KAJENJE lN PLJUčNI RAK MatjaŽ Zwitter Petnajst odstotkov vseh smrti lahko v Sloveniji uvrstimo med prezgodnje smńi zaradi kajenja. V absolutni številkije to 2.B00 prezgodaj umrlih na leto (1). V epidemiologiji raka je povezava med kajenjem in pljučnim rakom ena od najbolje preučevanih in tudi v laični javnosti najbolj znanih. Malo koristno delo bi bilo, če bi v tem kratkem prispevku ponavljal Že mnogokrat prepisovane resnice. Namesto dolgočasnega preglednega članka sem se odločil za bol1 oseben pristop: nanizal bom izbrana vprašanja in ponudil odgovore, ki bodo morda spodbudili nov premislek. Bralka in bralec bosta morda ob nekaterih stališčih imela občutek, da zagovarjam kajenje. To seveda ni res: sem odločno proti kajenju, vendar se hkrati tudi postavljam v bran pravic svojih bolnikov, med katerimi so kadilci v veliki večini. Kdo pa naj brani bolnike, če bi jih njihov zdravnik >pustil na suhem<lahkosti<, da jih kadilec pokadi več' Poleg tega dim lahke cigarete s filtrom kadilec inhalira globje kot dim cigarete brez Íiltra ali tiste iz črnega, neprečiščenega tobaka. Globljemu inhaliranju najbrŽ lahko pripišemo vse več rakov na zunanjih, perifernih delih pljuč. Spreminja se tipična podoba pljučnega raka: v zadnjem desetletju je manj ploščatocelič- nega, ki najpogosteje vznikne v osrednjih delih pljuč, več pa żleznega raka v bolj oddaljenih delĺh sapničnega drevesa. Medtem ko rak v osrednjih delih pljuč hĺtro opozori nase s kašljem in s krvavim izmečkom, rak na oddaljenih delih pljuč dolgo časa ne povzroča teŽav in brez opozorila raste in zaseva v oddaljene organe. Lahke cigarete so posebej prilagojene za trŻenje med Ženskami. Namesto da bi opustile kajenje, se mnoge mlade Ženske prepustijo modnemu trendu lahkih' domnevno manj škodljivih cigaret. ZAKAJ so G|GARETE BoLJ Šxool_.lve KoT DRUGIToBAcNl ,zĐELRl? Postopek priprave pipe je zamuden, zahteva nekaj orodja in vsaj nekaj minut posebej temu opravilu namenjenega časa. V primerjavi s pipo je cigareta priročna, priŽgeš jo lahko v nekaj sekundah - med sprehodom, med 62 čakanjem na avtobus, v avtomobilu. Cigarete so prilagojene danaŠnjemu hitremu času. Kadilec cigaret pokadi več tobaka kot pipar - to je prvi vzrok za veĄo škodljivost kajenja cigaret. Drugi vzrok je globlja inhalacija. Pri drugih načinih kajenja je dim ostĘši in bolj draŽi, zato je inhalacija plitva. Tretji vzrok je v papirju. Papir sam po sebi ni škodljiv, vendar daje tlenju tobaka višjo temperaturo. Z višjo temperaturo se v cigaretnem dimu v hlapne spreminjajo mnoge snovi, ki ostanejo pri pipi v tekočem agregatnem stanju. Vse tisto, kar pipar kasneje s krtačko počisti iz pipe, se v cigareti uplini, z dimom prenese v pljuča in tam kondenzira. KAJ SE SPREMINJA V EPTDEMIOLOGIJI PLJUCNEGA RAKA? omenili smo Že spremembe v tipični klinični podobi pljučnega raka: pred desetletji je prevladoval ploščatocelični rak z izvorom blizu osrednjih delov pljuč, danes ga po pogostosti Že dosega Żlezni rak, često izvorom v oddaljenih delih sapničnega vejevja. Za nas, ki vsak dan delamo z bolniki, pa je najbrŽ najpomembnejša sprememba izraziI porast incidence pljučnega raka pri Ženskah, in še posebej pri mladih Ženskah (2). Med bolniki, ki so staĘši od 65 let, še vedno izrazito prevladujejo moški: razmerje med moškimi in Ženskami je 3 : 1. Ko pa pregledamo podatke za bolnike s pljučnim rakom, ki so mlajši od 50 let' je to razmerje le še 1,9 : 1. Mlade Ženske s pljučnim rakom - to ni več prav nobena redkost. ln še en podatek: v dvajsetih letih, od leta 1981 do leta 2001, je število moških bolnikov s pljučnim rakom poraslo za22o/o, število Žensk pa kar za 1B0 %" (3)' Nobenega dvoma ni, da lahko ta porast pripišemo epidemiji kajenja, ki je Ženske zĄela 4ekaj desetletij kasneje kot moške (4). ln tako gredo Ženske po isti Žalostni poti, ki so jo dve desetletji ali tri poprejŽe prehodili moški. Lopez, Collishaw in Piha opisujejo štiri obdobja epidemije kajenja (5). Pruo obdobje epidemije je čas, ko se kajenje v populaciji šele >prijemlje<. Kadi manj kot 15 % moških in zelo redke Ženske. V tej fazi je danes podsaharska Afrika. V drugem obdobju hitro poraste odstotni deleŽ kadilcev med moškimi, kijim V enem ali dveh desetletjih sledijo tudi Ženske. DeleŽ moških smrti na račun kajenja narašča. V tĄfazi so danes Kitajska, Japonska, Jugovzhodna Azija, Latinska Amerika in severna Afrika. 63 V tretjem obdobju število moških kadilcev ne narašča več, krivulja kajenja pri moških se postopno obrne navzdol' Kljub temu še vedno narašča deleŽ moških smrti zaradi kajenja. DeleŽ kadilk med Ženskami ostaja velik, strmo raste tudi deleŽ Ženskih smńi zaradi kajenja. V ÍĄ Íazi so danes vzhodna in juŽna Evropa in nekateri deli Latinske Amerike. Y četrtem obdobju upada deleŽ kadilcev pri obeh spolih. Smrti na račun ka- jenja med moškimi so še pogoste, vendar ne naraščajo več, med Ženskami pa še in se pribliŽujejo krivuljiza moške. V tejfazi so danes severna Evropa, Velika Britanija, Zdrużene drŽave Amerike, Kanada in Avstralija. % kadilcev med odraslimi % smrtl zaľadl 70 60 60 40 30 fr ĺ0 0 40 30 n ĺ0 0 010203040506074 gr 90 100 Iéta epidémłe Slika 1 . Štiri onooo.|a epidemĺje kajenja. PriĘeno po Lopez in sod., 1994 (5)' Kaj nam povedo krivulje s slike 1? Sloveniji, ki se rada ponaša z razvitostjo in evropskim načinom Življenja, ne obetajo nič dobrega. Če sodimo po kadilskih navadah in zbolevnosti, smo pri moških v četrtem obdobju, pri Ženskah pa Žal še globoko v tretjem obdobju epidemije kajenja. V Sloveniji bo vsaj še dve desetletji naraščalo števiĺo prezgodnjih smńi, ki jih lahko pripišemo kajenju. Med Žrtvamitobaka bo vse večji deleŽ Žensk. 4. OBDOBJE 3. OBDOBJE % kaditk med Ženskaml 2. OBDOBJE % kadalcév med moškimi 1. OBDOBJE -tJotttt' % moških smrti , a a a , % žénskih smrtl 64 KAJ JE NOVEGA PRI ZGODNJEM ODKRTVANJU PLJUCNEGA RAKA? Zgodnje odkrivanje pljučnega raka pri ljudeh, ki nimajo prav nobenih teŽav, sňo śe pred nekaj leti odpravili prav na kratko z ugotovitvijo, da od zgodnjega odkrivanja ni nikakršne koristi. Rentgensko slikanje pljuč namreč nó odkrije vseh primerov pljučnega raka v zgodnjem stadUu; še slabše se pri odkrivanju pljučnega rakaizkaie citološka preiskava sputuma. Hkrati prinaša rutinsko rentgensko slikanje pljuč kadilcem zmotno sporočilo laŽne varnosti. Posplošeno trditev, da nimamo dovolj občutljive metode za zgodnje odkriva- nje pljučnega raka, moramo danes dopolniti. Prvo novost prinaša nova tóhnologija. Pri odkrivanju zgodnjih primerov pljučnega raka je računalniška tomográfija velike ločljivosti v primerjavi z rentgenskim slikanjem pljuč neprimerno občutljivejša. Na osnovi ... izkušenj kaŻe, da bi sistematično presejanje pri populaciji z veliko ogroŽenostjo lahko bilo koristno. Pri nas to za zdaj zaradi visoke cene preiskave z računalniško tomografijo in omejene dostopnosti sodobne radiološke diagnostike ni izvedljivo. Drugo pomembno novost V programe zgodnjega odkrivanja raka prinaša epidemiologija. Poleg kadilcev, ki imajo zmerno veliko tveganje, da bodo zboleliza pljučnim rakom, je tu še skupina zizrazito velikim tveganjem: to so bolniki, ki so bili ozdravljeni raka v področju glave in vratu (6). Potem ko sta minili dve leti od zdravljenja prvega ľaka, je ponovitev tega raka vse manj verjetna in pljučni rak jim predstavlja največjo groŽnjo. Ti bivši bolniki so v veliki večini opustili kajenje in so zelo motivirani za Vse, kar bi jim ohranilo zdravje. Tragično je, da jim diagnozo pljučnega raka najpogosteje postavimo pozno, ko bolezen ni več ozdravljiva' S sistematičnim rentgenskim slikanjem pljuč na pol leta in z računalniško tomografijo velike ločljivosti vsako leto bi iahko rešili kar nekaj Življenj. Program zgodnjega odkrivanja raka pri tako dobro opredeljeni in sorazmerno majhni skupini ljudi z izrazito ogroŽenostjo bi bil zanesljivo tudi ekonomsko upravičen. KAKŠNE so NoVosTlV DlAGNosTlKl !N ZDRAVLJENJU? Za izćrpen odgovor na to vprašanje bi lahko napisali celo knjigo. omejil se bom le na osebni izbor nekaterih pomembnih novih spoznanj. V diagnostiki najdemo izboljšave prav pri Vseh postopkih. omenili smo Že napredek v radiologiji, kjer je računalniška tomografija s svojimi novimi izpe- ljankami mnogo hitrejša in lahko ponudi znatno več informacij o naravi in razseŽnosti bolezni. Sodobna bronhoskopska diagnostika je bolniku pr|az- nejša, dopolnjujejo pa jo avtofluorescenčna tehnika, endoskopska ultra- 65 zvoěna preiskava in endoskopski intervencijski posegi' Najpomembnejša novost v diagnostiki pa je preiskava s pozitronsko emisijsko tomografijo, kijo opravimo sočasno z računalniško tomografijo: ta preiskava temelji na spre- menjeni presnovi v tumorju in njegovih zasevkih in pri pribliŽno tretjini bolni- kov natančneje od ostale diagnostike prikaŽe razseŽnost maligne bolezni (7)' V Slovenĺji danes ta preiskava še ní dostopna. Skica novosti v zdravljenju pljučnega raka se prične pri diagnostiki: natančnejša opredelitev narave tumorja in njegove razseŽnosti omogoča boljšo strategijo zdravljenja. V praksi to pomeni manj bolnikov, ki smo jim v preteklosti predlagali naporno zdravljenje z operacijo ali z radikalnim obsevanjem, pa pri tem nismo vedeli, da se je bolezen Że razširila' Kirurško zdravljenje je danes prilagojeno individualnemu bolniku in njegovi bolezni. Standardne operacije imajo številne izpeljanke, ki z ohranjanjem zdravega tkĺva prinašajo manj kasne invalidnosti ali pa omogočajo odstranitev tumorjev, ki bi jih v preteklosti imeli za neodstranljive. poleg sodobnejše kirurške tehnike imajo pri napredku na tem področju pomembno vlogo tudi nova spoznanja v anesteziologiji in intenzivni terapiji. Novosti v obsevalnem zdravljenju lahko strnemo v dve poglavji. Tridimenzio- naĺno obsevanje na sodobnih obsevalnih aparatih omogoča natančno pokri_ vanje celotnega tumorja, ob tem pa malo teŽav in zapletov zaradi obsevanja zdravih tkiv. Druga novost pa prihaja iz boljšega razumevanja biologije tumorjev. Zaradi hitrega podvojitvenega časa tumorja priporočajo, naj bo skupni čas obsevanja čim krajši. Da je obsevanje večkrat na dan uspešnejše ob običľjnega obsevanja, smo pred nekaj leti potrdili tudi v naši klinični razi_ skavi. Zal smo morali večkratdnevno obsevanje zaradi stiske v slovenski radioterapiji opustiti; upamo, da bomo v naslednjih letih lahko nadaljevali raziskave tega načina zdravljenja. Kemoterapija pljučnega raka je prav tako v ĺzjemno hitrem razvoju. V zadnjem desetletju prejšnjega stoletja smo dobili nova zdravila: gemcitabin, vinoreĺbin in taksaniso pokazali znatno učinkovitost prizdravljenju pljučnega raka. Čeprav sodi napredovali pljučni rak še vedno međ neozdravljiře bolezni, pa danes velja, da prinašajo nova zdravĺĺa tem bolnikom bo|jše izglede tako glede kakovosti Življenja kot tudi pri dolŽini preŽivetja. V zadnjih letih pa se v zdravljenju pljučnega raka hitro uveljavljajo tudi nova biološka zdravila. Ta zdravila rakavih celic ne ubijajo, pač pa zavirajo delovanje sprejemnikov (receptorjev) za rastne faktorje in s tem blokĺrajo spodbudo k delitvicelice. 66 Sodobno zdravljenje je danes le redko na en sam način: kirurško, obsevalno in citostatsko zđravljenje se prepletajo med seboj. V zgodnjih stadijih bolezni ob operaciji ali obsevanju dopolnilno citostatsko zdravljenje izboljša bolnikove moŽnosti' Pri napredovali bolezni pa po uspešnem citostatskem zdravljenju neredko vključimo v zdravljenje tudi kirurga, ki naj odstrani preostali deltumorja. Ne bi bilo prav, če v tem poglavju ne bi vsaj omenili tudi paliativne medicine. Żal je na Slovenskem napredek na tem področju mnogo počasnejši, kot bi si ga żeleli' Velike besede o skrbi za neozdravljivo bolne so pogosto brez ódmeva. Na Ministrstvu, V zavarovalnici, v Zdravniški zbornici, pa tudi na Medicinski fakulteti ni iskrene Želje, da bi kaj spremenili. Katedre za paliativno medicino nimamo, prav tako ne specializac\e iz nje: ni potrebe, pravijo, saj v bolnišnicah ni mest za zdravnike, ki bi delali na paliativni medicini' V bolnišnicah pa ni oddelkov za blaŻilno no medicino, ker nimamo primerno izobraŻenih zdravnikov. Zgodba o kuri in jajcu, s kislim nasmehom' NAJ KADlLcl PLAcAJo zA sTRoŠKE zDRAVL,ENJA sAMo-Po\lzRocENE BOLEzNI? V medicini niso samo-povzročene bolezni prav nobena iĄema. z neprevidnostjo ali s tveganim ravnanjem nosimo vsaj del krivde za večino poškodb pri športu, na cesti ali pri delu. Alkoholu in drugim oblikam odvisnosti lahko pripišemo pomemben deleŽ bolezni. Tudi čezmerna telesna teŽa sodi med stanja, ki bi se jim z razumnejšim prehranjevanjem lahko izognili, s tem pa bi zmanjšali breme z debelostjo povezanih bolezni preśnove, srčnoŽilnih bolezni in bolezenskih sprememb na hrbtenici in sklepih. (lz ozadja slišim ugovor, da je debelost dedno pogojena; nanj ponujam dva odgovora. Prvič, v Dachau med zaporniki ni bilo debelih, manj hrane toĘ zanesljivo lahko prepreči debelost' Drugič, tudi če je podlaga za debelost res tudi dednosti _ zakĄ pa tudi kajenja ne bi spodbujala dedna nagnjenost? Obe vrsti zasvojenosti, tisto s kajenjem in tisto s hrano, moramo obravnavati z istimi merili). Stroške zdravljenja vseh samo-povzročenih bolezni pokrivamo iz skupne zdravstvene blagajne. Prav nobenega vzroka ni, da bi stroške zdravljenja kadilskih bolezni obravnavali drugače. Prav nobenega vzroka toĘ ni, da bi za stroške zdravljenja finančno oglobili kadilce _ in samo njih, ne pa na primer tudi smučarje, ki si pri >zdravem< norenju polomijo kakšno kost. ln še nekaj, seveda: kadilci so stroške zdravljenja posledic svoje razvade Že Vnaprej plačali. o tem pa v naslednjem poglavju. 67 ZAKAJ DRŽAVA NE PREPoVE KAJENJA (ALl: KAKo NA KADILGE GLEDA FINANCNI MINISTER)? Naj mi, prosim, bralec ali bralka oprosti precejšnjo mero cinizma, s katerim odgovarjam na to vprašanje. Kadilec s pljučnim rakom - to je najlepše, kar se lahko pripeti finančnemu ministru. le Že sebĺ ne koristĺjo, pa kadilci kar po treh poteh prispevajo k finančnem u zdr avju driave. Najpre1 je tu seveda davek na prodajo tobačnih izdelkov. ob današnji ceni cigaret povprečni kadilec vsak dan prispeva v drŽavni proračun kakšnih 200 tolarjev. Dvesto na dan, v dvajsetih letih povprečen kadilec poldrugi milijon - ni slabo, kajne? Ali, če pogledamo številke iz druge strani: v Sloveniji na leto prodajo 220 milijonov zavojčkov cigaret, kar v drŽavni proračun prinese kakšnih 43 milijard tolarjev na leto (1). Drugi velik dobiček v drŽavno zdravstveno blagajno so, paradoksalno, stroški zdravljenja. V primerjavi s stroški zdravljenja drugih kroničnih bolezni je zdravljenje pljučnega raka sorazmerno poceni. Kljub opaznemu napredku v zdravljenju moramo priznati, da je pljučni rak še vedno bolezen z izrazito slabo napovedjo: več kot polovica bolnikov umre V prvem letu po diagnozi in le 10 % bolnikov Živi dlje od treh let (B). Stroški za zdravljenje povprečnega bolnika s pljučnim rakom so neprĺmerno manjši od stroškov zdravljenja kroničnih bolezni, ki trajajo veÖ deset let. Kadilca, ki pri petinpetdesetih zboli za pljučnĺm rakom, ne bo treba na starost operirati zaradi kolkov, katarakte, bolezni ožilja, ne bomo ga pošiljali v zdravilišče, rešen bo vseh dolgotrajnih kroničnih bolezni. Zvišan krvni tlak, sladkorna bolezen, končna odpoved ledvic, zvišani holesterol - to so ľesnično drage bolezni. Skozi desetletja te kronične bolezni stanejo mnogo več od milijona tolarjev, kolikor stane povprečna kemoterapija pljučnega raka (in za katero nikakor ne najdemo denarja). Tretji dobiček občuti pokojninska zavarovaĺnica. Ką je lepšega, kot da zavarovanec pridno plačuje prispevke, nato pa eno, dve, včasih tudi tri desetletja prezgodaj izstopi iz vlaka? Današnja povprečna letna bruto starostna pokojnina znaša pribliŽno 2,5 milijona tolarjev. Če to pomnoŽimo s 'l.000 novimi bolnĺki na leto in s povprečno 10 leti prezgodnje smrti, smo vsako leto prihranili pokojninskemu skladu 25 milijard tolarjev. 6B lN KAKŠNIso oBETl? odgovor na to zaključno vprašanje prepuščam bralcu. optimisti bodo ugo1ovili, da se je v zadnjih dveh desetletjih odnos druŽbe do kajenja spremenil: včasih smo kadili z zdravniških ambulantah, v šolskih zbornicah, v avtobusih, da o gostinskih lokalih niti ne govorimo. Danes je kajenje potisnjeno ob rob. Pesimisti bodo opozorili, da med mladimi kajenje ponovno narašča. Skrbi nas, da kadi vse več mladih deklet. Med kadilci so še vedno tudi vodilni zdravniki, celo v ustanovah, kakršni sta onkološki inštitut ali pa Zveza slovenskih društev za bĄ proti raku. Tako se lahko vprašamo, koliko iskrenosti je v naših prizadevanjih, da bi zmanjšali hud davek, ki ga plačujemo kadilski razvadi. Literatuľa 1. Shafey O, Dolwick S, Guindon GE, editors. Tobacco control country profiles.2nd edition. Atlanta: American Cancer Society, 2003. 2' Pompe_Kirn V, Japelj B. Trend incidence pljučnega raka in kadilskih navad pri Ženskah v Sloveniji. Zdrav Vestn 2000; 69: 679-82. 3. Register raka za Slovenijo: lncidenca raka v Sloveniji 2001. Ljubljana: onkološki inštitut' 2004 (in prejšnje izdaje)' 4. Pompe-Kirn V. Kajenje in rak pri Ženskah' ln: Štabuc B, editor. 9' seminar "ln memoriam dr. Dušana Reje'', Ljubljana 2001' Ljubljana: Zveza slovenskih društev za boj proti raku, onkološki inštitut, lnštitut za varovanje zdravja RS, Rdeči kriŽ Slovenije, 20o1: 16'2o. 5. Lopez AD, Collishaw NE, Piha T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tob Control 1994; 3: 242-7' 6. Ećimović P, Pompe_Kiľn V. Second primary cancers in laryngeal cancer patients in Slovenia, 1 961 -1 996. Eur J Cancer 2002; 38: 1 254-60. 7. Budihna N. Pozitronska emisijska tomografija (PET). lsis 2004; 13 (2): 61-3. B. Pompe_Kirn V, Zakotnik B, Zadnik V. PreŽivetje bolnikov z rakom v Sloveniji 1983-1997. Ljubljana: onkološki inštitut, Register rakaza Slovenijo' 2003. 69