Oddelek za klinično prehrano in dietoterapijo Onkološkega inštituta Oddelek za akutno paliativno oskrbo Onkološkega Inštituta Slovensko združenje paliativne in hospic oskrbe Strokovni odbor: Maja Ebert Moltara Nada Kozjek Rotovnik Jožica Červek Organizacijski odbor: Marjana Bernot Darja Žnidaršič Stanko Malačič Urednik zbornika: Maja Ebert Moltara Organizator in izdajatelj (založnik): Slovensko združenje paliativne in hospic oskrbe Onkološki inštitut Ljubljana Ljubljana 2016 15:00 – 15:15 UVOD Maja Ebert Moltara, dr. med., doc. dr. Nada Kozjek Rotovnik, dr. med. 15:15 – 15:45 OSNOVNI PRINCIPI IN SPLOŠNA NAČELA PRI SPREMLJANJU STANJA PREHRANJENOSTI BOLNIKA Z NEOZDRAVLJIVIM RAKOM Luka Čavka dr. med., Miha Oražem, doc. dr. Nada Kozjek Rotovnik, dr. med. 15:45 – 16:15 PRESEJANJE IN OSNOVNA PREHRANSKEGA OBRAVNAVA Denis Mlakar Mastnak 16:15 – 16:30 ODMOR 16:30 – 17:15 PRIPOROČILA ZA PREHRANSKO PODPORO BOLNIKA Z NEOZDRAVLJIVIM RAKOM doc. dr. Nada Kozjek Rotovnik, dr.med., Katja Kogovšek, dr. med. 17:15 – 17:45 PREHRANA BOLNIKA V ZADNJEM OBDOBJU ŽIVLJENJA (UMIRANJE) Jana Pahole Goličnik dr. med., prim. Jožica Červek dr. med. 17:45 – 18:15 PRIKAZ PRIMEROV Prikaz bolnika s totalno parenteralno prehrano Laura Petrica, Nizra Palamar Prikaz bolnika v zadnjem obdobju življenja Boštjan Zavratnik, Marija Gloria Mehle 18:15 – 18:45 POGOSTA VPRAŠANJA Maja Ebert Moltara, dr. med., doc. dr. Nada Kozjek Rotovnik, dr. med. 18:45 – 19:00 ZAKLJUČEK PROGRAM: Aktualne teme iz paliativne oskrbe PREHRANSKA PODPORA BOLNIKA Z NEOZDRAVLJIVIM RAKOM 1 15:00 – 15:15 UVOD Maja Ebert Moltara, dr. med., doc. dr. Nada Kozjek Rotovnik, dr. med. 15:15 – 15:45 OSNOVNI PRINCIPI IN SPLOŠNA NAČELA PRI SPREMLJANJU STANJA PREHRANJENOSTI BOLNIKA Z  NEOZDRAVLJIVIM RAKOM Luka Čavka dr. med., Miha Oražem, doc. dr. Nada Kozjek Rotovnik, dr. med. 15:45 – 16:15 PRESEJANJE IN OSNOVNA PREHRANSKEGA OBRAVNAVA Denis Mlakar Mastnak 16:15 – 16:30 ODMOR 16:30 – 17:15 PRIPOROČILA ZA PREHRANSKO PODPORO BOLNIKA Z NEOZDRAVLJIVIM RAKOM doc. dr. Nada Kozjek Rotovnik, dr.med., Katja Kogovšek, dr. med. 17:15 – 17:45 PREHRANA BOLNIKA V ZADNJEM OBDOBJU ŽIVLJENJA (UMIRANJE) Jana Pahole Goličnik dr. med., prim. Jožica Červek dr. med. 17:45 – 18:15 PRIKAZ PRIMEROV  Prikaz bolnika s totalno parenteralno prehrano  Laura Petrica, Nizra Palamar Prikaz bolnika v zadnjem obdobju življenja  Boštjan Zavratnik, Marija Gloria Mehle 18:15 – 18:45 POGOSTA VPRAŠANJA Maja Ebert Moltara, dr. med., doc. dr. Nada Kozjek Rotovnik, dr. med. 18:45 – 19:00 ZAKLJUČEK Zdravniška zbornica Slovenije je dogodku dodelila 4 kreditne točke. ZGODNJA         PALIATIVNA OSKRBA  HOSPIC oskrba  brez  dokazane bolezni zgodnja  oblika bolezni (ozdravljiva) napredovala bolzen (neozdravljiva) žalovanje PODPORNO ZDRAVLJENJE SPECIFIČNO ZDRAVLJENJE meseci, leta meseci, leta meseci, leta meseci ČAS Obdobja pri bolniku z rakom: Diagnoza neozdravljive bolezni SMRT UMIRANJE ŽALOVANJE Rak v Sloveniji 2012.  Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana,  Epidemiologija in register raka,  Register raka Republike Slovenije, 2015. Petletno relativno  preživetje bolnikov zbolelih za izbranimi raki v letih  2003–2007 in 2008–2012. •vprašanja o  življenju/smrti •veroizpoved •prepričanje •upanje •socialna izoliranost •družinska dinamika •pomanjkanje  •strah •jeza •aksioznost •depresija •bolečina •težko dihanje •slabost •bruhanje •utrujenost TELESNI  SIMPTOMI PSIHOLOŠKI  SIMPTOMI DUHOVNA  OBRAVNA SOCIALNA  OBRAVNAVA CELOSTNA  OBRAVNAVA NUJNO POMEMBNO RDEČEt e ž k i  TELESNISIMPTOMI  (bolečina, dispnea, slabost, drugi hudi simptomi) DELIRIJ DEPRESIJA (damomorilnost) ORANŽNO ZAPRTJE blažji TELESNI SIMPTOMI (nespečnost,  inapetenca, utrujenost, zaspanost) ČUSTVENE STISKE: anksioznost, depresija PREHRANJEVANJE ZELENO SOCIALNISTATUS DRUŽINA, POLOŽAJ BOLNIKA ZNOTRAJ DRUŽINE FINANLNI STATUS DUHOVNOST MODRO ZAPUŠČINA(duhovno, pravno) SIMBOLIČNA NESMRTNOST DOBRO POČUTJE ISKANJE „ISKRIC“ 2 15:00 – 15:15 UVOD Maja Ebert Moltara, dr. med., doc. dr. Nada Kozjek Rotovnik, dr. med. 15:15 – 15:45 OSNOVNI PRINCIPI IN SPLOŠNA NAČELA PRI SPREMLJANJU STANJA PREHRANJENOSTI BOLNIKA Z  NEOZDRAVLJIVIM RAKOM Luka Čavka dr. med., Miha Oražem, doc. dr. Nada Kozjek Rotovnik, dr. med. 15:45 – 16:15 PRESEJANJE IN OSNOVNA PREHRANSKEGA OBRAVNAVA Denis Mlakar Mastnak 16:15 – 16:30 ODMOR 16:30 – 17:15 PRIPOROČILA ZA PREHRANSKO PODPORO BOLNIKA Z NEOZDRAVLJIVIM RAKOM doc. dr. Nada Kozjek Rotovnik, dr.med., Katja Kogovšek, dr. med. 17:15 – 17:45 PREHRANA BOLNIKA V ZADNJEM OBDOBJU ŽIVLJENJA (UMIRANJE) Jana Pahole Goličnik dr. med., prim. Jožica Červek dr. med. 17:45 – 18:15 PRIKAZ PRIMEROV  Prikaz bolnika s totalno parenteralno prehrano  Laura Petrica, Nizra Palamar Prikaz bolnika v zadnjem obdobju življenja  Boštjan Zavratnik, Marija Gloria Mehle 18:15 – 18:45 POGOSTA VPRAŠANJA Maja Ebert Moltara, dr. med., doc. dr. Nada Kozjek Rotovnik, dr. med. 18:45 – 19:00 ZAKLJUČEK Zdravniška zbornica Slovenije je dogodku dodelila 4 kreditne točke. 1 OSNOVNI PRINCIPI IN SPLOŠNA  NAČELA PRI SPREMLJANJU STANJA  PREHRANJENOSTI BOLNIKA Z  NEOZDRAVLJIVIM RAKOM Luka Čavka, dr. med Miha Oražem, dr. med Doc.dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med. Umeščenost paliativne oskrbe • Zastarelo   •Sodobno  Umeščenost prehranske podpore v  paliativno oskrbo Opredelitev prehranskega stanja Variabilnost bolnikov s prehransko ogroženostjo:  1. Prehransko/presnovno stanje! 2. prehranske  potrebe 3. možnosti poti vnosov 4. realni obeti (sočasna KT, RT) NEMOGOČA jasna razdelitev na fenotipe oz karakterizacija prehranskih stanj Klasifikacija prehranskega stanja:  protokol moje raziskave Stopnja Vrsta prehranske ogroženosti (PO) AB r e z P O B PO brez sarkopenije/kaheksije C Sarkopenija in sarkopeni čna debelost D kaheksija Kaheksija: >5 % (ali 2% izguba telesne teže pri ITM <20 ali sarkopeniji) izguba telesne mase v zadnjih 6 mesecih IN 3/5 kriterijev: sprememba apetita, utrujenost, sarkopenija, zmanjšana vrednost pri dinamometriji in laboratorijski kazalniki kaheksije (CRP , IL-6, Hb, albumin) Stopnja C:  Sarkopenija in sarkopenična debelost • CT indeks lumbalnih mišic (     <55,     <39 cm/ ) • BIA (FFMI     < 14,6;      <11,4 kg/ ) 2 Stopnja B: Prehranska ogroženost brez  kriterijev za kaheksijo in sarkopenijo • Predstavljajo sivo cono, dejansko še ne vemo kolikšen je njihov delež Kontinuum kaheksije pri raku 1. NORMALNO PREHRANSKO STANJE 3. KAHEKSIJA Napredovalna kaheksija SMRT 2. PREKAHEKSIJA Prepoznava U činkovitost ukrepov Zelo težka ZELO VELIKA!! Prepoznava U činkovitost ukrepov Zelo lahka Zelo majhna  Opredelitev prekaheksije 1. <5 % izguba mase v 6 mesecih 2. izguba apetita 3. zgodnja sitost 4. presnovne spremembe (inzulinska rezistenca!!) Definicije pojmov •Prehranska obravnava 3 koraki = rutinsko presejanje +/‐prehranski pregled +/‐prehranska podpora Screening bolnikov z neozdravljivim rakom • Možnostprehranske ogroženosti: vsak bolnik z razsuto  (napredovalo?) boleznijo presejalni test NRS 2002 MUST (PRIMARNI NIVO) Ob ugotovoljeni ogroženosti Prehranski pregled: 1. Prehranska anamneza 2. Prehranski status 3 Objektivne meritve • Bioimpedančna analiza prehranskega stanja Laboratorijske meritve 1. LABORATORIJSKA opredelitev prehranskega stanja ‐ Hb ‐ CRP ‐ Albumin ‐ Vrednost limfocitov ‐ Fe, transferin, feritin, vitamin B 12 ‐ Sečnina in kreatinin ‐ Glukoza (OGTT) ‐ holesteroli ‐ Pp.hormonsko stanje (ščitnični hormoni, testosteron) 2. Spremljanje učinka prehranske podpore: ‐ Vsi zgornji parametri  ‐ Sečnina, fosfat, trigliceridi ‐ Vitamini, mikroelementi ‐ elektroliti Refeeding syndrome Prehranska podpora • Plan • Obvezno GIBANJE OPD • Stanje prebavil   Enteralna prehrana Parenteralna prehrana Večno aktualni etični vidiki (umetne)  prehranske podpore • medicinski poseg vs. osnovna nega • simbolični pomen • specifične situacije terminalna faza parenteralnaprehrana na domu nekompetenten bolnik • priporočila? • Temelječe na konsenzu (RCT ni možno izvesti) • Predpogoj:  • Etični okvir: štiri temeljna načela biomedicinske etike 1. Indikacija 2. Terapevtski cilj 3. Bolnikova privolitev spoštovanje avtonomije neškodovanje dobrodelnost pravi čnost Prehrana pri terminalnih bolnikih • Odločitev o prenehanju hranjenja pri umirajočem NIKAKOR NI „podaljšana“ evtanazija • Intenzivna prehranska podpora nima kliničnega izboljšanja stanja, večja možnost zapletov • Odločitev o prehrani je individalna • Prednost imajo drugi paliativni ukrepi 4 Zaključek • Kaheksijo je potrebno „loviti“ na začetku, kar je TEŽKO, a UČINKOVITO! • Prehranska podpora poveča učinek in toleranco na specifično onkološko zdravljenje •Izboljša kvaliteto življenja (ključen cilj!) Prehranski pregled bolnika Denis Mlakar Mastnak Ljubljana, 14.9.2016 Cilj vsakega prehranskega pregleda bolnika je ugotoviti njegovo PREHRANSKO OGROŽENOST - presejanje : - bolnik ni prehransko ogrožen - bolnik je prehransko ogrožen in opredeliti STANJE PODHRANJENOSTI: - tip/e podhranjenosti (PEM, sarkopenija, kaheksija - po stopnjah), - vzroke za podhranjenost (bolezen, zdravljenje, drugo), - dolo čiti „stopnjo-resnost“ podhranjenosti, ( anoreksija, vnos hrane, stopnja katabolizma, miši čna masa in mo č, psihi čno stanje), ki omogo či načrtovanje prehranske podpore (OPD, prehransko svetovanje, enteralna prehrana – sondna hrana, dopolnilna ali popolna PP). Ocena prehranskega stanja in prehranska daignoza Presejanje (NRS 2002) Diagnoza rak Negativen (<3 točke) Ponovimo čez 7 dni Pozitiven (≥ 3 točke) Delovanje prebavil (izključi prisotnost driske, ileusa/subileusa, bruhanje in abdominalne bolečine) NE DA Prehranske težave brez disfagije (anoreksija, bolečina pri požiranju, spremenjen okus, slabost, td) EP po NGS sondi (kratkoročno) ali po gastrostomi (dolgoročno) in prehransko svetovanje Prisotnost disfagije (težave s požiranjem zaradi mukozitisa in mehanične obstrukcije) OPD in prehransko svetovanje Parenteralna prehrana PREHRANSKO STANJE: presejanje in pregled Diagnoza podhranjenosti Presejanje Pregled Je hitra metoda za selekcijo pacientov, ki nam pove ali so bolniki prehransko ogroženi ali že podhranjeni. Je diagnosti čni postopek, ugotovimo stopnjo, podhranjenosti pacienta: Ocenjujemo Prehransko stanje Funkcijsko sposobnost Hranilni in energijski vnos NUTRITIONAL RISC SREENING (NRS 2002)- bolnišnice Za četno presejanje I 1 Ali je BMI < 20.5 Da Ne 2 Ali je bolnik shujšal vzadnjih 3 mesecih 3 Ali je bolnik manj jedel v zadnjem tednu? 4 Ali je bolnik hudo bolan? (napr. Intenzivna enota) Če je odgovor na katerokoli vprašanje da, je potrebno narediti zaklju čno presejanje Če je odgovor na vsa vprašanja ne, je potrebno ponoviti presejanje 1x tedensko Tabela 1 : Začetno presejanje Tabela 2: Zaključno presejanje Stanje prehranjenosti: motnje Resnost bolezni (pove čane potrebe) Odsotne 0 normalno Odsotne 0 Normalne prehranske potrebe Blage 1to čka Izguba tt >5% v 3 mes ali vnos hrane manj kot 50- 75% normalnih preanskih potreb v zadnjem tednu Blage 1 to čka Zlom kolka* kroni čen bolnik, še posebej če ima akutne komplikacije: ciroza, KOPB, dializni bolnik, sladkorni bolnik, onkološki bolnik Zmerne 2 to čki Izguba tt >5% v dveh mesecih ali BMI 18.5 - 20.5 + moteno splošno stanje ali vnos hrane 25-60% normalnih potreb v zadnjem tednu Zmerne 2 to čki Velike trebušne operacije* kap* huda plju čnica, krvni raki Hude 3 to čke Izguba tt > 5% v 1 mes (>15% in 3 mes) or BMI <18.5 + moteno splošno stanje ali vnos hrane 0- 25% normalnih potreb v zadnjem tednu Hude 3 točke Poškodbe glave* transplantacija kostnega mozga Bolniki na intenzivnem oddelku (APACHE>10) To čke: + to čke: =Skupne to čke: Starost > 70 let: dodaj 1 skupnim to čkam zgoraj = starosti prilagojene skupne to čke Rezultat presejanja NRS 2002 To čke ≥3: bolnik je prehransko ogrožen; potrebno je pripraviti prehranski na črt in izvajati prehransko podporo. To čke < 3: ponoviti presejanje vsak teden. PREHRANSKI PREGLED Sledi prehranskemu presejanju. Pri njem uporabimo razli čne tehnike. KAKO OCENJUJEMO SESTAVO TELESA? ANTROPOMETRIČNE MERITVE: Te l e s n a t e ž a Telesna višina ITM MERITEV KOŽNIH GUB BIA DEXA Indeks telesne mase (ITM) Je predvsem prognosti čni parameter pri napovedi stopnje tveganja obolevnosti in umrljivosti pri podhranjenih in debelih posameznikih. ITM stopnja prehranjenosti < 18 težka podhranjenost 8 – 20 podhranjenost 20 – 25 normalna teža 25 – 30 čezmerna teža > 30 debelost Pri oceni upoštevati! - sestavo telesa. -telesno konstitucijo Bioelektri čna impedanca (BIA) Ne-invazivna, hitra metoda meritve sestave in funkcije telesa. Osnovni princip delovanja - miši čno tkivo zaradi ve čje vsebnosti vode oziroma elektrolitov ve čjo prevodnost v primerjavi z maš čobnim tkivom. Na podlagi meritev upornosti razli čnih tkiv, ki vsebujejo različno količino vode dolo či delež mišic, puste miši čne mase, delež maš čob, delež telesne vode, itd. Klini čno pomembna izguba mišic - Indeks puste telesne mase (FFMI). moški < 14,6 kg/m2 ženske < 11,4 kg/m2 Fazni kot dober indikator stanja telesnih tkiv (celi čne mase) in integritete ter funkcije celi čne membrane. Klinično pomemben je znižan fazni pod 4,5 °. – za oceno funkcionalnega delovanja telesa. Zanesljivost meritve zmanjšajo: edem, ascites, dehidracija, debelost, izrazita podhranjenost. V klinični za oceno/spremljanje: - tekočinskega stanja in - puste mišične mase. WHO lestvica Lestvica po Karnofske m Stanje bolnika 0 100 Aktiven, brez bolezni 1 90 Aktiven, minimalni znaki bolezni 1 80 Zm anj šana aktivnost, zmerni znaki bolezni 2 70 Ni normalne aktivnosti, skrbi zase 2 60 Potrebuje občasno pom o č 3 50 Pogosto potrebuje pom o č in zdravniš ko oskrbo 3 40 Prizadet, potrebuje posebno oskrbo 4 30 Močno prizadet, indicirana hospitalizacija 4 20 Zelo bolan, nujna hospitalizacija, aktivna terapija 4 10 Moribunden 5 0 Smrt Ocena stanja zmogljivosti – lestvici Ocena stanja zmogljivosti – test funkcije Bolnik stisne dinamometer - ocenimo stopnjo mišične moči (kaže splošno sposobnost bolnika za delovanje v vsakodnevnem življenju). Stopnja izgube telesne teže Prognosti čni parameter - ve čji kot je, večja je stopnja funkcionalnega propadanja pri bolniku in ve čje je tveganje za razvoj zapletov in ostalih negativnih sopojavov bolezni in zdravljenja. Blaga izguba TT > 5 % v zadnjih 3-6 mes. Zmerna izguba TT: > 10 % v zadnjih zadnjih 3-6 mes Huda izguba TT: > 15 % v zadnjih zadnjih 3-6 mes. T elesni pregled bolnika Odkrivamo telesne znake podhranjenosti. Ocenjujemo: - Splošen izgled. - Stanje kože in sluznic - Stanje las, o či, prebavil (prisotnost driske, peristaltika). Pristopi: inspekcija, palpacija, perkusija. Laboratorijske preiskave krvi Osnovne laboratorijske preiskave (hemogram, diferencialna krvna slika (DKS). Serumski albumin. Proteini akutne faze (CRP). Krvni sladkor. Drugo: elektroliti, magnezij, fosfat, kalcij, jetrni testi, holesterol, trigliceridi, itd. Ocena energijskega in hranilnega ravnotežja V kolikšni meri so pri bolniku zadoščene potrebe po energiji in hranilih. Prehranska anamneza – intervju: s pomo čjo prehranskega dnevnika, 24-urni recall, FFQ, itd, beleženje na TL Ugotavljanje: - Prehranske težave povezane s kroni čno boleznijo in zdravljenjem. - Pretekle in sedanje prehranske navade. - Verska, kulturna in eti čna stališčih. - Upoštevanje bolnikovih želje. - Prehranske alergije in intolerance. Priprava individualnega prehranski načrt Upošteva bolnikovo: • Bolezensko, prehransko in presnovno stanje • Zdravljenje. • Prisotnost drugih kroničnih bolezni. • Energijsko hranilne potrebe. • Prehranske težave, želje, navade, omejitve, intolerance itd. Prehranski načrt – multidisciplinarni ukrep Visoko beljakovinska in energijska prehrana. Prilagodimo konsistenco hrane, ki jo najlažje zaužije (kašasta, pasirana, tekoča, sondna) Upoštevamo bolnikove želje po določeni vrsti hrane (hladna, brez ml.izdelkov, idr.) in/ali izključimo hrano, ki je ne mara ali se mu upira. Prilagodimo število dnevnih obrokov. Predpis beljakovinsko-energijske dodatke (pripravljeni v kuhinji ali s terapevstkim učinkom - v obliki farmacevtskih preparatov - z dodatkom omaga 3 MK – mnogi so na zdravniški Recept) Če niso prisotne motnje delovanja GIT-a in so prehranske težave zelo izrazite (prehranski vnos nezadosten, več kot 1 teden, manj kot 60% energ potreb) lahko preidemo na sondno hranjenje. Prehransko svetovanje (OPD, prilagoditev konsistence itd,), kadar so prisotne motnje GIT-a – dopolnilna ali popolna parenteralna prehrana. Vrednotenje prehranskega na črta Namen = dolo čiti njegovo učinkovitost – stopnjo napredka v prehranskem stanju bolnika. Kaj? Periodi čna ocena prehranskega stanja. Beleženje koli čine zaužite hrane (terapevtski list, prehranski dnevnik, druga dokumentacija). Spremljanje pojava zapletov pri hranjenju (driska, kr či, itd.) Ocena kvalitete življenja. Ocena stopnje bolnikove telesne dejavnosti, itd. Kdaj? Hospitaliziran bolnik – dnevno Ambulantni – periodi čno Kako? Ocenjavati in dokumentirati 1 Nada Rotovnik Kozjek PRIPOROČILA ZA PREHRANSKO PODPORO BOLNIKA Z NEOZDRAVLJIVIM RAKOM Cilji paliativne prehranske podpore 1.Preprečujemo podhranjenost bolnikov, ki močno pospeši kahektične procesein poslabša kvaliteto  življenja.  2.Poskušamo čim dlje ohranjati funkcionalno (mišično) masoin s tem bolnikovo kondicijo in kvaliteto življenja. 3.Prehranska podpora kroničnega bolnika je del multimodalnega podpornega  zdravljenja dokler ne  nastopi terminalna faza (rakaste) bolezni –model   obravnave rakaste kaheksije.  4.Pri izvajanju prehranske podpore upoštevamo osnovna priporočila za prehrano kroničnih bolnikov PREPREČUJEMO PODHRANJENOST  BOLNIKOV, KI MOČNO POSPEŠI  KAHEKTIČNE PROCESE IN POSLABŠA  KVALITETO ŽIVLJENJA. PODHRANJENOST, KAHEKSIJA Podhranjenost ali malnutricija „slaba prehranjenost“ Podhranjenost ali “slaba prehranjenost” je vsako  stanje, ko obstaja pomanjkanje, prebitek  oziroma neravnovesje energije, beljakovin in  drugih hranil,  ki povzroči neželene učinke na  obliko telesa (in tkiv),  telesne funkcije in  klinični izid. Vpliv podhranjenosti na organske  sisteme • Kognitivne funkcije  – (anksioznost, depresija –PEM, pomanjkanje vitaminov) • Skeletna mišičnina – zmanjšanje mišične moči • Delovanje srčnožilnega sistema in ledvic: – izguba srčne mišice (proporcionalno izgubi TT),  5% ali ‐ ITM < 20 in izguba  telesne mase > 2% ali ‐ sarkopenija in izguba  telesne mase > 2% ‐ znižan vnos hranil,  prisotno sistemsko  vnetje REFRAKTARNA  KAHEKSIJA  ‐ močno izražen  telesni propad ‐ osnovna bolezen  močno prokatabolna ‐ slaba telesna  zmogljivost ‐ ni več odziva na  zdravljenje ‐ pričakovano  preživetje < 3  mesece 3 POSKUŠAMO ČIM DLJE OHRANJATI  FUNKCIONALNO (MIŠIČNO) MASO IN S  TEM BOLNIKOVO KONDICIJO IN  KVALITETO ŽIVLJENJA. SARKOPENIJA Stresna presnova Staranje,  telesna  neaktivnost Izguba  mišične  mase Zmanjšana  mišična  moč Slabša  kvaliteta  življenja Bolezen,  poškodba Zmanjšana  sinteza /  povečana  razgradnja  beljakovin Izguba puste telesne mase in zapleti 10 % 10 % •Oslabljen imunski sistem •Zvečano tveganje za okužbo 20 % 20 % •Slabše celjenje ran •Šibkost mišic •Okužbe 30 %  30 %  •Slabša mišična funkcionalnost (ne morejo več niti sedeti) •Preležanine, rane se ne celijo •Pljučnica 40 % 40 % •Hude okužbe, sepsa •Smrt  PREHRANSKA PODPORA KRONIČNEGA  BOLNIKA JE DEL MULTIMODALNEGA  PODPORNEGA  ZDRAVLJENJA,  DOKLER  NE NASTOPI TERMINALNA FAZA  (RAKASTE) BOLEZNI  –MODEL  OBRAVNAVE RAKASTE KAHEKSIJE.  MULTIMODALEN PRISTOP Obravnava kaheksije Smernice 2012 Multimodalna terapija • Prehranska podpora • Telesna vadba • Farmakološka terapija: protivnetna, antikatabolna • Zdravljenje je najbolj uspešno v zgodnjem stadiju: prekaheksija! • V stanju refraktarnekaheksijev ospredju ukrepi za kontrolo simptomov. 4 PRI IZVAJANJU PREHRANSKE PODPORE  UPOŠTEVAMO OSNOVNA PRIPOROČILA  ZA PREHRANO KRONIČNIH BOLNIKOV PRIPOROČILA  PREHRANSKA OBRAVNAVA Splošna priporočila za prehrano bolnikov z rakom Priporočila za prehransko obravnavo v bolnišnicah in domovih za starejše občane.  http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/javno_zdravje_09/Priporocila_za_prehransko_obravnavo_bolnikov.pdf • Podhranjenost in kaheksija sta pogosta pri bolnikih z rakom in sta pokazatelja slabše prognoze. • Prehransko stanje bolnika je povezano s slabšo kvaliteto življenja, slabšim funkcionalnim stanjem bolnika, večjim številom stranskih u činkov zdravljenja, slabšim odzivom tumorja na zdravljenje in krajšim preživetjem • Prehranska obravnava bolnika z rakom naj se izvaja pogosto in prehranska intervencija naj se začne zadosti zgodaj, da se prepre či in/ali zmanjša nadaljna izguba telesne celi čne mase. • Presnovne spremembe, ki spremljajo z citokini povzro čen vnetni odziv na rakasto bolezen in njeno zdravljenje, onemogo čajo obnovo telesne celi čne mase samo z prehransko podporo in so povezane s skrajšanim preživetjem. • Razen prehranske podpore bolnikov naj bodo v zdravljenje bolnika z rakom vklju čeni tudi drugi načini modulacije z vnetjem povzro čenih presnovnih sprememb • Zaenkrat ni prepri čljivih podatkov, da hranjenje bolnikov vpliva na rast tumorja. Teoreti čni pomisleki naj ne vplivajo na odlo čitev o hranjenju bolnika z rakom Prehranska podpora za paliativne  bolnike: SPLOŠNE INDIKACIJE  Priporočila za prehransko obravnavo v bolnišnicah in domovih za starejše občane.  http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/javno_zdravje_09/Priporocila_za_prehransko_obravnavo_bolnikov.pdf • Za bolnike pri katerih še ni nastopila faza umiranja veljajo splošna priporo čila za prehrano bolnikov z rakom: • Za čni z prehransko podporo če je bolnik podhranjen in kadar predvidevamo da ne bo sposoben zaužiti hrane > 7dni • Vklju či prehranske dodatke (enteralna prehrana), če bolnik ni sposoben zaužiti > 60% hrane v naslednjih 10 dneh • Pri bolnikih, ki izgubljajo telesno težo zaradi nezadostne prehrane je potrebna dodatna enetralna prehrana s katero izboljšamo ali vzdržujemo prehransko stanje bolnika ter prispevamo k kvaliteti njegovega življenja Prehranska priporočila ONKOGERIATRIJA • Evidence‐based nutritional support  oftheelderlycancerpatient. BozzettiF, Nutrition 2015. ‐ Prehransko presejanje ‐ Prehranska obravnava in spremljanje prehranske  terapije... ‐ Multidiciplinarni in  multimodalni pristop • Understanding nutritional issues in the  olderpersonwithcancer MerranF, et al, 2013 http://cancerforum.org.au/forum/2013/november/understanding‐ nutritional‐issues‐in‐the‐older‐person‐with‐cancer/#16 TERMINALEN BOLNIK Priporočila za prehransko obravnavo v bolnišnicah in domovih za starejše občane.  http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/javno_zdravje_09/Priporocila_za_prehransko_obravnavo_bolnikov.pdf • Kadar je konec življenja zelo blizu večina bolnikov potrebuje minimalne količine hrane in nekaj vode za zmanjšanje lakote in žeje • Majhne količine tekočine pomagajo preprečiti stanje zmedenosti zaradi dehidracije. • Simptom suhih ust je zelo pogost vendar ne korelira z občutkom žeje. Zelo pomaga že močenje ustnic in /ali ledenih kock • Podkožna infuzija tekočin v bolnišnici ali na domu je zelo priročna in se lahko hkrati uporabi kot nosilna tekočina za zdravila 5 PRIPOROČILO prehranske podpore pri paliativnih bolnikih • preprečevanje in/ali zmanjševanje podhranjenosti z optimalno prehrano • uporabo prehranskih dodatkov • uporabo hranil, ki neposredno delujejo kot zdravila (farmakonutricija) • lajšanje simptomov s strani GIT PRAKSA Presejanje vodi v oceno in ukrepanje Prehransko presejanje Prehranska ocena Prehranski ukrep Prehranski načrt • Potrebe po hranilih – Aktivni bolniki 30 ‐35 kcal/ kg TM / dan – Ležeči bolniki 20 –25  kcal / kg TM / dan ‐ Starostniki 25‐28 kcal / kg TM / dan • Beljakovine – 1 ‐1,5 g / kg TM / dan – Starostnik ≥ 1,5g / kg TM / dan – kvaliteta AA (LEUCIN 2,5g, bolus!) • Vnos maščob ≈ 1,6 g / kg TM / dan (≥50 % dnevnega E vnosa) • Vnos ogh ≈ 3,7 g/kg TM/dan (≤ 50% dnevnega vnosa) • Voda ≤ 30ml/kg TM/dan  • Natrij  • ≤ 1 mEq/kg TM/dan Refeeding sindrom –preventiva  in  zdravljenje • Nadomeščanje vitamina B1 • Postopno zviševanje dnevnega vnosa hranil • Nadomeščanje elektrolitov Klinični pristop pri prehransko ogroženih bolnikih 1 Bolniki, pri katerih prebavila delujejo 1) poskusi najprejz oralnoprehranskointervencijo( dodatki, boljez ω‐3in/ali obogateni z levcinom +/‐ prehranskosvetovanje in megesterol(?) 2) razmisli o dodatni PP 2 Bolniki, pri katerih ni „dostopa“ do zgornjega dela prebavil 3 Bolniki, pri katerih prebavila ne delujejo ali so bolezensko  prizadeta („ni dostopa“) 30 6 Paliativna parentralna prehrana na  domu (HPN) • Indikacije – Odpoved prebavil: ileus, postradiacijski ezofagitis, enetritis, obsežne resekcije, tumorske infiltracije – Pričakovana življenjska doba vsaj 3 mesece – Dober performans status –Karnofsky  > 70 – Socialne okoliščine: ustrezna pomoč Paliativna parentralna prehrana na  domu (HPN) • Izvedba: – Sprejem, načrt, venski pristop – Edukacija: bolnik in svojec – Presnovna stabilizacija – Odpust domov – Redne kontrole, prilagoditev hranilnih raztopin Survivalof 414 incurablecachectic (sub)obstructedcancerpatientson HPN 3‐month:  57%     6‐month: 28% 33 Parenteralna prehrana na domu pri odraslih bolnikih z rakom v Sloveniji, analiza podatkov Enote  za klinično prehrano Onkološkega inštituta v Ljubljani, v obdobju 2008–2012.  Rotovnik Kozjek, KoroušIč Seljak, ZV, 2014 34 Figure 1. Kaplan‐Meier survival curves in HPN‐treated advanced‐cancer patients  receiving an anticancer therapy versus HPN‐treated advanced‐cancer patients  without any therapy. The treatment value 0 means no therapy nad 1 an  anticancer therapy. Median for survival time of HPN‐treated patients  with advanced cancer  ‐ all 8 m (95% CI, 3.61 to 12.39 m) ‐ th 11 m (95% CI, 3.72 to 18.28 m) ‐ No th 2 m (95% CI, 1.26 to 2.74 m) . Terminalni bolnik • Subkutana infuzija tekočin in podporne terapije • Hranila kontraindicirana Poudarki • Podhranjenost • Kaheksija • Sarkopenija • Priporočila • Prehranska obravnava • Prehranska terapija je del multimodalne podporne terapije 7 Ključno sporočilo Pri starostniku so poudarjeni prehranski in presnovni  zapleti ob zdravljenju rakaste bolezni diagnoza th smrt terapija/obravnava/terapija diagnoza th smrt Prehranska terapija/obravnava/prehranska terapija diagnoza th smrt Telesna vadba/obravnava/ telesna vadba SARKOPENIJA, KAHEKSIJA PODHRANJENOST 1 PREHRANA BOLNIKA V ZADNJEM  OBDOBJU ŽIVLJENJA Jana Pahole Goličnik, dr.med. Prim Jožica Červek, dr.med. Ljubljana, 14.9.2016 Napredovala maligna bolezen ... ... Je neozdravljiva ... Ima značilne simptome(lokalne in sistemske) ... Povzroči spremembe v funkcioniranjubolnika ... Namen obravnave je zagotavljanje čimboljše kvalitete življenja Kvaliteta življenja • Imamo definirane objektivne kriterije/vprašalnike • Obvladani simptomi napredovale maligne bolezni • Občutek blagostanja bolnika (in njegovih bližnjih) Cilji v oskrbibolnika Ozdravitev Obdobje brez  bolezni Zazdravitev  Lajšanje  simptomov Oskrba ob koncu  življenja Paliativna oskrba Omejena maligna bolezen Napredovala maligna bolezen Kaj je zadnje obdobje življenja? • Je del paliativne oskrbe bolnika • Je obdobje nekaj tednov oz. nekaj dni pred smrtjo • Disfunkcija imunskega sistema Značilnosti zadnjega obdobja življenja? • Napredovanje upada funkcijske sposobnosti • Vedno bolj izražena prehranska ogroženost • Upad nevrokognitivnih sposobnosti • Spremembe v mišičnih, srčno‐žilnih in dihalnih funkcijah 2 Prepoznavanje in boljše razumevanje tega  obdobja .... ... je  v pomoč klinikom, da: • Razložijo bolnikom in njihovim svojcem, kaj pričakovati • Prilagodijo ukrepanje („Primum nil nocere“) • Prepoznajo priložnosti za izboljšanje v ukrepanju Zakaj je pomembna prepoznava tega obdobja? Bolnik: izogibanje nepotrebnim postopkom; lajšanje težav; ohranjanje  kvalitete življenja in dostojanstva; dostojna smrt Medicinski tim: izogibanje invazivni diagnostiki/zdravljenju; prepoznava in  obvladovanje simptomov; fizična/psihološka/socialna/duhovna podpora Svojci: razlaga in seznanjenost z boleznijo; pričakovanimi simptomi in  ukrepanjem; priložnost za slovo Simptomi v zadnjih dneh življenja • Delirij/zmedenost/nemir • Dispneja  • Hropenje • Težave s požiranjem trdnih snovi in tekočin • Fatigue • Anoreksija • Bolečina • Urinska inkontinenca • Zaprtje Kako prepoznamo umiranje pri bolniku z  rakom? • Semikomatozno stanje • Vezanost na posteljo • Nezmožnost zaužitja tablet • Pitje tekočine po požirkih Izključeni so reverzibilni vzroki Izpolnjena naj bi bila vsaj 2 kriterija od 4 Kronično sistemsko vnetje • Sodeluje celoten organizem • Katabolno stanje • Tumor porablja energijo (> 0,75 kg, v obdobju 3 mes 17 700 kcal) • Telesna neaktivnost in izguba mišične mase (10 dni,  > 65 let, 6%  izgubo mišic v sp. okončinah, 30% zmanjšanje sinteze miš. proteinov,  16% zmanjšanje moči) Fearon K et al, Nat Rev Clin Oncol 2013 KRONIČNO  VNETJE Tumor HIPOTALAMUS ↓ape t, testosteron ↑kor zol, sym akt CRP JETRA ↓metabolizem  zdravil ↑AFP MOŽGANI  depresija GIT zgodnja sitost MIŠICE ↑proteoliza ↓ sinteza KLINIČNI SIMPTOMI  Motnje spanja  Kronična utrujenost  Sindrom  anoreksije/kaheksije LABORATORIJSKI  POKAZATELJI  Anemija  Levkocitoza/trombocitoza  Limfopenija  ↑ CRP, fibrinogen  ↓ albumini PROGNOSTIČNA  OCENA 3 S katerimi metodami lahko ocenimo dolžino  preživetja? Lestvice: Stanje zmogljivosti +/‐klinični znaki +/‐laboratorijski parametri Modificirana Glasgowskaprognostična  lestvica (mGPS) Rezultat CRP< 10 mg/l 0 CRP > 10 mg/l INalbumin > 35 g/l 1 CRP >10  mg/l IN albumin < 35 g/l  2 Kako ocenimo ogroženost bolnika za kaheksijo • Telesna teža, indeks telesne mase (ITM) < 20 kg/m 2 • Izguba > 5% telesne teže v zadnjih 12 mesecih • Telesni znaki  • Reverzibilni vzroki? • CT in MRI za oceno izgube mišične mase Vpliv kaheksije na onkološko zdravljenje Kaheksija omejuje možnost optimalnega sistemskega zdravljenja • Več toksičnih sopojavov • Več nižanj doz sistemskih zdravil • Podaljšanje intervalov med posameznimi ciklusi • Prekinitev sistemskega zdravljenja POZOR pri (navidezno) prekomerno prehranjenih MacDonald N, J Support Oncol 2007 Martin L et al, JCO 2013 Namen obravnave = izboljšanje kvalitete življenja VPLIV na KRONIČNO VNETJE • Nesteroidni antirevmatiki • Omega‐3 maščobne kisline • Eikozapentanojska kislina • talidomid VPLIV na STIMULACIJO APETITA Megestrol acetat (megace) Kortikosteroidi Kanabinoidi Telesna aktivnost Vnos hrane in tekočin v zadnjih dneh • Osrednja vloga kroničnega sistemskega vnetja • Prepoznavanje (ir)reverzibilnosti simptomov in znakov • Malo randomiziranih študij • Ni dovolj dokazov za priporočila za umetno hranjenje v zadnjem  obdobju življenja Good P et al, Cochrane Database Syst Rev 2014 Hranjenje v zadnjem obdobju življenja • Agresiven poseg (enteralna, parenteralna) • Stranski učinki (bolečina, krvavitev, mehanska zapora cevke,  aspiracija, elektrolitne motnje, driska, zaprtje, refeeding sindrome,  „tube feeding syndrome“, sepsa, volumska preobremenitev) • Potreba po monitoringu in preiskavah Dev R et al, Curr Opin Support Palliat Care 2012 Torres‐Vigil I et al, BMJ Supportive & palliaative care 2012 Good P et al, Cochrane Database Syst Rev 2014 Mercadante S et al, Nutrition and Cancer 2015 4 ESPEN priporočila za parenteralno prehrano • pričakovano preživetje 2‐3 mes,  • enteralna podpora ni dovolj,  • če je pričakovati izboljšanje funkcijskega statusa bolnika,  • če bolnik na takšen poseg/ukrep pristane Duml C et al, Clin Nutr 2016 Kako ravnati? • Odkrit pogovor z bolnikom in svojci • Nasloviti stisko bolnika, ki ne more jesti • Uživanje manjših količin poljubne hrane • Aktivno pristopiti k reševanju reverzibilnih vzrokov inapetence • Razumeti psihološki učinek kaheksije na bolnika • V zadnjih dneh življenja umetno hranjenje NI priporočljivo • Individualne odločitve glede hidracije • „Pravilo 2 dni“ Hui D et al, Curr Opin Support Palliat Care, 2016 1 Parenteralna prehrana na domu Laura Petrica Parenteralna prehrana na domu je nadomestna terapija delne ali popolne odpovedi prebavil. Rešuje življenja bolnikom, katerih gastrointestinalni trakt je zaradi odpovedi nezmožen absorpcije življenjsko pomembnih hranil. Zgodovinski pregled  1969 v ZDA prvi poskus dovajanja hranil pri bolnici s sindromom kratkega črevesa.  Po letu 1970 redni programi v Severni Ameriki in zahodni Evropi.  1990 ustanovljena delovna skupina HAN (Home Artificial Nutrition) pri združenju ESPEN.  Danes multidisciplinarna obravnava v specializiranih centrih.  2008 vzpostavitev sistema parenteralne prehrane na domu za odrasle bolnike v Sloveniji na OI Ljubljana. Medicinske indikacije za PPD  Rakava obolenja.  Benigna obolenja: Chronova bolezen, mezenteri čne žilne bolezni, radiacijski enteritis, motnje motilitete črevesja, kroni čni pankreatitis, atrofija črevesne sluznice, anoreksija nervosa, kaheksija, aids.  Nova ESPEN priporo čila september 2014 Kriteriji za uvedbo PPD glede na priporo čila  Nezmožnost hranjenja zaradi delne ali popolne obstrukcije prebavil.  Pri čakovana življenjska doba pri rakavih bolnikih vsaj 3 mesece.  Malabsorpcija kot posledica neželenih u činkov terapije.  Sindrom kratkega črevesa, ki je posledica kirurškega zdravljenja.  Zadovoljiv splošni status, brez hudih okvar vitalnih organov.  Strokovna in socialna podpora ob izvajanju prehranske terapije. Incidenca in prevalenca  Povpre čna incidenca v Evropi 3-4 bolniki/ milijon prebivalcev/leto.  Prevalenca višja v deželah z dolgoletnimi izkušnjami (Danska 13/milijon/leto, Anglija in Francija 4/milijon/leto). 2 Priprava bolnika na prehransko podporo na domu  Bolnikova želja in sposobnost bolnika/svojca za samostojno izvajanje terapije.  Individualna obravnava.  Multidisciplinarni pristop.  Vstavitev podkožne venske valvule ali PICC katetra.  Odobritev terapije s strani ZZZS. Proces u čenja  Odvisen od bolnikove starosti, psihi čnega, fizi čnega in čustvenega stanja ter u čne sposobnosti.  Standardiziran u čni na črt, ki obsega teoreti čne vsebine in prakti čno izvajanje.  Prepoznava in ustrezno ukrepanje ob komplikacijah.  Prilagajanje načrta specifi čnim potrebam bolnika.  Jasno definirani in merljivi cilji.  Bolnik usposobljen za samoopazovanje.  Seznanitev z bolnikom, ki PPD že prakticira. Zapleti povezani s parenteralno prehrano na domu  Vezani na venski dostop  Presnovne motnje  Tehni čni zapleti pri pripomo čkih za aplikacijo Ob odpustu  Na črt nadaljnje obravnave.  Odpustno pismo za družinskega zdravnika.  Telefonske številke na katerih lahko v primeru težav poiš če pomo č 24 ur na dan.  Potrebne infuzijske raztopine in pripomočke za aplikacijo dobi bolnik s sabo. Spremljanje bolnika po odpustu  Kontrole v rednih intervalih.  Pogosto spremljanje laboratorijskih parametrov do stabilizacije presnovnega stanja.  Spremljanje splošnega stanja, meritve sestave telesa, ocena vnosa teko čin, prehranski status. 3 1 PREHRANSKA PODPORA BOLNIKA Z NEOZDRAVLJIVIM RAKOM Prikaz bolnika v zadnjem obdobju življenja Boštjan Zavratnik Maria Gloria Mehle Onkološki inštitut 14. september 2016 70 letni gospod. Doma iz Logatca.  Adenocarcinom neznanega izvora hujšanje, bole čina 1. op. 2. op. hujšanje bruhanje inapetenca bole čina nespe čnost tesnoba ureditev simptomov 1. KT 2. KT recidiv napredovanje bolezni Psiho-socialna anamneza:  družina  poklic  zna čajske lastnosti 06/2016: Ambulantni pregled  telesni simptomi  laboratorijski izvidi  izguba telesne teže  psihi čna stiska  žena  sprejem Hospitalizacija  pneumotoraks - težko dihanje se je umirilo  uživanje hrane  bolnikove želje  družinski sestanek  vklju čitev PMS  odpust Bolnik in bližnji