Šport in zdravje 219 Overtraining and relative energy deficiency Abstract Overtraining is one of the biggest problems of modern sport. If overlooked and not treated it may lead to numerous physi- ological and psychological changes in athletes, that may be ca- reer ending. Current understanding shows that relative energy deficiency may be one of the important risk factors for over- training. The paper systematically presents both conditions. Keywords: overreaching, fatigue, glycogen, cytokines Izvleček Pretreniranost je eden od največjih problemov sodobnega športa. V kolikor je spregledana in ni ustrezno obravnavana lahko povzroči številne fiziološke in psihične spremembe pri športniku, ki lahko peljejo tudi do konca kariere. Po sodob- nem razumevanju bi lahko eden od pomembnih dejavnikov tveganja za razvoj pretreniranosti bil tudi relativni energij- ski deficit. Članek sistematično podaja vpogled v obe stanji. Ključne besede: preseganje, utrujenost, glikogen, citokini Vedran Hadžić 1 Marjan Bilban 2 Pretreniranost in relativni energijski deficit Uvod „ Tematika pretreniranosti in relativnega energijskega deficita je zelo pomembna tematika, ki je že bila predstavljena v prvi številki strokovne revije Medicina športa (Hadzic, 2016). Zaradi pomemb- nosti tematike smo se odločili, da nekoliko skrajšano obliko pri- spevka objavimo tudi strokovni športni javnosti v reviji Šport. Medicinska komisija mednarodnega olimpijskega komiteja je pred kratkim predstavila koncept novega sindroma, ki je poimenovan sindrom relativnega energijskega deficit v športu (RED-S), ki naj bi nadgradil koncept triade športnic. Po svojem opisu in etiologiji kaže sindrom RED-S veliko podobnosti tudi s samo pretrenirano- stjo. Namen pričujočega prispevka je predstaviti sindrom RED-S in njegove posledice za zdravje in zmogljivosti posameznika (špor- tnika ali rekreativca). Na kratko bomo predstavili tudi predlagano klinično orodje RED-S CAT™ (Relative Energy Deficiency in Sport Clinical Assesment Tool) ter povlekli vzporednice s sindromom pre- treniranosti. Problem pretreniranosti v športu „ V uvodniku januarske številke ene od vodilnih revij s področja medicine športa je glavni urednik opozoril na “epidemijo” stresnih zlomov, ki s(m)o jim priča v zadnjem času (Reider, 2015). Osnovni namen njegovega zapisa je bil opozoriti vse, ki delamo s špor- tniki, na potrebo po celostni obravnavi posameznika, ki presega zgolj lokalno, ozko specializirano obravnavo same poškodbe. Iskanje razlogov, ki so pripeljali do stresnega zloma, je bistveno bolj zahtevno od same postavitve klinične diagnoze, saj je tudi vzročno zdravljenje bistveno bolj učinkovito kot zgolj simpto- matsko. Dejavniki tveganja za stresne zlome vključujejo prejšnji stresni zlom, ženski spol, veliko količino teka, visoke stopalne loke, pronacijo stopala, razliko v dolžini spodnjega uda, visoke trenažne obremenitve, nizko telesno maso ter nizek indeks telesne mase, nerednosti menstruacijskega cikla in nizko mineralno kostno go- stoto (Reider, 2015). Iz tega jasno izhaja potreba po zelo podrobni anamnestični in diagnostični obravnavi v primeru tovrstnih po- škodb, ki vsekakor presega zgolj slikovno diagnostiko. Takšen pri- stop zahteva dobro strokovno usposobljenost vseh, ki so vpleteni v trenažno-tekmovalni proces (športnikov, trenerjev, kineziologov, fizioterapevtov, nutricistov, psihologov in seveda zdravnikov) ter predvsem njihovo timsko delo v dobrobit športnika. Sodobni šport zahteva nenehno premikanje meja navidez nemo- gočega, kar pogosto pride navzkriž s fiziološkimi zmogljivostmi posameznika, da se na tako visoke trenažne zahteve ustrezno pri- lagodi. Brez zadostnega in ustreznega počitka, ki je morda najbolj pomemben del vsakega trenažnega procesa, ni superkompenza- cije in športnik drvi v smer nefunkcionalnega preseganja in sin- droma pretreniranosti (Tabela 1) (Meeusen idr., 2013). 1 Fakulteta za šport v Ljubljani, Katedra za medicino športa 2 Zavod za varstvo pri delu Ljubljana 220 Šport in zdravje Sindrom pretreniranosti je lahko zelo trd terapevtski oreh in kar je najhuje, v zadnjem času ga vedno bolj pogosto srečujemo tudi pri športu otrok in mladostnikov (DiFiori idr., 2014; Jayanthi, Pinkham, Dugas, Patrick in Labella, 2013). Eden od razlogov, zaradi katerega je obravnava sindroma pretreniranosti težavna, je tudi dejstvo, da je etiologija samega sindroma precej zapletena in jo pojasnjuje kar sedem različnih hipotez (Tabela 2). Najnovejša hipoteza pretreniranosti razlaga pretreniranost kot posledico sistemskega vnetnega odgovora in se imenuje citokin- ska hipoteza. Mehanske mikropoškodbe sarkoleme, ki nastanejo zaradi ekscentričnega mišičnega dela ter reperfuzijske in ishemij- ske poškodbe mišic ter so posledica koncentričnega mišičnega dela, kot tudi ponavljajoči se vzorci obremenjevanja sklepnega hrustanca in mišic imajo za posledico lokalni akutni vnetni odgo- vor. Ob nadaljnjem večanju trenažnega bremena brez ustreznega počitka in regeneracije preraste oz. napreduje takšen odgovor v lokalno in nato tudi v sistemsko kronično vnetno reakcijo, pri če- mer pride do sproščanja citokinov (Carfagno in Hendrix, 2014), ki naj bi bili odgovorni za precej široko simptomatiko pretrenirano- sti (Tabela 3). Med citokini je pri hudem telesnem naporu faktor tumorske nekroze alfa (TNF-α) kot aktivator citokinske kaskade osrednji mediator vnetja, ki ga izločajo predvsem mononuklearni fagociti (Ihan, 2014). Citokinska hipoteza ima prednost v tem, da povezuje pretrenira- nost tudi z drugimi stresorji ter ponuja številne mehanizme de- lovanja s precej jasnimi vzročno-posledičnimi povezavami, kar pomeni, da zajema tudi nekdanje teorije pretreniranosti. Citokini lahko posredno vplivajo na padec glikogena, in sicer prek delova- nja na nivoju hipotalamusa, kar pripelje do inducirane anoreksije in posledičnega padca zalog glikogena. Prej omenjeni faktor tu- morske nekroze alfa vpliva na nižanje ravni glukoznih receptorjev [GLUT-4], kar ima za posledico manjši vstop glukoze v celico in posledično manjše zaloge mišičnega glikogena. Neposredno de- lovanje citokinov na centralne receptorje ali pa njihovo posredno delovanje preko hipotalamo-hipofizno-adrenalne osi in njenih produktov pelje do sprememb razpoloženja, medtem ko spre- membe v koncentraciji stresnih hormonov centralno inhibirajo izločanje testosterona in motijo anabolne procese. Na koncu velja omeniti tudi povezavo citokinske in glutaminske hipoteze, ki poja- snjujeta številne spremembe imunskih funkcij pri pretreniranosti. Študije so namreč nesporno pokazale, da imajo amino kisline (zla- sti glutamin) pomembno vlogo pri modulaciji imunskega odziva, saj aktivirajo T in B limfocite, celice naravne ubijalke in makrofage, vplivajo na oksidativni stres, ekspresijo genov in proliferacijo lim- focitov ter nastajanje protiteles in samih citokinov (kot prekurzorji) (Li, Yin, Li, Kim in Wu, 2007). Sindrom relativnega energijskega „ deficita v športu Če se vrnemo na uvodoma omenjeni problem stresnega zloma, se ta znano pogosteje pojavlja pri dekletih. Na Fakulteti za šport v Ljubljani smo samo v letošnjem študijskem letu zabeležili 4 stre- sne zlome (trije stresni zlomi stopalnic in en stresni zlom vratu ste- Tabela 1. Opredelitev funkcionalnega in nefunkcionalnega preseganja ter sindroma pretreniranosti Termin/Sopomenka Definicija Čas zmanjšanja zmogljivosti Končni rezultat FUNKCIONALNO PRESEGANJE/KRATKOROČNO PRE- SEGANJE (FP) Povečano trenažno breme  začasni padec zmogljivosti  počitek  dvig zmogljivosti dnevi do tedni Superkompenzacija NEFUNKCIONALNO PRESEGANJE/DOLGOROČNO PRE- SEGANJE (NFP) Naporen trening pelje do daljšega obdobja zmanjšane zmogljivosti; ustrezen počitek  polno okrevanje; psihološki in nevro-endokri- nološki simptomi tedni do meseci Negativen zaradi simpto- mov in izgube trenažne- ga časa SINDROM PRETRENIRANOSTI (SPT) Isto kot zgoraj + 1. daljše okrevanje (>2 meseca) 2. hujši simptomi s prizadetostjo imunskega sistema 3. dodatni z drugo boleznijo nepojasnjen stre- sor meseci Negativen zaradi simp- tomov; nevarnost konca kariere Tabela 2. Hipoteze pretreniranosti Hipoteza Teoretično ozadje Glikogenska znižana raven glikogena s posledično utrujenostjo in padcem sposobnosti Centralne utrujenosti povečana raven serotonina in spremembe razpoloženja Glutaminska znižana raven glutamina in padec imunskega sistema Oksidativnega stresa posledice prevelikega oksidativnega stresa Avtonomnega živčnega sistema prevlada parasimpatika Hipotalamična moteno delovanje hipotalamo-hipofizne osi Citokinska sistemski vnetni odgovor Šport in zdravje 221 gnenice), vsi pa so nastali pri dekletih (tri plesalke in ena tekačica na srednje proge). Kar tri od štirih poškodovanih deklet so imele pridružene tudi težave menstruacijskega cikla. Seveda je v takšnih primerih nujno pomisliti na triado športnic, ki je opredeljena z motnjami prehranjevanja, menstruacijskega cikla in mineralizacije kosti. Koncept triade športnic je sicer dobro uve- ljavljen v znanstveni in strokovni literaturi (Nattiv idr., 2007; Otis, Drinkwater, Johnson, Loucks in Wilmore, 1997) in konceptualno temelji na razpoložljivosti energije, ki naj bi pri športnici pov- zročala omenjeno triado težav, bodisi v klinično zaznavni obliki (funkcionalna hipotalamična amenoreja, osteoporoza, nizka raz- položljivost energije z ali brez motenj hranjenja) ali pa v subklinič- ni obliki (motnje menstruacijskega cikla, znižana kostna gostota, zmanjšana razpoložljivost energije). Energijska razpoložljivost je definirana kot količina energije, ki preostane za podporo vseh drugih organskih sistemov v telesu, potem ko od skupno vnesene energije odštejemo energijo, ki se porabi za trening in športne dejavnosti in se razlikuje od klasične energijske bilance (razpoložljivost energije = energijski vnos – energija porabljena za vadbo; energijska bilanca = energijski vnos – energijska poraba)(De Souza, Nattiv idr., 2014). Če apliciramo te definicije triade na prej omenjene primere stre- snih zlomov, se pojavita dva problema. Prvič, v klinični praksi obi- čajno (in tudi v teh konkretnih primerih) srečujemo samo eno ali dve komponenti triade (zato je samo poimenovanje vprašljivo). Drugič, dekleta, ki se ukvarjajo s plesom (pa tudi večina rekrea- tivnih športnikov – npr. tekači), se zelo redko istovetijo s pojmom športnik/športnica (problem prepoznega diagnosticiranja), kljub temu da lahko imajo zelo nizko razpoložljivost energije. Poleg teh dveh problemov, ki sta precej očitna, je še nekaj pomi- slekov v zvezi s konceptom triade športnic. Nizka energijska raz- položljivost ima tudi številne druge posledice, ki jih koncept triade ne zajema (npr. zmanjšano imunsko sposobnost), sam koncept pa je tudi precej diskriminatoren do športnikov, saj imajo lahko tudi moški nizko energijsko razpoložljivost z vsemi njenimi posle- dicami (npr. smučarski skakalci). Zgolj za ilustracijo, podatki naše študije o motnjah hranjenja pri 351 adolescentih moškega spola (228 športnikov, 123 dijakov), starosti 15–17 let (Pustivsek, Hadzic in Dervisevic, 2015), kažejo, da je za motnjami hranjenja ogroženih kar 24.8 % fantov, z najvišjo prevalenco ravno pri športnikih aerob- nih disciplin (37.2 %). Ob upoštevanju takšnih dejstev je medicinska komisija medna- rodnega olimpijskega komiteja l. 2014 opredelila nov pojem oz. sindrom na področju medicine športa, ki ga je poimenovala re- lativni energijski deficit v športu (RED-S) (Mountjoy idr., 2014). Čeprav je bilo prvotno besedilo deležno precejšnjih kritik s strani zagovornikov koncepta triade športnic (De Souza, Williams idr., 2014), so pozneje avtorji besedilo ustrezno dopolnili (Mountjoy, Sundgot-Borgen, Burke, Carter, Constantini, Lebrun, Meyer, Sher- man, Steffen, Budgett in Ljungqvist, 2015) ter opredelili tudi klinič- no orodje za ocenjevanje relativnega energijskega deficita v špor- tu (Mountjoy, Sundgot-Borgen, Burke, Carter, Constantini, Lebrun, Meyer, Sherman, Steffen, Budgett, Ljungqvist idr., 2015). Sindrom RED-S se nanaša na okvarjeno fiziološko delovanje, ki ga povzroči relativni energijski deficit, ter vključuje – ven- dar ni omejen na – motnje presnovne funkcije, menstruacij- skega cikla, presnove kosti, imunskega sistema, sinteze be- ljakovin in srčno-žilnega sistema (Mountjoy idr., 2014). Sindrom kot takšen ima številne zdravstvene posledice in zajema v sebi tudi samo triado športnic (vendar ni opredeljen ali omejen s spo- lom kot dejavnikom). Poleg zdravstvenih posledic pa ima RED-S tudi posledice v smislu zmanjšanih telesnih in športnih zmogljivo- sti posameznika. Pomemben in nov etiološki dejavnik je vseka- kor relativni energijski deficit , ki predstavlja nizko razpoložljivost energije tudi v primerih, kjer sta energijski vnos in skupna poraba energije uravnotežena (npr. ni skupnega energijskega deficita). Posledice sindroma RED-S za „ zdravje in telesne zmogljivosti Posledice sindroma RED-S za zdravje in telesne zmogljivosti na kratko prikazuje Slika 1. Ozadje sindroma RED-S je nezadostna količina energije za podpo- ro cele palete fizioloških funkcij, ki je nujno potrebna za ohranjanje zdravja in telesnih zmogljivosti posameznika. Relativni energij- ski deficit (glej zgoraj) se pojavi, ko je energijski vnos manjši kot 188.28 kJ (45 kcal)/kg puste mišične mase/dan v daljšem časovnem obdobju. Ob tem je potrebno opozoriti, da nadaljnje nižanje energijskega vnosa (npr. <125 kJ oz. 30 kcal/kg/dan) viša tveganje za razvoj bolezni prehrane, obenem pa ima pomemben vpliv na normalen hormonski nadzor, kar je še najbolj izrazito pri dekletih. Znižana razpoložljivost energije moti izločanje (pulzatilnost) lu- teinzirajočega hormona (LH), kar posledično vodi do motenega izločanja gonadotropin sproščajočega hormona (GRH) in razvoja funkcionalne hipotalamične amenoreje. Zaradi stresa, ki ga pov- zroča relativni energijski deficit, je povečano izločanje katehola- minov in kortizola (Fuqua in Rogol, 2013), kar vpliva tudi na varia- bilnost srčne frekvence (Rauber, Bilban in Starc, 2015), istočasno pa je zaradi padca koncentracije testosterona znižan njegov anabolni Tabela 3. Znaki ni simptomi pretreniranosti Parasimpatične spremembe* Simpatične spremembe** Drugo Utrujenost Nespečnost Anoreksija Depresija Razdražljivost Izguba telesne mase Bradikardija Vznemirjenost Pomanjkanje koncentracije Izguba motivacije Tahikardija Težke, boleče, okorele mišice Povišan krvni tlak Anksioznost Nemir Utrujenost ob prebujanju * – značilno za aerobne športe, ** – značilno za anaerobne športe. 222 Šport in zdravje učinek, kar se še najbolj odraža na kosteh in nižanju mineralne kostne gostote. Ob tem lahko prihaja pri obeh spolih tudi do različnih deficitov specifičnih hranil, iztirjenja lipidnega profila in endotelijske disfunkcije (pomemben vpliv na srčno-žilno ogrože- nost) ter pomembnih presnovnih sprememb v smislu slabše glu- koneogeneze in mobilizacije maščob med vadbo. Najrazličnejše psihološke motnje, ki spremljajo sindrom RED-S, so lahko bodisi vzrok ali pa posledica omenjenih stanj in so posredovane na ravni nevrotransmiterjev. Pretreniranost in relativni „ energijski deficit – kakšna je povezava? Pomembno je opozoriti na izjemno podobnost dveh na videz ločenih pojavov: pretreniranosti in sindroma RED-S. Znaki pretre- niranosti (Tabela 3) precej sovpadajo z znaki zmanjšanja telesnih zmogljivosti in zdravstvenimi težavami ob sindromu RED-S (Slika 1). Čeprav imata RED-S in pretreniranost v ozadju različne meha- nizme nastanka vsaj na papirju, pa si je vsekakor vredno zastaviti vprašanje, ali morda nizka razpoložljivost energije vodi k sistem- skemu vnetnemu odgovoru in sprostitvi citokinov ter je primarni vzrok tudi same pretreniranosti? Že sama znižana razpoložljivost energije v daljšem časovnem obdobju verjetno lahko pripelje do zaporedja dogodkov, kot ga opisuje citokinska hipoteza pretre- niranosti. Če je temu tako, potem bi lahko imeli možnost zdru- žiti dve izredno pomembni problematiki sodobnega športa pod isto streho, saj se potem tudi zdravljenje dveh stanj ne razlikuje bistveno. Poudariti moramo, da vsekakor v tej točki nimamo znan- stvenih dokazov za takšne trditve, saj je koncept sindroma RED-S resnično nov, ampak so vsekakor potrebne študije v tej smeri, saj sta oba problema precej pereča na področju športa. Zdravljenje in preprečevanje „ sindroma RED-S Zdravljenje sindroma RED-S je vsekakor multidisciplinarno in vključuje poleg zdravnika vsaj še psihologa in nutricista. Vzročno zdravljenje vključuje odpravo nizke razpoložljivosti energije, pri čemer je trenutno najbolj izvedljiva strategija takšna, da se dnevni energijski vnos dvigne za 300–600 kcal/dan (1.2–2.4 MJ/dan) ter da se ob tem poskrbi za ustrezno časovno umeščenost in tudi samo sestavo obrokov glede na trenutni trenažni proces, pri čemer je seveda nujno sodelovanje nutricista (Carfagno in Hendrix, 2014). Takšni prehranski ukrepi, ki pomenijo ureditev prehrane športnika v celoti, imajo tudi pomembne implikacije za odpravo morebitnih menstrualnih težav, saj pridobitev telesne mase ter ustrezen vnos ogljikovih hidratov in beljakovin močno vplivajo tudi na povrnitev normalne menstrualne funkcije. Prej omenjeni prehranski ukrepi pozitivno vplivajo tudi na kostno gostoto, vendar se poleg tega športnikom iz panog, kjer ni polne- ga obremenjevanja kosti z lastno telesno maso (npr. plavanje), sve- tuje tudi t. i. “high impact” trening (npr. step aerobika) in trening moči vsaj 2–3 krat/teden z namenom stimuliranja delovanja oste- oblastov (Mountjoy idr., 2014; Mountjoy, Sundgot-Borgen, Burke, Carter, Constantini, Lebrun, Meyer, Sherman, Steffen, Budgett in Ljungqvist, 2015). V obravnavo športnika s sumom na RED-S sodi tudi merjenje kostne gostote, ki se po prvotnih meritvah in na- daljnjih ukrepih običajno ponovi čez 6–12 mesecev z namenom ugotovitve učinkovitosti terapije. Športnikom se svetuje suplementacija kalcija v odmerku 1500 mg/ dan (Mountjoy idr., 2014) ter skrbno sledenje vrednosti vitamin D. Vitamin D ima nesporno ključno vlogo za zdravje kosti športnikov in rekreativcev, pri čemer se maksimalna kostna masa zmanjša pri koncentracijah 25-hidroksivitamina D (25(0H)D), manjših od 50 nmol/L (Todd, Pourshahidi, McSorley, Madigan in Magee, 2015). Vitamin D je vključen v regaluacijo celičnega in humoralnega imunskega odziva preko vezave aktivne oblike vitamina D na VDR (vitamin D receptorji) receptorje imunskih celic (Moran, McClung, Kohen in Lieberman, 2013). Koncentracije 25(OH)D, manjše od 30 nmol/L, so povezane z več infektov zgornjih dihal in zmanjšanjem trenažnih zmogljivosti, zato se pri športnikih svetuje vzdrževanje koncentracij nad 80 nmol/L, saj ima to nesporne protivnetne učinke. V ta namen priporočila za sindrom RED-S dovoljujejo su- Vpliv na zdravje Vpliv na telesne zmogljivosti Slika 1. Posledice sindroma RED-S (prirejeno po Mountjoy idr. (2014)). Šport in zdravje 223 plementacijo v primerih ugotovljenega pomanjkanja vitamina D ali pa znižane kostne gostote v odmerkih 1500–2000 IU/dan. Pomembno vlogo pri zdravljenju ima seveda psihološko sveto- vanje, ki vključuje različne oblike kognitivnih terapij in družinske terapije ter traja običajno več mesecev. Na tem mestu je potrebno poudariti tudi pomen različnih psiho-diagnostičnih orodij, kot so na primer vprašalniki REST-Q (recovery stress questionnaire) (Kell- mann, 2010), BEDA-Q (brief eating disorder in athletes question- naire) (Martinsen, Holme, Pensgaard, Torstveit in Sundgot-Borgen, 2014) ter SCOFF (Pustivsek idr., 2015), saj pomagajo pri oceni ogro- ženosti posameznika za pretreniranost (REST-Q; gre za daljši vpra- šalnik, ki je manj uporaben v klinični praksi) oz. motnje hranjenja (BEDA-Q, SCOFF; oba vprašalnika sta izjemno kratka, in uporabna za presejanje na ambulantnem nivoju). Relativni energijski deficit bo bistveno lažje nastal v pogojih, ko od športnika želimo oz. zahtevamo preveč, prehitro, prepogosto in s premalo počitka. Gre za klasične deskriptorje pretreniranosti in je zato upravičeno pričakovati, da bodo strategije preprečevanja pretreniranosti (Tabela 5) (Kellmann, 2010; Meeusen idr., 2013) prav gotovo učinkovite tudi pri sindromu RED-S. Tabela 5. Strategije preprečevanja pretreniranosti in sindroma RED-S Strategije preprečevanja Ustrezna periodizacija Sprotno prilagajanje intenzivnosti treninga glede na sposobnosti in razpoloženje Ustrezna energijska in tekočinska bilanca 8–10 ur spanca > 6 ur počitka med vadbenimi enotami Redno sodelovanje s športnim psihologom Nesodelovanje v trenažno tekmovalnem procesu v primeru bolezni in hudih stresov Izogibanje vadbi v ekstremnih vremenskih pogojih Med različnimi strategijami bi vsekakor radi poudarili še pomen zagotovitve ustrezne količine spanca. Videti je, da imata zmanj- šanja količina spanca (npr. < 6 ur štiri noči zapored) ali pa slaba kakovost spanca pomembne vplive na avtonomni živčni sistem in povzročata izločanje provnetnih citokinov ter seveda pomembno vplivata na počasnejše in manj točne kognitivne reakcije posa- meznika (Fullagar idr., 2015). Obstaja tudi jasna povezava spanca s prehranskimi navadami, saj vemo, da diete z ustreznimi količinami ogljikovih hidratov krajšajo latenco spanja, primerna količina be- ljakovin pa korelira z izboljšanjem kakovosti spanca, poleg tega pa živila z visoko vsebnostjo triptofana lahko predstavljajo pomemb- no prehransko podporo spanca (Halson, 2014). Zaključek „ Sindroma RED-S in pretreniranosti sta si po simptomatiki precej podobna. Sindrom RED-S je resnično nov termin, ki naj bi zame- njal in nadgradil triado športnic. Prihodnje raziskave bodo verjetno podale odgovore tudi na to, koliko sta si sindroma dejansko so- rodna. Oba sindroma pa vsekakor zahtevata celostno obravnavo športnika, kar naj bo tudi osrednje sporočilo našega prispevka. Vsi, ki delamo s športniki, se moramo zavedati, da je med optimalno (npr. celostno oz. medicinsko upravičljivo) in dejansko izvedljivo (npr. zdravstveno) obravnavo športnika precejšnja vrzel, ki izhaja iz stroškov, povezanih s celostno obravnavo. Literatura „ Carfagno, D. G. in Hendrix, J. C., 3rd. (2014). Overtraining syndrome in 1. the athlete: current clinical practice. Curr Sports Med Rep, 13(1), 45–51. doi:10.1249/JSR.0000000000000027 De Souza, M. J., Nattiv, A., Joy, E., Misra, M., Williams, N. I., Mallinson, R. 2. J. . . . Expert, P. (2014). 2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on Treatment and Return to Play of the Female Athlete Tri- ad: 1st International Conference held in San Francisco, California, May 2012 and 2nd International Conference held in Indianapolis, Indiana, May 2013. Br J Sports Med, 48(4), 289. doi:10.1136/bjsports-2013-093218 De Souza, M. J., Williams, N. I., Nattiv, A., Joy, E., Misra, M., Loucks, A. 3. B. . . . McComb, J. (2014). Misunderstanding the female athlete triad: refuting the IOC consensus statement on Relative Energy Deficien- cy in Sport (RED-S). Br J Sports Med, 48(20), 1461–1465. doi:10.1136/bj- sports-2014-093958 DiFiori, J. P., Benjamin, H. J., Brenner, J. S., Gregory, A., Jayanthi, N., 4. Landry, G. L. in Luke, A. (2014). Overuse injuries and burnout in youth sports: a position statement from the American Medical Society for Sports Medicine. Br J Sports Med, 48(4), 287–288. doi:10.1136/bj- sports-2013-093299 Fullagar, H. H., Skorski, S., Duffield, R., Hammes, D., Coutts, A. J. in Meyer, 5. T. (2015). Sleep and athletic performance: the effects of sleep loss on exercise performance, and physiological and cognitive responses to exercise. Sports Med, 45(2), 161–186. doi:10.1007/s40279-014-0260-0 Fuqua, J. S. in Rogol, A. D. (2013). Neuroendocrine alterations in the 6. exercising human: implications for energy homeostasis. Metabolism, 62(7), 911–921. doi:10.1016/j.metabol.2013.01.016 Hadzic, V. (2016). Pretreniranost ali RED-S? 7. Medicina športa, 2(1), 38–43. Halson, S. L. (2014). Sleep in elite athletes and nutritional interventions 8. to enhance sleep. Sports Med, 44 Suppl 1, S13–23. doi:10.1007/s40279- 014- 0147- 0 Ihan, A. (2014). Telesna dejavnost in imunski sistem. 9. Zdravniški vestnik, 83, 158-168. Jayanthi, N., Pinkham, C., Dugas, L., Patrick, B. in Labella, C. (2013). Sports 10. specialization in young athletes: evidence-based recommendations. Sports Health, 5(3), 251–257. doi:10.1177/1941738112464626 Kellmann, M. (2010). Preventing overtraining in athletes in high-inten- 11. sity sports and stress/recovery monitoring. Scand J Med Sci Sports, 20 Suppl 2, 95–102. doi:10.1111/j.1600-0838.2010.01192.x Li, P., Yin, Y. L., Li, D., Kim, S. W. in Wu, G. (2007). Amino acids and immu- 12. ne function. Br J Nutr, 98(2), 237–252. doi:10.1017/S000711450769936X Martinsen, M., Holme, I., Pensgaard, A. M., Torstveit, M. K. in Sundgot- 13. Borgen, J. (2014). The development of the brief eating disorder in at- hletes questionnaire. Med Sci Sports Exerc, 46(8), 1666–1675. doi:10.1249/ MSS.0000000000000276 Meeusen, R., Duclos, M., Foster, C., Fry, A., Gleeson, M., Nieman, D. . 14. . . American College of Sports, M. (2013). Prevention, diagnosis, and treatment of the overtraining syndrome: joint consensus statement of the European College of Sport Science and the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc, 45(1), 186–205. doi:10.1249/ MSS.0b013e318279a10a Moran, D. S., McClung, J. P., Kohen, T. in Lieberman, H. R. (2013). Vitamin 15. d and physical performance. Sports Med, 43(7), 601–611. doi:10.1007/ s40279-013-0036-y 224 Mountjoy, M., Sundgot-Borgen, J., Burke, L., Carter, S., Constantini, N., Le- 16. brun, C. . . . Ljungqvist, A. (2014). The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad--Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). Br J Sports Med, 48(7), 491–497. doi:10.1136/bjsports-2014-093502 Mountjoy, M., Sundgot-Borgen, J., Burke, L., Carter, S., Constantini, N., 17. Lebrun, C. . . . Ljungqvist, A. (2015). Authors' 2015 additions to the IOC consensus statement: Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). Br J Sports Med, 49(7), 417–420. Mountjoy, M., Sundgot-Borgen, J., Burke, L., Carter, S., Constantini, N., 18. Lebrun, C. . . . Ackerman, K. (2015). RED-S CAT. Relative Energy Defici- ency in Sport (RED-S) Clinical Assessment Tool (CAT). Br J Sports Med, 49(7), 421–423. doi:10.1136/bjsports-2015-094873 Nattiv, A., Loucks, A. B., Manore, M. M., Sanborn, C. F., Sundgot-Borgen, 19. J., Warren, M. P. in American College of Sports, M. (2007). American Col- lege of Sports Medicine position stand. The female athlete triad. Med Sci Sports Exerc, 39(10), 1867–1882. doi:10.1249/mss.0b013e318149f111 Otis, C. L., Drinkwater, B., Johnson, M., Loucks, A. in Wilmore, J. (1997). 20. American College of Sports Medicine position stand. The Female At- hlete Triad. Med Sci Sports Exerc, 29(5), i-ix. Pustivsek, S., Hadzic, V. in Dervisevic, E. (2015). Risk factors for eating 21. disorders among male adolescent athletes. Zdravstveno Varstvo, 54(1), 58–65. doi:10.1515/sjph-2015-0008 Rauber, M., Bilban, M. in Starc, R. (2015). Stres na delovnem mestu in 22. variabilnost srčne frekvence. Zdravniški vestnik(84), 47–58. Reider, B. (2015). Another annual autumn epidemic. 23. Am J Sports Med, 43(1), 23–25. doi:10.1177/0363546514564935 Todd, J. J., Pourshahidi, L. K., McSorley, E. M., Madigan, S. M. in Magee, 24. P. J. (2015). Vitamin D: recent advances and implications for athletes. Sports Med, 45(2), 213–229. doi:10.1007/s40279-014-0266-7 doc. dr. Vedran Hadžić Univerza v Ljubljani, Fakulteta za šport vedran.hadzic@fsp.uni-lj.si