Ondina Jordan Markočič1 Posvet pred potovanjem – splošni nasveti popotnikom The Pre-travel Consultation – General Advice for Travelers IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: popotnik, splošni nasveti, pristop, dejavniki tveganja Pomemben del priprave na potovanje je posvet glede tveganj, povezanih s potjo. Da lahko izvedemo dogovorjeno zaščito popotnika, je obravnavo treba načrtovati dovolj zgodaj, vsaj pet do šest tednov prej. Svetovanje, ki je individualno prikrojeno vsakemu posamezne- mu popotniku, je učinkovitejše. Pomembno je tudi znanje in informiranost zdravstvenih delavcev o strokovnih vsebinah potovalne medicine. Popotniku podamo splošna navo- dila za preprečevanje tveganj za zdravje na potovanju in popotnika seznanimo z možnostmi zaščite s cepljenjem ali kemoprofilakse pred določenimi boleznimi. Končni cilj posveta pred potovanjem je učinkovita priprava potnika na morebitna zdravstvena tveganja in ustrezna zaščita, s katero lahko zmanjšamo možnost za pojav bolezni in poškodb med poto- vanjem in po njem. ABSTRACT KEY WORDS: traveler, general advice, approach, risk factors An important part of preparing for travel is consulting on the risks associated with the trip. In order to protect the traveler as agreed, the treatment must be planned early enough, at least five to six weeks in advance. Advice that is individually tailored to each indivi- dual passenger is more effective. The preparation, knowledge and information of health workers in the field of travel medicine are also important. In addition to general instructions for preventing health risks during the trip, the traveler is informed about the possibilities of vaccination and medication to protect against certain diseases. The final goal of the pre-travel consultation is to effectively prepare the traveler for health risks and provide them with adequate protection, thereby reducing the occurrence of illnesses and injuries during and after the trip. 1 Ondina Jordan Markočič, dr. med., Nacionalni inštitut za javno zdravje, Območna enota Ljubljana, Zaloška cesta 29, 1000 Ljubljana; ondina.jordan@nijz.si 33Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 33–38 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 33 UVOD Potovalna medicina je interdisciplinarna veja medicine, ki se ukvarja z različnimi vplivi okoljskih in družbenih tveganj, ki jim je izpostavljen popotnik na potovanju. Na podlagi tega poskuša popotnika čim bolj optimalno zaščititi pred različnimi tvega- nji, ki so drugačna kot doma. Zaradi spre- minjajočih se epidemioloških razmer v svetu, pojava novih groženj za zdravje, hitrega razvoja turizma in drugačnega načina življenja je treba znanje na tem področju stalno izpopolnjevati. Popotnika je treba opolnomočiti z informacijami o tve- ganjih, s splošnimi navodili za zmanjšanje teh tveganj in zaščititi z bolj usmerjenimi preventivnimi ukrepi, kot so npr. cepljenja. Osnovna preventivna navodila za varova- nje zdravja na potovanjih, ki so tako rekoč samoumevna in ravno zato dostikrat pre- slišana ali neupoštevana, lahko v veliki meri preprečijo mnoge težave med potovanjem in po njem. Zato jih je smiselno vedno znova obnavljati in nanje spomniti tako popotnike, ki potujejo prvič, kot izkušene popotnike. K uspešni ohranitvi zdravja na potovanju in po njem pomembno prispeva tudi širša dostopnost do informacij in dostopnost do zdravstvenih storitev. Na slovenskih in tujih spletnih straneh so danes dostopne informacije o tveganjih na potovanjih in so lahko prva orientacija za odločitev popotnika glede zaščite na poto- vanju. V kakšni meri, če sploh, se bo popot- nik pred potovanjem zaščitil, pa je odvisno predvsem od njega samega in od relevan- tnih informacij, ki si jih pridobi. Obravnava je za popotnika dostopna pri izbranem osebnem zdravniku, v ambulantah poto- valne medicine na devetih območnih eno- tah Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) in za nekatere primere tudi pri spe- cialistih infektologije. SPLOŠNI NASVETI POPOTNIKOM Kadar je cilj potovanja država ali področje z drugačnimi naravnimi, gospodarskimi in kulturnimi razmerami od popotnikove- ga življenjskega okolja, je lahko izpostavljen dodatnemu tveganju za zdravje. Ta tvega- nja so okužbe z različnimi mikroorganizmi, drugačne podnebne razmere, slabše higien- ske razmere, nepoznane kulturne in nevar- ne politične razmere. Pridružijo se lahko tveganja glede na namen potovanja in dejavnosti na potovanju (razne športne aktivnosti, spolni kontakti, medicinski turi- zem itd.). Svetovanje je zato smiselno pri- lagoditi vsakemu popotniku, s poudarkom na zanj možne izpostavitve in s tem pove- zano tveganje za zdravje. NASVETI O UKREPIH PRED POTOVANJEM V tem delu posveta popotnika podučimo in mu svetujemo ukrepe za zaščito njegove- ga zdravja, ki jih opravimo pred potovanjem. Da izpeljemo vse ukrepe, obravnavo pri- poročamo vsaj pet do šest tednov pred potovanjem (1, 2). Po cepljenju je namreč potreben določen čas, da organizem zgra- di ustrezno zaščito. Tudi ureditev vse doku- mentacije za potovanje terja svoj čas. Prvi stik za posvet pred potovanjem je običajno izbrani družinski oziroma osebni zdravnik. Ker pacienta, ki se odpravlja na pot, najbolje pozna, je najbolje, da kljub omejenemu času pozornost posvetita zdravstvenim vprašanjem, kot so alergije, predhodne hujše reakcije po cepljenjih, morebitne prebolele nalezljive bolezni (hepatitis A, hepatitis B), obstoječe kroni- čne bolezni (tudi težave z duševnim zdrav- jem), oslabljen imunski sistem, omejene gibalne sposobnosti, starost popotnika in cepilni status popotnika o opravljenih ceplje- njih v okviru rednega programa cepljenja in kemoprofilakse. Če ima popotnik alergije, kronična obolenja ali redno jemlje zdravi- la (učinkovina in odmerki), je smiselno, da je za potovanje opremljen s potrdilom o tem v angleškem jeziku, ki ga pripravi osebni zdravnik. Z vsebino osnovne poto- valne lekarne se prav tako seznani že 34 Ondina Jordan Markočič Posvet pred potovanjem – splošni nasveti popotnikom 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 34 v ambulanti družinskega zdravnika. Že takrat je smiselno popotnika tudi opozori- ti, da si uredi ustrezno zdravstveno zava- rovanje z asistenco v tujini. Glede na dodatna tveganja, ki so pogo- jena s ciljem potovanja, se svetuje, da opra- vi dodatna cepljenja, in določi zaščito z zdravili v ambulanti za potovalno medi- cino. NASVETI IN PRIPOROČILA ZA RAVNANJE MED POTOVANJEM Nasveti in priporočila za ravnanje med potovanjem zajemajo vsebine za: • zmanjšanje bolezni, ki se prenašajo preko hrane in vode, • zmanjšanje/preprečevanje pikov žuželk, • preprečevanje ugrizov živali in navodi- la v primeru ugriza in • zmanjšanje drugih značilnih okoljskih in družbenih vplivov na zdravje. Če popotnik upošteva priporočila, lahko pre- preči marsikatero okužbo, bolezen ali poškod- bo med potovanjem in po njem. Priporočila za zmanjšanje bolezni, ki se prenašajo preko hrane in vode Ena od najpogostejših težav, ki spremlja poto- vanje, so črevesne okužbe. Napotki, s kateri- mi lahko zmanjšamo možnost teh okužb, so upoštevanje splošnih higienskih ukrepov in skrbna izbira varne hrane in pijače (3). Zelo enostaven, vendar pogosto pozab- ljen in zanemarjen higienski ukrep, je umivanje rok. Izvajati ga moramo natančno in pogosto, povsod, kjer imamo na voljo toplo vodo in milo. Za brisanje rok, če je le mogoče, uporabimo papirnate brisače. Še posebej je pomembno umivanje rok pred jedjo in po uporabi sanitarnega prostora, pred pripravo hrane, pred in po menjavi ple- nic otroku, pred stikom z bolnikom in po njem ter po stiku z živalmi ali njihovo okolico. Kjer ni na voljo čiste vode, se sve- tuje uporaba mokrih higienskih oz. alko- holnih robčkov. Ko smo roke očistili, jih lahko še razkužimo. Priporočamo izbiro hrane, ki je dobro pečena, kuhana ali ocvrta, pravkar priprav- ljena, postrežena še vroča. Sadje in zelenjavo uživamo termično obdelano ali tisto, ki jo lahko sami olupimo s čistim nožem in čistimi rokami. Izogibajmo se uživanju neprekuhanega mleka, mlečnih izdelkov in slaščic, prav tako pa tudi vsaki hrani, ki dolgo časa stoji na sobni temperaturi, tudi če je bila predhodno termično obdelana. Prav tako ne priporočamo uživanja surovih rib in školjk. Upoštevamo pravilo zavri, sku- haj, olupi ali ne jej. Včasih je ulična hrana, ki se pripravi na sveže ali ponovno termi- čno obdela pod budnim očesom popotnika, varnejša kot hrana v restavracijah. Pijemo ustekleničeno vodo in original- no zaprte pijače ter jim ne dodajamo ledu. Napitki iz prekuhane/prevrete vode so varni (kava, čaj itd.). V komunalno neure- jenih okoljih si tudi zobe umivamo z uste- kleničeno ali prekuhano vodo. Nasveti za zaščito pred piki žuželk Velikokrat je edina možna zaščita pred boleznimi, ki jih prenašajo žuželke, pre- prečevanje pikov s sredstvi za odganjanje mrčesa in drugimi splošnimi preventivni- mi ukrepi (4). Cepljenje ali kemoprofilaksa ni na voljo za večino virusnih tropskih vro- čic (npr. denga, chikungunya, Zika, mrzlica Zahodnega Nila) in za nekatere bolezni, ki jih prenašajo klopi npr. boreliozo, ponav- ljajočo se vročico. Kemoprofilaksa pred malarijo ima lahko slabšo učinkovitost zaradi nedoslednosti jemanja antimalarikov in zaradi razvoja odpornosti na zdravilo pri povzročitelju bolezni. Zato ne smemo zane- mariti splošnih preventivnih ukrepov pred piki žuželk. K znižanju tveganja lahko dodat- no prispevamo tako, da se izogibamo zna- nim epidemičnim žariščem bolezni, krajem in gibanju na prostem v času dneva, ko so žuželke najbolj dejavne. 35Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 35 Zaščita pred piki žuželk obsega pri- merno obleko in nanos sredstev za odga- njanje mrčesa na kožo, ki ni pokrita z obla- čili, kombinacijo insekticida in sredstva za odganjanje mrčesa za potovalno opremo in obleko, zaščitne mreže za okna in poste- lje in uporabo insekticidov za prostor. Objavljeni podatki kažejo, da sta učinkovi- tost sredstva za odganjanje mrčesa in tra- janje zaščite odvisna od tega, katere vrste izdelka smo uporabili, vrste komarja, zuna- nje temperature, količine znojenja in dru- gih dejavnikov. Na splošno velja, da višja koncentracija aktivne učinkovine v sredstvu za odganjanje mrčesa zagotavlja daljšo zaščito. Vendar se pri določeni koncentra- ciji učinkovine v sredstvu za odganjanje mrčesa doseže največja učinkovitost, ki se z nadaljnjim povečevanjem vsebnosti učin- kovine ne povečuje. Preprečevaje ugrizov živali in ukrepi ob ugrizu Čeprav so najpogostejši povzročitelji ugri- zov oziroma poškodb domače živali, popot- nika najpogosteje poškoduje potepuška žival in izzvan napad divje živali. Najpogosteje beležimo ugrize potepuških psov in opic, ki so navajene hranjenja s strani popotnikov. Divje živali se običajno izogibajo srečanju s človekom, napadejo samo takrat, ko se čutijo ogrožene, ščitijo svoje mladiče ali ozemlje, so poškodovane ali bolne (5). Poškodbe, ki jih zadajo živali, so ugrizi, odrgnine, brce in rane zaradi rogov ali krempljev. Rane se lahko sekundarno oku- žijo, kar lahko povzroči tudi resne sistem- ske zaplete (npr. tetanus). S slino se ob ugri- zu prenašajo zoonoze, npr. steklina, ki je smrtna bolezen. Popotnikom svetujemo, da na potova- nju ne božajo, hranijo ali kako drugače rokujejo z živalmi, da se poskušajo izogni- ti tropom potepuških živali, še posebej v predelih, endemskih za steklino. Če je popotnik poklicno izpostavljen, priporoča- mo preventivno cepljenje proti steklini. Vsem popotnikom pa svetujemo tudi, da pred potovanjem obnovijo zaščito proti tetanusu z enim odmerkom cepiva, če je od zadnjega cepljenja minilo več kot deset let, oz. si uredijo dokumentiran podatek o ceplje- nju v zadnjih petih do desetih letih. Če se ugriz živali vseeno zgodi, je zelo pomembno, če je le mogoče, rano najprej pravilno očistiti (z vodo in milom ali raz- kužilom) in se čim prej oglasiti pri krajev- ni zdravstveni službi zaradi obveznega cepljenja proti steklini in cepljenja proti tetanusu, če je od zadnjega cepljenja mini- lo več kot deset let. Ker cepljenje proti ste- klini zajema več odmerkov, se le-to lahko zaključi že na kraju potovanja ali pa ga je treba nadaljevati in zaključiti v eni od ambulant NIJZ po vrnitvi domov. Informacije za zmanjšanje drugih značilnih vplivov na zdravje Glede na tveganja zaradi drugih značilnih zunanjih vplivov na potovanjih, kot so vpli- vi vročine, visoke vlage, sonca, nadmorske višine, onesnaženja zraka, časovnega zami- ka, prometnega režima, transporta s poto- valno slabostjo, kulturnega šoka itd., posvet s popotnikom razširimo. Prav tako pripo- ročila dopolnimo, če popotnik načrtuje dodatne dejavnosti na potovanjih, kot so športne (treking, rafting, potapljanje, kole- sarjenje itd.), družabne (obisk pri sorodni- kih in prijateljih, spolni turizem itd), medi- cinski turizem, humanitarne odprave itd. S popotnikom s specifičnim vedenjem ali glede na namen njegovega potovanja se pogovorimo o dodatnih tveganjih in damo navodila za ustrezno zaščito. PRISTOP K IZVEDBI ZAŠČITE ZDRAVJA PRI POPOTNIKIH Za uspešno pripravo popotnika moramo imeti ustrezne podatke in znanje o zna- čilnih tveganjih za popotnika na izbranem cilju potovanja, od nalezljivih bolezni do družbenih razmer. Učinkovit pristop 36 Ondina Jordan Markočič Posvet pred potovanjem – splošni nasveti popotnikom 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 36 svetovanja, ki je standardiziran, dobro organiziran in primerno izpeljan, ima tri faze (1, 2): • Ocena tveganja (angl. risk assessment) temelji na podatkih o popotniku in nje- govem zdravstvenem stanju (starost, spol, predhodni cepilni status, alergije, nosečnost, akutna stanja, kronične bole- zni, trenutna oz. redna terapija itd.) in na podatkih o potovanju (izbrani cilj poto- vanja, načrt poti, način potovanja, namen in dolžina potovanja, aktivnosti na poto- vanju). • Obveščanje o tveganju (angl. risk com- munication) je naslednja faza svetovanja, v kateri popotniku na razumljiv način in korektno podamo vse pomembne infor- macije in pojasnimo tveganja za zdravje na potovanju. Pomembno je, da se pre- pričamo, da popotnik razume tveganja, saj to v veliki meri vpliva na njegovo odlo- čitev za predlagano zaščito pred potova- njem in upoštevanjem navodil med potovanjem. • Obvladovanje/zmanjševanje tveganja (angl. risk management) pa vključuje: • izvedbo cepljenj in pripravo dokumen- tacije o cepljenju (obvezna, priporočena, rutinska cepljenja; indikacije, kontra- indikacije, previdnosti in koledar ceplje- nja), predpis kemoprofilakse glede na zdravstveno tveganje (antimalariki, zdra- vila in nadomestila za lajšanje potoval- ne driske, potovalne slabosti, višinske bolezni), • navodila za preprečevanje/zmanjšanje možnosti obolenj, ki se prenašajo s hrano in vodo, • navodila za osnovno preventivo in zašči- to pred vektorskimi boleznimi (malari- ja, denga, chikungunya, Zika itd.), • navodila za preprečevanje zoonoz (npr. steklina), • informacije o tveganjih iz okolja (vro- čina in vlaga, vplivi sonca, nadmorska višina, onesnaženje zraka, prometne nesreče, časovni zamik), tveganjih zaradi specifičnih aktivnosti na potovanju (treking, potapljanje, rafting, medicin- ski turizem), zaradi spremenjenega vedenja na potovanju (prekomerno uži- vanje alkohola, spolni odnosi brez upo- rabe primerne zaščite …) in tveganjih zaradi slabe infrastrukture (prometne nesreče) ter drugačnih kulturnih navad in trenutnih političnih razmer (prote- sti, državni udar, teroristični bombni napad itd.). • osnovne informacije o pripravi poto- valne lekarne za prvo pomoč (samo- zdravljenje), o znakih bolezni ali poslab- šanja kronične bolezni, ki zahtevajo zdravniški posvet med potovanjem ali po njem, • navodila o pripravi seznama ustreznih kontaktnih številk in naslovov za zdrav- niško pomoč in o ureditvi zdravstve- nega zavarovanja za tujino. ZAKLJUČEK Obravnavo popotnika v okviru zaščite zdrav- ja na potovanju je smiselno prilagoditi posamezniku, z obzirom na njegovo zdrav- stveno stanje in zanj možne izpostavitve na cilju potovanja ter načrtovane dejavnosti in s tem povezano tveganje za zdravje. Za uspešno pripravo popotnika moramo imeti ustrezne podatke in znanje o značil- nih tveganjih za popotnika na izbranem cilju potovanja, od nalezljivih bolezni do druž- benih razmer. Učinkovit pristop k popotni- kovi zdravstveni zaščiti vsebuje tri faze, ki so med sabo povezane. Podobno kot pri zdravljenju ostalih bolezni se poslužujemo podatkov iz anamneze (in statusa), obve- stimo bolnika o možni terapiji in nato izve- demo ustrezne ukrepe. Upoštevanje in izvajanje splošnih nasvetov za varovanje zdravja na potovanju so pogosto edina možna zaščita, ki lahko prepreči marsikatero okužbo in bolezen ali poškodbo med poto- vanjem in po njem. Eno izmed enostavnih, vendar dostikrat pozabljenih, zanemarjenih ali slabo izvedenih ukrepov je umivanje rok. 37Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 37 Na priporočila za splošno pripravo na potovanje, tudi če se zdijo obrabljena in splošno znana, moramo vedno znova opo- zarjati. UPORABNE SPLETNE STRANI • Spletna stran NIJZ. Dosegljivo na https://nijz.si/nalezljive-bolezni/potoval- na-medicina/, • spletna stran Zdravi na pot. Dosegljivo na https://zdravinapot.si/, • spletna stran Ministrstva za zunanje zadeve. Dosegljivo na: https://www.gov.si/ podrocja/zunanje-zadeve/informacije-za- popotnike, 38 Ondina Jordan Markočič Posvet pred potovanjem – splošni nasveti popotnikom • spletna stran Svetovne zdravstvene orga- nizacije za popotnike. Dosegljivo na: http://www.who.int/ith/en/, • spletna stran ameriškega Centra za nad- zor in preprečevanje nalezljivih bolezni Dosegljivo na http://wwwn.cdc.gov/travel/ default.aspx, • Spletna stran Public Health Scotland, NHS. Dosegljivo na: https://www.fitfortravel. nhs.uk/home. LITERATURA 1. Oumerol G, Wilder-Smith A, eds. International travel and health. Health risks and precautions: General considerations. Situation as on 1 January 2009 [citirano 2023 Mar 11]. WHO; 2009. p. 1–11. Dosegljivo na: http://www.who.int/ith/ITH2010chapter1.pdf 2. Chen LH, Hochberg NS, Magill AJ, et al. The pre-travel consultation [internet]. CDC Health Information for International Travel 2018 The Yellow Book. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/ the-pre-travel-consultation 3. Griffin PM, Hlavsa MC, Yoder JS. The pre-travel consultation. Counseling & advice for travelers. Food &Water Precautions [internet]. CDC Health Information for International Travel 2018. The Yellow Book. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention. [citirano 2023 Mar 13]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/ yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/food-water-precautions 4. Mutebi JP, Hawley AW, Brogdon WG. The pre-travel consultation. Counseling and advice for travelers. Protection against mosquitos, ticks and other arthropods [internet]. CDC Health Information for International Travel 2018. The Yellow Book. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/protection-against-mosqui- toes-ticks-other-arthropods 5. Bair-Brake H, Wallace RM, Galland GG, et al. [internet]. The pre-travel consultation. counseling and advice for travelers. Animal-Associated Hazard. CDC Health Information for International Travel 2018. The Yellow Book. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention [citirano 2023 Mar 12]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/ travel/yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/animal-associated-hazards 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 38