ObzorZdrN 1996; 30: 133-5
133
ZDRAVLJENJE VENSKE GOLENSKE RAZJEDE
TREATMENT OF VENOUS LEG ULCER
Boris Kralj
UDK/UDC 616.5-002.44-02-08
DESKRIPTORJI: varikozni ulkus-zdravljenje
Izvleček - Diagnostika venske golenske razjede večinoma ni težavna. Pri zdravljenuu je pomembno poznavanee vzrokov za nastanek golenske razjede in dogajanj med nastajanjem in celjenjem razjede. Avtor v prispevku opisuje predvsem praktične pristope k zdravljenju golenske razjede in sodobna sredstva za njihovo uspešno celjenje.
Uvod
Golenska razjeda se po podatkih iz literature pojavlja pri približno 1-2 % odrasle populacije. Zaradi dolgotrajnega zdravjjenaa predstavlja tako velik socialni kakor tudi ekonomski problem, vsekakor pa ne gre zanemariti vrste problemov, s katerimi se morajo spopadaii bolniki z golensko razjedo. Med te vsekakor spadajo pogosii obiski pri zdravniku ali medicinski sestri, oskrbo razjed doma, veliko porabo sanitenega materiala, pa tudi visoke stroške nabave teh materialov.
Racionalno zdravjjenee golenske razjede zahteva v prvi vrsti dobro poznavanje problematike razjed na spodnjih okončinah in tudi poznavanje sodobnih in dostopnhh sredstev za oskrbo in nego razjed in ran.
Golenska razjeda ali ulcus cruris pomeni vsak defekt ali spontano nastal razpad tkiva na spodnjih okončinah. Velika večina golenskhh razjed nastane zaradi odpovedi ali motenj v venskem odtoku. Teh je približno 75 do 80 %. Približno 10 do 15 % vseh razjed nastane zaradi motenj v arterielnem obtoku, ko pride do zmanjšanega arterielnega dotoka in posledično do ishemjje in propada tkiva. Približno 5 % pa je golenskih razjed iz drugih vzrokov. Mednje sodijo kožni tumorji, dermatološke bolezni z razpadom tkiva (TBC, necrobiosis lipoidica, sifilitična guma...), razpad tkiva pa lahko sprožijo tudi mehanski, termičn,, kemični in drugi vzrok.. Pogost vzrok za golenske razjede, ki imajo zelo specifično klinično sliko, je vaskulitis, ki lahko nastane zaradi številnih vzrokov, predvsem pa v sklopu sistemskhh bolezni veziva in ob kroničnhh vnetnih boleznih.
DESCRIPTOR:: varicose ulcer-treatment
Abstract - The diagnosis oj venous leg ulcer is usually not complicated. The treatment oj the disorder requires a through knowledge oJthe origin oJthe ulcer and of the healing process. The author describes praciical approachss to treatment oj venous leg ulcer and modern substances used Jor successJul healing.
Diagnostika
Za diagnostiko in etiološko opredelitev golenske razjede je potrebna dobra anamneza, klinični pregled in obilo izkušenj s tega področa.. Pogosto zapletene diagnostične preiskave niso potrebn,, pa že lahko z zanesljivostjo opredelimo vzrok nastanka razjede. V mejnih primeiih pa je potrebno napraviti dopplersko diagnostiko, včasih arteriografijo, pletizmografijo, vitalno mikroskopijo in druge preiskav,, da lahko postavimo diagnozo in se potem odločimo za terapevski pristop.
Pomembii podatki v anamneii so: trajanje razjede, podatki o že prebolelih razjedah, prebolela globoka venska tromboz,, kirurški posegi na pelvičnih venah, poškodbe pelvičnih organov, anamneaa o interm--tentni klavdikaci,i, podatki o bolečinah v mirovanju, kajenju in podatki o morebitni poškodbi.
Pomembii pa so tudi podatki o naslednjih boleznih ali stanjih: sladkorna bolezen, vezivnotkivne bolezn,, prehranjenost bolnika, podatki o zdravilih, ki jih bolnik jemlje, ter morebitnih alergijah na zdravila.
Med kliničnim pregledom ocenjujemo temperaturo kože na dotik, stanje kože v okolici razjede, izmerimo perfuzijske pritiske perifernih arterij z žepnim Dopplerjem, z istim aparatom določimo mesta inkompetentem venskih zaklopk na perifernih venah in v področuu safenoffemoralnega ustja in nad femora--no ter poplitelno veno.
Pogosto je potrebno napraviti tudi osnovne laboratorijske preiskav:: SR, hemoglobin, urea in kreatinin, albumin, ANA, krvni sladkor, v večini primerov pa odvzamemo tudi bris razjede na patogene bakterije.
Asist. Boris Kralj dr. med., Dermatološka klinika Ljubljana, Zaloška 2
134
ObzorZdrN1996;30
Namen tega prispevka pa je predvsem predstaviti možnosti v zdravjjenuu venske golenske razjede, predvsem z zelo prakiičnega vidika.
Praktični pristop k zdravljenju
Pri bolniku, ki ima tipne pulze na perifernih arterijah spodnjih končin, ki ima izražene znake hipostaz--čnega dermatitisa (vneta koža, hipo in hiperpigmen-tacije v spodnjih tretjinah golen,, srbež...), ki ima klinično dobro mikrocirkulacijo, lahko rečemo, da ima vensko golensko razjedo (VGR.. Taka razjeda ima določene značilnosti. Pogosto se pojavi okrog gležnjev in/ali v spodnji tretjini golen.. Bolečine, ki spremljajo vensko golensko razjedo, večinoma niso zelo močne. Pogosto spremjja samo razjedo infekcija in močno izcejanee sekreta iz razjede. Le-ta je pogosto obložena z nekrotičnimi oblogam,, ki jih težko preprosto odstranimo. Značilna za nastanek venske golenske razjede je motnja v venskem odtoku, zato moramo ob načrtovanju terapije predvideti tudi postopke za izboljšanee venskega odtoka. In prav v tem se zdravjjenee venske golenske razjede razlikuee od zdravjjenaa rane.
Pri načrtovanju zdravjjenaa nikakor ne smemo mimo socialnih in psiholoških problemov, s katerimi se srečujejo bolniki z vensko golensko razjedo, saj gre za starejše bolnike. Pogosto bolniki potrebujejo pomoč patronažne in socialne službe. Potrebno je tudi spodbuaanje bolnikov, natančno seznanaanje s potekom zdravjjenja, predvsem pa moramo takim bolnikom razložiti, da je tako zdravjjenee izredno dolgotrajno.
Pristop k zdravjjenuu venske golenske razjede zajema zdravljenee infekcije, ki je na razjedi skoraj vedno prisotna. Priporočljivo je napraviti bris, ter nato na podlagi bio in antibiograma zdraviti infek.. Priporočljivo je zdraviti z antibiotoki per os ali celo parente-ralno, z antibiotiki v obliki mazil namreč zelo pogosto izzovemo alergične reakcije.
Golensko razjedo vedno čistimo s tekočo vodo, kateri lahko dodajamo blage dezinficiense, ki ne smejo dražiii kože niti ne smejo biti alergogeni, ali toksični.
Naslednaa stopnja v zdravjjenuu je odstranitev nekroz. Ker so te pogosto zelo adherentne in ker moramo pazit,, da ne poškodujemo dna razjede, mora biti odstranjevanje nekroz postopno in previdn.. Običajno uporabljamo nekrektolitična mazila, ki vsebujejo encime, ki počasi razkrajajo obloge (Fibrolan in lru-xol na našem tržišču.. Pri zelo obsežnih oblogah in nekrozah pa včasih napravimo tudi kirurško nekrek-tomijo, kar pa je lahko nevarno zaradi uničenja granu-lacijskega tkiva na dnu razjede, odkoder pravzaprav pričakujemo rast novega tkiva oziroma kože. Odstranitev nekroz in sekreta, ki se izceja iz golenske razjede, pa je zelo uspešna z novimi materiali, ki jih z eno besedo imenujemo »dressingi«, kar smo slovenili kot
obloge. Gre za izredno pestro skupino materialov, katerih skupna lastnott je, da zelo dobro vpijajo in vežejo tekočine, da ustvarjajo v rani ali razjedi pogoje »vlažne komore«, ki so najbojj ugodni za celjenje , njihova značilnott pa je tudi, da ostanejo na mestu več dni, po odstranitvi pa ne poškodujejo tkiva. Na voljo je stotine različnih proizvodov, različnih proizvajalcev in različnih oblik. Gre za hidrokoloide, gele, pene, proizvode iz alg itn. Uporaba oblog za hitrejše celjenje je zelo preprosta in relativno pocen.. Vedeti je namreč treba, da je celjenje neprimerno hitrejše in zato krajše, zato je končna cena vseh storitev in materialov v primeru teh sredstev neprimerno manjša kot pri klasičnem zdravljenuu samo z maziii in gazam.. Ob tem pa je potrebno upoštevati tudi pomembne prednosti, ki jih prinašaoo te obloge bolnikom. Pri tem mislimo na manjše bolečine, redkejše obiske pri zdravniku in spet hitrejšo zacelttev razjede.
Zaradi široke ponudbe«dressingov« priporočamo, da se vsak terapev,, ki bi se odločil za uporabo le-teh, pozanima v centrih, ki imajo že izkušnje z njihovo uporabo. Uporaba teh oblog pa je večnamenska. Poleg zdravjjenaa golenske razjede jih namreč uporabljamo tudi za zdravjjenee preležanin, diabetičnega stopala, opekiin ter za celjenje ran, ki so nastale travmatsko. Mednje štejemo tudi pooperacijske rane.
»Dressingi« pa niso uporabni samo zaradi svoje močne absorbcijske učinkovitosti, ampak tudi zaradi njihovih drugih učinkov: stimulativno delujejo na proces celjenja, tako da povečujejo mitotični indeks celic, kar pomeni hitrejšo rast celic kože - predvsem fibroblastov. V pogojih, kijih te obloge ustvarjajo, je angiogeneza hitrejša, torej je novonastalo tkivo hitreje prekrvavljeno. Zaradi delovanaa teh oblog je sinteza prostaglandinov v prizadeeem tkivu manjša, zato so bolečine pri tako zdravljenem bolniku bistveno manjše.
Pomemboo je poudariti, da pred uvedbo zdravljenja z »dressing«« razjedo ali rano zdravimo z antibotikom, ali redkeje z antiseptikom, saj bi lahko v nasprotnem primeru z ustvarjaneem »vlažne komore« lahko povzročili dobro gojišče za razne patogene bakterije.
Kompresijska terapija
Venska golenska razjeda pa za razliko od zdravljenja rane za svojo zacelttev potrebuee tudi ustrezno kompresijsko terapijo, kar v praksi pomeni pravllno zavit elastični povoj. Tudi na tem področju se je pojavila vrsta novosti. To so predvsem tako imenovani »fiksni« povoj,, ki ostanejo na spodnji končini tudi do enega tedna in katerih učinkovitost je veliko večja od znanih elastičnih povojev, ki smo jih uporabljali vrsto let. S temi »fiksnimi« povoji namreč dosežemo večjo kompresijo, ostanejo pa na končini tudi čez noč. V kombinaciji z zgoraj omenjenimi oblogami, bolnik potrebuee menjavo teh sredstev na 5 do 7
Kralj B. Zdravljenje venske golenske razjede
135
dni, vodimo pa ga večinoma ambulantno, zato je hospitalizacij manj, kar poceni zdravljenje. Poleg tega so vsi bolniki, zdravljeni na ta način oskrbljeni pod našim nadzorom, kar pomeni, da dobijo optimalno oskrbo in optimalne materiale, medtem ko vemo, kako se celijo razjede pri večini bolnikov, ki se zdravijo sami doma. Poleg vseh navedenih prednosti te kompresijske terapije, pa moramo omeniti tudi slabosti, ki pa se jim ob upoštevanju indikacij in kontraindikacij ter pravilni namestitvi lahko izognemo. Med slabosti sodijo vsekakor: možnost zažemanja ob nepravilni namestitvi, bolečine predvsem ob mirovanju, če ni bila narejena natančna diagnostika arterijskega pretoka in gre za motnjo v le-tem. Te vrste kompresij-se terapije prav tako ne moremo uporabiti pri razjedah, ki močno secernirajo. Njena uporabnost je omejena tudi v primeru, daje potrebno stalno opazovanje razjede.
Novost v kompresijski terapiji za zdravljenje golenske razjede pa so tudi štirislojni kompresijski povoji, katerih uporaba je preprostejša od »fiksnih«, zato bodo verjetno hitreje našli pot v ambulante. Njihova prednost je zelo visoka kompresija, ki jo lahko dosežemo ob pravilni uporabi. Vrednosti kompresije dosežene s temi povoji dosegajo približno 30 mm Hg ob gležnju in 17 mm Hg pod kolenom, kar predstavlja optimalne vrednosti.
V zdravljenju golenske venske razjede lahko uporabljamo tudi vrsto metod za stimulacijo celjenja, ki pa so večinoma domena hospitalnih oddelkov in specializiranih ambulant za zdravljenje golenske razjede.
Sklep
Zdravljenje venske golenske razjede je večinoma zelo preprosto, še zlasti, če je terapevt seznanjen z diagnostiko, potrebno za opredelitev razjede in s terapevtskimi možnostmi, ki pa so v zadnjem času zelo pestre in učinkovite. Ne smemo pa pozabiti, da z zacelitvijo razjede delo še ni končano! Pri takem bolniku z motnjami v venskem odtoku je namreč potrebno stalno izvajanje kompresijske terapije, z elastičnimi povoji ali pa z ustreznimi po meri narejenimi kompresijskimi nogavicami, katerih kompresijo mora določiti flebolog.
Tako kot pri večini bolezni, je tudi pri zdravljenju golenske razjede pomembno timsko delo medicinske sestre, patronažne medicinske sestre, splošnega zdravnika, dermatologa-flebologa, pogosto pa tudi socialne službe, včasih tudi kirurga-plastika, vedno pa ob dobrem sodelovanju bolnika samega, saj kompresij-ska terapija brez hoje ni uspešna.
Literatura
1.   Stacey MC. Clinical trials in the treatment of ehronic venous ulceraiion. Phlebology 1995: Suppl 1: 784-6.
2.   Massi S, Ruggieii C, Peccatori AM et al. Treatment of leg ulcers. The effect of dressing with a hydrocellular polyurethane. Phlebology 1995: Suppl I:877-9.
3.   Wound management. Produced by teh wound healing research unit universtty ofWales College of Medicine. 1995.
4.   Kralj B. Spremembe v mikrocirkulaciji pri kronični venski insufi-cienci. Med Razgl 1993; Suppl :: 39-41.
5.  Baričevič J. Uvod v flebologijo. Ljubljana: Partizanska knjiga, 1976:84-102.
6.   Goldman MP. Sclerotherapy, treatment of varices and teleangiec-tatie leg veins. St. Louis: Mosby, 1991: 32-7.
7.   Nelson EA, Harper DR, Ruckley CV, Prescott RJ, Gibson B, Dale JJ. A randomised trial of single layer and multi-layrr bin teh treatment of ehronic venous ulceraiion. Phlebology 1995: Suppl 1: 915-6.