Zd „nr, v. �nolotJjo S!OVM IJ11 POMLADNO STROKOVNO SREČANJE ZDRUŽENJA ZA SENOLOGIJO Ljubljana, Hotel Plaza 9.maj 2013 Sodelujoči: dr. Simona Borštnar, dr. med., specialistka internistične onkologije Gorana Gašljevič, dr. med, specialistka patologije as. dr. Cvetka Grašič Kuhar, dr. med., specialistka internistične onkologije mag. Kristjana Hertl, dr. med, specialistka radiologije prof. dr. Marko Hočevar, dr. med., specialist kirurg Tanja Marinko, dr. med., specialistka radioterapije in onkologije Domen Ribnikar, dr.med., specializant internističneonkologije prof. dr. Janez Žgajnar, dr. med., specialist kirurg Urednica zbornika: Simona Borštnar Organizator in izdajatelj: Združenje za senologijo pri SZD Ljubljana, maj 2013 PROGRAM SREČANJA 16.00-16.10 Mini satelitski simpozij: Halaven-nova možnost zdravljenja bolnic z metastatskim rakom dojke Simona Borštnar, Oddelek za internistično onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana *** 16.10-16.25 Slikovne preiskave pred in po neoadjuvantnem sistemskem zdravljenju raka dojke Kristjana Hertl, Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut Ljubljana 16.25-16.40 Vloga patologije pred in po neoadjuvantnem sistemskem zdravljenju raka dojke Gorana Gašljevic, Oddelek za patologijo, Onkološki inštitut Ljubljana 16.40- 17.00 Neoadjuvantno sistemsko zdravljenje raka dojke: izbor in trajanje Cvetka Grašič Kuhar, Oddelek za internistično onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana 17.00-17.15 Kirurgija po neodjuvantnem sistemskem zdravljenju raka dojke Janez Žgajnar, Oddelek za onkološko kirurgijo, Onkološki inštitut Ljubljana 17.15-17.30 Obsevanje po neodjuvantnem sistemskem zdravljenju raka dojke Tanja Marinko, Oddelek za radioterapijo, onkološki inštitut ljubljana 17.30-17.45 Izbor bolnic za neoadjuvantno sistemsko zdravljenje na 01- pregled obdobja 17.45-18.15 Domen Ribnikar, Simona Borštnar, Marko Hočevar, Oddelek za internistično onkologijo in Oddelek za onkološko kirurgijo, Onkološki inštitut Ljubljana Razprava o --· l'BUll!vlYE l'lU ljAT .": .· �-;� -_,�-: fR� N ��n5�VNffl ri�J�UY -• ,. . � . .· fSl N�T '.\ ] ! t �:1 ::: = .. :. . - t· :='.� �� ���-:�, ... :, • Oceniti odgovo rJ:La neoadjuvantno KT • RECIST kriteriji - en - PR -30% - SD (-30%)-(+20%) - PD +20% • Natančna ocena·velikosti ostanka omogoči radikalnost krg VL GA PAT L GA PRE IN PO I 1 E' P l r A.NTI TE 1. SISTEJ\1SKEIW Z .VLJENJD ARCINOMA DOJKE PRED NEOADJUVANTNO KEMOTERAPIJO Debeloigelna biopsija karcinoma dojke je nujno potrebna iz dveh razlogov: Določanje tumorskih parametrov, ki so potrebni za izbor najbolj ustrezne neoadjuvantne terapije (ER, PR, MIB, Her 2) Določanje prediktlvnih parametrov, ki so potrebni za primerjavo 2 vzorcem po aplikaciji neoadjuvantne kemoterapije in ki bodo omogočili oceno odgovora na kemoterapijo (tip karcinoma, gradus tllmorja, celularnosl, nekroze, eventuefni obstoj fimfova�kularne Invazije; eventuelno biopsija varovalne bezgavke) Pribliino 15-28% pacientk odgovori na neoadjuvantno kemoterapijo s kompletnim patološkim odgovorom - izjemno je pomembno, da je vzorec pred aplikacijo adekvaten in dovolj velik za nedvomno diagnozo invazivnega karcinoma in določitev HR in Her2 statusa ,,MANJ JE VEČ" TUKAJ NE VEIJA- HETEROGENOST TUMORJA!!! PR Her2 imunohistokemija Evaluacija membranske reakcije (delež celic, kompletnost,intenzivnost) Neg (O) Neg (1+) NI rcakdJe ali v <10% celic Poz (2+) ->30% celic - šibka do zmerna reakcija - celotna membrana Her2 FISH AS O/CAP 2007 • Signale HER2 ln CEP 17 preštejemo v vsaj 20 jedrih IC in izračunamo količnik (r;:: ratio) • Neamplificirani: r <1,8 • Dvomljivi: r = 1,8 - 2,2 • Amplificirani: r >2,2 J - močna reakcija -celotna membrana PRED NEO;\D)U\/AN't'NU !(FlViO'f'ER/\Pl)O Prediktivni parametri za kompletni patološki odgovor so: Visoki histološki gradus Ne-lobularna morfologija Negativnost za estrogene receptorje Ekstenzivna tumorska nekroza HER2 pozitivnost V izvidu DIB je potrebno podati informacije o tipu tumorja, gradusu, eventuelni prisotnosti tumorskih nekroz in LVI, ter status HR, MIB in HER2 PO NEOAD)UV /.\NTNI lf Cone.er, ZOD4 PATOLOŠKE SPREMEBE, KI SE POJAVLJAJO V TUMORJU ZARADf NEOAD]UVANTNE KEMOTERAPIJE Velikost tumorja Celularnost Histologija in gradus tumorja Tumorski markerji Diskrepance so redke (laboratorijske napake, interpretacija baruanj, vzorčenje tumorja, heterogenost tumorja) V 1edkih primerih prihaja do sprememb kot posledica specifičnih neoadjuvantnih zdravljenj Odgovor v bezgavkah (najbolj pomemben prognostični faktor) Efekt neoadjuvantne kemoterapije je fibrozni ali fibromiksoidni nidus v katerem se nahajajo limfociti, histiociti, siderofagi, eventuelno tujkove velikanke in kolesterolske špranje Rezidualne tumorske celice lahko kažejo degeneratfvne spremembe, tako v invazivni kol v in situ komponenti; najbolj pogoste so nuklearna hiperkromazija in pleoinorflzem in cltoplazmske spremembe v obliki vakuolizacije fn hipereozinofilije citoplazme Aksllarne bezgavl,e so lahko drobne m atrofične z cleplecijo limfatlčnega tkiva , prisotno fibrozo in sklipki histiocltov, ki govorijo za popolno regresivno spremenjeno metastazo 1 . . . . .. • .. . • t l '- I •· l ;. . . 1 Chevallier-ov sistenl (Chevallier, 1993]: Klasa 1 Brez tumorskih celic (pCR) Klasa 2 Rezidualni DCIS, brez invazivnega karcinoma; bezgavke negativne (pCR) Klasa 3 Prisotnost rezidualnega invazivnega karcinoma s prisotnimi alteracijami v stromi (pPR) Klasa 4- Le blage in neznatne spremembe v morfologiji tumorja Sataloff--ova metoda (Sataloff 1995): Tumor T-A popolni ali praktično popolni terapijski efekt (pCR) T - B >50% terapijski efekt, vendar manj kot pCR T- C <50% terapijski efekt z evident11imi maki regresije (pPR) T-0 ni terapijskegi;l odgovora (pNR) Bezgavke N-A regresivne spremembe brez rezidualnega tumorja N-B ni ne metastaz, ne regresivnih sprememb N-C prisotne regresivne spremembe ob vitalni metastazi/ah N-D viabilna metastatska bolezen brez vidnega terapijskega efekta pCR ni rezidualnega tumorja pPR rezidualne dispergirane individualne ali manjši skupki tumorskih celic v dezmoplastični ali hialini stt orni vsi ostali tumorji, ki ne kažejo že zgoraj omenjenih sprememb Miller-Payne sistem (Ogston, 2003): Gradus l: Gradus 2: Gradus 3: Gradus 4: Gradus 5: se redukcija celularnosti tumorja čeprav ni prisotnih sprememb na samih tumorskih celicah manjša redukcija celularnosti ob še vedno izraziti celularnosti tumorja (cca 30% redukcija) celularnost reducirana med 30% in 90% izrazitejša redukcija celularnosti z le manjšimi, rezidualnimi, dispergiranimi fokusi tumorskih celic (>90%) ni vitalnih tumorskih celic, prisotna je le fibroelastotična stroma v kateri pogosto najdejo makrofagi; DCIS je še vedno lahko prisoten Sistem ne predvideva ocene eventuelnih sprememb v aksilarnih bezgavkah Pinder-ina metoda (Pinder 2007): TUMOR: l. Kompletni patološk[ odgovor: ni rezidualnega karcinoma ali je prisoten le DC/S brez invazivnega karcinoma 2. Parcialni odgovor na terapijo: (i) minimalna rezidualna bole2en/prakliCno popolni odgovor (npr . < 10%rezidualnega invazivnega karcinoma) (ii) ev identni znaki odgovora na terapijo (regresivne spremembe) vendar z 10-50% rezidualnega invazivnega karcinoma (iii) > 50% rezidualne tumorske celulamosti v primerjavi z DIB vendar so le prisotni maki odgovora r,a kemoterapije, 3. Ni evidentnega odgo\lora na terapijo AKSILARNE BE2GAVKE 1, Ni ne regresivnih sprememb, ne vitalnega tumorja 2 Ni metastatskega tumorja vendar so prisotne regresivne spremembe 3 Prisotne metastaze, ob njih še regresivne spremembe 4. Metastatska bolezen brez znakov regresije RCB-0 ni rezidualnega invazivnega karcinoma v dojki ali v aksilarnih bezgavkah (pCR) RCB-1 parcialni odgovor RCB-11 parcialni odgovor RCB-111 kemorezistenten karcinom Primerj,wa kl;;1sifikacijskih metod/sistemov z,, oceno odgovurc1 ka1 ci11u1n2. dojke 113 neoadjuva.ntno tPr;ipijo· Študip Metoda St paci-c:nto\ vrstči terapije pCR, ½ Valic:Hrana kot prognostična 1;;, pre i.. fisher el al,2002 NSABP B-16 1234 f>.C w 05, OFS Ogston et al,2003 M-P g1ode 176 CA, viricri.stin� 14 OS, DFS Chevallier et al,1993 Chevallier ,, FEC-HD 26 OS, DFS Sataloff et al,1995 Salalof-f 36 CAF 28 DRFS Symmans et al,2007 RCB 432 fAC 16 DRFS T/FAC 24 Carey et al,2005 AJCC 132 A➔CMF AC➔T Lrastuzurnab 17 OS, DFS Primerjava klasifikacijskih rnetod/sistemov za oceno odgovora karcinoma dojke na neoadjuvantno terapijo: Čeprav ni standardiziranih kriterijev, v večini študij stopnja odgovora na terapijo korelira s preživetjem Vsi sistemi/metode imajo kategorijo kompletnega patološkega odgovora in kategorijo parcialnega odgovora Število kategorij parcialnega odgovora varira od 1-4 ali je stopnja odgovora podana opisno kot kontinuirana variabla V večini sistemov, kompletni patološki odgovor zahteva odsotnost invazivne komponente, za DCIS je pristop različen V sistemih, ki vključujejo status bezgavk, za kategorijo kompletnega patološkega odgovora bezgavke morajo biti povsem negativne. Nobeden od teh sistemov ne opredeljuje obstoja ITC ! ! ! RCB SISTEM (RESIDUAL CANCER BURDEN, SYMMANSJ Relativno enostavna metoda za izračun rezidualne bolezni Parametri: diameter tumorskega ležišča (v dveh največjih premerih), rezidualna celularnost (%), količina rezidualnega DCIS-ja (%), število metastatskih bezgak (aksilarnih in ob mamariji int), premer največje metastaze v infiltriranih bezgavkah 4 kategorije po količini rezidualne bolezni (=RESIDUAL CANCER BURDEN) RCB-O (pCR), RCB-1, RCB-11, RCB-111 SNB pred kemoth lahko vpliva negativno na izračun RCB (če je obstajala metastatska bolezen) Prognostična uporabnost RCB kategorij demonstrirana v dveh študijah*, ne glede na fenotip tumorja (Her2+, ER+/Her2-, ER-/Her2-)** Limitirani rezultati o prognostični relevantnosti za Her2+ tumorje Reproducibinost ? � Horzi� er ol, ASCO, ZQOB Essermon et o/, ASCO, 2009 ,,. Hubbord i!"t ol, ASCO, 2008 --....._ __ "' _ t • .1.oe- nr:·,., h · �•ni . ' J.-t.\ Uot; llJ. j t Sf'Clion rnde Ji 1 A2 ·, A3: A4 ' Slide A1 --+ 10% Slide A 1 Slide A2 Slide A3 40% SlideM Slide AS OVER/ILL 30% %CIS -, , '-• .,,. •t .. ,. • c .,: , .... , r- _ r • , • � ':;,: ,�:.- · -,_:r ,. , C :! 1: ::.cd::r; l.:�< : � C� . ,:�•�·, <:!f �:,: T� · 1 °c�·:,; �l'::t'l<"Ci\! , r:,\,:•":č!!t :�i�; ;,;r .,- ,r.-; :•:r:; ,�,:- . .;,\- :· �,:.r .�·-':: ?:: :-�:!tt. , .. ;· :r:1-,-:.:"c:l'l:ti;�!� : :, ,., ;o•·r.t"�": :· 1:c1r:�!!':l��, :'?':!: ; :, ,:-:•��J n-; , 1,1:- , �. ! ; � •: .. · :1:i:; ·: -:���";' - , ,�_-, i:�t: f • ,:"-"1 :.:_-,; .::o\t•�;; �\-;"; 1· t • ,�· : _ � ,;1 �- e.; ;•}• 1,,;;, ,; ,;•; : ,:i : ·:; ;..;� t' r ."""J' :.-:: ·.: ;.1 ; .• -".l•"<.ld. · . :·"·., � , � r,f: �, _ . , -; , .1. ·-,. f, •r ." "' 0 • ""= • • ,. 1 : :,-· ,,�;� �•-�:-y � 11 lAt..'"' ,,1:, \fir,,�wiv. (GTrio)• ko..-lenhuis NIWlhan.. • hitll!. (IDCRf',OJ) 1 ''u,:, Jul�• '"' Mmrh·r1; (t,Q ll )" To; (IRf.R(iOI) KimSJ I"""' {)U(;kV)2) R 1 1 2011 200l 2DIO 200 2 ·�; 1011 2005 2011) 200 70:.lT 4 AC➔op op➔4 AC '• FEC➔op op-)4 FEC AC➔op :57 �,4� J11IO.I �'225 '-611':W'N 4S'359 1Hi�J7 821518 l?II� i9.'tfl? 11/(i] 171fl3J 50':!U 21,108 Jll!lll.'l 423!'1072 '-31;>4'} 19/U 30'132 176 1 S?I ]]/5] :174-'14�� 47/187 2�l:L t5 11/.'H 21182 l').'71 43'127 ]l.'� (n =2411 AC-)do e➔op AC ➔op➔doce ECTO op ➔ 4AC ➔4CMF (n=1355) op➔4 AT ➔4CMF 4AT-+ 4CMF ➔ op AGO 3 epidoxo/2t➔3 pakli/2t➔op dose dense (n=475) 4 epidoxo-pakli /3t➔ op GeparDuo 4 ADOC/2t ➔op dose dense (n=913) 4 AC/3t➔4 DOC/3t ➔op ➔ • � .. --- ...... ......_ • .....- • 1-- ■ --- 12 pCR 13% (ti imajo tDFS, OS) tscs DFS=; OS = (mFU 9 let) 12 tacs LRC=, DFS=, 05= 4-8 pCR 14 vs. 26% (taksani) (ti imajo t OS) 'tN- 12 pCR 23% (taksani) tacs, tN- 12 pCR 18 vs.10% (2a dose dense) tacs, tN- 8 pCR 11 vs.14 % (za stand.dose) 24 tRR, tscs A pCR Higher likelihood: Ao: P1olire,atio11: ER ln1nnsic subtyp.c --� 40 y<;:,ars <2cm dueta! h19h iG�,: h1 • JhKi67 llf'::J�tl\ 1 � Basat-lik= 1 !.)) t,�'l' 141'11 f:,;.&i 2t- v., 1s , �- ,is 0Jseast?"-F1ee Sur�·iva! 1mrn1hs) B &: 1).):: /;;; .,. $ ( • .•3 o E 1 0:• & H 1 r-� - rCf.tna $.l , mpCFb'ldli l•)&-rml F:= ((r; C F - t • :fi111,a,12�.,. 11c-i:-(f,'l'l:.;?� L.,.,]rW� f'r: iJS � (•4 5 C, , ..... -L1.nniuJA1,1 .. \D�, luro;.-118 HEP.2 n.-,i!l4i·.+•n" �,. lurnin•IE:l HEF.2.�...:,�;5-�,n s. 111,i -HEK!p\'J.it�-��•n.,,_�2 � (, '1 - pn,,n : 1'J1 ro�CF; • • :! f iJ1 l�r.tn' ,,,)01 2(.. fJ'.:• 1� IC• 1 S: [llseas�-F1 e€' Sur . .. iva: ,mi:inths� ! (\.:: - prnk"l„zs2, nvp( .Ftn=f2'1 lc9•t6f.4 f (H l!• -9.- 76 I(�:. 12!• Ois�ase-Free Stn•"•al {monthr.; L.;,gnn' f=l� Rt•romtnl!nclations from an lnknmtiomll Conscnsus Cont'crc1wc on thl: Currcnt Sta1 us mul 1"uturc ol' Ncoi1djurnnt S� ste mi(· Tlwrapy in J > rimar� Bn·ast Cann�r če pCR: za polovico� tveganje 1 ponovitve in smrti- Cohrane ' EORTC 2 1 ):,i fotnl i95",, Cii Hf't.� - =t.'="'1':'ll/ Ch,: = i: 1 tie ,JI= :. ,F· = 0��1: 1-· =��(,�-� T�1.i , A0v'::nll ,;1k-:t Z.= ;.�;- 1F' = l) .i_.:•Ji);�- ., T��t i , :-r ::tJb�l)'J; .:in·�,�-=�: f':ci. ar;:..f[.t�� Hf:O- F:·\-jf11.i.;-:-tr, ------ - 1110.11' ,,:! [č•.,>. 1 1�] 11.�N I OJ.l, tl,(,'J J p FEC P+T-+FEC+T 65; p=o,016 AP->P->CMF fiO 19 AP+T->P+T-+CMF+T 38; p=o,001 EC->D 24 9 EC+T.-.:+D+T 2 ,�o 26 .4,.,a:; r1' Or,cologr 22 (SUIJµloollirt. 6) vil 2-•;i24. 2011 d(1i 10 10;:,-3,·,.,,rrJrv�!m:.lr3/1 Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up S. Aebi 1 2, T. Davidsor1:;, G Grube( & F Ca1dos�;;r, On oohall ol the ESMO Guicielines Wo, kin Grou primary (neoi,djuvant) s1•sternic tllerap1' ari.' not )'l'I a\'ailabll'. Trnstuzumah should hi.' ,1ddl·D+T 24 30 (n=615) EC+L----+D+L 23; p=o ,04 Holmes etat, faza II T-+FEC +T--, P+T 26 54 (definicija pCR?) (n=1-oo) T->FEC+l->P+L 45 • t+L-+FEC+T+L->P+l +T 71, CHER-LOB, faza U P+T-.FEC+T 24 25 (n=8o) P+L-,fEC+L 26 P+T+L----+FEC+T+L 47 NeoSphere , faza II D+T 12 22 (n=4e.17) D+T+P 39 (pTam• Tam 35 vs. 25% (UZ} 34 vs. 16% (mamogr.) Exemestan vs. Exe ,, 76 vs. 40% (kaliper) Exe>Tam Tamoxifen trial (n=,51> Tam 61 vs. 37% (UZ) Exe/Let/ 4 63 vs. 75 vs. 69% tRR NS Outcome Prediction for Estrogen Receptor-Positive Breast Cancer Based on Postneoadjuvant Endocrine Therapy Tumor Characteristics Matthew J. Ellis, Yli Ta c, Jingqin Luo. Roge, A'H0:n. Dean B Evam, Ajay S. Bhat11aga r, Hilary A, Chaudri Ross. Ah,xander vo,i Karnei_e, William R Miller, lan Smith. i1Volfga119 Eiermann, Mitch llowsE>\t ,1 Natl Cancer lnst 2008 ;100:1380-1388 Table 4. The preoperative endocrine prognostic index· Patholoyy, biornarker RfS BCSS sta tu� HR Points HR Points Pat11ological tumor size T1/2 o o T3/4 2.8 3 44 3 Node status NegDtive o o Positive :, 2 3 3.9 3 Ki67 level 0%--2 7%- i0--1 t) o o >L./ 1 X;.-/.�'J,:- (1- 2tj 1 3 1 4 l > 7 3 <. 1 :,- 19.7(.>:'.:. (2---..� t! 1 7 1 20 2 > 19 7%-53. 1 '\. !3-4 ti 22 2 2.7 3 >53. 1% !>4ti 29 :3 3 8 3 ER statll5, All!ed SC<)le 0-2 ? -, - b 3 70 :3 �1-8 o o ,\ RfS ey fhl. GrC>�fJ In P024 � tO 4\· 1 \. :,_: E \ "· -,_ CJJ "1--,- .. ., ii 1 .,_._ w "\_� 0.6 �\ j O.< • 1 ' § 0.2 .....,. G•o.Ji� 1 � Gro,p 2 - - Group '.l O JJ O 12 ll 36 -W 6() 72 Re!aix,c Fl\>e S11r.-lval (f,lontm) 3,: R!Sl i'. ta.'l-' ' 41 41 39 37 � 2i 1 �ffi !,: , � 4" 42 ;,; � {,�� :,� .4� • -1:, ::( !' 'i III 00 B BCS5 Sy fli� Groop III f'02, 4) lO � �·-- ,. ·-,__; ,_ E "-· ti OJJ -. • · 1 w -. o 0.6 ! 0.4 1 C IU 0.2 {l o.o ...-. 6lQJf! 1 - - Gcy_,, 2 ·- Gro.. 1p$ o a: �!!k � 1 �, �g_f� � � .. ! f'.'.:• ll 2-1 � 48 60 12 8l Brea�t Cancer Specllic Survival (Morills) �, 39 37 Je 2J 1 B': 6- 5:? ➔& �: 6 ,, .�5 �- -- �:, ,•:. 9G Tanja Marinko Oddelek za radioterapijo Onkološki inštitut Ljubljana Maj 2013 The ·orig1nal 1mp'etus for Moat!Nvant· ,ci heMQthe�py was t� · lmprove survlval 1n wom·en With breast cancer beyond the benefits seen wlth adjuvant therapy. To date, preoperatlve treatmerit has not achieved that goal. However, modific atfon of locoregional therapy has emerged as a clear and compelling benefit from preoperative chemotherapy.* •Jennifer R Bellon, Julia S Wong, Harold J Burstein. Should Response to Preoperative Chemotherapy Affect Radiotherapy Recommendations After Mastectomy Far Stage II Breast Cancer? JCO, 2012 po mast-ektemiJi če je tu > 5 cm oz če so pozitivne > 3 pazdušne bezgr1vkP • Ne glede na vrsto operacije pri> 3 po2itivnlh bezgavkah poleg dojke/prsne stene obsevamo še perlklavlkularne bezgavke • Pri 1-3 pozitivnih b zgavkah se odločamo individualno, upoštevamo ostale dejavnike, ki večajo tveganje za LRR ( G3, LVI+, ER-, starost s 40 let) • Pri vnetnem raku vedno obsevamo mamarno regijo in perikl. bzg. Za radioterapevta je zapis pregleda pred uvedbo NAST odločilnega pomena 1 \,. ,, , ••J ;I , � •" � �,vh.1, ·; t,.,:" r-,t,,..,-•.h N,�1,,·L;'' • Prize:1detost bezgavk (N) • UZ izvid aksile • Citol. izvid tumorja/ bezgavk , - p9trelin (�v. UpQrab� ;bolu�) • Prizadetost bezgavk: ➔ po ohraf'1 itveni oper •aciji: da postavimo indikacijo za obsevanje perklav ikularn ih bezgavk ( prizadete več kot tri ?? ) ➔ po mastektomiji: da postavimo indikacijo za obsevanje 11uan11 [lj e · 1-J"tllr, Ot1eol 2004; flh>II' A Pt "1 , 1rlrn n,,rnt ,nn3; Panijd� M I.J CUn Onc-ol-Z0OS; Me(";Ulrc SE "('t ;,l. lntJ Radlllt oncol Blol Pny< � )007 •primer i21: mas ektomija / ma�tektomija + RT LRR po 10 letih: 22% / 11% tveganje za smrt zaradi raka dojke po 10 letih: HR 0,5° lliBuchhol, TA et al. Predictors of local-regional recurrence after neoadjuvant chemotherapy and rnastectorny without radiation. J Ciin Oncol 2002; 20:17 • NSABP B-27.:1995-2000 • brez RT po rnastekto mijl ter brez regionalne RT po ohranitveni operaciji • potek-cifl še pred ero trastuzumaba B-18- brez hormon ke terapij 8-27 HT glede na starost, ne pa glede na hormonski status tu • Izključene bolnice s T4 alf N2 • Odgovor na NAKT ni bil gradlran, ampak opredeljen samo kot ostanek tumorja ali pCR * Mamounas EP, Anderson SJ;Dignarn JJ et al Predictors of locoregional recurrence after neoadjuvant chemotherapy: results from rnmbined analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B 18 and B-27. J Ciin Oncol 2012; 30: 3960 • kliničn_p tlpne bezgavke pred NAST ( �N(+) vs cN( )_: HR 1,6) - prisotnost rezidualnega raka v dojki ( ypN(-)i n ostanek v dojki VS ypN(- } in pCR v dojki : HR 1,5 ) -prisotnost rezidualnega raka v bezgavkah (v dojki pCR, ypN(+) vs ypN(-) : HR 2,7 ) •· �.či bUzrači,Jn ·pokc:izal < 10% se za ,p op. RT ne bi odlačili. • ➔ izdelava norriogramov j v teku, v�ndar še niso za klinično uporabo • Glede na podatke bi RT najverjetneje lahko izpustili pri: T .! : •• 1 i:-;..:- ;�•·c-�-!-l'b& org!cgiJdoH10.1200/JCO.7012. '1,1 3356 Sl ! ,_ : : __ :\L>t ·· .A.l, ·, 1 ,_�t- :i- · l'tco:>t:rative Chemotherapy :Z'.:,. c;rnmendations After , .: J 1 11, east Cancer? " r - , ·· ·--- ---- ' ��� � � �� �'::'(· i111ul1·crr , n1I al '.lit tin-t ol �11ri1cal n•,s.�'C'Uon v.·c consldtt po;;tnus1�..:10:uy r:;,.din.!0:1 �rru n�o,diu1 , nr. �:ht..rr,.;,JlicRiJ! for il'll,\!'lll it�l �uog�• :f : 0,,:,,10:•n"f' , 'li\'l' • Tl'l-1(101�w11,choJ <'•l�:.ir - ) o� .� n • �ed �, na �o�čitnoiniumorja p��d µvedbo N kVrtlčni oz. PJJtološki o.qgovor .. 1 · • Pooperat(vno obsevamp vse bolnice po ohr anitveni operaciji dojke, po mastektomiji pa vse lokalno napredovale rake dojke (stadij III) in večifro bolnic z ostankom tumorja v bezgavkah po zaključeni NAST. NCCN gudelines Version 1.2013 Kaufmann M. et al. Locoregional Treatment of Primary Breast Cimcer. Consensus Recomm .. Cancer 2010 ww w.uplodale .cq_n 2013 Izbor bolnic za neoadjuvantno sistemsko zdra 1 1.i · nje 1 a - p · �gJed obdobja Domen Ribnikar, Simona Borštnar, Marko Hočevar, Oddelek za intemistično onkologijo in Oddelek za onkološko kirurgijo, Onkološki inštitut Ljubljana Senološka sekci· a. 9.5.2013 Namen raziskave 1 . Ugotoviti delež bolnic, ki so prejele neoadjuvantno sistemsko zdravljenje 2. Ugotoviti delež bolnic, ki so bile zaradi neoadjuvantne sistemske terapije deležne ohranitvene operacije dojke 3. Ugotoviti delež bolnic, ki bi jim bila z neoadjuvantno terapijo morda lahko prihranjena mastektomija r 11etode 1 Pregledali smo podatke 209 bolnic, ki so bile operirane na OIL v tromesečnem obdobju od 1.1. - 31 .3.2012. 1 Analizirali smo značilnosti bolnic, tumorjev in zdravljenja. ► 11 bolnic (5%), pri katerih je bil histološko dokazan DCIS, je bilo izključenih iz nadaljnje analize. Značilnosti bolezni (vse bolnice, N== 198) o 1 It III IV negativne poziti1111e l -3 pozitivne > 3 neznano IDC ILC Ostalo 37 (18,7%) 66 (33,3 %) 79 (39,11 %) 14 (7%) 2 (1%) 120 (60, 6%) 54 (27,3%) 22 (11,1%) 2 (1%) 167 (84,3%) 28 (14,1%) 3 (l,5%) ►Povprečna starost bolnic je bila 60 let (razpon 28-88 let) 1 II III MIB-1 ·(C!lt -O ff 14%) nizek 11isok neznan 29 (14,6%) 101 (51%) 68 (34.3%) 11 5 (58, 1%) 79 (39,9%) 4 (2%) negativni 22 (l 1,1%) / 41 (20,7%) šibko pozitivni 2 (1 %) / 1 3 (6,6%) (ER/ PR 1-9%) nn1>rnn fin mnc'no 174 (87,9%) /144 pozitivni (72,7%) negativen pozitiven neznan 175 (88,4%} 21 (10,6%) 1 (0,5%) Zdravljenje (vse boin ice, N. = 1 98) Vrsta operacije N (%) ·. · dojke • • .· . · • . .1 · ohranitvena mastektomlja brez rekons. mastektomiJa z rekons. 108 (54 ,5) 75 (37,8) 15 (7 ,5) Obsevanje N (%) ·, brez obsevanje MR +sel MR dojka +sd dojka 79 (40) 119 (60) 17 (8,5) 4 (2) 3 (1,5) 95 (48) Vrsta· · sistemskega ·zdravljenja Neoadjuvantno HT KT Adjuvantno HT KT KT +HT KT +TT KT+TT+HT TT+HT N (%) ... 9 (4,S) 3 (l ,S) 6 (3) 187 (94,5) 127(64) 15 (7) 34 (17) 4 (2) S (2,5) 2 (l) / / Neoadjuvantno zdravljenje (N=9) Stadij 1 UICC. O l (11, l) II 2 (22,2) III (vključno z 6 (66,6) (2 bolnici vnetnim rakom) vnetni rak) Vrsta operaciJe N (%) . .1 doJke ohranitvena mastektomija brez rekons. 1 (l 1, 1) 7 (77,8) ' ,·Klinični odgovor v ·dojki /pazduhi N (%) ··:,- stagnacija 2 (22,2) /2 (22,2) delen odgovor 5 (55,6) /3 (33,3 ) popoln odgovor 2 (22,2) / 4 (44,4) Vrsta operacije pazduhe SNB N (%) 3 (33,3) disekcija aksile 6 (66,7) .'1 Stadi_i holc-x:1i vflii:ost turnor_iev, :,latu� hezg,wk in nwltice111rič:;o<:,t p1 i l.1oinic,,l1, ki �o irn ele u!: r ;;t1·1itveno OfJE' 1 acijo (l·-J c - 1O/Ja11 rnaste ktorni_/O (f\J, 82) Ohranitvena operacija Mastektomija N(%) N(%) o 29 ( 7,1) 7 (8,5) 43 (40,1) 23 (28) II 34 (31,7) 45 (54,8) III 1 (0,9) S (6) IV O (O) 2 (2,4) 0-19 77 (72) 32 (391 20-49 29(27,1) 44 (53 ,7) 50 in več 1 (0,9) 6 (7,3) negativne 75 (70, 1) 42 (51,2) pozitivne 1 -3 26 (24,3) 24 (29,3) pozitivne > 3 4 (3,7) 16 (19,5) neznano 2 (l ,9) 10<1 (97,2) 3 (2,8) 17 (20,7) Zaključki (1) ✓ V pregledanem obdobju je samo 9/ 198 (4,5%) bolnic s histološko dokazanim invazivnim rakom dojke prejelo neoadjuvantno sistemsko terapijo (6 KT in 3 HT). r Pri 7 /9 bolnic je bil dosežen objektivni odgovor, pri 2/9 je bil odgovor popoln. Samo pri l bolnici je bila narejena ohranitvena operacija. ? delež ohranitvenih operacij premajhen Zaključki (2) Delež mastektomiranih bolnic je nižji kot delež bolnic z ohranitveno operacijo (45,5 % vs 54, 5%). Med mastektomiranimi bolnicami je večji delež bolnic z višjim stadijem bolezni, večjimi tumorji, pozitivnimi bezgavkami in multicentričnimi žarišči. ? 80 % mastektomiran ih bolnic ni imelo multicentričnih tumo(jev; bi bila pri njih (po predhodni neoadjuvantni sistemski terapiji) možna ohranitvena operacija dojke? ? izmed l 07 bolnic, zdravljenih s konzervirajočo op., so imele 3 multicentrične karcinome -> boljši lokalni nadzor bolezni z mastektomijo? MINI SATELITSKI SIMPOZIJ HALAVEN-NOVA r r,ožNOST v 2D E J I OLfltC Z ETASTA , J v- \11 DO l E Simona Borštnar, Onkološki inštitut Ljubljana Eribulin (Halaven) je pri Evrop l< i agenciji za zdravil a (EIVIA) odobren za zdravljenj e l okalno na redovalega al i metastatskega I aka dojk pri bolnicah, pri katerih je bolezen napredovala po vsaj dveh redill I< 111 oterapije. Predhodna zdravl jenja so morala vkl jučevati antra ikl in in tal< san > razen če to zdravljenje za bolnika ni bilo pnrnerno. Izvor e(bu Eribulin je sintetični analog halihondrina ki se ga odkr itt v rnoi ski spužvi Haiichondria okad3i. 1)1 \ ---·---- -·--------- o-l ubulin --m �ITT! , ; '(' ........ � 11.•• •\'j\lVjf ·-· -.. :;i_ " : - CE: Eribulin pri močno predhodno zd ·avljenih bolnicah z metastatskim rakom dojke (MRD) Randomization 2:1 • Globalna, randomizirana, odprta klinična raziskava faze III (Study 305, EMBRACE) .... o ';f?. Končna analiza po 422 smrtih -· Srednja st.arost 55.2 let, 16% HER2+, 19% TNBC, srednje število predhodnih terapij: 4 50 40 30 n = 61 20 10 Cortes J , et al. Lancet 2011 RACE: Zdravljenje po iz zdravnika n=46 n = 44 n=38 Skupno število = 247 n = 24 n = 25 n =9 O-'---'-- - - - - - - -- - -- - �-- - --- - - - lrtl l! preJel S�ITlO r ,8JhO!f� Cortes J , et al Lancet 2011 EMBRACE: delež odgovorov Neodvism, Analiza anaiii:'.,, raziskovalca Eribui/:-; Zrl. Eribulir, ZIZ ln„46!li (n�1;14-i (n=4681 (n=214, Gf'-:'.R (CR+PR), % 12 5 13 I p-vrednost O 002 o.oai SO,% 44 4!5 47 45 PD% 41 -': 8 38 45 l�E, % :, 1 2 2 l<.linic":na dobrobit 23 F ;J3 ,.,,. (CRH :, l�+SD ?.6 mesecev). '�/( , L·J ZIZ= zdravljenje po izboru zdravnika, CR=popoln odgovor, PR= delni odgovor, SD=stagnacija, PD=progres bolezni Cortes J , el al lancet 2011 EMBRACE: Čas do progresa E'iilJ Jf1:1 � •2 l�eodvisna analiza (In) Eribulin (n�50&! ·c 1::: C;;;:= : . .-�c.-sec•) Mediana (meseci) H 1 �. o 87 19t ,�.-:� (1 C 7• 1 05) p=O ' 1 4 Oct?:na ,azts kovatc:e v tI i T) Eribulln tn=508: ., (· -J-- -,- ---,r---r--.----.r---,--,----,,--"T--, ,o 12 Cas {mes1::( ·,j Hf: . C li:i <=-::.;;�'•C, G� G �10) 1:- -�C.• CD2 Cortes J . et al Lance1 2011 1,0 0.9 0,8 ;N 0,7 0,6 0.5 04 ·;:;- 0.3 0.2 0.1 o.o o EMBRACE: Izboljšanje celotnega prežrvetja pri zdravljenju z eribulinom v primerjavi z zdravljenjem po izboru zdravnika (ZIZ) ZIZ Srednje CP: 10 5 mesecev - Eribulin (n=508) 54.5% - ZIZ (n=254) 42.8% Eribul:n Srednje CP 13 2 mesecev 2.7 mesecev HR=0,81 (95% CI 0.67, 0.96) p=0.014 2 4 6 8 10 12 14 16 16 20 22 24 26 28 30 32 34 36 Celotno preživetje (meseci) CP= celotno preživetje (77% dogodkov za mediano CP) Cortes J , e\ al . Lance\. 2011 EMBRACE: neželeni uc· ki NEŽELf::NI UČINEK lncidenca 3. in 4 Skupno(%) stopnje(%) nevtropenija 4r ,) 52 levkopenija 14 23 anemija 2 19 utrujenost 9 [j4 alopecija 45 slabost 1 35 periferna nevropatija 8 35 zaprtost 1 25 artralgije/mialgije <1 22 izguba teže 1 22 povišana t(➔lesna temperatura 1 21 Cortes J , el al Lance\ 2011 tVISKAVA 301, randomizirana raziskava faze,jU: Eribulin vs. kapecitabin v 1. ali 2. :iniji zdravljenJa metastatske bolezni Randomiziranih 1 '1 02 bolnik�w ki rn bili 1m::\dhodno 2 . .Jravijer11 ;; antraciklini in taksani t-.!1 t)ilo ;azlik ·.,1 celotnern prr::3žh 1 ,3,_:L \• skt,!:,ir,, 2 ,�r'it;d!i,,ur'n ir! k�per:it8b1norn ( '" i!i 9 vs 1/J f) rn!'��:,r.:;- : r-?\' HP (Jf::7t�: 9:-'>r: r� ()7"/0-"'1 DCJ'.3! ��rP.d11jG (�intno pr ,: :: .?:i\'E)lj(:? 1/riesFr.:() ·...-----�,-- ----l HCR2-po:zilivni 1 ? 1 HER2-negativni O 838 ((J 715, O 983) 15.9 r.=:r-.1 pozitivni O 897 (C. 737, 1 083) ER 11egativni o no (O 635. n qr.: , .,) 14 4 T!'ojno negativni O 702 (O f-S45, O 906) 14 t1 94 Ne-trojno r.egativn, O 927 (0 795. 1 081) HlG Način uporabe zd a ila , l.dr avilo se aplicira v obliki hit!'e ? dc.; 5 rninutr,e bolusne infuzije na 1 in 8 dan 2 ·1 dncvnegE"! e;iklusc::. i,:1' i.:,o!nit:::a:·n sk; ajsa čas, potreben za aplikacijo zdravila , Zd12.1.11lo je na volje v oblik: stGr,i;�.,, vodne r8;:·too1n._: f;: Je te pnpravlje,12, za upo1·2-bo ,.. rri aµlikaciji zdravila n, potwl:i;-1& /Ji f.-111edikoc1j8 (krn tikusle1 oidi in/ali antihistaminiki) za preprečite.v pcjava preol.lču!ljivostnih reakc:i}, kot Je to potr·<�bno pri taksanih. ,.. Eribulin tud i ne zavira ali inducir8 encimov CYI·' pr2v tako pa se ne fJI ir;akuje, da bi zdravilo H8la 1 :en vplivalo na S!Jl'E�n,embo koncentracij drngih zdravil v plazrni. Izkušnje s Halavenom na 1 Halaven je na 01 od januarja do aprila 2013 prejelo 9 bolnic. Znacilnosti bolnic in tumorjev: -· Srednja starost 64 let (razpon 45-78 let) - 8/9 hormonsko odvisen rak - 2/9 Her2 pozitiven rak Značilnosti primarnega zdravljenja: -- Vse bolnice so bile ustrezno lokalno zdravljene s OP+/- RT - 6/9 adjuvantna KT (4 bol. EC/AC x 6, 1 bol. CMF, 1 bol. FECx 3-OOCE x 3), ki ji je sledila adj HT --2/9 bolnici samo ajduvantna HT - 1/9 samo adjuvantna KT (CMF) Srednji čas do razsoja boleni: 7.4 leta (razpon 2.3-18 let) Značilnosti predhodnega zdravljenja metastatske bolezni Povprečno število prejetih kemoterapij za metastatsko bolezen: 4 (razpon 2-8) 9 ······• ···· · · · ·· .. ... ... . . ....... ... ... . 8 ,• · · ·•· 7 2- 1· 0-1'- =:::;i-�::c:;,-.�=,,........,;;;;;.=:iL...... <:- .-o' <:- ,i> .,:. / � 1(Ji' fP -o o�� ri 6/�.! še ni ·18rejeP;.; p!\if. r.!:··,� .T::: 2: d: ��\iljenjo • Fri 11(:! r,,r(:�!r8s ::,r:- 1 ?. c(r.lus1_: • F;r 1 1 /9 �:�l�;q:\.�;_CtJ::.:- ��!'.�·: 4 c!klut, Stc,pr.ja 3 an,: s! bc,!nikov {%,) anemija nevropatiJa ull uJenosl l o stornatitis (} artra!gija/1111algija o dri5ka () �-,kupaj st 8()1nikov(%) 4 (44) 2 (22) 3 (33) 3 (33) 3 (33) 1 /1 i i 1 ( 11) 1 ( 11) ZAKLJ · bolnicam z nietastatfkirn rakom dojke, ki so bile pr·edhodno že zdrnv!jene z več citostatiki . eribulin nudi dobr()došlo dodatno možnost 1drav!jen,ia. ki ob sprejemljivih nežele.nih učinkih podaljšuje p, ežive tJe. K