Obzor Zdr N 2001; 35: 13-27 13 ZAKON O DEJAVNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE -STROKOVNA IN NORMATIVNA IZHODIŠČA ACT ON NURSING CARE - PROFESSIONAL AND NORMATIVE STARTING POINTS Andrej Starc UDKlUDC 616-083(018) DESKRIPTOR:I: zakonodaja zdravstvena nega; zdravstvena nega standardi Izvleček - Namen delaje prikazaii smernice za izdelavo sodobnega in Junkcionalnega zakona o zdravstveni negi, prilagojenega ekonomskemu in socialnemu položaju države, zakona o zdravstveni negi, ki bi bil v korist uporabnikom zdravstvene nege ter njenim izvajalcem. Mnenje Mednarodnega sveta medicinskih sester na podlagi analiz problemskih vprašanj, stališč in utemeljitev je, da zakonska ureditev opredeljuee pristojnosti in zagotavlja avtonomnott stroke. Uvod Za dosego optimalne zakonske ureditve na področju zdravstvene nege si že vrsto let prizadevajo Mednarodni svet medicinskih sester, Svetovna zdravstvena organizacija in Mednarodna organizacija dela. Vloga izvajalca zdravstvene nege se je bistveno spremenila. Sistemi v zdravstvu, nova tehnologija in raznovrstni zdravstveni problemi narekujejo potrebo po bolj izobraženih medicinskih sestrah (v nadaljevanju izvaja-lec-ka zdravstvene nege). Strokovnjak,, ki strokovno delujejo na področju zdravstvene nege, si prizadevajo to področje normativno opredeliti in ga umestiti med druge zdravstvene poklice in discipline tako, da bi dosegli boljša izhodišča za uveljavitev v družbi. 1.POGLAVEE Ena od zahtev sodobne družbe je oblikovanje sodobne zdravstvene politike, ki bo naklonjena posamezniku, državi pa bo omogočila normalno delovanje. V zdravstveno politiko oziroma politiko slovenskega zdravstvenega varstva sodi sprejetje zakona o delovanju zdravstvene nege. Za predstavitev in primerjavo ter razumevanje potrebe po naklonjenosti države tem spremembam poglavje omenja: DESCRIPTOR:: legislaiion nursing; nursing care-standards Abstract - The article presenss directives to elaborate a modern legislaiion in nursing care which will be useJullJor users and executers oJnursing care. Forming a modern andJunctional law oj nursing care, adaptabee in economic and social position in the country. The opinion oj the lnternational Council oj nurses based on the analyses, standpoints and argumenss declare, that the legislaiion in nursing care assurance a competence and autonomy oJprofession. - položaj zdravstvene nege v Evropski skupnosti, - položaj zdravstvene nege v avstrijskem zdravstvenempravu, - položaj zdravstvene nege v Sloveniji, - primerjavo poljskega in slovenskega zakona o zdravstveni negi (v nadaljevanju predlog zakona o zdravstveni negi) - Utrip - september 1997. J.1 Kratek opis položaja zdravstvene nege v Evropski skupnosii Število registriranih izvajalcev zdravstvene nege v evropskih državah zajema približno 1.700.000 članov in članic. V evropskih državah zdravstveno nego opravljajo večinoma ženske. Odstotkovna zastopanost žensk v zdravstvu se spreminja. Tako je na Danskem v zdravstvu 97 %, Portugalskem 83 % v Nemčiji 82 % in Lu-ksemburgu 75 % žensk. Sistem kakovostnega zdravstvenega varstva v Evropski skupnosti ne obstaja brez kakovostne zdravstvene nege in izobraževanja. Cilji izobraževanja so: - izobraziti študente zdravstvene nege za vodilne funkcije v zdravstveni negi in v sistemu zdravstvenega varstva, - pripraviti študente zdravstvene nege za raziskovalno delo v sistemu zdravstvenega varstva, kjer je te- Andrej Starc, dipl. zdravstvenik, izredni študent 4. letnika Univerze v Ljubljan,, Filozofska fakulteta, Oddelek za andragogiko 14 ObzorZdrN2001;35 Tab. 1. Številčni prikaz zastopanosti žensk v zdravstveni negi v posameznhh drŽavah. Hospital Committee oj the European Community. EuropeanNurse: 1997:2 (3); 172. Država Medicinske sestre Populacija x 1000 Belgija 95.718 9.900 Nemčija 472.000 79.000 Danska 54.000 5.100 Španija 160.000 38.900 Francija 294.260 56.000 V. Britanija 590.589 56.700 Irska 28.500 3.500 Luksembugg 4.246 378 Nizozemska 292.000 15.000 Portugalska_________24.973______________10.300 žišče na »kakovostnem standardu«, tj. učinkoviti in uspešni zdravstveni negi, - razvijati zdravstveno nego v sistemu zdravstvenega varstva kot znanost, - pridobitev akademskih nazivoy na magistrski in doktorski ravni v skladu z znano evropsko tradicijo visoke izobrazbe (1). Našteti cilji predstavljajo smernice za oblikovanje ustreznih izobraževalnih programov. Tovrstni programi morajo zadovoljiti zahtevam Univerze ter zahtevam novo nastalih sprememb v zdravstvu. Znanje, ki ga morajo študentje osvojiti, je obširno, zato je potrebno programe izobraževanja prilagoditi našim potrebam za cilje kakovostnega zdravstvenega varstva. 2. Prikaz zdravstvene nege v zdravstvenem pravu Avstrije Strokovna služba za zdravstveno nego in oskrbo bolnikov Pravna podlaga za opravljanje te službe je Zakon o zdravstveni negi in oskrbi bolnikov. Ta nekdaj zvezni zakon izvira iz leta 1961 in je bil nazadnje spremenjen leta 1992 (zakon ne ureja samo strokovne službe za zdravstveno nego in oskrbo bolnikov, temveč tudi delo strokovne medicinsko - tehnične službe). Delitev strokovne službe za zdravstveno nego in oskrbo na posamezne skupine Na področje strokovne službe za zdravstveno nego in oskrbo sodijo splošna nega in oskrba bolnikov, zdravstvena nega in oskrba bolnih otrok in dojenčkov ter psihiatrična zdravstvena nega in oskrba bolnikov. Splošna zdravstvena nega in oskrba Splošno zdravstveno nego in oskrbo sestavljajo zdravstvena nega in oskrba za vse vrste bolezni, nega in oskrba porodnic ter zdravstvena nega, oskrba in prehrana novorojencev. Te dejavnosti vključujejo tudi sodelovanje z zdravniki pri njihovem delu ter delo po odredbi zdravnika med zdravljenjem. Zdravstvena nega in oskrba bolnih otrok in dojenčkov To področje opredeljujejo vsebinsko kot zdravstveno nego in oskrbo obolelih dojenčkov ter otrok do dopolnjenega 14. leta starosti, zdravstveno nego in oskrbo ter prehrano zdravih novorojencev in dojenčkov ter zdravstveno nego in oskrbo porodnic. Tudi te dejavnosti vključujejo sodelovanje z zdravniki pri njihovem delu ter delo po odredbi zdravnika med samim zdravljenjem. Psihiatrična zdravstvena nega in oskrba Le-ta zajema oskrbo, opazovanje in zaposlovanje živčno in duševno bolnih ter zasvojenih z mamili in alkoholom. Tudi na področju psihiatrije, ki zajema zdravstveno nego in oskrbo, je strokovna služba nujno potrebna. Opredeljena je z vsebino sodelovanja z zdravniki ter delo po odredbi zdravnika med zdravljenjem. 2.1 Druge naloge strokovne službe za zdravstveno nego in oskrbo bolnikov Evropski sporazum o teoretični in praktični izobrazbi diplomiranega osebja za zdravstveno nego in oskrbo bolnikov (za Avstrijo je pričel veljati 9. februarja 1973) pozna naslednja delovna področja: - strokovno zdravstveno nego in oskrbo oseb, ki potrebujejo zdravstveno nego in oskrbo, - opazovanje telesnega in duševnega stanja ter okoliščin, ki vplivajo na zdravje ter javljanje rezultatov in opazovanj osebam, ki se ukvarjajo z zdravstveno oskrbo bolnikov, - izobraževanje in vodenje pomožnega osebja. Poklic negovalcaje bil uveden leta 1990. S spremembo Zakona o zdravstveni negi in oskrbi bolnikov in naj bi do 31. decembra 1995, v primeru pomanjkanja ne-govalcev pa najkasneje do 31. decembra 1997, zamenjal poklic oddelčnega negovalca. Poklic negovalca obsega oskrbovanje oseb, ki so potrebne zdravstvene nege in oskrbe, v sodelovanju in pod vodstvom diplomiranega osebja za zdravstveno nego in oskrbo ter v sodelovanju z zdravniki in diplomiranim medicinsko-tehničnim osebjem. Sodelovanje Z zdravniki Odredbe odgovornih zdravnikov je treba natančno upoštevati. Prepovedano je vsako samovoljno delovanje, zlasti še samovoljno opravljanje posegov. Pooblastilo za dajanje injekcij, odvzem krvi in in/uzije Zdravnik, ki je upravičen do samostojnega opravljanja poklica (zdravnik splošne prakse, specialist), lahko osebo, ki je upravičena do opravljanja strokovne službe za zdravstveno nego in oskrbo bolnikov, v po- Stare A. Zakon o dejavnosti zdravstvene nege - strokovaa in normativna izhodišča 15 Trenutno veljavni položaj Tab. 2. Pooblastila izvajalcem zdravstvene nege za injekcijsko terapijo. lauernig P, Sladeček E. Osnove zdravstvenega prava, delovnega prava in prava socialnega zavarovanja. Dunajska zveza bolnišnic. Dunaj, 1993: 38. Pokliena skupina! Strokovna služba za Babica MTA Pomožni negovalci Pogoji Zdravstveno nego in RTA (z dodatno izobrazbo ________________________Oskrbo_________________________________MTF_______________diabetes/insulin)_______ Na osnovi pooblastila aH Subkutane injekcije, Subkutane injekcije, Odvzem krvi iz vene Subkutane insulinske po odredbi odgovornega Intramuskularne injek- intramuskularne injek- (MTF v posameznem injekcije (v posameznem zdravnika, ki je upravičen eije, odvzem krvi iz cije (vsakokrat v primeru) primeru) do samostojnega opravljanaa vene (vsakokrat v posameznem primeru) poklicne dejavnosii posameznem primeru) (zdravnik splošne medicine ali zdravnik specialis)) Kot zgoraj, vendar samo v Intravenozne injekcije, oddelkih bolnišnic, kjer je (vsakokrat v posameznem zaradi speeifike dela primeru) (zlasti anesteziji, dializa, intenzivnega zdravljena)) nujna stalna prisotnott upravičenega zdravnika____________________________________________________________________________________ MTA = medicinsko-tehnični (-a) analitik (-čarka) RTA = radiološko-tehnični (-a) asistent (-ka) MTF = strokovno medieinsko-tehnično osebje sameznem primeru pooblasti za dajanje subkutanhh in intramuskularnih injekcjj in odvzem krvi iz vene. Na oddelkih bolnišnic, v katerih je zaradi posebnosti dela (zlasti na oddelku za anestezij,, dializo in intenzivno zdravljenje) potrebna stalna prisotnott zdravnika, ki opravlja svoje delo samostojno, se lahko v posameznem primeru izda to pooblastilo izvajalcu zdravstvene nege tudi za intravenozne injekcije in infuzije. Zdravnkk se mora prepričati, da ima diplomirano osebje za zdravstveno nego in oskrbo tudi potrebna znanja in izkušnje (za katera opravila je zakonsko predvidena odredba zdravnika, je prikazano v pregledu slika št. 2). lzobraževanje za strokovno službo lzobraževanje in temeljne učne vsebine so urejene v zakonu o zdravstveni negi in oskrbi bolnikov in se podrobneje izvajajo v nekateiih uredbah, npr. v prvi in drugi uredbi o zdravstveni negi in oskrbi bolnikov. Pristojni organi pa že nekaj let pripravljajo temeljito reformo za izboljšanee dodiplomskega izobraževanja diplomiranega osebja za zdravstveno nego in oskrbo bolnikov. Pregled nad pooblastili za dajanje injekcij, odvzem krvi in infuzije 1993. Šole za zdravstveno nego in oskrbo bolnikov Izobraževanje za splošno zdravstveno nego in oskrbo odrasiih ter zdravstveno nego in oskrbo otrok in dojenčkov traja 4 leta. Po uspešno opravljenim izpitu imajo absolvenii pravico do opr~vljanaa poklica in sledečih nazivov: - diplomirana medicinska sestra, - diplomirani medicinski tehnik oziroma - diplomirana medicinska sestra za otroke in dojenčke, - diplomirani medicinski tehnik za otroke in dojenčke. 3. Primerjava slovenskega in poljskega zakona o zdravstveni negi Na prvi pogled sta si zakona (oba obravnavata področje zdravstvene nege) dokaj podobn.. Pri obeh zasledimo splošne določbe, naloge, kontinuirano izobraževanje, dolžnosti in pravice ter kazenske določbe. SIovenski predlog zakona o zdravstveni negi - v nadaljevanju S - (Utrip, septembrr 1997) je v splošnih določbah natančnejši pri obravnavi zdravstvene nege. Zajema opredelitve, kaj zdravstvena nega je, njene splošne in specifične naloge ter poda definicijo zdravstvene nege (1. -4. členS).Opaznoje,da5. člen (S) podrobneje, oziroma nekoiiko obširneee podaja naloge zdravstvene nege (katere so natančneje opisane v osnutku zakona o zdravstveni negi) v primeraavi s pol}skim. Poljski zakon o zdravstveni negi (v nadaljevanju P) prav tako narekuee naloge zdravstvene nege, vendar je skopo podana tudi definicija zdravstvene nege (4. člen P)- - Lik medicinske sestre oziroma izvajalec zdravstvene nege je pri obeh jasno opredeljen, prav tako pogoji in pravila za opravljanee profesije: S: 6., 7. člen P: 7., 8. člen 16 ObzorZdrN2001;35 - Mentorstvo je v slovenskem predlogu natančneje določeno: S: 22. - 25. člen - Specializacija je definirana pri obeh zakonih: S: 26.,27. člen P: 10. člen - Kontinuirano izobraževanje je prisotno pri obeh zakonih, S: 28. -30. člen P: 10. člen - Dolžnosti in pravice izvajalcev zdravstvene nege so prisotne pri obeh zakonih: S: 42. -50. člen P: 18.-32. člen - Zbornica zdravstvene nege (naloge in pooblastila) je prisotna pri obeh: S: 51.-56. člen P: 25., 26., 29., 30. člen - Registracija in zasebna dejavnost je omenjena pri obeh: S: 66. - 68. člen P: 24.-31. člen Analiza obeh zakonov nam pokaže, da se zakona po vsebini bistveno ne razlikujeta. Zaslediti je pomanjkljivost oblikovanja kadrovskih standardov in izdelave normativov za posamezne ravni zdravstvenega varstva (primarni, sekundarni in terciarni) v slovenskem in poljskem zakonu. Seveda ne moremo mimo dejstva, da je obstoječi poljski zakon o zdravstveni negi prilagojen trenutnemu ekonomskemu in socialnemu položaju države, ki je prav tako kakor Slovenija država v tranziciji. Vsako vpeljevanje novosti je namenjeno k izboljšanju že obstoječega. Preučevanje obstoječih zakonov, primerjava in postavitev iztočnic pripomore k odpravljanju napak in omogoča lažje umeščanje novosti v našem okolju. 3.1 Pregled reform zdravstvenega varstva na Poljskem Na Poljskem so 19. aprila 1991 sprejeli pomembna določila in smernice za razvoj zdravstvene nege. Najbolj pomebne so: - kontrola nad delom profesije zdravstvene nege, - registracija medicinskih sester in babic ter izdaja licenc za samostojno opravljanje poklica, - določitev pogojev dela glede profesije - določitev profesionalno etičnih načel, - določitev profesionalnih standardov, - sodelovanje stroke pri postavitvah smernic za razvoj zdravstvene nege, - skrb za ohranjanje interesov medicinskih sester in babic. 4. Zdravstvena nega v zakonodajnih aktih Zdravstvena nega in njeni izvajalci so neposredno in posredno imenovani v treh glavnih zakonskih aktih, ki opredeljujejo dejavnost zdravstva: - Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju RS (Uradni list Republike Slovenije št. 9/92), - Zakon o zdravstveni dejavnosti RS (Uradni list Republike Slovenije št. 9/92) - Zakon o socialnem varstvu RS (Uradni list Republike Slovenije 54/92). Osnutek zakona o delovanju zdravstvene nege, ki bo odražal profesionalno samostojnost in strokovno suverenost zdravstvene nege, pripravlja projektna skupina pri Zbornici zdravstvene nege Slovenije. Tak zakon je zrcalo splošne zakonodaje v državi in odraža njen socialni, politični in ekonomski sistem ter moralne vrednote in norme, ki vladajo v državi. 2.POGLAVEE Proces nastajanja zakona o zdravstveni negi in vpeljevanja v slovensko zdravstveno politiko je kompleksna dejavnost. Ustanavljanje tovrstnega zakona zahteva medpodročno sodelovanje ob upoštevanju osnutkov in smernic,jasno izdelane sheme regulativnih okvirov ter poznavanje delovanja vladnih struktur. Za razumevanje tega procesa moramo razumeti postopke (osnutke, smernice) za uresničitev cilja ustanovitve zakona o delovanju zdravstvene nege. Oblikovanje zakona je kompleksna dejavnost, kar pomeni sodelovanje različnih strokovnjakov z medpodročnim sodelovanjem ter jasno shemo regulativnih okvirov in poznavanje delovanja vladnih struktur. Poglavje pripomore k boljšemu razumevanju dejavnikov in načel za oblikovanje zakona ter njegovo brezhibno delovanje. Potreba Potreba po pripravi določenega zakona ni samodejni proces. Potrebno jo je zaznati s strani izvajalcev in uporabnikov zdravstvene nege, stroke ter posredno države. Izvajalci zdravstvene nege potrebujejo za svoje delo dokument in pravni akt. Pravni akt bi storitvam zdravstvene nege dal pravno veljavo in ščitil izvajalce zdravstvene nege, hkrati pa jih obvezal k popolni odgovornosti, strokovnosti in profesionalnost.. Uporabniki storitev zdravstvene nege pa bi bili pravno zaščiteni pred nestrokovno opravljenimi storitvami in imeli možnost vpogleda v pravno delovanje zdravstvene nege. Podobno potrebo zasledimo tudi s strani stroke same, saj si le-ta želi dvigniti raven profesionalizacije. Država je v shemo vključena le kot »nemi« del. Zakaj? Naloga vsake vlade je ščititi interese svojih državljanov, kar se odraža v njeni zakonodajni vlogi. V Starc A. Zakan a dejavnasti zdravstvene nege - strokavna in normativna izhadišča 17 1. SHEMA SISTEMA REALIZACIJE ZAKONA ' 1 ' IZVAJALCI ZN POTREBA UPORABNIK, ZN * ^ RAZVOJ STROKE \. DRŽAVA ' POBUDA ^ IZVAJALCI ZN SMERNICE MSMS v n ANALIZA PODATKOV IN PRIMERJAVA - podatki prejšnjega stanja - podatki sedanjega stanja - socialno-ekonomski položaj države -A" LEGITIMNOST FUNKCIONALNOST strategija reforme ^^ model zakonske ureditve ^~~--*. POSTAVITEV OSNOV ZAKONSKE UREDITVE sistem zakonske ureditve standardi, normativi ' ' DRŽAVA » STOPNJA PRILAGODITVE STROKA * J 1 Sl. 1. Starc A. Strokovna izhodišča projesionalizacije zdravstvene nege. Diplomsko delo. Ljubljana:Visoka šola za zdravstvo Univerze v Ljubljan,, J999:J3. (ZN - zdravstvena nega, MSMS - Mednarodni svet medicinskih sester.) našem primeru je država ostala do sedaj izolirani del te sheme. Vsebinsko zakon postavlja človeka, bolnega ali zdraveg,, na prvo mesto, kar daje aktu prednott obravnave v vladnih in v parlamentarnih strukturah. Vsi štirje dejavniki izvajalci zdravstvene nege, uporabniki zdravstvene nege, razvoj stroke, država sestavljajo »odskočno desko« za realizacijo postavljenih ciljev. Med vsemi štirimi dejavniki mora biti vzpostavljen kanal nenehnih povratnih informacij. Natančnost informacij je predpogjj za uspešnott dela. Kajti sistem brez medsebojne komunikacije je namreč nefunkcionalen in obsojen na propad. Zmanjšati je potrebno hierarhično porazdelitev posameznih delov sistema, sistemu moramo omogočiti brezhibno delovanje, kar pomeni hkratno sodelovanje vseh prej omenjenhh teles. Pobuda Moderne smernice Mednarodnega sveta medicinskih sester ter izvajalcev zdravstvene nege so privedee do potrebe za pripravo in sprejem zakona. Analiza podatkov in primerjava Z analizo podatkov pripomoremo k boljši razlagi podatko,, ki izražajo težnjo po vnosu novega znanja v stroko zdravstvene nege. Podatki ne služijo samo interpretaciji morebitnih izboljšav, temveč predstavljajo iztočnice za postavitev cilja - zakon, ki mora biti v celoti usklajen z evropsko zakonodajo. Področee preučevanja je veliko. V poštev pridejo podatki iz organizacije zdravstvene nege - kadrovski 18 ObzorZdrN2001;35 standardi in normativi ter poznavanje socialnoekonomskega položaja države, v kateri želimo zakon uveljaviti. Slovenija ima kot država v tranziciji urejena vprašanja zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja in ima zato ustrezne pogoje za začetek pogajanj ter uveljavitev zakona o delovanju zdravstvene nege. Postavitev osnov zakonske ureditve Na podlagi zbranih informacij in primerjav lahko izvedemo odločilni korak, t.j. postavitev osnov zakonske ureditve s strategijo reforme zdravstvene zakonodaje, vkolikor le-ta ni v skladu z zahtevami Evropske skupnosti, izpeljemo uvedbo sistema zakonske ureditve, oblikujemo zakonske modele, normative in standarde. Vsi dejavniki morajo biti fleksibilni, hkrati pa legitimni in funkcionalni. Stopnja prilagoditve Pristop države v temu delu sistema ima pomembno vlogo. Država ne sme biti nezainteresirana, saj bo zakon prilagojen trenutni pravni, ekonomski, socialni in zdravstveni zakonodaji. Sklicujoč se na: - enotnost pravnega sistema - v vsakem pravnem re- du obstaja temeljna norma, ki je na vrhu sistema, s čimer opravlja funkcijo poenotenja pravnih virov, - koherentnost pravnega sistema - prva značilnost je, da se morajo kakovostno nižje vsebine pravnega reda uskladiti s kakovostno višjimi, pomembnejšimi sestavinami - formalna in materialna zakonitost ter druga značilnost je odpravljanje protislovij, - popolnost pravnega sistema - ni mogoče najti pri- mera, ki ga pravna norma ne bi zajela, torej v dejstvu, da v pravnem sistemu ni praznin, - strategijo reforme - enakopravni del, možnost spre- memb predlaganega zakona. Stroka pa bo v povezavi z razpoložljivimi podatki, analizo podatkov in primerjavo le teh med različnimi državami, ki tovrstni zakon že uspešno izvajajo, predstavljala osnove zakonske ureditve. Hkrati pa bo postavljala interese izvajalcev zdravstvene nege na prvo mesto. Sistem realizacije zakona je linearen, kar pomeni potovanje informacij od nižjih ravni k višjim, ter hkrati krožen, saj omogoča izmenjavo informacij in dopolnjevanje na posameznih ravneh - medsebojna komunikacija elementov sistema. Na ta načinje končni produkt sistema dosežen z zakonom in zadovoljuje izraženo potrebo. Produkt sheme je nastanek zakona o delovanju zdravstvene nege z elementi humanosti, strokovnosti in profesionalnosti, ki obvaruje človekovo integriteto in identiteto, stroki pa daje značaj profesije. Zakon nas mora takoj informirati o načinu pristopa, pa tudi o razlogih za določene predpise. Zakoni praviloma odražajo socialni in ekonomski sistem države, seveda tudi politične zasnove, moralne vrednote, pravno tradicijo, tradicionalne družbene norme in državne standarde. Zakon mora odražati odvisnost stroke od drugih predpisov in njene samostojne zakonodajne naloge. Nastati mora v sodelovanju najvišjega upravnega organa z Zbornico zdravstvene nege in mora biti seveda napisan v okviru splošne državne zakonodaje. Zakon o zdravstveni negi že imajo naslednje evropske države: Avstrija, Francija, Belgija, Nizozemska, Danska, Poljska, Velika Britanija, Izrael, Nemčija, Češka, Irska, Luksemburg, Romunija, Slovaška, Španija in Švedska. Zakoni so sicer vsebinsko nekoliko različni, imajo pa enotna izhodišča in sicer: - izobraževanje, - delo v praksi, - razmejujejo delo med izvajalci zdravstvene nege, - postavljajo etična načela v poklicni skupini, - predpisujejo nadzor nad stroko in kakovost, - strokovna združenja v državi, - določajo kazensko odgovornost. Mnoge države vključujejo v svoje zakone o zdravstveni negi tudi nekatere odločitve glede izobraževanja izvajalcev zdravstvene nege ter celotnega negovalnega tirna, vendar je to odvisno od dejstva, kako specifično je izobraževanje obravnavano v učnih programih posameznih šol oziroma fakultet. Dejstvo, da si Slovenija z vsemi aktivnostmi prizadeva vključiti v delovanje Evropske skupnosti in želi postati njena članica, morajo upoštevati tudi pisci zakona o zdravstveni negi. Pomembno stališče Evropske skupnostije, daje treba evropske dokumente pri regulaciji poklica in poklicne zakonodaje internacionalizirati. Za pisce zakona o zdravstveni negi naj bo vodilo tudi poročilo delovne skupine glavnega urada SZO -Svetovne zdravstvene organizacije iz Ženeve »Zdravstvena nega po letu 2000« in zdravstvene nege za 21. stoletje. Države morajo zato vzpostaviti regulacijske mehanizme, ki bodo: - določili naloge zdravstvene nege ter kategorije delavcev v negovalnem timu, - določili izobraževalne standarde, - omogočili nadzor nad prakso, - upoštevali profesionalno etiko. Med širšo družbo in poklici je v veljavi »družbeni dogovor« (2), ki zagotavlja željeno stopnjo poklicne samostojnosti. Družba pričakuje, da bodo delavci določene stroke svoje delo opravljali odgovorno in v skladu z družbenimi pričakovanji. Osnova za zagotavljanje kakovosti opravljenega dela paje zakonska ureditev v okviru določenega poklica, ki je odlika odgovorne in zrele dejavnosti. Starc A. Zakon o dejavnosti zdravstvene nege - strokovna in normativna izhodišča 19 2. Osnova zakonske ureditve Zakonska uredttev omogoča urejenost, doslednott in nadzor v stroki in pri praktičnem delu (3). Zaradi kompleksnosti in razvejanosti stroke zdravstvene nege moramo oblikovati zakonske okvire, ki bi nam omogočili vpogled v posamezne dele sistema, in ugotoviti, kakšni so odnosi med njimi. Zakonska ureditev je v korist uporabnikom (»uporabnik« je posameznik, družina in javnos,, ki so deležni zdravstvene nege v vseh življenjskih obdobjih, v času zdravja in bolezn,, na domu, v bolnišnicah in v drugih zavodih) in izvajalcem storitev (»izvajalec« se nanaša na osebe ali ustanov,, ki storitve izvajajo.. Razlogi za oblikovanje in sprejejje zakonske ureditve: - zavarovanje uporabnika pred nestrokovno opravljenimi storitvami, - zagotavljanje kakovostnih storitev, - seznanaanje uporabnikov o možnosti izbire storitev, - spodbujanje razvoja stroke, - priznanee strokovnosti, identitete in družbenega položaja izvajalcev zdravstvene nege, - izboljšanje socialno-ekonomskega položaaa zdravstvene nege. 3. Strategija reforme zakonske ureditve V načrtovanju reforme zakonske ureditve je priporočljivo razdeliti aktivnosti v tri kategorije, in sicer glede na: - stroko - povečaii moč nacionalnih zvez izvajalcev zdravstvene nege, večji vpliv pri odločanu,, oblikovanju politike, - politiko - pridobiti podporo vplivnih ali aktivnih posameznikov iz področaa zakonodaje, ki zadeva zdravstveno nego, - zakonsko ureditev - vplivaii na taka zakonska določila, ki bi podpirala cilje zdravstvene nege. Odločilno za uspešno reformo pa ee seveda aktivno vključevanje izvajalcev zdravstvene nege v razvoj zakonske ureditve. Mednarodni svet medicinskih sester v delu »Smernice razvoja javne politike v zvezi z zdravjem« (Guidelines for Public Policy Development Related to Health, ICN, 1985) predlaga proces, ki bi pripomogel pri reformi zakonske ureditve. Slika št. 4 predstavlja osnovne elemenee tega procesa . Komentar tabele 3 Po!itično ozaveščanje in pripravljenost za delo Nujno je prepričati izvajalce zdravstvene nege, da je zakonska ureditev stroke in poklica odločilni dejavnik v njihovem izobraževanju, delu, nagrajevanju, po- Tab. 3. Smernice za politični razvoj. Ajfara FA, Madde Styles M. Zakonska ureditev zdravstvene nege od princpov do uveljavttve. Mednarodni svet medicinskih sester, 1991:92-3. Politično osveščanje in Poznavanee delovanja Postavljanee ciljev pripravljenost za delo vlade Povratna informacija Uspešno sodelovanee Stališča o vprašanjih^ članom vlade v politiki zakonske problemih ______________________ureditve_________________________________ Koalicije, povezovanee a. aktivnost in Podatki, ki podpirajo v lobijih vključevanee stališča, predloge b. povezanott c. koordinacija d. urejenost e. informiranost klicni uspešnosti ter vplivanju na politične odločitve in načrtovanje. Poznavanje delovanaa vlade Dobro poznavanje dela vladnih organov, zakonodajnih procesov ter politike je izredno pomemboo za določanee ciljev zakonske ureditve kot tudi za načrtovanje. Načrtovanje ciljev in aktivnosti Pričnemo z določitvijo problema zakonske uredive. Pomemboo se je usmeriti na vprašanja, ki jih je v danih razmeaah možno rešiti. Pri odločanuu za sprememee je treba najprej izdelati jasne cilje reforme in skladno z njimi načrtovati aktivnosti. Imeti moramo jasen pregled nad razpoložljivimi viri (resurs)) in časovnim zaporedeem dejavnosti. Stališča o vprašanjih in problemhh Mednarodni svet medicinskih sester meni, da morajo biti postavljena jasna stališča o ureditvi in jasne predstave o ciljih reforme. Eden od ciljev zakonske ureditve je npr. v celoti prenesii izobraževanje iz splošne zdravstvene nege na visokošolsko raven. Podatki, ki podpirajo stališča, predloge Na osnovi zbiranja informacij je Mednarodni svet medicinskih sester oblikovll svoja stališča o zakonski ureditvi zdravstvene nege Prav tako je treba strokovno utemeljiti vse predloge. Podatki izvirajo iz organov vlade, upravnih teles zdravstvene nege ali drugih strok. Aktivnott in vključevanje Če v načrtovanju dejavnosti sodeluje več posameznikov ali skupin, je treba delo koordinirati in nadzorovat.. Poročevalci morajo biti dobro seznanjeni o napredovanuu dela in biti sposobni tekoče in verodostojno predstaviti in zagovarjati dejavnost. 20 ObzorZdrN2001;35 Koalicije, povezovanje v lobijih Izvajalci zdravstvene nege, ki so sodelovali v spremembah zakonske ureditve, so poudarili pomembnost pazljivega in smotrnega povezovanja v koalicije in lo-bije. Povezovanje z drugimi posamezniki in skupinami omogoča spoznavanje privržencev, nasprotnikov in nevtralnežev. Naj uspešnejši so neposredni stiki s tistimi, ki imajo pravico in moč odločanja. Povratna informacija članom stroke Pogosto se dogaja, da člani o teh dejavnostih niso pravočasno ali natančno obveščeni, kar je sicer predpogoj za enotno delo in sodelovanje vseh pripadnikov stroke. Sproti je treba odgovarjati na vprašanja, reševati probleme in dileme. Ob reformi zakonske ureditve je potrebna širša javna podpora vseh izvajalcev zdravstvene nege. 4. Sistem zakonske ureditve Sistem zakonske ureditve mora upoštevati vse razsežnosti ter naravo stroke, katere razvoj, kontrolo in zakonsko ureditev obravnavajo in podpirajo (4): - širša družba, ki potrebuje sprejemljive in dostopne storitve zdravstvene nege; - vlada, ki do različnih stopenj sprejema odgovornosti za zdravje svojega naroda; - stroka, ki želi uveljavljanje in priznavanje svojih delavcev; - strokovnjaki zdravstvene nege, ki želijo ustrezno nagrajevanje za svoje delo in poklicno zadovoljstvo; - drugi poklici in strokovnjaki, ki nudijo sorodne strokovne storitve in si želijo osebnega in strokovnega zadovoljstva; - delodajalci, ki so odgovorni za nagrajevanje in vodenje, prav tako pa tudi za kakovost opravljenih storitev, integriranje resursov in integriteto zdravstvenih zavodov in organizacij. Tab. 4. Dejavniki, ki vplivajo na zakonsko ureditev - vzorec 1. Affara FA, Madde Styles M. Zakonska ureditev zdravstvene nege od principov do uveljavttve. Mednarodni svet medicinskih sester, 1991: 69. Ključni dejavniki Kvaliteta in cilji storitev Dostopnott in cena storitev Politika družbe Drugi zdravstveni delavci Cilji poklica Status, dobro socialno stanje medicinskih sester Pomembni pogoji/usmeritve Uvajanje storitev, ki so ekonomsko utemeljene Zavarovalnice - poravnava določenih storitev zdravstvene nege Privatizacija zdravstvenih služb Preveliko število zdravnikov Ministrstvo za zdravstvo prvič določi svojo vodilno medicinsko sestro Decentralizacija odločanja o plačilu in bonitetah Tab. 5. Dejavnik,, ki vplivajo na oblikovanje zakonske ureditve - vzorec 2. Affara FA, Madde Styles M. Zakonska ureditev zdravstvene nege od principov do uveljavttve. Mednarodni svet medicinskih sester, 1991: 70. Pogoji/usmeritve Vplivi na zakonsko ureditev (struktura zdravstvene nege, obseg dela, nadzor, odgovornost, standard,, središče in kontrola zakonske ureditve itd.) Razširttev primarne Zdravstvene oskrbe na bolj oddaljena področja Ali medicinska sestra dela v legalno določenem obsegu (definicije, standardi)? Ali je izobraževanje ustrezno za te naloge in odgovornosti (standardi izobraževanja, študijski program, nadaljevanje izobraževanja)? Ali so službe nadzora primerne (zakonska opredelitev, zdravstvena politika in pravilniki, opisi del in nalog, drugi dokumenti)? Mesto pomožnega negovalnega osebja v strukturi zdravstvene nege (definicije, opis nalog in del, članstvo v zvezi medicinskih sester). lzobraževanje in zakonska ureditev pomožnega negovalnega osebja (nacionalno urejanje zakonske ureditve in izobraževanja, podobno kot v drugih poklicih, zakonske opredelitve, drugi uradni dokumenti)._________ Komentar tabele 5 Postopek predstavlja dejavnike, ki vplivajo na zakonsko ureditev. Dejavnik izven zdravstvene nege je zdravstvena politika, v okviru zdravstvene nege pa so pomembne kategorije negovalnega osebja in stopnja izobrazbe izvajalcev zdravstvene nege. Če želimo doseči nove in drugačne cilje v zdravstveni negi, se mora to odražati tudi v zakonski ureditvi. Potrebno je opredeliti obseg in območje del in nalog, zanesljivost, odgovornost, odnose med kategorijami izvajalcev zdravstvene nege, odnose med izvajalci zdravstvene nege in drugimi zdravstvenimi delavci ter izobraževalne standarde. Zato je nujno potrebno ponovno preučiti obstoječo zakonsko ureditev in njeno izvajanje ter oceniti njeno primernost glede na nove, spremenjene pogoje. 5. Model zakonske ureditve Zakon o zdravstveni negi mora biti enoten (hierarhična razporeditev vseh pravnih norm v okviru posameznega sistema),funkcionalen (pravni akt služi svojemu namenu) in legitimen (v skladu s postavami, zakonit, zakonski). Poleg zgoraj omenjenih funkcij mora biti zakon o zdravstveni negi fleksibilen, t.j. prilagodljiv. Prilagodljivost je ena od poleg zgoraj omenjenih funkcij pomembnejših. Starc A. Zakon o dejavnosti zdravstvene nege - strokovna in normativna izhodišča 21 Tab. 6. Oblikovanje sistema zakonske ureditve. Affara F. A., Madde Styles M. Zakonska ureditev zdravstvene nege od principov do uveljavttve. Mednarodni svet medieinskih sester, 1991: 75. Poudarki Opombe Ravni Namen, cilj Organ odločanja statuti zakoni uredbe, predpisi odloki zagotoviti zakonito parlament vodenje stroke predsednik minister pravi1a in pravilniki dopolnitev zakona minister _________________________________svet medicinskih sester tolmačenje in specifične smernice izvajanje za delo; izvajanje svet medicinskih zakona, pravilnikov__________________sester in drugi_______ Tab. 7. Model oblikovanja zakonodaje za zakonsko ureditev zdravstvene nege. Affara FA, Madde Styles M. Zakonska ureditev zdravstvene nege od principov do uveljavitve. Mednarodni svet medieinskih sester, 1991: 79-80. (*) MSMS - Mednarodni svet medicinskih sester. Poudarki Opombe 1. Moč odbora medicinskih sester: a. izvajati zakone, b. tolmačiti zakone, oblikovaii pravila in pravi1nike. Ta pooblastila so pomembn,, ker: a. odboru omogočajo izvajati zakone b. stroki omogočajo večjo kontrolo nad politiko in v praksi c. omogočajo večjo fleksibinost odzivanja na spremembe 2. d. Funkcije odbora (urejanje negovalnega osebja, dovoljenja za delo) posodabljanje registra, disciplinski postopk,, urejanje pomožnega negovalnega osebja, določanje izobraževalnih in delovnih standardov, priznavanee (koncesije) šol in programov, disciplinski postopk,, določanje in zbiranje šolnin, članarin Glavna naloga odbora je oblikovanje in izvajanje izobraže valnih in delovnih standardov za vse kategorije negovalnega osebja, vzdrževanee in posodabljanje registra (vir podatkov za načrtovanee zdravstvene nege). 3. a. b. c. Sestava odbora zakonske ureditve večina medicinskih sester, vodi ga medicinska sestra, predsedniki izobraževanja, delavcev iz prakse in vodilnih delavcev, predstavniki sestrskih zvez, predstavniki javnosti, drugi zdravstveni delavc,, zakonski svetovalci. Večinska zastopanott medicinskih sester omogoča ~trokovno kontrolo sistema zakonske ureditve zdravstvene nege. Vključeni so lahko tudi drugi zdravstveni delavc,, vendar MSMS* priporoča recipročnost. Zakonodanii strokovnjaki so pomembni zaradi takojšnjega reševanja teh problemov. Vedno pogosteje je prisotna javnos,, vprašanje, kakšno vlogo ima pri odločanju. 4. Izbor in pogoji za člane odbora: a. imenovanje, volitve, b. vloga nacionalne sestrske zveze (NZS), Medicinske sestre želijo biti aktivni člani odbora. Z imenovanjem in volitvami je doseženo ravnovesje članstva. Ponekod ima NSZ eno ali več mest. NSZ c. kvalifikacije, trajanje, drugi pogoji članstva. mora aktivno sodelovaii v izboru članstva. 5. Definicjja zdravstvene nege Akti morajo vključevaii splošno definicijo zdravstvene nege s cilji, obsegom in nalogam.. 6. Definicjje kategorij negovalnega osebja Jasno mora biti, komu je zakonska ureditev namenjen.. Definicjja v danem primeru kaže, kaj so: a. potrebna znanja. b. področje dela, c. zanesljivost, odgovornost. Definicija je skladna s predpisanimi standardi odbora. Če odbor sprejme standarde, spremembe ne vplivajo na definic-jo v zakonu._______________ Tab. 8. Definicije nalog osebja v zdravstveni negi. Affara FA, Madde Styles M. Zakonska ureditev zdravstvene nege od principov do uveljavitve. Mednarodni svet medieinskih sester, 1991: 81 - 82. Poudarki Opombe I. Definicjje nalog medicinskih sester Potrebno seje odločit,, kako natančno te naloge opredeliti. Ponekod so naloge, tehnike in postopki vključeni v zakone. Ločeno so navedene naloge, kijih opravlja samostojno ali pod nadzorom. Zaradi hitrih sprememb so medicinske sestre včasih v dilemi: kršiti predpise ali zavrniti sprejemanee odgovornosti za določena dela. Zato morajo biti naloge medicinske sestre ustrezno bolj ali manj razčlenjen.. 2. Standardi in Večji del zakonske ureditve zadeva izo- smernice braževanee in usposabljanje. Standardi zadevajo pogoje vpisa, učni program, metode in evalvacijo, organizacijo študija, kvalifikacjjo učiteljev, tehnično opremljenost, klinično prakso. 3. Postopki za določene aktivnosti: dovoljenje za delo (registracjja/licenca,, strokovni izpit, razgovori, disciplinski postopk,, odvzem, obnovitev dovoljenja za delo, določitev, zbiranje članarin, šolnin, itd. 4. Določanje, definicije in zakonska ureditev pomožnega negovalnega osebja To omogoča večjo fleksibllnott uvajanja in ukinjanja pomožnega negovalnega osebja glede na trenutne potrebe. 5. Obvezno delo Nekatere dežele zahtevajo obvezno prakso pred nastopom dela, predvsem zaradi pomanjkanja in slabe razporeditve delovne si1e. Pri večji migraciji delavcev je obvezno nekaj časa delati v določeni organizaciji zaradi povrnitve _______________štipendij.________________________ c. C. e. a. 22 ObzorZdrN2001;35 Torej, zakon o zdravstveni negi mora biti prilagojen zahtevam slovenskega ozemlja in biti v skladu z normami Evropske skupnosti. Vsi trije dejavniki predstavljajo celoto, kjer se vsak del tega sistema medsebojno dopolnjuje in razvij.. Funkcionalnost, legitimnott in fleksibilnost torej označujejo zakon kot vodilo, z vsemi atribuii »popolnosti«. Sklep Seveda ne moremo prezreii težavnih začetkov nastajanja zakona o delovanju zdravstvene nege. Popravki, dodajanaa in spreminjanja členov ali posameznih alinej so del tega začetka. Če zakon dopolnjujemo oziroma spreminjamo, to ne pomen,, da tovrstni zakon ne ustreza določenim kriterjjem. Pomeni le, da zakon dozoreva, se prilagaja, izboljšuje, vsebuje manj napak in nedorečenosti. V razpravi so omenjene določene prednosti in pomanjkljivosti, ki jih predlagani zakon o delovanuu zdravstvene nege vsebuje. Sprememaa načina življena,, razvoj novih tehnologij in naraščanee zahtev po zdravstvenih storitvah hkrati narekujeoo spreminjanje sistema zdravstvenega varstva. Sama struktuaa zdravstvenega prava v določeni državi je odvisna od sistema zdravstvenega varstva, kije določen z zakonom. Posamezni strukturni elementi, ki zaokrožajo zdravstveno pravo, so izpeljani iz raznih zakonov, predvsem tistih, ki obravnavajo zdravstveno varstvo, zdravstveno dejavnost, zdravništvo in zdravstveno zavarovanje. Seveda ne moremo mimo posebnhh predpisov na področju zdravstvenega varstva in nekaterih področij, ki še niso urejena z zakonom - zakon o delovanuu zdravstvene nege, zakon o zdravstvenem inšpektoratu itn. Izhodišče za zagotavljanje zdravstvene varnosti slehernega človeka je njegova pravica do zdravstvenega varstva. V nekateiih državah je določena z ustavo, kar pomen,, daje temeljna pravica človeka in državljana. Zdravstveno varstvo predstavlja zagotovljene zdravstvene programe in zdravstvene storitve, kot jih določa zakon, in na njegovi podlagi sklenjene pogodbe o izvrševanju pravic nad zdravstvenimi zavodi in zasebnimi zdravstvenimi delavci ter Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenij.. Uspešnott zdravstvenega varstva je odvisna od organiziranosti zdravstva, števila zavodov - mreže zdravstvenega varstva, števila zdravnikov na prebivalstvo, •bruto nacionalnega dohodka itn. Eno izmed priporočil Svetovne zdravstvene organzacije terja od držav članic, da analizirajo službo zdravstvene nege in ugotovij,, kakšne možnosti ima to strokovno področje, da se polnovredno vključi v realizacijo ciljev Svetovne zdravstvene organizacije. Svetovna banka daje naslednee podatke (6): - Dežele z nizkim narodnim dohodkom imajo: - eno diplomirano medicinsko sestro, diplomiranega zdravstvenika na 2180 prebivalcev, - enega zdravnika na 6760 prebivalcev. - Dežele s srednje močno ekonomijo imajo: - eno diplomirano medicinsko sestro, diplomiranega zdravstvenika na 980 prebivalcev, - enega zdravnika na 2060 prebivalcev. - Dežele z visokim narodnim dohodkom imajo: - eno diplomirano medicinsko sestro, diplomiranega zdravstvenika na 140 prebivalcev - enega zdravnika na 420 prebivalcev. Svetovna banka svetuje, naj bi bila razmerje med izvajalci zdravstvene nege in zdravnikom med 2:1 in 4:1. Ocena uspešnosti delovanaa zdravstvenega varstva je odvisna tudi od ozemeljske razsežnosti izvajanaa zdravstvenega varstva. Sistem zdravstvenega varstva, kije deloval na našem območju, je imel samoupravno naravo, kajti pristojnosti sistema so se ob neupoštevanju nujnosii globalizacije sistema prenesle na regionane in občinske ravni. Slovenija kot država v tranziciji doživlja sprememee položaaa strokovno-organizacij-skega področaa (na ravni ekonomske, pravne, socialne in zdravstvene politike.. Delovanee vseh teh struktur je usmerjeno k uskladitvi pripadajoče zakonodaje z zakonodajo Evropske skupnosti. Poudariti velja spremembo socialne zakonodaje, v katero sodi tudi zdravstvena. Soočiti se bo trebna z evropskim modelom zdravstvenega varstva, ki pa še ni poenoten za vse države članice. Znano je, da si evropski model prizadeva za kompromss med socialno-demokratskim in konzervativnim modelom. Tej kombinaciji se bo morala približaii tudi Slovenija s svojimi razpoložljivimi sredstvi. V Sloveniji doživlja zdravstvena nega svoj profesonalni in strokovni razmah z novo usmerjenostjo zdravstvene nege in težnjo po aktivnem sodelovanuu pri oblikovanju in vodenju zdravstvene politike. Nova usmerjenost zdravstvene nege je osrediščena na razvoj in preoblikovanje izobraževalnih programov, čimprejšnjo neodvisnost varovancev, enotno strokovno terminologjjo itn. Vizija zdravstvene nege v Sloveniji načrtuje takšno dolgoročno strategijo, ki bo usmerjeaa k večji profesionalizaciji in razvoju, v katerem bo zagotovljena pristojnott stroke in zakonita avtonomnost. Predpogoj za avtonomnost stroke je razvoj profesionalizacije in opuščanee ustaljene prakse, razvoj avtoritete, razvoj monopola presoje. Legitimnost zakona o zdravstveni negi Enotnott sistema zdravstvenega varstva v Sloveniji zagotavljajo in urejajo Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, Zakon o zdravstveni dejavnosti ter zakonski predpisi in številni splošni akti na tem področju. Z ustavo, ki določa temelje pravnega reda, in skupaj z zakonskimi predpisi ter splošnimi akti zdravstvenih zavodov predstavljajo omenjeni zakoni pravne vire in dajejo pravno podlago za zagotavljanje in uresničevanje zdravstvenega varstva. Starc A. Zakon o dejavnosti zdravstvene nege - strokovna in normativna izhodišča 23 Zaradi kompleksnosti in razvejanosti stroke zdravstvene nege morajo biti izpostavljeni in oblikovno urejeni okviri, ki omogočajo ugotavljanje, kaj se v posameznih delih sistema dogaja in kakšni so odnosi med njimi. Tovrstni sistem naj bo zasnovan po priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije ter predpisih in določilih že obstoječih tovrstnih zakonov v državah Evropske skupnosti. Predpisi morajo biti prilagojeni trenutnemu ekonomskemu, pravnemu in socialnemu stanju države. Sistem zakonske ureditve mora upoštevati vse razsežnosti ter naravo stroke, katere razvoj, kontrolo in zakonsko ureditev obravnavajo in podpirajo družba, vlada, stroka, strokovnjaki zdravstvene nege, drugi poklici in delodajalci. Predmet preučevanja je v tem primeru zdravstvena nega, saj mora kot stroka zavzemati integralni del sistema zdravstvenega varstva. Predstavljati mora integralni del mreže organiziranosti zdravstvenega varstva, pravno veljavni in nenadomestljivi Jel. Vključno s pripadajočimi strokami mora imeti možnost soodločanja pri vodenju politike zdravstvenega varstva. Funkcionalnost zakona o zdravstveni negi - Ali predlagani zakon o zdravstveni negi res služi svojemu namenu? - Ali ta zakon stroki zdravstvene nege daje pravno veljavni položaj? - Ali omogoča razvoj profesionalizacije? - Ali obravnava vsa področja delovanja zdravstvene nege? - Ali postavlja v ospredje posameznika (zdravega/bolnega)? - Ali odraža profesionalno identiteto? Funkcionalnost zakona lahko ugotavljamo, če upoštevamo določene funkcije prava oziroma pravna sredstva. V ospredje so postavljene tri: L Ali zakon vsebuje preventivno funkeijo? Se pravi, ali zakon vsebuje ustrezne varovalne mehanizme za zavarovanje zdravja pred možnimi tveganji, posegi, protipravnimi dejanji in drugačnimi zlorabami? Komentar Zakon o delovanju zdravstvene nege že v I. in 3. členu natančno opredeljuje splošne in specialne naloge zdravstvene nege. Zakon specificira (2. in 4. člen) vključenost zdravstvene nege v sistem zdravstvenega varstva ter enkratnost naloge izvajalcev zdravstvene nege, ki ugotavljajo potrebe in načrtujejo zdravstveno nego v korist varovanca. V nadaljevanju so v 5. členu tega zakona natančno opredeljene naloge in ukrepi, ki izvajalcem zdravstvene nege omogočajo vzpostaviti varovalne mehanizme za varovanje zdravja ter izključitev vnosa tveganja. Posegi zdravstvene nege, ki jih sme izvajalec zdravstvene nege opravljati, so omenjeni v 9. členu tega zakona in natančneje definirani v Razmejitvi del in nalog zdravstvene nege. Mehanizmi za preventivo protipravnih dejanj ter drugih zlorab (v okviru kompetenc izvajalcev zdravstvene nege) so ustrezno opisani v 11., 12., in 24. členu tega zakona ter v 6. poglavju (Dolžnosti in pravice izvajalcev zdravstvene nege; 42. - 50. člen). 2. Ali zakon vsebuje soeialno funkcijo? Se pravi, ali zakon zagotavlja pravičnost in objektivno enakost zdravstvenega varstva za vse? Komentar Ponovno je potrebno omeniti 2. člen tega zakona, ki pravi: »Zdravstvena nega je vključena v zdravstveno varstvo na primarni, sekundarni in terciarni ravni v skladu z veljavno zdravstveno zakonodajo«. Socialno funkcijo zasledimo še v 5. členu, prvi odstavek, peta alineja; 32. členu, prvi in drugi odstavek; ter v 39. členu. Zakon omogoča pravičnost in objektivnost z vključevanjem posameznika in družine v zdravstveno nego ter sodelovanje posameznika in družine pri načrtovanju, organiziranju, vodenju in vrednotenju zdravstvene nege (5. člen, prvi odstavek, peta alinea; tretji odstavek, prva alinea istega člena). V procesu so varovanci obravnavani tako, da bo čimprej dosežena njihova neodvisnost pri opravljanju življenjskih aktivnosti, zagotovljena je kontinuiteta obravnave v zavodu in zunaj njega ter individualno prilagojena negovalna dokumentacija (32., 39. člen ). 3. Ali zakon vsebuje storitveno funkcijo? Se pravi, ali zakon vsebuje postopke in pogoje za zagotovitev pravic in obveznosti do zdravstvenih zavodov? Komentar Zakon pravi, da morajo izvajalci zdravstvene nege svoje naloge opravljati tako, da bodo varovancem vrnili neodvisnost v najkrajšem možnem času (4., 32. člen). Delo izvajalcev zdravstvene nege ima močan vpliv na zdravje in kakovost življenja ljudi. Zagotovljene so temeljne človekove pravice. Zakon nalaga izvajalcem zdravstvene nege določene dolžnosti v okviru zdravstvene nege (42. - 50. člen). Vloga zdravstvenega prava v odnosu z zakonom o zdravstveni negi Vloga zdravstvenega prava je: 1. nacionalna, 2. poroštvena, 3. koordinativna, 4. zavarovalna. Ad I) Nacionalna naloga prava je izražena v splošnem zagotavljanju zdravstvenega varstva. V Sloveniji se že izvaja zdravstveno varstvo, ki seže celo do zdravstvenega varstva tujcev in oseb s tujim državljanstvom, ki iz različnih razlogov pri nas zbolijo ali se ponesrečijo, za begunce, apatride, osebe v azilu itn. 24 ObzorZdrN2001;35 Komentar Glede na to trditev zakon o delovanuu zdravstvene nege zagotavlja delovanee zdravstvenega varstva, še več, želi postati integralni del. Zdravstvena nega bi v tem primeru kot integralni del omogočala lažje delovanje le-tega. Kar zadeva zdravstveno varstvo tujcev, zakon vsebuee Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije (57. - 61. člen). Ad 2) Poroštvena vloga prava se odraža tudi v pravnem in posebej v sodnem varstvu. Zajema pravice do zdravstvenega varstva v primeru nezakonitih in mo-ralno-etično spornih posegov v človekooo identiteto in integriteto. Komentar Izvajalci zdravstvene nege imajo veliko odgovonost, ki je opredeljena z zakoni in moralno etičnimi praviii stroke. Izvajalci zdravstvene nege so pri opravljanju svojega dela dolžni zagotavljati temeljne človekove pravice in humano obravnavo varovanaa (42., 43.,46.,47., 48. člen). Uporabnkk zdravstvene nege je tako zaščiten pred spornimi posegi v svojo identiteto in integriteto, izvajalci zdravstvene nege pa so v primeru zlorab kaznovani po 83. členu tega zakona. Ad 3) Koordinativna vloga tega prava je v iskanju in reševanuu vmesne vloge med jamstvom in odločanjem o pravicah zdravstvenega varstva. Komentar Zakon narekuee izvajalcem zdravstvene nege koor-dinativno vlogo za zagotovitev zdravstvenega varstva. Izvajalci zdravstvene nege delajo na naslednjih področjih: načrtovanje, dokumentiranje, zdravstveno-vzgojno delo, sodelovanje v zdravstvenem timu, sodelovanee v večpodročnih in multidisciplinarnih skupinah, iskanje novih načinov dela in izvajanee razvoj-no-raziskovalnega dela (5. člen). Ad 4) Zavarovalna vloga tega prava pa se izraža kot postopek za uveljavljanje pravic iz zdravstvenega varstva na podlagi zdravstvenega zavarovanja. Komentar Posameznik uveljavlja pravico do zdravstvenega varstva na podlagi zdravstvenega zavarovanja. Vkoli-kor je potreben strokovni pristop zdravstvene nege, je ta vključen v sam proces zdravstvene nege. Zakon ne določa postopka uveljavljanja pravic. Pomanjkljivosti v predZaganem zakonu o zdravstveni negi -Zeto 1997 Zakon o zdravstveni negi ima v odnosu do delovnega prava določene pomanjkljivosti: 1. Varstvene ukrepe in normative, s katerimi se določajo načini in sredstva za odkrivanje, preprečevanje oziroma odstranjevanje vzrokov, zaradi katerih pri delu lahko pride ali je prišlo do poškodb, poklicnhh bolezni in drugih škodljivih posledcc za delovno sposobnost, zdravje in življenje delavca ter druge, v te namene potrebne predpise, sprejemajo delavci v zavodih s sporazumi in drugimi splošnimi akti Varstvene ukrepe in normative je treba dopolnjvati v skladu z izpolnjevanjem in spremembami tehnološkeaa in delovneaa procesa in v skladu s spremembami delovnih razmerij, ki nastaneoo z uvedbo novih tehnoloških postopkov, novih delovnih naprav in priprav. Predlagani zakon o delovanuu zdravstvene nege je glede tega zelo skop, saj nikjer v zakonu ni omenjeno varstvo pri delu, na primer nesreče pri delu in poklicne bolezn.. Ljudje, ki opravljajo ta poklic, se ukvarjaoo z nujno medicinsko pomočjo na terenu in v zdravstvenih zavodih, na posebnih oddekih z radioaktivnim sevanjem, reševalno službo, zahtevnostjo določenhh oddelkov (intenzivna terapija in nega) in kužnimi bolniki ter sodelujeoo s helikoptersko reševalno službo. Glede na težavnott samih opravil - del in nalog zdravstvene nege ter pod-vrženott tveganu,, ni nikjer v zakonu omenjena pravna zaščita izvajalcev zdravstvene Dege. Zakon bi lahko vseboval določeno poglave,, kjer bi bila natančno opisana delovna mesta, stopnje nevarnosti pri opravljanuu del na delovnih mestih ter naloge in odgovornosti, ki jih imajo delavci na delovnih mestih v zvezi z zagotavljanjem varnega delovnega okolja in varnih delovnih razmeL. Zakon mora predvideti nevarnosti pojava poklicnhh bolezni. Zakon omenja: »Izvajalci zdravstvene nege, ki delajo z varovanci, morajo biti zavarovani za odgovornost za škodo, ki bi lahko nastopila pri njihovem delu. Zaposlenega izvajalca zdravstvene nege zavaruee delodajalec. Zavarovalno vsoto določi Zbornica zdravstvene nege v soglasju z ministrstvom, pristojnim za zdravstvo«. Specifike varstva pri delu pa ne obravnav.. 2. Predlagani zakon o delovanju zdravstvene nege premalo poudarja preventivno dejavnott zdravstvene nege, saj vemo, daje primarna dejavnott oziroma učinek, ki ga skuša doseči z zdravstveno vzgojnim delom, prav ta. Usmerjenost zdravstvene nege se kaže z opustitvijo biomedicinskega modela obravnave bolnika/varovanca in prehod k holisiičnemu pristopu s poudarkom na preventiii (primarna pre-vencija.. Predlagani zakon sicer omenja delovanee zdravstvene nege na primarni, sekundarni in terciarni ravni zdravstvenega varstva (2. člen), vendar nikjer niso podani kadrovski standardi in normativi za razporeditev izvajalcev zdravstvene nege na omenjenhh ravneh ter delovanee zdravstvene nege v posameznih življenjskih obdobjih. Predlagani zakon bi lahko vsebovll posamezna poglavja, kjer bi bili tovrstni kadrovski standardi in normatiii natančneje opisani (opis del in nalog izvajalcev zdrav- Starc A. Zakon o dejavnosti zdravstvene nege - strokovna in normativna izhodišča 25 PROJEKT ZDRAVSTVENE NEGE NA REPUBLIŠKI RAVNI X Izvršllni odbor za ZN Ministrstvo za zdravstvo Izvršilni odbor za zdravniško in zobozdravstveno dejavnost Ministrstvo za zdravstvo Izvršllni odbor za ZN predsednkk podpredsednik 10 članov Oddelek za raziskave in razvoj Oddelek za mednarodno sodelovanje 1. raziskave v ZN 2. izboljšave v poslopkhh ZN 3. slandardizacija poslopkov v ZN 4. baza podatkov 1. pravni poslopki 2. pravna zaščita izvajalcev in uporabnikov ZN 3. zaščlta podatkov Oddelek za nadzor izvršitve del in nalog ZN 1. izmenjava podatkov 2. organizacija kongresov 3. izmenjava slrokovnjakov 4. prolokoaarne zadeve Sl. 2. Starc A. Strokovna izhodišča zdravstvo projesionalizacije zdravstvene nege. Diplomsko delo. Ljubljana: Visoka šola za Univerze v Ljubljan,, 1999: 51. ZN - zdravstvena nega. stvene nege). To ne bi smelo biti prepuščeno naključju. 3. Kazenske določbe 83. člena tega zakona uvrščajo v isti kazenski razred kršitev določll Kodekaa etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije z opustitvijo dokumentacije v skladu z določili 38. člena tega zakona, izdajo podatkov 44. člena ter zasebno dejavnostjo v nasprotju z 72. in 73. členom. Kršitve določll Kodekaa etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije so v nasprojju z varovančevo identiteto in integriteto, saj kršijo v posameznikovo nedotakljivost. Kršitve kodekaa predstavljajo hujše kaznivo dejanje zoper posameznika. Kršitev določll kodekaa zahteva samostojoo mesto v zakonu o zdravstveni negi (samostojni člen) in ne v korelaciji z ostalimi prekrški omenjenega 83. člena zakona o zdravstveii negi (predvideaa de- narna kazen naj bi bila odvisna od vrste in obsega prekrška v okviru kodeksa). 4. Predlagani zakon o zdravstveni negi ima prekomerno »feministično« naravnanost. To trditev potrjuje dejstvo, da je v vsakem členu, ki omenja zdravstvenega delavca kot nosilca zdravstvene nege s primerno izobrazbo, izpostavljen lik medicinske sesire. To lahko zasledimo v poglavju 1.3. Medicinska sestra (6., 7. člen) in 1.4. (Izvajalci zdravstvene nege, 8. člen). Res je, da so sprva tovrstni poklic opravljaee večinoma ženske in statistike to še danes potrjujejo (tab. 1). Vendar zdravstveno nego izvajajo tudi pripadniki moškega spola. Predlagani lik je neprimeren, še zlasti, če s tem poimenujemo oziroma označimo izvajalca zdravstvene nege. Predlagani zakon bi moral upoštevati načelo enakosti in zato spremeniti zgoraj omenjena poglavaa in člene v bolj ustrezno vsebino. Skupni imenov-- 26 ObzorZdrN2001;35 lec je lahko izvajalec/izvajalka zdravstvene nege -z jasnimi in primernimi naziv.. Zaradi novosti, ki so se pojavlle v sami stroki, lahko pomislimo na reorganizacijo zdravstvene nege na republiški ravni. Sprememee morajo zajemaii vse ravni zdravstvenega varstva od posameznih zavodov in naprej. Sistem, ki sem ga zasnoval temelji na interdisciplinarnosti. Tu se odvijajo proces:: - povezave z ostalimi, stroki podobnih služb, - izmenjaaa informacij, - zaščita izvajalcev in uporabnikov ZN, - zbiranje podatkov, - načrtovanje ciljev, - kontroaa nad celotnim osebjem, kjer se ZN odvija, - možnott stalnega načrtovanja. Seveda sistem močno ponazarja centralizacijo oziroma poslovno-funkcijsko organizacijsko strukturo glede na hierarhično povezanost med minisrrom za zdravstvo in izvršilnim odborom t~r decentralizirano organizacijsko strukturo v preostalih oddelkih. Centralizacija omogoča večjo stopnjo specializacije in koncentracijo znanja na vodilnem mestu v drugem delu so oddelki samostojni in povezani; vsak opravlja svoje funkcije, sodeluje z ostalimi ter s feed-backom sporoča informacijo o opravljenhh nalogah. Sklep Stroka potrebuee akt, ki bi odražal profesionalno samostojnott zdravstvene nege. Tak zakon naj bo zrcalo splošne zakonodaje v državi in naj odraža njen sociani, politični in ekonomski sistem, moralne vrednoee in norme, ki vladajo v njej, vzpostavitev splošnih standardov vedenja za ljudi, organizacije, upravne organe in organe odločanaa v konkretnih okoliščinah. Vsebina predpisov mora biti prilagojena pravni situaciji države, ki omogoča razvoj stroke zdravstvene nege z upoštevanjem dokumentov in priporočil ICN -lnternational Councll of Nurse.. Zakon naj omogoča sistemsko urejenost, doslednott in nadzor v stroki, nadzor izvajalcev in uporabnikov zdravstvene nege. V načrtu reforme zakonske ureditve se aktivnosti razdelijo na tri kategorije: - stroka, - politika, - zakonska ureditev. Te kategorije povečujejo moč sestrskih zvez, lobi-ranje vplivnih in aktivnih posameznikov s področaa zakonodaje in podpirajo izvrševanje že postavljenih ciljev zdravstvene nege (slika šl. 4). Ta konceptualni okvir in iz njega izhajajoee trditve predstavljajo osnovo za analizo sistema zakonske ureditve zdravstvene nege, katere razvoj, kontrolo in ureditev obravnava in podprra širša družba. Zdravstvena nega je profesija in zahteva pravnov--ljavni položaj v zakonskih aktih. Za vzpostavitev splošnih standardov vedenja v določenih okoliščinah. Odraža ekonomski, socialni sistem države, katerega integralni del je zdravstvena nega. Zakon o delovanuu zdravstvene nege ne pomeni samo informacije (postopk,, standardi, obvezno dokumentiranee ter poklicno etični kodeks), temveč je ta ureditev v korist uporabnikom zdravstvene nege. Posameznik je na ta način informiran in zakonsko zaščiten glede opravljenhh storitev. Poleg omenjene samostojne funkcjje zdravstvene nege v zakonodajnih aktih je potrebno omeniti še sodelujooo in soodvisno funkcij.. Pomen sodelujoče funkcije je enakopravni položaj strokovnjakov zdravstvene nege pri odločitvah na strokovni ravni skupaj z drugimi udeleženii zdravstvenega tirna (bolnišnic, klinik, zdravstvenih zavodov itn.). Sodelujoaa funkcija nakazuee smer enakopravnosti pri odločitvah, saj se zdravstvena nega povezuee z drugimi strokami - je multidisciplinarna. Koncept soodvisne funkcije pa zavzema položaj mrežne struktuee pri prenosu informacij in sodelovnja. V tem primeru odpade hierarhična struktuaa pri prenosu informacij (katerakoli) med sodelujočimi strokami ter ponovni enakovredni položaj stališč. Literatura 1. European Nurse 1997; 2 (3): 175-71. 2. Donbedian A. Evaluation of tbe quality of medical care. Millbank Memorial Fund Quarterly, 1966; 44 (Part 2), 166-206. 3. World Healtb Organisation. Guideiines for regulatory changes in nursing educaiion and practice to promote primary health care. Geneva, 1988. 4. World Health Organisation. Guideiines for regulatory changes in nursing education and practice to promote primary health care. Geneva1 1988. 5. Strojin A. Uvod v zdravstveno pravo. Uradni list Republike Slovenije 1998: 11-64. 6. Šlajmer-Japelj M. Zdravstveaa nega potrebuje zakonski in regula-tivni okvir. Zdrav Obzor 1995; 29: 63-5. 7. Korun V, Kavs L. Pravna ureditev varstva pri delu. ČGP Delo, TOZD Časopssi, 1974: 13-45. 8. Bohinc M, Cibic D. Model matrike - Uvajanje sprememb v sistemih zdravstvene nege v zdravstvu. Zdrav Var 1998; 37: 51-4. 9. Kersnič P. Organizacija službe zdravstvene nege v zdravstvenih zavodih Slovenije. Diplomsko del0. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo in Pedagoška fakulteta Univerze v Ljubljan,, 1996; 36-79. 10. Vuga S. Vizija in strategija dolgoročnega razvoja stroke zdravstvene nege. Zdrav Obzor 1994; 28: 133-6. 11. Baly ME. Nursing and social change. Third edition. London, New York: Routledg,, 1995. 12. Friedson E. Professionalism reborn. Theory, prophecy and policy. Polity Press, 1994. 13. Wolby S, Greenwell J. Medicine and nursing. London: Sage Publications, 1994. 14. Davies C. Gender and the professionll predicament in nursing. Buckingham: Open University Press, 1995. 15 International Councll of Nurses. Nursing regulaiion: A report on the presen:: A position for the future. Geneva, 1986. Starc A. Zakon o dejavnosti zdravstvene nege - strokovna in normativna izhodišča 27 16. World Health Organisation. Guideiines for regulatory changes in nursing education and practice to promote primary health care. Geneva, 1988. 17. World Health Organisation. Regulatory mechanisms for nursing training and practice. Meeting primary health care needs. Geneva, 1986. 18. Bridges DC. A history of the lnternational Councll ofNurses, 1899-1964. Philadelphia: Lippincott. lnternational Councll of Nurses. Nursing regulaiion: A report on the presen,, a position for the future. Geneva, 1986. 19. lnternational Labour Organisation (ILO). Jnternationll standards c1assification of occupaiion.. Geneva, 1988. 20. American Nurses' Association. Nursing: A social policy statemen.. Kansas City, 1980. 21. Henderson V. Basic principles of nursing care. lnternational CounciI ofNurses. Geneva, 1977. 22. Jnternationll Councll of Nurses. ICN position statemen.. Unpublished documen,, 1987. 23. lnternational Councll ofNurses. Regulation on nursing: Workshop report. Geneva, 1990. 24. National Councll of State Boards of Nursing. The Model Nursing Practice Act. Chicago, 1982. 25. American Nurses' Association. A pIan for the implementation of standards of nursing practice. Kansas City, 1975. 26. American Nurses' Association. Quality assurance workbook. Kansas City, 1976. 27. Donabedian A. Evaluaiion of the quality of medical care. Millbank Memorial Fund Quarterly, 1966; 44: 206-66. 28. Internationll Council ofNurses (ICN). Guidelines for National Nurses' Association: Development of standards for nursing educaiion and practice. Geneva, 1989. 29. Meisenheimer MK. Quality contro:: Professionll ar instituiionll control? In: McCloskyy JC. & HK eds., Current issues in nursing. St. Louis: Mosby, 1990. 30. Canadian Nurses Association. CANss certification program: An a information bookle.. Ottawa, 1988. 3p. Internaiionll Councll of Nurses. Specialization in nursing: A dis-cussion paper. Unpublished, 1987. 3L. Styles MM. On specialization in nursing: Towards a new empowe--, remen.. Kansas City. American Nurses' Foundation, 1989. 3}. lnternational Councll of Nurses. Guidelines for public policy de- , velopment related to health. Geneva, 1985. 36L Health Care in Transiiion. WHO Newsletter for Nursing and Mid-~ wifery 1997; 3: 5^1.