LEVKEMIJE oTRoŠxe ooge Janez Jazbec UVOD Levkem.ija je najpogostejše rakavo obolenje otrok in obsega 25-30 % vseh novo odkrĺtih rakov pri otrocih (1). V nekaj manj kot šestdéset letih od prve opisane začasne remisije bolezni, doseŽene ż uporabo kemoterapije (2), sta poznavanje bolezni in uspešnost zdravljenja levkemij dramatičnó napredovala. Sodobni načini zdravljenja omogočajo preŽivetj_e zs % vseh otrok, zboleĺih za levkemijo. Ker pa gre pri levkémiji-za'već, oiolbsto različnih bolezni, so med temi tudĺ oblike, pri katerih je móŽnost ozdravitve več kot 9O-odstotna, pa tudi take, pri katerih z na1sôdobnejšimi načini zdravljenja še vedno ne doseŽemo trajne ozdravitve ńiti pri ĺo % oolniłov' v za"anjin desetletjih je poznavanje bioloških značilnosti levkemične celice izjemńo napredovalo. Predvsem identifikacija genetskih razlik, med morfološko in imunofenotipsko identičnimi levkemičnimi celicamĺje bila osnova za revizijo klasifikacije levkemij s posledično novimi smernicami v zdravljenju (3)' Bolezen je posledica klonalne ekspanzije nezrelih celic limfoidne ali mieloidne vrste, katerih diferenciacija je blokirana na neki stopnji razvojav zrelo celico. Glede na dĺferenciacijski potencial jih delĺmo na -akutnď $izka stopnja diferenciacije) ĺn kronične (visoka stopnja diferenciacĺje) (.i). Morfološko delitev na limfoblastne (tudi limfatične oziroma nemieloolaitne) in mielo- blastne levkemije nadgĘuje imunofenotipska dĺagnostika, s katero oprede- limo antigenske značilnosti, značilne za stopnjo diferenciacije levkemične celice. Priotrocih tako poznamo: o akutno limfobtastno levkemijo (ALL), . akutno mieloblastno levlkemijo (AML), . kronično mieloično ĺevkemijo (KML)' Nevarnost, da bo človek v času svojega otroštva zbolel za eno od oblik lev- .kgT'j"' je 1 : 2000 (5), pri čemer je v okoli 80 % primerov pričakovati ALL. V Slovenijije v zadnjĺh 20 letih za to obliko levkemije zboleio povprečno 13 bolnikov letno (6, 7) AM| se pojavlja predvsem pri starejših otroiin in je pri nas v zadnjem desetletju obsegala 14o/o primerov levkemij, kar pomeni nekaj več kot 2 primera letno (7). KML se pri otrocih pojavi lő izjemoma, s primerom na nekaj |et, pľi čemer gre bodisi za KML, ŕot jo poznamo pri odraslih (z značino translokacijo t(9;22), Philadelphia), ali pa'za juvenilno mielomonocitno levkemijo (JMML), specifĺčno za otrošŔo obäobje. 15 NEVARNOSTNI DEJAVNIKI Z veĄo groŽnjo nastanka levkemije so povezali številne dejavnike' Dokaz vplivď oěonośti je večje pojavljanje levkemij pri otrocih s konstitucijskimi g'enetskimi okvárami,-kot so na primer Downov sindrom, Fanconijeva äňemija, Bloomov sindrom, von Recklinghausnov sindrom .in somatska mutacila p-53 (tako imenovani Li-Fraumenijev sindrom). otrociz Downovim sinoromom so kar ZO-krat bolj ogroŽeni z levkemijo kot njihovi zdravi vrst- niki. Zanimivo je, da se pri otiocĺrl s trisomijo 2'ĺ v prvih treh letih Življenja |ógosteje po;aí1a megakarioblastna AML, pri starejših otrocih s tem sindro- lnď' pá preilaáu;e Áll. visota konkordanca levkem'lje pri monozigotnih ouojeŕir', i.1"1. s" úečina levkemij pri drugem dvojčku pokaŽe v prvem letu oo iqaua l'evkemije pri prvem, najverjetneje odseva bodisi skupno genetsko okvaró v prezigotnem ali intrauterinem obdobju ali pa metastazo, preneseno po skupnem placentarnem krvnem obtoku. Epidemiološki podatki kaŽejo, da ionizirajoče sevanje, izpostavljenost kemi- kalijam (npr' benzen, Baygon), virusom (Epstein-Barrov viľus, virus tipa l nuńane'T-celične levkem1ě oz. limfoma - HTLV-1) in bakterijam (Helicobac- ter pylori) morda lahko prispevajo k razrroju nekaterih tipov levkemij in limfäńov'pri odraslih in otrocih. kako odločilen je pomen izpostavljenosti áójavnirom okolja, bi lahko opredelili na podlagi velikih epidemioloških stűoi;, s katerimi so na primei Že ovrgli hipotezo, da je. izpostavljenost elektrbmagnetnim poljem pomemben nevarnostni dejavnik za nastanek otroške levkemije (B). Ena od hipotez za nastanek otroške levkemije predvideva, da je odločujoči áogodek v levkemogenezi nenormalen odziv organizma na običajne orüzoe. Aberanten oáziv na banalno okuŽbo tako sproŽi odločilni drugi, ńóśińatalni dogodek, ki pripelje do nastanka levkemije. Hipotezo podpirajo äóioemiolosre-stuoije, tiso pôtazale, da so otroci, zboleli za levkemijo, kot dbjenčti redkeje próbolevali okuŽbe, običajne za to obdobje, da so takrat imäli manj soóialnir' stikov (manjša izpostavljenost okuŽbam), da so bili prvoro;enói in da so bili manj cepljeni z nekaterimi vakcinami (9, 10)- Zado- vo1ive"etiološke raz1age za pó;av levkemije v več kot 90 % pa še vedno ni (3). Sp'ecifičen primer je-levkemija, ki se pojavi v obdobju dojenčka, pri kateri ióia izpostävljenosi dejavnikóm okolja po rojstvu verjetno minimalno vlogo iň ;e ńa;ver;ótneie priślo oo ključnih dogodkov Že intrzuterino. Rezultati štuoije, ri ;e izpostavila intrautárino izpostavljenost insekticidom (Baygon), govorijo v prid tej tezi (11). Genetski polimorfizmi različnih genov igrajo vlogo pri nastanku raznih vrst rakov in drugih bolezni' Tako jě bilo dokazano, da je nastanek nekaterih levkemij dojónčkovega obdobja povezan s polimorfizmom gena NQ01. Érooukťtegá gena je -vpleten v presnovo kinon vsebujočih benzenovih meta- 16 bolitov in flavonoĺdov (12)' Polimorfizem gena za encim metilen tetrahidro- folat reduktaza (MTHFR), ki je vpleten v presnovo folatov, je bil prav tako povezan z nevarnostjo za nastanek otroške levkemije (13). Študu polimorfiz- mov genov, vpletenih v posamezne poti presnove, in njihovih kompleksnih interakcij bo verjetno v prihodnosti odkril še nove nevarnostne dejavnike za nastanek |evkemije (Bohanec P, DolŽan V' Jazbec J _ v tisku). KLASIFIKACIJA LEVKEMIJ osnovna razdelitev levkemij temelji na morfoloških ĺn citokemičnih značilno- stih. V sredini sedemdesetih let prejšnjega stoletja je bil sprejet francosko- ameriško-britanski sistem (FAB), po katerem razlikujemo osem morfoloških podtipov akutne mieloblastne levkemije. AML z minimalno mieloidno diferen- ciacijo (podtip M0) je bila dodana pozneje, saj jo je brez dodatne uporabe imunofenotipizacijskih tehnik sicer nemogoče ločiti od ALL: Tabela. Klasifikacija akutnih mieloblastnih levkemij po francosko-ameriško- britanskem sistemu. MO nediferenciran mieloblast Mí minimalna mieloidna diferenciacija M2 mieloblastna z začetno diferenciacijo M3 akutna promielocitna levkemija lÝi4 mielomonoblastna M5 monoblastna M6 eritrolevkemija lÝl7 maegakarioblastna Klasifikacija po FAB razlikuje na osnovi morfoloških značilnosti tudi tri pod_ tipe ALL _ L1, L2 in L3 - vendar pa se je izkazalo, da klinično ni pomembne korelacije med morfološkimi značilnostmi, kĺ opredeljujejo tipa L1 in L2, ter imunofenotipskimi in genetskimi značilnostmi' Ker so slednje pomembnejše pri klinični obravnavi bolnikov z ALL, se pomen FAB pri ALL počasi umika novejšim, na genotipu in fenotipu bazirajočim shemam. lĄemaje tip L3, ki skoĘ praviloma kaŽe blaste, klizraŽajo površĺnske imunoglobulĺne in ĺmajo za genetsko osnovo svojega nastanka translokacijo onkogena C-MYC. Bolnike s to obliko levkemĺje je praviloma treba zdraviti po posebnih proto- kolih, ki so namenjeni zdravljenju levkemij celic B in Burkittovih limfomov. ALL z morfologijo L3 brez translokacije c-MYc je najverjetneje treba obrav- navati kot B-prekurzorske ALL (14). 17 Večina levkemičnih celicizraŻa antigene, ki so enaki kot pri normalnih lim- foidnih in mieloidnih celicah. S poznavanjem vzorcev ekspresije antigenov, značilnih za specifično stopnjo diferenciacije celice, lahko klasificiramo lev- kemije glede na stopnjo, na katerije prišlo do zastoja V procesu diferencia- cije. Tako lahko ALL razdelimo glede na celice, ki pripadajo bodisi celični liniji T ali B. Po celični liniji B pa lahko ALL nadalje razdelimo na zgodnjo levkemijo celic pre-B, levkemijo celic pre-B in celic B. Tudi celične levke- mije lahko podobno razdelimo na pre-T in T, vendar pa ima za razliko od levkemij celic B taka delitev klinično manjši pomen (3). PriAML ima imuno- fenotipizacija pomembno vlogo predvsem pri opredelitvi morfološko nezna- čilnih AML M0 in M7' V majhnem odstotnem deleŽu levkemične celice izra- Žajo tako za limfoidne kot za mieloidne celice značilne antigene, pri čemer pa gre lahko samo za koekspresijo enega aberantnega antigena, ki ni nujno slab prognostični dejavnik (1 5)' ali pa za prave bifenotipske levkemije. Klonalne kromosomske nepravilnosti lahko ugotovimo pri 80-90 % otroških levkemij. Zozirom na število kromosomov razlikujemo: o hiperdiploidne, pri katerih je število kromosomov na celico več kot 50 (indeks DNA je večji kot 1,16). Hiperdiploidnost je ugoden prognostični kazalec. Ena od moŽnih razlag za večjo dovzetnost teh celic za kemotera- pijo je zvečano intracelularno kopičenje metotreksata in njegovih aktivnih poliglutamatnih metabolitov (1 6). o Hipodiploidne, pri katerih je število kromosomov manjše od 45. Verjetnost, da bo zdravljenje neuspešno, je Velika in narašča obratno sorazmerno z manjšanjem števila kromosomov (17 ). Najpogostejše kromosomske nepravilnosti pri otroških levkemijah so reci- pročne translokacije, od katerih so nekatere fenotipsko specifične in so pro_ gnostično pomembne. Posledica translokacije je lahko premestitev proto- onkogena v bliŽino aktivne promotorske sekvence, kar ima za posledico večjo produkcijo proteina, ki ga protoonkogen kodira. Klasični primer take translokacije je t(B;1aXq24;q32.3) pri levkemij celic B. V tem primeru je protoonkogen MYC, ki je normalno na kromosomu B, prestavljen na kromosom 't4, pod kontrolo sekvence, ki sicer regulira ekspresijo gena za imunoglobulin. Posledica je večja ekspresija produkta, ki ga kodira MYC' ta pa je transkripcijski faktor, ki ob interakciji z drugim proteinom (MAX) vpliva na ekspresijo drugih genov, vključenih V proces celične proliferacije. Gen BCR_ABL, ki ga lahko najdemo pri KML in ALL, je posledica translokacije (9;22)Ga3a: q 1 1 ). Posled ica je nastanek kromosoma Ph iladel ph ia, katerega produkt je tirozin_kinaza' Le-ta je pri KML, značilni za odrasle, teżka 210- kD, pri otroški ALL pa 180-kD. V obeh primerih ima himerični protein transformacijski potencial, ki pa je v primeru krajšega produkta (ALL) bolj izraŻen, zaradi česar celica preskoči kronično fazo levkemt1e. V 20_25 % prekurzorskih B-celičnih levkemij naletimo na translokacijo TEL-AML í8 t(12;22)' otroci s translokacijo t so običajno stari od 2 do 9 let in imajo odlično prognozo. Za ALL dojenčkovega obdobja je značilna t(4;11), źa katero je poleg starosti bolnika značĺlna še hiperÍevkocitoza iń iz1emno slaba prognoza. Prĺ AML so pogostejše kromosomske nepravilnosti invezija inv(16)(p13;q22) in translokacije t(9;'11), t(B;22) in t(15;'l7). Slednja je značilna za akutno promielocitno levkemijo (M3). Translokacija je povezana z nastankom hĺmer- nega proteĺna PML-RARA, ki povzroči zastoj v diferenciaciji na stopnji promielocita hkrati pa celice tudi ne gredo v apoptozo. Če take celice izpo- stavĺmo all-trans retinoični kislini, lahko premostimo blokado v diferenciaciji, hkrati pa se tudi ponovno pojavi apoptotska aktĺvnost (18). Drugi mehanizmi levkemogeneze so aktivacija genov, ki preprečujejo apoptozo iň spreminjajo signale za stimulacijo rasti (RAS). Tudi izguba funkcije tumorsi