LanaVodnik1 Rak jajčnikov: rezistenca na zdravljenje Ovarian Cancer: Resistance to Treatment IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:rakjajčnikov,zdravljenje,rezistenca,mikrookolje,epitelijskaceličnaadhezijska molekula Rak jajčnikov je kljub napredku operativnih tehnik in kemoterapije, vodilni z ginekolo- škimi raki povezan vzrok smrti. Poleg poznega odkrivanja bolezni je glavni razlog za slabo prognozo kemorezistenca na platinove spojine, ki so zdravilo prvega izbora. V prispevku opisujemo mehanizme nastanka rezistence in vlogo mikrookolja ter epitelijske celične adhezijske molekule. Slednja bi lahko bila možen označevalec, ki bi napovedal pojav rezi- stence na karboplatin. aBSTRaCT KEYWORDS:ovariancancer,treatment,resistance,microenvironment,epithelialcelladhesionmolecule Despite advances in surgical techniques and chemotherapy, ovarian cancer is still a lea- ding cause of death among gynecological cancers. In addition to the late detection of the disease, the main reason for poor prognosis is resistance to platinum compounds. In this paper, we describe the mechanisms behind the resistance, and the role of microenvironment and the epithelial cell adhesion molecule. The latter could be a potential marker for the occurrence of carboplatin resistance. 1 LanaVodnik,dr.med.,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana;vodniklana@gmail.com 55MedRazgl.2021;60(1):55–64 • Pregledni članek UvOD  Rak jajčnikov je maligna novotvorba enega ali obeh jajčnikov. Spada med pogostejše ginekološke malignosti in ima med njimi najvišjo umrljivost. V svetu je bilo leta 2018 na novo diagnosticiranih 295.414 primerov raka jajčnikov, umrlo je 184.799 bolnic (1). V povprečju se petletno preživetje giba med 30–40 % (2). Slaba prognoza je posle- dica asimptomatičnosti oz. poznega pojava simptomov in pomanjkanja učinkovite pre- sejalne metode. Posledično se diagnoza postavi v napredovalih fazah, ko je zdravlje- nje manj učinkovito (3). Razširjenost bolezni se ocenjuje s pomočjo klasifikacije FIGO (Federation Internationale de Gynecologie Obstetrique), po kateri se ga uvrsti v enega od štirih stadijev (I–IV), pri čemer višji sta- diji pomenijo bolj razširjeno bolezen in posledično slabšo prognozo (4). hISTOLOšKa RaZDELITEv Rak jajčnikov lahko nastane iz katerekoli vrste celic, ki sestavljajo jajčnik. Poznamo epitelijski, germinalni in stromalni tip. Epitelijski tip je najpogostejši in predsta- vlja kar 90 % malignih tumorjev jajčnikov. Glede na histopatološko sliko epitelijski tip delimo na podtipe, ki jih uvrščamo v dve skupini. V prvi skupini so endometrioidni karcinom, svetlocelični karcinom, mucino- zni karcinom in serozni karcinom nizkega gradusa (angl. low-grade serous carcinoma, LGSC). V drugo skupino uvrščamo serozni karcinom visokega gradusa (angl. high-grade serous carcinoma, HGSC), ki je najpogostejši podtip (75%) epitelijskega raka jajčnikov (5). Določitev podtipa je pomembna, saj med njimi obstajajo razlike v izvoru, dejavnikih tveganja, načinu širjenja, zdravljenju ter odzivu na zdravljenje (6). Podtipi iz prve skupine imajo običajno klinično indolenten potek in so genetsko sta- bilnejši. Pogosto jih opredeljujejo mutaci- je regulatornih genov MAPK (angl. mitogen activated protein kinase) poti kot sta BRAF (angl. v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B) in KRAS (angl. kirsten rat sarco- ma), genov β-katenina, CDKN2A (angl. cyc- lin-dependent kinase inhibitor 2A) in PIK3CA (angl. phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase, catalytic, alpha). Mutacije tumor supresorskega gena TP53 (tumorski pro- tein 53) so redke, z izjemo mukoznega pod- tipa. Za svetlocelični karcinom je značil- na mutacija in s tem inaktivacija ARID1A (angl. AT-rich interaction domain 1A) tumor supresorskega gena. Pri mukoznem in svet- loceličnem karcinomu se pogosteje pojavi tudi podvojevanje gena ERBB2, ki kodira HER2 (angl. human epidermal growth factor receptor 2) (7). HGSC iz druge skupine ima klinično agresivnejši potek in je genetsko manj sta- bilen. Običajno ga diagnosticiramo šele v napredovalih fazah in ima slabo progno- zo. Značilne so mutacije TP53, ki so prisotne v 96%. Pogoste so tudi napake homolognih rekombinantnih DNA popravljalnih mehan- izmov (50 %) (8). Ponavljajoče se mutacije drugih genov so redke, z izjemo mutacije genov BRCA (angl. breast cancer) genov 1 in 2, ki se kažejo predvsem kot HGSC (5). Pogostejše so tudi amplifikacije genov CCNE1 (angl. cyclin E1), MYC (angl. myelo- cytomatosis oncogene) in TPX2 (angl. targe- ting protein X2) (7). Tumorska heterogenost Rak jajčnikov je klinično, histološko in mo- lekularno zelo raznolika bolezen. Vse več raziskav kaže, da obstajajo tako razlike med posameznimi tipi in podtipi raka jajčnikov kot tudi znotraj teh. Pri posamezni bolnici z rakom jajčnika je namreč prisotna tumor- ska heterogenost, ki je lahko prostorska (angl. spatial) ali časovna (angl. temporal). Prostorska heterogenost vključuje intertu- morsko heterogenost, zaradi razlik med tumorjem na primarnem mestu in njego- vimi zasevki, in intratumorsko heterogenost, ki je najverjetneje posledica razvoja subklo- nalnega tumorja. Časovna heterogenost pa opisuje raznolikosti, ki se pojavijo s časom, 56 LanaVodnik Rak jajčnikov: rezistenca na zdravljenje ob napredovanju tumorja (primarna bole- zen – ponovitev) (7). Z uporabo sekvenci- ranja naslednje generacije so ugotovili, da so intratumorske razlike prisotne že pred zdravljenjem in niso omejene samo na tumorje visokih stadijev. Večina značilno- sti ponovitve tumorja oz. metastaz je pri- sotnih kot subklonska populacija že znotraj primarnega tumorja (9). šIRjENjE RaKa jajČNIKOv V načinu razsoja se rak jajčnikov razlikuje od večine drugih rakavih obolenj, saj se redko širi hematogeno. V osnovi gre za pasi- vni mehanizem, rakave celice oz. njihovi skupki se odcepijo od površine primarne- ga tumorja in zaradi fiziološkega premi- kanja peritonealne tekočine, metastazirajo po peritoneju in omentumu (t. i. transce- lomsko širjenje) (10). Pri tem se rakave celi- ce preobrazijo iz epitelijske v mezenhimsko obliko (angl. epithelial to mesenchymal tran- sition, EMT), kar jim omogoči odlepljanje od sestrskih celic in pripenjanje na bazal- no membrano ter vraščanje (11). Patološko kopičenje peritonealne tekočine oz. nasta- nek ascitesa olajša širjenje rakavim celicam. Vzrok za nastanek ascitesa je ne-uravno- teženost med nastajanjem in reabsorpcijo peritonealne tekočine. Rakave celice naj bi preprečevale reabsorpcijo tekočine prek sub- peritonealnih limfatičnih kanalov. V zgod- njih fazah gre za neobstruktivne mehaniz- me zapore, tj. konstrikcijo limfnih žil prek sekretornih produktov rakavih celic, kasneje pa tudi za samo obstrukcijo limfnih vodov (12). Poleg tega rakave celice izločajo številne dejavnike, ki vplivajo na povečano nastaja- nje peritonealne tekočine. Med njimi je naj- bolj raziskan vpliv žilnega endotelijskega rastnega dejavnika (angl. vascular endothe- lial growth factor, VEGF), ki poveča žilno pre- pustnost in s tem tvorbo ascitesa (10, 12). ZDRavLjENjE  Zdravljenje raka jajčnikov je sestavljeno iz kirurške odstranitve tumorja in sistemske- ga zdravljenja s kemoterapevtiki. Osnovo kemoterapije že od sredine 70. let prejšnjega stoletja predstavljajo platinove spojine. Sprva je bil to cisplatin, ki pa je bil povezan s številnimi stranskimi učinki kot so nefro- toksičnost, nevrotoksičnost, gastrointesti- nalna toksičnost, ototoksičnost in mielo- supresija. Zato so kmalu začeli z razvojem druge generacije platinovih spojin in leta 1989 je na trg prišel karboplatin, ki je enako učinkovit kot cisplatin, a ima manj stran- skih učinkov (13). Po smernicah operativnemu citoreduk- tivnemu posegu sledi pooperativna (adju- vantna) kemoterapija s paklitakselom (175 mg/m2, triurna infuzija) in karbopla- tinom (površina pod krivuljo (angl. area under the curve, AUC) je 5–7). Običajno bol- nice prejmejo zdravljenje po shemi od šest do osem ciklusov z aplikacijo ciklusa na 21 dni (14). V nekaterih primerih se zdravlje- nje začne s predoperativno (neoadjuvantno) kemoterapijo, ki ji sledi kirurško zdravlje- nje. Ta način pride v poštev pri bolnicah z napredovalim rakom jajčnika (stadij III–IV), pri katerih kirurg presodi, da radi- kalna odstranitev ni možna, ali v primeru, da bolnica zaradi spremljajočih bolezni ni sposobna za kirurško zdravljenje (15). Pri tem se prav tako uporabi enaka kombina- cija zdravil v treh do šestih ciklusih, nato sledi intervalna operacija z maksimalno citoredukcijo in tremi do štirimi cikli poope- rativnega sistemskega zdravljenja (14). Ob kontraindiciranem paklitakselu se lahko uporabi kombinacija pegiliranega liposomalnega doksorubicina (PLD) in karboplatina v petih do šestih ciklih na 28 dni (16). Pri napredovalih stadijih se doda še bevacizumab, ki je zaviralec VEGF. Razi- skave so pokazale, da dodatek bevacizumaba k standardni terapiji podaljša obdobje brez napredovanja bolezni za od dva do štiri mesece (17, 18). Pri bolnicah z mutacijo BRCA se je kot učinkovit izkazal zaviralec PARP (angl. poly-ADP-ribose polymerase) pod imenom olaparib (19). 57MedRazgl.2021;60(1): pONOvITEv BOLEZNI Kljub dobremu odgovoru na osnovno zdra- vljenje pride do ponovitve bolezni pri 70–80% obolelih v dveh letih po zaključku zdravlje- nja. O ponovitvi govorimo, ko se bolezen ponovno pojavi po obdobju, v katerem ni bilo prisotnih znakov bolezni (t. i. popolna remisija). Strategija zdravljenja in progno- za ob ponovitvi bolezni je odvisna predvsem od časa, ki je minil od zaključka zdravlje- nja do ponovitve. Temelj zdravljenja pono- vitve bolezni je sistemsko zdravljenje (20). V nekaterih primerih je smiselno tudi kirur- ško zdravljenje oz. sekundarna citoredukci- ja, ki pride v poštev, če je od primarne bole- zni minilo več kot 12 mesecev, če se tumor oceni kot operabilen in če je bolničin splo- šni status dober (21). Če se rak jajčnikov pono- vi po preteku več kot 12 mesecev od zaklju- čka primarnega zdravljenja, govorimo o na platino občutljivi bolezni. Za zdravljenje se uporabi kombinacijo PLD in karboplatina. Ob ponovitvi v 6–12 mesecih po zaključku zdra- vljenja govorimo o bolezni delno občutljivi na platino, za zdravljenje se priporoča kom- binacija PLD in trabectedina. S tem se podalj- ša obdobje brez karboplatina in poveča ver- jetnost dobrega odgovora nanj ob naslednji ponovitvi oz. napredovanju bolezni. Kadar se bolezen ponovi v manj kot šestih mesecih od primarnega zdravljenja, govorimo o bolezni, rezistentni na platino. Priporoča se zdravlje- nje s citostatiki v monoterapiji, brez karbo- platina. Doda se bevacizumab, če ga bolnica še ni prejela v času primarnega sistemske- ga zdravljenja. Pričakovano preživetje je manj kot 12 mesecev in cilj zdravljenja je v takih primerih predvsem lajšanje simpto- mov. O refraktarni bolezni govorimo, ko se pojavi poslabšanje bolezni že med samim pri- marnim zdravljenjem oz. v manj kot enem mesecu od njegovega zaključka. Obravnava se jo kot bolezen, rezistentno na platino (22). REZISTENCa Na ZDRavLjENjE Rezistenca na karboplatin je glavni razlog neuspešnega zdravljenja in slabe progno- ze raka jajčnika. V času primarnega zdra- vljenja se pojavi pri 20–30 % bolnic (23). Preostanek bolnic na zdravljenje sicer dobro odgovori, a se pri 80 % teh bolezen pono- vi v povprečnem obdobju 18 mesecev od zaključka zdravljenja. Ob ponovnem zdra- vljenju le 50% bolnic, pri katerih se je bole- zen ponovila po več kot 12 mesecih, odgo- vori na zdravljenje. Številka je še manjša (10–20 %) pri bolnicah, ki se jim bolezen ponovi v manj kot šestih mesecih od zaklju- čka zdravljenja. Z vsako novo ponovitvijo bolezni je navadno čas do naslednje pono- vitve krajši in s tem verjetnost rezistentne bolezni večja (24). Problem pojava rezistence na platino je aktualen pri bolnicah, ki prejmejo neoad- juvantno terapijo s karboplatinom pred kirurškim posegom. Matsuo in sodelavci so v svoji raziskavi in vitro ugotavljali večjo pojavnost rezistence na karboplatin pri bolnicah, ki so prejele neoadjuvantno tera- pijo (33,3 %), v primerjavi z bolnicami, ki so primarno zdravljenje začele s citoredu- ktivno operacijo (9,2 %) (25). Rauh-Hain in sodelavci so v svoji raziskavi prav tako ugo- tovili pogostejši pojav rezistence na kar- boplatin ob ponovitvi bolezni pri bolnicah, ki so prejele neoadjuvantno terapijo (88,8%), v primerjavi z bolnicami, ki so primarno zdravljenje začele s citoreduktivno operaci- jo (55,3%) (26). Vendar so mnenja glede pri- mernejšega načina začetnega zdravljenja deljena. Nekatere raziskave spodbijajo supe- riornost primarne citoreduktivne operacije nad neoadjuvatno kemoterapijo. Randomizi- rana raziskava CHORUS, ki je vključevala 550 bolnic, je primerjala rezultate obeh načinov zdravljenja. Standardno zdravljenje s pri- marno citoredukcijo in nato adjuvantno kemoterapijo s platino je prejelo 276 bolnic, 274 bolnic pa je najprej prejelo neoadju- vatno terapijo s platino, ki ji je sledila inter- valna citoredukcija. Slednji način zdravlje- nja je bil povezan z obsežnejšo citoredukcijo, manjšo zgodnjo umrljivostjo in enakim pre- živetjem kot standardno zdravljenje (27). 58 LanaVodnik Rak jajčnikov: rezistenca na zdravljenje Mehanizmi nastanka rezistence V literaturi najpogosteje opisujejo dva tipa rezistence, katerih mehanizmi nastanka naj bi se razlikovali, a je točno ločevanje med njima težko. To sta intrinzični tip rezisten- ce in pridobljeni (ekstrinzični) tip rezisten- ce (28). Pri intrinzični rezistenci so rakave celi- ce že same po sebi rezistentne zaradi svo- jih obstoječih lastnosti, ki so bile prisotne že pred začetkom zdravljenja. Podskupino tumorskih celic, ki ima takšne rezistentne lastnosti, so poimenovali rakave zarodne celice (angl. cancer stem cells, CSC). Te naj bi bile sposobne samoobnove, vztrajnega vzdrževanja rasti tumorja in dolgotrajnega mirovanja. Med lastnosti intrinzično kemo- rezistentnih celic spadajo zmožnosti zmanj- šanega prevzema zdravila v celico, poveča- nega izločanja tega iz celice in večja aktivnost encimov za razstrupljanje, kot so citokrom p450 ali glutation transferaze (29). Najbolj raziskani mehanizmi rezistence so ravno ti, ki vključujejo farmakokinetiko zdravila, tj. privzem, presnovo in izločanje. Holzer in sodelavci so v rezistentnih celi- čnih linijah raka jajčnikov in vitro dokaza- li zmanjšano izražanje transporterja CTR1 (angl. copper transporter 1), ki ima vlogo pri vstopu platine v celico, ob izpostavljanju kultur platini (30). Samimi in sodelavci so v svoji raziskavi ugotovili, da so imele bolnice z rakom jajčnikov z večjim izraža- njem transporterja ATP7A za izstop platine iz celice, slabši izid zdravljenja (31). Godwin in sodelavci pa so v svoji raziskavi ugoto- vili, da rezistentne celice izražajo 13–50-krat večjo količino glutationa, ki inaktivira zno- trajcelične toksine, v primerjavi z občut- ljivimi celicami istega izvora (32). Drugi tip je pridobljena rezistenca, v sklo- pu katere naj bi rakave celice rezistenco pri- dobile postopoma skozi obdobje zdravljenja z nastankom genetskih sprememb in epi- genetskih sprememb ključnih genov, ki jim omogočijo prilagoditev na učinke kemote- rapevtikov. Gre za mikroevolucijo, pri kateri celica s pridobljeno spremembo dobi pred- nost pred ostalimi, preživi in je zato klonsko izbrana za razmnoževanje. Med genetskimi spremembami so mutacije, delecije, ampli- fikacije, translokacije idr. Pri njihovem nastanku imajo lahko vlogo tudi kemote- rapevtiki sami (tudi karboplatin), saj je nji- hov mehanizem citotoksičnosti povezan ravno z delovanjem na DNA. Pomembne so tudi epigenetske spremembe, kot so meti- lacija DNA, histonska modifikacija ali regu- lacija mikroRNA (miRNA), ki imajo vlogo v izražanju genov, ključnih za razvoj rezi- stence (28, 29). vloga mikrookolja Tumor pa ni samo klonska ekspanzija mu- tantskih celic, nanj je treba gledati kot na organu podobno strukturo, ki z okoljem, v katerem živi, tudi komunicira. Verjetno je, da tumorska heterogenost, napredovanje bolezni in nastanek rezistence na zdra- vljenje niso samo posledica (znotraj)celičnih lastnosti tumorja, ampak tudi zunajceli- čnega okolja oz. mikrookolja (33). Tega sestavljajo levkociti, endotelijske celice in stromalni miofibroblasti. Slednji proizva- jajo angiogene dejavnike, proteaze, rastne dejavnike, imunomodulirajoče beljakovine, antiapoptotske beljakovine, signalne mole- kule ter zunajcelični matriks. Imenujejo jih tudi z rakom povezani fibroblasti (angl. can- cer associated fibroblasts, CAF), saj se odzi- vajo na dražljaje rakavih celic ter z dvo- smerno komunikacijo omogočajo lažjo invazijo slednjih. Tumorsko napredovanje je povezano z moteno arhitekturo in organi- zacijo okolnih tkiv, tumor nadvlada homeo- statske procese in okolje priredi svojim potrebam ter si na ta način zagotovi pre- živetje (34). Eden od načinov komunikacije tako normalnih kot rakavih celic med seboj in z okolico so zunajcelični vezikli (ZV). Gre za heterogeno skupino z membrano obda- nih struktur, ki se sproščajo iz celic in lahko prenašajo proteine, lipide in nukleinske 59MedRazgl.2021;60(1): kisline (DNA, mRNA (angl. messenger ribo- nucleic acid), miRNA (angl. micro ribonucleic acid)). Izolirali so jih iz veliko različnih teles- nih tekočin kot so plazma, ascites, možgan- sko-hrbtenjačna tekočina, urin, amnijska tekočina idr. Med ZV spadajo eksosomi, velikosti 30–100 nm, in mikrovezikli, veli- kosti 100–1.000 nm. Rakave celice izloča- jo tudi onkosome, ki so velikosti 1–10 µm (35). Mikrovezikli se tvorijo in sprostijo z brstenjem iz celične membrane navzven v okolico. Eksosomi pa so sprva multive- zikularna telesca oz. endosomi (znotrajce- lični vezikli), ki lahko potujejo prek mem- brane navzven in postanejo eksosomi. Tvorba in sproščanje ZV je pod vplivom šte- vilnih endo- in eksogenih dejavnikov, ki lahko spremenijo tako število kot tip in vse- bino vezikla. Vsi ZV imajo na zunanji povr- šini molekule, ki jim omogočijo prepozna- vo tarčne celice. Ob tem lahko ZV sproži signalizacijo preko povezave receptor–ligand ali pa se prične endocitoza oz. fagocitoza ZV, lahko pride tudi do njegovega zlitja z mem- brano celice ter neposredne sprostitve nje- gove vsebine v notranjost celice (36). Pri rakavih celicah se spremeni količi- na sproščenih ZV, njihova velikost in tudi vrsta molekul, ki jih prenašajo. S prenaša- njem bioaktivnih snovi vplivajo na mikro- okolje tumorja ter pomagajo pri njegovem širjenju in nastanku kemorezistence. V povezavi s slednjo opisujejo tri meha- nizme (37). Eden izmed njih je povečano izločanje zdravil iz celic s pomočjo ZV, kar so pokazali Safaei in sodelavci. V svoji raziskavi so, ko so primerjali koncentraci- jo platine v ZV rezistentne linije z ZV občutljive linije, ugotovili, da so ZV prve vsebovali 2,6-krat višjo koncentracijo pla- tine. ZV rezistentne linije so imeli tudi večje količine transporterjev za prenos platine kot ZV občutljive linije (38). Kot mehanizem rezistence na zdravljenje se omenja tudi pre- nos miRNA z ZV. Predpostavljajo, da imajo ZV funkcijo izmenjevalca genetskih vektor- jev v tumorskem okolju. miRNA je namreč majhna nekodirajoča RNA molekula, ki se veže na mRNA in ima funkcijo posttran- skripcijske genske modifikacije. Pink in sodelavci so v svoji raziskavi primerjali izra- ženost številnih miRNA in prepoznali miR- 21-3p kot možen vzrok za pojav rezistence. Pokazali so tudi možnost prenosa rezi- stence iz rezistentne na občutljivo linijo preko ZV prve (39). Zanimiv je tudi meha- nizem rezistence na zdravljenje prek nev- tralizacije zdravil, ki temeljijo na protite- lesih (imunoterapija). Tumor namreč tudi na ZV sprošča beljakovine, ki so tarča zdra- vil. Ti se vežejo na zdravilo, preden se to uspe vezati na rakave celice, in ga s tem nevtralizirajo (37). Epitelijska celična adhezijska molekula kot označevalec pojava kemorezistence  Epitelijska celična adhezijska molekula (EpCAM) ali CD36 (angl. cluster of differen- tiation 36) je transmembranski glikoprotein, sestavljen iz 314 aminokislin, od tega je naj- obsežnejši zunajcelični del z 242 aminoki- slinami. Kodirajoči gen leži na kromosomu 2 (2p21). Prvič je bila kot tumorski ozna- čevalec predstavljena leta 1979 zaradi viso- kega izražanja na karcinomih epitelijskega izvora. Poznane so še druge celične adhe- zijske molekule (CAM, molekule, ki jih de- limo v štiri skupine: kadherini, selektini, integrini in CAM-imunoglobulini). Kljub podobnosti v imenu si EpCAM z njimi ne deli strukturnih značilnosti in ga zato ne more- mo uvrstiti mednje (38). EpCAM izražajo epi- telijske celice z izjemo skvamoznega epitelija, epidermalnih keratocitov, mioepitelijskih celic, parietalnih celic želodca, kortikalnega epitelija priželjca in hepatocitov. Sprva so mu pripisovali vlogo medcelične adhezije, sedaj pa je znano, da je njegova vloga obsežnejša, saj sodeluje tudi v celični signalizaciji, celi- čnem ciklu, proliferaciji, diferenciaciji, migra- ciji, invaziji in morfogenezi (39). EpCAM izražajo tako zdrave kot tudi rakave celice epitelijskega izvora, a obsta- 60 LanaVodnik Rak jajčnikov: rezistenca na zdravljenje jajo med njimi razlike – tako v njegovi izra- ženosti kot tudi v funkciji. V zdravem tkivu se EpCAM izraža na bazalni oz. bazolate- ralni membrani, rakave celice pa ga izražajo na različnih mestih (na membrani, v cito- plazmi in luminalno), odvisno od njihove- ga tipa. Kljub njegovi adhezijski vlogi v zdravih tkivih raziskave kažejo, da ima v rakavem tkivu ravno nasprotno vlogo in sicer naj bi omogočil prekinitev medcelične adhezije ter s tem celično migracijo ter metastaziranje. Po drugi strani pa se pri EMT rakavih celic izražanje EpCAM zmanj- ša (38). Med različnimi epitelijskimi karci- nomi povečano izražanje ne pomeni enake prognoze. Pri nekaterih rakavih obolenjih so se namreč povišane vrednosti EpCAM izkazale kot prognostično dober znak (npr. svetlocelični karcinom ledvic), medtem ko so pri drugih imele povišane vrednosti negativno napoved (npr. rak sečnega mehur- ja). Pri nekaterih karcinomih (npr. rak dojke) pa daje izražanje EpCAM različne napovedi. Predvideva se, da je za uporabo izražanja EpCAM kot napovednega dejav- nika nujno ločevanje tudi med podtipi epi- telijskega raka (40). Rak jajčnikov je v 90% epitelijskega tipa, zato je tudi zanj značilno izražanje EpCAM. Povečano izražanje EpCAM je povezano z diferenciacijo in celično proliferacijo. V in vitro pogojih je bilo povečano izražanje nepo- sredno povezano s stimulacijo celičnega cikla in proliferacijo prek vpliva na izraža- nje protoonkogena c-myc in ciklina A/E (41). Zaradi slednjega je pričakovan vpliv pove- čanega izražanja EpCAM na potek oz. pro- gnozo epitelijskega raka. Predpostavlja se, da je vrednost izražanja EpCAM povezana z invazivnostjo raka in preživetjem bolnic. Spizzo in sodelavci so določili izraženost EpCAM na 199 vzorcih raka jajčnikov bol- nic s stadijem III in IV ter ugotovili pove- zanost povečanega izražanja s krajšim preživetjem. Opazili so tudi povezanost višjega gradusa tumorja s povečano izra- ženostjo EpCAM (42). Povečano izražanje EpCAM v primerjavi z benignim tkivom raka jajčnikov so potrdili tudi Bellone in sodelavci z analizo 168 vzorcev biopsij raka jajčnikov. Ugotavljali so večje izražanje EpCAM pri ponovitvah/metastatskih tumor- jih v primerjavi s primarnimi in visoko izra- žanje EpCAM pri vseh kemorezistentnih vzorcih (43). Tayama in sodelavci so s pretočnim citometrom preverili izražanje EpCAM na celični membrani različnih linij in dveh izmed njih sta pokazali prisotnost dve subpopulacij – ene, ki je izražala EpCAM (EpCAM+), in druge, ki molekule ni izražala (EpCAM-). Želeli so videti ali ima obstoj subpopulacije EpCAM+ in vitro vlogo pri nastanku kemorezistence. Liniji so zato tretirali s cisplatinom in ugotovili, da je imel ta vpliv samo na viabilnost EpCAM- subpopulacije, ki se je vztrajno manjšala. Po tretiranju s cisplatinom se je izražanje EpCAM na membrani pri preostalih celicah še povečalo. V isti raziskavi so primerjali izraženost EpCAM na celični membrani pri bolnicah, ki so prejele kemoterapijo s pla- tino in pri bolnicah, ki je niso, in ugoto- vili povišane vrednosti izraženosti pri prvih. Poleg tega so spremljali bolnice, ki so prejele kemoterapijo s platino, in ugo- tovili slabšo prognozo tistih s primarno višjo izraženostjo EpCAM. Petletno pre- živetje bolnic z višjo izraženostjo EpCAM je bilo 61,7 %, pri bolnicah z manjšo izra- ženostjo pa 84,4 % (44). Zaradi svoje specifičnosti za epitelijsko vrsto celic je EpCAM primeren označeva- lec krožečih tumorskih celic (angl. circula- ting tumor cells, CTC) in omogoča njihovo prepoznavo med krvnimi celicami mezen- himskega izvora. V sklopu tekočinske bio- psije bi lahko z izolacijo CTC prepoznali raka v zgodnjih stadijih, napovedali njegovo agresivnost in v realnem času spremljali potek bolezni. Žal raziskave kažejo, da so v krvi tudi CTC, ki ne izražajo EpCAM, kar je verjetno posledica EMT. Ravno te celice pa so ključne za razsoj raka (45). 61MedRazgl.2021;60(1): Modeli za preučevanje rezistence  Rak jajčnikov je heterogena bolezen, veči- noma epitelijskega izvora, s petimi podtipi, ki imajo med seboj ključne razlike, zaradi katerih bi jih bilo nujno obravnavati kot samostojne bolezni. Poznavanje njihovih značilnosti in prepoznavanje možnih ozna- čevalcev bi lahko vodilo k razvoju novih tar- čnih zdravil. Za predklinične raziskave so zato nujni dobro definirani modeli celičnih linij za preučevanje, ki se skladajo z znanimi kliničnimi fenotipi. Od leta 1990 je bilo obja- vljenih okoli 100 člankov letno, ki so teme- ljili na komercialno pridobljenih celičnih linijah. Problem slednjih je, da sta v veliki meri njihov izvor in histologija slabo opre- deljena, s tem pa je težko uvrstiti rezulta- te v določen histološko-molekularni podtip, ki bi bil resnično reprezentativen. Analize do sedaj najbolj uporabljenih celičnih linij za raziskovanje HGSC so pokazale, da te v resnici slabo povzemajo genetske last- nosti, značilne zanj (46). Beauford in sode- lavci so temeljito analizirali 39 celičnih linij raka jajčnikov in s tem osvetlili njihovo ozadje. S tem so pripravili osnovo za izbi- ro modelov različnih histoloških in mole- kularnih tipov raka jajčnikov (47). V izboru celičnih linij je dodatno pomanjkanje tistih, ki bi služile kot dober model za preučeva- nje kemorezistence. Le za redke je namreč znano, da izvirajo iz bolnic s prisotno kli- nično rezistenco na karboplatin. Večina raziskav in vitro je narejena na linijah, kate- rih rezistenca je bila vzpostavljena z dol- gotrajnim izpostavljanjem celične linije platini, njihova podobnost z realno klinično sliko pa je vprašljiva. Dobri modeli za pre- učevanje kemorezistence bi bile številne linije odvzete isti bolnici tekom njene bole- zni do nastanka kemorezistence, da bi bila možna identifikacija genetskih in moleku- larnih sprememb, ki so pripomogle k nje- nemu nastanku (48). ZaKLjUČEK Rak jajčnikov je najpogostejša maligna ginekološka bolezen s smrtnim izidom. V 90 % se pojavlja epitelijski tip, v sklopu tega pa HGSC-podtip, ki ima med vsemi naj- bolj agresiven potek. Posledično se razi- skave osredotočajo predvsem nanj, a se je žal izkazalo, da celične linije, ki so jih do danes največ preučevali, niso reprezentati- vne zanj. Zaradi velike heterogenosti bole- zni so za raziskovanje in vitro ključnega pomena dobro opredeljeni modeli, da so pridobljena spoznanja primerljiva in pre- nosljiva v klinično okolje. Glavni razlog za slabo prognozo in ne- uspešno zdravljenje raka jajčnikov je pojav kemorezistence na karboplatin. Ta je zara- di manj stranskih učinkov ob enaki učin- kovitosti zamenjal cisplatin. Kljub dobremu odgovoru na primarno zdravljenje se bole- zen v 80 % primerov ponovi in je takrat v večini rezistentna na karboplatin. Pri načr- tovanju zdravljenja obstajata dve možnosti, in sicer citoreduktivna operacija, ki ji sledi adjuvantna kemoterapija ali pa neoadju- vantna kemoterapija in šele nato kirurški poseg. V literaturi so mnenja glede primer- nejše izbire deljena in v veliko pomoč bi bilo poznavanje označevalcev, s katerimi bi lahko napovedali, ali bo pri bolnici prišlo do razvoja kemorezistence na karboplatin ali ne, tako pa bi se lažje odločali glede zdra- vljenja. Eden izmed možnih označevalcev je molekula EpCAM, katere izražanje je povi- šano pri epitelijskih karcinomih, tudi raku jajčnika. Pri možnih mehanizmih razvoja kemo- rezistence ugotavljajo veliko vlogo mikro- okolja tumorja ter ZV v njem. Z njimi rakave celice komunicirajo med seboj in z okolico. Pri rakavih bolnikih se raven, število in vse- bina ZV spremeni, a so težavni za analizo predvsem zaradi svoje velikosti (30–1.000nm) ter manj znanih oz. slabo standardiziranih metod za delo z njimi. 62 LanaVodnik Rak jajčnikov: rezistenca na zdravljenje LITERaTURa 1. BrayF,FerlayJ,SoerjomataramI,etal.Globalcancerstatistics2018:GLOBOCANestimatesofincidenceand mortalityworldwidefor36cancersin185countries.CACancerJClin. 2018;68(6):394–424. 2. ReidBM,PermuthJB,SellersTA.Epidemiologyofovariancancer:a review.CancerBiolMed.2017;14(1):9–32. 3. MomenimovahedZ,TiznobaikA,TaheriS,etal.Ovariancancerintheworld:epidemiologyandriskfactors. IntJWomensHealth.2019;11:287–99. 4. BerekJS,KehoeST,KumarL,etal.Canceroftheovary,fallopiantube,andperitoneum.IntJGynaecolObstet. 2018;143Suppl2:59–78. 5. KroegerPTJr,DrapkinR.Pathogenesisandheterogeneityofovariancancer.CurrOpinObstetGynecol.2017; 29(1):26–34. 6. PratJ.Pathologyofcancersofthefemalegenitaltract.IntJGynaecolObstet.2015;131Suppl2:S132–45. 7. RojasV,HirshfieldKM,GanesanS,etal.MolecularCharacterizationofEpithelialOvarianCancer:Implications forDiagnosisandTreatment.IntJMolSci.2016;17(12):2113. 8. CancerGenomeAtlasResearchNetwork.Integratedgenomicanalysesofovariancarcinoma.Nature.2011; 474(7353):609–15. 9. ParacchiniL,MannarinoL,CraparottaI,etal.Regionalandtemporalheterogeneityofepithelialovariancancer tumorbiopsies:implicationsfortherapeuticstrategies.Oncotarget[internet].2016[citirano2019Jul26]. Dosegljivona:https://doi.org/10.18632/oncotarget.10505 10. YeungTL,LeungCS,YipKP,etal.Cellularandmolecularprocessesinovariancancermetastasis.A Review intheTheme:CellandMolecularProcessesinCancerMetastasis.AmJPhysiolCellPhysiol.2015;309(7):C444–56. 11. MoffittL,KarimniaN,StephensA,etal.TherapeuticTargetingofCollectiveInvasioninOvarianCancer.Int JMolSci.2019;20(6):1466. 12. ČerneK,KobalB.AscitesinAdvancedOvarianCancer.In:DevajaO,PapadopoulosAJ,eds.OvarianCancer. London:IntechOpen.2017;p.1–20. 13. McGuireIIIWP,MarkmanM.Primaryovariancancerchemotherapy:currentstandardsofcare.BritishJournal ofCancer.2003;89(Suppl3):S3–8. 14. ZobecLogarHB,SmrkoljŠ,MerloS.Smernicezaobravnavobolnicz rakomjajčnikov,jajcevodovins primarnim peritonealnimseroznimrakom.Ljubljana:Združenjezaradioterapijoinonkologijo;2016. 15. KobalB,CvjetićaninB.Kirurškozdravljenjeepitelnegarakajajčnikov(ERJ),ocenaresektabilnosti.Rakjajčnikov: Zbornikpredavanj.Ljubljana:Šolao ginekološkemraku;2015.p.47–53. 16. SantaballaA,BarretinaP,CasadoA,etal.SEOMClinicalGuidelineinovariancancer(2016).ClinTranslOncol. 2016;18(12):1206–12. 17. OzaAM,CookAD,PfistererJ,etal.Standardchemotherapywithorwithoutbevacizumabforwomenwith newlydiagnosedovariancancer(ICON7):overallsurvivalresultsofa phase3randomizedtrial.LancetOncol. 2015;16(8):928–36. 18. AghajanianC,BlankSV,GoffBA,etal.OCEANS:a randomized,double-blind,placebo-controlledphaseIII trialofchemotherapywithorwithoutbevacizumabinpatientswithplatinum-sensitiverecurrentepithelial ovarian,primaryperitoneal,orfallopiantubecancer.JClinOncol.2012;30(17):2039–45. 19. Pujade-LauraineE,LedermannJA,SelleF,etal.Olaparibtabletsasmaintenancetherapyinpatientswith platinum-sensitive,relapsedovariancanceranda BRCA1/2mutation(SOLO2/ENGOT-Ov21):a double-blind, randomized,placebo-controlled,phase3trial.LancetOncol.2017;18(9):1274–84. 20. OzgaM,AghajanianC,Myers-VirtueS,etal.A systematicreviewofovariancancerandfearofrecurrence. PalliatSupportCare.2015;13(6):1771–80. 21. HauspyJ,CovensA.Cytoreductivesurgeryforrecurrentovariancancer.CurrOpinObstetGynecol.2007;19 (1):15–21. 22. ŠkofE,CerarO.Epitelijskirakjajčnikov,rakjajcevodov,primarniperitonealniseroznikarcinom(PPSC) –Priporočila zasistemskozdravljenje.Onkologija.2015;19(1):17–21. 23. ZhangXY,ZhangPY.Recentperspectivesofepithelialovariancarcinoma.OncolLett.2016;12(5):3055–8. 24. LiuMX,ChanDW,NganHYS.Mechanismsofchemoresistanceinhumanovariancancerata glance.Gynecol Obstet.2012,2:3. 25. MatsuoK,EnoML,ImDD,etal.Chemotherapytimeintervalanddevelopmentofplatinumandtaxaneresistance inovarian,fallopian,andperitonealcarcinomas.ArchGynecolObstet.2010;281(2):325–8. 63MedRazgl.2021;60(1): 26. Rauh-HainJA,NitschmannCC,WorleyMJJr,etal.Platinumresistanceafterneoadjuvantchemotherapycom- paredtoprimarysurgeryinpatientswithadvancedepithelialovariancarcinoma.GynecolOncol.2013;129(1):63–8. 27. Kehoe S,Hook J,Nankivell M,etal.Chemotherapyorupfrontsurgeryfornewlydiagnosedadvancedovarian cancer:ResultsfromtheMRCCHORUStrial.J Clin Oncol. 2013;15Suppl:5500. 28. CornelisonR,LlanezaDC,LandenCN.Emergingtherapeuticstoovercomechemoresistanceinepithelialovar- iancancer:a mini-review.IntJMolSci.2017;18(10):2171. 29. ZahreddineH,BordenKL.Mechanismsandinsightsintodrugresistanceincancer.FrontPharmacol.2013; 4:28. 30. HolzerAK,KatanoK,KlompLW,etal.Cisplatinrapidlydown-regulatesitsowninfluxtransporterhCTR1in culturedhumanovariancarcinomacells.ClinCancerRes.2004;10(19):6744–9. 31. SamimiG,VarkiNM,WilczynskiS,etal.IncreaseinexpressionofthecoppertransporterATP7Aduringplatinum drug-basedtreatmentisassociatedwithpoorsurvivalinovariancancerpatients.ClinCancerRes.2003;9 (16Pt1):5853–9. 32. GodwinAK,MeisterA,O’DwyerPJ,etal.Highresistancetocisplatininhumanovariancancercelllinesisasso- ciatedwithmarkedincreaseofglutathionesynthesis.ProcNatlAcadSciUS A.1992;89(7):3070–4. 33. CorreiaAL,BissellMJ.Thetumormicroenvironmentisa dominantforceinmultidrugresistance.DrugResist Updat.2012;15(1–2):39. 34. SenthebaneDA,RoweA,ThomfordNE,etal.TheRoleofTumorMicroenvironmentinChemoresistance:To Survive,KeepYourEnemiesCloser.IntJMolSci.2017;18(7):1586. 35. CesiG,WalbrecqG,MargueC,etal.Transferringintercellularsignalsandtraitsbetweencancercells:extracellular vesiclesas»homingpigeons«.CellCommunSignal.2016;14:13. 36. TkachM,TheryC.Communicationbyextracellularvesicles:whereweareandwhereweneedtogo.Cell.2016; 164(6):P1226–32. 37. GiallombardoM,TavernaS,AlessandroR,etal.Exosome-mediateddrugresistanceincancer:thenearfuture ishere.TherAdvMedOncol.2016;8(5):320–2. 38. TrzpisM,McLaughlinPM,deLeijLM,etal.Epithelialcelladhesionmolecule:morethana carcinomamarker andadhesionmolecule.AmJPathol.2007;171(2):386–95. 39. SchmelzerE,ReidLM.EpCAMexpressioninnormal,non-pathologicaltissues.FrontBiosci.2008;13:3096–100. 40. BaeuerlePA,GiresO.EpCAM(CD326)findingitsroleincancer.BrJCancer.2007;96(3):417–23. 41. MünzM,KieuC,MackB,etal.Thecarcinoma-associatedantigenEpCAMupregulatesc-mycandinducescell proliferation.Oncogene.2004;23(34):5748–58. 42. SpizzoG,WentP,DirnhoferS,etal.Overexpressionofepithelialcelladhesionmolecule(Ep-CAM)isaninde- pendentprognosticmarkerforreducedsurvivalofpatientswithepithelialovariancancer.GynecolOncol.2006; 103(2):483–8. 43. BelloneS,SiegelER,CoccoE,etal.Overexpressionofepithelialcelladhesionmoleculeinprimary,metastatic, andrecurrent/chemotherapy-resistantepithelialovariancancer:implicationsforepithelialcelladhesionmol- ecule-specificimmunotherapy.IntJGynecolCancer.2009;19(5):860–6. 44. TayamaS,MotoharaT,NarantuyaD,etal.TheimpactofEpCAMexpressiononresponsetochemotherapy andclinicaloutcomesinpatientswithepithelialovariancancer.Oncotarget.2017;8(27):44312–25. 45. KellerL,WernerS,PantelK.BiologyandclinicalrelevanceofEpCAMcellstress.2019;3(6):165–80. 46. DomckeS,SinhaR,LevineDA,etal.Evaluatingcelllinesastumourmodelsbycomparisonofgenomicprofiles. NatCommun.2013;4:2126. 47. BeaufortCM,HelmijrJC,PiskorzAM,etal.Ovariancancercelllinepanel(OCCP):clinicalimportanceofin vitro morphologicalsubtypes.2015;10(3):e0122284. 48. LisioMA,FuL,GoyenecheA,etal.High-GradeSerousOvarianCancer:basicsciences,clinicalandtherapeutic standpoints. IntJMolSci.2019;20(4):952. Prispelo15.3.2020 64 LanaVodnik Rak jajčnikov: rezistenca na zdravljenje