105 Slov Pediatr 2018; 25: 105-1 14 Pregledni članek / Review article OBRA VNA V A OTROKA IN MLADOSTNIKA S KOPRIVNICO MANAGEMENT OF CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH URTICARIA T . T rupej 1 , M. Zajc A vramovič 2 , A. Koren Jeverica 2 , T . V esel T ajnšek 2 (1) Zdravstveni dom Velenje, Velenje, Slovenija (2) Služba za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija IZVLEČEK Koprivnica je pogost kožni izpuščaj, ki lahko močno poslabša kakovost življenja in vpliva na otrokove dejavnosti. Akutna koprivnica pri večini otrok izzveni praviloma hitro, medtem ko je kronična koprivnica pri otrocih redkejša. Za koprivnico so značilni tipični izpuščaji (koprivka z rdečino) z angioedemom ali brez angioedema. Pomemben posrednik koprivnice in angioedema je histamin, ki se izloča iz bazofilcev in mastocitov . V prispevku opredeljujemo koprivnico in podajamo njeno razvrstitev glede na najnovejša spo - znanja o njenih vzrokih, sprožilnih dejavnikih in patofizioloških mehanizmih. Navajamo tudi diagnostične in terapevtske pristope za različne podtipe koprivnice. Ključne besede: koprivka, koprivnica, angioedem, otroci. ABSTRACT Urticaria is a common skin condition that can decrease the quality of life and may affect a child’ s activi - ties. Quick remission is common in the majority of children with acute urticaria. Chronic urticaria presents less frequently in children. Urticaria is characterised by a typical wheal and flair skin rash, with or without concomitant angioedema. Histamine, released from basophils and mast cells, is an important mediator of urticaria and angioedema. In this article, urticaria is defined and classified, taking into account the recent progress in identifying its causes, eliciting factors, and pathophysiological mechanisms. In addition, the evidence-based diagnostic and therapeutic approaches for the different subtypes of urticarial are outlined. Key words: wheal, urticaria, angioedema, children. 106 Slov Pediatr 2018; 25 UVOD Koprivnica je heterogena skupina kožnih spre - memb, za katero je značilen nenaden pojav koprivk z rdečino in angioedemom ali brez angioedema (1). Izpuščaj je posledica prehodne in kratkotrajne vaz - odilatacije, ki ji sledi edem v dermisu. Angioedem je podobna reakcija, a v nižje ležečih plasteh, torej v spodnjem dermisu in podkožju. Pomembnejši posrednik koprivnice in angioedema je histamin, ki se izloča iz bazofilcev in mastocitov. Histamin in drugi vnetni posredniki, npr . dejavnik aktivacije trombocitov (angl. platelet activating factor, P AF), povzročajo aktivacijo senzornega živčevja, vazodi - latacijo in premik plazme iz žilja, na mesta koprivk pa pripeljejo druge celice (1–3). Koprivnica se poja - vi na enem mestu na koži (lokalizirana koprivnica) ali na več mestih na koži (generalizirana koprivni - ca). Akutna koprivnica traja manj kot 6 tednov . Kro - nična koprivnica se ponavlja, težave pa so prisotne večino dni v tednu, in sicer 6 tednov ali dlje (1, 3–4). V T abeli 1 predstavljamo razvrstitev koprivni - ce. Vzroki njenega nastanka so zelo različni (5–6). Če vzroka koprivnice ne odkrijemo (najpogosteje), koprivnico opredelimo kot idiopatsko. DEFINICIJA IN KLINIČNA SLIKA Koprivka je značilnega izgleda s centralno otekli - no različne velikosti, ki je obdana z rdečino okro - gle, ovalne ali nepravilne oblike. Izpuščaj je vedno moteč in največkrat močno srbi, lahko tudi peče. Koprivke imajo lahko centralno bledico in se med seboj zlivajo. Posamezni izpuščaji se pojavijo v ne - kaj minutah in v 24 urah izzvenijo, tipično pa se selijo po telesu. Na drugih mestih se lahko poja - vljajo novi izpuščaji. Običajno niso boleči in ne pu - ščajo sprememb na koži, razen če jih s praskanjem poškodujemo. Koprivke so so sicer lahko prisotne - na katerem koli delu telesa, pogosto pa so bolj pri - zadeta področja, kjer na kožo pritiska obleka. Če so spremembe dolgotrajne, boleče ali za seboj puščajo modrice, v diferencialni diagnozi pomislimo na va - skulitis. Ob koprivnici se lahko pojavi tudi angioe - dem, tj. oteklina v spodnjem dermisu in podkožju, ki prizadene obraz (ustnice, veke, uhlje), ude (ob sklepih) ali spolovilo. Angioedem izzveni počasne - je, navadno v 72 urah (1, 7). Tabela 1. Razvrstitev koprivnice (5–6). Table 1. Classification of urticaria (5-6). V rsta koprivnice Vzrok akutna koprivnica neznan okužba aler gija na zdravila/snovi (lateks) aler gija na hrano aler gija na pike kožekrilcev kronična koprivnica neznan okužba sistemska avtoimunska bolezen aler gija na inhalacijske aler gene aler gija na lateks aler gija na hrano maligna bolezen inducibilna kronična oz. fizikalna koprivnica (dr gnjenje oz. trenje, holiner gična koprivnica, mraz, pritisk, izpostavljenost soncu, stik z vodo, vibracije, toplota, adrener gična koprivnica) 107 Slov Pediatr 2018; 25 ETIOLOGIJA Koprivnico lahko sprožijo številni dejavniki. Najpogostejša oblika koprivnice pri otrocih je aku - tna koprivnica, ki se vsaj enkrat v življenju pojavi pri 20 % prebivalstva. Specifičnega vzroka največ - krat ne ugotovimo (4). Akutne okužbe, predvsem okužbe zgornjih dihal in prebavil, so po nekaterih podatkih vzrok približno 80 % akutno nastalih pri - merov koprivnice pri otrocih (8–12). Najpogosteje opisani virusi, vezani na koprivnico, so adenovirus, enterovirus, rotavirus, respiratorni sincicijski virus (RSV), virus Epstein-Barr (EBV) in citomegalovi - rus (CMV). Med bakterijami so s koprivnico po - vezani zlasti streptokoki in bakterija Mycoplasma pneumoniae, med paraziti pa Blastocystis hominis, Plasmodium falciparum in Anisakis simplex (4, 13, 14). V Službi za aler gologijo, revmatologijo in kli - nično imunologijo (SARKI) smo zdravili tudi otro - ke z zagoni akutne urtikarije ob okužbi s podančica - mi (Enterobius vermicularis). Pogost vzrok akutno nastale koprivnice pri otro - cih so tudi preobčutljivostne reakcije na zdravila, predvsem betalaktamske antibiotike (BL) in ne - steroidne antirevmatike (NSAR). Koprivnico pri otrocih opažamo tudi po izpostavitvi nekaterim drugim zdravilom, npr . nekaterim antibiotikom (npr . sulfometoksazol, aminoglikozidi), opioidom, živčno-mišičnim relaksantom, glukokortikoidom, kemoterapevtikom itd. Ob sumu na preobčutljivost na zdravilo moramo zdravljenje z njim ukiniti (4). V diagnostičnem postopku preobčutljivosti na zdravi - lo pogosto ne potrdimo, predvsem pri t. i. pozni ko - privnici, ki nastane več kot 6 ur po prejetem odmer - ku zdravila (15). Izsledki raziskave o povezavi med koprivnico in virusnimi okužbami, ki so jo opravili na vzorcu 88 otrok, obravnavanih v ur gentni ambu - lanti zaradi poznih kožnih reakcij ob jemanju BL, je imelo koprivnico 47 otrok (16). Pri dveh tretjinah so dokazali prisotnost vsaj enega virusa (najpogo - steje pikornavirusa pa tudi koronavirusa, RSV in ostalih). Z naknadnim provokacijskim testom z BL, ki so ga opravili pri vseh otrocih, so aler gijo na BL potrdili v samo štirih primerih (16). Akutna koprivnica je lahko odraz z Ig-E posredo - vane aler gije na hrano. Navadno se pojavi v 30–60 minutah po zaužitju aler gena, redkeje po vdihu aler - gena ali po stiku preko kože. Najpogostejša živila, ki povzročijo koprivnico pri otrocih, so kravje mle - ko, jajca, arašidi, drevesni oreščki, redkeje pšenica, sadje, ribe ali morski sadeži (4, 17). Pomemben vzrok koprivnice pri otrocih so tudi piki kožekrilcev (čebel, os, čmrljev , sršenov). Piki stenic in bolh lahko povzročijo papulo-urtikarijske spre - membe, predvsem na spodnjih udih, ki navadno v nekaj tednih izzvenijo (18, 19). Redko pri otrocih opažamo zagone akutne koprivnice zaradi aler gije na inhalacijske aler gene, kot so pelodi, pršica hišne - ga prahu ali živalska dlaka. T udi vzroki kronične koprivnice so raznoliki. Okuž - be s številnimi patogeni so povezane s pojavom kro - nične koprivnice pri otrocih (npr . z EBV , CMV , sta - filokoki, streptokoki, bakterijo Helicobacter pylori, salmonelami in paraziti) (20, 21). Kronična kopriv - nica lahko spremlja tudi različne sistemske avtoi - munske bolezni, npr . sistemsko obliko juvenilnega idiopatskega artritisa, sistemski eritematozni lupus (SLE), vaskulitise (npr . Kawasakijevo bolezen), ce - liakijo in mastocitozo pa tudi avtoimunsko vnetje ščitnice in maligne bolezni (22–25). Pri urtikarij - skem vaskulitisu je koprivnica boleča, dolgotrajna (> 24–36 ur) in po izginotju na mestu pojava zapusti hiperpigmentacije ali modrice. Ob prisotnosti doda - tnih simptomov in znakov , kot so vročina, bolečine oz. vnetje v sklepih, hujšanje, povečane bezgavke, bolečnost in splošna prizadetost, moramo pomisli - ti na sistemske avtoimunske ali maligne bolezni. Koprivnica je lahko del klinične slike avtovnetnih bolezni, npr . na kriopirin vezanega periodičnega sindroma (CAPS), družinske mediteranske vročice (FMF), sindroma hiper -IgD (HIDS) in na receptor TNF vezanega periodičnega sindroma (TRAPS). V teh primerih je koprivnica navadno simetrič - 108 Slov Pediatr 2018; 25 no razporejena po trupu ali udih, pogosto ne srbi, spremljajo pa jo drugi sistemski znaki (vročina, bo - lečine v sklepih) in povišane vrednosti vnetnih ka - zalnikov (26, 27). Neprenašanje različnih barvil, aditivov in konzer - vansov v hrani je glede na izkušnje avtorjev zelo redek vzrok kronične koprivnice pri otrocih. V eni od raziskav poročajo o koristnosti nekajtedenske diete z manjšo vsebnostjo barvil, konzervansov in aditivov pri otrocih s kronično koprivnico (28–30). Vzroki zagonov z Ig-E posredovane koprivnice je lahko tudi izpostavljenost lateksu (31, 32). Med kronične koprivnice uvršamo tudi inducibilne koprivnice, t. i. fizikalne koprivnice, ki se pojavlja - jo ob delovanju zunanjih fizikalnih dejavnikov , kot so pritisk, dr gnjenje oz. trenje, toplota, mraz, vi - bracije in ultravijolični žarki. V večini nastopijo v zgodnji odraslosti in praviloma spontano izzvenijo. Glede na podatke iz literature fizikalna koprivni - ca pri otrocih navadno spontano izzveni po 5–10 letih (33), po izkušnjah avtorjev pri večini otrok prej. Natančnih podatkov o razširjenosti fizikal - ne koprivnice ni (34). Pri otrocih je najpogostejša koprivnica zaradi dr gnjenja oz. trenja, ki jo lahko izzovemo z lahnim potegom z lesenim loparjem po podlaktu. Holiner gična koprivnica nastane zaradi porasta temperature telesnega jedra, največkrat ob telesnem naporu, stresu ali topli kopeli, lahko pa tudi po uživanju alkoholnih pijač ali celo začinjene hrane. Koprivke ob holiner gični koprivnici so nava - dno drobne. Koprivnica ob mrazu nastane po stiku z mrzlim zrakom, mrzlo tekočino ali mrzlo površino; lahko je posledica plavanja v hladni vodi. Ob iz - raziti koprivnici na mraz, lahko pri izpostavljenosti celega telesa (npr . pri plavanju v hladni vodi) pride do sproščanja velike količine vnetnih posrednikov z anafilaksijo. Koprivnica zaradi pritiska, ki je najpo - gostejša na dlaneh, stopalih in zadnjici, nastane po 4–8 urah navpičnega statičnega pritiska. Lahko boli in vztraja do 72 ur . Pojavi se lahko tudi na mestih, kjer na kožo pritiskajo naramnice nahrbtnika ali tor - bice. Včasih nastopi z zakasnitvijo, tj. več kot 24 ur po izpostavljenosti (33). Koprivnico ob izpostavlje - nosti ultravijoličnim žarkom pogosteje opisujejo pri odraslih ženskah. Upoštevati moramo, da se ob izpostavljenosti soncu lahko pojavijo različni izpu - ščaji, izmed katerih koprivnica predstavlja le manjši delež. Koprivnica ob vibracijah je posledica izpo - stavljenosti močnim vibracijskim silam. Adrener - gična koprivnica je izjemno redka, povzroča pa jo stres brez porasta telesne temperature. Koprivnica lahko nastane tudi ob stiku z vodo, ne glede na nje - no temperaturo (34, 35). DIAGNOSTIČNI PRISTOP Pri obravnavi otroka s koprivnico moramo biti po - zorni na morebitne simptome in znake anafilaksije (oteženo dihanje, hripavost, piskanje, oteženo po - žiranje, slabost, bruhanje, krčevite bolečine v tre - buhu, omotica, nizek krvni tlak). Pri postavitvi di - agnoze anafilaksija je v veliko pomoč poznavanje natančnih kliničnih meril. V primeru anafilaksije otroka obravnavamo po smernicah (36–38). Povprašamo, ali se je koprivnica pojavila že kdaj v preteklosti in v kakšnih okoliščinah. Zanimajo nas morebitni vzroki (s strani staršev ali otroka) glede hrane, pika kožekrilcev , zdravil, prebolevanja okuž - be itd. Pozorni smo na simptome in znake akutne okužbe ter tudi sistemskih bolezni (nepojasnje - na vročina, bolečine v sklepih, otekanje sklepov , hujšanje, bolečine v kosteh itd.). Pregledamo tudi morebitne fotografije izpuščaja. Poizvemo, kako je potekalo zdravljenje, in povprašamo o odzivu na zdravljenje (5, 6). Dodatne preiskave izberemo glede na klinični po - tek koprivnice (39, 40). Ob prvi epizodi akutne koprivnice laboratorijske preiskave navadno niso potrebne, ob sumu na okužbo pa so smiselne doda - tne preiskave (CRP , SR, hemogram, DKS, kužnine za določitev povzročitelja), predvsem ob sumu na aler gijo na zdravilo ali pri nujnosti protimikrobne - ga zdravljenja okužbe (4). Ob odsotnosti suma na 109 Slov Pediatr 2018; 25 specifični vzrok po mehanizmu Ig-E nadaljnje aler - gološko diagnosticiranje ni potrebno. Če sumimo na anafilaksijo ali mastocitozo, svetujemo odvzem triptaze v štirih urah po začetku reakcije. Če glede na klinične podatke sklepamo, da je koprivnica po - sledica aler gijske reakcije, otroka napotimo k regi - onalnemu pediatru aler gologu. Možne diagnostične metode, s katerimi potrdimo aler gijo, so kožnovbo - dni testi, določitev specifičnih protiteles Ig-E, test aktivacije bazofilcev in provokacijsko testiranje (41–43). Aler gološko diagnosticiranje ni smiselno prej kot v 4–6 tednih po koprivnici. Osnovne laboratorijske preiskave pri kronični ko - privnici navadno ne pokažejo nobenih posebnosti. Ob sumu na sistemsko avtoimunsko ali maligno bo - lezen otroka čim prej napotimo k pediatru ustrezne specialnosti. Otroka s fizikalno koprivnico lahko napotimo k dermatologu na nadaljnjo obravnavo in izvedbo specifičnih provokacijskih testov (33–35, 44, 45). Ob ponavljajoči se koprivnici že na primarni ravni, tj. pred pregledom pri aler gologu, opravimo pregled krvne slike, določimo vrednosti jetrnih transaminaz in laktatne dehidrogenaze ter sedimentacije, pre - gledamo blato na parazite in opredelimo delovanje ščitnice. Druge preiskave ob koprivnici na sekun - darni ali terciarni ravni lahko vključujejo tudi rent - gensko slikanje (prsnega koša ipd.), določitev proti - jedrnih protiteles (ANA) in protiteles c1q (ob sumu na urtikarijski vaskulitis), biopsijo kože, opredelitev možne okužbe z bakterijo Helicobacter pylori, ga - stroskopijo in druge preiskave (4, 5, 39, 40). OPAZOV ANJE OTROKA S KOPRIVNICO Pri otroku z akutno nastalo koprivnico in sumu na aler gijski mehanizem (npr . po hrani, po piku kože - krilca, zdravilu) svetujemo ambulantno opazovanje štiri ure po nastanku koprivnice. V večini primerov bolnišnično zdravljenje ni potrebno. Anafilaksija zahteva sprejem v bolnišnico. Pri otroku, ki prebo - leva očitno okužbo in ima enostavno koprivnico, ni nevarnosti anafilaksije. Če zdravljenje okužbe ne zahteva bolnišničnega zdravljenja, otroka obravna - vamo ambulantno. T udi prisotnost angioedema naj - večkrat ne zahteva zdravljenja v bolnišnici. Če ima otrok ob angioedemu izrazite bolečine; poskrbimo za protibolečinsko zdravljenje. Redko so bolečine indikacija za kratkotrajno bolnišnično obravnavo. Če sumimo, da je koprivnica del klinične slike sis - temske bolezni, ki zahteva usmerjeno bolnišnično obravnavo (npr . ob sistemski avtoimunski bolezni, vaskulitisu, avtovnetni bolezni itd.), otroka napoti - mo k ustreznemu subspecialistu. DIFERENCIALNO DIAGNOSTICIRA- NJE V T abeli 2 navajamo nekatere bolezni z izpuščaji, ki spominjajo na koprivnico (46–50). ZDRA VLJENJE IN DODATNI UKREPI PRI KOPRIVNICI Zdravljenje je usmerjeno predvsem v lajšanje srbe - čice in angioedema (5). Zaradi minimalnega sedativnega učinka v primerja - vi z antihistaminiki prve generacije so zdravila izbi - re antihistaminiki H1 druge generacije. Podatkov o najbolj učinkovitem zdravilu izmed predstavnikov druge generacije antihistaminikov H1 za zdravlje - nje akutne koprivnice ni. V prvih dneh lahko otrok prejema antihistaminik tudi dvakrat dnevno. Pri zdravljenju kronične koprivnice moramo včasih odmerek stopnjevati, tudi do štirikratnika začetnega odmerka (51–53). Antihistaminike H1 druge gene - racije lahko brez neželenih učinkov predpisujemo tudi majhnim otrokom, vključno z dojenčki (npr . cetirizin 2,5–5 mg, loratidin 5 mg ali desloratidin 1,25 mg dnevno) (5, 54). 110 Slov Pediatr 2018; 25 Antihistaminiki prve generacije (difenhidramin, klorfeniramin, hidroksizin, dimetindem) so lipo - filni, zato prehajajo krvno-možgansko pregrado in povzročajo sedativne in antiholiner gične neželene učinke (suha usta, dvojni vid, zamegljen vid, zastoj urina, suhost nožnice) (55, 56). V nekaterih raziska - vah pri odraslih bolnikih poleg antihistaminika H1 priporočajo tudi dodatno zdravljenje z antihistami - nikom H2 (npr . ranitidinom) (57). Priporočamo tudi izogibanje dodatnemu draženju kože (dr gnjenje s tesnimi oblačili, toplotne spre - membe, izpostavljanje soncu). Glukokortikoidi za zdravljenje izolirane koprivnice niso potrebni in jih uporabljamo redko (npr . ob pri - sotnosti izrazitega angiodema ali če težave vztrajajo več dni) (58). Pri trdovratnejših oblikah kronične koprivnice pride v poštev zdravljenje z biološkim zdravilom omalizumabom (anti Ig-E). Predvsem pri odraslih bolnikih lahko trdovratno kronično kopriv - nico zdravimo tudi z imunomodulatornimi zdravi - li, npr . s ciklosporinom. Pri otrocih dolgotrajnih in motečih koprivnic ne opažamo (59, 60). Koprivnica, posebej kronična, lahko pomemb - no poslabša kakovost življenja otroka in njegove družine (61, 62). Staršem in otroku moramo poja - sniti naravo koprivnice, predvsem dejstvo, da gre v večini primerov za povsem nenevaren akutni iz - puščaj, ki hitro izzveni, in da sprožilnega dejavnika pogosto ne uspemo opredeliti. Če je otrok nagnjen h koprivnicam ob prebolevanju okužb, starše in otroka pomirimo in jih oskrbimo z antihistamini - kom. Otroke s kronično koprivnico spremljamo in v primeru vztrajanja ali stopnjevanja težav stopnju - jemo zdravljenje. Ob potrjeni aler giji na hrano svetujemo dieto brez prehranskega aler gena. T ako imenovana »urtikarij - Tabela 2. Bolezni z izpuščaji, ki lahko spominjajo na koprivnico oz. angioedem (46–50). Table 2. Exanthemas similar to urticaria (46–50). Bolezen z izpuščaji Klinične značilnosti neurtikarijski izpuščaji brez spremljajoče srbečice ob virusnih okužbah eritematozne makulo-papulozne spremembe, ki trajajo nekaj dni, pogosto s povišano telesno temperaturo; izpuščaj manj spreminja lokacijo, ni moteč avrikulotemporalni sindrom zardevanje in potenje v predelu lic in čeljusti (področja avrikulo-temporalnega živca) brez srbečice; prehodne narave, pojavi se ob žvečenju (poškodba živca, npr . ob porodu, virusni okužbi, kirurškem posegu) Sweetov sindrom (febrilna nevtrofilna dermatoza) redka bolezen z značilnimi ponavljajočimi se epizodami bolečih in dolgotrajnih vnetnih papul in plakov , povišane telesne temperature, bolečin v sklepih in levkocitoze atopijski dermatitis srbeče eritematozno-papulozne spremembe po koži; pri dojenčkih tipično po licih, iztezni strani udov in trupu; pri starejših otrocih na flektorni strani udov; prisotnost več dni ali tednov kontaktni dermatitis na mestu neposrednega draženja multiformni eritem »tarčast« izpuščaj, navadno v povezavi z okužbami dedni angioedem (HAE) redka avtosomno dominantna dedna bolezen s pomanjkanjem encima inhibitorja C1-esteraze z nenadnim otekanjem v obraz, grlo, sklepe, lahko s hudimi trebu - šnimi krči; sprožilec lahko poškodba tkiva (npr . ob operaciji); koprivnice ni 111 Slov Pediatr 2018; 25 ska dieta«, ki omejuje živila z večjo vsebnostjo hi - stamina ali snovi, ki spodbujajo njegovo izločanje, je ob koprivnici potrebna le redko, zato ne sodi med priporočene ukrepe ob obravnavi otrok s koprivnico (4, 5). Prehodno jo potrebujejo le redki, npr . otroci s pomanjkanjem encima diaminoksidaze (63). V ečte - densko upoštevanje načel »urtikarijske diete« lahko brez podpore kliničnega dietetika vodi v prehranske primanjkljaje, zato je ne priporočamo. Ob aler giji na strupe kožekrilcev svetujemo izogi - banje pikom. Koprivnica po piku kožekrilca (če - bele, ose, sršena) je relativna indikacija za uvedbo specifične imunoterapije (64). Koprivnica po zaužitju majhne količine hrane ali po piku kožekrilca je lahko ob dodatnih dejavnikih tveganja (npr . ob astmi, oddaljenosti od zdravniške pomoči, če gre za najstnika) indikacija za predpis samoinjektorja adrenalina (64). T udi ob fizikalnih koprivnicah svetujemo ustrezne preventivne ukrepe (pri koprivnici zaradi mraza odsvetujemo skakanje v vodo, uživanje ledeno hla - dnih pijač ipd.) Če otrok nujno potrebuje zdravilo, ki je sprožilo ko - privnico, in ima potrjeno aler gijo nanj, svetujemo izvedbo desenzibilizacijskega postopka (64). ZAKLJUČEK Koprivnica je pogosta kožna sprememba, ki lahko pomembno poslabša kakovost življenja prizadetega otroka in njegove družine. Pri otrocih je najpogo - stejša akutna koprivnica, ki jo lahko ambulantno obravnava izbrani pediater in ne potrebuje dodatne obravnave, zlasti ob prisotnosti okužbe. Zdravila izbire so nesedirajoči antihistaminiki H1, saj lahko odmerek zdravila po potrebi tudi varno zvišamo. Vzroke koprivnice pri otrocih moramo dejavno poiskati; lahko gre za okužbe, hrano, pike žuželk, zdravila, fizikalne vzroke pa tudi za avtoimunske, maligne in avtovnetne bolezni. Diagnostični pristop izberemo glede na klinični potek koprivnice oz. gle - de na osumljeni vzrok. Če aler gijo potrdimo, pripo - ročamo preventivno ukrepanje. LITERATURA 1. Kaplan AP . Urticaria and angioedema. In: Adkinson NF , Bochner BS, Busse WW , Hol - gate ST , Lemanske RF , Simons FER eds. Middleton‘s aller gy: principles and practice, 7th ed. St Louis: Mosby Elsevier , V ol 2, 1063. 2. Haas N, Schadendorf D, Henz BM. Differen - tial endothelial adhesion molecule expression in early and late whealing reactions. Int Arch Aller gy Immunol 1998; 1 15: 210–4. 3. Ito Y , Satoh T , T akayama K, Miyagishi C, W alls AF , Y okozeki H. Basophil recruitment and activation in inflammatory skin diseases. Aller gy 201 1; 66: 1 107–13. 4. Pite H, W edi B, Borrego LM, Kapp A, Raap U. Management of childhood urticaria: current knowledge and practical reccommendations. Acta Derm V enereol 2013; 93: 500–8. 5. Zuberbier T , Aberer W , Asero R, Bindslev - -Jensen C, Brzoza Z, Canonica GW et al. The EAACI/GA(2)LEN/EDF/W AO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Aller gy 2014; 69: 868–73. 6. Sánchez-Bor ges M, Asero R, Ansotegui IJ, Baiardini I, Bernstein JA, Canonica GW et al. Diagnosis and treatment of urticaria and angioedema: a worldwide perspective. W orld Aller gy Or gan J 2012; 5: 125–47. 7. Y ing S, Kikuchi Y , Meng Q, Kay AB, Kaplan AP . TH1/TH2 cytokines and inflammatory cells in skin biopsy specimens from patients with chronic idiopathic urticaria: comparison with the aller gen-induced late-phase cutaneous reaction. J Aller gy Clin Immunol 2002; 109: 694–700. 112 Slov Pediatr 2018; 25 8. Sackesen C, Sekrel BE, Orhan F , Kocabas CN, T uncer A, Adalioglu G. The etiology of dif - ferent forms of urticaria in childhood. Pediatr Dermatol 2004; 21: 102–8. 9. Mortureux P , Léauté-Labrèze C, Legrain-Li - fermann V , Lamireau T , Sarlangue J, T aieb A. Acute urticaria in infancy and early childhood: a prospective study . Arch Dermatol 1998; 134: 319–23. 10. Plumb J, Norlin C, Y oung PC, Utah Pediatric Practice Based Research Network. Exposures and outcomes of children with urticaria seen in a pediatric practice-based research network: a case-control study . Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155: 1021. 11. Imbalzano E, Casciaro M, Quartuccio S, Min - ciullo PL, Cascio A, Calapai G, Gangemi S et al. Association between urticaria and virus in - fections: a systematic review . Aller gy Asthma Proc 2016; 37: 18–22. 12. Minciullo PL, Cascio A, Barberi G, Gangemi S. Urticaria and bacterial infections. Aller gy Asthma Proc 2014; 35: 295–302. 13. Foti C, Nettis E, Cassano N, Di Mundo I, V ena GA. Acute aller gic reactions to Anisakis sim - plex after ingestion of anchovies. Acta Derm V enereol 2002; 82: 121–3. 14. V entura MT , Napolitano S, Menga R, Cecere R, Asero R. Anisakis simplex hypersensitivity is associated with chronic urticaria in endemic areas. Int Arch Aller gy Immunol 2013; 160: 297–300. 15. Mathelier -Fusade P . Drug-induced urticarias. Clin Rev Aller gy Immunol 2006; 30: 19–23. 16. Caubet JC, Kaiser L, Lemaître B, Fellay B, Gervaix A, Eigennann P A. The role of peni - cillin in benign skin rashes in childhood: a prospective study based on drug rechallenge. J Aller gy Clin Immunol 201 1; 127: 218–22. 17. Sánchez-García S, Cipriani F , Ricci G. Food aller gy in childhood: phenotypes, prevention and treatment. Pediatr Aller gy Immunol 2015; 26: 71 1–20. 18. Golden DB, Demain J, Freeman T , Graft D, T ankersley M, T racy J et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2016. Ann Aller gy Asthma Immunol 2017; 1 18: 28–54. 19. Severino M, Bonadonna P , Passalacqua G. Lar - ge local reactions from stinging insects: from epidemiology to management. Curr Opin Al - ler gy Clin Immunol 2009; 9: 334–7. 20. W edi B, Raap U, Kapp A. Chronic urticaria and infections. Curr Opin Aller gy Clin Immu - nol 2004; 4: 387–96. 21. W edi B, W agner S, W erfel T , Manns MP , Kapp A. Prevalence of Helicobacter pylori associa - ted gastritis in chronic urticaria. Int Arch Al - ler gy Immunol 1998; 1 16: 288–94. 22. T ong L, Balakrishnn G, Kochan J, Kinett JP , Kaplan AP . Assesment of autoimmunity in patients with chronic urticaria. J Aller gy Clin immunol 1997; 99: 461–5. 23. Altrichter S, Peter HJ, Pisarevskaja D, Metz M, Martus P , Maurer M. IgE mediated au - toaller gy against thyroid peroxidase–a novel pathomechanism of chronic spontaneous urti - caria? PLoS ONE 201 1; 6: e14794. 24. Chen YJ, W u CY , Shen JL, Chen TT , Chang YT . Cancer risk in patients with chronic ur - ticaria: a population-based cohort study . Arch Dermatol 2012; 148: 103–8. 25. Sabroe RA, Grattan CE, Francis DM, Barr RM, Kobza-Black A, Greaves MW . The au - tologous serum skin test: a screening test for autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 1999; 140: 446–52. 26. Confino-Cohen R, Chodick G, Shalev V , Lesh - no M, Kimhi O, Goldber g A. Chronic urticaria and autoimmunity: associations found in a lar - ge population study . J Aller gy Clin Immunol 2012; 129: 1307–13. 27. V an der Hilst JC, Simon A, Drenth JP . Here - ditary periodic fever and reactive amyloidosis. Clin Exp Med 2005; 5: 87–98. 28. Zuberbier T , Chantraine-Hess S, Hartmann K, Czarnetzki BM. Pseudoaller gen-free diet in the treatment of chronic urticaria-a prospective 113 Slov Pediatr 2018; 25 study . Acta Derm V enereol 1995; 75: 484–7. 29. Ehlers I, Niggemann B, Binder C, Zuberbier T . Role of nonaller gic hypersensitivity reacti - ons in children with chronic urticaria. Aller gy 1998; 53: 1074–7. 30. Martino M, Peruzzi M, Galli L, Lega L, Zam - marchi E, V ierucci A. Food-additive intoleran - ce and its correlation with atopy in children with recurrent or intermittent urticaria-angioe - dema. Pediatr Aller gy Immunol 1992; 3: 33–8. 31. Sussman GL, Beezhold DH. Aller gy to latex rubber . Ann Intern Med 1995; 122: 43–6. 32. Bourrain JL. Occupational contact urticaria. Clin Rev Aller gy Immunol 2006; 30: 39–46. 33. Khakoo G. Clinical features and natural histo - ry of physical urticaria in children. Pediatric Aller gy Immunol 2008; 19: 363–6. 34. Champion RH, Roberts SO, Carpenter RG, Roger JH. Urticaria and angioedema. Br J Dermatol 1969; 81: 588–97. 35. Mathews KP . Urticaria and angioedema. J Al - ler gy Clin Immunol 1983; 72: 1–14. 36. Simons FE. Anaphylaxis. J Aller gy Clin Im - munol 2010; 125: 161–81. 37. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF , Bock SA, Branum A et al. Second symposium on the definition manage - ment of anaphylaxis: summary report-Second National Institute of and Infectious Disease/ Food Aller gy Anaphylaxis Network symposi - um. J Aller gy Clin Immunol 2006; 1 17: 391–7. 38. V esel T , Koren Jeverica A, Emeršič N, Accet - to M, Bizjak R, Obermayer T emlin A et al. Smernice za obravnavo otroka in mladostnika z anafilksijo. Zdrav V estn 2014; 83: 425–35. 39. Bindslev‐Jensen C, Finzi A, Greaves M, Ca - marasa J, Ortonne JP , Schöpf E et al. Chronic urticaria: diagnostic recommendations. J Eur Acad Dermatol V enereol 2000; 14: 175–80. 40. Jirapongsananuruk O, Sangacharoenkit P , Pon - gpreuksa S, V isitsunthorn N, V ichyanond P . Is silent sinusitis a cause of chronic urticaria in children? Asian Pac J Aller gy Immunol 2009; 27: 103–6. 41. Sampson HA, Alber go R. Comparison of re - sults of skin tests, RAST , and double-blind, placebo-controlled food challenges in children with atopic dermatitis. J Aller gy Clin Immunol 1984; 74: 26–33. 42. Helm RM, Burks A W . Mechanisms of food aller gy . Curr Opin Immunol 2000; 12: 647–53. 43. Bock SA, Sampson HA, Atkins FM, Zeiger RS, Lehrer S, Sachs M et al. Double-blind, placebo-controlled food challenge (DBPCFC) as an office procedure: a manual. J Aller gy Clin Immunol 1988; 82: 986–97. 44. W ai YC, Sussman GL. Evaliating chronic urti - caria patients for aller gies, infections, or auto - immune disorders. Clin Rev Aller gy Immunol 2002; 23: 185–93. 45. Magerl M, Borzova E, Gimenez-Arnau A, Grattan CE, Lawlor F , Mathelier -Fusade P et al. The definition and dignostic testing of physical choliner gic urticarias-EAACI/GA - 2LEN/EDF/UNEV consensus panel recom - mendations. Aller gy 2009; 64: 1715–21. 46. Sicherer SH, Sampson HA. Auriculotemporal syndrome: a masquerader of food aller gy . J Aller gy Clin Immunol 1996; 97: 851–2. 47. Cohen PR. Sweet‘s syndrome - a comprehen - sive review of an acute febrile neutrophilic dermatosis. Orphanet J Rare Dis 2007; 2: 34. 48. Sper gel JM. From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Ann Aller gy Asthma Immu - nol 2010; 105: 99–106. 49. Huff JC, W eston WL, T onnesen MG. Erythema multiforme: a critical review of characteristi - cs, diagnostic criteria, and causes. J Am Acad Dermatol 1983; 8: 763–75. 50. Mor gan BP . Hereditary angioedema-therapies old and new . N Engl J Med 2010; 363: 581–3. 51. Ferrer M, Sastre J, Jáuregui I, Davila I, Mon - toro J, Cuvillo A et al. Effects of antihistamine up-dosing in chronic urticaria. J Investig Al - ler gol Clin Immunol 201 1; 21: 34–9. 52. Siebenhaar F , Degener F , Zuberbier T , Martus P , Maurer M. High-dose desloratidine decre - ases wheal volume and improves cold provo - 114 Slov Pediatr 2018; 25 cation tresholds compared with standard-dose treatment in patients with acquired cold urtica - ria: a randomized, placebo-controlled, crosso - ver study . J Aller gy Clin Immunol 2009; 123: 672–9. 53. Staevska M, Popov T A, Kralimarkova T , La - zarova C, Kraeva S, Popova D et al. The ef - fectiveness of levocetirizine and desloratadine in up to 4 times conventional doses in diffi - cult-to-treat urticaria. J Aller gy Clin Immunol 2010; 125: 676–82. 54. Ring J, Alomar A, Bieber T , Deleuran M, Fink - -W agner A, Gelmetti C et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol V enereol 2012; 26: 1045–60. 55. Kaplan AP . Chronic urticaria: pathogenesis and treatment. J Aller gy Clin Immunol 2004; 1 14: 465–74. 56. Adelsber g BR. Sedation and performance issu - es in the treatment of aller gic conditions. Arch Med 1997; 157: 494–500. 57. Monroe EW , Cohen SH, Kalbfleisch J, Schulz CI. Combined H1 and H2 antihistamine thera - py in chronic urticaria. Arch Dermatol 1981; 1 17: 407–7. 58. Asero R, T edeschi A. Usefulness of a short course of oral prednisone in the antihistami - ne-resistant chronic urticaria: a retrospective analysis. J Investig Aller gol Clin Immunol 2010: 20: 386–90. 59. Grattan CE, O’Donnell BF , Francis DM, Nii - mi N, Barlow RJ, Seed PT et al. Randomized double-blind study of cyclosporin in chronic ‘idiopathic’ urticaria. Br J Dermatol 2000; 143: 365–72. 60. Metz M, Ohanyan T , Church MK, Maurer M. Omalizumab is an effective and rapidly acting therapy in difficult-to-treat chronic urticaria: a retrospective clinical analysis. J Dermatol Sci 2014; 73: 57–62. 61. Poon E, Seed PT , Greaves MW , Kobza-Black A. The extent and nature of disability in diffe - rent urticarial conditions. Br J Dermatol 1999; 140: 667–71. 62. Baiardini I, Pasquali M, Braido F , Fumagalli F , Guerra L, Compalati E et al. A new tool to evaluate the impact of chronic urticaria on quality of life: chronic urticaria quality of life questionnaire (CU-QoL). Aller gy 2005; 60: 1073–8. 63. Son JH, Chung BY , Kim HO, Park CW . A histamine-free diet is helpful for treatment of adult patients with chronic spontaneous urtica - ria. Ann Dermatol 2018; 30 (2): 164–72. 64. Muraro A, W erfel T , Hoffman-Sommer gruber K, Roberts G, Beyer K, Bindsley-Jensen C et al. EAACI food aller gy and anaphylaxis gu - idelines: diagnosis and management of food aller gy . Aller gy 2014; 69: 1008–25. Kontaktna oseba / Contact person: Tjaša T rupej, dr . med. Zdravstveni dom V elenje V odnikova 1 SI-3320 V elenje Slovenija E-pošta: tjasa.kljajic@gmail.com Prispelo/Received: 15. 5. 2018 Sprejeto/Accepted: 16. 8. 2018