UDC 616-006(05)(497.1) CODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANNO 22 1988 FASC. 1 PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA Radiol. lug osi. 22 (1) 1-120, January-March, 1988 NYCOMED . Contrast Media . Mijelografija OMNIPAQUETM joheksol neionsko kontrastno sredstvo gotovo za upotrebu GLAVNE PREDNOSTI OMNIPAQUEA U MIJELOGRAFIJI vrlo niska neurotoksicnost nikakvi ili klinicki beznacajni ucinci na EEG, kardiovaskularne parametre i rezultate laboratorijskih pretraga cerebrospinalnog likvora vrlo mala ucestalost i slab intenzitet subjektivnih reakcija bolesnika odsustvo neocekivanih ili ireverzibilnih reakcija vrlo mala vjerojatnost kasnih upalnih reakcija (arahnoiditis) visokokvalitetni mijelogrami IZ NYEGAARDA -INOVATORA U PODRUCJU KONTRASTNIH SREDSTAVA Omnipaque je zašticeno ime. SIGURNIJE KONTRASTNO SREDSTVO U RADIOLOŠKOJ DIJAGNOSTICI Proizvodac Nycomed A/S Oslo, Norveška !skljuciva prava prodaje u Jugoslaviji ima firma M. R. LECLERC & CO. iz Schaffhausen/Švicarska. Zastupstvo za Jugoslaviju ima: REPLEK-MAKEDONIJA, 91000 Skopje, Jurij Gagarin b.b., 091 /237-266, 237-272. UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REJ PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA ANNO 22 1988 FASC. 1 Redakcijski odbor -Editorial Board: Bajraktari Xh., Priština -Benulic T., Ljubljana -Bic;:aku E., Priština -Borata R., Novi Sad ­Brzakovi6 P., Beograd -Fazarinc F., Celje -Grani6 K., Beograd -Grivceva-Janoševi6 N., Skopje-lvancevi6 D., Zagreb-Jevti6 V., Ljubljana-Karanfilski B., Skopje-Ki6evac-Milj­kovi6 A., Beograd -Kosti6 K., Beograd -Lekovi6 A., Rijeka -Lovrenci6 M., Zagreb -Miric S., Sarajevo -Mušanovi6 M., Sarajevo -Nasti6 Z., Novi Sad -Obrez l., Ljubljana -Odavi6 M., Beograd -Plesnicar S., Ljubljana -Popovi6 L., Novi Sad-Popovi6 S., Zagreb-Škrk J.,, Ljubljana-Spaventi š., Zagreb-Tabor L., Ljubljana -Varl B., Ljubljana -Velkov K., Skopje Glavni i odgovorni urednik -Editor-in-Chief: Benulic T., Ljubljana Tehnicki urednik -Technical Editor: Serša G., Ljubljana Urednici -Editorial Staff: Guna F., Ljubljana -Pavcnik D., Ljubljana -Plesnicar S., Ljubljana ­Rudolf Z., Ljubljana -Snoj M., Ljubljana Radiol. lugosl. 22 (1) 1-120, January-March, 1988 RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Revija za rendgendijagnostiku, radioterapiju, onkologiju, nuklearnu medicinu, radiofiziku, ra­diobiologiju i zaštitu od ionizantnog zracenja -The review tor radiology, radiotherapy, onco­logy, nuclear medicine, radiophysics, radiobiology and radiation protection. lzdavaci -Publishers: Udruženje za radiologiju Jugoslavije i/and Udruženje za nuklearnu medicinu Jugoslavije lzdavacki savet -Advisory Board: Lovrincevic A., Sarajevo (predsednik/ president)-Catic Dž., Sarajevo-Dedic M., Novi Sad -Dujmovic M., Rijeka -Grunevski M., Skopje -Guna F., Ljubljana -lvkovic T., Niš -Jašovic M., Beograd -Kocic D., Sarajevo -Kovecevic D., Zagreb -Ledic S., Beograd -Lovasic l., Rijeka -Milutinovic P., Beograd -Mitrovic N., Beograd -Obrez l., Ljubljana -Plesnicar S., Ljubljana -Pocajt M., Maribor-Porenta M., LjtltSljana-R_adojevic M., Skopje-f!adovic M., Tit9grad -Rudolf Z., Ljubljana -Stan kovic R., Priština -Simonovic l., Zagreb -Simunic S., Zagreb -Tadžer l., Skopje Lektor za engleski jezik -Reader tor English language: Shrestha Olga UDC i/and Key words: mag. dr. Klemencic Eva, Inštitut za biomedicinsko informatiko, Medicinska fakulteta, Univerza Edvarda Kardelja v Ljubljani Tajnica redakcije -Secretary: Harisch Milica, Ljubljana Adresa redakcije -Address of Editorial Board: Onkološki inštitut, Zaloška cesta 2, 61000 Ljubljana Telefon: 061/327955 -Phone: 061/327955 lzlazi cetiri puta godišnje -Published quarterly Pretplata -za ustanove 100.000 din, za pojedince 10.000 din. Subscription rate -tor institutions 80 US$, individual 40 US$. Primerak -za ustanove 25.000 din, za pojedince 5.000 din. Single issue -tor institutions 30 US$, individual 20 US$. Broj cekovnog racuna -Bank account number: 50101-678-48454 Broj deviznog racuna -Foreign currency account number: 50100-620-010-257300-5130/6 LB -Gospodarska banka -Ljubljana Reviju indeksiraju i/ili abstrahiraju -lndexed and/or abstracted by: BIOMEDICINA IUGOSLAVICA, CHEMICAL ABSTRACTS, EXCERPTA MEDICA, MEDICO INFORMATIONSDIENSTE GmbH, PHYSICS IN MEDICINE AND BIOLOGY Tisk -Printed by: Kocevski tisk, Kocevje UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANNO 22 1988 FASC. 1 SADRŽAJ/CONTENTS Rendgenska dijagnostika -Diagnostic radiology Kontrastna sredstva u radiologiji -Današnje stanje, komplikacije i preventiva Contrast media in radiology -current status, complications and prevention (review paper) Ledic S. 7 Bronhografska revija bronhopulmonalnih abnormalnosti kod dece Bronchographic study of bronchopulmonary malformation in childhood (profess. paper) Grivceva-Janoševic N. 21 Radiološka dijagnostika angiomiolipoma bubrega Radiologic diagnosis of renal angiomyolipoma (profess. paper) Prpic-Vuckovic R., Agbaba M., Katušic M., Kunštek N., Radanovic B., Padovan-Stern R., Miškic H., Boršo G. 27 Slijepi završetak uretera opserviran kao kronicni pijelonefritis Blind-ending ureter obs.rved as a chronic pyelonephritis (case report) Sarajlic M., Durst-Zivkovic B., Pongrac F., Lazic M. 33 Renalna osteodistrofija u bolesnika lijecenih kronicnom intermitentnom hemodijalizom Renal osteodystrophy in patients treated by r.gular hemodialysis (orig. sci. paper) Polovic A., Pavan G., Vitas B., Sobic z., Sobic G. 37 Prva iskustva primjene JOHEKSOL-a kod histerosalpingografije The first experiences with JOHEKSOL in hysterosalpingography (profess. paper) Mates l. 41 Ekonomski aspekt u lijecenju kronicne stenoticno-okluzivne bolesti donjih ekstremiteta - usporedba kirurških zahvata i perkutane transluminalne angioplastike The economic aspect of treating chronic stenotic occlusion of the lower extremities-Compa­ rison of surgery an.9 percutaneous transluminal angioplasty (orig. sci. paper) Maškovic J., Simunic S., Boschi S., Lahman M., Kuštera S. 45 Kompjuterizovana tomografija i ultrazvuk ­ -Computerized tomography and ultrasound Korelacija nalaza konvencionalnih radioloških metoda ultrazvuka i kompjuterizirane tomogra­ fije u dijagnostici bilio-intestinalnih fistula Correlation of conventional radiological studies, ultrasound and computed tomography in the diag11ostic of bilio-intestinal fistulas (profes§. paper) Catic Dž., Lovrincevic A., Radnic D., Cengic F., Lincender L., Stevic N., Pamucina P., Derviševic l., Miloševic S. 51 Nuklearna medicina -Nuclear medicine Iztisni delež levega prekata med submaksimalno izometricno in dinamicno obremenitvijo pri bolnikih po srcnem infarktu Left ventricular ejection fraction during submaximal isometric and dynamic exercise in patients after myocardial infarction (orig. sci. paper) Keber l., Fettich J., Keber D. 57 Promjene bilijarne kinetike nakon zracenja jetre gama-zrakama Biliary alterations after gamma-irradiation of the liver (orig. sci. paper) Durakovic A., Durakovic Z. 61 Racunarska obrada i interpretacija statickog scintigrama bubrega Computer processing and interpretation of the static kidney scintigram (orig. sci. paper) Pješivac Z., Kamenjicki E., Stefanovic Lj. 73 Syngeneic lymphoma in mice C3Hf/Bu does not metastasize into the brain (orig. sci. paper) Huljev D., Graf D., Rajkovic-Huljev Z. 77 Radiol. lugosl. 22 (1) 1-120, January-March, 1988 Hemijske i biološke osobine 99mTc-dikarboksipropandifosfonata (DPD). III. Uporedenje biome­dicinskih osobina kitova razlicitog sastava Chemical and biological properties of 99mTc-dicarboxypropane diphosphonate (DPD). III. Comparison of biomedical characteristics of kits with different composition (orig. sci. paper) Vanlic-Razumenic N., Rastovac M., Erdeljan D., Tajfel D. 81 The serum leve/ of parathyroid hormone in chronic renal failure (profess. paper) Lecic N., Grubor-Lajšic G., Stefanovic v. 89 Radiofizika -Radiophysics Fast preparation of thermoluminiscent LiF dosimeters tor the use (orig. sci. paper) Umek B. 93 Epidemiologija -Epidemiology Študije primerov s kontrolami v onkološki epidemiologiji Case-controj studies in oncologic epidemiology (orig. sci. paper) Primic-Zakelj M. 99 Plucna tuberkuloza u autohtonog i ekonomsko-migracionog stanovništva na otoku Krku Pulmonary tuberculosis atthe autochthones and economic-migration population on the island of Krk (profess. paper) Radie M., Oršic l., Juranic F., Bunic J. 105 Varia Indeks autora, author's index, 1987 Stvarni indeks, subject index, 1987 109 Radio/. /ugasi. 22 (1) 1-120, January-March, 1988 Bralcem, sodelavcem Glavni in odgovorni urednik: dr. Tomaž Benulic V letošnjem predgovoru ne bomo obravnavali financnih problemov revije, ker so vsem, ki se zanje zanimajo, dobro znani. Bralci so z njimi seznanjeni iz letnih financnih porocil kot tudi iz zakljuckov mnogih strokovnih in organizacijskih sestankov. Ker denarni problemi v tem letu niso nic manjši kot v preteklih, poglejmo, kako bi lahko avtorji vplivali na znižanje stroškov poslo­vanja redakcije. V zadnjih letih smo prejeli za objavo le nekaj clankov, ki so bili napisani brezhibno in za katere recenzenti niso imeli pripomb. Vecino clankov moramo vrniti avtorjem v popravo in to zaradi vsebinskih kot tudi oblikovnih pomanjkljivosti. Še vedno prejemamo rokopise, v katerih je pre­cej crkovnih in številcnih napak in jih avtorji pred oddajo zagotovo niso prebrali. Opozoriti velja na dva skoraj vecna problema prejetih rokopisov: slaba anglešcina in slabo iz­pisana (citirana) literatura. Ne bi bilo odvec, ce bi avtorji, ki ne obvladajo anglešcine, dali angleške tekste v prevod oz. pregled lingvistu. Kasneje je v clanku veliko težje popravljati ter prestavljati be­sede in ali cele stavke. V vecini clankov je litera­tura slabo izpisana, tako v tekstu kot tudi v po­glavju »Literatura«. Dobro citirana literatura omogoca bralcu locitev med že znanimi dejstvi in avtorjevim prispevkom. Z brezhibno navedbo literature omogoca avtor bralcu _preverjanje že znanega in s tem oceno njegovega dela. Obe omenjeni pomanjkljivosti obremenjujejo redaktorje, lektorja, recenzente, zaradi potreb­nih popravkov pricne tak clanek svojo pot po Jugoslaviji. Od redakcije do avtorja, nazaj re­dakciji, recenzentom, spet v popravo avtorju in ce je avtor dojemljiv za pripombe, vztrajen, in ce med potovanjem clanka ne mine vec let, je lahko tak clanek tudi objavljen. Upamo, da bomo v tem letu prejemali v tisk boljše rokopise kot v preteklih letih. Vsebinsko in oblikovno urejeni clanki po nepotrebnem ne obremenjujejo redaktorjev in zmanjšujejo poštne stroške. Od avtorjev pricakujemo torej clanke, v katerih bodo natancno upoštevali na­vodila avtorjem, ki jih bomo lahko tiskali in manj popravljali. Bralcem in sodelavcem želimo pri delu veliko uspehov z željo po nadaljnjem sodelovanju. Novo antiulkusno zdravilo iz skupine b/okatorjev Hrreceptorjev U L F A MI D ® (famotidin) tablete 40 mg tablete 20 mg • visoko ucinkovit samo z eno tableto po 40 mg dnevno pred spanjem v akutni fazi bolezni • preprecuje recidiv samo z eno tableto po 20 mg dnevno pred spanjem • doslej niso ugotovili medsebojnega delovanja z nekaterimi zdravili (propranololom, diazepamom, varfarinom ... ) Zdravilo, ki so ga bolniki zelo dobro sprejeli, ker je pokazalo: • ucinkovitost v zdravljenju • hitro odpravo bolecine • dobro prenašanje • preprosto doziranje Indikacije Duodenalni ulkus, želodcni ulkus, Zollinger-Ellisonov sindrom, refluksni ezofagitis in druga stanja, pri katerih je hiperacidnost huda motnja za bolnika. Doziranje Duodenalni in želodcni ulkus: 1 tableta po 40 mg dnevno pred spanjem, najvec 8 tednov; zdravljenje prekinemo takoj, ko endoskopsko dokažemo, da se je ulkus zacelil. Preprecevanje recidiva duodenalnega ulkusa: 1 tableta po 20 mg dnevno pred spanjem. Zollinger-Ellisonov sindrom: Zacetna doza je 1 tableta po 20 mg vsakih 6 ur; doziranje prilagajamo resnosti klinicne slike in kolicini hipersekrecije kisline. Kadar je klirens kreatinina manjši od 30 ml/min ali so vrednosti serumskega kreatinina vecje od 3 mg/100 ml, je treba dnevno dozo famotidina znižati na 20mg. Kontraindikacije Preobcutljivost za famotidin. Oprema 1 O tablet po 40 in ·20 mg Podrobnejše informacije in literaturo dobite pri proizvajalcu. [®j Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto KRKA VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA, INSTITUT ZA RADIOLOGIJU KONTRASTNA SREDSTVA U RADIOLOGIJI DANAŠNJE STANJE, KOMPLIKACIJE I PREVENTIVA CONTRAST MEDJA IN RADIOLOGY CURRENT STATUS, COMPLICATIONS AND PREVENTION Ledic S. Abstract -General review about physical and chemical particularity of contrast media, adverse anaphylactoid and chemotoxic reactions, their frequency and prophylaxis has been performed. The data has been based upon own experience and those of the other authors. UDC: 616-073.755.4 Key words: radiography, contrast media Review paper Radio!. lugosl. 22 (1) 7-18, 1988 Uvod -Cilj ovog rada je da upozna lekare opšte prakse, lekare drugih specijalnosti i radiologe sa današnjim stanjem i perspektivom u razvoju kon­trastnih sredstava (ks), savremenim shvatanjem pa­togeneze neželjenih pojava od ks, koje mogu biti teške i fatalne, te sa prevencijom tih pojava. Kontrastna sredstva su hemijske supstance koje na bazi apsorpcije rendgenskih zraka omo­gucavaju uvid u morfologiju vaskularnog i limf­nog sistema, te indirektno pojedinih organa. Sa­vremeni napredak radiodijagnostike može se zahvaliti razvoju i usavršavanju ks. Prošlo je 80 godina od prve upotrebe bizmut nitrata za pre­gled digestivnog trakta od Riedera 1905. godi ne i u celom tom periodu bila su prisutna stremljenja u hemijsko-farmaceutskoj industriji zajedno sa radiolozima kako sintetizovati bolja i manje tok­sicna ks. lstorijat je drug da bi se pokazalo sve što je uci njeno u toj oblasti i sa kakvim su se sve teškocama borili radiolozi u periodu izmedu dva svetska rata radeci sa toksicnim anorganskim sol ima halogenida (SrBr, Srl, Nal). Jonska mono­jodna i dijodna monomerna i monoacidna je­dinjenja organskih kiselina (uroselektan i urose­lektan B) pocetkom cetrdesetih godina su vec znacila veliki napredak, ali još uvek nedovoljan do 1954. godine kada je sintetizovano prvo jonsko trijodno monomerno ks na bazi benzo­jeve kiseline -diatrizoat sa dve acetilaminske grupe (Urografin) kao uroangiografsko ks, a ne­kako u isto vreme slican trijodni benzoat-iodi­pamide (Biligrafin) kao biligrafik za parenteralnu upotrebu. Posle toga sledi desetogodišnji period u produkciji velikog broja slicnih jonskih ks kao derivata benzojeve kiseline -jodamidi, jotala­mati, metrizoati, jokarmati, joksitalamati i dr. Sva ova ks imaju tri atoma joda cvrsto vezana u mo­lekuli benzolovog prstena i oni su nosioci kon­trastnosti. Glavna karakteristika svih ovih jon­skih ks jeste da se jonizuju u rastvoru na l 100- 116r ·-rer HOCrlftyM)C .NHOCCH/'HOC.a>NHCH, 1 1 loxoglatt o. f g ..H,OH .X, .k. CHJ:0,NJQ.l.NHCOCH:, C.N. .I CHpH tH3 1 lopamiclol Ml'trizamid• h OH 1 HCHfHCHzOH E 1 * 1 CHfO,CONHCHfiHCHpH HOC.C. 1 OH lohtxol Slika 1 -Prikaz razvoja uroangiografskih kontrastnih sredstava (ks): 2000 mOsmol/I, tj. 3-7 puta je veca nego krvi. Savremena nejonska ks se razlikuju od jonskih po smanjenoj osmolarnosti koja je u primenjiva­nim koncentracijama veca najviše do jedne trecine od osmolarnosti krvi. Osmolarnosti se pridaje najveci znacaj kao glavnem faktoru he­motoksicnosti ks. Ks se daju u velikim koncen­tracijama od 30 do 90 % i možemo si obodno reci da ne postoji danas ni jedan lek koji se parente­ralno daje u tako visokim koncentracijama kao hipertonicni rastvor. Hemijska struktura ks ima odlucujuci uticaj na njegovu biološku aktivnost i podnošljivost. Hi­drofilna ks su mnogo bolje podnošljiva od lipofil­nih. Acetrizoatna ks sa jednim acetilaminskim radikalom i jednim slobodnim mestom na benzo­lovom prstenu bila su toksicna i izbacena su iz (d). C. Jonska ks sa niskom osmolarnošcu (prelaz ka ne­jonskim ks): heksajodni dimerni monoacidni ioxaglat(Hexabrix) (e). D. Nejonska ks: monomerni neaci.dni metrizamid (Ami­paque) (f) i monomerni neacidni iopamidol (Niopam) (g) prve generacije. E. Druga generacija nejonskog monomernog neacid­nog iohexola (Omnipaque) sa tri hidroksilne grupe (h). Fig. 1 -Progress of uroangiographic contrast media A. lonic contrast media: sodi um monoiodine Uroselek­tan (a), sodium diiodine iodopyracet (Uroselektan B) (b). B. Three iodine monomeric sodi um acetrizoate (Uro­con) (c) with one acethylamine group and three iodinemonomeric diatrizoate (Urografin) with two acethyla- mine groups (d) C. lonic contrast media with low osmolality (crossing to nonionic contrast media): hexaiodine dimeric mono­acidic ioxaglate (Hexabrix) (e). D. Nonionic contrast media: monomeric nonacidic me­ A. Jonska ks: natrij um monojodni Uroselektan (a), natri-trizamide (Amipaque) (f) and monomeric nonacidic j um dijodni iodopyracet (Urolektan B) (b). iopamidol (Niopam) (g) of first generation. B. Trijodni monomerni natrij um acetrizoat (Urocon) (c)E. The second generationof nonionic monomeric non sa jednom acetilaminskom grupom i trijodni mono­acidic iohexol (Omnipaque) with three hydroxylic merni diatrizoat (Urografin) sa dve acetilaminske grupe groups (h). Radiol. lugosl. 22 (1) 7-18, 1988 LediC S.: Kontrastna sredstva u radiologiji, današnje stanje, komplikacije i preventiva upotrebe, a samo dodatkom još jedne acetila­minske grupe u diatrizoata znatno se smanjila toksicnost. Isto tako su natrijumske soli diatri­zoata bile teže podnošljive narocita za kardio­vaskularni i centralni nervni sistem, pa su danas najviše zastupljene mešane natrijumske i metil­glukaminske (megluminske) soli, ali je i ovde važan odnos mešavine ove dve soli, narocita kod koronarografskih pregleda. Na kraju se došlo do saznanja da su ciste megluminske soli najpodnošljivije za krvne sudove, narocita vital­nih organa. Smanjenje toksicnosti savremenih nejonskih ks, koje nemaju funkciju soli, posti­gnuto je dodatkom hidroksilnih grupa i poveca­njem molekule. Ks ne metabolišu u organizmu, cirkulišu vaskularnim odnosno limfovaskular­nim sistemom. Natrijumske soli ks delimicno ulaze i u intercelularne prostore, a megluminske soli vrlo malo. Dokazano je in vitro ali ne i in vivo da ks imaju bakteriostatsku odnosno bakteri­cidnu moc, kako na gram pozitivne, tako i gram­negativne bakterije. Uroangiografska ks su reno­tropna i eliminišu se iz organizma uglavnom glomerularnom filtracijam. Vrlo malo se vežu za serumske albumine i tada se eliminišu tubular­nom sekrecijom. Tako, na primer, joksaglati se vežu 7,6 %, jodamidi 5 %, a nejonska ks 1,5-4,3 %. Biligrafska ks se uvek vežu za se­rumske albumine i kao makromolekule se ne mogu eliminisati preko bubrega. Ona su hepato­tropna i iz krvi prelaze u hepatocite vežuci se za dva jetrena citoplazmatska transmisiona pro­teina -Y i Z, a dalje iz jetre, oslobadajuci se ovih proteina i vežuci se za glukonsku kiselinu u pri­sustvu glukuroniltransferaze, secerniraju u žucne puteve. Isti je slucaj i sa peroralnim i pa­renteralnim biligraficima. U slucaju bubrežne odnosno hepaticne insuficijencije uroangiogra­fici i biligrafici imaju sposobnost inverzne elimi­nacije preko jetre, odnosno bubrega vežuci se za serumske albumine ili oslobadajuci se od njih. Neželjene pojave i njihova patogeneza -Po­pratne neželjene pojave (nuzpojave) prilikam upotrebe ks mogu se manifestovati na mestu aplikacije, u toku farmakokinetike na tkivima i organima sa kojima su u kontaktu, kao i farma­kodinamski na organima preko kojih se elimi­nišu iz organizma. Tu u prvom redu dolazi endo­tel krvnih sudova, eritrociti, hemodinamika, pluta, srce, hemotoencefalna barijera i mozak, meninge i na kraju jetra i bubrezi. lako danas raspolažemo sa man je toksicnim ks, ne mažemo još govoriti o idealnom ks koje bi biološki bilo potpuno kompatibilno i neškodljivo za organi­zam. Broj komplikacija se nije bitno smanjio u poslednjih 20 godina. Postaji veliki broj istraži­vaca, radiologa i biohemicara, koji pokušavaju da, na animalnim modelirna kao i na ljudima in vitro i in vivo, objasne patofiziološki mehanizam delovanja ks na imuni sistem i organske struk­ture. Medu njima su najistaknutiji Lasser, Daw­son, Lalli, Ansell, Amiel, Shehadi i dr. Tako su poslednjih godina održana dva velika interna­cionalna simpozijuma u Colorado Springsu 1977. i Lyonu 1981. godi ne, na kojima su najveci eksperti iz ove oblasti izneli rezultate svojih eks­perimentalnih istraživanja. Ks daju dve glavne grupe neželjenih popratnih pojava: jedne koje su bliske imunološkim aler­gijskim pojavama i druge toksicne prirode. Ne­kada se ove pojave potpuno poklapaju sa onima koje vidimo kod anafilaksije, tj. ranog tipa aler­gijskih pojava i nekoliko su puta cešce u osoba sa alergijskom dijatezom ili bolestima, a drugi put su citotoksicne prirode sa težim funkcional­nim i organskim oštecenjem pojedinih organa. Sve bi to govorilo da se radi o senzibilizaciji organizma na ranije primljena ks sa stvaranjem lgE antitela, tj. da su ks antigeni koji sa antitelom aktivišu encimske procese na membrani masto­cita i bazofila uz prisustvo kalcij uma, pri cemu se oslobada histamin. Medutim, ks ne mogu biti antigeni zbog male molekulske težine (najviše do 2000 daltona), ali vezani za serumske albu­mine mogu postati poluantigeni ili hapteni. Videli smo da biligrafska ks mogu biti hapteni jer se vežu za belancevine, a uroangiografska ks se vežu samo u malom procentu. Jedan broj autora negira postajanje antitela na haptene ks (2, 3), ali Brash (4, 5) je dokazao njihovo postajanje, i to lgE i lgG na životinjskom modelu a lgE u ljudi koji su doživeli teže reakcije tipa anafilaksije. Anti­genost ks nije potpuno dokazana, a ni potpuno odbacena. Smatra se da posle ponovljenog pri­manja ks neke kožne reakcije mogu biti prave alergijske prirode. lpak, proti v ove teorije o pato­genezi ovih pojava govori što se te pojave na­laze kod osoba koje prvi put dobiju ks. Brash to objašnjava ukrštenom reakcijam sa vec stvore­nim specificnim antitelima na antigene sa istim determinantnim grupama i istim položajem u strukturnoj formuli razlicitih antigena. Zapravo radi se o vec ranije poznatoj teoriji paralergije odnosno metalergije po Urbachu, kada hapten, koji ne može stvarati antitela, reaguje sa speci­ficnim antitelima i sa istom alergijskom manifes­tacijam koju daje specificni antigen. Ovakve po­jave se mogu potvrditi i u našoj praksi kada bo­lesnik, koji bol uje od bronhijalne astme, reaguje na ks astmaticnim napadom. Druga teorija govori o direktnem oslobadanju histamina iz endotela venskih sudova i pluta, tj. Radiol. lugosl. 22 (1) 7-18.1988 LediC S.: Kontrastna sredstva u radiologiji, današnje stanje, komplikacije i preventiva ks su direktni liberatori histamina. U endotelu venskih sudova i pluca ima najviše histamina, pa se ove reakcije najviše javljaju posle endo­venske aplikacije ks a veoma retko posle intraar­terijska aplikacije, pošto endotel kapilara i arte­rija ne sadrži histamin. Ovu teoriju sa njenom nadgradnjam zastupa Lasser koji se vec 15 go-dina posvetio izucavanju patogeneze delovanja ks. Ova teorija je danas u svetu prihvacena i priznata i ima najviše pristalica o direktnem kon­taktnem delovanju ks na endotel venskih su­dova. Više autora je dokazalo oslobadanje hista­mina posle ks u osoba koje nisu reagovale, a kolicina oslobodenog histamina nije zavisila od osmolarnosti ks nego od hemijske strukture ks (6, 7). Pri istoj koncentraciji joksaglat je, na pri­mer, oslobodio deset puta više histamina od ne­jonskog ks lohexola, iako prakticno imaju istu osmolarnost. Lasser (8) je dokazao da je oslo­badanje histamina proporcionalno dužini apli­kacije ks i da su megluminske soli bile bolji libe­rator histamina od mešanih. Littner sa sar. (9) je dokazao za vreme aplikacije ks kod i. v. urogra­fije smanjenu plucnu funkciju u svih bolesnika, a narocita u onih sa alergijskem dijatezom kao posledica lakog bronhospazma, što nije bio slucaj posle aplikacije 5 % glukoze ili fiziološkog rastvora. Znaci da, iako nije došlo do vidnih ma­nifestacija, postaje subklinicki znaci oslo­badanja medijatora histaminske aktivnosti. Sve su ovo dokazi da oslobadanje histamina zavisi od hemijske strukture i alergijske dispozicije. Smatra se da delovanje histaminaze na raz­gradivanje histamina i histaminopekticna spo­sobnost organizma da serum veže slobodni his­tamin zavisi i od kongenitalne dispozicije (10). Pored direktnog oslobadanja histamina, Las­ser (11, 12, 13, 14, 15, 16) je dokazao da u slucaju teških reakcija može doci i do aktiviranja koagu­lacionog, fibrinolitickog i kininskog sistema kao i indirektne aktivacije komplemenata. Lasser in Lang sa sar. (13, 17, 18) su prvi dokazali da ks mogu aktivirati komplementni sistem in vitro i in vivo klasicnim putem aktivacijom antigen-anti­telo kompleksa ili usled dejstva plazmina. Do slicnih rezultata su došli i drugi autori (19, 20). Prema Lasseru najvecu ulogu ima faktor XII (Ha­geman). Ovaj faktor je naden u povecanim ko­licinama u životinjskom i ljudskem eksperimentu posle teških reakcija od ks. Faktor XII je pod kontrolam holinesteraze, jed ne frakcije alfa 2 se­rumskog globulina, pa je i smanjena kolicina holinesteraze, inhibitora faktora XII, nadena osoba koje su doživele teške reakcije u odnosu na nereaktore. Nedostatak holinesteraze mogao bi objasniti i neke pramene nastale zbog holi­nergicnog delovanja, ali Lasser (21) smatra da su sve te teške reakcije posledica pretvaranja pre­kalikreina u kalikrein posredovanjem faktora XII. Sledeci produkt kalikreina je bradikinin koji ima petnaest puta jaci efekt na glatke mišice uterusa i bron ha, te krvnih sudova od histamina. Ovaj fak­tor može imati i posrednu ulogu u oslobadanju medijatora u drugim sistemima kao, na primer, vazoaktivnih prostaglandina i leukotrina (SRS-A supstanca). Dokazao je da direktnim aktivira­njem komponente komplementa C3 dolazi do stvaranja anafilaktoksina (22), a Dawson sa sar. (23) je mogao dobiti anafilaktoksin in vitro u se­rumu inkubiranom jonskim i nejonskim ks. Anafi­laktoksin, kao jedan od indirektnih medijatora, ima dejstvo na kontrakcije glatkih mišica i na povecan permeabilitet krvnih sudova. Lasser (14, 22) je na eksperimentalnem živo­tinjskom modelu vršio premedikaciju kortikoste­roidima i dokazao zaštitnu funkciju prema letal­nim dozama ks. U tom slucaju je vrednost holi­nesteraze bila dvostruko veca u odnosu na netretirane životinje kortikosteroidima. Smatra da holinesteraza inhibira stvaranje faktora XII na koji nacin se prevenira ceo opisani lanac aktivi­ranja komplementa. Njegovo je mišljenje da de­ficit holinesteraze može biti kongenitalan. Prema torne, teške anafilaktoidne reakcije i anafilakticni šok mogu se prevenirati kortikosteroidima, i to sa 64 mg metilprednizolona premediciranim 12 sati pre upotrebe ks. Ceo ovaj lanac oslobadanja histamina i aktiviranja koagulacionog i komple­mentnog sistem prikazan je šematski na slici 2. Teorija koju je inaugurirao Lalli 1980. godine (24) objašnjava patogenezu teških reakcija od ks anksioznošcu bolesnika (teorija straha) i ceo la­nac pramena je preko centralnog nervnog sis­tema. Ks uvek prelazi u maloj kolicini hematoen­cefalnu barijeru, jer ona nije anatomski potpuno ocuvana. Prisutan strah i ks aktivira preko lim­bicne regije frontalnog lobusa (to je tzv. visce­ralni mozak odgovoran za sve emocijalne reak­cije) ceo lanac neurogenih podražaja preko hi­potalamusa, respiratornog i vazomotornog centra, retikularne formacije medu le i ventralnog i lateralnog funikulusa medule spinalis do gan­glion stellare tako da postaje sve mogucnosti neželjenih pojava predstavljenih šematski na slici 3. Prema Lalli-u preventiva je u eliminaciji straha sediranjem Valiumom, a u starijih hiper­tonicara, dijabericara, gojaznih i sa koronarnem bolešcu premedikacijom beta-blokatora. Korti­kosteroidi kao profilaktika nemaju veceg zaštit­nog efekta osim na hematoencefalnu barijeru. Prema pregledu literature ova teorija je ostala usamljena. Lasser (14), osvrcuci se na ovu teo­riju, misli da uticaj straha može da ima ulogu Radio l. lugosl. 22 (1) 7-18, 1988 Ledic S.: Kontrastna sredstva u radiologiji, današnje stanje, komplikacije i preventiva "'vtl Cl ANAFILAIOKSIM 1-t ,'\ ' / i,' i \ E ' \ 8 • T ...... : : ,,.. .. A. ,1 ,, 1( : KOKTRASr. SREDSTVO (qa===f:)::·. • ' • ' M 1 M \ : E C.--1-.C,--.C,---C,--r .-.:::::::::t i ·----..,, -­ . PI.A'Z.MLKo.tM--..Pl.AZMIH -1 , . l•---------r--:. ' "­ PR.K.LIKU.IH;!;;.KAU't.EIM-1 # •' ' --.. ._,..,; x11:----1--xi.----1-------, g Slika 2 -Lasser-ov šematski prikaz dejstva ks posle endovenske aplikacije: liberator histamina i aktivator etiološki faktor teških pa i fatalnih reakcija. Druga grupa neželjenih pojava toksicne pri­rode zavisi od hemijske strukture ks koja uslov­ljava sve njihove fiziko-hemijske osobine o ko­jima smo vec govorili. Ako se ks daje u stan­dardnim koncentracijama, rede dolazi do hemotoksicnosti ks. Toksicne neželjene pojave su cešce prisutne posle intraarterijskih aplika­cija ks u velikim koncentracijama i kolicinama, narocito pri selektivnim pregledima krvnih su­dova vitalnih organa. Treba još jedanput nagla­siti da se, povecanjem koncentracije i kolicine ks, povecava viskoznost i osmolarnost ks. To je narocito važno kod jonskih ks, ali i savremena nejonska ks sa manjom hemotoksicnošcu, po­vecanjem koncentracije i kolicine mogu dovesti do slicnih toksicnih pojava. Hemotoksicnost ks se može najbolje videti iz eksperimenta rylutzela (25) koji je miševima aplicirao intravenski razna jonska monomerna, dimerna i nejonska ks: LDso za jonska monomerna i dimerna je iznosila od Radiol. lugosl. 22 (1) 7-18, 1988 8,41 do 8,7 2g joda/kg mase, a za nejonska monomerna 12-13g/kg, dok za najnovija ne­jonska dimerna 16,0 5 g/kg, što znaci da je he­motoksicnost nejonskih ks za 50 -100% manja od jonskih ks. Almen je na slican nacin još ubed­ljivije pokazao vetu toksicnost jonskih ks. (1). Lund sa sar. (26) je na animalnom eksperimentu vršio okluziju renalne arterije balon kateterom u trajanju od 15 min i davao visoke doze jonskih i nejonskih ks, kao i hiperonicni rastvor NaCl. Po­red okluzije arterije i intraarterijske aplikacije hi­peronicnog NaCl i nejonskih ks, u žrtvovanih fROHTAlHI LOBUS MOZGA (ReP.ARm) RESARA,-! VAittoTOR=.ŠOK) HIPOTALAMUS______.. ! RETIKULAR. FORMACl;JA ­ ,Jr H EDU LE .............__VAGUS . PlUC'A{N:otN)SPAZAH) HAUZE?A P0VRACAH;JE 1 SRCE (BRAl>IICARPUA) . lATER. I VElfTR. FUHIKULUS MEDULE PIHALIS r GAHGLIOW STELARE _ ------------.... "' PlUCA SRCE ( M.UCHI EDEH) VEMTRIK. FIDNUCtJA I ARE.T) (Uf'.'JIKARl;JA) koagulacionog sistema (faktor XII) i komplementa (14). SLEZI HA (tc:OA6UL0PA11.JA) Fig. 2 -Schematic presentation by Lasser of contrast media activity after intravenous aplication: liberator of histamin· and activator of coagulation system (factor Slika 3-Lalli-ev šematski prikaz patomehanizma na­ XII) and complement (14). utoliko što izazivanjem vagovagalnog refleksa stanka neželjenih pojava od ks preko centralnog nerv­ nog sistema i medule (24). Fig. 3 -Schematic presentation by Lalli about the origin of pathomechanism of contrast media reactions produžuje kontakt ks sa endotelom krvnog suda. Strah kao faktor treba imati u vidu, ali ne kao across central nervous system and medula (24). životinja nije došlo do morfoloških mikroskops­kih pramena na bubregu, dok su sva jonska ks manje ili više dovela do tubularne nekroze sa sekundarnom nefrosklerozom bubrega. Obrez i Abrams (27) su pokazali da je bubreg mogao izdržati ishemiju i 45 min bez oštecenja. Znaci da je hemotoksicnost ks najviše zavisila od he­mijske strukture ks. Sva ks, pa i izomolarna, uticu na filtrabilnost i morfologiju eritrocita. Dawson sa sar. (6, 28) je dokazao da najvece pramene na eritrocitima daju biligrafska ks pripisujuci to njihovom ve­zanju za serumske albumine. Dolazi do defor­macije eritrocita zbog njihove dehidracije i na taj nacin do fragilnosti i slabi je filtrabilnosti te uspo­renja krvotoka, narocito u mikrocirkulaciji. To dejstvo na eritrocite je najmanje izraženo kot nejonskih ks. Ova hematološka hemotoksicnost je važna jer može dovesti do plucne rezistencije sa hipertenzijom, kao i do oštecenja renalne funkcije. Zbog toga se preporucuje da se pul­ LediC S.: Kontrastna sredstva u radiologiji, današnje stanje, komplikacije i preventiva monalne angiogratije rade nejonskim ks. Gre­janti i Flowers (29) opisuju dva slucaja plucnog edema kod mladih i kardiološki zdravih žena nakon aplikacije jonskog jotalamata i infuzije 300 ml 30 % megluminskog diatrizoata kod kompjuter-tomografskog pregleda glave. Sma­traju da jonska ks sa osmolarnom aktivnošcu 1500 mOsmol/I mogu izazvati plucni endem, a ta osmolarnost je uglavnom i zastupljena kod jon­skih ks. Ks mogu, vežuci se za belancevine, inhi­birati koagulacioni sistem, produžujuci vreme koagulacije sa smanjenjem protrombinskog efekta. Lasser i Lang (30) smatraju da ks mogu blokirati i do 50 % enzimske aktivnosti, a Dawson i Edgerton (31) su dokazali da najjacu moc inhi­bicije holinesteraze imaju biligrafska ks, pa zatim ostala uroangiografska jonska ks a najmanje ne­jonska ks. Koncentracije ks, koje inaktivišu 50 % encima, upravo su proporcionalne sa LDso-Vece koncentracije ks povecavaju moc vezanja za se­rumske albumine. Kardiovaskularni sistem i hemodinamika mogu biti jace ugroženi direktnim delovanjem medijatora sa nastankom cirkulatornog kolapsa i anafilakticnog šoka, a, s druge strane, toksic­nim delovanjem na miokard i provodni sistem srca. U normalnim uslovima ks deluju vazodila­tatorno i dovode do lakšeg pada krvnog pritiska. Dokazano je i da hiperosmolarna ks dovode do povecanog volumena plazme zbog transfera tecnosti iz intersticiuma u intravaskularne pros­tore (32). Jonska ks sa mešanim natrijumskim i megluminskim solima moraju imati povoljan meciusobni odnos, narocito natrijumske soli. U praksi smo videli da se dva jonska ks sa razlici­tim odnosima mešavine ove dve soli nejednako ponašaju. Sadržaj natrij uma ne sme mnogo ods­tupati od koncentracije u krvi. Jonska ks dovode do vecih elektrokardiografskih promena nego nejonska. Ona uticu na kontraktilnost miokarda i na provodni sistem. Dizbalans natrij umskih i kal­cij umskih jona u ekstracelularnoj i intracelular­noj tecnosti dovodi do depresije i slabije kontrak­tilnosti sa hipotenzijom, što je narocito izraženo kod biligrafskih ks. Sve ove promene su narocito potencirane kod koronarografskih pregleda. Kardiogeni efekti ks su uopšte mnogo manji pri upotrebi nejonskih ks i glavnu ulogu ima osmo­larnost ks. Nefrotoksicnost je najcešce zastupljena, kako kod intravenske, tako i intraarterijske primene. Masivna i tranzitoma proteinurija se opisuju posle angiografije. Smatra se da nije posledica glomerularne lezije nego povecane vaskularne permeabilnosti (33, 34). Akutna renalna insufici­jencija je najcešce posledica preegzistirajuceg renalnog oboljenja. Cešce se javlja u starijih di­jabeticara i dehidriranih osoba. Peroralni hole­cistografici mogu pojacati ekskreciju mokracne kiseline i izazvati hiperurikozuriju sa precipitaci­jom kristala u tubulima. Tubularna opstrukciona nefropatija se rede opisuje precipitacijom ks sa bubrežnim Tamm-Horsfall-ovim glikoproteinom u Henlejevoj petij i. Dawson sa sar. (35) je mogao dokazati ovu precipitaciju samo posle upotrebe biligrafskih ks. Jonska i nejonska ks mogu izaz­vati tzv. osmotsku nefrozu koju karakteriše re­verzibilna vakuolizacija citoplazme proksimal­nih tubula sa suženjem lumena. Najcešce se srece kod azotemicnih bolesnika treti ranih viso­kim dozama ks (33). Dehidracija povecava nefro­toksicnost, narocito kod starijih ljudi i dece. To se narocito odnosi na bolesnike sa paraprotei­nemijom kod plazmocitoma. Paraproteini iz grupe lgG su male molekule filtrabilne u glome­rulumima i kao Bence-Jonce-ovi proteini koagu­lišu u tubulima uz prisustvo ks, što dovodi do akutne bubrežne insuficijencije sa vrlo lošom prognozom. Nekada je ova bolest predstavljala apsolutnu kontraindikaciju za upotrebu ks. Da­nas se smatra da se pregledi ks mogu izvoditi pod uslovom dobre hidratacije i male koncen­tracije ks, te kod strogo indikovanih slucajeva. Ukoliko nije u pitanju opstruktivna nefropatija, kod hronicnih bubrežnih oboljenja sa insufici­jencijom nema potrebe raditi urografije i treba koristiti druge funkcionalne i neinvazivne me­tode pregleda (radiorenografiju, ultrazvuk). Uko­liko se ipak ovaj pregled radi, bolesnik ne sme biti dehidriran a upotrebice se infuzioni rastvor razrecienog ks. Narocito treba voditi racuna o koncentraciji ks i u tim slucajevima nikada ne upotrebljavati visoke doze ks (High dose uro­graphy), kao i kod dijabeticne nefropatije, soli­tarnog bubrega, dehidriranog bolesnika i multi­plog mijeloma. Mi.itzel (25) smatra da visoke doze koncentrovanog ks ne bi trebalo upotrebiti kod takvih bubrežnih oboljenja u kojih je vred­nost ureje veca od 25 mmol/I i/ili kreatinina od 398µmol/l (4,5 mg%). Prema torne, ordinirajuci lekar je dužan da oznaci radiologu na uputnici vrednost ovih parametara kako bi se izvršio pravi izbor metode urografskog pregleda. Na žalost, ambulantni bolesnici se još uvek upucuju na urografske preglede bez prethodnog uvida u la­boratorijske rezultate. Neurotoksicnost ks je odavno poznata, kako pri likom intravaskularne, tako i intratekalne apli­kacije. lntrakarotidnom aplikacijom pojacava se permeabilnost cerebralnih kapilara. Hiperosmo­larnost i hemotoksicnost ks su odgovorni za oštecenje hematoencefalne barijere delujuci di­rektno na membranu celije endotela, kao i na dezmozome i otvarajuci prostore izmeciu njih. Radiol. lugosl. 22 (1) 7-18, 1988 LediC S.: Kontrastna sredstva u radiologiji, današnje stanje, komplikacije i preventiva Wilcox i Sage (37) su na animalnom eksperi­mentu pokazali i uticaj viskoznosti na endotel krvnih sudova mozga. Apliciraj uci nezagrejana i zagrejana ks našli su veca oštecenja hematoen­cefalne barijere posle nezagrejanih ks kada im je viskoznost veca. Ks pojacavaju cerebralnu cir­kulaciju i najvec:im delom prelaze iz arteriola u venule sa smanjenom cirkulacijom u kapila­rama. Lezije hematoencefalne barijere su pre­težno lokalizovane na arteriolama (60 %), zatim na venulama (25 %) a najmanje na kapilarama (12 %). Sve preegzistencijalne lezije hematoen­cefalne barij ere (karniocerebralne traume, edem mozga, maligni tumori i druga vaskularna oštecenja) pogoršavaju se posle intraarterijske primene ks, manje posle upotrebe megluminskih soli ili nejonskih ks. Dokazano je da posle kontu­zionog cerebralnog edema nejonska ks prolaze u moždano tkivo, ali ne pojacavaju eden (36). O intratekalnoj hemotoksicnosti ks govo­ricemo nešto kasnije Ucestalost neželjenih pojava -Velika neu­jednacenost u registrovanju neželjenih pojava od ks zbog toga što neki autori statisticki prika­zuju sve promene, bile one posledica hiperos­molarnosti, toksicnosti ili imunološke prirode. S druge strane, neki autori ukljucuju u svoje statis­tike samo neke metode pregleda kao, na primer, i.v. urografije (38, 39), a drugi sve intravaskularne metode pregleda (40, 41). lncidencija neželjenih pojava krece se od 1,72 % (42) do 8,5 % (39) i 8,53 % (43) kod i.v. urografija. Shehadi (40), predsednik komisije za ks lnternacionalnog društva radiologa, prikupio je podatke iz SAD, Kanade, Australije, nekih evropskih zemalja i najvecu evropsku statistiku iz Italije sa ukupno 302.083 izvršena pregleda. Njegova statistika je najpouzdanija pošto obuh­vata sve intravaskularne preglede ks. Prema ovoj statistici incidencija neželjenih pojava iz­nosi 4,73%. U našoj ustanovi za petogodišnji period broj neželjenih pojava kod i.v. urografije i i.v. holan­gioholecistografije iznosi 0,3 %. Chehadi (40) deli sve neželjene pojave na: lake, srednje teške, teške i fatalne. Lake ne zahtevaju nikakvo lecenje, srednje teške se lece na rendgenolo­škom odeljenju a teške stacionarno u odeljenju za intenzivnu negu. Medu lake reakcije on ubraja: nauzeju, povracanje, blagu urtikariju i laki bronhospazam; medu srednje teške pojave ubraja: difuznu urtikariju, bronhospazam, hipo­tenziju, angioneurotski edem a medu teške: pro­longirana hipotenzija i prolongirani bronhospa­zam, cirkulatorni kolaps, anginozni bolovi sa in­farktom miokarda, fibrilacija komora i one mogu preci u najteži anafilakticni šok sa kardiorespira­tornim arestom, te fatalnim svršetkom. Vecina neželjenih pojava ne zahtevaju ni kakav tretman. Tretman na rendgenološkom odeljenju je zahte­valo 30,8 % bolesnika posle i.v. urografije, a 36,2 % posle i.\!. holangioholecistografije. Hospi­talizacija je bila potrebna kod 0,61 % bolesnika posle i.v. urografije a 2,3 % posle i.v. holangioho­lecistografije (40). Ako se sve neželjene pojave podele po metodama pregleda, njihova ucesta­lnost izgleda ovako: prilikom i.v. urografije 4,80 %, i.v. holangioholecistografije 8 %, cere­bralne angiografije 2,06 %, angiokardiografije 2,26 %, aortografije 2,67 % i ostalih arteriografija 3,58 % (40). Prema istoj statistici ucestalnost la­kih reakcija uopšte je 1 : 30, srednje teških 1 : 73 a teških 1 : 1398. Najveci broj teških reakcija je re­gistrovano posle aortografskih pregleda 1 : 144, zatim angiokardiografskih 1 : 340, holangio­grafskih 1 : 754 i urografskih 1 : 2019. U našoj ustanovi smo u petogodišnjem periodu registro­vali teških reakcija posle i.v. urografija 1 : 3500, a posle i.v. holangioholecistografija 1 : 1000 i bez smrtnih slucajeva. Naše teške reakcije su naj­cešce bile pracene cirkulatornim kolapsom, bronhospazmom i angioneurotskim edemom. Najteže kardiovaskularne promene od cirkula­tornog kolapsa do asistolije su u 90 % slucajeva pocele sa nauzejom, a u 40 % slucajeva po­vracanjem (41). Taj podatak je vrlo znacajan pošto se i najlakše minorne reakcije najcešce završavaju ovim pojavama. Promene na kardio­vaskularnom sistemu su pracene i drugim te­škim respiratornim promenama, što nije i obrnut slucaj kada su inicijalne promene na respirator­nom sistemu (41). Shehadi je statisticki izracu­nao i meduzavisnost raznih neželjenih pojava. Tako je svaki bolesnik imao 1,6 raznih manife­stacija na pojedinim organima, a najcešce su bile udružene sledece pojave: nauzeja i po­vrac:anje, urtikarija i Quincke-ov edem, dispneja i Quincke-ov edem, nauzeja i urtikarija, hipoten­zija i dispneja, urtikarija i hipotenzija, urtikarija i bronhospazam, dispneja i edem larinksa, urtika­rija i edem larinksa itd. (40). Fatalne reakcije sa letalnim svršetkom u dužem vremenskom periodu a prema raznim autorima su bile zastupljene u sledecim odno­sima: 1 : 40.000 (Ansell -1970. god.) (39), 1 : 33.000 (Witten -1973. god.) (42) i 1 : 17.000 (Shehadi -1980. god.) (40, 44). Prve dve stati­stike se odnose samo na i. v. urografije, a treca na sve intravaskularne kontrastne metode pre­gleda, pa je ova poslednja statistika najmero­davnija a temelji se na velikom broju bolesnika. Fatalne reakcije su se najcešce javljale posle angiokardiografije (1 : 3.955), cerebralne angio- Radiol. lugosl. 22 (1) 7-18, 1988 Ledic S .. Kontrastna sredstva u radiologiji, današnje stanje, komplikacije i preventiva grafije (1 : 12.771 ), i.v. holangioholecistografije (1 : 16.889) i i. v. urografije (1 : 17.835). Shehadi navodi da je samo 16,07 % bolesnika reagovalo pri ponovljenom istom pregledu (imali su reakciju i prilikom prethodnog pregleda), a 16,40 % pri likom druge metode pregled ks. Autor ne navodi da li je prošli pregled bio i prvi pregled (41 ). Witten (42) navodi da su neželjene pojave bile dva puta ve6e u bolesnika koji anamnesticki daju podatke o alergijskoj dijatezi ili bolesti. Tako pri likom urografskog pregleda 64 % bolesnika je reagovalo neželjenim pojavama, a medu njima 20% koji su prethodno reagovali na urografsko ks, 13 % osetljivih na jod i 2 % osetljivih na razne druge lekove. Svi autori se slažu da su osobe sa alergijskom dijatezom i alergijskom boleš6u dva i više puta sklone reagovanju posle upotrebe ks. Podaci iz naše ustanove govore obrnuto, tj. re­gistrovali smo više neželjenih pojava kod boles­nika u kojih nismo anamnesticki ustanovili aler­gijsku dijatezu, što 6emo kasnije objasniti. Podaci o neželjenim pojavama u našoj zemlji su vrlo oskudni. Naime, postoji zakonska oba­veza prijavljivanja neželjenih pojava, ali je to za­nemareno kao uostalom i u JNA. Do sada su objavljena u našoj strucnoj literaturi tri smrtna slucaja. U jedne tridesetogodišnje bolesnice (1963. god.), u koje je i.v. test bio negativan, posle i.v. holangiografije 30 % Biligrafinom došlo je do letalnog ishoda zbog edema plu6a i larinksa. Drugi pedesetogodišnji bolesnik (1963. god.) je prilikom urografskog pregleda 45 % Perabrodi­lom dobro podneo pregled, a tek posle 1,5 sata upao u cirkulatorni kolaps sa asistolijom. 1 kod njega je i.v. test bio negativan. lnace je bio hro­nicni srcani bolesnik (45). U tre6em slucaju se radilo o troipogodišnjem detetu koje je umrlo 30 min. posle i.v. aplikacije 2 ml urografskog ks Uro­trast 60 % od edema plu6a i mozga (46). Cetvrti slucaj nam je poznat iz usmene komunikacije i sudske ekspertize, a radi se o starijem bolesniku koji je umro od anafilakticnog šoka desetak mi­nuta posle i.v. aplikacije standardne doze uro­g rafskog ks U rotrast 60 %. Prevencija neželjenih pojava -Glavni para­metri o kojima treba voditi racuna prilikom ra­diodijagnostickih metoda ks su: sklonost boles­nika alergijskom reagovanju i njegovo opšte stanje, kao i pojedinih organa. Prema našim sa­dašnjim kriterijumima apsolutne kontraindika­cije za primenu ks su: a. preživljen anafilakticni šok ili druge teške reakcije na kardiovaskular­nom i respiratornom sistemu prilikom upotrebe drugih lekova, narocito antibiotika ili posle pri­ mene i pregleda ks b. istovremeno teško obo­ljenje bubrega i jetre (hepatorenalni kompleks), c. teška oboljenja miokarda sa dekompenzaci­jom i/ili sa teškim ošte6enjima provodnog sis­tema srca i d. stare osobe, dijabeticari (inzulin zavisni), ateroskleroticari sa oboljenjem više vi­talnih organa. Najve6u moralnu odgovornost snosi ordinira­ju6i lekar za pravilno indikovan pregled ks. Treba da proceni sve relevantne parametre koje nose rizik, as druge strane da valorizuje korist jednog takvog pregleda u odnosu na rizik i da li bi se korisna informacija mogla dobiti nekim drugim manje rizicnim metodama. Radiolog nije takoder brez odgovornosti i predstavlja po­slednju barijeru kroz koju ne bi smeo pro6i ni jedan rizican bolesnik s tim da od ordiniraju6eg lekara dobije sve relevantne podatke na uputnici ili najbolje u priloženoj istoriji bolesti. Njegov zadatak je da uzme ciljanu anamnezu kao jednu od važnih preventivnih mera. U rizicnih boles­nika je najbolje uspostaviti direktan kontakt sa ordiniraju6im lekarom i odi uciti o odustajanju od pregleda ili o nacinu pripreme bolesnika. Jed na od najstarijih preventivnih mera bila je testiranje bolesnika epikutanim ili intrakutanim, odnosno provokacionim i.v. testom malom ko­licinom ks. Prema jed noj anketi jugoslovenskih radiologa iz 1972. godi ne (47) testiranje je vršilo 84,8 % anketiranih radiologa, a na pitanje o nje­govoj vrednosti 79,1 % je odgovorilo da je testi­ranje nepouzdano, ali je 30 % ipak mišljenja da bi testiranje trebalo i dalje provoditi. Neki su za­držali testiranje samo u selekcioniranih boles­nika, tj. onih koji imaju pozitivnu alergijsku dija­tezu. Mi smo ranije bili skloni ovakvom selekcio­niranom testiranju, ali smo odustali zbog nesigurnih i nepouzdanih podataka. O nepouz­danosti testiranja rekli su svoj sud i drugi autori, a testiranje može biti i opasno (38, 44, 48). Lalli (24) navodi u retrospektivnoj analizi smrtnih sluca­jeva od ks iz tri velike ustanove u SAD za deseto­godišnji period da je od 15 bolesnika, umrlih posle i.v. holangiografije, 5 bolesnika negativno odgovorilo na i.v. test. Isto tako od 140 bolesnika umrlih posle i.v. urografije, 32 bolesnika je testi­rano i.v. sa 1 ml ks, od kojih je 28 negativno odgovorilo, a 3 bolesnika su umrla posle samog testiranja. Witten (42) je kod 32.964 urografski pregledana bolesnika sve bolesnike testirao sa 1 ml i.v. ks. Od toga je imao 669 teških reakcija a samo 9 bolesnika je imalo pozitivan test, dok je jedan bolesnik umro od testiranja. Smatra se da oni koji su skloni testiranju cine to još zbog mediko-legalnog razloga. Medutim, eksperti Evropske radiološke asocijacije su 1967. godi ne zakljucili da ne postoji ni jedan laboratorijski ili ,klinicki test kojim bi se mogle predvideti teške, i fatalne reakcije na ks. Svi se slažu da nepouz- LediC S.: Kontrastna sredstva u radiologiji, današnje stanje, komplikacije i preventiva dano testiranje može predstavljati lažnu sigur­nost za radiologa i ono je danas u vecini usta­nova eliminisano. U daljnje mere prevencije spada svakako naj­važnija medikamentozna priprema bolesnika. Tu su takoder mišljenja podeljena sa dve krajnosti -od onih koji ne vrše nikakvu pripremu (42) do onih koji to ne obavljaju rutinski nego samo u rizicnih bolesnika sa alergijskom dijatezom (38) ili su rani je reagovali na ks (41 ), odnosno rutin­skom pripremom svakog bolesnika (22). Treba da kažemo da se sve ove premedikacije odnose na antihistaminike i kortikosteroide. Drugi autori vrše pripremu na jed noj drugoj osnovi, smatra­juci strah i neurovegetativnu disfunkciju glavnim uzrokom, pa preporucuju beta-blokatore, seda­tive i dr. (24). Kada se radi o antihistaminicima i kortikosteroidima najviše je pristalica njihove kombinovane primene razlicitim nacinom i vre­menom aplikacije. Oni koji veruju u efikasnost antihistaminika smatraju da njihovo dejstvo pre­venira manje reakcije (povracanje, reakcije na koži kao urtikariju i eritem, dispneju), a da ne mogu uticati na teške reakcije. Treba podsetiti da je takvih minornih i srednje teških reakcija najviše i one cine 80 % svih neželjenih pojava (41 ). Poznato je da je kompetetivna efikasnost antihistaminika veca od kurativne. Antihistami­nici smanjuju permeabilnost kapilara i spreca­vaju pad krvnog pritiska. Smatra se da je meha­nizam njihovog dejstva u vezanju za receptore endotela krvnih sudova i celija glatke muskula­ture onemogucujuci dejstvo histamina (1 O). Pretpostavke da mogu spreciti stvaranje hista­mina ili da pomažu njegovu razgradnju nisu do­kazane. Medutim, iz prakse je poznato i doka­zano i njihovo kurativno dejstvo zaustavljajuci lanac produžene histaminske aktivnosti. Lasser (22), kao najveci pobornik kortikosteroidne pre­medikacije, smatra da su antihistaminici efikasni u svih onih neželjenih pojava koje su posledica samo histaminskog dejstva. Podaci iz naše us­tanove pokazuju da su medu neželjenim poja­vama dominantne promene na koži koje cine 44 % svih pojava, 18 % se odnose na digestivni trakt a posledica su histaminskog dejstva. Znaci da se najveci broj neželjenih pojava može spreciti antihistaminicima. Naša iskustva govore da je prilikom intravenskih pregleda ks u boles­nika sa alergijskom dijatezom došlo do znatnog smanjenja ovih pojava posle premedikacije antihistaminicima. Tako, na primer, na 6000 pre­gleda u petogodišnjem periodu imali smo samo 0,3 % neželjenih pojava. Medu pregledanim bo­lesnicima i.v. urografijom i i.v. holangiografijom bilo je 20 % bolesnika sa alergijskom dijatezom na razlicite antigene, kao i ranije primljena ks. Svi su pripremani antihistaminicima. Registrovali smo samo u 1 % bolesnika reakcije na ks i sve su bile minorne prirode, a samo ujed nog bolesnika sa jacom hipotenzijom. U prilog vrednosti zaštite antihistaminicima govore ovi naši podaci, pošto smo selektivno pripremali bolesnike. Zbog toga je kod nas bilo dva puta više reagovanja na ks u bolesnika koji nisu pripremani zbog anamneze koja iskljucuje alergijsku dijatezu, nego u onih koji su pripremani. Lasser (14, 15, 16, 22) smatra da efikasnu za­štitu od teških i fatalnih reakcija mogu pružiti samo kortikosteroidi, a o njihovom mehanizmu delovanja vec smo govorili. On smatra da doza od 64 mg metilprednizolona aplicirana 12 sati pre pregleda može spreciti takve reakcije, što nije slucaj sa dvostruko manjom dozom aplici­ranom 2 sata pre pregleda. Naša dosadašnja iskustva govore da u rizicnih bolesnika sa težom prethodnom reakcijom na ks i lekove ili sa aler­gijskom bolešcu nisu dovolj ni samo antihistami­nici. Mi vršimo selektivnu pripremu, kako u od­nosu na anamnezu tako i u odnosu na lekove. Logicno da je tu važna precizna ciljana anam­neza. Najveci broj je onih. koji su doživeli samo minorne reakcije. Dosadašnja iskustva govore da se pri ponovljenim reakcijama manje-više javlja isti tip pojava i da nisu nikada jaceg intenzi­teta u odnosu na prethodne. Nepravilno je svrstavanje minornih reakcija u vidu nauzeje ili povracanja, crvenila u licu ili metalnog okusa u ustima u prave reakcije, pošto se one obicno javljaju u samom pocetku endovenske aplikacije ks kao posledica hipertonicnosti ks i intenzivnije su u slucaju vecih koncentracija i brzog injici­ranja. Znaci da je u oku dve trecine bolesnika dovoljna priprema samo antihistaminicima. Premediciramo dva antihistaminika 3 dana, obicno difenhidramin (Dimidril tabl. 25 mg X 3) i hlorpiramin (Synopen draž. 25 mg X 2). Umesto Synopena može se dati antihistaminik sa pro­duženim delovanjem (Tavegyl tabl. 1 mg X 2, od­nosno Lentostamin kaps. X 2 na 12 sati). Boles­nike koji su doživeli teže reakcije sa hipo­tenzijom, bronhospazmom i angioneurotskim edemom obavezno pripremamo i sa kortikoste­roidima pored antihistaminika. Ista priprema je i kod bolesnika koji boluju od neke alergijske bo­lesti (alergijski rinitis, peludna kijavica, bronhi­jalna astma). Buduci da je delovanje kortikoste­roida odgodeno sa latencijom 2-4 sata, naj­bolje je dati metilprednizolon (Urbason 40 mg) i.m. 12 sati pre i istu dozu i.v. 4 sata pre pregleda. U bolesnika sa hipotenzijom ili reakcijom na ra­nije primljena biligrafska ks dajemo neposredno pre pregleda Dimidril-Calcium ili Sandosten­Calcium 10 ml i.v. (0,5 ml/kg za decu). Ovu dozu Radiol. lugosl. 22 (1) 7-18, 1988 Ledic S.: Kontrastna sredstva u radiologiji, današnje stanje, komplikacije i preventiva možemo dati neposredno pre pocetka pregleda i bolesnicima koji nisu izvršili peroralnu pripremu ili nismo sigurni da su se sistematski pripremili antihistaminicima. O medikamentoznoj pripremi treba da vodi racuna ordinirajuci lekar kada se radi o stacionarnim bolesnicima ili lekar opšte prakse za ambulantne bolesnike, što treba da registruju na uputnici za pregled. Medikamentozna priprema se vrši razlicito u raznim, pa i u istoj ustanovi i treba je unificirati. Smatramo da je nepotrebna rutinska priprema svakog bolesnika predvidenog za pregled ks, kao ni kompleksna priprema antihistaminicima i kortikosteroidima, pored ostalog i iz ekonomskih razloga. Racunica pokazuje da je priprema kor­tikosteroidima pored antihistaminika skuplja 4-7 puta. Ne možemo se složiti sa nihilistickim stavovima pojedinih autora u pogledu medika­mentozne pri preme. Dijagnosticka procedura ne bi smela oštetiti ili ugroziti život bolesnika, a do­bra pri prema ih može poštedeti teških incidenata ili onemoguciti teže i fatalne reakcije Kada govorimo o prevenciji toksicnog delo­vanja ks, to su u prvom redu koncentracija i kolicina ks. Prema Theveninu (36) svaka doza preko 0, 8 g 1 / kg mase, odnosno prema Daviesu i sar. (38) preko 0, 6 g I/kg je potencijalna toksicna doza. Kada se to preracuna prakticno, to su doze koncentracije 60% sa 300mg l/ml u kolicini 140ml. To se odnosi na neselektivne intra­venske i intraarterijske aplikacije u velike krvne sudove (aorta, vena kava, srcane komore) i bez ponavljanja ovih doza. To je maksimalno dozvo­ljena doza i iznosi 2 ml/kg mase. Nakon pre­gleda maksimalno dozvoljenim dozama sledeci pregled ks ne bi trebalo ponavljati pre 48 sati intervala. U rutinskoj praksi ove doze treba da budu dva puta manje, tj. 1 ml/kg mase. Pri sva­kom povecanju ove doze treba voditi racuna o opštem stanju bolesnika. Prilikom pregleda peri­fernih vena preporucuje se dvostruko manja koncentracija i kolicina (30-40 ml 30 % koncen­tracije). Sasvim je druga situacija pri izvodenju selektivnih angiografija, narocite vitalnih or­gana. U tom slucaju maksimalne koncentracije su 60-65%, a kolicina 5-10ml (cerebralna i renalna angiografija) preferirajuci megluminske soli ks. Ove doze se mogu više puta ponoviti, ali sa intervalima. Kod holangiografskih pregleda koncentracije se krecu od 30 do 50 % sa 150-180mg l/ml u kolicini od 20 do 30ml ili 0,5 ml/kg mase. Svako udvajanje ove doze može biti opasno. Da bi se povecao transportni ma­ksimum i zaštitili hepatociti kod holestaza ili he­paticne funkcionalne odnosno organske lezije, obavezno se upotrebljava infuzija koja može dati pozitivan dijagnosticki rezultat ako su vrednosti bilirubina do 68µmol/l ili su jetrene transami­naze samo umereno povecane. Sa ovim vred­nostima treba radiolog uvek da bude upoznat. Nikada ne treba udvajati doze peroralnih hole­cistografika, niti istog dana, posle negativne pe­roralne holecistografije, izvoditi i.v. holangioho­lecistografiju. Potreban je interval najmanje 48 sati (44). lnfuzione metode treba preferirati u svim slucajevima hepaticne lezije, slicno kao i kod renalne insuficijencije. Na taj nacin ovi or­gani dobiju u jedinici vremena male doze, pa ih mogu bez napora dalje transportovati ili elimini­sati. Narocite je važna koncentracija i kolicina mije­lografika kod mijelografskih, a narocite radiku­lografskih pregleda. Prilikom ranije upotrebe jonskih mijelografika, hidrosolubilnih i liposolu­bilnih, dokazana su teška ireverzibilna oštecenja meninga u smislu arahnoiditisa. Tako ucestalost ove komplikacije posle pregleda sa Conray 60 iznosi la je 18-47 %, posle pregleda sa Dimer X 20-36,5 % a samo povecanjem kolicine za 3 ml iznosila je 50-60 % (50). Ta komplikacija se ne pojavljuje otkada se upotrebljavaju nejonska ks koncentracije 170-200 mg I/ml u kolicini do 1 O ml kod radikulografija. Povecanjem koncen­tracije i kolicine i nejonskih ks dolazi do arah­noiditisa stimulacijom aktivnosti fibroblasta (51 ). Svako prekoracenje ovih doza i kolicina kod ra­diokulografije smatra se vitium artis (52). Kod mijelografije koncentracije su vece i krecu se od 200 do 300 mgl/ml zavisno od dužine segmenta spinalnog kanala i mesta aplikacije. Znacajna je i uloga brzine aplikacije ks. Pri li­kom endovenske aplikacije uroangiografika bolje je vršiti aplikaciju vecom brzinom ne duže od 1-2 min. Usporena aplikacija produžava kontakt ks sa endotelom krvnog suda, a brža pospešuje bolje mešanje sa krvlju smanjujuci viskoznost (36), a kontrastnost i kvalitet slike je bolj i. Narocite brza bolus injekcija ispod 30 s je potrebna kod funkcionalne urografije i nefroto­mografije. Pri upotrebi bolusa koncentracije 60% dozvoljena doza je 20g joda ili 1 ml/kg mase. Kod endovenske aplikacije biligrafskog ks injiciranje tr1sba da bude sporo 5-1 O min, pošto je dvostruko veci broj neželjenih pojava posle brze aplikacije, a transportni maksimum preko jetre je slabiji (44). Pri likom endovenske aplika­cije koncentrovanog ks vreme aplikacije se ta­koder produžuje na 1 O min (brza infuzija), a kod infuzionih rastvora ks još više produžuje na 30-60 min, i to duže kod biligrafskih ks. lntraar­terijska aplikacija se uvek vrši bolusom za aortu i srce putem automatskog injektora, dok za manje arterije rucno. Mi.itzel (25) smatra da bolus injek­cije moraju imati limit brzine koji ne bi trebalo da Radiol. lugosl. 22 (1) 7-18, 1988 LediC S.: Kontrastna sredstva u radiologiji, današnje stanje, komplikacije i preventiva bude veci od 10do 12 ml/s za 60-80% koncen­traciju. U preventivi neželjenih pojava treba spome­nuti i druge mere. U prvom redu je važna dije­talna priprema. Dugo gladovanje i dehidracija bolesnika mogu biti vrlo opasni, o cemu smo vec govorili. Gladovanje dovodi do hipoglikemije koja može biti vrlo neugodna na rendgenskom stolu. Druga i jaka kompresija uretera za vreme i.v. urografije može dovesti do vago-vagalnog refleksa i pada krvnog pritiska, pa se može steci utisak da se radi o neželjenoj pojavi od ks. Strah kao stresno stanje može drugim meha­nizmom doprineti pojacanju hemotoksicnosti ks, pa profesionalno osoblje treba da deluje suges­tivnom komunikacijom na otklanjanju straha. Jed na od vrlo važnih preventivnih mera je upo­treba nejonskih ks u rizicnih bolesnika, pošto još nismo u mogucnosti da izbacimo jonska ks iz upotrebe zbog visoke cene nejonskih ks (a to nisu u stanju ni razvijenjije zemlje od nas). Dru­gim recima, kod bolesnika sklonih anafilaktoid­nim teškim incidentima, kod onih sa oštecenom hemato-encefalnom barijerom, kod plumo­angiografskih pregleda, težih vaskularnih oštecenja srca i provodnog sistema treba koris­titi nejonska ks, a obavezno kod mijeloradikulo­grafije. Smatra se da je, i poreci upotrebe nejon­skih ks, potrebna medikamentozna priprema bolesnika. Na kraju, posle upoznavanja sa mehanizmom anafilaktoidnog i toksicnog dejstva ks želimo da za sve lekare, a posebno radiologe, istaknemo jedan memento: u prvom redu postaviti pravilnu indikaciju za ove preglede, iskljucujuci rizicne bolesnike i uzimajuci u obzir stanje bolesnika u celini, a narocito vitalnih i ekskretornih organa za ks, izvršiti selektivno-medikamentoznu pri­premu bolesnika i upotrebiti uvek što manju koncentraciju i kolicinu zagrejanog ks. U perspektivi sigurno možemo ocekivati još bolja i manje toksicna ks, cija ce se osmolarnost približiti fiziološkoj granici. U tom pravcu se vec radi i vec su sintetizovana nejonska dimerna ks i jonska sa jodnim katijonom, zamenjujuci natri­jumski i megluminski katijon. Smanjivanjem cene koštanja ovih ks i njihovom upotrebom kod svih kontrastnih radiodijagnostickih pregleda dobicemo u buducnosti veci stepen sigurnosti, što još uvek ne znaci da cemo potupuno elimini­sati neželjene pojave. Sažetak Uradu se daje opšti pregled o fiziko-kemijskim oso­binarna kontrastnih sredstava, nepoželjnim anafilak­toidnim i kemotoksicnim reakcijama, te njihovoj uce­stalnosti i prevenciji. Podaci baziraju na vlastitom iskustvu kao i drugih autora. Literatura 1. Almen T.: Contrast agent design. Some aspect of the synthesis of water soluble contrast agent of low osmolality. J. Theor Biol, 24: 216-26, 1969. 2. Dunn C. R., Lasser E. G. et al.: Failure to induce hypersensitivity reactions to opaque contrast media analogs in guinea pigs. lnvest Radiol, 10: 4, 317-22, 1975. 3. Carr D. H., Walker A. C.: Contrast media reactions: experimental evidence against the allergy theory. Br J. Radio!, 57 : 678, 469-73, 1984. 4. Brasch R. C.: Alergic reactions to contrast media: accumulated evidence. AJR, 134:4, 797-801, 1980. 5. Brasch R. C.: Evidence supporting an antibody mediation of contrast media reaction. lnvest Radiol, 15: Suppl., 29-31, 1980. 6. Dawson P.: Chemotoxicity of contrast media and clinical adverse effects: a review. lnvest Radiol. 20: Suppl., 84-91, 1985. 7. Assem E. S. K., Bray K. et al.: The release of hista­mine from human basophils by radiological contrast agents. Br J. Radiol, 56: 669, 647-52, 1983. 8. Lasser E. C., Walters A. J. et al.: An experimental basis tor histamine release in contrast material reac­tions. Radiology, 11 o: 1, 49-59, 197 4. 9. Littner M. R., Rosenfield A. T. et al.: Evaluation of bronchospasm during excretory urography. Radio­logy, 124:1, 17-21, 1977. 1 O. Spužic V., Danilovic V.: Alergija i alergijske bo­lesti. 3. izd. , Beograd, Med. knjiga, 1972, 27-33. 11. Lasser E. C.: Basic mechanismus of contrast media reactions: theoretical and experimental consi­derations. Radiology, 91 : 1, 63-5, 1968. 12. Lasser E. C., Slivka J. et al. : Complement or coa­gulation: causative considerations in contrast catas­trophes. AJ R, 132: 2, 171-6, 1979. 13. Lasser E. C., Lang J. H. et al.: Changes in com­plement and coagulation factors in a patient suffering a severe anaphylactoid reaction to injected contrast ma­terial: some considerations of pathogenesis. lnvest Radio!, 15: 6 Suppl, 6-12, 1980. 14. Lasser E. C.: New Aspects of contrast media reactions: considerations, etiology and prophylaxis. In: Contrast Media in Computer Tomography. lnternatio­nal Workshop (Berlin, 1981). Amsterdam, Excerpta Medica, 1981, pp. 33-7. 15. Lasser E. C. , Lang J. H. et al.: The development of an in vitro assay to screem potential contrast media reactors. In: Proceedings of the XVth lnternational congress of radiology (Brussels, 1981 ). Luxembourg, lnterimages, 1982, pp. 25-6. 16. Lasser E. C., Lang J. H. et al.: Glucokorticoid-in­duced elevations of Cl-esterase inhibitor: a mecha­nism tor protection against lethal dose range contrast challenge in rabbits. lnvest Radiol, 16: 1, 20-3, 1981. 17. Lang J. H. , Lasser E. C. et al.: Activation of serum complement by x-ray contrast media. lnvest Radiol, 11 : 4, 303-8, 1976. 18. Lasser E. C., Sovak M. et al.: Development of contrast media idiosyncrasy in the dog. Radiology, 119: 1, 91-5, 1976. Radiol. lugosl. 22 (1) 7-18, 1988 LediC S.: Kontrastna sredstva u radiologiji, današnje stanje, komplikacije i preventiva 19. Gospos C., Freudenberg N. et al.: The effect of contrast media on the aortic endothelium of rats. Ra­diology, 147:3, 685-8, 1983. 20. Laerum F.: Acute damage to human endothelial cells by brief exposure to contrast media in vitro. Ra­diology, 147: 3, 681-4, 1983. 21. Lasser E. C., Lang J. H. et al.: Prekallikrein-kalli­krein conversion: rate as a predictor tor contrast mate­rial catastrophes. Radiology, 140 : 1, 11-5, 1981. 22. Lasser E. C.: Etiology of anaphylactoid res­ponses. The pronise of nonionics. lnvest Radiol, 20 : Suppl., 78-81, 1985. 23. Dawson P., Turner M. W. et al.: Complement acti­vation and generation of C3a anaphylatoxin by radiolo­gical contrast agents. Br J Radiol, 56: 667, 447-8, 1983. 24. Lalli A. F.: Contrast media reactions: data analy­sis and hypothesis. Radiology, 134: 1, 1-12, 1980. 25. Mutzel W.: Properties of conventional contrast media. In: Contrast Media in Computer Tomography. lnternational Workshop (Berlin, 1981 ). Amsterdam, Excerpta Medica, 1981, pp. 19-26. 26. Lund G., Rusavy J. et al.: Nephrotoxicity of contrast media assessed by occlusion arteriography. Radiology, 152: 3, 615-9, 1984. 27. Obrez l., Abrams H. L.: Temporary occlusion of the renal artery: effects and significance. Radiology, 104: 3, 545-56, 1972. 28. Dawson P., Harrison J. G. et al.: Effect of contrast media in red celi filtrability and morphology. Br J Ra­diol, 56 : 670, 707-1 O, 1983. 29. Grejanti M. A., Flowers W. M. Jr.: Acute pulmo­nary edem after the intravenous administration of contrast media. Radiology, 132 : 3, 583-5, 1979. 30. Lasser E. C., Lang J. H.: Contrast-protein interac­tions. lnvest Radiol, 5: 6, 446-57, 1970. 31. Dawson P., Edgerton D.: Contrast media and en­zyme inhibition. l. Cholinesterase. Br J Radiol. 56 : 669, 653-6, 1983. 32. Huet J., Wirquin E. et al.: Effect of contrast mate­rial on blood volume. In: Contrast media in radiology, First European Workshop proceedings (Lyon, 1981). Berlin, Springer Verlag, 1981, pp. 79-82. 33. Moreau J. F.: Nephrotoxicity of uroangiographic contrast media In: Contrast media in radiology. First European Workshop proceedings (Lyon, 1981). Berlin, Springer Verlag, 1981, pp. 51-6. 34. Pinet A., Vincent C. et al.: Nephrotoxicity of iodi­naded contrast media: a preliminary report of five compounds used tor urography. In: Contrast media in radiology, First European Workshop proceedings (Lyon, 1981). Berlin, SpringerVerlag, 1981, pp. 67-70. 35. Dawson P., Freedman D. B. et al.: Contrast-me­dium-induced acute renal failure and Tamm-Horsfall proteinuria. Br J. Radiol, 57: 679, 577-9, 1984. 36. Thevenin P.: First European Seminar: Contrast media in radiology. Evaluation and perspective -A Review. Neuroradiology, 24: 3, 133-7, 1983. 37. Wilcox J., Sage M. R.: ls viscosity important in the production of blood-brain barrier disruption by intra­carotid contrast media? Neuroradiology, 26: 6, 511-3, 1984. 38. Davies P., Roberts M. B. et al.: Acute reactions to urographic contrast media. Br Med J, 2: 5968, 434-7, 1975. 39. Ansell G.: Adverse reaction to contrast agents. Scope of problem. lnvest Radiol, 5:5, 347-9, 1970. 40. Shehadi W. H., Toniolo G.: Adverse reactions to contrast media. Radiology, 137 : 2, 299-302, 1980. 41. Shehadi W. H.: Contrast media adverse reac­tions: accurence, recurrens, and distribution patterns. Radiology, 143:1, 11-7, 1982. 42. Witten D. M., Hirsch F. D. et al.: Acute reactions to urographic contrast medi um. lncidence, clinical cha­racteristics and relationship to history of hypersensiti­vity states. AJR, 119: 4, 832-40, 1973. 43. Ochsner S. F., Little E. et al.: Untoward reactions observed in 1 O 000 consecutive excretory urogra­phies. J La Stale Med Soc, 114 : 3, 150-5, 1962. 44. Shehadi W. H.: The risks involved in the use of contrast media in cholecystocholangiography. In: Neue Aspekte des Kontrastmittel-Zwischenfalls, Sym­posium, (Berlin, 1977) Berlin, Bergkamen, Schering AG, 1977, pp. 91-102. 45. Novak J., Tevcev D.: Komplikacije i smrtni sluca­jevi kod primene jodnih kontrasta i bronhografije. Ra­diol lugosl, 1 : 2, 24-30, 1965. 46. Bicaku E., Nenezic U. i dr.: Prvi smrtni slucaj od kontrastnog sredstva na Kosovu. Radiol lug osi, 16 : 1, 73-7, 1982. 47. Obrez l., Gvozdanovic V. i dr.: Rezultati ankete o kontrastnim sredstvima. Radiol lugosl, 6: 3, 297-311, 1972. 48. Siegle R. L., Liberman Ph.: A review of untoward reactions to iodinated contrast material. J Urol, 119 : 5, 581-7, 1978. 49. Schatz M., Patterson R. et al.: The administration of radiographic contrast media to patients with a his­tory of a previous reaction. J Allergy Ciin lmmunol, 55 :5, 358-66, 1975. 50. Hansen E. B., Fahrenkrug A. et al.: Late menin­geal effects of myelographic contrast media with spe­cial reference to metrizamide. Br J Radiol, 51 : 605, 321-27, 1978. 51. Haughton V. M., Khang-Cheng Ho et al.: Experi­mental production of arachnoiditis with watersoluble myelographic media. Radiology, 123, 681-5, 1977. 52. Ledic S.: Problem izbora kontrastnog sredstva i njegov uticaj na kvalitet i komplikacije u mijeloradiku­lografija. Radiol lug osi, 14: 4, 505-14, 1980. Adresa autora: Prof. dr Stanko Ledic, Beograd, Parti­zanska 20 UDRUŽENJE ZA NUKLEARNU MEDICINU JUGOS.VIJE XXII Jugoslovenski sastanak za nuklearnu medicinu 22-26.Juni 1988 Prvo saopštenje Mesto održavanja sastanka: Mavrovsko jezero, s. Leunovo, hotel »Radika«. Strucni program sastanka: uvodna izlaganja, tematska podrucja, slobodne teme, diskusije za okruglim stolom, posteri. Zvanicni jezici: jezici naroda i narodnosti SFRJ Rok za prijavljivanje radova: 31. januar 1988. godine. Rok za dostavu rezimea: 31. mart 1988. godine. Izložbe: Predvida se izložba opreme i proizvoda od interesa za nuklearnu medicinu. Zainteresirani treba da se obrate što pre Organizacionom odboru. Sastanak medicinskih tehnicara: paralelno sa održavanjem Sastanka održace se i Sastanak nuklearno­medicinskih tehnicara Jugoslavije. Smeštaj ucesnika: ucesnici ce biti smešteni u hotelu »Radika«. Rezervacija hotela vršice se sa posebnim karticama koje ce biti priložene uz drugo saopštenje za sastanak. Adresa organizatora: Institut za patofiziologiju i nuklearnu medicinu (za Organizacioni odbor XXII Jugoslovenskog sastanka za nuklearnu medicinu), Medicinski fakultet, Vodnjanska 17, 91000 Skopje. Telefon (091) 235-142. Molimo sve zaintersirane za sastanak da se jave i pošalju svoje adrese Organizacionom odboru da bi im slali dalje informacije za sastanak. 1§1 5a::ILU5 DELOVNA ORGANIZACIJA ZA PROMET S FARMACEVTSKIMI; MEDICINSKIMI, VETERINARSKIMI IN DRUGIMI PROIZVODI Sedež: Ljubljana, Mašera-Spasica 10 v novih prostorih poslujemo ·od 7. 12. 1987 Osnovna dejavnost »SALUSA« je: oskrba lekarn, bolnišnic, zdravstvenih domov in drugih delovnih organizacij s farmacevtskimi, medicinskimi, veterinarskimi in drugimi proizvodi tako domacih kot tujih proizvajalcev. Prodajna in dostavna služba posluje vsak dan neprekinjeno od 7. do 16. ure razen sosbote. P.O.B. 01-278 TELEGRAM: SALUS-LJUBLJANA TELEFON: (061)371-744, 371-568, 474-809: 374-981, 372-219, 374-436 TELEX: 31-336 YU SALUS TEKOCI RACUN PRI SDK LJUBLJANA 50102-601-20860 UNIVERZITET »KIRIL I METODIJ«, MEDICINSKI FAKULTET SKOPJE OOZT INSTITUT ZA RADIOLOGIJU BRONHOGRAFSKA REVIJA BRONHOPULMONALNIH ABNORMALNOSTI KOD DECE BRONCHOGRAPHIC STUDY OF BRONCHOPULMONARY MALFORMATION IN CHILDHOOD Grivceva-Janoševic N. Abstract -Problem of raspiratory infection in childhood is very urgent. Definitive diagnostics is possible by bronchography. A review of 14 bronchography examinations in a group of 500 bronchographies is presented. Rare forms of congenital malformation of the trachea, bronchi and lung in our group is described. UDC: 616.23/ .24-007-073.96-053.2 Key words: bronchi-abnormalities, lung-abnormalities, bronchography, child Profess. paper Radio!. lugosl. 22 (1) 21-25, 1988 Uvod -U grupi recidivnih bronho-pulmonal­nih afekcija dece, radiološkim metodama, naj­cešce bronhografijom možemo izdiferencirati razlicite kongenitalne anomalije na traheji i bronhima. Klinicka simptomatologija je pracena dispnojom, bogatim auskultatornim na­lazom na plucima, interkostalnim retrakcijama, kašljom (1 ). Materija! i metod rada -U toku petogodiš­njeg rada pedijatriske dijagnostike (1972-1977) Radiološkog instituta u Skopju, obavljeno je 500 bronhografija u lokal noj anesteziji sa posebnom modifikacijom ove, kao i 100 bronhografija u opštoj (totalnoj) anesteziji. Najmladi pacijent je beba stara 6 meseca a najstariji decak sa 15 god. Indikacije za bronhografiju bile su postavljene od klinicara decjeg pulmologa, kao i decjeg ra­diologa. Kriteriju mi su bili veoma decidni: neefi­kasnost dugotrajne antibioticne terapije, perzi­stiranje pulmonalnog nalaza, recidivnosti i even­tualno mogucnost predstojece hirurške terapije. Kod naših ispitanika nije vršena prethodna pri prema. lnsistirano je, da se detetu (vece dete) objasni tok cele procedure, kako bi dete bilo pripremljeno psihicki za intervenciju, da bi nam i ono saradivalo. Dan pre bronhografije dete je obicno drenirano u »a la vache« poziciji. Bron­hoskopiju nismo koristili kao pomocni metod za bronhografiju. Dan kada bi se bronhografija iz­vodila anestezija bila bi zapoceta sa 2 % ksilo­kain u spreju. Nakon male pauze uvoden je transnazalno Metresov kateter, prema starosti bolesnika. Cela se priprema pravi u malim pau­zama, na slepo, bez dijaskopije. Sa ovom od­pocinjemo cim dobijemo zvuk »stranog tela, sa šuštanjem« koji je uvek oznacavao da je kateter u traheji ili bronhu. Tada dodajemo selektivni bronhodilatator, Brikanil pola ampule, pa pro­dužavamo sa ksilokainom. Time se ogranicava mogucnost bronhospazma. Kontrast u diluira­nim proporcijama je Hidrast. Time je ventilacija neometana. Posle završene bronhografije kon­trast je uvek aspiriran. Takvim radom postižemo da je postbronhografski stres reduciran na mi­nimum (3, 4). Rezultati -Analizom bronhograma naše bo­lesne dece uspeli smo da selektiramo patologiju po grupama. Tako smo odvojili 14 dece sa kon­genitalnim anomalijama traheje i bronha. Cini se da je po redosledu pojavljivanja na prvom mestu anomalije traheje. Tako je kod decaka, starog 3,5 god. m.b. 4638/70, sa dugotrajnim kašljem, ces­tim apnojama, na bronhogramu potvrdilo po­stojanje parcijalne stenoze, iznad same karine (slika 1). Received: July 27, 1987 -Accepted: December 15, 1987 Grivceva-JanoševiC N.: Bronhografska revija bronhopulmonalnih abnormalnosti kod dece Slika 1 -Parcijalna stenoza traheje -bronhogram Fig. 1 _c_· Partial tracheal stenosis -bronchography lnace pulmonalne anomalije važe za raritetne kongenitalne bolesti. Prema lokalizaciji pra­mena podelili smo ih, didakticki u nekoliko grupa. Najteža i najretka od pulmonalnih abnormal­nosti je pulmonalna aplazija. Ova je verificirana posle poroda. To je devojcica stara 6 m., geme­lus. Od poroda cesto bol uje, slabo napreduje, sa cestim recidivnim pulmonalnim atakama, levo. Desno tmulost. Radiogram prve nedelje posle radanja pokazao je homogenu senku desnog hemitoraksa. Parenhim se sa te strane ne prika­zuje. Levo uvecana transparencija (hiperinfla­cija). Medijastinum pomeren udesno (slika 2). Slika 2 -Pregledni radiogram pluca (A) i bronhogra­fija (B) pokazuje pulmonalnu aplaziju desno Fig. 2 -Plain chest film (A) and bronchography (B) show aplasia on the right Bronhogram u rokalnoj anesteziji -pokazao je postajanje aplazije glavnog bron ha desno, do same karine, gde se konicno sužava i nestaje. Levo uredni bronhogram. Devojcica je nešto slabija nego druga blizankinja. Trahealni bronh -U rede abnormalnosti ubraja se i trahealni bronh, separacija bronha. Prikazujemo tri slucaja. Najubedljivija je istorija bolesti decka starog 2,5 god., dete intelektua­laca, sa dobrom negom i cestim recidivnim bronhopulmonalnim afekcijama, desno u gor­njem režnju. Tomogram -prisutna atelektaza desno gornjeg režnja, bronhiektazije prisutne (slika 3). Slika 3 -Bronhogram: trahealni (prekobrojni) bronh Fig. 3 -Bronchography: tracheal (supranumeral) bronch (on the right) Bronhogram daje sliku pravog trahealnog bronha sa vidljivim separiranim granama, dvoj­nog gornjeg režnja. Medialno, na mestu traheal­nog bronha, oformljene bronhiektaticne lezije. Kod drugog bolesnika stanje je slicno pret­hodnom (slika 3 a). Slika 3 a -Slicna situacija kao i rani je. Separacija bronha, desno bronhogram Fig. 3 a -Similar situation. Bronchography-separa­tion of the right bronch Separiranje gornje grane je posle racve, što je nešto blaže kondicije nego predhodno videne. Trece je devojcica, sa slicnim nalazom kao i drugi bolesnik. Hipoplazija (izolirana) primarnih lobarnih režnja je daleko cešca. To je grupa od 8-ro dece, sa razlicitim hipoplazijama. lpak najcešce je desno srednji režanj, a levo lingula i donji režanj. Opisujemo dva pacijenta (slika 4). Grivceva-JanoševiC N.: Bronhografska revija bronhopulmonalnih abnormalnosti kod dece Slika 4 -Bronhogram-hipoplazija lingule, bronhiek­ tazije donjeg režnja levo Fig. 4 -Bronchography -hypoplasia of the lingula with bronchiectasis in the lower left lobe Devojcicu staru 4 god., astenicnu, sa stato­ponderalnim deficitom. Auskultatorno bazalno hropci, vlažni. Radiološki promene u linguli sa pomakom medijastinuma ka levo. Bronhogram: hipoplazija lingule (šema) (slika 4 a). Slika 4 a -Bronhografija (fotomontaža) bili. kong. bronh. Fig. 4 a -Bronchography: bili. con g. bronchiectasi Kod drugog bolesnika, decaka, starog 5 god. m.b. 4322/75 anamnesticki recidivne atake samo desno. Nalaz se sporo povlaci posle anti­bioticne terapije. Stanje sada i klinicki i radio­loški identicno. Bronhogram -hipoplazija do­njeg režnja. Pored opisanih anomalija postoji i primarna slabost bronhalnog zida -to su pri­marne bronhiektazije. Prikazujemo radiološki status bilateralnog bronhograma, sa fotomon­tažam u dva akta bronhogram sa bilateralnim cilindricnim bronhiektazijama. Ovde se hirurški sigurno ne bi moglo mnogo pomoci. U ovoj grupi treba dodati posebnu kondiciju, to je lobarni emfizem (slika 5). Decak star godinu dana, m.b. 2214/76, sa bronhalnom opstrukcijom od poroda. Teško na­preduje. Cetvrta hospitalizacija u prvoj godini života. Recidivni nalaz desno. Radiogram poka­zuje teški emfizem desno, sa širokim retroster­nalnim prostorom. Desno bazalno bronhalna Radio l. lugosl. 22 (1) 21-25, 1988 Slika 5-Pregledni sni mak pluca, tomogram, bronho­ gram: lobarni emfizem, desno Fig. 5 -Plain chest film, tomography and broncho­graphy: congenital emphysema of the upper lobe on the right struktura se prepoznaje, dok u proksimalnim partijama intersticijum je grub. Hilus kondenzi­ran. Tomogram i bronhogram pokazuju hipopla­ziju gornjeg režnja desno, zbog emfizema, dok se donje grane intermedijarnog bronha dobro vizualiziraju. Diskusija -U velikoj grupi naših decjih bron­hografija u lokalnoj anesteziji, sa specijalnim pristupom, bez uporedne bronhoskopije, dobili smo veoma široku patologiju bronha i traheje kod naših bolesnika. Problem primarne pulmonalne hipoplazije (P. H.) je veoma aktuelan u pedijatrijskoj radiologiji. Langer i Kaufman (1 O) opisuju grupu od 43 ispi­tanika. Dijagnoza je decidna radiološki kod sedmoro dece, dok su ostali bolesnici verificirani klinicki, radiološki pa i autopsijom. Autori se slažu da je primarna pulmonalna (izolirana) hi­poplazija veoma retka. Prema izlaganju autora ova je mana uslovljena razvojnom fazom to­raksa, dijafragme, kao i zrelosti plucnog paren­hima. Oni povezuju i fazu gestacijske starosti. Tako prisutni Poter-ov sindrom, pulmonalne hi­poplazije se kombinuju. Tipicni znaci klinicke primarne P. H. cine ran respiratorni distres, sa tahipnojom, cijazom i interkostalnim retrakci­jama. Nozdrvno lepršanje je evidentno. Prvi opis ove kondicije, radiološki, dao je Swischuk ob­javljajuci svoja 8 posmatranja (11, 12). Grivceva-JanoševiC N.: Bronhografska revija bronhopulmonalnih abnormalnosti kod dece Duža istraživanja ove retke bolesti dala su nove elemente. Kod te novorodene dece prisu­tan je oligo ili anhidroamnion. Prenatalne ano­malije kao i anecefalus su cešce opisivane ano­malije u ovoj grupi abnormalnosti. Benson i sar. (2) ukazuju na mogucnost kom­binacija traheoezofagealnih i pulmonalnih ab­normalnosti, pracena visokim letalitetom. U ovom clanku posmatramo sedmoro dece sa ezo­fageal nom atrezijom i traheoezofagealnom fistu­lom. Kod jed nog deteta bila je pulmonalna hipo­plazija i agenezija. Pored ovoga, Benson kao i Kirkpatric (6) sa ovim malformacijama opisuju prisutnost i skeletnih promena, kao hemoverte­bre, pedes plani, hipoplaziju dugih kostiju i dr. Lam i sar. (7) u svojoj studiji od 33 klinicko-ra­dioloških opisa dece sa primarnom nerazvije­nošcu pulmonalnog parenhima. U toj grupi bilo je devetoro sa primarnom pulmonalnom aplazi: jom a osmoro sa Scimitar sindromom Obicno, dodaje autor, ova bolest ide sa veli kom dijafrag­malnom hernijom (embriološki defekt) i pulmo­nalnom hipoplazijom. Jannaccone (5) u svom clanku opisuje perzi­stiranje dvojnog trahealnog bronha (kazuisticki prikaz) kod dvanaestomesecne bebe. Radiološki desni apeks je homogeno zasencen. Klinicki pri­sutnost dugotrajnog kašlja i kombiniranost ovog sa srcanom manom (O.S.V.). Dijagnoza je po­stavljena tomogramskim i bronhografskim me­todama. lnace, definicija Trahealni Bronh (T.B.) je pojam za bronh koji se odvaja sa lateralne strane traheje na nekoliko srn nad karine. Rela­tivno je redak u .umanoj medicini. Cini kratak bronh sa kompletnom arborizacijom. Predstavlja stalni fokus reinfekcija, pracen kašljem i krklja­njem. Kod dece je izuzetno redak. Referirano je kod 1 O slucaja. Prema Teybi (14) separacija gornjeg bronha može se podeliti u 4 grupe: 1. Proksimalna trans­pozicija apikalnog segmenta, koji se odvaja ne­posredno sa lateralnog zida traheje. 2. Separa­cija jed ne od grana gornjeg režnja, neposredno od traheje. 3. Pravi prekobrojni (supranumerarni) bronh sa svim trim granama gornjeg bronha, iznad regularnog gornjeg režnja, koji se odvaja direktno sa traheje. lzuzetno redak. Interesantno je, da se u našem materijalu mogu videti sve tri kombinacije ovog trahealnog bronha, zajedno sa najredom. Ova mana povlaci sa sobom i tra­healnu hipoplaziju. Ponekad može biti prisutan i lobarni emfizem. Lugomskij (9) o abnormalnostima traheje piše da su izuzetno retke. Prema Holingeru (citira Lu­gomskij) cestoca ove je do 0.00013 %. Postoje tri tipa. Primarna i kompletna stenoza traheje, koja je raritetna, zatim konicno suženje traheje i ste­noticni, parcijalni segment traheje iznad bifurka­cije. Suženje je u dužini od 1,5-2 cm. Takav tip je stenoza našeg ispitivanog decaka. Pored opisanih i diskutiranih traheo-bronhal­nih abnormalnosti verificirani bronhografijom, treba dodati i stanje poznato u literaturi kao Kar­tagener sindrom (12), (slika 6). Slika 6 -Tomografija i bronhogram levQ: Pramena pozicije intermedijarnog bronha levo. Zeludac je desno a hepar levo, Kartagenrev sindrom. Fig. 6 -Tomography and bronchography: changed position of the lung. The intermedial bronch is on the left. Dextrocardia and sinusitis are presented. Trans­position of the liver and stomach is evident. Kod devojcice stare 2,5 god., m.b. 2957 sa recidivnim respiratornim tegobama potvrdili smo tomografski i bronhografski sledece: Situs visce­rum inversus -srce je sa vrhom prema desno. Hepar je levo, želudac desno. Bronhogram po­kazuje malrotaciju intermedijarnog bronha levo. Bronhiektazije evidentne cilindricne i irepara­bilne u donjem režnju. Pansinuzit potvrden. Ova kondicija cesto je povezana anomalijom para­nazalnih sinusa koji mogu biti hipo ili aplasticni. Predisponirane partije pluca ka bronhiektazi­jama su obicno donji režnjevi i akcesorne grane. Nisu retkost ni generalizirane bronhiektazije obostrano. O važnosti bronhografije u bronhološkoj dija­gnostici rane uzrasti, specijalno o malformativ­nim promenama, pišu Lekovic i sar. (8). Oni sa pravom smatraju da u svetlu današnjih dosti­gnuca pulmonalnih oboljenja decje dobi, bron­hografija daje zakljucnu i konacnu analizu mor­fologije traheobronhalnog stabla. Zakljucak -Determinirana je grupa dece sa kongenitalnim anomalijama traheobronhalnog stabla pomocu bronhografije radene u lokalnoj anesteziji, sa posebnom modifikacijom ove. Ši­roka simptomatologija, recidivne pulmonalne afekcije, neefikasnost antibioticne terapije, traže primenu ove metode koja vodi ka definitivnoj dijagnozi. Dat je uvid brojnih malformacija bron ha, traheje, ciji procenat je visok u odnosu na ostala obolenja u ispitivanoj grupi. Grivceva-Janoševic N.: Bronhografska revija bronhopulmonalnih abnormalnosti kod dece Ova dijagnostika pruža mogucnost oslo­badanja deteta dugotrajnih infekcija, bržeg dija­gnosticiranja i uspešnost hirurške intervencije. Sažetak Problem respiratorne infekcije kod dece je veoma aktuelan. Definitivna dijagnoza moguca je upotrebom bronhografije. Dat je prikaz 14 bronhografskih ispitivanja iz naše grupe od 500 bronhografija. Opisane su rede forme kongenitalnih anomalija, tra­heje, bronha i pluca kod naših ispitanika. Literatura 1. Adamczak J.: A case of pulmonary aplasia in a neonate. Polisch review of radiology and nuclear me­dicine, 13: 236, 1969. 2. Benson J. E. al.: A spectrum of bronchopulmonary anomalies associated with tracheoesophageal mal­formations. Pediatric Radiol. 15: 377,1985. 3. Grivceva-Janoševic N.: Modificirana bronhogra­fija so lokalna anestezija kaj decata so osoben osvrt na ranodetskata vozrast. Doktorska teza, Skopje, 1978. 4. Grivceva-Janoševic i sar.: Radiološke pre i post­operativne promene kot atrezije ezofagusa novoro­dženih beba. Submitted tor publication. 5. Jannaccone G.: Double right tracheal bronch. A case report in an infant. Pediatric Radiology 13: 156, 1983. 6. Kirkpatric J.: A complex of anomalies associated with tracheooesophageal fistula and esophageal atre­sia. Amer. J. of Roentg. 95: 202, 1965. 7. Lam H. et al.: Causes of congenital pulmonary hypoplasia Pediatric Radiol. 15: 50, 1985. 8. Lekovic A. i sar.: Ulaga bronhografije u bronho­loškoj diagnostici neonatalne i dojenacke dobi. Radiol. lugosl. , 16:. 1982. 9. Lugomskij S.: Bronhologija, Moskva, p. 33, 1973. 1 O. Langer R.: Primary (isolated) pulmonary hypo­plasia: A comparative study of radiological findings and autopsy results. Pediatric Radiol. , 16: 175, 1986. 11. Swischuk L.: Radiology of newborn and new­ born infant. Second ed. , Williams and Wilkins, Balti­more, London, 1983. 12. Swischuk L.: Emergency radiology of the acutely ill or lnjured child. Second ed. Williams and Watkins, Balti more, p. 68, 1985. 13. Sutton D.: Textbook of radiology, Williams and Watkins, Baltimore, London, p. 301, 1969. 14. Teybi H.: Congenital malformations of the larinx, trachea, bronchi and lung Progress in Pediatrics, Ra­diology, Karger, Basel, p. 231, 1967. Adresa autora: Prof. dr Nada Grivceva-Janoševic, Institut za radiologija, Medicinski fakultet, Vodnjanska 17, 91000 Skopje TOSAMA Proizvaja in nudi kvalitetne izdelke: Komprese vseh vrst Gazo sterilno in nesterilno Elasticne ovoje Virfix mrežo Micropore obliže Obliže vseh vrst Gypsona in mavcene ovoje Sanitetno vato PhJ III Zdravniške maske in kape Sanitetne torbice in omarice Avtomobilske apoteke Radiol. lugosl. 22 (1) 21-25, 1988 Byk Gulden Pharmazeutika Konstanz/SR Nemacka @r. RENTGENSKA KONTRASTNA SREDSTVA: HEXABRIX -kontrastno sredstvo niskog osmolaliteta, smanjene toksicnosti i gotovo bezbolan u primeni. INDIKACIJE: Sva arteriografska ispitivanja, zatim cerebralna angiografija, i flebografija, kao i selektivna koronarografija. PAKOVANJA: Hexabrix amp. (5 amp. X 10 ml) Hexabrix amp. (20 amp. X 20 ml) Hexabrix boc. (2 boc. X 50 ml) Hexabrix boc. (1 boc. X 100 ml) Hexabrix inf. (1 boc. X 200 ml bez pribora za infuziju) DIMER X ampule 5 X 5 ml -kontrast za lumbosakralnu mielografiju TELEBRIX -kontrast za urografije, angiografije, periferne i selektivne arteriografije. PAKOVANJA: Telebrix 300 amp. (20 amp. x 30 ml sa špricom) Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 300 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 30 za inf. (1 boca X 100 ml) Telebrix 45 za inf. (1 boca X 250 ml) i) FABEG BykGulden 8 lnostrana zastupstva Predstavništvo: Pharmazeutika Beograd Kosovska 17M Zagreb, Savska cesta 41M Konstanz/SR Nemacka telefoni: 321-440 i 321-791 telefoni: 539-355 i 539-476 MEDICINSKI FAKULTET SVEUCILIŠTA U ZAGREBU, KLINICKI BOLNICKI CENTAR ZAGREB, ZAVOD ZA RADIOLOGIJU, KLINIKA ZA UROLOGIJU 1 KLINIKA ZA INTERNU MEDICINU RADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA ANGIOMIOLIPOMA BUBREGA RADIOLOGIC DIAGNOSIS OF RENAL ANGIOMYOLIPOMA Prpi6-Vuckovi6 R., Agbaba M., Katušic M., Kunštek N., Radanovic B., Padovan-štern R., Miškic H., Boršo G. Abstract-Angiomyolipoma is a rare benign renal tumour with neovascularity and is often misinter­preted tor other malignant renal tumours. In the period from 1980 until 1986 in the Department of Radiology, University of Zagreb 11 patients with angiomyolipoma were elaborated (admitted tor diagnosis). In 6 patients the correct radiologic diagnosis of angiomyolipoma was made. In remaining 5 patients radiologic methods did not show the tumour, bul pathohistologic diagnosis was angiomyolipoma. The authors report their experience with radiologic diagnosis of this tumour. The correct preoperative diagnosis is of great importance lot the therapeutic plan and appropriate surgical treatment which should save functioning renal parenchyma as much as possible. UDC: 616.61-006.326-073. 76 Key words: kidney neoplasms-radiography, angiolipoma Profess. paper Radiol. lugosl. 22 (1) 27-31, 1988 Uvod -Angiomiolipom je hamatom. To je rijedak benigni tumor bubrega mezenhimalnog porijekla (5). Graden je iz krvnih žila, glatkog mišicja i masnog tkiva (6). U literaturi se još uvijek iznose poteškoce u radiološkoj dijagnostici angiomiolipoma (1, 10, 13), pa smo u retrospektivnoj studiji analizirali radiološku sliku na ekskretornoj urografiji, eho­sonografiji, kompjutoriziranoj tomografiji i selek­tivnoj renalnoj angiografiji u 11 bolesnika sa an­giomiolipomom bubrega. Bolesnici i metode -Od 1980. do 1986. go­dine radiološki je obradeno 11 bolesnika sa an­giomiolipomom bubrega. Prema spolu bilo je 8 žena i 3 muškarca u dobi od 22 do 75 godina (tabela 1 ). Klinicki simptomi u naših bolesnika bili su: abdominalna bol (3 bolesnika), bol u lumbal­noj regiji (6 bolesnika), hemoragicni šok (1 bo­lesnica), te bol u lumbalnoj regiji i povišena tje­lesna temperatura sa zimicom i tresavicom (1 bolesnik). Kod 1 bolesnika nadeni su i simptomi tuberozne skleroze. U radiološkoj obradi primjenili smo ekskre­tornu urografiju u 1 O bolesnika, a ekskretornu urografiju sa nefrotomografijom izveli smo u 3 bolesnika. Ehosonografiju izveli smo u 7 boles-nika, kompjutoriziranu tomografiju u 11 boles­nika i selektivnu renalnu angiografiju u 6 boles­nika (tabela 1 ). Kod ekskretorne urografije i.v. smo injicirali 250 ml 30 % urotropnog kontrast­nog sredstva. Snimke su uci njene u uobicajenim vremenskim intervalima, i to 5, 15, 30, 45 i 60 minuta iza injekcije kontrasta. Po potrebi izvodili smo i kose snimke. Kod nefrotomografije izvodili smo frontalne slojeve na dubini od 5, 7, 9 ili 11 cm ovisno o debljini bolesnika. Za ehosonografski pregled bubrega koristili smo Siemensov uredaj Sono­line SL 2 sa linearnim i sektorskim sondama od 3,5 mHza. Udaljenost izmedu pojedinih presjeka u uzdužnom, poprecnom i kosom smjeru izno­sila je 1 cm. Kompjutoriziranu tomografiju izvo­dili smo na CT uredaju 2. generacije (Delta Scan Fast 50) i 3. generacije (Somatom 2). Vrijeme snimanja po sloju iznosilo je 18 odnosno 4 se­kunde, a debljina sloja 13 odnosno 8 mm. Kod svih bolesnika nakon ucinjenih nativnih slojeva i.v. smo injicirali urotropno kontrastno sredstvo u kolicini od 30-60 ml i koncentraciji 22-76 %, ili u infuziji 250 ml i koncentraciji 30 %. Angiografiju renalnih arterija izvodili smo transfemoralnim pristupom. Nakon pregledne aortografije izvodili smo i selektivne renalne an­giografije. Received: June 1, 1987 -Accepted: July 1, 1987 PrpiC-VuckoviC R., et al.: Radiološka dijagnostika angiomiolipoma bubrega Bolesnici Radiološke pretrage Preop. radiološka dijagnoza Patients Radiologic methods Preop. radiologic diagnosis Redni br. Dob Spol I.V.U ECHO CT ANGIO Patient' No. Age Sex ž 61 + + H F M 2 60 + + p M ž 3 44 + + + AML F M 4 45 + + + + AML M ž 5 50 + + + EIN F ž 6 42 + + + + AML F ž 7 36 + + + EIN F ž 8 58 + + + AML F M 9 22 + + + + EIN M ž + + + AML F ž 11 75 + + AML + F H -retroperitonealni hematom AML -angiomiolipom retroperitoneal haematoma angiomyolipoma Tabela 1 -Bolesnici razvrstani prema dobi, spolu, izvršenim radiološkim pretragama i preoperativnoj radiološkoj dijagnozi. Table 1 -Patients classified according to age, sex, performed radiologic methods and preoperative radiologic diagnosis. Rezultati-Radiološka dijagnoza angiomioli­poma postavljena je u 6 bolesnika. U 5 bolesnika vec na nativnoj snimci urotrakta uocena je deformirana, zdepasta sjena bubrega s polukuglasto izbocenom konturom, pa je po­stavljena sumnja na ekspanzivni proces bu­brega. U svih ovih bolesnika ekskretorna urografija ukazivala je na ekspanzivni proces bubrega uz tipicnu dislokaciju kanalnog sustava. U 1 bolesnice na ekskretornoj urografiji nije uocen patološki proces. Ehosonografskim pregledom bubrega u 4 bo­lesnika nadeni su ekspanzivni procesi sa jedno­Slika 1 -Ehosonogram lijevog bubrega. Angiomiolipom s intenzivnim odjecima (++). licnim intenzivnim odjecima uvjetovanim mas­ Fig. 1 -Left renal echosonography. nim tkivom. Opisane tvorbe oštro su ogranicene Angiomyolipoma with high echo levels (++). prema okolnom bubrežnom parenhimu (slika 1). U 2 bolesnika odjeci su bili nejednolicnik, poput onih u centalnog ehokompleksa bubrega, što je tirna apsorpcije koja odgovaraju masnom tkivu ukazivalo na inhomogenu strukturu tumora. (-5-14H.j.). Osim ovih hipodenznih postoje i po­ Kompjutoriziranom tomografijom u svih 6 bo­drucja sa apsorpcijskim vrijednostima koja od­lesnika nadeni su oštro ograniceni ekspanzivni govaraju parenhimnim organima (40-55H.j.). To procesi s pretežno inhomogenom strukturom. su dijelovi tumora gradeni iz mišicnog tkiva i Unutar tumora u svih bolesnika uocena su krvnih žila. Granica tumora postala je uocljiva hipodenzna podrucja s negativnim koeficijen-nakon i.v. injekcije urotropnog kontrastnog Prpii:-Vuckovii: R., et al.: Radiološka dijagnostika angiomiolipoma bubrega sredstva. Tumori se dobro, ali inhomogeno prožimlju kontrastom (slika 2). Slika 2 -Kompjutorizirana tomografija bubrega. An­giomiolipom lijevog bubrega. Hipodenzna podrucja unutar tumora odgovaraju masnom tkivu (++) Fig. 2 -Computerized tomography of the kidney. Left renal angiomyolipoma. Low density areas in tumour respond to lat(++). Aortografija i selektivna renalna angiografija izvedene su kod 2 bolesnika iz ove grupe. U 1 bolesnice angiografski nalaz ukazivao je na angiomiolipom bubrega, jer su u podrucju tumora uz patološku vaskularizaciju s nepravil­nim, tortuoznim, atipicnim krvnim žilama, nadene i mnogobrojne sakularne aneurizme (slika 3). Slika 3 -Selektivna angiografija lijevog bubrega. An­giomiolipom uz patološku vaskularizaciju ima i mno­gobrojne sakularne aneurizme. Fig. 3 -Left renal angiography. Angiomyolipoma with neovascularity and multiple terminal aneurysms. Kod drugog bolesnika angiografski nalaz ukazivao je na neoplasticni proces sa patolo­škom vaskularizacijom, oštro ogranicen od oko­li ne. cetiri bolesnika iz skupine gdje je postavljena dijagnoza angiomiolipoma, SLI operirana i pato­histološki nalaz je bio angiomiolipom. Dva bolesnika iz ove grupe nisu operirana. Ponašanje neoplazmi na radiološkim kontro­lama (ehosonografija i kompljutorizirana tomo­grafija) ukazivalo je da su tvorbe vjerojatno do­brocudne, jer im se stuktura u periodu od 3 od­nosno 1,5 godine ne mijenja, a i oštro su ogranicene i ne rastu. Kod preostalih 5 bolesnika radiološki nalazi nisu ukazivali na angiomiolipom, ali je dijagnoza postavljena operativnim zahvatom i patohisto­loški. Jedan bolesnik iz ove skupine imao je simp­tome tuberozne skleroze. Ekskretorna urografija u ovog bolesnika ukazivala je na ekspanzivne procese oba bubrega. Ehosonografijom nadene su bilateralne, inhomogene ekspanzivne tvorbe sa brojnim odjecima. Buduci da su bile nejasno ogranicene prema okolnom parenhimu postavljena je sumnja na bilateralni maligni ekspanzivnoinfiltrativni proces bubrega. Na kompjutoriziranoj tomografiji u ovog bo­lesnika takoder su nadene bilateralne neopla­sticne tvorbe, gradene od solidnog tkiva, inho­mogene strukture, od okolnog parenhima ne­oštro ogranicene. Angiografski nalaz ukazivao je na bilateralne neoplasticne procese bubrega s patološkom vaskularizacijom. Radiološki nalazi ukazivali su prema torne u ovog bolesnika na bilateralne ma­ligne ekspanzivne procese, bez znakova karak­teristicnih za angiomiolipom. Uci njena je nefrek­tomija, jer su intaoperacijski nadeni multipli tu­morski cvorovi, koji su zahvatili cijeli bubreg. U bolesnice sa simptomima hemoragicnog šoka kompjutoriziranom tomografijam i aorto­grafijom postavljena je dijagnoza retroperito­nealnog krvarenja. Ucinjena je parcijalna resek­cija zdepastog gornjeg pola bubrega iz kojeg je bolesnica krvarila. Patohistološka analiza je po­kazala da se radi o angiomiolipomu bubrega, koji je vjerojatno bio uzrok krvarenju. U jednog bolesnika na ekskretornoj urografiji nadena je afunkcija bubrega. Kompjutorizirana tomografija ukazivala je na ekspanzivni proces bubrega sa hipodenznim podrucjima u kojima su apsorpcijske vrijednosti bile od podrucja gušce tekucine do nekroticnog tkiva. Postavl­ jena je sumnja na ekspanzivni proces upalne etiologije. Bolesnik je operiran i radilo se o pio- Radiol. lugosl. 22 (1) 27-31, 1988 PrpiC-VuckoviC R., et al.: Radiološka dijagnostika angiomiolipoma bubrega nefrozi. Kod preostala 2 bolesnika ekskretorna urografija ukazivala je na postojanje ekspanziv­nog procesa bubrega. Kompjutoriziranom to­mografijom nisu uoceni elementi masnog tkiva. Apsorpcijske vrijednosti tu mora bile su iste kao u parenhimnih organa (35-55H.j.), te su proglašeni neoplasticnim malignim tvorbama. Selektivnom renalnom angiografijom naden je tumorski proces sa patološkom vaskularizaci­jom, pa je izražena sumnja na maligni proces bubrega. Svih ovih 5 bolesnika kod kojih nije postav­ljena radiološka dijagnoza angiomiolipoma je operirano, a patohistološka analiza je pokazala da se radi o angiomiolipomima. Diskusija -Angiomiolipomi predstavljaju 0,5-3 % svih tumora bubrega (12). Poznata su dva morfološki razlicita tipa angiomiolipoma, s patohistološki jednakom sli kom (7): 1) mali, multi­lokularni tu mori koji ne pricinjavaju klinicke po­teškoce i zahvacaju oba bubrega, a javljaju se kod bolesnika sa tuberoznom sklerozom (8) i 2) veci, solitarni unilateralni tumori koji nisu udruženi sa tuberoznom sklerozom, a javljaju se prvenstveno kod žena izmedu 60 i 70 godi na (8). U bolesnika sa tuberoznom sklerozom cešce se nailazi na angiomiolipom bubrega (i do 80 %) (70). Medutim vecina bolesnika sa ovim znacima nema klinicke smetnje u podrucju urotrakta. U našoj grupi od 11 bolesnika samo je jedan imao znakove tuberozne skleroze. Angiomiolipom bubrega najcešce se manife­stira nekarakteristicnim simptomima, kao što su abdominalna bol ili bol u podrucju lumbalne re­gije (13). 1 9 naših bolesnika imalo je ove simptome. Kao komplikacija angiomiolipoma može se ja­viti opstrukcija kanal nog sustava bubrega, upala mokracnih putova, nefrolitijaza, te krvarenje unutar tumora ili retroperitonealnog prostora (12). U jedne naše bolesnice kao komplikacija an­giomiolipoma nadeno je retroperitonealno krva­renje. U iste bolesnice kompjutoriziranom tomo­grafijom angiomiolipom nije uocen, jer se unutar krvarenja nije uocio neoplasticni proces. Pre­operativnu dijagnozu angiomiolipoma nije uvi­jek moguce postaviti, pa se u vecini slucajeva dijagnoza postavlja patohistološkim pregledom operativno odstranjenog tu mora (9, 11 ). Ekskretorna urografija obicno ukazuje na ekspanzivni proces bubrega sa tipicnom dislo­kacijom kanalnog sustava. Diferencijalno dija­gnosticki angiomiolipome je teže razlikovati od policistoze bubrega (2) ili adenokarcinoma (13). Ehosonografska karakteristika angiomioli­poma su napadno intenzivni odjeci u strukturi tumora. lstu takvu ehosonografsku sliku poka­zuju i lipomi, pa se pretpostavlja da je ona uzro­kovana masnim tkivom. Masno tkivo medutim na ehosonografiji ponekad uzrokuje izrazito slabe odjeke (3), što moramo imati na umu pri diferen­cijalnoj dijagnozi prema adenokarcinomu (1 O). Kompjutoriziranom tomografijom u angiomio­lipomima mogu se naci hipodezna podrucja s negativnim koeficijentima apsorpcije, koja od­govaraju masnom tkivu, ali i podrucja ciji koefici­jenti apsorpcije odgovaraju parenhimnim orga­nima, a uvjetovana su mišicnim tkivom ili krvnim žilama (15). Ako je angiomiolipom graden vecim dijelom iz mišicja dijagnoza na kompjutorizira­noj tomografiji je nesigurna (15). Selektivnom renalnom angiografijom angio­miolipomi se prikazuju kao hipervaskularizirani tumori s tortuoznim krvnim žilama i mnogobroj­nim malim aneurizmama, i za razliku od karci­noma nemaju arteriovenskih fistula (16). Medu­tim selektivnom renalnom angiografijom nije uvi­jek moguce razlikovati angiomiolipom od adenokarcinoma bubrega (4, 13, 17). Najveci problem u dijagnostici angiomioli­poma predstavljaju bolesnici koji ne boluju od tuberozne skleroze, a imaju ekspanzivni neo­plasticni proces bubrega. U njih se rijetko po­mišlja na angiomiolipom (13). Kombiniranom primjenom ekskretorne uro­grafije, ehosonografije, kompjutorizirane tomo­grafije i selektivne renalne angiografije po­vecava se tocnost radiološke dijagnostike an­giomiolipoma. Tocna preoperativna dijagnoza od osobite je važnosti za plan terapije i vrstu operativnog zah­vata, buduci se kod angiomiolipoma nastoji maksimalno sacuvati funkcionirajuci bubrežni parenhim. Zakljucak -S obzirom na razlicitu zatuplje­nost masnog tkiva, mišicja, krvnih žila i mogucih komplikacija, prije svega krvarenja unutar tu­mora, pouzdana radiološka dijagnoza angiomio­lipoma nije moguca. Radiološka slika karakteristTcnija je u slucaje­vima kada na kompjutoriziranoj tomografiji unu­tar tu mora koji je izrazito in homogene strukture nademo podrucja gradena od masnog tkiva ili podrucja koja po koeficijentima apsorpcije od­govaraju parenhimnim organima ili krvnim žilama. Na ehosonografiji ovi tumori pokazuju slicnu ehostrukturu kao što ima masno tkivo si­nusa bubrega. Na renalnoj angiografiji uz pato­lošku vaskularizaciju mogu se naci aneuriz­matska proširenja krvnih žila. U ovim slucaje­vima možemo sa odredenom sigurnošcu izraziti Prpic-Vuckovic R., et al.: Radiološka dijagnostika angiomiolipoma bubrega sumnju na angiomiolipom bubrega. U svim osta­lim slucajevima kada su npr. apsorpcijske vri­jednosti na kompjutoriziranoj tomografiji iste kao one u parenhimnim organ ima, a angiografski na­laz pokazuje patološku vaskularizaciju slicnu onoj u adenokarcinoma dijagnoza je nepouz­dana, i u pravilu se angiomiolipomi proglašavaju malignim tumorima. Mišljenja smo da u radiološkoj dijagnostici ovih tumora valja korisititi sve navedene radio­loške metode, jer se one medusobno nadopu­njuju. Sažetak Angiomiolipom je rijedak benigni tumor bubrega koji ima patološku vaskularizaciju, pa se cesto zamjenjuje drugim malignim tumorima bubrega. U periodu od 1980 do 1986 godine na Zavodu za radiologiju KBC Rebro u Zagrebu, obradeno je 11 bo­lesnika s angiomiolipomom bubrega. U 6 bolesnika postavljena je ispravna preoperativna radiološka dijagnoza angiomiolipoma. U preostalih 5 bolesnika radiološki nalazi nisu uka­zivali na ovaj tumor, ali je nakon operativnog zahvala patohistološki nalaz pokazao da se radi o angiomioli­pomu. Autori iznose svoja iskustva u radiološkoj dija­gnostici angiomiolipoma i ukazuju na važnost preope­rativne dijagnostike, jer o njoj ovisi plan terapije i vrsta operativnog zahvata koji bi trebao maksimalno sacu­vati funkcionirajuci bubrežni parenhim. Literatur a 1. Apitsch D, E., Wegener O. H., Khalil M., Sorenssen R.: Advances in the diagnosis of renal angiomyoli­poma. Acta Radiologica Diagnosis 20, Fasc. IA: 105-11 O, 1979. 2. Bagley D., Appell R., Pingoud E., McGuire E.: Re­nal Angiomyolipoma. Diagnosis and Manegement. Urology 15 (1 ): 1-5, 1980. 3. Behan M., Kazaru E.: The Echographic Characte­ristics of Fatty Tissues and Tumors. Radiology 129: 143-151, 1978. 4. Bush W. H., Freeny P. C., Orme B. M.: Angiomyoli­poma. Characteristic lmages by Ultrasound and Com­puterized Tomography. Urology XIV (5): 531-535, 1979. 5. Ecke M., Kaiper G., Freitag J., Spormann H.: Die Generalisierte Angiomyolipomatos im Rahmen des Morbus Bouneville-Pringle-Urologische Aspekte, Z. Urol. u Neohrol. 77: 285-293, 1984. 6. Emmet J. L., Witten D. M.: Tumors of the Genitouri­nary Tract. In: Clinical Urography, W. B. Saunders Company, Philadelphia-London-Toronto, (1050­1051), 1971. 7. Farrow G. M., Harrison E. G., Utz D. C., Jones D. R.: Renal Angiomyolipoma, Cancer 22: 564-570, 1968. 8. Goldner B., Panic J.: Tu mori urinarnog sistema. U: Klinicka rentgenologija urinarnog sistema, Medi­cinska knjiga, Beograd-Zagreb, (399-399), 1985. 9. Hantelman W., Rost A., Wegener O .. H., Loy l.: Diagnostic de Angiomyolipoms mit besonderer Hin­sicht auf die Computertomographie. Hely. Chir. Acta 48:359-364, 1981. 1 O. Hartman D. S., Comdr Me, Usnr, Goldman S., Fiedman A. C., Davis C, Madewell J. E., Sherman J. L.: Angiomyolipoma: Ultrasonic-Pathologic Correlation, Radiology 139: 451-458, 1981. 11. Hoel R., Tollefsen l.: Renal Angiomyolipoma (hamartoma). Scand. J. Urol. Nephrol. 10: 165-169, 1976. 12. Jardin A., Richard F., Leduc A., Chatelain C., Le Guilou M., Fourcade R., Camey M., Kuss R.: Diagnosis and Treatment of renal Angiomyolipoma (based on 15 cases). Arguments in favor of conservative surgery (bases on 8 cases). Eur. Urol. 6: 69-82, 1980. 13. Pode D., Meretik S., Shapiro A., Caine M.: Dia­gnosis and manegement of renal angiomyolipoma. Urology 25 (5): 461-467, 1985. 14. Sherman J. L., Hartmen D. S., Friedman A. C., Madewell J. E., Davis C. J., Goldman S. M.: Angiomyoli­poma: Computed Tomographic-Patologic Correlation of 17 Cases, AJR 137: 1221-1226, 1981. 15. Walker D. E., Barry J. M., Hodges C. V.: Angio­myolipoma: diagnosis and treatment, Journal of Uro­logy 116: 712-714, 1976. 16. Wong A. L., Me George A., Clark A. H.: Renal Anfiomyolipoma: Rewiev of the Liter;:iture and a Report of 4 Cases. British Journal of Urology 53: 406-411, 1981. Adresa autora: Dr Prpic-Vuckovic Renata, KBC Za­greb, Zavod za radiologiju Medicinskog fakulteta, 41000 Zagreb Radiol. lugosl. 22 (1) 27-31, 1988 Citozin-Arabinozin (Citarabin, INN) Antimetabolit za cistostatsku terapiju hemoblastoza i malignih limfama ® exan Indikacije Akutne nelimfoblasticne i limfoblasticne leukemije, akutne egzacerbacije kronicne leukemije; maligni limfami tipa nehodgkinog limfama. Na zahtjev šaljemo literaturu. Potpune informacije sadržava strucni prospekt II Heinrich Mack Nachf. Chem.-pharm. Fabrik 7918 lllertissen / Bayern B. R. Deutschland ODJELJENJE ZA RADIOLOGIJU I ODJELJENJE ZA UNUTRAŠNJE BOLESTI VOJNA BOLNICA ZAGREB ZAVOD ZA EMBRIOLOGIJU I HISTOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA SVEUCILIŠTA ZAGREB SLIJEPI ZAVRŠETAK URETERA OPSERVIRAN KAO KRONICNI PIJELONEFRITIS BLIND-ENDING URETER OBSERVED AS A CHRONIC PYELONEPHRITIS Sarajlic M., Durst-Živkovic B., Pongrac F., Lazi<': M. Abstract-The author presents a case of anomaly of a blind bran eh of the proximal part of the ureter. Embryogenesis and clinical picture with pathophysiology of a blind-ending ureter in its proximal segment is discussed and compared with similar cases described in literature. UDC: 616.617-007-073.75 Key words: ureter-abnormalities, pyelonephritis Case report Radiol. lugosl. 22 (1) 33-35, 1988 Uvod -Ureter sa slijepim ogrankom rijedak je oblik parcijalne duplikacije uretera (1). Za doka­zivanje slijepog završetka uretera neophodan je radiološki prikaz slijepog ogranka uretera. Eks­kretorna urografija i retrogradna ureteropijelo­grafija od velikog su znacaja za izucavanje ovih anomalija. Kod ekskretorne urografije kon­trastno !ucenje je normalno, s izuzetkom anoma­lije, i može se, mada ne uvijek, retrogradno ispu­niti kontrastom i prikazati slijepi završetak urete­roureteralnim refluksom i cesto je slucajan nalaz. Buduci da se kod ekskretorne urografije slijepi završetak u vecini slucajeva retrogradno puni slucajno, anomalija cesto ostaje neza­pažena odnosno neprepoznata. Embrio gene za-Anomalije odvodnih ka­nala bubrega posljedica su poremecaja razvitka mokracovodnog pupoljka i njegovih ogranka. U cetvrtom tjednu embrionalnog razvitka cov­ jeka pojavljuje se na Wolfovom kanalu, nepo­ sredno pred njegovim ulazom u kloaku, diverti­ kuloidno izbocenje, koje se rastuci usmjerava dorzokranijalno prema metanefrogenom tkivu. Proksimalni cjevasti dio ove šuplje tvorbe pred­ stavlja osnovu mokracovoda. Distalni ampulami dio proširen je i spljošten. Njegovim grananjem nastaje sustav odvodnih kanala sve do nefrona. Pod induktivnim djelovanjem ampularnog dijela izdvajaju se nefroni iz metanefrogenog tkiva. Ovo je djelovanje reciprocno te istovremeno iza­ziva karakteristicno grananje mokracovodnog pupoljka. lako je grananje ampule uvijek dihotomicno, dvije se novonastale grane mogu u dalj njem raz­vitku ponašati razlicito. One u pravilu napreduju jednako, tvoreci ogranke slicne duljine. Može se dogoditi da se samo jedna od prvih grana mo­kracovodnog pupoljka dijeli dalje, a druga, bez obzira na to da li još raste u duljinu ili ne, više se ne dijeli. U tom slucaju ovakva grana ne dosegne metanefrogeno tkivo te završava slijepo, a iz­gleda kao postranicni ogranak glavnog debla (diverticulum ureteris) (9, 3). Prikaz bolesnika te metoda i rezultati pre­traga -Pedesetogodišnji pacijent primljen na obradu zbog ponovne ocjene sposobnosti za aktivnu vojnu službu. Zbog kronicnog pijelone­fritisa ocjenjen je kao ograniceno sposoban za aktivnu vojnu službu 1978 (slika 1 ). Sadašnji anamnesticki podaci -Tegoba s osnovnom dijagnosticiranom bolesti nema. Po­vremeno osjeca tupe boli u lumbalnoj regiji, jace desno. Tada ima kod mokrenja napetost kao da ne izmokri do kraja. Rijetko osjeca pecenje kod mokrenja. Prije šest godina zadnji put je uci- Received: June 1, 1987 -Accepted: July 7, 1987 njena ekskretorna urografija. Ne donosi nikakvu medicinsku dokumentaciju osim snimaka eks­kretorne urografije iz 1978 (slika 1 ). Slika 1 -Nalaz ekskretorne urografije opisan kao kronicno upalne promjene 1978 Fig. 1. -Excretory urography finding revealed chronic inflammatory changes 1978. Laboratorijski nalazi -SE 5/17 mm/h, E 4,7X1012/L, Hgb 143 g/L, hematokrit 0,45, L 7,8 X 109 / L, (seg. 0,65 %, eo. 0,02 %. ly. 0,35 %, mo. 0,07 %). Urin -spec. teži na 1016, bjelance­vine negativne, u sedimentu po koji L. I u kasnijim kontrolama bio je nalaz uredan, a urino kulture sterilne. Urea N 5,6 mmol / L, bjelancevine u 24­satnom urinu (dU) O, 17 g / L, a totalni proteini 72,0 g/L. Ehosonografski nalaz žucnog mjehura, jetre i bubrega b. o. Na ekskretornoj urografiji su po­ložaj, velicina i oblik bubrega normalni. Lucenje na vrijeme obostrano je u dobroj koncentraciji. Desno se vidi atipican oblik kanalnog sistema s poput peteljke oblikovanom i odvojenom forma­cijom si obod nog izdanka uretera koji se nije spo­jio s bubrežnim parenhimom i završava kao sli­jepi ogranak (slika 2). Diskusija -Kongenitalne anomalije urogeni­talnog trakta su ceste. U 14 % ljudi moguce je naci neku od urogenitalnih anomalija. Obuh­vacaju 35-40 % svih kongenitalnih anomalija (11). Ovu cinjenicu možemo objasniti narocito složenim procesom razvitka bubrega. Od po­sebnog je znacaja za postanak anomalija ta­koder i putovanje bubrega iz pelvinog predjela u gornji lumbalni predio. Poremecaji rotacije bu- Slika 2 -Kod ekskretorne urografije prikazana poput peteljke oblikovana i izdvojena formacija slobodnog izdanka uretera u visini pijelouretericnog prelaza nije spojena s bubrežnim parenhimom. Fig. 2. -Excretory urogram shows a separated forma­tion of a free ureteral bran eh in the form of petiole. The separated formation is on the height of pieloureteric passage and is not connected with kidney paren­ chyma. brega oko osovine te poremecaji u razvitku mo­kracovodnog pupoljka uzrokuju niz anomalija. Kongenitalne anomalije uretera su izrazito rjede od drugih anomalija urogenitalnog trakta. Ogra­nak uretera sa slijepim završetkom, nazvan ure­teralni divertikulum, vrlo je rijetka anomalija ure­tera. Prvi puta ju je opisao Herbert 1904. Po kriterij ima Cul pa ustanovljena su do 1972 samo 24 slucaja kongenitalnog divertikuluma uretera (11). Culp je odvojio kongenitalni divertikulum uretera od slijepog završetka rascijepljenog ure­tera. Iznosi da divertikulum predstavlja ovalno ili okruglo proširenje odvojeno od uretera vratom divertikuluma, koji sadrži sve slojeve stijenke uretera a komunicira s lumenom uretera kroz vidljiv otvor (2). Slijepi završetak najcešce je smješten u sred­njem i donjem dijelu uretera i ima zajednicku ovojnicu (1 ). Youngen i Persky su opisali slijepi završetak rascijepljenog pijelona (12), dok je Kretschmer opisao slucaj s bilateralno prisutnim slijepim ograncima uretera kod nedonošenog djeteta s traheoesofagealnom fistulom (6). Charles i suradnici navode manje od 100 slucajeva uretera sa slijepim završetkom opisa­nih u literaturi do 1982. (4), dok Kersschot i su­radnici (5), citirajuci Merimskog (8), spominju oko 60 slucajeva opisanih u literaturi. Taenzer i SarajliC M. et al.: Slijepi završetak uretera opserviran kao kronicni pijelonefritis suradnici navode da ogranak slijepog završetka uretera može biti dugacak od 4 do 22 cm (1 O). Lanaghan je detaljno proucio funkciju rascijep­ljenog uretera (7). Peristalticki valovi imaju brzinu 2-3 cm u sekundi, izgledaju kao vrete­nasta proširenja i usmjereni su cesto iz jed nog kraka uretera u drugi, koji slijepo završava, um­jesto u distalni dio uretera. Refluks kontrasta iz jednog kraka u drugi može se tumaciti i nekim oblicima njihovog spajanja, a javlja se samo ako je ta veza ekstra vezi kalna. Ekskretorna urografija i retrogradna ureteropi­jelografija su od posebnog znacaja u dijagnosti­ciranju ove anomalije. Grananje uretera je kod našeg pacijenta pri ekskretornoj urografiji bilo jasno prikazano. Uslijed peristaltickih valova usmjerenih iz jed nog kraka uretera u drugi došlo je do spontanog prikaza slijepog završetka ure­teroureteralnim refluksom kontrasta. Ovaj nalaz visokega slijepog završetka uretera ranije se opisivao kao kronicni pijelonefritis, iako je sa­dašnji nalaz potpuno identican nalazu ekskre­torne urografije iz 1978. Naš je slucaj vrlo rijetka lokalizacija visoko ispod pijelouretericnog segmenta, gdje urete­ralni pupoljak (normalan ili atipican) nije dose­gao bubrežni mezenhim ve6 je završio slijepo. Tupi bol u lumbalnoj regiji tumacimo kao izraz abnormalne peristaltike i posljedica refluksa nastale distenzije slijepog segmenta. Zakljucak -Atipicna simptomatologija i ma­njak simptoma s normalnim nalazima urina te slucajni nalaz kod ekskretorne urografije urete­roureteralnog refluksa navodi na to da se ureter sa slijepim završetkom nalazi u vecem postotku kod šire populacije nego što se mislilo ranije. U 1 O godišnjem analiziranem materijalu na našem odjeljenju je dijagnosticirano kod 5 bolesnika slijepi završetak -divertikulum uretera bilo kao slucajan nalaz kod ekskretorne urografije ili kod retrogradne ureteropijelografije. Ukazujemo na opservirani i lijeceni slijepi završetak uretera kao kronicni pijelonefritis te na mogucnost pogrešne ocjene o ogranicenoj sposobnosti za aktivnu vojnu službu. Da bi se izbjegla pogrešna interpretacija u smislu deformacije ili amputacije zajednickog vrata kaliksa, mora se kosim snimkama kod eks­kretorne urografije slijepi završetak prikazati od­vojeno od parenhima bubrega. Sažetak Prikazan je slucaj anomalije slijepog završetka ogranka proksimalnog dijela uretera. Razmatra se embriogeneza i klinicka slika s patofiziologijom slije­pog završetka uretera u proksimalnom segmentu i us­poreduje sa slicnim iz literature. Literatura 1. Albers D. D., James R. Geyer and Shelby E. Barnes.: Blind-ending branch of bifid ureter: Report of 3 cases. J. Urol. 99: 160-164, 1968. 2. Culp O. S.: Ureteral diverticulum: Classification of the literature and report of an authentic case. J. Urol. 58: 309-321, 1947. 3. Duancic Vj.: Osnove embriologije. Medicinska knjiga. Beograd-Zagreb. 1985 4. Finder C. A., Leon Love., Rich J. l.: Blind-ending ureters -clinical significance? Urol. Radiol. 4: 235-238, 1982. 5. Kerschot E., De Schepper and Verstraeten.: Ru­dimentary branched ureter with blind-ending. J. Belge Radiol. 66: 47--49, 1983. 6. Kretschmer H. L.: Duplication of the ureters at their distal ends one pair ending blindly. J. Urol. 30: 61-63, 1933. 7. Lenaghan D.: Bifid ureters in children: An anato­mical physiological and clinical study. J. Urol, 87: 808-817, 1962. 8. Merimsky E.: Blind-ending branch of bilid ureter. J. Urol. Nephrol. 86: 257-259, 1980. 9. Potter E. L.: Normal and abnormal development o! the kidney. Year book medical publishers. INC. Chi­cago. 1972. 1 O. Taenzer V., Hagen B., Riedel B.: Blind oder pseu­doblind endender Ureter? Forscht. Rontgenstr. 122 (1): 82-84, 1975. 11. Vuckovic l., Matulic S., Wurth B.: Rijetke kongeni­talne anomalije uretera. Vojnosanit Pregl. 32 (2): 177­180, 1975. 12. Youngen R., Persky L.: Diverticulum o! the renal pelvis. J. Urol. 94 : 40-42, 1965. Adresa autora: Mr. sci. Sarajlic dr Muhamed, Odjel­jenje za radiologiju, Vojna bolnica Zagreb, 41000 Za­greb Radiol. lugosl. 22 (1) 33-35, 1988 Trijodno kontrastno sredstvo za urografije, angiografije i druge pretrage UROTRAST ® 6Q%(diatrizoat) U ROT RAST ® 7 5 % (diatrizoat) ampule, boce • odlicna kontrastnost • niska viskoznost • optimalno podnošenje • brzo izlucivanje preko bubrega • vlastita sinteza Krke Indikacije UROTRAST 60 % : intravenska urografija i retrogradna pijelografija, selektivne angiografije, za prikaz šupljina i šupljih organa UROTRAST 75 % : intravenska urografija, angiokardiografije; artrografije, splenoportografije i aortografije Kontraindikacije Preosetljivost na Urotrast, teška oštecenja bubrega, jetre i srcanog mišica; mb. Basedow. Potreban je oprez kod bolesnika sa visokom hipertenzijom. Pa kovanje 5 ampula od 20 ml Urotrasta 60 % 1 boca od 100 m I U rotrasta 60 % 5 ampula od 20 ml Urotrasta 75 % 1 boca od 100 ml Urotrasta 75 % Za detaljnije informacije i literaturu obratite se proizvodacu. . Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto MEDICINSKI CENTAR »DR DRAGOMIR DRAKULIC-PUBA« KARLOVAC SLUŽBA ZA RADIOLOGIJU ODJEL ZA NEFROLOGIJU I HEMODIJALIZU SLUŽBA ZA MEDICINU RADA RENALNA OSTEODISTROFIJA U BOLESNIKA LIJECENIH KRONICNOM INTERMITENTNOM HEMODIJALIZOM RENAL OSTEODYSTROPHY IN PATIENTS TREATED BY REGULAR HEMODIAL YSIS Polovic A., Pavan G., Vitas B., Sobic ž., Sobic G. Abstract -In our 40 patients on permanent hemodialysis, radiological, biochemical and clinical signs of renal osteodystrophy were examined. The paper discusses the analysis of radiological examinations from hand photographs with regard to the age of patients, the duration of dialysis and the activity of alkaline phosphatase as biological parameter. Determined radiological signs are: contrac­tions of small ankles (100 %), demineralization (75 %), subperiosteal resorption of corticalis (75 %), endosteal resorption (pseudocysts) (52 %), stick -formed small tubular bones (50 %), acroosteolysis (12 %), periarticular lime deposition (1 O%) and ase ptic osteonecrosis (2 %). UDC: 616.61 : 616.71-007.17 Key words: hemodialysis, renal osteodystrophy Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (1) 37-39, 1988 Uvod -U nošoj bolnici je prije dvije i pol godine otvoren centar za dijalizu u kojem se lijeci oko 40-tak bolesnika. Radi se o teškim bo­lesnicima kod kojih u sklopu kronicne uremije cesto dolazi i do oboljenja drugih organa i or­ganskih sustava. Promjene na kostima zacijelo spadaju medu najceš6e i najvažnije patološke promjene koje se susre6u kod ovih bolesnika. U patogenezi koštanih promjena, koje nazi­vamo renalna ili uremicna osteodistrofija (1 ), najvažniji su: razvoj sekundarnog hiperparati­reoidizma i manjak 1, 25(OH)2 D3 (kalcitriol), naj­aktivnijeg oblika vitamina D, koji se sintetizira u bubrezima, a kojeg bolesni bubrezi ne stvaraju u dovoljnoj kolicini. Sekundarni hiperparatireoidizam je patofizio­loška reakcija na najceš6e prisutnu hiperfosfa­te1T1iju i hipokalcemiju, što predstavlja podražaj za paratireoidne žlijezde, koje pojacano izlucuju parathormon i koje hipertrofiraju. Povišena kon­centracija parathormona dovodi do promjena na kostima. Pod osteodistrofijom podrazumijevamo po­reme6enu strukturu kosti, koja nije niti atrofija niti hipertrofija, ve6 se dobiva slika takozvane hipertroficne atrofije. Resorbirana trabekularna grada se ne može regenerirati, a spongioza kroz pojacano odlaganje vapna zadeblja. U naših 40 bolesnika na trajnoj dijalizi ispiti­vani su radiološki, biokemijski i klinicki znaci renalne osteodistrofije. U provodenju programa dijalize vrlo je važan status skeleta i pra6enje promjena na njemu, što omogu6uje adekvatno provodenje terapije kojoj je cilj sprecavanje, od­nosno usporavanje patološkog procesa skeleta. Najvažnije konzervativne terapeutske mjere u takovih bolesnika su: vremenski zadovoljava­ju6e trajanje dijalize po seansi, uzimanje lijekova koji djeluju na metabolizam kalcija i fosfora (AIOH), uzimanje kalcitriola i odgovaraju6a di­jetna ishrana. Progresija rentgenoloških prom­jena je indikacija za paratireoidektomiju. Bolesnici i metode -!spitana je grupa od 40 bolesnika s kronicnom uremijom, koji se nalaze na terapiji trajnom dijalizoin. U studiju su uk­ljuceni ispitanici oba spola: 24 muškarca i 16 žena. Raspon dobi skupine bio je od 24 do 68 godina. Promatrani su radiološki simptomi re­nalne osteodistrofije samo sa snimaka šaka, što nam omogu6uje uvid u stanje cijelog skeleta. Kompletni status skeleta samo se iznimno pre­porucuje. Samo u dva bolesnika imali smo klinicke simp­tome renalne osteodistrofije s bolovima u kos­tima, slaboš6u mišica i tada smo pristupili sni- Received: August 17, 1987 -Accepted: December 15, 1987 Polovic A.: Renalna osteodistrofija u bolesnika lijecenih kronicnem intermitentnom hemodijalizom manju drugih kostiju. No, treba istaknuti da su klinicki simptomi renalne osteodistrofije kasni znak ovog poremecaja kada su koštane prom­jene vec prilicno uznapredovale i lijecenje ovih promjena u tom stadiju daje slabije rezultate. Rentgenološke morfološke promjene koje se najcešce susrecu su: intrakortikalna resorpcija, subperiostalna resorpcija kortikalisa (najpozna­tiji je primjer nazubljenosti radijalne strane srednjih falangi prstiju), zatim endostalna re­sorpcija malih cjevastih kostiju, pseudocisticne lezije, periartikularna odlaganja vapna i akroos­teoliza. U radu smo pokušali procijeniti odnos radio­loških simptoma sa snimaka šaka, s obzirom na dob pacijenta, trajanje dijalize i u odnosu na trajni aktivitet alkalne fosfataze kao biokemij­skog parametra. Znak Varijabla Sign Variable V1 Spol V1 Sex V2 Dob V2 Age V3 Trajanje dijalize V3 Duration of dialysis V4 Biokemijski parametar: Alkalna fosfataza V4 Biological parameter: Alkaline phosphatase V5 Radiološki znaci: Suženja interfalangealnih zglobova i metakarpofalangealnih zglobova V5 Radiological signs: Contraction of interphalangeal and metacarpophalangeal ankles V6 Radiološki znaci: Demineralizacija V6 Radiological signs: Demineralization V7 Radiološki znaci: Subperiostalna resorpcija kortikalisa V7 Radiological signs: Subperiosteal resorption of corticalis va Radiološki znaci: Endostalna resorpcija (pseudociste) va Radiological signs: Endosteal resorption (pseudocysts) V9 Radiološki znaci: Kijacasto oblikovanje metakarpalne kosti i falange V9 Radiological signs: Stick-formed small tubular bones V1 O Radiološki znaci: Osteoskleroticna žarišca V10 Radiological signs: Osteosclerotic focuses V11 Radiološki znaci: Akroosteoliza V11 Radiological signs: Acroosteolise V12 Radiološki znaci: Periartikularna odlaganja vapna V12 Radiological signs: Periarticular lime deposition V13 Radiološki znaci: Asepticka osteonekroza V13 Radiological signs: Aseptic osteonecrosis Tabela 1 -Legenda Table 1 -Legend Broj Aritmeticka Standardna Ucestalost Varijabla o/o ispitanika sredina devijacija simptoma Number of Arithmetic Standard Symptoms Variable o/o examines mean deviation frequency V1 40 0,60 0,25 60 40 V2 40 46,47 12,58 V3 40 V4 40 0,12 0,33 12 5 V5 40 1,00 0,00 100 40 V6 40 0,75 0,44 75 30 V7 40 0,75 0,44 75 30 va 40 0,52 0,51 52 21 V9 40 0,50 0,51 50 20 V10 40 0,50 0,51 50 20 V11 40 0,12 0,33 12 5 V12 40 0,10 0,30 10 4 V13 40 0,02 0,16 2 1 Tabela 2 -Deskriptivna statistika Table 2 -Descriptive statistic Polovit A.: Renalna osteodistrofija u bolesnika lijecenih kronicnom intermitentnom hemodijalizom Rezultati-Dobiveni rezultati prikazani su ta­belarno. Tabela 1 prikazuje koje su varijable uzete u razmatranje. Tabela 2 prikazuje sljedece nadene radio­loške znakove sa snimaka šaka: suženje malih zglobova (100 %), demineralizaciju (75 %), sub­periostalnu resorpciju kortikalisa (75 %), endos­talnu resorpciju (pseudociste) (52 %), kijacasto oblikovane male cjevaste kosti (50%), akroos­teolizu (12 %), periartikularna odlaganja vapna (1 O%) i asepticku osteonekrozu (2 %). Prosjecna dob pacijenata bila je 45,5 godina, a prosjecno trajanje dijalize 4,5 godine. Tabela 3 prikazuje znacajne korelacije iz­medu varijabli. Varijable 1, 5, 12 i 13 nisu ni u kakvoj povezanosti s ostalim varijablama, kao ni medusobno. Varijable 8, 9 i 1 O imaju visoku pro­porciju zajednickog faktora -prosjecno oko 50 %. Duljina trajanja dijalize je znacajno pove­zana s povecanim aktivitetom alkalne fosfataze i s varijablama 8, 9, 1 O i 11. Aktivitet alkalne fosfa­taze ima pozitivnu korelaciju s trajanjem dijalize i radiološkim znacima koji su definirani kao vari­jable 8, 9 i 10. V1 V2 -V6, V7 V3 -V4, va, V9, V10, V11 V4 -V3, V8, V9, V1 O V6 -V2, V7, va, V9, V10 V7 -V2, V6, va, V9, V1 O V8 -V3, V4, V6, V7, V9, V10, V11 V9 -V3, V4, V6, V7, va, V10, V11 V10-V3, V4, V6, V7, VB, V9, V11 V11 -V3, V8, V9, V1 O V12­ V13 normalna slova -nivo znacajnosti 5% normal fonts -significancy level 5 % podebljana slova -nivo znacajnosti 1 % bold fonts -significiancy level 1 % Tabela 3 -Znacajne korelacije izmedu varijabli Table 3 -Significant correlations between variables Rasprava i zakljucak-Prikazani rezultati po­kazuju ucestalu prisutnost renalne osteodistro­fije u bolesnika lijecenih trajnem hemodijalizom. Uzeti su u obzir trajanje lijecenja dijalizom, dob i spol bolesnika, ali se nisu mogli uzeti u obzir i neki drugi cinioci koji mogu imati udjela u nas­tanku koštanih promjena kao što su: pridrža­vanje dijetalnih mjera, uzimanje lijekova koji dje­luju na metabolizam kalcija i fosfora (aluminijev hidroksid, kalcitriol) i vremenski zadovoljavajuce trajanje dijalize po seansi. Postoji i mogucnost superpozicije drugih metabolickih osteopatija (sindrom malnutricije, alkoholizam, fiziološke in­volucije). Iz prikazanih rezultata vidljivo je da postoji korelacija izmedu klinickih, biokemijskih i radio­loških znakova sekundarnog hiperparatireoi­dizma. Razni autori (2) i centri registriraju raznu ucestalost znakova renalne osteodistrofije. U naših bolesnika samo dvoje je imalo klinicke znakove renalne osteodistrofije. Adekvatna di­jagnostika i terapija moguca je samo timskim radom, što je preduvjet za što bolju medicinsku i radnu rehabilitaciju ovih teških bolesnika. Ovim dijagnostickim postupcima u našim uv­jetima možemo rano uociti znakove renalne os­teodistrofije, a lijecenjem djelovati na koštane promjene uzrokovane renalnom osteodistrofi­jom i sekundarnim hiperparatireiodizmom. Od ostalih biokemijskih parametara koji nas informi­raju o stanju kostiju, rade se redovite kontrole kalcija i fosfora u serumu. Po potrebi upucujemo bolesnika na scintigra­fiju kosti, odredivanje parathormona (3) u se­rumu i ultrazvucni pregled paratireoidea. U ovom trenutku postoji ujed nog pacijenta indika­cija za paratireoidektomiju. Sažetak U naših 40 bolesnika na trajnoj dijalizi ispitivani su radiološki, biokemijski i klinicki znaci renalne osteo­distrofije. U radu se raspravlja o analizi radioloških ispitivanja sa snimaka šaka s obzirom na dob paci­jenta, trajanje dijaliziranja i u odnosu na aktivitet al­kalne fosfataze kao biokemijskog parametra. Nadeni su slijedeci radiološki znaci: suženja malih zglobova (100 %), demineralizacija (75 %), subperiostalna re­sorpcija kortikalisa (75 %), endostalna resorpcija (pseudociste) (52 %), kijacasto oblikovane male cje­vaste kosti (50 %), osteoskleroticna žarišta (50 %), akroosteoliza (12 %), periartikularna odlaganja vapna (1 O%) i asepticka osteonekroza (2 %). Literatura 1. Coburn J. W., Llach F.: Renal osteodystrophy and maintenance dialysis. U: Drukker W., Parsons F. M., Maher J. F.: Replacement of renal function by dialysis. (679-711 ), 1983. 2. Molnar V. i sur.: lspitivanje promjena i nalaza biopsije kosti u bolesnika lijecenih primjenom kro­nicne interminentne hemodijalize. Zbornik radova, Simpozij o renalnoj osteodistrofiji. Dubrovnik, (7), 1984. 3. Slatopolsky E. et al.: Parathyroid hormone: altera­tions in renal failure. U: Robinskon R.R.: Nephrology. Springer Verlag, Stuttgart (1292), 1984. Adresa autora: Dr Ante Polovic, Medicinski centar »dr Drago[Tlir Drakulic-Puba« Karlovac, Služba za ra­diologiju, Svarca BB, 47000 Karlovac. Radio l. lugosl. 22 (1) 37-39, 1988 Novo neionsko kontrastno sredstvo IOPAMIDOL injekcije za mijelografiju, angiografiju, urografiju, CT i DSA • odlicna radiološka kontrastnost • niska osmolalnost i viskoznost • neznatni utjecaj na srce i krvožilni sustav • minimalna opca toksicnost i neurotoksicnost • blage, rijetke i prolazne nuspojave od strane centralnog živcanog sustava • odlicna sistemska i lokalna podnošljivost • otopina pripremljena za intravaskularnu i intratekalnu primjenu Indikacije Neuroradiologija (mijeloradikulografija, cisternografija, ventrikulografija), angiografija (cerebrnlna i koronarna arteriografija, torakalna i abdominalna aortografija, angiokardiografija, · selektivna visceralna arteriografija, periferna arteriografija, venografija), urografija (intravenska urografija), CT, OSA, artrograiija, fistulografija. Oprema 1 ampula od 10 ml lopamidola 200 5 ampula po 10 ml lopamidola 200 1 ampula od 10 ml lopamidola 300 5 ampula po 10 ml lopamidola 300 1 bocica od 50 ml lopamidola 300 1 bocica od 50 ml lopamidola 370 Za detaljne informacije i literaturu obratite se proizvodacu. Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto . u suradnji s Braccom, Milano MEDICINSKI CENTAR »DR DRAGOMIR DRAKULIC-PUBA« KARLOVAC SLUŽBA ZA RADIOLOGIJU PRVA ISKUSTVA PRIMJENE JOHEKSOL-a KOD HISTEROSALPINGOGRAFIJE THE FIRST EXPERIENCES WITH JOHEKSOL IN HYSTEROSALPINGOGRAPHY Mates l. Abstract -The positive contrast medium »JoheksolR« 240 mg/ml was applied in 97 hysterosalpin­gographies. The importance of the positive diagnostic contrast med1um quality in radiolo.y is well­known, exceedingly in the interna! portions of the female genital tract radiology. »Joheksol « non-io­nic, low osmolar, positive contrast medium proved to be reliable and fully harmless. The excellent image quality makes possible the proper analysis of the cervix, uterine cavity and tubes mucosa and the exact diagnosis of the possible patomorphologic changes. There have been observed no reactions similar in nature to those following the use of ionic media when »JoheksolR« had been applied. UDC: 618.12/.14-073.96 Key words: hysterosalpingography-methods, iodized oils Profess. paper Radiol. lugosl. 22 (1) 41-43, 1988 Uvod -Poznata je cinjenica velikog znacenja dobrog pozitivnog kontrasta kod radioloških pre­traga kao i zahtjevi koji moraju biti ispunjeni da bi se jedan pozitivni kontrast mogao koristiti (1, 2, 6). Histerosalpingografija (HSG) zahtjeva možda još vecu kvalitetu kontrasta jer se moraju u prvom redu prikazati nježna sluznica jajovoda, te sluznica maternice i njenog vrata kao i kontras­tom potpuno ispunjeni svi spomenuti djelovi unutrašnjih genitalnih organa žene. Prvu HSG ucinio je Nemenov, doduše na eks­tirpiranoj maternici, još 1909 godi ne sa lugolom. Cinjenica da je moralo proci mnogo vremena da bi se HSG pocela koristiti kao svakodnevna ra­diološka pretraga, najbolje govori o znacenju i važnosti kontrasta. Pocetkom primjene vodoto­pivih pozitivnih kontrasta, ova se metoda sve više koristi kao dijagnosticka, ali i terapeutska (3). Povremeno je na tržištu bilo veoma dobrih pozitivnih kontrasta kao JODURON US i SAL­PINX, koji se više ne proizvode, te ISTEROPAC kojega se ne može uvoziti. U torne vremenu ko­riste se drugi, renotropni pozitivni radiološki kon­trasti sa manje ili više uspjeha. Nakon osjetne praznine specificnih kontrasta dolazi OMNIPA­QUE™ Ooheksol) koji se razvio nakon iskustva sa njegovim prethodnikom AMIPAQUbM (metri­zamid). Joheksol je neionsko kontrastno sredstvo, to­pivo u vodi, niske osmolalnosti, niske kemotok­sicnosti, sa veoma rijetkim popratnim pojavama. Koristi se za urografiju, angiografiju, mijelogra­fiju, CT, OSA i HSG. lzlucuje se iz organizma veoma brzo preko bubrega. Dobro prianja uz sluznicu što rezultira kontrastnim rentgenogra­mima i dozvoljava dobru analizu. Kontraindika­cije za primjenu joheksola nema, a svi eksperi­menti u toku istraživanja pokazali su da joheksol zadovoljava sve uvjete koji se traže i koji moraju biti udovoljeni za dozvolu korištenja pozitivnog radiološkog kontrasta. Kontrast se isporucuje gotov za upotrebu, a iz niza koncentracija i kolicine za HSG koristimo bocice OMNIPAQUE 240 u kolicini od 20 ml. Materija! i metode pregleda -U vremenu od dvanaest mjeseci radili smo HSG iskljucivo sa pozitivnim radiološkim kontrastom OMNIPA­QUE 240 u kolicini do 15 ml, što smatramo do­voljnim za prikaz unutrašnjih genitalnih organa žene. U torne vremenskom periodu ucinili smo 97 HSG u žena od 18 do 67 godina starosti. Najveci broj pregledanih žena bio je iz antisterili­tetne ambulante a pretraga je radena zbog pri­marnog ili sekundarnog steriliteta. Jedan manji dio pregledanih bolesnica otpada na gineko- Received: August 17, 1987 -Accepted: December 15, 1987 Mates l.: Prva iskustva primjene Joheksol-a kod histerosalpingografije loške, kod kojih je ova pretraga radena radi sumnje na tumorozni proces ili dugotrajne me­troragije nepoznate geneze. Sve bolesnice bile su hospitalizirane na dan pretrage, nakon teme­ljite ambulantne obrade prema postulatima anti­sterilitetne ambulante. Bolesnice su bile natašte a prije same pretrage uci njena je evakuacija sa­držaja rektuma i mokracnog mjehura. Nakon toga se bolesnica opere kao za operativni zah­vat, dobija sterilnu kompresu i tako pripremljena dolazi na odjel za radiologiju. HSG radili smo na dijaskopskom rentgen apa­ratu Siemens -Klinograph sa TV monitorom. Histerosalpingograf po Schultze-u fiksiran je na samom rentgenskom stolu kako bi se izbjegle, odnosno svele na minimum moguce povrede porcije sa oštrim hvataljkama. Kontrast se prije upotrebe ugrije na temperaturu tijela. U toku pre­trage ucinimo 5-6 rentgenograma, od prikaza sluznice pojedinih dijelova do potpuno ispunje­nih unutrašnjih genitalnih organa, kao i pracenja prolaza kontrasta u slobodnu trebušnu šupljinu i njegovo razlijevanja po istoj. Jedan rentgeno­gram se uvijek nacini u polukosom položaju ili u profilu. U prvih dvadesetak pretraga OMNIPA­QUE-om radili smo rentgenograme i nakon 2 sata radi kontrole resorpcije kontrasta. Kako is­toga u torne vremenskom razmaku nismo više nalazili, od ustali smo takove kontrole. Bolesnice su zadržane na odjelu 24 sata. Prva ambulantna kontrola bila je nakon 7 dana. Rezultat -Ucinjeni rentgenogrami bili su veoma kontrastni tako da je bila moguca vrlo dobra interpretacija kako prikazane sluznice, tako i potpuno ispunjenih unutrašnjih genitalnih organa žene . .._,._ , -. . \ t '.' Slika 1 -Miomatozni uterus Fig. 1 -Uterus myomatosus Bolesnica, stara 32 godi ne, primljena na gine­kološki odjel radi dugotrajnih metroragija. Uobicajeni pregledi nisu zadovoljili te se ucini HSG (slika 1). Nešto uvecana maternica sa mul­tiplim submukoznim, glatko ogranicenim defek­tima u smislu multiplih mioma. Slucaj je opera­tivno verificiran. Bolesnica 45 godi na stara, primljena na gine­kološki odjel zbog dugotrajnih krvarenja bez poznatog uzroka (slika 2). Ucini se HSG sa radio­loškim nalazom: »endometritis vi losa«. Materija­lom kiretaže naša dijagnoza je potvrdena. Slika 2 -Endometritis Fig. 2 -Endometritis Bolesnica stara 27 godina, lijeci se zbog pri­marnog steriliteta 5 godina. Na ucinjenoj HSG (slika 3), vidi se segmentaciju lijeve tube sa za­debljanom sluznicom kao i fenomen vate. Tuba nije prohodna. Desno je postignuta prohodnost uz istovjetne promijene znatno manje izražene. Mates l.: Prva iskustva primjene Joheksol-a kod histerosalpingografije Postavlja se dijagnoza tuberkulozne upale i za­pocne sa lijecenjem koje do sada nije dalo rezul­tata. Bolesnica antisterilitetne ambulante, 24 go­dine stara. Stanje nakon dva provocirana abor­tusa. Nakon obrade ucini se HSG (slika 4), uz prikaz nježnih defekata u podrucju unutrašnjeg ušca te obostranog sactosalpinxa bez prohod­nosti. Bolesnica je podvrgnuta operativnoj tera­piji koje je potvrdila naš nalaz. Slika 5 -Kongenitalna malformacija uterus unicolis bicornis. Operativno verificiran nalaz. Fig. 5-Congenital malformation uterus unicoli bicor­nis. Confirmed by surgery. Bolesnica 25 godi na stara, sekundarni sterili­tet nakon dva spontana pobacaja. HSG (slika 5), prikazala je kongenitalnu anomaliju uterus uni­colis bicornis, sa nešto vecim desnim rogom unutar kojega se vide i nježne adhezije kao posli­jedica trudnoce. Bolesnica podvrgnuta opera­tivnoj korekturi te je radiološki nalaz potvrden. Diskusija -Primjenom novog pozitivnog ra­diološkog kontrasta OMNIPAQUfaM 240 kod HSG upotpunili smo prazninu koja se pojavila nakon prestanka proizvodnje nekih specificnih kontrasta za tu radiološku pretragu. Utoku prim­jene OMNIPAQUA nije bilo znakova komplika­cija koje se mogu pojaviti u toku aplikacije pozi­tivnog kontrasta kao: alergijska reakcija na jod u kontrastu, mehanicke komplikacije, kemijska upala potrbušnice, upala kao poslijedica neste­rilnih uvjeta rada, zracna embolija, smrt, intrava­zat i bol. Moramo naglasiti da nakon dugogo­dišnjeg iskustva smatramo da dvije zadnje po­jave ne smatramo komplikacijom (5). Prekratak je period da se govori o mogucnosti oštecenja reproduktivne funkcije jajnika. Resorpcija kontrasta iz podrucja aplikacije bila je veoma brza, tako da 2 sata nakon pretrage istog više u podrucju unutrašnjih genitalnih or­gana ili u slobodnoj trbušnoj šupljini nema. Zakljucak -lako je OMNIPAQUETM pozitivni radiološki kontrast korišten za HSG kod rela­tivno malenog broja bolesnica, svega 97, rnožemo tvrditi na temelju iskustva da ovaj kon­trast potpuno zadovoljava i ispunjava sve zaht­jeve koji se postavljaju kao uvijet za primjenu jednog pozitivnog radiološkog kontrasta. Sažetak Pozitivni kontrastJOHEKSOL240 mg/ml primjenjen je u 97 HSG. Poznat je znacaj kvalitete pozitivnog radiološkog dijagnostickog kontrasta uopce, a osobito kontrasta za pregled unutrašnjih genitalnih organa žene. JOHEKSOL neionsko, nisko osmolarni pozitivni radiološki kontrast pokazao se kao pouzdan i potpuno bezopasan. Rentgenogrami su veoma kvalitetni, kon­trastni, te dozvoljavaju dobru analizu sluznice vrata i šupljine maternice kao i jajovoda i tirne tocnu interpre­taciju mogucih patomorfoloških promjena. Utoku ko­rištenja JOHEKSOL-a nije bilo znakova nepodnošlji­vosti ili drugih negativnih poslijedica koje se mogu uociti kod primjene drugih pozitivnih radioloških dija­gnostickih kontrasta. Li teratura 1. Brasch R. C.: Allergic reactions to contrast media: accumulated evidence, Am. J. Roentgenol. 134: 797-801, 1980. 2. Fochem K.: Einfuhrung in die geburtshifliche und gynekologische Rontgendiagnostik. Georg-Thieme Verlag, Stuttgart, 1967. 3. Mates l., Kekic M.: Terapeutski efekt HSG u li­jecenju ženskog steriliteta. IX. kongres radiologa Ju­goslavije, Ljubljana, 1974. 4. Mates l., Kekic M., Tuškan E.: Ucestalost kompli­kacija kod naših histerosalpingografija, X. kongres ra­diologa Jugoslavije, 1976. 5. Mates l., Kekic M.: Nova zapažanja pojave intra­vazata u toku histerosalpingografije, VI. znanstveni skup radiologa SR Hrvatske, Karlovac, 1986. 6. Smokvina M.: Histerosalpingografija, Rad, 1935. Adresa autora: Prim. Mates Dr. Ivo, radiolog, 47000 Karlovac, Medicinski centar »Dr. Dragomir Drakulic­Puba«. Radiol. lugosl. 22 (1) 41-43, 1988 ,.1 NYCOMED . Contrast Media Periferna i visceralna arteriografija OMNIPAQUETM joheksol neionsko kontrastno sredstvo gotovo za upotrebu GLAVNE PREDNOSTI OMNIPAQUEA U PERIFERNOJ I VISCERALNOJ ARTERIOGRAFIJI dobra opca podnošljivost nikakvi ili klinicki beznacajni ucinci na hemodinamicke i kardiovaskularne parametre znacajno smanjena ucestalost i težina subjektivnih reakcija bolesnika u usporedbi s konvencionalnim ionskim kontrastnim sredstvima nikakav ucinak na enzime jetre i gušterace izuzetno rijetka pojava alergijskih reakcija visokokvalitetni angiogrami IZ NYEGAARDA -INOVATORA U PODRUCJU KONTRASTNIH SREDSTAVA Omnipaque je zašticeno ime. SIGURNIJE KONTRASTNO SREDSTVO U RADIOLOŠKOJ DIJAGNOSTICI Proizvodac Nycomed A/S Oslo, Norveška !skljuciva prava prodaje u Jugoslaviji ima firma M. R. LECLERC & CO. Schaffhausen/Švicarska. Zastupstvo za Jugoslaviju ima: REPLEK-MAKEDONIJA, 91000 Skopje, Jurij Gagarin b.b., 091 /237-266, 237-272. ZAVOD ZA RADIOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA U ZAGREBU KLINICKI BOLNICKI CENTAR »FIRULE« SPLIT ZAVOD ZA RADIOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA U ZAGREBU KLINICKI BOLNICKI CENTAR »REBRO« ZAGREB EKONOMSKI ASPEKT U LIJECENJU KRONICNE STENOTICNO-OKLUZIVNE BOLESTI DONJIH EKSTREMITETA USPOREDBA KIRURŠKIH ZAHVATA I PERKUTANE TRANSLUMINALNE ANGIOPLASTIKE THE ECONOMIC ASPECT OF TREATING CHRONIC STENOTIC OCCLUSION OF THE LOWER EXTREMITIES -COMPARISON OF SURGERY AND PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY Maškovic J., Šimunic S., Boschi S., Lahman M., Kuštera S. Abstract -The authors analysed and compard the cost of hospitalization in patients with stenotic occlusion of arteries of the lower extremities treated by vascular surgery or PTA. With surgical treatmentthe hospitalization is four times longer and the cost is three limes higher than in PTA treated patients. The data indicates that PTA lowers the costs. The advantages of PTA can also be evaluated by lower mortality and morbidity. Positive financial savings tor individuals and society can be signifi­cant. PTA results from medica! and cost points of view represent, in the indicated cases, the method of choice in the therapy of ischemic conditions of the lower extremities. UDC: 616.137.8-007.271-089 Key words: arterial occlusive diseases, vascular surgery, angioplasty transluminal, leg Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (1) 45-49, 1988 Uvod -Solonski kateter uveden je 197 4. go­di ne u terapiju stenoza i okluzija arterija donjih ekstremiteta (1). Nakon inicijalnog uspjeha pocetkom osamdesetih godina dolazi do široke primjene ove tehnike diljem svijeta. Nove tehnike uglavnom su skuplje od starih terapijskih inter­vencija, medutim, perkutana transluminalna an­gioplastika (PTA) predstavlja izuzetak. To je me­toda pri kojoj su manji mortalitet i morbiditet, a materijalni troškovi bitno su sniženi u odnosu na rani je korištene kirurške intervencije (1 ). Analiza financijskih troškova terapijskih zahvata kod aterosklerotske bolesti donjih ekstremiteta rezul­tira novim podacima koji zahtijevaju promjenu nacina terapije sa svrhom uvodenja novih, jed­nako efikasnih, ali zato znatno jeftinijih terapij­skih metoda (2). Materija! i metode -U ovom su radu uspo­redivani rezultati lijecenja periferne vaskularne bolesti treti rane kirurškim zahvatom i PT A. Iz­medu bolesnika nije bilo signifikantne razlike ni u spolu, ni u starosti. Analizirana je ucestalnost komplikacija, postotak reokluzija u trogodišnjem razdoblju, kao i novcana sredstva utrošena kod pojedinih terapijskih metoda. U terapiji kronicne stenoticno-okluzivne bolesti donjih ekstremiteta kod kirurških zahvata korišteni su aortoilijakalni, aortofemoralni i femoropoplitealni bypass, kao i endarterektomija. Trogodišnji uspjeh PTA pratili smo u 100 bolesnika u kojih je dilatirano 119 arterija. Rezultati kirurških intervencija u istom razdoblju praceni su u 40 bolesnika. Endarterek­tomija je napravljena u 12 bolesnika (30 %), aor­toilijakalni bypass u 4 (1 O%), a aortofemoralni u 9 (22,5 %) i femoropoplitealni bypass u 15 boles­nika (37,5 %). Femoropoplitealni je bypass raden autolognom protezom u 9 bolesnika (60 %), dok je u šest bolesnika (40 %), kao i u bolesnika s aortoilijakalnim i aortofemoralnim bypassom ko­rištena sintetska proteza. Opce je poznato da uspjeh kirurške interven­cije i PTA direktno ovisi o širini krvne žile. Radi boljeg uvida u uspješnost obje metode bolesnike smo podijelili u dvije skupine: proksimalne i di­stalne intervencije. Bolesnici sa PTA ilijakalnih arterija, endarterektomijom ilijakalnih arterija, aortoilijakalnim i aortofemoralnim bypassom svrstani su u proksimalne intervencije, dok su bolesnici sa PTA femoropoplitealnih arterija, endarterektomijom femoralnih arterija i femoro­poplitealnim bypassom svrstani u distalne inter­vencije. PTA je provedena na 22 ilijakalnih (18,5 %) i 97 femoropoplitealnih (81,5 %) arterija. Proksimalne kirurške intervencije provedene su u8 (20 %), a distalne u 32 bolesnika (80 %). Received: July 6, 1987 -Accepted: December 6, 1987 MaškoviC J. et al.: Ekonomski aspekt u lijecenju kronicne stenoticno-okluzivne bolesti donjih ekstremiteta usporedba kirurških zahvata i perkutane. Financijski trošak izracunavali smo kao zbroj troškova uvjetovanih vremenom hospitalizacije, utroška materijala, te angažiranjem medicinske ekipe za vrijeme intervencije i u post interven­cijskoj skrbi. Rezultati -Pri PTA trogodišnji uspjeh posti­gnut je na 85 arterija (71,4 %) dok je kirurškim intervencijama taj uspjeh postignut na 30 arterija (75 %). PTAje provedena na 22 ilijakalne arterije i trogodišnji uspjeh postignut je na 18 arterija (81,8 %). Proksimalne kirurške intervencije pro­vedene su u 15 bolesnika i trogodišnji uspjeh postignut je na 12 arterija (80 %). Kod dilatacije femoropoplitealnih arterija trogodišnji uspjeh postignut je na 67 arterija (69 %). Distalne kirur­ške intervencije provedene su na 25 arterija, a trogodišnji uspjeh postignut je u 18 slucajeva (72%) (slika 1). % 100 ­ 90 ­80% 80 ­72% 69% 70 ­60 ­ 50 ­ -30 40 -20 ­10 ­ A B C D A. Trogodišnji uspjeh PTA na ilijakalnim arterijama Tree-year results of PTA on iliac arteries B. Trogodišnji uspjeh proksimalnih kirurških interven­cija Tree-year study of proximal surgical interventions C. Trogodišnji uspjeh PTA na femoropoplitalnim arteri­ jama Tree-year study of PTA on femoropopliteal arteries D. Trogodišnji uspjeh distalnih kirurških intervencija Tree-year study of distal surgical interventions Slika 1 -Trogodišnji uspjeh PTA i kirurških interven­cija kod stenoticno-okluzivne bolesti donjih ekstremi­teta Fig. 1 -Three-year study of PTA and surgical inter­vention in patients with stenotic occlusive disease of the lower extremities U bolesnika tretiranih sa PTA prosjecna hospi­talizacija iznosi la je 6, 11 ± 4,43 dana, a u boles­nika tretiranih vaskularnim kirurškim zahvatom 16,3 ± 15, 11 dana. Usporedujuci vrijeme trajanja hospitalizacije bolesnika treti ranih sa PTA i kirur­škim zahvatom vidimo da X2 test pri cetiri stupnja si obode iznosi 40,46, a to je znatno vece od 0,05 i govori u prilog statisticki signifikantnog dužeg trajanja hospitalizacije u bolesnika podvrgnutih kirurškom zahvatu. Najkraca hospitalizacija pri kirurškoj intervenciji bila je kod endarterekto­mije i iznosi la je u prosjeku 10,6 dana, a najduža je bila kod aortofemoralnog bypassa i iznosila je u prosjeku 28 dana (slika 2). 18 16,3:15,ll as E .,.., " :, ., .,.., .,.., o as N .,.., .... "' .µ ..... o. "' o .C: "' c ..... >N :, Q 15 ­ 10 "' 6,ll:4,43 >, ­ " as c ..... c 5 o .,.., .µ "' >< " :, ,.; "' .µ .,.., o. "' o :C A B x 2,., = 40.46 > o.os A. Dužina hospitalizacije kod PTA Hospital stay duration with PTA B. Dužina hospitalizacije kod kirurških intervencija Hospital stay duration with surgery Slika 2 -Dužina hospitalizacije bolesnika treti ranih s PTA i kirurškim zahvatom Fig. 2 -Duration of hospitalization of patients treated by PTA and surgery Maškovic: J. et a1: Ekonomski aspekt u lijecenju kronicne stenoticno-okluzivne bolesti donjih ekstremiteta usporedba kirurških zahvata i perkutane. U (tabeli 1) prikazani su troškovi PTA i kirur­ških zahvata kod periferne vaskularne bolesti (napomena: troškovi su racunati na osnovi ci­jene iz veljace 1987. godine). Srednji troškovi PTA iznosili su 578.279 din a pri aortofemoral­nom bypassu 1,765.514 din. Usporedujuci vi­dimo da je cijena PTA za 20-67% manja od pojedinih operacijskih zahvata, ciju cijenu znatno povecava upotreba sintetskih proteza koje u pojedinim slucajevima koštaju cak 521.900 din (900 $). U komparaciji sa endarterek­tomijom i autolognim femoropoplitealnim by­passom razlike u cijeni znatno su manje i iznose do 25%. Srednji troškovi operacijskih zahvata iznosili su 1,224.523 dinara (od toga su bolnicke usluge 35 %, ili 428.583 din, potrošni materija! 45 %, ili 551.035 din, dok su usluge osoblja 20 o/o uku pne cijene ili 244.905 din). Pri PTA bolnicke su us­luge iznosi le 23 o/o financijskog izdatka, ili 133.004 din, potrošni materija! 56 o/o ili 323.823 din, a usluge osoblja 21 o/o ili 121.439 din (slika 3). Komplikacije su bile cešce u bolesnika u kojih je provedena kirurška terapija. U 5 bolesnika (12,5 %) javile su se teže komplikacije koje su zahtijevale kiruršku reintervenciju, ili pak dužu intenzivnu skrb, kao i produženu hospitalizaciju. Jedan bolesnik je umro, tako je mortalitet iznosio 2,5 %. Pri PT A samo na jednoj (0,8 %) od 119 dilatiranih arterija bila je potrebna kirurška inter­vencija. U 1 O bolesnika (8,4 %) javile su se lakše komplikacije koje nisu zahtijevale dodatnu inter­venciju, osim što je hositalizacija produžena za 1-5 dana (tabela 2). Diskusija -Smanjeni mortalitet, morbiditet, te skraceno vrijeme hospitalizacije u bolesnika s pravilno postavljenom indikacijom predstavlja glavnu prednost PTA pred kirurškim zahvatom. Doubilot (1), Kinnison (6), Freiman (3) i Jeans (5) navode znatno manji financijski trošak pri PTA nego što je to kod rekonstruktivnog kirurškog zahvata. U naših bolesnika razlika troškova vecim je dijelom prouzrocena trajanjem hospita­lizacije koja je, ovisno o tipu kirurškog zahvata, bila duža as tim i skuplja za 2-4,4 puta nego što je to pri PT A. Ako se torne pribroje troškovi opce anestezije, intenzivne skrbi, nadoknade krvi, što pri PTA nije potrebno, a kod kirurškog zahvata je obligatno, vidi se da je ukupna cijena pojedinih vaskularnih intervencija i do tri puta veca nego je to pri PTA. Posebno treba naglasiti novcanu uštedu u slucajevima kod angioplastike pred­stavlja nastavak dijagnostickog postupka. Kao PTA Enda F-P a F-P s A-1 A-F Preintervencijska obrada Preinterventional examinations 12.018 22.018 22.018 22.018 22.018 22.018 Angiografija + materija! Angiography + material 172.923 172.923 172.923 172.923 172.923 172.923 PTA + materija! PT A + material 308.725 Operacijski zahvat + materija! Surgery + material -384.017 409.605 757.005 761.906 930.705 Anestezija Anesthesia -17.567 35.135 17.568 26.352 30.744 Nadoknada krvi Transfusion 8.700 8.700 8.700 26.100 34.800 Intenzivna skrb lntensive care -64.180 64.180 128.380 192.570 Hospitalizacija Hospitalization 84.612 169.224 169.224 211.530 310.244 380.754 -- Ukupno Total 578.279 774.449 881.795 1.253.924 1.447.923 1.764.514 PTA-perkutana transluminalna angioplastika; Enda-endarterektomija; F-P a-femoropoplitealni autologni bypass; F-P s -femoropoplitealni sintetski bypass; A-1 -aortoilijacni bypass; A-F -aortofemoralni bypass PTA -percutaneous transluminal angiplasty; Enda -Endarterestomy; F-P a -femoropopliteal autologous bypass; F-P s -femoropopliteal sinthetic bypass; A-1 -aortoiliac bypass; A-F -aortofemoral bypass Tabela 1 -Troškovi PTA i kirurške intervencije Table 1 -Costs of PTA and surgery Radiol. lugosl. 22 (1) 45-49. 1988 MaškoviC J. et al.. Ekonomski aspekt u lijecenju kronicne stenoticno-okluzivne bolesti donjih ekstremiteta usporedba kirurških zahvata i perkutane. usluge osoblja staff services D materijal material bolnicka usluga - hospital services A. Kirurška intervencija Surgery B.PTA Slika 3-Komparacija troškova PTA i kirurških inter­vencija Fig. 3 -Comparison of PTA and surgery costs din. 1.200.000 244.905 20% - 1.000.000 800.000 551.035 600.000 45% 121.439 21% 400.000 323.836 56% 200.000 133.004 23% A B Kirurški zahvali PTA Surgical interventions Mortalitet Mortality Teške komplikacije Critical complications Lake komplikacije Mild complications Ukupno Total 2,5% 5 12,5 % 10 6 15% 11 Tabela 2 -Komplikacije PTA i kirurških zahvata Table 2 -Complications with PTA and surgery 0,8% 8,4% 9,2% prednost PTA pred femoropoplitealnim autolo­gnim bypassom, jednim od najjeftinijih i najefi­kasnijih kirurških zahvata, naglašavamo uštedu vene safene koja može biti upotrebljena za drugu intervenciju kad zbog prirode bolesti PTA nije indicirana. Ovome treba pridodati troškove prouzrocene dužom rehabilitacijom bolesnika tretiranih kirurškim zahvatom. Bolesnik 48 sati nakon PTA može zapoceti sa svakodnevnom aktivnošcu, dok rehabilitacija nakon kirurškog zahvata iznosi i do 60 dana. Sve ovo još više pridonosi financijskim uštedama pri upotrebi PTA. Analizam financijskih izdataka vidimo da u naših bolesnika najveci postotak otpada na po­trošni materija!. Kod kirurških intervencija to iz­nosi 45 %, a pri PTA cak 56 % uku pne cijene. Troškovi usluga osoblja znatno su niži i iznosili su 20 % kod kirurških zahvata i 21 % kod PTA. Po podacima iz literature (6) vidimo da je u zem­ljama Zapadne Evrope taj odnos obrnut: kod ki­rurških zahvata potrošni materija! iznosi 20 %, a usluge osoblja 40 % uku pne cijene; pri PTA udio troškova materijala iznosi 45 % a usluge osoblja 31 %. Freiman (3), uzimajuci u obzir sve prednosti PT A, postavlja pitanje: zašto u svijetu biološke i novcane uštede (kao rezultat uvodenja PTA u tretman periferne vaskularne bolesti) ne postoji šira primjena ove metode? Moguci odgovor na to pitanje, te na još uvijek prisutan otpor pojedi­nih vaskularnih kirurga Doubilot (1) vidi u nacinu trijaže bolesnika -vecina je bolesnika s perifer­nom vaskularnom bolesti kanalizirana vaskular­nom kirurgu. Brojni faktori cine kirurga pristra­nim u donošenju odluke o zahvatu. Oni su dobro upuceni u vlastite metode i svijesni u njihove efikasnosti, a cesto postoji i otpor prema pro­mjenama pod geslom »ako je stara metoda do­bra, zašto je mijenjati«. Jedan od razloga nepri- Radiol. lugosl. 22 (1) 45-49, 1988 Maškovi C J. et al.: Ekonomski aspektu lijecenju kronicne stenoticno-okluzivne bolesti donjih ekstremiteta usporedba kirurških zahvata i perkutane. hvacanja novih metoda leži u nedostatku infor­macija (6). lskustvo i izvježbanost kirurga takoder mogu biti kocnica shvacanju da se i drugim metodama može postici isti efekt. Doubi­lot (1) naglašava da malo klinicara prilazi medicinskom problemu kvalitativnom analizom prednosti rizika i troškova dostupnih terapijskih metoda i smatra da propust u prihvacanju PTA može prouzrociti štetu kako na zd ravlje tako i na financije. Zakljucak -Prikazani podaci ukazuju da je uspjeh PTA u terapiji okluzivno-stenoticke bo­lesti donjih ekstremiteta u indiciranim slucaje­vima, približno jednak rezultatima postignutim kirurškom intervencijom. Prednosti PTA pred ki­rurškim zahvatom su: bitno manje komplikacije, ušteda biološkog materijala i znatno smanjeni troškovi. Oba veza je medicinske profesije osigu­rati visoko kvalitetnu brigu o bolesniku. Pravil­nom upotrebom relativno neinvazivne tehnike, kao što je to PTA, postižu se dobri rezultati uz znatnu novcanu uštedu. Sve ovo je razlogom sve šire primjene PTA u terapiji aterosklerotske bo­lesti donjih ekstremiteta. Sažetak U referatu autori analiziraju i usporeduju cijene ko­štanja i trajanja hospitalizacije u bolesnika sa steno­ticno-okluzivnom bolešcu arterija donjih ekstremiteta tretiranih vaskularnim kirurškim zahvatima ili s PTA. Lijecenje u prosjeku jest cetiri puta duže i tri puta skuplje u bolesnika lijecenih kirurškim zahvatima. Pri­kazani podaci upucuju da ne prihvacanje PTA uvjetuje povecanje troškova. Prednosti PTA mjerene smanje­nim mortalitetom i morbiditetom, urednim nalazom na interventiranom ekstremitetu, te sacuvanim biološkim i financijskim sredstvima-kao pojedinca tako i društva mogu biti znatna. Iz ovoga proizlazi da PTA sa medi­cinskog i troškovnog gledišta predstavlja u medicin­skim indiciranim slucajevima metodu izbora u terapiji ishemicne bolesti donjih ekstremiteta. Literatura 1. Doubilot P., Abrams H. L.: The cost of underutilisa­tion. Peripherat transluminal angioplasty for peripheral vascular disease. N Eng J of Med 31 O: 95, 1984. 2. Drummond M. F., Mooney G. H.: Assessing the costs and benefits of treatment alternatives. Part V Br. Med. J. 285: 1561, 1982. 3. Freiman D. B., Freiman M. P., Spence R. K., Mclean G. K., Berkowitz H. D.: Economic impact of transluminal angioplasty. Angiology 36 : 772, 1985. 4. Gruntzig A., Hoti H.: Perkutane Rekanalisation Chronischer arterieller Vershlusse mit einen Dila­tionskatheter. DMW 99: 2502, 197 4. 5. Jeans W. D., Denton R. M., Baird N., Horrocks M.: A comparison of the costs of vascular su rgery and ballon dilation in lower limb ischaemic disease. Br J Radiol 59 : 453, 1986. 6. Kinnison M. L., White R. l. Jr., Bowers W. P., Dunlop E. D.: Cost incentives tor peripheral angioplasty. AJR 145: 1241, 1985. Adresa autora: Mr. sci. dr Josip Maškovic, Zavod za radiologiju, KBC »Firule«, Split, Spinciceva 1, 58000 Split O knjigotisk O ofset O knjigoveznica koeevje Radiol. lugosl. 22 (1) 45-49, 1988 RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE »BORIS KIDRIC«, VINCA OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI« 11001 Beograd, p. p. 522 Telefon: (011) 438-134 Telex: YU 11563 Telegram: VINCA INSTITUT Uz našu redovnu proizvodnju i snabdevanje korisnika pribora za in vitro ispitivanja: T3-RIA T4-RIA lnsulin -RIA HR-RIA u 1988.godini pustili smo u redovan promet: ACTH-RIA Služi za odredivanje hipofunkcije adrenalnih žljezda (primarna i sekundarna) i hiperfunkcije adrenalnog korteksa (Conn-ov, Cushing-ov i adrenogenitalni sindrom). U toku 1988. godine planiramo puštanje u promet novog preparata za in vitro ispitivanje CEA-RIA Pribor za odredivanje karcinoembrionalnog antigena (CEA) u serumu metodom radioimunološke analize. UNIVERZITETSKO MEDICINSKI CENTAR SARAJEVO INSTITUT ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU KLINIKA ZA ABDOMINALNU KIRURGIJU KORELACIJA NALAZA KONVENCIONALNIH RADIOLOŠKIH METODA UL TRAZVUKA 1 KOMPJUTERIZIRANE TOMOGRAFIJE U DIJAGNOSTICI BILIO-INTESTINALNIH FISTULA CORRELATION OF CONVENTIONAL RADIOLOGICAL STUDIES, ULTRASOUND ANO COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSTICS OF BILIO-INTESTINAL FISTULAS Catic Dž., Lovrincevic A., Radnic D., cengic F., Lincender L., Stevic N., Pamucina P., Derviševic l., Miloševic S. Abstract -In the 4,5-year period (from January 1982 until June 1986) we identified 9 cases of biliointestinal fistulas among 12576 conventional radiologic gastrointestinal studies. These patients were examined by ultrasonography and computed tomography (CT). Comparing the results obtained by these three methods we have concluded that conventional radiological methods with use of contrast media are the most reliable modality in such patients. CT is useful in cases of aerobilia which can be an indirect sign of biliointestinal communication as well as of abscess collection in the subhepatic space. Ultrasound may be of help in the evaluation of indirect signs of gallstones, as well as of abscess collection in the subhepatic area. UDC: 616.361 : 616.34-007.253-073.75 Key words: biliointestinal fistula, ultrasonic diagnosis, tomography x-ray computed Profess. paper Radiol. lugosl. 22 (1) 51-55, 1988 Uvod -Spontana komunikacija izmedu bili­jarnog i intestinalnog trakta javlja se u oko 12 % slucajeva kao komplikacija holecistitisa (5). Bi­lio-intestinalna fistula je najcešca sa duodenu­mom, zatim kolonom i želucem (4). Holecisto-duodenalna fistula cini oko 90 % bi­lio-intestinalnih fistula i uzrokovana je uglavnom žucnim kamencima, odnosno holecistitisom, a znatno rjede duodenalnim ulkusom, malignim tumorom i regionalnim anteritisom (1, 2). Holedoho-duodenalna fistula je izrazito rijetka vrsta spontane bilio-intestinalne komunikacije i u oko 80 % slucajeva je uzrokovana perforaci­jom duodenalnog ulkusa u holedohus (2). Holecisto-kolicna fistula je takoder izrazito ri­jetka i uglavnom je posljedica kalkuloze, od­nosno upalnog procesa žucnog mjehura, dok izrazito rijetko je uzrokovana malignim tumorom (3). Materija! i metode -Od januara 1982. do juna 1986. godine pregledali smo 12576 pacijenata sa abdominalnim tegobama. Svi pacijenti su pregledani konvencionalnim radiološkim meto­dama ispitivanja gastrointestinalnog trakta sa kontrastom (7). Kod 9 pacijenata je verificirana bilio-intesti­nalna fistula i kod njih su napravljeni još slijedeci pregledi: ultrazvuk žucnog mjehura i žucnih vo­dava, CT gornjeg abdomena. Pacijente sa bilio­intestinalnim fistulama su predstavljali 2 mu­škarca i 7 žena. Starosna zastupljenost kod žena je bila od 20 do 78 godina, a prosjecna starost je iznosila 54 godine. Starosna zastupljenost kod muškaraca je bila 65 i 73 godi ne. Rezultati -Na 12576 pregledanih pacijenata našli smo 9 slucajeva sa bilio-intestinalnom fis­tulom. U 6 slucajeva radilo se o holecisto-duo­denalnoj fistuli, u 2 slucaja o holecisto-kolicnoj fistuli i imali smo jedan slucaj holedoho-duode­nalne fistule (tabela 1 ). Holecisto-duodenalne fistule su bile uzrokovane holecistitisom u tri Lokalizacija fistule Broj slucajeva Localisation of fistula Number of cases Holecisto-duodenalna Cholecystoduodenal 6 Holecisto-kolicna Cholecystocolic 2 Holedoho-duodenal Choledochoduodenal Ukupno Tota! 9 Tabela 1 -Distribucija slucajeva prema lokalizaciji fistule Table 1 -Distribution of cases according to localisa­tion of fistula Received: April 16, 1987 -Accepted: December 15, 1987 CatiC Dž. etal.: Korelacija nalaza konvencionalnih radioloških metoda ultrazvuka i kompjuteriziranetomografije u dijagnostici bilio-intestinalnih fistula Lokalizacija fistule Localisation of fistula Holecisto-duodenalna Cholecystoduodenal Holecisto-kolicna Cholecystocolic Holedoho-duodenalna Choledochoduodenal Perforacija Ulceris duod. Perforation Cholecystitis Cholelithiasis Cholecystitis Gallstones 3 2 of duodenal ulcer Tabela 2 -Distribucija slucajeva prema uzroku nastanka fistule Table 2 -Distribution of cases according to cause of fistula slucaja, holelitijazom u dva slucaja i perforaci­ jom duodenalnog ulkusa u holecistu u jednom slucaju. Holecisto-kolicna fistula je bila uzroko­ vana holelitijazom, odnosno holecistitisom. Ho­ ledoho-duodenalna fistula je bila uzrokovana perforacijom duodenalnog ulkusa u holedohus. Kod muškaraca je bila: holedoho-duodenalna fistula uzrokovana perforacijom peptickog duo­ denalnog ulkusa u holedohus, a drugi slucaj je bio holecisto-duodenalna fistula uzrokovana ho­ lecistitisom, dok ostale lokalizacije i patologija su bili kod ženskih pacijenata (6). Najmlada pa­ cijentica (20 godi na) imala je perforaciju duode­ nalnog ulkusa u holecistu sa gastrektazijom. Dva slucaja holecisto-kolicnih fistula su bili kod stari­ jih pacijentica (preko 65 godina), dok ostalih 5 pacijentica sa holecisto-duodenalnim fistulama su bile u dobi od 50 do 55 godina (tabela 2). Operativni na I a z -Operirano je 6 paci­jenata, dok 3 starija pacijenta su odbila opera­tivni zahvat (2 sa holecisto-kolicnom i 1 sa hole­doho-duodenalnom fistulom). Operativno u 2 slucaja su nadeni još zaostali veci konkrementi u holecisti koji nisu mogli pasirati kroz fistulozni otvor. U 3 slucaja je naden holecistitis, ali kon­:kremenata u holecisti nije bilo. U jednom slucaju · se radilo o perforaciji duodenalnog ulkusa u ho­lecistu sa pilorostenozom i subhepaticnom ab­ scesnom kolekcijom. Diskusija -Na našem materijalu 2/3 bilio-in­ testinalnih fistula pripadalo je holecistoduode­ nalnim fistulama, što se slaže sa podacima iz literature (4). Uglavnom su bile uzrokovane pato­ logijom holeciste (holecistitis i kalkuloza), što je najcešci uzrok (2). Zatim slijede holecisto-ko­ licne i holedoho-duodenalne fistule. Svi sluca­ jevi su iskljucivo dijagnosticirani u toku radio­ loškog pregleda gastrointestinalnog trakta. Utoku pregleda gastroduodenum kontrastom se punio i žucni mjehur, a kod pregleda u supi­ nacionom i bocnom položaju kontrast je prodi­ rao u ductus cysticus, a zatim u ekstrahepatalne i intrahepatalne žucne vodove, koji su bili uglav­nom dilatirani i neravnih kontura (slika 1 a -c). U jednom slucaju smo u žucnom mjehuru ispunje­nom kontrastom imali defekte karakteristicne za organsku kalkulozu (slika 2a -c). Ni u jednom slucaju nismo imali prodor kontrasta u perito­nealni prostor (8). Kod irigografije kontrast je iz kolon transver­suma prodirao u divertikuliformnu šupljinu i tek nakon prodora kontrasta u žucne vodove zakl­jucili smo da se radi o holecisto-kolicnoj fistuli. Kod CT pregleda našli smo zrak u intrahepa­talnim i ekstrahepatalnim žucnim vodovima u 6 slucajeva, što je bio indirektni znak bilio-intesti­nalne komunikacije, medutim holecistu nismo mogli izdiferencirati ni u jednom slucaju. U dva slucaja smo evidentirali subhepatalno manju ko­lekciju gustog tecnog sadržaja koja je odgova­rala periholecisticnom abscesu. Ultrazvukom nismo ni u jednom slucaju uspjeli u potpunosti vizualizirati holecistu zbog aerobilije. U 4 slucaja Slika 1 a -U toku pregleda gastroduodenuma, kon­trastom se puni holecista i ductus cysticus. Vidi se fistulozni kanal ispunjen kontrastom Fig. 1 a -During the upper gastrointestinal study, the gall bladder and cystic duet were filled with contrast medium. An arrow indicates a fistulous channel filled with contrast medi um. Radiol. lugosl. 22 (1) 51-55, 1988 Catic Dž. et al.: Korelacija nalaza konvencionalnih radioloških metoda ultrazvuka i kompjuterizirane tomografije u dijagnostici bilio.intestinalnih fistula Slika 1 b-Ultrazvukom holecista se nije mogla izdife­rencirati. Akusticna sjena u projekciji holeciste upucuje se na mogucu kalkulozu žucnog mjehura. Fig. 1 b -The gallbladder couldn't be differentiated by ultrasound examination. Acoustic shadow in gallblad­der projection may indicate a possible gallstone. Slika 1 c -Kod CT-a jetre prisustvo zraka u intrahepa­talnim žucnim vodovima upucuje na bilio-intestinalnu komunikaciju, dok se nije mogla izdiferencirati hole- cista. Fig. 1 c -With CT the presence of air in the intrahepa­tic bile ducts was found; it indicates a biliointestinal communication, while the gallbladder couldn't be di­ fferentiated. Slika 2a -Kod pregleda gastroduodenuma kontras­Fig. 2a -During the barium study, the gallbladder, tom se puni holecista, ekstrahepatalni i intrahepatalni extra-and intrahepatal bile ducts have been filled with žucni vodovi. U holecisti se vide defekti karakteristicni contrast medi um. The gallbladder shows a filling de­ za organsku kalkulozu. teci pathognomonic tor organic gallstones. Radiol. lugosl. 22 (1) 51-55, 1988 53 CatiC Dž. et al:: Korelacija nalaza konvencionalnih radioloških metoda ultrazvuka i kompjuterizirane tomografije u dijagnostici bilio-intestinalnih fistula Slika 2b -Ultrazvukom holecista se dJel1m1cno dife­rencira sa ehogenom sjenom karakteristicnom za kal­kulozu. Uz donji rub lijevog režnja vidi se abscesne kolekcije. Fig. 2b -By ultrasound the gallbladder is partly diffe­rentiated; it shows an echogenic shadow of a galls­tone. An abscess collection near the lower edge of the left liver lobe was found. smo imali indirektne znake kalkuloze zucnog mjehura i u dva slucaja periholecisticne abs­cesne kolekcije. Zakljucak -Komparacijam nalaza konven­cionalnih radioloških metoda pregleda gastroin­testinalnog trakta sa nalazima CT-a i ultrazvuka došli smo do slijedecih zakljucaka: Bilio-intestinalne fistule dijagnosticki se mogu najpouzdanije identificirati samo konvencional­nim radiološkim metodama pregleda gastroin­testinalnog trakta sa kontrastom. CT-om se može demonstrirati aerobilija, ako je prisutna, kao indirektni znak moguce bilio-intestinalne komunikacije, te eventualne abscesne kolekcije u subhepaticnoj loži. Ultrazvukom se mogu evi­dentirati samo indirektni znaci kalkuloze žucnog mjehura, ukoliko je prisutna, te eventualne sub­hepaticne abscesne kolekcije. Sažetak U periodu od 4,5 godi ne (januar 1982 do juni 1986) na 12576 izvršenih konvencionalnih radioloških pre­gleda gastrointestinalnog trakta u 9 slucajeva su veri­ficirane bilio-intestinalne fistule. Kod ovih pacijenata je izvršen još pregled ultrazvukom i kompjuteriziranom tomografijam (CT). Komparacijam dobivenih rezultata zakljuceno je da bilio-intestinalne fistule dijagnosticki se mogu najpouzdanije identificirati samo konvencio­nalnim radiološkim metodama pregleda gastrointesti­nalnog trakta sa kontrastom. CT-om se može identificirati aerobilija, ako je pri­sutna, kao moguci indirektni znak bilio-intestinalne komunikacije, te eventualne abscesne kolekcije u sub­hepaticnoj loži. Ultrazvukom se mogu evidentirati samo indirektni znaci kalkuloze, ukoliko je prisutna, te eventualne sub­hepaticne abscesne kolekcije. Slika 2c -Na CT-u vidi se izražena aerobilia sa dilati­Fig. 2c -With CT an important aerobilia with dilated ranim žucnim vodovima i abscesne kolekcije u projek­bile ducts, as well as abscess collection in prcijection ciji holeciste. of the gallbladder was found. Cati6 Dž. etal: Korelacija nalaza konvencionalnih radioloških metoda Ultrazvuka i kompjuterizirane tomografije u dijagnostici bilio-intestinalnih fistula Literatura 1. Dormal NM, Estacio R., Sherman H.: Cholecysto­duodenocolic fistula with gallstone ileus. Dis. Colon Rectum 18: 702-704, 1975. 2. Feller E. R., Warshaw A. L., Schapiro R. H.: Obser­vations on management of choledochoduodenal fis­tula due to penetrating peptic ulcer. Gastroenterology 78 : 126-131, 1980. 3. Ghahremani G. G., Meyers M. A.: The cholecysto­colic relationships. Am. J. Roentgenol., Rad. Therapy Nuclear Med. 125 (1): 21-34, 1975. 4. Morris S. J., Greenwald R. A., Barkin J. S., Tedesco F. J., Snyder R.: Cholecysto-duodenocolic fistula se­condary to carcinoma of the gallbladder. Dig. Dis. 23 : 849-852, 1978. 5. Rau W: S., Matern S., Gerok W., Wenz W.: Sponta­neus cholecystocolonic fistula: a Model Situation tor Bile Acid Diarrhea and Fatty Acid Diarrhea as a Consequence of a Disturbed Enterohepatic Circula­tion of Bile Acids. Hepatogastroenterology 27 :231-237, 1980. 6. Piedad O. H., Weis P. B.:· Spontaneus interna! bil­liary fistula: Obstructive and nonobstructive types: 20 years review of 55 cases. Ann. Surg, 175 : 75-80, 1972. 7. Shehadi W. H.: Roentgenologic observations in cases of fistulas of the billiary tract. JAMA 174 :2204-2208, 1980. 8. Wagner G. R., Passaro E.: Choledochoduodenal fist.ula secondary to duodenal ulcer. Arch. Surg. 103:21-24, 1971. Adresa autora: Dr sci. dr. Džemila Catic:, Institut za radiologiju i onkologiju UMC-a Sarajevo, Moše Pijade 25, 71000 Sarajevo. OCSlKOMPAS r!l!!m E EUROCARO .JUGOSLAVIJA. Znanstveniki, strokovnjaki, zakaj bi vas skrbelo, kako organizirati kongres, simpozij, seminar ... KOMPAS JUGOSLAVIJA KONGRESNI ODDELEK bo mislil namesto vas! S SKUPNIMI MOCMI DO POPOLNEGA USPEHA! KOMPAS JUGOSLAVIJA/ KONGRESNI ODDELEK, Pražakova 4, 61000 UUBLJANA, tel. 061/319-445, tlx: 31-209, 31-290 S probionom MOCNEJŠI OD TEŽAV, KI JIM KDAJ PA KDAJ NIHCE NE MORE UITI V spopadu z utrnjenostjo, brezvoljnostjo, pomanjkanjem apetita in podobnimi tegobami je PROBION zaveznik, ki spoštuje pravila igre. PROBION je pripravy·en iz medenega sirnpa, obogatenega s cebeljimi pridelki. Posebnost tega novega MEDEXOVEGA izdelka je, da vsebuje olje pšenicnih kalckov. PROBION je namenjen vsem generacijam za premagovanje težav našega vsakda njika. .'1. mj..i..a:,j; UNIVERZITETNI KLINICNI CENTER V LJUBLJANI, UNIVERZITETNI INŠTITUT ZA GERONTOLOGIJO -INTERNA KLINIKA TRNOVO IN UNIVERZITETNA KLINIKA ZA NUKLEARNO MEDICINO IZTISNI DELEŽ LEVEGA PREKATA MED SUBMAKSIMALNO IZOMETRICNO IN DINAMICNO OBREMENITVIJO PRI BOLNIKIH PO SRCNEM INFARKTU LEFT VENTRICULAR EJECTION FRACTION DURING SUBMAXIMAL ISOMETRIC ANO DYNAMIC EXERCISE IN PATIENTS AFTER MYOCARDIAL INFARCTION Keber l., Fettich J., Keber D. Abstract -Left ventricular ejection fraction response during submaximal isometric and dynamic exercise determined by radionuclide ventriculography was investigated in 18 patients after myocardial infarction. According to exercise-limiting symptoms during treadmi/1 stress testing the patients were divided into the group with angina pectoris and the group without it. A different response of ejection fraction during isometric and dynamic exercise was found in the whole group: ejection fraction did not change during isometric exercise, while it increased during dynamic exercise. The group with angina pectoris and the group without it had a different response of ejection fraction during isometric exercise: ejection fraction decreased in the group with angina pectoris and did not change in the group without it. There were no differences in ejection fraction response during dynamic exercise: it increased significantly in both groups. It is concluded that the determination of ejection fraction during submaxi­mal dynamic exercise is unsatisfactory method tor the detection of residual coronary insufficiency in patients after myocardial infarction. In this regard radionuclide ventriculography during isometric exercise seems somewhat better. UDC: 616.127-005.8-073: 539.163 Key words: myocardial infarction, exertion, heart-radionuclide imaging Orig. sci. paper Radio/. lugosl. 22 (1) 57-60, 1988 Uvod -Radioizotopska ventrikulografija omogoca neinvazivno ocenjevanje funkcije le­vega prekata v mirovanju in med razlicnimi obli­kami obremenitve. Najbolj je uveljavljena dina­micna obremenitev na cikloergometru, ki naj bi bila_ senzitivna in specificna metoda za odkri­vanje bolnikov s koronarno insuficienco (2). Po­leg dinamicne se uporablja tudi izometricna obremenitev s stiskanjem dlani, ki ima prednost pred ci kloergometricno, ker je enostavna in je ob njej tehnicno manj zapleteno opraviti preiskavo. Nekateri menijo, da je enako senzitivna in speci­ficna kot radioizotopska ventrikulografija med cikloergometrijo (1 ). Drugi pa jo zavracajo kot relativno nespecificno in nesenzitivno metodo (1, 4, 6, 13). Ko smo v našem radioizotopskem laboratoriju uvedli radioizotopsko ventrikulografijo med ci­kloergometricno obremenitvijo, bolnikov nismo obremenjevali do nastopa simptomov, temvec podobno kot pri izometricni obremenitvi le sub­maksimalno. Zato smo želeli primerjati ob­našanje funkcije levega prekata pri taki obreme­nitvi z obema metodama pri bolnikih, ki smo jih s pomocjo predhodnega obremenitvenega testi­ranja na tekocem traku lahko razdelili v skupino z zelo verjetno preostalo koronarno insuficienco po prebolelem srcnem infarktu in v skupino brez nje. Material in metode -Preiskovanci: V razi­skavo smo vkljucili 18 bolnikov s prebolelim src­nim infarktom, starih od 28 do 72 let (x = 57). Vecina bolnikov je v casu raziskave jemala raz­licna zdravila (beta-blokatorje, antagoniste kal­cija, dolgodelujoce nitrate). Pred preiskavami zdravil nismo ukinjali. Obremenitveno testiranje na tekocem traku smo opravili v obdobju od 5 do 24 tednov (mediana 10,5 tedna), radioizotopsko ventrikulografijo pa v obdobju od 4 do 24 tednov (mediana 8,2 tedna) po nastanku infarkta. Obremenitveno testiranje: Uporabili smo vecstopenjski diskontinuirni test na tekocem traku po Balkejevem protokolu (5). Bolnike smo obremenjevali do simptomatske omejitvene zmogljivosti; kriterija za prekinitev testiranja sta bila angina pektoris zmerne stopnje ali dispnoja. Pri 9 bonikih je bil vzrok prekinitve testiranja angina pektoris (skupina AP), pri 9 pa dispnoja ali utrujenost (skupina brez AP). Radioizotopska ventrikulografija (RV): Opra­vili smo proženo ravnovesno radioizotopsko ventrikulografijo (7) za dolocitev iztisnega deleža levega prekata (ID). Preiskovanec je med prei­skavami ležal na preiskovalni mizi, nagnjeni od podlage pod kotom 30 stopinj. Preiskavo smo najprej opravili v mirovanju, nato med izome- Received: June 20, 1987 -Accepted: November 18, 1987 Keber l. et al.: Iztisni delež levega prekata med submaksimalno izometricno in dinamicno obremenitvijo pri bolnikih po srcnem infarktu tricno obremenitvijo in nazadnje med cikloer­gometrijo. Izometricno obremenitev so preisko­vanci izvajali s stiskanjem dlani. Zvito manšeto sfigmomanometra, napihnjeno z zrakom do 30 mm Hg, so stiskali 3 minute s polovicno mocjo maksimalnega stiska. Snemanje scintigrama srca smo zaceli 30 sekund po zacetku stiskanja, trajalo je 2 minuti in pol. Pri cikloergometriji smo uporabili kontinuirno vecstopenjsko obremenitev, ki smo jo zaceli s 25 W in jo stopnjevali za 25 W vsake 3 minute. Preiskovance smo obremenjevali submaksi­malno, kriterij za prekinitev testiranja je bil doseg 75 % predvidene maksimalne srcne frekvence ali pojav dispnoje ali angine pektoris. Pri zadnji stopnji obremenitve smo zaceli z zbiranjem im­pulzov. Zbrali smo vsaj 200, po možnosti pa 400 ciklov. Zbiranje je trajalo 1,5 do 3,5 minute. Spremembo 1D med obema obremenitvama (.61D) smo izracunali .iz razlike med 1D obreme­nitvijo in 1D v mirovanju. Statisticna analiza: Za vse merjene parametre smo izracunali aritmeticno sredino in stan­dardno deviacijo. Za testiranje razlik med posa­meznimi parametri smo uporabili Studentov test t za parne in neparne vzorce. Rezultati-Prikazuje jih tabela 1. Spremembe 1D med obremenitvijo glede na vrednosti v miro­vanju (.C,ID) pri posameznih preiskovancih pri­kazuje slika 1. Razprava -Naša raziskava je pokazala, da se pri bolnikih z nedavno prebolelim srcnim infark­tom 1D levega prekata obnaša razlicno med Parameter Enota Celotna skupina skupina z angino pektoris Skupina brez angine pektoris Parameter Unit Whole group Patients with angina Patients without angina N=18 N=9 N=9 iztisni delež (ID) v mirovanju ejection fraction (EF) at rest 0,41 ±0,13 0.42 ± 0,13 0.40±0,13 ID med izometricno obremenitvijo EF during isometric exercise 0,40 ± 0,12 0,39±0,11 * 0,40±0,13 Ll.lD izometricna obremenitev Ll.EF isometric exercise -0,02±0,05 -0,03±0,04 -0,00±0,06 ID med ciklo­ ergometrijo EF during cycloergometry 0,47±0,15** 0,50±0,17** 0.45±0,13** Ll.lD cikloergo­ metrija Ll.EF cycloergometry 0,06 ± 0,07*** 0,07 ± 0,09*** 0,05±0,06 ID = iztisni delež EF = ejection fraction Ll.lD = ID obremenitev -ID mirovanje Ll.EF = EF exercise -EF rest * = pomembno manjši ID med izometricno obremenitvijo kot ID v mirovanju pri skupini z angino pektoris (p<0,05) * = significantly lower EF during isometric exercise than EF at rest in patients with angina (p<0,05) ** = pomembno vecji ID med cikloergometrijo kot ID v mirovanju pri celotni skupini (p < 0,005), pri skupinah z angino pektoris in brez nje (p <0,05) in kot ID med izometricno obremenitvijo pri celotni skupini (p < 0,001) in pri skupini z angino pektoris (p<0,01) ** = significantly higher EF during cycloergometry than EF at rest in whole group (p < 0,005), in patients with and without angina (p<0,05), and than EF during isometric exercise in whole group (p<0,001) and in patients with angina (p<0,01) *** = pomembna razlika med Ll.lD med cikloergometrijo in Ll.lD med izometricno obremenitvijo pri celotni skupini (p<0,001) in pri skupini z angino pektoris (p<0,01) *** = significant difference between Ll.EF during cycloergometry and Ll.EF during isometric exercise in whole group (p<0,001) and in patients with angina (p<0,01) Tabela 1 -Rezultati izotopske ventrikulografije (x ± s) Table 1 -Results of radionuclide ventriculography (x ± s) Keber l. et al.: Iztisni delež levega prekata med submaksimalno izometricno in dinamicno obremenitvijo pri bolnikih po srcnem infarktu IZOMETRICNA OBREMENITEV CIKLOERGOMETRIJA ISOMETRIC EXERCISE CYCLOERGOMETRY celotna skupina skupina celotna skupina $kuplna skupina AP brez AP skupina AP brez AP 6 1D whole group .roup whole group grou r EF group AP wi hout AP group AP wilhou AP N = 18 N = 9 N = 9 N = 18 N = 9 N = 9 o, 20 r o o O, 1 O o -O, 10 Slika 1 -Spremembe iztisnega deleža (l:,ID) med izometricno obremenitvijo in med cikloergometrijo glede na vrednosti 1D v mirovanju pri posameznih preiskovancih celotne skupine, skupine z angino pek­toris (AP) in brez nje. L:,,ID med cikloergometrijo se je pomembno razlikoval od l:,ID med izometricno obre­ menitvijo pri vseh skupinah. submaksimalno izometricno in dinamicno obremenitvijo. Pri izometricni obremenitvi se 10 pri celotni skupini ni pomembno spremenil, pri dinamicni cikloergometricni obremenitvi pa se je povecal. Zanimivo je opažanje, da se po ob­našanju 10 med cikloergometrijo skupina z an­gino pektoris ni razlikovala od skupine brez an­gine pektoris, medtem ko sta se skupini razliko­vali po obnašanju 10 med izometricno obremenitvijo: pri skupini z angino pektoris se je 10 zmanjšal, pri skupini brez angine pektoris pa se ni spremenil. Naši rezultati kažejo, da je radioizotopska ven­trikulografija med izometricno obremenitvijo bolj­ša metoda za skupinsko odkrivanje bolnikov s koronarno insuficienco po prebolelem srcnem infarktu kot ta preiskava med submaksimalno cikloergometricno obremenitvijo. Ker pa je zmanjšanje 10 med izometricno obremenitvijo pri skupini bolnikov z angino pektoris majhno, poleg tega pa tudi nastopa pri bolnikih brez an­gine pektoris, ima metoda le omejeno vrednost za potrditev koronarne insuficience. Ob majhni specificnosti pa se nakazuje boljša obcutljivost metode: porast 10 med izometricno obremenit­vijo s precejšnjo verjetnostjo izkljucuje koro­narno insuficienco pri bolnikih s prebolelim src­nim infarktom. Za razliko od naše študije po­rocaJo nekateri avtorji o prednostih radioizotopske ventrikulografije med cikloer- Fig. 1 -The changes of ejection fraction (l:, EF) during isometric and cycloergometric exercise in individual patients from the whole group and the groups with and without angina pectoris (AP). l:,EF during cycloergo­metric exercise was significantly different from L, EF during isometric exercise in ali groups. gometrijo pri odkrivanju koronarne insuficience: pri bolnikih s koronarografsko potrjeno koro­narno boleznijo so našli padec 10, medtem ko je pri zdravih preiskovancih 10 poraste! (2, 12, 13). Vsi omenjeni avtorji pa so preiskovance obre­menjevali do nastopa simptomov in znakov ko­ronarne bolezni ali do izcrpanja. V teh pogojih testiranja je imela radioizotopska ventrikulogra­fija med cikloergometrijo vecjo diagnosticno vrednost kot izometricna obremenitev (1 O, 4, 6, 9, 11, 13). ce so bolnike obremenili submaksi­malno, se je diagnosticna vrednost testa bist­veno zmanjšala (3, 8). Sklep -Zakljucujemo, da je dolocanje 10 z radioizotopsko ventrikulografijo med submaksi­malno cikloergometricno obremenitvijo neza­dovoljiva metoda za odkrivanje preostale koro­narne insuficience pri bolnikih s prebolelim src­nim infarktom. Potrebno je simptomatsko omejitveno testiranje. Ce sploh uporabimo sub­maksimalno obremenitev, je primernejša izome­tricna obremenitev. Izvlecek Pri 18 bolnikih s prebolelim srcnim infarktom smo proucevali obnašanje iztisnega deleža levega prekata (1D), dolocenega z radioizotopsko ventrikulografijo med submaksimalno izometricno in dinamicno obre­menitvijo. Glede na omejitveni simptom pri obremenitvi Radiol. lugosl. 22 (1) 57-60, 1988 Keber l. et al.: Iztisni delež levega prekata med submaksimalno izometricno in dinamicno obremenitvijo pri bolnikih po srcnem infarktu na tekocem traku smo bolnike razdelili v skupino z angino pektoris in skupino brez nje. Zasledili smo raz­licno obnašanje ID med izometricno in dinamicno obremenitvijo pri celotni skupini: med izometricno obremenitvijo se ID ni spremenil, med cikloergometrijo pa se je zvecal. Skupina z angino pektoris in skupina brez angine pektoris sta se razlikovali po obnašanju ID med izometricno obremenitvijo: pri skupini z angino pektoris se je ID znižal, pri skupini brez angine pektoris pa se ni spremenil. Obnašanje ID med cikloergome­tricno obremenitvijo je bilo pri obeh skupinah enako. Zakljucujemo, daje dolocanje ID z radioizotopsko ven­trikulografijo med submaksimalno cikloergometricno obremenitvijo nezadovoljiva metoda za odkrivanje preostale koronarne insuficience pri bolnikih po pre­bolelem srcnem infarktu. Ustreznejša metoda je ra­dioizotopska ventrikulografija med izometricno obre­menitvijo, ki pa je le malo specificna. Li teratura 1. Bodenheimer M. M., Borka V. S. et al.: Detection of coronary heart disease using radionuclide determined regional ejection fraction at rest and during handgrip exercise: correlation with coronary angiography. Cir­culation 58: 640-648, 1978. 2. Borer J. S., Bacharach S. L. et al.: Real-tirne radio­nuclide cineangiography in the noninvasive evalua­tion of global and regional left ventricular function at rest and during exercise in patients with coronary-ar­tery disease. N. Engl. J. Med. 296: 839-844, 1977. 3. Brady T. J., Thrall J. H. et al.: The importance of adequate exercise in the detection of coronary heart disease by radionuclide ventriculography. J. Nucl. Med. 21: 1125-1130, 1980. 4. De Busk R. F., Valdez R. et al.: Cardiovascular responses to dynamic and static effort soon after myo­cardial infarction: application to occupational work assessment. Circulation 58: 368-375, 1978. 5. Ellestad M. H., Blomquist C. G. et al.: AHA Commit­tee Report. Standard for adult exercise testing labora­tories. Circulation 59: 421 A-430A. 1979. 6. Ferguson R. J., Cott P. et al.: Coronary blood flow during isometric and dynamic exercise in angina pec­toris patients. J. Cardiac. Rehab. 21 : 21-27, 1981. 7. Fettich J., Fidler V. et al.: Kvantifikacija regionalne funkcije levega prekata pri ishemicni bolezni srca. Ra­diol. lugosl. 18: 349-353, 1984. 8. Gibbons R. J., Lee K. L. et al.: Ejection fraction response to exercise in patients with chest pain, coro­nary artery disease and normal resting ventricular function. Circulation 66: 643-648, 1982. 9. HaisslyJ. C., Messin R. et al. Denolin H.: Compara­tive response to isometric (static) and dynamic exer­cise in coronary disease. Am. J. Cardiol. 33: 791-796, 1974. 1 O. Helfant R. H., Banka V. S. et al.: Use of bicycle ergometry and sustained handgrip in the diagnosis of presence and extent of coronary heart disease. Br. Heart J. 35: 1321-1325, 1973. 11. Kerber R. E., Miller R. A. et al.: Myocardial ische­mic effects of isometric, dynamic and combined exer­cise in coronary artery disease. Chest 67: 388-394, 1975. 12. Morris D. D., Rozanski A. et al.: Noninvasive pre­diction of the angiographic extent of coronary artery disease after myocardial infarction. Comparison of cli­nical, bicycle exercise electrocardiographic and ven­triculographic parameters. Circulation 70: 192-201, 1984. 13. Peter C. A., Jones R. H.: Effects of isometric handgrip and dynamic exercise on left-ventricular function. J. Nucl. Med. 21: 1131-1138, 1980. Naslov avtorja: Keber Irena, Inštitut za gerontologijo -Interna klinika Trnovo, Riharjeva 24, 61000 Ljubljana OAK RIDGE ASSOCIATED UNIVERSITIES, OAK RIDGE, TN., ANO WASHINGTON, DC, USA-DEPARTMENT OF RADIATION MEDICINE, MEDICAL DIVISION KLINICKI BOLNICKI CENTAR MEDICINSKOG FAKULTETA SVEUCILIŠTA U ZAGREBU -KLINIKA ZA UNUTARNJE BOLESTI S POLIKLINIKOM REBRO PROMJENE BILIJARNE KINETIKE NAKON ZRACENJA JETRE GAMA-ZRAKAMA BILIARY ALTERATIONS AFTER GAMMA-IRRADIATION OF THE LIVER Durakovic A., Durakovic Z. Abstract -The purpose of this study was to investigate the effect of a single partial-body gamma irradiation on the hepatobiliary kinetics ofTc-99 m-DISIDA in the early and late postirradiation intervals. Three groups of six male Beagle dog s were irradiated with 4, 8, and 12 Gy Cobalt-60 (Co-60) photons, confined to the hepatic reg ion. Tc-99m-DISIDA hepatobiliary studies were performed in the early (1, 3, 6, and 8 days) and late (30, 50, 60, 70, 80 and 90 days) tirne intervals after irradiation. The parameters studied were: 1) peak activity of the liver and gallbladder, 2) hali-tirne of Tc-99m,-DISIDA in the liver, and 3) gallbladder and intestinal visualization. The results are expressed as mean values of the tirne with a standard error of the mean. Statisticai significance was determined by paired t-test. Local irradiation of the hepatic regi on produced no significant changes in Tc-99m-DISIDA intrahepa­tic transit tirne in either early or late postirradiation intervals. lntestinal visualization occurred signifi­cantly earlier in 8 and 12 Gy irradiated animals (p > 0.01 ), in the early (1-8 days), but not in later (30-90 days) postirradiation interval s. These results demonstrate that a single partial-body irradiation facilitates gallbladder emptying in the early postirradiation intervals without affecting intrahepatic biliary pathways. This effect is likely to be associated with radiation induced alterations of neurohumo­ral mechanism of gallbladder contractility. UDC: 616.36-001.26-092.9 Key words: liver-radiation effects, bile ducts, tecnetium Orig. sci. paper Radio!. lugosl. 22 (1) 61-72, 1988 Uvod -Vec je opaženo da akutno izlaganje cijelog tijela gama zracenju ubrzava ekstrahepa­talni bilijarni protok, a bez promjena intrahepa­talne kinetike žuci (14). lako su istraživanja prom­jena jetre zbog ionizirajuceg zracenja opisana još 1924. godine, s opisom upalnih promjena epitela žucnih puteva (7), studije bilijarne kine­tike u ozracenih životinja opisane su znatno kasnije. Obicno se smatra da je jetra rezistetna prema zracenju (39). Nekroze parenhima jetre opisane su 1955, nakon zracenja jetre s 50 Gy (6). Manje doze zracenja (20 do 37,5 Gy) jetre pri radijacijskom lijecenju metastaza malignog tu­mora dovele su do radijacijskih oštecenja u veoma malog broja bolesnika, i nije postajala povezanost izmedu patohistoloških i klinickih manifestacija oštecenja jetre zbog zracenja (29). Klinicka istraživanja radijacijskog hepatitisa omogucila su bolje poznavanje povezanosti iz­medu doze zracenja i incidencije patoloških promjena jetre, iz cega je slijedio zakljucak da frakcionirane doze od 30 do 35 Gy relativno su neškodljive za normalni jetreni parenhim (18). Zracenje tehnikom pomicanja pojasa (engl. »moving strip«) ukazala su na oštecenja jetre pri dozama od 24,5 do 29,2 Gy, a cija je posljedica atrofija jetrenog parenhima, kongestija sinu­soida, kao i subintimalne fibrozne promjene cen­tralnih vena u ranom periodu nakon zracenja, što je dovodilo do fibroznih okluzija u kasnom periodu nakon zracenja (41). Patogeneza vens­kih okluzija jetre nakon zracenja jetre, još uvijek nije dovoljno objašnjena. Premda se smatra da je glavna morfološka promjena venookluzivne bolesti jetre tromboza centralnih vena, nema po­kazatelja za trombe u venama nakon zracenja (15) bilo u ljudi ili u pokusnih životinja. Hepatobilijarne i promjene tankog crijeva po zracenju, od interesa su za razumijevanje me­hanizma i patogeneze mucni ne i povracanja na­kon zracenja i enterogastricnog refluksa žuci u akutnom radijacijskom sindromu. Crijevne mani­festacije akutnog radijacijskog sindroma sma­trane su ranije, posljedicom teške dehidracije (19), i smetnjama apsorpcije tekucine i elektrolita zbog promjena sluznice tankog crijeva po zracenju (8). Dehidratacija se pogoršava gubit­kom tekucine i elektrolita kroz lumen crijeva (18). U klinickoj slici te faze akutnog radijacijskog sindroma dominira proljev, mucnina i po­vracanje. Rezultat toga je hipovolemija i arte­rijska hipotenzija, što dovodi do aktivacije tlac­nih i volumnih receptora, oslobadanja cirkulira­jucih kateholamina, hormona nadbubrežne žlijezde, renina i angiotenzina II što dovodi do lokalne ishemije, acidoze, hiperviskoznosti i kompromitira mikrocirkulaciju. Ako se ne lijeci na vrijeme i adekvatno, progresivna hipovole- Received: August 28, 1987 -Accepted: December 15, 1987 OurakoviC A., OurakoviC Z.: Promjene bilijarne kinetike nakon zracenja jetre gama-zrakama mija zatvara krug i dovodi do letal nog završetka (2). Uloga žucnih soli i tekucina u patogenezi akutnog radijacijskog sindroma ispitivana je u novije vrijeme u pokusima na štakorima. Prim­jeceno je da proljev uzrokovan zracenjem, ne nastaje ako se bilijarni protok zaustavi podvezi­vanjem glavnog bilijarnog kanala (34). Taj je ucinak povezan s porastom osjetljivosti stanica koje proizvode sluz, na žucne soli nakon zracenja, ili s porastom kolicine površinski ak­tivnih tvari u lumenu crijeva. Smanjenje apsorp­cije žucnih soli nakon zracenja u tankom crijevu, uzrokuje proljev (35). Opažanje da gama­-zracenje (1 O Gy) dovodi do proljeva mehaniz­mom pojacanog lucenja sluzi iz epitela tankog crijeva u štakora (36) stimulirano žuci, potkrijepl­juje naše ranije opažanje (14) da zracenje stimu­lira ekstrahepatalni protok žuci u ozracenih pasa. lako su ispitivanja bilijarne kinetike nakon zracenja, opisana prije gotovo trideset godina (20), neinvazivni nacin analize bilijarne kinetike radi se od nedavna, pomocu tehnecija-99 m (tc-99m) vezanog na analoge iminodioctene ki­seline (IDA) i studija dinamicne scintigrafije, in­trahepatalne i ekstrahepatalne (23). Ta skupina radiofarmaka u prednosti je u dijagnostici hepa­tobilijarnog sustava, kad se usporedi s drugim metodama. lntravenska kolangiografija ogra­nicene je primjene pri hiperbilirubinemiji (31); oralna kolecistografija zahtijeva odviše vremena (3) i loše se njome prikazuje bilijarno stablo u upalnim bolestima, a osim toga posjeduje nefro­toksicna i urikozuricna svojstva (26). Endos­kopska retrogradna kolangiopankreatografija (4) i transhepatalna kolangiografija tankom iglom (28) mogu rezultirati sa septicnim kompli­kacijama. Transhepatalna koolangiografija neri­jetko rezultira s pneumotoraksom (16). Radionuklidne studije bilijarnog sustava manje su pogodne od ultrazvucnih metoda u dijagnostici kalkuloze žucnog mjehura kao i u ocjeni dilatacije bilijarnog sustava (1 O). Pomocu ultrazvucne pretrage kao i kompjutorizirane to­mografije, bolje se može diferencirati vrsta žutice: parenhimatozna ili opstrukitvna, prikazati distalni dio zajednickog bilijarnog kanala, neo­plasticka bolest i druge prostorne lezije (27). Medutim, scintigrafske metode pomocu analoga iminodiocetne kiseline (IDA) u prednosti su u funkcionalnom prikazu bilijarnog stabla, metoda je izbora u dijagnostici akutnog kolecistitisa, ko­lostaze, bilijarnog protoka, kirurških resekcija, i kronicnih upalnih bolesti bilijarnog sustava (40). Teški proljev u akutnom radijacijskom sin­dromu dovodi do gubitka tekucine i elektrolita (11) i do letal nog dogadaja (9), a mehanizam toga nije jasan. Teški gubitak natrija u periodu nakon zracenja vjerojatno je rezultat velikih promjena apsorpcije crijevne površine, zbog promjena sluznice crijeva zbog zracenja (5). Smanjena ap­sorpcija natrija i hiponatremija povezana je sa sadržajem natrija u žuci, koja sad rži 15 % od ukupnog natrija u tijelu štakora (33). Dnevne se­krecija žuci u pasa iznosi do 12 ml, dok u ljudi iznosi 16 ml na kg tjelesne teži ne u 24 sata (32). Ta znatna kolicina tjelesnog natrija sadržana u žuci, ne resorbira se pri lediranoj sluznici tankog crijeva ozracenih životinja i može dovesti do teš­kih promjena u hemostazi vode i elektrolita, što može rezultirati ireverzibilnim procesima i letal­nim dogadajem u intestinalnoj formi akutnog ra­dijacijskog sindroma, ako se adekvatno ne lijeci intenzivnim lijecenjem (9). U pokusima s podve­zivanjem bilijarnog trakta u štakora nakon zracenja gama zrakama (15 Gy), postradijacijsko vrijeme preživljenja poraste do 70 % (20), što je u korelaciji s gubitkom natrija iz organizma nakon zracenja. Proljev uvjetovan zracenjem može nastati u životinja kojima je podvezan žucni vod, i u tim slucajevima lijecenje hiponatremije i elektro­litske neravnoteže i vode, može prod užiti preživ­ljenje (19). Te cinjenice treba imati na umu u lijece.nju akutnog radijacijskog sindroma u ljudi zbog manjeg udjela sekrecije žuci u gubitku na­trija u ljudi, nego u štakora, u kojih studije podve­zivanja žucnog puta opisane su kao mjere koje produžuju preživljenje. Medutim, cak i u pogledu kolicine gubitka natrija putem žuci u razlicitih vrsta, taj gubitak ostaje manje važan cinitelj u pogledu razloga koji dovode do letal nog ishoda u akutnom radijacijskom sindromu. Opažanje promijenjene bilijarne dinamike u akutnom radijacijskom sindromu uglavnom je bazirano na podvezivanju žucnog voda i poku­sima kanulacije žucnog voda. Pokazano je da apsorpcijski defekti zbog zracenja rezultiraju s porastom izlucivanja žucnih soli, a bez promjena bilijarne sekrecije jetre (35). U normalnih, neoz­racenih životinja-štakora, izlucivanje žucnih soli (1O mg/100 g tjelesne teži ne) nakon sekrecije u tankom crijevu, reapsorbira se i ponovo izlucuje putem jetre. Rezultat enterohepaticne cirkulacije je dnevni gubitak od samo 2,5 mg žucnih soli putem stolice (22). U ozracenih životinja, medu­tim, nadeno je da nekonjugirane žucne soli koje ometaju apsorpciju glukoze iz tankog crijeva, nedostaju nakon izlaganja zracenju, dok se ap­sorpcija glukoze smanjuje. To je vjerojatno ucinak zracenja na mikrofloru crijeva koji posp­ješuje normalnu dekonjugaciju žucnih soli (13). Kinetika žucnih soli sa strane seroze zida crijeva Durakovi6 A., Durakovi6 Z.: Promjene bilijarne kinetike nakon zracenja jetre gama-zrakama nije promijenjena zracenjem (35). Stupanj oštecenja apsorpcije žucnih soli ovisi o dozi zracenja. Opaženo je da supraletalna doza zracenja od 15 Gy rezultira s oštecenjem funk­cije jetre. U našim pokusima nije bilo promjena intrahepatalnog pretoka žuci pri trima dozama zracenja: 6, 8 i 12 Gy, što je važno saznanje u svjetlu cinjenica da je pretok žuci u pasa prepor­cionalan sekreciji žucnih soli (30). Materija! i metode -Svi su pokusi prevedeni na brakirac psima mužjacima, koji su dobivali standardnu hranu i vodu od libitum. Ucinci zracenja jetre na intra i ekstrahepatalni protok žuci studi rani su neinvazivnim nacinom pomocu Tc-99m-DISIDA metoda. Sve su životinje glado­vale noc prije pokusa. Bazalne vrijednosti i vri­jednosti poslije zracenja odredene su za slije­dece parametre: 1) najvišu aktivnost jetre, 2) po­1 uživot za Tc-99m-DISIDA u jetri, 3) vizualizaciju žucnog mjehura, 4) najvišu aktivnost žucnog mjehura, i 5) vizualni prikaz tankog crijeva po­mocu Tc-99m-DISIDA. Svakoj je životinji primi­jenjeno intravenskim putem (poplitealna vena) 4 mCi Tc-99m-DISIDA na dan zracenja i u raz­licito rano i kasno vrijeme nakon zracenja. U studijama ranih ucinaka zracenja, hepatobili­jarna scintigrafija uci njena je na dan zracenja (1 sat po izlaganj u), 1, 3, 6 i 8-i dan nakon zracenja. U pokusima kasnih ucinaka zracenja, studije scintigrafije uci njene su 30, 50, 60, 70, 80 i 90-og dana nakon zracenja. Svaka je životinja istovre­meno poslužila kao vlastita kontrola. Svi su po­kusi ucinjeni pomocu anestezije pentobarbita­lom (25 mg/kg/iv.). Snimanje je uci njeno na anteriornom položaju gama kamerem i koli­matorem za više namjena (maksimum za Tc­ 3 99m ± 20 %) uz A elektrenicko racunalo MDS­Medical Data System, Ann Arbor, Michigan. Na­kon primjene radiofarmaka, snimanje je uci njeno svake minute tijekom 60 minuta, nakon cega je snimanje uci njeno svakih 15 minuta dok se nije vizualno prikazalo tanko crijevo. Nakon što su odredene bazalne vrijednosti, svaka je životinja izložena snopu Kobalta- Fig. 1 -Radiographic image ofthe !iver margins bythe use of lead solder wire on the right side before Co-60 gamma irradiation DurakoviC A., DurakoviC Z.: Promjene bilijarne kinetike nakon zracenja jetre gama-zrakama _ _ 60(Co-60) ogranicenog na regiju jetre. Opisano je da zašticeni dvanaesnik i tanko crijevo pri zracenju, rezultiraju sa smanjenjem letaliteta u akutnom radijacijskom sindromu (37). Nakon ucinjenog radiografskog prikaza torako-abdo­minalnih regija, rubovi su jetre oznaceni olov­nom žicom, kako je prikazano na slici 1 i 2, lije­vostrano i desnostrano, tako da se snop Co-60 mogao usmjeriti na regiju jetre. Presjek jetre uci njen je pomocu kompjutora za terapijsko pla­niranje u Medicinskom centru v Bethesdi, Mary­land, za širinu polja i ležeci položaj, kako je pri­kazano na slici 3. lzodozne linije su racunate do 100 % ka sre­dištu abdomena. Sve su životinje bile u dobrom zdravstvenom stanju na pocetku i tijekom ispiti­vanja. Rezultati hepatobilijarnih istraživanja iz­raženi su srednja vrijednost vremena vizualnog prikaza Tc-99m-DISIDA u minutama ± jedna standardna pogreška aritmeticke sredine. Statis­ticka znacajnost razlike ocijenjena je pomocu t-testa. Snop Sne 1 2 Beam Bea 1 _. 2 Slika 3 -Obostran1 prikaz izodoznih linija ozracene jetre psa Fig. 3 -Canine liver cross -section bilateral expo­sure Fig. 2-Radiographic image of the liver margins by the use of lead solder wire on the left side before Co-60 gamma irradiation Durakovic A., Durakovic Z.: Promjene bilijarne kinetike nakan zracenja jetre gama-zrakama Rezultati -U ranom periodu nakon lokal nog znacajnih razlika u hepatalnoj bilijarnoj kinetici. zracenja podrucja jetre pomocu Co-60, nije bilo Najviša aktivnost jetre (prikazana na slici 4a.) nije 25.-------------------"T CSl 8Gy n = 6 20 O 12Gy Vrijeme (min) 15 Time (min) ) 10 5 · "Ml · "1))1 06 · !>"::tl Bazalna vrijednost 01 08 Dani nakon zracenja Baseline Slika 4a -Jednokratno zracenje (rana faza) Days After lrradiation 1 s Fig. 4a -' irradiation (early phase) Najviša aktivnost jetre Liver peak activity (mean X ± SE) bila promijenjena u nijednom od pet promatranih vremena (0-8-og dana) pri bilo kojoj od doza: 4, 8 i 12 Gy. Vrijeme poluživota Tc-99m-DISIDA u jetri bilo je slicno u svim vremenskim interval ima nakon zracenja, što je prikazano na slici 4b. Ekstrahepatalna bilijarna kinetika nije bila promijenjena nakon zracenja s Co-60 u svim vremenima promatranja, a to se odnosi i na vi­zualni prikaz žucnog mjehura i na najvišu aktiv­nost žucnog mjehura, što je oboje prikazano na slikama 4c i 4d. U suprotnosti s tirne, vizualni prikaz radiofar­maka u tankom crijevu statisticki znacajno brže je uslijedio nakon zracenja Co-60 od 8 Gy prvog i osmog dana, no medutim bio je neovisan o bilo kojoj dozi zracenja u svim drugim pokusima, što je prikazano na slici 4e. No medutim, znacajno brže pristigao je radio­farmak u tanko crijevo u svim vremenskim pro­matranim intervalima nakon zracenja s Co-60 dozom od 12 Gy (p > 0,05). Laboratorijska analiza enzima u serumu, nije pokazala promjenu koncentracije alkalne fosfa­taze u ranom postradijacijskom razdoblju (1-8-i dan) za sve doze zracenja. Transaminaze nisu bile promijenjene koncentracije nakon zracenja od 4 Gy. No medutim, AST pokazivao je sniženje vrijednosti u životinja ozracenih s 8 i 12 Gy, 3-8­og dana po zracenju. Ukupni•bilirubin i kreatinin u serumu nisu bili promijenjenih vrijednosti, pos­ 50.-------------------. O 4Gy E3 8Gy n =6 O 12Gy 40 Vrijeme (min) 30 Time (min) 20 10 Q L\I · ·t::Y1 -1·-· 1'>>,,1 · ·-t,)J "l'>\I Bazalna 01 03 06 08 vrijednost Dani nakon zracenja n Baseline Days After lrradiation Slika 4b -T 1 /2 T-99mm-DISIDA u jetri Fig. 4b -T 1 /2 of Tc-99m-DISIDA in the liver (mean X ±SE) Radiol. lugosl. 22 (1) 61-72, 1988 DurakoviC A., DurakoviC Z.: Promjene bilijarne kinetike nakan zracenja jetre gama-zrakama 15T"""---------------------. . 4Gy 1S1 8Gy n = 6 O 12Gy 10 Vrijeme (min) Time (min) 5 0 1 v-i))I 1 1···t»J 1 ,. •M'f , r ··[)"),I , 1··.1:0,1 , , Bazalna 01 03 06 08 vrijednost Dani nakon zracenja Baseline Days Atter lrradiation Slika 4c -Vizualni prikaz žucnog mJehura Fig. 4c -Gali bladder visualization (mean X:± SE) 70.---------------------. . 4Gy 13 8Gy n =6 60 O 12Gy 50 Vrijeme (min) 40 Time (min) 30 20 10 Q I l<··•:·N 1 1 · · l\'\l I 1 · · ·J..)j 1 · "['))I · JY>J Bazalna 01 03 06 08 vrijednoSt Dani nakon zracenja Baseline Days Atter lrradiation Slika 4d -Najviša aktivnost žucnog mIehura Fig. 4d -Gali bladder peak activity (mean X:± SE) 175 T""--------------------. . 4Gy 13 8Gy n = 6 150 O 12Gy 125 Vrijeme (min) 100 Time (min) 75 50 ·:•:{, 25 Q I l<··l,'>'::I I J··f\':::I 1 "l>'>J „l'>N -I 1 Bazalna 01 vrijednost 06 08 Dani nakon zracenja Baseline Days After lrradiation Slika 4e -Vizualni prikaz tankog crijeva Fig. 4e -lntestinal visualization (mean X:± SE) RadioL lugosL 22 (1) 61-72, 1988 OurakoviC A., Ourakovic Z.: Promjene bilijarne kinetike nakon zracenja jetre gama-zrakama lije bilo koje radijacijske doze, kao ni CPK. Ba­centracija LDH bila je znacajno niža 3-eg dana zalne vrijednosti LDH nisu bile odredene u živo­nakon zracenja od 4 i 12 Gy (p < 0,05), što je tinja ozracenih s 8 Gy, iz tehnickih razloga. Kon-prikazano u tabelama 1, 2 i 3. Dani Parametri The serum Days u serumu values bazalno baseline 3 6 alkalna alkaline fosfataza U/L LDH U/L CPK U/L AST U/L ALT U/L BUN mmol/L kreatinin µmol/L phosphatase LDH CPK SGOT SGPT BUN creatinine 36,3±9,5 115,8 ± 18,1 120,3 ± 18,6 30,5 ± 2,1 36,3±4,0 4,3±0,4 61,0±2,2 34,5±6,2 90,5± 13,8 87,5±9,4 28,5 ± 1,5 32,5±2,4 5,0±0,8 26,2±7,3 29,5±6,9 49,5±2,3 76,5±6,6 25,3±1,7 36,8±2,7 4,3±0,5 50,9±7,3 43,3± 18,5 107,0±24,5 108,3 ± 19,5 30,3±2,5 32,0± 1,6 7,1±1,4 61,0±5,8 ukupni bilirubin µmol/L total bilirubin values 3,4±0,5 5,1±0,7 3,4±0,3 5,1±0,7 Tabela 1 -Biokemijske vrijednosti u serumu pasa u bazalr:i_im uvjetima i nakan zracenja regije jetre s dozam od 4 Gy Co-60 (X± SE) Table 1 -Some biochemical parameters_in dogs at the basal level and after 4 Gy Co-60 gamma irradiation (X± SE) of the liver's reg ion Dani Parametri The serum Days u serumu values bazalno baseline 1 3 6 alkalna alkaline fosfataza phosphatase U/L 45,8±6,3 43,0±7,4 42,5±6,6 52,3±20,2 LDH U/L LDH - 146,5±6,6 128,5 ±29,4 81,5±5,2 CPK U/L CPK 151,3±36,2 229,3±55,1 114,8 ± 13,1 80,0±9,4 AST U/L SGOT 36,0±2,5 36,5±2,6 24,5±0,9 25,5± 1,0 ALT U/L SGPT 44,5±6,8 34,8±3,9 40,0±4,6 30,0±2,8 BUN mmol/L BUN 4,7±0,2 5,5±0,5 5,0±0,4 6,1±0,7 kreatinin µmol/L creatinine 61,0±3,8 30,5±7,6 38,1±7,6 53,4±4,6 ukupni bilirubin total bilirubin µmol/L values 3,4±0,3 47,9±35,9 5,1±1,7 5,1 ±0,5 Tabela 2 -Biokemijske vrijednosti u serumu pasa u bazalnim uvjetima i nakan zracenja regije jetre s dozam od 8 Gy Co-60 (X± SE) Table 2 -Some serum biochemical parameters in dog s atthe basal level and after 8 Gy Co-60 gamma irradiation of the liver's regi on (X± SE) Dani Parametri The serum Days u serumu values bazalno baseline 1 3 6 alkalna alkaline fosfataza phosphatase U/L 28,5±4,2 48,0±13,9 33,5±4,9 36,8± 12,0 LDH U/L LDH 108,5 ± 13,6 164,8±48,7 62,8±5,8 132,3± 31,8 CPK U/L CPK 98,5±21,7 130,5 ± 14,5 112,3± 39,6 81,8 ± 15,1 AST U/L SGOT 32,8±2,4 36,5± 1,8 22,3±0,9 31,3 ± 0,4 ALT U/L SGPT 34,5±3,4 34,3±4,6 30,5±3,2 31,0±3,3 BUN mmol/L BUN 3,9±0,4 4,4±0,5 4,0±0,2 6,7±0,9 kreatinin µmol/L creatinine 61,0±0,8 53,4±7,6 53,4±3,1 61,0±6,1 ukupni bilirubin total bilirubin µmol/L values 3,4±0,5 6,8± 1,7 5,1 ±0,5 5,1 ±0,7 Tabela 3 -Biokemijske vrijednosti u serumu pasa u bazalnim uvjetima i nakan zracenja regije jetre s dozam od 12 Gy Co-60 (X± SE) Table 3 -Some serum biochemical parameters in dogs at the '2._asal level and after 12 Gy Co-60 gamma irradiation of the liver's reg ion (X± SE) Radiol. lugosl. 22 (1) 61-72, 1988 Durakovic A., Durakovic Z.: Promjene bilijarne kinetike nakan zracenja jetre gama-zrakama Najviša aktivnost Tc-99m-DISIDA u jetri nije bila pod utjecajem bilo koje od triju radijacijskih doza: 4, 8 i 12 Gy, ni u ranom (1-8 dana), ni u kasnom periodu nakon zracenja (30-90 dana), što je prikazano u slikama 4a, 5a. Poluživot radiofarmaka u jetri, prikazan sli­kama 4b i 5b, nije bio promijenjen ni u ranoj ni u kasnoj fazi po zracenju, pri bilo kojoj od tri radi­jacijske doze. Slicno torne, vizualni prikaz žucnog mjehura ili najviša aktivnost Tc-99m­DISIDA u žucnom mjehuru nije pokazivala raz­liku u ranom (slike 4c i 4d) i kasnom periodu nakon zracenja (slike 5c i 5d). U suprotnosti s tirne, vizualni prikaz tankog crijeva dogodio se znacajno ranije u životinja koje su ozracene s 8 Gy, i to prvog i osmog dana (p < 0,01 ), kao i u pokusnih životinja ozracenih s 12 Gy i to 1, 3, 6 i 8-og dana nakon zracenja 24 22 j 20 1 18 16 Vrijeme (min) 14 Time (min) 12 10 8 14§ 6 4 2 O kontrola 30 (p < 0,01 ). Doza od 4 Gy nije imala ucinka na vizualni prikaz tankog crijeva pomo6u Tc-99m­DISIDA. To potvrduje naše ranije opažanje (14) o ubrzanom vizualnom prikazu tankog crijeva pomo6u radiofarmaka nakon zracenja cijelog ti­jela dozom od 8 Gy, a ne i s dozom od 4 Gy Co-60 foton ima. Rasprava -Najnovija istraživanja pokazuju da bilijarna kinetika ubrzava se u ekstrahepatal­nom dijelu, a ne u intrahepatalnoj fazi, nakon zracenja cijelog tijela s gama zrakama (14). U izvještajima o posljedicama zra·cenja jetre, go­vori se o njenoj umjerenoj ili teškoj leziji, s hepa­tomegalijom, žuticom, ascitesom, s malo prom­jenom LDH i AST, i upu6uju na ovisnost tih prom­jena o dozi zracenja, ciji je prag za ošte6enje 35 Gy (18). Raniji su podaci ukazivali na dvije . 4Gy C::1 8Gy n = 6 . . 12Gy 50 60 70 80 90 control Dani nakon zracenja Days After lrradiation Slika 5a -Jednokratno zracenje (kasna faza) Fig. 5a -1st irradiation (late phase) Najviša aktivnost jetre Liver peak activity (mean X ± SE) 50 Vrijeme (min) 30 Time (min) 20 10 1S1 8Gy O 12Gy n = 6 u IILI dW t,1 j W. -:• 11JW < Q I ll '\'>I "b)I l"l>'::f kontrola 30 50 60 70 80 90 control Dani nakon zracenja Days After lrradiation Slika 5b -T 1 /2 Te -99mm DISIDA u jetri Fig. 5b -T 1 /2 of Tc-99m-DISIDA in the liver (mean X ±SE) Radiol. lugosl. 22 (1) 61-72, 1988 DurakoviC A., DurakoviC Z.: Promjene bilijarne kinetike nakon zracenja jetre gama-zrakama 16 . 4Gy 1:s1 8Gy n = 6 14 O 12Gy 12 10 Vrijeme (min) Time (min) 8 Ml , ,, . .,dili f 6 . EMPl fml1 1 II. I d!! ·.· 4 2 O 1 1 Ni I VN I l N I Fl\J 1 1 ·N 1 1 kontrola 30 50 60 control Dani nakon zracenja Days After lrradiation -. 1 1 t1 I I Slika Se -Vizualni prikaz žucnog mIehura 60 Fig. Se -Gali bladder visualization (mean X ± SE) n =6 !:si 8Gy 50 O 12Gy 401 Vrijeme (min) ' . " Time (min) 30 "'' ..: i1 rl 1 01 20 10 O I i i"1 1 FN 1 1 >N I l. I\1 1 1 · N 1 1 · N I HN 1 1 kontrola 30 50 60 70 80 90 control Dani nakon zracenja Days After lrradiation Slika Sd -Najviša aktivnost žucnog mIehura Fig. Sd -Gali bladder peak activity (mean X ± SE) 180 . 4Gy 160 ts:'I 8Gy n=6 0 12Gy 140 120 ..Vrijeme (min) : :.: : Time (min) 100 .. j 80 . 1 i.:I 60 40 j 20 O ' i N I t VN I t · 30 N I FN 1 (N I l··N I t--N I l 50 60 70 80 90 control Dani nakon zracenja Days After lrradiation Slika Se -Vizualni prikaz tankog crijeva Fig. Se -lntestinal v1sual1zat,on of Tc-99m DISIDA (mean )< SE) Radio!. lugosl. 22 (1) 61-72, 1988 DurakoviC A., DurakoviC Z.: Promjene bilijarne kinetike nakon zracenja jetre gama-zrakama faze ucinka zracenja na jetru: akutnu i kronicnu, a zbivala se reverzibilna panlobularna konges­tija i nepravilna panlobularna hemoragicna ne­kroza u akutnoj fazi. To je pokazivalo progresiju do kasne faze smanjivanja kongestije, ožiljnih promjena i izlijecenja, ako doza zracenja nije dostizala 35 Gy. Ako je doza prelazi la 35 Gy, nas­tajala je difuzna fibroza jetre (38). lstraživanja kasnih promjena nakon lokal nog zracenja jetre s brzim neutronima (0-22,5 Gy) ili s gama zrakama (0-90 Gy) pokazivala su smanjenje funkcije jetre ovisno o dozi (17). Manje doze gama zraka (1 O Gy) usmjerene na jetru, dovodi le su do va­kuolarne degeneracije mitohondrija u hepatoci­tima miševa (24). lstraživanja proljeva uzrokovanih zracenjem, nakon zracenja trbuha s 1 O Gy, ukazivala su na prisutnost žuci u crijevu, što je smatrano glavnim ciniteljem proljeva nakon zracenja trbuha u šta­kora (34). Primijeceno je da se proljev ne zbiva kada se bilijarni protok zaustavi podvezivanjem žucnog voda, ili kad se uci ni kanulacija glavnog žucnog voda (20). Ti rezultati nude dokaz da proljev uvjetovan zracenjem ne nastaje jedino zbog gubitka epitelnih stanica u kriptama tankog crijeva. Oštecenje apsorpcije u tankom crijevu štakora smatra se da nastaje zbog porasta iz­lucivanja žucnih soli, a ne zbog ucinka na intra­hepatalne bilijarne puteve (35). Porast koncen­tracije žuci u lumenu tankog crijeva smatralo se da je rezultat smanjene apsorpcije žucnih soli u tankom crijevu kao posljedice zracenja gama zrakama od preko 1 O Gy. Razvoj proljeva nakon zracenja može biti posljedica ucinka žucnih soli na otklanjanje si uzi iz crijeva, a ta koder mogu biti povišene senzitivnosti stanica koje proizvode sluz, na žucne soli nakon zracenja (34, 35), rezul­tat cega je gubitak sluzne zaštite koja služi spri­jecavanju gubitka vode i elektrolita iz lumena crijeva (36). U prikazanom radu pomocu Tc-99m-DISIDA prikazano je da izlaganje regije jetre zracenju Co-60, rezultira s ubrzanjem ekstrahepatalne bi­lijarne kinetike pri 8 i 12 Gy, no ne pri dozi od 4 Gy gama zracenja. To upucuje na postojanje prag doze za aktivnost žucnog mjehura na ionizira­juce zracenje. To se opaža i nakon zracenja cijelog tijela gama zrakama, kao i dijela tijela, u prvom tjednu po izlaganju zracenju, a bez ucinka na parametre intrahepatalne bilijarne ki­netike. Cini se vjerojatnim da odgovor na zracenje, koji se vidi u ranoj postradijacijskoj fazi, kao posljedicu pocetnog tkivnog oštecenja baziran je na neurohumoralnom mehanizmu. Rane promjene ekstrahepatalne bilijarne kinetike re­verzibilne su, a ne ubrzava se pražnjenje žuci ni u jednom od kasnih perioda po zracenju (30-90 dana) (slika 5e). Promjene jetre nakon jedne doze zracenja od 3Gy usmjereno na jetru kunica, rezultiraju s edemom jetre, osobito izraženom u centrolobu­larnim dijelovima, u bli"zini centralne vene i prok­simalnim dijelovima velikih krvnih žila, što je osobito izraženo 3 dana i potpuno nestaje 7 dana po zracenju (1 ). Znacajno sniženje LDH primijeceno je 3 dana nakon zracenja jetre (p < 0,01 ), sa kasnijim poboljšanjem tog parame­tra, što odgovara morfološkim promjenama koje se opisuju kao najizraženije 3 dana po izlaganju zracenju od 3 Gy gama zraka. Isto tako se sma­njuje koncentracija AST znacajno, 3 dana po zracenju s 8 i 12 Gy Co-60 (p < 0,01 ). No ti nalazi sami po sebi ne upucuju na nesumnjivo oštecenje jetre, jer globalno, oni predstavljaju samo granicna odstupanja od normalnih vrijed­nosti (38). Funkcionalne promjene bilijarnog trakta pret­hode morfološkim promjenama (25). Prikazani rezultati potvrduju prethodno opažanje pri zracenju cijelog tijela u pasa, da se ekstrahepa­talna bilijarna kinetika ubrzava nakon zracenja jetre. Ta je promjena reverzibilna i ne opaža se u kasnom periodu poslije zracenja. lzgleda da je povezana s dozom ciji je prag 8 Gy, pri kojoj to nastaje znatno ranije nego morfološke prom­jene, koje se opisuju pri dozi od 35 Gy (21 ). Ob­jašnjenje za te nalaze možda leži u oslobadanju neurohumoralnih tvari induciranih zracenjem, a koje djeluju na žucni mjehur, i dovode do rever­zibilnih promjena ekstrahepatalne bilijarne kine­tike u ranom periodu vremena poslije zracenja. Sažetak Svrha istraživanja bila je analizirati ucinak jedno­kratnog zracenja na hepatobilijarnu kinetiku odredenu pomocu Tc-99m-DISIDA u ranom i kasnom periodu vremena nakon zracenja. U trima skupinama od po šest brakirac pasa oz­racena je jetrena regija, s 4, 8 i 12 Gy kobalta-60. Hepa­tobilijarno istraživanje pomocu Tc-99m-DISIDA ucin­jeno je u ran oj fazi: 1, 3, 6 i 8-og dana, i u kasnoj fazi: 30, 50, 60, 80 i 90-og dana po zracenju. Analizirani su slijedeci parametri: 1) najviša aktivnost jetre i žucnog mjehura 2) poluživot Tc-99 m-DISIDA u jetri, i 3) vi­zualni prikaz žucnog mjehura i jetre. Rezultati su iz­raženi kao srednje vrijednosti analiziranog vremena, i standardna pogreška aritmeticke sredine. Statisticka je analiza ucinjena pomocu t-testa. Lokalno zracenje jetrenog podrucja, nije dovelo do znacajnih promjena u vremenu prolaza Tc-99m-DI­SIDA kroz jetru, niti u ranom ni u kasnom vremenu nakon zracenja. Prikaz tankog crijeva uslijedio je znacajno rani je u životinja koje su ozracene s 8 i 12 Gy (p < 0,01 ), u ran oj fazi poslije zracenja (1-8-og dana), ali ne i u kasnom postradijacijskom vremenu (30-90 dana). Navedeni razultati upucuju na cinjenicu da jed­nokratno zracenje podrucje jetre dovodi do bržeg praž- DurakoviC A, DurakoviC Z .. Promjene bilijarne kinetike nakon zracenja jetre gama-zrakama njenja zucnog mjehura u ranam periodu nakan zracenja, a bez djelovanja na intrahepatalne bilijarne puteve. Taj se ucinak najvjerojatnije dogada zbog promjena neurohumoralnih mehanizama koji utjecu na kontraktilnost žucnog mjehura, a u povezanosti sa zracenjem podrucja jetre. Literatura 1. Ariel l. M.: The effect of single massive doses of roentgen radiation upon the liver. Radiology 57 :561-575, 1951. 2. Austin M. K., Miller M., Quastler H.: The nature of intestinal radiation death. Radiat. Res. 4: 303-320, 1956. 3. Berk N. R., Loeb P. M.: Pharmacology and physio­logy of the biliary radiographic contrast materials. Se­minars in Roentgenology, XI. No. 3, 1976: p. 147. 4. Bilbao M. K., Dotter C. T., Lee T. G., Katon R. M.: Complications of endoscopic retrograde cholangio­pancreatography (ERCP) -a study of 1 O 000 cases. Gastroenterology 70: 314-320, 1976. 5. Brecher G., Cronkite E. P., Conard R. A., Smith W. W.: Gastric lesions in experimental animals following single exposures to ionizing radiation. Am. J. Pathol. 34: 105-119, 1958. 6. Brick l. B.: Gastrointestinal tract. A.M.A.Arch.lnst. Med. 96: 26-31, 1955. 7. Case J. T., Wartin A. S.: Occurence of hepatic lesions in patients treated by intensive deep roentgen irradiation. Am. J. Roentgenol. 12: 27-46, 1924. 8. Caster W. O., Armstrong W. D.: Electrolyte metabo­1 ism after total-body x-irradiation. Radiat. Res. 5: 189-204, 1956. 9. Conard R. A., Cronkite E. P., Brencher G., Strome C. P. A.: Experimental therapy of gastrointestinal syn­drome produced by lethal doses of ionizing radiation. J. Appl. Physiol. 9: 227-233, 1956. 1 O. Cooperberg P. L., Burhenne H. J.: Real-tirne ul­trasound: diagnostic technique of choice in calculous gallbladder disease. N. Engl. J. Med. 302: 1277-1279, 1920. 11. Cronkite E. P., Brecher G.: Effects of whole-body irradiation. Ann. Rev. Med. 3: 193-214, 1952. 12. Curran P. F., Webster E. W., Housepian J. A.: The effect of x-irradiation on sodi um and water transport in rat ileum. Radiat. Res. 13: 369-380, 1960. 13. Dawson A. M., lsselbacher K. J.: Studies on lipid metabolism in the small intestine with observations of the role of bile salts. J. Ciin. lnvest. 39: 730-740, 1960. 14. DurakovicA., Durakovic Z.: Hepatobilijarna kine­tika u pasa nakan zracenja cijelog tijela gama-zra­kama. Medicina 22: 123-125, 1986. 15. Fajardo L. F., Colby T. V.: Pathogenesis of veno­occlusive liver disease after radiatioo. Arch. Pathol. Lab. Med.: 584-588, 1980. 16. Flemma R. J., Capp M. P., Shingleton W. W.: Percutaneous transhepatic cholangiography. Arch. Surg. 90, No. 5, 1974; p. 578. 17. Geraci J. P., Jackson K. L., Thrower P. D., Ma­riano M. S.: Relative biological effectiveness of cyclo­tron tast neutrons tor late hepatic injury in rats. Rad. Res. 82: 570-578, 1980. 18. lngold J. A., Reed G. B., Kaplan H. S., Bagshaw M. A.: Radiation hepatitis. Am. J. Roentgenol. 93: 200-208, 1965. 19. Jaskson K. L., Entenman C., Rhodes R.: Electro­lyte excretion in the rat after severe intestinal damage by x-irradiation. Radiat. Res. 8: 361-373, 1958. 20. Jackson K. L., Entenman C.: The role of bile se­cretion in the gastrointestinal radiation syndrome. Ra­dia!. Res. 1 O: 67-79, 1959. 21. Kurohara S. S., Swenson N. L., Usselman J. A., George F. W.: Response and recovery of liver to radia­tion, as demonstrated by photoscans. Radiology 89: 129-135, 1967. 22. Lack L., Weiner l. M.: In vitro absorption of bile salts by small intestine of rats and guines pigs. Am. J. Physiol. 200: 313-317, 1961. 23. Loberg M. D., Cooper M., Harvey E., Callery P., Faith W.: Development of new radiopharmaceuticals based on n-substitution of iminodiacetic acid. J. Nucl. Med. 17: 633-638, 1976. 24. McCardle R. C., Congdon C. C.: Mitochondrial changes in hepatic cells of x-irradiated mice. Am. J. Path. 31: 725-732, 1955. 25. Meyer P. D., Gurll N., Den Besten L.: A role tor gallbladder stasis in gallstone formation. Ciin. Res. 25: 315 A.1977. 26. Mudge G. H.: Urisosuric action of cholecysto­graphic agents: a possible factor in nephrotoxicity. N. Engl. J. Med. 385 : 929, 1971. 27. Pedrosa C. S.: Computed tomography in obs­tructive jaundice. II. The cause of obstruction. Radio­logy 139: 635-645, 1981. 28. Pereiras R. jr., Chiprut R. O., Greenwald R. A., Schiff E. R.: Percutaneous transhepatic cholangiogra­phy with the »skinny needle«, a rapid, simple and accu­rate method in the diagnosis of cholestasis. Ann. lnt. Med. 85: 562-568, 1977. 29. Phillips R., Karnofsky D. A., Hamilton L. D., Nick­son J. J.: Roentgen therapy of hepatic metastases. Am J. Roentgenol., Rad. Therapy & Nuclear Med. 71: 826-834, 1954. 30. Preisig R., Cooper H. L., Wheeler H. O.: The rela­tionship between taurocholate secretion rate and bile production in the unanesthetized dog during choliner­gic blockade and during secretion administration. J. Ciin. lnvest. 41: 1152-1162, 1962. 31. Scholz F. J., Larsen C. R., Wise M. D.: lntravenous cholangiography: recurring concepts. Seminars in Roentgenology, XI. No. 3, 1976; p. 197. 32. Schmidt C. E., lvy A. C.: The general function of the gallbladder do species lacking gallbladder possess its functional equivalent? The bile and pig­ment output of various species of animals. J. Cellular Comp. Physiol. 1 O: 365-383, 1937. 33. Sorotka H.: Physiological chemistry of the bile. William & Wilkins Co., Baltimore, MD, 1937. 34. Sullivan M. F.: Dependence of radiation diarrhea on the presence of bile in the intestine. Nature 22: 1217-1218, 1962. 35. Sullivan M. F.: Bile salt absorption in the irradia­ted rad. Am. J. Physiol. 209: 158-164, 1965. 36. Sullivan M. F., Hulse E. V., Mole R. H.: The mu­cus-depleting action of the bile in the small intestine of the irradiated rat. Brit. J. Exptl. Pathol. 46: 235-244, 1965. 37. Swift M. N., Taketa S. T., Bond V. P.: Effects of partial shielding of rat intestine during x-irradiation. Federation Proc. 13: 523-530, 1954. 38. Tefft M., Mitus L. D., Vawter G. F., Filler R. M.: lrradiation of the liver in children: review of experience in the acute and chronic phases, and in the intact normal and partially resected. Am. J. Roentgenol. 108: 365-385, 1970. 39. Waren S.: Effects of radiation on normal tissues. IV. Effects of radiation on gastrointestinal tract, including salivary glands, liver and pancreas. Arch. Pathol. 34: 749-787, 1942. Radiol. lugosl. 22 (1) 61-72, 1988 DurakoviC A., DurakoviC Z.: Promjene bilijarne kinetike nakon zracenja jetre gama-zrakama 40. Weissmann H., Freeman L. M.: The biliary tract. U: Freeman and Johnson's Clinical Radionuclide lma­ging, 3-2 izdan je. Vol. 2: 879-1049, 1984. 41. Wharton T. J., Delclos L., Gallagher S., Smith J. P.: Radiation hepatitis induced by abdominal irradia­Adresa autora: Dr. Asaf Durakovi6, profesor radiolo­tion with the cobalt-60 moving strip technique. Am. J. gije i nuklearne medicine, OAK Ridge udruženi univer­Roentgenol. 117: 73-80, 1973. ziteti, OAK RIDGE, TN i Washington, DC, USA. XIII KONGRES RADIOLOGA JUGOSLAVIJE održace se oktobra 1988. godine na Ohridskom jezeru TEME KONGRESA: A. Radiodijagnostika: -Interventna radiologija -Ultrazvucna dijagnostika -Neuroradiologija -Pedijatrijska radiologija -Profesionalna obolenja -Slobodne teme B. Radioterapija: -Mesto i uloga radioterapije u lecenju malignoma genitalnih organa -Planiranje, kontrola i efekti radiološke terapije pomocu savremenih metoda -Problematika terapije malignih obolenja u pedijatriji -Slobodne teme C. Radiobiologija, radiofizika i radiološka zaštita (tematika po slobodnom izboru) PREDSEDNIK ORGANIZACIONOG ODBORA Doc. Dr Boris Jamakoski, s. r. Adresa: Udruženje radiologa Jugoslavije (organizacioni odbor) Poštanski fah 703, 91000 Skopje MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD INSTITUT ZA ONKOLOGIJU ZAVOD ZA NUKLEARNU MEDICINU SREMSKA KAMENICA RACUNARSKA OBRADA ! INTERPRETACIJA STATICKOG SCINTIGRAMA BUBREGA COMPUTER PROCESSING ANO INTERPRETATION OF THE STATIC KIONEY SCINTIGRAM Pješivac Z., Kamenjicki E., Stefanovic Lj. Abstract-By GAMMA-11 MACRO and FORTRAN-4 programmes, designed in our Department, the left and right kidney diameters, the difference in the height of the upper poles and the difference in accumulated radioactivity in one versus the other kidney were determined. In the defined phase of processing, on the colo ur monitor, thetables ofthe described characteristics of the kidney scintigram were displayed. By giving the parameters of the scintigraphic characteristics, the »image« of the recorded report was generated in the computer's memory, which after the processing had been terminated and was printed on the printer by subsequent referring. This report is issued together with the scintigram obtained on the photosensitive paper. Uniformity of the processing and the procedure of issuing the report considerably accelerates the flow of patients for this diagnostic procedure. UDC: 616.61-073:539.163 Key words: Kidney-radionuclide imaging, computers Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (1) 73-76, 1988 Uvod -U nameri da se, koliko je to moguce, poveca stepen objektivnosti, tacnosti i ažurnosti u obradi statickih scintigrama, izradena je apli­kacija pomocu koje se obraduje staticki scinti­gram bubrega kao ulazni podatak. Na taj nacin se u kracem vremenu dobija pisani racunarski izveštaj sa obradenim podacima koji se koriste za interpretaciju nalaza. Sistematizovanjem i prenošenjem problema na racunar eliminišu se u velikoj meri višestruka kruženja dokumenta­cije od prijem nog osoblja do tehnicara ka lekaru i obratno, a u potpunosti vreme koje se provede u daktilo kucanju nalaza. Materija! i metode -Za scintigrafska ispiti­vanja bubrega korištena je LFOV Searle GAMMA kamera, a scintigrami su .obradeni na racunaru OEC POP 11 /34 F /8 sa Software-om GAMMA-11 V3.0 (tabela 1). Za scintigrafiju bu­brega se upotrebljava ggm _Tc-OMS. Apliciranje 74 MBq ovog radiofarmaka vrši se 1,5 h pre pocetka snimanja koje se obavlja u sedecem položaju posteriorno, a po potrebi i u ležecoj posteriornoj projekciji. Akvizicija se obavlja u matrici 64 X 64 (word) koja daje mogucnost pos- Tabela 1 -Makro dijagram toka Fig. 1 -Macro Flow Chart Received: November 24, 1987 -Accepted: December 15, 1987 Pješivac Z. et al.: Racunarska obrada i interpretacija statickog scintigrama bubrega tavljanja iregularnih regija od interesa. Obrada Zatim, pozivaju se FORTRAN-ski programi ciji statickog scintigrama bubrega zapocinje pozi­je zadatak da odstrane jedan deo aktivnosti tj. da vom GAMMA-11 MACRO programa koji uz smu­urade Cut Off (3). Cut Off u ovom slucaju pred­tiranje i interpolaciju vrši smeštanje posterior­stavlja 25 % vrednosti od celije sa maksimalnim nog scintigrama u SAVE zonu (1). brojem impulsa. Sve one celije cija je vrednost R. br. tabele Opis Parametri No. table Description Parameters Da li se bubreg prikazuje Present 2 Oblik Shape 3 Velicina Size 4 Položaj Position 5 Akumulacija R. A. Radiocolloid accumulation 6 Distribucija R. A. Radiocolloid distribution 7 Fokalni defekti Focal defects 8 Ekstrarenalna radioaktivnost Extrarenal accumulation 1.1 Da Yes 1.2 Ne No 2.1 Pravilan Normal 2.2 Nepravilan Abnormal 3.1 Smanjen Decreased 3.2 Obicno velik Normal 3.3 Povecan Enlarged 4.1 Uobicajen Normal 4.2 Niži -pomican Low-mobile 4.3 Niži -nije pomican Low -not mobile 4.4 Viši High 5.1 Obilna Profuse 5.2 Manje od uobicajenog Low than normal 5.3 Oskudna Poor 6.1 Ravnomerna Uniform 6.2 Neravnomerna Non uniform 7.1 Nema Absent 7.2 Jedan defekt One defect 7.3 Više defekata Several defects 8.1 Uobicajena Normal 8.2 Povecana Enlarged 8.3 Izrazito povecana Expressive enlarged Tabela 2 -Tabele opisnih karakteristika scintigrama sa parametrima scintigrafske slike Table 2 -Descriptive characteristics of the kidney scan with the parameters of visual presentation Pješivac Z. et al.. Racunarska obrada i interpretacija statickog scintigrama bubrega manja i jednaka izracunatom Cut Off-u postav­ljaju se na nulu. Autori su eksperimentalnim pu­tem utvrdili velicinu od 25 %. U sledecem koraku pomocu komandi IR i V obeležavaju se spoljne ivice oba bubrega. Tako obeležen scintigram, nared ni fortranski programi koriste za izracuna­vanje dijametara, razlike u visini gornjih polova, kao i razlike u nakupljenoj aktivnosti jednog u odnosu na drugi bubreg. Pri likom smeštanja ire­gularnih regija u SAVE zonu, njihove koordinate se zapisuju u SAVE Area Descriptor Block, ln­dex-i od 131 do 134 i od 135 do 138 (2). Ovi indeksi služe za oznacavanje proksimalnog, dis­talnog, medijalnog i lateralnog markera oba bu­brega. Za izracunavanje uzdužnog dijametra jednog bubrega koriste se proksimalni i distalni marker, a poprecnog medijalni i lateralni marker. Kod izracunavanja dijametara primenjena je formula za dijagonaJnu udaljenost izmedu dve Medicinski fakultet, Novi Sad Medica! faculty, Novi Sad Institut za Onkologiju Institute of Oncology Zavod za Nuklearnu medicinu Department of Nuclear medicine Sremska Kamenica PREGLED: Scintigrafija bubrega, 99M-TC-DMS, 74 MBq TEST: Renal scintigraphy, PREZIME I IME: P ... M ... , .. ./86, bubreg, S, 11-9-86 SURNAME ANO NAME: kidney, LEVI (DIMENZIJE) DESNI LEFT (DIMENSIONS) RIGHT -PD= 6. cm -PD= 8. cm -UD=12. cm -UD=11. cm LEVI LEFT Bubreg je pravil nog oblika. Normal shape. Obicno je velik. Normal size. Uobicajenog je položaja. Normal position. Akumulira radioizotop obilno. Profuse radiocolloid accumulation. Distribucija radioaktivnosti je ravnomerna. Uniform radiocolloid distribution. Fokalni defekti se ne prikazuju. No focal defects. MIŠLJENJE CONCLUSSION Uredan scintigram oba bubrega. Normal scintigraphy of both kidney. tacke: d = J(x2 -X1)2 + (y2-Y1)2 X faktor trans­formacije. Ovaj faktor se izracunava kao odnos precnika vidnog polja GAM MA kamere i dimen­zije matrice u kojoj se vrši akvizicija. Precnik vid nog polja kamere iznosi 38,7 cm (4). Iz toga sledi da dužini precnika vidnog polja R = 38,7 cm odgovara 64 piksela, odnosno 0,604 cm jednom pikselu. Razlika u visi ni gornjih polova bubrega izracunava se iz pozicije oba proksimalna markera. Znacajnom razlikam se smatra razlika veca od 4 cm. Za izracunavanje razlike u nakupljenoj aktivnosti jednog bubrega u odnosu na drugi koriste se indeksi 202 i 203. Bubreg sa vecom aktivnošcu uzima se za ve­licinu 100 % i stavlja u odnos sa drugim bubre­gom primenom procentnog racuna. Naredni for­transki programi omogucuju pojavljivanje tabela opisnih karakteristika scintigrama bubrega, po­mocu kojih se izborom parametara scintigrafske ODNOS RADIOAKTIVNOSTI RADIOACCUMULATION RELATION LEVI 46% DESNI 54% Left Right DESNI RIGHT Bubreg je pravilnog oblika. Normal shape. Obicno je velik. Normal size. Uobicajenog je položaja. Normal position. Akumulira radioizotop obilno. Profuse radiocolloid accumulation. Distribucija radioaktivnosti je ravnomerna. Uniform radiocolloid distribution. Fokalni defekti se ne prikazuju. No focal defects. Ekstrarenalna aktivnost je uobicajena. Extrarenal accumulation is normal. Tabela 3 -Kompjuterski izvještaj nastao na osnovu izabranih parametara iz tabela Table 3 -A computer report based on the parameters chosen from the tables Radiol. lugosl. 22 (1) 73-76. 1988 Pješivac Z. et al.: Racunarska obrada i interpretacija statickog scintigrama bubrega Dijametri Organ p Diameters Organ Levi bubreg Left kidney Film Racunar Film Computer x±SD x±SD Poprecni Horizontal Uzdužni Vertical 5,62±0,58 10,27 ± 1,04 6,12±0,82 10,75±1,12 0,001 0,001 0,85 0,93 Poprecni Horizontal Uzdužni Vertical Desni bubreg Right kidney 5,42±0,80 10,07 ± 1,22 5,82±1,03 10,97 ± 1,49 0,001 0,001 0,87 0,94 Tabela 4 -Komparacija dijametara organa merenih na filmu i racunaru Table 4 -Comparison of the organ diameters as measured on the film and on the computer slike obavlja analiza scintigrama iz koje proiz­laze opis i konacno mišljenje o scintigrafskim karakteristikama bubrega. Rezultati -Kod ocenjivanja upotrebljivosti metoda racunarskog izracunavanja dijametara bubrega autori su uzeli kao referencu dijametre bub rega izracunate sa Micro Dot filma (tabela 2 i 3). Merenja su izvršena kod 40 pacijenata, a komparacija dobijenih rezultata prikazana je u tabeli 4. Diskusija -U dosadašnjem nacinu rada posle pozivanja slike organa na ekran i njenog kopiranja na fotosenzitivni papir morale su se odrediti dimenzije bubrega, proceniti nakup­ljanje aktivnosti, utvrditi razlika u visi ni, oblik itd., i izdati nalaz. Ovo je obavljeno direktno od strana lekara pisanjem na maši ni ili diktiranjem u dikta­fon i naknadnim prekucavanjam od strane dakti­lografa. Egzaktnost odredivanja dijametara bu­brega racunarskim putem, prikazana u rezulta­tima, omogucila je izradu racunarske aplikacije koja znatno pojednostavljuje rad. Posle pozi­vanja slike organa i zadavanja parametara od­govarajucim šifram9 zadaju se instrukcije na os­novu kojih racunar formira konacnu sliku na monitoru i odštampa nalaz. Zakljucak -Programi za racunarsku obradu statickog scintigrama bubrega znacajno ubrza­vaju analizu scintigrama bubrega, vrlo egzaktno odreduju dijametre organa, razliku u nakupljenoj aktivnosti, razliku u visi ni gornjih polova, te ubr­zavaju i pojednostavljuju izdavanje pisanih iz­veštaja o scintigrafskom nalazu. U prakticnom radu se otklanja potreba za daktilografisanjem, a ubrzani rad na obradi i izdavanju nalaza omo­gucuje veci protok pacijenata predvidenih za ovu vrstu pregleda. Sažetak Pomocu GAMMA-11 MACRO i FORTRAN-4 pro­grama, izradenih u našem zavodu, odreduju se dijame­tri levog i desnog bubrega, razlika u visi ni gornjih po­lova kao i razlika nakupljene radioaktivnosti jednog u odnosu na drugi bubreg. U odredenoj fazi obrade, na kolor monitoru, prikazuju se tabele opisnih karakteris­tika scintigrama bubrega. Zadavanjem parametara scintigrafskih karakteristika, u memoriji racunara for­mira se »slika« pisanog izveštaja, koji se po završenoj obradi naknadnim pozivanjem štampa na štampacu. Ovaj se izveštaj izdaje zajedno sa scintigramom koji je dobijen na fotosenzitivnom papiru. Jednoobraznost procesa obrade i postupka izdavanja izveštaja umno­gome ubr;rnva protok ispitanika za ovu vrstu pregleda. Literatura 1. Digital Equipment Corporation.: General Data Analysis Commands. Gamma 11 Operator's Guide 5: 1-91, 1981. 2. Digital Equipment Corporation.: Save Area Sub­routines. Gamma 11 System Reference Manual 3.1.3: 6-11, 1981. 3. Digital Equipment Corporation.: FORTRAN-4 Language Reference Manual, 1979. 4. Searle Diagnostics.: Specifications. PHO/ /GAMMA LFOV Scintillation Camera System 4:1-1, 1977. . Adresa autora: Zdravko Pješivac, Institut za onkolo­giju, Zavod za nuklearnu medicinu, 21204 Sremska Kamenica. SREDIŠNJI INSTITUT ZA TU MORE I SLICNE BOLESTI, ZAGREB LABORATORIJ ZA EKSPERIMENTALNU KANCEROLOGIJU *BOLNICA ZA TUBERKULOZU PLUGA, ZAGREB SYNGENEIC LYMPHOMA IN MICE C3Hf/Bu DOES NOT METASTASIZE INTO THE BRAIN Huljev D., Graf D., *Rajkovic-Huljev Z. Abstract-Highly sensitive, nondestructive neutron activation analysis was applied to assess diffe­rences in concent ration of trace elements in the brain tissue of normal and syngeneic lymphoma bearing C3Hf /Bu mice. Means of trace element concentrations in brain tissues of 1 O control and 60 lymphoma bearing mice were compared statistically. It is considered that syngeneic lymphoma in C3Hf/Bu mice does not metastasize in the brain. This has been established by cytological and pathohistological studies. The present study was intended to verify this fact. The study attempted to determine the mark er (metal, metal s) in the brain of lymphoma bearing mice. The method did not detect substantial metal content changes in the brain of such mice-as compared to normal mice-and the experiment can therefore be used to support the already established claim, i.e., that no metastases develop in brain tissue during lymphoma proliferation in mice. This can be assumed because earlier experiments established that any metastases result in the accumulation of metals in the metastasis-in­volved tissue, ar in the release of metal s tram such tissue. In view of the obtained results, no marker of this tumorous process far mu rine brain tissue could have been detected. UDC: 616.42-006.441 : 616.831-07 4 Key words: lymphoma, trace elements, activation analysis, brain-analysis, neoplasm metastasis Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 {1) 77-79, 1988 lntroduction -Neutron activation analysis is one of the most sensitive analytical methods tor the determination of trace metals in biological samples (2, 3, 6, 9, 14, 15). It is well known that lymphoma in mice metastasizes into the lymph nodes, spleen, liver and lungs (2, 4, 5, 8). No metastases have been detected in the brain (12). lnterestingly enough, metal accumulation is ob­served in some tumors, and a reduced concen­tration in others (2, 1 O). Small experimental ani­mals do not easily lend themselves to establis­hing the topography of trace metal distribution in the brain; in this case, however, this was not required because no major changes were ob­served during the pilot test. Nevertheless, we expected that the very sensitive analytical me­thod used in our case would detect some metal concentration differences in brains of mice with and without tumorous processes in the body. None were found. As reported, malignant tumors affecting some organs are distinguished by high copper concentrations; for example, it is possi­ble to follow the course of Hodgkin's disease by monitoring serum copper levels (1, 13). Thus, serum copper has become a marker for mali­gnant lymphoma in humans. A substantially hi­gher cobalt leve! has been established in temale breast cancer (2). In case of lymphoma in mice we have not detected a significant difference between the metal levels in the brain tissue of affected and healthy mice. We have only suc­ceeded in demonstrating that our results fit in with the pathohistological studies of the brain in mice, which show that lymphoma produces no brain metastases in mice, i.e., the tumorous process which develops in the experimental animal produces no major changes. Material and methods -Male mice of highly involved C3Hf/Bu strains were used. The mice were obtained from Department of Experimental Radiotherapy, M. D. Anderson Hospital and Tu­mor Institute, Houston, Texas, USA, and have since been bred by incest mating in the labora­tory animal breed of the »Rudjer Boškovic« Insti­tute. At the beginning of the test the animals weighed 20 to 30 g, while their age was 12 to 15 weeks. The lymphoma used in the experiments developed spontaneously in the thymus of a C3Hf/Bu mouse in a laboratory animal breed in Houston. Subsequently the tumor was transplan­ted by intramuscular injections of tumor celi suspensions into the leg. Following the injection of 106 tumor cells into the rear right leg the tumor became palpable in 12 to 14 days. The tumor grew continuously, and the animals died 55 to 60 days following tumor celi injection. Received: May 19, 1987 -Accepted: December 15, 1987. Huljev D. et al„ Syngeneic lymphoma in mice C3Hf/Bu does not metastasize into the brain Metastases developed in regional lymph nodes as early as 20 days following tumor celi injection. After 40 days they could be found in distant lymph nodes and, somewhat later, in the spleen and liver. Seventy male animals were used in the experiment and 106 live tumor cells were injected into 60 animals. The remaining 10 mice were used as controls. The control group was divided into three subgroups. The healthy mice group was sacrified atthe begin­ning (day 5), in the middle (day 35) and at the end (day 55-60) of the experiment. Groups of infec­ted animals were sacrified 5, 1 O, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 and 60 days after tumor transplan­tation. The entire brain of affected and healthy mice was removed: the mice were benumbed with ether, killed by breaking the cervical spine and soaked in an asepsol solution: an incision was then made on the skin, the skull was opened and the brain removed. Each brain was placed into a clear quartz bottle. The sam ples were wei­ 0 ghed and dried at 11 O c (383 K) in a drier. The samples were then placed into polyethylene vessels and irradiated in a nuclear reactor. lrra­diation was completed for 120 hours at neutron flux 1.8 X 1012 n cm-2 sec-1 , and the temperature of 50 °c (323 K). After irradiation, samples were cooled for various periods until the decay of short-lived isotopes. This was necessary since some isotopes (24 Na) emit similar gamma rays as the isotopes of metals which we wanted to de­termine. The polyethylene ampoules were then decontaminated because of possible contami­nation with fingers before irradiation. The mea­surements were carried out with a Gel Li detec­tor, Canberra 7229 (resolution 2.3 KeV at the 14 %), connected to a 4096 channel pulse height analyzer (Canberra 8100). The quantitative content of elements in a measured sam ples was calculated with the activation analysis formula. 1332,5 KeV, gamma peak of 60 Co, efficiency Element Lymphoma bearing mice (60 samples) Fe Co Zn Results -The results of our experiments showed the claim that lymphoma does not me­tastasize into the brain of experimental C3Hf / Bu mice to be close to the truth. Table 1 reviews experimental data showing that the brain is a rather closed system and that major changes occuring in the body do not manifest themselves in the brain. Of course, in the present case this applies only to the concentrations of the measu­red metal s. Quartz and polyethylene vessels and accessories were used in order to avoid tissue contamination. No chemical was used to treat the tissue. Following tissue irradiation, the ele­ments were not chemically separated because this was not necessary as the analysis was focu­sed on metals whose photo-peaks do not over­lap (in the method under consideration) and can therefore be determined simultaneously. Discussion and conclusion -The results show relatively very small differences of trace elements concentrations in healthy brain tis­sues. The differences were not statistically signi­ficant, which is probably also due to the use of genetically identical C3Hf / Bu mice. Further­more, the mice live in the same environment, eat the same food, drink the same water, and are of the same age and sex (male). Metal content in the brains of infected mice also differed very little. and the same goes for the difference between brain tissues of lymphomatous and healthy mice. This shows that no changes influencing metal Se Sr Sb Cs X,-arithmetic mean 304.0 200.0 2.0 0.3 0.8 0.02 Range 150-400 0.3-1.0 100-250 1.3-3.0 0.1-0.4 0.3-1.0 0.01-0.04 Sd,-standard deviation 98.76 0.2 56.4 0.83 0.095 0.19 0.007 Control mice (10 samples) X2-arithmetic mean 300.0 0.47 216.7 1.5 0.23 0.7 0.03 Range 250-350 0.4-0.5 150-250 1.2-2.0 0.15-0.25 0.3-0.8 0.02-0.05 Sd2-standard deviation 50.0 1.06 28.87 0.5 0.058 0.1 0.02 0.1 0.45 0.7 1.3 1.6 1.2 1.0 p>0.1; non significant (Student's t-test) Table 1 -Trace element's in brain tissues of lymphoma bearing C3Hf/Bu mice (60) and control mice (10). The concentrations of elements expressed in µg of an element per gram of dry tissue (µg / g = ppm) Huljev D. et al.: Syngeneic lymphoma in mice C3Hf/Bu does not metastasize into the brain content occurred in the brain tissue of lympho­ma-infected mice (11 ). Neutron activation analy­sis (NAA) proved to be a very good method tor the early detection of metal content changes be­cause of its very high sensitivity. Whereas pa­thohistological tests have shown metastases to develop 20 days after the mice were infected (rear right leg) with lymphoma, NAA data indica­ted changes in metal concentrations as early as after 1 O days (7). This is precisely why NAA was used to determine some metals in brain tissue, because we expected that this highly sensitive method would detect very subtile metal content changes in mouse brain cells. The experiment showed, however, no metal concentration changes during tumor development. As repor­ted, syngeneic lymphoma in mice brings about major changes in lymph node structure and me­tal content (4, 5, 12). Metal s, particularly iron and strontium, are mainly released from the lymph node system (7). Nonessential metals mainly present a high instability, and their concentration alternately increases and decreases during the development of the tumor. The concentrations of essential metal s in the blood serum of mice can increase as the lymphoma progresses; however, as the disease advances further the content drops to normal (iron). In this case cobalt concentrations decrease continuously, whereas the blood serum zine level remains constant until the death of the animal (7). It has been shown that tumor growth and metastasizing in human as well as in experimental animals are followed by trace metals imbalance (2, 3, 7). Our results showed complete absence of any significant differences in metal concentrations between brain tissues of normal and lymphoma bearing mice proving though that this type of experimental tumor in C3Hf/Bu mice doesn't metastasize into brain. Sažetak Singeni limfam u miša C3Hf/Bu ne metastazira u mozak Vrlo osjetljiva nedestruktuvna neutronska aktiva­cijska analiza je upotrebljena za utvrdivanje razlike u koncentracijama tragova elemenata u tkivu mozga zdravih i singenim limfomom inficiranih miševa soja C3Hf/Bu. Srednje koncentracije tragova elemenata u tkivu mozga 1 O zdravih i 60 limfaticnih miševa su statis­ticki komparirani. Smatra se da singeni limfam u miša C3Hf/Bu ne metastazira u mozak. To je utvrdeno cito­loškim i patohistološkim istraživanjima. Svrha rada je bila da se ta cinjenica provjeri. Cilj istraživanja je bio da se pokuša odrediti marker (metal, metali) u mozgu lim­faticnih miševa. Buduci da niti ovom osjetljivom meto­dom nismo mogli utvrditi znacajnije promjene u sa­držaju metala u mozgu limfaticnih prema zdravim miševima, može se ovim eksperimentima dati podrška vec utvrdenom, da tijekom bujanja limfama u miša ne dolazi do metastaza u tkivu mozga. To se može pret­postaviti zato, jer je ranijim eksperimentima utvrdeno da svaka metastazi ran je ima za posljedicu nakupljanje ili otpuštanje metala iz metastazam zahvacenog tkiva. Zbog tako dobivenih rezultata, marker ovog tumorskog procesa za tkivo mozga u miša nije mogao biti otkriven. References 1. Hrgovcevic M., Tessmer C. S., Thomas F. B., Ong P. S., Gamble J. F., Shulienberger C. C.: Serum copper observation in patients with malignant lymphoma. Cancer 32: 1512-1524, 1973. 2. Huljev D., Maricic ž., Graf D.: Determination of trace elements in oncology by neutron activation ana­lysis. Libri oncol. 4: 387-393, 1981. 3. Huljev D.: Metals -markers of tumor growth. Radiol. lugosl. 20: 177-180, 1986. 4. Jurin M.: Dynamic of immunological reaction of mouse syngeneic lymphoma determined in vivo and in vitro. Period. biol. 75: 245-249, 1973. 5. Kruger G.: Morphologic studies of lymphoid tis­sues during the growth of an isotransplanted mouse tumor. J. Natl. Cancer lnst. 39: 1-15, 1967. 6. Mantel M.: Limits of detection of trace elements in biological materials analysed by instrumenta! neutron activation analysis using X-ray spectrometry and ma­gnetic deflection of B-rays. Analyst 108: 1190-1194, 1983. 7. Maricic Ž.: Komparaciona istraživanja oligoele­menata u tumorskim i normalnim limfnim žlijezdama glave i vrata. Medicinski fakultet Sveucilišta u Zagrebu, Disertacija, 1976. 8. Martiner-Ramon A., Renau-Piqueras J., Cervera J.: Ultrastructural and morphological surface charac­teristics of lymphoblasts from Burkitt's lymphoma and acute lymphoblastic leukemia in tissue culture. J. Submicr. Cytol. 11: 395-407, 1979. 9. Miller D. A., Guinn V. P.: Precision high-speed neutron activation analysis via very short-lived activi­ties. J. Radioanal. Chem. 32: 179-188, 1976. 10. Mulay l. L., Roy R., Knox B. E., Suhr N. H., Delaney W. E.: Trace metal analysis of cancerous and noncan­cerous human tissues. J. Natl. Cancer lnst. 47: 1-13, 1971. 11. Plavšic B.: Promjene imunološke reaktivnosti miševa sa singenim limfomom. Medicinski fakultet Sveucilišta u Zagrebu, Magistarski rad. 197 4. 12. Plavšic B., Jurin M.: lmmunological changes in mice with syngeneic lymphoma changes in the weight and morphology of lymphoid organs. Period. biol. 77: 97-105, 1975. 13. Roguljic A., Mikac-Devic D., Krušic J.: Copper, zine and magnesium levels in healthy tissue and be­nign and malignant tumors of the uterus. Period. biol. 82: 213-216, 1980. 14. Schmidt P. E., McMillan D. J.: Neutron activation analysis program for multielement trace analysis with absolute counting. Anal. Chem. 48: 1962-1969, 1976. 15. Shinogi M., Fukuda K., Nakazawa M., Mori l.: The study of elements in organisms by neutron activation analysis. III. The distribution of trace elements in va­rious organs of normal rat and in celi fractions of rat liver. Chem. Pharm. Buli. 28: 2094-2100, 1980. Adresa autora: Dr D. Huljev, dipl. inž., viši znan. su­radnik, Središnji institut za tu more i slicne bolesti, La­boratorij za eksperimentalnu kancerologiju, llica 197, 41000 Zagreb Radiol. lugosl. 22 (1) 77-79. 1988 Ranital ® (ranitidin) za zdravljenje akutnega pepticnega ulkusa na duodenumu in želodcu INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE »BORIS KIDRIC« VINCA 1 VOJNO-MEDICINSKA AKADEMIJA BEOGRAD HEMIJSKE I BIOLOŠKE OSOBINE 99mTc-DIKARBOKSIPROPANDIFOSFONATA (DPD). III. UPOREOENJE BIOMEDICINSKIH OSOBINA KITOVA RAZLICITOG SASTAVA CHEMICAL AND BIOLOGICAL PROPERTIES OF 99mTc-DICARBOXYPROPANE DIPHOSPHONATE (DPD). III. COMPARISON OF BIOMEDICAL CHARACTERISTICS OF KITS WITH DIFFERENT COMPOSITION Vanlic-Razumenic N., Rastovac M., Erdeljan D., Tajfel D. Abstract-A series of freeze-dried Sn-DPD kits tor preparation of 99mTc-DPD with different composi­tions was checked by use of biological experiments in two kinds of experimental animals (rats and dog s) in order to provide the best quality tor scintigraphic purpose. Kits with the best biologic selectivity were applied in a subsequent clinical trial. Furthermore, the influence of lighton bench-life of DPD kits was examined. UDC: 539.163 Key words: radionuclide imaging, technetium, dicarboxypropane diphosphonate Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 22 (1) 81-88, 1988 Uvod -Na osnovu ranijih hemijskih i biološ­kih ispitivanja obeleženih rastvora 99mTc-DPD i optimizacije uslova za pripremu liofilizovanog kompleksa Sn-DPD (12, 13), nastavljeni su ra­dovi koji su tema ovoga clanka i ciji je cilj provera i obezbedenje visokog kvaliteta liofilizovane neaktivne komponente za obeležavanje tehneci­jumom-99 m i dobijanje osteotropnog reagensa velike biološke selektivnosti. Kod preparata na bazi fosfonata javljaju se izvesni karakteristicni problemi, kao osetljivost na uticaj svetlosti (6), uticaj radiolize u kombina­ciji sa delovanjem vazdušnog kiseonika (1, 2), pojava više kompleksa u obeleženim rastvorima (4, 14), uticaj elektricnog naboja kompleksa (3), kao i nemogucnost da se injekcioni rastvori na­menjeni nuklearnoj medicini primene u biološ­kim eksperimentima na oglednim životinjama zbog koncentracije supstance (9). Naime, prili­kam odredivanja biološke raspodele na ogled­nim životinjama u cilju kontrole preparata za humanu primenu, pokazuje se anomalija u od­nosu na suviše visok procenat akumulacije u jetri. Pojava povecanog nakupljanja 99mTc-DPD u jetri kod primenjenih visokih koncentracija supstance je ustanovljena kod mnogih fosfatnih jedinjenja i objašnjava se koloidnim taloženjem supstance u vrlo uskim kapilarnim krvnim sudo­vima eksperimentalnih životinja usled vezivanja kalcij uma. Usled toga dolazi do filtracije stvore­nog koloida kroz RES jetre. Da bi se izbegli po­grešni rezultati, obeleženi rastvor kalajnog DPD kompleksa namenjen dijagnostici, razblažuje se pre davanja pacovima do koncentracije koja daje dozu 1-10 µg fosfonata po oglednoj živo­tinji (pacovu) da bi doza supstance bila usa­glašena sa telesnom težinom (O, 01-0,1 O mg po kilogramu telesne teži ne). Pošto je prethodno izvršena optimizacija us­lova reakcije obeležavanja Sn-DPD tehneciju­mom-99 m na osnovu ispitivanja niza injekcionih rastvora (12, 13), pripravljeni su probni »kitovi« razlicitog sastava i sa razlicitim aditivima i iz­vršena su ispitivanja na dvema životinjskim vrstama (pacovima i psima) vodeci racuna o koncentracijama fosfonata koje su podešene tako da budu srazmerne telesnoj težini. Takode su u saradnji sa Odsekom za nu­klearnu medicinu VMA izvršena prva klinicka ispitivanja 99mTc-DPD. Eksperimenti primene 99mTc-DPD radi scinti­grafije pasa su uradeni u saradnji sa Institutom za eksperimentalnu medicinu VMA. Takode je ispitan uticaj svetlosti na in vitro stabilnost injekcionih rastvora 99mTc-DPD_. Received: July 30, 1987 -Accepted: December 15, 1987. Vanli6-Razumeni6 N. et al.: Hemijske i biološke osobine ••mrc-dikarboksipropandifosfonata (DPD). III. uporedenje biomedicinskih osobina kitova. Materija! i metode -Napravljen je niz liofilo­zovanih preparata Sn-DPD radi ispitivanja ra­diohemijskim i biološkim metodama (odrediva­njem biodistribucije i skenovanjem pacova, a za­tim skenovanjem pasa). Radiohemijska cistoca rastvora 99mTc-DPD proveravana je primenom tankoslojne hromatografije (ploce silika-gela u vodi kao mobilnoj fazi) i instant tankoslojnem hromatografijom na trakama SG firme Gelman sa uzastopnim razvijanjem hromatograma u dva rastvaraca (1 metiletilketon; 2. acetatni pufer 1 mol/I, ph 4,75). Za pripremu liofilizovanih preparata korišcene su hemikalije hemijske cistoce pro analysi: sta­nohlorid dihidrat, hlorovodonicna kiselina, natri­jumhlorid, askorbinska kiselina, p-aminoben­zoeva kiselina i natrijumpirofosfat firme Merek, Darmstadt; metilendifosfonska kiselina i N-(p­aminobenzoil)-L-glugaminska kiselina firme Sigma, St. Louis, S.A.D.; 2,3-dikarboksipropan­-1, 1-difosfonska kiselina je sintetizovana u našoj laboratoriji i proverena nizom savremenih fizicko-hemijskih metoda (11). Pomenuta ispitivanja su vršena u poredenju sa uvoznim preparatom firme Hoechst, Marburg, SR Nemacka (»Teceos«). Biološka raspodela i scintigrafija posle pri­mene obeleženih preparata 99mTc-DPD su vršena na pacovima Wistar soja, težine 80-150 g, a zatim su samo oni preparati koji su pokazali najbolje karakteristike ispitani takode na još jednoj vrsti životinja -na psima soja Beagle, teži ne 12-17 kg. Kod pasa je u venu satenu prethodno ubrizgana injekcija barbitu­rata, a zatim doza od 0,5 ml preparata obeleže­nog sa 260-300 MBq (7-8 mCi) Tc-99m i sa sadržajem supstance 1,5-1,8 mg. Posle 2 casa vršeno je snimanje pasa pomocu Gama-kamere. Scintigrafija pasa je vršena pomocu gama­kamere isto kao i scintigrafija pacijenata. Ko­rišcena je gama-kamera firme Philips, velikog vidnog polja sa nisko-energetskim paralelnim kolimatorom opšte namene, spregnute sa komp­juterom PDP-11 u matrici 180 X180. Utoku bioloških ispitivanja na pacovima, »ki­tovi« su obeležavani eluatom 99mTc-generatora, pa je vršeno razblaženje dodatkom fiziološkog rastvora u cilju postizanja doze supstance 5 µg/0,2 ml uz dozu radioaktivnosti 18 KBq (0,5µCi)/0,2 ml. Pacovi su žrtvovani asfiksijom u etru 2 casa p.i., posle resekcije uzimani su uzorci po 1 ml krvi, organi od znacaja (jetra, bubrezi i slezina), butna kost kao predstavnik skeleta i mišicno tkivo sa butne kosti u cilju odredivanja kolicnika radioaktivnosti butna kost/meko tkivo. Radioaktivnost uzoraka je merena u gama-scin­tilacionom brojacu u poredenju sa standardom. Scintigrafija pacova je vršena 2 casa posle intravenskog ubrizgavanja 15-19 MBq (400­500 µCi)/0,2 ml preparata u dorsalnu repnu venu na scintigrafu za životinje firme Berthold, NDR. Sastav »kitova« serije A bio je sledeci: A 1 11,0 mg DPD; 0,336 mg SnCl2; 40mg Nacl A2 22,0 mg DPD; 0,672 mg SnCl2; 40 mg Nacl A3 11,0 mg DPD; 0,336 mg SnCl2; 4 mg askorbinske kiseline; 40 mg NaCl A4 11,0 mg DPD; 0,504 mg SnCl2; 2,0 mg metilendifosfonske kiseline; 40 mg NaCl A5 11,0 mg DPD; 0,924 mg SnCl2; 6,6 mg natrijumpirofosfata; 40 mg NaCl A6 11,0 mg DPD; 0,504 mg SnCl2; 2,0 mg metilendifosfonske kiseline; 4,0 mg askorbinske kiseline; 40 mg NaCl A7 11,0 mg DPD; 0,504 mg SnCl2; 2,0 mg metilendifosfonske kiseline; 3,0 mg p-aminobenzoeve kiseline; 40 mgNaCI TECEOS 13,0 mg tetranatrijumove soli DPD; 0,23 mg SnO; 1,0 mg N-(4-aminoben­zoil)-L-glutaminata natrijuma Sastav »kitova« serije B bio je sledeci: B1 11,0 mg DPD; 0,336 mg SnCb; 40 mg Nacl B2 11,0 mg DPD; 0,336 mg SnCl2; 4 mg askorbinske kiseline; 40 mg NaCl B3 11,0 mg DPD; 0,504 mg SnCb; 2,0 mg metilendifosfonske kiseline; 4 mg askorbinske kiseline, 40 mg NaCl B4 11,0 mg DPD; 0,504 mg SnCl2; 2,0 mg metilendifosfonske kiseline; 2,0 mg N-(4-aminobenzoil)-L-glutaminske ki­seline; 40 mg NaCl Rezultati -Rezultati prve serije ispitivanja preparata dati su u tabeli 1, dok je sastav probnih uzoraka liofilizovanog preparata dat u poglavlju Materijali i metode. Odatle su odabrani preparati A 1, A3, A6 i A7 za ispitivanje na vecim oglednim životinjama (psima), ponovno su pripravljeni i liovilizovani i tako je pripremljena serija B. Sas­tav kitova serije B je detaljno dat u poglavlju Materijali i metode. Buduci da se preparati A6 i A7 razlikuju samo u aditivima, preparati B3 i B4 su napravljeni po ugledu na taj sastav uz dodatak istog aditiva (B3) i uz dodatak aditiva koji preporucuje firma Hoechst (B4), dok su B1 i B2 napravljeni po ugledu na A1 i A3, respektivno. Sa serijom B su JJ ., "' c o "' "' CX> °'· CX> SKENOVI (n PACIJENTI (n= 3) = 6) SCANS PATIENTS PACOV PAS dK4 RAT DOG KOLICNIK OPIS CK3 DESCRIP­RATIO TION CK3 VRLO DOBAR 2,31 -VERY GOOD DOBAR --GOOD ODLICAN 2,02 3,32±0,99 EXCELLENT DOBAR --GOOD DOBAR --GOOD ODLICAN 2,71 -EXCELLENT ODLICAN 1,94 -EXCELLENT ODLICAN 2,00 3,74± 1,09 EXCELLENT BIODISTRIBUCIJA: % Tc-99m 2 CASA p.i. (n _ -5) BIODISTRIBUTION: % Tc-99m 2 hr. p.i. OZNAKA MIŠICNO KOLICNICI PREPARATA KRV (ml) TKIVO (g) JETRA BUBREZI FEMUR (g) RATIOS THE KIT BLOOD (ml) SOFT LIVER KIDNEYS FEMUR (g) aK1 bK2 GODE TISSUE (g) A, 0,06±0,02 0,036 ± 0,01 O 0,59±0,21 0,75±0,50 5,93± 1,27 98,8 167,0 A2 0,04±0,01 0,023 ± 0,011 1,10±0,29 1,05±0,87 3,43±0,59 85,75 148,0 A3 0,02±0,01 0,045 ± 0,020 0,62±0,25 0,96±0,72 8,74±1,98 437,0 192,0 A• 0,05±0,02 0,028 ± 0,023 1,10±0,31 1,20±0,93 4,35± 1,87 87,0 153,0 As 0,15±0,03 0,025 ± 0,008 0,97±0,21 1,30±0,95 4,1 O± 1,21 27,3 161,0 As 0,03±0,02 0,030 ± 0,009 0,57±0,19 0,87±0,63 7,82± 1,11 260,7 230,0 A, 0,04±0,01 0,040 ± 0,011 0,71 ±0,23 0,95±0,57 7,59± 1,92 190,0 228,0 TECEOS 0,025±0,01 0,030 ± 0,01 O 0,89±0,25 1,20±0,83 6,24±0,69 250,0 210,0 % doze/ g lemura % dose/g lemur % doze/gr lemura % dose/gr ol lemur . a)K, = b)K2 =----.----­ % doze/ml krvi % dose/ml ol blood % doze/gr mišicnog tkiva % dose/gr ol muscle broj impulsa u vratnoj kosti counts in neck bones counts in one lemur =------------­­ c)K3 d)K.= -----------­ broj impulsa u okolnom mekom tkivu counts in the surrounding soft tissue counts in the surrounding soft tissue Tabela 1 -Pregled bioloških i medicinskih karakteristika prvih probnih liofilizovanih preparata Sn-DPD Table 1 -Review ol biological and medica! characteristics ol the lirst test series ol lreeze-dried Sn-DPD kits (,) 99 VanliC-RazumeniC N. et al.: Hemijske i biološke osobine mTc-dikarboksipropandifosfonata (DPD}. III. uporec1enje biomedicinskih osobina kitova. ponovljena radiohemijska ispitivanja i biološka ispitivanja na pacovima a zatim su ponovljena ispitivanja na psima. Dobijeni rezultati su prika­zani u tabeli 2. Kod preracuna radioaktivnosti deponovane u butnu kost pacova u odnosu na ceo skelet, sma­trano je da skelet iznosi 5 % od celokupne mase pacova (9). AS,DPD, ,, KOSTI, S, 11-12-as • O""AND: AP_ Na slici 1 su prikazani skenovi pasa posle 99 primene mTc-DPD radiofarmaceutika, a na sli­kama 2 i 3 su prikazani scintigrami pacijenata. Rezultati ispitivanja postojanosti injekcionih rastvora in vitro, uradeni uporedo za rastvore koji su bili zašticeni od svetlosti, kao i pod dejst­vom svetlosti, prikazani su u tabeli 3. :HS, Dl'D, b, liOSII, S, 111·12·85 .,. ­ co""AND: AP_ riS, Di'D, ·b, OM/'WiD: AP_ Slika 1 -Skenovi psa 2 casa p.i. 99mTc-DPD (8mCi) snimljeni u AP i PA poziciji. 1 a -glava i deo trupa; 1 b -ceo trup sa jasno izraženim rebrima; 1 c -deo kicme i mokracna bešika. KOSIL S, rn-rc-85 1 .t., Fig. 1 -Dog seans 2 hours after administration of 8 mCi of 99mTc-DPD in anterior and posterior positions. 1 a -the.head and a part of trunk; 2a-the whole trunk with clearly delineated ribs; 1 c-a part of the vertebral column and urinary bladder. Vanlic-Razumenic N. et al.: Hemijske i biološke osobine 99mTc-dikarboksipropandifosfonata (DPD). III. uporedenje biomedicinskih osobina kitova. cmm: AP_ CONNAHD: PA_ Slika 3 -Scintigrami kostnog sistema 50-godišnje .acijentkinje snimljeni 2 casa posle aplikacije 15 mCi 9mTc-DPD. Uocavaju se intenzivna nakupljanja radio­farmaceutika na mestima metastaza (u lobanji, re­brima, torakalnim i lumbalnim pršljenovima, kao i sa­kroilijacnim zglobovima). U pacijentkinje je ranije ut­vrden karcinom dojke i u stanju je post mammectomiam dex. Fig. 3 -Skeletal scintigram of 50-year old temale patient with known Ca. mammae ,(eostoperation mammectomia dex). Fifteen mCi of 99 Te-DPD was administered 2 hours before scintigraphy. High concentration of the radiopharmaceutical can be noti­ced at metastatic locations: in the skull, ribs, thoracic and lumbar vertebrae, as well a:s in the sacroiliac joints. COHNAHD: PA_ mmo: t.ONNAND: AP Slika 2 -Scintigrami normalnog ispitanika 2h p.i. 15 mCi 99mTc-DPD, dobijeni u AP i PA poziciji. 2a -glava; 2b -toraks; 2c -karliq:i. Fig. 2-Scintigram of a normal volunteer 2 hours p.i. of 15 mCi 99mTc-DPD in AP and PA position. 2a -head;2b -thorax; 2c -pelvis. Radiol. lugosl. 22 (1) 81-88, 1988 CX> O) ;;: 2. o: JJ ., N C 3 (1) :, o: ;z I (1) .­ (1) 0­ SKENOVI (n _ 3) PATIENTS PACIJENTI (n _ 11)--o· BIODISTRIBUCIJA: % Tc-99m 2 CASA p.i. (n _ 5) SCANS - :,c BIODISTRIBUTION: % Tc-99m 2 hr. p.i. K. (1) PACOV PAS g, RAT DOG lil o ­3· OZNAKA MIŠICNO KOLICNIK KOLICNICI OPIS (1) PREPARATA KRV (ml) TKIVO (g) JETRA BUBREZI FEMUR (g) K3 RATIOS DESCRIP-.'! " THE KIT BLOOD (ml) SOFT LIVER KIDNEYS FEMUR (g) RATIO GODE TISSUE (g) K2 TION K3 C. t B, 0,049 ± 0,002 0,054 ± 0,002 1,01 ±0,92 3,01 ± 1,20 5,88±0,93 120 110 VRLO DOBAR VERY GOOD 1,72 B2 0,059 ± 0,001 0,064 ± 0,003 1,10±0,88 2,25± 1,30 7,66±0,87 130 120 I ODLICAN EXCELLENT 1,76 a­ 0 -;;· a ODLICAN 0,032 ± 0,003 0,042 ± 0,004 0,68±0,72 1,09 ± 1,27 7,99±0,98 250 190 1 2,16 EXCELLENT il :, a. o :, ., ii1 o ODLICAN " s. 0,033 ± 0,002 0,044 ± 0,003 0,58±0,65 0,57± 1,42 9,17± 1,01 280 210 1,93 3,58 ± 1,61 1 EXCELLENT !:? "' C o Koeficijent K, do K.su istog znacenja kao u tabeli 1. The coefficients K,-K. have the same meaning as in table 1. i (1) :, .;· JJ . 0­Table 2 -Review of biological and medica! characteristics of kits selected on the basis of table 1 data 0 Tabela 2 -Pregled bioloških i medicinskih karakteristika probnih liofilizovanih preparata Sn-DPD odabranih na osnovu tabele 1 . 3 (1) C: a. ·"' a) IN DARKNESS I " "' CX> .. % Tc-99m 2 CASA p.i. KOLICNICI CX> VREME POSLE OBELEŽAVANJA, (n = 5) j % Tc-99m 2 hr. p.1. RATIOS " -· (CASOV!) o- TIME AFTER LABELLING, KRV (ml) MIŠIC:NO TKIVO (g) JETRA BUBREZI FEMUR (g) 6 K, K2 o (HOURS) BLOOD (ml) SOFT TISSUE (g) LIVER KIDNEYS FEMUR (g) "'' ;,c " 0,5 0,0523 ± 0,0027 0,0607 ± 0,0102 0,23±0,10 0,62±0,37 6,27 ± 1,10 120 90 lil o g 0,0392 ± 0,0018 0,0851 ± 0,0205 0,20±0,09 0,99±0,42 7,83± 1,20 200 92 ::, " 0,0426 ± 0,0045 0,0955 ± 0,0307 0,21 ± 0,11 0,90±0,39 8,98±1,27 211 -, '/ r 4 0,0377 ± 0,0092 0,0879 ± 0,0301 0,19±0,12 1,9 ±0,43 7,65±1,38 203 87 "'" C. a­ 6 0,0375 ± 0,0101 0,0926 ± 0,0362 0,19±0,13 1,97±0,35 7,13± 1,40 190 77 "' i b) NA SVETLOSTI -5· a b) IN LIGHT "O " ::, C. 0,5 0,0570 ± 0,0075 0,0765 ± 0,0204 0,92±0,21 2,37±0,89 6,73± 1,37 118 88 . 0,0520 ± 0,0070 0,0715 ± 0,0201 1,0 ±0,19 2,13±0,81 5,72± 1,28 110 80 ::, a " 2 0,0496 ± 0,0058 0,0720 ± 0,0307 1,01 ±0,22 2,05±0,78 5,11±1,75 103 71 "'C o .;! 4 0,0668 ± 0,0090 0,0819 ± 0,0368 1,32±0,53 2,07±0,91 5,08± 1,62 76 62 6 o, 1006 ± 0,0105 0,0847 ± 0,0401 1,75±0,71 2,11 ±0,86 4,83 ± 1,19 48 Koeficijenti K, i K, imaju isto znacenje kao u tabelama 1 i 2. Coefficients K, and K, have the same meaning as in table 1 and table 2. C "O o al a. " 2. " o- o· "' 3 C. Tabela 3 -Postojanost 99mTc-DPD preparata utvrdena odredivanjem biodistribucije na pacovima o· Table 3 -Bench-life of 99mTc-DPD preparations checked by biodistribution in rats "' 3· ;,c 3' "' o o ­ 3· " o < " CX, ....., 99 VanliC-RazumeniC N. et al.: Hemijske i biološke osobine mTc-dikarboksipropandifosfonata (DPD). III. uporedenje biomedicinskih osobina kitova. Diskusija i zakljucak -Pocev od 1973, kad je Subramanian (1 O) uveo Tc-difosfonate u dija­gnostiku skeleta, odnosno 99mTc-MDP, pred­ložen je niz difosfonatnih derivata za scintigrafiju skeleta. Danas su u rutinskoj klinickoj upotrebi tri takva preparata: 99mTc-MDP, 99mTc-HMDP i 99mTc-DPD. Niz svetskih radiofarmaceutskih centara se bavi proizvodnjom ovih »kitova« i kod svih preparata se ukazala potreba za dodatkom antioksidantnih aditiva (askorbinske kiseline, di­hidroksibenzoeve, p-aminobenzoeve kiseline, p-aminoglutaminske kiseline) u cilju postizanja konstantnog kvaliteta preparata. Stoga je u ovom radu, osim uticaja standard­nih hemijskih faktora na reakciju obeležavanja, ispitan uticaj aditiva i ponovo hemijskog sastava, i to u liofilizovanom preparatu, osim što je vršena optimizacija hemijskih faktora kod raznih rast­vora Sn-DPD. Na osnovu rezultata prikazanih u tabeli 1 i tabeli 2 odabran je optimalan sastav neaktivne liofilizovane komponente za dobijanje 99mTc­DPD. Uz pomoc vecih oglednih životinja omo­guceno je kompjutersko izracunavanje precizni­jih kolicnika radioaktivnosti kost/meko tkivo kao kvantitativne mere za kvalitet proizvoda. Dok se pri uporedenju procenata akumulacije 99mTc-DPD u kostnom tkivu pacova u tabeli 3a i tabeli 3b dolazi do zakljucka da je približno jed­nak prihvat (»uptake«) bez obzira na dejstvo svetlosti, tek uporedenjem kolicnika K, i K2 u pomenutim tabelama primecuje se štetno dejstvo svetlosti. Stoga se preporucuje cuvanje injekcionih rastvora u mraku od trenutka obe­ležavanja do upotrebe. Tako je na osnovu niza laboratorijskih i klinic­kih ispitivanja odabran najpovoljniji sastav pre­parata za klinicko obeležavanje tehnecijumom­99 m namenjenog scintigrafiji skeleta. Sažetak U cilju provere i obezbedenja visokog kvaliteta liofi­lizovane neaktivne komponente Sn-DPD za dobijanje99mTc-DPD za scintigrafiju skeleta, izvršena su probna biološka ispitivanja na oglednim životinjama (paco­vima i psima) na nizu »kitova« razlicitog sastava. »Kito­vi« koji su pokazali najvecu biološku selektivnost pro­vereni su u prvoj klinickoj primeni. Takode je ispitan uticaj svetlosti na postojanost injekcionih rastvora. Li teratura 1. Billinghurst M., Rempel S., Westendorf B.: Radia­tion Decomposition of Tc-99 m Radiopharmaceuti­cals. J. Nucl. Med. 20: 138-143, 1979. 2. Coupal J., Kirn E., de Land F.: Effects of Dissolved Oxygen on 99mTc-MDP. J. Nucl. Med. 22: 153-156, 1981. 3. Gouillardou D., Conti M.: The Influence of the Charge and the Tin-Ligand Ratio on Bone Uptake of 99mTc-labelled Osteotropic Radiopharmaceuticals. Appl. Radiat. lsot. 38: 103-106, 1987. 4. lnoue O., Yamaguchi T., lkeda l.: In vitro and in vivo Behaviour of Four Different 99mTc-HEDP Complexes. Nucl. Med. 21: 227-231, 1982. 5. Kishore R.: Radiation and Decompostion of Tc­99m Radiopharmaceuticals (Letter to the Editor). J. Nucl. Med. 20: 999-1000, 1979. 6. de Liverant J., Wolf W.: Eflect of Light on Solutions of Reduced Technetium-99m. lnt. J. Appl. Radiat. lsot. 36: 249-250, 1985. 7. Pauwels E., Feitsma R.: In vitro Stability of 99mTc­bone Scan Preparations lrom Dillerent Manufacturers Measured by Various Radiopharmaceutical Parame­ters. Nucl. Med. Commun. 5: 467-472, 1984. 8. Schumichen C., Korfgen T., Hoffman G.: Rela­tionship between Complex Stability and Biokinetics of 99mTc-Phosphate Compounds. Nucl. Med. 19: 7-10, 1980. 9. SchwarzA.: Distribution Studies with 3,3-Diphos­phono-1,2-propanedicarboxylic Acid in Animals. Te­ceos -Scientific lnformation on the Labelling Unit 99mTc-DPD. Behringwerke, Marburg, 1985, p.13 1 O. Subramanian G., Blair R. J., Kallfelz F. A.: 99mTc­MDP: a superior Agent for Skeleta! lmaging. J. Nucl. Med. 14: 640, 1973. 11. Vanli6-Razumeni6 N., Vuki6evi6 N.: The Synthe­sis and Physicochemical Properties of 2,3-Dicarboxy­prophane-\, 1-diphosphonic Acid -a Ligand for Pre­paring the 9mTc-labelled Skeleta! lmaging Agent. J. Serb. Chem. Soc. 51: 63-66, 1986. 12. Vanli6-Razumeni6 N.: Hemijske i biološke oso­bine 99mTc-Dikarboksipropandifosfonata (DPD). l. Hemijska i radiohemijska ispitivanja 99mTc-DPD i 99mTc-DPD. Radiol. lugosl. 20: 375-379, 1986. 13. Vanli6-Razumeni6 N.: Hemijske i biološke oso­bine 99mTc-Dikarboksipropandifosfonata. II. Optima­zacija 99mTc-DPD biološkim metodama. Radio!. lugosl. 20: 381-384, 1986. 14. Vanli6-Razumeni6 N., Nikoli6 V., Veselinovi6 D.: A Spectrophotometric Study of Formati on of 99Tc-DPD Complexes. Technetium in Chemistry and Nuclear Medicine II. Raven Press, New York 1986, (51-56). 15. Vorne M., Vahatalo S., Lantto T.: A Clinical Com­parison of 99mTc-DPD and Two 99mTc-MDP Agents. Eur. J. Nucl. Med. 8: 395-397, 1983. Adresa autora: Vanli6-Razumeni6 Nadežda, dr. sci., RO Institut za nuklearne nauke »Boris Kidric«, Vinca, OOUR Institut za radioizotope »RI«, p.p. 522, 11001 Beograd. FACUL TY OF MEDICINE, NIŠ INSTITUTE OF NEPHROLOGY ANO HEMODIAL YSIS THE SERUM LEVEL OF PARATHYROID HORMONE IN CHRONIC RENAL FAILURE Lecic N., Grubor-Lajšic G., Stefanovic V. Abstract -The serum level of parathyroid hormone (PTH) was determined in 12 patients with advanced chronic renal failure and 12 end-stage kidney disease patients on maintenance hemodialy­sis. Three commercial radioimmunoassays (RAi) were used, measuring C-terminal or midregion po rti on of the PTH molecule. The serum level of PTH in patients on maintenance hemodialysis was up to 18.6-fold higher than in the control group of 1 O healthy persons. In chronic renal failure patients a positive significant correlation (p < 0.05) between plasma creatinine and serum C-terminal and midre­gion PTH level was obtained. However, in hemodialysis patients a statistically significant correlation was obtained only with the midregion PTH assay. The use of bolh, C-terminal and midregion immuno­reactive PTH assays was found useful for the evaluation of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. UDC: 616.61-008.64: 612.447.018 Key words: kidney failure chronic, parathyroid hormone-blood Profess. paper Radiol. lugosl. 22 (1) 89-92, 1988 lntroduction -Hyperparathyroidism is a common finding of chronic renal failure and PTH assay is needed tor its demonstration (13). Mea­surement of PTH by an immunoassay was des­cribed in 1963 by Berson et al. (3). Previous stu­dies have demonstrated increased levels of im­munoreactive PTH in renal failure (5, 13, 14). PTH was demonstrated to circulate in heterogeneous molecular forms, especially in renal failure (1, 2, 4). The aim of this study was to compare three commercial PTH RIA in chronic renal failure pa­tients. Two groups of patients were studied, with advanced renal failure before dialysis and end­stage kidney disease patients on maintenance hemodialysis. Materials and methods -In this study 24 pa­tients in different stages of chronic renal failure and 1 O healthy controls were studied. Twelve patients had advanced chronic renal insuffi­ciency with serum creatinine from 166-1116, mean 434±102µmol/l. Another group of 12 pa­tients on maintenance hemodialysis from 13-52 months, mean 37±5, was also studied, Serum creatinine in the latter group was from 555-1317, mean 708±83µmol/l. Blood was drawn before hemodialysis from 7-8 a.m. Se­rum was obtained from blood having clotted tor 1 /2 hour at room temperature and centrifuged at 3000 g at 4 °c. Serum was frozen in separate ali­quots at -20 °c until use. Creatinine was deter­mined by an autoanalyzer method of ASTRA 4. Serum immunoreactive PTH was estimated by three commercial radioimmunoassays, from IRE (PTH-IRE) and from Mallincrodt (PTH RIA-mat and PTH RIA-mat MM). PTH-IRE is a double antibody C-terminal PTH RIA. The first antibody was produced in rabbit. A fixed amount of stan­dard (bovine PTH calibrated against the refe­rence standard MRC 71 /324) or serum PTH compete with the 125I-PTH for a limited number of binding sites. The antigen-antibody complex was precipitated with anti-gamma globulin anti­body fixed on cellulose. PTH RIA-mat is also a double antibody C-terminal PTH RIA. PTH anti­serum was rised in chicken and is specific for the 65-84 amino acid sequence of hPTH but it also recognizes intact hPTH1 -84. After a preincubation of serum or standard with antiserum, the antigen antibody complex was precipitated with rabbit­anti-chicken gamma globulin/PEG. PTH RIA­mat MM is a midregion PTH RIA. The PTH in the 44 68 patient sample and 125I-PTH -compete tor the binding sites of a specific antibody raised in the guinea pig. With the aid of a second antibody Received: February 26, 1987 -Accepted: December 15, 1987 LeciC N. et al.: Serumski nivo paratireoidnog hormona u hronicnoj bubrežnoj insuficienciji (goat anti-quinea pig gamma globulin) and PEG, the PTH bound by the first antibody is precipita­ted. Synthetic PTH44 -68 was used as standard. AII samples were analyzed at the same tirne. The intraassay coefficient of variatiation was 6.3, 9.2 and 9.7 in the PTH IRE, PTH RIA-mat and PTH RIA-mat MM determination, respectively. Mean values ± S.E.M. are given. Statistical signi­ficance was estimated by the Student's t-test. Correlation analysis was performed by a least square regression analysis. Results -Serum PTH level in chronic renal failure patients and in healthy persons is presen­ted in table 1. The control values of PTH determi­ned by IRE PTH, RIA-mat PTH and RIA-mat MM were 2.40 ± 0.25 mlU/1, 0.40 ± 0.07 ng/ml and 54 ± 19 pmol / 1 respectively. The serum level of PTH in chronic renal fail_ure patients was 6.48±0.99 mlU/I, 3.99±0.84 ng/ml and 628 ± 121 pmol/I, respectively, i.e. it was 2.4, 6.5 or 6.3 fold higher than in the control group. Serum PTH level in hemodialysis patients was markedly Group PTH-IRE PTH RIA-mat PTH RIA-mat MM Grupa n (mlU/1) (ng/ml) (pmol/1) Controla Kontrola 10 2,40±0,25 0,40±0,07 54± 19 Chronic renal failure Hronicna bubrežna insuficijencija 12 6,48±0,99* 3,89±0,84* 628±121** Hemodialysis Hemodijaliza 12 16,58 ± 2,94*** 11,16±3,29*** 1340±212*** * vs. control p < 0,02 ** vs. control p<0,01 *** vs. control p<0,001 Tabela 1 -Nivo PTH u serumu bolesnika sa hronicnom bubrežnom insuficijencijom Table 1 -Serum PTH level in chronic renal failure patients Chronic renal failure Hemodialysis Hronicna bubrežna slabost Hemodijaliza PTHIRE. PTH RIA-mat 0,517* 0,891 ** PTH RIA-mat MM PTHIRE 0,829** 0,636* PTH RIA-mat PTH RIA-mat MM 0,586* 0,650* . * p<0,05 ** p<0,001 Tabela 2 -Korelacija (r-vrednosti) izmedu tri RIA kompleta odredivanje imunoreaktivnog PTH Table 2 -Correlation (r-values) between the three RIA kits tor immunoreactive PTH determination Chronic renal failure Hemodialysis Hronicna bubrežna slabost Hemodijaliza PTHIRE 0,618* 0,089 PTH RIA-mat 0,627* 0,077 PTH RIA-mat MM 0,597* 0,503* * p<0,05 Tabela 3 -Korelacija (r-vrednosti) serumskog imunoreaktivnog PTH sa nivoom serumskog kreatinina Table 3 -Correlation (r-values) of serum immunoreactive PTH with serum creatinine level Lecic N. et aL: Serumski nivo paratireoidnog hormona u hronicnoj bubrežnoj insuficienciji increased to 16.58±2.94 mlUI, 11.16±3.29 ng/ml and 1340±212 pmol/I, respectively. The serum level of PTH in patients on maintenance hemo­dialysis was up to 18.6 fold higher (C-terminal PTH RIA-mat assay) than in the control group. A correlation analysis between the three RIA kits used in this study is presented in table 2. A fairly good correlation was obtained in both chronic renal failure and hemodialysis patients. However, the best correlation in hemodialysis patients was obtained between the two C-termi­nal assays (IRE and RIA-mat). We attempted to correlate the serum level of PTH with the creatinine level (table 3). In chronic renal failure patients a positive and statistically significant correlation (p < 0.05) was obtained with the three RIA assays studied. However, in hemodialysis patients a statistically significant correlation was obtained only with the midregion PTH assay (RIA-mat MM). Discussion and conclusion -The normal se­ rum level of PTH and the serum level in chronic renal failure patients are presented. The results obtained are in agreement with the previous fin­ dings on the secondary hyperthyroidism in chronic renal failure (8, 13, 14). The factors that may contribute to hypocalcemia and to the deve­ lopment of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure include: phosphate reten­ tion, disorders of vitamin D metabolism, skeleta! resistance to the calcemic action of PTH and impaired degradation of PTH (13). Kidney plays a major role in PTH catabolism. The half-life of C-terminal PTH was found prolonged in dogs with chronic renal failure (7). The degradation of C-terminal fragment is dependent exclusively on glomerular filtration and tubular reabsorption (11 ). Kidney play also a.role in the metabolism of the biologically active PTH. A peritubular uptake was demonstrated in dog for intact 1-84 or syn­ thetic bPTH 1-34 (11 ). The liver plays a role in the degradation of intact 1-84 PTH but does not remove either C-terminal or N-terminal frag­ ments from the circulation (1 O). The studies in dog suggest that bone plays a major role in the metabolism of N-terminal fragment of PTH (9). Since kidney plays a major role in the metabo­lism of C-terminal fragment of PTH, this fragment accumulates in severe renal failure. We have shown that the serum level of C-terminal immu­noreactive PTH in hemodialysis patients was up to 18.6 times higher than in control group. The increased secretion and decreased elimination of the C-terminal fragment are both responsible for the increased PTH level here observed. The relative contribution of the each of these factors Radiol. lugosl. 22 (1) 89-92, 1988 is difficult to determine and the question arises about the usfullness of this assay. We have found that in chronic renal failure patients the serum level of C-terminal PTH correlates with the se­rum creatinine level, a rough indicator of resi­dual kidney funciton. In hemodialysis patients the serum midregion PTH level was found to correlate with the creatinine level. The RIA for midregion PTH was introduced by Marx et al. in 1981 (12). In patients with serum creatinine over 440µmol/l midregion PTH was 3-4 fold above normal (8). In patients just be­ginning dialysis values were 5-36 fold above normal and 60-600 fold evaluated in those with severe osteitis fibrosa. The distribution of PTH in hypercalcemic chronic hemodialysis patients was bimodal; values were about 600 fold eleva­ted in those with hypercalcemia responded to parathyroidectomy (tertiary hyperparathyroi­dism), but only 2-to 20-fold increased in those with non parathyroid hypercalcemias. The relation of immunoreactive and bioactive hormone is important and a recent study in dog demonstates a rise in both bioactive and immu­noreactive PTH in plasma as renal failure pro­gresses, which is accentuated in the most ad­vanced stage (6). Previous studies have established the impor­tance of C-terminal PTH RiAs for the evaluation of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure (13). However, the recently introdu­ced midergion PTH assay was found to bring even more information on parathyroid function in renal failure (8, 12). In this study we compared three commercial radioimmunoassays, measu­ring C-terminal or mideregion portion of the PTH molecule. With progression of renal failure the serum levels of C-terminal and midregion iPTH gradualy increased. In end-stage kidney disease patients on maintenance hemodialysis the mi­dregion PTH assay was found equal or even superior to the C-terminal assays. Our results favors the use of both C-terminal and midregion immunoreactive PTH assay for the evaluation of patients in different stages of chronic renal failure. Sažetak Serumski nivo paratireoidnog hormona u hronicnoj bubrežnoj insuficijenciji Nivo parathormona (PTH) odreden je u serumu 12 bolesnika sa uznapredovalom hronicnom bubrežnom insuficijencijom i 12 bolesnika sa terminalnem hronic­nom bubrežnom insuficijencijom na trajnoj hemodija­lizi. Korišcena su tri komercijalna radioimunoeseja za odredivanje C-terminalnog i srednjeg dela molekula PTH. Nivo PTH u serumu bolesnika na trajnoj hemodi­ Lecic N. et al.: Serumski nivo paratireoidnog hormona u hronicnoj bubrežnoj insuficienciji jalizi bio je 18,6 puta viši nego li u kontrol noj grupi od 10 zdravih osoba. U bolesnika sa hronicnom bubrež­nom insuficijencijom nadena je pozitivna statisticki znacajna (p < 0,05) korelacija izmedu nivoa kreatinina plazme i nivoa PTH (C-terminalni i srednji region) u serumu. Medutim u pacijenata na hemodijalizi statis­ticki znacajna korelacija dobivena je samo sa PTH odredenim metodam srednjeg regiona. Za procenu sekundarnog hiperparatireoidi'zma u hronicnoj bu­brežnoj insuficijenciji nadena je korisnom upotreba obeju metoda za odredivanja PTH (C-terminalnog i srednjeg regiona). References 1. Arnaud C. D., Goldsmith R. S., Bordier P. J., Size­more G. W., Larsen J. A., Gilkinson J.: Influence of immunoheterogeneity of circulating parathyroid hor­mone on results of radioimmunoassays of serum in man. Am. J. Med. 56: 785-793, 1974. 2. Berson C. A., Yalow R. S.: lmmunochemical hete­rogeneity of parathyroid hormone in plasma. J. Ciin. Endocrinol. Metab. 28: 1037-104 7, 1986. 3. Berson C. A., Yalow R. S., Aurbach G. F., Potts J. T.: lmmunoassay of bovine and human parathyroid hor­mones. Proc. Natl. Acad. Sci. (USA) 49: 613-617, 1963. 4. Cantebury J. M., Reiss E.: Multiple immunoreac­tive molecular forms of parathyroid hormone in human serum. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 140: 1393-1398, 1972. 5. Freitag J., Martin K. J., Hruska K. A., Anderson C., Conrades M., Ladenson J., Khlar S., Slatopolsky E.: lmpaired parathyroid hormone metabolism in chronic renal failure. N. Engl. J. Med. 298: 29-31, 1978. 6. Grunbaum D., Wexler M., Antos M., Gascon-Barre M., Goltzman D.: Bioactive parathyroid hormone in ca­nine progressive insufficiency. Am. J. Physiol. 247: E422-E448, 1984. 7. Hruska K. A., Kopelman R., Rutherford W. E., Klahr S., Slatopolsky E.: Metabolism of the parathyroid hor­mone in the dog. The role of the kidney and the effect of chronic renal disease. J. Ciin. lnvest. 56: 39-48, 1975. 8. Mallette L. E., Tuma S. N., Berger R. E., Kirkland J. J.: Radioimmunoassay tor the middle reg ion of human parathyroid hormone using a homologous antiserum with a carboxy-terminal fragment of bovine parathy­roid hormone as radiologand. J. Ciin. Endocrinol. Me­tab. 54: 1017-1024, 1982. 9. Martin K. J., Freitag J. J., Conrades M. B., Hruska K., Klahr S., Slatopolsky E.: Selective uptake of the synthetic amina terminal fragment of parathyroid hor­mone (syn b-PTH 1-34) by isolated perfused bone. J. Ciin. lnvest. 62: 256-261, 1978. 10. Martin K., Hruska K., Greenwalt A., Slatopolsky E.: Selective uptake of intact parathyroid hormone by the liver. Differences between hepatic and renal up­take. J. Ciin. lnvest. 58: 781-788, 1976. 11. Martin K. J., Hruska K. A., Lewis J., Anderson C., Slatopolsky E.: Renal handling of parathyroid hor­mone. Role of peritubular uptake and glomerular filtra­tion. J. Ciin. lnvest. 60: 808-814, 1977. 12. Marx S. J., Sharp M. E., Krudy A., Rosenblatt M., Mallette L. E.: Radioimmunoassay tor the middle regi on of human parathyroid hormone: Studies with radioio­dinated synthetic peptide. J. Ciin. Endocrinol. Metab. 53: 76-84, 1981. 13. Slatopolsky E., Martin K. J., Morrissey J. J., Hruska K. A.: Parathyroid hormone: alterations in chronic renal failure. In: Nephrology vol. II (Robinson R. R., ed.), SpringerVerlag. New York, 1984 (1292-1304). 14. Stafanovic: V., Ivic M., Strahinjic: S., Kostic: S.: lmmunoreactive parathyroid hormone and serum insu­lin levels in patients on maintenance hemodialysis. Acta med. iug. 40: 275-284, 1986. Acknowledgement -This work was supported by a grant from RZN of Serbia. Author's adress: Nevenka Lecic:, Institut za nefro­logijl! i hemodijalizu, 18000 Niš THE INSTITUTE OF ONCOLOGY, LJUBLJANA FAST PREPARATION OF THERMOLUMINISCENT LiF DOSIMETERS FOR THE USE Umek B. Abstract -The author describes a technique of heating of thermoluminiscent LiF dosimeters (TLD 100 rods) in a commercial reader without furnace annealing. The method is tast and simple and it renders these dosimeters more useful. The results of measurements with dosimeters heated by the method described are reproducible within 2-3%, which is sufficient for clinical use. Measured physical characteristics of dosimeters are presented in this article. UDC: 535.37: 536.51 ; 539.12.08 Key words: thermoluminiscent dosimetry Orig. sci. paper Radio!. lugosl. 22 (1) 93-97, 1988 lntroduction -Thermoluminiscent doseme­ters (TLD's) are nowadays widely used in radio­therapy, diagnostic radiology and some other fields for dose measurements of different kinds of radiation (6, 8, 9). Among TL materials, lithium fluoride (LiF) is the most extensively studied and frequently used in practice (1, 3, 4, 10, 11). The main disadvan­tage of LiF dosemeters is that they need a long thermal treatment prior to use (13). That could not be done in the TLD reader itself but in sepa­rate ovens. Only few authors (5) describe faster methods of annealing with respect to optimal results obtained by classical method of heating. The aim of this work was to find out whether LiF dosemeters could be adequately heated in a conventional TLD reader without the need of furnace annealing and to simplify in this way the method of their preparation. We expected that the reproducibility of glowpeak areas would be worse than that obtained by furnace annealing, but stili sufficient tor clinical needs in radiothe­rapy. Materials and methods-In our study LiF rods (6 mm dia. i mm. TLD 100, Harshaw co.) were used. TL signal from dosemeters was measured with Toledo 645 TLD reader (D. A. Pitman instr.) with standard heating modul. The latter serves to match the heating cycle to different kinds of do­semeters by changing temperature and duration of each particular part of the cycle. We have selected the following cycle: 1) preheat -16 s at 135 ° C 2) read -16 s at 270 ° C 3) anneal -16 s at 400 ° C (later 300 ° C) 4) cooling at natural cooling rate The cycle lasts cca 80 seconds. After passing through it, the dosemeter is ready for next mea­surement. lf the dosemeter had not been used soon after readout it passed the heating cycle prior to next use again. This was done to equa­lize its thermal history before each application. Because of considerable loss of sensitivity (see results) we have reduced the annealing tempera­ture to 300 ° C. Samples were readout 30 min after exposure. Meassuring procedure was fi­nally the following: 1) readout of dosemeter prior to irradiation 2) exposure to radiation 3) readout 30 min after irradiation Dosemeters were exposed to gamma rays from Co60 unit, to 8 MeV x-rays and electrons with energies from 6 to 16 MeV from the linear accelerator (MEL SL 75/20). Recceived: June 1 O, 1987 -Accepted: December 15, 1987 Umek 8.: Fast preparation of thermoluminiscent LiF dosimeters for the use Calibrations with gamma rays and x-rays were made in a water phantom measuring 20 X 20 X 1 O cm with the opening tor thimble chamber. During irradiation, LiF dosemeter was placed in the opening in a lucite capsule (fig. 2). For exposure to high energy electrons and other measurements special phantom was constructed consisting of two lucite plates (fig. 1 ). In the surface of the lower plate 20 hollows beam ·, t 1 2 ro,a 1 20mm' 7{7 t1 t1 t1 t7 cl/ 1 ___ ..{2.tLIJ_.. tJ tl t1 t7 t1 t7 tl tJ tl tJ 150mm L7 10cm 150mm C·S D=-f-f- s· E Fig. 1 -Lucite phantom for exposure and keeping of LiF dosemeters. Dosemeters were first calibrated with Co60 gamma rays. They-were irradiated to about 100 cGy in a water phantom at 5 cm depth (fig. 2). Measured TL signal Sco was compared with the dose Dco -determined with calibrated ionisation chamber which was exposed in the identical mode as TLD's. Using the ratio: Dco C (1) = Sco we could calculate the unknown absorbed dose D at the point of dosemeter, when irradiated: Fig. 2 -Exposure of TLD to Co60 gamma rays and 8 MeV x-rays in a water phantom. Measurements were made tor 8 MeV x-rays and 6 to 16 Me V electrons (table 1 ). Energy Relative TL signal Coso 1,0 8 MeV x-rays 0,97 electrons (MeV) 6 0,89 8 0,90 10 0,90 12 0,91 14 0,92 16 0,94 where S is the height of TL signal from doseme­ter, irradiated·to unknown absorbed dose, fs is the supralinearity factor (see fig. 5) and fE is the factor responsible tor the sensitivity of LiF dose­meter to radiations of various energies. Factor fo was determined by comparing the response of TLD to the known amount of radiation selected (SEl with the response to the same amount of Co O gamma rays: SE were drilled tor placing dosemeters. This plate was covered with another one the height of which was equal to the depth ofthe peak dose of radiation selected. In this phantom more sam­ples could be exposed to radiation simulta­neously. They could also be stored in it and easily identified. In oreder to avoid mechanical influence, dosemeters were handled with a va­cuum tweezer. central Table 1 -Relative TL signal from LiF dosemeter tor various radiations and energies relative to Co60 gamma rays lrradiation of dosemeters with 8 MeV x-rays was done in a water phantom at 5 cm depth similarly as with Co60 rays. When using high energy electrons, the samples were placed in our lucite phantom at the depth of peak absor­ = fo Sco bed dose tor energy selected. Absorbed dose at that point was determined by exposure of cali­brated Farmer ionisation chamber at the same Umek B.: Fast preparation of thermoluminiscent LiF dosimeters for the use central central beam beam phantom (a). Determination of absorbed dose with Farmer ionization chamber. dmax is the depth of maxi­mum absorbed dose tor electrons with energy selec­ teci (b). depth and exposure tirne in another lucite phan­tom (fig. 3). No conversion to absorbed dose in medium (7) has been applied to the absorbed dose determined with LiF dosemeter. Namely to the Burlin's cavity theory, the absorbed dose in the dosemeter DL;F(E) is related to the absorbed dose in the surrounding medium (water, lucite) Dmed(E) by: DuF (E) = S;.;td (E) · Dmed (E) (4) S..d (E) is the ratio of collisional stopping po­wers for LiF and medium. The ratio fE, defined by: fE = S..d (E)/S..d (Co) (5) is almost equal for water (LiF /water) and for lu­cite (LiF /lucite). It differs from unity for less than 1 % for all energies used (2). In that case, the above correction is not necessary. Results -Table 1 shows the sensitivity of LiF dosemeters for radiation of various kinds and energies relative to Co60 gamma rays. We could notice a decrease of sensitivity to high energy radiation. When measuring the decrease of sensitivity of TLD's with multiple use, ten dosemeters were repeatedly exposed to 50 cGy of Co60 rays and readout. The mean of all ten readings was taken as the result. Annealing temperature was first set to 400° C. After 40 succesive exposures and rea­douts the sensitivity decreased for 16 % i.e. 0.4 % per cycle. Experiment was repeated by lowering the annealing temperature to 300°C. Here, the decrease of sensitivity amounted to 0.1 % per cycle only. The residual signal after readout of dosemeter was evaluated by two subsequent readouts of irradiated dosemeter. TLD's were firsf exposed to 100 cGy and then to 400 cGy, while the annea­ling temperature was set to 400 °C. The experi­ment was repeated at 300 °c. At 400 °c, the resi­due was only about 0.001 % of the first reading which is almost equal to the amount of the dark current from PM tube of TLD reader. When hea­ting dosemeters to 300 °c, the residue increases but remains yet at a neglegible level (table 2). Annealing Exposure (cGy) temperature 100 400 300 ° C 0.01 % 0.1 % 400 °C 0.001 % 0.001 % Table 2 -Effect of exposure and annealing temperature on the residual signal after readout of dosemeter Fading effects were studied by varying the interval between exposure (50 cGy) and readout of dosemeter from 15 minutes to 100 hours. TL signal, surprisingly, increases during first hours and begins to fall about one day after exposure (fig. 4). 1.05 "' ·.;; ...., ­ . 1,00 Time(h) Fig. 4 -The effect of tirne elapsed from exposure to readout of dosemeter on relative TL signal normalized to unity after 15 minute interval. Radiol. lugosl. 22 (1) 93-97, 1988 Umek B.: Fast preparation of thermoluminiscent LiF dosimeters far the use Linearity of TL response and exposure was evaluated within 400 cGy interval. Dosemeters show linear response to exposures lower than 200 cGy. After that, supralinearity is evident (fig. 5) 1,06 ,c'.· 1,04 5l 1,02 _, ­ 1,00 .------------­ 100 200 300 400 Absorbed dose (cGy) Fig. 5 -The effect of exposure on relat1ve TL sensiti­vity (fE in equation 2). Reproducibility of glow-peak areas was tested with ten unused dosemeters which were 15 times successively exposed to 50 cGy and rea­dout. The standard deviation of 15 readings was 2.3 %. Measurements were repeated with other batches of dosemeters with similar findings. Re­sults were reproducible within 2-3 %. Discussion -Avoiding the need of furnace annealing the usability of LiF dosemeters is es­sentially increased. Dosemeters heated by the method described, show satisfactory characte­ristics although the reproducibility of results is slightly worse of that obtained by standard hea­ting method. LiF dosemeters show decreased sensitivity to high energy beams with respect to gamma rays from Co60 . According to Paliwal and Almond (7) the amount of decrease for high energy elec­trons is about 1 O%. Our results confirm this theory. Fading characteristics of LiF, found in our study are somewhat surprising because the TL signal from dosemeter increases during first hours of storage after exposure. This could be explained by relative growth of the main glow­peak on account of decrease of low temperature peaks in the glow-curve (3). In order to avoid fading effects dosemeters were always readout at the same tirne interval after exposure (30 min). Excessive loss of TLD's sensitivity with multi­ple use at 400 °c led us to reduce the annealing temperature to 300 °c. As a consequence, the residual signal was essentially increased but remained at an acceptable leve!. The fall of sensitivity is caused by influence of radiation and high temperature on LiF crystal. The amount of light collected by PM tube of the reader is limited by possible impurities and me­chanical injuries on the surface of dosemeter and heating-tray that reduces the reproducibility of measurements. We have also noticed that af­ter greater exposures (i.e. a few Gy) the sensiti­vity of dosimeter remains increased and falls to its standard value after read-cycle is repeated. Conclusion -We have found that LiF dose­meters (TLD 100 rod s) could be adequately hea­ted in a commercial reader without furnace an­nealing. In this way we can avoid the major di sadvantage of LiF dosemeters i.e. long prepa­ration for their use. We have adjusted the heating cycle of our TLD reader so as to lit as much as posible to LiF dosemeters. Energy dependance, supralinearity and the residual signal after readout of dosemeters, pre­pared in this way, are similar to those achieved with furnace annealing. Fading characteristics could be explained by corresponding theory. The reproducibility of the main glow-peak area is worse than that obtained by the standard me­thod of heating. Evidently, with the in-reader heating LiF dosemeters could not be completely annealed. The cleanliness of dosemeters and heating tray of the reader and their periodic change are of great importance tor the stability of measure­ments. The described method of heating of LiF dose­meters is tast and simple so that results are ob­tained soon after measurement. Dosemeters prepared in this way are used with a lot of success in our radiotherapy practice (12). Sažetak Brza pri prema termoluminiscentnih LiF dozimetara za merenje doze Autor opisuje metodu zagrevanja termoluminis­centnih LiF dozimetara TLD 100) u TLD citacu bez dodatnih peci. Metoda je brza i jednostavna što uvecava njihovu upotrebljivost. Rezultati merenja sa dozimetrima, pripremljenim po opisanom postupku, ponovljivi su u granicama 2-3 %, što je dovolj no za klinicke potrebe. U clanku su prikazani rezultati me­renja fizikalnih osobina tih dozimetara. References 1. Bagne F.: A comprehensive studhy of LiF TL res­ponse to high energy photons and electrons. Radio­logy 123: 753-760, 1977. 2. Bistrovic M. et al: The energy response of LiF, film and a chemical dosemeter to high energy photons and electrons. Phys. Med. Biol. 21: 414-421, 1976. Umek B.: Fast preparation of thermoluminiscent LiF dosimeters for the use 3. Booth L. F. et al: Lithium fluoride glow-peak growth due to annealing. Health Phys. 23: 137-142, 1972. 4. Dhar A. et al: Effects of annealing and cooling processes on thermoluminiscence of LiF (TLD 100). Health Phys. 25: 427-433, 1973. 5. Ehrlich M.: The use of pressed LiF for thermolu­miniscent dosimetry without furnace annealing. Phys. Med. Biol. 19 (5): 725-731, 1974. 6. McKinlay A. F.: Thermoluminiscence Dosimetry. Adam Hilger Ud Bristol, 1981. 7. Paliwal B. R., Almond P. R.: Application of cavity theories tor electrons to LiF dosemeters. Phys. Med. Biol. 20 (4) 54-558, 1975. 8. Pradhan A. S.: Thermoluminiscence dosimetry and its application. Rad. Protect. Dosim. 1: 153-167, 1981. 9. Ruden B. l.: Evaluation of the clinical use of TLD. Acta Radiol. Ther. Phys. Biol. 15 (3) 44 7-464, 1976. 1 O. Ruden B. l., Bengtsson L. G.: Accuracy of mega­volt radiation dosimetry using thermoluminiscent li­thium fluoride. Acta Radio!. Ther. Phys. Biol. 16 (2) 157-176, 1977. 11. Suntharalingam N. et al.: Fading characteristics of therm luminiscent lithium fluoride. Phys. Med. Biol. 13(i) 97-104, 1968. 12. Umek B.: Hitra priprava termoluminiscentnih do­zimetrov iz litijevega fluorida za klinicno uporabo, Ma­gistrsko delo. Univerza Edvarda Kardelja v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Ljubljana, 1987. 13. Zimmerman D. W. et al.: Thermal annealing ef­fects on the thermoluminiscence of LiF. Health Phys. 12: 525, 1968. Author's adress: mag. Bogdan Umek, Onkološki inš­titut, Zaloška 2, 61000 Ljubljana SANOLABOR Delovna organizacija za promet z medicinskimi instrumenti, aparati, opremo za bolnišnice, laboratorije in lekarne Ljubljana, Cigaletova 9; telefon 317-355; telex 31 668 Yu Sanlab Nudi široko izbiro blaga domacega in inozemskega izvora: medicinske, znanstvene, opticne, farmacevtske in druge aparate ter opremo, medicinske instrumente in specialno medicinsko potrošno blago za enkratno uporabo, rentgen aparate, filme in kemikalije, bolniško opremo, tekstil, konfekcijo in obutev za potrebe bolnišnic in drugih ustanov, -zobozdravstvene aparate, instrumente, potrošno blago, laboratorijske aparate, opremo, laboratorijsko steklo, reagente, kemikalije in pribor, aparate, instrumente za medicino dela in varstvo okolja, lekarniško opremo, embalažo, obvezilni material, sanitetno gumi blago, opremljamo zdravstvene in druge organizacije z najsodobnejšo medicinsko in drugo opremo, preko poslovne skupnosti IRIS uvažamo za lastno skladišce ter na željo in racun naših kupcev. blago dostavljamo kupcem na podrocju Slovenije z lastnimi prevoznimi sredstvi. Organizacija združenega dela s 35-letnimi izkušnjami! clanica: IRIS Poslovna skupnost proizvodnih delovnih organizacij, n. sol. o. Ljubljana, Cigaletova 9 in blagovno prometnih clanica: Poslovne skupnosti proizvajalcev in prometa proizvodov za zdravstvo SFRJ, Beograd Radiol. lugosl. 22 (1) 93-97, 1988 SIEMENS Pruža vam jedinstvenu nezavisnost kod planiranja MR-uredaja ... MAGNETOM-Siemens -sa sopstvenom zaštitom. Rezultat ovih pionirskih istraživanja je novi Siemens-MA-sistem ... MAGNETOM sa sopstvenom zaštitom. Sada, prvi put, smanjuje Siemens-ova sopstvena zaštita kriticno rastojanje izmedu MA-sistema i drugim magnetno osetljivih dijagnostickih uredaja za više od 50 %. Kompletno, bez inace neophodne zaštite prostorija ... vezane sa komplikovanim i skupim gradevinskim radovima koji cesto vode do velikih troškova kod postavljanja MR-uredaja. Siemens AG Banex Banex-Medltehna Medica( Engineering Group Trg Sportova 11, Poštanski fah 48 Novi Skopski Sajam, HenkestraBe 127, YU-41000 Zagreb Belasica bb, Rayon 40 D-8520 Erlangen Tel. (041)31 33 34 YU-91000 Skopje Jurija Gagarina 216, Blok 61 Tel. (091) 20 30 73 YU-11070 Beograd Tel. (011) 15 00 65 ONKOLOŠKI INŠTITUT V LJUBLJANI EPIDEMIOLOŠKA ENOTA ŠTUDIJE PRIMEROV S KONTROLAMI V ONKOLOŠKI EPIDEMIOLOGIJI CASE-CONTROL STUDIES IN ONCOLOGIC EPIDEMIOLOGY Primic Žakelj M. Abstract-Case-control studies are used in analytical epidemiology to assess association between several suspected risk factors and disease occurence. Methods of design, conduct, and analysis of these studies are evolving in order to avoid ali possible biases that can appear in ali phases of this kind of research and can lead to spurious results. In assessing association between study exposure and development of cancer, other risk factors should be considered possible confounding variables. Their influence can be partially avoided already at designing by matching controls to cases and in analysis by adjusting the crude association between risk factor and disease. For this purpose, classical methods with stratification and estimation of adjusted relative risk, mostly according to Mantel and Haenszel, and a special type of multivariate analysis, i.e. logistic regression are used. Additional criteria are needed in epidemiologic research to evaluate causality as it cannot be proved by experiments. UDC: 616-006.6-036.2 Key words: neoplasms, epidemiology, case-control studies Orig. sci. paper Radio!. lugosl. 22 (1) 99-104, 1988 Uvod -V analiticni epidemiologiji poznamo dva osnovna pristopa k raziskovanju vzrokov bolezni. Razlikujeta se v opredelitvi proucevane populacije. Pri kohortnih raziskavah izhajamo, podobno kot pri eksperimetnu, od vzroka k pos. ledicam. Izberemo skupino oseb, kohorto, ki je bila izpostavljena domnevnemu dejavniku tve­ganja, in primerjalno neizpostavljeno skupino in v obeh ugotovljamo število novih bolnikov ali umrlih zaradi bolezni. V literaturi zasledimo zanje naziv tudi longitudinalne ali prospektivne raziskave. Lahko pa opazujemo tudi kohorte, ki so bile izpostavljene v preteklosti, in pri njih v sedanjosti ugotavljamo obolevnost ali umrljivost. Te študije, ki se pogosto uporabljajo za ugotav­ljanje karcinogenov v delovnem okolju, imenu­jemo tudi historicne ali retrospektivne kohortne raziskave (1 ). Njihova prednost je med drugim v tem, da omogocajo ugotavljanje incidence bo­lezni in natancnejše proucevanje njenega na­ravnega poteka. Zaradi dolge latencne dobe pri raku so dolgotrajne, zaradi relativno nizke inci­dence morajo biti skupine velike. Njihova iz­vedba je zato draga in dolgotrajna. Prav zato se na podrocju onkološke epidemio­logije v vecji meri uporablja druga vrsta analitic­nih raziskav, študije primerov s kontrolami (ŠPK, case-control studies), pri katerih izhajamo od posledic k vzroku. Z njimi ugotavljamo, v kolikšni meri so bile osebe izbrane zato, ker imajo do­loceno bolezen (primeri), in primerljive osebe, ki nimajo te bolezni (kontrole), izpostavljene pred­postavljenim dejavnikom tveganja, da bi ocenili domnev9, ali je eden ali vec od teh možen pov­zrocitelj bolezni (3). Ker dobimo podatke o izpo­stavljenosti za preteklost, te raziskave imenu­jemo tudi retrospektivne (4). Za prvo moderno, pravilno nacrtovano in izve­deno ŠPK na podrocju onkološke epidemiolo­gije štejejo raziskavo Lane-Claypon (12) o pove­zanosti reproduktivnih dejavnikov z rakom na prsih. število tovrstnih raziskav je naraslo po drugi svetovni vojni. Odraža spremenjeno pato­logijo v razvitem svetu, saj so za proucevanje vedno pogostnejših kronicnih bolezni kohortne raziskave manj primerne. Po letu 1950 so se pojavile tudi razprave o metodologiji analize ŠPK. Cornfield (5) je pokazal, da lahko s pomocjo frekvenc izpostavljenih primerov in kontrol oce­nimo relativno tveganje. Izrednega zgodovin­skega pomena je clanek Mantla in Haenszla (14) s prikazom ocene prilagojenega (adjusted) rela­tivnega tveganja pri razslojenih (stratificiranih) podatkih in izracun testa hi-kvadrat (x2) za oceno statisticne znacilnosti omenjene vrednosti. Z njim sta postavila temelj klasicni metodi analize v Received: December 11, 1987 -Accepted: December 15, 1987 Primic Žakelj M : študije primerov s kontrolami v onkološki epidemiologiji ŠPK. Sodobna stališca o znacilnostih teh raz­iskav prikazuje Miettinen (17). Dosedanja do­gnanja s tega podrocja pa so zbrana v monogra­fiji Ibrahima (8) ter knjigah Breslowa in Daya (3), Schlesselmana in Stolleya (21) in Kleinbauma, Kuppra in Morgensterna (10). Nacrtovanje in izvedba študij primerov s kon­trolami -O p red e I i te v raz i s k o v a n e g a vprašanja: Osnova za pravilno izvedbo ŠPK je natancno opredeljena delovna hipoteza (21 ). Pri raziskovanju etiologije posameznih rakov nas lahko zanima zveza z vnaprej osumljenim dejavnikom, npr. povezanost raka na prsih z oralno hormonsko kontracepcijo. Poleg podat­kov o izpostavljenosti, ki jo proucujemo, je po­trebno zbrati informacije o vseh že znanih de­javnikih tveganja, ki jih je treba upoštevati kot možne begave spremenljivke, da se izognemo napacni razlagi dobljene zveze. Pri manj raziskanih rakih išcemo vse možne dejavnike tveganja. Tovrstne raziskave Angleži v žargonu imenujejo »fishing expedition«. Dolocitev in izbor primerov in k on t r o 1: Najprej je treba jasno opredeliti proucevano bolezen. Pri raku npr. lokalizacijo (organ ali organski sistem), histološki tip, starost bolnika, spol, raso ali druge znacilnosti (3). S tem sicer zmanjšamo reprezentativnost primerov in možnost posploševanja, povecamo pa veljav­nost (validity) rezultatov (4). Bolezen sama mora biti seveda ugotovljena po vnaprej dolocenih diagnosticnih kriterijih. Vcasih se zgodi, da bolnika zaradi kake po­sebne znacilnosti ne smemo vkljuciti v razis­kavo. Seveda pa mora isto veljati tudi za kon­trolno skupino. Pri proucevanju zveze med upo­rabo kakega zdravila in rakom je primerno izkljuciti tiste primere in kontrole, ki zaradi svoje bolezni ali posebnosti niso smeli jemati prouce­vanega zdravila (9). V raziskavo lahko vkljucimo vse novo odkrite bolnike (incidentne primere) ali pa tudi tiste, ki so bili odkriti v preteklosti (prevalentne primere), vcasih celo že umrle, za katere dobimo podatke iz njihove dokumentacije. Poišcemo jih s po­mocjo registrov raka, dokumentacije v ambulan­tah ali iz seznamov sprejemov v bolnišnicah, lahko tudi iz podatkov vitalne statistike. Pravilna dolocitev kontrolne skupine je naj­pomembnejša, pa tudi najtežja naloga nacrto­vanja ŠPK. Namen kontrolne skupine je ocena deleža izpostavljenih, ki bi ga pricakovali v pri­meru, ce ne bi bilo zveze med proucevanim de­javnikom in boleznijo (21). Zgodovinsko se po analogiji z eksperimentom ponavlja zahteva, naj bi si bili primeri in kontrole podobni v vseh znacilnostih, razen v tisti, ki jo proucujemo. Ta zahteva pa pri ŠPK lahko vodi v preveliko po­dobnost, prekomerno usklajenost (overmat­ching -4). Populacijske kontrole izbiramo iz vsega prebivalstva z razlicnimi metodami vzor­cenja, vecinoma s pomocjo popisa prebivalstva. V ZDA in zahodni Evropi se uveljavlja metoda nakljucnega izbora telefonskih številk (random digit dialing). Tovrstne kontrole so sicer najbolj primerljive, njihovo iskanje pa je težavnej­še in dražje, pa tudi sodelovanje je vecinoma slabše. Bolnišnicne kontrole izbiramo v eni ali vec bolnišnicah izmed bolnikov, sprejetih zaradi drugih bolezni, ki ne smejo imeti zveze s prouce­vanim dejavnikom tveganja. Po možnosti izbe­remo bolnike z razlicnimi boleznimi. Prednost takega izbora je v tem, da so bolniki lažje dose­gljivi, imajo vec casa in zato bolje sodelujejo, saj so zaradi hospitalizacije podobno duševno na­ravnani kot primeri. Še vedno pa ostaja na tem podrocju veliko odprtih vprašanj, zlasti o tem, ali upoštevati le bolezni, zaradi katerih so bolniki hospitalizirani, ali celotno zdravstveno zgodo­vino in na tej osnovi izkljuciti tudi primere. Pra­vilna odlocitev je odvisna od vrste in poznavanja proucevane bolezni (21). V nekaterih primerih so lahko kontrole tudi sorodniki, prijatelji ali sosedje primerov. Velikost kontrolne skupine je odvisna od do­stopnosti ljudi in cene zbiranja podatkov. Veci­noma poišcemo vsakemu primeru po eno kon­trolo, vcasih tudi po vec. Izbiramo jih z razlicnimi metodami vzorcenja (21). V raziskavi lahko uporabimo tudi dve skupini kontrol, npr. populacijsko in bolnišnicno. Pri analizi se odlocimo, ali jih združimo ali pa rezul­tate prikažemo loceno, odvisno od tega, ce se izpostavljenost dejavniku tveganja pri obeh kon­trolnih skupinah razlikuje (4). Posebna oblika iz­bora je usklajevanje kontrol s primeri (matching). Z bi ran je podat k o v: Potrebne podatke lahko vcasih dobimo iz že obstojece dokumen­tacije, npr. popisov bolezni. Vecinoma pa jih je treba dopolniti z neposrednim sodelovanjem primerov in kontrol osebno, po telefonu ali po pošti. Kakovostne informacije zberemo s primerno sestavljenim vprašalnikom. Izpolnjujejo ga lahko proucevane osebe same, kar je ceneje, vendar pa tako zberemo manj podatkov, ki tudi niso vedno dovolj zanesljivi (21 ). Zato vsaj pri nekate­rih raziskavah raje uporabljamo posebej uspo­sobljene spraševalce (intervjuvarje, anketarje). Zahtevi, da le-ti ne bi vedeli, ali izprašujejo pri­mer ali kontrolo, je v praksi skoraj nemogoce Primic Žakelj M: študije primerov s kontrolami v onkološki epidemiologiji ustreci. Ce je potrebno, preverimo zanesljivost odgovorov s tem, da jih primerjamo s podatki iz medicinske dokumentacije ali iz drugih virov (7). Pred dokoncno izvedbo študije je potrebno nacrt raziskave in vprašalnik preveriti s pilotno raziskavo na manjšem vzorcu. Zavedati se je treba, da še tako natancna in poglobljena analiza malo pomeni, ce so podatki nezanesljivi (1 O). Ocenjevanje zveze med dejavnikom tveganja in boleznijo -O snov n i meri za ocen j e -vanje zve z e: Zvezo med dejavnikom tve­ganja in boleznijo lahko opišemo z dvema ma­tematicnima modeloma. Multiplikativni model temelji na predpostavki, da proucevana izpostavljenost pomnoži os­novno incidenco za faktor, ki ga imenujemo rela­tivno tveganje (RT, relative risk). Pomeni rela­tivno spremembo tveganja glede na osnovno incidenco pri neizpostavljenih. V kohortnih ra­ziskavah predstavlja razmerje med incidenco bolezni pri izpostavljeni in neizpostavljeni sku­pini. Ce je relativno tveganje razlicno od 1, po­meni, da obstoji zveza med dejavnikom tveganja in boleznijo: ce je vecje od 1, pozitivna, ce manjše, negativna (3). V ŠPK deleža novih primerov med izpostav­ljenimi in neizpostavljenimi v vzorcu vecinoma nista enaka incidenci v populaciji, zato v teh raziskavah incidenc ne moremo izracunati, s tem pa tudi ne RT. Ocenimo pa ga lahko z raz­merjem verjetnosti (odds) izpostavljenosti pri primerih in kontrolah (21). Štiri možne kombina­cije verjetnosti izpostavljenosti pri primerih in kontrolah si lahko predstavimo s tabelo 2 X 2 ( tabela 1 ). Primer Case Izpostavljen Exposed a Neizpostavljen Unexposed C Skupaj Tota! m, zato jih je potrebno v analizi klasificirati, tj. urediti v ustrezne kategorije. Odvisno od proucevanega dejavnika je potrebno smiselno dolociti, kaj predstavlja neizpostavljeno skupino. Ker se v analizi vecinoma srecujemo z vec dejavniki tveganja, proucujemo tudi njihov skupni vpliv na tveganje zbolevanja. Najprej lahko ugotavljamo, kako drugi dejavniki spre­minjajo (modificirajo) zvezo med proucevanim dejavnikom in boleznijo. Gre lahko za beganje ali pa za interakcijo. Proucujemo lahko tudi hkratno skupno delovanje razlicnih dejavnikov tveganja glede na neizpostavljene (3). Drugi model, s katerim opisujemo zvezo med dejavnikom tveganja in boleznijo, je aditivni. Z njim izracunamo pripisljivo tveganje (attributive risk). Opredeljeno je kot razlika med inciden­cama v izpostavljeni in neizpostavljeni skupini (13). V razliko relativnemu tveganju ta oznacuje absolutno spremembo incidence zaradi izpo­stavljenosti dejavniku tveganja. Pripisljivo tveganje lahko ocenimo s pomocjo kvocienta verjetnosti z enacbo: lnX(l/1-1) kjer In pomeni incidenco pri neizpostavljenih in jo moramo ugotoviti s pomocjo drugih raziskav (21 ). Begave spremenljivke in nadzor nad njimi: Beganje (confounding) pomeni pacenje zveze med proucevanim dejavnikom tveganja in boleznijo zaradi povezanosti drugih dejavnikov z boleznijo in proucevano izpostav­ljenostjo. Te druge dejavnike imenujemo begave spremenljivke (confounding variables). Po eni strani so begave spremenljivke torej dejavnik Kontrola Skupaj Control Tota! b n, d no mo N Tabela 1 -Porazdelitev primerov in kontrol glede na izpostavljenost dejavniku tveganja Table 1 -Distribution of cases and controls by exposure to the risk factor Razmerje izpostavljenosti pri primerih je a/ c, tveganja za proucevano bolezen, po drugi strani pri kontrolah pa b/d. Njun kvocient, (a X d)/ pa so tudi povezane s proucevanim dejavnikom /(b X c), imenujemo kvocient verjetnosti (odds tveganja, z izpostavljenostjo, vendar ne kot nje- ratio) ali ocenjeno relativno tveganje in ga oz-gova posledica. Njihova zveza z boleznijo je nacujemo z grško crko psi (l/1). Pri redkih bolez-lahko vzrocna ali pa nevzrocna. Nevzrocna je, nih, kot je rak, je ta kvocient prakticno enak RT, ce je v zvezi s kakim vzrocnim dejavnikom. Za kot ga izracunamo v kohortnih raziskavah (5). begave spremenljivke je znacilno, da morajo biti Možni dejavniki tveganja pa se lahko pojav-povezane z boleznijo tudi v odstotnosti prouce­ ljajo v vec oblikah in intenzivnostnih stopnjah, vane izpostavljenosti (15, 16). Radiol. lugosl. 22 (1) 99-104, 1988 Primic Žakelj M.: študije primerov s kontrolami v onkološki epidemiologiji Zaradi vpliva begavih spremenljivk je ugotov­ljena zveza s proucevanim dejavnikom tveganja lahko podcenjena (negativno beganje), prece­njena (pozitivno beganje) ali pa je dejansko ni. Ni je le v primeru, ce je begava spremenljivka naj­manj tako velik dejavnik tveganja, kot naj bi bil proucevani dejavnik (20). V epidemioloških raz­iskavah so pogostne tovrstne spremenljivke: sta­rost, spol, socialno-ekonomski položaj, kajenje ali kake druge škodljive navade. Vplivu begavih spremenljivk se lahko delno izognemo že pri nacrtovanju raziskave z uskla­jevanjem kontrol s primeri, v analizi pa s prilaga­janjem osnovne, grobe ocene zveze med proucevanim dejavnikom tveganja in boleznijo (14). Pri usklajevanju (matching) poišcemo vsa­kemu primeru eno ali vec ustreznih kontrol, ki so mu podobne v izbranih znacilnostih. Te morajo seveda biti povezane s proucevano izpostavlje­nostjo in boleznijo, torej zanje vnaprej vemo, da so begave spremenljivke. Na ta nacin dosežemo ravnotežje v številu primerov in kontrol po po­sameznih vrednostih begavih spremenljivk, s tem pa zmanjšamo varianco in povecamo na­tancnost ocene relativnega tveganja v zvezi s proucevano izpostavljenostjo (21 ). Tako nacrto­vani raziskavi pa mora slediti posebna metoda analize, prirejena usklajenosti primerov s kontro­lami (11, 18). Ce v analizi usklajenost zanema­rimo, nepravilno povecamo delež kontrol, izpo­stavljenih proucevanemu dejavniku tveganja, s tem pa je relativno tveganje napacno podce-­njeno (23). ce lahko vrednosti begavih spremen­ljivk uredimo v razrede, lahko namesto usklajene analize uporabimo razslojevanje. Na tem tudi temeljijo metode vzorcenja, ki se uporabljajo namesto individualnega usklajevanja: stratifici­rani vzorci in usklajevanje po pogostnosti (21 ). Prekomerna usklajenost (overmatching) zmanjšuje bodisi veljavnost raziskave ali stati­sticno ucinkovitost primerjave primerov s kon­trolami. Izbrana znacilnost je lahko le vmesni clen v vzrocni zvezi med dejavnikom in bolez­nijo, zato je ocenjeno relativno tveganje manjše od dejanskega.Ce pa je znacilnost povezana le s proucevano izpostavljenostjo, ne pa z bolez­nijo, je ocena relativnega tveganja sicer pravilna, poveca pa se njena varianca. S prekomerno uskladitvijo namrec povecamo število skupin, ki imajo enako izpostavljenost proucevanemu de­javniku (konkordatni pari), teh pa pri usklajeni analizi ne upoštevamo (21). Ceprav ima usklajen nacrt raziskave številne prednosti, pa je treba upoštevati, da vecinoma podaljša fazo zbiranja podatkov in poveca ceno raziskave. S prilagajanjem (adjustment) ocenimo vpliv proucevane izpostavljenosti na tveganje zbole­vanja ob upoštevanju razlicnih kombinacij kate­gorij možnih begavih spremenljivk (1 O). Klasicna metoda prilagajanja temelji na raz­slojevanju (stratification), tj. urejanju primerov in kontrol v podskupine (strata) glede na posa­mezne kategorije drugih znacilnosti. V vsaki podskupini so si glede znacilnosti enaki, razliku­jejo pa se v izpostavljenosti domnevnemu de­javniku tveganja. Na ta nacin pravzaprav v neeksperimentalnem smislu zagotovimo kon­stanten vpliv možne begave spremenljivke. Z razlicnimi matematicnimi metodami lahko iz­racunamo skupno prilagojeno oceno relativ­nega tveganja zbolevanja v zvezi s proucevanim dejavnikom tveganja, npr. po Wolfu (25), Gartu (6), Mantlu in Haenszlu (14). Najvec se uporablja zadnja. Klasicna metoda z razslojevanjem je eno­stavna. Njena najvecja pomanjkljivost pa je, da postaja pri prilagajanju na vec begavih spre­menljivk hkrati število slojev vse vecje, v njih je vedno manj podatkov ali pa jih sploh ni, zato je skupna ocena tveganja manj zanesljiva. Pri usklajenih ŠPK pri razslojevanju upoštevamo le tiste pare oz. skupine, kjer so si primeri in kon­trole enaki (konkordatni) glede znacilnosti, ki je možna begava spremenljivka. Vseh ostalih sku­pin ne upoštevamo, kar pa spet pomeni izgubo informacij (3). Tem težavam se lahko izognemo z uporabo ene od oblik multiple regresije, ki s pomocjo matematicnega modela povezuje tveganje zbo­levanja z raznimi kombinacijami možnih dejav­nikov tveganja. Model nam omogoci poenostav­ljen kvantitativni opis glavnih znacilnosti zveze med raznimi dejavniki tveganja in verjetnostjo zbolevanja in napoved tveganja tudi za tiste ka­tegorije, za katere imamo premalo podatkov. V analizi epidemioloških raziskav se najvec upo­rablja linearni logisticni model. V njem enako­vredno upoštevamo proucevano izpostavljenost in ostale dejavnike tveganja kot možne begave spremenljivke. Vrednosti parametrov, ki jih z modelom ocenimo, pomenijo tveganje, prilago­jeno na vse ostale upoštevane dejavnike tve­ganja, ce ne vkljucimo tudi možnih interakcij (21). 1 n ter akcija -V epidemioloških raziskavah nas pogosto zanimajo posledice skupnega de­lovanja dveh dejavnikov tveganja na zbolevanje. Predvsem so pomembne tiste zveze, kjer je tve­ganje ob delovanju dveh dejavnikov vecje, kot bi ga pricakovali na osnovi kombinacij posamez­nih vplivov. V tem primeru govorimo o interakciji ali modifikaciji ucinka (15). Ocena interakcij je Radiol. lugosl. 22 (1) 99-104, 1988 Primic Žakelj M: študije primerov s kontrolami v onkološki epidemiologiji odvisna od predpostavljenega modela, s katerim opisujemo biološki proces (24). Tako govorimo o interakciji ali sinergizmu pri aditivnem modelu, ce je tveganje ob dveh dejavnikih vecje od vsote tveganj zaradi enega ali drugega. Pri multiplika­tivnem modelu pa gre za interakcijo, ce je tve­ganje vecje od produkta posameznih tveganj (21 ). V ŠPK jo lahko ugotavljamo s pomocjo raz­slojevanja ali pa logisticne regresije. Ugotavljanje interakcij posameznih dejavni­kov tveganja je pomembno tudi z javnozdrav­stvenega stališca, saj bi bilo mogoce že z zmanjšanjem enega dejavnika pomembno zmanjšati incidenco bolezni. Pri stran o s ti: Pristranost (bias) pomeni vsako sistematicno napako pri nacrtovanju, iz­vedbi ali analizi raziskave, ki ima za posledico zmotno oceno vpliva· proucevane izpostavlje­nosti na tveganje zbolevanja. Sackett (19) navaja vec kot 50 možnih napak, na splošno pa jih lahko razvrstimo v pristranost pri izboru (selection bias), pri zbiranju podatkov (information bias) in v analizi. Pristranost pri izboru primerov je lahko posle­dica boljšega zdravstvenega nadzora (surveil­lance bias) in uporabe natancnejših diagnostic­nih postopkov (diagnostic bias) pri izpostavlje­nih in zato vecje možnosti, da se pri njih odkrije bolezen. Zaradi teh razlik je lahko ocenjeno rela­ tivno tveganje višje od dejanskega (22). Berkson (2) je opisal posebno obliko pristra­nosti v ŠPK, kjer izbiramo primere in kontrole iz bolnišnic. Na sprejem v bolnišnico lahko poleg teže bolezni vpliva tudi poznavanje izpostavlje­nosti, zato take skupine niso vedno dovolj repre­zentativne za splošno populacijo in je tveganje lahko pod-ali precenjeno. Pristranost zaradi razlicnega preživetja (survi­val bias) je lahko posledica škodljivega ali zašcit­nega vpliva proucevane izpostavljenosti na pro­gnozo bolezni. Zato se pri izboru primerov raje odlocamo za tiste, ki so zboleli na novo, kot tiste, pri katerih je bila bolezen odkrita v preteklosti (21). V raziskavah, zlasti tistih, za katere izbiramo primere in kontrole iz splošne populacije, se srecujemo z dolocenim deležem oseb, ki ne želijo sodelovati. ce je delež izpostavljenih med nesodelujocima skupinama razlicen, je oce­njeno tveganje lahko napacno (nonrespondent bias -21). Številne napake se lahko pojavijo tudi v fazi zbiranja podatkov. Pristranost zaradi razlik v spominjanju (recall bias) je posledica vecje po­zornosti primerov na možno zvezo med prouce­vanim dejavnikom in njihovo boleznijo. Tudi anketarji so lahko bolj pozorni in natancni pri izpraševanju primerov kot kontrol (interviewer bias). Pristranost v analizi je lahko posledica izbora nepravilne metode. Ce pri usklajenem nacrtu raz­iskave to pri obdelavi zanemarimo, je ocenjeno tveganje napacno manjše (21). Tudi nezadostno upoštevanje begavih spremenljivk lahko uvr­stimo med posebno obliko pristranosti (confounding bias -1 O). Poleg omenjenih najpogostejših napak se v ŠPK lahko pojavijo še številne druge. Nanje je potrebno misliti še pred zacetkom raziskav in jih nacrtovati tako, da so izsledki cim verodostoj­nejši. Vzrocnost ugotovljene zveze -Pri vredno­tenju izsledkov analiticnih epidemioloških razi­skav se moramo vprašati, ali je dobljena zveza med proucevanim dejavnikom tveganja in bo­leznijo, ceprav pozitivna in statisticno znacilna, tudi dejansko vzrocna. Vzrocnost je na splošno mogoce neposredno potrditi samo s poskusom. V epidemioloških raz­iskavah pa moramo dobljeno zvezo ovrednotiti z dodatnimi kriteriji (3, 21 ): -najprej je treba izkljuciti možnost, da je po­sledica pristranosti ali neupoštevanja begavih spremenljivk; -cim vecje je ocenjeno relativno tveganje, tem vecja je možnost, da je povezava vzrocna; -isto velja tudi za specificnost zveze, tj., v kolikšni meri je dejavnik tveganja povezan samo z doloceno vrsto malignoma; -prav gotovo mora bolezen slediti prouce­vanemu dejavniku, ne pa obratno. Zaradi dolge latencne dobe in ker je težko ugotoviti, kdaj se je sprožil maligni proces, je vcasih težko reci, ali je dejavnik vzrok ali posledica bolezni; -ugotovljena zveza med dozo in ucinkom, torej vecanje tveganja z vecanjem kolicinske ali casovne izpostavljenosti tudi kaže na vzrocnost; -za sprejem ali zavrnitev domneve o vzroku in posledici je pomembna tudi smiselnost zveze in poznavanje bioloških mehanizmov delovanja proucevanega dejavnika, pri cemer pomagajo izsledki bazicnih raziskav; -vzrocnost zveze se pokaže predvsem s po­navljanjem raziskav, izvedenih z razlicnimi me­todami in v razlicnih populacijah. Veckratni enaki izsledki seveda mocno podpro domnevo, da je zveza resnicno vzrocna. Zakljucek -Zdravniki onkologi pogosto opažajo, da so bili nekateri od bolnikov izpostav­ljeni istim, morda škodljivim dejavnikom iz okolja. Domneve o njihovi možni povezanosti z nastankom raka lahko ovrednotijo študije prime- Radiol. lugosl. 22 (1) 99-104, 1988 Primic Žakelj M.: študije primerov s kontrolami v onkološki epidemiologiji rov s kontrolami. Na podrocju onkološke epide­miologije postajajo vse pomembnejše za oce­njevanje tveganja zbolevanja v zvezi z raznimi dejavniki iz okolja. Zaradi številnih možnih pri­stranosti, ki se lahko pojavijo v vseh fazah razi­skav, je tudi za klinike pomembno, da poznajo vsaj osnove nacrtovanja, izvedbe in analize štu­dij primerov s kontrolami, da lahko lažje vredno­tijo njihove izsledke. Povzetek V analiticni epidemiologiji uporabljamo študije pri­merov s kontrolami za ugotavljanje zveze med raznimi osumljenimi dejavniki tveganja iz okolja in vznikom bolezni. Metode nacrtovanja, izvedbe in analize teh raziskav se vse bolj izpopolnjujejo, hotec se izogniti številnim možnim pristranostim, ki se lahko pojavijo v vseh fazah takih raziskav in kaj lahko dajo zmotne izsledke. Pri ocenjevanju zveze med proucevanim dejavni­kom tveganja in zbolevanjem za rakom je potrebno upoštevati druge dejavnike tveganja kot možne be­gave spremenljivke. Njihovemu vplivu se je delno mo­goce izogniti že pri nacrtovanju raziskave z usklaje­vanjem kontrol s primeri, v analizi pa s prilagajanjem grobe ocene zveze med dejavnikom tveganja in zbole­vanjem, za kar se uporablja ali klasicna metoda z raz­slojevanjem in ocenjevanjem prilagojenega tveganja, najpogosteje po Mantlu in Haenszlu, ali posebna oblika multivariatne analize, logisticna regresija. Ker vzrocnost neposredno lahko ocenjujemo le z eksperimentom, moramo pri njeni oceni v epidemio­loških raziskavah upoštevati še dodatne kriterije. Literatura 1. Abram.on J. H.: Survey methods in community medicine. An introduction to epidemiological and eva­luative studies. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1984 (5-22). 2. Berkson J.: Limitations of the application of four­fold table analysis to hospital data. Biometrics Buli. 2 47-53, 1946. 3. Breslow N. E., Day N. E.: The analysis of case-con­trol studies. lnternational Agency tor Research on Cancer, Lyon, 1980 (11-338). 4. Cole P.: The evolving case-control study. J. Chro­nic Dis. 32 15-27, 1979. 5. Cornfield J.: A method of estimating comparative rates from clinical data. Applications to cancer of the lung, breast, and cervix. J. Natl. Cancer lnst. 11 867-873, 1951. 6. Gart J. J.: Point and interval estimation of the common odds ratio in the combination of 2 X 2 tables with fixed marginals. Biometrika 57 4 71-4 75, 1970. 7. Horwitz R. l.: Comparison of epidemiologic data from multiple sources. J. Chronic Dis. 39 889-896, 1986. 8. Ibrahim M. A.: The case-control study: concensus and controversy. J. Chronic Dis. 32 5-190, 1979. 9. Jick H., Vessey M.: Case-control studies in the evaluation of drug-induced illness. Am. J. Epidemiol. 107 1-7, 1978. 1 O. Kleinbaum D. G., Kupper L. L., Morgenstern H.: Epidemiologic research. Van Nostrand Reinhold Company, New York, 1982 (1-529). 11. Kraus A. S.: Comparison of a group with a di­sease and a control group from the same families, in the search of the possible etiologic factors. Am. J. Public Health 50 303-313, 1960. 12. Lane-Claypon J. E.: A further report on cancer of the breast. Reports on public health and medical sub­jects 32. Min. of Hlth. H. M. S. O., London, 1926 (1-27). 13. MacMahon B., Pugh T. F., lpsen J.: Epidemio­loške metode. Naucna knjiga, Beograd, 1971 (173-174). 14. Mantel N., Haenszel W.: Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease. J. Natl. Cancer lnst. 22 719-748, 1959. 15. Miettinen O. S.: Confounding and effect-modifi­cation. Am. J. Epidemiol. 100 350-353, 197 4. 16. Miettinen O. S., Cook E. F.: Confounding: Es­sence and detection. Am. J. Epidemiol. 114 593-603, 1981. 17. Miettinen O. S.: Estimability and estimation in case referent studies. Am. J. Epidemiol. 103 226-235, 1976. 18. Miettinen O. S.: Estimation of relative risk from individually matched series. Biometrics 26 75-86, 1970. 19. Sackett D. L.: Bias in analytic research. J. Chro­nic. Dis. 32 51-63, 1979. 20. Schlesselman J. J.: Assessing effects of confounding variables. Am. J. Epidemiol. 108 3-8, 1978. 21. Schlesselman J. J., Stolley P. D.: Case-control studies. Design, conduct, analysis. Oxford University press, New York, 1982 (7-354). 22. Schlesselman J. J.: The effect of errors of dia­gnosis and frequency of examination on reported rates of disease. Biometrics 33 635-642, 1977. 23. Smith P. G.: lssues in the design of case-control studies. Matching and interaction effects. Tijdschr. Soc. Gezondheidszorg 61 755-760, 1983. 24. Walter S. D., Holford T. R.: Additive, multiplicative, and other models for disease risk. Am. J. Epidemiol. 108 341-346, 1978. 25. Woolf B.: On estimating the relation between blood group and disease. Ann. Hum. Genet. 19 251-253, 1955. Zahvala -Prof. dr. Boženi Ravnihar se najlepše zahvaljujem za številne koristne nasvete pri oblilmet, Skopje Za vreme Lajpciškog sajma (prolecnog i jesenjeg) posetite nas u sajamskoj zgradi »Bugra«-Gutenbergplatz gde tete dobiti kompletne informacije. VEB FOTOCHEMISCHE WERKE BERLIN ORWO-EXPORT-IMPORT Preduzece u VEB Narodno preduzece za spoljnu trgovinu Fotohemijskom kombinatu Wolfen Nemacke Demokratske Republike m