I-45
VSADNI KARDIOVERTER-DEFIBRILATOR PRI ATRIO-
BIVENTRIKULARNI ELEKTROSTIMULACIJI SRCA
ICD IN CARDIAC RESINHRONIZATION THERAPY
Damijan Vokač
Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interne bolezni, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2005-04-22, sprejeto 2005-04-28; ZDRAV VESTN 2005; 74: Supl. I: 45–7
Ključne besede: biventrikularni spodbujevalnik; resinhro-
nizacija; srčno popuščanje; kardioverter-defibrilator
Izvleček – Izhodišča. Bolniki z napredovalim srčnim popu-
ščanjem imajo slabo prognozo. Kljub sodobnemu zdravljenju
z zdravili je letna smrtnost od 30 pa tudi do 70%, pri čemer je
najpogostejši vzrok končna odpoved srca in nenadna srčna
smrt, ki je najpogosteje posledica prekatne tahikardije ali fi-
brilacije. Prekatna fibrilacija je še posebej pogost zaplet konč-
ne odpovedi srca, posebno če gre za ishemično genezo. Kli-
nične raziskave so pokazale, da je pri bolnikih s hudo sistolič-
no disfunkcijo in levokračnim blokom zelo uspešno zdravlje-
nje prekatna resinhronizacija z uporabo biventrikularne srč-
ne stimulacije. Metoda pomembno izboljšuje akutne hemodi-
namske učinke zaradi resinhronizacije krčljivosti in bolj eko-
nomičnega krčenja srčne mišice. Učinki se nadaljujejo tudi
skozi daljše časovno obdobje. Metoda bistveno izboljšuje ka-
kovost preživetja bolnikov, klinične raziskave v zadnjem ča-
su pa so pokazale tudi bistveno izboljšanje preživetja bolni-
kov s popuščanjem srca in resinhronizacijskim zdravljenjem.
Kljub zelo uspešnemu zdravljenju je smrtnost zaradi nena-
dne srčne smrti zelo velika. Vsadni kardioverter-defibrilator-
ji uspešno preprečujejo nastanek nenadne srčne smrti s pre-
kinitvijo malignih prekatnih tahiaritmij kot sta prekatna ta-
hikardija in fibrilacija, vendar pa ne izboljšujejo kakovost
življenja kakor resinhronizacijsko zdravljenje, zaradi tega se
v zadnjem času čedalje bolj uporablja kombinirana metoda:
resinhronizacija v kombinaciji s kardioverter-defibrilatorjem
kot samostojno vsadno napravo. Zaradi uspešnosti tega zdrav-
ljenja je v zadnjem času opaziti veliko uporabo tega potenci-
alno uspešnega zdravljenja.
Zaključki. Implantacija kombinirane naprave je sicer zahte-
ven postopek, vendar zelo uspešen in pri pravilni indikaciji
ekonomsko sprejemljiv. V naši populaciji je pri veliki večini
kandidatov za resinhronizacijsko zdravljenje v skupini bol-
nikov z napredovalim srčnim popuščanjem tudi indikacija
za kombinirano zdravljenje. Večje multicentrične randomi-
zirane klinične raziskave so pokazale boljšo kakovost življe-
nja in tudi preživetje pri uporabi resinhronizacijskega zdrav-
ljenja srčnega popuščanja.
Key worlds: biventricular pacemaker; resinhronization;
heart failure; implantable cardioverter defibrilator
Abstract – Background. Patients with advanced heart
failure bears bad prognosis, despite modern medical treat-
ment year mortality rate spans from 30 up to 70%. Besides
terminal heart failure the second most frequent cause is
sudden death due to ventricular tachyarrhythmias as ventri-
cular tachycardia and fibrillation. Ventricular fibrillation is
very frequent cause of mortality of terminal heart failure
especially in ischemic subgroup. Clinical studies have presen-
ted improvement of heart function by use of biventricu-
lar stimulation of patients with advanced heart failure and
intraventricular conduction defects as left bundle branch
block. Method very successfully improves acute hemodynamic
parameters due to resynchronization of septal and lateral wall
of left ventricle and improves economy of the heart contrac-
tion. Although these effects are present immediately after
implantation they persist also through longer period. Method
improves quality of life and also decreases mortality rate
proved by clinical studies. Despite successful therapy morta-
lity rate due to sudden death remains high. Implantable
cardioverters defibrillators successfully prevent sudden
cardiac death due to ventricular tachyarrhythmia. They are
successful due to straightforward recognition of ventricular
tachycardia or fibrillation and immediate electrical schock
delivery. Cardiovertes defibrillators are successful in preven-
tion of sudden cardiac death but they do not improve quality
of life of heart failure patients like resynchronization therapy.
Thus, combined therapy resynchronization and cardiover-
ter defibrillator as a single implantable device has been
developed.
Conclusions. Due to very successful combined therapy the
application of biventricular cardioverters defibrillators into
clinical practice has increased. Implantation of biventricu-
lar cardioverter defibrillator is complex but very successful
procedure. It is economically acceptable when proper indi-
cation has been stated. Large multicentric randomized
clinical trials have proved better quality of life and reduced
mortality rate in advanced heart failure patients especially
when combined with cardioverter defibrillators.
Uvod
Srčno popuščanje je vodilni vzrok smrtnosti v razvitem svetu.
Kljub razvitemu sodobnemu farmakološkemu zdravljenju je
preživetje bolnikov z napredovalim srčnim popuščanjem sla-
bo. Letna smrtnost bolnikov z napredovalim srčnim popušča-
njem se giblje od 20 do 70%. Potrebe po donorjih za transplan-
tacijo srca so daleč od resničnih možnosti tega zdravljenja (1).
Najpogostejši vzrok smrti pri bolnikih z napredovalim popu-
ščanjem srca sta nenadna srčna smrt in smrt zaradi napredova-
le srčne odpovedi (2). Vzrok za nenadno srčno smrt je v veliki
večini primerov prekatna tahiaritmija, hemodinamsko ogro-
ZDRAV VESTN 2005; 74: I-45–7
I-46 ZDRAV VESTN 2005; 74: SUPPL I
žujoča prekatna tahikardija ali prekatna fibrilacija. Klinične raz-
iskave so v zadnjem času pokazale, da je pri bolnikih s hudo
sistolično disfunkcijo in elektrokardiografskimi parametri te-
žje prekatne prevodne motnje kot je levokračni blok prekat-
na resinhronizacija zelo uspešno zdravljenje. Pri tej metodi iz-
vajamo srčno stimulacijo levega in desnega prekata hkrati sin-
hrono z atrijskim ritmom; zaradi tega metodo imenujemo tudi
atrijsko sinhronizirana biventrikularna stimulacija (3, 4). Resin-
hronizacija pomembno izboljšuje akutne hemodinamske učin-
ke srca, ki ostajajo tudi daljše časovno obdobje, kar je dokaza-
no s številnimi kliničnimi raziskavami. Ob tem se izboljšajo ka-
kovost življenja, submaksimalna obremenitev in tudi preživet-
je (5). Kljub zelo uspešnemu zdravljenju pri napredovali srčni
odpovedi je smrtnost zaradi nenadne srčne smrti zelo velika.
Pri nefarmakološkem zdravljenju srčnega popuščanja dilata-
tivne in ishemične kardiomiopatije sta najpomembnejši meto-
di zdravljenje z vsadnimi kardioverter-defibrilatorji in resinhro-
nizacijsko zdravljenje, ki vsaka v svojem segmentu zmanjšuje
umrljivost pri bolnikih z napredovalim popuščanjem srca. Ta-
ko vsadni kardioverter-defibrilatorji preprečujejo nastanek ne-
nadne srčne smrti s prekinitvijo malignih prekatnih tahiarit-
mij, ki vodijo v zastoj srca z uporabo šoka ali antitahikardne
stimulacije. Pri zelo ogroženih bolnikih so uspešnejši tudi do
57% bolj nasproti standardnemu antiaritmičnemu in medika-
mentnemu zdravljenju in tako znižujejo tudi skupno smrtnost
(6). Vendar pa kardioverter-defibrilatorji ne izboljšujejo kako-
vosti življenja kakor resinhronizacijsko zdravljenje (7). Zaradi
tega se v zadnjem času čedalje bolj uporablja kombinirana me-
toda resinhronizacija in kardioverter-defibrilator kot samostoj-
na naprava. Zaradi uspešnosti tega zdravljenja je v zadnjem
letu opaziti več kot 30-kratni porast tega potencialno uspešne-
ga zdravljenja (8, 9).
Biventrikularna stimulacija srca ali
resinhronizacijsko zdravljenje
Metoda je razmeroma nova, prvič jo je opisal Cazeau in sod.
leta 1994 kot uspešno metodo pri dodatnem zdravljenju pri
bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem razreda NYHA
III-IV, ki so imeli podaljšano trajanje kompleksa QRS (> 130
msec) na standardnem elektrokardiogramu. Metodo so opi-
sali kot atrijska-sinhronizirana biventrikularna stimulacija (10).
Leta 1998 je opisana popolna intravenska vsaditev biventri-
kularnega srčnega spodbujevalnika, kakršno poznamo in upo-
rabljamo še danes (11). Metoda temelji na resinhronizaciji hujše
intraventrikularne prevodne motnje kot je levokračni blok,
tako, da stimuliramo intraventrikularni septum sinhrono z la-
teralno steno levega prekata in tako skrajšamo čas električne
sistole ter sinhroniziramo prej paradoksno gibanje septuma.
Poleg tega se zmanjša čas diastolne polnitve in s tem relativ-
ne mitralne insuficience pri napredovali dilatativni kardiomio-
patiji. Najpomembnejši učinki na izboljšanje srčne funkcije
so povrnitev električne in mehanične septalne in lateralne
srčne sinhronosti, zmanjšanje presistolne mitralne regurgita-
cije in optimizacija diastolične polnitve. Zadnje ima za posle-
dico izboljšanje ekonomičnosti kontrakcije in zmanjšanje po-
rabe energije (12).
Naše izkušnje kakor številne klinične študije so pokazale, da
se pri resinhronizacijskem zdravljenju akutno izboljša hemo-
dinamski status bolnika, medtem ko je učinek skozi daljše ča-
sovno obdobje manj opazen, kar potrjujejo tudi številne mul-
ticentrične klinične raziskave, kot sta MUSTIC (Multisite Siti-
mulation in Cardiomiopathies) in MIRACLE (Multicenter In
Sync Randomized Clinical Evaluation) (5, 12). Obe pomemb-
ni klinični raziskavi potrjujeta izboljšanje objektivnih in sub-
jektivnih parametrov. Pri obeh raziskavah so se izboljšale LVEF,
stopnja obremenitve, telesna sposobnost bolnika, kakovost
življenja, ob tem pa so se zmanjšali znaki srčnega popuščanja
in potreba po hospitalizaciji. V nobeni od študij do zdaj ni bilo
dokazanega signifikantnega podaljšanja preživetja, kar je vsaj
delno posledica kratkega trajanja raziskave. Iz opisanih raz-
iskav izhaja splošno mnenje, da resinhronizacija najverjetne-
je ne podaljša preživetja, temveč izboljša kakovost življenja
in da z zmanjševanjem klasične kongestivne simptomatike
samo spremenimo razmerje umrljivosti med napredovalo srč-
no odpovedjo in nenadno srčno smrtjo. Novejši rezultati kli-
nične multicentrične študije kot je COMPANION, so pokaza-
li, da resinhronizacijsko zdravljenje skozi daljše obdobje zniža
splošno smrtnost pri bolnikih z napredovalim srčnim popu-
ščanjem za 24%, p = 0,056 (13). Do zdaj ni znano, razen iz po-
sameznih segmentov raziskav, da resinhronizacijsko zdravlje-
nje, ki nedvomno izboljša funkcionalne in hemodinamske pa-
rametre, vpliva tudi na izboljšanje elektrofizioloških učinkov,
kot je proženje prekatnih tahiaritmij. Podatki iz raziskav z blo-
katorji beta receptorjev govore v prid zmanjšanja prekatnih
tahiaritmij pri skupinah z izboljšano LVEF in zmanjšanjem
simptomatike srčnega popuščanja. Posamezne omejene kli-
nične raziskave kažejo na zmanjšanje prekatnih tahiaritmij z
zmanjšano prekatno ektopijo. Izsledki zadnjih raziskav kaže-
jo na to, da resinhronizacija resnično zmanjšuje nevarnost ma-
lignih prekatnih tahiaritmij, vendar pa ne zmanjšuje tveganja
antitahikardnega zdravljenja pri bolnikih, ki potrebujejo kar-
dioverter-defibrilator (14). Dokazano je, da resinhronizacija
zmanjšuje možnost proženja prekatne tahikardije zaradi skraj-
šanja trajanja prekatnega prevajanja in zmanjšanja prekatne-
ga premera, vendar nima vpliva na zmanjšanje nastanka VF
(14). V teku so klinične preiskave, katerih namen je tudi do-
kazati zmanjšanje proženja prekatnih tahiaritmij pri biventri-
kularni stimulaciji ter preprečitve nastanka nenadne srčne
smrti (15). V raziskavi MUSTIC je bila 6-letna smrtnost 7,5%,
od tega 60% zaradi nenadne srčne smrti. V študiji MIRACLE je
6-letna smrtnost 5%. Obe študiji nista vključevali bolnikov s
klasičnimi indikacijami za kardioverter-defibrilator. Iz obeh
študij je razvidno, da je pri bolnikih s srčnim popuščanjem
potrebno kombinirano zdravljenje (16).
V podskupini multicentrične študije COMPANION, ki je ime-
la kombinirano zdravljenje, je bilo zmanjšanje celotne smrt-
nosti skozi daljše obdobje 36%, p = 0,003 (13). Najpomemb-
nejši dejavnik tveganja za nastanek nenadne srčne smrti pri
bolnikih s srčnim popuščanjem so slaba sistolična funkcija
oziroma iztisna frakcija, manjša od 30%, in epizode neobstoj-
ne prekatne tahikardije. Glede na znane klinične raziskave iz
področja primarne in sekundarne preventive nenadne srčne
smrti je pri bolnikih z ishemično kardiomiopatijo indicirana
vsaditev kardioverter-defibrilatorja, če so izčrpane vse ostale
možnosti zdravljenja (17). Pri bolnikih z neishemično dilata-
tivno kardiomiopatijo indikacija ni tako specifična, pri bolni-
kih z neishemično kardiomiopatijo so epizode neobstojne pre-
katne tahikardije pogoste in zaradi tega niso tako specifične
pri napovedi tveganja za nenadno srčno smrt kot pri ishe-
mični kardiomiopatiji. Pri neishemični kardiomiopatiji je naj-
pomembnejši dejavnik tveganja za nenadno srčno smrt ni-
zek utripni volumen, multicentrična študija CAT (18). Retro-
spektivne klinične raziskave pri bolnikih z vsadnim kardio-
verter-defibrilatorjem in neishemično dilatativno kardiomio-
patijo so pokazale, da je pojavnost sinkope skladna s pojav-
nostjo šokov, vendar pa učinek na smrtnost ni primerljiv z
učinkom pri ishemični kardiomiopatiji. Pri bolnikih, čakajo-
čih na transplantacijo srca in vsajenim kardioverter-defibrila-
torjem, je preživetje boljše kot pri bolnikih na medikament-
nem antiaritmičnem zdravljenju (19). Pomembne raziskave
pretežno sekundarne preventive sta MADIT I (Multicenter
Automatic Defibrillation Implantation trial I) (20) in MUSST
(Multicenter Unsustained Tachycardia trial) (21). V obeh raz-
iskavah se je pokazalo, da je zdravljenje z vsadnim kardiover-
ter-defibrilatorjem bolj uspešno kakor medikamentno. Pri bol-
nikih z napredovalim popuščanjem srca je glede na prepre-
I-47
čevanje nenadne srčne smrti najpomembnejša klinična raz-
iskava MADIT II, ki temelji na preprostih kliničnih merilih, ki
zelo spominjajo na bolnike z indikacijami za uporabo resin-
hronizacijskega zdravljenja. Med merili MADIT II ni bilo kla-
sičnih, kot so registrirana sinkopa ali izzivnost pri elektrofizi-
ološkem testiranju, bolniki s klasičnimi indikacijami niso bili
vključeni. Študija je vključevala bolnike po prebolelem mi-
okardnem infarktu in LVEF < 35% in predvidela, da je ta po-
pulacija ogrožena za nastanek malignih motenj ritma. Doka-
zano je bilo bistveno boljše preživetje pri skupini s kardio-
verter-defibrilatorjem. Še posebno pomembno zmanjšanje
smrtnosti je bilo v podskupini bolnikov s prevodnimi motnja-
mi in razširjenim kompleksom QRS (> 130 msec) v smislu le-
vokračnega bloka. Pomemben podatek v tej raziskavi je po-
slabšanje znakov srčnega popuščanja in pogostejše hospitali-
zacije pri skupini s kardioverter-defibrilatorjem na račun simp-
tomov srčnega popuščanja. Zelo verjetno je imela stimulaci-
ja desnega prekata pri skupini s kardioverter-defibrilatorjem
še dodatno negativen učinek na prekatno funkcijo. Iz ome-
njene raziskave se sam po sebi ponuja odgovor, da bolniki z
znaki srčnega popuščanja potrebujejo tudi resinhronizacijsko
zdravljenje. Da potrebujejo enako zdravljenje tudi bolniki z
neishemično dilatativno kardiomiopatijo, je dala odgovor mul-
ticentrična raziskava v COMPANION (Comparison of Medi-
cal Therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart
Failure) (22).
Biventrikularna stimulacija s
kardioverter-defibrilatorjem –
kombinirano zdravljenje
Uporaba kombiniranega zdravljenja je posledica opisanih kli-
ničnih multicentričnih raziskav in je pri pravilni indikaciji
kljub svoji ceni ekonomsko sprejemljiva. Klinične raziskave,
ki bodo objektivizirale uporabo te metode, so v teku. Do da-
nes je bila uporaba tega zdravljenja samo v nekaj kliničnih
raziskavah. V raziskavi COMPANION so dokazali vpliv resin-
hronizacije in kombiniranega zdravljenja z optimalnim medi-
kamentnim zdravljenjem na zmanjšanje celotne smrtnosti. Bol-
niki v tej študiji so imeli srednje do hudo napredovalo srčno
popuščanje, širok QRS (> 130 msec) in LVEF pod 35% in so
bili brez standardnih indikacij za vsadni kardioverter-defibri-
lator. Raziskava je dokazala, da resinhronizacija sama in v kom-
binaciji izboljša preživetje (22). Prvi rezultati končane raziskave
MIRACLE-ICD s 369 bolniki in enakimi merili kot predhodna,
kažejo na koristnost opisane kombinirane terapije glede na
druge raziskave. Študija je potrdila pomemben napredek ne-
medikamentnega zdravljenja pri srčnem popuščanju in jasno
izboljšanje zaradi skupnega učinka dveh uspešnih nemedika-
mentnih načinov zdravljenja (8). V prihodnosti je pričakovati
povečanje uporabe kombinirane terapije na račun resinhro-
nizacijskega zdravljenja pri bolnikih z znaki napredovalega
popuščanja srca in širokim kompleksom QRS.
Sklep
Bolniki z napredovalim srčnim popuščanjem imajo kljub so-
dobnemu zdravljenju z zdravili in številnim nefarmakološkim
pristopom visoko stopnjo umrljivosti. Tudi bolniki z resinhro-
nizacijskim zdravljenjem in optimalnim medikamentnim
zdravljenjem ostajajo rizična skupina za nastanek nenadne
srčne smrti. Zdravljenje z vsadnim kardioverter-defibrilator-
jem je uspešno pri preprečevanju nastanka nenadne srčne
smrti, vendar ne preprečuje simptomatike srčnega popušča-
nja in lahko funkcijo zaradi stimulacije desnega prekata celo
poslabša. Implantacija kombiniranega resinhronizacijskega
kardioverter-defibrilatorja je zahteven ter v velikem procen-
tu uspešen in pri pravilni indikaciji ekonomsko upravičljiv
poseg. Večje multicentrične randomizirane klinične raziska-
ve bodo še natančneje opredelile klinične značilnosti za kom-
binirano zdravljenje.
Literatura
1. Ericson H. Heart failure: a growing public health problem. J Intern Med
1995; 237: 135–41.
2. America Heart Association. 2002 Heart and stroke statistical update.
Dallas, Tex: American Heart Association; 2001.
3. Hare JM. Cardiac-resynhronization therapy for heart failure. N Engl J Med
2002; 346: 1902–05.
4. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Marchionni N, Marini M, et
al. Italian Network on Congestive Heart Failure Investigators. Left bundle-
branch block is associated with increased 1-year sudden and total morta-
lity rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from
the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002; 143:
398–405.
5. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, et al.
Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators.
Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and
intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001; 344: 873–80.
6. Ezekowitz JA, Armstrong PW, McAlister FA. Implantable cardioverter
defibrillators in primary and secondary prevention: a systematic review of
randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2003 Mar 18; 138: 445–52.
7. Schron EB, Exner DV, Yao Q, Jenkins LS, Steinberg JS, Cook JR, et al.
Quality of life in the antiarrhythmics versus implantable defibrillators trial:
impact of therapy and influence of adverse symptoms and defibrillator
shocks. Circulation 2002; 105: 589–94.
8. Bradley DJ. Combining resynchronization and defibrillation therapies for
heart failure. JAMA 2003; 289: 2719–21.
9. Batista RJV, Santos JLV, Takeshita N, Bocchino L, Lima PN, Cunha MA.
Partial left ventriculothomy to improve left ventricular function in end-
stage heart disease. J Card Surg 1996; 11: 96–7.
10. Cazeau S, Ritter P, Bakdach S, Lazarus A, Limousin M, Henao L, et al. Four
chamber pacing in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol.
1994;17:1974–9.
11. Daubert JC, Ritter P, Le Breton H, Gras D, Leclercq C, Lazarus A, et al.
Permanent left ventricular pacing with transvenous leads inserted into
the coronary veins. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 239–45.
12. Nelson GS, Berger RD, Fetics BJ, Talbot M, Spinelli JC, Hare JM, Kass DA.
Left ventricular or biventricular pacing improves cardiac function at dimi-
nished energy cost in patients with dilated cardiomyopathy and left bun-
dle-branch block. Circulation 2000; 102: 3053–9.
13. Morgan JM. The MADIT II and COMPANION studies: will they affect
uptake of device treatment? Heart 2004; 90: 243–5.
14. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart
failure: Metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive
heart failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001–7.
15. Higgins SL, Yong P, Sheck D, McDaniel M, Bollinger F, Vadecha M, et al.
Biventricular pacing diminishes the need for implantable cardioverter
defibrillator therapy. Ventak CHF Investigators. J Am Coll Cardiol 2000;
36: 824–7.
16. Cleland JG, Thackray S, Goodge L, Kaye G, Cooklin M. Outcome studies
with device therapy in patients with heart failure. J Cardiovasc Electrophy-
siol. 2002; 13 1 Suppl: S73–91.
17. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al. for
Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators.
Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial
infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002; 346: 877–83.
18. Bansch D, Antz M, Boczor S, Volkmer M, Tebbenjohanns J, Seidl K, et al.
Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiom-
yopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002; 105: 1453–8.
19. Rothman SA, Hsia HH, Cossu SF, Chmielewski IL, Buxton AE, Miller JM.
Radiofrequency catheter ablation of postinfarction ventricular tachycar-
dia: long-term success and the significance of inducible nonclinical arrhyth-
mias. Circulation 1997; 96: 3499–508.
20. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, et al.
Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coro-
narydisease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1996;
335: 1933–40.
21. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G. A
randomized study of the prevention of sudden death in patients with
coronary artery disease. N Engl J Med 1999; 341: 1882–90.
22. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, et al.
Cardiac resynchronization therapy with or without an implantable defi-
brillator in advanced chronic heart failure, the comparison of medical
therapy, pacing, and defibrillation in heart failure. N Engl J Med 2004; 350:
2140–50.
23. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, Musso G, Mureddu R, Bottoni N,
Lolli G. Assessment of atrioventricular junction ablation and VVIR pacema-
ker versus pharmacological treatment in patients with heart failure and
chronic atrial fibrillation: a randomized, controlled study. Circulation 1998;
98: 953–60.
VOKAČ D. VSADNI KARDIOVERTER DEFIBRILATOR PRI ATRIO-BIVENTRIKULARNI ELEKTROSTIMULACIJI SRCA