pojav, ki smo ga do zdaj malo Sl. 5. Nočne koncentracije melatonina po letih (9). poznali, ki pa ima zanesljivo svoj velik biološki odjek. Vsi biološki ritmi so pod vplivom biološke ure, torej suprakiazemskega jedra, to pa je funkcionalno tesno povezano z melatoninom. Zato mnenje, da melatonin vpliva na marsikatero dogajanje v telesu, ni daleč od resnice in »melatoninska norost«, kot pravijo nekateri (22), ki opazujejo neusahno mrzlico Američanov za nakupovanje in jemanje melatonina, se da z malo strpnosti in razumevanja kar dobro razložiti in opravičiti, pa čeprav še ni vsega potrjujočih izsledkov znanosti in klinike. Pa je tu še t.i. kronoterapija ali kronofarmakologija, kar pomeni dajanje zdravil ob tistem času, ko v organizmu najbolje delujejo (21). Takrat bodo za enak učinek potrebni le majhni odmerki in zato bo tudi neželenih učinkov manj. Ta veja medicine se prav zdaj razvija, temelj zanjo pa je zgoraj opisana odvisnost telesnih funkcij od dnevnega časa. Nekaj primerov: astmatiki imajo več napadov ponoči kot čez dan. Zato naj bi bil večerni odmerek zdravil večji od jutranjega. Tableta proti zvečanemu krvnemu tlaku, ki bi imela podaljšano delovanje 24 ur in bila vzeta zvečer, bi bila kot nalašč proti zapletom s strani obtočil, ki so, kot je znano, najpogostnejši zjutraj. Kemoterapevti onkologi že dolgo poznajo najugodnejše čase za dajanje zdravil, ki pa so povezani s ciklusi razvoja ustreznih celic, torej spet z novim biološkim ritmom. Učinki in uporabnost Melatonin s svojo odvisnostjo od svetlobe in teme bistveno sodeluje pri uravnavanju vseh bioloških ciklusov. Nekateri so že razmeroma dobro poznani in proučeni in nekatere izsledke že uporabljamo. Mednje spadajo: - podpira spanje pri človeku. Dan v organizem ob času spanja, le-tega pospeši (6) in je zato velika pomoč pri najrazličnejših problemih s spanjem (7, 23, 24). Jutranje prebujanje je brez mačka ali drugih neprijetnosti, ki jih povzročajo benzodiazepini (22). Zlasti ga radi uporabljajo starejši ljudje (7, 24, 26) z dobro poznano sliko starostne nespečnosti (težko zaspijo, se pogosto prebujajo, spijo čez dan itn.) zavoljo fiziološkega pomanjkanja melatonina v starosti. V kliniki ga z uspehom uporabljajo pri otrocih z možgansko okvaro in posledičnimi motnjami spanja (13, 27). Melatonin zmanjšuje možgansko vzdražnost (28). R. Sahelian (1955) (29) piše, da je predpisovanje tablet za spanje končno postalo obsolet-no. Večerno jemanje melatonina zboljša spanje tudi normalnih zdravih ljudi (13), prebudijo se sveži in z elanom za novi dan. Melatonin pomaga ljudem z zimsko depresijo in spomladansko utrujenostjo (5, 7); - vpliva na nekatere hormone (30). Zavira izločanje gonadotropi-nov (5). Puberteta se najbrž sproži, ko se začne izločanje melatonina okoli 15. leta starosti padati. Zavira sproščanje estrogena pa tudi ekspresijo mRNK za estrogenski receptor. Zato zavira spočetje (21) (kontracepcija!). Zveča izločanje prolaktina (32). Ker se testosteron izloča samo ponoči, je vzniknila ideja, da je melatonin neposredni spodbujevalec njegovega izločanja (33). Zavira izločanje kor- tizola in nasprotno: že 1 mg večernega deksametazona zavre nočno izločanje melatonina (34). Koncentracija serumskega kortizola je normalno največja v jutranjih urah, ko je koncentracija melatonina že majhna. Spodbuja nastajanje rastnega hormona, ki se tudi izloča ponoči. Pri človeku pa po jemanju melatonina vseh teh hormonskih učinkov (razen na estrogen in prolaktin) ni (32). Mogoče bi se dali ugodni spolni učinki pri nekaterih moških najlaže razložiti s psihološkim učinkom, saj so v poskusu le pri mišjih samčkih ugotovili zvečano spolnost (9). Po poskusnem dajanju 2 mg melatonina moškim zvečer se je izločanje testosterona začelo prej kot sicer. Po večernem jemanju blokatorjev receptorjev beta se zmanjša nastajanje melatonina in jutranjega testosterona je manj (zdaj si zdravniki znamo razložiti, zakaj tožijo nekateri bolniki po jemanju blokatorjev receptorjev beta o manjši spolni moči). Kako pa je pri starejših moških, kjer melatonina primanjkuje že fiziološko? Izraelski raziskovalci so sicer našli, da se pri starajočih se podganah zveča koncentracija testosterona v serumu po dodatku melatonina, za človeka pa še ne vemo (9). Za navdušene trditve ni nikakih prepričljivih dokazov, pravi Russell Reiter, eden največjih sodobnih proučevalcev melatonina in pisec zanimive knjige o njem (9). Res pa je, da se po melatoninu zveča gibljivost spermijev (9); - sodelovanje pri uravnavanju telesne temperature. Zaradi zvečane koncentracije melatonina ponoči se telesna temperatura zniža. Ocenjujejo, da je približno polovica temperaturnega ritma pod vplivom melatonina; - zaviranje sproščanja dopamina v očesni mrežnici in s tem širjenja fotopigmenta. Tu učinkuje lokalno sproščeni melatonin; - spodbujanje aktivnosti imunskega sistema (19), in sicer tako, da močno zveča učinke interlevkina 2, kar se posebno pokaže na zvečani aktivnosti limfocitov celic ubijalk (9). Verjetno je s tem v zvezi zanimiva ugotovitev, da melatonin zavira tako in vitro kot in vivo apoptozo timocitov (69) in živčnih celic (36). Toksični in stranski učinki Pri vseh poskusih z melatoninom je treba upoštevati, da hitro izgine iz obtoka. Po dajanju ni praktično nobenih stranskih neželenih pojavov. Treba pa ga je dati v času fiziološkega nastajanja in pojavljanja, torej obvezno zvečer. V poskusu so mladim, zdravim prostovoljcem dajali po nekaj mg melatonina namesto zvečer zjutraj. Postali so zaspani in leni, drugih neželenih pojavov in testnih negativnih izsledkov ni bilo. Ko so vladni eksperti v ZDA določali LD.0 pri živalih, je niso mogli določiti (29). Toksičnih učinkov ni bilo do skrajnih odmerkov (podgane in miške 400 mg/kg) (2). Tudi pri človeku so izkušnje enake (5, 26). Petim bolnikom s hiperpigmentacijo kože so 30 dni dajali po 1000 mg melatonina zvečer in razen podaljšane zaspanosti ni bilo neželenih pojavov (37). (Terapevtska območja pri človeku so od 0,1 mg do 10 mg.) V drugem namernem poskusu so zdravim prostovoljcem dajali 30 dni po 6000 (!) mg na dan (2, 29). Le nekaj prebavnih motenj in podaljšane zaspanosti je bilo. FDA je do konca 1. 1995 dobila le 4 pritožbe jemalcev melatonina (od več milijonov ljudi, ki ga redno jemljejo). Tudi pri ženskah, ki redno jemljejo kontracepcijske tabletke z melatoninom (75 mg melatonina v njih je približno 3000-krat več, kot se dnevno izloči melatonina iz češarike), ni nikakih pomembnejših stranskih učinkov (31). Indikacije Na podlagi trdnih in preverjenih poskusnih izsledkov temeljijo zdajšnje indikacije za jemanje melatonina predvsem na podlagi vpliva melatonina na cirkadiane ritme in na spolne hormone. Te so: - spanje (7, 23-27). Pri zdravljenju nespečnosti in najrazličnejših motenj spanja ima melatonin velik terapevtski potencial in, kot rečeno, se z njim posebno pohvalijo starejši ljudje; - druga indikacija so težave s spanjem po letalskih preletih v drugo časovno območje (39). Dandanes ko avioni skoraj s hitrostjo vrtenja zemlje preletavajo poldnevnike v obe smeri, so posamezniki, ko dospejo do svojega cilja, časovno desinhronizirani in dokler se ne prilagode, imajo številni slabost, utrujenost in slabo spanje, pa tudi prebavne motnje. Stopnja problemov je odvisna od smeri potovanja in števila preletenih con. Amerikanci imenujejo te težave »jet lag*, kar bi po naše pomenilo časovno zaostajanje, in so hujše v smeri proti vzhodu kot proti zahodu. Organizem se pač na prezgodnje spanje teže prilagodi kot na prepozno. Melatonin pri tem pomaga, predpisana pa je seveda drugačna shema jemanja glede na smer. Pomaga tudi pilotom, ki so zjutraj bolj sveži za svoje delo (9); - naslednja indikacija so delavci v nočnih izmenah (turnusih). Melatonin jim pomaga pri dosegi spanja po končanem šihtu; - na hormonskem področju se melatonin uveljavlja kot protiza-nositveni dejavnik (5, 31). Ob dodatku sintetičnega progestina je zanesljivo sredstvo s prednostjo pred preparati, ki vsebujejo estrogen (38). Ni namreč zapletov: motenj strjevanja kivi, nevarnosti raka na dojki in zmanjševanja imunske sposobnosti. Tablete so na trgu, izdeluje jih ameriška farmacevtska tovarna Conway, v Evropi so se uveljavile na Nizozemskem. Receptorji Melatonin je topen tako v vodi kot v maščobah. To mu omogoča, da vstopa v vsako celico, tudi v možgansko, in tudi v njene orga-nele in jedro. Tako prav vsaka celica telesa »ve«, ali je dan (melatonina je malo) ali noč (melatonina je veliko), pa tudi, kako dolga sta noč ali dan. Melatonin je endokrini signal za dolžino noči (40). V celico vstopa neposredno ali prek receptorjev (18, 38, 41). Receptorji so tako na celični membrani kot v jedru. Membranski spadajo v družino gvanin-nukieotid-protein G in so tako pri človeku kot živalih z veliko afiniteto in ravnotežno disociacijsko konstanto manj kot 100 pmolov (22, 42), jedrni pa v orfansko družino (28). Njihova največja koncentracija pri človeku je v su-prakiazemskem jedrn, kjer posredujejo cirkadiane učinke melatonina; sledi koncentracija v hipofizni pars tuberalis z učinki na reprodukcijo. Pri človeku je ta koncentracija manjša kot pri živalih, s tem si razlagamo, da pri človeku ni sezonskega vpliva na razmnoževanje. Ugotovili so tudi receptorje v očesni mrežnici, možganski skorji in talamusu. Zadnjim pripisujejo hipnotične učinke melatonina (33). Velik napredek je prineslo najnovejše uspešno kloniranje receptorjev za melatonin (22, 28, 42, 44). Trije subtipi melatoninskega receptorja imajo podobno gensko strukturo (22). Geni so sestavljeni iz dveh eksonov, ki ju ločijo veliki introni (22). Dva gena za človeški receptor za melatonin sta v različnih kromosomih (22). Zgoraj opisani hipnotični in hormonski učinki melatonina so zanesljivo ugotovljeni in se že uspešno uporabljajo v medicinski praksi in med avtorji ni nesoglasij. Dokaz ustreznih receptorjev in njihovo kloniranje sta ugotovitve absolutno podprla. Funkcionalna mnogostranskost So pa še drugi izsledki, ki daleč bolj privlačujejo zanimanje človeških množic, kot zgoraj navedeni, katerim pa nekateri avtorji še ne pritrjujejo. Sem spadajo: varstvo celic pred škodo s prostimi radikali, spodbujanje imunskega sistema, preprečevanje raka in podaljševanje čilega življenja. Kritikom je dalo podlago za kritiko in previdnost razmeroma majhno število kliničnih objavljenih raziskav v primerjavi z velikimi obljubami in številnimi objavami o temeljnih lastnostih melatonina. Objektivno gledano bi lahko dejali: poročil in izsledkov s tega področja ne smemo zanikati, le da so izvedena pravilno; že kmalu bodo obširni preskusi prinesli končne odgovore. Če bodo vsaj v večini pozitivni, se bo vrednost melatonina zelo dobro utrdila (rožnata zora). Oglejmo si nekatere. Prosti radikali. Ko so se organizmi pred dvema milijardama let »odločili«, da svojo počasno anaerobno presnovo zamenjajo z aerobno, so si s tem neizmerno obogatili svoje življenje: mnogo hitrejši procesi, novi in novi procesi, skratka velika popestritev življenja. Morali pa so drago plačati (in plačujejo še zdaj). S kisikom, ki je prinesel blagodat, so prišle tudi nevarnosti: prosti kisikovi radika- li. Kisik nikakor ni preprosta molekula in pri njegovem poseganju v presnovo nastane včasih kaka napaka: majhen odstotek kisika se spremeni v vsakem organizmu v proste radikale. Nekateri so koristni: za uspešen boj nevtrofilcev z bakterijami na primer, večina pa ne. Že zdavnaj je moralo živo bitje poskrbeti za uničenje prostih radikalov, že takrat so nastali prvi antioksidanti. Z njimi so zavarovali zlasti celične makromolekule, npr. membranske maščobe, beljakovine in DNK pred poškodovanjem. Poškodovanje je enako, kot ga povzročajo ionizirajoči žarki, in je začetnik številnih bolezni, verjetno pa tudi staranja in raka. Obstaja račun, ki pravi, da dobi spričo aerobnega dihanja vsaka celica našega telesa eno milijardo (!) prostih radikalov na dan (9) in da človeški organizem na leto ustvari kar neverjetna 2 kg prostih radikalov (19). Antioksidanti so lahko samostojne spojine ali pa encimi. V prvo skupino spadajo med drugim vitamina E, C in betakarotin, polife-noli, ubikinon, naš melatonin in številni drugi, v drugo pa encimi, npr. dismutaza, glutationska peroksidaza idr. Melatonin so našli v algah ob drugih antioksidantih, iz česar sklepajo, da ga bitja imajo še od tistih davnih časov. Šele pred dobrima dvema letoma pa so spoznali, da je melatonin zelo učinkovit antioksidant tudi pri človeku (37). Do tedaj smo poznali le učinke melatonina na sinhronizacijo bioloških ritmov in učinke na nevroendokrini sistem. Po spremembah, ki so nastale v poskusnih živalicah po odstranitvi češarike, ali po dajanju melatonina, pa je postalo jasno, da je področje njegovega delovanja mnogo večje od tedaj poznanega. Dandanes je melatonin v žarišču raziskav v zvezi s prostimi radikali (19). Je edini do zdaj poznani antioksidant, ki učinkuje tudi v celičnem jedru. S poskusi in vitro so ugotovili, da je tudi lovilec peroksidnih radikalov, ki nastajajo pri peroksidaciji maščob in tu se je izkazal za dvakrat močnejšega od vitamina E, in še več: medtem ko vitamin E učinkovito preseka verižno reakcijo pri prostih radikalih, ne vpliva pa na začetek, melatonin stori oboje. Kot lovec izredno napadalnih hidroksilnih radikalov je v ekvimo-larnih koncentracijah signifikantno učinkovitejši od glutationa ali manitola (46). Vse te lastnosti so pozneje potrdili s poskusi in vivo. Če podganam dajejo karcinogen safrol, sproži nastajanje hidroksilnih prostih radikalov, ki poškodujejo jedro DNK, če pa živalice dobe prej melatonin, te okvare skoraj ni (46-48). Ionizirajoči žarki poškodujejo DNK človeških limfocitov, po predhodnem dajanju melatonina pa tudi te okvare skoraj ni (19, 37) (sl. 6). Melatonin zavaruje tudi citosolne beljakovine pred poškodbo s prostimi radikali. Če novorojenim podganam dajemo snov, ki odstranja glu-tation, v dveh tednih nastanejo katarakte. Katarakte nastanejo zato, ker oksidanti poškodujejo lečne beljakovine, ker je premalo glutationa. Melatonin to prepreči (46, 49). Seveda prepreči tudi peroksidacijo membranskih maščob, in sicer drastično. Kar zadeva možgane, je stanje za človeka še posebej nevarno. Možgani spričo svoje velike porabe kisika rojevajo več prostih radikalov kot drugi organi. Kisik, ki sodeluje zlasti pri presnovi ogljikovih hidratov, generira v normalnih razmerah približno 4 x 1021 molekul ATP/min v celotnih možganih (50). Ker je možgansko tkivo bogato nenasičenih maščobnih kislin, je dodatno dovzetno za oksidativno škodo s prostimi radikali. V možganih je mnogo železa in bakra z veliko askorbinske kisline, torej tretja nevarnost za nastajanje najbolj napadalnih, to je hidroksilnih radikalov (kar pomisliti ne smem, kolikšna poplava prostih radikalov nastane npr. pri izlivu krvi v možgane pri možganski kapi!). So še ekcitatorne nevrotransmitorske kisline, ki množično generirajo proste radikale. Na drugi strani pa je antioksidacijska obramba možganov za čuda slaba. Tu je bog slabo načrtoval. Aktivnost glutationa sicer res s staranjem ne pada, pač pa vseh drugih antioksidantov. Tudi zato se počasnemu upadanju možganske učin- Število poškodovanih limfocitov 0 50 100 150 200 250 300 Sl. 6. Število poškodovanih človeških limfocitov v odstotkih po izpostavitvi ionizirajočemu sevanju 150 cGy in po vplivu melatonina (45). kovitosti z leti ne moremo izogniti. To upadanje se kaže z upočasnitvijo reagiranja, zmanjšanjem svežega spomina in včasih s tre-morjem. Ena od teorij Alzheimerjeve bolezni temelji na prostih radikalih. Medtem ko mehanizma delovanja melatonina v suprakiazemskem jedru še ne poznamo, nam je antioksidacijsko že kar dobro poznano. Skupina metoksi na položaju 5 v indolnem obroču je bistveni nosilec, sinergično pri lovitvi hidroksilnih radikalov pa deluje ace-tilna skupina na stranski verigi (20, 51). Posebnost melatonina, da vstopa v vsako celico, živčno ali gliozno, in v vsak njen del, je prednost pred vsemi do zdaj poznanimi antioksidanti. Spodbuja tudi aktivnost glutationske peroksidaze, najpomembnejšega anti-oksidacijskega encima v možganih (10). Melatonin je najmočnejši do zdaj odkriti lovilec hidroksilnih radikalov. Njegova posebnost je, da se ne regenerira, medtem ko vitamin C odločilno pomaga vitaminu E pri regeneraciji. Rak. Raziskave na bolnikih z rakom in z melatoninom kot onko-statičnim hormonom so v začetni fazi in dostikrat poročajo o nedokončanih ali nasprotujočih si rezultatih. To ni presenetljivo, ker lahko starost, reprodukcijski status in drugi dejavniki spreminjajo izločanje melatonina, po drugi strani pa odmerek in čas dajanja melatonina nista bila vselej ustrezno nadzorovana. Opisani rezultati pa vendarle previdno obljubljajo, da bi bil melatonin mogoče res uspešen pri rakavih boleznih. Njegov edinstveni učinek, da je sposoben vdreti v celično jedro in zavreti spremembo DNK v rakavo smer, je po mojem mnenju najbolj utemeljen up. Da se ne bi spuščali v množico teh bolezni, si oglejmo le en primer: kaj so dosegli do zdaj pri proučevanju raka dojke v zvezi z melatoninom: - spodbuda za začetek proučevanja je bila statistična ugotovitev, da imajo ženske, ki jemljejo melatoninski antikoncipiens, značilno manj raka na dojki kot druge (štiriletna raziskava je zajela 1400 žensk) (5, 9) - drugo spodbudo so dali patologi, ki so pri ženskah, umrlih za rakom dojke, v velikem odstotku našli poapnelo češariko (19, 52) - ženske z rakom dojke imajo manj melatonina v serumu kot kontrolne (53, 54) - kultura celic raka dojke: dodani melatonin je že v fizioloških koncentracijah (10~9 do 10“UM) zavrl rast (55, 56) - kultura normalnih celic dojke: karcinogen dimetilbenzantracen je po dodatku melatonina povzročil 50% manj raka, kot bi ga sicer (9) - melatonin deluje koristno prek delovanja na estrogen: zavira ekspresijo mRNK za estrogeni receptor (52) - pri zdravljenju uporabljajo kombinacijo melatonina s tamoksi-fenom, uspešnim antiestrogenom (9, 57) - ni še gotovo, če pomagata tudi pri napredovalih stadijih (9). Tu smo zdaj. Kolikor je jedmi prosti radikal odločujoč ali vsaj močno vpliven pri nastanku raka, imamo poskusno orožje na voljo. (Bolniki z rakom izločijo na dan povprečno 31% manj melatonina kot zdravi.) (19, 34, 58, 59). Staranje in starostne bolezni. Da imajo stari ljudje izredno malo melatonina, že vemo (46). Teorija pravi: pomanjkanje melatonina pri starih oslabi vse cirkumdiane ritme, zato postajajo stari bolj dovzetni za starostne degenerativne bolezni (46). Ena od razlag, zakaj imajo starejši ljudje le malo ali nič melatonina, pravi: Sinapsa v suprakiazemskem jedru pri prevajanju impulza za sintezo melatonina je glutaminska (74), kjer nastaja veliko prostih radikalov. Sčasoma antioksidantna obramba oslabi, zato gre manj impulzov do češarike, posledično je manj melatonina, manj je draženja su-prakiazemskega jedra in krog je sklenjen (61). Zato je nastala precej preprosta zamisel: dodajati melatonin, mogoče se bo kaj zboljšalo. Mogoče se bo, do zdaj pa je spričo kratke dobe jemanja negotovo reči kaj odločnega. Nekaj izsledkov in misli: - zmanjšanje prehrane ne le da upočasni staranje, ampak tudi zveča aktivnost češarike. (Že večkrat objavljeno spoznanje, razlage še ni) (46, 51, 59) - zaradi manj hrane nastaja tudi manj prostih radikalov (51) - poskus: Pierpaoli je starim miškam vsadil češarike mladih, pomladile so se (6, 58). Vendar: kritik je ugotovil, da je Pierpaoli uporabil sev mišk, ki že prirojeno nima češarike (22). Celo nekaj malignomov je bilo (34). Izsledki so zato postali negotovi - melatonin lahko zaustavlja staranje s spodbujanjem starajočega se imunskega sistema in z varovanjem obtočil (35), pri preskusni skupini 1400 žensk, ki so jemale melatoninski antikoncipiens, se je serumska koncentracija celotnega holesterola zmanjšala za 20% (9), kar velja za veliko zmanjšanje. Nadaljnji učinki: - stabilizacija bioloških ritmov v telesu (46), - obnovitev dobrega spanja z vsemi dobrimi posledicami za človeški organizem, - spodbujanje nastajanja rastnega hormona. Slepi. Kakih 60% slepih ima moten ritem spanje-budnost (12, 62), preostali pa ne (12). Zakaj ne? Ker klasična melatoninska pot zavoljo okvarjene mrežnice ne deluje, sklepamo, da obstaja še drug cirkadiani ritem oziroma druga biološka ura. Pred kratkim so pri grlicah opazili naslednje: grlica je valila, samčka ni bilo, vendar se je vrnil čez dve uri in zamenjal grlico pri valjenju itn. Če se je samček zamudil pet minut, ni bilo nič hudega, če pa za pol ure, je v gnezdu nastala prava vojna, in to ne glede na jajca. Domnevajo, da gre za dopaminsko uro s sedežem nekje v bazalnih ganglijih, ki pa je bolj natančna od suprakiazemske, odšteva namreč minute (70). Če je tako tudi pri človeku, še ne vemo. Številnim slepim se je po dajanju melatonina ritem spanje-budnost vzpostavil (12). Dandanes spoznavamo z velikimi koraki, da so prosti radikali vpleteni v mehanizme razvoja skoraj vseh bolezni; glede na to, da je melatonin kot antioksidans lociran v vseh delih celice in zlasti še v jedru, si je pridobil najširšo možnost posegati v začetek in razvoj patološkega procesa. Fantastična zamisel o melatoninu kot panaceji postaja s tem manj fantastična in izkušnje prihodnjih let bodo pokazale, koliko je utemeljena. Uporaba, odmerjanje in odsvetovanje (9) Znanstveno določenih optimalnih odmerkov še ni, zato naj odmerek ugotovi glede na učinek bolnik sam. Ta način odmerjanja velja za večino indikacij. Navedeno je le okvirno območje odmerka. Glede na netoksičnost melatonina tveganja pri morebitnem večjem odmerku ni, v primeru pa, da zadošča že odmerek, ki je manjši od količine melatonina v tableti, ki je na voljo, svetuje Richter (9), naj bolnik tableto zdrobi in zaužije ustrezen del. (Izdelovalci že pripravljajo tablete retard z majhno vsebnostjo melatonina.) Melatonin je treba obvezno jemati samo zvečer, najbolje ob isti uri ob leganju v posteljo. Za zdaj so utrjene le naslednje indikacije: - kot uspavalo: 0,2 do 10 mg ob leganju v posteljo - delavci v nočnih izmenah: 1 do 5 mg ob začetku subjektivnega časa za spanje - pri letu v drugo časovno območje: proti vzhodu: 1 do 3 dni pred letom vsak večer in 4 dni po priletu ob lokalnem času leganja v posteljo - po 5 mg; proti zahodu: 4 dni po priletu ob lokalnem času leganja v posteljo - po 5 mg - pri zimski depresiji in spomladanski utrujenosti: nelagodjih, ki prizadeneta kar mnogo ljudi in smo zanju nekdaj menili, da sta povezani s hipovitaminozo. Spričo manj svetlobe v teh mesecih je nastajanje melatonina zmanjšano (isto velja za ljudi na daljnem sevem, so že ustrezne meritve). Pozimi trpimo za zvečanjem apetita, razdražljivostjo, večjo potrebo po spanju in občutkom izgube energije. Spomladanska utrujenost z vsemi niansami je dobro znana in občutena. Sodobno priporočilo za lajšanje teh težav je: izpostavitev jutranji svetlobi in melatonin zvečer (64). Pri organskih depresijah melatonin ne pomaga. Pomen svetlobe, zlasti jutranje, za genezo melatonina smo že omenili. Svetlobi raste v medicini pomen nasploh, še posebej pri depresivnih stanjih. Celo toliko, da pravijo: za življenje niso bistveni elementi le zrak, hrana in voda, pač pa še svetloba. Ali tisti, ki vprašujejo: ste že videli ljudi, ki so mnogo na prostem ali delajo pri dnevni svetlobi, pa bi imeli zimsko depresijo ali spomladansko utrujenost? Stalna svetloba zavre sintezo melatonina in enako stalna tema. Proučevanja o vplivu melatonina pri manično depresivnih boleznih, shizofreniji, alkoholizmu, avtizmu pa tudi pri depresijah se nadaljujejo. Mimogrede: ljudska medicina pozna že dvatisoč let Hypericum perforatum (šentjanževka) kot sredstvo proti depresijam. Ta rastlina v poskusih spodbuja nastajanje melatonina (7) - proti staranju in razvoju starostnih degenerativnih bolezni: 0,1 do 3 mg na dan - za spodbujanje imunskega sistema: 2 do 20 mg na dan, po priporočilu zdravnika - kot antikoncipiens. V tabletki je 75 mg melatonina. Jemanje melatonina je treba odsvetovati pri: - nosečnicah (melatonin pri njih še ni preizkušen) - dojiljah (majhne količine melatonina se prenesejo z mlekom) - bolnikih z avtoimunskimi in drugimi alergijskimi boleznimi; tudi pri limfomih (melatonin spodbuja imunski sistem) - zdravih otrocih (imajo lastnega melatonina dovolj) - bolnikih, ki jemljejo hormonska steroidna zdravila (npr. korti-zol, deksametazon) (melatonin vpliva na aktivnost teh zdravil in nasprotno) - hudo duševno bolnih (veliki odmerki melatonina poslabšajo simptome) - načrtovanem spočetju (melatonin v velikih odmerkih zavira spočetje) - ljudeh, ki jemljejo fluoksetin (Prozac) in druga pomirjevala (zmanjšuje se nastajanje melatonina). Medsebojno učinkovanje z drugimi zdravili Aspirin in nesteroidni antirevmatiki zavirajo nastajanje melatonina. Če so nujno potrebni, potem jih vzemimo zjutraj (9, 65) - blokatorji receptorjev beta zavirajo sintezo (9, 66), agonisti receptorjev pa pospešujejo - pomirjevala (npr. diazepam in drugi benzodiazepini) (67) zavirajo sintezo. Isto: nikotin; kofein; alkohol paradoksno: popit zvečer, spodbuja sintezo (9). Nekatera »podjetna« poročila o uspešni rabi melatonina - nenadna smrt dojenčkov (5) - proti učinkovanju magnetnega polja (5) - Alzheimerjeva bolezen (6) (Med Hypoth 1995; 45: 339-40) - preprečevanje bolezni srca in obtočil (6) - anoreksija (26) - rak na prostati (52) - migrena (Cephalalgia 1995; 15: 136-9) - glavobol v rafalih (cluster) (Cephalalgia 1995; 15: 225-9) - tremor pri Parkinsonovi bolezni (2) - glioblastom: radioterapija plus melatonin (Oncology 1996; 53: 43-6) - stres (Experientia 1990; 46: 860-2) - tumorski nekrotizirajoči faktor in melatonin 0 Biol Regul Homeost Ag 1994; 8: 77-80) - koronarna bolezen (Lancet 1995; 345: 1408) - sarkoidoza (Lancet 1995; 346: 1229-30) - adenokarcinom prostate 0 Urol 1988; 139: 1099-102) - zastrupitev s parakvatom (Life Sci 1995; 56: 83-9). Sklep Kaže, da človeštvo dobiva nov, zdravje varovalen pripomoček, ki je po dosedanjih izkušnjah namenjen tako preprečevanju bolezni in ohranjevanju zdravja (uravnavanje bioloških ritmov, antioksi-dacijsko delovanje, imunsko spodbujanje idr.) kot zdravljenju bolezni. Dokončno ovrednotenje tako indikacijskih področij kot uspehov za zdravje bo možno šele po končanih velikoserijskih proučevanjih. Melatonin nima stranskih neželenih učinkov in je za človeka netoksičen v vseh do zdaj v praksi uporabljanih in v poskusu zelo velikih odmerkih. G. Huether v svojem sumaričnem opisu melatonina (1996 - lit. št. 46) piše: »Melatonin je izredno zanimiv hormon. Sodeluje pri uravnavanju cirkadianih in sezonskih ritmov in ustreznih hormonov. Poleg teh receptorsko posredovanih funkcij deluje kot modulator znotrajceličnega prenosa, in sicer tako, da zveča ali zmanjša odgovore številnih različnih celic na vstopajoče signale. Melatonin je tudi močan lovilec prostih radikalov in s tem varuje celice in tkiva pred z njimi povzročeno škodo. S staranjem usiha nastajanje melatonina ... in poskusi na živalih in celicah napovedujejo, da bi melatonin lahko imel ugodne učinke tudi pri človeku. Posebnega pomena pri tem so poročila o ugodnem vplivu melatonina na možgane in imunski sistem. Nujno je potrebnih več raziskovalnih izsledkov, da bi bolje pojasnili kraje in mehanizme teh delovanj ...• Literatura 1. Lemer AB, Case JD, Takahashi Y et al. Isolation of melatonine, the pineal gland factor that lightens melanocytes. J Amer Chem Soc 1958; 80: 2587-7. 2. Erlich SS, Apuzzo MLJ. The pineal gland: anatomy, physiology, and clinical significance. J Neurosurg 1985; 63; 321-41. 3. Axelrod J. Introductory remarks on regulation of pineal indoleamine synthesis. J Neural Trans 1978; Suppl 13: 73-9. 4. Osol G, Schwartz B. Melatonin in the human retina. Exp Eye Res 1984; 38: 213-5. 5. Webb SW, Pig-Domingo M. Role of melatonin in health and disease. Clin Endocr 1995; 42: 221-34. 6. Stoll S, Müller WE. Melatonin. MMF 1966; 19: 69-75. 7. Brown GM. Melatonin in psychiatric and sleep disorders. CNS Drugs 1995; 3: 209-26. 8. Moore RY. Neural control of the pineal gland. Behav Brain Res 1966; 73: 125-30. 9. Reiter RJ. Melatonin. New York: Bantam Books, 1995. 10. Reiter RJ. The pineal gland and melatonin in relation to aging: a summary of the teories and of the data. Exp Geront 1995; 30: 199-212. 11. Bonn D. Melatonin’s multifactorious marvels: miracle or myth? Lancet 1996; 347: 184—4. 12. Lockley S, Tabandeh H, Skene D et al. Day-time naps and melatonin in blind people. Lancet 1995; 346: 1491-1. 13. Arendt J. Melatonin. Brit MedJ 1966; 312: 1242-3. 14. Brismar K, Hylander B, Eliasson K et al. Melatonin secretion related to side-effects of beta-blockers from the central nervous system. Acta Med Scand 1988; 223: 525-30. 15. Sack RL, Lewy AJ. Desmethylimipramine treatment increases melatonin production in humans. Biol Psychiatry 1986; 21: 406-10. 16. Palazidou E, Franey C, Arendt J et al. Evedence for a functional role of alpha-1 adrenoceptors in the regulation of melatonin secretion in man. Psychoneuroendocrinology 1989; 14: 131-5. 17. Strassman RJ, Appenzeller O, Lewy AJ, Quais CR, Peake GT. Increase in plasma melatonin, beta-endorphin and cortisol after a 28,5-mile mountain race: relationship to performance and lack of effect of naltrexone. J Clin Endocrinol Metab 1989; 69: 540-5. 18. Reiter RJ. Functional pleiotropy if the neurohormone melatonin: antioxidant protection and neuroendocrine regulation. Front Neuroendocr 1995; 16: 383-415. 19. Reiter RJ, Melchiorri D, Sewerynek E et al. A review of the evidence supporting melatonin’s role as an antioxidant. J Pineal Res 1995; 8: 1-11. 20. Reiter RJ. Oxidative processes and antioxidative defense mechanisms in the aging brain. FASEB J 1995; 9: 126-33- 21. Wetterberg L. Light and biological rhythms. J Int Med 1994; 235: 5—19. 22. Reppert S, Weawer DR. Melatonin madness. Cell 1995; 83: 1059-62. 23. Nave R, Peled R, Lavie P. Melatonin improves evening napping. Europ J Pharmacol 1995; 275: 213-6. 24. Garfinkel D, Laudon M, Nof D, Zisapel N. Improvement of sleep quality in elderly people by controlled-release melatonin. Lancet 1995; 346: 541-4. 25. Zhdanova IV, Wurtman RJ, Lynch HJ et al. Sleep-inducing effects of low doses of melatonin ingested in the evening. Clin Pharmacol Therap 1995; 57: 552-9. 26. Haimov I, Lavie P, Laudon M, Herer P, Vidger C, Zisapel N. Melatonin replacement therapy of elderly insomniacs. Sleep 1995; 18: 598-603. 27. Jan J, Espezel H. Melatonin treatment of chronic sleep disorders. Develop Med Child Neurol 1955; 37: 279-81. 28. Acuna-Castroviejo D, Escames G, Macias M et al. Cell protective role of melatonin in the brain. J Pineal Res 1995; 19: 57-63. 29. Cowley G. Melatonin. Newsweek 1995; Nov 6: 44-7. 30. Lerchl A, Partsch CJ, Nieschlag E. Circadian and ultradian variations of pituitary and pineal hormones in normal men. J Pineal Res 1995; 18: 41-8. 31. Voor Douw BCG, Euser R, Verdonk RER et al. Melatonin and melatonin-progestin combinations alter pituitary-ovarian function in women and can inhibit ovulation. J Clin Endocr Metab 1992; 74: 108-17. 32. Waldhauser F, Lieberman HR, Lynch HJ et al. A pharmacological dose of melatonin increases PRL levels in males without altering those of GH, LH, PSH, TSH, testosterone and cortisol. Neuroendocrinology 1987; 46: 125-30. 33. Schultz P, Chardon F, Degli Agosti R, Schaad N, Riwest RW. Parallel noctural secretion of melatonin and testosterone in the plasma of normal men. J Pineal Res 1995; 19: 16-22. 34. Pierpaoli W, Dall’Ara A, Pedrinis E, Regelson W. The pineal control of aging. Ann New York Acad Sci 1991; 621: 291-313. 35. Maestroni GLM, Conti A. The pineal-immuno-opioid network. Ann New York Acad Sci 1992; 650: 56-9- 36. Cagnoli CM, Atabay C, Kharlamova E, Manev H. Melatonin protects neurons from singlet oxygen-induced apoptosis. J Pineal Res 1995; 18: 222-6. 37. Nordlund JJ, Lemer AB. The effects of oral melatonin on skin color and on release of pituitary hormones. J Clin Endocrinol Metab 1977; 45: 768-74. 38. Cohen M, Small RA, Brzezinski A. Hypotheses: melatonin/steroid combination contraceptives will prevent breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1995; 33: 257-64. 39. Arendt J, Deacon S, English J, Hampton S, Morgan L. Melatonin and adjustment to phase shift. J Sleep Res 1995; 4: Suppl 2: 74-9. 40. Steinlechner S. Melatonin as a chronobiotic: Pros and cons. Acta Neurobiol Exp 1996; 56: 363-72. 41. Krause DN, Dubocovich ML. Melatonin receptors. Annu Rev Phannacol Toxicol 1991; 31: 549-68. 42. Reppert AM, Weaver DR, Ebisawa T. Cloning and caractérisation of a mammalian melatonin receptor that mediates reproductive and circadian responses. Neuron 1994; 13: 1177-85. 43. Dubocovich ML. Melatonin receptors: are there multiple subtypes? TiPs 1995; 16: 50-6. 44. Williams LM, Hannah LT, Hastings MH, Maywood ES. Melatonin receptors in the rat brain and pituitary. J Pineal Res 1995; 19: 173-7. 45. Vijayalaxmi, Reiter RJ, Sewerynek E et al. Marked reduction of radiation induced micronuclei in human blood lymphocytes pretreated with melatonin. Rad Res 1995; 143: 102-6. 46. Huether G. Melatonin as an antiaging drug: between facts and fantasy. Gerontology 1996; 42: 87-96. 47. Pierrefiche G, Laborit H. Oxygen free radicals, melatonin and aging. Exp Geront 1995; 30: 213-27. 48. Tan DX, Reiter RJ, Chen LD et al. Both physiological and pharmacological levels of melatonin reduce DNA adduct formation induced by the carcinogen safrole. Carcinogenesis 1994; 15: 215-8. 49- Abe M, Reiter RJ, Orhil PB et al. Inhibitory effect of melatonin on cataract formation in new bom rats: evidence for an antioxidative role of melatonin in rats. Life Sci 1994; 56: 83-9- 50. Sokoloff L. The metabolism of the central nervous system in vivo. In: Field J, Magoun HW. Hall VE eds. Handbook of Physiology-Neurophysiology, vol.3. Washington: American Physiological Society, I960: 1843-64. 51. Pieri C, Moroni F, Marra M, Marcheselli F, Recchioni R. Melatonin is an efficient antioxidant. Arch Geront Geriat 1995; 20: 159-65. 52. Massion AO, Teas J, Hebert JR, Wertheimer MD, Kabat-Zinn J. Meditation, melatonin and breast/prostate cancer: hypothesis and preliminary data. Med Hypotheses 1995; 44: 39-46. 53- Bartsch C, Bartsch H, Jain AK, Laumas KR, Wetterberg L. Urinary melatonin levels in human breast cancer patients. J Neural Trans 1981; 52: 281-94. 54. Bartsch H, Bartsch C, Jain AK, Simon WE et al. Antitumor activity of the pinealgland: effect of unidentified substances versus the effect of melatonin. Oncology 1992; 49: 27-30. 55. Hill SM, Blask DE. Effects of the pineal hormone melatonin on the proliferation and morphological characteristics of human breast cancer cells (MCF-7) in culture. Cancer Res 1988; 48: 6121-6. 56. Cos S, Recio J, Sanchez-Barcelo EJ. Modulation of the lenght of the cell cycle time of MCF-7 human breast cancer cells by melatonin. Life Sci 1996; 58: 811-6. 57. Wilson ST, Blask DE, Lemus-Wilson AM. Melatonin augments the sensitivity of MCF-7 human breast cancer cells to tamoxifen in vitro. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 669-70. 58. Pierpaoli W, Regelson W. Pineal control of aging: effect of melatonin and pineal grafting on aging mice. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91: 787-91. 59- Stokkan KA, Reiter RJ, Nonaka KO et al. Food restriction retards aging of the pineal gland. Brain Res 1991; 545: 66-72. 60. De Vries MJ, Cardoza NB, van der Want J et al. Glutamate immunoreactivity in terminals of the retinohypothalamic tract of the brown Norwegian rat. Brain Res 1993; 612: 231-7. 61. Dykens JA, Stem A, Trenker E. Mechanism of kainate toxicity to cerebellar neurons in vitro is analogous to reperfusion tissue injury. J Neurochem 1987; 409: 1222-8. 62. Czeisler CA, Shananan TL, Klerman EB et al. Suppression of melatonin secretion in some blind patients by exposure to bright light. New Engl J Med 1995; 332: 6-11. 63- Arendt J, Bojkowski C, Franey C, Wright J, Marks V. Immunoassay of 6-hydroxymelatonin sulfate in human plasma and urine: abolition of the urinary 24-hour rhythm with atenolol. J Clin Endocrin Metab 1985; 60: 1166-73. 64. Thalen BE, Kjellman BF, Morkrid L, Wetterberg L. Melatonin in light treatment of patients with seasonal and nonseasonal depression. Acta Psychiatr Scand 1995; 92: 274-84. 65. Murphy PJ, Myers BL, Badia P. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs alter body temperature and suppress melatonin in humans. Physiol Behav 1996; 59: 133-9. 66. Cowen PJ, Bevan JS, Gosden B et al. Treatment with beta-adrenoceptor blockers reduces plasma melatonin concentration. Brit J Clin Pharmacol 1985; 19: 258-60. 67. Kabuto M, Namura I, Saitoh Y et al. Noctural enhancement of plasma melatonin could be suppressed by benzodiazepines in humans. Endocrinol Jpn 1986; 33: 405-16. 68. Ronkainen H, Vakkuri O, Kauppila A. Effects of physical exercise on the serum concentration of melatonin in female runners. Acta Obstet Gynecol Scand 1986; 65: 827-9. 69. Sainz RM, Mayo JC, Uria H et al. The pineal neurohormone melatonin prevents in vivo and in vitro apoptosis in thymocytes, J Pineal Res 1955; 19: 176-88. 70. watson A. Setting a biological stopeatch. Science 1996; 271: 905-6. Pregledni prispevek/Review article KRONIČNA KRITIČNA ISHEMIJA UDOV CHRONIC CRITICAL LIMB ISCHEMIA Pavel Poredoš Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Klinični center, Riharjeva 24, 1000 Ljubljana Prispelo 1997-02-07, sprejeto 1997-05-11; ZDRAV VESTN 1997; 66: 321-7 Ključne besede: ishemija; udi; revaskularizacija; zdravljenje z zdravili; amputacija Izvleček — Izhodišča. Vprispevku je pregledno predstavljena kritična kronična ishemija udov (KIU). Nadrobno so podani diagnostični kriteriji in definicija KIU. Patofiziološkemu opisu sledi opis terapevtskih posegov in različnih možnosti zdravljenja. Zaključki. Avtor ugotavlja, da je kritična kronična ishemija uda zelo resno bolezensko stanje, ki ne ogroža zgolj prizadetega uda, ampak pogosto tudi bolnikovo življenje. Obravnava bolnika s KIU zahteva interdisciplinarni pristop. Pri zdravljenju KIU je potrebno najprej proučiti vse možnosti za revaskularizacijo, kajti zdravilsko zdravljenje je le malo učinkovito. Kljub novejšim možnostim revaskularizacijskih posegov je pri več kot eni četrtini bolnikov s KIU potrebna amputacija uda, ki ima hude zdravstvene in tudi psihosocialne posledice. Uvod Kritična ishemija uda (KIU) je zelo resno bolezensko stanje, ki ogroža preživetje prizadetega uda, neredko pa je ogroženo tudi bolnikovo življenje. Klinični znaki kritične ishemije se pojavijo pri napredovalih motnjah arterijske prekrvitve, ko je oskrba tkiv s kisikom zmanjšana do te mere, da ne zadosti več osnovnim presnovnim procesom in pride do motenj v delovanju tkiv organskih sistemov, kasneje pa tudi do njihovega odmiranja (1). To se zgodi, če terapevtski postopki niso možni ali z njimi ne moremo izboljšati prekrvitve uda in dotoka kisika. Takrat je amputacija določenega dela uda ali uda v celoti neizbežna. Bolezenske spremembe na ožilju, ki pripeljejo do ishemije, so v večini primerov posledica ateroskleroze. Pri aterosklerozi so žilne spremembe hkrati prisotne v različnih organskih sistemih. Zato bolnike s kritično ishemijo pogosto ogroža tudi koronarna srčna bolezen in možganska kap. Za zdravljenje kritične ishemije imamo na voljo različne revasku-larizacijske postopke, zdravilske metode ter številne druge, še ne povsem preverjene metode zdravljenja. Zaradi različnih terapevtskih možnosti in že omenjene polimorbidnosti je pri bolnikih s kritično ishemijo neobhodno potrebna interdisciplinarna obravnava, ki vključuje kardiovaskularnega kirurga, internista angiolo-ga, intervencijskega radiologa, diabetologa. Kritična ishemija Definicija S kliničnega vidika lahko kritično ishemijo uda definiramo kot stanje, pri katerem zaradi hudih motenj arterijske prekrvitve obstaja veliko tveganje, da bo v kratkem času prišlo do amputacije Key words: ischemia; limbs; revascularisation; medications; amputations Abstract — Background. The article gives a clear presentation of chronic critical limb ischemia (CLI). There is a full definition as well as a detailed description of diagnostic criteria followed by a review of therapeutic procedures and different possibilities for treatment. Conclusions. CLI has proven to be a very serious condition, notonly a threat to the patient’s limbs, but to their lives as well. Dealing with the problem involves an interdisciplinary approach. First, it is imperative that allpossibilities of revascularisation are considered, since medications have had only limited success. Although some new revascularisation procedures are available, it is necessary, in more than one fourth of the cases, that the affected limb is amputated, which has grave consequences, both medical and psychosocial. dela ali celega uda, če prekrvitve ni možno izboljšati. Tak klinični opis ishemije vključuje različne stopnje cirkulacijskih motenj, zato definicija kritične ishemije po evropskem dogovoru poskuša odpraviti nejasnosti in uvaja objektivnejše kriterije. Po tej definiciji je KIU opredeljena kot: - trajna ali ponavljajoča se bolečina v mirovanju, ki traja več kot 2 tedna in ki zahteva redno protibolečinsko zdravljenje, in - sistolični tlak na gležnju < 50 mm Hg oziroma - sistolični tlak na prstu < 30 mm Hg ali - prisotnost ishemičnih razjed ali gangrene na stopalu ali posameznem prstu in - sistolični tlak na gležnju < 50 mm Hg oziroma - sistolični tlak na prstu < 30 mm Hg. Toda tudi ta definicija ima določene pomanjkljivosti. Tako je bil gleženjski tlak (do 50 mmHg), ki predstavlja mejno kritično vrednost za ishemijo, izbran na osnovi kliničnih izkušenj. Pri večini bolnikov, ki imajo gleženjski tlak manjši od 50 mmHg, se ishemič-ne razjede in bolečine v mirovanju ne pozdravijo spontano. Toda po drugi strani imajo nekateri bolniki kljub kožnim razjedam in ishemičnim bolečinam gleženjske tlake večje od 50 mmHg. Slednje velja zlasti za sladkorne bolnike, ki imajo izmerjene lažno zvišane tlake na gležnjih, kar je posledica kalcifikacij v arterijski steni (2) in njene nestisljivosti. Zato nekateri priporočajo, da se pri sladkornih bolnikih za oceno KIU upoštevajo višji perfuzijski tlaki. Tako naj bi pri sladkornem bolniku šlo za kritično ishemijo, če je sistolični tlak na gležnju manjši od 80 (ne 50) mmHg in na palcu < 50 mmHg. Sploh je za oceno kritične ishemije pri sladkornem bolniku bolj zanesljiv pokazatelj sistolični tlak na posameznem prstu kot pa gleženjski tlak (3). Tudi ishemična bolečina ni povsem zanesljiv kriterij za oceno KIU. Ishemična bolečina v mirovanju je lahko različno močno izražena, značilno se pojavlja v najbolj oddaljenih delih uda, to so predvsem prsti in distalni deli stopala ali roke. Predvsem pa je od ishemične bolečine pomembno razlikovati bolečino, ki je posledica diabetične senzorične nevropatije. Prisotnost trofičnih motenj in večjih lokalno omejenih devitalizacij tkiva se pri bolnikih z motnjami arterijske prekrvitve udov praviloma vedno povezuje s kritično ishemijo, pri tem pa je treba razlikovati med spremembami, ki so neposredno povzročene z motnjo prekrvitve in tistimi, ki se zgolj pridružijo motnji arterijske prekrvitve. Kajti saj se prognoza in terapevtski pristop pri obeh navedenih stanjih pomembno razlikujeta. Ishemične lezije, ki so neposredno povzročene s pomanjkljivim dotokom kisika, najdemo na značilnih mestih, kot so to jagodice prstov, medprstni prostori, peta ter notranja stran palca in zunanja stran petega prsta. To so bolniki, ki imajo tudi druge znake kritične ishemije in močno zmanjšane perfuzijske tlake. Pri takih bolnikih je brez revaskulari-zacijskega posega prognoza slaba in ni pričakovati spontane za-celitve ishemičnih razjed. Pri bolnikih, ki imajo zmerne do srednje hude motnje v arterijskem obtoku udov, lahko tudi pride do razjed in večjih devitalizacij tkiva, vendar le-te običajno niso neposredno ali zgolj povzročene s pomanjkljivim dotokom kisika, ampak njihovemu nastanku največkrat botruje poškodba (nepravilna obutev, nepravilno rezanje nohtov ali kirurška odstranitev vraslega nohta). Taka razjeda se lahko pojavi na kateremkoli delu uda. Pri večini bolnikov običajno najdemo klinične znake in simptome, ki bolezen uvrščajo v II. razred po Fontainu. V takih primerih ne moremo govoriti o kritični ishemiji in tudi bolezni ne uvrščamo v IV. klinični stadij, kot bi jo sicer, če bi bolnik imel druge znake KIU, ampak v II. stadij s pridruženimi zapleti. Prognoza je ugodnejša, spontane ozdravitve trofičnih motenj so možne brez posegov na ožilju (4). Klinične posledice in stopnja ishemije niso odvisni le od obsega zmanjšanja perfuzijskih tlakov, ampak tudi od lokacije žilne zapore. Tako je lahko npr. pri zapori iliakalne arterije perfuzijski tlak močno zmanjšan (na manj od 50 mm Hg), vendar je dotok kisika v distalne predele uda znatno manj oviran kot pri bolj distalnih zaporah. Pri zaporah golenskih arterij se namreč lahko tudi pri večjih perfuzijskih tlakih pojavijo znaki kritične ishemije. S trans-kutanim merjenjem delnega tlaka kisika so dokazali, da je dotok kisika pri slednjih bolnikih kljub zmernemu znižanju perfuzijskih tlakov nekajkrat manjši kot pri tistih, ki imajo zaporo večjih arterijskih odsekov (1, 4). Dodatni diagnostični kriteriji (KIU) Za opredelitev KIU uporabljajo v klinični praksi zlasti naslednje kriterije: - zmanjšanje tlaka kisika (TcP02) na površini prizadetega uda (<10 mmHg), - izginotje vazomocijskih valov in pojav visokofrekventnih bolezenskih oscilacij, - kapilaroskopske (morfološke) spremembe mikrocirkulacije. V zadnjem času se poleg merjenja perfuzijskih tlakov pri postavljanju diagnoze KIU uporabljajo tudi metode, s katerimi lahko sledimo spremembam v mikrocirkulaciji, to je skozikožno merjenje parcialnega tlaka kisika in merjenje kožnih pretokov s pomočjo laser dopplerja. Klinične študije so pokazale, da je pri bolnikih s kritično ishemijo delni tlak kisika na stopalu manjši od 10 mmHg (normalen delni tlak kisika je 60-80 mmHg). O nepopravljivih in hudih motnjah arterijske prekrvitve pa govorimo, če se med vdihavanjem kisika in med spremembo položaja prizadetega uda iz ležečega v sedeči ali stoječi položaj tlak kisika na stopalu ne poveča. S pomočjo laserskega dopplerja lahko pri kritični ishemiji ugotovimo odsotnost značilnih vazomocijskih valov in pojavljanje bolezenskih visokofrekventnih oscilacij. Pri postavljanju diagnoze KIU (pri sladkornih bolnikih) si lahko pomagamo tudi z vitalno kapilaroskopijo, ki pokaže značilne funkcijske in morfološke spremembe v območju kožnih kapilar. Napredovale morfološke spremembe kožnih kapilar, ki se kažejo kot »prazne kapilare« brez krvnih elementov (stadij C po Fagrellu), predstavljajo najtežjo cirkulacijsko motnjo in napovedujejo razvoj ishemične razjede. Diagnostična in prognostična vrednost navedenih metod, ki služijo za odkrivanje sprememb v območju mikrocirkulacije, še ni bila docela opredeljena, predstavlja pa dodaten diagnostični pripomoček za odkrivanje KIU, zlasti v primerih, ko merjenje perfuzijskih tlakov ne da zanesljivega rezultata (1, 2). Priporočena novejša definicija KIU Pri iskanju ustreznejše definicije KIU se želi zajeti čimveč takih bolnikov, pri katerih pride ob neuspešnem revaskularizacijskem posegu v zelo kratkem času do amputacije uda. Na osnovi kliničnih in epidemioloških opazovanj zadnjih let se je oblikovalo stališče, da moramo pri postavljanju diagnoze KIU ločiti med bolniki, ki imajo zgolj ishemično bolečino v mirovanju, in tistimi, ki imajo že tudi lokalno omejene defekte tkiva (ishemično razjedo ali gangreno). Pri slednji skupini bolnikov so klinični znaki kritične ishemije izraženi že pri višjih vrednostih gleženjskih sistoličnih tlakov kot pri bolnikih, ki imajo zgolj ishemično bolečino v mirovanju. Tako se nov predlog za definicijo KIU glasi: O kritični kronični ishemiji uda govorimo, če ima bolnik več kot 2 tedna ishemično bolečino v mirovanju, razjedo ali gangreno. Pri bolnikih, ki imajo trofične motnje (razjedo ali gangreno), mora biti sistolični gleženjski tlak < 60 mmHg, pri bolnikih, ki imajo le bolečino v mirovanju (brez trofičnih motenj), pa mora biti sistolični gleženjski tlak < 40 mmHg, da so izpolnjeni kriteriji za KIU. Tlak na posameznem prstu pa mora biti najmanj 10 mm manjši od gleženjskega (50 oz. 30 mmHg). Zaradi enostavnosti ta definicija ne razlikuje med diabetično in nediabetično KIU. Subkritična kronična ishemija uda Vse dosedanje definicije kritične ishemije, ki temeljijo na vrednostih gleženjskega ali prstnega sistoličnega tlaka, izključujejo skupino bolnikov, ki imajo sicer ishemično bolečino v mirovanju in trofične spremembe, njihovi sistolični tlaki pa presegajo dogovorjeno mejno vrednost za KIU. Pri teh bolnikih je tveganje za izgubo uda v povprečju manjše kot pri tistih, ki izpolnjujejo kriterije za KIU, toda prognoza vsekakor ni ugodna. Zato se je izoblikoval predlog, da bi taka stanja opredeljevali kot subkritično ishemijo uda. Predlagana je definicija: O subkritični ishemiji uda govorimo, če ima bolnik z dokazano boleznijo perifernih arterij več kot 2 tedna ishemično bolečino v mirovanju ali trofične spremembe (razjedo ali gangreno) in sistolični tlak na gležnju večji od dogovorjene mejne vrednosti za kritično ishemijo. Pogostost KIU (incidenca in prevalenca) Epidemiološki podatki o pogostosti KIU so zelo pomanjkljivi in temeljijo na izračunih, ki izhajajo iz pogostosti periferne arterijske okluzivne bolezni (PAOB) in iz ocene, v kolikšnem odstotku se pri bolnikih s periferno arterijsko okluzivno boleznijo razvije KIU. Iz epidemioloških študij lahko povzamemo, da se simptomatska oblika PAOB pojavlja pri moških, mlajših od 50 let, v 1,5% in v 5% pri tistih, ki so starejši od 50 let. Pri ženskah se bolezen v povprečju pojavlja 5-krat redkeje kot pri moških (5, 7). Framinghamska in baselska študija sta pokazali, da incidenca simptomatske bolezni pri osebah med 35. in 44. letom znaša 0,6%, pri starejši starostni skupini (60-64 let) pa 7,5% (8), medtem ko je asimptomatska oblika bolezni trikrat pogostejša. Epidemiološke študije so tudi pokazale, da se pri približno 15-20% bolnikov s simptomatsko obliko PAOB razvije KIU, kar pomeni, da lahko pričakujemo pri moških, starejših od 55 let, KIU v 1% (6, 8). Incidenca KIU v vsej populaciji pa znaša 500-1000 na milijon prebivalcev na leto. Po takem izračunu predpostavljamo, da se v Sloveniji vsako leto na novo pojavi 1200-1600 primerov KIU. Za napredovanje bolezni od intermitentne klavdikacije do KIU so zlasti odgovorni naslednji dejavniki: kajenje, sladkorna bolezen, hiperlipidemija in arterijska hipertenzija. Pri sladkornih bolnikih se KIU pojavlja 5-krat pogosteje kot pri tistih osebah, ki sladkorne bolezni nimajo. Patofiziologija KIU Patofiziološka dogajanja pri KIU še niso povsem razjasnjena. Poznane so določene hemodinamske, biokemične in hematološke spremembe, toda vrstni red dogodkov in vloga posameznih dejavnikov ostajajo nerazjasnjeni. Vsekakor v patogenezi KIU igra odločilno vlogo ateroskleroza. Aterosklerotične spremembe žilne stene lahko z napredovanjem povzročijo pomembne zožitve večjih arterij ali pa v kombinaciji s pridruženo trombozo pripeljejo do zapore le-teh. Znaki KIU se pojavijo, ko kompenzatorni mehanizmi (razvoj kolateral, prerazporeditev krvi, adaptacija celičnega metabolizma) ne uspejo ublažiti primarne hemodinamske motnje, ki je posledica zapore ali zožitve proksimalnih žilnih segmentov in dotok kisika ne zadostuje več potrebam osnovnih presnovnih procesov. To se zgodi zlasti takrat, ko so prizadete žile dovodnice na več zaporednih odsekih, pri zapori pomembnih kolateral, ali če pride do zapor oddaljenih - terminalnih arterij. Pojav KIU pri bolnikih s PAOB pa lahko sproži tudi pridružena zapora globokih ven ali kronična venska insuficienca z zastojem venske krvi na periferiji in posledičnimi spremembami v mikro-cirkulaciji (9). Pri KIU se odločilne spremembe odigrajo v območju mikro-cirkulacije. Le-te so lahko funkcijske in/ali morfološke in zajamejo žilne strukture ter krvne sestavine. Med najzgodnejše spremembe sodijo funkcijske motnje mikrocirkulacije, ki se kažejo s spremembami v vazomociji, le-ta pri napredovalih oblikah bolezni povsem izgine. V obmejnih območjih kritične ishemije pa pogosto opažamo maksimalno vazodilatacijo kožnih kapilar in prekapilamih sfinktrov, kar ima za posledico nenormalno razporeditev že tako zmanjšane količine krvi (maldistribucija - stadij A po Fagrellu). Od morfoloških sprememb se najprej pojavi perikapilarni edem in kapilarne krvavitve (stadij B), nato sledi zmanjšanje števila prekrvljenih kapilar in le v redkih kapilarah najdemo še posamezne krvne celice (stadij C). Sočasno se v prekapilamih arteriolah pojavijo krvni strdki, ki so jih nekateri avtorji opisali v več kot 90% (10). Opazno so spremenjene tudi endotelijske celice, ki nabreknejo in povzročijo zaporo kapilar. V tem začaranem krogu imajo pomemben delež tudi krvne celice. Trombociti se aktivirajo, zlepljajo in sodelujejo pri nastanku mikrotromboz, po drugi strani pride v trombocitih do sprostitvenih reakcij. Spojine, ki jih aktivirani trombociti izločajo, povzročajo vazokonstrikcijo, tvorbo fibrina in zavirajo fibrinolitični sistem. Pri razvoju KIU imajo verjetno zelo pomembno vlogo tudi levkociti, ki se v ishemičnih pogojih aktivirajo, postanejo togi in se lepijo na endotelij kapilar in prekapilar ter s tem povzročijo trajno zaporo mikrocirkulacije. V aktiviranih levkocitih se sproščajo interlevkini, levkotrieni in rastni dejavniki, ki okvarjajo mikrocirkulacijo. Hemoreološke razmere v območju mikrocirkulacije pri KIU dodatno poslabša lokalno povečana viskoznost krvi, ki je posledica zvečanega hematokrita in povišanih koncentracij fibrinogena. Navedene hemoreološke spremembe so napovedovalci slabe prognoze, toda njihova posamična vloga v patogenezi KIU še ni dokončno opredeljena (9,11). Klinične značilnosti KIU Vodilni simptom pri KIU je ishemična bolečina, ki se pojavlja v mirovanju, zlasti v najbolj oddaljenih delih uda, to je v prstih in distalnem delu stopala. Na začetku se bolečina pojavlja samo ponoči, kasneje je prisotna ves dan. Za ishemično bolečino je značilno, da se zmanjša ali izgine, če bolnik nogo spusti pod nivo telesa, če se usede ali vstane. Bolečina je pekoča in sodi med najhujše bolečine, kar jih pozna medicina. Pri sladkornih bolnikih z nevropatijo se neredko pojavlja tudi nevropatska bolečina, ki do neke mere posnema ishemično bolečino. Od ishemične bolečine jo ločimo po tem, da je manj intenzivna, spremljajo jo mravljinci. Nevropatska bolečina običajno zavzame večje dele uda, najčešče sta v obliki škorja prizadeta stopalo in spodnja tretjina goleni. Za to bolečino je tudi značilno, da izgine, če bolnik noge ohladi oz. si noge odkrije. Za njeno izginotje torej ni potrebna sprememba položaja uda. Bolniki s kritično ishemijo uda pogosto tožijo tudi, da jih zebe v prizadeti ud, kar pa ni značilno za sladkorne bolnike, ki imajo kljub kritični ishemiji močno dilatirane kožne arterije in kapilare, zato občutek mraze-nja lahko povsem izostane. V kliničnem statusu najdemo spremembe, ki so značilne za stadija III in IV po Fontainu. Pri bolnikih, ki imajo ishemično bolečino v mirovanju brez večjih omejenih tkivnih defektov (stadij III), najdemo difuzne trofične motnje, ki so najbolj izražene na prstih prizadetega uda in se kažejo z rdečkasto-modrikasto obarvanostjo kože in njenim stanjšanjem. Značilno so spremenjeni tudi nohti, ki izgubijo lesk, se zadebelijo in postanejo krhki, lomljivi. Neredko se, zlasti pri sladkornih bolnikih, opisanim spremembam pridruži še hiperkeratoza kože, ki je najbolj izrazita na podplatih. Na višje ležečih delih uda se trofične motnje kažejo z izgubo dlakavosti in včasih tudi s stanjšanjem kože v celoti. Prizadeti ud je na otip hladen, le pri sladkornih bolnikih lahko koža, kljub kritični motnji arterijske prekrvitve, ostane topla (12, 13). Najbolj značilne spremembe so pri kritični ishemiji lokalno omejeni defekti tkiva, ki se pojavljajo v obliki razjed ali nekroz. Ishemične razjede in nekroze se pojavljajo na najbolj oddaljenih delih uda, to so običajno jagodice prstov, notranja stran palca in zunanja stran petega prsta; večkrat pa jih najdemo tudi v medprstnih prostorih in na peti. Take razjede so boleče, neravnih robov, granulacij je malo, neredko je prisotno vnetje (sl. 1A). Pri sladkornih bolnikih s kliničnimi znaki nevropatije pa se lahko pojavijo tudi nevropatske trofične motnje ali pa mešane - nevroishemične razjede. Nevropatske razjede se razlikujejo od ishemičnih glede na lokalizacijo in izgled. Čiste nevropatske razjede se običajno pojavljajo na izpostavljenih mestih. To so oporne točke na stopalu in mesta, kjer pritiska čevelj na izpostavljene dele stopala. Taka razjeda praviloma ni boleča, je ravnih, gladkih robov, prisotne so izdatne granulacije in kalus (sl. IB). Nevropatske razjede spremljajo znaki distalne simetrične polinevropatije z značilnimi senzoričnimi, motoričnimi in avtonomnimi okvarami ter deformacijo stopala. Pri okvari avtonomnega živčevja je koža na stopalih značilno spremenjena, ni hladna in modrikasto lividna, kot je to pri ishemični nogi. Zaradi periferne dilatacije in arteriovenskih ana-stomoz je koža rožnato rdečkasta, topla, suha, kasneje se pojavijo ragade in fisure (tab. 1). Tab. 1. Klinične značilnosti ishemičnih in nevropatskih sprememb na stopalih sladkornih bolnikov. Ishemične spremembe Nevropatske spremembe - koža: temperatura hladna topla barva bleda, modrikasta rožnata, rdeča ragade, fisure - ++ - pulzi - + - deformacija stopala ± ++ - nevrološke okvare - ++ - razjeda: lokalizacija jagodice prstov, peta oporne točke na stopalih, štrleči deli stopal bolečina ++ - granulacije - ++ robovi neravni, podminirani gladki, ravni Eden od najpomembnejših kliničnih znakov, ki govori v prid ishemiji noge in za ishemično naravo trofičnih motenj, je odsotnost Sl. 1A. Ishemične spremembe na stopalu pri bolniku z diabetično mikro- in makroangiopatijo. Sl. IB. Nevrotrofična razjeda na podplatu pri sladkornem bolniku z diabetično polinevropatijo. stopalnih pulzov. Ta znak je še zlasti zanesljiv, če gre za enostransko odsotnost pulzov. Upoštevati moramo tudi, da so v redkih primerih kljub tipljivim stopalnim pulzom trofične motnje lahko pogojene z motnjami v krvnem obtoku, in to predvsem z motnjami v območju mikrocirkulacije. Na tak vzrok bomo posumili, če najdemo razjede, ki jih po izgledu ne moremo zanesljivo uvrstiti med ishemične ali nevropatske in ima bolnik tipljive stopalne pulze in so odsotni znaki polinevropatije (9). Zdravljenje KIU Pri KIU gre za kronično bolezen, le-to pa pogosto spremljajo druga bolezenska stanja, ki so posledica razširjenosti aterosklero-tičnega procesa na različne organske sisteme (srce, centralni živčni sistem), zato mora biti obravnava takega bolnika vsestranska in interdisciplinarna. Ugotoviti moramo dejavnike tveganja, ki so bolezen povzročili in ki lahko usodno poslabšajo njen potek in prognozo. Odkriti moramo spremljajoče bolezni, ki še dodatno poslabšujejo prekrvitev ishemičnega uda in ki onemogočajo invazivni terapevtski poseg na perifernih arterijah ali povečujejo tveganje za morebitni revaskularizacijski poseg. Zdravljenje samega ishemičnega uda pa se sestoji iz revaskularizacijskih postopkov, zdravilskega zdravljenja in lokalnega zdravljenja ishemičnih razjed in trofičnih motenj. Vplivanje na dejavnike tveganja - Kajenje. Nadaljevanje kajenja odločilno vpliva na prognozo KIU in poslabšuje tudi spremljajoče bolezni (pljučne in srčne bolezni), ki dodatno ogrožajo ishemični ud. — Arterijska hipertenzija. Zvečan krvni tlak je znan dejavnik tveganja tudi za PAOB. Toda zaradi soodvisnosti med sistemskim krvnim tlakom in perfuzijskim tlakom v ishemičnih območjih zniževanje zmerno zvečanega krvnega tlaka pri bolnikih s KIU ni priporočljivo. To velja zlasti za bolnike, pri katerih sistolični krvni tlak ne presega vrednosti 180 mmHg in diastolični 100 mmHg (12). Pri bolnikih, ki so na antihipertenzivni terapiji in je njihov krvni tlak pod navedenimi vrednostmi, je smiselno zmanjšati dozo ali ukiniti antihipertenzivna zdravila, kajti zvečanje sistemskega krvnega tlaka za 10-20 mmHg praviloma v enakem obsegu poveča perfuzijski tlak v ishemičnem območju, kar lahko izboljša ali povsem odpravi ishemijo uda. Če je krvni tlak močno zvečan, naj bo uvajanje antihipertenzivnega zdravljenja postopno in previdno. Od zdravil prihajajo za zdravljenje arterijske hipertenzije v poštev ACE inhibitorji in antagonisti kalcijevih ionov, blokatorji beta receptorjev so kontraindicirani. Spremljajoče bolezni Med bolezni, ki lahko sprožijo pojav KIU ali vplivajo na njen potek, sodijo različne srčne bolezni, ki zmanjšujejo minutni volumen srca in s tem tudi perfuzijo ishemičnih tkiv (srčno popuščanje, tahi- in bradikardne motnje srčnega ritma). Sem sodijo tudi bolezni dihal, ki jih spremlja težja hipoksemija. Kronične pljučne bolezni včasih spremlja tudi poliglobulija, ki poveča viskoznost krvi, zato pride do motenj v mikrocirkulaciji, zlasti v ishemičnih območjih. Odkrivanje in zdravljenje spremljajočih bolezni lahko odločilno vpliva na uspešnost zdravljenja motenj arterijske prekrvitve udov, zlasti še pri bolnikih s KIU. Usmerjeno zdravljenje ishemije udov Revaskularizacijski posegi Ko imamo opravka z bolnikom s KIU, moramo proučiti vse možnosti za revaskularizacijski poseg. Dotok krvi in kisika v ishemič-na območja lahko namreč izboljšamo le s posegi, ki vzpostavljajo ponovno prehodnost določenega žilnega odseka in zvečajo dotok krvi, s tem pa tudi dolgoročno izboljšamo prognozo in preživetje bolnikov. To je danes možno doseči s pomočjo kirurških revaskularizacijskih posegov in perkutanih katetrskih postopkov. a) Revaskularizacijski posegi S pomočjo perkutanih pristopov je možno žilno zaporo ali zožitev odpraviti na mehaničen način - z dilatacijo (perkutana translumi-nalna angioplastika - PTA). Če gre za zaporo s svežim krvnim strdkom, pa je le-to možno odpraviti z raztopitvijo krvnega strdka s kemičnimi sredstvi (trombolitično zdravljenje). PTA je metoda izbora pri zožitvah in krajših (do 10 cm) zaporah večjh perifernih arterij (arterija iliaka, femoralis komunis, femora-lis superficialis in poplitea). V zadnjem času pa so na voljo tudi balonski katetri, ki omogočajo dilatacijo proksimalnih segmentov posameznih golenskih arterij. Taki posegi pridejo v poštev zlasti pri bolnikih s kritično ishemijo, kajti pri njih so pogosto prizadete tudi golenske arterije. Metoda je uspešna, saj pri odpravljanju zožitev ali zapor večjih arterij (arterija iliaka, arterija femoralis) lahko računamo s takojšnjim uspehom v 70-90% in tudi po 5 letih je 70 % uspešno diktiranih žilnih segmentov še prehodnih (2). Pri bolnikih s KIU je uspešnost PTA v povprečju za 10-20% manjša, toda tudi pri teh bolnikih so kasni rezultati dokaj ugodni, saj poročajo o 40% prehodnosti rekanaliziranih golenskih arterij po 2 letih (15). Pri svežih (akutnih in subakutnih) zaporah perifernih arterij, ki so lahko tudi daljše od 10 cm, je metoda izbora lokalno trombolitično zdravljenje (LTT). Uvajanje trombolitičnega sredstva neposredno v prizadeto arterijo prek katetra lokalno omogoča vzpostavitev visokih koncentracij trombolitičnega sredstva v samem krvnem strdku in ob njem, ne da bi prišlo do aktivacije fibrinolitičnega sistema v sistemskem obtoku. Klinične izkušnje so pokazale, da je krvni strdek možno raztopiti v obdobju 1-12 mesecev po njegovem nastanku: v golenskih arterijah do dva meseca, v femoropo-plitealni arteriji do 6 mesecev, v pelvičnih arterijah do 12 mesecev. Metoda je zlasti primerna za rekanalizacijo zapor obvodov, za zdravljenje tromboz po neuspešni angioplastiki in za bolnike z zastaranimi embolijami s pridruženo ascendentno trombozo (16). Lokalno trombolitično zdravljenje pogosto kombiniramo s PTA. Po uspešnosti lahko LTT primerjamo s PTA. Rezultati so tudi pri bolnikih s KIU ugodni. Pri tej skupini bolnikov takojšnja uspešnost trombolitičnega zdravljenja znaša 50-60%, kumulativna prehodnost rekanaliziranih arterij po 5 letih pa se giblje med 58 in 64% (17, 18). Po uspešni rekanalizaciji določenega žilnega segmenta je zelo pomembno, da žilo ohranimo dolgoročno prehodno. To nam bo uspelo, če bomo poskušali doseči čimboljše hemodinamske pogoje, kar pomeni, da je potrebno odstraniti morebitne proksimal-ne zožitve in po možnosti tudi spremembe na distalnih arterijah, ki vplivajo na iztok. Po drugi strani pa moramo tudi z zdravili poskušati preprečiti ponovno zaporo uspešno rekanaliziranega žilnega odseka. V ta namen se uporabljajo antiagregacijska sredstva in sredstva z antikoagulacijskim delovanjem. Na osnovi teoretičnih predpostavk in kliničnih izkušenj se antiagregacijska sredstva (acetilsalicilna kislina - ASA) uporabljajo po PTA stenoz in krajših žilnih zapor ter po uspešni trombolizi krajših zapor perifernih arterij z dobrim iztokom. Sicer je po trombolitični terapiji, zlasti če je šlo za daljšo zaporo, indicirana antikoagulacijska zaščita. Slednja je indicirana tudi po PTA daljših zapor, če je močno prizadet periferni iztok, in pri zaporah, ki so bile povzročene s tromboembolizmi (19). b) Kirurški rekonstruktivni posegi pri KIU Kirurški posegi še vedno sodijo med temeljne postopke pri zdravljenju bolnikov s KIU. Pri bolnikih s kritično ishemijo gre praviloma za difuzne žilne okvare, zato so poleg rekonstruktivnih posegov na večjih arterijah neredko potrebni tudi femorodistalni obvodi. Femorodistalni obvodi sodijo (poleg PTA) med najpogostejše oblike revaskularizacije pri bolnikih s KIU. Rezultati študij so pokazali, da so operativni uspehi zadovoljivi in da enoletna prehodnost femorodistalnih obvodov v primerih, ko se uporabi avtolo-gna vena, znaša 70%. Rezultati so slabši pri uporabi proteznih materialov (40%) (tab. 2). Operativne metode so v našem pro- Tab. 2. Rezultati kirurškega zdravljenja bolnikov s kritično ishemijo udov (povprečna ocena 1-letne prehodnosti kirurških obvodov). Povzeto po FMropean Consensus Document. Vrsta obvoda 1-letna prehodnost (%) aortoiliofemoralni 90% femoropoplitealni - nad kolenom NK (vena) 75% femoropoplitealni - nad kolenom NK (proteza) 65% femoropoplitealni - pod kolenom PK (vena) 70% femoropoplitealni - pod kolenomPK (proteza) 60% femorotibialni (vena) 70% femorotibialni (proteza) 40% štoru zapostavljene in se jih tudi iz objektivnih razlogov redko poslužujemo. Zato menimo, da je potrebno v skladu z določili evropskega dogovora o obravnavi bolnikov s KIU pri vsakem bolniku proučiti vse možnosti kirurške premostitve (tudi s femo-rodistalnim obvodom) in bolniku omogočiti operativni poseg. Zlasti je tak razmislek potreben pri bolnikih z dolgo zaporo periferne arterije, ki je ni možno odpraviti z drugo revaskularizacijsko metodo in imajo ohranjeno vsaj eno od golenskih arterij. Morajo pa biti sposobni za operativni poseg in imeti na voljo lastno veno za premostitveni poseg. Tak rekonstruktivni poseg je smiseln, če obstoja vsaj 25% verjetnost, da bomo z njim ohranili prizadeti ud za najmanj 1 leto (1, 2, 12). Zdravilsko zdravljenje KIU Zdravljenje bolečine. Lajšanje ishemične bolečine sicer ne sodi v okvir postopkov za izboljšanje prekrvitve ishemičnega uda, je pa zelo pomembno za bolnikovo počutje in omogoča izpeljavo postopkov zdravljenja ter odložitev morebitne amputacije. Zato mora biti analgetična terapija intenzivna. Če običajni analgetiki niso učinkoviti, posežemo tudi po morfiju in sorodnih spojinah, v primerih dolgotrajne hude bolečine pa se poslužujemo tudi epi-duralne anestezije. Če bolniku noga oteka zaradi stalnega sedenja, s katerim si lajša bolečino, je potrebno doseči tako stopnjo analgezije, da bolnik lahko prebije noč v ležečem položaju. Zdravilski postopki za izboljšanje prekrvitve ishemičnega uda Na voljo so številna zdravila in različni zdravilski postopki, kar dokazuje neučinkovitost farmakoterapije KIU. Vazodilatatorji in druga vazoaktivna zdravila so na splošno ocenjeni kot neučinkoviti, saj lahko z dilatacijo zdravih arterij izzovejo kradež krvi iz ishemičnih območij, poleg tega pa večina vazodilatatorjev znižuje krvni tlak in s tem poslabša perfuzijo ishemičnih območij. Novejša t.i. hemoreološka zdravila (pentoksifilin, naftidrofuril, bu-flomedil) so bila preizkušena pri bolnikih z intermitentno klavdi-kacijo. Klinične študije so potrdile njihovo učinkovitost pri določenih skupinah bolnikov s klavdikacijo, toda njihov učinek pri bolnikih s KIU doslej ni bil zanesljivo dokazan (19). Prostaglandini se vedno bolj uveljavljajo pri zdravljenju KIU. Doslej so bili največ proučevani PGE1, PGE2 in analog prostaci-klina - iloprost. Ugodni učinek prostaglandinov na KIU pripisujejo različnim mehanizmom delovanja: vplivali naj bi na celični metabolizem, namreč zvečajo koncentracijo cikličnega AMP v en-dotelijskih celicah, zmanjšujejo propustnost kapilar, diktirajo žile - zlasti v območju mikrocirkulacije in kolaterale, inhibirajo vse faze aktivacije trombocitov in levkocitov ter preprečujejo zleplja-nje levkocitov z endotelijskimi celicami. V zadnjem desetletju je bilo opravljenih več kontroliranih kliničnih študij, ki so pokazale, da prostaglandini pospešujejo celjenje ishemičnih ulkusov, zmanjšajo ishemično bolečino v mirovanju in v določenem odstotku odložijo amputacijo ishemičnega uda. Metaanaliza študij z ilopro-stom je pokazala, da zdravilo zmanjša odstotek amputacij pri bolnikih s KIU od 61 na 49% (1). Vendar je bilo doslej na ta način obravnavano premalo bolnikov, da bi lahko sprejeli splošno priporočilo za zdravljenje KIU s prostaglandini. Pač pa se je izoblikovalo mnenje, da so prostaglandini indicirani pri bolnikih s KIU, pri katerih revaskularizacijski posegi niso možni, zlasti ko ni nobene druge možnosti zdravljenja in bolniku grozi' amputacija. Heparin. V etiopatogenezi KIU igra pomembno vlogo tudi ko-agulacijski sistem, ki se aktivira ob aterosklerotično spremenjeni žilni steni in tudi v območju mikrocirkulacije, če pride do zastoja krvi. To pripelje do nastanka tromboz in mikrotromboz. Zato obstaja teoretična osnova za antikoagulacijsko zdravljenje bolnikov s KIU. Več manjših kliničnih študij, ki pa so bile slabo kontrolirane, je pokazalo določene učinke heparina pri bolnikih s KIU. Vendar doslej ni bila objavljena nobena obsežnejša kontrolirana študija o uporabi heparina pri KIU. Enako velja za nizkomoleku-larni heparin, ki je dal vzpodbudne rezultate v manjši klinični študiji, ki tudi ni bila kontrolirana (20). Zvečevanje sistemskega krvnega tlaka. Kot je bilo že v poglavju o zdravljenju zvišanega krvnega tlaka poudarjeno, je pri bolnikih s KIU zaželeno vzdrževati nekoliko večji sistemski krvni tlak, ker na ta način izboljšamo perfuzijo ishemičnih območij. Pri hi-pertonikih to dosežemo z opustitvijo antihipertenzivnih zdravil. Pri bolnikih z nižjim krvnim tlakom pa se vsiljuje razmislek o zvečanju krvnega tlaka. To je možno doseči z dajanjem večjih količin soli (5-10 g/24h) ali z mineralokortikosteroidi. Tudi s to metodo je premalo kliničnih izkušenj, da bi jo lahko priporočili kot rutinski postopek pri bolnikih s KIU. Zavedati se moramo, da z zviševanjem krvnega tlaka bolnika izpostavljamo določenemu tveganju za možgansko krvavitev. Večje količine soli pa lahko pri srčnem bolniku izzovejo tudi srčno popuščanje. Drugi postopki za izboljšanje prekrvitve ishemičnega uda Hemodilucija. Gre za razredčevanje krvi z dodajanjem plazemskih nadomestkov ob istočasnem odvzemanju venske krvi ali brez odvzema krvi. Na ta način poskušamo zmanjšati viskoznost krvi in izboljšati pretok krvi skozi kolaterale in majhne žile v območju mikrocirkulacije in s tem dotok kisika v ishemična območja. V eksperimentih je bil učinek hemodilucije na krvni obtok zanesljivo dokazan, toda v klinični praksi učinkovitost metode doslej ni bila neizpodbitno dokazana. Klinične študije, ki pa niso bile kontrolirane, so pokazale, da hemodilucija zmanjša število amputacij ishemičnih udov in da ugodno vpliva na klinične simptome pri KIU (21). Menimo, da je metoda indicirana predvsem pri bolnikih s KIU, ki imajo hiperviskozni sindrom; bodisi zaradi poliglobulije, hiperfibrinogenemije ali hiperproteinemije. Hiperbarična oksigenacija. Pri tej metodi bolnik vdihava kisik pri zvišanem zunanjem tlaku (2-2,5 atmosfere). Na ta način se količina raztopljenega kisika v plazmi poveča do 6,6 volumskih %, kar predstavlja 22-kratno povečanje količine raztopljenega kisika. Po drugi strani naj bi visoke koncentracije kisika povzročile vazo-dilatacijo v ishemičnih območjih in vazokonstrikcijo v območjih z normalno prekrvitvijo. Metoda naj bi bila primerna zlasti za bolnike z ishemičnimi razjedami, pri katerih revaskularizacijski poseg ni možen in običajno zdravljenje ni učinkovito. Toda kliničnih izkušenj je premalo, da bi lahko hiperbarično oksigenacijo priporočili kot rutinsko metodo zdravljenja bolnikov s KIU (14). Epiduralna spinalna električna stimulacija. V eksperimentalnih pogojih so dokazali, da z električno stimulacijo lahko zmanjšamo ishemično bolečino in da se pod njenim vplivom poveča pretok krvi v mikrocirkulaciji. Čeprav je ena od novejših študij pokazala, da elektrostimulacija lahko predstavlja alternativo pri obravnavi bolnikov s KIU zlasti tedaj, ko revaskularizacija ni možna, pa je na voljo še premalo oprijemljivih podatkov za dokončno oceno učinkovite metode. Na osnovi povedanega lahko zaključimo, da danes še nimamo zdravilskega sredstva, s katerim bi lahko učinkovito vplivali na KIU in dolgoročno izboljšali prekrvitev ishemičnega uda do te mere, da bi za daljši čas odložili ali preprečili amputacijo uda. Zato je od terapevtskih ukrepov na prvem mestu revaskularizacija, ki edina lahko pomembno izboljša hemodinamske pogoje in trajno poveča dotok krvi in kisika v ishemična območja. Prostaglandini so se izkazali kot učinkoviti pri zdravljenju Buergerjeve bolezni, njihova učinkovitost pa se nakazuje tudi pri zdravljenju z aterosklerozo pogojenih ishemičnih sindromov. Amputacija ishemičnega uda Pri amputaciji gre za reševanje bolnikovega življenja na račun izgube prizadetega uda. Amputacija je destruktivni poseg, ki pomembno posega v zdravstveno, psihosocialno in ekonomsko področje bolnikovega življenja. Zato naj bo ta poseg rezerviran le za bolnike z dokončnim ali hitro napredujočim odmrtjem določenega dela ali celega uda in ko je izključena sleherna možnost reva- skularizacijskega posega. Kljub napredku medicine, zlasti kirurških tehnik in drugih revaskularizacijskih posegov, je še vedno pri približno 25% bolnikov s KIU potrebna amputacija uda, medtem ko je ta odstotek pri sladkornih bolnikih 2-3-krat večji (1). Pri odločanju za amputacijo je pomembno vedeti, da ima podkolen-ska amputacija številne prednosti v primerjavi z nadkolensko. Zato je potrebno zelo natančno proučiti, če so dani pogoji za podkolensko amputacijo. Operativna smrtnost pri podkolenski amputaciji znaša namreč le 7%, pri nadkolenski pa 20%. Pri nad-kolenski amputaciji lahko zadovoljivo rehabilitiramo le 23% bolnikov, pri podkolenski pa prek 50% (5). Toda če je le malo upanja za zacelitev pooperativne rane pri podkolenski amputaciji, se je bolje takoj odločiti za nadkolensko amputacijo, kajti pri ponavljajočih se operacijah se smrtnost bolnikov pomembno poveča. Enako velja tudi za rekonstruktivne operacije v primerih, ko je le malo upanja na uspeh. Prognoza Pri obravnavi bolnika s KIU se moramo zavedati, da ti bolniki, kljub morebitnemu uspešnemu zdravljenju kritične ishemije, ostajajo kronični bolniki z možnimi zapleti na koronarnih ali možganskih arterijah. Tako je pri bolnikih, ki imajo zgolj intermitentno klavdikacijo, umrljivost 3-krat večja kot pri zdravih vrstnikih. Pri bolnikih s kritično ishemijo pa prognozo poslabšujejo spremljajoče bolezni in zapleti v zvezi z amputacijo in z revaskularizacijskim posegom. V enem letu po nastopu KIU umre 20-25% bolnikov, pri 25% bolnikov pa pride do amputacije prizadetega uda. Pri preostalih 50-60% se običajno izvede en ali več revaskularizacijskih posegov. Rekonstruktivne posege spremlja 4-5% operativna smrtnost, enoletna umrljivost po posegu pa znaša 15-18%. Nad-kolenske amputacije spremlja 20% zgodnja umrljivost. Po nadkolenski amputaciji preživi 5 let le 25% bolnikov. Ocenjujejo, da je KIU neposredni vzrok umrljivosti teh bolnikov le v 7-10% (1, 12), sicer so za predčasno umrljivost teh bolnikov pretežno odgovorne spremljajoče srčne bolezni. Literatura 1. Dormandy JA. European consensus document on critical limb ishaemia. Wissenschaftliche Kommunikation. Basel: Schering, 1989: 1^5. 2. Second European consensus document on chronic critical leg ischaemia. Eur J Vase Surg 1992; Suppl I. 3- Apelqvist J, Castenfors J, Larsson J, Stenstrom A, Agardh CD. Prognostic value of systolic ankle and toe blood pressure levels in outcome of diabetic foot ulcer. Diab Care 1989; 12: 115-20. 4. Rieger H, Scheffler D. Diagnosis of advanced stages of PAOD. Critical Ischaemia 1990; 1: 15-21. 5. Dormandy JA, Thomas PRS. What is the natural history of a critically ischaemic patient with and without his leg? In: Greenhalgh RM, Jamieson CW, Nicolaides AN eds. Limb salvage and amputation for vascular disease. London: WB Saunders, 1988; 11-26. 6. Norgren L. Definition, incidence and epidemiology. In: Dormandy JA, Stock G eds. Critical leg ischaemia. Its pathophysiology and management. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1990: 7-16. 7. Kännel WB, Skinner JJ, Schwartz MJ, Shurtleff D. Intermitent claudication -incidence in the Framingham Study. Circulation 1970; XLI: 875-83. 8. Dormandy JA, Mahir M, Ascady G et al. Fate of the patient with chronic leg ischaemia. J Cardiovasc Surg 1989; 30: 373-80. 9. Dormandy JA, Stock G eds. Critical leg ischaemia. Berlin, Heidelberg: Springer, 1990: 5-85. 10. Conrad MC. Functional anatomy of the circulation to the lower extremities. Chicago: Year Book, 1971: 72-86.. 11. Nash G, Herman C. Neutrophils and peripheral arterial disease. Critical Ischaemia 1992; 3: 5-13. 12. Dormandy JA ed. Second European consensus document on chronic critical leg ischaemia. Circulation 1991; Suppl I, 1991. 13. Widmer LK. Critical limb ischaemia. In: Dormandy JA, Stock G eds. Critical leg ischaemia, its patophysiology and management. Berlin: Springer, 1991: 1-26. 14. Fagrell B. Investigation and general management. In: Dormandy JA, Stock G eds. Critical leg ischaemia. Its pathophysiology and management. Berlin: Springer, 1990: 41-51. 15. Johnston KW, Maureen Rae RN, Hogg-Johnston SA et al. 5 year results of a prospective study of percutaneous transluminal angioplasty. Ann Surg 1987; 206: 403-13. 16. Poredoš P, Videčnik V, Šurlan M. Lokalno zdravljenje arterijskih zapor na udih s trombolitičnimi sredstvi - indikacije in ocena uspešnosti zdravljenja. Zdrav Vestn 1987; 56: 301-5. 17. Hess H, Mietaschk A, Brucki R. Peripheral arterial occlusion: a 6-year experience with local low-dose thrombolytic therapy. Radiology 1987; 163: 7538. 18. Poredoš P, Keber D, Videčnik V. Late results of local thrombolytic treatment of peripheral arterial occlusions. Angiology 1989; 40: 941-7. 19. Poredoš P. Medikamentozno zdravljenje kroničnih motenj periferne arterijske cirkulacije. Zdrav Vestn 1985; 54: 77-82. 20. Gauthier O. Efficacy and safety of CY 216 in the treatment of specific leg ulcers. In: Breddin K, Fareed J, Samama M eds. Fraxiparine. Analytical and structural data, pharmacology, clinical trials. Stuttgart: Schattauer, 1987: 21—1. 21. StoltzJ, Bartel M. Einfluss einer adjuvanten Infusionstherapie von niedermolekularen Dextranen (Infukoll M40) und deproteinisiertem Haemoderivat (Activegin) bei chronisch arteriellen Durchblutungsstörungen im Stadium IV nach Fontaine. Zentralbl Chir 1988; 113: 1044-55. INTERNATIONAL Največji sejem opreme in pripomočkov za rehabilitacijo, pomoč ter nego prizadetih na svetu. Štiri dni boste uživali v raznoliki, domiselni kombinaciji izmenjave strokovnih in življenjskih izkušenj ter zebave. Okrog 750 razstavljalcev iz vač kot 20 držav vam bo predstavilo pripomočke za vsakodnevno življenje ter proizvode za rehabilitacijo in nego prizadetih. Obiskovalci se bodo seznanili z državnimi in socialnimi ustanovami ter skupinami za samopomoč in bodo lahko izmenjavali izkušnje na mednarodni ravni. Program bodo zaokrožili spremljajoči kongres, posebne razstave in strokovne razprave. Sejemski prostorje prilagojen prizadetim ljudem, obisk pa olajšujejo tudi ugodne prometne povezave. REHA INTERNATIONAL je prvovrsten kraj za srečanja strokovnjakov in neposredno vpletenih Dobrodošli v Dusseldorfu. Država-partnerica Italija 22.-25.10.97 10.00-18.00 Messe S Düsseldorf Basis for Business Generalno predstavništvo: Brandt d.o.o. Marketing i Usluge Ulica Republike Austrije 36, HR-10000 Zagreb Tel: 99385/1/170-333, Fax: 99385/1/577-652 Internet http://www.tradefalr.de Pismo uredništvu/Letter to the editor MEDICINSKA ETIKA IN ŠPORT* Vojko Flis Oddelek za žilno kirurgijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor Izvleček — Vrhunski šport preveva kriza. Naravnanost na»zmago za vsako ceno• je v nasprotju s splošnimi etičnim in moralnim vedenjem, še posebej pa je lahko v nasprotju z medicinsko etiko. Avtorje opazoval moralnost sodobnega profesionalnega športa skozi očala dveh osnovnih moralnih norm: drži se dogovorov in ne žali oziroma nepoškoduj. Dodatno j e bilprevetren pomen besede “športna poštenost-. Avtor trdi, da je sodobni profesionalni šport nemo- Uvod Dogajanja v sodobnem športu, kjer se za doseganje vrhunskih rezultatov pogostokrat uporabljajo sporni načini treningov ali mnoga druga in zelo številna sporna sredstva, med katerimi je zanesljivo eden največjih problemov jemanje poživil (1), vedno znova postavljajo v ospredje vprašanja o etično spornih povezavah med medicino in športom. Odgovori na takšna vprašanja pa niso enostavni, kajti povezava med medicino in jemanjem poživil ali rabo drugih prepovedanih sredstev se je vedno skušala prikrivati (2). Razpravo dodatno otežuje dejstvo, da je tudi o športu nasploh in o njegovem pomenu ter namenu moč imeti sila različna in včasih hudo protislovna stališča. Medicina je bila v vsej svoji zgodovini, tako je vsaj videti, nekoliko po nepotrebnem, a kot bomo videli v nadaljevanju, sociološko povsem razumljivo in neizogibno1, zelo tesno povezana z dejavnostjo, ki jo danes imenujemo enostavno šport. Na neki način je morda moč postaviti tezo, da so športne dejavnosti v antičnem svetu2, omenjamo ga zgolj zaradi tega, ker gre za obdobje, ko je medicinska etika dobila prve zapisane vire3, nadomestile ostale sovražnosti. Takšen sociološki vedenjski vzorec po tej tezi, najverjetneje vsaj za določen čas, v nekem določenem obdobju in v zelo specifičnih okoliščinah lahko postane sprejemljivo nadomestilo za vojno. S tega zornega kota je moč šport videti kot dogodek, ki je vzniknil kot tista sociološka metamorfoza, v katero se na bolj ali manj sprejemljiv in razumljiv način preslikavajo vsi prvenstveni etološki vzorci iz živalskega sveta, ki sicer nikoli ne dovoljujejo ubijanja, dovoljujejo pa vsa ostala sredstva za dokazovanje premoči4. In v tem kontekstu, kot da bi ne bilo stanje samo po sebi že dovolj zapleteno, dobi šport kot tak dodatno zelo pomembno oznako. Gre kajpak za oznako, povezano z ozkimi sorodstvenimi vezmi s politiko. Ali povedano drugače: če gledamo na šport z antičnimi očmi, potem lahko dobi vsako športno tekmovanje državno razsežnost. Trditi je moč, da je državni šport lahko in je vedno tudi bil nadaljevanje vojne (politike) z drugimi sredstvi. Lahko pa postane tudi priprava na nadaljevanje politike z drugimi sredstvi5. Država je po Platonu nad zakoni, saj konec koncev država zakone oblikuje in zapisuje. Etika se zakonom sicer ni dolžna uklanjati in jih tako tudi ne spremljati ali odobravati. A ker je zmaga na olimpijskih igrah v antičnem in tudi sodobnem pojmovanju športnega tekmovanja ralen in da se zdravniki, ki sodelujejejo pri neetičnih postopkih (kot so jemanje poživil, goljufanje), ne držijo poklicnih standardov etičnega obnašanja, s tem pa škodijo tudi svojemu poklicu kot celoti. Zdravniki bi lahko bili s svojim znanjem, ne da bi kršili etični kodeks, izvrstni svetovalci v amaterskem športu, ki načelno ni naravnan v doseganje rezultatov. Toda paradoksno je, čeprav ne začudujoče, da prav tam ni dovolj denarja za takšno delo. pomenila največjo in najvišjo možno čast, je tako postala tudi najvišje častno dejanje, ki ga je bilo treba vedno znova in znova dajati za zgled vsem generacijam. Zmaga je postala tako pomembna, da jo je bilo dovoljeno dosegati z vsemi dosegljivimi sredstvi. Prepovedanih niso poznali, kajti za zmago je stala država in prepovedano je bilo kajpak samo tisto, kar je bilo v nasprotju z njenimi interesi. Zmage na velikih tekmovanjih so bile vedno skladne z interesi države. Tako so si že v antični Grčiji atleti pogostokrat pomagali z napitki, vsebujočimi strihnin. Ob tem je prav pomenljivo, da nobeden izmed prastarih medicinskih etičnih kodeksov ne ureja sodelovanja zdravnika pri športnih tekmovanjih. Samoumevno je bilo namreč, da morajo športniki storiti za zmago vse, da jim je torej treba pomagati s takšnimi ali drugačnimi »čudežnimi« napitki. Dovoljena so tajna »orožja«. Videti je bilo samoumevno, da torej s svojim znanjem lahko pomaga vsakdo, ki ima dovolj znanja in spretnosti, še posebej zdravnik. V antičnih časih in vse do razvoja sodobne fiziologije s farmakologijo to ni bila stvar, ki bi vzbujala pretirane skrbi, kajti prastari »čudežni napitki« so bili daleč od čudeža in zdravniška pomoč je bila zaradi narave stvari kot take takrat hudo omejena in v praksi izrazito neučinkovita, četudi je s psihološkega zornega kota morda imel zdravnik v športu vedno zelo pomembno vlogo. Zdravnikovo sodelovanje pri treningih in tekmovanjih je postalo vprašljivo šele takrat, ko so se nekatere bazične medicinske znanosti tako razvile, da je resnično postalo mogoče bistveno vplivati na dogajanja v športu. Prvi zakoni, ki so denimo prepovedovali jemanje poživil, so se pojavili šele v šestdesetih letih tega stoletja, in to šele potem, ko se je pričel šport profesionalizirati, ko so se pojavile prve smrtne žrtve in ko so se pričeli pritoževati posamezni profesionalni športniki, češ da vsi več ne tekmujejo v enakih razmerah. Dokler je šlo za državne interese, je bilo dovoljeno vse (in je šel). Ko pa je vrhunski šport pričel postajati vprašanje posameznikov in vprašanje marketinga ter visokih zaslužkov, se je zastavilo vprašanje, kako kdo dosega svoje rezultate. In šele v tem obdobju so se pričele pojavljati prve kritične analize povezav med medicino in športom. Toda če želimo natančneje razčleniti odnos med sodobno medicino in športom, moramo, ne glede na to, da smo že podali eno izmed možnih definicij športa (šport je nadaljevanje vojne ali priprava nanjo z drugimi sredstvi), bolj podrobno označiti šport. Kaj sploh šport je in kaj je njegov namen? predavanje, ki ga je avtor imel junija 1996 v Ljubljani na Simpoziju o športnih poškodbah. Simpozij je bil namenjen zdravnikom, trenerjem in fizioterapevtom. Kaj šport sploh je? Vprašanje je zgolj na videz, na prvi pogled videti naivno in morda tudi smešno. Večina bi ob takšnem vprašanju najverjetneje zamahnila z roko, češ, zakaj sploh kaj takega spraševati, ko pa je odgovor povsem očiten in preprost, vsem jasen. V resnici pa je enoznačna in vseobsežna označitev športa kot takega izredno zapleteno in skorajda neizvedljivo dejanje (1). Denimo, da rečemo, da je šport dejavnost, ki je posvečena gojenju telesne in duševne pripravljenosti, telesnih zmogljivosti in zmožnosti za trening, kar naj bi prineslo posamezniku telesno in duševno zadovoljstvo, tudi zdravje in kajpak zmožnost doseganja določenih rezultatov. Takšna definicija seveda ni vseobsežna in je celo precej pomanjkljiva, za vrhunski šport pa je celo povsem neustrezna. Na šport je mogoče gledati tudi s komičnega zornega kota. Predstavljajte si dvaindvajset ljudi, ki tekajo po travi za nekim okroglim predmetom, ki mu pravijo žoga. Cilj tega tekanja je spraviti ta okrogli predmet v nek prostor, ki ga omejujejo vrata. Vrata so brez kril in omejena z mrežo. Vrata čuva čuvaj, ki mu pravijo vratar. Ali, predstavljajte si denimo deset ljudi, ki po igrišču tekajo v nekem čudnem redu in skušajo žogo spraviti v koš, ki je nekaj sto centimetrov nad zemljo. Ne glede na morebitno komičnost dogajanja se zastavi vprašanje, ali gre za dogajanje, ki je pomembno samo po sebi (uživanje v telesnem razgibavanju, v estetiki dogajanja ipd.), ali pa gre za dogajanje, ki zasleduje zgolj neki cilj, nek določen rezultat in kjer lahko imata zmaga ali poraz dolgoročne posledice ne samo za posamezne igralce, pač pa tudi za družbo (nogometne vojne v Južni Ameriki!). Tekmovanja, pravila, dokazovanje svoje športne premoči, stremljenje k rekordom, stremljenje k zmagi so namreč res nekatere točno določene značilnosti sodobnega športa, nikakor pa ne gre za atribute, ki bi označevali šport kot takšen. Če bi namreč tekmovalnost postavili na prvo mesto, potem teka v naravi (jogging) sploh ne bi mogli označiti kot šport. Šport nam torej lahko kaže sila različne obraze, pač glede na to, kdo ga ocenjuje, športniki ali gledalci. Bockrath in Elk na primer menita, da športniki morda lahko vidijo v športu naslednje pomembne motive (3); 1. Eden prvih je lahko šolanje telesne in duševne vzdržljivosti in spretnosti (urjenje in izpopolnjevanje določenih telesnih sposobnosti je imelo in še vedno ima tradicionalno velik pomen tudi za druge družbene razdelke - denimo, če si telesno zelo spreten, vešč in uren, ti to lahko pomaga pri napredovanju v vojaški službi; poleg tega pa je bila disciplina pri urjenju telesa vedno izredno pomembna tudi s pedagoškega zornega kota - prisilno sledenje takšni disciplini je vedno pomenilo tudi popolno podrejanje učiteljevi ali katerikoli ideologiji). 2. Šport preprosto lahko prinaša prijetno počutje (človeku lahko zgolj navadno gibanje povzroča prijetne občutke, kajti ne glede na patetičnost trditve je človek bitje, ki je naravnost ustvarjeno za različno pahljačo telesnih aktivnosti). 3. Šport je razvedrilo (vsak šport lahko »športniku« ponuja razvedrilo, ne glede na rezultat). 4. Šport prinaša priznanje in ponos, kar sta prav tako zelo pomembna elementa vsakega športa - vsak športnik se namreč bori za ugled v svoji družbi, kjer so rezultati njegovih športnih bojev zgolj odsev njegovega stremljenja k družbenemu priznanju. 5. Prijateljstvo je lahko velik motiv za ukvarjanje s športom, pa ni prav nič usmerjeno k rezultatom. 6. Šport lahko vodi k zmanjševanju agresivnosti. 7. Šport je lahko odličen vir služenja denarja. Za gledalce je šport lahko imenitno razvedrilo, ki prinaša številna čustveno razburljiva stanja, zmanjšuje (ali povečuje!) lahko agresivnost znotraj socialnih skupin in podskupin, identifikacija s tekmovalci ali ekipami pa lahko dviguje gledalcu samozavest. Podobne pozitivne vplive (ali negativne) ima lahko šport na celotno družbo (3). Vsekakor pa je vsaka definicija športa odvisna od tega, ali govorimo o amaterskem ali o profesionalnem športu. Profesi- onalni šport je vedno neusmiljeno usmerjen k doseganju čim boljših rezultatov, amaterski pa ne vedno. Tako tudi velja, da gledalci, športniki in celotna družba gledajo na profesionalni šport povsem drugače kot na amaterskega. Profesionalni šport je praviloma vedno zanimiv za gledalce, amaterski ne. Profesionalni šport je praviloma vir služenja denarja, amaterski ne. Tako se v sodobnem športu tudi vloga zdravnika deli na tisto, ki jo ima v profesionalnem športu, in na vlogo, ki jo ima v amaterskem športu. Da se v veliko elementih skuša približati profesionalnim navadam, tudi tistim najslabšim. Če pa hočemo to zdravnikovo vlogo povezati z medicinsko-etičnimi pogledi na športna dogajanja, se nujno zastavi vprašanje povezave morale in športa oziroma vprašanje, kako moralen je sodobni šport? Morala in šport Morala je gotovo kulturni fenomen in vsebuje predpise, ki zapovedujejo, kaj je dobro in prepovedujejo tisto, kar je zlo, slabo. In če odmislimo, kar so o morali razlagale različne filozofske šole od hedonistov, utilitaristov, logičnih pozitivistov in prek Kanta do sodobnih pluralističnih pogledov (4), je ena izmed zelo pomembnih moralnih norm ta, da se držimo splošnih dogovorov, če le s tem ne škodujemo drugim ali če s tem eno izmed sodelujočih strani ne pahnemo v hudo neenakopraven položaj. Smisel te norme je zaščita sodelovanja. V običajnih okoliščinah imajo vse dogovorne strani od sodelovanja korist, vendar samo v primeru, ko nobena izmed dogovornih strani ne krši dogovora6. Včasih lahko prinese enostranska kršitev dogovora kršiteljici bistveno več, kot bi bila dobila s spoštovanjem dogovora. Toda vsaki kršitvi sledi samodejno kaznovanje kršitve norme, kar se pri moralnih normah praviloma dogaja, četudi na različne načine, praviloma sili vse dogovorne strani, da se norme držijo. Spoštovanje dogovora namreč prinaša sodelujočim stranem več koristi kot kršitev. Kršitev pa prinaša veliko več koristi kršiteljici samo v primeru, če se ostale strani v primeru kršitve dogovora le-tega še vedno držijo. Ker pa bodo v primeru kršitve ene strani pričele dogovor kršiti tudi druge, se da enostavno pokazati, da v takšnem primeru to škodi vsem sodelujočim stranem (5), je torej za vse slabo. Ali drugače: bolj moralno se je dogovorov držati, kot jih kršiti. Nekateri so prav zaradi tega skušali opravičiti dejanja športnikov, ki goljufajo, s trditvijo, da se znajdejo pred dilemo, ki jo iz moralne filozofije poznamo kot zapornikovo dilemo. Prevedena v šport pa bi bila videti takole (preskočimo, denimo, h košarki); če nasprotnik dela prekrške in jih jaz ne delam, potem bo nasprotnik zmagal, jaz pa bom izgubil mesto v ekipi. Torej sem prisiljen tudi sam delati prekrške, da preprečim nasprotnikovo zmago in omogočim zmago svoje ekipe. Tako mi bo tudi zagotovljeno mesto v ekipi še vnaprej. S tem pa kajpak lahko pridemo do absurda, ko vsi goljufajo in vsi uporabljajo nedovoljena sredstva, kar je za vse soudeležence slabše, kot pa če bi se pravil držali (6). Druga pomembna moralna norma, pomembna za ocenjevanje dogajanj v športu, je zapoved, ki nam prepoveduje žaljenje ali poškodovanje bližnjega. Tako se samo površnemu opazovalcu zdi, da je šport v tem smislu moralen, saj tekmovalni športi vsebujejo številna pravila, ki naj bi pokazala, da so povsem v sozvočju z navedenimi moralnimi normami. Poleg formalnih pravil iger, ki normativno opisujejo vsako igro (kaj je namen igre, kje se lahko igra, katere okoliščine morajo biti izpolnjene, kakšne so formalno dovoljene akcije tekmovalcev in kaj je namen akcij ipd.), imamo še tako imenovana primarna pravila, ki preprosto povedo, kaj storiti, in sekundarna pravila, ki povedo, kaj storiti v primem, ko je kdo kršil primarna pravila (7). Vzemimo znova nogomet: formalno pravilo je, da igramo samo z nogo in da je igra z roko prepovedana. Sekundarno pravilo zapoveduje, da se po vsakem prekršku strelja prosti strel, primarno pravilo pa enostavno opisuje, kako to storiti. Vpeljava primarnih in sekundarnih pravil je več kot nujna, kajti povsem očitno je, da se na igrišču nihče ne drži formalnih pravil. Povsem očitno je tudi, da na igriščih pogostokrat ne spoštujejo niti primarnih niti sekundarnih pravil, zato o tem, kaj je prav in kaj ni, odloča najprej sodnik na igrišču. Že ta pravila vedno »oplemeniti« in presoja povsem po svoje in kar je še najbolj opazno, v različnih okoljih sodniki pravila zelo različno razlagajo in tudi zelo različno sodijo. Če se kljub temu pojavijo spori, odločajo običajno zelo nejasna pravila državnih ali mednarodnih zvez v posameznih športih (denimo spor o tem, ali je bil Benettonov zmagovalni avto v formuli 1, ki ga je vozil Michael Schumacher, pripravljen na dirko, ustrezno pravilniku ali ne). Katerikrat pa tudi to ne zadošča in primer prevzamejo redna sodišča, velikokrat pa kar oboji. Šport je v luči spoštovanja pravil in dogovorov torej samo navidezno moralen, saj se nakazuje, da postaja njegova primarna naloga kršitev pravil z namenom zmagati. Da bi bila stvar še bolj zanimiva, kršitelja vsi slavijo (vedo za kršitev!), samo da za kršitev pravil ni bil kaznovan. Značilen primer bi bil zadetek v nogometu, dosežen z roko: če sodnik zadetka ne razveljavi, se ga huronsko veselijo navijači in soigralci, pa četudi so morda vsi videli, da je bila žoga zavestno zadeta z roko. Ostanimo pri nogometu (četudi bi lahko izbrali skorajda poljubni tekmovalni šport). Ko igrajo profesionalci, se običajno kar na igrišču brez besed in med samo igro vsi udeleženci (skupno s sodniki) neformalno dogovorijo, da so dovoljeni celo bolj grobi prekrški, kot jih priporoča mednarodna zveza. Ta priporočila običajno dovoljujejo hujše prekrške kot formalna pravila. Takšna kršitev pravil ni samo v neskladju z moralno normo, da je treba dogovore spoštovati, temveč tudi vodi do hudih telesnih poškodb, kar je kršitev druge moralne norme, ki smo jo omenili na začetku, norme torej, ki ne dovoljuje telesnega poškodovanja drugih. To lahko pripelje celo do pretepa med igralci in gledalci (primer francoskega igralca v Angliji E. Cantonaja, ki se je spopadel z gledalci). To je naslednji primer, ki kaže, da dogovori niso najbolj pomembni, da so veliko pomembnejša neformalna pravila, ki se sprejmejo kar na kraju samem. Nekateri nasprotniki opisanega gledanja na šport trdijo, da so kritike morda upravičene, da pa jih izniči dejstvo, da opisane kršitve izgubijo na teži, če in kadar tekmovanje poteka v duhu poštenega boja, v duhu tako imenovanega fair-playa. Vendar kaj pomeni poštenost v športu? Lumer (7) loči vsaj naslednje oblike poštenosti v športu: - poštenost kot osnovna moralna drža, - poštenost kot stremljenje k enakim možnostim, - formalna poštenost, - poštenost kot velikodušnost. Že s prvo kategorijo bi imeli ob razlagi poštenosti športov težave. Če bi jo razlagali v smislu Kantovega kategoričnega moralnega imperativa, ki pravi, da ravnaj z drugim tako, kot si želiš, da bi on ravnal s teboj, bi se morali zaradi nepoštenosti odreči vsem borilnim športom. V nobenem borilnem športu si nihče izmed tekmecev namreč ne želi, da bi ravnal z nasprotnikom tako, kot bi on ravnal z njim. Prej obratno: želi si, da bi sam dajal udarce, prejemal pa jih ne bi. Odreči bi se morali tudi vsem ostalim tekmovalnim športom, kajti njihov namen je poraziti nasprotnika ali nasprotno ekipo in vztrajanje pri osnovni moralni drži v smislu kategoričnega imperativa bi takšne namene ogrozila ali onemogočila. Ali drugače: gledano s stališča kategoričnega moralnega imperativa so le redki tekmovalni športi pošteni. Na poštenost kot stremljenje k enakim možnostim je moč gledati z različnih zornih kotov. Nekateri trdijo, da to pomeni, da pošteno tekmujejo vsi tisti, ki se držijo pravil. Nihče pa ne zna povedati, do katere mere se je treba pravil držati. Hkrati nihče ne obsoja kršenja pravil, le ujeti te ne smejo. Dodatno otežuje razpravo, da vsi tekmovalci na istem tekmovanju kljub morebitnemu spoštovanju pravil ne tekmujejo v enakih razmerah. Nekaterim sije sonce v oči, drugim ne. Nekateri tekmujejo v dežju, drugi v prijetnem vetru. Nekaterim veter pomaga, druge ovira. Spoštovanje pravil torej ni dovolj za športno pošteno tekmovanje. Da bi nadomestili njene pomanjkljivosti, so jo skušali nadomestiti z načelom kompenzacije. Po tem načelu je spoštovanje pravil nujen, ne pa edini pogoj za pošteno tekmovanje. Razlike v razmerah na terenu ali druge razlike naj bi nadomestile kompenzacije, kot so denimo tako imenovani hendikepi (recimo močnejši tekmovalec dobi težje pogoje). Nekje vmes je načelo dosežka. Po slednjem bi naj bilo tekmovališče tako standardizirano, da bi imeli tekmovalci resnično enake razmere za tekmovanje in bi resnično lahko zmagal boljši. Temu načelu se je še najbolj približala atletika. Toda ne glede na razmere na samem tekmovališču načelo poštenosti kot stremljenje k enakim možnostim povsem razvodeni ob spoznanju, da tekmovalci zaradi priprav pred tekmovanji nimajo enakih možnosti. To velja med profesionalci. Še bolj razvidna pa postane ta trditev, ko opazujemo tekme profesionalcev in amaterjev, kajpak če se takšne tekme sploh dogodijo. Na takšnih tekmah postane razumljivo, da je trditev o enakih možnostih zgolj slepilo. Amaterji se s profesionalci ne morejo meriti prav zaradi tega, ker nimajo enakih možnosti. A četudi pogledamo samo profesionalce: v zakulisju se vodi morda še trša borba kot na tekmovališču. Kdo bo imel boljše materiale? Kdo bo imel boljše zdravnike? Kdo bo imel boljše možnosti za trening in kdo bo lahko vložil več kapitala v napredek, tudi prepovedanih pripomočkov? O formalni poštenosti ni potrebno izgubljati besed, saj pomeni zgolj spoštovanje pravil v njihovem formalnem smislu, kar pa kajpak še zdaleč ni zadosten pogoj za zagotovitev poštenega tekmovanja. A o tem, kako se pri vsakem športu trudijo formalna pravila obiti ali jih »pravičneje razlagati« ali jih za določene priložnosti »implementirati« ali jih kar na igrišču spreminjati, ne kaže izgubljati besed. O tem smo že govorili. Ostane še športna poštenost kot velikodušnost. Gre za trenutke, ko pomagaš, denimo kolesarju druge ekipe, ki je padel, ko ne brcneš žoge, če bi lahko z brco poškodoval nasprotnika ali ko na startu počakaš nasprotnika, ki kasni. Srž takšnega obnašanja leži v spoznanju, da so lahko majhna popuščanja v splošno korist. Toda takšna dejanja so v profesionalnem športu redka, zato ne morejo služiti trditvi, da je profesionalni šport moralno dogajanje. Če bi hoteli torej govoriti o etiki in morali profesionalnega športa, bi se soočili z nerešljivim paradoksom, ki ga razgalja tudi Volk-weinova (8): vrhunski šport naravnost zahteva dejanja, ki niso v korist drugih, zahteva jih za vsako ceno, hkrati pa kliče k poštenosti (fairness) in tekmovanjem v enakih razmerah (equal opportunities)! To nas naravnost sili k trditvi, da je profesionalni šport iz etičnega zornega kota nemoralen. Povsem razvidno je, da je profesionalni šport v hudi krizi. Klasični in romantični pogledi na športna tekmovanja so se že zdavnaj morali umakniti novim paradigmam: nasilju, goljufanju, uporabi mamil, jemanju poživil, brutalnim metodam treninga ali rabi takšnih in drugačnih nedovoljenih pomagal (8). Moralne vrednote so se zamenjale in prepustile mesto denarnim vrednotam. Športni duh pa je moral svoje mesto odstopiti paradigmi »zmaga za vsako ceno«. In če trdimo, da je profesionalni šport nemoralen, kako se potem izviti iz spoznanja, da pri večini nedovoljenih dogajanj sodelujejo prav zdravniki? Vpihovanje zraka v debelo črevo plavalcev z namenom zviševanja plovnosti tik pred tekmovanjem je samo eden izmed drastičnih zgledov. Odvzemanje krvi dolgoprogašem mesece pred tekmovanji in vračanje s kisikom obogatene krvi tik pred tekmovanjem je drugi takšen primer. Zdravniki sodelujejo pri načrtovanju včasih brutalnih treningov, kjer sploh ni pomembno, kakšne bodo dolgotrajne posledice za tekmovalko ali tekmovalca, pomembnejše je, kakšni bodo kratkoročni rezultati. Jemanje poživil je posebno poglavje. Danes ujamejo samo še popolne naivneže. Prav zdravniki so razvili posebno metodo uživanja testosterona v majhnih odmerkih in natančno določenih intervalih. Dodatno uživajo epitestosteron, da bi zakrili jemanje testosterona. Gre za kombinacijo, ki jo je izjemno težko odkriti. Pokazali so, da je tako mogoče doseči enake učinke kot jemanje visokih odmerkov kortikosteroidov (9). Ob tem je moč uporabljati povsem nove spojine, kot je, denimo, ciklodekstrin testosteron, ki ima zelo kratko razpolovno dobo in omogoča, da se razmerje med testosteronom in epitestosteronom vme na normalno raven v ne- kaj urah! Pojavljajo pa se tudi že izdelki genetskega inženiringa, katerih uživanja trenutno še ni mogoče dokazati. Gre denimo za rastni hormon in za eritropoetin (9). Vplivi jemanja kortikosteroidov na rezultate pa kajpak niso zanemarljivi. Poglejmo zmagovalko na 100 metrov z ovirami na letošnjih olimpijskih igrah švedsko Rusinjo Ljudmilo Enquist. Preden so jo ujeli pri jemanju steroidne učinkovine, je omenjeno razdaljo pretekla v 12,26 sekunde (leta 1992). Ko so jo ujeli, so ji prepovedali nastopati za Siti leta, potem so jo iz neznanih razlogov pomilostili in ji dovolili nastop v Atlanti. Tam je v finalu tekla 12,58 in zmagala, a bila je zelo oddaljena od svojega prejšnjega rezultata. Zanimivo je dejstvo, da v državah, kjer sodijo, da so velika tekmovanja zanje še posebej pomembna, dodelijo športnikom cele skupine zdravnikov in biokemikov. Njihova naloga ni nič drugega, kot najti takšne režime in takšne odmerke jemanja poživil, da bodo pred tekmeci, da pa ne bodo odkriti. Primer kitajskih plavalk ni osamljen, kajti kadar gre za državne interese, je očitno vse dovoljeno in dovoljena so tudi -tajna orožja-. Dokler te ne ujamejo, kajpak. Ob tem je potrebno opozoriti, da večina profesionalnih združenj nima posebnih določil glede jemanja poživil, če te pa že ujamejo, ostane to brez posebnih posledic. Značilen zgled so profesionalna boksarska združenja (kjer navkljub dokazanemu jemanju poživil tekmovalci niso kaznovani), še bliže pa nam je verjetno evropski nogomet7. Na tekmah v prvih ligah evropskih državnih tekmovanj ni nadzora nad jemanjem poživil. Zanimiv je tudi podatek iz raziskave o jemanju anabolnih steroidov med univerzitetnimi študenti v ZDA (9). Ugotovili so, da med 4% in 12% študentov in med 0,5% in 2% študentk uporabljajo med treningi in pred tekmovanji anabolne steroide. Šlo je seveda za podatke, dobljene z anketo, kajti tekmovalcev dežele, ki je vodilna na področju biomedicinskih raziskav, že dolgo niso ujeli na nobeni resni kontroli jemanja poživil [kontrole morajo biti zelo rigorozne, sicer so goljufanja z urinom na kontrolah celo na velikih tekmovanjih pogosta (1, 2)]. Moga zdravnika v športu Ni potrebno veliko truda z dokazovanjem, da je profesionalni šport s stališča etike nemoralen, pa četudi bo nekdo morda rekel, da je potreben, ker postaja opij za množice. Morda drži, da je potreben, vendar s stališča etike ni sprejemljivo, da pri takšnem početju sodelujejo zdravniki. Vrhunski šport je namreč povsem povzel vsa načela državnega športa. Za zmago ni potrebno izbirati sredstev, nasprotno, to bi bilo s stališča doseganja rezultatov celo škodljivo. Dovoljena so tajna orožja, vse dokler niso odkrita. Potem je treba razviti nova. Telo in duševnost je treba izrabljati in zlorabljati takrat, ko sta produktivni, kasnejše posledice niso pomembne. Zdravniki pri vsem tem pomembno sodelujejo, čeprav gre iz etičnega zornega kota za nenadomestljivo škodovanje profesionalnemu ugledu nekega poklica. Zdravniki bi se dejansko iz profesionalnega športa morali umakniti prostovoljno. Vrhunski športniki tako običajno svoje poškodbe zdravijo v vrhunskih medicinskih centrih, ki nimajo nikakršenga vpliva na način in izvedbo treningov, kaj šele na dogodke med tekmovanji. Enako velja za rehabilitacijo. Kaj naj torej zdravnik išče v vrhunski profesionalni ekipi, kjer ga imajo pogostokrat zgolj za kuliso, za dokaz, kako teče vse po predpisih? Zagovorniki njegove prisotnosti v profesionalni ekipi trdijo, da je potreben zato, da rešuje sprotne zdravstvene probleme. Toda, ali je sprejemljivo, da zdravniki podlegajo pritiskom, ko morajo na silo in pod pritiskom na gladiatorsko polje vračati neozdravljene tekmovalce, kjer se poškodbe nato vrstijo ena za drugo? Je sprejemljivo, da morajo zdravniki slediti logiki in filozofiji športa lastnikov ekip, ki so tudi plačniki zdravnikovih storitev? Nekateri trdijo, da je zdravnik v ekipi potreben zato, da svetuje športnikom, kaj smejo uživati in česa ne. Toda za informacije se lahko športnikov trener obrne na številna mesta ali si kar sam pogleda informacije o prepovedanih učinkovinah v enega izmed priročnikov, namenjenih atletom (10). Zakaj torej tako kritičen pogled na zdravnikovo prisotnost v profesionalnem športu? Osnovna načela bioetike zahtevajo spoštovanje načela avtonomije osebnosti, sledi načelo dobrodelnosti in načelo pravičnosti. Profesionalno šport krši vsa ta načela in videti, da naj bi jih zdravnik pomagal kršiti. Avtonomija športnikove osebnosti se ne spoštuje, načelo dobrodelnosti prepoveduje kakršnekoli postopke, ki bi športniku lahko škodovali, in načelo pravičnosti vse tiste postopke, ki škodujejo drugim ali druge potiskajo v nepravičen in neenakopraven položaj. Morda pa bi lahko iz Deklaracije o zdravstvenih načelih v športni medicini razbrali (11), kaj naj bi zdravnik v profesionalnem športu, na tem mestu lahko vključimo tudi amaterski šport, počel. Zdravnik bi moral skrbeti, da bi na treningih upoštevali posebne telesne in duševne zahteve športnikov in da športnikov na treningih ne bi preobremenjevali. Naj opomnimo, da to zahtevo v profesionalnem športu praviloma kršijo. Zdravnik bi moral skrbeti, da pri otroku ali mladostniku obrementive na treningih ne bi vplivale na otrokovo rast in razvoj. V nekaterih športih so oblike treningov še vedno takšne, da mladostnikom lahko zapuščajo vsaj duševne posledice (ženska gimnastika). V omenjeni deklaraciji je še nekaj členov, sledijo pa zaključni členi, ki pozivajo zdravnike k nasprotovanju proti rabi vseh metod, ki bi lahko bile škodljive za zdravje: to so raba poživil, mamil; postopki, ki spreminjajo kemijski ustroj krvi; postopki, ki zakrijejo bolečino; siljenje k sodelovanju na tekmovanjih, ko športnik ni zdrav ipd. Vloga zdravnika v amaterskem športu se dejansko približuje vlogi, kakršno bi moral imeti zdravnik v športu nasploh. Kajpak velja to samo za tiste amaterske športe, ki niso tekmovalno naravnani, za tekmovalno naravnane amaterske športe pa samo takrat, ko niso okuženi s popačenimi profesionalnimi načeli (gledano z etičnega zornega kota). V takšnih primerih je lahko zdravnik pravi svetovalec. Svetuje lahko, kakšne naj bodo obremenitve med treningi glede na zmogljivost tekmovalcev. Svetuje lahko, katere so najvišje dovoljene obremenitve med tekmovanjem in kako lahko športnik sam spremlja delovanje svojega telesa in kdaj se mora odločiti, da bo tekmovanje zaradi preobremenitve prekinil. Zdravnik lahko svetuje, kako trenirati, da bi ne prišlo do poškodb, in kako pravilno stopnjevati obremenitve. Svetuje lahko, katera vrsta prehrane je najprimernejša za določene športne aktivnosti. Zdravnik lahko svetuje, kateri športi so najprimernejši za določene starostne skupine amaterjev, da bi se le-ti izognili poškodbam. Če do poškodb vendarle pride, lahko zdravnik vodi postopke rehabilita- 1 Weiss O. Media sports as a social substitution, pseudosocial relations with sport figures (Int Rev for Soc of Sport 1/1996). Avtor trdi, da je šport sredstvo za identifikacijo, transformacijo in prenos različnih simbolov ter vrednot znotraj neke družbe. Prenos poteka preko javnih medijev. Šport tako postaja, po avtorjevem mnenju, osrednje vrtišče rojevanja življenjskih motivacij in možnosti uvrščanj na socialni lestvici. 2 Olimpijske igre v stari Grčiji so se pričele leta 776 pr. n. š. 3 Približno v tem obdobju je nastajala Hipokratova prisega, ki kajpak ni v celoti Hipokratovo delo. Denimo, da obsega duh neke izjemne grške medicinske miselnosti v 5. st. pr. n. š. Vendarle pa je bila znana ves čas trajanja antičnih olimpijskih iger. Toda nikoli se ni dogodilo, da bi se šport v njej pojavil bodisi implicitno ali eksplicitno, ’NaurightJ. A besieged tribe?: Nostalgia, white cultural identity and the role of rugby in a changing South Africa (Int Rev for Soc of Sport 1/1966). Avtor razčlenjuje in dokazuje dejstvo, da je bila južnoafriška ekipa za rugby dolgo časa orodje za dokazovanje premoči belcev nad črnci in vzvišenosti njihove kulture. 5 Olimpijske igre pred drugo svetovno vojno v Berlinu so imeniten zgled za zapisano trditev. Gre tudi za eno izmed najpomembnejših moralnih načel, ki je našlo mesto že v Rimskem pravu: -Pacta sunt servanda-. Dogovore je treba spoštovati. Spoštovanje sprejetih dogovorov je hkrati eden bistvenih elementov prvega od Ulpijanovih pravnih načel - pošteno živeti namreč pomeni tudi spoštovati dogovore. 7 Omenjanje nogometa v pričujočem pisanju je zgolj naključno in ne pomeni, da je kaj boljši ali slabši od ostalih športov. cije po poškodbah tako dolgo, kot je potrebno, saj ni pritiska k čimprejšnji vrnitvi na tekmovalne steze. Zdravnik lahko napravi kajpak še veliko več koristnega za šport in športnike, a paradoks tiči v dejstvu, da v skladu s svojo poklicno etiko to lahko stori predvsem v amaterskem športu, kjer pa je premalo sredstev, da bi si lahko privoščili močno strokovno ekipo. Literatura 1. Catlin DH, Murray TH. Performance-enhancing drugs, fair competition and Olympic sport. JAMA 1996; 276: 231-7. 2. MacAuley D. Drugs in sport. BMJ 1996; 313: 211-3. 3. Bockrath F, Elk F. Is there any value in sports? About the ethical significance of sport activities. Int Rev for Soc Sport 1995; 30: 283-308. 4. Stone DS. Earth and other ethics: The case for moral pluralism. New York: Harper and Row, 1987. 5. Axelrod R. Tit for tat. In: Singer P. Ethics. New York: Oxford University Press, 1994. 6. Pilz GA. Performance sport: education in fair play? (Some empirical and theoretical remarks.) Int Rev Soc Sport 1995; 30: 391-403. 7. Lumer C. Rules and moral norms in sports. Int Rev Soc Sport 1995; 30: 263-79- 8. Volkwein KAE. Ethics and top-level sport - A paradox? Int Rev Soc Sport 1995; 30: 314-9. 9. Tougher drug tests for centennial Olympic games. JAMA 1996; 275: 348-50. 10. Athletic drug reference. Clean data Inc., 1996. 11. Deklaracija o zdravstvenih načelih v športni medicini. In: Dolenc A ed. Medicinska etika in deontologija. Dokumenti s komentarjem. Ljubljana: Tangram, 1993: 81. Pcmovnxr reg^trürcvvv v Slove^Uj 0 GEONISTIN® nistatin + oksitetraciklin vaginalete • učinkovit pri zdravljenju in preventivi vaginitisa, ki ga povzročajo Candida albicans in nespecifični povzročitelji • bolnice ga zelo dobro prenašajo • uporaba je varna tudi med nosečnostjo Sestava: 1 vaginaleta vsebuje 100 mg oksitetraciklina v obliki hidroklorida in 100.000 i.e. nistatina. Oprema: 6 vaginalet. Spekter delovanja: oksitetraciklin je bakteriostatični antibiotik, ki deluje na številne po Gramu pozitivne in negativne bakterije, na spirohete, klamidije, rikecije, ureaplazmo, mikoplazme, nekatere protozoje (trichomonas vaginalis) in micete. Nistatin'¡e polienski antibiotik s specifičnim protimikotičnim učinkom. Deluje fungistatično in fungicidno. Nistatin učinkuje na saprofitske in parazitske kvasovke, predvsem na Candido spp., zanj pa so občutljivi tudi Aspergillus spp., Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum in Blastomyces dermatidis. Uporaba: GEONISTIN® se v klinični praksi uporablja že več kot 20 let za preventivo in zdravljenje vulvovaginitisa, ki ga povzroča mešana glivično-bakterijska flora. GEONISTIN5 učinkuje hitro, simptomi izginejo že po 24 do 72 urah. Lokalna uporaba tega zdravila odvrača možnost nastanka sistemskih stranskih učinkov. V prid klinično varne uporabe GEONISTINa® govori tudi uspešna profilaktična uporaba pri nosečnicah, pri katerih je potreben vaginalni poseg (cervikalna cerklaža, konizacija, kavterizacija kondiloma, biopsija cerviksa). Preventivno ga uporabljamo tudi pri ginekoloških bolnicah po operativnem posegu. Pliva Ljubljana d.o.o., Dunajska 51 Pismo uredništvu/Letter to the editor KAKOVOST V ZDRAVSTVU: O SEVANJU V SLOVENSKI MEDICINI NE VEMO (SKORAJ) NIČESAR Jurij Zalar Učna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor K pisanju me je vzpodbudil pregledni članek o kakovosti v zdravstvu v Zdravniškem vestniku 4/97, kjer sta avtorja iz Komisije za kakovost v zdravstvu strnjeno predlagala, kaj in kako moramo storiti (bomo storili) za izboljšanje te kakovosti (1). Radiolog sem že kar dolgo vrsto let in dokaj dobro poznam razmere v slovenski radiologiji. Opozoriti želim na področje ionizirajočega sevanja v našem zdravstvu, ker pri nas pač ni ustanove, ki bi se s tem celovito ukvarjala in ki bi lahko podala objektivnejšo oceno. Pri Ministrstvu za zdravstvo je bila sicer L 1991 ustanovljena Komisija za varstvo pred ionizirajočim sevanjem v medicini. V Komisijo je bila imenovana skupina zdravnikov in namen ustanovitelja je bil, da bi sodelovala pri organizaciji mreže radiološke službe v Sloveniji in z nasveti oz. pravilniki pomagala pri bolj smotrni uporabi sevanja. Dlje kot do začetnih usmeritev ni prišla in je po nekaj letih z upokojitvijo njenega predsednika zamrla. Pri istem ministrstvu deluje še Komisija za varstvo pred ionizirajočim sevanjem. Člani te komisije so v veliki večini fiziki, ki se ukvarjajo le s sevanjem umetnih virov ter naravnega ozadja, z medicino pa le informativno. Moram priznati, da sem član obeh imenovanih komisij in prav zato si upam tudi trditi, da v Sloveniji ni ustanove, ki bi bila sposobna preučiti medicinsko izpostavljenost ionizirajočemu sevanju in predlagati spremembe, kjer so potrebne. Menim, da tega obširnega in odgovornega dela tudi ne more opravljati nekakšna komisija, ki se sestaja nekajkrat na leto, prav tako to ne more biti večerni konjiček nekaj zanesenjakov. Koliko je ionizirajočega sevanja v Sloveniji? Na splošno ločimo med tremi vrstami sevanja: med sevanjem naravnega ozadja, sevanjem tehnološko modificiranih virov (jedrska elektrarna, rudnik urana, industrija) ter sevanjem v medicini, kjer ločimo med medicinsko (bolniki) in poklicno izpostavljenostjo sevanju (osebje). Prvi dve vrsti sta v Sloveniji dokaj dobro poznani, saj ju kontrolira in obravnava istočasno kar več ustanov. Nasprotno je pri uporabi ionizirajočega sevanja v medicini skoraj popolna tema. O poklicni izpostavljenosti sevanju smo se v zadnjem času sicer nekoliko pogovarjali, vendar so zapleti ob sindikalnih zahtevah za ohranjanje pravic delavcev, ki delajo v območju sevanja, jasno pokazali, da poklicne izpostavljenosti in poklicnega tveganja ne poznajo ne tisti, ki z viri sevanja delajo in zato nekaj zahtevajo, ne zdravstvene oblasti, ki jim pri tem ugovarjajo. Še bolj neurejene so razmere v medicinski izpostavljenosti, saj nihče nima pregleda, kako in zakaj v naših medicinskih ustanovah ionizirajoče sevanje uporabljamo, kakšna je kolektivna doza in še manj je znano, koliko tega sevanja je neupravičenega zaradi napačnih indikacij ali nepravilne uporabe aparatov oz. opreme in koliko to stane. Odgovora nimamo niti na osnovna vprašanja Komiteja Združenih narodov, na primer, koliko rentgenskih pregledov opravimo na leto. Imamo sicer popis rentgenskih aparatov in njihovih tehničnih podatkov, ki jih Zavod za varstvo pri delu kontrolira na laboratorijski način od leta 1990 dalje. Vemo tudi, da so bile leta 1991 pri slikanju pljuč uporabljene doze trikrat večje od priporočenih in da so bile velike razlike v obsevanosti prebivalstva posameznih slovenskih regij prej posledica različnega obnašanja zdravnikov kot pa dotrajanosti ali dostopnosti rentgenske opreme in da so bile previsoke uporabljene doze bolj posledica slabega vzdrževanja kot pa starosti aparatur (2). Tako lahko le približno ocenjujemo, da medicinsko sevanje prispeva k obsevanosti prebivalstva toliko ali celo več kot narava in ostali umetni viri skupaj. Bi lahko medicinsko sevanje zmanjšali? Načelno se vsi strinjamo, da sevanje, ki prinaša več škode kot koristi, ni upravičeno in da bi morali z njim takoj prenehati. To lahko storimo z bolj pretehtanimi indikacijami za preglede in bolje opravljenimi pregledi in seveda ni treba čakati na take ali drugačne statistične podatke (3). Žal gre v Sloveniji pri tem le za teoretično soglasje, življenje pa ubira drugo pot. Izkušnje kažejo, da se zaposleni pri virih sevanja dobro zavedajo škodljivosti ionizirajočega sevanja, vendar tudi, da je zaskrbljenost dokaj egocentrična. Pri tem gre predvsem za indikacije in za izbiro najboljše metode, pri neposredni zaščiti bolnikov med pregledom je manj napak. Ni se mogoče dogovoriti, katero sevanje je odvečno in ga je treba opustiti, ni mogoče doseči, da bi se vsaj tistih redkih dogovorov, ki so že bili doseženi, držali vsi in tudi redki zgledi, ki dokazujejo, da je sevanje in stroške radiologije mogoče zmanjšati, ne vlečejo. Kaj storiti? Ne samo zaradi evropskih in svetovnih ustanov, ki nas zaman vprašujejo po osnovnih podatkih o našem delu, predvsem zaradi obsevanosti naših prebivalcev moramo: - ugotoviti, koliko, zakaj in kako uporabljamo v medicini ionizirajoče sevanje, - dogovoriti se za enotna pravila za uporabo sevanja in z njimi znižati prejeto kolektivno dozo in stroške radiologije, - zagotoviti, da se bodo teh pravil vsi, ki z viri sevanja delajo, tudi držali. Prva naloga zahteva sodelovanje fizikov in medicincev.vsaj enoletno spremljanje dela vseh virov sevanja posameznim aparatom z razčlenjenimi, vendar kar se da enostavnimi vprašalniki in strokovno oceno kakovosti rezultatov. Druga naloga je stvar razširjenega sodelovanja radiologije in več drugih medicinskih strok. Dogovorjen mora biti tudi način sporazumevanja, ki lahko poveča učinkovitost diagnostičnih postopkov. Ocenjujem, da bo ta naloga najtežja in da jo je le z dobrim sodelovanjem tudi zdravstvenih oblasti možno skrajšati na razumno časovno obdobje. Tretja naloga zagotovo ni najmanj pomembna in je odvečna le na prvi pogled. Pri uvajanju »dobrega obnašanja« pri uporabi sevanja v medicini so bolj kot prisila lahko učinkovitejši (ne)plačniki nepotrebnih pregledov in ocenjevalci strokovnosti dela. Kako to doseči? Ministrstvo za zdravstvo lahko ustanovi posebno službo ali pooblasti za to delo ustanovo, ki je že usmerjena v zdravstveno varstvo (npr. Center za varstvo pred sevanjem Zavoda za varstvo pri delu, Inštitut za varovanje zdravja). Zagotoviti mora sodelovanje potrebnih strokovnjakov in ustanov, tudi zdravniških društev in strokovnih kolegijev in urediti plačevanje programov. Literatura 1. Kersnik J, Šorli J. Kakovost v zdravstvu: predlog za razpravo o politiki kakovosti v zdravstvu. Zdrav Vestn 1997; 66: 205-8. 2. Zalar J. Ozračivanje stanovništva Slovenije pri sumacionom snimanju torakalnih organa. Magistarski rad. Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb 1994. 3. Župančič AO. Zdravstvene posledice ionizirajočega sevanja v Sloveniji (gradivo za razpravljanje). Ljubljana: SAZU, 1988. Nekrologi DR. ALJOŠI PLANINŠKU V SLOVO Jože Neudauer Hudo je Ptujčane pretresla vest, ko smo 14. aprila 1997 zvedeli, da je umrl priljubljeni zdravnik, specialist za otroške bolezni, dr. Aljoša Planinšek. S svojim uglajenim nastopom, spoštljivo človeško pojavo in toplino ter človečnostjo je znal hitro navezati stike s sočlovekom, še posebno s starši, ki so se zatekli z otrokom k njemu po zdravniško pomoč. Rodil se je 26. maja 1939 v Mariboru. Prvi dve leti svojega življenja je s starši preživel na Ptuju. Takrat je druga svetovna vojna prizadela tudi zavedno slovensko družino sodnika dr. Odona Planinška in je moral še kot dveleten otrok s starši v izgnanstvo v Malinsko na otoku Krku. Oče je moral kmalu v Ljubljano, kjer je bil operiran leta 1942 in po hudi bolezni in operaciji leta 1943 umrl, z materjo pa sta morala v internacijo v taborišče v Alatri v bližini Rima. Materi je uspelo zapustiti taborišče in odšla je v Novo Gorico v bližini Zagreba, kjer je dobila službo učiteljice in sta pričakala tam konec vojne. Po vrnitvi na Ptuj po osvoboditvi je začel obiskovati osnovno šolo, nadaljeval šolanje na gimnaziji in leta 1958 maturiral. Istega leta se je vpisal na Medicinsko fakulteto v Ljubljani in končal študij 5. decembra 1964. Obvezen staž je nastopil 1. 1. 1965, ga končal in nato nastopil službo kot splošni zdravnik v Zdravstvenem domu Ptuj do leta 1969, ko se je odločil za specializacijo iz pediatrije v Splošni bolnišnici Ptuj in leta 1973 opravil specialistični izpit. Na otroškem oddelku je služboval do upokojitve 31- 12. 1996. Delo pediatra v ptujski bolnišnici ni bilo lahko z ozirom na stalno pomanjkanje zdravnikov, številna dežurstva in ambulantno delo. Dr. Planinšek ga je opravljal rad, in to kljub temu, da ga je rada doletela kakšna bolezen. Vendar je ljubil svoj poklic in otroke, kar mu je dajalo novih spodbud in moči pri vsakdanjem delu. Poleg splošne pediatrije se je ukvarjal poglobljeno z otroško kardiologijo. Pokojni dr. Planinšek je bil široko razgledan. Ne samo na strokovnem področju, zanimala ga je tudi literatura in družbena dogajanja pri nas in v svetu. Kolikor so mu materialne možnosti dopuščale, sta s soprogo rada potovala po svetu in si ogledovala znamenitosti, ki se jih je vedno z veseljem spominjal v razgovorih s kolegi in bil ponosen na to, da si je lahko ogledal delček velikega sveta. Posebno področje njegovega zanimanja je bilo delo v Zdravniškem društvu Ptuj-Ormož. Bil je tudi član uredniškega sveta Zdravniškega vestnika in več mandatnih dob član odbora Zdravniškega društva Ptuj-Ormož. V odboru in kot član se je vedno zavzemal za dostojno mesto zdravnika v družbi, ki mu v preteklosti kot tudi danes družbene razmere niso bile preveč naklonjene. Vsaka krivica je bila njegovemu značaju tuja in težko dojemljiva, saj je današnji svet rajši trd in neizprosen, kot dobrohoten, prijateljski in vsaj relativno pravičen. Smrt je iztrgala družini dr. Planinška ljubljenega in skrbnega moža ter očeta in tasta. Velika je njihova bolečina, ki jo delimo z njimi sodelavci, kolegi, prijatelji in bolniki. Ostal nam bo v lepem in spoštljivem spominu. IN MEMORIAM PRIM. DR. MILANU JEŽU Rastko Zorec Še novembra se je, čeprav že nekaj let v pokoju, udeležil našega strokovnega srečanja v Mariboru. Zato nas je tem bolj presenetila vest, da ga ni več med nami. V soboto, 12. aprila, smo se sorodniki, prijatelji, znanci, kolegi in sodelavci zbrali na dobravskem pokopališču v Mariboru, da se poslovimo in pospremimo na zadnji poti prim. dr. Milana Ježa, prvega mariborskega ortodonta. Prim. dr. Milan Jež se je rodil 6. 9. 1920 v Lozicah pri Vipavi. Maturiral je na Klasični gimnaziji v Ljubljani, kjer je tudi študiral medicino in promoviral leta 1952. Po končanem stažu se je zaposlil v Šolski polikliniki v Mariboru. Leta 1959 je končal specializacijo iz stomatologije na Stomatološki kliniki v Ljubljani. Po vrnitvi v Maribor se je zaposlil v Zdravstvenem domu Maribor v šolski zobni ambulanti, kjer je jeseni 1960 ustanovil prvo ortodontsko ambulanto. V letih 1962-70 je kot profesor Višje stomatološke šole predaval predmeta zobne bolezni in čeljustno ortopedijo. V tem obdobju je bil prim. dr. Jež štiri leta direktor šole. Po ukinitvi šole se je ponovno zaposlil v Zdravstvenem domu Maribor v ortodont-ski ambulanti in na tem delovnem mestu je ostal do upokojitve. Čeprav je nekaj let posvečal svojo pozornost organizaciji in delovanju Višje stomatološke šole ter predaval in opravljal vodstvene funkcije, je ortodontija ostala njegova velika ljubezen - bila mu je več kot samo poklic. S svojim obsežnim znanjem in vztrajnostjo je vedno iskal nove možnosti, da bi pomagal svojim pacientom, hkrati pa je nesebično prenašal svoje bogato znanje in izkušnje na svoje mlajše kolege. Prvi je na mariborskem področju v letih 1959-60 opravil obsežno epidemiološko študijo o stanju zobovja in ortodontskih anomalij otrok in mladine in s tem prispeval k hitrejšemu razvoju otroškega in mladinskega zobozdravstva. Posebej poglobljeno in sistematično se je ukvarjal s problematiko zdravljenja ortodontskih anomalij s snemnimi ortodontskimi aparati. V mnogih strokovnih člankih je opisal svoje izkušnje iz prakse ter prikazal več novosti in izpopolnitev. Kmalu je spoznal, da vseh problemov ne more rešiti s snemnimi aparati, zato se je začel izpopolnjevati v fiksni ortodontski tehniki. Izpopolnjeval se je na Kliniki za čeljustno ortopedijo v Heidelbergu in na Akademiji za podiplomsko izpopolnjevanje zobozdravnikov v Karlsruheu. Leta 1971 je kot prvi slovenski ortodont uvedel v svoji ambulanti fiksno ortodontsko tehniko. Razen bogate publicistične dejavnosti v strokovni literaturi je prim. dr. Jež aktivno sodeloval na mnogih kongresih, simpozijih in strokovnih srečanjih. Za svoje delo je leta 1978 prejel priznanje Orto-dontske sekcije SZD in istega leta tudi priznanje Združenja ortodontov Jugoslavije. Naziv primarij mu je bil podeljen leta 1987. Leta 1989 je postal častni član Ortodontske sekcije SZD, leta 1996 pa častni član Slovenskega ortodontskega društva. Vsa ta priznanja so izraz spoštovanja njegovega dela in bogatega prispevka stroki. Primarij dr. Jež je s svojim delom in idejami postavil temelje mariborske ortodontije in bil njena osrednja osebnost. V letih svojega delovanja je ustvaril sodoben koncept zdravljenja ortodontskih nepravilnosti. Njegovo delo in osebnost sta pustila v mariborski ortodontiji trajne sledi. Skromen, kolegialen, predan svojemu poklicu in družini - tak bo ostal v našem spominu. Medikohistorična rubrika DRUŠTVENO ORGANIZIRANJE ZOBOZDRAVNIKOV V PRETEKLOSTI Velimir Vulikič Uvod Od začetkov strokovnega zobozdravstva pri nas leta 1814 pa do nastanka prvega zobozdravniškega društva je preteklo okoli 100 let. V tem obdobju so se zobozdravniki, med katerimi je bilo največ tujcev, organizirali v Društvo zdravnikov na Kranjskem, ustanovljeno v Ljubljani leta 1861. Na Štajerskem so se slovenski zdravniki in še vedno redki tuji zobozdravniki po letu 1862 združili v Nemškem društvu zdravnikov na Štajerskem. Od leta 1876 pa je že obstajalo Zdravniško društvo v Mariboru, leto kasneje pa še v Celju (1). Društvo zobnih zdravnikov Slovenski zobozdravniki so se prvič organizirali v »Društvu zobnih zdravnikov za Slovenijo in Istro v Ljubljani«. Kmalu nato se je preimenovalo v »Društvo zobozdravnikov za Slovenijo«, po ustanovitvi banovin leta 1929 pa v »Društvo zobozdravnikov Dravske banovine«. Na ustanovnem občnem zboru v ljubljanski magistrami dvorani dne 26. novembra leta 1919 so bili navzoči: dr. Alojzij Praunseis, dr. Edvard Bretl, dr. Avgust Schweiger, dr. Gustav Rodoschegg, dr. Hinko Dolenc, dr. Bela Štuhec, dr. Ivan Eržen, dr. Edvard Globočnik, dr. Anton Schwab in dr. Wienerreiter. Tedaj so v odbor društva izvolili dr. Praunseisa za predsednika, dr. Štuhca za podpredsednika, dr. Dolenca za tajnika in dr. Schweigerja za blagajnika. Glavni namen ustanovitve društva je bil: »Zastopati stanovske in gospodarske interese članstva in pospeševati zdravniško delo«, kot je bilo poudarjeno na ustanovnem občnem zboru (2). Zobozdravniki so bili kot posamezniki hkrati člani Slovenskega zdravniškega društva in člani Zdravniške zbornice. V odboru Zbornice so dolga leta društvo zastopali dr. Praunseis, dr. Josip Tavčar, dr. Viktor Kac, dr. Vinko Hudelist in dr. Lojze Brenčič (3). Društvo ni imelo svojih prostorov. Zborovanja in sestanke so sklicevali v prostorih ljubljanskih kavarn. Leta 1927 je bil dr. Praunseis izvoljen za častnega predsednika. Za njim pa so bili predsedniki: dr. Ivan Verčon, dr. Josip Tavčar, dr. Anton Logar, dr. Lojze Brenčič, dr. France Logar in kot zadnji leta 1939 dr. Robert Hlavaty. Med drugo svetovno vojno društvo ni delovalo. Prof. dr. Jože Rant, prvi predsednik Društva zobozdravstvenih delavcev Slovenije - 1950 do 1961. Delovanje društva v jugoslovanskih zobozdravniških organizacijah Slovenski zobozdravniki so po letu 1927 večkrat zaman poskušali pritegniti jugoslovanske zobozdravnike za ustanovitev skupne stanovske organizacije. Ko je bila naposled leta 1933 ustanovljena Zveza stomatoloških društev Jugoslavije, je bil v dneh 2. in 3-septembra istega leta prvi kongres Zveze v Crikvenici. Kongresu je prisostvovalo 53 zobozdravnikov iz Slovenije, Hrvaške, Srbije in Dalmacije. Slovenske zobozdravnike so zastopali: dr. Egon Bassin, dr. Robert Hlavaty, dr. Juraj Kallay, dr. Anton Logar, dr. France Logar, dr. Boris Kristan, dr. Franc Breznik in dr. Davorin Flis. Za predsednika Zveze je bil izvoljen Zagrebčan dr. Juraj Bocak, za tretjega podpredsednika dr. Anton Logar iz Ljubljane, v odboru pa so še bili slovenski zobozdravniki dr. Robert Hlavaty, dr. Srečko Pusher in dr. Egon Bassin (4). Omeniti je treba, da je bilo leta 1935 v Jugoslaviji samo 263 zobozdravnikov. Od tega v Savski banovini 77, v Beogradu 54, v Donavski banovini 51, v Dravski 46, v Drinski 14, v Primorski 9, v Vardarski 6, v Moravski 2, v Vrbski 2 in prav tako v Zetski 2 — eden teh je bil Ljubljančan dr. Ciril Cirman in neki Rus (5). Zveza je pripravljala kongrese, skrbela za zobozdravstveno zakonodajo, za sodelovanje z mednarodnimi stanovskimi organizacijami. Največ časa pa je porabila za boj proti vmešavanju manj izobraženih delavcev v področje dela zobnega zdravnika. Zveza je izdajala svoj časopis »Stomatološki glasnik«, ki ga je leta 1932 začel izdajati beograjski zobozdravnik dr. Milivoje Petrovič. Z ustanovitvijo Zveze pa je ta mesečnik postal njena last. Urejal ga je ljubljanski zobozdravnik dr. Juraj Kallay, po letu 1937 pa je pod imenom Folia stomatologica izhajal v Zagrebu v uredništvu doc. dr. Iva Čupara. Društvo za raziskovanje paradentoze — ARPA JUGOSLAVICA Zobozdravniki Nemčije, Francije in Švice so leta 1932 ustanovili to mednarodno organizacijo, imenovano ARPA INTERNATIONALE. Namen te organizacije je bil v tem, da spodbuja zobozdravnike na raziskovanje in preučevanje paradentoze in se pri tem tesno poveže z internisti. Leta 1934 je ARPA s sedežem v Ženevi povabila Zvezo stomat. društev Jugoslavije, da ustanovi podobno organizacijo. Tega dela se je lotil dr. Juraj Kallay. Dve leti kasneje je organiziral ARPO JUGOSLAVICO in postal njen predsednik. Od tedaj je začel izhajati časopis »Paradentoza« kot priloga Stomatološkega glasnika (6). Društvo zobnih zdravnikov Dravske banovine je aktivno sodelovalo tudi z drugimi mednarodnimi stanovskimi organizacijami, kot so: zobozdravniki Male antante (7), z zobozdravniki Vseslovanske zveze, z mednarodno organizacijo FDI in Mednarodno stanovsko organizacijo, imenovano ASI. Društvo za ustanavljanje in vzdrževanje šolskih zobnih ambulant Dne 9. maja leta 1932 so ljubljanski zobozdravniki ustanovili društvo za ustanavljanje in vzdrževanje šolskih zobnih ambulant. Predsednik in tajnik je postal dr. Josip Tavčar, blagajnik pa dr. Mirko Božič, ravnatelj Banovinske hranilnice. Društvo je bilo ustanovljeno, da bi zobozdravstvo prosvetljevalo otroke ter širilo mrežo šolskih zobnih ambulant. Ko je leta 1932 vodstvo Šolske poliklinike v Ljubljani svoj zobni oddelek zaradi nezadostnih finančnih sredstev ukinilo, je to novo društvo dne 14. februarja 1933. leta ustanovilo svojo Centralno šolsko zobno ambulanto. Za njo je pravzaprav dr. J. Tavčar dal na razpolago svojo zobno ordinacijo v Gledališki ulici št. 4, sam pa je z dr. Jožetom Rantom in dr. Savom Pircem odprl novo ordinacijo v novozgrajenem Nebotičniku. Ponovno oživljanje društva po koncu druge svetovne vojne V letih po koncu zadnje vojne se je večina zaposlenih v zobozdravstvu združila v enotno organizacijo: Društvo zobozdravstvenih delavcev Slovenije. Glede letnice ustanovitve tega društva so bila in so menda še različna tolmačenja. Dejansko pa je bila julija leta 1945 ustanovljena prva povojna zobozdravstvena organizacija, in sicer Podružnica enotnih sindikatov zdravstvenih delavcev in nameščencev Slovenije (ESZDNS). Predsednik te podružnice je postal dentist in študent medicine Branko Palčič. Kmalu po otvoritvi Stomatološke klinike in prvem kongresu zobozdravstvenih delavcev Slovenije, združenih v to podružnico, je bila dne 6. junija 1946 ta podružnica preoblikovana v Strokovno sekcijo zobozdravstvenih delavcev Zveze uslužbencev zdravstvenih in socialnih ustanov Slovenije (ZUZSUS). Za predsednika Sekcije je bil izvoljen prof. dr. Jože Rant, za tajnico pa dr. Dušana Lavrič (8). Strokovna sekcija je nato ustanovila komisije: za kadre, za preskrbo z zobozdravstvenimi potrebščinami in za statistiko ter svoje podružnice na terenu. In končno: Društvo zobozdravstvenih delavcev Slovenije je bilo ustanovljeno na rojstni dan prof. dr. Jožeta Ranta, dne 15. aprila 1950. leta. Tedaj se je Strokovna sekcija na IV. letnem občnem zboru reorganizirala v društvo in sprejela društvena Pravila. Na prvi odborovi seji dne 19. aprila istega leta je bil konstituiran odbor društva. Za predsednika je bil izvoljen prof. dr. Jože Rant, za podpredsednika dr. Anton Logar, organizacijski tajnik je postal Marko Kraigher, strokovni tajnik dr. Dušana Lavrič, blagajnik Vojko Ivanuš, za glavnega urednika ZoV pa je bil ponovno izvoljen dr. Lojze Brenčič. Hkrati so izvolili deset referentov in toliko njihovih pomočnikov za različne dejavnosti v društvu (9). Zaključek Prvo društvo zobnih zdravnikov iz leta 1919, katerega naslednica naj bi bila Stomatološka sekcija SZD, je dejansko oralo ledino na področju organizacije in delovanja slovenskega zobozdravstva. Kljub dejstvom, da je ta organizacija dosti časa in moči porabila za sizifovsko obračunavanje s zobnimi tehniki in dentisti, ki so nenehno silili v področje njihovega dela, je bila vselej vzor in model, po katerem se je nastajajoče zobozdravstvo v Jugoslaviji organiziralo in gradilo svojo stroko. Društvo zobozdravstvenih delavcev Slovenije je v svojih 47 letih delovanja veliko prispevalo k organizaciji novega, javnega zobozdravstva. Viri in literatura 1. F. Smerdu. Sto let Slovenskega zdravniškega društva. Poslanstvo slovenskega zdravnika. Ljubljana 1965, str. 21-5. 2. R. Hlavaty. Petnajst let organizacije zobnih zdravnikov v Sloveniji. Stomatološki glasnik št. 1/1935, str. 26-30. 3. V. Gregorčič. Glasilo Zdravniške zbornice št. 1. Ljubljana 1924, str. 1-2. 4. Zapisnik I. jugoslovanskega kongresa stomatologov in Pravila Zveze stomatoloških društev Jugoslavije. Glasilo Zdrav, zbornice. Ljubljana 1933, str. 2-3. 5. Poročilo III. jugoslovanskega kongresa. Stomatološki glasnik št. 10/35, str. 293-5 in št. 9/36, str. 260-79. 6. V. Vulikič. Zobozdravstvo na Slovenskem do leta 1940. Ljubljana 1991, str. 110-2. 7. Zapisnik zborovanja Društva zobozdravnikov z dne 28. januarja 1928. Glasilo Zdravniške zbornice 1928, str. 55-7. 8. Poročilo o ustanovitvi Strokovne sekcije zobozdravstvenih delavcev Slovenije in Pravila te sekcije. Zobozdravstveni vestnik št. 3/46. Ustni vir Marka Kraigherja. 9. Poročilo IV. rednega letnega občnega zbora Strokovne sekcije zob. delavcev ž dne 15. aprila 1950. 10. Poročilo o konstituiranju odbora Društva zobozdravstvenih delavcev Slovenije z dne 19- aprila 1950. Zobozdravstveni vestnik št. 3-6/50. Strokovna srečanja STROKOVNO POROČILO S PRVIH SCHROTTOVIH DNEVOV Tonka Poplas-Susič Katedra za družinsko medicino je v sodelovanju s Sekcijo za splošno medicino pri Slovenskem zdravniškem društvu 16. in 17. maja 1997 organizirala na pobudo ZD Šiška podiplomsko šolo za zdravnike splošne medicine, imenovano 1. Schrottovi dnevi. Dvodnevni seminar je potekal v prostorih Katedre za družinsko medicino na Poljanskem nasipu 58 in je bil tematsko razdeljen na dva dela: izboljšanje kakovosti v dejavnosti splošne medicine in posebnosti sporazumevanja v dejavnosti splošne medicine. Katedra za družinsko medicino, ki je bila ustanovljena pred letom dni, ima eno od prioritetnih nalog izobraziti in vzgojiti študenta na dodiplomski in zdravnika na podiplomski ravni, da lahko v ambulanti splošne medicine dela kot dober družinski zdravnik. Da bi svoje delo lahko suvereno opravljal, se mora na svoji poklicni poti spoprijemati z izzivi, ki jih doslej ni bil vajen zaradi drugačnega organiziranja zdravstvenega varstva. Danes se tudi v zdravstvo, ki ni več nikakršna izjema, vrinjajo tržni mehanizmi, ki zdravnike silijo, da ob čimbolj racionalno porabljenih sredstvih, ki so na voljo, nudijo svojim bolnikom čimboljše zdravljenje. Kvaliteta pa je lahko zagotovljena le, če so zanjo zainteresirani vsi, ki imajo v rokah omenjene vzvode: država, zavarovalnice in zdravniki na primarnem, sekundarnem in terciarnem nivoju. Da bi lahko osvetlili probleme, s katerimi se zdravnik v času, ko se težišče zdravstvenega varstva prenaša na osnovno zdravstvo in s tem na družinskega zdravnika, srečuje, smo medse povabili predstavnika zavarovalnic in predstavnika sekundarnega oz. terciarnega nivoja zdravstvenega varstva,da s skupnimi močmi pričnemo oblikovati strategijo, katere glavni cilj je izboljšati kakovost v dejavnosti splošne medicine za dobro tistega, ki nas potrebuje, to je našega bolnika. Povabilu sta se odzvala prof. dr. J. Šorli in asist.C?) Čebašek-Travnik kot predstavnika specialističnega nivoja, g. F. Košir, generalni direktor ZZZS, asist. J. Kersnik kot predstavnik zdravnikov družinske mediane ter doc. dr. I. Švab, predstojnik Katedre za družinsko medicino. Z novimi zahtevami, novimi vidiki organizacije in kakovosti dela družinskega zdravnika smo hoteli seznaniti tudi že študente šestega letnika MF, ki poslušajo predmet družinske medicine in kateri bodo v bistvu nosilci te dejavnosti v prihodnosti ter smo jih povabili medse. Glede na to, da so obremenjeni s številnimi drugimi obveznostmi, je zelo vzpodbudno, da so se povabilu z veseljem odzvali. V uvodnem predavanju nas je doc. dr. I. Švab seznanil z nameni in cilji podiplomske šole, ki nosi ime po pokojnem zdravniku splošne medicine dr. Janezu Schrottu. Ker je bila v javnosti osebnost dr. J. Schrotta dokaj neznana iri' se je marsikdo spraševal, od kod to ime, nas je direktorica ZD Šiška, od koder je tudi prišla pobuda za takšno poimenovanje, ga. V. Poljanec-Kolbezen seznanila z življenjem in delom omenjenega zdravnika. Pred njegovim priimkom sicer ni bilo akademskih na- zivov, vendar je že v času opevane dispanzerske metode dela opredelil, postavil in tudi izvajal zamisel družinskega zdravnika. Dr. J. Schrott je večino svojega poklicnega udejstvovanja preživel v ZD Šiška, katerega organizatorski in strokovni vodja je bil do svoje upokojitve. Zato so tudi njegovi učenci in učenke, današnji zdravniki družinske medicine v tem zdravstvenem domu, ki poskušajo svoje delo prevevati z idejami cenjenega učitelja, želeli, da se podiplomska šola imenuje po njem. Sl. 1. Direktor ZZZS Franc Košir, dipl. iur. Po uvodnih pozdravih sta prof. dr. J. Šorli in asist. J. Kersnik vsak s svojega zornega kota osvetlila predloge za razpravo o politiki v zdravstvu. Oba sta poudarila, da je treba vpeljati določene utirjene poti komunikacije in se izogibati »lastninjenju« pacienta. Svoje predloge sta natančneje opisala v aprilski številki Zdravniškega vestnika. Gospod F. Košir je povedal, da ga osebno zelo veseli, da se je poleg zavarovalnice lotilo problema kakovosti ravno primarno zdravstvo. Velik interes ZZZS je izboljšati kvaliteto v zdravstvu na vseh nivojih, zato tudi organizirajo tako imenovane projektne šole. Njihov glavni namen je opredeliti sedanje pomanjkljivosti in determinirati izboljšave. Rezultati trenutno še niso znani, ker projekti še niso zaključeni. Prisluhnil je tudi kritičnim pripombam zdravnikov na delo določenih zavarovalniških služb in obljubil, da jih bodo poskušali upoštevati. Po pestro in bogato sestavljeni zakuski smo se okrepčani razdelili v skupine in smo poskušali na primeru bolnika z lumbalno bolečino definirati razloge, namene in cilje določenega terapevtskega postopka ter opredeliti probleme, ki vplivajo na kakovost obravnave takega bolnika v splošni ambulanti. Na koncu smo podali predloge delovnih skupin o prioritetnih smernicah pri obravnavi takega bolnika pri splošnem zdravniku. Drugi dan seminarja je bil posvečen izboljšanju komunikacij. Asist, mag. Z. Čebaškova je namenila svoje predavanje sporazumevanju med zdravnikom, bolnikom in njegovo družino. Izpostavila je, da ni pomembno le neposredno sporazumevanje zdravnik - bolnik, temveč je pri tem vključena tudi družina in pri komunikaciji se razvije kompleksen odnos zdravnik - pacient - družina - bolezen. Pri sporazumevanju mora zdravnik upoštevati družinski (družinski zdravnik) in sistemski pogled (sistemska družinska medicina) na problem, s katerim nas je soočil bolnik. Nadalje je doc. dr. I. Švab podal nekaj smernic o posebnosti sporazumevanja v ambulanti splošne medicine. Pomembno je, da pacient že pri pozdravu začuti, da nam lahko zaupa. Tako ni težko ugotoviti vzroka, zakaj je prišel. Pregled in pojasnilo bolniku, kaj smo našli, v njem le potrdita zaupanje v zdravnika, zato ni težko narediti skupne strategije, kako bo zdravljenje potekalo. Po preveritvi, če je pacient razumel navodila, je posvet končan. Nato smo se ponovno razdelili v skupine, kjer smo z igranjem vlog in samoocenjevanjem videli, kje so lahko težave pri komunikaciji med zdravnikom in pacientom ter kako jih lahko odpravimo. Eden pomembnejših zaključkov je bil tudi ta, da se komunikacije lahko učimo in naučimo! Za konec naj povem, da smo bili tako slušatelji kot predavatelji izjemno zadovoljni, da smo se odločili spregovoriti o izboljšanju kakovosti tam, kjer je lahko cost-benefit največji, to je v osnovnem zdravstvu. Sl. 2. Dober tek! (doc. dr. Igor Švab). Število prijavljencev je bilo sicer omejeno, vendar je razveseljivo dejstvo, da smo bili udeleženci Slovenija v malem. Prišli so zdravniki s Štajerske, Koroške, Prekmurja, Dolenjske, Notranjske, Gorenjske in seveda iz Ljubljane.Glede na pisano udeležbo in smiselne, živahne razprave smo pokazali, da smo enakopraven partner v spreminjanju okostenelih sistemov in celo še več: glede na to, da je ideja prišla z naše strani, smo dokazali, da želimo biti konkurenčni tako organizacijsko kot strokovno. Zagotavljati želimo čim-večjo kakovost in tako spremljati človeka in njegovo bolezen v povezavi z njegovim kulturnim, socialnim in ekonomskim statusom na človeški - zdravniški način! Schrottove dneve so omogočili: GLAXO WELLCOME, SANDOZ, ZZZS, KRKA d.d., LEK d.d., ELI LILLY, JDC, KNOLL AG in ZENECA. Delo SZD PREDSTAVITEV KNJIG Bogdan Leskovic Po nekajmesečnem premoru je Slovensko zdravniško društvo spet pripravilo za dan knjige 97 predstavitev dveh medicinskih knjig, od katerih je prva strokovna, druga zgodovinska. Predstavitev je vodila kot doslej dr. Danica Rotar-Pavlič. Pavel Poredoš: Kritična ishemija udov. Založila Littera picta. Ljubljana 1997. 86 strani, 28 barvnih slik, 3 tabele. Avtorja je predstavil prof. dr. Miro Kališnik kot uspešnega strokovnjaka na kliničnem, raziskovalnem in pedagoškem področju. Posebej je poudaril pomen interdisciplinarne angiološke sekcije, ki jo je avtor ustanovil in jo vsa leta dejavno vodi. Čeprav je sekcija mlada, ima za seboj že sedem uspelih strokovnih seminarjev s sočasno izdajo zbornika z referati. Knjigo pa je predstavil njen recenzent prof. dr. Slavko Rakovec in jo ocenil kot pomemben prispevek k problematiki, ki jo obravnava, in bo lahko služila tudi širšemu krogu zainteresiranih. Pričujoča monografija je nastala ob razmišljanju in spremljanju bolnikov z motnjami perifernega arterijskega obtoka. Eden poglavitnih razlogov je bil občutek nemoči pri obravnavi tako resnega bolezenskega stanja, kot je kritična ishemija uda. Ta ne ogroža zgolj prizadetega uda, temveč pogosto tudi bolnikovo življenje. Kljub novejšim možnostim zdravljenja in revaskularizacijskih posegov je namreč pri več kot četrtini bolnikov potrebna amputacija uda, ki ima hude zdravstvene in brez dvoma tudi psihosocialne posledice. Amputacija je zato predstavljena predvsem kot svarilo in kot ukrep, proti kateremu se je treba boriti z vsemi razpoložljivimi sredstvi. Iz tega razloga je večji del knjige posvečen prav temu problemu. Delo je namenjeno zdravnikom, ki se ukvarjajo z žilnimi boleznimi, študentom medicine in vsem, ki žele dobiti več informacij o zapleteni žilni problematiki. Vsebina knjige ima naslednja poglavja: Oris problema in definicija. Epidemiologija kritične ishemije udov. Patofiziologija kronične kritične ishemije. Klinične značilnosti kronične kritične ishemije. Preiskovalne metode. Zdravljenje kronične kritične ishemije (splošni ukrepi, usmerjeno zdravljenje ishemije udov, lokalno trombolitično zdravljenje arterijskih zapor, kirurški revaskularizacijski posegi, zdravljenje z zdravili, hemodilu-cija, hiperbarična oksigenacija, epiduralna spinalna električna stimulacija, lokalno zdravljenje ishemičnih razjed in nega ishemič-nega stopala, amputacija). Vpliv revaskularizacijskih posegov in amputacije spodnjih udov na preživetje bolnikov in kakovost življenja. Multidisciplinarni pristop k obravnavi bolnika s kronično kritično ishemijo. Literatura. Janko Kostnapfel, urednik: Slovenski psihiatri. Več avtorjev. Založila Didakta. Radovljica 1996. 236 strani, ena barvna slika, 24 fotografij, 12 risb psihiatričnih bolnikov Hinka Smrekarja. Knjigo je predstavil urednik. Delo prikazuje šestnajst pokojnih psihiatrov in pomembnih osebnosti ter ob njih nekatere utrinke več kot stoletne zgodovine slovenske psihiatrije. Prikazani pokojni psihiatri so nosili glavno breme tako težke in zapletene medicinske stroke, kot je psihiatrija, še zlasti na njenih začetkih in po koncu druge svetovne vojne. V dmgem delu knjige je šest izbranih člankov. Delo ima enaindvajset poglavij. Nekaj pokojnih psihiatrov v knjigi še ni obdelanih. Tudi ni orisov bolnišnic v Vojniku in Ormožu ter dispanzerskih mrež v Sloveniji, kar pa bo še sledilo. Urednik ima knjigo le kot skromen prispevek k zgodovinskemu prikazu. Na predstavitvi je urednik postavil vprašanje, kaj je psihiatrija in kaj duševna bolezen, glede na to, da je v javnosti še vedno toliko nevednosti in nerazumevanja. Svoje misli in besede je ob tem podkrepil z diapozitivi s prikazom psihiatričnih bolnikov. Knjigo je ob samem izidu že podrobneje prikazala Zvonka Zupa-nič-Slavec v Zdrav Vestn 1996; 65: 609-10. Predstavitev knjig se je zaključila s strokovnimi pogovori o bogati preteklosti. Zdravniški vestnik pred 60 leti ŠTEVILKA 6-7/1937 Anton Prijatelj Dvojna poletna šesta in sedma številka Zdravniškega vestnika -strokovnega glasila zdravništva v Dravski banovini, je izšla junija-julija 1937. Uredništvo in uprava dr. R. Neubauer - Golnik. - dr. Pavel Lunaček: Vaginalna preiskava in puerperalne infekcije - dr. Lojze Simoniti: O črevesni tuberkulozi (delo je bilo od JFD nagrajeno z nagrado mesta Ljubljana) - dr. Tomaž Furlan: Silicosis - dr. Igor Tavčar: Ulkusova bolezen kot alergoza - smeri tozadevne modeme terapije (predavanje v okviru SZD) - dr. Božena Merljak: Patogena iktera (nadaljevanje in konec) - dr. Anton Brecelj: Prispevek k poglavju o kliconoših - dr. Maks Kremžar: O specialitetah - dr. Drago Mušič: Iz zgodovine medicine na Dolenjskem (nadaljevanje in konec). Silicosis Delavci so pri svojem delu pogosto izpostavljeni prahu oziroma prašnim delcem. Vdihavanje prašnih delcev in posledice izpostavljenosti na pljuča so imenovali pnemukonioze. K tem pa glede na izpostavljenost prašnih delcev prištevamo mnoge pljučne bolezni. Avtor navaja pogostejšo antrakozo (izpostavljenost premogu) in po njegovem malo verjetno tabacosis (izpostavljenost tobačnemu prahu). Smatral je, da so pravi primeru hudih pnevmokonitič-nih bolnikov redki. Z uporabo rentgenološke preiskave pa je diagnoza mnogo lažja in zanesljivejša. Meni, da bo število bolnikov naraščalo z naraščanjem industrije in rudarstva. Zato so v treh letih pregledali bolnike in delavce Kranjske industrijske družbe v jeseniškem dispanzerju. Bolezen, ki se pogosto konča s smrtjo, je nastala kot posledica dela oziroma poklica. Zato dr. Furlan že kar v uvodu strokovnega članka predlaga, da bi silikozo morali uvrstiti med t.i. obratne nezgode. Silikoza leta 1937 v takratni kraljevini Jugoslaviji ni bila priznana kot poklicna bolezen oziroma obratna nezgoda. Opisuje pa, da so v Južni Afriki v zlatih rudnikih plačevali rente za bolnike, obolele za silikozo. Ravno tako so v Nemčiji priznali silikozo kot nezgodo in delavcem priznali tudi rento. Ne opozarja samo zdravnikov, ampak tudi delavska zavarovanja in delovodje na nevarnost, ki so ji izpostavljeni delavci, ki delajo s kremenčevim peskom. Opozarja na nevarnost silikoze tudi, če so delavci izpostavljeni manjšim količinam prahu, vendar skozi daljše obdobje. Ugotovil je, da so pogosto bolnike s silikozo najprej zdravili in diagnosticirali kot bolnike s tuberkulozo. Začuda pa niso nikoli ugotavljali prisotnost Kochovih bacilov. Kasneje so izvedeli, da od delavcev v livarni skoraj nihče ne preživi 50 let. Popolnoma pravilno avtor ugotavlja, da je zbolelost odvisna tudi od vrste kremenčevega peska. Opozarja pa: -Na silikozo bomo mislili vedno pri ljudeh, ki so zaposleni v rudnikih, v kamnolomih, pri cestnih delih, posebno sedaj, ko iščemo vedno trši material za posipanje cest (potfir, granit). Nadalje pri livarnah, ki porabljajo peščenec za vlivanje modelov, pri zidarjih, ki delajo z odpornejšim gradivom kot n.pr. pri podiranju in zidanju Martinovih peči, pri minerjih, pri izdelovanju porcelana itd. Diagnoza bo vsaj ob začetku precej nesiguma radi težkega diferenciranja s hematogeno sliko tuberkuloze. Anamneza, zaposlitev sedanja ali pretekla in daljše opazovanje bo prineslo potrebno jasnost Tudi glede terapije ima avtor še sedaj veljavna stališča: -Terapija ne obsega mnogo možnosti. Zato je tem važnejše spoznati začetne oblike, da take delavce pravočasno odstraniš iz opasnega obrata. Ako čakamo, da se nam pacijenti sami javijo, to se pravi čakati, ko se pojavlja že konsekutivni emfizem, smo zapravili vse zdravilne možnosti. Proces zabrazgotinjenja je irevezibilen, tumurozna oblika silikoze nima rešitve. Življenje poteka, dokler srce zmore pumpati napram vedno hujšemu uporu v malem krvotoku, ki ga uničuje zgoraj zabrazgotinjenje, spodaj pa emfizem in dušljiv kašelj-. Kot preventivni ukrep predlaga avtor mokro brušenje oziroma vrtanje ali pa morda maske s kisikom in prostimi očmi. V treh letih so pregledali tri obrate in med pregledanimi našli 33% bolnih. V času opazovanj so trije bolniki umrli. Avtor ob koncu zahteva priznanje silikoze kot poklicne bolezni. Nove knjige PRIKAZ Stomatologija Franc Štolfa: Šale na naš rovaš(Iz zobozdravniške malhe). Izdalo Društvo zobozdravstvenih delavcev Celje. Tehnično uredil Marjan Bukovec. Tisk Grafika Gracer, Okrogarjeva 2, Celje. 188 strani. Celje 1995. Franc Štolfa: Šale na naš rovaš (Iz zobozdravniške malhe). T)m-gi del. Izbral in uredil Franc Štolfa. Izdalo Društvo zobozdravstvenih delavcev Celje. Celje 1997. V mnogih zdravniških zapisih, še posebej v Zdravniškem vestniku tako pred drugo svetovno vojno kakor tudi po njej, so uredniki spodbujali pisce, da bi zapisali mnoge anekdote, ki se dogajajo vsak dan v zdravniški in zobozdravniški praksi. Dočakali smo, da je dr. Franc Štolfa v prvi knjigi zapisal na 188 straneh, v drugi knjigi pa na 121 straneh anekdote iz zobozdravniške prakse, ki jih je poimenoval Šale na naš rovaš (Iz zobozdravniške prakse). V uvodu prve knjige je zapisal: Od pametnejših prepisal, zbral, v jubilejnem 1995. letu slovenskega zobozdravstva na »svitlo- dal in nekaj malega dodal. Poleg tega je še zapisal: »Neznanim avtorjem, kot znanim tudi, se zahvaljujem, da sem šale in karikature izbral za objavo v zbirki: Šale na naš rovaš. Smeh je pol zdravja. Vedno čudežno deluje. Zablesti kot sončni žarek in nič ne stane. Je sončni žarek žalostnemu in proti jezi. Kupiti ga ne moreš, lahko ga le podariš. Z vici pozabljamo resničnost, vsakdanje skrbi. Če jih zmanjka, poskrbimo za nove. Na naš rovaš jih ne bo zmanjkalo.« Pri zbiranju šal so mu pomagali v prvem delu: dr. Kristjan Zyder, Jelka Schwab-Mikuž, mag. dr. Zvonka Zupanič-Slavec, prim. dr. Velimir Vulikič, prim. dr. Mario Kocijančič, dr. Igor Kos, Marko Štolfa. V drugem delu pa poleg naštetih tudi dr. A. Rant, Jelka Sever, Tomaž Štolfa. V prvi knjigi je 125 karikatur, 129 šal, trije resni strokovni nasveti in 17 zgodovinskih podatkov o zobozdravstvu nekoč, saj se tudi v tem pozna, da je avtor ljubitelj starih podatkov in zgodovine medicine in še posebej zgodovine zobozdravstva. V drugi knjigi pa je 153 karikatur, 222 šal in rekov, šest resnih nasvetov, trije prispevki iz zgodovine zobozdravstva in štiri fotografije, od tega treh mož, zaslužnih za razvoj zobozdravstva, ter tudi anekdote iz njihovega življenja: dr. Antona Schwaba (1868-1938), zobozdravnika, skladatelja, zborovodje in šahista; dr. Poldeta Brenčiča, zobozdravnika in pesnika (1905-1986), in prim. dr. sc. Velimira Vulikiča, zobozdravnika in publicista, ki je napisal več novel, povesti, črtic in romanov. Poleg teh je tudi tehten zapis o zgodovini zdravstva in bodočem muzeju slovenskega zdravstva in zapis asist. mag. Zvonke Zupanič-Slavec o zgodovini slovenskega zdravstva. Pravzaprav je umetnost zbrati anekdote, ki so prav gotovo sol in poper življenja in ki pomagajo prebroditi življenjske tegobe, umetnost je tudi to, da se znaš nasmejati na svoj račun. Še večja umetnost je tem bolj ali manj duhovitim šalam dodati resen nasvet in tega zabeliti še z zgodovino. Vse to je dr. Štolfi uspelo. Želimo lahko samo, da bo njegovemu zgledu sledil še kdo in se bodo v slovenski zdravstveni literaturi pojavile še druge »Šale na naš rovaš«! Anton Prijatelj tablete klantromicin MOC IN PAMET V ENEM. Skrajšano navodilo Klaritromicin je polslntetičnl antibiotik iz skupine makrolidov. Protimikrobni spekter: Znotrajcelični mikroorganizmi, po Gramu pozitivni mikroorganizmi, nekateri po Gramu negativni mikroorganizmi in anaerobi, Toxoplasma gondii, mikobakterije razen M. tuberculosis. Indikacije: Okužbe zgornjih dihal (tonzilofaringitis, okužba srednjega ušesa, akutni sinuzitis), okužbe spodnjih dihal (akutni bronhitis, akutno poslabšanje kroničnega bronhitisa, doma pridobljena pljučnica ter atipična pljučnica), okužbe kože in podkožja, okužbe z mikobakterijami (M. avium complex, M. kansasii, M. marinum, M. leprae) in odstranitev bakterije H. pylori pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku ali želodcu (vedno v kombinaciji z drugimi zdravili). Doziranje: Odrasli in otroci, starejši od 12 let, dvakrat na dan po 250 do 500 mg. Največja dnevna doza je 2 g. Za odstranitev bakterije H. pylori pri zdravljenju razjede na želodcu ali dvanajstniku dajemo 500 mg do 1500 mg na dan, večinoma v dveh odmerkih, običajno 7 do 14 dni. Otroci, mlajši od 12 let, dvakrat na dan po 7,5 mg/kg telesne mase, vendar ne več kot 500 mg na dan. Tablet ne razpolavljamo. Kontraindikacije: Preobčutljivost za zdravilo ali za druge makrolidne antibiotike, zelo huda jetrna okvara. Interakcije: Varfarin in drugi peroralni antikoagulanti, karbamazepin, teofilin, terfenadin, astemizol, cisaprid, triazolam, midazolam, ciklosporin, takrolimus, digoksin in ergotni alkaloidi, zidovudin. Nosečnost in dojenje: Ni podatkov o škodljivih učinkih jemanja kiaritromicina med nosečnostjo in dojenjem. V teh obdobjih ga dajemo samo po skrbni presoji o koristnosti zdravljenja glede na možno tveganje. Stranski učinki: Slabost, bruhanje, driska in bolečine v trebuhu, stomatitis, glositis, glavobol, preobčutljivostne reakcije, prehodno spremenjen okus, pri posameznih bolnikih vrtoglavica, zmedenost, občutek strahu, nespečnost, nočne more, izjemno redko povečana aktivnost jetrnih encimov in holestatična zlatenica. Oprema: 14 tablet po 250 mg ali 500 mg. Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. I & KRKK SLOVENIJA Novo zdravilo za zdravljenje blago in zmerno zvišanega krvnega pritiska lil moksonidin selektivni agonist imidazolinskih receptorjev CYNT® 0,2/0,3/0,4. Učinkovina: moksonidin Sestava: Filmska tableta vsebuje 0,2, 0,3 ali 0,4 mg moksonidina - aktivne učinkovine. Ostale sestavine: laktoza, polividon, krospovidon, magnezijev stearat, metilhidroksipropilceluloza, etilceluloza, makrogol, talk, rdeči železov oksid, titanov dioksid. Klinična farmakologija: Vezava moksonidina na 11-imidazolinske receptorje zavre aktivnost simpatičnega živčnega sistema. Zmanjšana simpatična aktivnost ima za posledico zmanjšanje perifernega žilnega upora. Zaradi tega se zniža krvni tlak. Moksonidin se razlikuje od drugih centralno delujočih antihipertenzivnih zdravil po manjši afiniteti do centralnih alfa-2 receptorjev in po visoki selektivnosti za 11-imidazolinske receptorje. Zato so neželeni učinki, kot sta med drugimi tudi utrujenost in suha usta, ki jih pripisujejo interakciji z alfa-2 receptorji, pri moksonidinu manj izraženi. Indikacije: Esencialna arterijska hipertenzija. Odmerjanje: Odmerjanje je individualno. Zdravljenje začnemo z 0,2 mg moksonidina dnevno, terapevtični odmerek pa največkrat znaša od 0,2 do 0,4 mg moksonidina dnevno. Cynt 0,2: če ni drugače predpisano, začnemo zdravljenje z najnižjim odmerkom moksonidina, in sicer z 0,2 mg moksonidina dnevno oz. 1 tableto Cynta 0,2 zjutraj. Če učinek ni zadovoljiv, lahko šele po treh tednih zvečamo odmerek na 0,4 mg moksonidina dnevno oz. na 2 tableti Cynta 0,2 zjutraj ali dvakrat po eno tableto dnevno (zjutraj in zvečer po eno tableto). Cynt 0,3: zdravljenje pričnemo z 0,3 mg moksonidina dnevno oz. 1 tableto Cynta 0,3 zjutraj. Če učinek ni zadovoljiv, lahko šele po treh tednih zvečamo odmerek na 0,6 mg moksonidina dnevno oz. na dvakrat po eno tableto dnevno (zjutraj in zvečer po eno tableto). Cynt 0,4: zdravljenje pričnemo z 0,4 mg moksonidina dnevno oz. 1 tableto Cynta 0,4 zjutraj. Ne priporočamo prekoračitev enkratnega odmerka 0,4 mg moksonidina in dnevnega odmerka 0,6 mg moksonidina. Pri bolnikih z zmerno prizadetim ledvičnim delovanjem (GFR nad 30 ml/min in pod 60 ml/min) ne bi smeli prekoračiti enkratnega odmerka 0,2 mg moksonidina in dnevne doze 0,4 mg moksonidina. Kontraindikacije: bolezen sinusnega vozla; sinoatrialne prevodne motnje in AV-blok II. in III. stopnje; bradikardija v mirovanju s frekvenco pod 50 na minuto; maligne aritmije; hudo srčno popuščanje (NYHA IV); akutni mio-kardni infarkt in nestabilna angina pektoris; huda jetrna obolenja; zmanjšanje ledvičnega delovanja v razvitem štadiju (GFR pod 30 ml/min, koncentracija kreatinina v serumu višja od 159,1 pmol/l); angioedem. Cynta zaradi pomanjkljivih terapevtičnih izkušenj ne priporočamo pri intermitentni klavdikaciji, Raynaudovi bolezni, Parkinsonovi bolezni, epilepsiji, glavkomu, duševni depresiji, nosečnicam, doječim materam, otrokom, mlajšim od 16 let. Interakcije z drugimi zdravili: Sočasna uporaba drugih zdravil za zniževanje krvnega tlaka krepi delovanje Cynta. Če pri kombiniranem zdravljenju s Cyntom in blokatorji beta najprej prenehamo dajati Cynt, lahko pride do protiregulacije krvnega tlaka (rebound). Cynt okrepi delovanje alkohola, pomirjeval in uspaval. Stranski učinki: Na začetku zdravljenja se pogosteje pojavljajo suha usta, utrujenost in glavobol, občasno pa omotice, motnje spanja ter občutek šibkih nog. Največkrat ti pojavi prenehajo že v prvem tednu zdravljenja. Redkokdaj prihaja do želodčnih in črevesnih motenj. Pri posameznikih so se pojavile kožne alergične reakcije. Opozorilo: Bolnikom z zmerno zmanjšanim ledvičnim delovanjem (GFR nad 30 ml/min in pod 60 ml/min, koncentracija kreatinina v serumu nad 106,1 pmol/l in pod 159,1 pimol/l) je treba zlasti na začetku zdravljenja pogosto kontrolirati krvni tlak. Opozorila za udeležence v prometu: Med zdravljenjem visokega krvnega tlaka z zdravilom Cynt je potrebna redna zdravniška kontrola. Zaradi različnih reakcij pri posameznikih lahko zdravilo vpliva na sposobnost aktivne udeležbe v cestnem prometu ali pri delu na strojih. To zlasti velja za začetek zdravljenja in za prehod na zdravljenje z drugim zdravilom ter v kombinaciji z alkoholom. Način in trajanje zdravljenja: Priporočamo jemanje zdravila med obrokom ali po jedi z malo tekočine. Če se med kombiniranim zdravljenjem z blokatorjem beta pokaže potreba po prekinitvi jemanja, najprej prenehamo jemati blokator beta in šele nekaj dni kasneje Cynt. Čeprav doslej niso opazili prekomernega zviševanja krvnega tlaka po prekinitvi zdravljenja s Cyntom, ne priporočamo nagle prekinitve zdravljenja. Trajanje zdravljenja določa zdravnik. Oblika in pakiranje: 30 filmskih tablet po 0,2 mg moksonidina; 30 film-Pli I mu, /c . . c A skih tablet po 0,3 mg moksonidina; 30 filmskih tablet po 0,4 mg moksonidina en Liny (SuisseI s.A. Način ¡zdajanja: Samo na zdravniški recept. Podružnica v Ljubljani |zde|UJ-e: ßeiersdorf-Lilly GmbH, 20253 Hamburg. Proti mikozam kože in nohtov! Mycospor krema Mycospor komplet za nohte 1 x na dan Mycospor — komplet za nohte Sestava: V 1 g mazila je 0,01 g bifonazola in 0,4 g sečnine ter lanolin, beli vosek in beli vazelin. Indikacije: glivične okužbe nohtov na nogah in rokah Doziranje in uporaba: Na oboleli noht nanesemo tanko plast mazila. Noht prelepimo z obližem, ki ga zamenjamo čez 24 ur. Pri zamenjavi obliža namakamo prste 10 minut v topli vodi in nato s strgalom odstranimo zmehčani del nohta. Noht osušimo, nanj ponovno nanesemo mazilo in ga prelepimo z obližem. Mazilo in obliž uporabljamo, dokler s strgalom ne odstranimo vseh bolnih delov nohta (navadno en do dva tedna). Po odstranitvi nohta nadaljujemo zdravljenje še približno štiri tedne s kremo Mycospor. Stranski učinki: Pojavijo se lahko lokalne reakcije na nohtnem robu ali ležišču (draženje, rdečica), v redkih primerih pa alergija na obliž ali kontaktna alergija na lanolin. Oprema: vrtljiva tuba z 10g mazila, 15 obližev, ki ne prepuščajo vode, 1 strgalo. Mycospor — krema Sestava: V 1 g kreme je 0,01 g bifonazola. Indikacija: dermatomikoze. Trajanje zdravljenja: Tinea pedum/Tinea pedum interdigitalis: 3 tedne, Tinea corporis/TInea manuum/Tinea inguinalis: 2—3 tedne, Pityriasis versicolor/Erythrasma: 2 tedna, kutana kandidiaza: 2—4 tedne. Stranski učinki: V redkih primerih se utegneta pojaviti prehodno draženje ali pordelost kože. Pri bolnikih, ki so preobčutljivi za cetilstearilni alkohol, se lahko pojavi alergija. Oprema: tuba s 15g kreme. Bayer Pharma d.o.o. Ljubljana Vašim bolnikom z depresijo PR^ZAC fluoksetin hidroklorid OBLJUBLJ NOVARTIS ! Spoštovani! Obveščamo Vas, da sta se farmacevtska koncerna SANDOZ in CIBA, ki imata matični tovarni v Baslu v Švici, združila v koncern z novim imenom NOVARTIS. NOVARTIS je prisoten v vseh državah sveta, raziskovalne in razvojne inštitute ima v Švici, Avstriji, Angliji, ZDA in na Japonskem. V Sloveniji bomo še naprej tržili že uveljavljena zdravila: Lamisil® (terbinafin), antimikotik prve izbire za kožo, nohte in lasišče Lescol® (fluvastatin), hipolipemik, ki učinkovito in varno zmanjša holesterol v krvi Miacalcic® (kalcitonin), preprečuje in zdravi osteoporozo Sandimmun Neoral® (ciklosporin), imunosupresiv Navoban® (tropisetron), antiemetik pri kemoterapiji Sandostatin® (oktreotid), sintetični derivat somatostatina Leponex® (klozapin), antipsihotik za rezistentno shizofrenijo Melleril® (tioridazin), anksiolitik, nevroleptik Sirdalud® (tizanidinJ, mišični relaksant s centralnim delovanjem Syntocinon® (oksitocin), spodbuja maternične kontrakcije Tavegyl® (klemastin), i.v. antihistaminik Dobro sodelujemo s tovarno zdravil KRKA, ki izdeluje po licenčni pogodbi sedem naših zdravil: Ca-C 500 Sandoz, Calcium Sandoz forte, Brinerdin, Dihalar, Tenzimet, Tenzipin retard in Torecan. V naslednjem letu Vam bomo ponudili še nova zdravila, predvsem na področju kardiologije, astme in zdravljenja Alzheimerjeve bolezni. Veseli bomo, če Vam bodo naša zdravila v pomoč pri delu. Če nam želite kaj sporočiti, nas kaj povprašati ali potrebujete strokovno literaturo o naših zdravilih ali boleznih za katere so ta namenjena, nam pišite na naslov: NOVARTIS PHARMA SERVICES Inc. Telefon: 061/ 133 04 04 Podružnica v Sloveniji Faks: 061/ 133 96 55 Dunajska 22 1511 Ljubljana Želimo Vam uspešno strokovno pot in Vas prijazno pozdravljamo. NAVODILA SODELAVCEM ZDRAVNIŠKEGA VESTNIKA Zdravniški vestnik (ZV) je glasilo Slovenskega zdravniškega društva. Naslov uredništva je: Zdravniški vestnik, Komenskega 4,1000 Ljubljana, telefon (06l) 317 868, telefaks (06l) 301 955. Splošna načela ZV objavlja le izvirna, še ne objavljena dela. Avtor je odgovoren za vse trditve, ki jih v prispevku navaja. Če je članek pisalo več soavtorjev, je treba navesti natančen naslov (s telefonsko številko) tistega avtorja, s katerim bo uredništvo sodelovalo pri urejanju teksta za objavo ter mu pošiljalo prošnje za odtis. Če prispevek obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da so bile raziskave opravljene skladno z načeli Kodeksa medicinske deontologije in Deklaracije iz Helsinkov/Tokija. Če delo obravnava poizkuse na živalih, mora biti razvidno, da je bilo opravljeno skladno z etičnimi načeli. Prispevki bodo razvrščeni v eno od naslednjih rubrik: uvodnik, raziskovalni prispevek, strokovni prispevek, pregledni članek, kakovost v zdravstvu, pisma uredništvu in razgledi. Raziskovalna poročila morajo biti napisana v angleščini. Dolga naj bodo do 8 tipkanih strani. Slovenski izvleček mora biti razširjen in naj bo dolg do tri tipkane strani. Angleški ne sme biti daljši od 250 besed. Če besedilo zahteva aktivnejše posege angleškega lektorja, nosi stroške avtor. Ostali prispevki za objavo morajo biti napisani v slovenščini jedrnato ter strokovno in slogovno neoporečno. Pri raziskovalnih in strokovnih prispevkih morajo biti naslov, izvleček, ključne besede, tabele in podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angleščino. Članki so lahko dolgi največ 12 tipkanih strani (po 30 vrstic) s tabelami in literaturo vred. V besedilu se uporabljajo le enote SI in tiste, ki jih dovoljuje Zakon o merskih enotah in merilih. Spremni dopis Spremno pismo mora vsebovati: 1. izjavo, da poslano besedilo ali katerikoli del besedila (razen abstrakta) ni bilo poslano v objavo nikomur drugemu; 2. da so vsi soavtorji besedilo prebrali in se strinjajo z njegovo vsebino in navedbami; 3. kdaj je raziskavo odobrila Etična komisija; 4. da so preiskovanci dali pisno soglasje k sodelovanju pri raziskavi; 5. pisno dovoljenje za objavo slik, na katerih bi se morebiti lahko prepoznala identiteta pacienta; 6. pisno dovoljenje založbe, ki ima avtorske pravice, za ponatis slik, shem ali tabel. Tipkopis Prispevki morajo biti poslani v trajniku, tipkani na eni strani boljšega belega pisarniškega papirja formata A4. Med vrsticami mora biti dvojni razmik (po 30 vrstic na stran), na vseh straneh pa mora biti rob širok najmanj 30 mm. Avtorji, ki pišejo besedila s pomočjo PC kompatibilnega računalnika, jih lahko pošljejo uredništvu v enem izpisu in na 5.25 ali 3.5 inčni disketi, formatirani na 360 KB ali 1,2 MB, kar bo olajšalo uredniški postopek. Ko je le-ta končan, uredništvo disketo vrne. Besedila naj bodo napisana z urejevalnikom Word for Windows ali z drugim besedilnikom, ki hrani zapise v ASCII kodi. V besedilu so dovoljene kratice, ki pa jih je treba pri prvi navedbi razložiti. Že uveljavljenih okrajšav ni treba razlagati (npr. L za liter, mg za miligram itd.). Naslovna stran članka naj vsebuje slovenski naslov dela, angleški naslov dela, ime in priimek avtorja z natančnim strokovnim in akademskim naslovom, popoln naslov ustanove, kjer je bilo delo opravljeno (če je delo skupinsko, naj bodo navedeni ustrezni podatki za soavtorje). Naslov dela naj jedrnato zajame bistvo vsebine članka. Če je naslov z avtorjevim imenom in priimkom daljši od 90 znakov, je potrebno navesti še skrajšano verzijo naslova za tekoči naslov. Na naslovni strani naj bo navedenih tudi po pet ključnih besed (uporabljene naj bodo besede, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka in ne nastopajo v naslovu; v slovenščini in angleščini) ter ev. financerji raziskave (s številko pogodbe). Druga stran naj vsebuje slovenski izvleček, ki mora biti strukturiran in naj vsebuje naslednje razdelke in podatke: Izhodišča (Background): Navesti je treba glavni problem in namen raziskave in glavno hipotezo, ki se preverja. Metode (Methods): Opisati je treba glavne značilnosti izvedbe raziskave, opisati vzorec, ki se preučuje (npr. randomizacija, dvojno slepi poizkus, navzkrižno testiranje, testiranje s placebom itd.), standardne vrednosti za teste, časovni odnos (prospektivna, retrospektivna študija). Navesti je treba način izbora preiskovancev, kriterije vključitve, kriterije izključitve, število preiskovancev, vključenih v raziskavo in koliko jih je vključenih v analizo. Opisati je treba posege, metode, trajanje jemanja posameznega zdravila, kateri preparati se med seboj primerjajo (navesti je treba generično ime preparata in ne tovarniško) itd. Rezultati (Results): Opisati je treba glavne rezultate študije. Pomembne meritve, ki niso vključene v rezultate študije, je treba omeniti. Pri navedbi rezultatov je treba vedno navesti interval zaupanja in natančno raven statistične značilnosti. Pri primerjalnih študijah se mora interval zaupanja nanašati na razlike med skupinami. Navedene morajo biti absolutne številke. Zaključki (Conclusions): Navesti je treba le tiste zaključke, ki izhajajo iz podatkov, dobljenih pri raziskavi; treba je navesti ev. klinično uporabnost ugotovitkov. Navesti je treba, kakšne dodatne študije so še potrebne, preden bi se zaključki raziskave klinično uporabili. Enakovredno je treba navesti tako pozitivne kot negativne ugotovitke. Ker nekateri prispevki (npr. pregledni članki) nimajo niti običajne strukture članka, naj bo pri teh strukturiranost izvlečka ustrezno prilagojena. Dolg naj bo od 50 do 200 besed; na tretji strani naj bodo: angleški naslov članka, ključne besede v angleščini in angleški prevod izvlečka. Na naslednjih straneh naj sledi besedilo članka, ki naj bo smiselno razdeljeno v poglavja in podpoglavja, kar naj bo razvidno iz načina podčrtavanja naslova oz. podnaslova, morebitna zahvala in literatura. Odstavki morajo biti označeni s spuščeno vrstico. Tabele, podpisi k slikam in razlaga v tekstu uporabljenih kratic morajo biti napisani na posebnih listih. Tabele Natipkane naj bodo na posebnem listu. Vsaka tabela mora biti oštevilčena z zaporedno številko. Tabela mora imeti najmanj dva stolpca. Vsebovati mora: naslov (biti mora dovolj poveden, da razloži, kaj tabela prikazuje, ne da bi bilo treba brati članek; če so v tabeli podatki v odstotkih, je treba v naslovu navesti bazo za računanje odstotka; navesti je treba od kod so podatki iz tabele, ev. mere, če veljajo za celotno tabelo, razložiti podrobnosti glede vsebine v glavi ali čelu tabele), čelo, glavo, morebitni zbirni stolpec in zbirno vrstico ter opombe ali pa legendo uporabljenih kratic v tabeli. Vsa polja tabele morajo biti izpolnjena in mora biti jasno označeno, če morebiti podatki manjkajo. V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična tabela. Risbe morajo biti risane s črnim tušem na bel trd papir. Pri velikosti je treba upoštevati, da bodo v ZV pomanjšane na širino stolpca (81 mm) ali kvečjemu na dva stolpca (168 mm). Morebitno besedilo na sliki mora biti izpisano z laserskim tiskalnikom. Pri velikosti črk je treba upoštevati, da pri pomanjšanju slike za tisk velikost črke ne sme biti manjša od 2 mm. Grafikoni, diagrami in sheme naj bodo uokvirjeni. Na hrbtni strani vsake slike naj bo s svinčnikom napisano ime in priimek avtorja, naslov članka in zaporedna številka slike. Če je treba, naj bo označeno kaj je zgoraj in kaj spodaj. V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična slika. Literatura Vsako trditev, dognanje ali misel drugih je treba potrditi z referenco. Neobjavljeni podatki ali osebno sporočilo ne spada v seznam literature. Navedke v besedilu je treba oštevilčiti po vrstnem redu, v katerem se prvič pojavijo, z arabskimi številkami v oklepaju. Če se pozneje v besedilu znova sklicujemo na že uporabljeni navedek, navedemo številko, ki jo je navedek dobil pri pivi omembi. Navedki, uporabljeni v tabelah in slikah, naj bodo oštevilčeni po vrstnem redu, kakor sodijo tabele in slike v besedilo. Pri citiranju več del istega avtorja dobi vsak navedek svojo številko, starejša dela je treba navesti prej. Vsi navedki iz besedila morajo biti vsebovani v seznamu literature. Literatura naj bo zbrana na koncu članka po zaporednih številkah navedkov. Če je citirani članek napisalo 6 avtorjev ali manj, jih navedite vse; pri 7 ali več je treba navesti prve tri in dodati et al. Če pisec prispevka v originalni objavi ni imenovan, se namesto njega napiše Anon. Naslove revij, iz katerih je navedek, je treba krajšati kot določa Index Medicus. Primeri citiranja —primer za knjigo: 1. Bohinjec J. Temelji klinične hematologije. Ljubljana: Dopisna delavska univerza Univerzum, 1983: 182-3. -primer za poglavje iz knjige: 2. Garnick MB, Brenner BM. Tumors of the urinary tract. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Fauci AS eds. Harrison's principles of internal medicine. IT11 ed. Vol 2. New York: McGraw Hill, 1987: 1218-21. —primer za članek v reviji: 3. Šmid L, Žargi M. Konikotomija - zakaj ne. Med Razgl 1989; 28: 255-61. —primer za članek iz revije, kjer avtor ni znan: 4. Anon. An enlarging neck mass in a 71-year-old woman. Am J Med 1989; 86: 459-64. -primer za članek iz revije, kjer je avtor organizacija: 5. American College of Physicians. Clinical ecology. Ann Int Med 1989; 111: 168-78. -primer za članek iz snplementa revije: 6. Miller GJ. Antithrombotic therapy in the primary prevention of acute myocardial infarction. Am I Cardiol 1989; 64: Suppl 4: 29B-32B. -primer za članek, iz zbornika referatov: 7. Schneider W. Platelet metabolism ’and membrane function. In: Ulutin ON, Vinazzer H eds. Proceeding of 4lh international meeting of Danubian league against thrombosis and haemorrhagic diseases. Istanbul: Goezlem Printing and Publishing Co, 1985: 11-5. Prispevke oddajte ali pošljite le na naslov: Uredništvo Zdravniškega vestnika, Komenskega 4,1000 Ljubljana. Za prejete prispevke izda uredništvo potrdilo. V primeru nejasnosti so uredniki na voljo za posvet, najbolje po poprejšnjem telefonskem dogovoru (tel. 061 / 317 868). Vsak članek daje uredništvo v strokovno recenzijo in jezikovno lekturo. Po končanem redakcijskem postopku, strokovni recenziji in lektoriranju vrnemo prispevek avtorju, da popravke odobri, jih upošteva in oskrbi čistopis, ki ga vrne s popravljenim prvotnim izvirnikom. Med redakcijskim postopkom je zagotovljena tajnost vsebine članka. Avtor dobi v korekturo pivi krtačni odtis s prošnjo, da na. njem označi vse tiskovne napake. Spreminjanja besedila ob tej priliki uredništvo ne bo upoštevalo. Korekture je treba vrniti v treh dneh. sicer uredništvo meni, da avtor nima pripomb. Rokopisov in slikovnega materiala uredništvo ne vrača. Dovoljenje za ponatis slik, objavljenih v ZV, je treba zaprositi na Uredništvo Zdravniškega vestnika, Komenskega 4,1000 Ljubljana. Navodila za delo recenzentov Če zaprošeni recenzent prispevka ne more sprejeti v oceno, naj rokopis vrne. Hvaležni bomo, če v tem primeru predlaga drugega primernega recenzenta. Če meni, naj bi uredništvo poleg njega prosilo za oceno prispevka še enega recenzenta (multidiscipli-narna ali mejna tema), naj to navede v svoji oceni in predlaga ustreznega strokovnjaka. Recenzentovo delo je zelo odgovorno in zahtevno, ker njegovo mnenje največkrat vodi odločitev uredništva o usodi prispevka. S svojimi ocenami in sugestijami recenzenti prispevajo k izboljšanju kakovosti našega časopisa. Po ustaljeni praksi ostane recenzent avtorju neznan in obratno. Če recenzent meni, da delo ni vredno objave v ZV, prosimo, da navede vse razloge, zaradi katerih delo zasluži negativno oceno. Negativno ocenjen članek po ustaljenem postopku skupaj z recenzijo (seveda anonimno) uredništvo pošlje še enemu recenzentu, kar se ne sme razumeti kot izraz nezaupanja prvemu recenzentu. Prispevke pošiljajo tudi mladi avtorji, ki žele svoja zapažanja in izdelke prvič objaviti v ZV; tem je treba pomagati z nasveti, če prispevek le formalno ne ustreza, vsebuje pa pomembna zapažanja in sporočila. Od recenzenta uredništvo pričakuje, da bo odgovoril na vprašanja na obrazcu ter bo ugotovil, če je avtor upošteval navodila sodelavcem, ki so objavljena v vsaki številki ZV, in da bo preveril, če so podane trditve in misli verodostojne. Recenzent mora oceniti metodologijo in dokumentacijo ter opozoriti uredništvo na ev. pomanjkljivosti, posebej še v rezultatih. Ni potrebno, da se recenzent ukvarja z lektoriranjem in korigiranjem, čeprav ni napak, če opozori na take pomanjkljivosti. Posebej Vas prosimo, da ste pozorni na to, ali je naslov dela jasen in koncizen ter ali ustreza vsebini; ali izvleček povzema bistvene podatke članka; ali avtor citira najnovejšo literaturo in ali omenja domače avtorje, ki so pisali o isti temi v domačih časopisih ali v ZV: ali se avtor izogiba avtorjem, ki zagovarjajo drugačna mnenja, kot so njegova; ali navaja tuje misli brez citiranja; ali so literaturni citati točni. Preveriti je treba dostopne reference. Prav tako je treba oceniti, če so slike, tabele in grafi točni in da se v tabelah ne ponavlja tisto, kar je že navedeno v tekstu; da ne vsebujejo nepojasnjenih kratic, da so številčni podatki v tabelah ustrezni onim v tekstu ter da ni napak. Če recenzent meni, da delo potrebuje dopolnilo (komentar) ali da bi ga sam lahko dopolnil (s podatki iz literature ali lastnimi izkušnjami), se lahko dogovori z urednikom, da se tak komentar objavi v isti številki kot ocenjevano delo. Recenzij ne plačujemo. H Zdravniški vestnik JOURNAL OF SLOVENE MEDICAL SOCIETY, ZDRAV VESTN, YEAR 66, JUNE 1997, Page 285-348, Number 6 CONTENTS PROFESSIONAL ARTICLES Significance of personality and social factors in postpartum depression syndrom, M. Liana 285 The effects of supervised rehabilitation in coronary club on secondary preventive measures after myocardial infarction, I. Keber, B. Gužič, E. Škof, M. Span 289 Mortality rates in Slovenija in 1995, J. Šelb 293 REVIEW ARTICLES Posttraumatic ventriculomegaly, T. Strojnik 299 The management of atrial fibrillation, F. Verovnik 303 Biological tests in allergic rhinitis in children, A. Brunčko 309 Melatonin, R. Pavlin 313 Chronic critical limb ischemia, P. Poredoš 321 LETTERS TO THE EDITOR NEWS AND VIEWS