ONKOLOŠKI INŠTITUT, LJUBLJANA OBSEVALNO ZDRAVLJENJE BOLNIC Z RAKOM DOJKE Z IMPLANTACIJO Pt - 192|r Pt-192lr IRRADIATION THERAPY FOR BREAST CANCER USING Pt-192lr WIRE NET IMPLANTS Kuhelj J Abstract - The technique of radiotherapy with Pt-lr implants in breast cancer patients is described. Pt-lr alloy (lr192) wire with the diameter of 0.2 mm was activated in the nuclear reactor in Podgorica, inserted in plastic tubes and afterwards loaded into 15 cm long needles. These were pierced into the tumor site through two parallel perforated plates with geometrically regular hale distribution. Such implantation technique ensures an optimal dispersion of activity in the tumor. lsodose distribution is calcullated and graphically presented using a special computer program. The treatment was assessed as favourable. In 7-24 month period, neither a local recurrence nor marked esthetic sequellae or metastases could be observed in an of the 5 implanted patients. The method is associated with the following problems: 1) clinical localization of the tumor site in an anatomically alterated breast pressed between two parallel plates, and 2) radiation exposure of the staff during preparation of applicators, manual afterloading and patients care. UDC: 618.19:615.849.5 Key words: breast neoplasms-radiotherapy, brachytherapy, platinum, iridium radioisotopes Orig sci paper Radiol lugosl 1990; 24: 175-7 Uvod - Zdravljenje bolnic z rakom dojke z implantacijo radijskih igel je opisal že Finci (1). Na Onkološkem inštitutu v Ljubljani je tak način zdravljenja uporabljal občasno Šavnik. Erjavec je uvedel v implantacijo tumorjev dojke zlata zrna ter trajne in začasne iridijeve implantate. Podobne metode je uporabljal tudi Fras (2, 3, 4). O tehniki implantacije raka dojke s pomočjo posebnih plošč za vodila sta poročala Benulič in Zwitter 1980 (5). Uporaba elektronov v teleterapiji raka dojke in zanemarljivo število radikalno obsevanih bolnic je pri nas zanimanje za implantacijo raka dojk močno zmanjšalo. Ker pa so se pojavila v literaturi poročila o dobrih uspehih implantacije dojk, tako pri radikalnem obsevanju kot pri postopera-tivnem obsevanju (6, 7, 8, 9, 10), smo tudil pri nas pričeli leta 1987 ponovno z implantacijami tumorjev dojk. V članku želimo opisati našo tehniko in metodo implantacije ter prikazati zgodnje rezultate zdravljenja tumorja dojk z implantacijo in komplikacije takega zdravljenja. Material in metode - Leta 1987 do 1989 smo zdravili z implantacijo Ir žic v tumor s posebnim apliktorjem pet bolnic z rakom dojke (tabela 1). Pri eni bolnici smo zdravili recidivo, eno bolnico smo obsevali po tumorektomiji in odstranitvi paz-dušnih bezgavk, pri ostalih pa je bila implanta-cija v sklopu radikalnega obsevalnega zdravljenja raka dojke. Tumor je bil pri vseh bolnicah citološko ali histološko potrjen. Pri eni bolnici je bil stadij pTiNib, pri eni T4bNo, pri dveh T4b,N1b, pri eni bolnici pa je bil stadij T4dN1b Vse bolnice so bile pred implantacijo tudi perkutano obsevane. Srednja tumorska doza je bila 58 Gy. Pri implantaciji smo uporabljali Pt-lr žice (192 Ir. Žice smo kupili pri podjetju Johnson-Matthey, nato smo jih v reaktorju Podgorica aktivirali. Specifična aktivnost žic, primernih za implantacijo, je znašala 37 MBq/cm - 74 MBq/cm (1 do 2 mCi/cm) žice. Žica je bila debeline 0,2 mm. Aktivno žico smo pred uporabo vstavili v plastično cevko z notranjim premerom 0,5 mm, zunanji premer je znašal 0,9 mm. Kot vodila za tako pripravljene Pt-lr žice smo uporabili kovinske igle, dolžine 15 cm, ki so bile na enem koncu stožčasto zašiljene in zaprte, na drugi strani pa so imele odprtino, premera 1,2 mm. Zunanji premer uporabljenilh igel je znašal 1,6 mm. Reccived: March 20, 1990- Accepted: March 27, 1990 175 Kuhelj J: Obsevalno zdravljenje bolnic z rakom dojke z implantacijo Pt-l921r žic v mreži Tabela 1 - bolnice z rakom dojke, zdravljene tudi z implantacijo Pt-lr žice (192lr) v mreži Table 1 - Breast cancer patients treated with Pt-lr (192lr) wire net implants Stadij Starost Citl./ali histol. Perkutano časopazov Oddaljene Stage (leta) verifikacija obsevanje po začetku metastaze Age Cytol.or/histol. TD(Gy) Implantacija RT (mesec) Distant (yrs) verification Percutane. lmplantation (Follow up metastases tumor bezgavke irrad TD MD ChT HT since RT start Lokalno tumour lymphnodes TD(Gy) (mos) Local P T1N1b 45 + + 50 15.2 26.8 CMF - 21 CR „ T4bNo 43 + - 64 21.9 45.6 - - 10 CR T4bN1b 80 + - 48 28 40 - Nolvadex 24 CR _ T4bNlb 55 susp - 42 + 20 33.6 43 CMF Nolvadex 16 CR _ T4dNib 48 + - 56 + 10 20 35 CMF - 7 CR - Legenda - Legend: RT - radioterapija radiotherapy Cht - kemoterapija chemotherapy HT - hormonska terapija hormonal therapy TD - tumorska doza tumor dose MD - maksimalna doza maximum dose CMF- ciklofosfamid / cyclophosphamide metotrexat / methotrexate 5-FU CR - popolna remisija complete remission Vodili za igle pa sta bili dve vzporedni perforirani plastični plošči. Vsaka je imela debelino 1 cm in kvadratno razporejene luknjice - premera 2 mm - v medsebojni odddaljenosti 1 cm. Štiri posebna vodila v vogalih obeh plošč so omogočila vzporedno spreminjanje oddaljenosti plošč od O - 15 cm, pri čemer smo jih lahko s pomočjo posebnih vijakov učvrstili v vsaki poljubni oddaljenosti. En rob plošč je bil prilagojen obliki torakalne stene in je bil rahlo konkaven. Pripravo je izdelal TIK Kobarid v sodelovanju s strokovnjaki Onkološkega inštituta (slika 1). Implantacija je potekala v splošni anesteziji. Med vzporedni plastični plošči smo zajeli tkivo dojke, v kateri je bil karcinom. Nato smo plošči približali drugo drugi tako, da je bila dojka znotraj plošč stisnjena samo toliko, da se je razmak med ploščami s tkivom dojke enakomerno izpolnil. Tako stisnjeni plošči smo pričvrstili s posebnimi elastičnimi trakovi na torakalno steno, nato pa določili področje tumorja znotraj dojke, pri čemer smo si pomagali z mamografijo, po potrebi pa smo uporabili tudi radioopačne igle, ki smo jih vnesli v sam tumor. Ko smo imeli prikazano področje tumorja, smo pričelil ubadati prej opisane igle, ki so predstavljale nosilce za radioaktivne izvore. Dojko smo stisnili v sagitalni smeri. Igle smo uvajali iz lateralne v medialno smer. Razporedili smo jih tako, da smo pokrili celotno tumorsko področje, pri čemer sta vzporedno ležeči plošči z vzporednimi perforacijami omogočali točno razvrstitev igel v 1 cm mreži skozi področje tumorja. Pravilni razpored igel znotraj tumorja smo preverili z mamograf°ko sliko. Po potrebi smo ponovno razvrstili ubodene igle. Ko smo se prepričali, da je tumor v celoti zajet v implantat, smo bolnico odpeljali v bolniško sobo, kjer smo naknadno napolnili igle z aktivnim materialom (slika 2). Pred tem smo pripravili razvrstitev aktivnega materiala tako, da je bil aktivni del samo v predelu tumorja, ostali del aplikatorja pa je bil napolnjen z neaktivnim materialom, vloženim v plastično cevko. Ta cevka je na enem Radiol lugosl 1990; 24: 175-9. Kuhelj J: Obsevalno zdravljenje bolnic z rakom dojke z implantacijo Pt-,92lr žic v mreži Slika 2 - Implantirana dojka Fig. 2 - Implanted breast koncu primerno oblikovana za vtikanje v iglo, na drugem koncu pa je zataljena tako, da se lahko vnese v iglo samo na en način. Ko so bile vse igle napolnjene z aplikatorji, smo jih fiksirali s pomočjo posebne 0,5 cm debele plastične plošče, ki smo jo nataknili na štiri že omenjene vzporedne nosilce in z njimi pričvrstili igle in izvire v željeni položaj. Dozo smo definirali z izodozno krivuljo, ki je bila 0,5 cm oddaljena od roba implantata. To smo naredili s pomočjo posebnega računalniškega programa (slika 3). Presek, v katerem Izodoza