VPLIV KAJENJA NA ZDRAVJE -x,- lomaz L;aKs RAzŠlRJENosT KAJENJA Ker nikotin povzroča zasvojenost in odvisnost od tobaka z vsemi posledicami, je moreč pojav V Večini evropskih regij (1)' Medtem ko se v severnih in zahodnih drŽavah odstotni deleŽ vseh moških med kadilci zmanjšuje, se Večajo deleŽi nekaterih skupin, posebej mladih Žensk. V prebivalstvu se je deleŽ kadilcev zveial V nekaterih drŽavah Srednje in Vzhodne Evropein novih drŽavah, naslednicah bivše Sovjetske zveze(2)'V nerazvitem svetu je kajenje šele na začetku porasta (3), medtem ko je v razvitem svetu Že v bistvenem upadanju. Na splošno Velja, da kadivse manj prebivalcev razvitih drŽav in Vse Več prebivalcev nerazvĺtih drŽav' V ZDAjim je uspelo od leta 1970 do 19B5 zmanjšati prevalenco moških kadilcev s54o/o -na2g % in kadilk s 36 % nä24o/o,vVeliki Britaniji kadilcev s 65 % na45o/oter kadilk s45o/ona34o/o,vAvstraliji pa vseh kadilcev z72o/ona33o/o. V celoti se je poraba cigaret na svetu v tem času zveialaza7,1 %, k čemur pa so bistveno prispevale drŽave V razvoju, saj se je poraba v Afriki zvećala za 42 o/o, v Lati n s ki Am eriki za 24 o/o in v Aziji za 22 % (4). Kaj e nj e j e po g ostej še V niŽjih socialnoekonomskih kategorijah kot v višji h (2). Med prebivalci Ljubljane so bile v ďviru programa clNDl opravljene tri raziskave kajenja. Število in deleŽ kadilcev podaja tabela 1 . Tabela 1' DeteŽ kadilcev v vzorcih raziskave ClNDl 90/91 (n = 1692), 94/95 (n = 323) in 97/98 (n = 1342). 1990/91 1994/95 1997/98 Kadilci 42,1% 37,8% 28,5% Nekadilci 57,9 "/o 62,2"/" 7'l ,5 0/o Vidno je zmanjšanje deleŽa kadilcev v teh letih, statistično značilno je med drugo in tretjo raziskavo, ko je bil (leta 1996) sprejet zakon o uravnavanju proizvodnje, prodaje in uporabe tobačnih izdelkov (5). V letu 2001 je bila po vsej Sloveniji opravljena raziskava: "lmejmo zdravo pamet" - z zdruvjem povezani vedenjski slog (clNDl Health Monitor Survey)' Vrnjenih Smo prejeli 9.664 Vprašalnikov, kar je bilo 64,B % od 65 poslanih. Po tej raziskavije bilo v tem letu v Sloveniji kadilcev 23,7 o/o vseh prebivalcev, 28 % moških in 20,1 % Žensk. SESTAVIN E TOBACNEGA DIMA Tobačni dim vsebuje 4.000 do 8.000 snovi. Veliko jih škoduje človekovemu zdravjunarazne načine. Nekatere so voblikidelcev, druge so v plinski fazi'V obliki delcev sta predvsem katran in nikotin, ogljikov monoksid pa je plin (6). Katran v cigaretnem dimu vsebuje več kot 4.000 snovi, med njimi 40 karcinogenih (policiklični aromatski ogljikovodiki, betanaftilamini |td.), ki delujejo kot kontaktni karcinogeni v pljučih, grlu in Žrelu, ter draŽeče snovĺ (akrolein, dušikovi oksidi, amoniak, aceton, benzen itd')' Za oddaljene organe so pomembne snovi, kĺ se absorbirajo in presnovno aktiviĘo (nitrozamini, aromatski amini) (7-10). Tako je katran pomemben za nastanek raznih vrst rakov in za kronično obstruktivno pljučno bolezen. ogljikov monoksid zmanjšuje sposobnost krvi, da prenaša kisik. S tem ko zmanjšuje oskrbo tkiv s kisikom, ima pomembno vlogo za nastanek in razvoj s kajenjem povezanih srčnih bolezni. ogljikov monoksid nastaja v vseh cigaretah v enako visokih koncentracijah ne glede na to, ali imajo cigarete filtre in deklarirano majhne vrednosti nikotina ter katrana (11 ). Nikotin oŽi krvne Žile' viša krvni tlak, pospešuje bitje srca in veča potrebo srca po kisiku. Stimulira Živčevje. Nikotin je tista snov, ki prĺ kajenju povzroča zasvojenost. Druge kemikalije v cigaretnem dimu so med drugĺm tudisnovi, dodane pri predelavitobaka, dodatkiza okus, pa tudi naravne strupene snovi, na primer amoniak, arzenik, benzen, vodikov cianid, svinec, Živo srebro in kadmij' BOLEZNIIN SMRTI, POVEZANE S KAJENJEM Uporaba tobaka je dejavnik tveganja za nastanek in razvoj vrste kroničnih nenalezljivih bolezni(12). vpliv kajenja je nesporno dokazan prinastanku in razvoju raznih vrst rakov, bolezni srca in oŽilja, kronične obstruktivne pljučne bolezni ter ulkusne bolezni. V letu'1980 je bilo s kajenjem povezanih 500.000 smrti v Evropi, blizu 630.000 v lndiji, 10.000 v juŽni Afriki, 23.000 v Avstraliji, 30.000 v Kanadi, 'ĺ9'000 v Venezueli in okoli 400.000 v ZDA. V večini evropskih mest kajenje tobaka menda umori več ljudi kot prometne bb nesreče, alkohol, poŽari, samomori, droge in aids skupaj (1). Novejši podatki zbujajo še večjo skrb, saj naj bi s tobakom povezane bolezni v evropskem delu WHo vsako leto povzročile 1,200.000 smrti, kar pomeni 14 7o Vseh smrti. Če 200 milijonov odraslih kadilcev v Evropi ne bo dobilo učinkovitejŠe pomoči, da bi prenehali kaditi, bo kajenje v letu 20-20 vzrokza smrt dveh milijonov Evropejcev (13). Smrtnost zaradi tobaka je zares velika. Po Petu naj bi v letih 1950 do 2000 kajenje povzročilo smrt 60 milijonov ljudi na svetu, samo V letu'ĺ995 2 mĺijońov v razvitem in 1 milijona v nerazvitem svetu' Ker se bolezni, povezane s kajenjem, pojavljajo z >latenco< 10-15let, Peto predvideva, da bo kajenje leta 2050 krivo za smrt 3 milijonov ljudiv razvitem in 7 milijonov ljudi v nerazvitem svetu (3). Ker je kajenje v nerazvitem svetu, npr. na Kitajskem, šele na začetku porasta, se bodo bolezni, povezane s kajenjem, pojavile šele v naslednjih desetletjih (14). V Slovenijije kajenje vzrok 19,3 % vseh smrti in s tem na drugem mestu, takĄ za boĺeznimi śrca in oŽilja; pri smrtih po spolu je pri moških s 26,4 o/o prav tako na drugem mestu, pri Ženskah pa z 11,7 o/o zaenkrat na tretjem mestu. Po teh póoatrin smo V Sloveniji na ravni Velike Britanije (15)' Po izračunih za leto 2ooo, ki sta jih napravila Peto in Lopez tudi za Slovenijo, je deleŽ smrti, povezanih s kajenjem, pri moških, starih 35-69 let, 30 o/o,nad70 let21 o/o,pri Ženskah, starih letih 35-69 let, 9 %, nad 70 let pa 4 o/, (16)' Kadilskiraki Med tako imenovane ''kadilske rake'' uvrščamo rake pljuč, grla, poŽiralnika, ustne votline, trebušne s|inavke, ledvic in sečnega mehurja. Najpomembnejši je zagotovo rak pljuč, saj je med najpogostejšimi raki: zaŕadi njega je leta 1996 na svetu umrlo 760.000 moških in 229.000 Žensk. Globalnô le kajenje krivo za nastanek 85 % primerov pljučnega raka pri moških in 46 o/o pri ienskah. V razvitih drŽavah sta ta dva odstotna deleŽa še večja: 91 % pri moških in 62 % pri Ženskah' Večata se v večini drŽav, le tam, kjeŕ se je epidemija kajenja zaiela poprej in je Že prešIa svoj vrh (Anglija' ZDA, Finska), pa upadata (17). Kadilci zbolijo za rakom pljuö 1o-krat pogosteje kot nekadilci. Hudi kadilci, ki pokadijo veliko cigaret na dan, ki glo-boko vdihavajo cigaretni dim in so začeli kaditi v zgodnji mladosti, so żo-trratpogosteje smrtna Žrtev pljučnega raka kot nekadilci (7). 67 V razvĺtih drŽavah zavzema rak pljuč okoli petino smrti zaradi raka pri Ženskah in eno tretjino pri moških, hitro pa raste umrljivost v manj razvitih državah' Pri Ženskah je incidenca zaenkrat še precej manjša kot pri moških, kar je odsev manjšega števila kadilk kot kadilcev in dejstva, da so začele kaditi starejše in so pokadile manj cigaret kot moški. Vendar se incidenca pljučnega raka pri Ženskah naglo veča, ker se tudi kajenje med njimi močno širi. Ponekod se njegova incidenca veča celo strmeje kot incidenca raka dojk (18). V Slovenijije pljučni rak vse od leta 1968 najpogostejŠi rak pri moških, pri Ženskah pa je bil po pogostosti leta 1994 na devetem mestu. Incidenca je pri obeh spolih od leta 1950 naraščala' Po modificiranem izračunu je prĺčakovati, da se bo letno število za pljučnim rakom na novo zbolelih moških počasi ustalilo in nato, tako kot v razvitih drŽavah, upadlo' Pri Ženskah pa se obeta nadaljnji porast incidence (19). Na to kaŽejo tudi podatkiRegistra rakazaSlovenijo: incidenca se je primoških večala do leta 1995, ko je pljučni rak pomenil 22o/o,leta 1998 pa le še 19 % vsega raka pri moških. Kerje kajenje pri Ženskah poraslo šele v generacijah, rojenĺh po letu 'l950, in ker začenjajo kaditi vse mlajše, se incidenca pljučnega raka pri Ženskah še veča (7). lncidenca in mortaliteta pljučnega raka sta povezani zvzorcem rabe tobaka v populaciji (20,21). VaŽen je način kajenja - kako, koliko in kako dolgo ljudje kadijo' Jasna je povezava med številom dnevno pokajenih cigaret in nevarnostjo za nastanek pljučnega raka. Merilo za količino, ki bistveno zveč,a moŽnost razvĄa pljučnega raka, pa tudi drugih bolezni pljuč, so t.i. "pack years", kar definiramo kot dvajsetletno kajenje 20 cigaret na dan z globokim inhaliranjem (22)' Dva ali več pokajenih zavojčkov cigaret na dan zmanjša pričakovano Življenjsko dobo kadilca V povprečju za 8 let v primerjaviz nekadilcem, en pokajen zavojček cigaret na dan paza6let (5). Tisti, ki začno kaditi okoli 15-20' leta, so prav tako bolj ogroŽeni kot tisti, ki začno po 25.letu. Kadĺlci pip in cigar so po ogroŽenosti s pljučnim rakom nekje med nekadilci in kadilci cigaret. Latentna doba, t.j. doba od zač,etka delovanja karcinogena do kliničnega pojava boleznĺ, je večinoma dolga, to je 10-30let. Pljučne tumorje delimo v več skupin in podskupin. Glavne vrste tumorjev so epitelijski, kamorsodijo ploščatocelični rakz različicami, drobnocelični rak in Žlezni rak s podtipi (7). Druge vrste tumorjev so bistveno redkejše' Povezava s kajenjem je najbolj očitna prĺ drobnoceličnem karcinomu, ki 68 najhitreje raste in izredno hitro metastazira, medtem ko je mnogo redkejši pljučni_ rak nekadilcev ponavadi adenokarcinom. ob Vzporedni izpostavljenosti še drugim karcinogenom (azbestu, radonu) se nevarnost za raka pljuč bistveno zveča (18)' opustitev kajenja ne izničiogroŽenosti: pri bivših kadilcih le postopno upada in se šele po 15 do 20 letih pribliŽa ogroŽenosti nekadilcev (1B). Znano je' da 5 let po odkritju pljučnega raka Živi manj kot 5 % bolnikov. Povprečno preŽivetje je ĺ,s leta od odkritja (22). Klinično so zgodnji znaki: vztrajen kašelj, iźrásljevan1e ves dan, kriv izmečku, teŽko dihanje, ponavljajoče se p|jučnice, hripavost, izguba teŽe, bolečina v prsnem košu' Zaščitno vlogo pred veiino epitelijskih rakov, kamor spada tudi pljučni, imata sadje in zelěnjava. Vsebujeta namreč antioksidante vitamine C, E, beta- karóten in selón (24,25). Pri kadilcih je potreba po teh snoveh še bistveno večia (26). Sekundarna preventiva - zgodnje odkrivanje s presejanjem s citološko preiskavo sputuma in periodičnim rentgenskim slikanjem _ ni zmanjšala umrljivosti (1B,25). lzboljšala se je operabilnost, ni pa se preŽivetje. Plju8nega raka ni mogoče odkriti dovolj zgodĄ, da bi ga v celoti ozdravili. ruá1pomémonejša in skoraj edino uspešna je le primarna preventiva, preprečevanje začetka kajenja in opuščanje kajenja. PribliŽno 40 o/o rakov glave in Vratu so raki ustne votline' oro- in hipofarinksa. Najpogosteje so na jěziku, v orofarinksu, na ustnem dnu in spodnji ustnici. Hiśiolósro gre za različno diferencirane tumorje ploščatega epitelija' Najpomembńejši dokazani dejavniki tveganja za raka v ustih in Žrelu so kajénje, Žvečenje tobaka in sorodnih snovi ter čezmerno pitje alkoholnih pi;äč.- Učinka kajenja in pitja alkoholnih pijač se mnoŽita.. Nekadilcev in äbstinentov je mánj kot petina zbolelih (27)' ocenjujejo tudi, da 45% raka na poŽiralniku morda povzroča kajenje (17 '28). Kroniěna obstru ktivna plj učna bolezen Kajenje povzroči tudi 75 % primerov kronične obstruktivne pljučne bolezni (KoPb) (4)' Kajenje hudo oslabi delovanje p|juč (29)' saj so v cigaretnem äimu sŕo'oÚive śnovi milijonkrat bolj koncentrirane kot so sicer v zraku (30). Cigaretni đim povzroča tako emfizemske bule kot kronični bronhitis' Pri ob-čutljivih radilcin pade FEV1 letno za 50-75 ml in ne le za 28 ml kot je 69 običajno pri nekadilcih. Kadarkoli, pa čeprav šele v visoki starosti, kadilec preneha kaditi, se mu to izplač,a, saj s tem upočasni padec FEV1 in napredovanje bolezni. Boleznisrca in ožilja Vpliv kajenja na srce in oŽilje je prav tako zelo velik. osnovna patoanatomska podlaga boleznĺ, kijih povzroča, so aterosklerotične lehe, ki na stenah arterij povzročajo patološke spremembe' Kajenje okvarja arterijsko steno, pospešuje nastanek ateroskleroze, povzroča motnje koagulacije (zmanjšuje fibrinolitično aktivnost, veča adhezivnost trombocitov) (31) in spreminja koncentracijo lipoproteinov, kije pri kadircih statistično značilno višja (32). Raven zaščitnega holesterola je pri kadilcih obeh spolov značilno niŽja kot pri nekadilcih. Kadilci in kadilke imajo manj HDL kot nekadilci ĺn nekadilke (33). Kronično kajenje cigaret lahko spreminja lipidni status in s tem povzroči aterogenezo (31)' Ena od pomembnih posledic tega patološkega procesa na notranji Žilni steni je koronarna bolezen srca, druga pa cerebrovaskularna bolezen. Tretja bolezen, ki jo povzroča ateroskleroza, je periferna arterijska Žilna bolezen. lncĺdenca koronarne bolezni je pri kadilcih vsaj dvakrat večja kot pri nekadilcih (34). Shaper in sodelavci navajajo, da je nevarnost za ishemično bolezen srca pri kadilcih lahko tudi zatrikratvečja (35). Tveganje se veča s številom dnevno pokajenih cigaret. Vse to je razumljivo,'saj ima kajenje močan aterogeni in trombogeni vpliv in povzroči aterotrombotične bolezni koronarnih, karotidnih in perifernih arterij (36). Povzroči okoli 15 % vseh smrtizaradi koronarne bolezni srca, večinoma pri ljudeh, starejših od 65 let, in četrtino koronarnih obolenj pri mlajših od 45 let (37). Kajenje povzroča nezadostno oskrbo srčne mišice s kisikom; veča vezavo ogljikovega monoksida na hemoglobin in nastanek karboksihemoglobina; Co ima 200-kratvečjo afiniteto do hemoglobina kot kisik. Za boleznimi perifernih arterij zbolevajo kadilci, zlasti moški, 4S-krat pogosteje kot nekadilci (38). Motnje prekrvĺtve zaradi tobaka so pomembne tudi pri pojavu impotence in njenem večanju (39-42). 70 Bolezniprebavil Kajenje vpliva tudi na prebavni trakt, saj upočasni praznjenje Želodca (43). Zato je pri kadilcih pogostejšitudiduodenogastrični refluks. Zmanjšuje tudi pretok krvi v sluznici, zavira sintezo prostaglandinov v sluznici, zavira izločanje bikarbonata iz trebušne slinavke in moti delovanje antagonistov receptorjev Hr. Zaradi Vsega tega se raĄede Želodca in dvanajstnika pozdravijo pri manj kadilcih in počasneje kot pri nekadilcih (44,45)' Vpliv kajenja na nosečnost Poseben zdravstveni problem je kajenje nosečnic' Tobačni dim, ki ga vdihuje nosečnica, dokazano škoduje razvĄu ploda in je v povezavi z morebitnim nastankom njegovih okvar kot tudi pojavljanjem bolezni v otroški dobi(46-50). otrociŽensk, ki so kadile v nosečnosti . so pogosteje ob rojstvu laŽji; . se na splošno slabše razvl1Ąo; . so bolj ogroŽeni z boleznimi v otroštvu Primeri bolezni, povezanih s kajeniem . do 90 % smrti zaradi pljučnega raka in 75 % smrti zaradi kronične obstruktivne pljučne boleznije povezanih s tobakom; . smrt zaradi koronarne srčne boleznije dvakrat pogostejša pri kadilcih kot nekadilcih; . smrt zaradi srčne ali moŽganske kapi je pri Ženskah, ki jemljejo večje odmerke kontracepcijskih tablet, dva- do trikrat pogostejša, če hkrati še kadijo; . kajenje je povezano z raki pljuč, ledvic, ustne sluznice, poŽiralnika, grla, sečnega mehurja, trebušne slinavke in materničnega vratu; . eden od dveh kadilcev bo umrl prej, kot bi, če ne bi kadil; . kadilci imajo slabše Življenje v starosti kot nekadilci; . ĺmpotenca; . motnjezanositve. 71 o a Zmanjševanje nevarnsti po prenehanju kajenja nevarnost zazdravje se začne zmanjševati takoj po opustitvi kajenja; po 15-20 letih nekajenja se nevarnost za pljučne bolezni zmanjša na raven nekadilcev; po '15-20 letih nekajenja tveganje za koronarno srčno bolezen ni nič večje, kot če kadilec ne bi nikdar kadil; prenehanje kajenja zmanjša simptome bronhitisa, astme, emfizema in koronarne srčne bolezni ; prenehanje kajenja pred srednjimi letizmanjša nevarnost zazdravje na raven nekadilca. PASIVNO KAJENJE Tobačni dim v okolju kadilcev (TDo) vsebuje veliko toksičnih snovi nikotina, ogljikovega monoksida, iritantov in raznih kancerogenov. Ljudje, ki so izpostavljeni TDo, jih vdihavajo in jih je mogoče dokazati v njihovi krvi in urinu (51). Akutni vplivi TDo na pasivnega kadilca so predvsem senzorične reakcije, kot sta občutljivost na smrad in draŽenje oči ter zgornjih dihalnih poti (52). Kronična izpostavljenost TDo dokazano povzroča raka pljuc (53) in veča groŽnjo smrti zaradi bolezni srca (54)' Pri otrocih je pasivno kajenje vzročno povezano z večjo nevarnostjo nastanka infekcij spodnjega diha|nega trakta (bronhitisi, pljučnice), večjo prevalenco vnetij srednjega ušesa, znaki draženja zgornjih dihal, z malo, vendar značilno manjšo pljučno funkcijo, z večjo prevalenco in resnostjo astme (55). TDo povezujejo tudi s sindromom nenadne smrti dojenčka. Zmanjšanje kajenja v domačem okolju in razširitev prepovedi kajenja na javnih mestih in šolah bi lahko zmanjšala TDo in njegov vpliv na pasivnega kadilca (56). lzpostavljenost kajenju drugega veča nevarnost nekadilca za: . pljučnegaraka; . srčne bolezni; . otroške respiratorne bolezni; . kronična vnetja srednjega ušesa priotrocih; . astmo; . draŽenje oči, nosu inžrela. . nenadnosmrtotroka. a a o 72 EKONOMSKI VIDIKI KAJENJA Tobak je zaradi donosnega posla privlačen pridelek Maję. 1992 je The rcóńó'ist objavil iĄavo enega vodilnih direktorjev tobačne industrije: ''Povedalvam _bom, zäuąimam rad posels cigaretami. Da jo narediš, stane en peni, prodaš jo za dolar, povzroóa zasvojenost, na področju zaščitenih znämt pa se jé razvila prav fantastična lojalnost''. .Današnja evropska tobačnä industrija se osrädotoča na tri potencialno donosna področja in skupine prebivaĺcev: na Srednjo in Vzhodno Evropo' na Ženske in nove kadilce - otroke in mladino (57)' Večja zbolevnost kadilcev veča potrebo po me-dicinski oskrbi' Kadilci so nolńi pogosteje kot nekadilci; ocenjeno je, da kadilci izgubijo za25-50o/ovéć áelovnin'dni kot nekadilci. v zĐA so stroški zaradi zdravljenja in izgub Jelovnih dni zaradi kadilskih bolezni ocenjeni na 65.000 milijonov dolarjev na leto (2). ZAKLJUCEK Danes se vsi strokovnjaki strinjajo, da je v razvitih drŽavah raba tobaka ńajpomembnejši javnoźdravstvéni problem, občutljiv na preventivo' Tobak v kaibri koli ob|iki - Ŕot cigareta, cigara, pipa ali zaŽveÖenje in njuhanje, pa tudi izpóstavljenost produŘtom ĺzgórevanja tobaka s pasivnim in nehotenim rä;en;em - =već,kot 20 različnimi boleznimi pomembno.v.eča zbolevnost in |ränátuIno smrtnost. Po vsem svetu povzroča mnogo milijonov prezgodnjih š'ńĹ J" najpomembnejši zunanji dejavnik tveganja in vzy9k 1a smrt zaradi srčnoŽilnih bolezni in raŔa ter je med dejavniki tveganja, ki bijih bilo mogoče povsem odstraniti, v resnicidaleč na prvem mestu (2)' Mnoge študije so pokazale od odmerka odvisne učinke, kar pomeni, da Ŕórieřnu pokäjenih cigaret ter dolŽina rednega kajenja večata nevarnost nastanká bolózni. Zmánjšanje količine katrana in nikotina v cigaretah morda lahko zmanjša nekaterá tveganja, kar pa je negotovo o"j!ľ9 je, da Varne cigarete ali varne količine ali varnega načina kajenja !i (2) Zaradi Vsega t"ó" j" izredno pomembno preprečevati začetek kajenja, posebej med mřadimi, ter pomagati kadilcem, ki so Že zasvojeni, da opustijo kajenje. 73 Reference 1. WHO Healthy cities project phase ll 1993-1997. Briefings on multi action plans. Copenhagen; WHO, 1994. 2' WHo-clNDl. Tobacco. Prevention p PrĺmarY care' Recommendations for promoting good practice. Copenhagen; WHo Regional office for Europe, 'ĺ 994: 7_1 5. 3. PetoR.smokinganddeath:thepast40yearsandthenext40.BMJlgg4;309:937-9. 4. Masironi R., Rothwell K. Tendances et eÍfets du tabagisme dans le mond. Rapp. trimest' statist' mond.'!!o!ng trends and effects worlđwide' Wld hlth statist. quärt. Geneve: WHO,'l 988: 228-40. 5. ČakŠ T. obvladovanje kajenja tobaka. lSlS 2000; 9 ():42-4. 6. U.s. Department of health, educatĺon and social security. Smoking and health. A report of surgeon general. US department of health, education, and*welfare, public health service, office of the assistant secretary for health, offĺce on smokíng and health' DHEW Publĺcation No. (PHs) 79-50066, i 979. 7. Debeljak A, Trĺller N et al. Smernice za internistično obravnavo bolnĺka s pljučnim rakom. Zdrav Vestn 200 1 ; T 0: T 51 -T 0. 8. Doll R, Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years observations on male British doctors. BMJ 1 976; tt: 1 525-36. 9. IARC. Tobacco smoking. ĺARC Monogr Eval Carcinog Risk Chem Hum 'l985; 38. 10.Austin H, Delzell E, Grufferman s et al. A case-control study of hepatocellular carcinoma and the !'e^p^ątit]s B virus, cigarette smoking and alóohol consumption. Cancer Res 1 986; 46: 962-6. 11. Aronow ws, Dendinger J, Rokaw sN. Heart rate and carbon monoxide levels after smoking high, low an-d 19p1ic9tine cigarettes. A study in male patients with angina pectoris. Ann lntern Med 197 1 : T 4: 68T -7 02. 12. Doll R. Tobacco-related diseases. Journal of smoking-related disorders 1990; 1: 3-13. 13.World health organization Europe' Pańnership to reduce tobacco dependence. Copenhagen: WHO, 2000. 14' Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M. Mortality írom smoking in developed countries 1950-2000. lmperial cancer research fund, Cancer studies unit. Oxiord University Press, 'ĺ 994. 'ĺ5. Grobovšek-opara S, Švab l, Šelb J. Koliko smrti zaradi kĄenja v Sloveniji? Zdrav Vestn 1 996; 65: 393-7. 16.R, Lopgz^DA, Boreham J, Thun M. Mortalityfrom smoking in developed countries 1950-2000. (2"" editĺon: data updated 15 July 2003) oxford; http://www. ctsu. ox.ac. u k/-tobacco/. 17.wHo. cancer. The world health report 1997. Report of Director-general. Geneva: WHO,1997:22-37. 74 18.WHO-CINDI. Lung cancer. Prevention in primary cqre.-Recommendations for promoting good präĺice' Copenhagen:WHo Regional office for Europe, 't994: 155-9. 19. Pompe-Kirn V Japelj B, Primic-Žakelj M' Rak v Sloveniji kaj nas čaka v naslednjem desetletju? Onkologrja 1998; 2 (2): 3a-6. 20.Doll R, Hill AB. Mortality in relation to smoking: 10 years observations of British doctors. BMJ 't 964; 1 : 1 399-141 0 ,1460-7 . 2'l .Tobacco smoking. Lyon: lnternational agency for research on cancer, IARC Monographs No. 38, I 986: 203-44. 22. ŠorliJ. Preprečevanje pljučnega raka. Med Razgl 1991 ; 30: Suppl 3:111-4' 23. Royal college of physicians. Health or smoking follow-up. Report of the Royal college of physicians. London: Pitman Publishing, 1983. 24.Primic-ŻakeljM. Etiologija in primarna preventiva raka'ZdravVar 1993: '193-6. 25. Morrison BJ. lntervention other than smoking cessation to prevent lung cancer' The -- cánáoiun guide to clinical preventive health cáre. ottawa: Canadian taskforce on the periodic health examination, 1994: 780-5. 26. Pokorn D.Zdravaprehrana in dietnijedilniki. ZdravVar 1997;36:SupplS:36-50. 27. WHO-ClNDl. Oral cancer. Prevention in primary care' Recommendations for promoting good practice. Copenhagen: WHO Regional office for Europe, 1994: 1 35-45' 28. Tomatis Led. Cancer: causes, occurrenceand control. Lyon: lnternational agencyfor research on cancer, IARC Scientific Publications, No. 100, 't990: 61-5' 29. Gregg I, Nunn AJ. Peak expiratory flow in symptomless elderly smokers and ex- smokers. BMJ 1 989; 298: 107 1-2- 30. Debeljak A. Preventiva kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB). Med Razgl 1991 ; 30: SupPl 3: 105-'10. 3l.Lassila R, seybert HW, Haapanen A, Schweer H, Koskenvuo M, Laustiola KE. Vasoactive anä atherogenic effects of cigarette smoking: A study of monozygotic twi ns discordant for smokin g' B M J I 988 ; 297 : 955-7 - 32. Craig WJ, Glen EĘ Waddon EJ. Cigarette smoking and serum-lipid and lipoprotein concéntration: an analysis of published data. BMJ 1 989; 298: 784-8' 33. Herman B, Helmert U, Greiser E. Factoľs related to blood lipid levels the Bremen health survey of the derman cardiovascular prevention study. Public Health 1988; 102:565-75. 34.WHO-ClNDl. Cardiovascular diseases. Prevention in primary care. Recommendations for promoting good practice. Copenhagen: WHO Regional office for Europe, 1 994: 95-1 06. 35. ShaperAG, Pocock SJ, Walker M, PhillipsAN, Whitehead TĘ MacFarlene PW' Risk factórs for ischaemic heart disease:the prospective phase of the regional heartstudy. J Epidemiol Health 1985; 39: 197-290. 75 36. Zorko T. Kajenje in razvojateroskleroze. Med Razgl 1998; Suppl 3:19-26. 37.wHo. circulatory diseases. The world health report 1gg7. Report of Director- general. Geneva; WHO, 1997: 39-45. 38. Poredoš P. Preprečevanje arterijske tromboze. Med Razgl 1991; 30: Suppl 3: 73-80' 39. Tengs To, osgood ND. The link between smoking and impotence: two decades of evidence. Prev Med 2001 : 32: 447 -SZ. 40. Mannino DM, Kleves RM, Flanders wD. cigarette smoking: An independent risk factor for i mpotence?. Am J Epĺd, 1 994; 1 40 1 003-8. 41. Johnston B, Holtam D, wood s, Pichora D. smoking may be hazardous to your (sex) life. Urol Nursing 1993; 13:45-7 . 42' Jeremy JY Mikhailidis DP. Cigarette smoking and erectile dysfunction. J Royal Soc Health 1998; 118; 151-5. 43. Johnson RD, Horowitz M et al. cigarette smoking and rate of gastric emptying: effect on alcohol absorption. BMJ 1991; 302:20-3. 44.Križman l. Primarno in sekundarno preprečevanje ulkusne bolezni. 33. Tavčarjevi dnevi: Preventiva v interni medicinĺ. Med Razgl 1991; 30: Suppl 3: 174-5' 45. McCarthy DM. Smoking and ulcer time to quit. N EnglJ Med 19g4; 311:726-g. 46. Peacock JL, Bland JM, Anderson HR, Brooke oG. cigarette smoking and blrthweight: Type of cigarette smoked and possible threshold ěffect. lnt J Epĺd, 1991 ; 20:405-12. 47. Wisborg K, Kesmodel U, Henriksen TB, olsen SĘ Secher NJ. Exposure to tobacco smoke in utero and the risk of stillbirth and death in the first year of life. Am J Epid, 2001;154:322-7. 48. TaylorJA, Sanderson M.Areexamination of the riskfactorforthe sudden infantdeath syndrom. J Pediatrics, 1995; 126:887-91. 49. Drews cD, Murphy cc, Yearing-Allsopp M, Decoufle p. The relationship between idiopathic mental retardation and maternal smoking during pregnancy. Pediatrics 1996;97: 547-53. 50. Olds DL, Henderson CR, Tatelbaum R. lntellectual impairment in children of women who smoke cigarettes during pregnancy. pediatrics 1gg4;g3:221-7 . 51.Husgafuel-Pursiainen K. Biomarkers in the assessment oÍ exposure and the biological effects of environmental tobacco smoke. Scand J Work Environ Health 2002: 28 (Suppl 2): 21 -9. 52. Jaakkola MS, Jaakkola JJK. Effects of environmental tobacco smoke on the respiratory health of adults. scand J work Environ Health 2002; 2g (suppl 2): s2-70. 53. Boffetta P. lnvoluntary smoking and lung cancer. Scand J Work Environ Health 2002; 28 (Suppl2): 30-40. 76 54. Jousilahti Ę Patja K, Salomaa V. Environmental tobacco smoke and the risk of cardiovasculardisease. scand J work Environ Health 2002;28 (Suppl 2):41-51. 55. Jaakkola JJK, Jaakkola MS. Effects of environmental tobacco smoke on the respiratory health of children. scand J work Environ Health 2002;28 (Suppl2): 71-83. 56.Čakš T. Pasivno kajenje v bivalnem in delovnem okolju. Zdrav Kult 2001;40 (37): 271-6. 57. Kickbusch l. Why an action plan for a tobacco-free Europe? ln: Tapani Ę Draper R et al eds. Tobacco-free Europe. Action plan. Copenhagen: WHO Regional office for Europe, 't993: 2-10. 77