STROKOVNO GLASILO SLOVENSKE FARMACIJE | PHARMACEUTICAL JOURNAL OF SLOVENIA FARMACEVTSKI VESTNIK št. 2 | maj 2021 | letnik 72 ODGOVORNI UREDNIK: Borut Štrukelj GLAVNA UREDNICA: Nina Kocevar Glavac UREDNIŠKI ODBOR: Mitja Kos Janja Marc Andrijana Tivadar Matjaž Tuš Tomaž Vovk Alenka Zvonar Pobirk IZDAJATELJSKI SVET: Mateja Cvirn Novak Mirjana Gašperlin Alenka Karnicar Sara Kenda Janez Ilaš Nina Pisk Janez Toni NASLOV UREDNIŠTVA / ADDRESS OF THE EDITORIAL OFFICE: Slovensko farmacevtsko društvo, Dunajska 184a, 1000 Ljubljana T.: +386 (01) 569 26 01 Transakcijski racun pri Novi LB d.d. Ljubljana: 02010 0016686585. Brez pisnega dovoljenja uredništva Farmacevtskega vestnika so prepovedani reproduciranje, distribuiranje, javna priobcitev, predelava in kakršna koli druga uporaba avtorskega dela ali njegovih delov v kakršnem koli obsegu in postopku kot tudi tiskanje in predelava elektronske oblike. Izhaja petkrat letno. Letna narocnina je 70 EUR. Za tuje narocnike 100 US$. Tiska: COLLEGIUM GRAPHICUM Fotografija na naslovnici: Shutterstock Naklada: 3.600 izvodov Farmacevtski vestnik (Pharmaceutical Journal of Slovenia) is published 5 times a year by the Slovenian Pharmaceutical Society, Subscription rate in inland 70 EUR other countries US$ 100. Farmacevtski vestnik sofinancira Javna agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije iz sredstev državnega proracuna iz naslova razpisa za sofinanciranje domacih znanstvenih periodicnih publikacij. Meseca maja se slovenska farmacevtska stroka tradicionalno sreca na letnem simpoziju SFD, a nam je tudi letos nacrte prekrižala pan-demija covid-19. Turbulentni cas pandemije je dodatno vplival na prakticno raziskovalno delo v laboratorijih, obenem pa odprl razisko­valcem možnost poglobljenega teoreticnega raziskovalnega dela, kar se odraža tudi v pestri tematiki letošnje druge številke Farmacevt­skega vestnika. Prav vsak prispevek izkazuje veliko znanja in poglo­bljenih proucevanj, ki prispevajo v celotno zakladnico znanja, za katerega vemo, da se na podrocju farmacije izjemno hitro dopolnjuje in nadgrajuje. Kolegi diabetologi v prvem prispevku opisujejo nove pristope prepre-cevanja srcno-žilnih zapletov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Dr. Sara Redenšek in prof. dr. Vita Dolžan nas seznanjata s principi farmakogenetike, kolegi s Katedre za farmacevtsko kemijo pa prika­zujejo nacine tarcne razgradnje proteinov z uporabo himernih mole-kul. V zadnjem desetletju opazujemo privlacen nacin iskanja novih farmakoloških ucinkov že preizkušenih zdravilnih ucinkovin, kar po­meni z vidika varnosti veliko prednost. Enega izmed takih pristopov prikazuje doc. dr. Rok Frlan v prispevku o iskanju novih protimikrobnih ucinkovin na osnovi znanega zdravila. O novostih zdravljenja diabeti-cne dislipidemije pišeta dr. Miodrag Janic in dr. Mojca Lunder, skupina prof. dr. Tee Lanišnik Rižner nas seznanja z rastlinskimi pripravki za lajšanje simptomov menopavze, kolegi s Katedre za socialno farma­cijo pa so pripravili zanimiv izvirni znanstveni clanek o pogledu štu­dentov na izvajanje raziskovalne dejavnosti v okviru prakticnega usposabljanja. V casu dela »od doma«, ko se je pravzaprav delovni cas razvlekel cez cel dan, vseeno upam, da boste, dragi kolegice in kolegi, z zanima­njem prebrali novosti, ki jih prinaša tekoca številka Farmacevtskega vestnika. Mogoce pa bo letošnji dopust zaradi razmer drugacen kot obicajno in ravno pravšnji cas za strokovno izpopolnjevanje. Prijetno branje vam želim. Prof. dr. Borut Štrukelj, mag. farm. Odgovorni urednik Farmacevtskega vestnika Ana Kodric, Nejc Horvat, Igor Locatelli, Mitja Kos Pogled študentov na izvajanje raziskovalne dejavnosti v okviru prakticnega usposabljanja Students' view on the implementation of research activities as part of traineeship 83 90 100 107 115 125 132 139 Rok Herman, Andrej Janež, Mojca Jensterle Sever Novi pristopi preprecevanja srcno-žilnih zapletov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 Novel approaches to cardiovascular disease prevention in patients with type 2 diabetes Sara Redenšek, Vita Dolžan Principi farmakogenetike – od genetske variabilnosti do terapevtskih priporocil Principles of pharmacogenetics – From genetic variability to therapeutic recommendations Aleša Bricelj, Marko Anderluh, Izidor Sosic Tarcna razgradnja proteinov z uporabo himernih molekul Utilizing proteolysis-targeting chimeras for targeted protein degradation Rok Frlan Od starega zdravila do nove protimikrobne indikacije Repurposing old drugs for new antimicrobial indication Miodrag Janic, Mojca Lunder Diabeticna dislipidemija Diabetic dyslipidemia: from pathogenesis to the latest treatment options Klara Gregoric, Tea Lanišnik Rižner, Maša Sinreih Rastlinski pripravki za lajšanje simptomov menopavze Plant products for the relief of menopause symptoms 1 UVOD Prisotnost sladkorne bolezni dva-do trikrat poveca tvega­nje za razvoj bolezni srca in ožilja (1), te pa so prepoznane NOVI PRISTOPI PREPRECEVANJA SRCNO-ŽILNIH ZAPLETOV PRI BOLNIKIH S SLADKORNO BOLEZNIJO TIPA 2 NOVEL APPROACHES TO CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES AVTORJI / AUTHORS: Rok Herman1,2 prof. dr. Andrej Janež, dr. med.1,2 izr. prof. dr. Mojca Jensterle Sever, dr. med1,2 1 UKC Ljubljana, Klinicni oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Zaloška 7, 1000 Ljubljana 2 Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E mail: andrej.janez@kclj.si POVZETEK Sladkorna bolezen tipa 2 predstavlja visoko tveganje za bolezni srca in ožilja. Ustrezen izbor antihipergli­kemicne terapije lahko ugodno vpliva na srcno-žilne izhode. Ker so bili dokazi zadnjih velikih raziskav z novejšimi skupinami zdravil za uravnavanje glikemije za zašcitno delovanje na srcno-žilni sistem enozna-cni, so bile predlagane posodobitve smernic far-makološkega zdravljenja bolnikov. Pri bolnikih z zna­nimi boleznimi srca in ožilja ali prisotnimi vec dejavniki srcno-žilnega tveganja so predlagana zdra­vila izbora agonisti glukagonu podobnih receptorjev (GLP-1RA) in zaviralci natrijevih glukoznih koprena­šalcev 2 (SGLT2). KLJUCNE BESEDE: sladkorna bolezen, srcno-žilne bolezni, zmanjševa­nje tveganja za bolezni srca in ožilja ABSTRACT Type 2 diabetes is nowadays one of the major public health concerns. The most frequent cause of com­plications and deaths in this population are the ac­companying cardiovascular diseases. Their preven­tion is becoming an important factor in the treatment choice. In recent years studies have analysed the ef­fect of the interventions on the onset and complica­tions of cardiovascular diseases in detail. Due to the positive outcomes, incretin mimetics and inhibitors of sodium-glucose cotransport protein 2 (SGLT2) are gaining importance in the treatment of patients with type 2 diabetes. The latest guidelines recommend add-on therapy with glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1RA) or SGLT2 inhibitors in patients with the risk of atherosclerotic complications. On the other hand, in patients with congestive heart failure, inhibitors of SGLT-2 should be considered. KEY WORDS: cardiovascular diseases, diabetes, prevention STROKOVNI CLANKI tlaka, izboljšanja lipidnega profila, nekoliko pa je opazen dvig srcne frekvence. Po trenutno še ne natancno defini­ranih mehanizmih naj bi GLP-1RA tudi varovali srcno funk-cijo, preprecevali ishemijo in fibrozo srca, delovali protiv­netno in zmanjševali kolicino epikardialnega mašcobnega tkiva. Receptorje za GLP-1 so dokazali tudi na endotelnih celicah in kardiomiocitih. Njihova aktivacija verjetno izboljša ucinkovitost porabe glukoze kardiomiocitov, poveca izlo-canje atrijskega natriureticnega peptida in preko vazodila­tacije izboljša koronarni pretok (5). Odmerjamo jih enkrat dnevno (kratko delujoci) ali enkrat tedensko (dolgo delujoci) subkutano. Najpogostejši neželeni ucinek so gastrointe­stinalne težave (slabost, bruhanje, driska), ki pa so obicajno prehodne. Redkeje se pojavijo ob uporabi oblik s podalj­šanim sprošcanjem (7, 8). SGLT2 so mocno izraženi v prvem delu proksimalnih led-vicnih tubulov in so odgovorni za približno 90 % reabsorp­cije glukoze. Pri sladkorni bolezni tipa 2 je reabsorpcijska sposobnost za glukozo še dodatno povecana. Zaviralci SGLT2 jo zmanjšajo in s tem znižajo prag za izlocanje glu­koze z urinom, serumsko koncentracijo glukoze in HbA1c (okvirno za 1 %) (5). Njihova ucinkovitost presega pozitivne ucinke doseženega znižanja HbA1c, zato predvidevajo še vpletenost drugih mehanizmov delovanja. Povecajo npr. oksidacijo mašcobnih kislin, lipolizo in ketogenezo. Pove-cana uporaba mašcobnih virov energije in izlocanje glukoze z urinom prispevata k bistvenemu znižanju telesne mase, po navadi med 3 in 5 kg v prvem letu zdravljenja (5). Spre­memba metabolizma je opazna tudi v kardiomiocitih, ki povecajo oksidacijo ketonskih teles, s tem pa je njihovo delovanje ucinkovitejše. Prav tako s svojim vplivom na tu­buloglomerulno povratno zanko povzrocajo konstrikcijo aferentne glomerulne arteriole in uspešno nižajo intersticijski del zunajcelicne tekocine ter tako obremenjenost srcne mišice. S tem delovanjem ohranjajo ledvicno funkcijo in ni­žajo vrednosti krvnega tlaka. Dokazali so tudi afiniteto za­viralcev SGLT2 na natrij-vodikov transporter na membrani kardiomiocitov, kar predstavlja možen mehanizem njiho­vega ucinka pri srcnem popušcanju (5, 9). Podobno kot pri GLP-1RA se pri zdravljenju z njimi zniža delež epikar­dialnega mašcobnega tkiva. Na hepatocitih raziskave ka­žejo upocasnjeno napredovanje nealkoholne mašcobne jetrne bolezni in znižanje prisotnega vnetja (9). Tudi zdravila iz te skupine imajo nizko verjetnost za pojav hipoglikemij. Pri zdravljenju se dva-do štirikrat poveca tveganje za ge­nitalne glivicne okužbe, še posebej pri starejših ženskah. Nekoliko se poveca tudi tveganje za okužbe secil, zato se jih je potrebno izogibati pri bolnikih s ponavljajocimi se okužbami (10). kot vodilni vzrok obolevnosti in umrljivosti bolnikov s slad­korno boleznijo. Zaradi povezav med hiperglikemijo in po­javnostjo bolezni srca in ožilja so v preteklosti potekali in-tenzivni poskusi glukocentricnega zdravljenja, z namenom zmanjševanja zapletov bolezni srca in ožilja (2, 3). Izsledki teh raziskav so pokazali, da izboljšanje glikemicnega nad­zora ni prepricljivo zmanjšalo povecanega tveganja za umr­ljivost zaradi srcno-žilnih dogodkov (4). Novejše raziskave o ucinkovitosti antihiperglikemicnih zdra­vil so poleg vpliva na urejenost glikemije dosledno sprem­ljale tudi vpliv na srcno-žilne izhode (cardiovascular outco­mes trials ali analize CVOT) (5). Dokazi za zašcitno delovanje sodobnih antihiperglikemicnih zdravil na srcno­žilni sistem so bili tako enoznacni, da so bile predlagane posodobitve smernic za obravnavo bolnikov s sladkorno boleznijo. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in znano bo­leznijo srca in ožilja ali vec dejavniki srcno-žilnega tveganja so postala zdravila izbora agonisti glukagonu podobnih receptorjev (GLP-1RA) in zaviralci natrijevih glukoznih ko­prenašalcev 2 (SGLT2). Celostna, posamezniku prilagojena obravnava lahko torej z ustreznim izborom zdravil poleg boljše urejenosti glikemije bolnikom ponudi tudi zmanjše­vanje tveganja za srcno-žilne dogodke. 2 NOVEJŠE SKUPINE ZDRAVIL ZA URAVNAVANJE GLIKEMIJE S PREVENTIVNIM DELOVANJEM NA SRCNO-ŽILNI SISTEM GLP-1RA so agonisti receptorja za inkretin, glukagonu po­doben peptid 1 (GLP-1). Ta je polipeptidni hormon, ki se po obroku izloca iz endokrinih celic L distalnega ileuma. V odvisnosti od koncentracije glukoze spodbuja izlocanja in-zulina in zavira izlocanje glukagona. Poleg tega zavira jetrno glukoneogenezo, upocasni gastrointestinalno mobilnost in spodbuja sitost. S tem niža tako bazalne kot tudi postpran­dialne vrednosti glukoze. Zdravila iz te skupine so zelo ucinkovita pri nadzoru glikemije, saj je pricakovano znižanje HbA1c med 1 in 2 % (6). Pomembno je, da ob hipoglikemiji nimajo zaviralnega ucinka na izlocanje glukagona iz celic alfa, hkrati pa tudi ne motijo delovanja ostalih hormonov. Poleg nadzora glikemije raziskave opažajo vec drugih, od ravni glukoze neodvisnih ucinkov. Najbolj pomembni so zašcitni ucinki na srcno-žilni sistem in napredovanje kroni-cne ledvicne bolezni (5). Pri zdravljenju se pojavi tudi bi-stveno znižanje telesne mase, po navadi med 1 in 5 kg v prvem letu. Hkrati pride do znižanja sistolicnega krvnega 3 REZULTATI RAZISKAV EMPA-REG OUTCOME je bila prva analiza CVOT, ki je po­kazala znacilen zašcitni ucinek zdravil za zdravljenje slad­korne bolezni na srcno-žilni sistem. Skupina, zdravljena z zaviralcem SGLT2 empagliflozinom, je imela za 35 % manj hospitalizacij zaradi srcnega popušcanja, za 38 % manj smrti zaradi bolezni srca in ožilja in za 32 % manj vseh smrti v primerjavi s placebom (11). Kljub veliki klinicni teži teh ugotovitev sam mehanizem ucinka še vedno ni povsem jasen (2, 12). Do danes so zakljucili že vec analiz CVOT za razlicne ucinkovine iz skupine zaviralcev SGLT2, GLP­1RA in zaviralcev dipeptidil peptidaze-4 (DPP-4). Med njimi so zmanjšanje pojavnosti in zapletov bolezni srca in ožilja ugotovili pri vseh zaviralcih SGLT2 in nekaterih GLP-1RA (3). Trenutno je za skupino zdravil GLP-1RA zakljucenih sedem analiz CVOT. V preglednici 1 so prikazane njihove glavne znacilnosti in rezultati. Liraglutid (4), semaglutid (13), dula­glutid (14) in albiglutid (15) so zmanjšali pojavnost zapletov bolezni srca in ožilja, kadar so bili dodani standardni terapiji STROKOVNI CLANKI Tabela 1: Povzetek glavnih znacilnosti in rezultatov analiz CVOT za ucinkovine iz skupine GLP-1RA. Table 1: Summary of the main characteristics and results of CVOTs for GLP-1RA. IME RAZISKAVE ELIXA (25) LEADER (4) SUSTAIN-6 (13) PIONEER-6 (26) EXSCEL (16) HARMONY (15) REWIND (14) 3183 bolnikov s SB2 in visokim tveganjem za zaplete BSŽ POPULACIJA 6068 bolnikov s SB2, ki so znotraj 180 dni pred vkljucitvijo doživeli akutni koronarni dogodek 9340 bolnikov s SB2, HbA1c = 7 % in visokim tveganjem za zaplete BSŽ 3297 bolnikov s SB2, HbA1c = 7 % in že diagnosticirano BSŽ ali KLB 14.752 bolnikov s SB2 in HbA1c 6.5– 10,0 % 9463 bolnikov s SB2 z že diagnosticiranimi žilnimi zapleti in HbA1c = 7 % 9901 bolnikov s SB2 in HbA1c = 9,5 % bolnikom s sladkorno boleznijo tipa 2 in povecanim tvega­njem za bolezni srca in ožilja. Vseh sedem raziskav je v skupni primarni cilj (primary endpoint) združilo smrt zaradi zapletov bolezni srca in ožilja, možganske in srcne infarkte. Raziskave EXSCEL (16), LEADER (4), SUSTAIN-6 (13) in REWIND (14) so vkljucile bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2 s predhodnimi zapleti bolezni srca in ožilja in brez le-teh, tako da ponujajo tudi podatke za primarno preventivo bol­nikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Metaanaliza, ki je vkljucila štiri od omenjenih sedmih analiz CVOT, je pokazala 10­odstotno zmanjšanje tveganja za skupni primarni cilj pri zdravljenju z GLP-1RA v primerjavi s placebom (17). Za 13 % je bila nižja smrtnost zaradi bolezni srca in ožilja, medtem ko niso zaznali znacilnih povezav pri pojavnosti možganskih in srcnih infarktov ter hospitalizacij zaradi nestabilne angine pektoris in srcnega popušcanja (17). V preglednici 2 so prikazane glavne znacilnosti in rezultati analiz CVOT za skupino zaviralcev SGLT2. V primerjavi s placebom so raziskave za vse ucinkovine iz te skupine ugotovile zmanjšanje pogostosti hospitalizacij zaradi srcnega popušcanja, medtem ko so zmanjšanje pojavnosti smrti zaradi bolezni srca in ožilja zaenkrat dokazali le za empagliflozin (18–20). Rezultati obstojecih analiz CVOT se dopolnjujejo z raziskavami, ki analizirajo podatke iz vsa­ KONTROLA Placebo (N = 3034) Placebo (N = 4672) Placebo (N = 1649) Placebo (N = 1592) Placebo (N = 7396) Placebo (N = 4732) Placebo (N = 4952) Intervencija je znižala pojavnost primarno opazovanega dogodka* (13,0 % vs. 14,9 %; HR 0,87), od sekundarnih dogodkov pa je znižala skupno umrljivost (8,2 % vs. 9,6 %; HR 0,85) in umrljivost zaradi BSŽ (4,7 % vs 6.0 %; HR 0,78). Znižala se je tudi pojavnosti dogodkov, povezanih z nefropatijo (5,7 % vs. 7,2 %, HR 0,78). Intervencija je znižala pojavnost primarno opazovanega dogodka * (6,6 % vs. 8,9 %; HR 0,74), od sekundarnih dogodkov pa je znižala pojavnost možganske kapi (1,6 % vs. 2,7 %; HR 0,61). Znižala se je tudi pojavnosti dogodkov, povezanih z nefropatijo (3,8 % vs. 6,1 %; HR 0,64). Intervencija glede na pojavnost primarno opazovanega dogodka* (3,8 % vs. 4,8 %; HR 0,79) ni bila inferiorna standardnemu zdravljenju, ampak tudi ni znacilnih dokazov za protektiven ucinek pri primarno opazovanem dogodku ali katerem od sekundarnih dogodkov. Intervencija glede na pojavnost primarno opazovanega dogodka* (11,4 % vs. 12,2 %; HR 0,91) ni bila inferiorna standardnemu zdravljenju, ampak tudi ni znacilnih dokazov za protektiven ucinek pri primarno opazovanem dogodku* ali katerem od sekundarnih dogodkov. Intervencija je znižala pojavnost primarno opazovanega dogodka* (12,0 % vs. 13,4 %; HR 0,88), od sekundarnih dogodkov pa je znižala pojavnost možganske kapi (2,7 % vs. 3,5 %; HR 0,76). Znižala se je tudi pojavnosti dogodkov, povezanih z nefropatijo (17,1 % vs. 19,6 %, HR 0,85). *Primarni opazovani dogodek obsega smrt zaradi bolezni srca in ožilja (BSŽ), srcni infarkt in možgansko kap. SB2, sladkorna bolezen tipa 2. kdanje prakse (real-world evidence ali analize RWE). Nji­hovo zbiranje omogoca vpogled, kako se podatki analiz CVOT obnesejo v realnih okolišcinah in na širokem naboru razlicnih pacientov. Primer potekajoce in obsežne analize RWE je EMPRISE. Cilj raziskave je v obdobju petih let vkljuciti 200.000 pacientov iz vsakdanje klinicne prakse in primerjati ucinek empagliflozina z zaviralci DPP-4 (3). Vme­sni rezultati potrjujejo zakljucke raziskave EMPA-REG OUT­COME, saj je v skupini, zdravljeni z empagliflozinom, za 50 % manjša pogostost hospitalizacij zaradi srcnega po­pušcanja (21). Takšne analize RWE bodo pripomogle k odlocitvam o nacinu zdravljenja bolnikov s sladkorno bo­leznijo tipa 2, kjer se pogosto odlocamo med zaviralci SGLT2 in DPP-4 (22). farm vestn 2021; 72 4 POSODOBLJENE SMERNICE ZDRAVLJENJA Rezultati analiz CVOT in RWE so pripomogli k spremembi smernic zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2. Na sliki 1 je prikazan posodobljen algoritem zdravljenja bolnikov s po­udarkom na preprecevanju bolezni srca in ožilja. K njego­vemu nastanku so prispevale posodobitve priporocil zdra­vljenja najvecjih mednarodnih strokovnih združenj (23, 24). Pri European Association for the Study of Diabetes (EASD) in American Diabetes Association (ADA) so ob-javili skupno priporocilo za zdravljenje hiperglikemije pri slad­ STROKOVNI CLANKI Tabela 2: Povzetek glavnih znacilnosti in rezultatov analiz CVOT za ucinkovine iz skupine zaviralcev SGLT2. Table 2: Summary of the main characteristics and results of CVOTs for SGLT2 inhibiors. UCINKOVINA Empagliflozin Kanagliflozin Kanagliflozin Dopagliflozin INTERVENCIJA Enkrat dnevno 10 ali 25 mg empagliflozina (N = 4687) Enkrat dnevno 100 ali 300 mg kanagliflozina (N = 5795) Enkrat dnevno 100 mg kanagliflozina (N = 2202) Enkrat dnevno 10 mg dopagliflozina (N = 8582) KONTROLA Placebo (N = 2333) Placebo (N = 4347) ZAKLJUCKI Intervencija je znižala pojavnost primarno opazovanega dogodka* (10,5 % vs. 12,1 %; HR 0,86), od sekundarnih dogodkov pa je znižala skupno umrljivost (5,7 % vs. 8,3 %; HR 0,68), umrljivost zaradi BSŽ (3,7 % vs. 5,9 %; HR 0,62) in število hospitalizacij zaradi srcnega popušcanja (2,7 % vs. 4,1 %; HR 0,65). Intervencija je znižala pojavnost primarno opazovanega dogodka* (9,7 % vs. 11,3 %; HR 0,86), od sekundarnih dogodkov pa je znižala število hospitalizacij zaradi srcnega popušcanja (5,5 % vs. 8,7 %; HR 0,67). Napredovanje albuminurije je bilo redkejše v interventni skupini (8,9 % vs. 12,9 %; HR 0,73). Intervencija je znižala umrljivost zaradi BSŽ (5,0 % vs. 6,4 %; HR 0,78) in število hospitalizacij zaradi srcnega popušcanja (4,0 % vs. 6,4 %; HR 0,61). Primarno opazovani dogodki pa so bili povezani z ledvicnimi zapleti in so bili redkejši v interventni skupini (11,1 % vs. 15,5 %; HR 0,70). Intervencija ni znacilno znižala pojavnosti primarno opazovanega dogodka* (8,8 % vs. 9,4 %; HR 0,93), od sekundarnih dogodkov pa je zmanjšala število hospitalizacij zaradi srcnega popušcanja (2,5 % vs. 3,3 %; HR 0,73). Znižala se je tudi pojavnosti dogodkov, povezanih z nefropatijo (4,3 % vs. 5,6 %; HR 0,76). *Primarno opazovani dogodek obsega smrt zaradi bolezni srca in ožilja (BSŽ), srcni infarkt in možgansko kap. SB2, sladkorna bolezen tipa 2. korni bolezni tipa 2. Bolnike s hkrati prisotnimi boleznimi srca in ožilja delijo v skupino s primarno potrjeno ateroskle­rozno boleznijo in skupino s prisotnim znanim srcnim po­pušcanjem. Prvi skupini kot dodatek k zdravljenju z metfor­minom priporocajo GLP-1RA (priporocen liraglutid) ali zaviralec SGLT2 (priporocen empagliflozin), pri drugi skupini pa kateri koli zaviralec SGLT2 (23). European Society of Cardiology (ESC) je izdala svoja priporocila za zmanjševanje zapletov bolezni srca in ožilja pri bolnikih s sladkorno bolez­nijo tipa 2. Na podlagi rezultatov raziskav priporocajo zdra­vljenje z GLP-1RA ali zaviralci SGLT2 pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in hkrati prisotnimi potrjenimi boleznimi srca in ožilja ali povecanim tveganjem zanje. Pri bolnikih s srcnim popušcanjem v prvi vrsti priporocajo zaviralce SGLT2. Pri bolnikih, ki še niso zdravljeni, priporocajo v terapiji prvega izbora monoterapijo z GLP-1RA ali zaviralcem SGLT2, pri ostalih pa se terapija doda obstojecemu zdravljenju (24). V algoritmu farmakološkega zdravljenja, prikazanem na sliki 1, je v prvi liniji zdravljenja zdravilo izbora še vedno metformin. Kljucno vprašanje pri nadaljnjem odlocanju glede terapije pa je, ali ima bolnik bolezni srca in ožilja oz. ali so prisotni dejavniki tveganja zanje. Pri ogroženih bolnikih po novih smernicah takoj dodamo zaviralec SGLT2 ali GLP1-RA. Zaviralci SGLT2 imajo prednost pri bolnikih s srcnim popušcanjem, pri bolnikih, ogroženih za ateroskle­rozne zaplete bolezni srca in ožilja, pa se lahko odlocamo med zaviralci SGLT2 in GLP-1RA. Pri tistih, ki niso ogroženi za bolezni srca in ožilja, dodajamo drugo linijo zdravljenja v primeru potrebe po dodatni ureditvi glikemije, katero zdravilo izberemo, pa je odvisno od ostalih težav bolnika (npr. prekomerna telesna masa, nevarnost hipoglikemij, kronicna ledvicna bolezen). 5 SKLEP Danes najvec bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 umre zaradi srcnega infarkta ali drugih zapletov bolezni srca in ožilja. Že dolgo casa je predmet razprave in raziskav pra­vilen izbor antihiperglikemicnih zdravil za bolnike s slad­korno boleznijo tipa 2, ki so ogroženi za razvoj in zaplete Slika 1: Posodobljen algoritem farmakološkega zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2 z upoštevanimi priporocili najvecjih mednarodnih strokovnih združenj (ADA, EASD, ESC) (povzeto po referencah 23 in 24). Figure 1: Updated treatment algorithm for type 2 diabetes with guidelines from ADA, EASD, and ESC (summarized from references 23 and 24) Legenda: BSŽ – bolezni srca in ožilja, GLP-1RA – agonisti glukagonu podobnih receptorjev, SB2 – sladkorna bolezen tipa 2, SGLT2 – natrij glukozni koprenašalci 2, DPP-4 – dipeptidil peptidaza 4, KLB – kronicna ledvicna bolezen, oGF – ocena glomerulne filtracije. bolezni srca in ožilja. Rezultati številnih analiz CVOT in RWE ponujajo spodbudne podatke o ucinkovitosti terapije z zaviralci SGLT2 in GLP-1RA. Posodobljene mednarodne smernice pri ogroženih bolnikih priporocajo cimprejšnjo dopolnitev zdravljenja z metforminom z zaviralci SGLT2 ali GLP-1RA. 6 LITERATURA 1. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and Cardiovascular Disease: The Framingham Study. JAMA J Am Med Assoc. 1979;241(19):2035–8. 2. Irace C, Casciaro F, Scavelli FB, Oliverio R, Cutruzzolŕ A, Cortese C, et al. Empagliflozin influences blood viscosity and wall shear stress in subjects with type 2 diabetes mellitus compared with incretin-based therapy. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(1):52. 3. Home P. Cardiovascular outcome trials of glucose-lowering medications: an update. Diabetologia. 2019;62(3):357–69. 4. Marso SP, Daniels GH, Frandsen KB, Kristensen P, Mann JFE, Nauck MA, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):311–22. 5. Bertoccini L, Baroni MG. GLP-1 Receptor Agonists and SGLT2 Inhibitors for the Treatment of Type 2 Diabetes: New Insights and Opportunities for Cardiovascular Protection. Adv Exp Med Biol. 2020 Feb; 6. Htike ZZ, Zaccardi F, Chatterjee S, Khunti K, Davies MJ. Glucagon like peptide-1 receptor agonist (GLP-1RA) therapy in management of type 2 diabetes: Choosing the right agent for individualised care. Br J Diabetes Vasc Dis. 2016;16:128– 37. 7. Lund A, Knop FK, Vilsbřll T. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists for the treatment of type 2 diabetes: Differences and similarities. Eur J Intern Med. 2014;25(5):407–14. 8. Meier JJ. GLP-1 receptor agonists for individualized treatment of type 2 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2012;8(12):728–42. 9. Bonora BM, Avogaro A, Fadini GP. Extraglycemic effects of SGLT2 inhibitors: A review of the evidence. Diabetes, Metab Syndr Obes Targets Ther. 2020;13:161–74. 10. Nauck MA. Update on developments with SGLT2 inhibitors in the management of type 2 diabetes. Drug Des Devel Ther. 2014;8:1335–80. 11. Fitchett D, Butler J, Van De Borne P, Zinman B, Lachin JM, Wanner C, et al. Effects of empagliflozin on risk for cardiovascular death and heart failure hospitalization across the spectrum of heart failure risk in the EMPA-REG OUTCOMEVR trial. Eur Heart J. 2018;39(5):363–70. 12. Lahnwong S, Chattipakorn SC, Chattipakorn N. Potential mechanisms responsible for cardioprotective effects of sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(1):101. 13. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jodar E, Leiter LA, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(19):1834–44. 14. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, Diaz R, Lakshmanan M, Pais P, et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2019;394(10193):121–30. 15. Hernandez AF, Green JB, Janmohamed S, D’Agostino RB, Granger CB, Jones NP, et al. Albiglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease (Harmony Outcomes): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2018;392(10157). 16. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, Thompson VP, Lokhnygina Y, Buse JB, et al. Effects of once-weekly exenatide on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;377(13):1228–39. 17. Bethel MA, Patel RA, Merrill P, Lokhnygina Y, Buse JB, Mentz RJ, et al. Cardiovascular outcomes with glucagon-like peptide-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(2):105–13. STROKOVNI CLANKI 18. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2019;380(4):347–57. 19. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, De Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;377:644–57. 20. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117–28. 21. Patorno E, Pawar A, Franklin JM, Najafzadeh M, Déruaz-Luyet A, Brodovicz KG, et al. Empagliflozin and the Risk of Heart Failure Hospitalization in Routine Clinical Care: A First Analysis from the EMPRISE Study. Circulation. 2019;139(25):2822–30. 22. Schernthaner G, Karasik A, Abraitiene A, Ametov AS, Gaŕl Z, Gumprecht J, et al. Evidence from routine clinical practice: EMPRISE provides a new perspective on CVOTs. Cardiovasc Diabetol. 2019;18(1):115. 23. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, Rossing P, Mingrone G, Mathieu C, et al. 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2020; 24. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41:255–323. 25. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, Dickstein K, Gerstein HC, Křber L V., et al. Lixisenatide in patients with type 2 diabetes and acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2015;6(11):859–69. 26. Husain M, Birkenfeld AL, Donsmark M, Dungan K, Eliaschewitz FG, Franco DR, et al. Oral semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2019;381(9):841–51. 27. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2019;380(24):2295– 306. PRINCIPI fARMAKOGENETIKE – OD GENETSKE VARIABILNOSTI DO TERAPEVTSKIH PRIPOROCIL PRINCIPLES Of PHARMACOGENETICS – fROM GENETIC VARIABILITY TO THERAPEUTIC RECOMMENDATIONS AVTORJA / AUTHORS: asist. dr. Sara Redenšek, mag. farm. prof. dr. Vita Dolžan, dr. med, spec. lab. med. gen. Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za biokemijo, Laboratorij za farmakogenetiko, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E mail: vita.dolzan@mf.uni lj.si PRINCIPI fARMAKOGENETIKE – OD GENETSKE VARIABILNOSTI DO TERAPEVTSKIH PRIPOROCIL 1 UVOD Ljudje se na zdravila v smislu ucinkovitosti in pojava neže­lenih ucinkov ne odzivajo enako. Približno 5 do 13 % bol­ POVZETEK Približno 20 do 30 % variabilnosti v odgovoru na zdravljenje v smislu ucinkovitosti in pojava neželenih ucinkov lahko pripišemo spremembam v genih za presnovne encime, prenašalce in tarce zdravilnih ucinkovin. Na podlagi rezultatov velikega števila farmakogenetskih raziskav so strokovnjaki že obli­kovali farmakogenetska priporocila za 112 parov gen-zdravilna ucinkovina. Vecina dosedanjih razi­skav se je osredotocala le na posamezne pare gen-zdravilna ucinkovina, v zadnjem casu pa tece kar nekaj prospektivnih raziskav, ki temeljijo na pre­emptivnem oz. vnaprejšnjem farmakogenetskem testiranju. Ena takšnih raziskav je raziskava PRE­PARE, ki poteka tudi v Sloveniji. V sklopu te razi­skave poteka vnaprejšnje farmakogenetsko testi­ranje za nabor 48 genetskih razlicic v 13 farmakogenih, na podlagi rezultatov pa izdelava priporocil za 40 vkljucitvenih zdravilnih ucinkovin. Glavni namen raziskave je prouciti, ali je zdravljenje, ki je v skladu s priporocili prilagojeno farmakoge­netskim znacilnostim posameznika, varnejše od dosedanjega nacina zdravljenja, ali je stroškovno ucinkovitejše in ali doprinese k vecji kakovosti ži­vljenja bolnikov. KLJUCNE BESEDE: K posamezniku usmerjena medicina, farmakoge­netska priporocila, polimorfizem posameznega nu-kleotida, vnaprejšnje testiranje, par gen-zdravilna ucinkovina ABSTRACT It is estimated that 20 to 30% of variability in drug response in terms of efficacy and occurrence of adverse events is attributed to genetic variability in metabolic enzymes, transporters and drug targets. Various pharmacogenetic studies have already been performed and pharmacogenetic recommendations for 112 gene-drug pairs have already been pro­posed based on their results. The majority of studies have evaluated individual gene-drug pairs, but lately prospective studies based on preemptive pharma­cogenetic testing have been undertaken. A part of such study named PREPARE is currently ongoing in Slovenia. There are 13 pharmacogenes with 48 genetic variants and 40 index drugs included in the nikov doživi neželene ucinke zaradi zdravljenja oz. je zdra­vljenje pri njih neucinkovito. Kljub upoštevanju smernic zdravljenja je pogosto potrebno odmerek zdravila prilagoditi ali pa zdravilo celo zamenjati (1). Na interindividualne razlike v odgovoru na zdravljenje vpliva vec dejavnikov, kot so starost, telesna masa, spol, etnicna pripadnost, osnovna bolezen in pridružene bolezni, pre­hrana, clovekove razvade in druga zdravila. Kar 20 do 30 % lahko k tej variabilnosti prispevajo genetski dejavniki, zlasti genetske razlicice v genih za presnovne encime, pre­našalce in tarce zdravilnih ucinkovin, t. i. farmakogeni (1, 2). Raziskovalci med pristopi, ki bi omogocili k posamezniku usmerjeno zdravljenje, veliko pozornosti posvecajo genet-skim znacilnostim posameznika. Veliko je že znanega o vplivu genetske variabilnosti presnovnih encimov, prena­šalcev in tarcnih proteinov na odgovor na zdravljenje, v zadnjem casu pa raziskujejo tudi variabilnost v genih, ki sodelujejo pri razvoju in poteku bolezni (1). Med genetskimi razlicicami so najpogostejši polimorfizmi posameznih nu-kleotidov (SNP, single nucleotide polymorphism), kjer gre za zamenjavo enega nukleotida v genetskem zapisu, tako da je v populaciji moc najti dva ali vec razlicnih alelov na dolocenem lokusu. Poleg SNP h genetski variabilnosti pri­spevajo tudi insercije in delecije posameznih nukleotidov, spremenljivo število tandemskih ponovitev, mikrosateliti ter delecije in duplikacije delov genov, celih genov ali kromo­somskih regij. Genetske razlicice farmakogenov preko vpliva na izražanje ali delovanje encimov, prenašalcev in tarc zdravilnih ucinkovin lahko vodijo do sprememb v far-makokinetiki in farmakodinamiki zdravilne ucinkovine, s tem pa lahko vplivajo tudi na ucinkovitost zdravilne ucin­kovine in na pojav neželenih ucinkov (2). Do sedaj je najvec farmakogenetskih raziskav proucevalo genetske razlicice citokromov P450 (CYP). V prvi fazi pres-nove zdravilnih ucinkovin v jetrih sodelujejo encimi iz družin CYP1, CYP2 in CYP3. Glede na rezultate farmakogenetskih study. The main goal of this study is to explore whether treatment according to the pharmacoge­netic guidelines is safer, financially more efficient and increases the quality of patient’s life more com­pared to the treatment according to the regular guidelines. KEY WORDS: Personalised medicine, pharmacogenetic recom­mendations, single nucleotide polymorphism, pre­emptive testing, gene-drug pair raziskav so z vidika vpliva genetskih razlicic na presnovo zdravilnih ucinkovin najpomembnejši naslednji predstavniki CYP (3): CYP2D6, CYP2C9 in CYP2C19. Glede na genotip presnovnih encimov locimo štiri razlicne fenotipe: pocasni presnavljalci (PM, poor metabolisers), srednje hitri presna­vljalci (IM, intermediate metabolisers), hitri presnavljalci (EM, extensive metabolisers) in ultra hitri presnavljalci (UM, ul­trarapid metabolisers) (4, 5). Poleg genetske variabilnosti CYP pa na odgovor na zdravljenje lahko vpliva tudi genet-ska variabilnost prenašalcev in tarcnih molekul, kot so di­rektne proteinske tarce zdravilnih ucinkovin, signalne mo-lekule in proteini, vkljuceni v patogenezo bolezni (6–8). Številne farmakokineticne raziskave, genetske asociacijske raziskave, randomizirane klinicne raziskave in meta-analize le-teh so dokazale vpliv variabilnosti nekaterih kandidatnih genov na odgovor na zdravljenje in omogocile oblikovanje farmakogenetskih priporocil za prilagajanje zdravljenja ge­netskim znacilnostim posameznika. farmakogenetsko te­stiranje posameznika pred pricetkom zdravljenja, t. i. pre­emptivno oz. vnaprejšnje farmakogenetsko testiranje, bi lahko lececemu zdravniku omogocilo izbiro zdravila in od­merka glede na farmakogenetske znacilnosti posameznika v skladu z aktualnimi farmakogenetskimi priporocili. Po-membno je, da rezultat farmakogenetskega testiranja, ki kaže na genetsko spremembo, ponudi ukrep v obliki prila­goditve zdravljenja, ki je sicer enako ali bolj ucinkovito in prinaša manjše tveganje za pojav neželenih ucinkov (9). Namen prispevka je predstaviti delovne skupine, ki na pod-lagi obstojecih podatkov oblikujejo farmakogenetska pri­porocila, podatkovne farmakogenetske zbirke, primera far-makogenetskih priporocil za pogosto predpisani zdravilni ucinkovini in evropski projekt implementacije vnaprejšnjega farmakogenetskega testiranja v klinicno prakso PREPARE. 2 MEDNARODNE DELOVNE SKUPINE ZA fARMAKOGENETIKO Skupine strokovnjakov z multidisciplinarnih podrocij so oblikovale mednarodne delovne skupine, da bi enotno pre­gledale in ovrednotile farmakogenetske podatke razlicnih farmakogenetskih raziskav. Delovne skupine skušajo pre­nesti rezultate farmakogenetskih testiranj v klinicno uporabo z oblikovanjem prosto dostopnih, s strani strokovnjakov ovrednotenih, na dokazih temeljecih in sproti posodabljanih priporocil za zdravljenje, prilagojeno genetskim znacilnostim posameznika (10). Priporocila so oblikovana le za pomoc zdravnikom pri predpisovanju zdravil. Zdravnik je odgovo­ren za izbor zdravljenja, ki je najbolj optimalno za posa­meznega bolnika (3). 2.1 NIZOZEMSKA DELOVNA SKUPINA ZA fARMAKOGENETIKO Nizozemsko delovno skupino za farmakogenetiko (DPWG, Dutch Pharmacogenetics Working Group) so ustanovili leta 2005. Sestavljena je iz klinicnih farmacevtov, zdravnikov, klinicnih farmakologov, epidemiologov in toksikologov in oblikuje priporocila za zdravljenje na podlagi dognanj s po­drocja farmakogenetike. Raziskave, ki jih pri oblikovanju priporocil upoštevajo, morajo dosegati zadosten nivo ka­kovosti in klinicne relevantnosti. Po pregledu literature sku­pina oblikuje priporocila za zdravljenje za dolocene pare gen-zdravilna ucinkovina, ki svetujejo (i) prilagoditev od­merka, (ii) spremljanje bolnika zaradi višjega tveganja za neucinkovitost zdravljenja ali razvoj neželenih ucinkov ali (iii) zamenjavo zdravilne ucinkovine. Prizadevajo si, da bi farmakogenetska priporocila vkljucili v elektronsko zdrav­stveno kartoteko (11). Do sedaj so oblikovali priporocila za 49 razlicnih zdravilnih ucinkovin (3). 2.2 KONZORCIJ ZA IMPLEMENTACIJO KLINICNE fARMAKOGENETIKE Konzorcij za implementacijo klinicne farmakogenetike (CPIC, Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium) so ustanovili leta 2009. Sestavljajo ga strokovnjaki s podrocij farmakogenetike, farmakogenomike in laboratorijske me­dicine. Clani konzorcija želijo povezati genetsko variabilnost z odgovorom na zdravljenje, s terapevtskim indeksom zdra­vila in z napredovanjem bolezni ter na ta nacin oblikovati priporocila, kako ravnati v primeru, ko je bolnik nosilec do­locene genetske razlicice. Rezultati raziskav, ki jih clani kon­zorcija upoštevajo pri oblikovanju priporocil, morajo zadostiti dolocenim kriterijem kakovosti in klinicne relevantnosti (10). Do sedaj so oblikovali priporocila za 60 zdravilnih ucinkovin (3). Prav tako kot pri DPWG je tudi pri CPIC glavni in koncni cilj vkljucitev priporocil v elektronsko zdravstveno kartoteko za cim vecjo dostopnost teh podatkov zdravnikom. V ta namen so leta 2013 oblikovali delovno skupino informatikov, ki skrbi za implementacijo priporocil v medicinske programe na uporabniku prijazen nacin (12). CPIC se zavzema tudi za standardizacijo nomenklature funkcionalnega statusa alelov in fenotipov, ki so doloceni na podlagi genotipa, od­visno od funkcije proteina (13). 2.3 KANADSKO fARMAKOGENOMSKO ZDRUŽENJE ZA VARNOST ZDRAVIL Kanadsko farmakogenomsko združenje za varnost zdravil (CPNDS, Canadian Pharmacogenomics Network for Drug Safety) so ustanovili leta 2004. Sestavlja ga multidiscipli­narna skupina znanstvenikov in zdravnikov. Glavna cilja združenja sta porocanje o vplivu genetske variabilnosti na razlike v odgovoru na zdravljenje in implementacija znanja o farmakogenomiki za izboljšanje varnosti in ucinkovitosti zdravil pri otrocih. Združenje ne stremi le k sintezi do sedaj pridobljenega znanja, temvec je neposredno vkljuceno v raziskave na podrocju farmakogenomike. V najvecji meri se ukvarjajo s pojavljanjem neželenih ucinkov in njihovimi vzroki na genetskem nivoju (14). 3 fARMAKOGENETSKE PODATKOVNE ZBIRKE Najpomembnejša podatkovna zbirka na podrocjih farma­kogenetike in farmakogenomike je Podatkovna zbirka far-makogenomike (PharmGKB, The Pharmacogenomics Knowledge Base), ki so jo ustanovili leta 2000 (15). V njej so objavljena vsa najnovejša farmakogenetska priporocila, ki so jih oblikovali DPWG, CPIC, CPNDS in drugi. PharmGKB vsebuje informacije farmakogenetske narave za 409 zdravilnih ucinkovin, ki so jih odobrile ameriška Agencija za hrano in zdravila (fDA, Food and Drug Admini­stration), Evropska agencija za zdravila (EMA, European Medicines Agency), Japonska agencija za zdravila in me-dicinske pripomocke (PMDA, Pharmaceuticals and Medical Devices Agency) in Združenje za zdravstvene storitve (HCSC, Health Care Service Corporation). Podani so tudi podatki o klinicno pomembnih genetskih razlicicah, ki so v farmakogenetskih raziskavah že bile povezane z odgovorom na zdravljenje. Trenutno je v zbirki navedenih 165 priporocil za zdravljenje glede na že dolocene genetske razlicice. Ku-ratorji zbirke so oblikovali seznam 68 pomembnih genov, ki vplivajo na odgovor na zdravljenje. Pomemben doprinos zbirke so tudi shematsko prikazane interaktivne biološke poti, ki so vkljucene v farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravilnih ucinkovin. Trenutno je takšnih shem 153 (3, 15). Leta 2002 so vzpostavili Nomenklaturno podatkovno zbirko genetskih razlicic citokromov P450 (The Human Cytoc­hrome P450 (CYP) allele Nomenclature Database), ki ureja nomenklaturo CYP po principu oznak razlicic gena z *. Leta 2017 so to zbirko premestili pod okrilje zbirke Kon­zorcija za farmakogenetske razlicice (PharmVar, Pharma­cogene Variation Consortium) (4). V tej zbirki najdemo po­datke o genetskih razlicicah genov za presnovne encime CYP, ki se jim bodo v prihodnosti pridružile tudi genetske razlicice drugih genov, kot so geni za prenašalce in geni, ki vplivajo na farmakodinamiko zdravilnih ucinkovin. Kura­torji zbirke skrbijo za redne posodobitve seznama znanih alelov posameznih genov, ki vplivajo na odgovor na zdra­vljenje, in za popis funkcij posameznih genetskih razlicic. Prizadevajo si tudi za standardizacijo nomenklature alelov CYP (4, 15). Nomenklaturo, ki jo predlaga PharmVar, upo­rabljajo tudi clani konzorcijev CPIC in DPWG. 4 PRIMERA fARMAKOGENETSKIh PRIPOROCIL ZA IZBRANA PARA GEN-ZDRAVILNA UCINKOVINA farmakogenetska priporocila, ki so jih oblikovale delovne skupine DPWG, CPIC in CPNDS, so bila v casu priprave tega prispevka podana za 84 zdravilnih ucinkovin in 23 genov, ki tvorijo 112 parov gen-zdravilna ucinkovina (3). Spodaj predstavljamo dva primera parov gen-zdravilna ucinkovina za zdravilni ucinkovini, ki ju pogosto predpisu­jemo tudi v Sloveniji. 4.1 CYP2D6 IN TRAMADOL Tramadol spada v skupino opioidnih analgetikov. V prvi fazi jetrne presnove se presnavlja preko CYP2D6, CYP2B6 in CYP3A4. Gre za reakcije O-in N-demetilacije, pri cemer nastane pet razlicnih demetiliranih presnovkov. O-desme­tiltramadol, ki nastaja preko encima CYP2D6, je najpo­membnejši presnovek in je farmakološko bolj ucinkovit od tramadola. Ce ima bolnik zaradi spremembe v genetskem zapisu spremenjeno hitrost presnavljanja preko tega en-cima, se lahko odgovor na zdravljenje spremeni tako v smislu ucinkovitosti kot tudi pojava neželenih ucinkov, kot so slabost, bruhanje, zaprtje, depresija dihanja, zmedenost in zadrževanje urina (preglednica 1) (16). 4.2 CYP2C9, VKORC1, CYP4F2 IN VARfARIN Varfarin je eden izmed najpogosteje predpisovanih anti-koagulantov. Po mehanizmu delovanja je antagonist vita-mina K, kar pomeni, da zavira delovanje podenote 1 en­ Preglednica 1: Priporocila DPWG za prilagajanje zdravljenja s tramadolom glede na fenotip CYP2D6 (3). Table 1: DPWG guidelines for adjustment of treatment with tramadol according to the CYP2D6 phenotype (3). Pocasen presnavljalec (dva neaktivna alela (*3-*8, *11-*16, *19-*21, *38, *40, *42)) Neucinkovito zdravljena bolecina Bodi pozoren na zmanjšano ucinkovitost. Ce ucinek ni zadosten, izberi drug analgetik neopioidnega tipa. Srednje hiter presnavljalec (dva alela z zmanjšano funkcijo (*9, *10, *17, *29, *36, *41); en aktiven (*1, *2, *33, *35) in en neaktiven (*3-*8, *11-*16, *19-*21, *38, *40, *42) alel; en alel z zmanjšano funkcijo (*9, *10, *17, *29, *36, *41) in en neaktiven alel (*3-*8, *11-*16, *19-*21, *38, *40, *42) Hiter presnavljalec / Ni priporocil Ultra hiter presnavljalec (duplikacija gena v odsotnosti neaktivnega alela (*3-*8, *11­*16, *19-*21, *38, *40, *42) ali alela z zmanjšano funkcijo (*9, *10, *17, *29, *36, *41)) Zmanjšaj odmerek za 30 % in bodi pozoren na pojav neželenih ucinkov (npr. slabost, bruhanje, zaprtje, depresija dihanja, zmedenost, zadrževanje urina) ali izberi drug analgetik neopioidnega tipa. cimskega kompleksa vitamin K epoksid reduktaze (VKORC1). Slednji katalizira redukcijo vitamin K-2,3-epok­sida v aktivno obliko vitamina K, ki je pomemben kofaktor zorenja faktorjev strjevanja krvi. Varfarin tako zmanjša kon­centracijo aktivne oblike vitamina K. Terapevtsko okno var-farina je zelo ozko, zato se lahko kljub pogostemu sledenju bolnika in prilagajanju zdravljenja glede na protrombinski cas pojavijo neželeni ucinki, kot so krvni strdki ali krvavitve. Varfarin je racemna zmes R-in S-varfarina. Bolj ucinkovit je S-varfarin, ki se v neaktivno obliko presnavlja preko CYP2C9 (1). Dolocene genetske razlicice VKORC1 in CYP2C9 so bile povezane s potrebo po nižjih odmerkih varfarina. CYP2C9 *2 in *3, ki sta najpogostejša polimorfna alela tega encima v evropski populaciji, zmanjšata funkcijo encima. S tem se zmanjša presnova varfarina, kar pomeni, da so pri nosilcih teh dveh alelov potrebni manjši odmerki za vzdrževanje optimalne plazemske koncentracije in doseganje terapevt­skega ucinka. Nosilci alela VKORC1 rs9923231 A imajo zmanjšano izražanje tega gena, kar vodi v zmanjšano tvorbo aktivne oblike vitamina K. Ti bolniki so bolj obcutljivi na delovanje varfarina in imajo s tem višje tveganje za pojav krvavitev. Posledicno potrebujejo nižje odmerke za opti­malen terapevtski ucinek kot nosilci alela G (16, 17). Aso­ciacijske raziskave celotnega genoma so pokazale, da na odgovor na zdravljenje z varfarinom vpliva tudi gen za encim CYP4f2. Ta katalizira pretvorbo vitamina K v hi-droksiliran vitamin K. Pri nosilcih alela CYP4F2 rs2108622 A je funkcija encima zmanjšana, kar pomeni, da je na voljo vec vitamina K za koagulacijsko kaskado, iz cesar sledi, da je potrebno za želen terapevtski ucinek odmerek varfa­rina zvišati (17, 18). Odmerek varfarina za posameznega bolnika se lahko pri­lagaja s pomocjo algoritma, ki poleg nekaterih demograf­skih, klinicnih in okoljskih dejavnikov upošteva tudi zgoraj naštete genetske dejavnike in je dostopen na spletni strani www.warfarindosing.org (19, 20). Odmerek varfarina glede na genotip CYP2C9 in VKORC1 lahko prilagajamo, kot je navedeno v preglednici 2. Takšen nacin prilagajanja pripo­roca tudi fDA (3). 5 RAZISKAVA PREPARE V OKVIRU PROJEKTA VSESPLOŠNA fARMAKOGENOMIKA Randomizirane kontrolirane raziskave so že primerjale zdra­vljenje, prilagojeno glede na farmakogenetska priporocila, s standardnim zdravljenjem. Vendar je vecina dosedanjih raziskav proucevala vpliv le nekaj genetskih razlicic na od­govor na posamezno zdravilno ucinkovino. Pregled parov gen-zdravilna ucinkovina, za katere med-narodne skupine CPIC, DPWG in CPNDS podajajo pripo-rocila, pokaže, da je v teh priporocilih najpogosteje zasto­panih 13 genov. Po nekaterih raziskavah naj bi 95 % evropske populacije nosilo vsaj eno genetsko razlicico, ki dokazano vpliva na odgovor na zdravljenje (22), zato se v zadnjem casu vse bolj uveljavlja zamisel o vnaprejšnjem farmakogenetskem testiranju. Pri tovrstnem testiranju bi že pred zacetkom zdravljenja preverili variabilnost vec ge­nov, ki dokazano vplivajo na odgovor na zdravljenje s paleto razlicnih zdravilnih ucinkovin. Na takšen nacin bi lahko ge­netsko informacijo za namen prilagoditve terapije uporabili že ob uvedbi le-te (23). Pod okriljem programa Obzorja 2020 in Konzorcija za vse­splošno genomiko (UPGx Consortium) poteka projekt Vse­splošna farmakogenomika, ki je sestavljen iz štirih stebrov. Prvi steber predstavlja razvoj programske in tehnološke platforme za izvedbo raziskave ter izobraževanje zdrav­stvenih delavcev. Drugi steber predstavlja klinicna raziskava z naslovom »PREemptive Pharmacogenomic testing for prevention of Adverse drug REactions (PREPARE) study«. Tretji steber se osredotoca na identifikacijo novih genetskih Preglednica 2: Priporoceni dnevni odmerki (mg/dan) za dosego tarcnega mednarodnega umerjenega razmerja (INR, international normalised ratio) glede na genotip CYP2C9 in VKORC1 (3). Table 2: Recommended warfarin daily dose (mg/day) to achieve the target international normalised ratio (INR) according to the genotype CYP2C9 and VKORC1 (3). GG 5-7 5-7 3-4 3-4 3-4 0.5-2 AA 3-4 3-4 0.5-2 0.5-2 0.5-2 0.5-2 Genotip CYP2C9 je zapisan z nomenklaturo z uporabo *. Vse znane razlicice je moc najti v podatkovni zbirki PharmVar (4, 21). razlicic, ki bi lahko vplivale na odgovor na zdravljenje in prispevale k interakcijam med zdravilnimi ucinkovinami in med zdravilnimi ucinkovinami in geni. Cetrti steber pa se osredotoca na eticna vprašanja, povezana z implementa­cijo farmakogenetskega testiranja v klinicni praksi (22). Raziskava PREPARE je mednarodna prospektivna, rando­mizirana, kontrolirana raziskava, v katero je trenutno vklju-cenih že vec kot 6000 bolnikov iz sedmih evropskih držav, med katerimi je tudi Slovenija. Nabor genetskih oznace­valcev sestavlja 48 genetskih razlicic v 13 farmakogenih (preglednica 3). Vkljucitvenih zdravilnih ucinkovin je 40 (pre­glednica 3). Glavni namen raziskave je prouciti, ali je zdra­vljenje, ki je v skladu s priporocili prilagojeno farmakoge­netskim znacilnostim posameznika, varnejše od dosedanjega nacina zdravljenja, ali je stroškovno ucinko­vitejše in ali doprinese k vecji kakovosti življenja bolnikov (22). Bolnik je povabljen v raziskavo, ko mu zdravnik prvic predpiše eno izmed vkljucitvenih zdravilnih ucinkovin. Bol­nike za namen ugotavljanja pojava neželenih ucinkov ra­ziskovalci sledijo še tri mesece po vkljucitvi. Ob sledenju preverijo vrsto in resnost morebitnega neželenega ucinka in vzrocno povezanost zdravilne ucinkovine z neželenim ucinkom. Raziskava je razdeljena na dve obdobji vkljuce­vanja, in sicer na kontrolno in študijsko obdobje. Obe obdobji trajata 18 mesecev. Bolniki, ki so v raziskavo vkljuceni znotraj študijskega obdobja, prejmejo rezultate vnaprejšnjega farmakogenetskega testiranja ob zacetku zdravljenja z doloceno vkljucitveno zdravilno ucinkovino, s cimer zdravniki dobijo možnost takojšnje prilagoditve odmerka ali izbire zdravilne ucinkovine glede na genetske znacilnosti bolnika. Bolnike, ki jih v raziskavo vkljucijo znotraj kontrolnega obdobja, zdravijo po obicajnih smer­nicah zdravljenja, farmakogenetsko testiranje pa za vse vkljucene bolnike izvedejo istocasno, in sicer ob koncu kontrolnega obdobja, ko bolnik in lececi zdravnik prejmeta farmakogenetski izvid. Lececi zdravnik prejme rezultate v obliki farmakogenetskega izvida s priporocili za zdravljenje za vse vkljucitvene zdravilne ucinkovine glede na bolnikov genotip in fenotip farmakogenov iz preglednice 3. Bolnik poleg izvida prejme tudi kartico z varnostno kodo (Sa-fety-Code card) (slika 1), na kateri so navedene vse zdra­vilne ucinkovine, za katere bolnik glede na priporocila po­trebuje prilagoditev zdravljenja, in koda QR, s katero bolnik lahko dostopa do elektronske verzije farmakogenetskega izvida (22). PREPARE je prva tovrstna raziskava, ki upošteva farma­kogenetska priporocila DPWG in ne smernic CPIC, po katerih so izvedli že kar nekaj drugih raziskav (22). Je tudi prva tovrstna raziskava, ki je izvedena v evropskem pro-storu, kar je tudi razlog za upoštevanje priporocil DPWG, ki izhajajo z Nizozemske. Ostale raziskave so namrec iz­vedli v Združenih državah Amerike in so zato upoštevale priporocila tamkajšnjega konzorcija CPIC. Nekatere izmed raziskav so se tako kot raziskava PREPARE osredotocile na primerjavo izida zdravljenja z upoštevanjem farmako­genetskih priporocil v primerjavi z zdravljenjem po obicajnih smernicah in na razvoj samega testiranja (24–27). Druge raziskave so obravnavale prakticni vidik implementacije farmakogenetike in farmakogenomike v vsakodnevno kli-nicno prakso z razvijanjem sistemov za prenos rezultatov farmakogenetskih testov v elektronsko klinicno dokumen­tacijo in za interpretacijo rezultatov in pomoc pri klinicnem odlocanju na podlagi le-teh (28, 29). Ugodni rezultati razi­skav, ki proucujejo prednosti upoštevanja farmakogenet­skih priporocil pri izidu zdravljenja, bi v vsakodnevno klini­ Slika 1: Kartica z varnostno kodo (22). Figure 1: Safety-code card (22). Preglednica 3: Seznam parov gen-zdravilna ucinkovina, ki so vkljuceni v raziskavo PREPARE (22). Table 3: List of gene-drug pairs included in the study PREPARE (22). Antiaritmiki flekainid CYP2D6 PM, IM Analgetiki Kodein CYP2D6 PM, IM, UM Protitumorne ucinkovine Kapecitabin DPYD Ocena aktivnosti gena < 2 Irinotekan UGT1A1 PM, *28/*28 Tegafur DPYD Ocena aktivnosti gena < 2 Klopidogrel CYP2C19 PM, IM Varfarin CYP2C9 VKORC1 *1/*3, *2/*2, *2/*3, *3/*3, IM, PM, rs9934438 – genotip TT Escitalopram CYP2C19 PM, IM, UM Sertralin CYP2C19 PM, IM Amitriptilin CYP2D6 PM, IM, UM Doksepin CYP2D6 PM, IM, UM Nortriptilin CYP2D6 PM, IM, UM Antihipertenzivi Metoprolol CYP2D6 PM, IM, UM flukloksacilin HLAB HLAB*5701 pozitiven Antipsihotiki Aripiprazol CYP2D6 PM Pimozid CYP2D6 PM, IM Hipolipemiki Atorvastatin SLCO1B1 rs4149056 – genotipa TC in CC Imunosupresivi Azatioprin TPMT NUDT15 PM, IM PM, IM Takrolimus CYP3A5 Homozigotni ali heterozigotni ekspresorji Drugo Atomoksetin CYP2D6 PM,UM PM – Pocasen presnavljalec IM – Srednje hiter presnavljalec UM – Ultra hiter presnavljalec cno prakso lahko uvedli zelo dragoceno orodje, s katerim bi se izboljšala ucinkovitost zdravljenja in zmanjšala po­javnost neželenih ucinkov. Zdravnik bi ob odlocitvi, da bol­niku predpiše zdravilno ucinkovino, za katero obstajajo farmakogenetska priporocila, bolnika napotil na farmako­genetsko testiranje. Na podlagi izvidov testiranja in s tem na podlagi farmakogenetskih znacilnosti bolnika pa bi zdravnik po posvetu s klinicnim farmacevtom bolniku nato predpisal ustrezno zdravilno ucinkovino v ustreznem od­merku. 6 IMPLEMENTACIJA fARMAKOGENETSKEGA TESTIRANJA V KLINICNO PRAKSO IN PRILOŽNOST ZA VKLJUCITEV fARMACEVTA Veliko raziskav je že potrdilo klinicno uporabnost farmako­genetskih priporocil, vendar kljub temu v vsakodnevni kli­nicni praksi teh priporocil še ne uporabljamo. Ena izmed kljucnih težav je pomanjkljivo izobraževanje zdravnikov, far-macevtov in drugih zdravstvenih delavcev, da bi znali iden­tificirati bolnike, ki tovrstno testiranje potrebujejo, obrazložiti genetske podatke in uporabiti rezultate in priporocila pri vsakodnevnem delu (30–33). Poleg tega trenutno ni ustre­zne programske infrastrukture za shranjevanje genetskih podatkov in za njihovo interpretacijo, ki bi omogocila, da bi bili ti podatki zdravniku in farmacevtu na voljo takrat, ko jih potrebujeta za prilagoditev terapije (30, 32). Ovira, ki jo bo potrebno razrešiti, je tudi kritje stroškov farmakogenet­skega testiranja s strani zdravstvene zavarovalnice (9, 30, 32, 34). Ob genetskih testih se porajajo eticna vprašanja, kot so zaupnost podatkov, diskriminacija, stigmatizacija in vprašanja sekundarnih odkritij (30, 35). Priporocila, podana s strani razlicnih delovnih skupin, kot sta DPWG in CPIC, se v posameznih primerih razlikujejo, kot npr. glede zdra­vljenja s tamoksifenom in escitalopramom. Priporocila bi bilo potrebno pred implementacijo v klinicno prakso uskla­diti (3, 36). Klinicni laboratoriji so že sedaj v splošnem dobro opremljeni za izvajanje farmakogenetskih testiranj, vendar bi bilo potrebno postopke standardizirati posebej za ta namen (36). Pri uvedbi farmakogenetskih priporocil v smernice zdra­vljenja bi lahko veliko vlogo imeli farmacevti, še posebej klinicni farmacevti in farmacevti svetovalci. Pri prilagajanju terapije je namrec potrebno narediti celoten farmakotera­pijski pregled posameznikovega zdravljenja in upoštevati interakcije med zdravilnimi ucinkovinami. Nekatere zdravilne ucinkovine so zaviralci ali induktorji CYP, kar prav tako po­membno vpliva na odgovor na zdravljenje. Prav tako je in-terakcije med zaviralci in substrati encimov potrebno upo­števati pri razlicno hitrih presnavljalcih (16). Klinicni farmacevti in farmacevti svetovalci so s svojim širokim zna­njem urejanja in optimizacije obsežnih terapevtskih shem posameznim bolnikom primerno usposobljeni za podporo pri implementaciji farmakogenetskih podatkov v klinicno odlocanje glede zdravljenja bolnika (37). Ameriško združenje klinicnih farmacevtov (ASHP, American Society of Health-system Pharmacists) vidi vlogo farma­cevtov pri implementaciji farmakogenetike in farmakoge­neomike v vsakodnevno klinicno prakso na razlicnih ravneh, kot so (i) obvladovanje in razumevanje podrocja za ustrezno svetovanje glede skrbi za bolnika, (ii) prepoznavanje bolni­kov, ki potrebujejo farmakogenomsko testiranje za varnejše, ucinkovitejše in stroškovno ugodnejše zdravljenje, (iii) inter-pretacija rezultatov farmakogenomskega testiranja in pod-pora zdravniku pri vodenju zdravljenja, (iv) optimizacija te­rapije glede na rezultate testiranja, (v) izobraževanje in podajanje rezultatov testiranja zdravnikom in bolnikom in (vi) raziskovanje na podrocju farmakogenomike (32). Pone-kod, npr. v Kanadi, na Nizozemskem in v Združenih državah Amerike, se farmacevti že aktivno vkljucujejo v proces im­plementacije farmakogenetskega in farmakogenomskega testiranja v klinicno odlocanje o zdravljenju bolnikov z zdra­vilnimi ucinkovinami, za katera že obstajajo farmakogenet-ska priporocila (30, 32, 37-39). Raziskave kot kljucno pri vkljucevanju farmacevtov v klinicno odlocanje o zdravljenju na podlagi farmakogenetskih testov izpostavljajo predvsem zgodnje izobraževanje na tem podrocju (40). 7 SKLEP Principi k posamezniku usmerjene medicine se vedno bolj uveljavljajo v klinicni praksi. Vnaprejšnje farmakogenetsko testiranje je eden izmed nacinov, kako lahko pri posamez­niku na podlagi farmakogenetske informacije optimiziramo terapevtsko shemo, izboljšamo ucinkovitost zdravljenja in zmanjšamo pojav neželenih ucinkov. Rezultati vnaprejš­njega farmakogenetskega testiranja so aktualni vse življenje in so tako lahko dostopni že takoj ob zacetku zdravljenja z zdravilno ucinkovino, za katero so na voljo farmakogenet-ska priporocila. V prihodnosti je potrebnih še vec prospe­ktivnih raziskav, kot je raziskava PREPARE, da bo možno dodobra oceniti in dokazati prednosti upoštevanja farma­kogenetskih priporocil tako v smislu boljšega odgovora na zdravljenje kot tudi v smislu farmakoekonomske ucinkovi­tosti. 8 LITERATURA 1. Lauschke VM, Milani L, Ingelman-Sundberg M. Pharmacogenomic Biomarkers for Improved Drug Therapy-Recent Progress and Future Developments. Aaps J. 2017;20(1):017-0161. 2. Dolžan V. Genetic polymorphisms and drug metabolism. Zdravniški vestnik. 2007;76:II-5-II-12. 3. Whirl-Carrillo M, McDonagh EM, Hebert JM, Gong L, Sangkuhl K, Thorn CF, et al. Pharmacogenomics knowledge for personalized medicine. Clin Pharmacol Ther. 2012;92(4):414-7. 4. Gaedigk A, Ingelman-Sundberg M, Miller NA, Leeder JS, Whirl-Carrillo M, Klein TE. The Pharmacogene Variation (PharmVar) Consortium: Incorporation of the Human Cytochrome P450 (CYP) Allele Nomenclature Database. Clin Pharmacol Ther. 2018;103(3):399-401. 5. Sim SC, Ingelman-Sundberg M. The Human Cytochrome P450 (CYP) Allele Nomenclature website: a peer-reviewed database of CYP variants and their associated effects. Hum Genomics. 2010;4(4):278-81. 6. Ramsey LB, Johnson SG, Caudle KE, Haidar CE, Voora D, Wilke RA, et al. The clinical pharmacogenetics implementation consortium guideline for SLCO1B1 and simvastatin-induced myopathy: 2014 update. Clin Pharmacol Ther. 2014;96(4):423-8. 7. Zambon CF, Pengo V, Padrini R, Basso D, Schiavon S, Fogar P, et al. VKORC1, CYP2C9 and CYP4F2 genetic-based algorithm for warfarin dosing: an Italian retrospective study. Pharmacogenomics. 2011;12(1):15-25. 8. Dean L. Abacavir Therapy and HLA-B*57:01 Genotype. 9. Relling MV, Evans WE. Pharmacogenomics in the clinic. Nature. 2015;526(7573):343-50. 10. Relling MV, Klein TE. CPIC: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium of the Pharmacogenomics Research Network. Clin Pharmacol Ther. 2011;89(3):464-7. 11. Swen JJ, Wilting I, de Goede AL, Grandia L, Mulder H, Touw DJ, et al. Pharmacogenetics: from bench to byte. Clin Pharmacol Ther. 2008;83(5):781-7. 12. Caudle KE, Klein TE, Hoffman JM, Muller DJ, Whirl-Carrillo M, Gong L, et al. Incorporation of pharmacogenomics into routine clinical practice: the Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) guideline development process. Curr Drug Metab. 2014;15(2):209-17. 13. Caudle KE, Dunnenberger HM, Freimuth RR, Peterson JF, Burlison JD, Whirl-Carrillo M, et al. Standardizing terms for clinical pharmacogenetic test results: consensus terms from the Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC). Genet Med. 2017;19(2):215-23. 14. Ross CJ, Visscher H, Sistonen J, Brunham LR, Pussegoda K, Loo TT, et al. The Canadian Pharmacogenomics Network for Drug Safety: a model for safety pharmacology. Thyroid. 2010;20(7):681-7. 15. Sim SC, Altman RB, Ingelman-Sundberg M. Databases in the area of pharmacogenetics. Hum Mutat. 2011;32(5):526-31. 16. Swen JJ, Nijenhuis M, de Boer A, Grandia L, Maitland-van der Zee AH, Mulder H, et al. Pharmacogenetics: from bench to byte--an update of guidelines. Clin Pharmacol Ther. 2011;89(5):662-73. 17. Johnson JA, Caudle KE, Gong L, Whirl-Carrillo M, Stein CM, Scott SA, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for Pharmacogenetics-Guided Warfarin Dosing: 2017 Update. Clin Pharmacol Ther. 2017;102(3):397-404. 18. Takeuchi F, McGinnis R, Bourgeois S, Barnes C, Eriksson N, Soranzo N, et al. A genome-wide association study confirms VKORC1, CYP2C9, and CYP4F2 as principal genetic determinants of warfarin dose. Plos Genet. 2009;5(3):20. 19. Gage BF, Eby C, Johnson JA, Deych E, Rieder MJ, Ridker PM, et al. Use of pharmacogenetic and clinical factors to predict the therapeutic dose of warfarin. Clin Pharmacol Ther. 2008;84(3):326-31. 20. Klein TE, Altman RB, Eriksson N, Gage BF, Kimmel SE, Lee MT, et al. Estimation of the warfarin dose with clinical and pharmacogenetic data. N Engl J Med. 2009;360(8):753-64. 21. Ingelman-Sundberg M, Daly AK, Oscarson M, Nebert DW. Human cytochrome P450 (CYP) genes: recommendations for the nomenclature of alleles: Pharmacogenetics. 2000 Feb;10(1):91-3. doi: 10.1097/00008571-200002000-00012. 22. van der Wouden CH, Cambon-Thomsen A, Cecchin E, Cheung KC, Davila-Fajardo CL, Deneer VH, et al. Implementing Pharmacogenomics in Europe: Design and Implementation Strategy of the Ubiquitous Pharmacogenomics Consortium. Clin Pharmacol Ther. 2017;101(3):341-58. 23. Weitzel KW, Cavallari LH, Lesko LJ. Preemptive Panel-Based Pharmacogenetic Testing: The Time is Now. Pharm Res. 2017;34(8):1551-5. 24. Van Driest SL, Shi Y, Bowton EA, Schildcrout JS, Peterson JF, Pulley J, et al. Clinically actionable genotypes among 10,000 patients with preemptive pharmacogenomic testing. Clin Pharmacol Ther. 2014;95(4):423-31. 25. Johnson JA, Burkley BM, Langaee TY, Clare-Salzler MJ, Klein TE, Altman RB. Implementing personalized medicine: development of a cost-effective customized pharmacogenetics genotyping array. Clin Pharmacol Ther. 2012;92(4):437-9. 26. Pulley JM, Denny JC, Peterson JF, Bernard GR, Vnencak-Jones CL, Ramirez AH, et al. Operational implementation of prospective genotyping for personalized medicine: the design of the Vanderbilt PREDICT project. Clin Pharmacol Ther. 2012;92(1):87-95. 27. O'Donnell PH, Danahey K, Jacobs M, Wadhwa NR, Yuen S, Bush A, et al. Adoption of a clinical pharmacogenomics implementation program during outpatient care--initial results of the University of Chicago "1,200 Patients Project". Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2014;1:68-75. 28. Hicks JK, Stowe D, Willner MA, Wai M, Daly T, Gordon SM, et al. Implementation of Clinical Pharmacogenomics within a Large Health System: From Electronic Health Record Decision Support to Consultation Services. Pharmacotherapy. 2016;36(8):940-8. 29. Gottesman O, Scott SA, Ellis SB, Overby CL, Ludtke A, Hulot JS, et al. The CLIPMERGE PGx Program: clinical implementation of personalized medicine through electronic health records and genomics-pharmacogenomics. Clin Pharmacol Ther. 2013;94(2):214-7. 30. Dunnenberger HM, Crews KR, Hoffman JM, Caudle KE, Broeckel U, Howard SC, et al. Preemptive clinical pharmacogenetics implementation: current programs in five US medical centers. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2015;55:89-106. 31. Just KS, Turner RM, Dolzan V, Cecchin E, Swen JJ, Gurwitz D, et al. Educating the Next Generation of Pharmacogenomics Experts: Global Educational Needs and Concepts. Clin Pharmacol Ther. 2019;106(2):313-6. 32. Wang YT, Merl MY, Yang J, Zhu ZX, Li GH. Opportunities for pharmacists to integrate pharmacogenomics into clinical practice. Pharmacogenomics J. 2020;20(2):169-78. 33. Gurwitz D, Zika E, Hopkins MM, Gaisser S, Ibarreta D. Pharmacogenetics in Europe: barriers and opportunities. Public Health Genomics. 2009;12(3):134-41. 34. Rigter T, Jansen ME, de Groot JM, Janssen SWJ, Rodenburg W, Cornel MC. Implementation of Pharmacogenetics in Primary Care: A Multi-Stakeholder Perspective. Front Genet. 2020;11(10). 35. Lauschke VM, Ingelman-Sundberg M. Requirements for comprehensive pharmacogenetic genotyping platforms. Pharmacogenomics. 2016;17(8):917-24. 36. Caudle KE, Keeling NJ, Klein TE, Whirl-Carrillo M, Pratt VM, Hoffman JM. Standardization can accelerate the adoption of pharmacogenomics: current status and the path forward. Pharmacogenomics. 2018;19(10):847-60. 37. Owusu-Obeng A, Weitzel KW, Hatton RC, Staley BJ, Ashton J, Cooper-Dehoff RM, et al. Emerging roles for pharmacists in clinical implementation of pharmacogenomics. Pharmacotherapy. 2014;34(10):1102-12. 38. Bank PCD, Swen JJ, Schaap RD, Klootwijk DB, Baak-Pablo R, Guchelaar HJ. A pilot study of the implementation of pharmacogenomic pharmacist initiated pre-emptive testing in primary care. Eur J Hum Genet. 2019;27(10):1532-41. 39. van der Wouden CH, Paasman E, Teichert M, Crone MR, Guchelaar HJ, Swen JJ. Assessing the Implementation of Pharmacogenomic Panel-Testing in Primary Care in the Netherlands Utilizing a Theoretical Framework. J Clin Med. 2020;9(3). 40. Haga SB, Moaddeb J. Pharmacogenomics courses in pharmacy school curricula. Pharmacogenomics. 2019;20(9):625-30. TARCNA RAZGRADNJA PROTEINOV Z UPORABO HIMERNIH MOLEKUL UTILIZING PROTEOLYSIS­TARGETING CHIMERAS fOR TARGETED PROTEIN DEGRADATION AVTORJI / AUTHORS: asist. Aleša Bricelj, mag. farm. prof. dr. Marko Anderluh, mag. farm. doc. dr. Izidor Sosic, mag. farm. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Aškerceva cesta 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E mail: izidor.sosic@ffa.uni lj.si POVZETEK V zadnjih letih se je razvoj himernih molekul, ki izko­rišcajo ubikvitin-proteasomski sistem za proteoliticno razgradnjo tarcnih proteinov, izkazal za izjemno obe­taven pristop v farmacevtski kemiji. Tovrstne himerne razgrajevalce imenujemo molekule PROTAC (pro­teolysis-targeting chimeras), sestavljeni pa so iz treh delov: liganda za izbrano ubikvitin ligazo E3, ustrez­nega distancnika oz. vmesnika in liganda, ki se veže na tarcni protein. Zaradi svojega mehanizma delo­vanja lahko te molekule v nizkih koncentracijah in z visoko selektivnostjo dosežejo razgradnjo tarcnega proteina. Tovrsten farmakološki pristop se je že iz­kazal za boljšo alternativo klasicnemu farmakolo­škemu modelu zasedenosti receptorjev ali encimov predvsem pri patoloških stanjih, pri katerih se po­gosto razvije odpornost na klasicne zaviralce pro-teinov, bodisi zaradi kompenzatornega povecanja izražanja ali mutacije tarcnega proteina. KLJUCNE BESEDE: himerni razgrajevalci, ligaze E3, proteasom, raz­gradnja proteinov ABSTRACT A novel approach using chimeric molecules that utilise the ubiquitin-proteasome system to induce proteolytic degradation of targeted proteins has been discovered recently. These bifunctional com­pounds are termed proteolysis-targeting chimeras or PROTACs and are comprised of three elements: a ligand for the E3 ligase, a ligand binding to the protein of interest and a linker connecting the two. The mechanism of action allows PROTACs to in­duce the degradation of a targeted protein in low concentrations and with high selectivity. This event-driven pharmacological approach represents a bet­ter alternative to the occupancy-driven strategy, particularly in diseases, in which resistance to clas­sical protein inhibitors or their compensatory over-expression often develop. KEY WORDS: proteolysis-targeting chimeras, E3 ligases, protea-some, protein degradation TARCNA RAZGRADNJA PROTEINOV Z UPORABO HIMERNIH MOLEKUL 1 UBIKVITIN-PROTEASOMSKI SISTEM Za vzdrževanje homeostaze so celice razvile dinamicen si-stem samouravnavanja, s pomocjo katerega se prilagajajo na spremembe okolja in preprecujejo okvare. Kakovost proteinov med drugim uravnava sistem ubikvitin-protea­ som, preko katerega v najvecjem obsegu poteka odstra­njevanje poškodovanih, nefunkcionalnih in odsluženih zno­trajcelicnih proteinov. Veliki cilindricni proteinski kompleksi, imenovani proteasomi, so zadolženi za razgradnjo z ubi­kvitinom kovalentno oznacenih proteinov. Pripenjanje 76 aminokislin dolgih ubikvitinskih oznak poteka v treh stop-njah (slika 1): 1. encim E1 tvori tioestersko vez z ubikvitinom, 2. konjugacija z encimom E2, ki katalizira prenos ubi­kvitina z E1 na aktivno mesto E2 s trans(tio)esterifi­kacijo, 3. ubikvitin ligaza E3 tvori izopeptidno vez med C-ter­minalnim glicinom ubikvitina in lizinom tarcnega pro-teina. Zadnji korak se lahko veckrat ponovi, tako da nastane po­liubikvitinska veriga (vec zaporedno vezanih ubikvitinskih enot preko lizinskih ostankov predhodno vezanih ubikviti­nov) na e-amino stranski skupini lizina tarcnega proteina. .Proteasom tako oznacene proteine prepozna in jih pro­teoliticno razgradi na manjše fragmente (1, 2). Humani ge­nom kodira za dva encima E1 in za okoli 50 encimov E2, medtem ko poznamo vec kot 600 razlicnih ubikvitin ligaz E3. Slednje narekujejo tudi substratno specificnost ter tako odlocilno vplivajo na prepoznavanje ustreznih tarcnih pro-teinov (1). Slika 1: Razgradnja proteinov preko poti ubikvitin-proteasom (2). Figure 1: The ubiquitin-proteasome system's involvement in protein degradation (2). 2 MOLEKULE PROTAC: SESTAVA IN MEhANIZEM DELOVANJA Bifunkcionalne molekule, ki za svoje farmakološko delova­nje izkorišcajo ubikvitin-proteasomski sistem, so t. i. hi-merne molekule, ki povzrocajo razgradnjo tarcnega pro-teina (PROTACs, proteolysis-targeting chimeras'). Vsaka molekula PROTAC je sestavljena iz treh delov: liganda za izbrano ubikvitin ligazo E3, ustreznega distanc.nika oz. vmesnika in liganda, ki se vez.e na tarc.ni protein (slika 2). Ucinkovita molekula PROTAC je sposobna namestiti tarcni protein na ustrezni razdalji in v pravilni orientaciji glede na ligazo E3, da lahko poteceta njegova ubikvitinacija in na­daljnja razgradnja s proteasomom (3). 3 PREDNOSTI STRATEGIJE PROTAC Tako dedne kot tudi pridobljene bolezni so pogosto posle­dica abnormalnega delovanja proteinov (npr. ko pride do Slika 2: Princip delovanja molekul PROTAC (4). Figure 2: PROTAC-mediated protein degradation (4). njihovega prekomernega izražanja). Tradicionalen pristop nacrtovanja ucinkovin se v vecji meri poslužuje uporabe klasicnih zaviralcev, ki delujejo po principu farmakološkega modela zasedenosti (occupancy-driven model). Za zado­sten farmakološki ucinek tovrstni zaviralci zahtevajo kon­stantno vzdrževanje visokih lokalnih koncentracij ucinko-vine, visoki odmerki pa pogosto vodijo v pojavnost ucinkov na netarcne makromolekule (off-target effects). Spojine PROTAC delujejo po alternativnem pristopu, in sicer po farmakološkemu modelu dogodka (event-driven model), pri katerem se delovanje patoloških proteinov obvladuje z zniževanjem njihove koncentracije (5). Mehanizem delovanja spojin PROTAC ima številne pred­nosti, in sicer je ena izmed bistvenih predvsem ta, da se po ubikvitinaciji tarce molekula PROTAC sprosti z obeh vezavnih mest in je zmožna cikel svojega delovanja veckrat ponoviti. Na ta nacin deluje kot katalizator in je sposobna tudi v substehiometricn.ih kolic.inah dosec.i skoraj popolno razgradnjo tarc.iz­ nega proteina. Ko se ta zacne ponovno ražati, mora PROTAC razgraditi le majhno število novona­stalih proteinov. Tudi po neizogibnem metabolizmu spojine PROTAC se bo njen ucinek obdržal tako dolgo, dokler ce-lice ne sintetizirajo patološko relevantnih kolicin proteina. V teoriji bi tako za doseganje farmakolos.kega uc.inka po­trebovali mnogo niz.je odmerke zdravilne uci.nkovine v pri­merjavi s klasic.imi ucinkovinami (3). nimi nizkomolekularnSpojine PROTAC lahko ustrezno ucinkovitost dosežejo tudi ob majhni zasedenosti tarce, zato je mogoce pri nacrto­vanju uporabiti ligande z nižjo afiniteto, ki bi jih sicer opustili v razvoju klasicnih nizkomolekularnih ucinkovin. Ker mo-ramo želeno tarco le pripeljati do ligaze E3, se lahko ligand veže na kateri koli del proteina in ne nujno na mesto, ki bo zaviralo njegovo delovanje. Pristop je zato uporaben za del proteoma, kjer aktivno mesto makromolekul ni ustrezno definirano ali pa je težko nacrtovati molekule, ki bi se nanje vezale z visoko afiniteto, na primer transkripcijski faktorji in ogrodni proteini (3). Zaradi možnosti vezave liganda na kateri koli del proteina si lahko pri nacrtovanju spojin izberemo tako mesto, ki se pojavlja le na izbrani tarci, ne pa tudi na sorodnih pro-teinih. Ucinkovitost spojin PROTAC je odvisna od interakcij protein-protein med ligazo E3 in tarcnim proteinom, te pa vecinoma narekujejo aminokislinski ostanki na površini proteina, zato lahko molekula PROTAC deluje z vecjo se­lektivnostjo med sorodnimi proteini kot klasicne nizko­molekularne ucinkovine. Številne raziskave so pokazale, da selektivnost razgradnje celo presega selektivnost ve­zave izbranega proteinskega liganda, tako da netarcna vezava molekule PROTAC ne povzroci nujno tudi raz­gradnje vezanega proteina. Ta dodaten nivo specificnosti lahko uravnavamo tudi z izbiro ligaze E3 in distancnika (3). Pristop tarcne razgradnje proteinov obeta možnost izogi­banja fiziološkim kompenzacijskim mehanizmom, pri katerih pride do pojava pridobljene odpornosti ob redni uporabi zaviralcev patogenih proteinov, bodisi preko prekomernega izražanja tarcnega proteina ali pa njegove mutacije (6). 4 LIGAZE E3 IN LIGANDI ZANJE Humani genom kodira za vec kot 600 razlicnih ligaz E3, vendar so do sedaj s spojinami PROTAC ciljali le pešcico teh encimov. Obstaja velika verjetnost, da je na voljo veliko alternativnih, še neraziskanih ligaz E3, ki delujejo mnogo bolje od že raziskanih (7). Najpogosteje izkorišceni ligazi E3 sta von Hippel-Lindau (VHL) in cereblon, saj sta oba sposobna ubikvitinirati citosolne, membranske ter jedrne proteine in omogocata izkorišcanje te metodologije pri širokem naboru potencialnih tarc, poleg tega pa so zanju specificni ligandi v literaturi dobro opisani (slika 3) (8). Cereblon je primarna tarca imunomodulatornih ucinkovin iz skupine imidov, kot so talidomid, lenalidomid in pomali­domid. Njihova vezava ojaca interakcijo med cereblonom in dvema limfoidnima transkripcijskima faktorjema, IKZf1 (Ikaros) in IKZf3 (Aiolos), kar vodi v njuno ubikvitinacijo in razgradnjo. Omenjena interakcija ponuja možnost posred­nega vrednotenja prehajanja molekul PROTAC skozi celicno membrano in vezave na cereblon preko razgradnje IKZf1 in IKZf3 (8, 10). Pri nacrtovanju molekul PROTAC ne smemo spregledati dejstva, da v nekaterih primerih ni socasne ekspresije li-gaze E3 in tarcnega proteina v istem tkivu, kar lahko ra­ziskovalcem predstavlja pomembno oviro in izziv. Upo­števati je potrebno tudi znacilnosti uporabljenih ligandov za ligazo E3: njihovo metabolno stabilnost, fizikalno-ke­mijske lastnosti (v primeru, da je ligand za tarcni protein zelo lipofilen, lahko hidrofilen ligand za cereblon uravnovesi lastnosti koncne molekule PROTAC), varnostni profil, tki­vno in tumorsko specificnost ter morebitne vplive na neo-substrate, tj. makromolekule, ki lahko postanejo tarca li-gaze E3 po tem, ko se nanjo veže kakršenkoli ligand (11, 12). Cas zasedanja in afiniteta vezave obeh ligandov do ligaze E3 ter tarcnega proteina imata pomemben vpliv na raz­gradnjo. Ob zelo mocni afiniteti in posledicni vezavi s po-casno disociacijo lahko pride do zmanjšanja ucinkovitosti, saj spojina PROTAC ne more delovati kataliticno. Na-sprotno ob prekratkem casu vezave in nizki afiniteti vezave ligaza E3 nima dovolj casa, da bi katalizirala prenos ubi­kvitina na tarcni protein (3). Kot pri ostalih trikomponentnih sistemih pa lahko tudi pri spojinah PROTAC pride do po-java t. i. Hookovega efekta, ki je oblika negativne interfe­rence. Pri koncentracijah spojine PROTAC, ki bistveno presegajo koncentracijo, pri kateri je dosežena 50-od­stotna razgradnja tarce (DC50), pride do avtoinhibicije tvorbe kompleksov ligaza E3-PROTAC-tarcni protein za­radi povecanih nivojev binarnih kompleksov PROTAC-li­gaza E3 in PROTAC-tarcni protein (slika 4). Posledica tega je, da se z narašcajoco koncentracijo spojine PRO­TAC kolicina stabilnih ternarnih kompleksov zmanjšuje, namesto da bi se povecevala (4). OH OH O O O N N HN N H N O NH H O O S N O H S A B N N O NH NH OO O NH NH O N N O O HN NH HN O O O O CD E Slika 3: Kemijske strukture ligandov za VHL-1 (A) in VHL-2 (B) (9), cereblon (pomalidomid (C) in lenalidomid (D)) in IAP (angl. ‘inhibitor of apoptosis’; apoptozo zavirajoci protein) (E) (3). Figure 3: Chemical structures of ligands for VHL-1 (A) and VHL-2 (B) (9), cereblon (pomalidomide (C) and lenalidomide (D)) and IAP (E) (3). Slika 4: Pojavnost Hookovega efekta v odvisnosti od koncentracije PROTAC spojine in posledicen vpliv na delež razgradnje tarcnega proteina (4). Figure 4: A high concentration of PROTAC results in a Hook effect, where the formation of ternary complexes is precluded, thus reducing the degradation of the target protein (4). 5 IZBIRA VMESNIKA Premišljena izbira distancnika oz. vmesnika je eden izmed najpomembnejših aspektov nacrtovanja himernih molekul in lahko pomeni razliko med zelo dobro ali neuporabno spojino PROTAC. Poleg njegove dolžine in sestave sta odlocilna tudi mesto in nacin vezave na oba liganda (12). Stericne omejitve so eden izmed glavnih dejavnikov, ki pre­precijo razgradnjo tarce. Stabilni ternarni kompleksi ligaza E3-PROTAC-tarca so odvisni od ugodnih interakcij pro­tein-protein, te pa dosežemo le z idealno orientacijo ligaze E3 napram tarcnemu proteinu, ki jo omogocajo ustrezni distancniki. Crews in sodelavci so ob testiranju selektivnih razgrajevalcev androgenih receptorjev opazili 50-odstotni padec razgradnje receptorja ob podaljšanju pegiliranega distancnika z 8 na 13 ogljikovih atomov, kar dokazuje, da struktura in dolžina distancnika narekujeta aktivnost koncne molekule (13). Pri seriji spojin PROTAC, ki so bile sestavljene iz identicnega liganda za tarcni protein in distancnika ter so se razlikovale le v afiniteti liganda do ligaze E3 VHL, so ugotovili, da je ustrezen distancnik vseeno omogocil tvorbo ugodnih interakcij protein-protein, ki so lahko kompenzirale zmanjšano afiniteto do ligaze E3 in povzrocile tvorbo ter­narnih kompleksov z zadostno stabilnostjo za potek ubi­kvitinacije (8). Poleg vpliva na moc in selektivnost delovanja imajo struk­turne znacilnosti distancnika vpliv tudi na fizikalno-kemijske lastnosti celotne molekule ter posledicno na njeno celicno permeabilnost, vodotopnost, metabolno stabilnost in po­razdeljevanje. Racionalno nacrtovanje trenutno še ni mo­goce, saj pravil za izbiro distancnikov, ki bi zagotovili opti­malno orientacijo, še ni na voljo (3). 6 fIZIKALNO-KEMIJSKE LASTNOSTI SPOJIN PROTAC Z vidika fizikalno-kemijskih lastnosti je ocitno, da himerne molekule krepko presegajo pravila po Lipinskem, ki za do-seganje peroralne aplikacije preferirajo spojine z molekulsko maso med okoli 300 in 500 Da. V splošnem se molska masa molekul PROTAC giblje med 700 in 1000 Da in vec, zaradi cesar bi pricakovali manjšo verjetnost peroralne apli­kacije ter vprašljive metabolno stabilnost, vodotopnost in sposobnost prehajanja bioloških membran (14). Kljub temu veliko avtorjev opisuje uspešno prehajanje teh spojin v ce-lice, zelo spodbudna so tudi objavljena testiranja na miših, podganah, prašicih Bama in opicah rezus in vivo, pri katerih so razgradnjo preiskovanega proteina fKBP12 po peroralni aplikaciji dosegli v vecini organov in tkiv, razen v možganih, kjer je bilo za ucinek potrebno molekulo injicirati intracere­broventrikularno (15). 7 RAZVOJ IN PERSPEKTIVNOST TARCNE RAZGRADNJE S SPOJINAMI PROTAC Podrocje se je zacelo razvijati leta 2001, ko so Sakamoto, Crews in Deshaies s sodelavci opisali prvi primer, pri ka­terem so izkoristili aktivnost ligaze E3 za razgradnjo me-tionin aminopeptidaze 2, katere funkcija je med drugim spodbujanje angiogeneze pri nekaterih vrstah raka (16). Do sedaj so molekule PROTAC opisali že na vec kot 30 proteinskih tarcah, ki so kriticne za razvoj bolezni, med katere spadajo jedrni receptorji (estrogenski in androgenski receptorji (slika 5), receptorji retinojske kisline), protein ki­naze (anaplasticna limfomna kinaza, Brutonova tirozin ki­naza, protein kinaza B), regulatorji transkripcije (BRD4, sirtuin 2, histon deacetilaza 6), regulatorni proteini (celicni vezavni protein za retinojsko kislino I/II, estrogenu soroden receptor a), proteini, ki so povezani z nevrodegenerativnimi boleznimi (Huntingtin, Tau, alfa sinuklein), fuzijski proteini in mnogi drugi (17). Strnjen pregled relevantnih molekul PROTAC skupaj z njihovo potencialno uporabo je pred­stavljen v referenci 18. Ugodni rezultati testiranj in vivo so potisnili metodologijo PROTAC v središce pozornosti razvoja novih zdravilnih ucinkovin. Trenutno vodilno biotehnološko podjetje na tem podrocju, Arvinas, je v zacetku leta 2019 omogocilo zace­tek prve faze klinicnih testiranj z molekulo PROTAC ARV­110 (slika 5) za razgradnjo androgenskih receptorjev pri metastatskem, na kastracijo odpornem raku prostate, kas­neje istega leta pa so v prvo fazo klinicnih preizkušanj vpe­ljali še molekulo PROTAC ARV-471 za razgradnjo estro­genskih receptorjev pri raku dojke (20). Zaenkrat dostopni podatki o klinicni varnosti in farmakokinetiki za obe testirani spojini kažejo, da so pacienti ucinkovini dobro prenašali in sta primerni za nadaljnji razvoj zdravil (21). 8 SKLEP Tarcna razgradnja proteinov z uporabo molekul PROTAC predstavlja izjemno obetaven pristop na podrocju nacrto­vanja novih ucinkovin, predvsem zaradi kataliticnega me-hanizma delovanja in možnosti doseganja visoke selektiv­nosti razgradnje želene tarce. Metoda ima velik potencial tudi v terapiji bolezni, katerih patogeneza vkljucuje proteine in encime, ki jih težko ciljamo in zaviramo s klasicnimi niz­komolekularnimi zaviralci, ter v primerih, kjer je ob uporabi nizkomolekularnih ucinkovin prišlo do razvoja neodzivnosti, kar se pogosto pojavi pri številnih rakavih obolenjih. 9 LITERATURA 1. Pohl C, Dikic I. Cellular quality control by the ubiquitin­proteasome system and autophagy. Science. 2019 Nov 15;366(6467):818-22. 2. Eldridge AG, O’Brien T. Therapeutic strategies within the ubiquitin proteasome system. Cell Death Differ. 2010 Jan;17(1):4-13. 3. Scheepstra M, Hekking KFW, van Hijfte L, Folmer RHA. Bivalent Ligands for Protein Degradation in Drug Discovery. Comput Struct Biotechnol J. 2019;17:160-76. 4. An S, Fu L. Small-molecule PROTACs: An emerging and promising approach for the development of targeted therapy drugs. EBioMedicine. 2018 Oct;36:553-62. 5. Cromm PM, Crews CM. Targeted Protein Degradation: from Chemical Biology to Drug Discovery. Cell Chem Biol. 2017 Sep;24(9):1181-90. Slika 5: Primera struktur delujocih spojin PROTAC. ARV-110 povzroci s cereblonom inducirano razgradnjo androgenega receptorja, PROTAC_ERRa pa preko VHL ligaze E3 povzroci razgradnjo receptorja ERRa. Liganda za vezavo na tarcni protein sta obarvana z modro, liganda za izbrano ligazo E3 pa z oranžno barvo (18, 19). Figure 5: Examples of active PROTACs. ARV-110 induces the degradation of the androgen receptor by hijacking cereblon for its E3 ligase activity, while PROTAC_ERRa causes the degradation of the estrogen-related receptor alpha by recruiting VHL. Ligands, binding to the protein of interest, are marked in blue, whereas the ligands for E3 ligase are coloured orange (18, 19). 6. Wang P, Zhou J. Proteolysis Targeting Chimera (PROTAC): A Paradigm-Shifting Approach in Small Molecule Drug Discovery. Curr Top Med Chem. 2018 Nov 26;18(16):1354-6. 7. Chamberlain PP, Hamann LG. Development of targeted protein degradation therapeutics. Nat Chem Biol. 2019 Oct;15(10):937-44. 8. Bondeson DP, Smith BE, Burslem GM, Buhimschi AD, Hines J, Jaime-Figueroa S, et al. Lessons in PROTAC Design from Selective Degradation with a Promiscuous Warhead. Cell Chem Biol. 2018 Jan;25(1):78-87.e5. 9. Zengerle M, Chan K-H, Ciulli A. Selective Small Molecule Induced Degradation of the BET Bromodomain Protein BRD4. ACS Chem Biol. 2015 Aug 21;10(8):1770-7. 10. Krönke J, Fink EC, Hollenbach PW, MacBeth KJ, Hurst SN, Udeshi ND, et al. Lenalidomide induces ubiquitination and degradation of CK1a in del(5q) MDS. Nature. 2015 Jul;523(7559):183-8. 11. Moon S, Lee B-H. Chemically Induced Cellular Proteolysis: An Emerging Therapeutic Strategy for Undruggable Targets. Mol Cells [Internet]. 2018 Nov 30 [cited 2020 Mar 17];41(11). Available from: https://doi.org/10.14348/MOLCELLS.2018.0372 12. Churcher I. Protac-Induced Protein Degradation in Drug Discovery: Breaking the Rules or Just Making New Ones? J Med Chem. 2018 Jan 25;61(2):444-52. 13. Toure M, Crews CM. Small-Molecule PROTACS: New Approaches to Protein Degradation. Angew Chem Int Ed. 2016 Feb 5;55(6):1966-73. 14. Neklesa TK, Winkler JD, Crews CM. Targeted protein degradation by PROTACs. Pharmacol Ther. 2017 Jun;174:138­44. 15. Guo J, Liu J, Wei W. Degrading proteins in animals: “PROTAC”tion goes in vivo. Cell Res. 2019 Mar;29(3):179-80. 16. Sakamoto KM, Kim KB, Kumagai A, Mercurio F, Crews CM, Deshaies RJ. Protacs: Chimeric molecules that target proteins to the Skp1-Cullin-F box complex for ubiquitination and degradation. Proc Natl Acad Sci. 2001 Jul 17;98(15):8554-9. 17. Zou Y, Ma D, Wang Y. The PROTAC technology in drug development: The PROTAC technology in drug development. Cell Biochem Funct. 2019 Jan;37(1):21-30. 18. Sun X, Gao H, Yang Y, He M, Wu Y, Song Y, et al. PROTACs: great opportunities for academia and industry. Signal Transduct Target Ther. 2019 Dec;4(1):64. 19. Halford B. Arvinas unveils PROTAC structures. Chemical & Engineering News 2021 Apr;99(14) 20. Protein-slaying drugs could be the next blockbuster therapies [Internet]. Nature: news feature; 2019 [updated 2019 March 20; cited 2020 Mar 17]. Available from: https://www.nature.com/articles/d41586-019-00879-3#ref­CR4 21. Arvinas Reports Fourth Quarter and Full Year 2019 Financial Results and Provides Corporate Update [Internet]. Arvinas: press release; [updated 2019 March 16; cited 2020 Mar 20]. Available from: https://ir.arvinas.com/news-releases/news­release-details/arvinas-reports-fourth-quarter-and-full-year-2019 -financial OD STAREGA ZDRAVILA DO NOVE PROTIMIKROBNE INDIKACIJE REPURPOSING OLD DRUGS fOR NEW ANTIMICROBIAL INDICATION AVTOR / AUTHOR: doc. dr. Rok Frlan, mag. farm. Univerza v Ljubljani, Katedra za farmacevtsko kemijo, Aškerceva 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E mail: rok.frlan@ffa.uni lj.si PREGLEDNI ZNANSTVENI CLANKI 1 UVOD Narašcajoca odpornost mikroorganizmov na antibiotike predstavlja po besedah Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) in Evropskega centra za preprecevanje in obvlado­vanje bolezni (ECDC) eno najvecjih groženj javnemu zdravju. Po trenutnih ocenah naj bi v Evropi letno zaradi odpornosti na protimikrobna zdravila umrlo 33.000 ljudi, do leta 2050 pa naj bi se to število na svetovni ravni povzpelo na 10 mi-lijonov smrti na leto. V zadnjih letih predstavljajo veliko te­žavo tudi vecji izbruhi okužb z mnogimi virusi (MERS-CoV, SARS-CoV-2, ebola, zika), bakterijami (na karbapenem odporna Klebsiella pneumoniae, na kolistin odporne bak­terije družine Enterobactericeae) in glivami (E. rostratum). POVZETEK Povecevanje odpornosti mikroorganizmov na ob­stojece terapevtske možnosti predstavlja resno grožnjo javnemu zdravju. Ena od strategij v boju proti mikroorganizmom je uporaba zdravil, ki prvotno niso bila namenjena terapiji okužb z mikrobi. Postopek razvoja, pri katerem staro zdravilo pridobi novo indikacijo, je bistveno cenejši in krajši kot razvoj popolnoma novega zdravila. Kljub mnogim pred­nostim je uspešnih zgodb na tem podrocju relativno malo. Vzrok so težave, ki so povezane s ceno klini-cnih preskušanj, varstvom intelektualnih pravic in z zagotavljanjem ustreznih farmakokineticnih ter far­makodinamicnih lastnosti preskušanih zdravil. Za raziskovanje protimikrobnih ucinkov so v uporabi tri osnovne metode: fenotipsko rešetanje, racunalniške metode ali nakljucno opazovanje neželenih ucinkov. Glede na povecano zanimanje za to podrocje v zadnjih letih pricakujemo, da bo opisani pristop bi-stveno povecal nabor protimikrobnih zdravil v pri­hodnjih letih. KLJUCNE BESEDE: antibiotiki, nova indikacija starega zdravila, odpor­nost, preizkušanje ucinkovin, protimikrobna zdra­vila ABSTRACT Antimicrobial resistance is one of the greatest threats to global public health today. A possible therapeutic strategy in the fight against microor­ganisms is to find new uses for approved or inves­tigational drugs that are outside the scope of their original medical indication. Drug repurposing is a much cheaper and shorter alternative as compared to the typical route for de novo drug development. Despite many major advantages of drug repurpos­ing, there are only a few success stories in the field of antimicrobials. A possible reason for that may lay in high prices of clinical trials, intellectual prop­erty laws, and the establishment of adequate phar­macokinetic and pharmacodynamic properties. In general, there are three basic methods that are used in drug repurposing research, phenotypic screening, computer-based methods and serendip­itous observations. Because of the increased in­terest in drug repurposing, a significant increase of Vsem tem izbruhom je skupna odpornost ali zmanjšana obcutljivost na vecino znanih oblik protimikrobne terapije (1). Kljub velikemu znanstvenemu in tehnološkemu napredku biomedicine v zadnjih tridesetih letih, se ta ne odraža v re-gistraciji vecjega števila novih protimikrobnih zdravil. Zaradi hitrega razvoja odpornosti, ozkega spektra delovanja in posledicno manjšega zaslužka je farmacevtska industrija v zadnjih treh desetletjih mocno zmanjšala sredstva za ra­ziskave in razvoj omenjenega podrocja ter se usmerila v razvoj zdravil za kronicne bolezni, pri katerih je možnost zaslužka višja, npr. v razvoj zdravil za zdravljenje bolezni srca in ožilja (2). 2 NOVA INDIKACIJA ZA STARO ZDRAVILO Eden od možnih pristopov pri spopadanju z vse vecjimi težavami pri zagotavljanju ustreznega nabora terapevtskih možnosti je testiranje protimikrobnega delovanja zdravil, ki prvotno niso bila namenjena terapiji okužb z mikrobi. V zadnjih letih se je zanimanje za odkrivanje novih protimi­krobnih indikacij za stara zdravila mocno povecalo (drug repurposing), kar se kaže predvsem v povecanem številu znanstvenih objav na to temo (slika 1). Osnova za tak po­lifarmakološki pristop leži v zavedanju, da ucinkovine ne delujejo povsem specificno samo na eno tarco, temvec po nekaterih ocenah v povprecju na 6 do 7,5 tarc (3). Poleg terapevtskega ucinka imajo zdravila tudi neželene ucinke. Ti so mnogokrat posledica skupnih metabolnih poti in/ali razlicnih genetskih dejavnikov, ki skrbijo za ne­moteno delovanje organizma ali pa so odgovorni za razvoj razlicnih bolezenskih stanj. Mikroorganizmi za svoje preži­vetje in razmnoževanje v organizmu gostitelja uporabljajo mnoge telesu lastne molekule in/ali metabolne poti, na ka­tere lahko vplivamo z zdravili (3). Ker je trenutni nabor tarc znanih protimikrobnih ucinkovin relativno majhen, predvi­devamo, da jih je mnogo še vedno neodkritih. Testiranje new antimicrobial drugs can be expected in the future. KEY WORDS: antibiotics, antimicrobial drugs, drug repurposing, resistance, screening of compounds OD STAREGA ZDRAVILA DO NOVE PROTIMIKROBNE INDIKACIJE tevilo objav 250 200 150 100 50 0 Letoobjave Protivirusno delovanje Protibakterijsko delovanje Protimikoti no delovanje Slika 1: Število objav na temo nove protimikrobne indikacije za stara zdravila po posameznih protimikrobnih razredih (vir: PubMed). Figure 1: Number of publications on drug repurposing by individual antimicrobial class (source: PubMed). zdravil na rast in razvoj mikroorganizmov je tako eden od možnih nacinov, kako najti nove perspektivne tarce. Ta pri-stop je zanimiv predvsem za akademske institucije in manjše laboratorije (4). 3 PREDNOSTI RAZVOJA ZDRAVILA Z NOVO INDIKACIJO Proces razvoja zdravila z novo indikacijo ima mnoge pred­nosti v primerjavi s klasicnim razvojem. Najvecje prednosti so predvsem nižja cena, krajši cas razvoja in bistveno manjše tveganje za neuspeh (slika 2, preglednica 1) (5). Zaradi pomanjkanja novih protimikrobnih ucinkovin je to privlacna alternativa, ki lahko zapolni inovacijsko vrzel na tem podrocju. Poleg ucinkovin registriranih zdravil so pri­merni kandidati tudi spojine, pri katerih se je razvoj zaradi nezadostne ucinkovitosti za prvotno indikacijo ustavil v fazi II ali III klinicnih preskušanj (6). Klasicen postopek razvoja novega zdravila je kompleksen, drag in dolgotrajen proces. Celoten proces od odkritja do registracije traja od 12 do 17 let in povprecno stane pribli­žno 2 milijardi ameriških dolarjev. Za ucinkovine, ki so že prestale prve faze klinicnih preskušanj, je tako znanih veliko podatkov o kemijski sintezi, farmacevtsko-tehnološkem razvoju formulacije, farmakokinetiki in toksikoloških podat­kih. Zato pri razvoju zdravila za novo indikacijo obicajno ni potrebe po ponovnem preskušanju v prvih klinicnih fazah (faza 0, I in IIa). V predklinicni fazi tako ovrednotimo samo Slika 2: Shematska primerjava tveganja, cene in casa razvoja ter dobicka za genericno zdravilo, novo zdravilo ter razširitev terapevtske indikacije. V cas razvoja so vkljucene predklinicne in klinicne raziskave. Možnost uspeha nam pove, kolikšen delež protimikrobnih spojin je uspešno prestalo vse faze klinicnih preskušanj (5). Figure 2: Schematic comparison of risk, cost, time and profit between a generic drug development, a new drug development, and drug repurposing. Preclinical and clinical research is included in the development time. Success probability tells us what proportion of antimicrobial compounds have successfully passed all phases of clinical trials (5). Slika 3: Primerjava trajanja razvoja v posameznih fazah klinicnih preskušanj med a) klasicnim postopkom razvoja novega zdravila in b) razvojem starega zdravila za novo indikacijo (8). Figure 3: Comparison of individual clinical phase duration between a) usual drug discovery and b) drug repurposing (8). ucinkovitost za novo indikacijo na celicah in živalskih mo-delih, nato pa nadaljujemo z vrednotenjem neposredno v drugi fazi, v kateri še enkrat preverjamo ucinkovitost zdra­vila. Na ta nacin se stroški razvoja znižajo na približno 300 milijonov ameriških dolarjev, cas razvoja pa na 3 do 12 let (slika 3) (7). Prav tako je med obema postopkoma razlika v deležu spojin, ki uspešno prestanejo vse faze klinicnih preskušanj. Pri klasicnem razvoju so za protimikrobne spojine izracunali, da v povprecju samo 3 % spojin, ki pridejo v prvo fazo, uspešno zakljuci vse faze preskušanj. Najveckrat je vzrok za neuspeh v težavah z varnostjo ali ucinkovitostjo. Ker so zdravila, ki jim želimo dodati protimikrobno indikacijo, že testirali na varnost, je tveganje za neuspeh bistveno manjše. Po nekaterih ocenah naj bi približno 25 % takih spojin uspelo priti iz faze II do registracije, kar je bistveno vec kot pri obicajnem razvoju (8). 4 OVIRE V RAZVOJU ZDRAVILA Z NOVO INDIKACIJO Kljub vsem prej naštetim prednostim je pri razvoju novih protimikrobnih zdravil kar nekaj ovir, ki negativno vplivajo na zanimanje farmacevtske industrije za vlaganje v to po­drocje, zaradi cesa je ta pristop bolj zanimiv za akademske institucije in manjše laboratorije (preglednica 1). V grobem jih razdelimo na težave, ki so povezane z zagotavljanjem ustreznih farmakoloških lastnosti, z varstvom intelektualnih pravic in s še vedno previsoko ceno razvoja takega zdra­vila. 4.1 fARMAKOLOŠKE LASTNOSTI Kljub temu, da je bil optimalni odmerek že prilagojen za prvotno indikacijo, so odmerki za protimikrobno delovanje zdravil praviloma višji. Tveganje za pojav resnih neželenih ucinkov testiranih ucinkovin je zato obcutno višje. Zaradi spremenjenih farmakokineticnih profilov prav tako lahko pride do težav pri prenosu le-teh na novo indikacijo. Ne-kateri farmakokineticni parametri, kot so razpolovna doba, porazdelitev v tkiva in vezava na plazemske pro-teine, se lahko razlikujejo od tistih pri prvotni indikaciji (1). Prav vezava na plazemske proteine ima lahko pri protimikrobnih zdravilih pomembno vlogo, saj nepo­sredno vpliva na koncentracijo ucinkovine v tkivih. V pri­meru prevelike vezave na proteine je treba zato odmerek ucinkovine še povecati, kar še dodatno zniža terapevtski indeks (9). Kadar sistemska uporaba zaradi previsokih odmerkov ni možna, lahko tako ucinkovino uporabimo za dermalno aplikacijo ali v kombinaciji z že znanimi protimikrobnimi ucinkovinami. Kombinacija ima lahko prednost zaradi mož­nega sinergisticnega ucinka in nižjih odmerkov obeh upo­rabljenih ucinkovin. V primeru, ko so odmerki kljub naštetim možnostim še vedno nesprejemljivo visoki, lahko informa­cije o fizikalno-kemijskih in farmakoloških lastnostih zdra­vilne ucinkovine uporabimo kot dobro osnovo za razvoj popolnoma novega protimikrobnega zdravila po obicajni poti (10). 4.2 VARSTVO INTELEKTUALNE LASTNINE Najpomembnejši nacin pravne zašcite za zdravilo z novo terapevtsko indikacijo je indikacijski patent, ki velja za dobo 20 let, enako kot produktni patent. Kljub temu, da sta pod dolocenimi pogoji obe vrsti patenta enako ucinkoviti, je smiselnost vložitve prijave za indikacijski patent odvisna predvsem od razmer na tržišcu in literaturnih objav o bio-loških ucinkih zdravila (11). V primeru, ko so za prvotno indikacijo na tržišcu že prisotni bioekvivalencni genericni izdelki, je razvoj podobnega zdra­vila z drugo indikacijo ekonomsko gledano bolj tvegan, saj ni nobenega zagotovila, da za novo indikacijo zaradi nižje cene ne bodo predpisovali genericnega izdelka, tudi ce ta ni registriran za drugo indikacijo (t. i. off-label uses) (12). Poleg tega obstaja velika verjetnost, da je protimi­krobna indikacija zdravila, ki je že nekaj casa na tržišcu, opisana v znanstveni literaturi. Tudi ce ucinkovitosti takega zdravila še niso dokazali s klinicnimi preskušanji, patenta ni mogoce podeliti, saj sprememba indikacije ni nova in izvirna (13). 4.3 CENA RAZVOJA Kljub vsem naštetim prednostim je za mnoge farmacevtske družbe cena klinicnih preskušanj še vedno previsoka. Za­radi tveganj, ki jih prinaša razvoj zdravila z novo protimi­krobno indikacijo, in neizbežnega razvoja odpornosti nanj, predstavlja razvoj tovrstnih zdravil velikokrat previsoko fi­nancno tveganje, ki ga farmacevtska industrija pogosto ni pripravljena sprejeti. Predvsem to velja za ucinkovine, ki niso vec pod patentno zašcito ali so blizu izteka patentnega obdobja (14). Zaradi tega išcejo druge nacine razvoja novih protimikrob­nih zdravil. Eden od nacinov so javna sredstva ali izvedba manjših klinicnih raziskav. V zadnjih letih so vzpostavili kar nekaj povezav, katerih namen je sodelovanje med farma­cevtsko industrijo, biotehnološkimi podjetji, akademskimi ustanovami, potencialnimi vlagatelji in drugimi organizaci­jami, ki jih financirajo z javnimi sredstvi (6, 10). 5 EKSPERIMENTALNI PRISTOPI V PREDKLINICNIh RAZISKAVAh Razvoj starega zdravila za novo indikacijo vkljucuje številne eksperimentalne pristope, katerih namen je identifikacija terapevtske uporabe ucinkovine izven okvirjev prvotne in-dikacije. Predpogoj za razvoj je možnost fizicnega dostopa do biološko aktivnih spojin in/ali podatkov klinicnih faz pre­skušanj. Testiranje vecinoma temelji na rešetanju knjižnic majhnih molekul z znanimi biološkimi lastnostmi, ki so se­stavljene iz znanih ucinkovin, ucinkovin v razvoju in ucin­kovin naravnega izvora. Vecina jih je komercialno dostopnih ali so na voljo preko razlicnih javnih institucij, kot sta npr. Kanadska banka zdravil (www.drugbank.com) ali Nacio­nalni institut za zdravje (NIH, www.nihclinicalcollection.com), ki ju stalno posodabljajo. Napredek v tehnikah rešetanja spojin in vecji dostop do njihovih virov sta povecala zani­manje raziskovalnih institucij in farmacevtske industrije za testiranje že znanih ucinkovin. Poleg tega je prišlo v zadnjih letih do povecanega sodelovanja med javnimi in zasebnimi institucijami, saj so mnoge farmacevtske družbe razisko­valnim skupinam omogocile dostop do svojih knjižnic spojin (16). V eni od takih povezav so sodelovali tudi raziskovalci Katedre za farmacevtsko kemijo fakultete za farmacijo v Ljubljani, ki so izvedli rešetanje knjižnice zaviralcev kinaz na znotrajcelicnih bakterijskih encimih, ligazah Mur, in tako odkrili vec perspektivnih protibakterijskih spojin (17). Testiranje protimikrobnih ucinkov uporablja tri osnovne me-tode: fenotipsko rešetanje, racunalniške metode in naklju-cno proucevanje neželenih ucinkov. 5.1 fENOTIPSKO REŠETANJE fenotipsko (empiricno) rešetanje je vedno igralo zelo po­membno vlogo pri razvoju novih protimikrobnih zdravil in je do danes dalo bistveno vec rezultatov kot klasicno te­stiranje na izoliranih tarcah. V primerjavi z ostalimi metodami ima fenotipsko rešetanje na celicnih linijah, bakterijah, glivah ali modelih okužb in vivo prednost v tem, da ni potrebe po predhodnem poznavanju natancnega mehanizma delova­nja ucinkovine. Poleg tega so fizikalno-kemijske lastnosti teh ucinkovin že deloma optimizirane, zato je možnost pre­hajanja na mesto delovanja vecja. Rezultat je tudi fiziološko relevanten, saj obstaja velika verjetnost, da se bo zaviranje rasti mikrobov v predklinicnih modelih odrazilo v ustreznih terapevtskih ucinkih ob klinicnih pogojih (18). Težava tega pristopa je predvsem v relativno velikem deležu zadetkov z nespecificnim delovanjem in lažno pozitivnih rezultatih, zato je treba zadetke ovrednotiti v dodatnih testih, npr. v testu citotoksicnosti. Poleg tega ima vecina zadetkov rela­tivno nizko zaviralno aktivnost, saj teh spojin niso nacrtovali in razvili za delovanje na mikrobih. Ena od možnosti opti­mizacije tega pristopa je hkratno testiranje vec spojin ali rešetanje v kombinaciji z že obstojecimi antibiotiki. Tretjina testiranj se izvaja v kombinaciji z že znanimi protimikrobnimi Zmanjšanje stroškov in casa razvoja Identifikacija tarce je lahko težavna Možnost kombinirane terapije z namenom zmanjšanja možnosti razvoja odpornosti Višje plazemske koncentracije so vcasih težko dosegljive zaradi neželenih ucinkov Proizvodni proces je že vzpostavljen Zdravila, ki niso pod patentno zašcito, so preveliko financno tveganje za farmacevtsko industrijo Preglednica 1: Prednosti in slabosti razvoja starega zdravila za novo protimikrobno indikacijo (15). Table 1: Advantages and disadvantages of drug repurposing (15). ucinkovinami, saj se želi na ta nacin podaljšati njihovo ži­vljenjsko dobo (19). V zadnjem casu vstopajo v veljavo naprednejši pristopi fe­notipskega testiranja, ki poskušajo upoštevati informacije o možnih tarcah, in taki, ki poskušajo posnemati klinicno primerljive pogoje. Glavna prednost teh pristopov je mož­nost proucevanje nacina delovanja spojin in identifikacije novih tarc (20). Kljub temu, da regulatorni organi pri regi­straciji nove indikacije ne zahtevajo podatkov o mehanizmu delovanja, je poznavanje le-tega zelo zaželeno, saj lahko razumevanje biokemijskih in genetskih osnov zaviranja rasti mikroorganizmov omogoci napoved razvoja kasnejše od­pornosti. Prav zato identifikaciji zadetka obicajno sledi do-locanje njegovega mehanizma delovanja (21). 5.2 NAKLJUCNA OPAŽANJA Nekateri najbolj poznani primeri spremembe terapevtske indikacije so se priceli ravno z nakljucnimi opažanji nežele­nih ucinkov zdravil v predklinicnih ali klinicnih fazah pre­skušanj, kar je pripeljalo do novega zdravila. Kljub temu pa ta pristop pri protimikrobnih zdravilih ni bil pretirano uspešen, saj po pregledu literature nismo našli nobenega primera, ki bi ga razvili na ta nacin (22). 5.3 RACUNALNIŠKO POGOJENE METODE Zaradi množice famakoloških in fizikalno-kemijskih poda­tkov o ucinkovinah postajajo racunalniške metode vedno bolj pomembne. Njihova prednost pred ostalimi metodami je predvsem v hitri obdelavi podatkov, visoki napovedni zmogljivosti in nizki ceni. Najveckrat s pomocjo razlicnih racunalniških pristopov najprej izvedemo racunalniško ob-delavo podatkov in šele nato izbor kandidatov ter testiranje (23, 24). Najbolj pogost racunalniški pristop je racionalno nacrtova­nje ucinkovin, pri katerem uporabimo javno dostopne po­datke o že znanih protimikrobnih ucinkovinah ali 3D struk­turah tarcnih proteinov. Osnova prvega nacina je iskanje podobnosti med znanimi ucinkovinami in ostalimi biološko aktivnimi spojinami, pri drugem pa simuliramo interakcije med knjižnico ucinkovin in tarcnim proteinom. Glavna ome­jitev tega pristopa je dostopnost do informacij, saj moram strukture tarc in njihov pomen pri razvoju bolezni predhodno poznati (23, 25). Drugi pristop vkljucuje sistematicno obdelavo velike kolicine podatkov klinicnih preskušanj in porocil o neželenih ucinkih zdravil ter podatkov, ki jih pridobijo z uporabo sodobnih pristopov genomike, transkriptomike, proteomike, kemo­proteomike in fenomike. Analiza teh podatkov se je izkazala za uporabno pri identifikaciji novih tarc in proucevanju me-hanizma delovanja ucinkovin (25, 26). 6 USPEhI PRISTOPA NOVE INDIKACIJE ZA STARA ZDRAVILA Preizkušanje zdravil na razlicnih bioloških sistemih je usta­ljena praksa farmacevtske industrije in akademskih institucij. Po nekaterih ocenah je 30 % zdravil registriranih za tera­pevtske indikacije, za katere niso bile prvotno nacrtovane (27). Kljub temu je uspešnih zgodb na podrocju protimi­krobnih zdravil relativno malo. Številne ucinkovine so v pred­klinicnih raziskavah izkazale obetavno protimikrobno aktiv­nost, vendar vecine niso registrirali kot novo zdravilo. V klinicnih fazah preskušanj so testirali zdravila iz zelo razlicnih terapevtskih skupin. Najvec uspešnih primerov je bilo pri razvoju nove indikacije za obstojece protimikrobne ucinko-vine. Patent za protimikrobno indikacijo so tako podelili za amfotericin B, avranofin, klofazimin, eflornitin, miltefozin, paromomicin, spiramicin in zidovudin (preglednica 2). 7 SKLEP Živimo v casu, ko razvoj novih protimikrobnih zdravil zao­staja za pojavom rezistence na že obstojeca zdravila, zato je uporaba novih pristopov za zdravljenje okužb z mikrobi zelo pomembna. Kljub ne prevec optimisticnim obetom za prihodnost, je v zadnjih letih prišlo do premikov na tem podrocju. Zanimanje za preizkušanje znanega nabora zdra­vil, ki so prestala zacetne faze klinicnih preskušanj, ali so registrirana, v zadnjih letih narašca. Velika prednost tega pristopa je možnost identifikacije novih tarc in/ali metabolnih poti mikroorganizmov. Tudi v primerih, ko odkritju nove protimikrobne ucinkovine ne sledijo klinicne raziskave in registracija, lahko le-ta služi kot spojina vodnica za razvoj novih protimikrobnih ucinkovin. Zato lahko optimisticno in z veliko gotovostjo napovemo, da bo v prihodnjih letih raz­vitih kar nekaj novih strukturnih razredov protimikrobnih ucinkovin s pomocjo testiranj obstojecih zdravil. Preglednica 2. Primeri zdravilnih ucinkovin, ki so jim dodali novo indikacijo. Navedena so zdravila v klinicnih fazah preskušanj in registrirana zdravila (1, 4, 10, 15, 19, 28–33). Table 2. Examples of drugs repurposed for a new indication. Registered drugs and those in the clinical phases presented (1, 4, 10, 15, 19, 28–33). Amfotericin B Okužbe z glivami Visceralna lišmenioza 1997 Avranofin Revmatoidni artritis Amebiaza Status zdravila sirote od 2012, faza IIa Klofazimin Tuberkuloza Gobavost 1986 Eflornitin Hirsuitizem Spalna bolezen 1990 Midodrin Centralni diabetes insipidus, primarna nocna enureza pri otrocih, nikturija Gripa faza II Naproksen Bolecine, razlicne revmatske bolezni, protin Gripa faza II Paracetamol Bolecina, povišana telesna temperatura Malarija faza III Remedesivir Okužba z virusom ebole Covid-19 Okužba z virusom MERS-CoV Socutna uporaba, faza III Sertralin Depresija Obsesivno-kompulziva motnja Napadi panike Predmenstrualna disforicna motnja Okužbe z glivami faza III Zidovudin Rak HIV/AIDS 1987 8 LITERATURA 1. Farha MA, Brown ED. Drug repurposing for antimicrobial discovery. Nat Microbiol. 2019 Apr;4(4):565–77. 2. Norrby S, Nord C, Finch R. Lack of development of new antimicrobial drugs: a potential serious threat to public health. The Lancet Infect Dis. 2005 Feb;5(2):115–9. 3. Glicksberg BS, Li L, Cheng W-Y, Shameer K, Hakenberg J, Castellanos R, et al. An integrative pipeline for multi-modal discovery of disease relationships. Biocomputing 2015 [Internet]. Kohala Coast, Hawaii, USA: World scientific; 2014. 407–18. http://www.worldscientific.com/doi/abs/10.1142/97898146447 30_0039. Dostop: 08-04-2020. 4. Kaul G, Shukla M, Dasgupta A, Chopra S. Update on drug-repurposing: is it useful for tackling antimicrobial resistance? Future Microbiol. 2019 Jul;14(10):829–31. 5. Dowden H, Munro J. Trends in clinical success rates and therapeutic focus. Nat Rev Drug Discov. 2019 Jul;18(7):495–6. 6. Hernandez JJ, Pryszlak M, Smith L, Yanchus C, Kurji N, Shahani VM, et al. Giving Drugs a Second Chance: Overcoming Regulatory and Financial Hurdles in Repurposing Approved Drugs As Cancer Therapeutics. Front Oncol. 2017 Nov;7:273. 7. Nosengo N. Can you teach old drugs new tricks? Nature. 2016 Jun;534(7607):314–6. 8. DiMasi JA, Grabowski HG, Hansen RW. Innovation in the pharmaceutical industry: New estimates of R&D costs. J Health Econ. 2016 May;47:20–33. 9. Dalhoff A. Seventy-Five Years of Research on Protein Binding. Antimicrob Agents Chemother. 2018 Feb;62(2):e01663-17. 10. Pushpakom S, Iorio F, Eyers PA, Escott KJ, Hopper S, Wells A, et al. Drug repurposing: progress, challenges and recommendations. Nat Rev Drug Discov. 2019 Jan;18(1):41– 58. 11. Lin F, Wang S-J. Identification of the factors that result in obviousness rulings for biotech patents: An updated analysis of the US Federal Circuit decisions after KSR. Hum Vacc Immunother. 2013 Nov;9(11):2490–5. 12. Wittich CM, Burkle CM, Lanier WL. Ten Common Questions (and Their Answers) About Off-label Drug Use. Mayo Clin Proc. 2012 Oct;87(10):982–90. 13. Breckenridge A, Jacob R. Overcoming the legal and regulatory barriers to drug repurposing. Nat Rev Drug Discov. 2019 Jan;18(1):1–2. 14. Murteira S, Millier A, Ghezaiel Z, Lamure M. Drug reformulations and repositioning in the pharmaceutical industry and their impact on market access: regulatory implications. J Mark Access Health Policy. 2014 Jan;2(1):22813. 15. Mercorelli B, Palů G, Loregian A. Drug Repurposing for Viral Infectious Diseases: How Far Are We? Trends Microbiol. 2018 Oct;26(10):865–76. 16. Loregian A, Palů G. How academic labs can approach the drug discovery process as a way to synergize with big pharma. Trends Microbiol. 2013 Jun;21(6):261–4. 17. Hrast M, Rožman K, Ogris I, Škedelj V, Patin D, Sova M, et al. H Evaluation of the published kinase inhibitor set to identify multiple inhibitors of bacterial ATP-dependent mur ligases. J Enz Inhib Med Chem. 2019 Jan 1;34(1):1010–7. 18. Kotz J. Phenotypic screening, take two. Science-Business eXchange. 2012 Apr;5(15):380–380. 19. Reaume AG. Drug repurposing through nonhypothesis driven phenotypic screening. Drug Discov Today: Ther Strat. 2011 Dec;8(3–4):85–8. 20. Aulner N, Danckaert A, Ihm J, Shum D, Shorte SL. Next-Generation Phenotypic Screening in Early Drug Discovery for Infectious Diseases. Trends Parasitol. 2019 Jul;35(7):559–70. 21. Moffat JG, Vincent F, Lee JA, Eder J, Prunotto M. Opportunities and challenges in phenotypic drug discovery: an industry perspective. Nat Rev Drug Discov. 2017 Aug;16(8):531–43. 22. Ashburn TT, Thor KB. Drug repositioning: identifying and developing new uses for existing drugs. Nat Rev Drug Discov. 2004 Aug;3(8):673–83. 23. Yu W, MacKerell AD. Computer-Aided Drug Design Methods. In: Sass P, editor. Antibiotics [Internet]. New York, NY: Springer New York; 2017 [cited 2020 Apr 19]. p. 85–106. (Methods in Molecular Biology; vol. 1520). http://link.springer.com/10.1007/978-1-4939-6634-9_5. Dostop: 21-04-2020. 24. Karaman B, Sippl W. Computational Drug Repurposing: Current Trends. Curr Med Chem. 2019 Oct 25;26(28):5389–409. 25. U. Sahu N, S. Kharkar P. Computational Drug Repositioning: A Lateral Approach to Traditional Drug Discovery? Curr Top Med Chem. 2016 May 30;16(19):2069–77. 26. Andersson JA, Sha J, Kirtley ML, Reyes E, Fitts EC, Dann SM, et al. Combating Multidrug-Resistant Pathogens with Host-Directed Nonantibiotic Therapeutics. Antimicrob Agents Chemother. 2017 Nov 6;62(1):e01943-17. 27. Hernandez JJ, Pryszlak M, Smith L, Yanchus C, Kurji N, Shahani VM, Molinski SV. Giving Drugs a Second Chance: Overcoming Regulatory and Financial Hurdles in Repurposing Approved Drugs As Cancer Therapeutics. Front. Oncol. 2017 Nov;7:273. 28. Mani D, Wadhwani A, Krishnamurthy PT. Drug Repurposing in Antiviral Research: A Current Scenario. J Young Pharm. 2019 May 1;11(2):117–21. 29. Miró-Canturri A, Ayerbe-Algaba R, Smani Y. Drug Repurposing for the Treatment of Bacterial and Fungal Infections. Front Microbiol. 2019 Jan 28;10:41. 30. García-Serradilla M, Risco C, Pacheco B. Drug repurposing for new, efficient, broad spectrum antivirals. Virus Res. 2019 Apr;264:22–31. 31. Katragkou A, Roilides E, Walsh TJ. Can repurposing of existing drugs provide more effective therapies for invasive fungal infections? Expert Opin Pharmacother. 2016 Jun 12;17(9):1179–82. 32. Maitra A, Bates S, Shaik M, Evangelopoulos D, Abubakar I, McHugh TD, et al. Repurposing drugs for treatment of tuberculosis: a role for non-steroidal anti-inflammatory drugs. Br Med Bull. 2016 Jun;118(1):138–48. 33. Kim JH, Chan KL, Cheng LW, Tell LA, Byrne BA, Clothier K, et al. High Efficiency Drug Repurposing Design for New Antifungal Agents. Methods Protoc. 2019 Apr 17;2(2):31. DIABETICNA DISLIPIDEMIJA: OD PATOGENEZE DO NAJNOVEJŠIH MOŽNOSTI ZDRAVLJENJA DIABETIC DYSLIPIDEMIA: fROM PATHOGENESIS TO THE LATEST TREATMENT OPTIONS AVTORJA / AUTHORS: doc. dr. Miodrag Janic, dr. med. doc. dr. Mojca Lunder, dr. med. Univerzitetni klinicni center Ljubljana, Interna klinika, Klinicni oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E mail: miodrag.janic@kclj.si POVZETEK Sladkorna bolezen je neposredni dejavnik tveganja za srcno-žilne bolezni, tveganje pa se ob socasni dislipidemiji še dodatno poveca. Diabeticna dislipi­demija je sekundarna oblika dislipidemije in je zna-cilna za bolnike z insulinsko rezistenco oz. s slad­korno boleznijo tipa 2. Lipidni profil zaznamujejo povišane vrednosti trigliceridov in lipoproteinov zelo nizke gostote (VLDL) ter znižana koncentracija li­poproteinov visoke gostote (HDL), medtem ko je skupna koncentracija lipoproteinov nizke gostote (LDL) obicajno le nekoliko povišana, so pa delci LDL obicajno manjši, bolj gosti in bolj aterogeni. V prispevku opisujemo patofiziologijo presnove lipidov pri bolnikih s sladkorno boleznijo in povzemamo slovenske in evropske smernice zdravljenja diabe­ticne dislipidemije, vkljucujoc dostopne možnosti zdravljenja od nefarmakoloških ukrepov do farma­kološkega zdravljenja, ki obsega statine, ezetimib, fibrate ter najnovejša biološka zdravila – zaviralce proprotein konvertaze subtilizin keksin tipa 9 (PCSK9). KLJUCNE BESEDE: diabeticna dislipidemija, dislipidemija, sladkorna bo­lezen, zdravljenje ABSTRACT Diabetes mellitus per se is a risk factor for cardiovascular diseases, the risk rising even further with concomitant dyslipidemia. Diabetic dyslipidemia is secondary and present in patients with type 2 diabetes and those with insulin resistance. It has a characteristic lipid profile with increased triglycerides and very low-density lipoprotein (VLDL) levels and decreased high density lipoprotein (HDL) concentration. The low-density lipoprotein (LDL) concentration is usually only slightly increased, but LDL particles are usually smaller, denser and therefore more atherogenic. The manuscript describes the pathophysiology of lipid metabolism in patients with diabetes and summarises Slovenian and European treatment guidelines for diabetic dyslipidemia ranging from non-pharmacological to pharmacological possibilities, comprising statins, ezetimibe, fibrates as well as proprotein PREGLEDNI ZNANSTVENI CLANKI 1 UVOD Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je umrljivost zaradi srcno-žilnih bolezni, povezanih z aterosklerozo, za dva-do štirikrat vecja kot pri splošni populaciji (1, 2). Sladkorna bolezen je neodvisen dejavnik tveganja za srcno-žilne bo­lezni, tveganje pa se še dodatno poveca ob socasno pri­sotni dislipidemiji, ki je pri sladkorni bolezni vecinoma se­kundarna (3, 4). Doseganje optimalnih glikemicnih ciljev ima pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 na srcno-žilno tveganje in klinicne izide zdravljenja le majhen vpliv (5). Do-sedanje raziskave so pokazale povezavo med koncentra­cijo lipoproteinov nizke gostote (LDL) in pojavnostjo srcno­žilnih dogodkov (1, 6). Diabeticna dislipidemija je prisotna pri približno 72-85 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo kljub doseganju tarcnih serumskih vrednosti LDL ostaja povišano tveganje za z aterosklerozo povezanimi srcno-žilnimi boleznimi, t. i. rezi­dualno tveganje. Slednje bi lahko bilo deloma tudi na racun povišanih vrednosti trigliceridov, ki so znacilni za diabeticno dislipidemijo (7). Motnja v presnovi lipidov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je posledica insulinske rezistence in ne same hiperglikemije. Znacilni lipidni profil, ki ga za­sledimo pri sladkorni bolezni tipa 2, je prisoten tudi pri sta­njih mejne bazalne glikemije in motene tolerance za glukozo (1). Ta specificni lipidni profil predstavlja kljucni doprinos k povecanju tveganja za srcno-žilne zaplete pri bolnikih s sladkorno boleznijo. 2 PATOfIZIOLOGIJA PRESNOVE LIPIDOV PRI SLADKORNI BOLEZNI Pri zdravih posameznikih se zaužite mašcobe v obliki tri­gliceridov aktivno prenašajo ali prehajajo v enterocite, kjer se ob vezavi s holesterolom tvorijo veliki, s trigliceridi bogati lipoproteini – hilomikroni. Lipoproteini sicer lahko vsebujejo razlicno število apolipoproteinov (apo), med katerimi se doloceni lahko izmenjujejo z drugimi lipoproteini. Vsak hi-lomikron vsebuje en neizmenljivi apoB48. S pomocjo lipo-protein lipaze, ki izvaja lipolizo trigliceridov iz hilomikronov, slednji dostavljajo z energijo bogate mašcobne kisline v mašcobno tkivo, skeletne mišice in druga tkiva. Lipoprotein apoC-II, vezan na hilomikronu, aktivira lipoprotein lipazo, convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitors. KEY WORDS: diabetic dyslipidemia, diabetes mellitus, dyslipide­mia, treatment options DIABETICNA DISLIPIDEMIJA: OD PATOGENEZE DO NAJNOVEJŠIH MOŽNOSTI ZDRAVLJENJA medtem ko jo prav tako nanj vezani apoC-III, zavira. Po postopnem izgubljanju mašcobnih kislin ostajajo majhni gosti hilomikronski ostanki, ki so bogati s holesterolnimi estri. Slednji dodatno prevzemajo holesterolne estre od li­poproteinov visoke gostote (HDL) s pomocjo prenašalnega proteina. Hilomikronski ostanki se nato absorbirajo v jetrih s pomocjo receptorja za LDL (endogena pot). Ta proces zavira proprotein konvertaza subtilizin keksin tipa 9 (PCSK9), ki z vezavo na receptorje za LDL spodbuja njihovo lizosomsko razgradnjo (2, 6, 8). Po drugi strani se iz jeter sprošcajo v obtok lipoproteini zelo nizke gostote (VLDL), ki vsebujejo en neizmenljivi apoB100. S trigliceridi bogato lipidno jedro VLDL nastane iz hilomikronskih ostankov, en-dogenih mašcobnih zalog (lipoliza v mašcobnem tkivu) in de novo lipogeneze (zapleten in natancno reguliran meta-bolni proces, pri katerem iz »odvecnih« ogljikovih hidratov nastajajo mašcobne kisline, ki se nato zaestrijo v triglice-ride). Podobno kot hilomikroni VLDL postopoma izgubljajo mašcobne kisline, kar sprva vodi v nastanek lipoproteinov vmesne gostote (IDL) in kasneje LDL, ki se s pomocjo apoB100 in receptorja za LDL privzame v jetrih (endogena pot). HDL, ki imajo nase vezan apoAI, opravljajo t. i. reverzni transport holesterola, saj prenašajo odvecni holesterol iz perifernih tkiv do jeter. To lahko opravijo neposredno ali posredno, z izmenjavo holesterola za trigliceride v apoB vsebujocih lipoproteinih. Proces poteka s pomocjo prena­šalnega proteina za holesterolne estre (2, 6, 9). Presnova lipidov je shematsko prikazana na sliki 1. Odpornost celic na delovanje insulina v crevesju in jetrih onemogoci, da bi insulin zavrl sprošcanje hilomikronov in VLDL. Podobno sta onemogoceni zavora lipolize in hramba mašcobnih kislin v mašcobnem tkivu. Rezultat je povecana koncentracija prostih mašcobnih kislin v krvnem obtoku, kar vodi v nastanek in sprošcanje velike kolicine s trigliceridi bogatih lipoproteinov (hilomikroni, veliki VLDL) (6). Slednji se presnavljajo s pomocjo lipoprotein lipaze, ki pa kmalu postane popolnoma zasicena. Posledicno se število s tri­glicerdi bogatih lipoproteinov kopici. Okrnjena je tudi pres-nova v jetrih, kar vodi v njihovo kopicenje in nastanek za­mašcenih jeter (10). Sladkorna bolezen tipa 2 in hipertrigliceridemija sta povezani tudi preko povecanega razmerja med apoC-III in apoC-II, kar dodatno zavira de­lovanje lipoprotein lipaze in povzroca kopicenje s trigliceridi bogatih lipoproteinov. Opisano botruje absolutnemu kopi-cenju s trigliceridi bogatih lipoproteinskih ostankov (hilomi­kroni, ostanki VLDL), ki so aterogeni (2, 6). Znacilni lipidni profil, ki opredeljuje diabeticno dislipidemijo v ožjem pomenu, pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in stanji z insulinsko rezistenco zajema povišane koncen­tracije trigliceridov na tešce in po jedi, apoB in majhnih go-stih LDL (mgLDL) ter znižano koncentracijo HDL in apoAI. Tak profil imenujemo tudi aterogena dislipidemija (2, 9, 11). Spremembe lipoproteinov so kvantitativne in kvalitativne. Med kvantitativne spremembe sodita porast koncentracije trigliceridov in zmanjšanje koncentracije HDL, medtem ko med kvalitativne spremembe prištevamo povecana deleža mgLDL ter velikih lipoproteinov zelo nizke gostote (VLDL), ki so predstopnja v nastanku mgLDL (1, 2). Kljub temu se skupna koncentracija LDL pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 bistveno ne razlikuje v primerjavi s posamezniki brez sladkorne bolezni, zato je pri bolnikih s sladkorno boleznijo smotrno dolocanje ne-HDL holesterola, to je vseh atero­genih lipoproteinov (1, 10). Koncentracija HDL je pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 sekundarno znižana zaradi strukturnih sprememb. Povi­šan nivo trigliceridov spodbuja delovanje prenašalnega proteina za holesterolne estre, ki pospešeno izmenjuje ho-lesterolne estre s trigliceridi med lipoproteini, bogatimi s trigliceridi ter HDL in LDL. Rezultat je obogatenje HDL in LDL s trigliceridi. S trigliceridi obogatena HDL in LDL sta podvržena hidrolizi z jetrno lipazo, ki proizvaja majhne goste HDL in mgLDL, ki vsebujeta majhen delež holesterolnih estrov. MgLDL se predvsem kopicijo, ko koncentracija tri­gliceridov preseže 1,5 mmol/L in je delovanje jetrne lipaze pospešeno, ter so bolj podvrženi dodatnim spremembam, kot sta glikacija in oksidacija. MgLDL so tudi težje odstran­ljivi s pomocjo receptorja za LDL in z lahkoto prehajajo v arterijsko steno (1, 2, 12, 13). Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 je lipidni profil obi­cajno drugacen od tistega pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Pri prvih je koncentracija trigliceridov normalna, koncentracija HDL pa je na zgornji meji normale ali malo zvišana. Slednje je posledica eksogenega insulina, ki spod­ Slika 1: Shematski prikaz endogene, eksogene in reverzne poti presnove lipidov s prikazom tarcnih mest delovanja protilipidnih zdravil. HL – hidrolaza; LPL – lipoprotein lipaza; PMK – proste mašcobne kisline; apoB48 – apolipoprotein B48; apoE – apolipoprotein E; apoAI – apolipoprotein AI; VLDL – lipoprotein zelo nizke gostote; IDL – lipoprotein vmesne gostote; LDL – lipoprotein nizke gostote; HDL – lipoprotein visoke gostote; PCSK9 – proprotein konvertaza subtilizin keksin tipa 9. Figure 1: Schematic representation of endogenous, exogenous and reverse lipid metabolism pathways with anti-lipid drug targets. HL – hydrolase; LPL – lipoprotein lipase; PMK – free fatty acids; apoB48 – apolipoprotein B48; apoE – apolipoprotein E; apoAI – apolipoprotein AI; VLDL – very low-density lipoprotein; IDL – intermediate density lipoprotein; LDL – low density lipoprotein; HDL – high density lipoprotein; PCSK9 – proprotein convertase subtilisin/kexin type 9. buja delovanje lipoprotein lipaze v mašcobnem tkivu in po­veca presnovo VLDL. Pri tej populaciji bolnikov so kvalita­tivne spremembe LDL in HDL aterogene (10). 3 PRISOTNOST POVIŠANE VREDNOSTI TRIGLICERIDOV PRI BOLNIKIh Z NOVO ODKRITO OZ. NEZDRAVLJENO SLADKORNO BOLEZNIJO Pri bolnikih z novo odkrito oz. dalj casa slabše urejeno sladkorno boleznijo je neredko prisotna izrazita hipertrigli­ceridemija z vrednostmi trigliceridov tudi nad 10 mmol/L. Slednja bolnika ogroža za nastanek akutnega pankreatitisa. Mehanizem nastanka hipertrigliceridemije pri stanjih s po­manjkanjem insulina je opisan v prejšnjem poglavju (2, 6). Pri teh bolnikih je pomembno, da se pred pricetkom zdra­vljenja same hipertrigliceridemije osredotocimo na ureditev glikemije oz. nadomestimo pomanjkanje insulina. Kljucni encim, ki je pomemben pri odstranjevanju trigliceridov iz krvnega obtoka, je lipoprotein lipaza. Slednjo proizvajajo adipocti in miociti, vezana pa je na endotelijskih celicah, njeno sintezo spodbuja insulin. S sprošcanjem in poveca­njem njenega ucinka prihaja do hidrolize trigliceridov ter kopicenja mašcobnih kislin v mašcobnem tkivu (10). Po­sledicno pride v nekaj dneh zdravljenja sladkorne bolezni z insulinom do pomembnega zmanjšanja koncentracije tri­gliceridov. Sprememba farmakološkega zdravljenja je zato priporocljiva šele po ureditvi glikemije. 4 PRIPOROCILA ZA ZDRAVLJENJE DISLIPIDEMIJE PRI BOLNIKIh S SLADKORNO BOLEZNIJO V dosedanjih raziskavah so ugotovili, da je pri zdravljenju diabeticne dislipidemije za preprecevanje srcno-žilnih do-godkov kljucno znižanje LDL, ki je tudi glavni kazalec pri spremljanju ucinkovitosti njenega zdravljenja (3). Razlog za to so mgLDL, kljub specificnemu profilu pri diabeticni disli­pidemiji. Raziskave namrec kažejo, da zdravljenje s statini v petih letih zniža tveganje za koronarno bolezen za 23 % pri znižanju LDL za 1 mmol/L, ne glede na izhodišcni LDL. Ucinek je podoben pri bolnikih s sladkorno boleznijo, pri katerih predvidevamo, da je zaradi vecjega absolutnega tveganja absolutna korist še vecja. Po drugi strani trenutno tudi nimamo ucinkovitega zdravila, ki bi specificno vplivalo na znižanje aterogenih mgLDL (9). Pri bolnikih s sladkorno boleznijo moramo pomisliti tudi na druge razloge sekundarne dislipidemije, ki imajo podoben lipidni profil. Predvsem moramo biti pozorni na socasno ledvicno bolezen in hipotirozo. Ne smemo pozabiti niti na morebitno socasno prisotnost prirojenih (primarnih) motenj v presnovi holesterola (npr. družinska hiperholesterolemija) (12). 3.1 SLOVENSKA PRIPOROCILA Priporocila temeljijo na opredelitvi stopnje srcno-žilne ogro­ženosti, kjer bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2 uvrstimo v dve skupini: 1) skupino z zelo veliko srcno-žilno ogroženostjo, ce je prisotna: • znana srcno-žilna bolezen ALI • okvara tarcnega organa (ledvicna bolezen s proteinurijo oz. oGf < 60 ml/min/1,73 m2) ALI • v primeru, da nimajo okvare tarcnega organa, imajo pa enega od dodatnih dejavnikov tveganja: kajenje, arterijska hipertenzija ali dislipidemija (LDL > 3,0 mmol/L); 2) skupino z veliko srcno-žilno ogroženostjo, ce je pri­sotna: • sladkorna bolezen, vendar nimajo okvare tarcnega or-gana ali dodatnih dejavnikov tveganja (kajenje, arterij-ska hipertenzija ali dislipidemija; LDL > 3,0 mmol/L). Ciljna vrednost LDL je pri bolnikih z zelo veliko srcno-žilno ogroženostjo < 1,8 mmol/L oz. za vsaj 50 % nižja glede na izhodišcno vrednost; pri bolnikih z veliko srcno-žilno ogroženostjo pa < 2,5 mmol/L oz. za vsaj 50 % nižja glede na izhodišcno vrednost (14). Pristop k zdravljenju diabeticne dislipidemije glede na slovenska priporocila je prikazan na sliki 2. 3.2 EVROPSKA PRIPOROCILA Septembra 2019 so izšla najnovejša priporocila Evropskega kardiološkega združenja (ESC) za zdravljenje dislipidemij. Slednja se nekoliko razlikujejo od dosedanjih slovenskih in evropskih priporocil. V nadaljevanju navajamo bistvene po­udarke, ki veljajo za bolnike s sladkorno boleznijo. Spre­menila sta se razvrstitev bolnikov s sladkorno boleznijo glede na srcno-žilno ogroženost ter terapevtski cilji pri omenjenih skupinah, in sicer: 1) v skupino z zelo veliko srcno-žilno ogroženostjo uvršcamo bolnike s sladkorno boleznijo in okvaro tar­cnega organa (mikroalbuminurija, retinopatija, nevropa­tija) ali sladkorno boleznijo in vsaj tremi dejavniki tveganja oz. bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1, ki traja vec kot 20 let, s priporocilom za znižanje LDL za vsaj 50 % od izhodišcne vrednosti in terapevtskim ciljem za LDL < 1,4 mmol/L; 2) v skupino z veliko srcno-žilno ogroženostjo uvrš-camo bolnike s sladkorno boleznijo brez okvare tarcnega organa, s trajanjem sladkorne bolezni vec kot 10 let ali z manj kot tremi dejavniki tveganja, s priporocilom za znižanje LDL za vsaj 50 % od izhodišcne vrednosti in terapevtskim ciljem za LDL < 1,8 mmol/L; 3) v skupino bolnikov z zmerno srcno-žilno ogrože­nostjo uvršcamo bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1, ki so mlajši od 35 let, ali bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so mlajši od 50 let, ki imajo sladkorno bolezen manj kot 10 let in nimajo dodatnih dejavnikov tveganja, priporoceni terapevtski cilj za LDL < 2,6 mmol/L. Dodatno priporocajo zdravljenje s statini pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, ki so visoko ali zelo visoko ogroženi (9). Priporocila so glede pristopa k zdravljenju enaka kot predhodna in jih natancneje opisujemo v nada­ljevanju. 4 STRATEGIJE ZDRAVLJENJA 4.1 NEfARMAKOLOŠKI UKREPI Nefarmakološki ukrepi za zdravljenje diabeticne dislipide­mije obsegajo prehranska priporocila, znižanje telesne mase, redno telesno dejavnost in opustitev kajenja (1, 3). Ti ukrepi ostajajo temelj zdravljenja (2). Priporoceni nefar­makološki ukrepi pri bolnikih s sladkorno boleznijo in njenimi predstopnjami so v preglednici 1 (10). Slika 2: Pristop k zdravljenju diabeticne dislipidemije glede na slovenska priporocila. *Ciljna vrednost LDL je pri bolnikih z zelo veliko srcno­žilno ogroženostjo < 1,8 mmol/L oz. za vsaj 50 % nižja glede na izhodišcno vrednost; pri bolnikih z veliko srcno-žilno ogroženostjo pa < 2,5 mmol/L oz. za vsaj 50 % nižja glede na izhodišcno vrednost. LDL – lipoprotein nizke gostote; PCSK9 – proprotein konvertaza subtilizin keksin tipa 9. Figure 2: Approach to diabetic dyslipidemia treatment according to Slovenian recommendations. *LDL target for patients with very high cardiovascular risk < 1.8 mmol/L, respectively, or at least 50% lower than the baseline value; in patients with high cardiovascular risk, LDL target < 2.5 mmol/L, respectively, or at least 50% lower than the baseline value. LDL – low density lipoprotein; PCSK9 – proprotein convertase subtilisin/kexin type 9. Preglednica 1: Priporocila za spremembo življenjskega sloga pri bolnikih s sladkorno boleznijo in njenimi predstopnjami. Povzeto po (10). Table 1: Recommendations for lifestyle adjustments in patients with diabetes and prediabetes states. Adapted from (10). Pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali njenimi predstopnjami se svetuje opustitev kajenja. Za odložitev ali preprecevanje napredovanja predstopenj sladkorne bolezni (kot je motena toleranca za glukozo) do sladkorne bolezni se svetuje sprememba življenjskega sloga. I Za prepecevanje oz. zmanjšanje pridobivanja telesne mase se pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali njenimi predstopnjami svetuje znižan kaloricni vnos.c I Za kontrolo in preprecevanje sladkorne bolezni se svetuje zmerna do intenzivna telesna aktivnost, najbolje kombinacija aerobne in rezistencne vadbe. Ce ni kontraindikacije zanjo (pridružene bolezni, kratka pricakovana življenjska doba), je priporoceno vec kot 150 minut telesne aktivnosti tedensko.d Za znižanje pojavnosti srcno-žilnih dogodkov se priporoca mediteranski tip prehrane, ki je bogata s polinenasicenimi in mononenasicenimi mašcobami. IIa Za znižanje tveganja sladkorne bolezni ali srcno-žilnih bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo se odsvetuje nadomešcanje vitaminov ali mikrohranil. a Razred priporocila (I: je priporoceno; IIa: potrebno je razmisliti o; III: ni priporoceno) b Nivo dokaza (A: podatki iz vec randomiziranih klinicnih raziskav ali metaanaliz; B: podatki iz ene randomizirane klinicne raziskave ali vecjih nerandomiziranih raziskav; C: konsenz ali mnenje ekspertov oz. manjših raziskav). c Pogosto naveden cilj prekomerno prehranjenih ali debelih bolnikov s sladkorno boleznijo je 5-odstotna izguba telesne mase v primerjavi z izhodišcno vrednostjo. d Priporocljivo je, da posamezniki zmanjšajo cas sedenja, in sicer s prekinitvami obdobja sedenja z zmerno do intenzivno telesno aktivnostjo v intervalih, daljših od 10 min (kar je okvirni ekvivalent 1000 korakom). 4.1.1 Prehranska priporocila Temeljno nefarmakološko zdravljenje diabeticne dislipidemije je sprememba prehranskih navad (3). Svetujemo povecanje vnosa rastlinskih sterolov, vlaknin ter mašcobnih kislin omega-3 s prehrano in zmanjšanje vnosa nasicenih in trans mašcobnih kislin (1). Rastlinski steroli se nahajajo v sadju, orešckih, zelenjavi in rastlinskih oljih. Povecanje vnosa rast­linskih sterolov je v raziskavah vplivalo predvsem na znižanje LDL (za 10-15 %) in trigliceridov (3). Dobri viri nenasicenih mašcobnih kislin so orešcki, arašidi in žita, ki naj bi prav tako znižali holesterol v krvi. Mašcobne kisline omega-3 uporabljamo kot dodatek pri zniževanju trigliceridov v krvi, v nekaterih raziskavah so pokazale zašcitno delovanje na srcno-žilne dogodke. Ameriško diabetološko združenje (ADA, American Diabetes Association) priporoca medite­ranski nacin prehranjevanja ali nacin prehranjevanja, ki ga priporocajo za preprecevanje nastanka arterijske hipertenzije (DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension) (1). 4.1.2 Znižanje telesne mase Za bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so prekomerno prehranjeni, svetujemo vkljucitev v programe za znižanje te­lesne mase, v sklopu katerih priporocajo znižanje energij­skega vnosa za 500-700 kcal dnevno (3). Ob vsaj 5-od­stotnem znižanju telesne mase so beležili izboljšanje lipid-nega profila ter zmanjšanje insulinske rezistence in znižanje krvnega tlaka. Znižanje telesne mase naj bi privedlo do upada trigliceridov, povišanja HDL in tudi do blagega znižanja LDL. Sicer v raziskavah znižanje telesne mase ni bilo nepo­sredno povezano z zmanjšanjem tveganja za srcno-žilne bolezni, zato poleg nefarmakoloških ukrepov priporocamo tudi vzporedno upoštevanje farmakoloških ukrepov (1). 4.1.3 Telesna dejavnost Priporocamo redno telesno dejavnost, ki naj bi trajala 30 do 60 minut dnevno vecino dni v tednu ali 2,5 do 5 ur te­lesne dejavnosti tedensko (9). Vkljucitev bolnikov s slad­korno boleznijo tipa 2 v vodeno vadbo je privedla do bla­gega znižanja LDL in povišanja HDL (15). 4.2 fARMAKOLOŠKI UKREPI Povzetek evropskih priporocil zdravljenja dislipidemij s far-makološkimi ukrepi je v preglednici 2 (10). 4.2.1 Statini Statini kompetitivno zavirajo 3-hidroksi-3-metilglutaril-koen­cim A (HMG-CoA) reduktazo, s cimer preprecijo endogeno sintezo holesterola v jetrih. Znižanje sinteze holesterola v jetrih pripelje do kompenzatornega povecanja izražanja re-ceptorjev za LDL, kar dodatno vodi v znižanje LDL v plazmi in vzdrževanje znotrajcelicne koncentracije holesterola. Statini znižajo tudi trigliceride in povzrocijo porast HDL. Imajo t. i. pleiotropne ucinke, saj zmanjšujejo vnetje in oksidativni stres v arterijski steni, stabilizirajo ateroskleroticne plake ter iz­boljšajo endotelno funkcijo (16). Glede na moc znižanja LDL delimo statine v tri skupine: 1) statini z mocno jakostjo – znižajo LDL tudi za vec kot 50 % (atorvastatin 40-80 mg oz. rosuvastatin 20-40 mg), 2) skupina s srednjo jakostjo – znižajo LDL za 30-50 % (atorvastatin 10-20 mg, rosuva­ Preglednica 2: Priporocila za zdravljenje dislipidemij s farmakološkimi ukrepi. HDL – lipoproteini visoke gostote; LDL – lipoproteini nizke gostote; PCSK9 – proprotein konvertaza subtilizin keksin tipa 9. Povzeto po (10). Table 2: Recommendations for pharmacological treatment of dyslipidemias. HDL – high density lipoproteins; LDL – low density lipoproteins; PCSK9 – proprotein convertase subtilisin/kexin type 9. Adapted from (10). Cilji zdravljenja Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in zmerno srcno-žilno ogroženostjo se priporoca tarcni LDL < 2,6 mmol/L. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in veliko srcno-žilno ogroženostjo se priporoca tarcni LDL < 1,8 mmol/L in znižanje LDL za vsaj 50 %. I Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in zelo veliko srcno-žilno ogroženostjo se priporoca tarcni LDL < 1,4 mmol/L in znižanje LDL za vsaj 50 %. I Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in zelo veliko srcno-žilno ogroženostjo se kot sekundarni cilj priporoca vrednost ne-HDL-holesterola < 2,2 mmol/L; pri bolnikih z veliko srcno-žilno ogroženostjo se priporoca vrednost ne-HDL-holesterola < 2,6 mmol/L. Zdravljenje Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in povišano vrednostjo LDL se kot zdravilo prvega izbora za zdravljenje dislipidemije svetujejo statini. Odlocitev glede zdravljenja s statini se opravi na podlagi srcno-žilne ogroženosti in ciljne vrednosti LDL holesterola. V primeru, ko ciljni LDL ni dosežen, se priporoca kombinirano zdravljenje z ezetimibom. I Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in zelo veliko srcno-žilno ogroženostjo, pri katerih vrednost LDL holesterola vztraja nad ciljem kljub najvišjem prenosljivem odmerku statina v kombinaciji z ezetimibom, ali pri bolnikih, ki statina ne prenašajo, se priporoca zdravljenje z zaviralci PCSK9. I Pri bolnikih s povišanimi vrednostmi trigliceridov in nizko vrednostjo HDL holesterola se priporocajo nefarmakološki ukrepi (z osredotocenjem na znižanju telesne mase, zmanjšanem vnosu enostavnih ogljikovih hidratov in alkohola) in zdravljenje s fibratom. IIa Pred uvedbo kombinacijskega zdravljenja se svetuje povišanje odmerka statina. IIa Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 z visoko srcno-žilno ogroženostjo se ne glede na izhodišcno vrednost LDL svetuje uvedba statina. IIa Pri asimptomatskih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, mlajših od 30 let, se svetuje razmislek o uvedbi statina. IIb Uvedba statina se ne priporoca pri ženskah v rodni dobi. a Razred priporocila (I: je priporoceno; IIa: potrebno je razmisliti o; IIb: možno razmisliti o; III: ni priporoceno) b Nivo dokaza (A: podatki iz vec randomiziranih klinicnih raziskav ali metaanaliz; B: podatki iz ene randomizirane klinicne raziskave ali vecjih nerandomiziranih raziskav; C: konsenz ali mnenje ekspertov oz. manjših raziskav). statin 5-10 mg, simvastatin 20-40 mg, pravastatin 40 mg, fluvastatin 80 mg) ter 3) skupina z nizko jakostjo – znižajo LDL za manj kot 30 % (simvastatin 10 mg, pravastatin 10-20 mg, fluvastatin 40 mg) (16). Pri bolnikih s sladkorno boleznijo se je v vec raziskavah iz­kazalo, da statini pomembno znižajo stopnjo srcno-žilnih dogodkov, vkljucujoc ishemicno možgansko kap. Metaa­naliza 14 randomiziranih raziskav je v povprecnem obdobju sledenja 4,3 leta pokazala znižanje LDL ob zdravljenju s statinom za 1 mmol/L, znižanje stopnje srcno-žilnih do-godkov za 21 % in z žilnim dogodkom povezane umrljivosti za 13 % (1, 17). Njihov ucinek na mgLDL je sicer le zmeren, saj z nižanjem absolutne kolicine LDL vplivajo tudi na zni­žanje mgLDL, pri cemer pa ne spremenijo njihovega deleža in nanje nimajo kvalitativnega vpliva (18). Bolniki statine dobro prenašajo, stopnja neželenih ucinkov je nizka. Najbolj pogosta je mialgija (pri 5-10 % zdravljenih), medtem ko sta s statini povzrocena nekrotizirajoca avtoi­muna miopatija in rabdomioliza redki (1). Kljub temu sta adherenca in perzistenca jemanja statinov relativno nizki (po podatkih iz leta 2014 je bila adherenca pri bolnikih po srcno-žilnem dogodku okoli 64 %, pri bolnikih, ki srcno­žilnega dogodka niso utrpeli, pa manjša od 40 %) (19). Za statine so ugotovili, da zelo redko vplivajo na pojav no-vonastale sladkorne bolezni, slednja naj bi se razvila v štirih letih pri enem od 255 s statinom zdravljenih bolnikov (20, 21). Dejavniki tveganja za novonastalo sladkorno bolezen ob zdravljenju s statini naj bi bili: višji odmerek statina, že razvit metabolni sindrom, indeks telesne mase nad 30 kg/m2 in glikiran hemoglobin nad 6 %. Kljub temu je po­membno poudariti, da dobrobiti zdravljenja s statini bi-stveno presegajo nizko tveganje za razvoj sladkorne bole-zni, zato statini ostajajo zdravila prvega izbora pri zdravljenju diabeticne dislipidemije (1, 20, 21). 4.2.2 Zaviralci absorpcije holesterola – ezetimib Ezetimib zavira absorpcijo holesterola v crevesju in po­sledicno zniža njegovo koncentracijo v plazmi, dodatno pa pospešuje razgradnjo LDL. Uporabljamo ga v kombi­naciji s statini oz. pri bolnikih, ki statina ne prenašajo (20). Ezetimib je v kombinaciji s simvastatinom pri bolnikih s sladkorno boleznijo za 5,5 % zmanjšal tveganje za srcno­žilne dogodke in umrljivost, ob tem je imel ugoden var-nostni profil. V omenjeni razsikavi so pri bolnikih s slad­korno boleznijo, zdravljenih s kombinacijo simvastatina in ezetimiba, beležili za 39 % nižje tveganje za ishemicno možgansko kap in 24 % nižje tveganje za miokardni infarkt (22). 4.2.3 Zaviralci proprotein konvertaze subtilizin keksin tipa 9 (PCSK9) V fizioloških pogojih se LDL veže na receptor za LDL na jetrni celici, pri cemer nato celica z endocitozo privzame kompleks LDL-receptor za LDL. Nizek pH v endosomu zmanjša afiniteto delcev LDL za njihov receptor, ob tem se slednji reciklira in potuje nazaj na površino celice. LDL se v endosomu razgradi. Serin proteaza PCSK9 je jetrni encim, ki se veže na receptorje za LDL in pospeši njihovo raz­gradnjo. Zaviralci PCSK9 so skupina monoklonskih proti­teles, ki ta proces zavirajo, kar privede do znižanja LDL za 50–60 % (4). V klinicni uporabi sta dva zaviralca PCSK9, in sicer alirokumab in evolokumab. Oba apliciramo v obliki podkožnih injekcij, in sicer na 2–4 tedne (1, 8). Evolokumab apliciramo v odmerku 140 mg vsaka dva tedna ali v od­merku 420 mg enkrat mesecno. Alirokumab apliciramo v odmerku 150 mg vsaka dva tedna ali v odmerku 300 mg enkrat mesecno. Odmerka sta pri obeh zdravilih klinicno enakovredna (8). Ob zdravljenju z alirokumabom so beležili znižanje LDL za 55–60 %, medtem ko je evolokumab znižal LDL za 60 %. V raziskavah srcno-žilne varnosti so ugotavljali vpliv zavi­ralcev PCSK9 na pojavnost srcno-žilnih dogodkov. V po­danalizi raziskave ODYSSEY se je pri bolnikih, ki so preje­mali alirokumab, tveganje za primarni opazovani dogodek (vkljucuje srcno-žilno smrt, ishemicno možgansko kap, miokardni infarkt in nestabilno angino pektoris) po 2,8 letih zdravljenja znižalo za 15 %. Krivulji pojavnosti srcno-žilnih dogodkov sta se razklenili že po enem letu zdravljenja (1, 8). V raziskavi fOURIER se je po 2,2 letih zdravljenja z evolokumabom pri bolnikih s sladkorno boleznijo pojavnost primarnega opazovanega dogodka (vkljucuje srcno-žilno smrt, možgansko kap, miokardni infarkt, koronarno reva­skularizacijo in hospitalizacijo zaradi nestabilne angine pek­toris) znižala za 17 % (1, 23). Krivulji pojavnosti srcno-žilnih dogodkov sta se v tej raziskavi razklenili že po šestih me-secih zdravljenja z evolokumabom. Dodatno pri bolnikih, zdravljenih z alirokumabom ali evolokumabom, niso beležili povecanja tveganja za razvoj sladkorne bolezni ali poslab­šanja kongitivnih funkcij (8, 23). Med najpomembnejšimi omejitvami za predpis zaviralcev PCSK9 je njihova cena, saj so približno stokrat dražji v pri­merjavi s statini. Pokazalo se je, da jih bolniki dobro pre­našajo, beležili so predvsem nekaj lokalnih reakcij na vbod­nem mestu (1). Ob zdravljenju z zaviralci PCSK9 priporocamo nadaljevanje zdravljenja s statini oz. ezetimibom, saj imajo statini vecji vpliv na znižanje trigliceridov kot zaviralci PCSK9 (25–30 % v primerjavi s 15 %). Poleg tega imajo statini tudi doka­zano protivnetno delovanje. V nasprotju s statini so zaviralci PCSK9 znižali nivo Lp(a) v plazmi za 25 % (8). V Sloveniji od 30. 4. 2019 velja omejitev predpisovanja za predpis zaviralcev PCSK9, predpisujemo jih lahko: 1) v sekundarni preventivi kot dodatek optimalnemu zdravljenju s kombinacijo statina (v najvecjih možnih od­merkih, ki jih posameznik še prenaša) in ezetimiba: • pri bolnikih brez dodatnih stanj*, ki povecujejo srcno­žilno ogroženost, ce je koncentracija plazemskega LDL > 3,6 mmol/l, • pri bolnikih z dodatnimi stanji*, ki povecujejo srcno­žilno ogroženost, ce je koncentracija plazemskega LDL > 2,6 mmol/l, • ce je koncentracija Lp(a) > 1000 mg/l (> 150 nmol/l) in dokumentirano napredovanje ateroskleroze, tudi ob koncentraciji plazemskega LDL v ciljnem obmocju; 2) v primarni preventivi kot dodatek optimalnemu zdra­vljenju s kombinacijo statina (v najvecjih možnih odmer­kih, ki jih posameznik še prenaša) in ezetimiba: • pri bolnikih z zelo verjetno heterozigotno družinsko hi-perholesterolemijo brez dodatnih stanj**, ki povecujejo srcno-žilno ogroženost, ce je koncentracija plazem­skega LDL > 4,5 mmol/l, • pri bolnikih z zelo verjetno heterozigotno družinsko hi-perholesterolemijo in dodatnimi stanji**, ki povecujejo srcno-žilno ogroženost, ce je koncentracija plazem­skega LDL > 3,6 mmol/l, • pri bolnikih s homozigotno družinsko hiperholestero­lemijo, kjer se priporoca uporaba evolokumaba; 3) ob neprenašanju statinov: pred uporabo/predpisom zdravila dokumentirano zdravljenje z vsaj dvema stati­noma, ob katerem je prišlo do neželenih ucinkov (24, 25). * dodatna stanja, ki povecujejo posameznikovo srcno-žilno ogroženost v okvirih sekundarne preventive so naslednja: (1) huda/razširjena vecžilna ateroskleroticna bolezen, (2) hitro napredovanje ateroskleroticne žilne bolezni (ponoven akutni koronarni sindrom, potreba po nenacrtovani po­novni revaskularizaciji, ponovna ishemicna možganska kap), (3) družinska hiperholesterolemija, (4) sladkorna bo­lezen z okvaro tarcnih organov ali z dodatnimi dejavniki tveganja, in (5) koncentracija Lp(a) > 500 mg/L. **dodatna stanja, ki povecujejo posameznikovo srcno-žilno ogro­ženost v okvirih primarne preventive so naslednja: (1) bol­niki z družinsko hiperholesterolemijo, ki ni bila zdravljena > 40 let, (2) sladkorna bolezen z okvaro tarcnih organov in/ali dodatnimi dejavniki tveganja, (3) kajenje, (4) arterijska hipertenzija, (5) koncentracija Lp(a) > 500 mg/L, (6) pre­zgodnja potrjena koronarna bolezen pri sorodnikih v prvem kolenu (pred 55. letom starosti za moške oz. pred 65. letom starosti za ženske). Predpis zaviralcev PCSK9 v Sloveniji ni omejen na spe­cialnost zdravnikov, predpiše jih lahko kateri koli specialist ob upoštevanju zgoraj navedenih pogojev, pri cemer mora biti vsak bolnik vpisan in voden v nacionalnem elektron­skem registru. Posledicno so s tem namenom organizirani konziliji za moteno presnovo krvnih mašcob v vecjih slo­venskih bolnišnicah (26, 27). 4.2.4 fibrati fibrati aktivirajo jedrni receptor PPARa (peroxisome proli­ferator-activated receptor), preko katerega spodbudijo aktivnost lipoprotein lipaze in zmanjšajo koncentracijo tri­gliceridov. fibrati znižajo trigliceride v plazmi za 30–50 %, dodatno pa znižajo tudi postprandialno lipemijo. Zvišajo tudi HDL in po nekaterih podatkih znižajo LDL. Po nekaterih podatkih tudi pomembno zmanjšajo delež mgLDL, saj pre­usmerijo presnovo k vecjim LDL. Kljub uspešnemu znižanju trigliceridov in drugim ugodnim ucinkom pa niso pokazali pomembnega znižanja tveganja za srcno-žilno obolevnost in umrljivost pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali brez nje (2, 18, 20). Ker presnova fibratov poteka preko ledvic, se jih izogibamo pri napredovali ledvicni bolezni. Kombinacija gemfibrozila in statina je zaradi velike nevarnosti miopatije kontraindici­rana, medtem ko je fenofibrat s tega stališca varnejši. Pred­pišemo ga predvsem pri bolnikih s hudo hipertrigliceride­mijo na tešce (> 10 mmol/L), pri katerih drugi nefarmakološki ukrepi niso bili ucinkoviti in vztraja povecano tveganje za pankreatitis. O dodatku fibrata razmislimo tudi pri bolnikih z mešano dislipidemijo, pri katerih ob zdravljenju s statinom vztrajajo visoki trigliceridi in nizek HDL (1, 2, 14). 5 SKLEP Diabeticna dislipidemija pospešuje napredovanje ateroskle­roze in povecuje tveganje za srcno-žilne zaplete pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Zato je pri bolniku s sladkorno bo­leznijo poleg dobro urejene glikemije kljucen cim boljši nad­zor nad vrednostmi lipidov. Temelj zdravljenja predstavljajo nefarmakološki ukrepi, ki pa so le omejeno ucinkoviti. Po­sledicno je zgodaj potrebna uvedba zdravil ob nefarmako­loških ukrepih. Zdravilo prvega izbora za zdravljenje diabe­ticne dislipidemije so statini. V primeru, da s statinom visoke jakosti v najvišjem odmerku, ki ga bolnik še prenaša, ne uspemo doseci ciljnega znižanja vrednosti LDL, razmislimo o uvedbi dodatnega zdravila. O dodatnem zdravilu se odlo-camo glede na najbolj izstopajoce patološke vrednosti lipi­dov. Ce peroralna zdravila ne zadostujejo za doseganje cilj­nih vrednosti LDL, imamo na voljo sodobna biološka zdravila, ki so injektabilna in ucinkovito znižajo LDL ter zmanjšujejo srcno-žilno tveganje. Kljub številnim ucinkovitim možnostim zdravljenja pa diabeticna dislipidemija ostaja pomembna, vcasih spregledana entiteta, na katero moramo zgodaj pomisliti in se skrbno odlocati o zdravljenju. 6 LITERATURA 1. Jialal I, Singh G. Management of diabetic dyslipidemia: An update. World J Diabetes. 2019;10(5):280-90. 2. Stahel P, Xiao C, Hegele RA, Lewis GF. The Atherogenic Dyslipidemia Complex and Novel Approaches to Cardiovascular Disease Prevention in Diabetes. Can J Cardiol. 2018;34(5):595­604. 3. Mbue ND, Mbue JE, Anderson JA. Management of Lipids in Patients with Diabetes. Nurs Clin North Am. 2017;52(4):605-19. 4. Chaudhary R, Garg J, Shah N, Sumner A. PCSK9 inhibitors: A new era of lipid lowering therapy. World J Cardiol. 2017;9(2):76­91. 5. Hayward RA, Reaven PD, Wiitala WL, Bahn GD, Reda DJ, Ge L, et al. Follow-up of glycemic control and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;372(23):2197-206. 6. Verges B. Pathophysiology of diabetic dyslipidaemia: where are we? Diabetologia. 2015;58(5):886-99. 7. Nichols GA, Philip S, Reynolds K, Granowitz CB, Fazio S. Increased Cardiovascular Risk in Hypertriglyceridemic Patients With Statin-Controlled LDL Cholesterol. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(8):3019-27. 8. Sabatine MS. PCSK9 inhibitors: clinical evidence and implementation. Nat Rev Cardiol. 2019;16(3):155-65. 9. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88. 10. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255-323. 11. Xiao C, Dash S, Morgantini C, Hegele RA, Lewis GF. Pharmacological Targeting of the Atherogenic Dyslipidemia Complex: The Next Frontier in CVD Prevention Beyond Lowering LDL Cholesterol. Diabetes. 2016;65(7):1767-78. 12. American Diabetes A. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S103-S23. 13. Langlois MR, Nordestgaard BG. Which Lipids Should Be Analyzed for Diagnostic Workup and Follow-up of Patients with Hyperlipidemias? Curr Cardiol Rep. 2018;20(10):88. 14. Jug B, Pongrac Barlovic D. Dislipidemije in protitrombocitna zašcita. In: Zaletel J, Ravnik Oblak M, editors. Slovenske smernice za klinicno obravnavo sladkorne bolezni tipa 2. 1. izdaja ed. Ljubljana: Diabetološko združenje Slovenije; 2016. p. 78-82. 15. Hayashino Y, Jackson JL, Fukumori N, Nakamura F, Fukuhara S. Effects of supervised exercise on lipid profiles and blood pressure control in people with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract. 2012;98(3):349-60. 16. Lunder M, Žiberna L, Drevenšek G, Šabovic M. Zašcitni pleiotropni ucinki statinov. Zdrav Vestn. 2011(80):39-49. 17. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R, Heart Protection Study Collaborative G. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2003;361(9374):2005-16. 18. Ivanova EA, Myasoedova VA, Melnichenko AA, Grechko AV, Orekhov AN. Small Dense Low-Density Lipoprotein as Biomarker for Atherosclerotic Diseases. Oxid Med Cell Longev. 2017;2017:1273042. 19. Colantonio LD, Rosenson RS, Deng L, Monda KL, Dai Y, Farkouh ME, et al. Adherence to Statin Therapy Among US Adults Between 2007 and 2014. J Am Heart Assoc. 2019;8(1):e010376. 20. Warraich HJ, Rana JS. Diabetic Dyslipidemia: Epidemiology and Prevention of Cardiovascular Disease and Implications of Newer Therapies. Curr Cardiol Rep. 2018;20(12):125. 21. Rocco MB. Statins and diabetes risk: fact, fiction, and clinical implications. Cleve Clin J Med. 2012;79(12):883-93. 22. Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, Nicolau JC, Corbalan R, Spinar J, et al. Benefit of Adding Ezetimibe to Statin Therapy on Cardiovascular Outcomes and Safety in Patients With Versus Without Diabetes Mellitus: Results From IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation. 2018;137(15):1571-82. 23. Locatelli I, Janežic A, Mardetko N, Janežic A, Deticek A, Kos M. Priložnosti in izzivi vezani na novo skupino zdravil (zaviralci PCSK9) za zniževanje holesterola LDL. Farm Vestn. 2016(67):151-8. 24. Centralna baza zdravil 2019 [cited 2019 17.08.2019]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/CCBB1CDE07F43E19C1 257EC300837D62?opendocument. 25. Centralna baza zdravil 2019 [cited 2019 23.08.2019]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/928367E4AE29A94AC12 57F3A000532C2?opendocument. 26. Konzilij za moteno presnovo krvnih mašcob UKC Ljubljana 2019 [cited 2019 24.08.2019]. Available from: https://www.kclj.si/index.php?dir=/strokovna_javnost/organizira nost_klinik/interna_klinika/ko_za_zilne_bolezni. 27. Konzilij za moteno presnovo krvnih mašcob UKC Maribor 2019 [cited 2019 24.08.2019]. Available from: https://www.ukc­mb.si/oddelki-službe-enote/klinika-za-interno-medicino/oddelek -za-kardiologijo-in-angiologijo/obrazec. 1 UVOD Ob prehodu v menopavzo, v obdobju klimakterija, s katerim oznacujemo obdobje pred nastopom menopavze in po njej (to obdobje lahko traja od nekaj mesecev do vec let), se ženske srecujejo z znacilnimi klimaktericnimi simptomi, ki so posledica zmanjšanega nastajanja spolnih hormonov estradiola in progesterona. Spremenjeno hormonsko rav­ RASTLINSKI PRIPRAVKI ZA LAJŠANJE SIMPTOMOV MENOPAVZE PLANT PRODUCTS fOR THE RELIEf Of MENOPAUSE SYMPOTMS AVTORJI / AUTHORS: Klara Gregoric, mag. biotehnol. prof. dr. Tea Lanišnik Rižner, uni. dipl. kem. asist. dr. Maša Sinreih, mag. farm. Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za biokemijo. Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E mail: masa.sinreih@mf.uni lj.si POVZETEK Prehod v menopavzo in menopavzo sámo pogosto spremljajo simptomi, ki so posledica spremenjenega hormonskega ravnotežja. Znacilni simptomi, kot so vrocinski oblivi, nespecnost in spremenljivo razpo­loženje, vplivajo na kakovost življenja ženske v tem obdobju. Ceprav za lajšanje teh težav obicajno pred­pišemo hormonsko nadomestno terapijo, pa je v zadnjem casu vedno vec zanimanja za izdelke rast­linskega izvora, ki bi omilili te simptome. Vecinoma izdelke iz rastlin, ki naj bi zmanjšali klimaktericne težave, prodajajo kot prehranska dopolnila, v Slo­veniji pa sta na voljo tudi dve zdravili rastlinskega izvora. Za rastlinske pripravke, ki se najveckrat po­javijo v teh izdelkih, smo poiskali podatke o njihovi ucinkovitosti, varnosti in mehanizmih delovanja. KLJUCNE BESEDE: fitoestrogeni, menopavza, rastline, simptomi ABSTRACT Menopause is characterised by typical symptoms that arise due to the altered hormone balance. Hot flushes, insomnia and labile moods can affect the quality of life of menopausal women. Usually, hor­mone replacement therapy is prescribed to alleviate extreme menopausal symptoms, although recently plant products have gained more interest. Most medicinal plants that are meant to reduce meno­pausal symptoms are sold as dietary supplements; however, there are two herbal medicinal products that are avaliable over the counter in Slovenia. Here we present data on effectiveness, safety and mec­hanisms of action of herbal preparations that are most commonly used in products for the alleviation of menopausal symptoms. KEY WORDS: phytoestrogens, plants, menopause, symptoms notežje povzroci nastanek telesnih (vazomotorni simptomi, kot so vrocinski oblivi in nocno potenje, kar posledicno vodi v nespecnost) in duševnih težav (spremenljivo razpo­loženje, depresija in razdražljivost). Posledica dolgotrajnega pomanjkanja estrogenov je tudi zmanjšana mineralna go-stota kosti, kar vodi do osteoporoze (1, 2). Vsi našteti simptomi vplivajo na kakovost življenja žensk v tem obdobju (3), zato je razumljivo, da išcejo nacin, kako si olajšati te težave. Obicajno za blaženje klimaktericnih simptomov predpišemo hormonsko nadomestno terapijo (4). Ceprav je hormonska nadomestna terapija ucinkovita pri zmanjševanju pojava vrocinskih oblivov, pa so z njo po­vezana tudi nekatera tveganja (povecano tveganje za ven­sko trombozo in raka dojk) (5, 6), zato se ženske, ki ne želijo jemati hormonov, jih slabo prenašajo ali pa je zanje ta terapija kontraindicirana, lahko odlocijo za alternativna zdravljenja, kot je uporaba rastlinskih pripravkov (4). V clanku bomo predstavili rastline, ki se najveckrat pojavljajo v proizvodih za lajšanje klimaktericnih težav, samostojno ali v kombinaciji z drugimi rastlinami. Vecinoma te proizvode prodajajo kot prehranska dopolnila, v Sloveniji pa sta na voljo tudi dve zdravili rastlinskega izvora. Pripravki so zbrani v preglednici 1. Poiskali smo podatke o njihovi ucinkovitosti pri blaženju klimaktericnih težav, o njihovi varnosti in me-hanizmu delovanja. Ker je spekter simptomov menopavze širok, smo se pri ucinkovitosti delovanja osredotocili na blaženje vrocinskih oblivov, ki so eden od najznacilnejših simptomov menopavze ter glavnih vzrokov za zmanjšano kakovost življenja pri ženskah v menopavzi (7), njihov pojav pri slovenskih ženskah pa je visok (8). 2 GROZDNATA SVETILKA V Sloveniji je za lajšanje simptomov, povezanih z meno­pavzo, na voljo zdravilo rastlinskega izvora, ki je pripra­vljeno iz korenike grozdnate svetilke (Cimicifuga racemosa). Njeno ucinkovitost so preverjali v mnogih raziskavah. V preglednem clanku iz leta 2012, ki vkljucuje analizo 16 randomiziranih kontroliranih raziskav z 2027 peri-ali post-menopavznimi ženskami (v povprecju so 23 tednov dne­vno jemale 40 mg ekstrakta korenike grozdnate svetilke), so zakljucili, da so trenutni dokazi nezadostni, da bi pod-pirali uporabo grozdnate svetilke za blaženje simptomov menopavze (9); ob tem so opozorili na negotovo kakovost raziskav in poudarili potrebo po izboljšanem porocanju o uporabljenih metodah). Novejša raziskava iz leta 2017 po­trjuje, da je ekstrakt korenike grozdnate svetilke pri blaženju vazomotornih simptomov menopavze ucinkovitejši kot placebo (10). Evropska agencija za zdravila je v svoji mo-nografiji zapisala, da je uporaba korenike grozdnate sve­tilke za lajšanje simptomov menopavze upravicena, saj klinicne raziskave pri ljudeh potrjujejo njeno ucinkovitost (11, 12). RASTLINSKI PRIPRAVKI ZA LAJŠANJE SIMPTOMOV MENOPAVZE Slika 1: N.-metilserotonin. Figure 1: N.-methylserotonin. Natancnega mehanizma, s katerim deluje ekstrakt korenike grozdnate svetilke, še niso pojasnili, prav tako ni znano, katera ucinkovina je odgovorna za njegovo delovanje. Ek­strakt naj ne bi imel estrogenega ucinka (13). Ceprav grozd­nata svetilka vsebuje tudi veliko triterpenskih glikozidov (14), pa še ni dokazov, da bi bili ti glavne ucinkovine pri lajšanju klimaktericnih težav (12). Ena od hipotez je, da ucinkovitost grozdnate svetilke pri zmanjšanju frekvenc vrocinskih oblivov izhaja iz serotonergicne aktivnosti. Ekstrakt vsebuje ucin­kovine, ki delujejo kot delni agonisti serotoninskega recep­torja 5-HT (5-hidroksitriptamin), ki se nahaja v hipotalamusu in je povezan s termoregulacijo. Iz 75-odstotnega etanol­nega ekstrakta, standardiziranega na 5,6 % triterpenskih glikozidov, so identificirali spojino N.-metilserotonin (slika 1), ki bi bila lahko glavna ucinkovina ekstrakta (15). Drugi nacin delovanja metanolnega ekstrakta korenike grozdnate svetilke bi bil lahko s triterpenoidi prek modulacije receptorja GABAA (16). Triterpenoid deoksiaktein je povezan tudi s pozitivnimi ucinki pri osteoporozi, vpliva na rast in diferen­ciacijo osteoklastov ter mineralizacijo (17). 3 NAVADNI hMELJ Prehranska dopolnila, ki jih priporocajo pri težavah, povezanih z menopavzo, pogosto vsebujejo tudi ekstrakt cveta navad­nega hmelja (Humulus lupulus). Navadni hmelj je namrec vir številnih biološko aktivnih molekul, med njimi tudi 8-prenil­naringenina (slika 2), ki velja za enega od najmocnejših do sedaj odkritih fitoestrogenov (18, 19). 8-prenilnaringenin je tudi inhibitor aromataze, pomembnega encima v sintezi estrona ali estradiola (18). Navadni hmelj vsebuje še druge biološko aktivne flavonoide, kot sta izoksantomol in 6-pre­nilnaringenin, za katerega so ugotovili, da inducira netoksicno 2-hidroksilacijo estrogenov pri celicnih linijah raka dojk (19). fitoestrogeni so spojine rastlinskega izvora, ki se vežejo na receptorje za estrogene in delujejo podobno kot ženski spolni hormoni estrogeni. Vežejo se na oba tipa receptorjev za estrogene (ER), a in ß, vendar je afiniteta vezave na tip ß nekaj desetkrat mocnejša, njihov ucinek pa je lahko ago­nisticen, delno agonisticen ali antagonisticen (20). fitoe­strogeni najverjetneje delujejo tudi posredno prek vpliva na fiziološke koncentracije estrogenov, saj zavirajo tudi en-cime v biosintezi estrogenov (21). Viri fitoestrogenov so raznoliki, najdemo jih v soji in drugih strocnicah ter v številnih vrstah sadja in zelenjave, kot so granatno jabolko, maline, jagode, korenje in špinaca (20). Po strukturi jih razdelimo v pet glavnih skupin: flavonoide, elagitanine, kumestane, stil­bene in lignane. Skupino flavonoidov med drugim sesta­vljajo flavoni, izoflavoni in flavanoni (22, 23). 8-prenilnaringenin je derivat flavanona naringenina. V na­sprotju z vecino drugih poznanih fitoestrogenov se veže predvsem na receptor ER-a (24). Raziskave in vivo so po­kazale, da 8-prenilnaringenin lajša klimaktericne simptome, kot so vrocinski oblivi, z zniževanjem serumskega luteinizi­rajocega hormona in folikel stimulirajocega hormona ter zvišanjem koncentracije prolaktina (25) deluje pa tudi za-šcitno pri osteoporozi (26). Klinicnih raziskav o ucinkovitosti pripravkov hmelja za laj­šanje klimaktericnih simptomov je malo, zato so dokazi o ucinkovitosti skopi, število udeležencev v raziskavah pa je majhno. V raziskavi iz leta 2016, ki je vkljucevala 120 ude­leženk, so pokazali, da pripravek z uprašenim cvetom na­vadnega hmelja ucinkovito zmanjša pojavnost vrocinskih oblivov (27). Podatki, ki so trenutno na voljo, ne zadostujejo, da bi podpirali rabo hmelja pri zdravljenju simpotomov me-nopavze (28), priporocen pa je za lajšanje simptomov men-talnega stresa in nespecnosti (29). Ker je znano, da 8-prenilnaringenin zaradi aktivacije ER-a spodbuja proliferacijo celic modelne celicne linije raka dojk MCf-7, nekateri raziskovalci opozarjajo, da bi dolgotrajna uporaba ekstrakta navadnega hmelja lahko imela neželene ucinke. Zato poudarjajo potrebo po vec raziskavah o kvan­tifikaciji in eliminaciji varnostnih tveganj ter dodatnih far­makokineticnih raziskavah, da bi ugotovili odnos med od­merkom in odgovorom ter identificirali optimalni režim odmerjanja (30). 4 NAVADNA KONOPLJIKA V pripravkih, ki so namenjeni blaženju menopavznih težav, se pojavlja tudi plod navadne konopljike (Vitex agnus-ca­stus). In vitro ima ekstrakt navadne konopljike šibko afiniteto za vezavo na receptorje za estrogene in modulira izražanje genov, odzivnih na hormone (31). Iz navadne konopljike so izolirali vec snovi, ki bi bile lahko pomembne za njeno biološko ucinkovitost, kot šibka selektivna liganda ER-ß Slika 2: 8-prenilnaringenin. Figure 2: 8-prenylnaringenin. Slika 3: Apigenin (zgoraj) in penduletin (spodaj). Figure 3: Apigenin (up) and penduletin (down). pa so identificirali flavona apigenin in strukturno soroden penduletin (slika 3) (32). Mehanizma delovanja ekstrakta plodu navadne konopljike še niso pojasnili, znano pa je, da vkljucuje ucinkovine, ki delujejo kot agonisti opioidnih receptorjev, za katere pred­videvajo, da bi bili lahko delno vpleteni v nastanek vrocin­skih oblivov (33). Na voljo je malo klinicnih raziskav, ki so proucevale vpliv ekstrakta navadne konopljike na meno­pavzne simptome, njihovi zakljucki pa so si nasprotujoci (34, 35). Trenutno je premalo podatkov, da bi ekstrakt ko­nopljike lahko priporocali za lajšanje menopavznih simpto­mov, uporaba pa je priporocena pri lajšanju predmenstrual­nega sindroma, ceprav mehanizem delovanja še ni pojasnjen (36). Ugotovili so, da plod navadne konopljike vsebuje ucinkovine, ki so agonisti dopaminskih receptorjev, kar zavira sprošcanje prolaktina (37). Na osnovi tradicio­nalne uporabe in klinicnih raziskav lahko zakljucimo, da je plod navadne konopljike varen za uporabo, potrebna pa je previdnost pri ljudeh, ki imajo težave, povezane s hipofizo (36). 5 SOJA V rastlinskih pripravkih semena soje (Glycine max) sta naj­bolj zastopana fitoestrogena iz podskupine izoflavonov ge­nistein (slika 4) in daidzein (slika 5) (38). Genistein se mo­cneje kot na ER-a veže na ER-ß, s tem posnema delovanje estrogenov in predvidoma kot modulator ER uravnava iz­ražanje genov (39). Daidzein je drugi najpogostejši izoflavon v soji (38). Njegova estrogena aktivnost je v primerjavi z genisteinom šibkejša, tudi daidzein pa se veže predvsem na ER-ß. Približno tret­jina ljudi ima v svojem crevesju mikroorganizme, ki so spos­obni pretvoriti daidzein v ekvol (slika 6), ki ima visoko afini­teto za vezavo na ER, in sicer se veže predvsem na ER-ß, njegova vezava pa je primerljiva z vezavo genisteina. Afini­teta ekvola za vezavo na ER je veliko višja kot pri njegovem prekurzorju daidzeinu. Zaradi tega je ucinkovitost sojinih izoflavonoidov lahko odvisna od posameznikove zmožnosti biotransformacije sojinih izoflavonoidov v ekvol (40). Slika 5: Daidzein. Figure 5: Daidzein. Slika 6: Ekvol. Figure 6: Equol. Slika 4: Genistein. Figure 4: Genistein. Pregledna raziskava je pokazala, da vkljucevanje soje v prehrano ne zmanjša pogostosti ali jakosti vrocinskih obli­vov, prav tako je pri zmanjševanju vrocinskih oblivov neu-cinkovito jemanje sojinih ekstraktov. Kot ucinkovita pri zmanjševanju števila vrocinskih oblivov se je izkazala upo­raba genisteina, in sicer v odmerkih 30–60 mg (41). Druga pregledna raziskava z metaanalizo je zakljucila, da uporaba fitoestrogenov zmanjša frekvenco pojava vrocinskih oblivov, na druge menopavzne simptome pa nima vpliva. Neželeni ucinki pri jemanju fitoestrogenov se ne razlikujejo od tistih, ki se pojavljajo pri placebo skupini. Vec raziskav je o ucin­kovitosti fitoestrogenov podalo razlicne zakljucke, kar sku­paj s heterogenostjo raziskav, v katerih niso uporabljali standardiziranih odmerkov, otežuje analizo in primerjavo ter izpeljavo prepricljivih zakljuckov (42). Evropska agencija za zdravila je na podlagi razpoložljivih klinicnih podatkov zakljucila, da ne zadostujejo, da bi podpirali ucinkovito uporabo sojinih izoflavonov za blaženje menopavznih simp­tomov (43). Raziskave in vivo na podganah so pokazale, da dodatek nižjih kolicin genisteina v krmo od spocetja (prenos prek matere) do dveh let po skotitvi poveca tveganje za razvoj raka dojk, pri uporabi višjih testiranih kolicin pa je tveganje za pojav zmanjšano (44). Po epidemioloških podatkih naj bi uživanje sojinih izoflavonov zmanjšalo tveganje za razvoj raka dojk pri menopavznih ženskah iz azijskih držav, za zahodne države pa ni dokazov o taki povezavi, saj so sojini izdelki manj razširjeni v prehrani (45). Uživanje soje najver­jetneje deluje zašcitno tudi pri osteoporozi (46). 6 CRNA DETELJA Rastlinski pripravki crne detelje (Trifolium pratense) vsebu­jejo cvetoco zel ali pa samo cvet. Tako kot soja je tudi crna detelja vir fitoestrogenov genisteina in daidzeina (47). Meta analiza osmih raziskav je pokazala, da jemanje ek­strakta crne detelje ne zmanjša frekvence vrocinskih valov (48), ceprav posamezne raziskave porocajo o zmanjšani frekvenci vrocinskih valov, pri cemer je razlika v nekaterih primerih v primerjavi s placebom statisticno znacilna (49), v drugih pa ne (50). Uživanje ekstrakta crne detelje bi lahko imelo tudi dodatne koristne ucinke za zdravje, saj so po pregledu desetih raziskav z 910 pre-in postmenopavznimi ženskami ugotovili, da je ekstrakt crne detelje ucinkovito znižal koncentracijo celokupnega holesterola (51). 7 MACA Raziskave in vivo na podganah so pokazale, da ima ek­strakt korenine mace (Lepidium meyenii) ugodne ucinke na osteoporozo (52), poskusov pri ljudeh, ki bi to potrdile, pa po našem vedenju ni. Metaanaliza štirih raziskav je po­kazala, da ima ekstrakt ugodne ucinke na menopavzne Korenika grozdnate svetilke N.-metilserotonin, aktein Suhi ekstrakt, ekstrakcijsko topilo: etanol Suhi ekstrakt, ekstrakcijsko topilo: propan-2-ol Tinktura, ekstrakcijsko topilo: etanol Plod navadne konopljike Apigenin in penduletin Uprašena rastlinska droga Tinktura, ekstrakcijsko topilo: etanol Suhi ekstrakt, ekstrakcijsko topilo: etanol Cvetoca zel ali cvet crne detelje Genistein in daidazein Standardizirani ekstrakt, vecinoma suhi ekstrakt* Preglednica 1: Rastlinski pripravki za lajšanje menopavzalnih težav. Table 1: Herbal preparations for alleviation of menopausal symptoms. * Ni podatkov o pripravi. simptome, vendar sta trenuten obseg raziskav in število udeležencev premajhna, da bi lahko podali zanesljivejše zakljucke (53). Prav tako ni znano, kaj je aktivna ucinkovina v maci in kakšen je njen mehanizem delovanja. 8 SKLEP Na voljo je veliko izdelkov iz rastlin, ki naj bi pomagale pri blaženju menopavznih simptomov. Rastlinski pripravki iz korenike grozdnate svetilke so dokazano ucinkoviti pri bla­ženju vrocinskih oblivov, njihova raba pa predstavlja dobro alternativo hormonski nadomestni terapiji. Rastlinski pri­pravki navadnega hmelja sicer nimajo potrjene ucinkovitosti pri lajšanju simptomov menopavze, dokazano pa imajo pozitivne ucinke pri lajšanju simptomov mentalnega stresa in nespecnosti. Plod navadne konopljike pozitivno vpliva na lajšanje predmenstrualnega sindroma. Upravicenost uporabe ostalih opisanih rastlinskih pripravkov za lajšanje simptomov menopavze še ni znanstveno potrjena, saj so rezultati raziskav o njihovi ucinkovitosti velikokrat naspro­tujoci, raziskave imajo malo udeležencev, manjkajo podatki o varnosti pri dolgorocnem jemanju, poleg tega pa v razi­skavah pogosto uporabljajo razlicne pripravke, ki se razli­kujejo v kemijski sestavi, kar otežuje primerjavo rezultatov. Z vidika ucinkovitosti uporabe je pomembno tudi razliko­vanje med zdravili in prehranskimi dopolnili, slednja namrec niso namenjena terapevtski uporabi. 9 LITERATURA 1. Grady D. Clinical practice. Management of menopausal symptoms. N Engl J Med. 2006;355(22):2338-47. 2. Zaheer S, LeBoff MS. Osteoporosis: Prevention and Treatment. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, Dungan K, Grossman A, et al., editors. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc. Copyright © 2000-2020, MDText.com, Inc.; 2000. 3. Whiteley J, DiBonaventura Md, Wagner J-S, Alvir J, Shah S. The impact of menopausal symptoms on quality of life, productivity, and economic outcomes. J Womens Health (Larchmt). 2013;22(11):983-90. 4. Glazier MG, Bowman MA. A review of the evidence for the use of phytoestrogens as a replacement for traditional estrogen replacement therapy. Arch Intern Med. 2001;161(9):1161-72. 5. Lobo RA. Hormone-replacement therapy: current thinking. Nature Reviews Endocrinology. 2017;13(4):220-31. 6. Cancer CGoHFiB. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet. 2019;394(10204):1159-68. 7. Sturdee DW. The menopausal hot flush—Anything new? Maturitas. 2008;60(1):42-9. 8. Pinter B, Vrtovec HM, Macek M, Verdenik I, Darovec AP, Meglic V, et al. MENOPAVZA V SLOVENIJI: ZNACILNOSTI ŽENSK IN POJAVNOST PERIMENOPAVZNIH SIMPTOMOV. Slovenian Medical Journal. 2003;72. 9. Leach MJ, Moore V. Black cohosh (Cimicifuga spp.) for menopausal symptoms. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012(9). 10. Sarri G, Pedder H, Dias S, Guo Y, Lumsden MA. Vasomotor symptoms resulting from natural menopause: a systematic review and network meta-analysis of treatment effects from the National Institute for Health and Care Excellence guideline on menopause. Bjog. 2017;124(10):1514-23. 11. Agency EM. EMA/HMPC/48745/2017 -European Union herbal monograph on Cimicifuga racemosa (L.) Nutt., rhizoma. https://wwwemaeuropaeu/en/documents/herbal­monograph/final-european-union-herbal-monograph-cimicifuga -racemosa-l-nutt-rhizome-revision-1_enpdf. March 2018. 12. Agency EM. EMA/HMPC/48744/2017 -Assessment report on Cimicifuga racemosa (L.) Nutt., rhizoma. https://wwwemaeuropaeu/en/documents/herbal-report/final­assessment-report-cimicifuga-racemosa-l-nutt-rhizome-revision -1_enpdf. March 2018. 13. Lupu R, Mehmi I, Atlas E, Tsai MS, Pisha E, Oketch-Rabah HA, et al. Black cohosh, a menopausal remedy, does not have estrogenic activity and does not promote breast cancer cell growth. Int J Oncol. 2003;23(5):1407-12. 14. He K, Zheng B, Kim CH, Rogers L, Zheng Q. Direct analysis and identification of triterpene glycosides by LC/MS in black cohosh, Cimicifuga racemosa, and in several commercially available black cohosh products. Planta Med. 2000;66(7):635­40. 15. Powell SL, Gödecke T, Nikolic D, Chen SN, Ahn S, Dietz B, et al. In vitro serotonergic activity of black cohosh and identification of N(omega)-methylserotonin as a potential active constituent. J Agric Food Chem. 2008;56(24):11718-26. 16. Cicek SS, Khom S, Taferner B, Hering S, Stuppner H. Bioactivity-guided isolation of GABA(A) receptor modulating constituents from the rhizomes of Actaea racemosa. J Nat Prod. 2010;73(12):2024-8. 17. Choi EM. Deoxyactein stimulates osteoblast function and inhibits bone-resorbing mediators in MC3T3-E1 cells. J Appl Toxicol. 2013;33(3):190-5. 18. Bolton JL, Dunlap TL, Hajirahimkhan A, Mbachu O, Chen SN, Chadwick L, et al. The Multiple Biological Targets of Hops and Bioactive Compounds. Chem Res Toxicol. 2019;32(2):222-33. 19. Wang S, Dunlap TL, Howell CE, Mbachu OC, Rue EA, Phansalkar R, et al. Hop (Humulus lupulus L.) Extract and 6­Prenylnaringenin Induce P450 1A1 Catalyzed Estrogen 2-Hydroxylation. Chem Res Toxicol. 2016;29(7):1142-50. 20. Stark A, Madar Z. Phytoestrogens: a review of recent findings. J Pediatr Endocrinol Metab. 2002;15(5):561-72. 21. Brozic P, Smuc T, Gobec S, Rizner TL. Phytoestrogens as inhibitors of the human progesterone metabolizing enzyme AKR1C1. Mol Cell Endocrinol. 2006;259(1-2):30-42. 22. Cos P, De Bruyne T, Apers S, Vanden Berghe D, Pieters L, Vlietinck AJ. Phytoestrogens: recent developments. Planta Med. 2003;69(7):589-99. 23. Stojanov S, Kreft S. Gut Microbiota and the Metabolism of Phytoestrogens. Revista Brasileira de Farmacognosia. 2020;30(2):145-54. 24. Schaefer O, Hümpel M, Fritzemeier K-H, Bohlmann R, Schleuning W-D. 8-Prenyl naringenin is a potent ERa selective phytoestrogen present in hops and beer. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. 2003;84(2):359-60. 25. Bowe J, Li XF, Kinsey-Jones J, Heyerick A, Brain S, Milligan S, et al. The hop phytoestrogen, 8-prenylnaringenin, reverses the ovariectomy-induced rise in skin temperature in an animal model of menopausal hot flushes. J Endocrinol. 2006;191(2):399-405. 26. Humpel M, Isaksson P, Schaefer O, Kaufmann U, Ciana P, Maggi A, et al. Tissue specificity of 8-prenylnaringenin: protection from ovariectomy induced bone loss with minimal trophic effects on the uterus. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005;97(3):299-305. 27. Aghamiri V, Mirghafourvand M, Mohammad-Alizadeh-Charandabi S, Nazemiyeh H. The effect of Hop (Humulus lupulus L.) on early menopausal symptoms and hot flashes: A randomized placebo-controlled trial. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2016;23:130-5. 28. agency Em. EMA/HMPC/418902/2005 -Assessment report on Humulus lupulus L., flos. https://wwwemaeuropaeu/en/documents/herbal-report/final­assessment-report-humulus-lupulus-l-flos_enpdf. May 2014. 29. agency Em. EMA/HMPC/682384/2013 -Community herbal monograph on Humulus lupulus L., flos. https://wwwemaeuropaeu/en/documents/herbal­monograph/final-community-herbal-monograph-humulus-lupulu s-l-flos_enpdf. May 2014. 30. Stulikova K, Karabin M, Nespor J, Dostalek P. Therapeutic Perspectives of 8-Prenylnaringenin, a Potent Phytoestrogen from Hops. Molecules. 2018;23(3). 31. Liu J, Burdette JE, Sun Y, Deng S, Schlecht SM, Zheng W, et al. Isolation of linoleic acid as an estrogenic compound from the fruits of Vitex agnus-castus L. (chaste-berry). Phytomedicine. 2004;11(1):18-23. 32. Jarry H, Spengler B, Porzel A, Schmidt J, Wuttke W, Christoffel V. Evidence for estrogen receptor beta-selective activity of Vitex agnus-castus and isolated flavones. Planta Med. 2003;69(10):945-7. 33. Meier B, Berger D, Hoberg E, Sticher O, Schaffner W. Pharmacological activities of Vitex agnus-castus extracts in vitro. Phytomedicine. 2000;7(5):373-81. 34. Naseri R, Farnia V, Yazdchi K, Alikhani M, Basanj B, Salemi S. Comparison of Vitex agnus-castus Extracts with Placebo in Reducing Menopausal Symptoms: A Randomized Double-Blind Study. Korean J Fam Med. 2019;40(6):362-7. 35. Depypere HT, Comhaire FH. Herbal preparations for the menopause: beyond isoflavones and black cohosh. Maturitas. 2014;77(2):191-4. 36. agency Em. EMA/HMPC/606741/2018 -Assessment report on Vitex agnus-castus L., fructus https://wwwemaeuropaeu/en/documents/herbal-report/final­assessment-report-vitex-agnus-castus-l-fructus-revision-1_enp df. March 2018. 37. Prebil ML. Uporaba navadne konopljike pri boleznih ženskega reproduktivnega sistema. Farmacevtski vestnik. 2018. 38. Tsunoda N, Pomeroy S, Nestel P. Absorption in humans of isoflavones from soy and red clover is similar. J Nutr. 2002;132(8):2199-201. 39. Crisafulli A, Marini H, Bitto A, Altavilla D, Squadrito G, Romeo A, et al. Effects of genistein on hot flushes in early postmenopausal women: a randomized, double-blind EPT-and placebo-controlled study. Menopause. 2004;11(4):400-4. 40. Zhao L, Mao Z, Brinton RD. A select combination of clinically relevant phytoestrogens enhances estrogen receptor beta-binding selectivity and neuroprotective activities in vitro and in vivo. Endocrinology. 2009;150(2):770-83. 41. Lethaby A, Marjoribanks J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J, Brown J. Phytoestrogens for menopausal vasomotor symptoms. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(12). 42. Chen MN, Lin CC, Liu CF. Efficacy of phytoestrogens for menopausal symptoms: a meta-analysis and systematic review. Climacteric. 2015;18(2):260-9. 43. agency Em. EMA/HMPC/461813/2016 -Assessment report on Glycine max (L.) Merr., semen. https://wwwemaeuropaeu/en/documents/herbal-report/final­assessment-report-glycine-max-l-merr-semen-first-version_enp df. June 2018. 44. Toxicology and carcinogenesis studies of genistein (Cas No. 446-72-0) in Sprague-Dawley rats (feed study). Natl Toxicol Program Tech Rep Ser. 2008(545):1-240. 45. Chen M, Rao Y, Zheng Y, Wei S, Li Y, Guo T, et al. Association between soy isoflavone intake and breast cancer risk for pre-and post-menopausal women: a meta-analysis of epidemiological studies. PloS one. 2014;9(2):e89288-e. 46. Abdi F, Alimoradi Z, Haqi P, Mahdizad F. Effects of phytoestrogens on bone mineral density during the menopause transition: a systematic review of randomized, controlled trials. Climacteric. 2016;19(6):535-45. 47. Pfitscher A, Reiter E, Jungbauer A. Receptor binding and transactivation activities of red clover isoflavones and their metabolites. J Steroid Biochem Mol Biol. 2008;112(1-3):87-94. 48. Nelson HD, Vesco KK, Haney E, Fu R, Nedrow A, Miller J, et al. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2006;295(17):2057-71. 49. Myers SP, Vigar V. Effects of a standardised extract of Trifolium pratense (Promensil) at a dosage of 80mg in the treatment of menopausal hot flushes: A systematic review and meta-analysis. Phytomedicine. 2017;24:141-7. 50. Ghazanfarpour M, Sadeghi R, Roudsari RL, Khorsand I, Khadivzadeh T, Muoio B. Red clover for treatment of hot flashes and menopausal symptoms: A systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol. 2016;36(3):301-11. 51. Kanadys W, Baranska A, Jedrych M, Religioni U, Janiszewska M. Effects of red clover (Trifolium pratense) isoflavones on the lipid profile of perimenopausal and postmenopausal women-A systematic review and meta-analysis. Maturitas. 2020;132:7­16. 52. Zhang Y, Yu L, Ao M, Jin W. Effect of ethanol extract of Lepidium meyenii Walp. on osteoporosis in ovariectomized rat. Journal of Ethnopharmacology. 2006;105(1):274-9. 53. Lee MS, Shin BC, Yang EJ, Lim HJ, Ernst E. Maca (Lepidium meyenii) for treatment of menopausal symptoms: A systematic review. Maturitas. 2011;70(3):227-33. POGLED ŠTUDENTOV NA IZVAJANJE RAZISKOVALNE DEJAVNOSTI V OKVIRU PRAKTICNEGA USPOSABLJANJA STUDENTS' VIEW ON THE IMPLEMENTATION Of RESEARCH ACTIVITIES AS PART Of TRAINEESHIP AVTORJI / AUTHORS: asist. dr. Ana Kodric, mag. farm. doc. dr. Nejc Horvat, mag. farm. izr. prof. dr. Igor Locatelli, mag. farm. prof. dr. Mitja Kos, mag. farm. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Katedra za socialno farmacijo, Aškerceva cesta 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E mail: ana.kodric@ffa.uni lj.si POVZETEK V študijskem letu 2018/2019 smo v okviru prakti-cnega usposabljanja v ucnih centrih v raziskovalno dejavnost pilotno vkljucili 12 študentov. Preverjali smo možnosti izvajanja raziskovalne dejavnosti v lekarniškem okolju s pomocjo študentov, ki bi hkrati pomenila dodano vrednost za študente v smislu razvoja kompetenc v okviru kompetencnega modela prakticnega usposabljanja. Vecina vkljucenih štu­dentov (75 %) je svojo izkušnjo sodelovanja v razi­skavi ocenila kot pozitivno. 91 % jih je porocalo, da je raziskovalna aktivnost prispevala k razvoju njihovih osebnostn-profesionalnih kompetenc, pri cemer so posebej izpostavljali komunikacijske vešcine in upra­vljanje samega sebe, 50 % pa je ocenilo velik pri­spevek raziskave k razvoju kompetenc, vezanih na oskrbo pacienta, s poudarkom na bolj celostnem pridobivanje znanj farmakoterapije ter izvajanju k bolniku usmerjenih aktivnosti. Kot negativno izkušnjo so navajali dolocene izzive pri vkljucevanju bolnikov in zbiranju podatkov ter usklajevanju raziskovalnega in rutinskega dela v lekarni. KLJUCNE BESEDE: lekarna, prakticno usposabljanje, raziskovanje, štu­denti farmacije ABSTRACT In the academic year of 2018/2019, 12 students were included in the pilot project of introducing the research activities as part of the practical training. We aimed at testing the feasibility of conducting research activities in community pharmacies with engagement of students, which would also add value for students in terms of developing compe­tences within the practical training competence framework. Most (75%) of the students involved rated their experience of participating in the research activities as positive. 91% reported that research activity contributed to the development of their per­sonal / professional competencies, with special em­phasis on communication skills and self-manage­ment, and 50% reported about major contribution on developing competencies related to patient care, especially acquiring more comprehensive pharma­cotherapy knowledge and performing patient-cen­tred activities. As a negative experience, they re­ 1 UVOD Študenti enovitega magistrskega študija farmacija na fa-kulteti za farmacijo Univerze v Ljubljani v zadnjem, petem letniku študijskega programa opravljajo prakticno usposa­bljanje. Usposabljanje se izvaja skozi neposredno indivi­dualno delo študenta z mentorjem, ki je magister farmacije z ustreznimi delovnimi izkušnjami in mentorskimi kompe­tencami, v ucnem centru, tj. zunanji lekarni ali v bolnišnici pod nadzorom farmacevtskega oddelka te bolnišnice. Po-leg individualnega dela v ucnem centru je usposabljanje sestavljeno tudi iz skupinskega dela usposabljanja pred, med in po izvajanju dela v ucnem centru. Skupinski del usposabljanja se izvaja v obliki seminarjev in delavnic z namenom ucinkovitejšega pridobivanja kompetenc, mož­nosti medsebojne interakcije študentov ter pridobivanja kompetenc na celotni paleti možnih situacij in vlog. Uspo­sabljanje, ki je sestavni del dodiplomskega študija, simulira delo v lekarniški dejavnosti in predstavlja pedagoško okolje, katerega namen je pridobivanje predhodno definiranih kom­petenc, ki bodo študentu kot bodocemu zdravstvenemu delavcu omogocale ucinkovito, neodvisno in odgovorno ported about certain challenges related to patient recruitment and data collection, and coordinating research activities and routine work at the phar­macy. KEY WORDS: community pharmacy, pharmacy students, re­search, traineeship delovanje v farmacevtski stroki. Kljucne kompetence so v okviru kompetencnega modela združene v naslednje sku-pine: (a) javno zdravje, (b) oskrba pacienta, (c) upravljanje (menedžment) in (d) osebnostno-profesionalne kompe­tence (1). Dodatno možnost v smeri izgradnje kompetenc predstavlja tudi vkljucevanje študentov v raziskovalno dejavnost na po­drocju lekarniške prakse. Na ta nacin si lahko študent približa koncept z dokazi podprte lekarniške dejavnosti, katere iz­vajanje v praksi je ena izmed kljucnih kompetenc v kompe­tencnem modelu magistra farmacije, ter krepi kompetence s podrocja oskrbe pacienta, kot so svetovanje pacientom, spremljanje izidov zdravljenja in usmerjenost k pacientu, ter osebnostno-profesionalne kompetence, s poudarkom na komunikacijskih vešcinah v odnosu do pacientov. Hkrati z vkljucevanjem študentov v raziskovalne aktivnosti le-te vzga­jamo v duhu povezovanja raziskovanja in prakse, ki je v le­karniški dejavnosti izjemno pomembno (2). Namen raziskav je razumeti lekarniško dejavnost in nacin njenega izvajanja, da bi podprli njene cilje in zagotovili, da se znanje in vešcine farmacevtov cim ucinkoviteje uporabijo za reševanje težav pri zdravstveni oskrbi bolnikov in izpol­nitev zdravstvenih potreb prebivalstva. Raziskave lahko variirajo od manjših projektov, ki skušajo prepoznati potrebe bolnikov, do vecjih raziskav, katerih namen je najti nacine, kako izboljšati izide bolnikov ali oceniti ucinkovitost novih farmacevtskih storitev (3). Da bi lekarniška dejavnost po­stala uveljavljeni del primarnega zdravstva in bi jo prepoznali kot bistveni element pri zagotavljanju storitev zdravstvene oskrbe bolnikov, je potrebna zanesljiva baza dokazov, kako lekarniška dejavnost zagotavlja ucinkovite, kakovostne in stroškovno ucinkovite storitve (4). Magistri farmacije na pri­marnem nivoju zdravstva predstavljajo skupino, ki bi lahko kljucno vplivala tako na gradnjo baze dokazov kot tudi na krepitev lokalne zmogljivosti za optimalno oskrbo bolnikov in nadaljnji razvoj stroke. Ce želimo pokazati, da se lekar­niška farmacija še zavzema za napredek v nenehno spre­minjajocem se okolju zdravstvenega varstva, so potrebne raziskave, da bi opredelili podrocja zdravstvenega varstva, ki se srecujejo z izzivi, in pokazali, kako lahko lekarniška dejavnost ponuja rešitve zanje (3). Tudi lekarniški farmacevti sami prepoznavajo pomen razi­skav za stroko. V raziskavi Armourjeve s sod. so avstralski lekarniški farmacevti izrazili stališce, da se je trenutna praksa razvila na temeljih dosedanjih raziskav, in menijo, da je za nadgradnje in spreminjanje modelov delovanja stroke v prihodnosti potrebno z raziskavami pridobiti do-kaze o klinicnih in stroškovnih koristih dejavnosti v lekarniški praksi. Prevladuje tudi mnenje, da izvajanje raziskovalnih aktivnosti krepi strokovnost in ugled poklica v skupnosti (5). Tudi vecina avstralskih in britanskih študentov se strinja, da ima raziskovanje v lekarniški dejavnosti pomembno vlogo v razvoju poklica in v ucnem nacrtu, vendar pa je skoraj polovica študentov navedla, da se ne bodo ukvarjali z raziskovanjem, in izrazila pomanjkanje zaupanja v svoje sposobnosti za izvajanje raziskovalne dejavnosti (2, 6). Na Katedri za socialno farmacijo fakultete za farmacijo Univerze v Ljubljani smo želeli preveriti izvedljivost in mož­nosti izvajanja raziskovalne dejavnosti v lekarniškem okolju s pomocjo študentov na prakticnem usposabljanju v ucnih centrih, ki bi obenem pomenila dodano vrednost za štu­dente v smislu razvoja kompetenc v okviru kompetencnega modela prakticnega usposabljanja. 2 METODE V študijskem letu 2018/2019 smo v okviru prakticnega usposabljanja v raziskovalno dejavnost pilotno vkljucili 12 študentov. Študenti so ob pomoci mentorja prakticnega usposabljanja ali drugih zaposlenih v lekarni k sodelovanju povabili bolnike s hipertenzijo, ko so le-ti prišli po svoja zdravila za zniževanje povišanega krvnega tlaka. Ce je bolnik pokazal zanimanje za sodelovanje, mu je študent razložil namen in potek raziskave ter pridobil pisno soglasje o so-delovanju v raziskavi. V nadaljevanju je študent izvedel struk­turirani intervju, v katerem je skušal pridobiti podatke o bol­niku ter njegovi terapiji hipertenzije. V nadaljevanju je dal bolniku v izpolnjevanje vprašalnika za vrednotenje sodelo­vanja pri zdravljenju in odnosa do zdravil ter mu izmeril krvni tlak s pomocjo avtomatskega merilca krvnega tlaka po vnaprej opredeljenem protokolu. Z bolnikom se je do-govoril za naslednji obisk lekarne cez približno dva meseca, na kar ga je opomnil s telefonskim klicem nekaj dni pred predvidenim obiskom. Na drugem srecanju je študent bol­niku ponovno izmeril krvni tlak in preštel in zabeležil osnovne enote zdravil za zniževanje povišanega krvnega tlaka, ki jih je bolnik po navodilu s prvega srecanja prinesel s seboj. Pred zacetkom izvajanja raziskave so bili študenti deležni izobraževanja, s poudarkom na navodilih za pristop k bol­niku in izvajanju predvidenega protokola raziskave. Pred drugim srecanjem z bolniki je bilo organizirano ponovno srecanje študentov na fakulteti, med katerim je bila izvedena tudi anketa o izkušnjah in dojemanju njihovega sodelovanja v raziskavi. Študenti so anonimno izpolnili vprašalnik z vprašanji, ki so se nanašala na porocanje njihovih izkušenj s prvega srecanja z bolniki in pa njihovo oceno vpliva razi­skovalnih aktivnosti na kompetence, ki naj bi jih med delom v ucnih centrih pridobili. Izvedli smo tako kvantitativno oceno izkušenj z vprašanji, pri katerih so študenti svoje odgovore podali na petstopenjski Likertovi lestvici, kot tudi kvalitativni pristop z odprtimi vprašanji, katerih odgovore smo analizirali z vsebinsko analizo. 3 REZULTATI 3.1 IZKUŠNJE SODELOVANJA V RAZISKAVI Študenti so z vkljucevanjem bolnikov v raziskavo priceli približno mesec dni po pricetku usposabljanja v ucnih cen­trih ter izvajali prvo fazo raziskave 4 do 6 tednov. Število vkljucenih bolnikov pri posameznem študentu je zelo varii­ralo, in sicer med 2 in 22 (povprecje 10). Študenti so za namen raziskave enemu bolniku namenili v povprecju 30 minut. Vecini študentov so pri prepoznavanju in vkljucevanju bolnikov pomagali njihovi mentorji (83 %) in/ali drugi magistri v lekarni (67 %). Vecina študentov (75 %) je svojo izkušnjo sodelovanja v raziskavi ocenila kot pozitivno (dobro ali zelo dobro), cetrtina pa je bila indiferentnih (ne dobro, ne slabo). Pozitivne vidike sodelovanja v raziskavi, ki so jih navajali študenti, lahko strnimo v tri kategorije, v katerih so teme, vezane na (I) študenta samega, (II) interakcijo med študentom in bolni­kom ter (III) interakcijo med študentom in drugimi zaposle­nimi v lekarni. I. Teme, vezane na študenta Študenti so prepoznavali pozitiven vpliv sodelovanja v raziskavi na hitrost in obseg pridobivanja znanja o arte­rijski hipertenziji in farmakoterapiji le-te ter pravilnem na-cinu spremljanja krvnega tlaka. »S sodelovanjem v raziskavi sem pridobil dodatno znanje s podrocja terapije arterijske hipertenzije …« »Naucila sem se tudi, kako pravilno uporabljati merilnik krvnega tlaka.« Nekateri so porocali o razvijanju sposobnosti upravljanja samega sebe, saj je bilo po njihovih besedah potrebno usklajevanje dela v lekarni in izvajanja raziskave. Kot pozitivno so izpostavili tudi dejstvo, da raziskovalna aktivnost zahteva organiziranost in skrbno upravljanje z dokumentacijo. »… naucila sem se usklajevati vsakodnevno delo v le­karni z izvajanjem raziskave.« »Prav tako raziskava od tebe zahteva organiziranost in urejanje dokumentacije, kar lahko samo koristi v prihod­nosti.« Kot pozitivno izkušnjo sodelovanja v raziskavi so navajali tudi seznanitev z raziskovalnim delom oziroma vpogle­dom v nacrtovanje in potek raziskav na podrocju lekar­niške dejavnosti. »Naucila sem se tudi … in na kakšen nacin potekajo takšne raziskave (koliko dela stoji za tem, samega nacr­tovanja …).« II. Teme, vezane na interakcijo med študentom in bolni­kom Študenti so kot najpomembnejšo korist sodelovanja v raziskavi navajali pridobivanje kompetenc za ucinkovito komuniciranje z bolniki. »Raziskava je bila pozitivna izkušnja zame. Pridobila sem veliko na podrocju komunikacije, ki je pri delu s pacienti pomembna.« »Naucila sem se, kako vzpostaviti kontakt s pacientom, kako pristopiti k njim, kako vzdrževati pogovor, svetovati …« Vecina študentov je kot veliko korist sodelovanja v razi­skavi navajala povecanje samozavesti pri interakciji z bolniki, kar izvira predvsem iz okrepljenih komunikoloških vešcin. »Tekom raziskave sem pridobila neko samozavest oz. sem opazila, da veckrat vzpostavim stik oz. »pogovor« s pacienti o njihovih zdravilih. Prej sem bila manj samo­zavestna v tem oz. sem samo poslušala mentorico, ko je svetovala ob izdaji.« »… poleg tega pa sem se naucil precej o komunikaciji s pacienti, kar mi je omogocilo bolj sprošceno delo/ko­munikacijo kasneje, ko sem pricel s sodelovanjem pri izdaji zdravil.« Mnogi študenti so navajali, da jim je sodelovanje v raziskavi omogocalo stik z bolniki, ki ga sicer v tej fazi prakticnega usposabljanja še ne bi imeli, ali pa so bili kontakti z bolniki zaradi izvajanja raziskave pogostejši, kot bi bili sicer. IZVIRNI ZNANSTVENI CLANKI »Sodelovanje v raziskavi mi je predvsem omogocilo do-stop do pacienta ….« »Hitreje sem prišla delati za pultom, kot bi sicer …« Vecina študentov je kot izrazito pozitiven vidik sodelo­vanja v raziskavi izpostavila možnost, da so izvajali k bolniku usmerjene aktivnosti v smislu bolj osebnega pri­stopa in pridobivanja zaupanja bolnikov, poglobljenega pogovora ter svetovanja. »Zanimivo mi je bilo pogovarjati se s pacienti, saj spo­znaš razlicne karakterje in znacaje, ki se jim je potrebno prilagoditi. Mislim, da so tudi pacienti imeli dodatno oskrbo, saj si vzameš cas za njih in slišiš njihove težave ter jim lahko nakloniš kak nasvet glede zdravil, zdravljenja ali cesar koli. Na ta nacin jim lahko pomagaš, sicer bi jim ne mogel.« III. Teme, vezane na interakcijo med študentom in drugimi zaposlenimi v lekarni Študenti so porocali tudi o pozitivnem vplivu sodelovanja v raziskavi na komunikacijo oziroma odnos med njimi in ostalimi zaposlenimi v lekarni. »Sodelovanje z magistri na povsem drugacen nacin.« »Menim, da je bila izkušnja dobra, saj sem razvila ko­munikacijske vešcine v odnosu tudi do kolegov, ko sem jih prosila za pomoc.« Eden izmed študentov je sodelovanje v raziskavi dojemal kot izjemno pozitivno in skušal k temu pritegniti tudi magistre v lekarni. »… k sodelovanju spodbudil tudi druge magistre v le­karni, ki sicer ne bi sodelovali pri cem takšnem.« Skušali smo pridobiti celostno slike izkušnje študentov s sodelovanjem v raziskavi, zato smo od njih pridobili tudi povratno informacijo o negativnih vidikih njihovih razisko­valnih aktivnosti. Ti so bili povezani z (I) izzivi pri vkljucevanju bolnikov ali pridobivanju podatkov, (II) odnosom bolnikov ter (III) usklajevanjem dela v lekarni in raziskovalnih aktiv­nosti. I. Izzivi pri vkljucevanju bolnikov ali pridobivanju podatkov Nekateri študenti so kot zahtevno izpostavili prepozna­vanje in vkljucevanje bolnikov, navajali pa so tudi izzive pri pridobivanju podatkov, bodisi z vidika razumevanja bolnikov ali njihovih težav pri priklicu informacij. »Izziv mi je predstavljalo predvsem vkljucevanje in va­bljenje pacientov v raziskavo.« »Težave so bile tudi s strani pacientov, ki so delovali pri raziskavi, saj jim velikokrat vprašanja in trditve niso bili razumljivi in niso vedeli, za kateri odgovor bi se odlocili.« II. Odnos bolnikov Študenti so kot negativno plat izvajanja raziskave izpo­stavili med drugim tudi neprijaznost bolnikov ali njihov odziv na povabilo k sodelovanju v raziskavi. »Ljudje so vcasih bili nesramni, neprijazni, tecni, vedno se jim je mudilo.« »Ni mi bila všec nezainteresiranost pacientov za sode­lovanje v raziskavi.« III. Usklajevanje dela v lekarni in raziskovalnih aktivnosti Nekaterim študentom je izziv predstavljalo usklajevanje aktivnosti rutinskega dela v lekarni ter aktivnosti, pove­zanih zraziskavo, posebej v kontekstu casovnih omeji­tev. »Dodatno delo, neusklajenost – v casu izvajanja razi­skave nisem bil še dovolj za pultom, vecinoma sem imel druge obveznosti v lekarni, zato temu nisem mogel na­meniti dovolj casa.« »Morda je težava tudi v tem, da ob vsem delu v lekarni in ob dodatnih zapletih magistri težko najdejo cas še za Slika 1. Odgovori na vprašanje »Koliko je sodelovanje v raziskavi prispevalo k razvijanju tvojih kompetenc z naslednjih podrocij?« Figure 1. Answers to the question »How much did participation in the research activities contribute to the development of your competencies in the following areas?« izvajanje raziskave (ob vecjem številu zadolžitev s strani mentorja pa velja enako za študenta).« 3.2 SODELOVANJE V RAZISKAVI IN KOMPETENCE Študenti so v najvecji meri izražali, da je sodelovanje v raziskavi prispevalo k razvoju njihovih osebnostno-profe­sionalnih kompetenc, ki vkljucujejo komunikacijske ve-šcine, profesionalnost, eticnost, dokumentiranje, upra­vljanje samega sebe in druge, saj jih je 91 % izrazilo, da so aktivnosti v okviru raziskave veliko ali zelo veliko pri­spevale k izboljšanju kompetenc na tem podrocju. Po mnenju polovice študentov je sodelovanje v raziskavi ve­liko ali zelo veliko prispevalo tudi k razvijanju kompetenc, vezanih na oskrbo pacienta, ki vkljucujejo svetovanje pa-cientu, spremljanje izidov zdravljenja, skrb za pacienta, upoštevanje preferenc pacienta, partnerski odnos, opol­nomocenje pacientov in drugo. Manj študentov (33 %) je prepoznavalo vpliv raziskovalnih aktivnosti na kompe­tence, vezane na javno zdravje, kot je promocija zdravja, in pa kompetence, vezane na upravljanje oz. menedžment (33 %), kot so osnovni menedžment lekarniške dejavnosti, timsko delo in izvajanje z dokazi podprte lekarniške de­javnosti (slika 1). 4 RAZPRAVA Rezultati kažejo na pozitiven pogled študentov na udej­stvovanje v raziskovalnih aktivnostih v okviru prakticnega usposabljanja v ucnih centrih. Raziskovalne aktivnosti so jim po njihovi oceni v najvecji meri koristile pri izgradnji osebnostno-profesionalnih kompetenc. Študenti so kot najvecjo dodano vrednost sodelovanja v raziskavi najpo­gosteje omenjali razvijanje njihovih komunikoloških vešcin, saj so z bolniki izvajali daljše, bolj poglobljene pogovore in k bolniku usmerjen, bolj oseben pristop. Slednje so pre­poznavali tudi kot dodano vrednost za bolnike, saj so ocenili njihovo poznavanje zdravil in sodelovanje pri zdra­vljenju, bolniki pa so lahko izrazili svoje poglede in težave, vezane na prejemanje antihipertenzivne terapije. Izvajanje raziskave je študentom omogocalo daljše kontakte z bol­niki, ki jih sicer ob rutinski obravnavi zaradi casovnih ovir ne bi bili deležni. Intervjuji bolnikov so študentom omogocili ucno situacijo, ki je omogocala trening komunikoloških spretnosti v smislu izvedbe daljšega pogovora z bolnikom. Pri tem sta bila študentu v pomoc jasno zastavljen cilj in struktura pogovora, opredeljena z vprašalnikom oziroma obrazcem za izpolnjevanje, ki je študentu pomagal pri vo­denju bolnika skozi pogovor. Kot veliko dodano vrednost so mnogi študenti izpostavili tudi zgodnji dostop do bolnikov, saj v tem casu prakticnega usposabljanja mnogi še niso opravljali aktivnosti, vezanih na kontakt z bolniki. Intervjuji v okviru raziskave so ponudili razmeroma predvidljivo interakcijo z bolnikom v skladu z zacrtanim protokolom raziskave, kar je študentom omo-gocalo, da so kljub pomanjkanju izkušenj in komunikoloških spretnosti lahko vstopali v interakcije z bolniki in tako krepili svoje komunikološke vešcine. Slednje je prispevalo h kre­pitvi študentovega zaupanja samega vase in lažjemu pri-cetku izvajanja manj predvidljivih interakcij z bolniki v okviru izdajanja zdravil oz. svetovanja pri samozdravljenju. Pogo-sto so študenti, posebej na zacetku vstopanja v interakcije z bolniki, zaradi negotovosti zelo pasivni. Kot pozitivno po­sledico pridobljene samozavesti iz pogovorov z bolniki v okviru raziskave so posamezni študenti omenili tudi kas­nejšo proaktivnost pri obravnavi bolnikov. Velik vpliv udejstvovanju v raziskovalnih aktivnostih v sklopu pilotnega projekta so študenti pripisali tudi kompetencam, vezanim na oskrbo bolnika. Posebej so izpostavljali hitrejše pridobljeno in podrobnejše znanje o arterijski hipertenziji in zdravljenju le-te. Študenti med delom v ucnih centrih, ne­ IZVIRNI ZNANSTVENI CLANKI kateri tudi v sklopu v znanje farmakoterapije usmerjenih aktivnosti pod vodstvom mentorja, pridobijo mnogo znanja s podrocja zdravljenja bolezni, vendar so izpostavljali do-daten pozitiven vpliv sodelovanja v raziskavi na njihovo znanje farmakoterapije hipertenzije, ki je bila osrednja tema raziskave. Nekateri so izpostavili tudi, da so se zaradi iz­vajanja raziskave naucili ustreznih pristopov k merjenju krvnega tlaka in pravilnega rokovanja z merilci krvnega tlaka. Hitrejše in bolj podrobno pridobljeno znanje o zdravilih in spremljanju krvnega tlaka morda lahko pripišemo dejstvu, da so ta znanja zaradi aktivnosti, usmerjene v bolnike s hi-pertenzijo, lahko študenti v vecji meri neposredno uporabili, s cimer smo osmislili potrebo po tovrstnih znanjih. Nekateri študenti so posebej izpostavili, da so bili izjemno pozitivno preseneceni nad prvo izkušnjo sodelovanja v ra­ziskavi in navdušeni nad tem, da so dobili vpogled v to, kako tovrstne raziskave nacrtujemo in izvajamo. Zaradi pomembnosti povezovanja raziskovanja in prakse je za stroko koristno, da raziskovalna dejavnost predstavimo že študentom na dodiplomskem študiju, saj se ob pozitivnih izkušnjah z raziskovalnimi aktivnostmi razvijajo proaktivni bodoci magistri farmacije, ki kasneje ob vstopu v lekarniško prakso skrbijo za povezovanje in prenos znanj med aka-demskim in lekarniškim okoljem. Zanimivo je, da so usklajevanje aktivnosti rutinskega dela v lekarni in raziskovalnih aktivnosti nekateri študenti izpo­stavili kot pozitiven vidik, ki jim je pomagal pri razvijanju kompetenc, vezanih na upravljanje samega sebe, medtem ko so drugi potrebo po usklajevanju aktivnosti navedli kot negativno. Usklajevanje raziskovalnega dela s primarnimi obveznostmi dela v lekarni je odvisno od mnogih dejavni­kov, med drugim obsega primarnih aktivnosti, prilagodlji­vosti organizacije dela in vloge mentorja in ostalih zapo­slenih ter obremenitve, ki jo raziskovalna dejavnost predstavlja za študenta. Za ustrezno omejitev obremenitve študenta je kljucen protokol, ki ne zahteva dolgotrajnega in zahtevnega stika z bolniki, ter ustrezno postavljen cilj glede števila bolnikov, ki naj bi jih študent obravnaval. Šte­vilo vkljucenih bolnikov pri posameznem študentu v pilot-nem projektu se je sicer zelo razlikovalo in je bilo v veliki meri odvisno od angažiranosti mentorja in ostalih magistrov, ki so bili kljucni za prepoznavanje in vkljucevanje bolnikov, saj pogosto študent v tej fazi prakticnega usposabljanja še ni bil prisoten za pultom. Dobra polovica mentorjev (58 %) in slaba polovica ostalih magistrov (42 %) je bila po po­rocanju študentov pri tem v veliko pomoc. Med negativnimi vidiki izvajanja raziskave so študenti ome­njali tudi izzive pri vkljucevanju in zbiranju podatkov. Kot glavni izziv so navedli veliko število izkljucitvenih kriterijev, vezanih na diagnoze bolnika, ki so jih preverjali na podlagi informacij na kartici zdravstvenega zavarovanja in informacij od bolnika. Tudi te navedbe potrjujejo sklep, da je potrebno zastaviti protokol, ki bo cim bolj enostaven za izvedbo, pri tem pa je v veliko pomoc tudi podpora mentorja oz. ostalih magistrov v lekarni. Študenti so kot negativno izkušnjo oziroma vidik navedli tudi nekorekten odnos nekaterih bolnikov, kot je neprijaz­nost, a ceprav se temu ob delu z bolniki ni mogoce popol­noma izogniti, so v takih primerih kratkotrajnejši kontakti med bolnikom in študentom za slednjega manj obreme­njujoci. Ob sicer pozitivni izkušnji moramo upoštevati dejstvo, da je v pilotnem projektu sodelovalo manjše število izbranih študentov, ki so v sodelovanje predhodno privolili. Širitev izvajanja raziskovalnih aktivnosti na vse študente bi lahko prinesla nekaj izzivov. Dolocenemu deležu študentov tovr­stne dejavnosti morda niso v interesu, ceprav je povabilo k sodelovanju v pilotnem projektu zavrnil le en študent. Po drugi strani bi nekaterim študentom te aktivnosti lahko predstavljale preveliko dodatno obremenitev, v kolikor je pri njih že v osnovi potrebnega vec napora za pridobitev vseh potrebnih kompetenc, ki jih opredeljuje kompetencni model. Pripravljenost sodelovanja v raziskavi smo pred­hodno preverili tudi pri mentorjih v ucnih centrih. Vsi kon­taktirani mentorji so bili izvajanju nacrtovanih aktivnosti na­klonjeni, usklajevanja so potekala le na temo ciljnega števila vkljucenih bolnikov. Tudi študenti so navajali, da so jim bili mentorji vecinoma v veliko pomoc. Naklonjenost mentorja tovrstnim aktivnostim je kljucnega pomena, saj lahko štu­dentu pri tem pomaga in raziskovalne dejavnosti smiselno umesti v nacrt aktivnosti študenta na prakticnem usposa­bljanju. 5 SKLEP Študenti izvajanje raziskovalnih aktivnosti v okviru usposa­bljanja v ucnih centrih dojemajo kot pozitivno izkušnjo. So-delovanje v raziskavi jim je pomagalo pri razvijanju oseb­nostno-profesionalnih kompetenc, s poudarkom na komunikoloških vešcinah, ter kompetenc, vezanih na oskrbo pacienta. Sodelovanje v raziskavi je izboljšalo nji­hovo znanje farmakoterapije in povecalo samozavest pri svetovanju bolnikom. Rezultati pilotnega projekta kažejo na smiselnost vkljucitve vecjega števila študentov na prak­ ticnem usposabljanju v tovrstne aktivnosti, ob upoštevanju negativnih vidikov sodelovanja študentov v raziskavah, ki kažejo na potrebo po enostavnih protokolih raziskav in manjšem ciljnem številu vkljucenih bolnikov na posamez­nega študenta. 6 ZAhVALA Zahvaljujemo se vsem študentom, ki so sodelovali v tem pilotnem projektu, ter njihovim mentorjem, ostalim clanom kolektivov sodelujocih lekarn ter vodjem lekarn oz. javnih zavodov, ki so naša prizadevanja pri vkljucevanju študentov v raziskovalno dejavnost v okviru prakticnega usposabljanja podprli in sodelovali pri izvajanju raziskave. 7 LITERATURA 1. Kos M. Prakticno usposabljanje [Internet]. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo; 2020-2021 [cited 2020 Apr 22]. Available from: https://ucilnica.ffa.uni­lj.si/course/view.php?id=42 2. Kritikos VS, Saini B, Carter S, Moles RJ, Krass I. Factors influencing pharmacy students' attitudes towards pharmacy practice research and strategies for promoting research interest in pharmacy practice. Pharm Pract (Granada). 2015 Apr­Jun;13(3):587. 3. Roberts R, Kennington E. Pharmacy practice research has an impact on each and every pharmacist. Pharm J. 11 Mar 2010. 4. Department of Health. Pharmacy in England: building on strengths, delivering the future. London 2008. 5. Armour C, Brillant M, Krass I. Pharmacists' views on involvement in pharmacy practice research: Strategies for facilitating participation. Pharm Pract (Granada). 2007;5(2):59­66. 6. Rosenbloom K, Taylor K, Harding G. Community pharmacists’ attitudes towards research. Int J Pharm Pract. 2000;8(3):103­10. KONGRES ŠSSfD – MOC PERSONALIZIRANE MEDICINE Med 24. in 27. marcem je preko spletnih kanalov Študent­ske sekcije Slovenskega farmacevtskega društva potekal 1. kongres ŠSSfD na temo Moc personalizirane medicine. Vec kot 150 udeležencev, predavateljev in ostalih gostov se je štiri dni zapored zbiralo na pestrem spletnem pro-gramu kongresa, ki je bil uspešno izveden. Moc personalizirane medicine morda na prvi pogled ne vsebuje farmacevtske note, a je z njo še kako prepletena. Vsi se verjetno zavedamo, da je osebna obravnava pa-cienta vse bolj zaželena, potrebna in neizbežna. Udeleženci kongresa so v sklopu tridnevnega izobraževal­nega programa izbirali med razlicnimi predavanji in delav­nicami, kjer so prisluhnili domacim in tujim predavateljem ter se urili na treningih mehkih in trdih vešcin. Upamo, da so jim ponujena predavanja in delavnice odprla nova vpra­šanja, razširila njihovo znanje in jim bodo tako na osebnem kot poklicnem podrocju koristila. V okviru izobraževalnega programa smo organizirali priljubljen career fair oz. sejem poklicev, kjer smo k sodelovanju povabili slovenska far-macevtska podjetja, da se nam predstavijo. Tako so imeli udeleženci izjemno priložnost postavljati vprašanja in biti v stiku s potencialnimi delodajalci. Tridnevno izobraževanje je zaobjel sobotni simpozij, kjer se je v nekaj urah zvrstila paleta priznanih, kakovostnih slovenskih, italijanskih in ame­riških predavateljev. Glede na to, da se za kongrese spodobi zakljucek »v stilu«, smo tudi mi poskrbeli za nekoliko drugacen vecer. Ker v tem koronacasu v soboto zvecer nismo mogli ven na dru­ženja s prijatelji, smo sprošceno vzdušje prenesli kar v do­maco dnevno sobo. S svojim stand up programom sta nas zabavala in nasmejala Žan Papic in Gašper Bergant. NOVICE IZ IZ SVETA fARMACIJE Za pomoc in podporo pri izvedbi projekta se zahvaljujemo fakulteti za farmacijo, Slovenskemu farmacevtskemu dru­štvu ter našim študentskim kolegom iz vrst ŠS ffA in ŠOffA. Hvaležni smo seveda tudi vsem ostalim partnerjem, ki so v nas prepoznali trud in podprli naš dogodek. Pot od ideje do realizacije je bila zelo dolga, soocili smo se z nekaj nepredvidljivimi situacijami, a na koncu smo uspeli. Ceprav je kongres potekal preko spleta, verjamemo, da smo uspešno zacrtali pot do naslednjih izvedb kongresa ŠSSfD. Vsi skupaj upamo, da se bomo takrat lahko srecali že v živo in trenirke ter sobne copate zamenjali za cevlje in srajce. Ana Krošelj, študentka 2. letnika industrijske farmacije, in Nejc Ajlec, študent 5. letnika EMŠ farmacija 1.ŠSSFDD 1 ŠSSF K KOOOONGRENNGGRRESS 24   .  ( 220211  &  . * ( * NOVICE IZ IZ SVETA fARMACIJE MILAN POPOVSKI V januarju letos nam je covid-19 iztrgal kolego Milana Po-povskega, Mika, kot smo ga klicali kolegice in kolegi ter prijateljice in prijatelji. Miko se je rodil v Makedoniji, 4. julija 1936, v Razlovcih. Slovenski farmacevti smo ga spoznali v Zagrebu (jeseni 1958) na farmacevtski fakulteti, kjer smo slovenski štu­dentke in študenti nadaljevali študij v 3. in 4. letniku. Bili smo pisana drušcina iz vseh republik in pokrajin nekdanje Jugoslavije. Veliko študentk in študentov se nas je zbiralo ob odmorih in po predavanjih ali vajah v kleti fakultete, kjer so nekateri poskušali študirati, spet drugi pa so igrali namizni tenis. Ob eni takih priložnosti smo spoznali Mika, ki je kolegom s Kosova razlagal matematiko, saj so od doma nekateri pri­nesli premalo znanja. Miko je diplomiral 14. novembra 1963 in pridobil naziv di­plomirani farmacevt. Prva njegova zaposlitev, ko je odslužil vojašcino v Zagrebu in Bjelovar), je bila v Lekarni v Delcevu, leta 1964. Ljubezen ga je pripeljala v Slovenijo, kjer sta si s kolegico Lucko ustvarila družino. Miko je leta 1967 dobil delo vodje v bolniški lekarni v Novi Gorici, kjer je ostal do leta 1971. Nato se je preselil na Presko pri Medvodah in se zaposlil v veledrogeriji Salus kot komercialni sodelavec (od 1. 1. 1972 do 31. 12. 1974). V tovarni zdravil »Lek« se je zaposlil 1. 1. 1975 in ostal do 31. 7. 1977 kot komercialni sodelavec. Nato so ga povabili na Ministrstvo za zdravje in postal je republiški sanitarni inšpektor za zdravila in strupe, kjer je ostal do upokojitve, 1. januarja 1998.Izpit za naziv »specialist iz preizkušanja zdravil« je opravil 18. junija 1982. Kolegice in kolegi v lekarniških laboratorijih, lekarnah in to-varnah se ga spominjamo kot strokovnjaka, ki je ob more-bitnih nepravilnostih, ki sta jih s kolegom spec. Romanom Dobrovoljcem ugotovila pri inšpekcijah, vedno imel koristne predloge za izboljšave, spominjamo pa se ga tudi kot pri­jatelja in sodelavca, ki je bil v pomoc tudi pri strokovnem delu Lekarniške zbornice. Marija Milena Lešnjak NAPOVEDNIK DOGODKOV 10. simpozij Sekcije klinicnih farmacevtov BOLNIK IN ZDRAVILA V PSIHIATRIJI 17. do 19. junij 2021, spletna oblika 32. simpozij Sekcije farmacevtskih tehnologov INOVATIVNI PRISTOPI V FARMACEVTSKI TEHNOLOGIJI 17. junij 2021, spletna oblika Prijava že možna na spletni strani www.sfd.si Simpozij Sekcije farmacevtskih tehnikov BOLEZNI IN SAMOZDRAVLJENJE STAREJŠE POPULACIJE 10. september 2021 Simpozij Homeopatske sekcije MINERALNA HOMEOPATSKA ZDRAVILA PO SHEMI J. SHOLTENA IN PERIODNEM SISTEMU ELEMENTOV 9. oktober 2021 19. simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn ZDRAVILA IN ŽENSKE 9. november 2021, Domus Medica v Ljubljani Še vedno je na voljo E-IZOBRAŽEVANJE Retorika v lekarni, do katerega lahko clani SfD dostopate do 1. 6. 2021 z uporabniškim imenom in geslom na spletni stani www.sfd.si (zavihek E-IZOBRAŽEVANJE/STROKOVNO IZPOPOLNJEVANJE). Še vedno se lahko prijavite tudi na strokovni izpopolnjevanji MOŠKI IN ZDRAVILA ter PREBAVNI TRAKT: http://www.sfd.si/?mod=aktualno&action=viewOne&ID=1486 NOVO: Covid-19 in cepljenje Na spletni strani v zavihku E-IZOBRAŽEVANJE/PREDAVANJA si po prijavi z uporabniškim imenom in geslom lahko ogledate posnetka dveh aktualnih predavanj prof. dr. Alojza Ihana in prof. dr. Boruta Štruklja na temo koronavirusne bolezni in boja proti njej s cepivi. Ogled predavanj je clanom SfD omogocilo podjetje MEDIS. NAROCILO KNJIGE Ne zamudite priložnosti za nakup knjige Minerali, vitamini in druge izbrane snovi z 20-odstotnim popustom za clane SFD (pišite na tajnistvo@sfd.si). DODATNO POVABILO: Vabimo vse, ki bi si želeli povezovanja tudi izven stroke, in sicer na kulturnem podrocju, da izpolnite obrazec na povezavi: https://forms.gle/8hnmooihWVpehcbP8 Želimo vam sprošcujoco pomlad in poletje, z željo, da se v prihajajocih mesecih srecamo na dogodkih SFD.