Zgodnje odkrivanje ľaka dojk Janez ŻgaÍnaľ Rak dojk je v Sloveniji (enako kot v drugih ruzvitih drž,avah) najpogostejši ľak Žensk. Letno v Sloveniji zboli za rakom dojk pribliŽno 1000 Žensk, pojavnost bolezni pa se še veča. Letno v Sloven|ji vmre za rakom dojk pribliŽno 400 bolnic. Medtem ko je v nekaterih državah umľljivost za rukom dojk Že zaćela upadati (V. Britanija, ZDA' Avstrija),ĺega žal ne moremo trditi za Slovenijo. Padec umrljivosti pripisujejo tako organiziranemu zgodnjemu odkĺivanju raka dojk (skĺiningu) kot napredku v zdravljenju bolezni. Da bi zmaqjšali zaostanek za razvitimi državami, pľipravljamo v Sloveni|i več ukĺepov: organiziran skľining ĺaka dojk, poenotenje kakovosti zdravljęnia raka dojk (v sekundaľnih centľih) skladno z evropskimi zahtevami in uvajanje novih dejavnosti za posebej ogrožene skupine. Pľesejanje (skľining) Namen pľesejanja je nižanje umľljivosti za določeno boleznijo. Dokazano je, da oĺganiziĺano zgodĺÚe odkivanje ľaka dojk (mamogľafski skľining) znlża umĺljivost za pribliŽno 30 %. V Slovenlji trenutno nimamo organiziĺanega skľininga raka dojk. obstaja sicer več deset ambulant za bolezni dojk, pľeko katerih poteka tako imenovani >oportunistični skining<. Kakovost obravnave v teh ambulantah 1e zelo razhina, tako zarudi razfik v opremljenosti kot v usposobtjenosti osebja. Za uľęditev tazmeÍ na tem podľočju sprejema zato Ministrstvo za zdravje pravlľllk' ki določa pogoje t. i. >primaľnih cęntrov za dojke<, v katerih bo potekal organlzlĺan skĺining. Ti centri bodo obenem tudi vstopno mesto za Ženske s teŽavami z dojkami. Primarni centri bodo tesno povezani s sekundarnimi centri, Ęer bo potekala zahtevna diagnostika in zdľav!|enje bolezni dojk. Tľęnutno so v Sloveni|i veljavna nasledqja priporočila zazgoďnje odkrivanje raka dojk: 1. PriporočiIa za rcdno mesečno samopregledovaqje dojk . Ženske v ľodni dobi vsaka Ženska po 20. letu starosti naj si dojke pľegleda enkĺat mesečno, najbolje po končani menstľuaciji . Ženske v meni dojke naj si pľegledajo na isti dan v mesecu 2. Redni pľeventivni pľegledi (klinični pregled, mamografija) dojk . povprečno ogroŽene ženske klinični pregled z mamografjo na dve leti od 50. do 69. leta starosti . bolj ogroŽene Ženske - klinični pregled z mamografio na 12 do 18 mesecev od 40. do 49.leta starosti AsÍst. dn Janez Žgajnąľ, dľ. meĺI. o n ko loški inštitut Ęub lj ana 40 Poudariti je potrebno, da bo organiziran skrining samo mamogľafski. Ni namreč dokazano, da klinični pregled prispeva k zmanjševanju smrtnosti za rakom dojk. Sekundaľnĺ centľi Sekundaľni centri bodo tiste bolnišnice, kjer bo potekalo zdravljenje raka dojk skladno z evropskimi priporočili. Merila za sekundaľne centľe so enaka meľilom, ki veljajo za >breast units<, kot jih priporoča EUsoMA. V njih bo potekalo kiĺurško in sistemsko zdľavljenje vseh stadijev bolęzni, ľehabilitaciia in paliativna oskĺba. Najzahtevnejša sistemska terapija in radioterapija bo še vedno potekala v terciarnem centru, na onkološkem inštitutu Ljubfiana. Sekundarni center bo moral izpolnjevati stroge pogoje: zdraviti bo moral najmanj 150 novih ľakov dojk letno, kirurgi bodo morali operirati najmanj 50 bolnic letno, imeti bo moral najmaĄj dva inteľnista onkologa, dodatno izobraženega patologa, zahtęvana bo dodatna izobrazba ostalega osebja. ZeIo pomembno vlogo ima po evropskih pľiporočilih >bľeast cancer nuľse(. Po pripoľočilih EUSOMA naj bi imela bolnišnica eno posebej izobrażeno medicinsko sestro na vsakih 50 novih rakov dojk na leto. V Sloveniji trenutno tega profila še nimamo, zato je skĺajni čas, da pľipravimo izobrażevalni program. ob upoštevanju stľogih pogojev in ob dosledni kontľoli kakovosti zdravljenja žęlimo omogočiti vsem Ženskam enake moŽnosti za najboljše zdravljenje. onkološko genetsko svetovanje za dednega ľaka dojk ĺn jajčnikov Rak je bolezen, ki ima svoj vzrok v mutaciji ali mutacljah DNK (deoksiľibonukleinska kislina), zaradi katenh se cę1icę nenadzorovano delijo in postanejo nesmÍtne. Večinoma gre za mutacije, ki se v celici nakopičijo ščasoma' ob kombinaciji ravno pľavšniih mutacij celica postane maligna. Takim rakom pľavimo spoľadĺčnĺ ľaki. Pri okoli l0% bolnikov z rakom ugotavljamo kopičenje istih vrst raka v druŽini, bolniki zbolevajo mlajši od povpľečja za posameznega raka, pogostejši so bilateľalni raki parnih organov. Takim rakom pravimo familĺarnĺ ľaki. Sumimo lahko, da je vzľok za tak yzofęc zbolevanja deden. Familiaľni raŁj, za katere poznamo gen (ali gene), ki mutirani pľivedejo do bolezni, se imenujejo dedni raki. Familiaľni in dednĺ ľaki so pľeđmet onkološkega genetskega svetovanja. Namen onkološkega genetskega svetovaqja je poiskati posameznike in druŽine, kjeľ bi bil vzrok za pogosto zbolevanje za nekaterimi raki lahko deden, in jim svetovati najpľimernejše ukľepe. Z ukłepi żelimo zmanjšati zbolevanje in/ali umrljivost za rakom ter olajšati življenjsko stisko oseb iz ogroženih druŽin. Enako kot za druge rake tudi za raka dojk ve!a, da jih je velika večina sporadičnih in le okoli 5 % dednih. Med dednimi so večinoma posledica mutacij genov BRCA l in BRCA 2 in 1ę rędko drugih genov V sklopu nekaterih sindľomov (Li-Fraumeni, 41 Cowden, Muiĺ Toľre in še nekaterih). Dednega raka dojk ne moremo obravnavati ločeno od dednega rakajajčnikov, ker so vzľok zaobe bolezni mutacije istih genov, BRCA I in BRCA 2. Gena BRCA l (BREAST CANCER) in BRCA 2 so odkľili sľedi 90. let pri dľuŽinah s kopičenjem raka dojk in jajčnikov. Spadata med t. i. tumorske zavira|ce (angleško >tumoľ Supressoľ gene<). Posledica mutacij genov BRCA l in BRCA 2 je pogostejše zbolevaqie za nekateľimi ľaki pľi nosilcih tęh okvar. Verjetnost, da bo Ženska, nosilka takę okvare, v svojem ŽivljeĄju zbolelazarakomdojk' jekarmed 60-85% (siceľmed 6-10%); zelovelika je tudi verjetnost, da bo zbolela za rakom jajčnikov' in siceľ med 20-40 % (sicer med 1-2%). Zapisane številke so zgolj oľientacijske; pomembno je namreč, kateľi od obeh genov je mutiran in kakšna je mutacija. Pľi mutacijah gena BRCA l je ogroŽenost za raka dojk in jajčnikov bližja zgoĺnjim vrednostim, pľi BRCA 2 pa, vsa1za ľak jajčnikov, spodnjim. Mutacija gena BRCA 2 močno poveča ogroŽenost za raka dojk tudi pri moških. Rak dojk je med moškimi sicer zelo redka bolezen in predstavlja manj kot l % ľakov dojk. Med nosilci mutacije BRCA 2 pa jih zbolikar 15 %. V nekaterih zaključenih in zaprtih skupinah ljudi (narodnostnih ali zemljepisnih) se pojavljajo za to skupino tipične mutacije' Take mutacije so našli pri Judih, Islandcih, Nizozemcih in, kot kaŽe, tudi pri Slovencih' Mutacije genov BRCA 1 in BRCA 2 so povezane z večjo ogroŽenostjo tudi za nekatere druge rake. Pri nosilcih mutacije gena BRCA l je ogľoŽenost za raka širokega ěrevesa 3-4 kĺat večja kot pri nenosilcih. Mutacija gena BRCA 2 je povezaÍ;'a s 3-4 kĺat večjo ogroŽenostjo za raka prostate pri moških. Zdi se, da 1e mutacija gena BRCA 2 povezana tudi s povečano ogroženostjo za raka trebušne slinavke, želoďca in ustne votline. Gledano s stľogimi genetskimi morili se bolezen pľenaša avtosomno recesivno, glede na visoko veľjetnost zbolevan1a nosilcev mutacij pa govorimo kar o awosomno dominantnem načinu dedovanja. DruŽinam, kateľih člani pogosto zbolevajo za rukom dojk in/ali jajčnikov, pripoľočamo onkološko genetsko svetovaĺ{e. Namena svetovanja sta dva. Prvi namen je ugotoviti ali gľe v ogroŽeni družini za deďnega ľaka, in svetovati primerne ukĺepe. Drugi namen je svetovanje ukĺepov pri nedednem ľaku; takĺat, ko kljub pogostemu zbolevanju v druŽini dednega raka ne odĘjemo. Indikac[ie za svetovanje Za svetovanje pľi dednem raku dojk in jajčnikov se odločimo pri osebah, ki ustľezajo vsaj enemu od naštetih pogojev: . ľak dojk pred 40. letom, . obojestľanski rak dojk' 42 . rakdojkinjajčnikov, . moški z rakom dojk, . pozitivna druŽinska anamneza; - sorodnica v prYem kolenu zrukom dojk pľed 40. letom, - sorodnik moškega spola v prvem kolenu z rakom dojk, - sorodnica v prvem kolenu z obojestranskim rakom dojk, _ dve soľodnici v prvem ali drugem kolenu z rakom dojk pľed 60. letom ali z rakom jajčnikov ne glede na starost, - tri sorodnice v prvem ali drugem kolenu zrukom dojk ali jajčnikov, ne glede na starost. Potek genetskega svetovanja in testiľanja Prvi korak je ocena verjetnosti, da je pogosto zbolevanje v druŽini posledica dedovanja mutiranih genov BRCA 1 ali BRCA 2. Temelj take ocene je nataněna druŽinska anamneza (kĺvni soľodniki do tretjega kolena). Po temeljitem pogovofu s preiskovancem o vseh plateh svetovanja in testiranja izraěunamo verjetnost mutacije genov BRCA I in BRCA 2 za preiskovanca. V ta namen uporabljamo ruzvit raćunalniški program (CaGene 3.3). Kadar je verjetnost, da se pľeiskovana oseba nosilec mutacij genov BRCA 1 ali BRCA 2 naď I0 %, svetujemo genetsko testiranje. Po podpisu soglasja preiskovana oseba odda kľi za testira4je. Kadar je le mogoče, kot prvo v dĺuŽini obravnavamo te zbolelo osebo. MoŽnost, da bomo v druŽini našli mutacijo genov BRCA 1 ali BRCA 2, je namreć tako kar dvakĺat večja, kot če preiskujemo sorodnika v prvem kolenu, ki doslej še ni zbolel. Prav zato je pri onkološkem genetskem svetovanju sodelovanje cele druŽine izjemno pomembno. Izidi testiranja niso enoznačni. 1. Najdemo okvaro genov BRCA l ali BRCA 2. V tem primeľu je preiskovana oseba bolj ogrožena za raka dojk in jajčnikov. 2. ohare genov BRCA 1 ali BRCA 2 ne najdemo. Razlogi za to so lahko tľije: . preiskovana oseba nima mutacije genov BRCA 1 ali BRCA 2, . mutacije nismo našli zaradi tehničnih omejitev testa (v 15-20 % primeľov), . vztokzapovećano zbolevanje v druŽinije kak dľug, še neodkĺit gen. 3. odkĺiiemo mutacijo genov BRCA 1 ali BRCA 2, katęĺe pomen je še neznan. o izidih testiranja se ponovno skľbno pogovorimo s preiskovancem in mu svetujemo ukĺepe. 43 Ukľepi pľi nosilcih mutacij genov BRCA 1 ali BRCA 2 . Pogoste redne kontrole . Dojke - mesečno samopregledovanje ( 10. đan od začetka zadnje menstruacije) z začetkom med 18. in 21. letom -klinični pregled dojk na pol leta (pľvi pregled med 25. in 35. letom) - mamografija v kombinaciji z ulLrazvokom lx letntl (prvi pręgled męd 25. in 35.letom) 'Jajčniki _transvaginalniUZ (z barvnim Dopplerjem) na pol leta (prvi pľegled med 25. in 35.letom) _ transvaginalniUZ lx letno od 30. do 35. leta napľej -Ca 125 na pol leta (prvi pregled med 25. in 35. letom) . Kemopreventiva samo V okviru kliničnih raziskav . Kirurgija . Dojke _ pľoflaktična bilateralna mastektomija (moŽna takoj šnj a ali odloŽena rekonstrukcij a) 'Jajčniki _ kiruľška odstranitev jajčnikov po končanem rodnem obdobju oz. v starosti' ki je 5 letniŽja od najmlajše zbolele sorodnice Ukľepi pľĺ družĺnsko močno ogľoženih (mutaciia ni bila dokazana) enak progľam kontrol kot pri nosilcih mutacij genov BRCA l ali BRCA 2 Ukľepi pľi zmerno ogroženih osebah testiľanje ni bilo indiciĺano, doŽivljenjska ogľoženost po Clausovem modelu )15 % . Pogoste ľedne kontrole . Dojke -mesečno samopregledovanje (10. dan od začetka zadnJe menstruacije) z začetkom međ 18. in 21.letom - klinični pregled dojk lx letno (pľvi pregled med 25. in 35. letom) - mamografija v kombinaciji z ultrazvokom letno (med 35. in 50. letom), kasneje na 18 mesecev . Jajčniki - transvaginalni UZ (z barvnim Dopplerjem) lx letno (prvi pľegled med 25. in 35.letom) _Ca 125 lx letno (prvi pľegled med 25. in 35. letom) 44