182 CITOLOGIJA, ONKOLOGIJA, KANCEROLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3370 Avtorske pravice (c) 2023 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Vpliv genetske variabilnosti v poteh homologne rekombinacije na odgovor na zdravljenje z obsevanjem pri raku dojk Genetic variability of homologous recombination repair genes and radiotherapy outcome in breast cancer patients Franja Dugar,1 Katja Goričar,2 Vita Dolžan,2 Tanja Marinko1,3 Izvleček Rak dojk je heterogena bolezen, ki jo lahko zdravimo kirurško, s sistemsko terapijo in z obsevanjem. Dopolnilno obseva- nje bolnic z rakom dojk pomembno vpliva na preživetje, a povzroča tudi neželene učinke zdravljenja. V obsevalno polje namreč ne moremo zajeti zgolj tumorskih celic, temveč zajamemo tudi celice zdravih tkiv. Neželeni učinki zdravljenja z obsevanjem so pri bolnikih z enako shemo zdravljenja različni, eden od vzrokov za ta pojav pa je tudi genetska variabil- nost. Obsevanje povzroča napake na DNK tumorskih celic in vodi v celično smrt tumorskih celic. Najnevarnejša poškodba DNK, ki nastane ob izpostavitvi sevanju, je dvojni prelom. Popravi se lahko s homologno rekombinacijo. Kadar je zaradi spremenjenega genskega zapisa za proteine, ki sodelujejo v poteh popravljanja DNK, spremenjeno izražanje gena ali de- lovanje proteina, se to lahko kaže v različni stopnji uspešnega popravljanja napak DNK, slednje pa v različnem odgovoru na zdravljenje. V prispevku je podrobneje opisana povezava med polimorfizmi v genih, ki sodelujejo v poteh homologne rekombinacije: RAD51 rs1801320 ter rs1801321 in XRCC3 rs861539 ter rs1799794, in odgovorom na zdravljenje z obsevanjem pri raku dojk. Abstract Breast cancer is a heterogeneous disease that can be treated by surgery, systemic therapy, and radiotherapy. Adjuvant breast cancer radiotherapy has important implications for patient survival but also causes adverse events. During radi- ation, not only cancer cells are irradiated, but also normal cells of surrounding tissues. The degree of adverse events af- ter radiotherapy varies among patients with the same treatment scheme, which could be a result of genetic variability. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Laboratorij za farmakogenetiko, Inštitut za biokemijo in molekularno genetiko, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 3 Onkološki Inštitut Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Tanja Marinko, e: tmarinko@onko-i.si Ključne besede: obsevanje; rak dojk; neželeni učinki; popravljanje DNK; polimorfizem Key words: radiotherapy; breast cancer; adverse events; DNA repair; polymorphism Prispelo / Received: 31. 5. 2022 | Sprejeto / Accepted: 13. 12. 2022 Citirajte kot/Cite as: Dugar F, Goričar K, Dolžan V, Marinko T. Vpliv genetske variabilnosti v poteh homologne rekombinacije na odgovor na zdravljenje z obsevanjem pri raku dojk. Zdrav Vestn. 2023;92(3–4):182–90. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3370 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3370 doi 31.5.2022 date-received 13.12.2022 date-accepted Cytology, oncology, cancerology Citologija, onkologija, kancerologija discipline Professional article Strokovni članek article-type Genetic variability of homologous recombina- tion repair genes and radiotherapy outcome in breast cancer patients: A review Vpliv genetske variabilnosti v poteh homologne rekombinacije na odgovor na zdravljenje z obse- vanjem pri raku dojk; pregledni članek article-title Genetic variability of homologous recombina- tion repair genes and radiotherapy outcome in breast cancer patients Vpliv genetske variabilnosti v poteh homologne rekombinacije na odgovor na zdravljenje z obse- vanjem pri raku dojk alt-title radiotherapy, breast cancer, adverse events, DNA repair, polymorphism obsevanje, rak dojk, neželeni učinki, popravljanje DNK, polimorfizem kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2023 92 3 4 182 190 name surname aff email Tanja Marinko 1,3 tmarinko@onko-i.si name surname aff Franja Dugar 1 Katja Goričar 2 Vita Dolžan 2 eng slo aff-id Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 1 Pharmacogenetics Laboratory, Institute of Biochemistry and Molecular Genetics, Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Laboratorij za farmakogenetiko, Inštitut za biokemijo in molekularno genetiko, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Institute of Oncology Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Onkološki Inštitut Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 183 STROKOVNI ČLANEK Vpliv genetske variabilnosti v poteh homologne rekombinacije na odgovor na zdravljenje z obsevanjem pri raku dojk 1 Uvod Rak dojk je heterogena bolezen s širokom nabo- rom morfoloških značilnosti in kliničnih slik. Njegova prevalenca se viša zaradi višje incidence in boljšega ter zgodnejšega diagnosticiranja, ki vodi tudi v boljši konč- ni izid (1). Rak dojk zdravimo z različnimi načini: ki- rurško, s sistemskim zdravljenjem in z obsevanjem (2). Bolniki se na enako shemo zdravljenja odzivajo z razli- čno stopnjo izraženosti neželenih učinkov, zato postaja preučevanje razvoja neželenih učinkov zdravljenja vse bolj aktualno raziskovalno področje onkologije, še po- sebej v času personalizirane medicine. Med obsevanjem prihaja na celični ravni do poškodb DNK, ki se lahko popravijo z mehanizmi popravljanja DNK. Kadar so poti popravljalnih mehanizmov DNK spremenjene, prihaja do kopičenja poškodb DNK in do genomske nestabilnosti. V poteh popravljanja DNK so- delujejo različni proteini, katerih spremenjeno izražanje lahko vodi tudi v povečano tveganje za razvoj različnih oblik raka. Genetske spremembe v genih BRCA1/2 pred- stavljajo 20- do 25-odstotni delež med dednimi vzroki za pojav raka dojk, zato sta gena dobro raziskana ter sta vključena v redno testiranje v sklopu odkrivanja dru- žinske ogroženosti za raka dojk (3). Ob tem pa te spre- membe predstavljajo le vrh ledene gore možnih vzrokov za napake v popravljalnih mehanizmih DNK, ki lahko vplivajo na tveganje za razvoj raka. Preostalih 75–80 % genetskih dejavnikov je vključenih v poligenski model, ki temelji na sočasnem vplivu nizko penetrantnih ge- nov, kot so geni RAD51, XRCC3 in NBN (3). Mehanizmi popravljanja DNK lahko vplivajo tudi na odgovor na zdravljenje in pojav neželenih učinkov. Prispevek se podrobneje posveča dvema genomoma, ki skupaj z BRCA1/2 sodelujeta v poteh homologne re- kombinacije: RAD51 in XRCC3. 2 Zdravljenje raka dojk z obsevanjem Zdravljenje z obsevanjem ali radioterapija je poleg kirurških posegov in sistemske terapije eden od treh osnovnih vrst zdravljenja raka. Gre za lokalno vrsto Radiation causes both tumour cell DNA damage and tumour cell death. The double-strand break is the most harmful type of DNA damage following radiation, which can be repaired by homologous recombination. Genetic variability of genes encoding DNA repair proteins can affect their expression and function, which could furthermore impact the degree of suc- cessful DNA repair and consequently also radiotherapy outcome. This article describes the association between polymorphisms in genes involved in homologous recombination repair, such as RAD51 rs1801320, rs1801321 and XRCC3 rs861539, rs1799794, and radiotherapy outcome in breast cancer patients. zdravljenja, pri kateri se uporablja ionizirajoče sevanje (4). Uporablja se lahko kot samostojna oblika zdravlje- nja ali pa v kombinaciji z ostalimi oblikami terapije. Glede na vir sevanja delimo zdravljenje z obsevanjem na teleradioterapijo, pri kateri se vir sevanja nahaja zu- naj bolnikovega telesa, ter brahiradioterapijo, kjer se vir sevanja nahaja na površini bolnikovega telesa ali pa se vstavi v bolnikovo telo (4). Namen radioterapije je ozdravitev bolnika, če gre za razsejano bolezen, pa laj- šanje znakov in simptomov bolezni (4). Pri nemetastatskem raku dojk je namen obsevanja ozdravitev. Obsevanje s takim namenom imenujemo radikalno obsevanje. Ker se velika večina bolnic najprej zdravi s kirurškim posegom, radikalno obsevanje iz- vedemo po operaciji, zato ga imenujemo dopolnilno obsevanje. Po ohranitveni operaciji večinoma obseva- mo vse bolnice, v primeru odstranitve celotne dojke, a tudi če je bil odstranjen tumor, večji od 5 cm, in/ali so prisotni zasevki v pazdušnih bezgavkah, pa tudi te bolnice (4). Namen dopolnilnega obsevanja je uničiti morebitne še prisotne tumorske celice v operirani dojki oziroma prsni steni ter s tem zmanjšati tveganje za lo- kalno ponovitev bolezni in izboljšati preživetje zdrav- ljenih bolnic. Pri zdravljenju z obsevanjem se lahko uporabljajo različne obsevalne tehnike. Tridimenzionalna konfor- malna radioterapija (3D CRT, angl. three-dimensional conformal radiation therapy) je standardna tehnika ob- sevanja, ki v nasprotju s starejšo metodo dvodimenzi- onalne radioterapije (2D CRT, angl. two-dimensional conformal radiation therapy) omogoča natančno do- ločitev obsevalnega odmerka, namenjenega tarčnemu tkivu, in zmanjšanje obsevalnega odmerka v okolnih zdravih tkivih. V praksi je nemogoče, da bi v obsevalno polje zajeli zgolj tumorske celice, zato so v obsevalnem polju tudi zdrava tkiva, za katera pa v moderni radio- terapiji obstajajo zelo natančne omejitve glede zgornje- ga dopustnega odmerka. Zato je doseganje ustreznega razmerja med terapevtskim učinkom obsevanja in ne- želenimi učinki obsevanja poseben izziv. 184 CITOLOGIJA, ONKOLOGIJA, KANCEROLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3370 Tarča obsevanja na celični ravni je DNK rakavih ce- lic. Obsevanje vpliva na njihovo strukturo neposredno preko povzročanja dvojnih prelomov in indukcije ce- lične smrti. Tumorske celice se hitreje delijo in imajo v primerjavi z normalnimi celicami manj učinkovite me- hanizme popravljanja DNK. Zato so na obsevanje bolj občutljive. Povezave med občutljivostjo celic na obseva- nje in odgovorom na zdravljenje je radiobiologija dob- ro opredelila in veljajo tako za zdrava kot za tumorska tkiva (5). Neželeni učinki obsevanja se lahko razvijejo tudi po terapevtskih odmerkih obsevanja, čeprav se pri načr- tovanju obsevanja za zdrava tkiva dosledno upoštevajo omejitve odmerkov. Neželene učinke delimo na zgodnje in pozne. Zgodnji se pojavijo med obsevanjem ali nekaj tednov po njem ter prizadenejo tkivo z visoko hitrostjo obnavljanja, na primer povrhnjico kože (6). Pozni neže- leni učinki obsevanja se pri obsevanih bolnicah z rakom dojk pojavijo na koži v obliki hiperpigmentacij, telangi- ektazij, fibroze kože in podkožja. Po dopolnilnem obse- vanju, ki sledi kirurški izpraznitvi pazduhe ali biopsiji varovalne bezgavke, se lahko pojavi limfedem prilež- nega zgornjega uda (7,8). Pozni neželeni učinki se lah- ko pojavijo tudi na pljučih in srcu, a redko. K temu so prispevale moderne tehnike obsevanja, s katerimi lahko zelo dobro omejimo prejeti odmerek sevanja na zdrava tkiva (9,10). Stopnjo izraženosti neželenih učinkov se ne glede na tip ali kombinacijo zdravljenja ocenjuje po oce- njevalni lestvici CTCAE (skupna terminološka merila za neželene učinke, angl. common terminology criteria for adverse events), ki je združena iz ocenjevalne lestvi- ce za akutne neželene učinke CTC (skupna merila to- ksičnosti, angl. common toxicity criteria) in lestvice za neželene učinke LENT/SOMA (pozni učinki v normal- nih tkivih/subjektivni, objektivni, vodeni in analitični, angl. late effects in normal tissues/subjective, objective, management and analytic) (11). Verjetnost za razvoj neželenih učinkov raste z naraščajočim skupnim preje- tim sevalnim odmerkom (12), poleg odmerka sevanja in prostornine obsevanega tkiva pa je izraženost nežele- nih učinkov obsevanja odvisna še od starosti bolnice, sočasnega sistemskega zdravljenja in pridruženih bolez- ni (13-17). Različen odziv na zdravljenje z obsevanjem lahko pripišemo tudi genetski variabilnosti, še posebej vplivu mehanizmov popravljanja poškodb DNK (18). 3 Mehanizmi popravljanja DNK in proces homologne rekombinacije Strukturo DNK lahko poškodujejo različni dejavniki, med katere spadajo metabolni procesi, pro- ces podvajanja DNK in izpostavljenost karcinogenim snovem, citotoksičnim zdravilom ter ionizirajočemu sevanju. Za uspešno ohranjanje genomske stabilnosti so se razvili različni mehanizmi, ki popravljajo napa- ke na DNK. Pri tem sodelujejo številni encimi, ki po- škodbe DNK popravijo glede na vrsto poškodbe DNK. Dvojni prelom velja za najnevarnejšo napako DNK, ki se lahko popravi na dva načina: s homologno rekom- binacijo (HR, angl. homologous recombination) ali z nehomolognim zlepljanjem koncev (NHEJ, angl. non- -homologous end joining) (19). Homologna rekombinacija je večstopenjski proces popravljanja napak DNK, tudi dvojnih prelomov. Za- gotavlja popolno obnovo DNK, pri kateri ne pride do izgube nukleotidov (20). Proces HR je poenostavljeno prikazan na Sliki 1. Proces popravljanja s HR se začne s kompleksom MRN, ki se veže na končne dele dvojnih prelomov DNK. Sestavljajo ga proteini NBN, MRE11 ter RAD50, ki sprožijo aktiviranje verige kinaz Chk1, Chk2, ATM ter ATR (20). Kinaze aktivirajo protein BRCA1, ki ima v procesu popravljanja dvojnih prelomov dve nalogi: neposredno sodeluje pri resekciji koncev DNK na mes- tu prelomov in prispeva k nastanku invazivnega konca. Resekcija koncev DNK poteka v smeri 5' → 3', pri če- mer se razkrijejo prosti konci 3' enoverižne DNK. Da ne bi enoverižne konce DNK razgradili drugi proteini v celici, se na proste konce 3' DNK vežejo replikacijski proteini A (RPA), ki tvorijo nukleoproteinski filament. Med procesom se proteini RPA zamenjajo s proteino- ma PALB2 in BRCA2, dodatno pa se na nukleoprote- inski filament s pomočjo proteinov XRCC2, XRCC3 in RAD52 veže še rekombinaza RAD51 (20). Novona- stala, s proteini ovita in raztegnjena enoverižna veriga DNK se imenuje invazivni konec. Invazivni konec ak- tivno poišče homologno sestrsko kromatido, na kate- ri se nahaja zaporedje, ki je homologno invazivnemu koncu. Na tem mestu se veriga DNK v dvoverižni mo- lekuli odvije in tvori enoverižno »D-zanko«, ki služi kot replikacijska vilica za popravljanje poškodovane DNK. S polimerazo DNK se na »D-zanki« resintetizira nova DNK, ki nastane preko križne strukture, imenovane Hollidayevo križišče. Protein resolvaza cepi to mesto bodisi longitudinalno ali transverzalno; pri longitu- dinalnem cepljenju nastane rekombinirana DNK, pri transverzalnem cepljenju pa nerekombinirana DNK. Končni rezultat opisane poti je popolnoma popravljen dvojni prelom DNK (20). 185 STROKOVNI ČLANEK Vpliv genetske variabilnosti v poteh homologne rekombinacije na odgovor na zdravljenje z obsevanjem pri raku dojk Slika 1: Potek homologne rekombinacije. Povzeto po O'Connor, 2015 (20) in Rass et al., 2012 (59). Dvojni prelom DNK zazna kompleks MRN, ki sproži aktiviranje verige kinaz, slednje pa aktivirajo protein BRCA1. Ta sodeluje pri resekciji koncev DNK. Ob tem se razkrijejo prosti konci 3' enoverižne DNK, na katere se vežejo proteini RPA, ki tvorijo nukleoproteinski filament. Med procesom se proteini RPA zamenjajo s PALB2 in BRCA2, dodatno pa se ob pomoči dodatnih proteinov veže še rekombinaza RAD51. Nastane s proteini ovita, raztegnjena enoverižna DNK, ki se imenuje invazivni konec. Ta na homologni sestrski kromatidi poišče zaporedje, homologno invazivnemu koncu, kjer se iz dvoverižne DNK tvori enoverižna »D-zanka«. Polimeraza DNK na mestu »D-zanke« resintetizira novo DNK, ki nastane preko križne strukture, imenovane Hollidayevo križišče. To mesto cepi protein resolvaza, pri čemer nastane bodisi rekombinirana ali nerekombinirana DNK. 5' 3'5' '3 '3 5' 5' 3' 3' 5' 5' 3' Invazivni konec Homologna sestrska kromada Hollidayevo križišče MRN (Rad50, NBN, Mre11) BRCA1 ATM, ATR, Chk1, Chk2 RPA XRCC2 XRCC3 RAD52 BRCA2 RAD51 PALB2 DNA polimeraza Nerekombinirana DNA Rekombinirana DNA 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 5' 3' 3' 5' 5' 3' 3' 5' 3' 5' 5' 3' 5' 3' 1 4 2 3 5 6 7 8 9 186 CITOLOGIJA, ONKOLOGIJA, KANCEROLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3370 4 Povezava genetskih sprememb v ključnih genih popravljanja s homologno rekombinacijo z odgovorom na obsevanje V genih za proteine, ki sodelujejo v mehanizmih popravljanja DNK, so pogosto prisotne genetske spre- membe. Najpogostejše spremembe DNK so polimor- fizmi posameznega nukleotida (angl. single nucleotide polymorphism, SNP). Opredeljeni so kot genetske spre- membe, ki se v populaciji pojavljajo v vsaj 1 %. Poli- morfizmi posameznih nukleotidov v genih, ki kodirajo encime popravljanih mehanizmov DNK, lahko povzro- čijo spremembe v izražanju genov ali aktivnosti teh encimov, kar vodi v različno učinkovito popravljanje poškodb DNK (19). Kadar se napake na DNK ne uspejo popraviti pred naslednjo celično delitvijo, to lahko pri- vede do genomske nestabilnosti celice. To lahko vpliva na dovzetnost za razvoj raka, prav tako pa lahko vpliva na odgovor na zdravljenje. 4.1 RAD51 RAD51 se nahaja na kromosomu 15q15.1. Spada v superdružino genov recA/RAD51, natančneje v pod- družino RADα. Gen je sestavljen iz 10 eksonov in kodi- ra 339 aminokislin dolg protein RAD51. Protein spada med ATPaze in je eden glavnih dejavnikov pri popra- vljanju DNK s HR (21). V dosedanji literaturi vloga RAD51 pri odgovo- ru na zdravljenje z obsevanjem, predvsem pri pojavu neželenih učinkov obsevanja, še ni popolnoma pojas- njena. Kadar imajo tumorske celice bolj aktivirano pot popravljalnih mehanizmov, popravljajo napake z večjo učinkovitostjo in so na obsevanje manj občutljive (22). Za pravilno delovanje proteina RAD51 v celici je klju- čnega pomena uravnoteženo izražanje gena RAD51 (23). Pričakovali bi, da povečano izražanje gena RAD51 in zato višja koncentracija proteina RAD51 vodita v učinkovitejše popravljanje napak DNK, vendar po dru- gi strani lahko prispevata k nekontroliranim procesom homologne rekombinacije in vodita v genomsko nesta- bilnost (24). Celice, ki so genomsko nestabilne in genet- sko bolj raznolike, pa so odpornejše na učinke obseva- nja (25). Na potek homologne rekombinacije lahko vpli- va tudi interakcija med proteinom RAD51 in proteini BRCA. RAD51 se mora za uspešno nadaljevanje me- hanizma vezati na enoverižno DNK, kar mu omogoča interakcija s proteinom BRCA2 (26). Tumorske celice, ki imajo zmanjšano funkcijo BRCA2, imajo manj učin- kovite mehanizme popravljanja DNK (27). Za uspešno popravljanje DNK je torej potrebno usklajeno delovanje RAD51 in BRCA2. Pomanjkanje proteina BRCA1 prav tako vodi v kopičenje poškodb DNK (28). Povišano iz- ražanje RAD51 bi bilo lahko odgovor na pomanjkljivo delovanje BRCA1, vendar so v tumorskih celicah naš- li porušeno razmerje med BRCA1 in RAD51 v prid RAD51, zaradi česar se domneva, da tudi pretirano iz- ražanje RAD51 vodi v kopičenje poškodb DNK (23). Glede na pomembno vlogo pri popravljanju DNK so RAD51 preučevali tudi kot možno tarčo zdravljenja. Uporaba protismiselnih nukleotidov, ki lahko zmanj- šajo izražanje RAD51, je izboljšala odgovor tumorskih celic na radiokemoterapijo (29). Prav tako je analiza ar- hivskih tkivnih vzorcev pokazala korelacijo med visoko koncentracijo miRNA-155, nizko izraženostjo RAD51 in izboljšanim celokupnim preživetjem bolnic s trojno negativnim rakom dojk (30). Povišano izražanje gena RAD51 pa se morda ne po- javi le kot odgovor na poškodbo DNK, kot to ugotavljajo nekateri avtorji (31), ampak je lahko tudi posledica dru- gih mehanizmov. V raziskavi, v kateri so fibroblastnim celicam dodali humani gen RAD51, so kljub odsotnosti poškodb DNK ugotovili povečano aktivnost homologne rekombinacije preko povišane stopnje fokusov RAD51 (32). Do povišane koncentracije proteina RAD51 lahko pride tudi zaradi zmanjšanega delovanja mehanizmov, ki zavirajo izražanje RAD51 (23). Nekatere raziskave ugotavljajo, da bi lahko bilo delovanje proteina RAD51 uravnavano tudi na ravni proteina, saj so v tumorskih celicah ugotovili nesorazmerno večjo količino mRNA gena RAD51 v primerjavi s količino končnega produk- ta, torej proteina RAD51 (33). Ugotovitve posameznih raziskav se torej razlikujejo in nakazujejo, da je izraža- nje gena RAD51 lahko uravnavano na več ravneh. Eden od dejavnikov, ki lahko vplivajo na delovanje RAD51, je tudi genetska variabilnost. Med najpogo- stejše in najbolj preučevane polimorfizme gena RAD51 spadata rs1801320 (c.-98G>C), ki ima frekvenco red- kejšega alela v evropski populaciji približno 8 %, in rs1801321 (c.-61G>T), ki ima frekvenco redkejšega alela v evropski populaciji približno 40 % (34). Pri polimor- fizmih rs1801320 in rs1801321 pride do zamenjave nu- kleotidov v 5’-regulacijskem področju, kar lahko vpliva na vezavo transkripcijskih faktorjev in izražanje gena RAD51. Pri polimorfizmu RAD51 rs1801320 se gvanin zamenja s citozinom na mestu -98 pred start kodonom, pri RAD51 rs1801321 pa se gvanin zamenja s timinom na mestu -61. Vpliv polimorfnih alelov na delovanje in izražanje RAD51 še ni popolnoma opredeljen. Nekate- ri avtorji poročajo o povečani aktivnosti promotorske regije in zaradi tega o povečanem izražanju gena (35), 187 STROKOVNI ČLANEK Vpliv genetske variabilnosti v poteh homologne rekombinacije na odgovor na zdravljenje z obsevanjem pri raku dojk drugi pa o zmanjšani aktivnosti promotorske regije in zmanjšanem izražanju gena (36). Dosedanje raziskave o vlogi polimorfizmov RAD51 so se osredinile predvsem na preučevanje vpliva poli- morfizmov na tveganje za raka dojk. Nosilke polimor- fnega alela rs1801321 so imele v eni od raziskav manj- še tveganje za razvoj raka kot nosilke dveh normalnih alelov (37), v drugi raziskavi pa so opazili povišano tveganje za pojav raka dojk (24). Raziskav, ki bi preu- čevale vpliv genetske variabilnosti RAD51 na odgovor na zdravljenje z obsevanjem pri raku dojk, pa je malo. V dosedanjih raziskavah polimorfizem rs1801320 ni vplival na akutne neželene učinke na koži ali na pojav pozno izražene fibroze podkožja pri bolnicah z rakom dojk (38,39). Po drugi strani pa je bil povezan z manjšo verjetnostjo lokalne ponovitve po obsevanju pri nosil- kah dveh normalnih alelov rs1801320 (40). Pri drugih oblikah raka pa je bil polimorfizem RAD51 rs1801320 povezan z akutnimi neželenimi učinki radiokemotera- pije pri raku rektuma (41) ter radiacijskim pnevmoni- tisom in preživetjem pri pljučnem raku (42). Prav ta- ko so se bolnice z rakom materničnega vratu, ki so bile nosilke polimorfnega alela rs1801321, boljše odzvale na zdravljenje z obsevanjem (43). Za natančnejšo opredeli- tev vloge genetske variabilnosti RAD51 pri odgovoru na obsevanje so tako potrebne še nadaljnje raziskave. 4.2 XRCC3 Gen XRCC3 se nahaja na kromosomu 14q32.33. Uvrščamo ga v poddružino genov RADß, kamor se uvr- ščajo še ostali paralogi gena RAD51. Slednji nosijo zapis za proteine z RAD51 podobnimi funkcijami in se od gena RAD51 razlikujejo zgolj po posameznih zapored- jih (44). XRCC3 omogoča vezavo in delovanje RAD51, vsi paralogi pa so pomembni za učinkovito popravljanje poškodb DNK s HR. Podobno kot gen RAD51 tudi gen XRCC3 večplastno vpliva na odgovor na zdravljenje z obsevanjem. V celi- cah ploščatoceličnega karcinoma požiralnika, ki so bile izpostavljene obsevanju, je bilo izražanje gena XRCC3 povišano, celice z visoko izraženostjo gena XRCC3 pa so bile odpornejše na radiokemoterapijo (45). Kadar so v isti raziskavi zavrli izražanje gena XRCC3, se je občutlji- vost celic na obsevanje povečala (45). Prav tako se je ob zmanjšanem izražanju gena XRCC3 povečal delež ne- stabilnih telomer (45), celice s povečanim deležem ne- stabilnih telomer pa so občutljivejše na obsevanje (46). Manjša občutljivost celic z višjim izražanjem XRCC3 na obsevanje bi tako lahko bila posledica učinkovitej- ših popravljalnih poti HR ter uspešnejše stabilizacije telomer (45). Tudi v genu XRCC3 je bilo opisanih več polimorfiz- mov. Najpogostejša in najbolj preučevana polimorfizma gena XRCC3 sta rs861539 (p.Thr241Met), ki ima fre- kvenco redkejšega alela v evropski populaciji približno 38 %, in rs1799794 (c.-316A>G), ki ima frekvenco red- kejšega alela v evropski populaciji približno 20 % (34). Pri polimorfizmu rs861539 pride do zamenjave citozina s timinom na mestu 722 in na ravni proteina do zame- njave treonina z metioninom na mestu 241. Sprememba se nahaja v funkcionalni domeni proteina, natančneje v ATP-vezavnem mestu, in vodi do spremenjenih inte- rakcij XRCC3 z ostalimi proteini, na primer z RAD51 (47). Polimorfizem rs1799794 je posledica spremembe v 5'-regulacijskem področju gena XRCC3, kjer pride do zamenjave adenozina z gvaninom na mestu -316. Ob tem se ne spremeni zgradba končnega proteina, temveč ta zamenjava povzroči spremembo v vezavi transkrip- cijskega faktorja na ustrezno mesto na DNK (48), kar lahko vpliva na izražanje XRCC3. Povezava med polimorfizmom XRCC3 rs861539 in večjim tveganjem za razvoj raka dojk je bila ugotovljena v več metaanalizah (49,50), nosilke polimorfnega alela XRCC3 rs861539 pa so zbolevale pri nižji starosti (51). Več raziskav je preučevalo tudi vlogo tega polimorfiz- ma pri odgovoru na obsevanje pri različnih oblikah raka. Polimorfni alel XRCC3 rs861539 je bil povezan z večjim tveganjem za pojav podkožne fibroze in telangi- ektazij po obsevanju raka dojk (52). V drugi raziskavi je bil polimorfizem XRCC3 rs861539 povezan z večjim tveganjem za pojav eritema in akutnih neželenih učin- kov na koži po obsevanju bolnic z rakom dojk (38,53). Tem rezultatom nasprotujejo ugotovitve raziskav, v ka- terih pri bolnicah po obsevanju raka dojk statistično pomembne povezave med polimorfizmi in neželenimi učinki, predvsem poznimi, niso ugotovili (39,54-56). Tudi metaanaliza, v kateri so vključili raziskave na raz- ličnih oblikah raka, je pokazala, da je XRCC3 rs861539 povezan z večjim tveganjem za pojav akutnih neželenih učinkov, medtem ko povezava s poznimi neželenimi učinki ni bila statistično značilna (57). V metaanalizi so ugotavljali povečano tveganje za pojav akutnih neželenih učinkov na koži, mukozitisa ter postradiacijske fibroze pri bolnikih z rakom v območju glave in vratu, dojk, ra- kom prostate, mehurja, z drobnoceličnim karcinomom pljuč in ginekološkimi raki, ki so bili nosilci polimorfiz- ma XRCC3 rs861539 (57). Pri analizi neželenih učinkov glede na obsevano področje telesa je ta polimorfizem statistično pomembno vplival na nastanek stranskih učinkov v območju glave, vratu in dojk (57). Vloga polimorfizma XRCC3 rs1799794 pa je nekoliko manj 188 CITOLOGIJA, ONKOLOGIJA, KANCEROLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3370 raziskana. Polimorfizem je bil v metaanalizah povezan s povečanim tveganjem za razvoj raka na splošno, pa tudi s povečanim tveganjem za razvoj raka dojk (58). Po dru- gi strani je imel v metaanalizi polimorfizem rs1799794 zaščitno vlogo pri pojavu poznih neželenih učinkov ne glede na obsevano telesno regijo, tudi pri raku dojk, ni pa bil povezan z akutnimi neželenimi učinki (57). Re- zultati raziskav torej kažejo, da bi genetska variabilnost XRCC3 lahko igrala pomembno vlogo pri odgovoru na obsevanje. 5 Zaključek Preživetje bolnic z rakom dojk se po zaslugi zgodnej- šega odkrivanja in boljših možnosti zdravljenja izboljšu- je. V ospredje pa prihajajo tudi pozni neželeni učinki zdravljenja. Genetska variabilnost RAD51 in XRCC3 bi lahko prispevala k pojavu neželenih učinkov obseva- nja, vendar so na tem področju potrebne še nadaljnje raziskave na večjem številu bolnikov ter raziskave, ki bi natančneje opredelile funkcionalno vlogo pogostih polimorfizmov, predvsem v genu RAD51. Spoznanja bi lahko prispevala k opredelitvi novih genetskih označe- valcev, s katerimi bi lahko napovedali neželene učinke obsevanja ter prispevali k razvoju posamezniku prila- gojenega zdravljenja. Ker se življenjska doba onkoloških bolnikov podaljšuje, lahko ustrezno prepoznavanje in preprečevanje neželenih učinkov onkološkega zdravlje- nja bistveno prispevata k izboljšanju kakovosti življenja bolnikov. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Zahvala Avtorji se za pomoč pri financiranju zahvaljujemo Javni agenciji za raziskovalno dejavnost RS (ARRS J3- 1753, J3-2527, P1-0170 in P3-0321). Uredniški komentar Članek je nastal na podlagi nagrajene študentske Prešernove raziskovalne naloge v letu 2020/2021. Literatura 1. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, et al.; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@ esmo.org. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment andfollow-up†. Ann Oncol. 2019;30(8):1194-220. DOI: 10.1093/annonc/mdz173 PMID: 31161190 2. Harbeck N, Gnant M. Breast cancer. Lancet. 2017;389(10074):1134-50. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31891-8 PMID: 27865536 3. Antoniou AC, Pharoah PD, McMullan G, Day NE, Stratton MR, Peto J, et al. A comprehensive model for familial breast cancer incorporating BRCA1, BRCA2 and othergenes. Br J Cancer. 2002;86(1):76-83. DOI: 10.1038/ sj.bjc.6600008 PMID: 11857015 4. Hočevar M, Strojan P, ur. Onkologija: učbenik za študente medicine. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2018. pp. 225-7. 5. Pavlopoulou A, Bagos PG, Koutsandrea V, Georgakilas AG. Molecular determinants of radiosensitivity in normal and tumor tissue: A bioinformatic approach. Cancer Lett. 2017;403:37-47. DOI: 10.1016/j. canlet.2017.05.023 PMID: 28619524 6. Dörr W. Pathogenesis of normal tissue side effects. 4th ed. Boca Raton: CRC Press; 2009. 7. Petrovič O. Zgodnja rehabilitacija bolnikov z rakom. Rehabilitacija (Ljubljana). 2010;9(1):48-52. 8. Rockson SG. Lymphedema after Breast Cancer Treatment. N Engl J Med. 2018;379(20):1937-44. DOI: 10.1056/NEJMcp1803290 PMID: 30428297 9. Ozyigit G, Gultekin M. Current role of modern radiotherapy techniques in the management of breast cancer. World J Clin Oncol. 2014;5(3):425-39. DOI: 10.5306/wjco.v5.i3.425 PMID: 25114857 10. Harris EE. Breast Radiation and the Heart: Cardiac Toxicity and Cardiac Avoidance. Clin Breast Cancer. 2021;21(6):492-6. DOI: 10.1016/j. clbc.2021.07.012 PMID: 34474986 11. National Cancer Institute. NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). Bethesda: National Cancer Institute; 2022 [cited 2022 Sep 30]. Available from: https://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/About.html. 12. Holthusen H. Erfahrungen über die Verträglichkeitsgrenze für Röntgenstrahlen und deren Nutzanwendung zur Verhütung von Schäden. Strahlentherapie. 1936;57(254):51a. 13. Fekrmandi F, Panzarella T, Dinniwell RE, Helou J, Levin W. Predictive factors for persistent and late radiation complications in breast cancer survivors. Clin Transl Oncol. 2020;22(3):360-9. DOI: 10.1007/s12094-019- 02133-8 PMID: 31123988 14. Lilla C, Ambrosone CB, Kropp S, Helmbold I, Schmezer P, von Fournier D, et al. Predictive factors for late normal tissue complications following radiotherapy for breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2007;106(1):143- 50. DOI: 10.1007/s10549-006-9480-9 PMID: 17221151 15. Varga Z, Cserháti A, Kelemen G, Boda K, Thurzó L, Kahán Z. Role of systemic therapy in the development of lung sequelae after conformal radiotherapy in breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80(4):1109-16. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2010.03.044 PMID: 21549513 16. Fiorentino A, Mazzola R, Ricchetti F, Giaj Levra N, Fersino S, Naccarato S, et al. Intensity modulated radiation therapy with simultaneous integrated boost in early breast cancer irradiation. Report of feasibility and preliminary toxicity. Cancer Radiother. 2015;19(5):289-94. DOI: 10.1016/j.canrad.2015.02.013 PMID: 26206732 17. Meattini I, Guenzi M, Fozza A, Vidali C, Rovea P, Meacci F, et al. Overview on cardiac, pulmonary and cutaneous toxicity in patients treated with adjuvant radiotherapy for breast cancer. Breast Cancer. 2017;24(1):52-62. DOI: 10.1007/s12282-016-0694-3 PMID: 27025498 18. Azria D, Ozsahin M, Kramar A, Peters S, Atencio DP, Crompton NE, et al. Single nucleotide polymorphisms, apoptosis, and the development of severe late adverse effects after radiotherapy. Clin Cancer Res. 2008;14(19):6284-8. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-08-0700 PMID: 18829510 19. Goričar K, Erčulj N, Zadel M, Dolžan V. Genetic polymorphisms in homologous recombination repair genes in healthy Slovenian population and their influence on DNA damage. Radiol Oncol. 2012;46(1):46-53. DOI: 10.2478/v10019-012-0001-7 PMID: 22933979 189 STROKOVNI ČLANEK Vpliv genetske variabilnosti v poteh homologne rekombinacije na odgovor na zdravljenje z obsevanjem pri raku dojk 20. O’Connor MJ. Targeting the DNA Damage Response in Cancer. Mol Cell. 2015;60(4):547-60. DOI: 10.1016/j.molcel.2015.10.040 PMID: 26590714 21. Chen F, Zhang H, Pu F. Association between a functional variant in RAD51 gene’s 3′ untranslated region and its mRNA expression in lymphoblastoid cell lines. Springerplus. 2016;5(1):1688. DOI: 10.1186/s40064-016-3339-2 PMID: 27733989 22. Chabner BA, Roberts TG. Timeline: chemotherapy and the war on cancer. Nat Rev Cancer. 2005;5(1):65-72. DOI: 10.1038/nrc1529 PMID: 15630416 23. Klein HL. The consequences of Rad51 overexpression for normal and tumor cells. DNA Repair (Amst). 2008;7(5):686-93. DOI: 10.1016/j. dnarep.2007.12.008 PMID: 18243065 24. Al Zoubi MS, Zavaglia K, Mazanti C, Al Hamad M, Al Batayneh K, Aljabali AA, et al. Polymorphisms and mutations in GSTP1, RAD51, XRCC1 and XRCC3 genes in breast cancer patients. Int J Biol Markers. 2017;32(3):e337-43. DOI: 10.5301/ijbm.5000258 PMID: 28315507 25. Sharan SK, Morimatsu M, Albrecht U, Lim DS, Regel E, Dinh C, et al. Embryonic lethality and radiation hypersensitivity mediated by Rad51 in mice lacking Brca2. Nature. 1997;386(6627):804-10. DOI: 10.1038/386804a0 PMID: 9126738 26. Carreira A, Hilario J, Amitani I, Baskin RJ, Shivji MK, Venkitaraman AR, et al. The BRC repeats of BRCA2 modulate the DNA-binding selectivity of RAD51. Cell. 2009;136(6):1032-43. DOI: 10.1016/j.cell.2009.02.019 PMID: 19303847 27. Jensen RB. BRCA2: one small step for DNA repair, one giant protein purified. Yale J Biol Med. 2013;86(4):479-89. PMID: 24348212 28. Foray N, Randrianarison V, Marot D, Perricaudet M, Lenoir G, Feunteun J. Gamma-rays-induced death of human cells carrying mutations of BRCA1 or BRCA2. Oncogene. 1999;18(51):7334-42. DOI: 10.1038/sj.onc.1203165 PMID: 10602489 29. Henning W, Stürzbecher HW. Homologous recombination and cell cycle checkpoints: Rad51 in tumour progression and therapy resistance. Toxicology. 2003;193(1-2):91-109. DOI: 10.1016/S0300-483X(03)00291-9 PMID: 14599770 30. Gasparini P, Lovat F, Fassan M, Casadei L, Cascione L, Jacob NK, et al. Protective role of miR-155 in breast cancer through RAD51 targeting impairs homologous recombination after irradiation. Proc Natl Acad Sci USA. 2014;111(12):4536-41. DOI: 10.1073/pnas.1402604111 PMID: 24616504 31. Raderschall E, Golub EI, Haaf T. Nuclear foci of mammalian recombination proteins are located at single-stranded DNA regions formed after DNA damage. Proc Natl Acad Sci USA. 1999;96(5):1921-6. DOI: 10.1073/ pnas.96.5.1921 PMID: 10051570 32. Raderschall E, Bazarov A, Cao J, Lurz R, Smith A, Mann W, et al. Formation of higher-order nuclear Rad51 structures is functionally linked to p21 expression and protection from DNA damage-induced apoptosis. J Cell Sci. 2002;115(Pt 1):153-64. DOI: 10.1242/jcs.115.1.153 PMID: 11801733 33. Raderschall E, Stout K, Freier S, Suckow V, Schweiger S, Haaf T. Elevated levels of Rad51 recombination protein in tumor cells. Cancer Res. 2002;62(1):219-25. PMID: 11782381 34. Sherry ST, Ward MH, Kholodov M, Baker J, Phan L, Smigielski EM, et al. dbSNP: the NCBI database of genetic variation. Nucleic Acids Res. 2001;29(1):308-11. DOI: 10.1093/nar/29.1.308 PMID: 11125122 35. Hasselbach L, Haase S, Fischer D, Kolberg HC, Stürzbecher HW. Characterisation of the promoter region of the human DNA-repair gene Rad51. Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26(6):589-98. PMID: 16398215 36. Zhou GW, Hu J, Peng XD, Li Q. RAD51 135G>C polymorphism and breast cancer risk: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2011;125(2):529-35. DOI: 10.1007/s10549-010-1031-8 PMID: 20623332 37. Tulbah S, Alabdulkarim H, Alanazi M, Parine NR, Shaik J, Pathan AA, et al. Polymorphisms in RAD51 and their relation with breast cancer in Saudi females. OncoTargets Ther. 2016;9:269-77. PMID: 26834486 38. Falvo E, Strigari L, Citro G, Giordano C, Arcangeli S, Soriani A, et al. Dose and polymorphic genes xrcc1, xrcc3, gst play a role in the risk of articledevelopingerythema in breast cancer patients following single shot partial breast irradiation after conservative surgery. BMC Cancer. 2011;11(1):291. DOI: 10.1186/1471-2407-11-291 PMID: 21749698 39. Falvo E, Strigari L, Citro G, Giordano C, Boboc G, Fabretti F, et al. SNPs in DNA repair or oxidative stress genes and late subcutaneous fibrosis in patients following single shot partial breast irradiation. J Exp Clin Cancer Res. 2012;31(1):7. DOI: 10.1186/1756-9966-31-7 PMID: 22272830 40. Söderlund Leifler K, Asklid A, Fornander T, Stenmark Askmalm M. The RAD51 135G>C polymorphism is related to the effect of adjuvant therapy in early breast cancer. J Cancer Res Clin Oncol. 2015;141(5):797-804. DOI: 10.1007/s00432-014-1859-0 PMID: 25354554 41. Osti MF, Nicosia L, Agolli L, Gentile G, Falco T, Bracci S, et al. Potential Role of Single Nucleotide Polymorphisms of XRCC1, XRCC3, and RAD51 in Predicting Acute Toxicity in Rectal Cancer Patients Treated With Preoperative Radiochemotherapy. Am J Clin Oncol. 2017;40(6):535-42. DOI: 10.1097/COC.0000000000000182 PMID: 25811296 42. Yin M, Liao Z, Huang YJ, Liu Z, Yuan X, Gomez D, et al. Polymorphisms of homologous recombination genes and clinical outcomes of non- smallcell lung cancer patients treated with definitive radiotherapy. PLoS One. 2011;6(5):e20055. DOI: 10.1371/journal.pone.0020055 PMID: 21647442 43. Nogueira A, Catarino R, Faustino I, Nogueira-Silva C, Figueiredo T, Lombo L, et al. Role of the RAD51 G172T polymorphism in the clinical outcome of cervical cancer patients under concomitant chemoradiotherapy. Gene. 2012;504(2):279-83. DOI: 10.1016/j.gene.2012.05.037 PMID: 22634097 44. Vral A, Willems P, Claes K, Poppe B, Perletti G, Thierens H. Combined effect of polymorphisms in Rad51 and Xrcc3 on breast cancer risk and chromosomal radiosensitivity. Mol Med Rep. 2011;4(5):901-12. PMID: 21725594 45. Cheng J, Liu W, Zeng X, Zhang B, Guo Y, Qiu M, et al. XRCC3 is a promising target to improve the radiotherapy effect of esophageal squamous cell carcinoma. Cancer Sci. 2015;106(12):1678-86. DOI: 10.1111/cas.12820 PMID: 26383967 46. Pal J, Gold JS, Munshi NC, Shammas MA. Biology of telomeres: importance in etiology of esophageal cancer and as therapeutic target. Transl Res. 2013;162(6):364-70. DOI: 10.1016/j.trsl.2013.09.003 PMID: 24090770 47. Goricar K, Dolzan V. Homologous Recombination Repair Polymorphisms, Cancer Susceptibility and Treatment Outcome. London: IntechOpen; 2015. DOI: 10.5772/59729 48. Sarwar R, Mahjabeen I, Bashir K, Saeed S, Kayani MA. Haplotype Based Analysis of XRCC3 Gene Polymorphisms in Thyroid Cancer. Cell Physiol Biochem. 2017;42(1):22-33. DOI: 10.1159/000477109 PMID: 28490032 49. Han S, Zhang HT, Wang Z, Xie Y, Tang R, Mao Y, et al. DNA repair gene XRCC3 polymorphisms and cancer risk: a meta-analysis of 48 case- control studies. Eur J Hum Genet. 2006;14(10):1136-44. DOI: 10.1038/ sj.ejhg.5201681 PMID: 16791138 50. He XF, Wei W, Su J, Yang ZX, Liu Y, Zhang Y, et al. Association between the XRCC3 polymorphisms and breast cancer risk: meta-analysis based on case-control studies. Mol Biol Rep. 2012;39(5):5125-34. DOI: 10.1007/ s11033-011-1308-y PMID: 22161248 51. Ali AM, AbdulKareem H, Al Anazi M, Reddy Parine N, Shaik JP, Alamri A, et al. Polymorphisms in DNA Repair Gene XRCC3 and Susceptibility to Breast Cancer in Saudi Females. BioMed Res Int. 2016;2016:8721052. DOI: 10.1155/2016/8721052 PMID: 26881229 52. Andreassen CN, Alsner J, Overgaard M, Overgaard J. Prediction of normal tissue radiosensitivity from polymorphisms in candidate genes. Radiother Oncol. 2003;69(2):127-35. DOI: 10.1016/j.radonc.2003.09.010 PMID: 14643949 190 CITOLOGIJA, ONKOLOGIJA, KANCEROLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3370 53. Mangoni M, Bisanzi S, Carozzi F, Sani C, Biti G, Livi L, et al. Association between genetic polymorphisms in the XRCC1, XRCC3, XPD, GSTM1, GSTT1,MSH2, MLH1, MSH3, and MGMT genes and radiosensitivity in breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;81(1):52-8. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2010.04.023 PMID: 20708344 54. Andreassen CN, Alsner J, Overgaard J, Herskind C, Haviland J, Owen R, et al. TGFB1 polymorphisms are associated with risk of late normal tissue complications in the breast after radiotherapy for early breast cancer. Radiother Oncol. 2005;75(1):18-21. DOI: 10.1016/j.radonc.2004.12.012 PMID: 15878096 55. Chang-Claude J, Ambrosone CB, Lilla C, Kropp S, Helmbold I, von Fournier D, et al. Genetic polymorphisms in DNA repair and damage response genes and late normal tissue complications of radiotherapy for breast cancer. Br J Cancer. 2009;100(10):1680-6. DOI: 10.1038/ sj.bjc.6605036 PMID: 19367277 56. Sterpone S, Cornetta T, Padua L, Mastellone V, Giammarino D, Testa A, et al. DNA repair capacity and acute radiotherapy adverse effects in Italian breast cancer patients. Mutat Res. 2010;684(1-2):43-8. DOI: 10.1016/j. mrfmmm.2009.11.009 PMID: 19962393 57. Song YZ, Han FJ, Liu M, Xia CC, Shi WY, Dong LH. Association between Single Nucleotide Polymorphisms in XRCC3 and Radiation-Induced Adverse Effects on Normal Tissue: A Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(6):e0130388. DOI: 10.1371/journal.pone.0130388 PMID: 26091483 58. Liu W, Ma S, Liang L, Kou Z, Zhang H, Yang J. The association between XRCC3 rs1799794 polymorphism and cancer risk: a meta-analysis of 34 case-control studies. BMC Med Genomics. 2021;14(1):117. DOI: 10.1186/ s12920-021-00965-4 PMID: 33931047 59. Rass E, Grabarz A, Bertrand P, Lopez BS. Réparation des cassures double-brin de l’ADN, un mécanisme peut en cacher un autre :la ligature d’extrémités non homologues alternative. Cancer Radiother. 2012;16(1):1-10. DOI: 10.1016/j.canrad.2011.05.004 PMID: 21737335