Slovenska pediatrija 2019 | 31 Pregledni Ëlanek / Review article Abdominalna migrena Abdominal migraine IzvleËek Abdominalna migrena je razmeroma redka funkcionalna gastrointestinalna motnja, za katero so znaËilni napadi aku - tne boleËine v trebuhu, ki trajajo vsaj eno uro, napadu pa sle - dijo obdobja brez kakršnih koli simptomov, ki lahko trajajo veË tednov ali celo mesecev. Napade trebušnih boleËin lahko spre - mljata tudi slabost in bruhanje. Za abdominalno migreno je znaËilna tudi stereotipnost napadov pri posameznem bolniku, saj napade sprožajo podobni, za posameznika znaËilni sprožilci, kot so utrujenost, stres, pomanjkanje spanja, potovanja itd. Diferencialnih diagnoz je veliko in vkljuËujejo raznolika stanja, od strukturnih nepravilnosti in vnetij prebavil do presnovnih, nevroloških, psihiatriËnih in drugih funkcionalnih prebavnih motenj. Zdravljenje temelji na izogibanju sprožilcem napadov, prepreËevanju napadov, zdravljenju napadov z zdravili ter na podpornem zdravljenju dehidracije in elektrolitskih neravno - vesij med napadi. KljuËne besede: abdominalna migrena, funkcionalne gastroin- testinalne motnje, otrok. Abstract Abdominal migraine is a relatively rare functional gastrointesti- nal disorder characterised by attacks of acute abdominal pain, lasting at least 1 hour, followed by periods without any symp - toms that can last for weeks or even months. In addition to pain, attacks can also be accompanied by nausea and vomiting. This disorder is characterised by stereotypical attacks in an indi - vidual patient. Attacks are triggered by similar triggers, spe - cific for each patient, such as fatigue, stress, sleep deprivation, travel, etc. There are many differential diagnoses ranging from structural anomalies and inflammation of the gastrointestinal tract to metabolic, neurological, psychiatric diseases and also other functional gastrointestinal disorders. Treatment is based on the avoidance of triggering factors, prevention of attacks with medications, treatment of ongoing attacks with medica - tions and supportive treatment of electrolyte imbalances and dehydration during attacks. Key words: abdominal migraine, functional gastrointestinal dis- orders, child. Janez Eržen, Dina Al Nawas, Rok Orel Slovenska pediatrija 1/2019.indd 31 20/03/2019 17:55 32 | Slovenska pediatrija 2019; 26(1) Uvod Abdominalno migreno uvršËamo med red- kejše funkcionalne prebavne motnje. Sodi v širšo skupino funkcionalnih gastrointesti- nalnih motenj (FGIM) z boleËino v trebuhu. Razširjenost (prevalenca) ponavljajoËih se boleËin v trebuhu je pri otrocih 9−15 %, ocenjena razširjenost abdominalne migrene pa 2,4−4,1 % (1). Za abdominalno migreno so znaËilni nepredvidljivi napadi akutne trebušne boleËine, ki traja vsaj eno uro, med posameznimi napadi pa so bol- niki veË tednov ali mesecev brez kakršnih koli simptomov. Pred napadi ali med napadi se lahko pojavijo tudi drugi simp- tomi, kot so glavobol, bruhanje, bledica, anoreksija in fotofonofobija. Poimenova- nje abdominalna migrena je zavajajoËe, saj glavobola v veËini ni ali pa je blag (2). Abdominalna migrena pogosto vodi v razvoj klasiËnega migrenskega glavobola v odraslosti. Z analizo vzorca 54 pediatriËnih bolnikov z abdominalno migreno so ugo- tovili, da se Ëez 7−10 let razvijejo migrenski glavoboli pri veË kot polovici pediatriËnih bolnikov in le pri 20 % bolnikov v kontrolni skupini (3). Zanimivo je, da abdominalno migreno uvršËamo tako med funkcionalne gastrointestinalne motnje oz. motnje z motenim delovanjem osi možgani-preba- vila, kot tudi med t. i. periodiËne sindrome, povezane z migreno, med katere prište- vamo motnje, kot so sindrom cikliËnega bruhanja, benigni paroksizmalni tortikolis in benigni paroksizmalni vertigo. KliniËna slika Abdominalno migreno poleg perium - bilikalno, v sredinski liniji, ali difuzno umešËene boleËine lahko spremljata tudi slabost in bruhanje. Napadi so pri posa- meznem bolniku stereotipni. BoleËina je najpogosteje topa, redkeje koliËna ali ostra, in otroka ovira pri vsakodnevnih dejavnostih. Napadi se pri posameznikih pojavljajo epizodno, so samoomejujoËi in jih lahko sprožajo podobni, za posame- znika znaËilni sprožilci, kot so utrujenost, stres, pomanjkanje spanja in potovanja, prekine pa jih poËitek oziroma spanje (4). Napadi se pojavljajo povpreËno štirinajst- krat na leto in v povpreËju trajajo 14 ur (5,6). Med posameznimi napadi lahko mine veË tednov ali mesecev. Pri nekate- rih bolnikih se pred boleËinami pojavijo prodromalni simptomi, npr. vedenjske spremembe, spremembe v razpoloženju ter glavobol, bledica in anoreksija. »eprav je povpreËna starost ob zaËetku simptomov 7 let, je abdominalna migrena prisotna tudi pri odraslih. V vseh staro - stnih skupinah je pogostejša pri ženskah (2). Otroci s ponavljajoËimi se boleËinami so neredko socialno slabše razviti, saj pogosto izostajajo iz šole. »eprav diagno- stiËna merila poznamo že dolgo, motnje pogosto ne prepoznamo. Etiologija »eprav patofiziološki mehanizmi vzroka abdominalne migrene še vedno niso popolnoma pojasnjeni, je prepoznavanje abdominalne migrene v zadnjih desetle- tjih zelo napredovalo. Podobnosti v priza- deti populaciji, kliniËni sliki in zdravljenju med migrenskim glavobolom in abdomi- nalno migreno nakazujejo skupno etio- logijo (4). Za širšo skupino funkcionalnih gastrointestinalnih motenj opredeljujejo veË hipotez. PrevladujoËa teorija teme- lji na visceralni hipersenzitivnosti ob dis- tenziji prebavil ter je osnovana na moËni povezavi med enteriËnim živËnim siste- mom in centralnim živËnim sistemom, ki si delita skupen embrionalni izvor. Bol - niki s funkcionalnimi gastrointestinal- nimi motnjami naj bi imeli nizek prag za nociceptivne stimuluse, na katerega naj bi vplivali številni dejavniki, vkljuËno z genetsko, okoljsko in psihosocialno komponento. Visceralna hiperalgezija je morda tudi posledica zmanjšanih descendentnih inhibitornih impulzov ter senzitizacije primarnih senzornih nevro- nov in centralnih spinalnih nevronov. Ti lahko povzroËijo nenormalno izloËanje ekscitatornih nevrotransmitorjev, kot je serotonin, ki ima pomembno vlogo v uravnavanju senzacije, sekrecije in motili- tete prebavil (7). Druge hipoteze vkljuËu- jejo prepustnost sluznice prebavil, vlogo prehranskih alergenov, ki morda spro - žijo imunsko dogajanje v sluznici preba- vil, in zmanjšano motiliteto prebavne cevi (8−10). Pri migrenskih glavobolih ugo - tavljajo tudi neravnovesje med ekscita- tornimi in inhibitornimi aminokislinami (11). Zvišana raven ekscitatornih ami - nokislin morda igra pomembno vlogo tudi v patogenezi abdominalne migrene, kar potrjuje uËinkovitost zdravil, kot je valproat, ki zviša raven inhibitornega nevrotransmiterja gamaaminomaslene kisline (GABA) (12). Diagnosticiranje Simptomi abdominalne migrene so lahko podobni simptomom številnih organskih bolezni, zato dokonËna potrditev diagnoze pogosto zahteva obširno diagnostiËno obravnavo. Med diferencialnodiagno- stiËnimi možnostmi moramo pomisliti predvsem na vnetje prebavil (gastritis, pankreatitis, akutno vnetje slepiËa itd.), strukturne nepravilnosti, presnovne bolezni, prehranske intolerance, nevrolo- ške bolezni in druge funkcionalne motnje prebavil (13). Nadaljnje poglobljeno dia- gnosticiranje je indicirano predvsem pri alarmnih simptomih, kot so zastoj v rasti in razvoju, nepojasnjene vroËine, bruha- nje žolËne vsebine, pridružena kroniËna driska, vidna ali okultna kri v blatu, noËne boleËine, disfagija, obremenilna družin- ska anamneza ali pomembna odstopanja od normalnih vrednostih krvnih ali slikov- nih preiskav (6). Otroci z abdominalno migreno imajo tudi veliko skupnih znaËil- nosti z bolniki, ki trpijo za migrenskimi glavoboli (npr. izrazita družinska obreme- njenost s tovrstnimi težavami, ženski spol, periodiËnost epizod ter pridruženi vidni in vazomotorni simptomi), zato moramo pri diagnosticiranju vedno pomisliti tudi na omenjene povezave (14). VËasih dokonËna potrditev diagnoze zah- teva mnenje subspecialistov razliËnih pro- filov, tj. gastroenterologa, endokrinologa, nevrologa, rentgenologa, pedopsihiatra ali psihologa idr. Zdravljenje Abdominalno migreno v prvi vrsti zdra- vimo z izogibanjem sprožilcem napadov, izvajanjem ukrepov za prepreËevanje Slovenska pediatrija 1/2019.indd 32 20/03/2019 17:55 Slovenska pediatrija 2019 | 33 napadov, zdravljenjem napadov z zdravili ter podpornim zdravljenjem dehidracije in elektrolitskih neravnovesij med napadi (15). Starši in otrok morajo biti tudi ustre - zno pouËeni o epizodni naravi bolezni, sprožilcih napadov, povezavah z migreno in napovedjo izida bolezni (7). ©tevilni bolniki poroËajo o podobnih spro- žilnih dejavnikih, kot so potovanja, špor- tno udejstvovanje, utripajoËa svetloba, spremembe v ritmu spanja, stradanje in duševni stres (7). Vemo, da imata abdo- minalna in klasiËna migrena veliko sku- pnih sprožilcev napadov, med drugim tudi razliËne prehranske alergene. Pri nekaterih bolnikih je uspešna prehrana z visoko vsebnostjo vlaknin (16). Farmakološko zdravljenje obsega upo- rabo zdravil, ki prekinjajo boleËino med napadi, ter profilaktiËno zdravljenje. Pri nekaterih bolnikih so za lajšanje boleËine uËinkovita znana protiboleËinska zdravila, npr. ibuprofen, naproksen in paraceta- mol (17). Med napadi priporoËamo tudi specifiËna protimigrenska zdravila, npr. almotriptan, rizatriptan in intranazalni sumatriptan, kar potrjuje, da je meha - nizem boleËine pri abdominalni migreni podoben kot pri klasiËni migreni (17, 18). Bolnikom z relativno pogostimi in hudimi napadi abdominalne migrene pripo - roËamo zdravljenje z zdravili. Najpo - gosteje uporabljamo blokatorje beta (propranolol), blokatorje kalcijevih kanalËkov (flunarizin), serotoninske anta- goniste (ciproheptadin) in antagoniste GABA (valproat) (19−21). Nekateri kot zdravilo prve izbire pri profilaktiËnem far- makološkem zdravljenju in neuËinkovito- sti nefarmakoloških ukrepov priporoËajo propranolol, ob kontraindikaciji zanj pa ciproheptadin (1). Med zdravili, ki so glede na izsledke raziskav uspešna pri profilak- tiËnem zdravljenju abdominalne migrene, je antagonist serotonina pizotifen, ki se je izkazal kot uËinkovito zdravilo pri kar 70 % bolnikov z abdominalno migreno, saj se je njihovo kliniËno stanje v primer- javi z bolniki, ki so dobivali placebo, izra- zito izboljšalo. Težavo predstavljajo le pogosti neželeni uËinki, kot sta zaspanost in poveËan tek s poslediËnim povišanjem telesne teže (22). Ob zdravljenju z zdravili je v prepreËevalne namene zelo uspešna tudi kognitivno- vedenjska terapija. Delež otrok brez boleËin, obravnavanih s kogni- tivno-vedenjsko metodo, je namreË po 6 mesecih zdravljenja veliko veËji kot delež otrok, ki so prejemali zdravila (23). VËasih naj bi bili preventivno uspešni tudi psiho- terapija in hipnoterapija (15). Literatura 1. Scicchitano B, Humphreys G, Mitton SG. Abdominal migraine in childhood: a review. Pediatric Health Med Ther 2014: 5−14. 2. Cuvellier JC, Lepine A. Childhood periodic syndromes. Pediatr Neurol 2010; 42(1): 1−11. 3. Dignan F, Abu-Arafeh I, Russell G. The prognosis of childhood abdominal migraine. Arch Dis Child 2001; 84(5): 415−8. 4. Abu-Arafeh I, Russell G. Prevalence and clinical features of abdominal migraine com- pared with those of migraine headache. Arch Dis Child 1995; 72(5): 413−17. 5. Evans RW, Whyte C. Cyclic vomiting syn- drome and abdominal migraine in adults and children. Headache 2013; 53: 984−93. 6. Headache Classification Subcommittee of the international Headache Society. The inter- national Classification of headache disorders. Cephalalgia 2004; 24(1): 9−160. 7. Jyoti M, Shailender M. Pediatric abdomi- nal migraine: current perspectives on a lesser known entity. Pediatric Health Med Ther 2018; 9: 47−58. 8. Devanarayana NM, Rajindrajith S, Benninga MA. Abdominal migraine in children: asso- ciation between gastric motility parameters and clinical characteristics. BMC Gastroen- terol 2016; 16(1): 26. 9. Bentley D, Kehely A, Al-Bayaty M, Michie CA. Abdominal migraine as a cause of vomiting in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 21(1): S49−51. 10. Bentley D, Katachburian A, Brostoff J. Abdominal migraine and food sensitivity in chil- dren. Clin Allergy 1984; 14(5): 499−500. 11. D’Andrea G. Pathogenesis of chronic migraine: the role of neuromodulators. J Head- ache Pain 2015; 16(1): A38. 12. Tan V, Sahami AR, Peebles R, Shaw RJ. Abdominal migraine and treatment with intra- venous valproic acid. Psychosomatics 2006; 47(4): 353−55. 13. Zeiter DK, Hyams JS. Recurrent abdominal pain in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 49: 53−71. 14. Roberts JE, DeShazo RD. Abdominal migraine, another cause of abdominal pain in adults. Am J Med 2012; 125(11): 1135−9. 15. Palsson OS. Hypnosis treatment of gastro- intestinal disorders: a comprehensive review of the empirical evidence. Am J Clin Hypn 2015; 58(2): 134−58. 16. Newlove-Delgado TV, Martin AE, Abbott RA, Bethel A, Thompson-Coon J, Whear R et al. Dietary interventions for recurrent abdomi- nal pain in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3: CD010972. 17. Kacperski J, Hershey AD. Newly approved agents for the treatment and prevention of pediatric migraine. CNS Drugs 2016; 30(9): 837−44. 18. Kakisaka Y, Wakusawa K, Haginoya K, Saito A, Uematsu M, Yokohama H et al. Effi- cacy of sumatriptan in two pediatric cases with abdominal pain-related functional gastrointes- tinal disorders: does the mechanism overlap that of migraine? J Child Neurol 2010; 25(2): 234−37. 19. Tan V, Sahami AR, Peebles R, Shaw RJ. Abdominal migraine and treatment with intra- venous valproic acid. Psychosomatics 2006; 47(4): 353−5. 20. Worawattanakul M, Rhoads JM, Lichtman SN, Ulshen MH. Abdominal migraine: prophy- lactic treatment and follow-up. J Pediatr Gas- troenterol Nutr 1999; 28(1): 37−40. 21. Madani S, Cortes O, Thomas R. Cypro- heptadine use in children with functional gas- trointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62(3): 409−13. 22. Symon DN, Russell G. Double blind placebo controlled trial of pizotifen syrup in the treat- ment of abdominal migraine. Arch Dis Child 1995; 72: 48−50. 23. Sanders MR, Cleghorn G, Shepherd RW, Patrick M. Predictors of clinical improvement in children with recurrent abdominal pain. Behav Cogn Psychother 1996; 24: 26−8. Janez Eržen, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) KO za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko PediatriËna klinika Univerzitetni kliniËni center Ljubljana BohoriËeva 20, 1525 Ljubljana, Slovenija E-pošta: janez.erzen@kclj.si Dina Al Nawas, dr. med. Zdravstveni dom Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prof. dr. Rok Orel, dr. med. Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 21. 1. 2019 sprejeto / accepted: 5. 2. 2019 Slovenska pediatrija 1/2019.indd 33 20/03/2019 17:55