OSREDNJA TEMA: žENSKE IN zDRAVILA FARMACEVTSKI VESTNIK Farm Vestn 2021; 72: 321–416; UDK 615 CODEN FMVTA, SLO ISSN 2536-4316 november 2021, letnik 72 št. 5 STROKOVNO GLASILO SLOVENSKE FARMACIJE I PHARMACEUTICAL JOURNAL OF SLOVENIA Izdaja: SLOVENSKO FARMACEVTSKO DRUŠTVO, Dunajska 184 A, SI - 1000 Ljubljana V AMI IT N D3 aKrk ED PR ZA INI OSEPR VITOTGO OT . E SI SONCE. B ZA EZR VIOTGO .www a.sivitamind3krk STROKOVNO GLASILO SLOVENSKE FARMACIJE ǀ PHARMACEUTICAL JOURNAL OF SLOVENIA FARMACEVTSKI VESTNIK št. 5 ǀ november 2021 ǀ letnik 72 ODGOVORNI UREDNIK: Borut Štrukelj GLAVNA UREDNICA: Nina Kočevar Glavač GOSTUJOČI UREDNICI: Mojca Kerec Kos Marjetka Korpar UREDNIŠKI ODBOR: Mitja Kos Janja Marc Andrijana Tivadar Matjaž Tuš Tomaž Vovk Alenka Zvonar Pobirk IZDAJATELJSKI SVET: Mateja Cvirn Novak Mirjana Gašperlin Alenka Karničar Sara Kenda Janez Mravljak Helena Pavšar Janez Toni NASLOV UREDNIŠTVA / ADDRESS OF THE EDITORIAL OFFICE: Slovensko farmacevtsko društvo, Dunajska cesta 184a, 1000 Ljubljana T.: +386 (01) 569 26 01 Transakcijski račun pri Novi LB d.d. Ljubljana: 02010-0016686585. Brez pisnega dovoljenja uredništva Farmacevtskega vestnika so prepovedani reproduciranje, distribuiranje, javna priobčitev, predelava in kakršna koli druga uporaba avtorskega dela ali njegovih delov v kakršnem koli obsegu in postopku kot tudi tiskanje in predelava elektronske oblike. Izhaja petkrat letno. Letna naročnina je 70 EUR. Za tuje naročnike 100 US$. Tiska: COLLEGIUM GRAPHICUM Fotografija na naslovnici: Shutterstock Naklada: 3.600 izvodov Farmacevtski vestnik (Pharmaceutical Journal of Slovenia) is published 5 times a year by the Slovenian Pharmaceutical Society, Subscription rate in inland 70 EUR other countries US$ 100. Farmacevtski vestnik sofinancira Javna agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije iz sredstev državnega proračuna iz naslova razpisa za sofinanciranje domačih znanstvenih periodičnih publikacij. Spoštovani! Lansko leto smo eno izmed tematik Farmacevtskega vestnika posvetili zdravju moških, tokratna številka pa je posvečena zdravju žensk. Začetni prispevki obravnavajo hormonska zdravljenja v različnih življenj- skih obdobjih žensk, v nadaljevanju pa je predstavljenih nekaj tipičnih ženskih obolenj oz. stanj ter njihovo zdravljenje, podkrepljeno s klini- čnimi primeri. Pri mlajših ženskah je aktualno vprašanje o izbiri primerne kontracep- cijske metode, saj ima lahko raba neučinkovite metode za posledico nenačrtovano nosečnost, zdravstveno nesprejemljiva metoda pa lahko povzroči neželene učinke. V reproduktivnem obdobju se ženske lahko soočajo tudi z neplodnostjo. Predstavljeni so najpogostejši vzroki neplodnosti pri ženskah in možnosti zdravljenja. V procesu sta- ranja se nastajanje ženskih spolnih hormonov manjša, kar pogosto spremljajo neprijetni simptomi. Hormonsko nadomestno zdravljenje je v takšnih primerih učinkovito in varno, če pred uvedbo opravimo ustrezne preiskave, upoštevamo indikacije in kontraindikacije ter pa- cientko po uvedbi zdravljenja ustrezno nadziramo. Hormonska nihanja so tudi pogost vzrok za številne zdravstvene težave, zaradi katerih ženske poiščejo pomoč v lekarni. Na trgu je veliko izdelkov za samo- zdravljenje teh težav, a je ob iskanju najustreznejših rešitev dobrodošlo strokovno znanje farmacevtskih strokovnih delavcev v lekarni. V tej številki lahko preberete tudi, kateri so najbolj značilni raki za ženske in kakšni so pristopi pri njihovem zdravljenju. Predstavljeni so tudi primeri iz prakse, vezani na uporabo zdravil med nosečnostjo in dojenjem, zdravljenje okužb urogenitalnega trakta in rakavih obolenj pri ženskah. Bipolarna motnja je enako pogosta pri moških in ženskah, a ker gre za redkeje obravnavano duševno motnjo, smo jo uvrstili med obrav- navane teme. V prispevku so opisane klinične značilnosti bipolarne motnje ter principi zdravljenja. V tej številki lahko preberete tudi o iz- zivih doseganja preskrbljenosti z vitaminom D pri Slovencih. V zadnjem delu Farmacevtskega vestnika pa tokrat ponujamo še nekaj društvenih vesti. Poročilu o uspešno izvedenem simpoziju in skupščini, na kateri smo izvolili novega predsednika društva prof. dr. Marka Anderluha in druge organe SFD za mandat 2021–23, doda- jamo nekaj fotografij s svečane podelitve priznanj Slovenskega far- macevtskega društva in utemeljitve za njihovo podelitev. Upamo, da boste Farmacevtski vestnik z zanimanjem prebrali, saj boste zagotovo pridobili kakšno koristno informacijo za vaše delo ali vas osebno. izr. prof. Mojca Kerec Kos in dr. Marjetka Korpar, gostujoči urednici prof. dr. Borut Štrukelj, odgovorni urednik VSEBINA / CONTENT 323 337 342 348 354 360 368 376 381 387 395 Bojana Pinter Kako izbrati primerno kontracepcijsko metodo How to choose an eligible contraceptive method Vilma Kovač Vzroki in zdravljenje ženske neplodnosti Causes and treatment of female infertility Marko Mlinarič Miti in resnice o hormonskem nadomestnem zdravljenju Myths and truths about hormone replacement therapy Simona Borštnar Rak pri ženskah Women’s cancer Katarina Ćeranić Ninić Zdravljenje bipolarne motnje Treatment of bipolar disorder Metka Tomašič Zdravila brez recepta in prehranska dopolnila za ženske težave Over-the-counter medications and dietary supplements for health problems in women Igor Pravst, Miša Pfeifer, Katja Žmitek Izzivi doseganja preskrbljenosti z vitaminom D pri prebivalcih Slovenije Challenges in achieving adequate vitamin D status in Slovenian population Marjeta Rak Namestnik Zdravljenje z zdravili med nosečnostjo in dojenjem – primeri iz prakse Drug use during pregnancy and lactation – examples from practice Andreja Eberl Terapija rakavih obolenj pri ženskah (klinična primera) Cancer therapy in women (clinical cases) Nina Kukenberger Primeri bolnic z okužbami urogenitalnega trakta v zunanji lekarni Patients with infections of urogenital tract in a community pharmacy PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANKI – REVIEW SCIENTIFIC ARTICLES KRATKI STROKOVNI ČLANKI – SHORT PROFESSIONAL ARTICLES DRUŠTVENE VESTI 323 farm vestn 2021; 72 KAKO IZBRATI PRIMERNO KONTRACEPCIJSKO METODO HOW TO CHOOSE AN ELIGIBLE CONTRACEPTIVE METHOD AVTORICA / AUTHOR: izr. prof. Bojana Pinter, dr. med., spec., mag. ekon. in posl. ved UKC Ljubljana, Ginekološka klinika, Šlajmerjeva 3, 1000 Ljubljana Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: bojana.pinter@guest.arnes.si POVZETEK Izbira kontracepcijske metode je odgovorna odloči- tev, saj ima lahko raba neučinkovite metode za po- sledico nenačrtovano nosečnost, zdravstveno ne- sprejemljiva metoda pa lahko povzroči negativne zdravstvene učinke. Ob izbiri metode je potrebno upoštevati vrednote in preference posameznika oz. para, tako da je raba izbrane kontracepcijske me- tode pravilna in dosledna ter s tem učinkovita. Tudi z vidika pacientke sta najpomembnejši lastnosti kon- tracepcijske metode učinkovitost in varnost metode. Pri izbiri primerne kontracepcijske metode sledimo strokovnim merilom primernosti posamezne me- tode. KLJUČNE BESEDE: kombinirana hormonska kontracepcija, progesto- genska peroralna kontracepcija, maternični vložek, nosečnost, dovoljeni splav ABSTRACT Choosing a contraceptive method is a responsible decision, as the use of an ineffective method can result in an unplanned pregnancy. However, a med- ically unacceptable method can cause negative health effects. When choosing a method, it is nec- essary to consider the values and preferences of the individual or the couple, so that the use of cho- sen contraceptive method is correct and consistent and thus effective. Also, from the patient's point of view, the most important features of the contra- ceptive method are the effectiveness and safety of the method. When choosing an eligible contracep- tive method, we follow the medical eligibility criteria for contraceptive use. KEY WORDS: combined hormonal contraception, progestogen- only pill, intrauterine device, pregnancy, abortion P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 1UVOD Kontracepcija je sestavni del načrtovanja družine. Po opre- delitvi Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) načrtovanje družine omogoča ljudem, da dosežejo želeno število otrok in določijo razmik med nosečnostmi. Načrtovanje družine dosežemo z uporabo kontracepcijskih metod, kar hkrati zmanjša potrebo po umetni prekinitvi nosečnosti, in z zdra- vljenjem neplodnosti (1). Podatki SZO kažejo, da so v svetu štiri od desetih nosečnosti nenačrtovane, večinoma zaradi neuporabe ali opustitve kontracepcije. Medtem ko nenačr- tovana nosečnost ne pomeni nujno neželene nosečnosti, pa lahko privede do številnih zdravstvenih tveganj za mater in otroka, kot so podhranjenost, določena obolenja, zane- marjanje ter celo smrt (2). Umrljivost mater je mogoče zmanj- šati z rabo kontracepcije, ki omogoča načrtovanje razmika med nosečnostmi in preprečuje neželene nosečnosti. Med- narodno združenje ginekologov in porodničarjev FIGO jasno poudarja, da kontracepcija rešuje življenja (3). Uspešnost preprečevanja neželenih nosečnosti ocenjujemo z razširjenostjo rabe kontracepcije in s stopnjo dovoljene splavnosti. Po podatkih Nacionalne raziskave o zdravju in zdravstvenem varstvu iz leta 2014 so slovenski pari v rodni dobi, ki so imeli spolne odnose v zadnjih štirih tednih in niso načrtovali nosečnosti, pri zadnjem spolnem odnosu uporabili hormonsko kontracepcijo v 24 %, kondom v 20 %, prekinjen odnos v 9 %, maternični vložek v 9 %, ste- rilizacijo v 3 %, naravne metode v 3 %, peroralno nujno kontracepcijo v 0,2 % in drugo v 0,2 %, 31 % parov pa ni uporabilo nobene kontracepcije (4). Ob zadovoljivi rabi kon- tracepcije v Sloveniji v zadnjih desetletjih beležimo stalen upad dovoljene splavnosti, ki je upadla s 40,1/1000 žensk, starih od 15 do 49 let, v letu 1981 na 7,7/1000 žensk, starih od 15 do 49 let, v letu 2019. Ob tem se je rodnost, ki je bila v zadnjih desetletjih najnižja leta 1998 (33,6/1000 žensk, starih od 15 do 49 let), do leta 2019 zvišala na 44,5/1000 žensk, starih od 15 do 49 let (slika 1) (5). 2SVETOVANJEKONTRACEPCIJE Celovito varovanje spolnega in reproduktivnega zdravje temelji na konceptu, da ima vsak posameznik pravico do lastnega spolnega in reproduktivnega življenja. Zdravstveni delavci posameznikom pomagamo pri preprečevanju ali obvlado- vanju tveganj, povezanih s spolnostjo in reprodukcijo, tako da sledimo načelu, da se posameznik svobodno odloča o spolni in reproduktivni izbiri. Izvajalci zdravstvenih storitev lahko posameznikom pomagamo pri odločitvah, tako da jim pomagamo ugotoviti, kaj si želijo oz. kaj hočejo, in jim nato pomagamo, da to dosežejo. To lahko dosežemo z uporabo načel zdravstvene oskrbe, osredotočene na pacienta (6). Pri svetovanju kontracepcije se vse bolj uveljavlja model skupnega odločanja. V tem modelu zdravstveni delavec, npr. zdravnik, sodeluje s svojim medicinskim znanjem, pa- cient oz. pacientka pa s svojimi vrednotami in preferencami. Zdravnik in pacientka se skupno odločita za izbiro najboljše in zdravstveno ustrezne kontracepcijske metode, ki ustreza potrebam pacientke (7). V individualnem posvetu o kontracepciji je potrebno raz- jasniti vrednote in potrebe pacientke: • ali si pacientka želi zanositve, če, kdaj, • kako pomembno je za pacientko, da ne zanosi, • ali je pacientka zadovoljna s sedanjo metodo kontracep- cije, ali želi zamenjavo, • preference glede pogostosti rabe kontracepcije, ali naj bo raba vezana ali nevezana na spolni odnos, kratko- ali dolgodelujoča kontracepcija, • preference glede odgovornosti za rabo, ali naj bo pa- cientka bolj ali manj odgovorna za učinkovito rabo, • kakšen naj bo želeni učinek kontracepcijske metode na menstruacijske krvavitve, • kakšno je stališče pacientke do hormonov v kontracepciji (8). 324 K A K O IZ B R AT I P R IM E R N O K O N TR A C E P C IJ S K O M E TO D O farm vestn 2021; 72 0 10 20 30 40 50 60 70 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 št ./ 10 00 ž en sk 1 5- 49 le t rodnost dovoljena splavnost Slika 1: Rodnost in dovoljena splavnost v Sloveniji, 1971–2019 (5). Figure 1: Fertility and abortion rates in Slovenia, 1971–2019 (5). 325 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Zdravstveno sprejemljivost posamezne kontracepcijske me- tode ocenjujemo glede na merila primernosti rabe določene metode. SZO redno izdaja priporočila o rabi kontracepcije v obliki meril primernosti pri predpisovanju posameznih kontracepcijskih metod (angl. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use) (9). Na osnovi teh priporočil posamezne države oblikujejo svoja priporočila, npr. Združeno kraljestvo (10), Združene države Amerike (11) in tudi Slovenija. V Slo- veniji že imamo priporočila za rabo kombinirane hormonske kontracepcije (12), progestogenske peroralne kontracepcije (13), materničnega vložka (14) in nujne kontracepcije (15), nova verzija slednjih je v potrjevanju. 3IZBIRA KONTRACEPCIJSKEMETODE Izbira kontracepcijske metode je pomembna odločitev. Po- sledica neučinkovite metode je lahko nenačrtovana nose- čnost, medtem ko metoda, ki ni varna, lahko povzroči resne negativne zdravstvene učinke. Metoda, katere upo- raba se ne sklada z življenjskim slogom pacientke (pa- cientka le-te ne bo uporabljala pravilno in dosledno) bo manj učinkovita. Najboljša kontracepcijska metoda za po- sameznico oz. par je tista, ki je varna in se lahko uporablja pravilno ter dosledno. Izbira kontracepcije je odvisna od vrednot in preferenc pacientke in od zdravstvenih omejitev posamezne kontracepcijske metode. Katero metodo bo pacientka izbrala, je odvisno od več dejavnikov, najpo- membnejši so: učinkovitost, varnost, nekontracepcijske prednosti oziroma koristi metode, osebni dejavniki ter do- stopnost metode. Z ustreznim svetovanjem lahko posa- meznici pomagamo izbrati najprimernejšo kontracepcijsko metodo in vplivamo na motivacijo ter usposobljenost za pravilno uporabe metode (16). V evropski spletni raziskavi TANCO o pogledih žensk na svetovanje o kontracepciji in rabi kontracepcije so ženske kot najpomembnejše lastnosti kontracepcijske metode na- vedle učinkovitost metode, sledijo varnost metode (kot npr. nizko tveganje za trombozo), ustreznost glede na ži- vljenjski slog ter individualne načrte glede družine in drugo (17). Preglednica 1: Hitri vodnik po kontracepcijskih metodah (prirejeno po 18). Table 1: Quick reference guide: contraceptive methods (adapted from 8). Metoda Pot uporabe Časovno obdobje uporabe < 1 nosečnost na 100 žensk v enem letu rabe LNG-IUD V maternici 3 do 5 let (oz. 6 let) (19) Cu-UD V maternici Do 10 let Podkožni vsadek Pod kožo nadlahti Do 3 leta Sterilizacija ženske Kirurško Stalno Sterilizacija moškega Kirurško Stalno 6–12 nosečnosti na 100 žensk v enem letu rabe Depo injekcije Intramuskularno, podkožno 3 mesece Komb. peroralna HK Peroralno Dnevno Progestogenska peroralna HK Peroralno Dnevno Vaginalni obroček Vaginalno Mesečno Kožni obliž (HK) Transdermalno Tedensko ≥ 18 nosečnosti na 100 žensk v enem letu rabe Kondom Pregrada S spolnimi odnosi Diafragma Pregrada S spolnimi odnosi Obdobna vzdržnost Časovno določena vzdržnost Dnevno Metoda laktacijske amenoreje Polno dojenje, amenoreja, < 6 mesecev Nujna kontracepcija Peroralna ali intrauterina Do 5 dni po nezaščitenem spolnem odnosu Legenda: LNG-IUD: maternični vložek z levonorgestrelom, Cu-IUD: maternični vložek z bakrom, HK: hormonska kontracepcija 326 K A K O IZ B R AT I P R IM E R N O K O N TR A C E P C IJ S K O M E TO D O farm vestn 2021; 72 Neželeno nosečnost lahko preprečimo z različnimi kontra- cepcijskimi metodami, ki so lahko povratne ali reverzibilne, ki nosečnost preprečijo začasno, tj. med samo uporabo metode, ali trajne oziroma nepovratne, kot je sterilizacija. Glede na mehanizem delovanja delimo kontracepcijo na hormonsko kontracepcijo, maternični vložek, pregradno kontracepcijo, obdobno vzdržnost, prekinjen spolni odnos, metodo laktacijske amenoreje in sterilizacijo. Značilnosti posameznih metod kontracepcije prikazuje preglednica 1 (18). Med povratnimi metodami kontracepcije sta najbolj učin- koviti metodi maternični vložek in hormonska kontracepcija. Z vidika učinkovitosti in enostavnost rabe se v zadnjih letih vse bolj uveljavlja dolgodelujoča kontracepcija (angl. Long- Acting Reversible Contraception; LARC), to sta maternični vložek in podkožni vsadek (17), slednji pri nas ni na voljo. V zbirni tabeli (preglednica 2) so prikazana stanja in kate- gorije primernosti rabe kombinirane hormonske kontra- cepcije (kombinirana peroralna kontracepcija ter kontra- cepcijski kožni obliž in vaginalni obroček, ki sta pomembna izbira za ženske, ki ne prenašajo peroralne hormonske kontracepcije), progestogenske peroralne kontracepcije in materničnega vložka, povzeto po slovenskih smernicah oz. priporočilih za rabo KHK (kombinirane hormonske kon- tracepcije), POK (progestogenske peroralna kontracepcija) in IUD (materničnega vložka) (12–14). Preglednica je na voljo na spletu (19) in pa tudi v aplikaciji Mediately Register zdravil, pod Orodja. Merila primernosti se nanašajo na varnost (neposredna zdravstvena tveganja) rabe določene kontracepcijske me- tode pri ženskah z določenimi zdravstvenimi tveganji ali ob sočasni rabi določenih zdravil. Na podlagi anamneze, usmerjenega fizikalnega pregleda in, če je potrebno, še dodatnih laboratorijskih preiskav, lahko uporabnico, glede na njeno zdravstveno stanje, razvrstimo v eno od štirih ka- tegorij primernosti rabe določene kontracepcijske metode: • Kategorija 1: Stanje, kjer ni omejitev za uporabo kon- tracepcijske metode; kontracepcijska metoda se upo- rablja v vseh okoliščinah. • Kategorija 2: Stanje, kjer so prednosti oz. koristi upo- rabe kontracepcijske metode na splošno večje od teo- retičnih ali dokazanih zdravstvenih tveganj; kontracepcij- ska metoda se običajno uporablja. • Kategorija 3: Stanje, kjer je teoretično ali dokazano tve- ganje običajno večje od prednosti oz. koristi uporabe kontracepcijske metode; raba kontracepcijske metode običajno ni priporočljiva, razen le izjemoma, če niso na voljo ali niso sprejemljive druge bolj primerne metode. • Kategorija 4: Stanje, kjer uporaba kontracepcijske me- tode predstavlja nesprejemljivo zdravstveno tveganje; kontracepcijska metoda se ne uporablja. V nekaterih primerih, ob določenih stanjih, sta začetek in nadaljevanje rabe določene kontracepcijske metode raz- vrščena v različni kategoriji. Npr. če se določeno bolezen- sko stanje pojavi ob rabi kontracepcijske metode, se lahko nadaljevanje rabe razvrsti v višjo ali nižjo kategorijo. Preglednica 2: Zbirna tabela stanj in kategorij primernosti rabe kontracepcije (19). Table 2: Medical eligibility criteria for contraceptive use (19). Zbirna tabela stanj in kategorij primernosti rabe različnih vrst kontracepcije Stanja Kombinirana hormonska kontracepcija (KHK) Progestogenska peroralna kontracepcija (POK) Maternični vložek (IUD) z bakrom z levonorgestrelom Z = začetek, N = nadaljevanje Osebne značilnosti in reproduktivna zgodovina Nosečnost Se ne uporablja Se ne uporablja 4 4 Starost Menarha do < 40 let = 1 ≥ 40 let = 2 Menarha do > 45 let = 1 Menarha do < 20 let = 2 > 20 let = 1 Menarha do < 20 let = 2 > 20 let = 1 Pariteta a) ni rodila 1 1 1 1 b) že rodila 1 1 1 1 327 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Zbirna tabela stanj in kategorij primernosti rabe različnih vrst kontracepcije Stanja Kombinirana hormonska kontracepcija (KHK) Progestogenska peroralna kontracepcija (POK) Maternični vložek (IUD) z bakrom z levonorgestrelom Z = začetek, N = nadaljevanje Dojenje a) < 6 tednov po porodu 4 2 b) ≥ 6 tednov do < 6 mesecev po porodu (izključno/skoraj izključno dojenje) 3 1 c) ≥ 6 tednov do < 6 mesecev po porodu (delno dojenje) 2 1 d) ≥ 6 mesecev po porodu 1 1 Po porodu (nedoječe matere) a) < 21 dni 4 1 b) ≥ 21 dni do < 6 tednov, če so pridruženi drugi dejavniki tveganja za VTE 3 1 c) ≥ 21 dni do < 6 tednov, če niso pridruženi drugi dejav. tveganja za VTE 2 1 d) ≥ 6 tednov 1 1 Po porodu (ne glede na dojenje, tudi po carskem rezu) a) 48 ur do < 4 tedne 3 3 b) ≥ 4 tedne 1 1 c) poporodna sepsa 4 4 Po splavu a) 1. trimesečje 1 1 1 1 b) 2. trimesečje 1 1 2 2 c) po septičnem splavu 1 1 4 4 Zunajmaternična nosečnost v preteklosti 1 1 1 1 Kirurški posegi v mali medenici v preteklosti (za carski rez glej poporodna stanja) 1 1 1 1 328 K A K O IZ B R AT I P R IM E R N O K O N TR A C E P C IJ S K O M E TO D O farm vestn 2021; 72 Zbirna tabela stanj in kategorij primernosti rabe različnih vrst kontracepcije Stanja Kombinirana hormonska kontracepcija (KHK) Progestogenska peroralna kontracepcija (POK) Maternični vložek (IUD) z bakrom z levonorgestrelom Z = začetek, N = nadaljevanje Kajenje a) starost < 35 let 2 1 1 1 b) starost ≥ 35 let - < 15 cigaret na dan - ≥ 15 cigaret na dan - prenehanje kajenja pred < 1 letom - prenehanje kajenja pred ≥ 1 letom 3 4 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Debelost a) ITM ≥ 30–34 kg/m2 2 1 1 1 b) ITM ≥ 35 kg/m2 3 1 1 1 Srčno-žilne bolezni Več dejavnikov tveganja za pojav srčno-žilnih bolezni 3/4 2 1 2 Povišan krvni tlak a) ustrezno zdravljen 3 1 1 1 b) stalno povišan krvni tlak - sistolični 140–159 mm Hg ali diastolični 90–94 mm Hg - sistolični ≥ 160 mm Hg ali diastolični ≥ 95 mm Hg 3 4 1 1 1 1 1 1 c) bolezni arterijskih žil 4 2 1 2 Povišan krvni tlak v nosečnosti v preteklosti (normalen krvni tlak v sedanjosti) 2 1 1 1 329 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Zbirna tabela stanj in kategorij primernosti rabe različnih vrst kontracepcije Stanja Kombinirana hormonska kontracepcija (KHK) Progestogenska peroralna kontracepcija (POK) Maternični vložek (IUD) z bakrom z levonorgestrelom Z = začetek, N = nadaljevanje Venska trombembolija (VTE) (GVT in PE) a) VTE v preteklosti 4 2 1 2 b) sedanja VTE (na antikoagulantnem zdravljenju) 4 2 1 2 c) VTE v družinski anamnezi - sorodnik v 1. kolenu < 45 let - sorodnik v 1. kolenu ≥ 45 let 3 2 1 1 1 1 1 1 d) večji kirurški poseg - z daljšo imobilizacijo - brez daljše imobilizacije 4 2 2 1 1 1 2 1 e) manjši kirurški poseg brez imobilizacije 1 1 1 1 f) nepomičnost, ki ni v povezavi s kirurškim posegom (npr. odvisnost od invalidskega vozička, izčrpavajoča bolezen) 3 1 1 1 Znane trombogene mutacije (faktor V Leiden, mutacija protrombina, pomanjkanje proteina S, proteina C in antitrombina) 4 2 1 2 Povrhnja venska tromboza a) varice 1 1 1 1 b) povrhnji tromboflebitis 2 1 1 1 Ishemična bolezen srca (sedanja ali v preteklosti) 4 Z: 2; N: 3 1 Z: 2; N: 3 Možganska kap (sedanja ali v preteklosti, vključno s TIA) 4 Z: 2; N: 3 1 Z: 2; N: 3 Znana hiperlipidemija 2/3 2 1 2 Bolezen srčnih zaklopk ali prirojena bolezen srca a) brez zapletov 2 1 1 1 b) z zapleti 4 1 2 2 330 K A K O IZ B R AT I P R IM E R N O K O N TR A C E P C IJ S K O M E TO D O farm vestn 2021; 72 Zbirna tabela stanj in kategorij primernosti rabe različnih vrst kontracepcije Stanja Kombinirana hormonska kontracepcija (KHK) Progestogenska peroralna kontracepcija (POK) Maternični vložek (IUD) z bakrom z levonorgestrelom Z = začetek, N = nadaljevanje Nevrološka stanja Glavoboli a) nemigrenski (blagi, hudi) Z: 1; N: 2 1 1 1 b) migrena brez avre Z: 2; N: 3 Z: 1; N: 2 1 2 c) migrena z avro 4 2 1 2 d) migrena z avro v preteklosti (pred ≥ 5 leti) 3 2 1 2 Epilepsija 1 1 1 1 Depresivne motnje Depresivne motnje 1 1 1 1 Stanja dojk in rodil Krvavitev iz nožnice a) neredna, brez močne krvavitve 1 2 1 1 b) močna ali podaljšana krvavitev (redna ali neredna) 1 2 2 Z:1; N: 2 Nepojasnjena krvavitev iz nožnice (sum na resnejšo bolezen, pred izpeljano diagnostiko) 2 2 Z: 4; N: 2 Z: 4; N: 2 Endometrioza 1 1 2 1 Benigni tumorji jajčnika (vključno s cistami) 1 1 1 1 Huda dismenoreja 1 1 2 1 Gestacijska trofoblastna bolezen a) upadajoče ali nemerljive vrednosti β-hCG 1 1 1 1 b) perzistentno povišane vrednosti β-hCG ali maligna bolezen 1 1 4 4 Ektropija materničnega vratu 1 1 1 1 Cervikalna intraepitelijska neoplazija 2 1 1 2 331 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Zbirna tabela stanj in kategorij primernosti rabe različnih vrst kontracepcije Stanja Kombinirana hormonska kontracepcija (KHK) Progestogenska peroralna kontracepcija (POK) Maternični vložek (IUD) z bakrom z levonorgestrelom Z = začetek, N = nadaljevanje Rak materničnega vratu (pred zdravljenjem) 2 1 Z: 4; N: 2 Z: 4; N: 2 Bolezni dojk a) neopredeljena zatrdlina v dojki Z: 3; N: 2 2 1 2 b) benigna bolezen dojk 1 1 1 1 c) rak dojke v družini 1 1 1 1 d) nosilke mutacij genov, povezanih z rakom dojke (npr. BRCA 1) 3 2 1 2 e) rak dojke - sedanji - v preteklosti, brez znakov bolezni v zadnjih 5-ih letih 4 3 4 3 1 1 4 3 Rak endometrija (pred zdravljenjem) 1 1 Z: 4; N: 2 Z: 4; N: 2 Rak jajčnikov pred zdravljenjem) Z: 3; N: 2 Z: 3; N: 2 Miomi maternice a) brez spremembe oblike maternične votline 1 1 1 1 b) s spremembo oblike maternične votline 1 1 3 3 Anatomske nepravilnosti maternice (prirojene ali pridobljene) a) s spremembo oblike maternične votline 3 3 b) brez spremembe oblike maternične votline 2 2 Medenična vnetna bolezen a) v preteklosti (brez sedanjega tveganja za SPO) 1 1 1 1 b) sedanja 1 1 Z: 4; N: 2 Z: 4; N: 2 332 K A K O IZ B R AT I P R IM E R N O K O N TR A C E P C IJ S K O M E TO D O farm vestn 2021; 72 Zbirna tabela stanj in kategorij primernosti rabe različnih vrst kontracepcije Stanja Kombinirana hormonska kontracepcija (KHK) Progestogenska peroralna kontracepcija (POK) Maternični vložek (IUD) z bakrom z levonorgestrelom Z = začetek, N = nadaljevanje Spolno prenosljive okužbe (SPO) a) klamidijska okužba (simptomatska ali asimptomatska) 1 1 Z: 4; N: 2 Z: 4; N: 2 b) sedanji gnojni cervicitis ali gonoreja 1 1 Z: 4; N: 2 Z: 4; N: 2 c) druge SPO (razen HIV in hepatitis) 1 1 2 2 d) vaginitis (vključno s Trichomonas vaginalis in bakterijsko vaginozo) 1 1 2 2 e) povečano tveganje za SPO 1 1 2/3 2/3 HIV/AIDS Visoko tveganje za okužbo 1 1 2 2 Okužba s HIV a) brez antiretrovirusnega zdravljenja 1 1 2 2 b) z antiretrovirusnim zdravljenjem 1-3 1-3 2-2/3 2-2/3 AIDS (z antiretrovirusnim zdravljenjem) 2 2 2 2 Druge okužbe Shistosomiaza brez zapletov ali z jetrno fibrozo (brez ciroze) 1 1 1 1 Tuberkuloza a) brez prizadetosti medeničnih organov 1 1 1 1 b) s prizadetostjo medeničnih organov 1 1 Z: 4; N: 3 Z: 4; N: 3 Malarija 1 1 1 1 Endokrina stanja Sladkorna bolezen a) nosečnostna sladkorna bolezen v preteklosti 1 1 1 1 b) brez žilnih zapletov (od inzulina neodvisna ali od insulina odvisna) 2 2 1 2 c) z nefropatijo/ retinopatijo/nevropatijo 3/4 2 1 2 d) pridružene druge žilne bolezni 3/4 2 1 2 333 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Zbirna tabela stanj in kategorij primernosti rabe različnih vrst kontracepcije Stanja Kombinirana hormonska kontracepcija (KHK) Progestogenska peroralna kontracepcija (POK) Maternični vložek (IUD) z bakrom z levonorgestrelom Z = začetek, N = nadaljevanje Motnje delovanja ščitnice a) golša 1 1 1 1 b) hipotiroza 1 1 1 1 c) hipertiroza 1 1 1 1 Stanja prebavil Bolezen žolčnika a) simptomatska - v preteklosti, zdravljena s holecistektomijo - v preteklosti, zdravljena konzervativno - sedanja 2 3 3 2 3 2 1 1 1 2 2 2 b) asimptomatska 2 2 1 2 Holestaza v preteklosti a) v nosečnosti 2 1 1 1 b) ob rabi KOK 3 2 1 2 Virusni hepatitis a) akutni Z: 3/4; N: 2 1 1 1 b) nosilka virusa 1 1 1 1 c) kronični 1 1 1 1 Jetrna ciroza a) blaga (kompenzirana) 1 1 1 1 b) huda (dekompenzirana) 4 3 1 3 Tumorji jeter a) benigni - fokalna nodularna hiperplazija - hepatocelularni adenom 2 4 2 3 1 1 2 3 b) maligni (hepatom) 4 3 1 3 Vnetne črevesne bolezni (Chronova bolezen, ulcerozni kolitis) 2 2 1 1 334 K A K O IZ B R AT I P R IM E R N O K O N TR A C E P C IJ S K O M E TO D O farm vestn 2021; 72 Zbirna tabela stanj in kategorij primernosti rabe različnih vrst kontracepcije Stanja Kombinirana hormonska kontracepcija (KHK) Progestogenska peroralna kontracepcija (POK) Maternični vložek (IUD) z bakrom z levonorgestrelom Z = začetek, N = nadaljevanje Anemije Talasemija 1 1 2 1 Srpastocelična anemija 2 1 2 1 Anemija zaradi pomanjkanja železa 1 1 2 1 Raynaudova bolezen a) primarna 1 1 1 1 b) sekundarna - brez lupusnih antikoagulantov - z lupusnimi antikoagulanti 2 4 1 2 1 1 1 2 Revmatične bolezni Sistemski eritematozni lupus a) prisotna antifosfolipidna protitelesa (ali neznano) 4 3 1 3 b) huda trombocitopenija 2 2 Z: 3; N: 2 2 c) imunosupresivno zdravljenje 2 2 Z: 2; N: 1 2 d) nič od naštetega 2 2 1 2 Presaditev organov a) brez zapletov 2 2 2 2 b) z zapleti (odpoved presadka - akutna ali kronična, zavrnitev presadka, vaskulopatija) 4 2 Z: 3; N: 2 Z: 3; N: 2 Interakcije z zdravili Antiretrovirusna zdravila a) nukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze 1 1 Z: 2/3; N: 2 Z: 2/3; N: 2 b) nenukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze 2 2 Z: 2/3; N: 2 Z: 2/3; N: 2 c) ritonavir - zaviralci proteaz 3 3 Z: 2/3; N: 2 Z: 2/3; N: 2 335 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Zbirna tabela stanj in kategorij primernosti rabe različnih vrst kontracepcije Stanja Kombinirana hormonska kontracepcija (KHK) Progestogenska peroralna kontracepcija (POK) Maternični vložek (IUD) z bakrom z levonorgestrelom Z = začetek, N = nadaljevanje Antiepileptiki a) fenitoin, karbamazepin, barbiturati, primidon, topiramat, okskarbazepin 3 3 1 1 b) lamotrigin 3 1 1 1 Protimikrobna zdravila a) širokospektralni antibiotiki 1 1 1 1 b) antimikotiki 1 1 1 1 c) antiparazitiki 1 1 1 1 d) rifampicin, rifabutin 3 3 1 1 AIDS – sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti, β-hCG – β-horiogonadotropin. GVT – globoka venska tromboza, HIV – virus humane imunske pomanjkljivosti, ITM – indeks telesne mase, IUD – maternični vložek, KHK – kombinirana hormonska kontracepcija, KOK – kombinirana peroralna kontracepcija, PE – pljučna embolija, POK – progestogenska peroralna kontracepcija, SLE – sistemski eritematozni lupus, SPO – spolno prenosljive okužbe, TIA – tranzitorna ishemična ataka, VTE – venska trombembolija. 4SKLEP Posameznik se svobodno odloča o spolni in reproduktivni izbiri, zdravstveni delavci pa mu lahko pomagamo pri ob- vladovanju tveganj, povezanih s spolnostjo in načrtovanjem družine. Pri svetovanju kontracepcije se uveljavlja model skupnega odločanja, kjer se poleg zdravstvenih omejitev posamezne kontracepcijske metode upoštevajo tudi vred- note in preference posameznika, tako da izbrana kontra- cepcijska metoda ustreza njegovim potrebam. Zdravstveno sprejemljivost posamezne kontracepcijske metode oce- njujemo glede na merila primernosti rabe določene metode, tako da je zdravstveno tveganje ob rabi določene kontra- cepcijske metode čim manjše. 5LITERATURA 1. World Health Organization. Family planning/Contraception [internet]. Geneva: World Health Organization. 2020 [cited 2021 Jun 12]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/family-planning-contraception 2. World Health Organization. High rates of unintended pregnancies linked to gaps in family planning services: New WHO study [internet]. Geneva: World Health Organization. 2019 [cited 2020 Jan 11]. Available from: https://www.who.int/news- room/detail/25-10-2019-high-rates-of-unintended-pregnancies- linked-to-gaps-in-family-planning-services-new-who-study 3. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Family planning is a human right [internet]. London: FIGO. 2018 [cited 2021 Jun 12]. Available from: https://www.figo.org/news/family-planning-human-right- 0016025 4. Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ). 26. september - Svetovni dan kontracepcije [internet]. Ljubljena: NIJZ. 2020 Sep 25 [cited 2021 Jun 12]. Available from: https://www.nijz.si/sl/26-september-svetovni-dan-kontracepcije 5. Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ). NIJZ podatkovni portal [internet]. Ljubljana: NIJZ. 2020 [cited 2021 Jun 12]. Available from: https://podatki.nijz.si/pxweb/sl/NIJZ%20podatkovni%20portal/? px_language=sl&px_db=NIJZ%20podatkovni%20portal&rxid=7 09745d9-f188-4537-9520-ec9f270cf5d6 6. Cason P, Aiken ARA. Engaging With Unintended Pregnancy Through Patient-Centered Reproductive Goals and Contraceptive Counseling. In: Hatcher RA, Nelson AL, Trussell J, Cwiak C, Cason P, Policar MS, et al, eds. Contraceptive technology. 21st ed. New York, NY: Ayer Company Publishers, Inc., 2018. 7. Rivlin K, Isley MM. Patient-centered Contraceptive Counseling and Prescribing. Clin Obstet Gynecol. 2018 Mar; 61(1): 27–39. 336 K A K O IZ B R AT I P R IM E R N O K O N TR A C E P C IJ S K O M E TO D O farm vestn 2021; 72 8. Bitzer J, Oppelt PG, Deten A. Evaluation of a patient-centred, needs-based approach to support shared decision making in contraceptive counselling: the COCO study. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2021 Apr 19: 1–8. 9. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use, 5th edition. [Internet] Geneva: World Health Organization. 2015 [cited 2017 Jun 10]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/181468/1/978924154 9158_eng.pdf. 10. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. UK medical eligibility criteria for contraceptive use [Internet]. London: Faculty of sexual and reproductive healthcare; 2016:1-175 [cited 2017 Jan 16]. Available from: https://www.fsrh.org/standards-and- guidance/documents/ukmec-2016/. 11. Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, Berry-Bibee E, Horton LG, Zapata LB, et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29; 65(3): 1–103. 12. Pinter B, Korošec S, Srnovršnik T, Bizjak Ogrinc U. Smernice za rabo kombinirane hormonske kontracepcije. Zdrav Vestn. 2012; 81: 277−288. 13. Pinter B, Korošec S, Srnovršnik T. Slovenske smernice za rabo progestogenske oralne kontracepcije. Zdrav vestn. 2012; 81: 355–362. 14. Pinter B, Trojner Bregar A, Imamović Kumalić S. Slovenske smernice za rabo materničnega vložka. Zdrav vestn. 2012; 81: 598–601. 15. Bizjak Ogrinc U, Korošec S, Pinter B. Smernice za rabo nujne kontracepcije. Zdrav Vestn. 2011; 80: 727−733. 16. Trussell J, Aiken ARA, Micks E, Guthrie KA. Efficacy, Safety, and Personal Considerations. In: Hatcher RA, Nelson AL, Trussell J, Cwiak C, Cason P, Policar MS, et al, eds. Contraceptive technology. 21st ed. New York, NY: Ayer Company Publishers, Inc., 2018. 17. Merki-Feld GS, Caetano C, Porz TC, Bitzer J. Are there unmet needs in contraceptive counselling and choice? Findings of the European TANCO Study. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2018 Jun;23(3):183-193. doi: 10.1080/13625187.2018.1465546. Epub 2018 May 22. PMID: 29785864. 18. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research (WHO/RHR) and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs (CCP), Knowledge for Health Project. Family Planning: A Global Handbook for Providers (2018 update). Baltimore and Geneva: CCP and WHO, 2018. 19. Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika, UKC Ljubljana. Slovenske smernice: zbirna tabela stanj in kategorij primernosti rabe kombinirane hormonske kontracepcije, progestogenske oralne kontracepcije in materničnega vložka [Internet]. Ljubljana: Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana. 2020 [cited 2021 Jun 19]. Available from: http://www.reprodukcija.si/strokovno/1732-2/ plodnost ugotovljeni pri obeh partnerjih; pri 15–25 % parov vzroka za neplodnost ne odkrijemo pri nobenem partnerju (1, 2). 1DEfINICIJA INEPIDEMIOLOgIJA žENSKENEPLODNOSTI O neplodnosti govorimo, ko pri paru po enem letu rednih in nezaščitenih spolnih odnosov ne pride do zanositve. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije ima težave z zanositvijo 15 % parov, ki so v reproduktivnem obdobju. Neplodnost prizadene približno 13 % žensk in 10 % moških v svetu. Natančnih podatkov za Slovenijo sicer ni, po oce- nah pa je stanje pri nas enako kot v drugih evropskih drža- vah, kjer je neplodnih 10–15 % parov, kar pomeni, da ima težave s plodnostjo vsak šesti do sedmi par. ženski vzrok neplodnosti je vzrok za izostanek zanositve pri paru v 30 %, moški vzrok v 30 %, pri 20 % parov pa so vzroki za ne- 337 farm vestn 2021; 72 VZROKI IN ZDRAVLJENJE žENSKE NEPLODNOSTI CAUSES AND TREATMENT OF FEMALE INFERTILITY AVTORICA / AUTHOR: doc. dr. Vilma Kovač, dr. med. Oddelek za reproduktivno medicino in ginekološko endokrinologijo Klinika za ginekologijo in perinatologijo UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: vilma.kovac@ukc-mb.si POVZETEK Neplodnost je bolezensko stanje, ki ima lahko psi- hološke, socialne in ekonomske posledice ter pri- zadene približno 15 % parov, ki so v reproduktivnem obdobju. Med vzroki za neplodnost je ženski vzrok neplodnosti prisoten pri 30–50 % neplodnih parov. Najpogostejša vzroka za neplodnost pri ženskah sta tuboperitonealni vzrok in bolezni, ki vodijo v motnje ovulacije. Sledijo stanja, povezana z endo- metriozo, uterini vzroki in drugi manj pogosti vzroki. V zadnjih letih postaja vse pomembnejši dejavnik višja starost žensk, ki je posledica prelaganja zano- sitve na kasnejše reproduktivno obdobje. Vzroke za neplodnost pri ženski vedno poskušamo zdraviti vzročno bodisi z zdravili ali z operativno terapijo. Če vzroka ne uspemo odpraviti ali ga ne odkrijemo, par vključimo v postopke oploditve z biomedicinsko pomočjo. KLJUČNE BESEDE: ženska neplodnost, tuboperitonealni vzrok, motnje ovulacije, endometrioza, zdravljenje ABSTRACT Infertility is a medical condition that might have psy- chological, social and economic consequences and affects about 15 % of couples in the reproductive period. Among the causes of infertility, the female cause is present in 30–50 % of infertile couples. The most common causes of female infertility are tuboperitoneal cause and diseases that lead to ovu- lation disorders. This is followed by conditions as- sociated with endometriosis, uterine causes and other less common ones. In recent years, the in- creasing age of women has become an important factor and is a result of the postponement of preg- nancy to a later reproductive period. We always try to treat female infertility causally-either with drugs or with surgical therapy. If the cause cannot be eliminated or is not detected, the couple is treated with medically assisted reproductive techniques. KEY WORDS: female infertility, tuboperitoneal cause, ovulation di- sorders, endometriosis, treatment P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 2.2 MOTNJE OVULACIJE Ovulacija je posledica natančno usklajenega delovanja osi hipotalamus-hipofiza-jajčnik in pomeni sprostitev zrele jaj- čne celice iz jajčnega mešička (folikla) v sredini menstrua- cijskega ciklusa. Vzroki za motnje ovulacije so številni, saj lahko izhajajo iz vseh ravni, ki so vpletene v regulacijo re- produktivne sposobnosti ženske. Najpogostejši vzrok za odsotnost ali redke ovulacije je sin- drom policističnih jajčnikov (PCOS). Zaradi nepravil- nega izločanja gonadoliberina (GnRH) iz hipotalamusa in posledično gonadotropinov LH (luteinizirajoči hormon) ter FSH (folikel stimulirajoči hormon) iz hipofize ne pride do rasti in dozorevanja jajčnih foliklov, kar vodi v motnje in/ali odsotnost ovulacij. Nepravilno potekajo tudi procesi sinteze hormonov v jajčniku, saj je pri tem zvišana sinteza moških spolnih hormonov oziroma androgenov. Pri mnogih žen- skah so prisotne tudi metabolične nepravilnosti, kot sta slabša odzivnost tkiv na hormon inzulin in njegova povišana vrednost v krvi. Pri PCOS je jajčnik običajno povečan in ima debelejšo ovojnico, v kateri pa so številni majhni, do 10 mm veliki folikli. Pri klinični sliki, ki se lahko od ženske do ženske razlikuje, opazimo odsotnost ali izostanke men- struacij, pojavi se lahko redka menstruacija (oligomenoreja), poraščenost po moškem tipu (hirzutizem), akne, plešavost in debelost. PCOS je verjetno genetsko pogojen, saj se v določenih družinah pojavlja pogosteje (4). Prolaktin je hormon, ki ga izloča hipofiza in ki ima po- membno vlogo pri spolni ter reproduktivni funkciji ženske in moškega. Povišana vrednost prolaktina (hiperpro- laktinemija) povzroča motnje v menstrualnem ciklusu in odsotnost ovulacij, saj negativno vpliva na izločanje GnRH, FSH in LH. Najpogostejši vzroki za povišano vred- nost prolaktina v krvi so benigni tumorji hipofize, ki izločajo prolaktin, ter jemanje nekaterih zdravil ali bolezni ščitnice (5). Dolgotrajen stres in izrazita ter hitra izguba telesne teže privedeta do nepravilnega izločanja GnRH iz hipota- lamusa, kar povzroča motnje menstrualnega ciklusa in od- sotnost ovulacij. Prezgodnja odpoved delovanja jajčnikov je sindrom, ki pomeni izgubo aktivnosti jajčnika pred 40. letom (prez- godnja menopavza). Jajčnik je izčrpan, pojavijo se motnje menstruacijskega ciklusa (amenoreja, oligomenoreja), po- viša se serumska vrednost gonadotropinov (FSH, LH) in zniža se serumska vrednost estradiola (6). 2.3 STAROST žENSKE Eden od dejavnikov, ki v zadnjih desetletjih pomembno prispevajo k neplodnosti, je prelaganje zanositve na kas- 2VZROKI ZA žENSKONEPLODNOST Vzroki za neplodnost so med posamezniki in pari zelo ra- zlični. Lahko jih odkrijemo le pri ženski (ženska neplod- nost), pri moškem (moška neplodnost) ali pri obeh part- nerjih (moška in ženska neplodnost hkrati). Pri nekaterih parih pa vzroka za neplodnost z ustaljenimi diagnostičnimi metodami ne moremo odkriti, zato ta pojav imenujemo nepojasnjena neplodnost. Najpogostejši vzroki za neplodnost pri ženskah so: • okvarjenost jajcevodov in zarastline (~ 30 %), • motnje ovulacije (25–35 %), • endometrioza in adenomioza (15 %), • nepravilnosti maternice (6 %), • višja starost ženske (pozno reproduktivno obdobje). Na plodnost ženske pomembno vplivajo tudi način življe- nja in različne navade oziroma razvade. Prenizka ali pre- visoka telesna teža, pretirano pitje alkohola, kajenje in premalo telesne aktivnosti oziroma rekreacije pomembno znižujejo naravno sposobnost zanositve. Dolgotrajni stres negativno vpliva na spolno moč in pogostost spolnih od- nosov, uživanje nedovoljenih substanc ali mamil pa prav tako škodljivo vpliva na nastajanje in kakovost spolnih celic (1, 2). 2.1 OKVARJENI JAJCEVODI (TUBOPERITONEALNA NEPLODNOST) Moteno delovanje jajcevodov je posledica poškodbe sluz- nice v notranjosti in nastanka zarastlin v jajcevodih ter ob njih. Tako stanje lahko povzroči celo popolno zaprtje in neprehodnost jajcevodov. Takšne spremembe na jaj- cevodih in zarastline v mali medenici motijo normalen transport jajčne celice in semenčic skozi jajcevode. Naj- pogostejši vzrok za takšno okvarjenost jajcevodov je vne- tje v mali medenici, ki ga povzročajo spolno prenosljivi povzročitelji, napogosteje Chlamydia trachomatis (klami- dijska okužba) in Neisseria gonorrhoe (gonoreja). Večina žensk, ki imajo klamidijsko okužbo, ne kaže jasnih klini- čnih znakov bolezni in nima izrazitejših težav, zato sta prepoznavanje in pravočasno zdravljenje te okužbe ote- žena, a zelo pomembna. Okvaro jajcevodov lahko pov- zročijo tudi vnetja, ki se razširijo iz drugih organov v tre- bušni votlini (npr. vnetje slepiča, vnetna črevesna bolezen, predhodna operacija v mali medenici), in napredovala endometrioza (3). 338 V Z R O K I I N Z D R A V LJ E N JE ž E N S K E N E P LO D N O S TI farm vestn 2021; 72 339 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I nejše obdobje. S starostjo ženske njena plodnost pada in je po 35. letu skoraj polovico slabša kot pri 25. letih. Vzrok leži v jajčniku, saj se število foliklov in kakovost jajčnih celic zaradi številnih dejavnikov z leti zmanjšujeta, te spremembe pa po 35. letu postanejo še izrazitejše. Dejavniki, ki dodatno pospešujejo propadanje foliklov, so: kajenje, kemoterapija, radioterapija in avtoimune bolezni. ženska ima po 35. letu že manj jajčnih celic, ki so tudi manj kakovostne (zmanjšana rezerva jajčnika), kar povečuje tveganje za spontani splav in rojstvo otrok s kromosom- skimi nepravilnostmi. Čeprav je menstrualni ciklus v tem obdobju lahko še reden, obstaja možnost nerednih ovulacij in zmanjšane plodnosti (7). 2.4 ENDOMETRIOZA Endometrioza je stanje, pri katerem se maternična sluznica (endometrij) nahaja zunaj maternične votline, npr. na jajč- nikih, jajcevodih, potrebušnici (peritoneju) male medenice, na sečnem mehurju ali v njem in na črevesju, včasih pa se vrašča tudi globoko v maternično steno (adenomioza). V žariščih endometrioze potekajo podobne ciklične spre- membe kot v maternični sluznici. Endometrioza lahko pov- zroča bolečine v predelu male medenice in neplodnost. Bolečina je lahko stalno prisotna (kronična pelvična bole- čina) ali pa je povezana z menstruacijskim ciklusom (di- smenoreja) in spolnimi odnosi (disparevnija). Nekatere obo- lele ženske pa nimajo nikakršnih težav, zato endometriozo pri njih odkrijemo naključno. Mehanizem vpliva endometrioze na plodnost še ni v celoti pojasnjen, odvisen pa je od razširjenosti oziroma stadija endometrioze. Še vedno ni povsem trdnih dokazov o ne- gativnem vplivu zgodnjih stadijev na plodnost ženske. Po za zdaj še nepotrjeni teoriji naj bi se iz endometriotičnih žarišč sproščale aktivne substance, ki naj bi s procesom vnetja negativno vplivale na razvoj foliklov, oploditev in ugnezditev zarodkov. Napredovala endometrioza povzroča tvorbo zarastlin in okvarjenost jajcevodov, moteno pa je tudi sproščanje jajčnih celic iz jajčnika. Neplodnost pa lahko nastane tudi zaradi prezgodnjega zmanjšanja števila jajčnih foliklov (po operaciji endometrioze) in njihovega ne- pravilnega razvoja ter zmanjšane oploditvene sposobnosti jajčnih celic (8). 2.5 NEPRAVILNOSTI MATERNICE Stanja, ki spreminjajo obliko maternične votline, so lahko prirojena (npr. maternična pregrada) ali pridobljena (miomi ali zarastline v maternični votlini) in lahko vodijo k motnjam vgnezditve, ki se kažejo kot spontani splavi ali neplodnost. Raziskave potrjujejo, da nekatere razvojne nepravilnosti maternice pomembno negativno vplivajo na donositev in povzročajo porodniške zaplete, lahko pa tudi zmanjšajo sposobnost spontane zanositve Najpogostejša prirojena nepravilnosti maternice je pregrada v maternični votlini (septum uteri), pri kateri je tveganje za spontani splav po- membno povečano (9). Miomi so benigni tumorji miometrija, ki se pojavljajo pri 20–50 % žensk v reproduktivnem obdobju. Podsluznični in verjetno tudi večji miomi, ki ležijo v steni maternice, ne- gativno vplivajo na sposobnost spontane zanositve pri žen- skah, na uspešnost postopkov in vitro fertilizacije (IVF) in večajo tveganje za spontane splave (10, 11). Zarastline v maternični votlini lahko delno ali popolnoma zaprejo maternično votlino, kar lahko privede do šibkih menstruacijskih krvavitev (hipomenoreje), izostankov men- struacij (amenoreje) in zmanjšane plodnosti. 3ZDRAVLJENJE žENSKENEPLODNOSTI Pri obravnavi neplodnega para je pomembno, da par obravnavamo kot celoto. Ko odkrijemo vzroke za ne- plodnost, jih vedno poskušamo ciljano odpraviti in s tem paru povečati možnost za zanositev po naravni poti. Paru svetujemo tudi določene spremembe v načinu ži- vljenja, ki lahko izboljšajo naravno plodnost, kot so pre- nehanje kajenja, prekomernega uživanja kofeina, pitja al- kohola, zmanjšanje prekomerne telesne teže, spremembe prehrambenih navad, vključitev telesne aktivnost in sve- tovanje o pogostosti spolnih odnosov. Če ne pride do zanositve v obdobju od 6 do 12 mesecev (odvisno od vzroka) ali če vzroka za neplodnost ne uspemo odpraviti ali ga ne odkrijemo, zdravljenje nadaljujemo ali pa par takoj vključimo v postopke oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP). Neplodnost zdravimo z zdravili, operativnimi posegi ali s postopki OBMP. Izbira zdravljenja je odvisna od šte- vilnih dejavnikov. Trudimo se izbrati obliko zdravljenja, ki je za par najprimernejša ter najbolj varna in sprejem- ljiva. 3.1 ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI Pri PCOS, pri katerem gre za neplodnost zaradi motenj ovulacije, sprožamo ovulacijo z različnimi zdravili. Medika- mentozno zdravljenje pričnemo z letrozolom (aromatazni inhibitor), ki je bolj učinkovit v primerjavi s klomifen citra- tom, saj zagotavlja pomembno višjo kumulativno stopnjo 340 V Z R O K I I N Z D R A V LJ E N JE ž E N S K E N E P LO D N O S TI farm vestn 2021; 72 ovulacij, stopnjo živorojenih otrok in manj dvoplodnih no- sečnosti. Če po šestih mesecih zdravljenja ne pride do za- nositve ali če z letrozolom ne uspemo zagotoviti ovulacije, lahko nadaljujemo s spodbujanjem ovulacije z nizkimi od- merki gonadotropinov (FSH). Pri pacientkah s PCOS, ki imajo prekomerno telesno težo, pride v poštev tudi soča- sno jemanje metformina (12). Pri hiperprolaktinemiji znižujemo vrednost prolaktina z bro- mokriptinom ali s kabergolinom (agonisti dopamina na dopaminskih receptorjih D2) (5). Pri drugih motnjah ovulacije, kjer gre za hipogonadotropni hipogonadizem zaradi večje izgube teže (anoreksija, buli- mija) ali gre za prirojene motnje (hipopituitarizem), priporo- čamo spodbujanje ovulacije z injekcijami gonadotropinov, če z drugimi ukrepi pred tem ne odpravimo vzroka za os- novno motnjo (13). Neželeni učinki letrozola so pri zdravljenju motenj ovulacij pri ženskah s PCOS redki, saj je zdravljenje kratko in traja le pet dni v mesecu ter največ tri do šest mesecev. V klinični praksi se pri pacientkah najpogosteje pojavljata utrujenost in omotica (12–22 %), možne pa so tudi boleče ovulacije, ki se kažejo kot bolečine v spodnjem delu tre- buha, ki nastopijo običajno sedem dni po zdravljenju in spontano izzvenijo (14). Neželeni učinki zdravljenja s klomifen citratom so redki in blagi ter so posledica odtegnitve estrogenov. Pacientke najpogosteje tožijo za vročinskimi valovi (10–20 %), ob- čutljivostjo in napetostjo v spodnjem delu trebuha (5 %) in napetostjo dojk (2 %). Glavobol in motnje vida sta možna, a redka neželena učinka (1,5 %), ki tudi spontano izzvenita po prenehanju zdravljenja (15). Neželeni učinki rabe gonadotropinov, o katerih najpogosteje poročajo, so glavobol, bolečina, oteklina in rdečina na me- stu injiciranja ter bolečine v spodnjem delu trebuha zaradi rasti jajčnih foliklov. Hujši zapleti, npr. trombembolizem, so zelo redki (<1/10.000). Zelo pogosti (>1/10) neželeni učinki zdravljenja z metfor- minom so slabost, siljenje na bruhanje, bruhanje, diareja, bolečine v trebuhu in izguba teka, ki se pojavijo ob začetku zdravljenja in kasneje običajno izzvenijo. Zelo redek neželen učinek (<1/10.000) je pojav laktacidoze, ki je urgentno sta- nje in zahteva hospitalizacijo (16). Med pogoste neželene učinke zdravljenja hiperprolaktine- mije z dopaminskimi agonisti sodijo slabost, bruhanje, za- spanost in omotičnost. Slabost je pogostejša pri zdravljenju z bromokriptinom v primerjavi s karbergolinom, pojavlja se na začetku zdravljenja in je odvisna od odmerka zdravila. Pojavnost neželenih učinkov zmanjšamo, če zdravljenje pričnemo z nižjimi odmerki in če zdravilo vzamemo med jedjo ali takoj po njej, v klinični praksi pa svetujemo jemanje zdravila zvečer pred spanjem (17). 3.2 OPERATIVNO ZDRAVLJENJE Kirurške posege pri neplodnosti izvajamo z laparoskop- skim, laparotomijskim ali histeroskopskim pristopom. Z laparoskopskim posegom lahko odstranjujemo: • zarastline v mali medenici, okrog jajcevodov in jajčnikov ter • odpravimo neprehodnost jajcevodov in jih poskušamo obnoviti. Uspešnost operativnih postopkov, katerih namen je povrniti normalno anatomijo in prehodnost jajcevodov, je različna. Odvisna je od tipa in mesta operacije, obsežnosti patolo- škega procesa in od centra kjer se poseg izvaja (18). Laparoskopsko lahko odstranjujemo tudi miome, endo- metriome in druga žarišča endometrioze. Kirurški poseg z laparotomijo pride v poštev pri odstranitvi večjega števila miomov ali večjih miomov ter pri napredovali endometriozi in neuspelem laparoskopskem kirurškem posegu. Pri pacientkah s PCOS, pri katerih nam z zdravili ni uspelo sprožiti ovulacije, lahko opravimo laparoskopsko ”navrtanje” (angl. drilling) jajčnikov, ki ga izvajamo z električno iglo. S tem posegom povzročimo zmanjšanje tkiva, ki proizvaja androgene hormone. Padec androgenov in LH v krvi ima za posledico dvig FSH, kar pa je le eden od mehanizmov delovanja navrtanja jajčnikov (12). S histeroskopskim posegom uspešno odstranimo prirojene in pridobljene nepravilnosti v maternični votlini. Poseg lahko poteka v splošni narkozi ali brez nje, kar je odvisno pred- vsem od velikosti in obsežnosti patološkega procesa. Z njim odstranimo maternično pregrado, podsluznične miome maternice, polipe maternične sluznice in zarastline znotraj maternične votline (18). 3.3 POSTOPKI OPLODITVE Z BIOMEDICINSKO POMOČJO Med postopki OBMP ločimo znotrajtelesno oploditev, to je vnos semenčic v maternično votlino (intrauterina inse- minacija – IUI), in zunajtelesno oploditev (in vitro fertili- zacija – IVF), pri kateri opravimo združitev jajčnih celic s semenčicami zunaj telesa ženske – v laboratoriju (in vitro) in nato tako nastale zarodke prenašamo v maternico. IUI je med postopki OBMP najmanj invazivna metoda in je zato metoda prve izbire pred prehodom na zunajtelesno oploditev. Primerna je pri zdravljenju nepojasnjene neplod- nosti, pri blagih oblikah endometrioze in blagi obliki moške neplodnosti. Uspešnost IUI se giblje med 10–15 % na ciklus, večplodnih nosečnosti pa je ob strogih kriterijih glede števila rastočih foliklov med 13–20 %. Dejavniki, ki pomembno ugodno vplivajo na uspešnost IUI, so nižja starost bolnice, krajše trajanje neplodnosti in prehodnost obeh jajcevodov. 341 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I IVF je postopek pri katerem pri ženski z eksogenimi gona- dotropini spodbujamo rast večjega števila jajčnih foliklov, ki jih nato punktiramo in pridobimo na ta način jajčne celice. Le-te nato oplodimo s semenom partnerja in vitro, tako pridobljene zarodke (enega ali dva) pa nato vstavimo v maternično votlino. Postopke zunajtelesne oploditve običajno priporočamo, ko so vse druge metode zdravljenja izčrpane ali neuspešne. Metoda IVF pa je metoda prvega izbora pri težjem tubo- peritonealnem vzroku neplodnosti in pri pacientkah v poz- nem reproduktivnem obdobju. Pri sočasni težki obliki mo- ške neplodnosti uporabimo različico ICSI (angl. Intracytoplasmic Sperm Injection), pri kateri zagotovimo oploditev z neposrednim vnosom semenčice v citoplazmo jajčne celice. Stopnja zanositve na postopek zunajtelesne oploditve (IVF, ICSI) se povprečno giblje med 25–35 % in je odvisna predvsem od starosti ženske in rezerve jajčnikov (19). 4ZAKLJUčEK Neplodnost lahko predstavlja veliko psihološko in socialno breme za par, kar moramo pri obravnavi upoštevati. Soo- čanje z neplodnostjo je običajno težavno in je odvisno od lastne sposobnosti premagovanja ovir in od pomoči oko- lice. Zdravljenje je lahko dolgotrajno in nemalokrat zahteva tudi strokovno psihološko podporo. ženski vzrok neplod- nosti predstavlja pomemben delež med vzroki za neplod- nost pri parih. Če vzrokov za neplodnost ne uspemo od- praviti, par vključimo v postopke oploditve z biomedicinsko pomočjo, s katerimi paru omogočimo zanositev in rojstvo otroka, čeprav vzroka ne odpravimo. 5LITERATURA 1. WHO. Sexual and reproductive care. Multiple definition of infertility. Avaible on: https://www.who.int/health- topics/infertility#tab=tab_1 2. National Institute of Health and Clinical Excellence. Assesment and treatment for people with fertility problems. NICE Clinical Guideline 2013. 3. Reljič M. Pelvična bolečina. In: Takač I, Geršak K in sod. Ginekologija in perinatologija. 1. izd. Maribor, Medicinska fakulteta; 2016. p. 113–119. 4. Kovač V, Geršak K. Sindrom policističnih jajčnikov. In: Takač I, Geršak K in sod. Ginekologija in perinatologija. 1. izd. Maribor, Medicinska fakulteta; 2016. p. 42–48. 5. Pfeifer M. Bolezni endokrinih žlez.Prolaktinomi in hiperprolaktinemija. In: Košnik M, Mrtevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M. Interna medicina. 4. izd. Ljubljana: Littera picta, Slovensko medicinsko društvo; 2011. p. 871–877. 6. ESHRE POI Guideline Development Group. Menagement of women with premature ovarian insufficiency. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE, 2015. 7. Broekmans FJ, Soules MR, Fauser BC. Ovarian Aging: Mechanisms and Clinical Consequences. Endocrine Reviews 2009; 30: 465–493. 8. ESHRE Endometriosis Guideline Development Group. Menagenet of women with endometriosis; Guidelineof the European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE, 2013. 9. ASRM pages. Uterine septum: a guideline. Fertil & Steril 2016; 106 (3): 530–540. 10. Pritts EA, Parker WH in Olive DL. Fibriods and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009; 91(4): 1215–1223. 11. Campo S, Campo V in Benagiano G. Ademomyosis and infertility. Reprod Biomed Online 2012: 24: 35–46. 12. Centre for Research Excellence in PCOS, ESHRE, ASRM, Monach University. International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome (PCOS). Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE, 2018. 13. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, Kaplan JR, Mastorakos G, Misra M et al. Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2017; 102:1413–1139. 14. Casper RF and Mitwally MFM. Ovulation induction with letrozole. Avaible on: https://www.uptodate.com/contents/ovulation-induction-with- letrozole?search=letrozole%20side%20effects&source=search_r esult&selectedTitle=3~69&usage_type=default&display_rank=2 15. Seli E and Arici A. Ovulation induction with clomiphene citrate. Avaible on: https://www.uptodate.com/contents/ovulation- induction-with-clomiphene-citrate?search=clomiphene%20side %20effects&source=search_result&selectedTitle=2~61&usage_t ype=default&display_rank=1 16. Barbieri RL and Ehrmann DA. Metformin for treatment of the polycystic ovary syndrome. Avaible on: https://www.uptodate.com/contents/metformin-for-treatment- of-the-polycystic-ovary-syndrome?search=metformin&source=s earch_result&selectedTitle=6~148&usage_type=default&display _rank=3 17. Snyder PJ. Management of hyperprolactinemia. Avaible on: https://www.uptodate.com/contents/management-of- hyperprolactinemia?search=bromocriptin%20side%20effects&s ource=search_result&selectedTitle=2~68&usage_type=default& display_rank=1 18. Tomaževič T. Operativno zdravljenje ženske neplodnosti. In: Takač I, Geršak K in sod. Ginekologija in perinatologija. 1. izd. Maribor, Medicinska fakulteta; 2016. p. 188–195. 19. Kovačič B. Oploditev z biomedicinsko pomočjo – laboratorijski del. In: Takač I, Geršak K in sod. Ginekologija in perinatologija. 1. izd. Maribor, Medicinska fakulteta; 2016. p. 196–205. 1DEMOgRAfSKI PODATKI Leta 2020 je bilo v Sloveniji 2.095.861 prebivalcev, od tega 49,9 % žensk. žensk, starejših od 50 let, je bilo 44,4 % ženske, oziroma 22,2 % celotne populacije. Zaskrbljujoče je staranje prebivalstva, saj se je od leta 2009 odstotek žensk, starejših od 50 let, v populaciji vseh žensk povečal za 5,0 %, moških, starejših od 50 let, v populaciji vseh mo- ških pa celo za 5,3 % (1). Leta 2018 je bila pričakovana ži- vljenjska doba ob rojstvu 84,4 let za ženske in 78,5 let za moške (2). Navedeni podatki kažejo, da se veča delež sta- rejše populacije (slika 1), hkrati pa tudi ženske velik del svo- jega življenja preživijo v obdobju po menopavzi. Število pre- bivalcev, starejših od 65 let, se v Sloveniji hitreje povečuje v primerjavi z Evropo (3). Nedvomno to pomeni, da meno- pavzna medicina postaja vse pomembnejši del zdravstva. MITI IN RESNICE O HORMONSKEM NADOMESTNEM ZDRAVLJENJU MYTHS AND TRUTHS ABOUT HORMONE REPLACEMENT THERAPY AVTOR / AUTHOR: Marko Mlinarič, dr. med., spec. Ginekološka ambulanta, Cesta zmage 1, 1410 Zagorje ob Savi NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: info@ginekoloska-ambulanta.si POVZETEK V procesu staranja pride pri ženskah do usihanja delovanja jajčnika in zato je produkcija ženskih spol- nih hormonov vse manjša, postopno jih jajčnik pre- neha izdelovati. Zaradi pomanjkanja hormonov se pojavijo neprijetni simptomi, ki vključujejo med dru- gim neredne menstrualne cikluse, ki nazadnje pri- peljejo do izgube menstruacije, vročinske oblive, motnje razpoloženja in spomina, suhost nožnice in boleče spolne odnose ter uhajanje urina. Dalj časa trajajoče pomanjkanje hormonov pa predvsem dvi- gne tveganje za srčno-žilna obolenja in posledično ishemične kapi ter osteoporozo. Nujno je prepoznati pacientke, ki imajo težave ali so ogrožene za razvoj bolezni. Ponudimo jim lahko hormonsko nadome- stno zdravljenje, ki je izjemno učinkovito in varno, če pred uvedbo opravimo ustrezne preiskave, upo- števamo indikacije in kontraindikacije ter pacientko po uvedbi zdravljenja ustrezno nadziramo. S tem se zmanjša tveganje za razvoj srčno-žilnih bolezni in osteoporoze ter pomembno izboljša počutje, spolna funkcija in znaki urogenitalnega sindroma ter tako pomembno izboljša kvaliteto življenja. KLJUČNE BESEDE: menopavza, menopavzna medicina, multidiscipli- narna obravnava, hormonsko nadomestno zdra- vljenje ABSTRACT During ageing, the production of female sex hor- mones by ovaries gradually decreases until it ends altogether. Hormone deficiency provokes unpleas- ant symptoms which may include irregular men- strual cycles finally resulting in amenorrhea, as well as mood swings and memory problems, vasomotor symptoms, vaginal dryness, dyspareunia and uri- nary incontinence. Long lasting hormone deficiency heightens the risk of cardiovascular diseases, the risk for ischemic stroke and osteoporosis. It is nec- essary to identify patients with problems and with higher risk for these diseases. We can offer them hormone replacement therapy, which is extremely efficient and safe way of treatment, provided it is implemented in a correct manner. We should care- fully select patients suitable for therapy, perform necessary exams before starting it, use it according 342 M IT I I N R E S N IC E O H O R M O N S K E M N A D O M E S TN E M Z D R A V LJ E N JU farm vestn 2021; 72 progo istega leta objavil članek s precej čustvenim naslo- vom »The fate of the nontreated postmenopausal woman: a plea for the maintenance of adequate estrogen from pu- berty to the grave«. V njem pomenopavzo označi kot bo- lezen pomanjkanja, podobno kot diabetes, le da gre v prvem primeru za pomanjkanje estrogena (8). Članek pov- zema takratna sodobna dognanja o fizioloških spremem- bah in posledicah na zdravje in počutje žensk, ki nastanejo z usihanjem in kasneje prenehanjem delovanja jajčnika. Za težave ponuja tudi rešitev – estrogensko hormonsko zdra- vljenje. Še več, avtor trdi, da odrekanje hormonskega zdra- vljenja žensk ne prikrajša zgolj za zdravje, ampak tudi za njihovo »ženskost«, spolnost in mladost. Takrat še niso vedeli, da so vročinski oblivi, neredne men- struacije, spremembe razpoloženja, urogenitalni sindrom in pozne posledice, kot so kardiovaskularne bolezni in 2ZgODOVINSKO OZADJE Hormonsko zdravljenje ni iznajdba sodobnega časa, am- pak nas spremlja že zelo dolgo. že davnega leta 1932 sta Allen in Doisy prvič izolirala ovarijski hormon (4) in le nekaj let zatem je bil na voljo prvi preparat z estrogenom (5, 6). Doba hormonskega nadomestnega zdravljenja (HNZ) se najverjetneje prične z objavo članka ameriškega ginekologa Wilsona in sodelavcev leta 1963 (7). Wilson je skupaj s so- 343 farm vestn 2021; 72 to indications and contraindications and monitor patients closely during the process. With therapy we not only reduce the risk for cardiovascular dis- eases, ischemic stroke and osteoporosis, but also greatly improve general well-being, sexual function, as well as the signs and symptoms of urogenital atrophy and quality of life. KEY WORDS: menopause, menopausal medicine, multidisciplinary treatment, hormone replacement therapy P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I ALI STE VEDELI? • Na dan 1. 7. 2019 je bilo prvič več moških prebival- cev Slovenije kot žensk. • Pred objavo Wilsonove knjige »Feminine forewer« je bila menopavza tabu, o kateri se ni govorilo in je bilo malo raziskav tega pomembnega obdobja v življenju žensk. Slika 1: Delež populacije (%), stare 65 let in več, v Sloveniji in Evropi v obdobju od 1975 do 2015 (3). Figure1: Percentage of population over 65 years of age in Slovenia and Europe between 1975 and 2015 (3). 344 M IT I I N R E S N IC E O H O R M O N S K E M N A D O M E S TN E M Z D R A V LJ E N JU farm vestn 2021; 72 osteoporoza med seboj povezane z istim vzrokom – pe- šanjem in nato prenehanjem ovarijske funkcije. Zato so se zdravniki posameznih problemov lotevali izolirano. Zdra- vljenje s hormoni je bilo v tistih časih bolj izjema in so ga uporabljali le endokrinologi in ginekologi, drugi pa ga niso bili vešči oziroma ga niso poznali. Nasploh je bila meno- pavza tabu, o katerem se ni veliko govorilo (9). Z objavo knjige »Feminine forewer«, ki jo je napisal Wilson in je izšla leta 1966, se je z možnostjo hormonskega zdra- vljenja in ohranjanja večne mladosti seznanila širša stroko- vna in predvsem laična javnost (10). Raziskave iz tistega časa so pokazale, da so ženske iz držav, kjer je knjiga izšla, bile bolj informirane o možnosti hormonskega zdra- vljenja in so ga tudi pogosteje zahtevale (11). Nedvomno so bili to prelomni dogodki, ki so dvignili zani- manje za obdobje menopavze, pospešili raziskave s tega področja in povečali znanje o fizioloških in patofizioloških procesih ter ponudili razne režime hormonskega in ostalega podpornega zdravljenja. Pred Wilsonovim člankom se je zdravljenje s hormoni upo- rabljalo redko. S popularizacijo se je veliko predpisoval predvsem estrogen. Porast števila primerov endometrij- skega karcinoma je v 70. letih vzpodbudil študije, ki so vzročno povezale uporabo estrogena z endometrijskim kar- cinomom. Ne glede na to pa zaradi vseh pozitivnih učinkov niso odsvetovali uporabe estrogena, ampak so priporočali dodatek progesterona, da se zaščiti endometrij (12, 13). Sledilo je obdobje, ko se je estrogen uporabljal samo za zdravljenje pri ženskah, ki niso imele maternice, pri drugih pa je bilo zdravljenje kombinirano. Še v 90. letih so ginekologi vsem ženskam ponudili oziroma predpisali HNZ v obdobju perimenopavze (sedaj menopavzni prehod) za preprečitev nastanka klimakteričnih težav in zmanjšanje možnosti na- stanka kardiovaskularnih bolezni in osteoporoze. Prelomnica je bila objava članka v medicinski reviji JAMA leta 2002 o predčasno zaključeni študiji Women’s Health Initiative (WHI), v kateri so proučevali dolgoročne pozitivne učinke kombiniranega hormonskega zdravljenja v Ameriki. V zaključku so zapisali, da je tveganje za zaplete pri vseh zdravljenih ženskah preseglo koristne učinke in zato naj se kombinirana oblika hormonskega zdravljenja ne bi predpi- sovala za preprečevanje kardiovaskularnih obolenj (14). Članek je imel velik vpliv in predpisovanje hormonskega zdravljenja se je zelo zmanjšalo. V naslednjih letih so številna strokovna srečanja in številni strokovni članki podrobno analizirali celotno študijo, protokole in statistično analizo, uporabljeno pri analizi podatkov, dobljenih v študiji in pri članku, objavljenem v reviji JAMA. Narejenih naj bi bilo več napak in zato priporočila o neuporabi hormonov v zdra- vljenju niso bila ustrezna. žal nikoli ne bomo vedeli, koliko pacientk z zmernimi ali hudimi težavami je utrpelo resno škodo na zdravju, ker so jim zaradi teh dogodkov odrekli zdravljenje s hormoni (15, 16). Podrobnejše analize podatkov, dobljenih v študiji WHI in tudi drugih študijah, so pokazale, da je pri mlajših pacient- kah (v obdobju menopavznega prehoda in v prvih letih po menopavzi) HNZ varno. Z zdravljenjem je potrebno pričeti čim bolj zgodaj oziroma v prvih 10. letih po menopavzi oziroma ne po 60. letu starosti. Izjema je lokalno hormon- sko zdravljenje z vaginalno aplikacijo. Podobno kot opa- zovalne študije pred študijo WHI se je tudi v študiji WHI in tudi v kasnejših pokazalo, da ima HNZ zaščitni učinek pred srčno-žilnimi obolenji in znižuje smrtnost, trombembolični zapleti so redki, incidenca raka na dojki, povzročena s hormonskim zdravljenjem, je nizka oziroma se v prvih 7. letih uporabe kombiniranega HZ ne zvišuje. Pri pacientkah, ki so imele narejeno histerektomijo in so prejemale le HNZ z estrogenom, pa je bila incidenca v primerjavi z nezdra- vljeno populacijo celo nižja (16). Danes je ključna individualna obravnava vsake pacientke, zdravljenje je prilagojeno tako njenim težavam, morebitnim dejavnikom tveganja, spremljajočim obolenjem in pacient- kinim željam. Pred uvedbo naredimo ustrezne preiskave in izberemo vrsto zdravljenja, po uvedbi zdravljenja pa pa- cientko spremljamo v skladu s protokoli. ALI STE VEDELI? • Hormonsko nadomestno zdravljenje je ob upoštevanju indikacij, kontraindikacij in protokolov spremljanja varno in učinkovito ter pomembno vpliva na obolev- nost in kvaliteto življenja. Pomembna pa je individualna obravnava in prilagoditev zdravljenja vsaki pacientki. • Ustrezna kombinacija hormonskega nadomestnega zdravljenja ščiti endometrij pred razvojem raka in ne- rakavih obolenj. • Hormonsko nadomestno zdravljenje ugodno vpliva na krvi tlak, telesno težo, urejenost sladkorne bolezni, kostno gostoto, dviguje pa incidenco raka dojke, zato morajo imeti pacientke redne kontrole. • Pred uvedbo hormonskega nadomestnega zdravljenja je nujen obisk ginekologa, ki naredi ustrezne preiskave za izključitev hormonsko odzivnih neoplazem. • Lokalna hormonska terapija za ublažitev urogenital- nega sindroma je varna tudi v poznih letih pri pacient- kah, ki nimajo kontraindikacij (npr. prebolel rak dojke, materničnega telesa in podobno). 345 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 3TERMINOLOgIJA Naravna menopavza nastopi po postopni izgubi folikularne aktivnosti jajčnika, s tem preneha menstrualna aktivnost in plodnost in jo lahko določimo retrogradno po 12. mesecih. Povprečna starost ob nastopu menopavze je v Evropi med 50. in 51. letom starosti (17). Sam izraz menopavza pomeni zadnjo menstruacijo in ga je leta 1816 uvedel De Gardanne – La menespausie (18). Če menopavza nastopi pred 45. letom, govorimo o zgodnji, če pred 40. letom pa o prezgodnji menopavzi. Poleg na- ravne menopavze je možna tudi umetna (iatrogena), nastopi pa kot posledica operacije, kemoterapije ali radioterapije. Do nedavnega smo uporabljali izraze, kot so: perimeno- pavza, predmenopavza, menopavza in pomenopavza, kli- makterij ter klimakterični sindrom. Leta 2012 so eksperti določili novo, številčno klasifikacijo reproduktivnih obdobij v življenju žensk, ki so prikazani v preglednici 1 (19). Naj- večja sprememba je verjetno izraz menopavzni prehod, ki opisuje obdobje od postopnega prenehanja ovarijske funk- cije do nastopa menopavze in lahko traja različno dolgo. 4PREISKAVE PRED UVEDBOhORMONSKEgA ZDRAVLJENJA,KONTRAINDIKACIJE IN VRSTE ZDRAVLJENJA HNZ predpisujemo v skladu z indikacijami in kontraindi- kacijami glede na zdravilo, ki ga pacientki predpišemo in so zapisana v Povzetku temeljnih značilnosti zdravila. Obisk v ambulanti se začne s pogovorom, med katerim opredelimo težave, ki pacientko motijo, in poiščemo mo- rebitne dejavnike tveganja, če jih ima. Sledi klinični in gi- nekološki pregled, ki ga dopolnimo z vaginalno ultrazvočno preiskavo z oceno stanja na maternici in jajčnikih. Izmerimo telesno težo in krvni tlak ter izračunamo indeks telesne mase. Ocenimo tveganje za trombembolične zaplete. Pa- cientko napotimo na mamografijo za izključitev benignih sprememb oziroma malignoma na dojkah, če je mlajša od 50 let oziroma sta minili več kot dve leti od prejšnje mamografije. Posebne laboratorijske preiskave niso po- trebne (20). V primeru, da ima pacientka pridružene bole- zni, se je smiselno povezati z njenim družinskim zdravni- kom ali ustreznim specialistom – multidisciplinarna obravnava. Glavne kontraindikacije za uvedbo sistemskega HNZ so maligna obolenja, predvsem rak dojk in drugi hormonsko odvisni raki, nepojasnjene krvavitve iz genitalnega trakta, povečano tveganje za tromboembolična obolenja oziroma aktivna tromboza, pljučna embolija, srčna ali možganska kap, kronična obolenja jeter, porfirija. Za lokalno zdravljenje v teh primerih velja velika previdnost, ni pa absolutno kon- traindicirano (21). HNZ lahko uporabljamo v obliki lokalne terapije (vaginalna aplikacija), estrogenskega zdravljenja pri ženskah brez ma- ternice in kombiniranega zdravljenja pri ženskah, ki mater- nico imajo, saj je nujna zaščita endometrija. Trajanje zdra- vljenja je odvisna od indikacije. Običajno ni daljše od 5 let, saj se na ta način zmanjša tveganje za neželene učinke. V redkih primerih in pod povečanim nadzorom pa jo predpi- sujemo do 10 let (21). Preglednica 1: Klasifikacija po Stages of Reproductive Aging Workshop +10 (STRAW) (19). Table 1: Classification according to Stages of Reproductive Aging Workshop +10 (STRAW) (19). 346 M IT I I N R E S N IC E O H O R M O N S K E M N A D O M E S TN E M Z D R A V LJ E N JU farm vestn 2021; 72 5VPLIV hNZ NA TEžAVE VOBDOBJU MENOPAVZNEgAPREhODA IN PO MENOPAVZI Neredni menstrualni ciklusi najprej pripeljejo pacientko v ginekološko ambulanto. Izostankom menstruacij sledijo pre- pogoste krvavitve, ki so lahko le v sledovih ali pa obilne s koaguli. Brez ustreznega zdravljenja lahko pacientka postane slabokrvna ali pa na sluznici maternice nastanejo patološke spremembe, ki zahtevajo invazivno diagnostiko ali terapijo. Ustrezno HNZ ima dokazano zaščitni učinek na endometrij (21). Z nastopom menopavze menstruacij ni več in je pri vsaki krvavitvi iz nožnice nujen obisk ginekološke ambulante. Vročinski oblivi, nespečnost ter motnje spomina in raz- položenja so zelo moteči in bistveno vplivajo na kvaliteto ži- vljenja. Pacientka zaradi njih običajno ni zaskrbljena, jo pa močno ovirajo pri vsakodnevnem delu in življenju. HNZ je zelo učinkovito. V primeru večjih psihičnih težav pa sami hor- moni niso zadosti, saj lahko celo poslabšajo občutek depre- sije in anksioznosti in jih je potrebno kombinirati z antidepresivi (22, 23). HNZ na izboljšanje spomina ne vpliva (24). Urogenitalni sindrom in težave v spolnosti prav tako pomembno vplivajo na kvaliteto življenja. Po lokalnem hor- monskem zdravljenju pride v kratkem času do izboljšanja občutka suhe nožnice, urinske inkontinence (vseh oblik) ter spolne funkcije, ne vpliva pa na različne stopnje zdrsa ali izpada genitalnih organov (25). Pri pacientkah, ki so se zdravile zaradi raka dojk ali drugih ginekoloških rakov in imajo hude težave, odsvetujemo tudi lokalno hormonsko zdravljenje oziroma je dovoljeno le v izjemnih primerih za kratek čas po presoji in pod kontrolo lečečega onkologa. Varneje lahko težave v takih primerih omilimo z lasersko terapijo, ki ni kontraindicirana (26). Srčno-žilna obolenja, kot so: visok krvni tlak, srčna in možganska kap, so pomemben vzrok smrtnosti. HNZ na ta obolenja ugodno vpliva. Potrebno jih je dati mlajšim pa- cientkam v obdobju prvih 10 let po menopavzi oziroma pred 60. letom (27). Ob jemanju se približno 2–3x poveča tveganje za venske tromboze in trombembolije, če se jemlje terapija per os, če pa uporabljamo parenteralno obliko (npr. obliž), incidenca ni zvečana (28). HNZ ima ugoden učinek tudi na metabolni sindrom, sladkorno bolezen in osteoporozo. In vse to so bolezni, ki negativno vplivajo na naše zdravje šele po daljšem času in se mogoče pacientke prav zato ne zavedajo njihove po- membnosti (29). O raku dojke je bilo nekaj napisanega že v prejšnjih od- stavkih. Pri upoštevanju pravila, da pacientki pred uvedbo hormonskega zdravljenja naredimo mamografijo, v skladu s priporočili, je predpisovanje varno. Incidenca se po uvedbi hormonskega zdravljenja le malo poveča, kadar HNZ upo- rabljamo do 5 let. Najnižja je pri estrogenski terapiji in terapiji s tibolonom, višja pri kombinirani estrogensko-gestagenski terapiji, odvisna pa je od trajanja jemanja. Kmalu po prene- hanju jemanja se spusti na raven pred uporabo HNZ (15, 16). Nove študije so pokazale, da naj bi bilo pri pacientkah, ki začnejo uporabljati HNZ v starosti 50 let in ga uporabljajo pet let, novih primerov raka dojke v starosti 59–60 let pri- bližno 1 na 200 pacientk, če uporabljajo le estrogen, 1 na 70 pacientk, če uporabljajo estrogen in intermitentno ge- stagen, ter 1 na 50 pacientk, če jemljejo kombinirano obliko HNZ (30, 31). Študije govorijo o incidenci novih primerov raka in ne govorijo o preživetju ter pogosto ne upoštevajo drugih dejavnikov tveganja, ki so zelo pomembni in vklju- čujejo prekomerno telesno težo in uživanje alkohola. Pri nji- hovi interpretaciji je treba biti previden (32). Pomembno vlogo imajo tudi farmacevti in strokovni delavci v lekarnah, saj se nanje pogosto obračajo pacientke, ki si želijo pomoč pri izbiri pravega zdravila brez recepta ali pre- hranskega dopolnila za njihove težave in ne razmišljajo o obisku ginekologa. Pomembno je, da jih v primeru, ko ob tem izvejo, da imajo zelo močne ali prepogoste menstrua- cije ali krvavitev po dolgem izostanku, usmerijo v gineko- loško ambulanto. V Slovenskem menopavznem društvu smo pripravili Stro- kovna priporočila o menopavzni medicini 2021, v katerih smo zbrali najsodobnejše poglede na področje menopav- zne medicine in področje hormonskega zdravljenja (29). Dostopna so tudi na spletni strani zdravniške zbornice. 6ZAKLJUčEK HNZ je varno in učinkovito, če upoštevamo načelo »pravi pacientki, v skladu z indikacijami, kontraindikacijami in ustreznim nadzorom«. Uspešno lajša težave, ki so moteče in slabšajo kvaliteto življenja, prav tako pa ugodno vpliva na bolezni, ki na dolgi rok ogrožajo življenje. 7LITERATURA 1. Statistični urad Republike Slovenije. Podatkovna baza SiStat [Internet]. Ljubljana: Statistični urad Republike Slovenije; 2021 [cited 2021 June 30]. Available from http://pxweb.stat.si/ 2. Eurostat. Your key to European Statistics [Internet]. [cited 2021 June 30]. Available from http://ec.europa.eu/eurostat/ 3. World Health Organisation. European Health Information Gateway [Internet]. Copenhagen: World Health Organisation; 2021 [cited 2021 July 18]. Available from https://gateway.euro.who.int 4. Doisy EA, Ralls JO, Allen E, Johnston CG. The extraction and some properties of an ovarian hormone. JBC. 1924 Oct; 61(3): 711–727. 5. Zondek B. Cited by Rolleston HD. The endocrine organs in health and disease, with a historical review. London: Oxford University Press, 1936. 6. Laqueur E, Hart PC, Jongh SE de, Wijsenbeek JA. Over de bereiding, de chemische en pharmacologische eigenschappen van het hormoon van den oestrischen cyclus. Verslagen van de Koninklijke Akademie van Wetenschappen, afd. Natuurkunde, 1925; 34: 1270–1280. 7. Wilson RA, Brevetti RE, Wilson TA. Specific procedures for the elimination of the menopause. West J Surg Obstet Gynecol. 1963 Feb; 71(1): 110–121. 8. Wilson RA, Wilson TA. The fate of the nontreated postmenopausal woman: a plea for the maintenance of adequate estrogen from puberty to the grave. J Am Geriatr Soc. 1963 Apr; 11(4): 347–362. 9. Van Keep PA. The history and rationale of hormone replacement therapy. Maturitas. 1990 Sep; 12(3), 163–170. 10. Wilson RA. Feminine forever. London: W.H. Allen, 1966. 192 p. 11. Cyran W. Estrogen replacement therapy and publicity. In: Lauritzen C, van Keep PA, editors. Ageing and estrogens. 2nd ed. Basel: Karger; 1973, 152–159. 12. Greenblatt RB, Stoddard LD. The estrogen--cancer controversy. J Am Geriatr Soc. 1978 Jan; 26(1): 1–8. 13. Jelovsek FR, Hammond CB, Woodard BH, et al. Risk of exogenous estrogen therapy and endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol. 1980 May 1;137(1): 85–91. 14. Rossouw, J.E., Anderson, G.L., Prentice, R.L., et al. “Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial.” JAMA. 2002 Jul; 288(3): 321–333. 15. Lobo RA. Where are we 10 years after the Women's Health Initiative? J Clin Endocrinol Metab. 2013 May; 98(5): 1771– 1780. 16. Gurney EP, Nachtigall MJ, Nachtigall LE, Naftolin F. The Women's Health Initiative trial and related studies: 10 years later: a clinician's view. J Steroid Biochem Mol Biol. 2014 Jul; 142: 4–11. 17. Fugiel J, Ignasiak Z, Skrzek A, Sławińska T. Evaluation of Relationships between Menopause Onset Age and Bone Mineral Density and Muscle Strength in Women from South- Western Poland. Biomed Res Int. 2020 Jun; 2020: 1–9. 18. Wilbush J. La Menespausie - the birth of a syndrome. Maturitas. 1979 Feb; 1(3): 145–151. 19. Harlow D, Gass M, Hall JE, et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause. 2012 Apr;19(4):1-9.Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Veljaven predpis: Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Uradni list RS, št. 19/98, 47/98, 26/00, 67/01, 33/02, 37/03, 117/04, 31/05, 83/07, 22/09, 17/15, 47/18, 57/18 in 57/18). 20. Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Veljaven predpis: Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Uradni list RS, št. 19/98, 47/98, 26/00, 67/01, 33/02, 37/03, 117/04, 31/05, 83/07, 22/09, 17/15, 47/18, 57/18 in 57/18). 21. The North American Menopause Society. The 2017 hormone therapy position statement of North American Menopause Society. Menopause. 2017; 24(7): 728–753. 22. Toffol E, Heikinheimo O, Partonen T. Associations between psychological well-being, mental health, and hormone therapy in perimenopausal and postmenopausal women: results of two population-based studies. Menopause. 2013 Jun; 20(6): 667– 676. 23. Graziottin A, Serafini A. Depression and the menopause: why antidepressants are not enough? Menopause Int. 2009 Jun; 15(2): 76–81. 24. Miller VM, Naftolin F, Asthana S, et al. The Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS): what have we learned? Menopause. 2019 Sep; 26(9): 1071–1084. 25. Cody JD, Richardson K, Moehrer B, et all. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4): CD001405. 26. Mension E, Alonso I, Castelo-Branco C. Genitourinary Syndrome of Menopause: Current Treatment Options in Breast Cancer Survivors - Systematic Review. Maturitas. 2021 Jan; 143: 47–58. 27. Hodis HN, Mack WJ, Handerson VW, et al. Vascular effects of early versus late postmenopausal treatment with estradiol. N Engl J Med. 2016; 374(13): 1221–1231. 28. Canonica M, Plu-Bureau G, Lowe GD, Scarabin PY. Hormone replacement therapy and risk of venous thrombembolismin postmenopausal women: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008 May; 336(7655): 1227–1231. 29. Mlinarič M (avtor, urednik), Arko D, Barbič M, Pretnar Darovec A, Darovec J, Geršak K, Kopčavar Guček N, Legan M, Pfeifer M, Šćepanović D, Tomažič M, Žegura Andrić B, Vrabič Dežman L (avtor, urednik). Strokovna priporočila o menopavzni medicini 2021. Ljubljana: Slovensko menopavzno društvo, Zdravniška zbornica Slovenije, 2021. Isis. 2021 Feb (30): 2. 30. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of hormone replacement therapy and risk of breast cancer: nested case- control studies using the QResearch and CPRD databases.BMJ. 2020 Oct; 371(8266):1–16. 31. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. The Lancet. september 2019; 394(10204): 1159–1168. 32. Rymer J, Brian K, Regan L. HRT and breast cancer risk. BMJ. 11. oktober 2019; l5928. 347 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I med ženske rake uvrščamo ginekološke rake, ki zajemajo skupaj samo dobro desetino vseh rakov pri ženskah. Med- nje uvrščamo naslednje lokalizacije raka: zunanje spolovilo, 1UVOD V letu 2017 je v Sloveniji za rakom zbolelo 7013 žensk. Če pogledamo vidik najpogostejših rakov pri ženskah, je na prvem mestu (enako kot pri moških) kožni (nemelanomski) rak s 22,9 % in nato rak dojk z 19,9 %. Sledijo mu rak pljuč s 8,1 %, kolorektalni rak s 7,6 %, maternično telo s 5 %, maligni melanom s 4 %, trebušna slinavka s 3 %, ne- Hodgkinovi limfomi z 2,8 %, rak želodca z 2,5% in rak šči- tnice z 2,3 %. Vsi ostali raki pa skupaj zajemajo ostalih 21,8 % (1). Če gledamo z vidika anatomije, torej na rake, ki jih najdemo samo ali pa večinoma pri ženskah, pa poleg raka dojk RAK PRI žENSKAH WOMEN’S CANCER AVTORICA / AUTHOR: dr. Simona Borštnar, dr. med. Oddelek za internistično onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: sborstnar@onko-i.si POVZETEK V Sloveniji za rakom zboli okoli 7000 žensk letno. Od teh tretjino zavzemajo raki, značilni za ženski spol. To so rak dojke in ginekološki raki. Za dva ženska raka imamo v Sloveniji organizirana prese- jalna programa, in sicer ZORA za rak materničnega vratu in DORA za rak dojk. Med vsemi ženskimi raki je rak dojke najpogostejši in tudi najbolje ob- vladljiv z najboljšim preživetjem. Zdravljenje vseh ženskih rakov je multidisciplinarno in sestoji iz ki- rurgije, obsevanja in sistemske terapije. Dopolnilna sistemska terapija z zdravili z namenom uničevanja mikrozasevkov je pomembna predvsem pri raku dojk ter raku jajčnikov in jajcevodov. V zdravljenju razsejane bolezni sistemska terapija, kot so: cito- statiki, tarčna zdravila in hormonska terapija, blaži simptome in zmanjša obseg bolezni, odloži čas do naslednjega zagona bolezni in podaljša preživetje. KLJUČNE BESEDE: rak dojk, ginekološki raki, protirakava zdravila ABSTRACT In Slovenia, around 7,000 women get cancer every year. One third of these are female-only cancers. These are breast and gynaecological cancers. There are screening programs for two female can- cers in Slovenia, namely ZORA for cervical cancer and DORA for breast cancer. Of all female cancers, breast cancer is the most common and also the best manageable with the best survival. Treatment of all woman cancers is multidisciplinary and con- sists of surgery, radiation and systemic therapy. Ad- juvant systemic therapy to destroy micrometastases is particularly important in breast cancer and ovarian cancer. In treatment of metastatic disease chemot- herapy, target drugs and endocrine therapy, are used to alleviate symptoms, reduce the extent of the disease, prolong the time to progression and prolong survival. KEY WORDS: breast cancer, gynaecologic cancers, anticancer drugs 348 R A K P R I ž E N S K A H farm vestn 2021; 72 ALI STE VEDELI? • V letu 2018 je vsakih 75 minut ena Slovenka zbolela za rakom. Trenutno v naši državi živi skoraj 70.000 žensk z diagnozo raka. • Večina rakov se razvije zaradi kombinacije dednih in okoljskih dejavnikov, vključno s kajenjem, alkoholom, debelostjo in prehrano. Le 5–10 % vseh rakov je v celoti dednih. Raziskovalci verjamejo, da je polovico vseh primerov raka – in do polovico vseh smrti zaradi raka – mogoče preprečiti. Rak dojk je heterogena bolezen z različnimi biološkimi zna- čilnostmi. Zdravljenje je multidisciplinarno, sestoji iz lokal- nega zdravljenja z operacijo in obsevanjem ter sistemskega zdravljenja z zdravili. Sistemsko zdravljenje je pomembno zato, ker že zgodaj v poteku bolezni, ko v dojki najdemo samo nekaj milimetrov velik tumor, posamezne rakave ce- lice potujejo po krvnih in limfnih žilah in tvorijo mikrozasevke, te pa lahko z zdravili uničimo (4). Zaporedje sistemskega in lokalnega zdravljenja in izbira vrste zdravil temelji na bioloških značilnostih tumorja in na obsegu bolezni (velikost tumorja, zajetost pazdušnih be- zgavk). Glede na biološke značilnosti tumorja rak dojk delimo na: • luminalne A (prisotnost hormonskih receptorjev (HR), brez prekomerne izraženosti receptorja za epidermalni rastni dejavnik tipa 2 (HER2), nizka stopnja diferenciacije tumorja in proliferacijski marker Ki 67), • luminalne B (ostali s pozitivnimi HR), • HER2 pozitivne (prekomerna izraženost HER2, negativni HR) in • trojno negativen podtip (odsotnost HR in negativen status HER2) (5). Pri tumorjih, ki so večji od 2 cm in imajo zasevke v pazdušnih bezgavkah, zdravljenje praviloma začnemo s predoperativno kemoterapijo (KT) in jih nato operiramo. Glede na odgovor (ali je dosežena patološka popolna remisija ali ne) se odlo- čimo o potrebi po dopolnilni terapiji. Načeloma vse rake, ki imajo prisotne HR (takih je okoli 75 %), zdravimo s hor- monsko terapijo, vse, ki imajo pozitiven status HER2 (takih je 15 %), pa s terapijo anti-HER2. Približno polovica bolnikov prejme tudi kemoterapijo. Pri trojno negativnih rakih (takih nožnico, maternični vrat, maternično telo, posteljico in jajč- nik z jajcevodi (1, 2). 2RAZLIKE V INCIDENCI INPREžIVETJU MED SPOLOMA ženske manj pogosto zbolijo za rakom kot moški, ki imajo na splošno tudi slabše preživetje. V letu 2017 je bilo v Slo- veniji petletno preživetje žensk z rakom 60,4 %, moških pa 56,7 % Pričakovati je, da bosta do svojega 75. leta starosti za rakom zbolela eden od dveh moških in ena od treh žensk (1). Razlika v obolevnosti med spoloma je po- sledica genetskih in epigenetskih dejavnikov, pa tudi razlik v genski regulaciji in izražanju (3). Nedvomno pa na večjo pojavnost raka pri moških vplivajo tudi vedenjski vzorci, kot je slabša skrb za zdrav način življenja, saj so najpogo- stejši raki povezani z nezdravim življenjskim slogom, čez- mernim sončenjem, nepravilno prehrano, kajenjem in čez- mernim pitjem alkoholnih pijač. 3RAK DOJK V Sloveniji letno zboli za rakom dojk okoli 1400 žensk ter okoli 10 moških. Med dejavniki tveganja so poleg spola še starost, družinska obremenitev ter dejavniki, ki večajo raven estrogena v telesu (zgodnja menarha, pozna menopavza, ničrodnost, pozen prvi porod, majhno število otrok, kratek kumulativni čas dojenja, peroralna hormonska kontracep- cija in hormonsko nadomestno zdravljenje). Okoli 5 % bol- nic je nosilk mutiranega gena BRCA1 ali 2. ženska, ki je nosilka mutacije gena BRCA, ima kar 60–85 % verjetnost, da bo zbolela za rakom dojk, medtem ko je v splošni po- pulaciji ta verjetnost 10 %. Na splošno ima med vsemi raki eno najboljših prognoz, saj večino bolnic z lokalno omeje- nim rakom pozdravimo. Petletno preživetje vseh bolnic je 88 %, kar je za dobrih deset odstotkov več kot pred dvema desetletjema. Izboljšanje prognoze je bilo doseženo pred- vsem z uvajanjem novih zdravil v zdravljenju zgodnjega in razsejanega raka, pa tudi boljšo osveščenostjo, boljšo dia- gnostiko in tudi organiziranim presejanjem žensk v starosti od 50 do 69 let v programu DORA, ki zadnji dve leti pokriva celo državo (1). 349 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I ALI STE VEDELI? • Avstralija je prva država, ki je napovedala, da bo raka materničnega vratu eliminirala do leta 2035, ko naj bi v Avstraliji zabeležili manj kot 4 nove primere in manj kot 1 smrt na 100.000 žensk zaradi tega raka. Avstralija se lahko pohvali z dobro preceplje- nostjo žensk in moških proti okužbi s HPV ter dobro delujočim in učinkovitim presejalnim programom za raka materničnega vratu. • Tamoksifen je prvo v skupini zdravil, znanih kot sele- ktivni modulatorji estrogenskih receptorjev, odobreno za zdravljenje raka. Prvotno so ga razvili kot kontra- ceptiv, za zdravljenje raka dojk pa je v uporabi že od leta 1978. Ocenjuje se, da je bilo s tem zdravilom rešenih največ življenj bolnic z rakom dojk. 350 R A K P R I ž E N S K A H farm vestn 2021; 72 je okoli 12 %) je KT edino zdravljenje (4). Pri rakih s pozitiv- nimi HR in negativnim statusom HER2 ter do tremi pozitiv- nimi pazdušnimi bezgavkami, si pri odločitvi o potrebi po KT pomagamo z večgenskim testiranjem tumorskega tkiva, kar imenujemo tudi genski podpis (6, 7). Pri okoli 6–8 % bolnic je bolezen primarno razsejana. žal kljub ustreznemu zdravljenju zgodnjega raka še dodatno pri približno četrtini bolnic pride do sekundarnega razsoja. Tako imamo letno na novo okoli 400 bolnic z razsejanim rakom dojk. Pri teh zdravljenje temelji na obvladovanju bo- lezni z zdravili, ki jih izbiramo glede na lastnosti tumorja. Z zdravili lahko dosežemo ublažitev ali prenehanje simpto- mov, zmanjšanje obsega bolezni, podaljšanje časa do na- slednjega zagona bolezni in podaljšanje preživetja (8). Pri razsejanih rakih s pozitivnimi HR je osrednje zdravljenje hormonska terapija, ki jo kombiniramo z enim od tarčnih zdravil, s katerimi preprečujemo odpornost na hormonsko terapijo in tako dosežemo daljše trajanje remisije. Takšna tarčna zdravila so zaviralci od ciklina odvisnih kinaz 4/6, zaviralec fosfatidilinozitol-3-kinaze alpelizib in zaviralec m- TOR everolimus (8, 9, 10). HER2 pozitivne rake zdravimo z zdravili anti-HER2, ki jih kombiniramo s kemoterapijo ali hormonsko terapijo (HT), če so hkrati pozitivni tudi HR (8, 11). Pri trojno negativnih rakih je osrednje zdravljenje ke- moterapija. Pri približno četrtini bolnic, pri katerih na imun- skih celicah tumorja dokažemo izraženost liganda za re- ceptor za programirano celično smrt ( PD-L1), pa lahko uporabimo tudi imunoterapijo z zaviralcem imunskih kon- trolnih točk atezolizumabom (8, 12). Za bolnice z razsejanim rakom z negativnim statusom HER2, ki imajo dokazano zarodno mutacijo BRCA, prihaja v poštev zdravljenje z za- viralci poli (ADP-riboza) polimeraze (PARP) (8, 13). Zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju raka dojk, so navedena v preglednici 1. Preglednica 1: Zdravila za rak dojk. Table 1: Drug therapy for breast cancer. ZDRAVILA ZA ZGODNJI RAK DOJK HORMONSKA TERAPIJA ANTIESTROGENI: tamoksifen, ZAVIRALCI AROMATAZE: letrozol, anastrozol, eksemestan AGONIST LHRH: goserelin KEMOTERAPIJA POGOSTO UPORABLJENI: doksorubicin, epirubicin, ciklofosfamid, docetaksel, paklitaksel OBČASNO UPORABLJENI: 5-fluoracil, metotreksat, kapecitabin TARČNA ZDRAVILA ANTI-HER2: trastuzumab, pertuzumab, T-DM1 ZDRAVILA ZA RAZSEJAN RAK DOJK HORMONSKA TERAPIJA ANTIESTROGENI: tamoksifen, fulvestrant ZAVIRALCI AROMATAZE: letrozol, anastrozol, eksemestan AGONIST LHRH: goserelin PROGESTINI: megestrol acetat KEMOTERAPIJA doksorubicin, epirubicin, liposomalni doksorubicin, ciklofosfamid, docetaksel, paklitaksel, nab-paklitaksel, 5-fluoracil, metotreksat, kapecitabin, gemcitabin, cisplatin, karboplatin, vinorelbin, eribulin TARČNA ZDRAVILA ANTI-HER2: trastuzumab, pertuzumab, T-DM1, lapatinib, T-DXd, tukatinib ZAVIRALEC m-TOR: everolimus ZAVIRALCI OD CIKLINA ODVISNIH KINAZ 4/6: abemaciklib, ribociklib, palbociklib ZAVIRALEC FOSFATIDILINOZITOL-3-KINAZE: alpelizib ZAVIRALCI PARP: olaparib, talazoparib IMUNOTERAPIJA atezolizumab LH-RH= gonadotropin sproščujoči hormon; T-DM1= trastuzumab emtanzin; T-DXd = trastuzumab derukstekan; m-TOR: tarča rapamicina pri sesalcih; PARP= poli (ADP-riboza) polimeraza-1  351 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 4gINEKOLOŠKI RAKI 4.1 RAK ZUNANJEGA SPOLOVILA Rak zunanjega spolovila je redek rak, na leto zboli povpre- čno 45 Slovenk, 20 jih umre. Ključno vlogo pri nastanku ima okužba z onkogenim humanim papiloma virusom (HPV), dejavniki tveganja pa so večje število spolnih partnerjev, zgodnji spolni odnosi, kajenje in imunska oslabljenost (2). Standardno zdravljenje zgodnjih stadijev je kirurško, ki je v primeru zasevkov v več kot eni regionalni bezgavki dopol- njeno še z obsevanjem. Pri lokalno napredovalih rakih je način zdravljenja kemoradioterapija, ko se obsevanje kom- binira s cisplatinom. V zdravljenju razsejane bolezni se upo- rabljajo različni citostatiki, kot so: 5-fluorouracil, bleomicin, cisplatin, mitomicin C in taksani (14). 4.2 RAK NOžNICE Rak nožnice je izjemno redek, zboli povprečno 10 Slovenk letno, 4 pa umrejo. Večinoma zbolevajo po šestdesetem letu. Vzroki niso dobro poznani, verjetno je najpomemb- nejša okužba s HPV (2). V nižjih stadijih bolezni sta najpomembnejša načina zdra- vljenja kirurgija ter zunanje in/ali notranje obsevanje. Vloga sistemske kemoterapije je omejena na neoperabilno in raz- sejano bolezen, in sicer prihajajo v poštev predvsem ci- splatin in karboplatin, pa tudi nekateri drugi citostatiki (14). 4.3 RAK MATERNIČNEGA VRATU Rak materničnega vratu je pogostejši kot rak zunanjega spolovila in nožnice, vendar pa se je po zaslugi presejalnega programa ZORA, ki se je pričel izvajati v letu 2003, inci- denca skoraj prepolovila. V zadnjem desetletju zboleva okoli 120 žensk letno. Najpogosteje zbolevajo ženske okoli 45 leta starosti. Tudi tu je pomemben dejavnik tveganja okužba s HPV, od ostalih pa še kajenje, dolgotrajno jemanje kontracepcijskih tablet in veliko število porodov. Petletno preživetje je 67,8 % (1, 2). K nadaljnjem zmanjševanju po- javnosti tega raka bi lahko pripomogla boljša precepljenost deklic proti HPV, ki je v naši državi nizka, in še boljša ude- ležba žensk v presejalnem programu. Zgodnji stadij je asimptomatski. Odkrijemo ga naključno ali pri presejalnih pregledih, zato so priporočeni redni gine- kološki pregledi in udeležba v presejalnem programu. Lo- kalno omejeno bolezen zdravimo z operacijo ali obseva- njem. Standardno zdravljenje lokalno napredovale bolezni je radikalno zunanje obsevanje s sočasno kemoterapijo, ki jima sledi notranje obsevanje (brahiterapija). Sistemsko zdravljenje uporabljamo pri razsejani bolezni, in sicer pred- vsem kemoterapijo na osnovi platine v kombinaciji s pakli- takselom ali pa topotekanom. Učinkovita je tudi kombina- cija kemoterapije z zaviralcem žilnega endotelnega rastnega faktorja (VEGF) bevacizumabom (15). 4.4 RAK MATERNIČNEGA TELESA Rak materničnega telesa velja za bolezen razvitega sveta. V Sloveniji zajema peto mesto po pogostosti med žen- skami, med ginekološkimi raki pa je najbolj pogost. Zboli nekaj več kot 300 žensk letno, večinoma po 60. letu. Bolj so ogrožene ženske, ki so zgodaj dobile menstruacijo in jo izgubile pozno, tiste, ki niso rodile in ki imajo čezmerno te- lesno težo. Petletno preživetje je 80,3 % (2). Osnovno in najpomembnejše je operativno zdravljenje. Pri rakih s srednjim ali velikim tveganjem se operaciji doda še dopolnilno obsevanje s brahiradioterapijo ali teleradiotera- pijo ali kombinacijo obeh. Pri bolnicah, kjer operacija ni možna zaradi prevelikega obsega ali pridruženih bolezni ali pri lokalni ponovitvi bolezni, je zdravljenje izbora radio- terapija z ali brez sočasne kemoterapije s cisplatinom. Pri bolnicah z velikim tveganjem ponovitve bolezni lahko do- polnilno sistemsko zdravljenje s preparati platine v kombi- naciji s taksani zmanjša delež ponovitev bolezni. Pri 15– 20 % bolnic se bolezen ponovi. Razsejano bolezen lahko obvladujemo s kemoterapijo s preparati platine, antraciklini, taksani, in sicer v kombinaciji ali kot monoterpijo. Če so v tumorju izraženi HR, je učinkovita tudi terapija z megestrol acetatom, pa tudi antiestrogeni in zaviralci aromataze (16). 4.5 GESTACIJSKE TROFOBLASTNE NEOPLAZIJE Gestacijske trofoblastne neoplazije so skupina izjemno red- kih oblik malignih tumorjev. Mednje uvrščamo invazivno molo, horiokarcinom, trofoblastni tumor ležišča posteljice in epiteloidni trofoblastni tumor (17). 4.6 RAK JAJČNIKOV IN JAJCEVODOV V Sloveniji zboli vsako leto okoli 160 žensk za rakom jajč- nikov, okoli 50 za mejno malignimi tumorji jajčnikov, 7 za rakom jajcevodov in 11 za primarnim tumorjem peritoneja (2). Rake jajčnikov nadalje delimo glede na izvor, in sicer 352 R A K P R I ž E N S K A H farm vestn 2021; 72 na epitelijske (več kot 90 %), zarodne (5%) in stromalne (redki) (18). Zbolevajo ženske v vseh starostnih obdobjih, pogosteje pa po 50. letu. Dejavniki tveganja so ničrodnost in neplodnost. Manjše tveganje pa imajo ženske z zavrto ovulacijo (nosečnost, peroralni kontraceptivi) ter ženske po histerektomiji in ligaturi jajcevodov. Eden najpomemb- nejših dejavnikov tveganja je družinska obremenjenost, pri- sotnost mutacije BRCA 1/2 in Lynchev sindrom. Pri nosil- kah mutacije gena BRCA je verjetnost, da bo zbolela za rakom jajčnikov ali jajcevodov 20–40 % (pri ženskah brez okvare 1–2 %). Med vsemi ginekološkimi raki imajo bolnice z rakom jajčnikov in jajcevodov najslabšo prognozo. Pet- letno preživetje raka jajčnikov je komaj 40 % (1, 2). Najpomembnejšo vlogo imata kirurško in sistemsko zdra- vljenje. S kirurškim posegom je treba doseči maksimalno citoredukcijo, saj je preživetje odvisno od velikosti preosta- lega tumorja. Pri operaciji odstranijo tudi maternico in jaj- cevoda, medenične in paraortalne bezgavke, omentum in slepič. Pri večini bolnic je po kirurškem zdravljenju potrebno dopolnilno sistemsko zdravljenje s kemoterapijo v kombi- naciji karboplatina in paklitaksela. Bolnice stadijev IIIB, IIIc in IV prejmejo tudi tarčno zdravilo bevacizumab. Kadar iz- hodiščno ni možna radikalna odstranitev, se sistemska ke- moterapija izvede pred operacijo. V zdravljenju razsejane bolezni izbor zdravil temelji predvsem na intervalu, ki je minil od predhodnega zdravljenja. Uporabljamo različne citostatike in tarčna zdravila. Med temi je pri bolnicah z za- rodno ali somatsko mutacijo v genih BRCA1 in 2 zelo po- memben zaviralec PARP olaparib (18, 19). Zdravila za raka jajčnikov so navedena v preglednici 2. 5RAK PRI MLADIh žENSKAh VREPRODUKTIVNEMOBDOBJU Štiri odstotke žensk je ob diagnozi raka mlajših od 40 let, največ od teh je bolnic z rakom dojk (1). Mnoge od njih še niso rodile in so na začetku karierne poti. Njihove skrbi so večplastne in povezane s skrbjo zaradi morebitne neplod- nosti, izgube ženskosti in materinstva, nezadovoljstvom s podobo telesa in spolnostjo, skrbi glede zmenkov, razkritja in zavrnitve (bodočega) partnerja, spremljajo jih občutki nezadostnosti in strahu pred nezmožnostjo izpolnitve po- membnih življenjskih ciljev (20). Posledica kemoterapije je lahko akutna odpoved jajčnikov ali zmanjšana rezerva jajčnikov in posledična prezgodnja odpoved jajčnikov. Zato je pomembno, da mlade bolnice seznanimo s tem neželenim učinkom zdravljenja in posku- šamo ohraniti plodnost. Hranimo lahko: zarodke (če imajo partnerja), jajčne celice (adolescentke, bolnice brez part- nerja) in tkivo jajčnika (21). V Sloveniji poteka dobro sode- lovanje med onkologi in reproduktivnimi ginekologi, tako da je vsaki bolnici omogočeno posvetovanje glede ohra- njanja plodnosti, postopki pa so kriti s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. 6RAK V NOSEčNOSTI Rak v nosečnosti se razvije pri 1 na 1000 nosečnic. Naj- pogostejši je rak dojk, sledijo rak materničnega vratu, lim- fomi, rak jajčnikov, levkemija, kolorektalni karcinom in me- lanom. Zdravljenje raka zaradi nosečnosti ni odloženo, je pa prilagojeno. Kirurško zdravljenje se praviloma izvede kljub morebitnemu tveganju zapletov. Kemoterapije v prvem trimestru nosečnosti ne smemo dati, saj lahko povzroči okvaro ploda, v drugem in tretjem trimestru nosečnosti pa te ne povzroči, vendar pa je lahko povezana s prezgodnjim porodom ali izgubo ploda. Ostale vrste sistemskega zdra- vljenja (tarčna terapija, HT) se morajo pričeti šele po porodu, enako tudi obsevanje (22). 7SKLEP Rak je ne glede na spol in vrsto velik zdravstveni problem. Rak pri ženskah je manj pogost in bolje obvladljiv kot rak Preglednica 2: Zdravila za zdravljenje karcinoma jajčnikov in jajcevodov. Table 2: Drugs for the treatment of ovarian and fallopian tube cancer. VEGF = žilni endotelni rastni dejavnik; PARP = poli (ADP-riboza) polimeraza-1 KEMOTERAPIJA karboplatin, pegiliran liposomalni doksorubicin, paklitaksel, gemcitabine, trabektidin, etopozid, docetaksel, topotekan TARČNA ZDRAVILA ZAVIRALEC VEGF: bevacizumab; ZAVIRALEC PARP: olaparib  353 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I pri moških. Deloma je to povezano z bolj zdravim življenj- skim slogom, boljšo osveščenostjo, pa tudi dejstvom, da dva od treh presejalnih programov v Sloveniji pokrivata ženske rake. Med vsemi ženskimi raki je rak dojke najpo- gostejši. Ne glede na vrsto pa so vsi ženski raki, če so od- kriti dovolj zgodaj, v lokalizirani obliki, v večini primerov ozdravljivi. 8LITERATURA 1. Rak v Sloveniji 2017. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2020. 2. Zadnik V. Epidemiologija ginekoloških rakov. V: Takač I (ur.), Arko D. Ginekološka onkologija. 1. izd. Maribor: Univerzitetna založba Univerze, 2020. Str. 35–41. 3. Lopes-Ramos CM, Quackenbush J, DeMeo DL. Genome-Wide Sex and Gender Differences in Cancer. Front Oncol. 2020; 10: 597788. 4. Borštnar S. Pristop k zdravljenju raka dojk. V: Duratović Konjević A (ur.), Borštnar S (ur.). Zbornik prispevkov. Šola raka dojk, Ljubljana, 3. oktober 2019. Ljubljana: Združenje za senologijo SZD, 2019. Str. 46–51. 5. Waks AG, Winer EP. Breast Cancer Treatment: A Review. JAMA. 2019 Jan 22; 321(3): 288–300. 6. Sparano JA, Gray RJ, Ravdin PM, Makower DF, Pritchard KI, Albain KS, et al. Clinical and Genomic Risk to Guide the Use of Adjuvant Therapy for Breast Cancer. N Engl J Med. 2019 Jun 20; 380(25): 2395–2405. 7. Cardoso F, van't Veer LJ, Bogaerts J, Slaets L, Viale G, Delaloge S, at al. 70-Gene Signature as an Aid to Treatment Decisions in Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med. 2016 Aug 25; 375(8): 717–729. 8. Cardoso F, Paluch-Shimon S, Senkus E, Curigliano G, Aapro MS, André F, et al.. 5th ESO-ESMO international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 5). Ann Oncol. 2020 Dec; 31(12): 1623–1649. 9. Andrahennadi S, Sami A, Manna M, Pauls M, Ahmed S. Current Landscape of Targeted Therapy in Hormone Receptor- Positive and HER2-Negative Breast Cancer. Curr Oncol. 2021 May 11; 28(3): 1803–1822. 10. Kovač A, Matos E, Kuhar CG et al. Efficacy and safety of selective cyclin-dependent kinases 4/6 inhibitors in hormone- receptor-positive, HER2-negative advanced breast cancer – results from a real-world setting. Cancer Treat Res Commun. 2020; 25: 100201.  11. Hurvitz SA, Gelmon KA, Tolaney SM. Optimal Management of Early and Advanced HER2 Breast Cancer. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2017; 37: 76–92. 12. Heeke AL, Tan AR. Checkpoint inhibitor therapy for metastatic triple-negative breast cancer. Cancer Metastasis Rev. 2021 Jun; 40(2): 537–547. 13. Cortesi L, Rugo HS, Jackisch C. An Overview of PARP Inhibitors for the Treatment of Breast Cancer. Target Oncol. 2021 May; 16(3): 255–282. 14. Klopp AH, Eifel PJ, Berek JS et al. (2015). Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology: Tenth Edition Wolters Kluwer Health Adis (ESP). 15. Marth C, Landoni F, Mahner S, McCormack M, Gonzalez-Martin A, Colombo N; ESMO Guidelines Committee. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1; 28(suppl_4): iv72–iv83. 16. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. International Journal of Gynecologic Cancer 2021; 31: 12–39. 17. Pakiž M, Verbančič T, Dovnik A. Gestacijska trofoblastna bolezen. In: Takač I (ed.), Arko D. Ginekološka onkologija. 1. izd. Maribor: Univerzitetna založba Univerze, 2020. Str. 688–695. 18. Ledermann JA, Raja FA, Fotopoulou C et al. ESMO Guidelines Working Group. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013 Oct;24 Suppl 6: vi24–32. 19. Škof E. Sistemsko zdravljenje malignih tumorjev jajčnikov. In: Takač I (ed.), Arko D. Ginekološka onkologija. 1. izd. Maribor: Univerzitetna založba Univerze, 2020. Str. 774–781. 20. Benedict C, Thom B, Friedman DN, Pottenger E, Raghunathan N, Kelvin JF. Fertility information needs and concerns post- treatment contribute to lowered quality of life among young adult female cancer survivors. Support Care Cancer. 2018 Jul; 26(7): 2209–2215. 21. Vrtačnik-Bokal E. Postopki zunajtelesne oploditve pri bolnicah z rakom = Different approaches to fertility preservation program. V: Reljič M (ur.). Dobra klinična praksa pri postopkih zunajtelesne oploditve : osnovni tečaj : zbornik predavanj : klinični in laboratorijski vidiki : Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, 27. in 28. 1. 2017. Maribor: Univerzitetni klinični center. 2017, str. 130–134. 22. Poggio F, Tagliamento M, Pirrone C et al. Update on the Management of Breast Cancer during Pregnancy. Cancers (Basel). 2020 Dec 3; 12(12): 3616. DSM 5) in Mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB-10) med simptome in znake bipolarne motnje sodijo (2, 3): Manija – za katero je značilno, da imajo osebe obdobja iz- razitega privzdignjenega razpoloženja ali razdražljivosti ter izjemno povišane energije, ki traja vsaj en teden in je prisotna večino dneva. Privzdignjeno razpoloženje običajno ni v skladu s pacientovimi socialnimi okoliščinami in se lahko giblje od brezskrbne jovialnosti do nekontrolirane vznemir- jenosti. Poleg tega so pretirano samozavestni in pogosto grandiozni. Zmanjšana je potreba po spanju, so nenehno v gibanju, izrazito zgovorni in ne zmorejo ohranjati koncen- tracije. Ob tem so prepirljivi, lahko tudi agresivni, zmanjša se ali popolnoma izgubi stik z realnostjo. Samospoštovanje je pogosto napihnjeno s prevelikim samozaupanjem. Ve- denje je brezobzirno, predrzno, okoliščinam neustrezno in mimo običajne narave. V tem obdobju si osebe lahko na- 1UVOD Bipolarna motnja je duševna motnja, za katero sta značilni vsaj ena epizoda privzdignjenega razpoloženja (manije oz. hipomanije) in vsaj ena epizoda znižanega razpoloženja (depresije). Pojavlja se pri 1 % do 3 % splošne populacije in je enako pogosta pri moških in ženskah (1). Podtipi bi- polarne motnje so: bipolarna motnja tipa I (značilna vsaj ena epizoda manije ali ena mešana epizoda ter vsaj ena epizoda depresije), bipolarna motnja tipa II (značilna epi- zoda hipomanije in hude depresije, ne pa tudi manije) in hitrokrožna oblika bipolarne motnje (4 obdobja manije ali depresije ali mešane slike letno) (2). 2SIMPTOMI IN ZNAKIBIPOLARNE MOTNJE Po diagnostičnih kriterijih Ameriškega združenja psihiatrov (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; ZDRAVLJENJE BIPOLARNE MOTNJE TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER AVTORICA / AUTHOR: asist. Katarina Ćeranić Ninić, dr. med, spec. psih. Enota za forenzično psihiatrijo, Oddelek za psihiatrijo UKC Maribor NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: katarina.ceranicninic@ukc-mb.si POVZETEK Bipolarna motnja je duševna motnja, za katero sta značilni vsaj ena epizoda privzdignjenega razpolo- ženja (manije oz. hipomanije) in vsaj ena epizoda znižanega razpoloženja (depresije). V tem pregled- nem članku so opisane klinične značilnosti bipolarne motnje ter principi obravnave tovrstnih pacientov. Poudarek je predvsem na farmakoterapiji manije, depresije, mešanih epizod ter hitrokrožne oblike bi- polarne motnje. Opisane so tudi specifike pri zdra- vljenju pediatrične in geriatrične populacije. KLJUČNE BESEDE: bipolarna motnja razpoloženja, bipolarna depresija, manija, farmakoterapija ABSTRACT Bipolar disorder is a mental disorder characterized by at least one episode of high mood (mania or hy- pomania) and at least one episode of low mood (depression). This article reviews the clinical features of bipolar disorder and the principles of treatment of such patients. The emphasis is primarily on the pharmacotherapy of mania, depression, mixed epi- sodes, and rapid cycling forms of bipolar disorder. Specifics in the treatment of the pediatric and ge- riatric populations are also described. KEY WORDS: bipolar mood disorder, bipolar depression, mania, pharmacotherapy 354 Z D R A V LJ E N JE B IP O LA R N E M O TN JE farm vestn 2021; 72 fazi, ko se počutijo dobro. Zato pogosto traja več let, pre- den se postavi prava diagnoza. Pri diagnostiki je potrebno upoštevati (4): a) simptome in znake trenutnega stanja – depresija, manija, tesnoba, impulzivnost itd.; b) vse pretekle epizode – koliko epizod je bolnik imel, v kakšnih presledkih, katere epizode so prevladovale; c) pridružene motnje – motnja kontrole impulzov, mejna osebnostna motnja, bulimija, zloraba prepovedanih drog in alkohola, obsesivno kompulzivna motnja, panična motnja in agorafobija, socialna fobija in generalizirana anksiozna motnja. Vsekakor je pomembno tudi izključiti sekundarne vzroke bipolarne motnje oz. vzroke organske etiologije. To posebej velja pri diagnostiki bipolarne motnje pri otrocih in mla- dostnikih ter populaciji starejših pacientov, ker je verjetna širša etiologija težav. Zato v klinični praksi naredimo razšir- jeno diagnostiko, in sicer laboratorijske preiskave krvi: he- mogram, hepatogram, retenti, elektroliti, vrednosti krvnega sladkorja, CRP, določimo serumske vrednosti folatov, vita- mina B12 in ščitničnih hormonov. Prav tako opravimo sli- kovno diagnostiko – računalniško tomografijo ali magnetno resonanco možganov (5). 4fARMAKOLOŠKOZDRAVLJENJE Zdravljenje bipolarne motnje je predvsem medikamentozno. Uporablja se cela paleta zdravil: stabilizatorji razpoloženja, antipsihotiki, antidepresivi, benzodiazepini in hipnotiki. V preglednici 1 so kategorizirana zdravila za zdravljenje bi- polarne motnje. Na splošno se bipolarna motnja zdravi akutno in preventi- vno oziroma vzdrževalno. Princip zdravljenja je odvisen od faze bolezni, v kateri je pacient. 4.1 ZDRAVLJENJE MANIČNE EPIZODE Večina pacientov z manijo potrebuje hospitalno obravnavo (7). Še vedno nobena psihoterapija ne zagotavlja alternati- vne oblike zdravljenju z zdravili (8). Za paciente s hudo manijo se predlaga začetno zdravljenje z litijem in antipsihotikom ali valproatom in antipsihotikom. Litij ali valproat se običajno kombinira z aripiprazolom, ha- loperidolom, olanzapinom, kvetiapinom ali risperidonom. Drugi antipsihotiki, ki se uporabljajo manj pogosto, vklju- redijo ogromno škode, ker sledijo trenutnim impulzom (neu- strezno spolno vedenje, pretirani nakupi, nespametne po- slovne naložbe, konflikti, ki se lahko stopnjujejo do fizične agresije). Lahko so prisotne še blodnje (navadno veličanske) ali halucinacije (navadno glasovi, ki govorijo neposredno pacientu), ali pa je opaziti vzburjenje, pretirano motorično aktivnost in vrvežavost, ki so tako izraziti, da je oseba ne- dojemljiva ali nedostopna za običajno komuniciranje. Pra- viloma je nujno potrebno hospitalno zdravljenje. Hipomanija – gre za blažjo obliko manije. Pri tej motnji je značilno blago privzdignjeno razpoloženje in povišana ener- gija. Osebe so počutijo tako dobro, da teh sprememb niti ne zaznajo kot bolezenskega stanja. Poudarjen je občutek telesne in duševne učinkovitosti. Pogosto so prisotne po- večana sociabilnost, zgovornost, prevelika familiarnost, povišana spolna energija in zmanjšana potreba po spanju, vendar ne toliko, da bi resneje zmotile vključevanje v delo ali povzročile izgubo stika z realnostjo. Razdražljivost, do- mišljavost, neolikano, surovo vedenje lahko zamenjajo bolj običajno evforično sociabilnost. Motenj razpoloženja in ve- denja ne spremljajo halucinacije in blodnje. Ob ohranjenem sodelovanju ali dobri podpori svojcev ni vedno nujno po- trebna hospitalizacija. Depresija – glavne značilnosti so žalost, občutki nevred- nosti in brezupa, zmanjšana energija, huda utrujenost ter izguba zanimanja in nezmožnost uživanja v dejavnostih, ki so posameznike prej veselile. Pogosto so prisotne težave z motnjami spanja (nespečnost ali pretirana zaspanost), spremembe apetita (izguba teka ali pretirana ješčnost). Oseba je bolj razdražljiva, počasneje razmišlja in govori, težko se skoncentrira. Lahko se pojavijo telesni simptomi (bolečine, prebavne motnje, glavobol) in samomorilne misli brez ali z načrtom ter celo resni poskusi samomora. Mešana epizoda – obsega tako simptome manije ali hi- pomanije kot tudi depresije. Znake depresije spremljajo vznemirjenje, razdražljivost, tesnobnost, nespečnost in be- ganje misli. Ta kombinacija presežka energije in depresiv- nega razpoloženja poveča samomorilno ogroženost, ki je pri bipolarni motnji tudi sicer zelo visoka. 3DIAgNOSTIKA BIPOLARNEMOTNJE Diagnoza bipolarne motnje se navadno postavi zelo pozno. Pacienti praviloma obiščejo psihiatra v obdobju depresije, ko se počutijo zelo slabo, redkeje v manični oz. hipomanični 355 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 356 Z D R A V LJ E N JE B IP O LA R N E M O TN JE farm vestn 2021; 72 čujejo asenapin, kariprazin ali paliperidon, pa tudi kateri antipsihotik prve generacije, ki ni haloperidol. Atipični an- tipsihotiki imajo prednost pred klasičnimi zaradi boljšega profila neželenih učinkov v kratkotrajnem zdravljenju (4). Predpisovanje kombinacij zdravil za hudo manijo je skladno z več smernicami zdravljenja (9, 10, 11, 12). Izbira ustreznega zdravila ali kombinacije zdravil temelji na naslednjih dejavnikih: pacientov pretekli odziv na zdravila, pretekli odziv družinskih članov z bipolarno motnjo na zdra- vila, specifični manični simptomi, profili neželenih učinkov, splošno zdravstveno stanje, možnost interakcij med zdravili, razpoložljivost zdravil in način apliciranja (npr. intramuskularno ali peroralno) (10, 11, 12). Tako se na primer pri pacientih z: a) ledvično boleznijo – izogibamo litiju, b) okvaro jeter – izogibamo valproatu, c) pri občutljivih na ekstrapiramidne neželene učinke – izo- gibamo aripiprazolu in risperidonu, d) pri debelosti – izogibamo olanzapinu, kvetiapinu in ri- speridonu, e) pri bolezni ščitnice – izogibamo litiju, f) pri ženskah v rodni dobi – zaradi teratogenosti izogibamo valproatu. Na podlagi rezultatov več randomiziranih študij je pri pa- cientih s hudo manijo kombinacija litija ali valproata in an- tipsihotika učinkovitejša od monoterapije (13). Zelo agitirani pacienti običajno potrebujejo za kontrolo ve- denja kratkotrajno parenteralno zdravljenje (4). Običajno uporabimo antipsihotike (tudi klasične) in benzodiazepine v najnižjih učinkovitih odmerkih (npr. lorazepam) (1, 8). Ben- zodiazepini so indicirani tudi kot dodatno zdravljenje, kadar je potrebno doseči umiritev pacienta in/ali izboljšanje spanja (4). Njihova uporaba zmanjša potrebo po zelo visokih od- merkih antipsihotikov (4). Same smernice ne opredelijo, ali izbrati atipični antipsihotik ali stabilizator razpoloženja kot monoterapijo. V klinični praksi odločitev sprejmemo na podlagi resnosti klinične slike ter vsakega pacienta posamezno. Prav tako smernice prepuš- čajo, da se vsak zdravnik odloči, ali bo pacienta zdravil z monoterapijo ali kombinirano terapijo (10). Ta odločitev obi- čajno temelji na potrebi hitrosti odziva (npr. kombinirano zdra- vljenje navadno deluje hitreje), ali je imel pacient v preteklosti delni odziv na monoterapijo, resnosti manije ter pripravljenosti samega pacienta za kombinirano zdravljenje (10). 4.2 ZDRAVLJENJE DEPRESIVNE EPIZODE Pri zdravljenju bipolarne depresije se moramo zavedati ne- varnosti, da se depresija lahko obrne v manijo (4). Odsve- tuje se zdravljenje z antidepresivom v monoterapiji, ker lahko pomembno zviša tveganje za obrat faze in za spre- membo poteka bolezni v smislu hitre menjave faz (14). Več aktualnih smernic priporoča, da zdravljenje začnemo s kombinacijo antidepresiva in stabilizatorja razpoloženja ali atipičnega antipsihotika (14). Od stabilizatorjev razpoloženja se priporočajo lamotrigin, litij, valproat in karbamazepin, od atipičnih antipsihotikov se priporoča uvedba kvetiapina, olanzapina ali lurasidona (10, 11, 15). Če v dosedanjem poteku bolezni prevladujejo depresivne epizode, izberemo lamotrigin, če prevladujejo manične, pa druge stabilizatorje razpoloženja ali atipični antipsihotik (16). Ob manj intenzivni depresivni simptomatiki in odsotni samomorilni ogroženosti je možno pričeti zdravljenje tudi s stabilizatorjem razpolo- ženja ali atipičnim antipsihotikom v monoterapiji (4). 4.3 ZDRAVLJENJE MEŠANIH EPIZOD IN HITROKROžNIH OBLIK 4.3.1 Mešane epizode Podatkov glede zdravljenja mešanih epizod je manj. Pri- poročilo je, da je zdravljenje usmerjeno v uravnavanje raz- položenja, ne pa v posamezne simptome (4). Pri zdravljenju Preglednica 1: Kategorizacija zdravil za zdravljenje bipolarne motnje (6). Table 1: Categorization of drugs for the treatment of bipolar disorder (6). Antipsihotiki Stabilizatorji razpoloženja Antipsihotiki prve generacije (tipični): • haloperidol, flufenazin, zuklopentiksol, promazin • litij • antiepileptiki: valproat oz. valprojska kislina, karbamazepin, okskarbazepin, lamotrigin Antipsihotiki druge generacije (atipični): • kvetiapin, risperidon, olanzapin, paliperidon, lurasidon, ziprazidon, klozapin, asenapin • delni agonisti dopaminskih receptorjev: aripiprazol, brekspiprazol, kariprazin 357 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I mešanih stanj je večja potreba po kombiniranem zdravljenju kot pri ostalih epizodah (4, 17). Uspešno zdravljenje mani- čnega dela mešane epizode bi moralo privesti tudi do upada depresivnih simptomov (18). 4.3.2 hitrokrožna oblika bipolarne motnje Zdravljenje maničnih in hipomaničnih epizod pri pacientih s hitrokrožno bipolarno motnjo je primerljivo z zdravljenjem manije ali hipomanije pri pacientih brez hitrokrožne oblike (10, 11). Medtem ko hitrokrožna manija vedno zahteva far- makoterapijo, so hipomanične epizode lahko tako blage, da akutna farmakoterapija ni potrebna (10). Zdravili prve izbire za akutno zdravljenje sta litij ali valproat, ki se lahko kombinirata z aripiprazolom, haloperidolom, olanzapinom, kvetiapinom ali risperidonom (9, 10, 11, 12). Pri hitrokrožni bipolarni depresiji je prvi priporočeni ukrep ukinitev antidepresiva ter optimizacija že uvedenega stabi- lizatorja razpoloženja (ustrezni odmerki in serumski nivoji) (4, 10, 11). Kot zdravilo prve izbire pri depresiji se priporoča kvetiapin (19). Če ni učinka, lahko zamenjamo oz. dodamo še lamotrigin, litij in olanzapin (20). Primarni cilj zdravljenja je preprečiti nadaljnje epizode. 4.4 VZDRžEVALNO ZDRAVLJENJE Cilji vzdrževalnega zdravljenja so preprečevanje ponovitev epizod oz. upočasnitev frekvence ponavljanja, zmanjšanje suicidalne ogroženosti, ojačitev stabilnosti razpoloženja in izboljšanje kakovosti življenja pacienta (4). Vzdrževalno zdravljenje naj bi sledilo dvema maničnima epizodama ozi- roma manični in depresivni epizodi ali pa eni manični, če je bila ta huda in/ali je prisotna pomembna družinska anam- neza bipolarnih motenj ali hudih depresivnih motenj (4, 21). Pri načrtovanju dolgoročnega farmakološkega zdravljenja za preprečevanje ponovitve bolezni upoštevamo zdravila, ki so bila učinkovita med epizodami manije ali bipolarne depresije (15). Po veljavnih evropskih smernicah se pripo- roča, da če je možno, uvedemo litij kot monoterapijo, ker je več dokazov, da je učinkovit pri preprečevanju tako ma- nične kot depresivne epizode (15). V preglednici 2 so prikazani antipsihotiki in stabilizatorji razpoloženja, ki so odobreni s strani EMA (European Me- dicines Agency) in FDA (U.S. Food and Drug Administra- tion) za posamezne indikacije bipolarne motnje. 4.5 ZDRAVLJENJE BIPOLARNE MOTNJE PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH Pri otrocih in mladostnikih zbolelih z bipolarno motnjo je bilo izvedenih manj študij kot pri odraslih pacientih, zato zdravljenje pogosto temelji na študijah za odrasle (24). Ven- dar se moramo zavedati, da se odziv na določena zdravila med mladimi in odraslimi lahko razlikuje. Čeprav je farma- Preglednica 2. Antipsihotiki in stabilizatorji razpoloženja, ki so odobreni s strani EMA in FDA (22, 23). Table 2. Antipsychotics and mood stabilizers approved by EMA and FDA (22, 23). Zdravila Manija Depresija Mešane epizode Vzdrževalno zdravljenje EMA FDA EMA FDA EMA FDA EMA FDA aripiprazol     kariprazin    lurasidon   olanzapin       kvetiapin        risperidon     ziprazidon      haloperidol  flufenazin  karbamazepin    lamotrigin   litij     valproat    358 Z D R A V LJ E N JE B IP O LA R N E M O TN JE farm vestn 2021; 72 koterapija indicirana za skoraj vse mladostnike z bipolarno motnjo, približno tretjina pacientov ne prejema zdravil (25). Kot začetna terapija pri maniji se priporočajo atipični an- tipsihotiki, kot so aripiprazol, olanzapin, kvetiapin, risperidon ali ziprasidon (26, 27, 28). V primeru nezadostnega učinka se lahko zamenja za litij ali valproat (29). Če sta bili neu- spešni dve monoterapiji, se lahko izbere kombinacija dveh zdravil. Priporočene kombinacije so: litij in valproat; litij in atipični antipsihotik; valproat in atipični antipsihotik; karba- mazepin in atipični antipsihotik (4). Na podlagi novejših randomiziranih študij se kot prva izbira terapije za zdravljenje otrok in mladostnikov z bipolarno hudo depresijo priporoča monoterapija z lurasidonom ali alternativnim atipičnim antipsihotikom in selektivni zaviralec ponovnega privzema serotonina (SSRI) (30). Atipični an- tipsihotiki, ki jih uporabljamo v vsakodnevni praksi, vklju- čujejo aripiprazol, olanzapin, kvetiapin in risperidon. SSRI, ki se običajno uporabljajo, vključujejo escitalopram, fluok- setin in sertralin. Pri pacientih, ki se ne odzovejo na tovrstno terapijo, se lahko uvede lamotrigin ali litij (31). 4.6 ZDRAVLJENJE BIPOLARNE MOTNJE PRI GERIATRIČNI POPULACIJI Pri zdravljenju starejših oseb moramo upoštevati nekatere njihove značilnosti: zmanjšano zmožnost presnavljanja zdravil, večjo občutljivost na neželene učinke in pogostejše spremljajoče bolezni (4). Na podlagi randomiziranih študij pri starejših bolnikih prva zdravila za akutno manijo in hi- pomanijo vključujejo litij, valproat, olanzapin, risperidon in kvetiapin (32, 33). Pri uporabi litija, ki je sicer učinkovit sta- bilizator razpoloženja, moramo biti previdni, ker so neželeni učinki pogostejši kot pri mlajših. Pri zdravljenju bipolarne depresije se po novejših smernicah priporoča kvetiapin ali lurasidon (34, 35). Zelo učinkovit je tudi lamotrigin, lahko tudi litij ali valproat (32). V primeru hujših oblik depresije se dodaja antidepresiv, predvsem pa antidepresivi iz skupine SSRI ali SNRI (36). V splošnem so odmerki zdravil pri starejših nižji in predsta- vljajo 1/2 do 2/3 dnevnega odmerka, namenjenega mlajšim osebam (32). 5NEfARMAKOLOŠKI UKREPI Paciente je predvsem pomembno podučiti o rednem je- manju predpisane terapije, saj je izid zdravljenja odvisen od dobrega sodelovanja z zdravnikom. Pomembno je pacien- tom tudi svetovati, da redno opazujejo in tudi zabeležijo spremembe v razpoloženju ter da se v takšnih primerih čim prej oglasijo na kontrolnem pregledu. Hkrati izobrazimo tudi svojce, da pomagajo prepoznati spremembe razpoloženja bližnjih ter jih spodbujajo k rednemu jemanju terapije. Spre- govoriti moramo tudi o dejavnikih tveganja, ki lahko desta- bilizirajo razpoloženje (nezdrav življenjski slog, izpostavljenost dolgotrajnemu stresu, neurejen ritem spanje-budnost). 6ZAKLJUčEK Bipolarna motnja je kronična bolezen, ki zahteva dolgo- trajno, pogosto doživljenjsko zdravljenje. V klinični praksi je uveljavljeno, da po prvi epizodi bipolarne motnje zdra- vljenje traja običajno dve leti, po drugi epizodi pet let, po tretji pa vse življenje. Poleg farmakoterapije, ki je vsekakor nujna, so potrebni tudi izobraževanje pacientov in njihovih svojcev ter psiho- terapevtski/psihosocialni pristopi, ki lahko pomembno iz- boljšajo sodelovanje pacientov pri zdravljenju. Dobro za- stavljeno zdravljenje lahko prispeva k zmanjšanju števila in resnosti ponavljajočih se epizod, zniža stopnjo suicidalnosti ter predvsem omogoča ljudem z bipolarno motnjo živeti kakovostno življenje. 7LITERATURA 1. Pedersen CB, Mors O, Bertelsen A et al. A comprehensive nationwide study of the incidence rate and lifetime risk for treated mental disorders, JAMA Psychiatry. 2014 May; 71(5): 573–581. 2. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5), 2013: 124–125. 3. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, Avstralska modifikacija (MKB- 10-AM). Pregledni seznam bolezni, Šesta izdaja 2008; str. 254. 4. Kores-Plesničar B, Dernovšek MZ et al. Smernice za zdravljenje bipolarne motnje razpoloženja, Zdrav vestnik 2006; 75: 225– 233. 5. Larson EW, Richelson E. Organic Causes of Mania, Mayo Clinic Proceedings Volume 63, Issue 9, September 1988, Pages 906– 912. 6. Pregelj P, Kores Plesničar B, Tomori M et al. Psihiatrija, Medsicinska fakulteta Univerze v Ljubljani in Psihiatrična klinika Ljubljana, Prva izdaja 2013, str. 351, 371, 372. 359 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 7. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision). Am J Psychiatry 2002; 159: 1–50. 8. Goodwin GM. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2003; 17: 149–173. 9. Grunze H, Vieta E, Goodwin GM et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute mania, World J Biol Psychiatry. 2009; 10(2): 85. 10. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder, Bipolar Disord. 2018;20(2):97. Epub 2018 Mar 14. 11. Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology, J Psychopharmacol. 2016; 30(6): 495. Epub 2016 Mar 15. 12. Fountoulakis KN, Grunze H, Vieta E et al. The International College of Neuro-Psychopharmacology (CINP) Treatment Guidelines for Bipolar Disorder in Adults (CINP-BD-2017), Part 3: The Clinical Guidelines, Int J Neuropsychopharmacol. 2017; 20(2): 180. 13. Scherk H, Pajonk FG, Leucht S. Second-generation antipsychotic agents in the treatment of acute mania: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, Arch Gen Psychiatry. 2007; 64(4): 442. 14. Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, Nolen WA et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) task force report on antidepressant use in bipolar disorders, Am J Psychiatry. 2013; 170(11): 1249. 15. NICE National Institute for Health and Care Excellence. Bipolar disorder: the assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care. September 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/CG185. 16. Montgomery SA, Schatzberg AF, Guelfi JD et al. Pharmacotherapy of depression and mixed states in bipolar disorder. J Affect Disord 2000; 59: 39–56. 17. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs G et al. A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently depressed patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1013–1024. 18. Swann AC, Bowden CL, Morris D et al. Depression during mania. Treatment response to lithium or divalproex. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 37–42. 19. Vieta E, Calabrese JR, Goikolea JM et al. Quetiapine monotherapy in the treatment of patients with bipolar I or II depression and a rapid-cycling disease course: a randomized, double-blind, placebo-controlled study, Bipolar Disord. 2007; 9(4): 413. 20. Ketter TA, Wang PW. Management of rapid-cycling bipolar disorders. In: Handbook of Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders, Ketter TA (Ed), American Psychiatric Publishing, Inc, Washington, DC 2010. p.331. 21. Suppes T, Dennehy EB, Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, Hirschfeld RM, et al. Report on the Texas Consensus Conference Panel on medication treatment of bipolar disorder 2000. J Clin Psychiatry 2002; 63: 288–299. 22. https://www.ema.europa.eu 23. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ 24. Grande I, Berk M, Birmaher B, Vieta E. Bipolar disorder, Lancet 2016; 387 (10027): 1561. 25. Dusetzina SB, Gaynes BN, Weinberger M et al. Receipt of guideline-concordant pharmacotherapy among children with new diagnoses of bipolar disorder, Psychiatr Serv. 2011 Dec; 62(12): 1443–1449. 26. Findling RL, Nyilas M, Forbes RA, McQuade RD et. al. Acute treatment of pediatric bipolar I disorder, manic or mixed episode, with aripiprazole: a randomized, double-blind, placebo-controlled study, J Clin Psychiatry. 2009 Oct; 70(10): 1441–1451. 27. DelBello MP, Kowatch RA, Adler CM et al. A double-blind randomized pilot study comparing quetiapine and divalproex for adolescent mania, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Mar; 45(3): 305–313. 28. Haas M, Delbello MP, Pandina G et al. Risperidone for the treatment of acute mania in children and adolescents with bipolar disorder: a randomized, double-blind, placebo- controlled study, Bipolar Disord. 2009 Nov; 11(7): 687–700. 29. Walkup JT, Wagner KD, Miller L et al. Treatment of Early-Age Mania: Outcomes for Partial and Nonresponders to Initial Treatment, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015 Dec;54(12):1008-19. Epub 2015 Oct 8. 30. DelBello MP, Goldman R, Phillips D et al. Efficacy and Safety of Lurasidone in Children and Adolescents With Bipolar I Depression: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017; 56(12): 1015. Epub 2017 Oct 13. 31. Thomas-Lakia T, Levy J, Findling RL. Bipolar disorders. In: Clinical Manual of Child and Adolescent Psychopharmacology, Third Edition, McVoy M, Findling RL (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA 2017. p. 264. 32. Sajatovic M, Chen P. Geriatric bipolar disorder, Psychiatr Clin North Am. 2011; 34(2): 319. 33. De Fazio P, Gaetano R, Caroleo M et al. Lithium in late-life mania: a systematic review, Neuropsychiatr Dis Treat. 2017;13:755. Epub 2017 Mar 9. 34. Sajatovic M, Paulsson B. Quetiapine for the treatment of depressive episodes in adults aged 55 to 65 years with bipolar disorder. March 1-4, 2007. American Association of Geriatric Psychiatry Annual Meeting, New Orleans, LA. 35. Sajatovic M, Forester BP, Tsai J et al. Efficacy of Lurasidone in Adults Aged 55 Years and Older With Bipolar Depression: Post Hoc Analysis of 2 Double-Blind, Placebo-Controlled Studies, J Clin Psychiatry. 2016;77(10): e1324. 36. Garei P, Falconi U, De Fazio P, De Sarro G. Conventional and new antidepressant drugs in the elderly. Prog Neurobiol 2000; 61: 353–396. imamo farmacevtski strokovni delavci v lekarni pomembno vlogo, da jim s svojim strokovnim znanjem in svetovanjem najprimernejših zdravil, prehranskih dopolnil, medicinskih pripomočkov in ostalih izdelkov pomagamo pri odpravi in lajšanju težav. V prispevku bo omenjenih nekaj najpogo- stejših zdravstvenih težav, ki so razlog za obisk lekarne in iskanje pomoči pri samozdravljenju. 1UVOD ženske so v svojem življenjskem obdobju v primerjavi z moškimi podvržene številčnejšim hormonskim spremem- bam, ki botrujejo mnogim težavam, s katerimi se srečujejo. Mnoge od teh ne potrebujejo zdravniške oskrbe, zato ZDRAVILA BREZ RECEPTA IN PREHRANSKA DOPOLNILA ZA žENSKE TEžAVE OVER-THE-COUNTER MEDICATIONS AND DIETARY SUPPLEMENTS FOR HEALTH PROBLEMS IN WOMEN AVTORICA / AUTHOR: Metka Tomašič, mag. farm. Javni zavod Lekarna Ljubljana, Komenskega ulica 11, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: metka.tomasic@lekarna-lj.si POVZETEK Hormonska nihanja so pri ženskah glavni vzrok za številne zdravstvene težave. Različna vaginalna vnetja, vnetja sečil, preprečevanje in načrtovanje nosečnosti, menstrualne težave in simptomi me- nopavze so najpogostejši razlogi, zaradi katerih pa- cientke poiščejo pomoč v lekarni. Farmacevtski strokovni delavci v lekarni smo najdostopnejši zdravstveni delavci, zato moramo znati presoditi, kdaj je samozdravljenje primerno oziroma kdaj pa- cientke potrebujejo zdravniško obravnavo. S stro- kovnim svetovanjem, z dobrim poznavanjem zdra- vil, prehranskih dopolnil in ostalih izdelkov za ohranjanje zdravja in dobrega počutja lahko pa- cientkam znatno pomagamo pri lajšanju in zdrav - ljenju številnih težav. KLJUČNE BESEDE: vnetja sečil, vaginalna vnetja, nujna kontracepcija, nosečnost, menopavza ABSTRACT Hormonal fluctuations are the main cause of many health problems in women. Various vaginal infec- tions, urinary tract infections, pregnancy prevention and planning, menstrual cramps and menopausal symptoms are the most common reasons why pa- tients seek help at a pharmacy. Pharmacy profes- sionals are the most accessible healthcare profes- sionals, so we need to be able to assess when self-medication is appropriate and when patients need medical treatment. With professional advice, a good knowledge of medicines, supplements and other products to maintain health and well-being, we can significantly help patients in the relief and treatment of many problems. KEY WORDS: urinary tract infections, vaginal infections, emer- gency contraception, pregnancy, menopause 360 Z D R A V IL A B R E Z R E C E P TA IN P R E H R A N S K A D O P O LN IL A Z A ž E N S K E T E ž A V E farm vestn 2021; 72 3VULVOVAgINALNA VNETJA Vaginalno mikrobioto zdrave ženske sestavlja preko 250 različnih vrst bakterij, med katerimi so najbolj razširjeni in številčno prevladujoči laktobacili. Slednji s svojo sposob- nostjo adhezije in tekmovanjem za vezavna mesta ter tvorbo spojin, ki vzdržujejo kislo okolje (vodikov peroksid, mlečna kislina, bakteriocinu podobne snovi), predstavljajo oviro za kolonizacijo patogenih mikroorganizmov (6). Kisel pH nožnice (pH 3,5–4,5) je eden od pokazateljev zdrave vaginalne mikrobiote. Različna hormonska nihanja (nosečnost, uporaba kontra- cepcijskih tablet, menstrualni cikel), neuravnotežena pre- hrana, uporaba določenih zdravil (zlasti antibiotikov, glu- kokortikoidov), oslabljen imunski sistem, stres, nepravilna izbira spodnjega perila ter prekomerno umivanje intimnih predelov pogosto privedejo do porušenja mikroflore nož- nice, kar se odraža v pojavu vaginalnih vnetij. Prav zaradi nihanja hormonov so vnetja najpogostejša v plodnem ob- dobju ženske. Čeprav ne gre za življenjsko ogrožajoča sta- nja, za ženske predstavljajo velik socialni in psihološki pro- blem, saj so povezana z visoko stopnjo tesnobe, slabšo spolnostjo in zmanjšanjem kakovosti življenja. Raziskave kažejo, da se vsaj 75 % žensk vsaj enkrat v življenju sreča z vaginalnim vnetjem (7, 8). O neravnovesju vaginalne mikroflore tako govorimo, kadar se število laktobacilov zniža, razrastejo pa se glivice ali bakterije, ki so sicer lahko normalno prisotne v manjšem obsegu, posledično se lahko zviša tudi pH nožnice (8). Vulvovaginalna vnetja najpogosteje povzročajo bakterije (bakterijska vaginoza), glive (vulvovaginalne kandidoze) in praživali (trihomonaze) (7). 3.1 GLIVIČNO VNETJE OZ. VULVOVAGINALNA KANDIDOZA Glivično vnetje najpogosteje povzročajo glive rodu Candida, med katerimi je najštevilčnejša Candida albicans, sledi ji Can- dida glabrata in številne druge. Najpomembnejši simptomi so draženje, srbečica, rdečica, oteklina in izcedek iz nožnice. Za kandidozo je značilen bel, sirast izcedek, brez vonja (7, 9). Pri enostavnih oblikah oz. blagih simptomih lahko svetujemo samozdravljenje, kadar pa so simptomi izrazitejši, je potreben obisk ginekologa. Prav tako obisk pri zdravniku svetujemo nosečnicam, osebam, mlajšim od 18 let in kadar se vnetja ponavljajo oz. po 7 dneh samozdravljenja ni izboljšanja (7). 2VNETJA SEčIL Okužbe sečil so ena najpogostejših okužb, saj se z njimi sooči več kot 50 % žensk vsaj enkrat v življenju in pri polovici od njih se okužbe ponavljajo. Pogostejše so pri nosečnicah in ženskah v obdobju klimakterija. Pri nose- čnicah in v primeru hujših težav je potreben posvet z zdravnikom, za lajšanje blagih oblik pa se lahko poslu- žimo samozdravljenja (1, 2). Na trgu imamo tradicionalno zdravilo rastlinskega izvora, ki vsebuje zel navadne tavžentrože (Centaurium eryt- hraea), korenino luštreka (Levisticum officinale) in list na- vadnega rožmarina (Rosmarinus officinalis), njegova po- dročja uporabe pa temeljijo izključno na dolgotrajnih izkušnjah (3). Na voljo so tudi številna prehranska dopol- nila in medicinski pripomočki za lajšanje okužb sečil in preventivo pred ponovitvijo okužbe. Prav zaradi preko- merne rabe protimikrobnih zdravil in razvoja bakterijske rezistence je preventiva pred okužbami še toliko bolj po- membna (1). Od zdravilnih rastlin pri vnetjih sečil najpogosteje uporab - ljamo liste vednozelenega gornika (Arctostaphylos uva- ursi), zel navadne zlate rozge (Solidago virgaurea), plod ameriške brusnice (Vaccinium macrocarpon) in liste na- vadne breze (Betula pendula). Kot dopolnilne droge v čajnih mešanicah zaradi sinergističnega delovanja naj- demo tudi korenine navadnega gladeža (Ononis spinosa), liste koprive (Urtica dioica), zel njivske preslice (Equisetum arvense), zel golega kilavca (Herniaria glabra) in korenino pravega peteršilja (Petroselinum crispum) (3). Liste vednozelenega gornika uporabljamo v obliki po- parka ali macerata, vendar največ pet dni in največ pet- krat na leto, kar pomeni, da ni primeren za dolgotrajno uporabo (3). Pri ponavljajočih se okužbah lahko za daljšo uporabo svetujemo izdelke z brusnico, za katero so po- zitivne učinke na zmanjšanje števila okužb potrdile šte- vilne študije. Brusnica vsebuje proantocianidine, ki ovirajo vezavo uropatogenih bakterij na tkivo mehurja in sečnice (4). D-manoza je enostaven sladkor, ki izkazuje ugodne učinke tako pri preventivi kot zdravljenju vnetij sečil. Deluje tako, da nase veže uropatogene bakterije (predvsem Escherichia coli) in s tem preprečuje njihovo pritrditev na stene mehurja in sečnice, posledično se le-te izločijo z urinom. Primerna je za daljšo uporabo in jo lahko uživajo tudi otroci in nosečnice (5). 361 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I brez prisotnih patoloških procesov v mali medenici in se običajno pojavi eno do dve leti po menarhi (prvi menstrua- ciji), ko se vzpostavijo menstruacijski ciklusi. Vzrok za na- stanek primarne dismenoreje je povečana sinteza endo- metrijskih prostaglandinov preko ciklooksigenazne poti med lutealno fazo menstrualnega ciklusa. Zvišana količina mediatorjev vnetja, prostaglandinov in levkotrienov je vzrok tako za krče maternice kot tudi druge simptome, ki lahko spremljajo dismenorejo (navzea, bruhanje, glavobol, bole- čine v križu) (11). Sekundarna dismenoreja se lahko pojavi kadarkoli, vendar običajno več let po menarhi. Opredeljujejo jo patološke spremembe (endometrioza, različni tumorji, vnetja notranjih spolovil in druge), ki lahko povzročajo nenormalne krvavitve iz maternice, neciklične bolečine, velike spremembe inten- zivnosti in trajanja bolečine, kar zahteva nadaljnjo zdravni- ško obravnavo (12). V lekarni moramo naprej opredeliti, ali gre za primarno di- smenorejo, saj je samo ta primerna za samozdravljenje. Dejstvo je, da se bolečina pri primarni dismenoreji pojavi praviloma nekaj ur pred menstruacijo ali na njenem začetku in traja običajno 48–72 ur. Jakost bolečin se praviloma z dnevi zmanjšuje, redko bolečine trajajo ves čas krvavitve. To nam lahko pomaga pri opredelitvi vrste dismenoreje. Kadar se bolečine pojavijo že teden ali dva pred začetkom menstruacije in trajajo še nekaj dni po končani krvavitvi oziroma so neboleče menstruacije po več letih postale bo- leče ali pa so bolečine prisotne že od prve menstruacije naprej, pacientke napotimo k zdravniku. Zdravila izbora pri samozdravljenju primarne dismenoreje so nesteroidna protivnetna zdravila (ibuprofen, naproksen natrij). V primeru, da pacientka slednjih ne prenaša ali so kontraindicirana, svetujemo paracetamol. Na trgu imamo tudi zdravila za lajšanje krčev (hioscinijev butilbromid, magnezij). Optimalno delovanje dosežemo z rednim jemanjem analgetikov v prvih 48–72 urah menstruacijske krvavitve oz. tudi z jemanjem že dan ali dva pred nastopom menstruacije, pri čemer je potrebno izključiti morebitno nosečnost. Med drugim so za lajšanje predmenstrualnega sindroma in menstrualnih težav na voljo tudi pripravki z zdravilnimi rastlinami, med katerimi se največ uporablja navadna konopljika (Vitex agnus-castus). Na trgu imamo tudi številne toplotne obliže, ki so lahko dodatna pomoč pri lajšanju bolečin. Ob vseh farmakoloških ukrepih pa lahko za omilitev težav z disme- norejo ženskam svetujemo zdrav življenjski slog, redno te- lesno aktivnost, prenehanje kajenja, spanje na hrbtu s pod- loženimi koleni, lahko tudi jogo, meditacijo, akupunkturo. ženska mora ob farmakološkem zdravljenju sama prepo- znati ukrepe, ki ji najbolj pomagajo (3, 11). V primerih, ko Za samozdravljenje so na voljo številni izdelki v obliki vagi- nalnih krem, gelov, globul in mil ter pen za umivanje. Zdra- vila običajno vsebujejo protimikrobne učinkovine, ki zavirajo rast in razmnoževanje glivic. Ostali izdelki, v večji meri re- gistrirani kot medicinski pripomočki, vsebujejo prebiotike, probiotike ter snovi, ki uravnavajo pH nožnice. Prav tako imamo na voljo tudi galenske izdelke, največkrat v obliki vaginalnih globul, ki vsebujejo boraks. Na trgu je zdravilo z antimikotikom klotrimazolom (v obliki vaginalet in vaginalne kreme), antimikotikom fentikonazolom (vaginalna krema in vaginalne kapsule) in antiseptikom povidon jodidom (vagi- nalne globule). Pri samozdravljenju glivičnih vnetij je po- membno, da zdravljenja ne prekinemo predčasno, saj se lahko vnetje hitreje ponovi (3, 10). 3.2 BAKTERIJSKA VAGINOZA Za bakterijsko vaginozo je značilen razrast endogenih bak- terij, predvsem Gardnerella vaginalis ter drugih patogenih mikroorganizmov, kot so Atopobium vaginae, Bacteroides spp. in drugih, na račun značilnega znižanja števila laktoba- cilov, kar ima za posledico zvišanje pH nad 4,5. Zvišan pH nožnice in obilen, sivkast, tekoč izcedek, z neprijetnim vo- njem po ribah med drugim ločita bakterijsko vaginozo od glivične. Ostali simptomi so podobni kot pri kandidozi (7). Za zdravljenje bakterijske vaginoze je največkrat potreben obisk ginekologa, ki predpiše ustrezno antibiotično zdra- vljenje. Lahko pa v lažjih primerih svetujemo samozdravljenje in v kolikor po 7 dneh ne pride do izboljšanja oz. se stanje že prej poslabšuje, pacientke napotimo k zdravniku. Za samozdravljenje imamo na voljo vaginalne globule s po- vidon jodidom, ki je močan antiseptik in je indiciran za zdrav - ljenje tako glivičnih kot tudi bakterijskih okužb. Ostali izdelki delujejo predvsem tako, da uravnavajo oz. znižajo pH nož- nice, ki je značilno povišan pri bakterijski vaginozi. Za zve- čanje števila laktobacilov so na trgu vaginalne kapsule, ki vsebujejo visoko koncentracijo določenih laktobacilov (različni sevi Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus reuteri) (3). 4MENSTRUALNE TEžAVE Več kot 50 % žensk ima boleče menstruacije – dismeno- reje, ki negativno vplivajo na vsakodnevne dejavnosti in kakovost življenja. Dismenorejo delimo na primarno in se- kundarno. Primarna dismenoreja je boleča menstruacija 362 Z D R A V IL A B R E Z R E C E P TA IN P R E H R A N S K A D O P O LN IL A Z A ž E N S K E T E ž A V E farm vestn 2021; 72 kalne sluzi oz. vpliva na migracijo in delovanje sperme v genitalnem traktu, s čimer prepreči oploditev jajčeca. De- lovanje je odvisno od tega, v kateri fazi ciklusa se vzame (13). Jemanje je peroralno v enkratnem odmerku 1,5 mg, čimprej po nezaščitenem spolnem odnosu, vendar naj- kasneje v 72 urah. Učinkovitost je najboljša v prvih 12 urah, nato s časom pada (14). Neželeni učinki, ki se lahko pojavijo po zaužitju tablete z LNG so redki in blagi, običajno podobni tistim, ki nastopijo po začetku jemanja redne kontracepcije (glavobol, slabost, občutljivost dojk, bolečine v trebuhu). Običajno izzvenijo v 48 urah po zaužitju LNG. V kolikor v roku treh ur po zaužitju tablete pride do bruhanja, je potrebno vzeti nov odmerek (14). Zdravila, hrana in zdravilne rastline, ki indu- cirajo citokrome P450 (CYP) 3A4 (npr. karbamazepin, ri- fampicin, šentjanževka), lahko zmanjšajo učinkovitost LNG, zato je pomembno, da pri svetovanju pridobimo čim več informacij o morebitnem uživanju drugih zdravil, prehranskih dopolnil in ostalih izdelkov. Za ženske, ki so v zadnjih štirih tednih uporabljale induktorje omenjenih encimov, obstaja možnost uporabe nehormonske nujne kontracepcije (npr. bakreni maternični vložek), za katero je potreben obisk zdravnika. ženske, ki ne morejo ali ne želijo uporabiti ba- krenega materničnega vložka, lahko vzamejo dvojni od- merek levonorgestrela (2 tableti skupaj), vendar ta uporaba temelji zgolj na dobri klinični praksi (13, 15). Izdaja nujne kontracepcije z levonorgestrelom je v lekarni omejena na izdajo enega pakiranja, vendar se v izjemnih primerih, kot je uporaba induktorjev omenjenih encimov, lahko izdata 2 pakiranji z eno tableto. Levonorgestrel se izloča v materino mleko, na kar moramo opozoriti doječe matere, ki želijo uporabiti nujno kontra- cepcijo. Priporočljivo je dojenje tik pred zaužitjem tablete z LNG in nato šele 8 ur po zaužitju tabletke (14). 5.2 ULIPRISTALACETAT Ulipristalacetat (UPA) je selektivni modulator progesteron- skih receptorjev, ki z zaviranjem zvišanja ravni luteinizirajo- čega hormona (LH) zavira oziroma zamakne ovulacijo. Po- datki kažejo, da je UPA zmožen odložiti razpok folikla tudi, če se ga vzame tik pred predvideno ovulacijo, ko je raven LH že začela naraščati. Jemanje je peroralno v enkratnem odmerku 30 mg, čimprej po nezaščitenem spolnem od- nosu, vendar najkasneje v 120 urah (5 dni). Učinkovitost znotraj teh 5 dni ostaja enaka (16). Neželeni učinki so redki in blagi, podobni kot pri LNG. Za razliko od LNG ima UPA blag oziroma zmeren vpliv na sposobnost vožnje in upravljanje s stroji, saj se lahko pojavi samozdravljenje ne pomaga, so zdravila izbora hormonska kontracepcija in nesteroidna protivnetna zdravila, ki jih predpiše zdravnik. 5NUJNA KONTRACEPCIJA Nujna kontracepcija, znana tudi pod imenoma “jutranja tab letka” ali “postkoitalna tabletka” je prva pomoč žen- skam, ki želijo preprečiti neželeno nosečnost zaradi različnih okoliščin. Uporabi se lahko po nezaščitenem spolnem od- nosu, pri nepravilni uporabi redne kontracepcije, kadar je počil kondom ali je bil napačno uporabljen in tudi v primerih spolnega nasilja. Uporaba nujne kontracepcije naj bo le iz- jema, nikakor ne sme nadomestiti uporabe redne kontra- cepcije. Prav tako ne predstavlja zaščite pred spolno pre- nosljivimi boleznimi, vključno z okužbo z virusom HIV. Pogosto uporabo nujne kontracepcije ali celo večkratno jemanje znotraj enega ciklusa se odsvetuje, saj se poruši hormonsko ravnovesje v telesu, kar lahko povzroči večja nihanja in spremembe v menstrualnem ciklusu (13). Na trgu imamo tri različna zdravila brez recepta, dve od teh vsebujeta levonorgestrel in eno ulipristalacetat, vsa so v obliki peroralne tablete. 5.1 LEVONORGESTREL Levonorgestrel (LNG) je sintetični progestogen, ki še vedno nima popolnoma razjasnjenega delovanja. Študije kažejo, da prepreči oz. zamakne ovulacijo, poveča debelino cervi- 363 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I ALI STE VEDELI? • Nesteroidni antirevmatiki so zdravila izbora pri sa- mozdravljenju primarne dismenoreje. • Več kot 50 % žensk ima vsaj enkrat v življenju okužbo sečil. ALI STE VEDELI? • Vaginalno mikrobioto sestavlja več kot 250 različnih vrst bakterij, med katerimi so najštevilčnejši laktoba- cili. • Učinkovitost levonorgestrela je največja v prvih 12 urah, nato s časom pada. 364 Z D R A V IL A B R E Z R E C E P TA IN P R E H R A N S K A D O P O LN IL A Z A ž E N S K E T E ž A V E farm vestn 2021; 72 blaga do zmerna omotica in občasno tudi zaspanost in zamegljen vid. Uporabnici je potrebno svetovati, da v pri- meru omenjenih simptomov ne sme voziti ali upravljati stro- jev. Odmerek je potrebno ponoviti, v kolikor je prišlo do bruhanja v roku treh ur po zaužitju tablete z UPA. UPA se presnavlja preko CYP3A4, zato lahko induktorji teh encimov zmanjšajo učinkovitost UPA, na kar je potrebno pacientko opozoriti oz. preusmeriti h ginekologu zaradi možnosti upo- rabe nehormonske nujne kontracepcije (bakreni maternični vložek) (16). UPA se izloča v materino mleko, zato se po uporabi dojenje en teden odsvetuje. V tem času je priporočljivo mleko izti- skati in zavreči, saj se s tem stimulira laktacija (16). 6NEPLODNOST Neplodnost je bolezen, za katero je značilno, da ne pride do zanositve po 12 mesecih rednih in nezaščitenih spolnih odnosov. Po ocenah prizadene med 8–12 % parov po vsem svetu. Sekundarna neplodnost je najpogostejša oblika ženske neplodnosti po vsem svetu, do katere po- gosto pride zaradi okužb reproduktivnega trakta. Upadanje rodnosti pri ženskah se začne že pri starosti 25–30 let in mediana starosti ob zadnjem porodu po naravni poti za- nositve je v večini proučevanih populacij 40–41 let. Dejav- niki, ki vplivajo na plodnost obeh spolov, so hipogonado- trofični hipogonadizem, hiperprolaktinemija, motnje ciliarne funkcije, cistična fibroza, okužbe, sistemske bolezni in z življenjskim slogom povezani dejavniki in bolezni. Prezgod- nja odpoved jajčnikov, sindrom policističnih jajčnikov, en- dometrioza, maternični fibroidi in endometrijski polipi pa imajo pomembno vlogo pri ženski neplodnosti (17, 18). Številne študije vpliva prehrane na plodnost so podale ne- katere smernice za dodajanje vitaminov, antioksidantov in mineralov, tudi v obliki prehranskih dopolnil, za povečanje možnosti zanositve. Med vitamine, ki jih dodajamo pri ne- plodnosti, sodi folna kislina (vitamin B9) praviloma v od- merkih, ki so višji od tistih za zagotavljanje pravilnega raz- voja zarodka, vendar točni odmerki še niso povsem določeni. Jemanje folne kisline v obliki prehranskih dopolnil ali zdravil je povezano z nižjo incidenco neplodnosti, manj- šim tveganjem za splav in večjim uspehom pri zdravljenju neplodnosti (19, 20). Pomen vitamina D na plodnost pri ženskah so raziskovali v številnih študijah. Rezultati študij nakazujejo, da ima predvsem pomanjkanje vitamina D ne- gativen vpliv na plodnost, vendar so potrebne dodatne, skrbno načrtovane raziskave, ki bi dale končni odgovor, ali je dodajanje vitamina D pri zdravljenju neplodnosti potrebno (21). Dodajanje antioksidantov, npr. vitamina E in antioksi- dantov rastlinskega izvora, se je izkazalo kot ugodno pred- vsem pri moških, medtem ko pri ženskah pomembnejši vpliv pri zdravljenju neplodnosti ni bil dokazan (20, 22). Dolgoverižne omega-3 maščobne kisline kažejo pomem- ben vpliv pri zdravljenju neplodnosti pri ženskah (23, 24). Na boljšo plodnost pa ima pomemben vpliv tudi zdrav živ - ljenjski slog in zdrava prehrana, predvsem prehrana z veliko morske hrane, perutnine, polnozrnatih izdelkov, sadja in zelenjave (20). Na trgu je v zadnjem času na voljo vedno več izdelkov z mio-inozitolom (predvsem v obliki prehranskih dopolnil), za katerega rezultati prav tako študij kažejo pozitivne učinke pri težavah z zanositvijo, predvsem pri ženskah s sindro- mom policističnih jajčnikov (PCOS). Za PCOS je v 30 do 40 % značilna inzulinska rezistenca in hiperandrogenizem. Mio-inozitol zveča občutljivost na inzulin, zmanjša hipe- randrogenizem in s sodelovanjem v različnih reakcijah v telesu uredi menstrualni cikel. Čeprav so za mio-inozitol potrjeni številni pozitivni učinki na telo, pa so zaenkrat na trgu le izdelki v obliki prehranskih dopolnil, za katere ne moremo in ne smemo obljubljati farmakoloških učinkov (25). 7NOSEčNOST, DOJENJE Razvoj otrokovih organov poteka že v prvih tednih noseč - nosti, zato je pomembno, da ženske že v načrtovanju no- sečnosti skrbno pazijo, katera zdravila in prehranska do- polnila uživajo. Veliko nosečnic se namreč ne zaveda, da lahko tudi zdravila brez recepta in prehranska dopolnila škodujejo tako njim kot tudi še nerojenemu otroku. Zaradi možnih vplivov na plod, ki so lahko posledica uživanja do- ločenih zdravil, je samozdravljenje nosečnic velikokrat od- svetovano. Farmacevtski strokovni delavci v lekarni mo- ramo prepoznati situacije in poznati smernice, kdaj je samozdravljenje primerno in v primerih, ko je le-to odsve- tovano, pacientke napotiti k zdravniku. V primeru samo- zdravljenja pa moramo natančno vedeti, kateri izdelki so primerni za uporabo v nosečnosti in med dojenjem in kdaj jih lahko svetujemo. Z ustreznimi informacijami o zdravilih in prehranskih dopolnilih ter svetovanjem nefarmakoloških ukrepov tako pomagamo posameznicam pri odpravljanju manjših zdravstvenih težav v nosečnosti. Pri načrtovanju nosečnosti je priporočeno, da ženske za preventivo pred nastankom okvar nevralne cevi ploda vsaj 4 tedne pred zanositvijo in prvo trimesečje uživajo dodatke folne kisline v odmerku 400 μg na dan. Priporočen dnevni odmerek folne kisline (iz hrane in dodatkov) je za nosečnice 600 μg na dan, kar je skoraj nemogoče doseči samo z vnosom hrane (26). Dodajanje ostalih vitaminov in mineralov ni nujno potrebno, v kolikor je prehrana nosečnice z njimi dovolj bogata, da doseže priporočene dnevne vnose. Nosečnice morajo poskrbeti tudi za ustrezen vnos omega- 3 nenasičenih maščobnih kislin, ki so pomembne za nor- malen razvoj možganov in vida pri otroku in imajo številne pozitivne učinke na normalen razvoj otroka v celoti. Pripo- roča se, da nosečnice in doječe matere ob ustreznem dnevnem vnosu 250 mg eikozapentaenojske kisline (EPA) in dokozaheksaenojske kisline (DHA) dodatno zaužijejo še 200 mg DHA. Pri povečanem vnosu hrane, bogate z ri- bami, in uživanju prehranskih dopolnil z omega-3 maš - čobnimi kislinami, morajo ženske uživati kakovostno hrano in prehranska dopolnila, ki ne vsebujejo nečistot (dioksin in dioksinu podobne snovi), ki bi lahko škodovale razvoju otroka (27). 8MENOPAVZA Menopavza je zadnja menstruacija v reproduktivnem ob- dobju ženske. Določimo jo retrogradno, 12 mesecev po zadnji spontani menstruaciji. Po vsem svetu večina žensk vstopi v menopavzo nekje med 49. in 52. letom starosti. Obdobje pred menopavzo in najmanj eno leto po njej ime- nujemo menopavzni prehod, obdobje po dokončnem pre- nehanju menstruacije pa pomenopavza. Spremembe men- strualnega ciklusa se dogajajo več let. Zmanjšane serumske koncentracije estrogena in progesterona ter zvečane se- rumske koncentracije folikle stimulirajočega hormona (FSH) in luteinizirajočega hormona (LH) so vzroki za ženske težave v tem obdobju. Pojavijo se nevrovegetativni simptomi in psihične motnje. Najbolj znani so navali vročine (navali krvi predvsem v glavo in vrat, z rdečico in vročico), nočna po- tenja, vrtoglavice, nespečnost, utrujenost, palpitacije ter v pozni menopavzi urogenitalna atrofija, čezmerno aktiven sečni mehur in ponavljajoče se okužbe sečil. Poveča se tveganje za razvoj kardiovaskularnih bolezni, depresije in upad kognitivnih sposobnosti. Na voljo so različni načini zdravljenja in lajšanja težav, med katerimi je najbolj učinko- vito hormonsko nadomestno zdravljenje (HNZ), ki ga pred- piše zdravnik. Kadar pa HNZ zaradi določenih razlogov ni primerno oz. ženska tega ne želi, so na trgu različni izdelki naravnega izvora, ki lahko pomagajo lajšati simptome. Na tem mestu imamo farmacevtski strokovni delavci v lekarni pomembno vlogo (28). Na trgu imamo številne izdelke, predvsem v obliki prehran- skih dopolnil, ki vsebujejo fitoestrogene, in zdravilo rastlin- skega izvora, ki vsebuje grozdnato svetilko (Cimicifuga ra- cemosa). Mehanizem delovanja grozdnate svetilke še ni povsem razjasnjen, vendar so klinične farmakološke razi- skave z zdravili, ki vsebujejo koreniko cimicifuge, pokazale izboljšanje klimakterijskih težav, kot so navali vročine in obilno potenje (3). Fitoestrogeni so snovi rastlinskega izvora, ki so strukturno in/ali funkcionalno podobni estrogenu in njegovim aktivnim metabolitom. Delujejo agonistično, delno agonistično in an- tagonistično na estrogenske receptorje. Prav tako delujejo na različne tarče, ki so vpletene v transport, sintezo in me- tabolizem estrogena. Imajo šibkejši učinek kot naravni estro- gen, hitreje se razgrajujejo in se ne skladiščijo v tkivih. Po- znamo dve večji skupini fitoestrogenov, in sicer lignane in izoflavonoide. Največ fitoestrogenov najdemo v soji, hmelju, črni detelji, ginsengu, olju semen svetlina, lanu in žajblju. Zadnja leta velik potencial za blaženje simptomov meno- pavze izkazuje fitoestrogen iz hmelja, 8-prenilnaringenin, ki velja za enega najmočnejših fitoestrogenov. Na trgu imamo številne izdelke z izvlečki omenjenih rastlin, velikokrat gre za kombinacije različnih fitoestrogenov (3, 29). Številni nasprotujoči si rezultati študij sprožajo različne di- leme glede varnosti uživanja fitoestrogenov in grozdnate svetilke, predvsem pri ženskah s hormonsko odvisnimi raki. Po do sedaj znanih podatkih velja, da je dolgotrajna uporaba visokih odmerkov zaradi pomanjkanja dokazov o varnosti odsvetovana. Prav tako podatki kažejo, da grozd- nata svetilka nima estrogenskih učinkov v mlečnih žlezah in maternici, vendar glede na vse razpoložljive podatke njenega vpliva na hormonsko odvisne tumorje še vedno ni mogoče popolnoma izločiti, zato se uporaba grozdnate svetilke v takšnih primerih odsvetuje (30, 31). Od leta 2011 so v slovenskih lekarnah na voljo tudi ho- meopatska zdravila, med katerimi so za lajšanje simptomov menopavze najpogosteje uporabljena Lachesis, Sepia, Pul- satilla. Za pomoč pri izbiri homeopatskega zdravila se upo- rabnice lahko posvetujejo z magistrom farmacije, ki ima dodatno znanje iz homeopatije in se o izbiri zdravila odloči na osnovi načela podobnosti za vsako pacientko posebej. 365 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I nenci (33, 34). Pri urinski inkontinenci se načeloma ne po- služujemo samozdravljenja, saj je potrebna zdravniška obravnava. Težave lahko lajšamo in zdravimo z različnimi zdravili na recept, lahko tudi s kirurškim posegom. Kljub temu pa imamo farmacevti pri zdravljenju urinske inkonti- nence pomembno vlogo, saj je to še vedno tabu tema, ženske se sramujejo spregovoriti o svojih težavah. Z ustrez- nim pristopom in svetovanjem nefarmakoloških ukrepov jim lahko v določeni meri pomagamo zmanjšati jakost težav. Na trgu je tudi nekaj prehranskih dopolnil, ki vsebujejo koprivo ali semena buče, vendar njihova uporaba temelji le na ustnem izročilu, saj so dokazi o učinkovitosti pri te- žavah z inkontinenco pomanjkljivi. Pacientkam lahko sve- tujemo zmanjšanje prekomerne telesne mase, izogibanje prekomernemu pitju tekočin, alkoholu, kavi in črnemu čaju, redne intervale praznjenja mehurja in izvajanje vaj za krepi- tev mišic medeničnega dna (Keglove vaje). Vsi omenjeni ukrepi znatno omilijo težave, povezane z inkontinenco. Hkrati jih seznanimo z naborom pripomočkov, ki so na voljo za obvladovanje težav z inkontinenco (predloge, ple- nice in mobilne hlačke različnih velikosti in vpojnosti, pos - teljne podloge, izdelki za nego kože). 10SKLEP ženske so za razliko od moških hitreje in bolj pripravljene spregovoriti o svojih težavah. Zaradi morfološke zgradbe in večjih hormonskih nihanj tekom svojega življenja, še po- sebej v plodnem obdobju oz. med nosečnostjo in tudi kas- neje v obdobju klimakterija, se nenehno soočajo z različnimi težavami, ki so povezane z rodili. Različna vaginalna vnetja, vnetja sečil, boleče menstruacije, urgentna kontracepcija in blaženje simptomov menopavze so med pogostejšimi razlogi za obisk lekarne. Čeprav je na trgu ogromno izdel- kov za samozdravljenje in smo z vseh strani zasuti s števil- nimi informacijami, smo še vedno farmacevtski strokovni delavci v lekarni tisti, ki lahko s svojim strokovnim znanjem pomagamo vsaki pacientki najti najustreznejšo rešitev za posamezno težavo. Zavedati se moramo, da so farmako- loški učinki dokazani le pri izdelkih, ki so registrirani kot zdravila in to ustrezno upoštevati pri samem svetovanju. Medicinski pripomočki, prehranska dopolnila, in kozmetični izdelki naj imajo pri samem svetovanju mesto za zdravili brez recepta, v kolikor so le-ta na voljo za posamezno te- žavo. Za lajšanje težav, ki so posledica vaginalne atrofije (suhost in občutljivost sluznice, rdečica, draženje, bolečina) so na trgu različni vlažilci in lubrikanti. Lubrikanti so namenjeni predvsem lajšanju suhosti med spolno aktivnostjo, vlažilne kreme/geli/globule pa v večji meri redni uporabi za boljšo hidracijo sluznice in zmanjšanje nelagodja in draženja. Če- prav so nekateri izdelki tako lubrikanti kot tudi vlažilci, na- čeloma velja, da imajo vlažilci v primerjavi z lubrikanti daljše učinke, tudi 2–3 dni. Poleg vode, ki predstavlja glavno komponento, vsebujejo še različne polimere rastlinskega ali sintetičnega izvora, ki omogočajo vodi, da se zadrži na sluznici. Ostale sestavine so dodane za vzdrževanje vi- skoznosti in pH ter za zaščito pred mikrobiološko konta- minacijo (32). Lubrikanti so sestavljeni iz vode, silikonov, mineralnih ali rastlinskih olj. Nanos na spolne organe pred in med spolno aktivnostjo zmanjša trenje in s tem omili nelagodje, suhost in bolečino. Zaradi varne uporabe morajo imeti tako vlažilci kot tudi lubrikanti ustrezno osmolalnost (manj kot 1200 mOsm/kg) in pH. Prav tako lahko prisotnost glikolov in konzervansov poškoduje in draži kožo in sluznico, zato je še posebej pomembno, da kritično ovrednotimo izdelke na osnovi sestavin (32). 9URINSKA INKONTINENCA Urinska inkontinenca pomeni nehoteno uhajanje urina, ki močno vpliva na kvaliteto življenja žensk in zanje predstavlja velik zdravstveni, socialni in psihični problem. Urinska in- kontinenca pri ženskah je običajno povezana z motnjami v delovanju mišic mehurja ali medeničnega dna, ki so naj- večkrat posledica nosečnosti, poroda ali menopavze, lahko tudi kroničnega zaprtja, debelosti ali dvigovanja težkih bre- men (33). 10 do 20 % vseh žensk in do 77 % žensk, ki prebivajo v domu za ostarele, ima urinsko inkontinenco, vendar se jih zdravi le okrog 25 % (34). Poznamo več tipov urinske inkontinence, med katerimi sta najpogostejši stre- sna ter urgentna urinska inkontinenca. Za stresno urinsko inkontinenco je značilno uhajanje urina ob telesnih naporih, kašljanju ali kihanju zaradi povečanega tlaka v trebušni votlini. Urgentna urinska inkontinenca se kaže kot močna, nenadna potreba po uriniranju, lahko tudi s povečano frekvenco uriniranja tako podnevi kot ponoči. V številnih primerih so prisotni simptomi obeh vrst urinske inkontinence in takrat govorimo o mešani urinski inkonti- 366 Z D R A V IL A B R E Z R E C E P TA IN P R E H R A N S K A D O P O LN IL A Z A ž E N S K E T E ž A V E farm vestn 2021; 72 367 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 11LITERATURA 1. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015; 13(5): 269–284. 2. McLellan LK, Hunstad DA. Urinary Tract Infection: Pathogenesis and Outlook. Trends Mol Med. 2016; 22(11): 946–957. 3. Pisk N. Samozdravljenje – priročnik za bolnike. 1. izdaja. Ljubljana: Slovensko farmacevtsko društvo; 2011. 4. Fu Z, Liska D, Talan D, Chung M. Cranberry Reduces the Risk of Urinary Tract Infection Recurrence in Otherwise Healthy Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Nutr. 2017; 147(12): 2282–2288. 5. Kranjčec B, Papeš D, Altarac S. D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial. World J Urol. 2014; 32(1): 79–84. 6. Borges S, Silva J, Teixeira P. The role of lactobacilli and probiotics in maintaining vaginal health. Arch Gynecol Obstet. 2014; 289(3): 479–489. 7. Palmeira-de-Oliveira R, Palmeira-de-Oliveira A, Martinez-de- Oliveira J. New strategies for local treatment of vaginal infections. Adv Drug Deliv Rev. 2015; 92: 105–122. 8. Bagnall P, Rizzolo D. Bacterial vaginosis: A practical review. JAAPA. 2017; 30(12): 15–21. 9. Gonçalves B, Ferreira C, Alves CT, Henriques M, Azeredo J, Silva S. Vulvovaginal candidiasis: Epidemiology, microbiology and risk factors. Crit Rev Microbiol. 2016; 42(6): 905–927. 10. Mediately. [cited 2021 Aug 1]. Available from: https://mediately.co. 11. Ryan SA. The Treatment of Dysmenorrhea. Pediatr Clin North Am. 2017; 64(2): 331–342. 12. Osayande AS, Mehulic S. Diagnosis and Initial Management of Dysmenorrhea. AFP. 2014; 89(5): 341–346. 13. Matyanga CMJ, Dzingirai B. Clinical Pharmacology of Hormonal Emergency Contraceptive Pills. Int J Reprod Med. 2018;2018:2785839. 14. Norlevo. Povzetek glavnih značilnosti zdravila. www.cbz.si. Dostop: 1.8.2021. 15. Escapelle. Povzetek glavnih značilnosti zdravila. www.cbz.si. Dostop: 19.9.2021. 16. Ellaone. Povzetek glavnih značilnosti zdravila. www.cbz.si. Dostop: 1.8.2021. 17. Vander Borght M, Wyns C. Fertility and infertility: Definition and epidemiology. Clin Biochem. 2018; 62: 2–10. 18. Hanson B, Johnstone E, Dorais J, Silver B, Peterson CM, Hotaling J. Female infertility, infertility-associated diagnoses, and comorbidities: a review. J Assist Reprod Genet. 2017; 34(2): 167–177. 19. Murto T, Skoog Svanberg A, Yngve A, Nilsson TK, Altmäe S, Wånggren K, et al. Folic acid supplementation and IVF pregnancy outcome in women with unexplained infertility. Reprod Biomed Online. 2014; 28(6): 766–772. 20. Gaskins AJ, Chavarro JE. Diet and fertility: a review. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218(4): 379–389. 21. Voulgaris N, Papanastasiou L, Piaditis G, Angelousi A, Kaltsas G, Mastorakos G, et al. Vitamin D and aspects of female fertility. Hormones (Athens). 2017; 16(1): 5–21. 22. Showell MG, Mackenzie‐Proctor R, Jordan V, Hart RJ. Antioxidants for female subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2017(7): CD007807. 23. Chiu Y-H, Karmon AE, Gaskins AJ, Arvizu M, Williams PL, Souter I, et al. Serum omega-3 fatty acids and treatment outcomes among women undergoing assisted reproduction. Hum Reprod. 2018; 33(1): 156–165. 24. Yang K, Zeng L, Bao T, Ge J. Effectiveness of Omega-3 fatty acid for polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biol Endocrinol. 2018; 16: 27. 25. Merviel P, James P, Bouée S, Le Guillou M, Rince C, Nachtergaele C, et al. Impact of myo-inositol treatment in women with polycystic ovary syndrome in assisted reproductive technologies. Reprod Health. 2021; 18: 13. 26. Peterlin Mašič L, Obreza A, Vovk T. Minerali, vitamini in druge izbrane snovi. 1st ed. Ljubljana: Slovensko farmacevtsko društvo, 2020. 27. Brown B, Wright C. Safety and efficacy of supplements in pregnancy. Nutr Rev. 2020; 78(10): 813–826. 28. Takahashi TA, Johnson KM. Menopause. Med Clin North Am. 2015; 99(3): 521–534. 29. Dežman LV. Menopause and natural healing. Slovenian Medical Journal. 2008 [cited 2021 Aug 2];77. Available from: https://vestnik.szd.si/index.php/ZdravVest/article/view/538 30. Alipour S, Eskandari A. Phytoestrogens and Breast Diseases: A Matter of Concern for the Gynecologist. Arch Breast Cancer. 2020; 7(1): 4–9. 31. Wuttke W, Jarry H, Haunschild J, Stecher G, Schuh M, Seidlova-Wuttke D. The non-estrogenic alternative for the treatment of climacteric complaints: Black cohosh (Cimicifuga or Actaea racemosa). J Steroid Biochem Mol Biol. 2014; 139: 302–310. 32. Potter N, Panay N. Vaginal lubricants and moisturizers: a review into use, efficacy, and safety. Climacteric. 2021; 24(1): 19–24. 33. Aoki Y, Brown HW, Brubaker L, Cornu JN, Daly JO, Cartwright R. Urinary incontinence in women. Nat Rev Dis Primers. 2017; 3: 17042. 34. Lukacz ES, Santiago-Lastra Y, Albo ME, Brubaker L. Urinary Incontinence in Women: A Review. JAMA. 2017; 318(16): 1592–1604. 1UVOD Vitamin D je prohormon, ki se v telesu pretvori najprej v 25-hidroksi vitamin D (25(OH(D)) – najbolj pogosto upora- IZZIVI DOSEGANJA PRESKRBLJENOSTI Z VITAMINOM D PRI PREBIVALCIH SLOVENIJE CHALLENGES IN ACHIEVING ADEqUATE VITAMIN D STATUS IN SLOVENIAN POPULATION AVTORJI / AUTHORS: prof. dr. Igor Pravst, univ. dipl. kem.1 prof. dr. Miša Pfeifer, dr. med., spec.2 izr. prof. dr. Katja Žmitek, univ. dipl. kem.1, 3 1 Inštitut za nutricionistiko, Tržaška cesta 40, 1000 Ljubljana 2 Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Vrazov trg 2, Ljubljana 3 VIST – Visoka šola za storitve, Gerbičeva 51a, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: igor.pravst@nutris.org POVZETEK Vitamin D je prohormon, ki v telesu postane aktiven po pretvorbi v hormon kalcitriol. Poleg vzdrževanja serumske koncentracije kalcija in fosforja ter mine- ralizacije kosti skrbi tudi za normalno delovanje imunskega sistema. Biološko vlogo vitamina D imata holekalciferol in ergokalciferol, ki se nahajata v pre- hrani, endogeno pa se v človeški koži pod vplivom UVB-žarkov biosintetizira holekalciferol. Ker le redka živila predstavljajo dober vir vitamina D, je njegov prehranski vnos zelo nizek. Zaradi nizkega prehran- skega vnosa in ker v jesensko-zimskem obdobju v Sloveniji intenziteta UVB-žarkov ni zadostna za učin- kovito biosintezo vitamina D, v tem obdobju poro- čajo o pomanjkanju pri približno 80 % odraslih pre- bivalcev, 40 % pa ima celo hudo pomanjkanje. V odsotnosti obveznega bogatenja živil je za reševanje tega problema pomembno dodajanje vitamina D z obogatenimi živili ali z izdelki v farmacevtskih oblikah, ki večinoma vsebujejo holekalciferol. Zdravim odra- slim običajno svetujemo dodajanje vitamina D med oktobrom in majem z dnevnimi odmerki vsaj 20 µg (800 IU) holekalciferola, pri čezmerno prehranjenih in tistih z debelostjo pa približno dvakrat večje od- merke. Posebna pozornost je potrebna pri popula- cijskih skupinah, ki tudi poleti niso dovolj izposta- vljene sončni svetlobi, npr. pri starejših odraslih, ki se zadržujejo pretežno v zaprtih prostorih. Dodajanje vitamina D z občasnimi visokimi odmerki ni pripo- ročljivo. Pri zdravih odraslih naj dnevni vnos vitamina D ne preseže 100 µg. KLJUČNE BESEDE: pomanjkanje, preskrbljenost, Slovenija, vitamin D ABSTRACT Vitamin D is a prohormone, which becomes active after conversion to the hormone calcitriol. In addition to its role in maintaining serum calcium and phos- phorus levels, it is also important for the normal functioning of the immune system. Two vitamers have a biological role of vitamin D – cholecalciferol and ergocalciferol. Both are found in diet, while cholecalciferol is also biosynthesised endogenously in the human skin, when exposed to sufficient UV- B radiation. As only a few foods are a good source of vitamin D, dietary intake is commonly very low. Because of low dietary intake and as in Slovenia 368 IZ Z IV I D O S E G A N JA P R E S K R B LJ E N O S TI Z V IT A M IN O M D P R I P R E B IV A LC IH S LO V E N IJ E farm vestn 2021; 72 Holekalciferol telo sintetizira v koži pod vplivom ultravijoli- čnih žarkov B (UVB), njegov eksogeni vir pa je prehrana. Prehrana je tudi vir metabolitov holekalciferola in ergokal- ciferola. Medtem ko holekalciferol in njegove metabolite najdemo predvsem v živilih živalskega izvora, so vir ergo- kalciferola gobe ali kvasovke, če so bile izpostavljene son- čnim oz. UVB-žarkom. Tako holekalciferol kot ergokalciferol je dovoljeno uporabljati za bogatenje živil in v prehranskih dopolnilih. V ta namen holekalciferol tehnološko proizvajajo z UVB obsevanjem 7-dehidroholesterola in kemijsko pret- vorbo holesterola, ergokalciferol pa z UV inducirano bio- sintezo v kvasovkah (4). 1.1 ENDOGENA SINTEZA HOLEKALCIFEROLA Endogena sinteza holekalciferola poteka dvostopenjsko. Sin- teza se začne v koži iz intermediata pri sintezi holesterola – 7-dehidroholesterola (2). Iz slednjega v hitri, z UVB-žarki katalizirani fotolizi, nastane prekalciferol. Ob zadostni iz- postavljenosti dovolj intenzivnim žarkom UVB se ta stopnja biosinteze konča razmeroma hitro, pri čemer se lahko presnovi ves v koži prisoten substrat. Počasnejša je sledeča termično aktivirana izomerizacija prekalciferola v holekalci- ferol, ki ni odvisna od izpostavljenosti svetlobi in zato lahko poteka tudi ponoči. Endogena biosinteza holekalciferola tudi pri visoki in dolgotrajni izpostavljenosti UVB-žarkom ne privede do hipervitaminoze D, saj pride to tvorbe nea- ktivnih metabolitov. Na prvo stopnjo biosinteze holekalci- ferola vpliva vrsta dejavnikov, vključno z intenziteto UVB- žarkov in epidermalno pigmentacijo (5). Ob običajni izpostavljenosti sončnim (UVB) žarkom se lahko v koži dnevno sintetizira okrog 50 µg holekalciferola (1 µg holekalciferola ustreza 40 IU; 1 IU = 0,025 µg) (2). Ob nižji intenziteti žarkov UVB pa do tvorbe holekalciferola ne pride, četudi je koža izpostavljena sončni svetlobi. To potrjujejo sezonska nihanja serumske koncentracije 25(OH)D pri lju- deh v zmernih geografskih območjih (6). V takšnih razmerah je potreben ustrezen prehranski vnos vitamina D. 1.2 ABSORPCIJA VITAMINA D IN UČINKOVITOST RAZLIČNIH FARMACEVTSKIH OBLIK Le redka živila predstavljajo dober vir vitamina D, zato so nekatere države uvedle obvezno bogatenje živil. Pomembni naravni viri vitamina D so predvsem pelagične ribe z večjo vsebnostjo maščob (npr. sled, sardine, skuše, losos), ribje bljan kazalnik preskrbljenosti z vitaminom D, nato pa v aktiven hormon kalcitriol – 1,25-dihidroksi vitamin D (1,25(OH)2D) (1). Ključna fiziološka vloga vitamina D je vzdrževanje serumskih koncentracij kalcija in fosforja s po- večevanjem absorpcije v črevesju, aktivni kalcitriol pa je vključen tudi v modulacijo ekspresije različnih genov (2); povečuje prirojeno imunost proti okužbam dihal, hkrati pa je imunomodulator, ki umirja vnetni odgovor in čezmerno aktivacijo imunskega sistema z antigeni (3). Biološko vlogo vitamina D imata dva vitamera – holekalci- ferol (vitamin D3) in ergokalciferol (vitamin D2). Kemijsko se razlikujeta po strukturi stranske verige (slika 1). 369 farm vestn 2021; 72 during autumn and winter sun UV-B radiation is not sufficient for biosynthesis, vitamin D deficiency is reported in about 80% of adults, while 40% have severe vitamin D deficiency. In the absence of mandatory food fortification, supplementation of cholecalciferol can resolve this problem. For healthy adults’ supplementation with daily dosages of at least 20 µg (800 IU) of cholecalciferol is typically recommended between October and May, while in overweight and obese people the recommended dosage should be almost doubled. Particular at- tention is needed in populations that are not suffi- ciently exposed to sunlight even in summer, e.g. in older adults staying indoors. Supplementation of vitamin D with occasional high doses is not recom- mended. In healthy adults, daily intake of vitamin D should not exceed 100 µg. KEY WORDS: deficiency, Slovenia, status, vitamin D P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Slika 1: Kemijski strukturi holekalciferola (vitamin D3) in ergokalciferola (vitamin D2). Figure 1: Structures of cholecalciferol (vitamin D3) and ergocalciferol (vitamin D2) 370 IZ Z IV I D O S E G A N JA P R E S K R B LJ E N O S TI Z V IT A M IN O M D P R I P R E B IV A LC IH S LO V E N IJ E farm vestn 2021; 72 olje, jetra in jajčni rumenjak (7). Od neživalskih živil so po- memben vir vitamina D predvsem nekatere gobe, če so bile izpostavljene dovolj intenzivnim UVB-žarkom (8). Absorpcija vitamina D se začne z difuzijo, v katero so vklju- čeni membranski proteini v tankem črevesu (9). Absorbirani vitamin D preko limfnega sistema pride v jetra, kjer se me- tabolizira (10). Čeprav sta debelost in starost prepoznana pomembna dejavnika tveganja za pomanjkanje vitamina D, ni potrjeno, da bi vplivala na učinkovitost absorpcije vi- tamina D (9). Tako holekalciferol kot ergokalciferol prispevata k porastu serumske koncentracije 25(OH)D (9). Absorpcija obeh vi- tamerov je učinkovita, vendar nekatere (ne pa vse) raziskave nakazujejo na nekoliko večjo učinkovitost holekalciferola pri zviševanju serumske koncentracije 25(OH)D (11, 12). Po drugi strani pa je znano, da je hidroksiliran metabolit holekaciferola (25(OH)D3), ki je prav tako prisoten v neka- terih živilih živalskega izvora, nekajkrat bolj biološko raz- položljiv od nehidroksiliranega vitamina D3 (13–15). Področje presnove holekalciferola naslavlja tudi raziskovalni projekt »Izzivi doseganja preskrbljenosti z vitaminom D« (16), ki ga izvajajo Inštitut za nutricionistiko, Visoka šola za storitve, NIJZ in UKC Ljubljana. V prvem sklopu projekta, ki ga je sofinanciralo slovensko podjetje Valens Int., smo proučevali učinkovitost dodajanja vitamina D pri nezadostno preskrbljenih odraslih. Udeleženci so dva meseca vsak dan prejemali 25 µg (1000 IU) holekalciferola v različnih farmacevtskih oblikah, vključno s pršili (17). Rezultati so pokazali, da sta za izboljšanje preskrbljenosti z vitaminom D bolj kot farmacevtska oblika pomembna začetna raven 25(OH)D in indeks telesne mase (ITM). Pri tistih z nižjimi začetnimi ravnmi 25(OH)D in pri osebah z normalnim ITM je bil porast ravni 25(OH)D večji, pri preiskovancih z višjimi začetnimi ravnmi 25(OH)D in s prekomerno telesno maso pa manjši (17). 1.3 METABOLIZEM VITAMINA D Vitamin D se v jetrih najprej hidroksilira v 25(OH)D, slednji pa v ledvicah naprej do aktivnega kalcitriola in/ali v neaktivni 24,25(OH)2D. Aktivacija v ledvicah je sistemsko nadzoro- vana z ravnjo serumskega kalcija, fosfata, s parathormo- nom (PTH), s fibroblastnim rastnim dejavnikom 23 (FGF- 23) in z ravnjo kalcitriola. Nizka serumska koncentracija fosforja ter visoka koncentracija PTH pospešujeta proiz- vodnjo aktivnega kalcitriola, medtem ko visoka serumska koncentracija kalcija, fosforja ter nizka vrednost PTH reak- cijo obrnejo v smer nastanka neaktivnega derivata 24,25(OH)2D. Za razliko od zaužitega vitamina D je endogeno sintetiziran holekalciferol vezan na serumsko vezalno beljakovino za vitamin D (vitamin D-binding protein, DBP), zaradi česar je njegov metabolizem počasnejši (2). Zaradi velike kapacitete predstavlja DBP ključno mesto za shranjevanje vitamina D, predvsem za 25(OH)D. Njegov razpolovni čas je 14 do 20 dni, medtem ko je razpolovni čas aktivnega kalcitriola le 4 do 8 ur (18). 2PRESKRBLJENOSTPREBIVALCEV SLOVENIJE ZVITAMINOM D Biološki kazalnik preskrbljenosti z vitaminom D je serumska koncentracija 25(OH)D, vendar ocenjevanje preskrbljenosti tudi zaradi različnih mejnih vrednosti predstavlja precejšen izziv. Kot zadostna običajno velja serumska koncentracija 25(OH)D nad 50 nmol/L (19), medtem ko je ameriško Zdru- ženje za endokrinologijo mejo za optimalno preskrbljenost postavilo pri 75 nmol/L (20). Pri koncentracijah pod 30 nmol/L govorimo o hudem pomanjkanju vitamina D (19, 21). Preskrbljenost odraslih z vitaminom D v Sloveniji so raziskali v nacionalni raziskavi »Nutrihealth« (6). Šlo je za nadgradnjo nacionalne prehranske raziskave »Si.Menu« (22), izvedene na reprezentativnih vzorcih različnih ciljnih skupin prebival- cev Slovenije. Zaradi sezonskih razlik v prehranskih nava- dah je izvajanje raziskave potekalo enakomerno 12 mese- cev, med letoma 2017 in 2018. Preiskovanci so bili izbrani iz celotne države s pomočjo verjetnostnega vzorčenja iz centralnega registra prebivalcev Republike Slovenije (22). Njihove prehranske navade so spremljali z uporabo vpra- šalnika o pogostosti uživanja živil ter dveh nezaporednih priklicev jedilnika preteklega dne, kar je omogočalo oceno dnevnega prehranskega vnosa vitamina D med prebivalci. V okviru raziskave »Nutrihealth« so nato odrasle udeležence raziskave »Si.Menu« povabili še na odvzem vzorca krvi, la- boratorijsko pa so določili serumske koncentracije 25(OH)D. Raziskavo je vodil Inštitut za nutricionistiko, pri njej pa so sodelovali še NIJZ in UKC Ljubljana, ob finančni podpori ARRS in Ministrstva za zdravje (MZ). V raziskavo je bilo vključenih 280 odraslih, starih med 18 in 74 let, brez izključitvenih kriterijev. Raziskava »Nutrihealth« je pokazala velike razlike v preskr- bljenosti odraslih prebivalcev Slovenije z vitaminom D v ra- zličnih letnih časih (slika 2). Med novembrom in aprilom je imelo približno 80 % odraslih serumsko koncentracijo 371 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 25(OH)D nižjo od 50 nmol/L, skoraj 40 % pa jih je imelo hudo pomanjkanje vitamina D. Še bolj zaskrbljujoči so bili rezultati vrednotenja z upoštevanjem strožjih priporočil ameriškega Združenja za endokrinologijo, saj je bilo v ob- dobju zime z vitaminom D optimalno preskrbljenih manj kot 10 % odraslih (6) (preglednica 1). Da je pomanjkanje vitamina D v Sloveniji pogosto, so po- kazale tudi druge raziskave. Dovnik in sod. (23) so poročali o pomanjkanju pri doječih materah, žmitek in sod. (17) pa na vzorcu odraslih prebivalcev iz osrednje Slovenije. Podatki za Slovenijo so precej zaskrbljujoči tudi, če jih primerjamo s stanjem drugod po svetu. Pregled evropskih raziskav je pokazal na splošno pomanjkanje vitamina D pri slabi polo- vici prebivalcev (24), medtem ko je v južni Evropi približno tretjina raziskav poročala o povprečni vrednosti 25(OH)D, nižji od 50 nmol/L (25). 3PREhRANSKI VNOSVITAMINA D Vnos vitamina D pri odraslih prebivalcih Slovenije so prvič reprezentativno naslovili s podatki nacionalne prehranske raziskave »Si.Menu« (26) (slika 3). Izpostaviti je pomem- bno, da se ocena nanaša le na vnos vitamina D z običajno prehrano, brez upoštevanja prehranskih dopolnil ali zdravil. Prehranski vnos so ocenili z uporabo standardne metode dveh nezaporednih 24-urnih priklicev jedilnika preteklega dne ter s korekcijo frekvenc uživanja posameznih živil. Ocenjen povprečni dnevni prehranski vnos vitamina D pri odraslih (18 do 64 let) je bil 2,9 µg (95 % CI: 2,7–3,0; 3,0 µg pri moških in 2,4 µg pri ženskah), pri starejših odraslih (65 do 74 let) pa 2,5 µg (95 % CI: 2,3–2,6; 2,6 µg pri mo- ških in 3,2 µg pri ženskah). V obeh primerih so torej nižje vnose vitamina D ugotovili pri ženskah. Ključni prehranski viri vitamina D so bili jajca, ribe ter mesni izdelki (26). Tudi v predhodnih raziskavah na ožjih ciljnih skupinah so po- ročali o zelo nizkih prehranskih vnosih vitamina D, ki brez dodajanja niso presegali 5 µg dnevno (27-29), skoraj nihče pa ni dosegal dnevnega vnosa 15 µg vitamina D (26). Slika 2: Sezonska nihanja serumske koncentracije 25-hidroksi- vitamina D pri odraslih prebivalcih Slovenije (raziskava »Nutrihealth«, Slovenija; N = 280; reproducirano iz (6) z dovoljenjem avtorjev). Figure 2: Seasonal variations in serum 25-hydroxy-vitamin D in adult population (the Nutrihealth study, Slovenia; N=280; reproduced from (6) with approval of authors). Preglednica 1: Prevalenca pomanjkanja vitamina D pri odraslih (raziskava »Nutrihealth«, Slovenija; povzeto iz (6)). Table 1: Prevalence of vitamin D deficiency in adults (the Nutrihealth Study, Slovenia; adapted from (6)). a Serumska koncentracija 25-hidroksi-vitamina D pod 30 nmol/L – hudo pomanjkanje (19); pod 50 nmol/L – pomanjkanje (19), pod 75 nmol/L – neoptimalna preskrbljenost z vitaminom D (19, 21). Intervali zaupanja so podani v (6). Populacijska skupina Prevalenca pomanjkanja (%)a november – april maj – oktober Hudo pomanjkanje Pomanjkanje Neoptimalna preskrbljenost Hudo pomanjkanje Pomanjkanje Neoptimalna preskrbljenost Odrasli (18–64 let) 40,8 81,8 98,0 2,6 25,3 62,6 Moški 37,1 74,2 96,0 2,8 16,1 56,6 ženske 44,5 89,1 100 2,4 34,6 68,5 Starejši odrasli (65–74 let) 34,6 78,8 92,2 7,8 40,2 73,4 Moški 27,7 83,0 93,6 6,9 27,6 72,4 ženske 40,9 75,0 90,9 8,6 51,4 74,3 372 IZ Z IV I D O S E G A N JA P R E S K R B LJ E N O S TI Z V IT A M IN O M D P R I P R E B IV A LC IH S LO V E N IJ E farm vestn 2021; 72 3.1 DODAJANJE VITAMINA D Tako kot v večini drugih Evropskih držav tudi v Sloveniji ni uvedeno obvezno bogatenje živil z vitaminom D, zato obo- gatena živila vsaj pri odraslih prebivalcih bistveno ne prispe- vajo k njegovemu prehranskemu vnosu. Pomemben vir tako predstavljajo zdravila in prehranska dopolnila z vitaminom D. Obseg dodajanja vitamina D so med pandemijo covida- 19 temeljito raziskali žmitek in sod. (30). Raziskavo so iz- vedli na panelnem vzorcu odraslih; struktura vzorca je bila po spolu, starosti in regiji primerljiva s strukturo prebivalcev Slovenije. Vzorčenje je potekalo aprila (N = 602) in decem- bra 2020 (N = 606). Aprila 2020 je vitamin D dodajalo 33 % udeležencev, decembra pa kar 56 %. Ob tem je treba omeniti, da je bila v zadnjem kvartalu leta 2020 tema po- manjkanja vitamina D predmet številnih medijskih objav in intenzivnega ozaveščanja prebivalcev, kar je nedvomno vplivalo na obseg dodajanja vitamina D. V prihodnjih letih je obseg dodajanja zato smotrno ponovno ovrednotiti. Me- diana dnevno dodanega vitamina D pri uporabnikih zdravil in prehranskih dopolnil je bila v obeh obdobjih 25 µg (1000 IU), približno 5 % uporabnikov pa je preseglo zgornjo pri- poročeno mejo (UL) (100 µg) (30). Tudi v Sloveniji so posamezne raziskave naslovile vprašanje kakovosti izdelkov, ki jih prebivalci uporabljajo za dodajanje vitamina D (31, 32). Glede na visoko prevalenco pomanjkanja je namreč z javno-zdravstvenega vidika zelo pomembno, da izdelki na tržišču v resnici vsebujejo ustrezne količine vi- tamina D. Čeprav so na voljo zdravila z vitaminom D, ki so dostopna tudi brez recepta, se mnogi prebivalci poslužujejo prehranskih dopolnil. žmitek in sod. (32) so v raziskavo zajeli 688 udeležencev, ki so dodajali vitamin D. Uživanje zdravil z vitaminom D je poročalo 13 % udeležencev, prehranskih dopolnil pa 87 % udeležencev; pretežno so uživali pršila, kapsule, tablete in kapljice (slika 4). Udeleženci so poročali uživanje 95 različnih izdelkov, v laboratorijsko vrednotenje kakovosti pa je bilo zajetih 24 najbolj pogosto uporabljanih prehranskih dopolnil različnih blagovnih znamk. V večini pri- merov je bila vsebnost vitamina D skladna z deklarirano. En izdelek je imel prenizko (36 % deklarirane vrednosti), en pa Slika 3: Histogram dnevnega prehranskega vnosa vitamina D pri odraslih (18–64 let) in starejših odraslih (65–74 let) prebivalcih Slovenije v raziskavi »Si.Menu« (N = 780; prilagojeno iz (26) z dovoljenjem avtorjev). Upoštevan je vnos vitamina D z običajno prehrano (brez prehranskih dopolnil). Prikazan je delež prebivalcev, ki ima določen interval dnevnega vnosa vitamina D. Figure 3: Histogram of daily dietary vitamin D intake in adult (18–64 years) and elderly (65–74 let) Slovenian population in the Si.Menu study (N=780; adapted from (26) with approval of authors). Only intake of vitamin D with foods is considered (without food supplements). The Figure presents proportion of the population with specific interval of daily vitamin D intake. 373 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I previsoko vsebnost holekalciferola (206 % deklarirane vred- nosti) (32). Podobno sta poročala Temova Rakuša in Roškar (31), da je večina analiziranih prehranskih dopolnil vsebovala med 80 in 150 % deklarirane vsebnosti vitamina D, posa- mezni izdelki pa so imeli tudi nižje ali višje vsebnosti. 4KOLIKO VITAMINA DDODAJATI S KAKŠNIMREžIMOM? 4.1 PRIPOROČENI ODMERKI Za doseganje osnovne preskrbljenosti ob redni izposta- vljenosti dovolj intenzivni sončni svetlobi dodajanje vitamina D načeloma ni potrebno. Nasprotno zadosten vnos vita- mina D s prehrano postane pomemben v času nizke izpo- stavljenosti sončni svetlobi oz. ko je intenziteta UVB-žarkov prenizka, da bi omogočala endogeno biosintezo holekal- ciferiola v koži. V Sloveniji je to predvsem čas med okt- obrom in majem. Posebna pozornost je potrebna pri po- pulacijah, ki tudi poleti niso dovolj izpostavljene sončni svetlobi med 10. in 16. uro, npr. pri starejših odraslih, ki se pretežno zadržujejo v zaprtih prostorih. V odsotnosti endogene biosinteze je priporočen dnevni prehranski vnos vitamina D (iz vseh virov) za odrasle po priporočilih Evropske agencije za varno hrano (EFSA) 15 µg (600 IU) (19), po v Sloveniji uveljavljenih priporočilih pa 20 µg (800 IU) (7, 33). Ob tem je potrebno izpostaviti, da to ne velja za posameznike s pomanjkanjem vitamina D ter da navedeni odmerki zadoščajo za vzdrževanje mejne vrednosti preskrbljenosti (50 nmol/L) z vitaminom D za nor- malno vzdrževanje skeletnih in mišičnih funkcij, ne pa tudi za doseganje optimalnih koncentracij serumskega 25(OH)D (npr. 75 nmol/L). Upoštevajoč predhodno omenjeno nizko intenziteto UVB- žarkov v Sloveniji v jesensko-zimskem času in hkraten nizek prehranski vnos vitamina D pri prebivalcih, visoka prevalenca pomanjkanja tega vitamina v zimskem času ni presenetljiva. Z običajno prehrano (brez dodajanja) je na- mreč zelo težko zaužiti priporočeno količino vitamina D. Posledično je smotrno vprašanje, komu dodajanje vitamina D še posebej priporočamo in kakšne količine je priporočljivo dodajati pri različnih skupinah prebivalcev. V Sloveniji je bila na pobudo Ministrstva za zdravje vzpostavljena Stro- kovna skupina za pripravo nacionalnih smernic za preskrbo z vitaminom D, ki naj bi leta 2022 pripravila celostne na- cionalne smernice. Na osnovi epidemioloških podatkov in razpoložljivih dokazov velike metaanalize interventnih razi- skav z vitaminom D o ugodnih učinkih vitamina D na zmanj- šanje pojavljanja akutnih virusnih okužb dihal in možno blaženje poteka bolezni covid-19 (34-36) smo na pobudo infektologov pripravili začasna priporočila za nadomeščanje vitamina D za namene blaženja pandemije (37). V njih se na osnovi podatkov o izjemno visoki prevalenci hudega pomanjkanja vitamina D med oktobrom in majem v Sloveniji svetuje nadomeščanje vitamina D v preventivne namene (za normalizacijo preskrbljenosti z vitaminom D) z odmerki 20 do 50 µg na dan (800 do 2000 IU). Ker imajo posa- mezniki z večjim indeksom telesne mase ob enakem od- merku manjši porast serumske koncentracije 25(OH)D, se pri ljudeh s prekomerno telesno maso priporoča dvojne odmerke. Takoj ob ugotovljeni okužbi s SARS-Cov-2 se svetuje večje odmerke, da se hitreje zapolnijo zaloge vita- mina D in doseže optimalna raven za podporo imunskemu sistemu, nato pa vzdrževalne odmerke 50 µg na dan. Pri- poročila so dostopna na spletni strani Združenja endokri- nologov Slovenije (37). 4.2 REžIM DODAJANJA Dodajanje vitamina D z občasnimi visoki odmerki bi bilo sicer praktično, vendar ni priporočljivo. Kontrolirana inter- Slika 4: Frekvenca uporabe različnih oblik prehranskih dopolnil z vitaminom D (N = 598; prilagojeno iz (32) z dovoljenjem avtorjev). Slika 4: Frequency of the use of different pharmaceutical formulations of vitamin D food supplements (N=598; adapted from (32) with approval of authors). 374 IZ Z IV I D O S E G A N JA P R E S K R B LJ E N O S TI Z V IT A M IN O M D P R I P R E B IV A LC IH S LO V E N IJ E farm vestn 2021; 72 ventna raziskava z visokimi odmerki vitamina D (holekaci- ferol, 12.500 µg; 500.000 IU) enkrat letno, v katero so vključili več kot 2000 starejših žensk (> 70 let), je v skupini prejemnic vitamina D med drugim pokazala povečano tve- ganje za padce in zlome (38). Ugodne učinke na zmanjša- nje akutnih okužb dihal so dokazali le v tistih raziskavah, kjer so preiskovanci prejemali vitamin D vsak dan ali sedem odmerkov skupaj enkrat tedensko (39). 4.3 VARNOSTNI VIDIKI Zgornja sprejemljiva meja (UL) dnevnega vnosa vitamina D za zdrave odrasle je 100 µg (4000 IU) (5, 33). Visok vnos vitamina D je povezan s povečanim tveganjem za hi- perkalciurijo in hiperkalcemijo (5), vendar do tega pride pri odmerkih, ki so bistveno višji od priporočil za dodajanje ob sočasnem jemanju visokih odmerkov kalcijevih pripravkov. V veliki multicentrični interventni raziskavi z vitaminom D ali placebom, kjer so 5 let dnevno dodajali po 2000 IU ho- lekalciferola na dan (raziskava VITAL; (40)), niso opisali no- benih neželenih učinkov, ki bi bili posledica jemanja vitamina D. Holekalciferol ima namreč zelo široko terapevtsko okno, saj je neaktiven, dokler ga ledvice ali druge celice (imunske, epitelijske) ne aktivirajo v hormon kalcitriol v takšni meri, kot ga potrebujejo. Aktivacija v ledvicah je namreč sistem- sko nadzorovana, medtem ko je aktivacija v imunskih in epitelijskih celicah, v katerih nastali hormon deluje avtokrino in parakrino (in se načeloma ne izloča v krvni obtok), odvi- sna le od koncentracije 25(OH)D. Pri nadomeščanju vitamina D je potrebna tudi previdnost. Pri granulomatozah, kot so tuberkuloza, sarkoidoza in le- pra, lahko imunske celice v granulomih nenadzorovano aktivirajo 25(OH)D v hormon D (37), katerega povečana koncentracija lahko povzroči hiperkalcemijo in ledvične kamne. Podobno lahko učinkujejo tudi nekatere limfomske celice. Zato pri bolnikih s temi boleznimi vitamin D nado- meščamo zelo previdno. Dodajanje je varno šele, ko je osnovna bolezen v remisiji. 5SKLEP Poleti pokrijemo potrebe po vitaminu D že s krajšo zmerno izpostavljenostjo soncu, npr. s 15-minutnim sprehodom, če so soncu izpostavljeni vsaj roke in obraz. Nasprotno pa v jesensko-zimskem obdobju zaradi nizke intenzitete UVB- žarkov tvorbe vitamina D v koži skorajda ni, zato je potreben ustrezen prehranski vnos. Ker le redka živila predstavljajo dober vir vitamina D, je njegov prehranski vnos običajno zelo nizek – večinoma manj kot 5 µg dnevno, medtem ko v odsotnosti endogene biosinteze telo odraslega dnevno po- trebuje vsaj 20 µg vitamina D. Zato v Sloveniji v obdobju je- seni in zime vitamina D primanjkuje približno 80 % odraslim prebivalcem, 40 % pa ima celo hudo pomanjkanje. V od- sotnosti obveznega bogatenja živil je za reševanje tega pro- blema pomembno dodajanje vitamina D, bodisi z oboga- tenimi živili, prehranskimi dopolnili ali zdravili, ki večinoma vsebujejo holekalciferol. Zdravim odraslim običajno svetu- jemo dodajanje vitamina D med oktobrom in majem, z dnevnimi odmerki vsaj 20 µg (800 IU) vitamina D, pri čez- merno prehranjenih in tistih z debelostjo pa približno dvakrat večje odmerke. Ljudje, ki se pretežno zadržujejo v zaprtih prostorih, npr. oskrbovanci domov starejših občanov, po- trebujejo nadomeščanje vitamina D vse leto. 6LITERATURA 1. Bikle D, S. Adams J, Christakos S. Vitamin D: Production, Metabolism, Mechanism of Action, and Clinical Requirements. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism2013. p. 235–248. 2. Geissler C, Powers HJ. Human nutrition. 13th ed. Oxford, UK: Oxford University Press; 2017. 3. Bilezikian JP, Bikle D, Hewison M et al. MECHANISMS IN ENDOCRINOLOGY: Vitamin D and COVID-19. European Journal of Endocrinology. 2020; 183(5): R133–R147. 4. Holick MF. Vitamin D deficiency. New Engl J Med. 2007; 357(3): 266–281. 5. SCF. Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals 2006 [17.2.2021]. Available from: https://www.efsa.europa.eu/sites/default/files/efsa_rep/blobserv er_assets/ndatolerableuil.pdf. 6. Hribar M, Hristov H, Gregorič M et al. Nutrihealth Study: Seasonal Variation in Vitamin D Status Among the Slovenian Adult and Elderly Population. Nutrients. 2020;12(6):1838. 7. GNS. New reference values for vitamin D. Ann Nutr Metab. 2012; 60(4): 241–246. 8. Cardwell G, Bornman JF, James AP, Black LJ. A Review of Mushrooms as a Potential Source of Dietary Vitamin D. Nutrients. 2018; 10(10): 1498. 9. Silva MC, Furlanetto TW. Intestinal absorption of vitamin D: a systematic review. Nutr Rev. 2018;76(1):60-76. 10. van den Berg H. Bioavailability of vitamin D. Eur J Clin Nutr. 1997; 51: S76–S79. 11. Tripkovic L, Wilson LR, Hart K, Johnsen S, de Lusignan S, Smith CP, et al. Daily supplementation with 15 μg vitamin D(2) compared with vitamin D(3) to increase wintertime 25- hydroxyvitamin D status in healthy South Asian and white European women: a 12-wk randomized, placebo-controlled food-fortification trial. Am J Clin Nutr. 2017; 106(2): 481–490. 375 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 12. Tripkovic L, Lambert H, Hart K, Smith CP, Bucca G, Penson S, et al. Comparison of vitamin D2 and vitamin D3 supplementation in raising serum 25-hydroxyvitamin D status: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2012; 95(6): 1357–1364. 13. Quesada-Gomez JM, Bouillon R. Is calcifediol better than cholecalciferol for vitamin D supplementation? Osteoporos Int. 2018; 29(8): 1697–1711. 14. Graeff-Armas LA, Bendik I, Kunz I, Schoop R, Hull S, Beck M. Supplemental 25-Hydroxycholecalciferol Is More Effective than Cholecalciferol in Raising Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentrations in Older Adults. J Nutr. 2020; 150(1): 73–81. 15. Cashman KD, Seamans KM, Lucey AJ, Stöcklin E, Weber P, Kiely M, et al. Relative effectiveness of oral 25-hydroxyvitamin D3 and vitamin D3 in raising wintertime serum 25- hydroxyvitamin D in older adults. Am J Clin Nutr. 2012; 95(6): 1350–1356. 16. NUTRIS. Izzivi doseganja ustrezne preskrbljenosti z vitaminom D pri odraslih prebivalcih (ARRS L7-1849) 2021 [24.5.2021]. Available from: https://nutris.org/projekti/vitamin-d. 17. Žmitek K, Hribar M, Hristov H, Pravst I. Efficiency of vitamin D supplementation in healthy adults is associated with body mass index and baseline serum 25-hydroxyvitamin D level. Nutrients. 2020; 12(5). 18. Dominguez LJ, Farruggia M, Veronese N, Barbagallo M. Vitamin D Sources, Metabolism, and Deficiency: Available Compounds and Guidelines for Its Treatment. Metabolites. 2021; 11(4). 19. EFSA. Dietary reference values for vitamin D. EFSA Journal. 2016; 14(10): e04547. 20. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011; 96(7): 1911–1930. 21. Lips P, Cashman KD, Lamberg-Allardt C et al. Current vitamin D status in European and Middle East countries and strategies to prevent vitamin D deficiency: a position statement of the European Calcified Tissue Society. Eur J Endocrinol. 2019; 180(4): P23–p54. 22. Gregorič M, Blaznik U, Delfar N, Zaletel M, Lavtar D, Koroušić Seljak B, et al. Slovenian national food consumption survey in adolescents, adults and elderly. EFSA Supporting Publications. 2019; 16(11): 1729E. 23. Dovnik A, Mujezinović F, Treiber M et al. Seasonal variations of vitamin D concentrations in pregnant women and neonates in Slovenia. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2014; 181: 6–9. 24. Cashman KD, Dowling KG, Škrabáková Z, Gonzalez-Gross M, Valtueña J, De Henauw S, et al. Vitamin D deficiency in Europe: pandemic? The American journal of clinical nutrition. 2016; 103(4): 1033–1044. 25. Manios Y, Moschonis G, Lambrinou C-P, Tsoutsoulopoulou K, Binou P, Karachaliou A, et al. A systematic review of vitamin D status in southern European countries. European Journal of Nutrition. 2018; 57(6): 2001–2036. 26. Hribar M, Hristov H, Lavriša Ž, Koroušić Seljak B, Gregorič M, Blaznik U, et al. Vitamin D intake in Slovenian adolescents, adults, and the elderly population. Nutrients. 2021; 13(3528): 1–19. 27. Lichthammer A, Nagy B, Orbán C, Tóth T, Csajbók R, Molnár S, et al. A comparative study of eating habits, calcium and Vitamin D intakes in the population of Central-Eastern European countries. New Med. 2015; 19(2): 66–70. 28. Soltirovska Salamon A, Benedik E, Bratanič B, Velkavrh M, Rogelj I, Fidler Mis N, et al. Vitamin D status and its determinants in healthy slovenian pregnant women. Ann Nutr Metab. 2015; 67(2): 96–103. 29. Urh N, Babnik K, Rebec D, Poklar Vatovec T. Ocena prehranskega stanja starejših v socialnovarstvenem zavodu = Assessment of the nutritional status of the elderly in a residential home. Obzornik zdravstvene nege. 2017; 51(3): str. 207–218. 30. Žmitek K, Hribar M, Lavriša Z, Hristov H, Kušar A, Pravst I. Socio-demographic and knowledge-related determinants of vitamin D supplementation in the context of the COVID-19 pandemic: assessment of an educational intervention. Frontiers in Nutrition. 2021; 8: 290. 31. Temova Rakuša Ž, Roškar R. Vitamin D in supplements and medicines. In: Sofi NY, Mandal A, Amiri W, editors. Vitamin D deficiency. Las Vegas, USA: Open Access eBooks; 2018. 32. Žmitek K, Krušič S, Pravst I. An Approach to Investigate Content-Related Quality of Nutraceuticals Used by Slovenian Consumers: A Case Study with Folate and Vitamin D Supplements. Foods. 2021; 10(4): 845. 33. Peterlin Mašič L. Odmerki mineralov in vitaminov. Farmacevtski vestnik. 2020; 71(3): 186–197. 34. Liu N, Sun J, Wang X, Zhang T, Zhao M, Li H. Low vitamin D status is associated with coronavirus disease 2019 outcomes: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2021; 104: 58–64. 35. Teshome A, Adane A, Girma B, Mekonnen ZA. The Impact of Vitamin D Level on COVID-19 Infection: Systematic Review and Meta-Analysis. Front Public Health. 2021; 9: 624559. 36. Carpagnano GE, Di Lecce V, Quaranta VN, Zito A, Buonamico E, Capozza E, et al. Vitamin D deficiency as a predictor of poor prognosis in patients with acute respiratory failure due to COVID-19. J Endocrinol Invest. 2021; 44(4): 765–771. 37. Pfeifer M, Siuka D, Pravst I, Ihan A. Priporočila za nadomeščanje vitamina D3 (Engl. translation: Recommendations for suplementation with vitamin D) 2020 [3.3.2020]. Available from: https://endodiab.si/2020/11/02/priporocila-za-nadomescanje- vitamina-d3/. 38. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, Simpson JA, Kotowicz MA, Young D, et al. Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls and Fractures in Older Women A Randomized Controlled Trial. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2010; 303(18): 1815–1822. 39. Martineau AR, Jolliffe DA, Greenberg L, Aloia JF, Bergman P, Dubnov-Raz G, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: individual participant data meta- analysis. Health Technol Assess. 2019; 23(2): 1–44. 40. Manson JE, Cook NR, Lee IM, Christen W, Bassuk SS, Mora S, et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2019; 380(1): 33–44. 376 farm vestn 2021; 72 z zdravili so nosečnice pogosto v stiski, kar lahko vodi do opustitve terapije ali k uporabi zdravil rastlinskega izvora (3). Možnost za nastanek prirojenih nepravilnosti je približno 1UVOD Približno 80 % žensk v času nosečnosti občasno ali redno jemlje zdravila (1). Zaradi anatomskih in fizioloških spre- memb nosečnice se farmakokinetične lastnosti zdravilnih učinkovin pogosto spremenijo (preglednica 1), kar lahko vodi do potreb po prilagoditvi odmerjanja, da ohranimo njihovo učinkovitost in varnost (1, 2). Zaradi strahu pred možnimi prirojenimi nepravilnostmi ploda zaradi zdravljenja ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI MED NOSEČNOSTJO IN DOJENJEM – PRIMERI IZ PRAKSE DRUG USE DURING PREGNANCY AND LACTATION – EXAMPLES FROM PRACTICE AVTORICA / AUTHOR: Marjeta Rak Namestnik, mag. farm., spec. lek. farm. JZZ Mariborske lekarne Maribor in članica Nacionalnega odbora za spodbujanje dojenja, UNICEF NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: marjeta.namestnik@mb-lekarne.si POVZETEK Velik delež žensk v času nosečnosti in dojenja ob- časno ali redno jemlje zdravila. Vloga farmacevta je, da spremlja in pregleda najnovejša dognanja o varnosti zdravil v času nosečnosti in dojenja, nose- čnicam in doječim materam pa posreduje tiste in- formacije o zdravilih, ki vodijo v varno zdravljenje z zdravili in zmanjšajo strah pred posledicami zdravil za plod in otroka. V času nosečnosti se spremenijo farmakokinetični parametri nekaterih zdravil, na kar moramo biti pozorni, saj lahko vodijo v spremembo varnosti in učinkovitosti zdravila, prav tako moramo biti pozorni na morebitne teratogene ali toksične lastnosti zdravil. Dojenje je najprimernejši vir hranil za otroka, zato je naloga farmacevtov, da matere ne opustijo dojenja zaradi zdravljenja z zdravilom, ki je z dojenjem združljivo. KLJUČNE BESEDE: nosečnost, dojenje, varnost zdravil, epilepsija, mastitis. ABSTRACT Most women undergo regular or occasional medical therapy during pregnancy and nursing. The role of the pharmacist is to monitor and review the latest findings on the safety of medication that pregnant or nursing women might take. Furthermore, they shall provide them with relevant information on med- ication that leads to safe treatment and reduce their concern about consequences for the fetus and child. The pharmacokinetic parameters of some medicines change during pregnancy. This fact de- mands attention as these changes can lead to a change in the safety and efficacy of the drug. We must pay attention to possible teratogenic or toxic properties of drugs as well. Breastfeeding is the most suitable source of nutrients for the baby. Therefore, pharmacists are obliged to encourage mothers not to stop breastfeeding as treatment with medicine is compatible with breastfeeding. KEY WORDS: pregnancy, breastfeeding, drug safety, epilepsy, mastitis. Z D R A V LJ E N JE Z Z D R A V IL I M E D N O S E Č N O S TJ O IN D O JE N JE M – P R IM E R I I Z P R A K S E 377 farm vestn 2021 72 dobi, s čemer lahko pomembno prispeva k varnemu in učin- kovitemu zdravljenju (3). V prispevku sta obravnavana pri- mera: nosečnica z epilepsijo, ki se zdravi z lamotriginom, in doječa mati z akutno infekcijo, ki zahteva uporabo antibiotika. 2PRIKAZ PRIMERA INRAZPRAVA 2.1 UPORABA LAMOTRIGINA IN MIDAZOLAMA V NOSEČNOSTI Na posvet k farmacevtu je prišla 25-letna ženska v 33. tednu nosečnosti. Nosečnica je imela epilepsijo. Zdravljenje je potekalo z lamotriginom, in sicer 2-krat dnevno 150 mg. Poleg epilepsije je imela avtoimuno bolezen ščitnice, zdra- vljeno z levotiroksinom v odmerku 50 µg dnevno, in ane- 3 %. Zdravila predstavljajo vzrok za približno 10 % vseh prirojenih nepravilnosti, a so eden od dejavnikov, ki ga lahko v največji možni meri upoštevamo in se mu izognemo (4). Zdravljenje z zdravili se lahko nadaljuje tudi v čas doje- nja, kar pogosto vodi v opuščanje dojenja, ki je najprimer- nejši vir hranil za otrokovo rast in zdrav razvoj prvih šest mesecev in nato ob dopolnilni prehrani najmanj do drugega leta starosti (5). Večina zdravilnih učinkovin prehaja v ma- terino mleko, a le majhen delež jih je v času dojenja kon- traindiciranih oz. povzroči neželene učinke pri otroku (6). Pri zdravljenju z zdravili med nosečnostjo in dojenjem teh- tamo med nujnostjo in koristjo zdravljenja matere in tveganji za plod oziroma dojenega otroka. Varnost zdravil v nose- čnosti je poleg teratogenih ali toksičnih lastnosti zdravilne učinkovine odvisna od faze razvoja zarodka in ploda, spos- obnosti prehoda zdravilne učinkovine skozi posteljico ter farmakokinetičnih in farmakodinamičnih sprememb zaradi nosečnosti (7). Vloga lekarniškega farmacevta je zaradi dostopnosti in po- globljenega farmakoterapevtskega znanja ključna pri zago- tavljanju strokovnih informacij o zdravilih ženskam v rodni K R AT K I S TR O K O V N I Č LA N K I ALI STE VEDELI? • Pri zdravljenju z zdravili med nosečnostjo in dojenjem tehtamo med nujnostjo in koristjo zdravljenja matere in tveganji za plod oziroma dojenega otroka. • Pri zdravljenju nosečnic z antiepileptiki ima prednost monoterapija, saj se pri kombiniranju poveča tvega- nje za večje prirojene nepravilnosti. Pri večini antie- pileptikov je verjetnost prirojenih nepravilnosti večja tudi pri uporabi višjih odmerkov. ALI STE VEDELI? • Večina zdravilnih učinkovin prehaja v materino mleko, a le majhen delež jih je v času dojenja kontraindici- ranih oz. povzroči neželene učinke pri otroku. • V času dojenja so penicilinski in cefalosporinski an- tibiotiki zdravilo izbora za zdravljenje infekcij matere. • Svetovanje nosečnicam in doječim materam je za farmacevte priložnost, da utrdimo svojo vlogo in s pravimi informacijami o zdravilih v času nosečnosti in dojenja prispevamo k izboljšanju javnega zdravja mater in otrok. Preglednica 1: Fiziološke spremembe med nosečnostjo, ki lahko vplivajo na farmakokinetiko zdravilnih učinkovin (1). Table 1: Physiological changes during pregnancy that effect drug disposition (1). Vd – volumen porazdelitve Dejavnik Posledice spremembe Zakasnjeno praznjenje in povišan pH želodčne vsebine Spremenjena biološka uporabnost zdravila, podaljšan čas do največje plazemske koncentracije po peroralni aplikaciji Povečan minutni volumen srca Povečan pretok krvi v jetrih, kar pospeši izločanje nekaterih zdravil Povečanje skupne količine vode v telesu in zunajcelične tekočine Spremenjena porazdelitev zdravilnih učinkovin, povečan Vd hidrofilnih učinkovin Povečanje količine maščobnega tkiva Kopičenje lipofilnih učinkovin in povečan Vd lipofilnih učinkovin Povečan pretok skozi ledvice in povečana stopnja glomerulne filtracije Povečan ledvični očistek Zmanjšana koncentracija plazemskih albuminov Povečan delež proste učinkovine Spremenjena aktivnost nekaterih jetrnih encimov Spremenjena biološka uporabnost in izločanje preko jeter mijo, ki jo je zdravila z železom v odmerku 100 mg dnevno. Poleg navedenih zdravil je jemala še folno kislino v odmerku 5 mg dnevno. Nosečnica je bila občasna kadilka, navajala je eno cigareto dnevno ob jutranji kavi. V 33. tednu nose- čnosti je ponoči začutila avro, ki se je po njenih dotedanjih izkušnjah običajno nadaljevala v epileptični napad. Doma je imela zdravilo midazolam, ki ji je pred zanositvijo služilo kot izhod v sili. Brez posveta z zdravnikom je vzela 0,5 ml (5 mg) zdravila. V lekarni se je oglasila dva dni kasneje, ker jo je skrbelo, da je z vzetim odmerkom škodovala otroku, saj so bili plodovi gibi dan po vzetem midazolamu šibkejši in manj pogosti kot običajno. Na dan posveta so bili gibi spet pogostejši in intenzivnejši, a zaskrbljenost je ostala. Nosečnico smo najprej pomirili in ji razložili, da midazolam ni namenjen preventivnemu zdravljenju in da brez posveta z nevrologom ni priporočljiv za zdravljenje v nosečnosti. Zaradi enkratnega 5 mg odmerka midazolama, dolgoročno ne pričakujemo posledic pri plodu, da je bil učinek le tre- nuten, kar je opazila tudi sama. Svetovali smo, da v na- slednjih dneh več počiva in se izogiba dejavnikom, ki bi lahko sprožili epileptični napad. Poleg tega smo ji svetovali posvet z osebnim nevrologom, da se po potrebi prilagodi odmerjanje lamotrigina, saj se koncentracije lamotrigina v času nosečnosti zaradi pospešenega izločanja zmanjša, kar je lahko razlog za ponoven pojav epileptičnih napadov. Razložili smo ji, da bi pogostejša uporaba midazolama lahko vplivala na pojav neželenih učinkov pri plodu. Gospa je po posvetu lekarno zapustila pomirjena. 2.1.1 Razprava Epilepsija je kronično nevrološko obolenje, ki je prisotno pri 0,3 % do 0,7 % nosečnic in zahteva neprekinjeno zdravljenje z zdravili (8). Opustitev zdravljenja ali premajhen učinek zdravil vodi k pogostejšim epileptičnim napadom, kar lahko povzroči izgubo ploda ali njegov slabši kongenitalni razvoj (9). Zdravljenje epilepsije pri ženskah v rodni dobi je kom- pleksno, saj želimo z zdravljenjem doseči najboljši terapevt- ski izid, pri čemer se je potrebno izogibati zdravilom, ki so teratogena (valprojska kislina, karbamazepin, fenobarbital, fenitoin in topiramat) in upoštevati spremembo farmakoki- netike nekaterih antiepileptikov v času nosečnosti (lamotri- gin, okskarbazepin, levetiracetam in topiramat) (2, 9). Za uspešno zdravljenje epilepsije med nosečnostjo je klju- čnega pomena pravočasna izbira terapije, ki je učinkovita in obenem varna za plod. V ta namen je ključnega pomena svetovanje ženskam v rodni dobi, saj je velik delež nose- čnosti nenačrtovanih (8, 10, 11). Pri zdravljenju ima pred- nost monoterapija, saj se pri kombiniranju več antiepilepti- kov povečajo možnosti za nastanek večjih prirojenih ne- pravilnosti, prav tako se pri večini antiepileptikov dodatno poveča verjetnost nastanka prirojenih nepravilnosti ob večjih odmerkih. Večletno spremljanje nosečnic z epilepsijo kaže, da se večje prirojene nepravilnosti pojavljajo pri z zdravljenju z valprojsko kislino (10,3 %), fenobarbitalom (6,5 %), feni- toinom (6,4 %), karbamazepinom (5,5 %), topiramatom (3,9 %), okskarbazepinom (3 %), lamotriginom (2,9 %) in levetiracetamom (2,8 %). Pri tem velja poudariti, da je tudi pri otrocih, katerih matere niso jemale antiepileptikov, po- javnost prirojenih napak približno 3 % (12). Nosečnicam, ki jemljejo antiepileptike, se svetuje podporno zdravljenje s 5 mg folne kisline na dan (9, 13). Uvedba folne kisline je priporočljiva že v času načrtovanja nosečnosti (8, 11). Lamotrigin sodi v skupino sinteznih triazinov. Mehanizem njegovega delovanja še ni popolnoma pojasnjen. Znano je, da zavira delovanje napetostno odvisnih natrijevih in kalcijevih kanalčkov, stabilizira presinaptične nevronske membrane in zavira izločanje glutamata (14, 15). V nose- čnosti se njegov očistek značilno poveča, kar vpliva na padec plazemskih koncentracij, zato je priporočljivo sprem- ljati plazemsko koncentracijo zdravila oziroma nadzorovati stanje nosečnice in po potrebi prilagoditi odmerek (9). Po dosedanjih raziskavah varnosti antiepileptikov, se nakazuje, da lamotrigin sodi med varnejša zdravila v obdobju nose- čnosti, saj neposredno ni bilo dokazane povečane pojav- nosti večjih prirojenih nepravilnosti, niti zaostanka v razvoju otrok do šestega leta v primerjavi z otroci mater, ki niso je- male antiepileptikov (2, 12, 16). V preiskovanem obdobju 14 let se je z manjšanjem uporabe valprojske kisline in karbamazepina ter porastom uporabe lamotrigina in leve- tiracetama zmanjšala pojavnost večjih prirojenih nepravil- nosti za približno 27 % (17). Midazolam sodi v skupino benzodiazepinov in je name- njen zdravljenju dalj časa trajajočih akutnih epileptičnih na- padov pri otrocih in mladostnikih. V času nosečnosti je njegova uporaba možna po presoji zdravnika, vendar le, če je nujno in čim krajši čas. Midazolam ni namenjen pre- ventivnemu zdravljenju. Zdravljenje z midazolamom v no- sečnosti lahko predvsem zadnjem tromesečju povzroči neželene učinke pri plodu (nepravilnosti srčnega utripa in hipotonija) (18). 2.2 UPORABA KLOKSACILINA IN DOJENJE V lekarno je prišel oče dvomesečnega dojenčka in želel kupiti mlečno formulo. Povedal je, da je v stiski, saj mora on hraniti otroka, ker je žena dobila zdravila, ob katerih so ji prepovedali dojenje. Povprašali smo, ali morda ve, katero 378 Z D R A V LJ E N JE Z Z D R A V IL I M E D N O S E Č N O S TJ O IN D O JE N JE M – P R IM E R I I Z P R A K S E farm vestn 2021; 72 zdravilo gospa prejema. Razložil je, da je gospa dobila po- višano temperaturo in bolečo zatrdelo dojko. Ker je bilo to konec tedna, je morala pomoč poiskati v ambulanti splošne nujne medicinske pomoči, kjer so ugotovili, da ima mastitis in potrebuje zdravljenje z antibiotikom. Predpisali so ji klok- sacilin, 500 mg na 6 ur in ji prepovedali dojenje v času zdravljenja z antibiotikom. Zdaj mora sam hraniti otroka, saj se pri mamici joče in zavrača mlečno formulo. Z očetom smo se pogovorili, mu razložili, da je uporaba penicilinskih antibiotikov združljiva z dojenjem. 2.2.1 Razprava Predstavljen primer je sicer preprost, vendar je zaradi izo- stanka pravilnega svetovanja ob izdaji zdravila bila pov- zročena škoda otroku in materi ter velik stres očetu. Zdra- vljenje z zdravili v času dojenja moramo obravnavati in razumeti v povezavi s koristmi, ki jih za otroka prinaša do- jenje. V desetletjih raziskav so potrdili kratkoročne in dol- goročne prednosti dojenja za otroka in mater, ki v večini primerov pretehtajo morebitno tveganje za nastanek ne- želenih učinkov zdravila pri otroku. Dojeni otroci imajo v primerjavi z nedojenimi boljšo zaščito pred boleznimi zgor- njih dihal, srednjega ušesa, težavami s prebavili in pred nastankom določenih kroničnih obolenj, manj možnosti za nastanek presnovnih motenj, manj pogosta so alergijska obolenja. Dojeni otroci imajo prednost tudi v psihološkem razvoju (2). Večina zdravil prehaja v materino mleko, vendar so deleži različni in v večini primerov tako majhni, da ne prispevajo h klinično pomembni koncentraciji pri otroku. Za svetovanje ob izdaji zdravil doječim materam je poleg povzetka o glavnih značilnostih zdravil nujno upoštevati izsledke raziskav, ki so na voljo, in poznati farmakologijo prehoda zdravil v materino mleko (2,19). Za zdravljenje bolezni matere je večinoma na voljo več zdravil. Načeloma so bolj varne zdravilne učinko- vine, ki imajo krajši razpolovni čas, se v visokem deležu ve- žejo na plazemske beljakovine, imajo majhno biološko upo- rabnost po peroralni aplikaciji ali veliko molekulsko maso, hidrofilne učinkovine imajo prednost pred lipofilnimi (6, 19). Kloksacilin sodi med penicilinske antibiotike. Njegov raz- polovni čas (t1/2) je pol ure, biološka uporabnost po peroralni aplikaciji 50 % in molekulska masa 475,9 g/mol. V materino mleko prehaja v zelo majhnem deležu, pri čemer je relativni odmerek pri otroku med 0,4 in 0,8 % (19). Pri dojenem otroku je možen pojav driske, kar je ob uporabi antibiotikov pričakovano. Zdravilo kloksacilin je združljivo z dojenjem (19, 20). V času dojenja so penicilinski in cefalosporinski antibiotiki zdravilo izbora za zdravljenje infekcij (2). 3SKLEP Zdravljenje z zdravili v času nosečnosti in dojenja predstavlja veliko odgovornost celotnega zdravstvenega tima, pri če- mer imata ključno vlogo zdravnik in farmacevt. Ob izdaji zdravil se mora farmacevt opirati na izsledke raziskav, ob enem pa je potrebno upoštevati, da nosečnico in doječo mater poleg skrbi za lastno zdravje skrbi za zdravje ploda oz. dojenčka. Svetovanje nosečnicam in doječim materam je za farmacevte priložnost, da utrdimo svojo vlogo in s pravimi informacijami o zdravilih v času nosečnosti in do- jenja prispevamo k izboljšanju javnega zdravja mater in otrok. Farmacevti najdemo verodostojne podatke o varnosti zdra- vil med nosečnostjo in dojenjem v različnih podatkovnih bazah. V Evropi sta priznani in prosto dostopni nemška podatkovna baza Embryotox (Charité-Universitätsmedizin Berlin), kjer so zbrani podatki o varnosti zdravil med nose- čnostjo in dojenjem ter mednarodna mreža ENTIS (Euro- pean Network of Teratology Information Services), ki vklju- čuje različne evropske in svetovne centre za teratologijo in nudi tudi individualne informacije zdravstvenim delavcem o varnosti zdravil med nosečnostjo. V ameriški bazi Drugs and Lactation Database (LactMed) so zbrani podatki o varnosti zdravil med dojenjem. Za hiter in slikovit vpogled v primernost uporabe zdravil v času nosečnosti in dojenja je priročna mobilna aplikacija za zdravstvene delavce In- fantRisk (Texas Tech University Health Sciences Center), vendar je za več informacij potrebno uporabiti še druge podrobnejše vire podatkov. Informacije so dostopne tudi v knjižni obliki, pregledna je knjiga Drugs During Pregnancy and Lactation (urednik Schaefer s sodelavci), celovit in po- sodobljen pregled najdemo tudi v knjigi Drugs in Pregnancy and Lactation (urednik Briggs s sodelavci), ki je letos izšla že dvanajstič in je dostopna tudi v elektronski obliki. Knjiga Halle’s Medications & Mothers’ Milk (urednik Halle s sode- lavci) vsebuje podroben pregled zdravil v času dojenja. 4LITERATURA 1. Pariente G, Leibson T, Carls A, Adams-Webber T, Ito S, Koren G. Pregnancy-Associated Changes in Pharmacokinetics: A Systematic Review. PLoS Med. 2016; 13(11): 1–36. 379 farm vestn 2021; 72 K R AT K I S TR O K O V N I Č LA N K I 2. Schaefer C, Peters P, Miller RK, uredniki. Drugs During Pregnancy and Lactation. Third edit. Munich: Elsevier GmbH, Urban and Fischer Verlag; 2015. 251–291 str. 3. Truong MBT, Ngo E, Ariansen H, Tsuyuki RT, Nordeng H. Community pharmacist counseling in early pregnancy—Results from the SafeStart feasibility study. PLoS One. 2019; 14(7): 1– 14. 4. ENTIS. About European Network of Teratology Information Services (ENTIS) [Internet]. ENTIS. [citirano 14. september 2021.]. Dostopno: https://www.entis-org.eu/about 5. Infant and young child feeding [Internet]. World Health Organisation (WHO). 2021 [citirano 28. junij 2021.]. Dostopno: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/infant-and- young-child-feeding 6. Sachs HC. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics. 2013; 132 (3). 7. Griffin BL, Stone RH, El-Ibiary SY, Westberg S, Shealy K, Forinash A, idr. Guide for Drug Selection During Pregnancy and Lactation: What Pharmacists Need to Know for Current Practice. Ann Pharmacother. 2018; 52(8): 810–818. 8. Whelehan A, Delanty N. Therapeutic strategies for treating epilepsy during pregnancy [Internet]. Let. 20, Expert Opinion on Pharmacotherapy. Taylor & Francis; 2019 [citirano 2. julij 2021.]. str. 323–332. Dostopno: https://doi.org/10.1080/14656566.2018.1550073 9. Arfman IJ, Wammes-van der Heijden EA, ter Horst PGJ, Lambrechts DA, Wegner I, Touw DJ. Therapeutic Drug Monitoring of Antiepileptic Drugs in Women with Epilepsy Before, During, and After Pregnancy. Clin Pharmacokinet. 2020; 59(4): 427–445. 10. Stephen LJ, Harden C, Tomson T, Brodie MJ. Management of epilepsy in women. Lancet Neurol. 2019; 18(5): 481–491. 11. NICE Guidelines. Special considerations for women and girls with epilepsy [Internet]. 2021 [citirano 3. julij 2021.]. Dostopno: https://pathways.nice.org.uk/pathways/epilepsy/special- considerations-for-women-and-girls-with-epilepsy 12. Vossler DG. Comparative Risk of Major Congenital Malformations With 8 Different Antiepileptic Drugs: A Prospective Cohort Study of the EURAP Registry. Epilepsy Curr. 2019; 19(2): 83–85. 13. Royal College of Obstetritians and Gynaecologists. Epilepsy in Pregnancy: Green Top Guideline No. 68. Nice. 2016; 68(68): 8– 27. 14. Povzetek glavnih značilnosti zdravila - lamotrigin [Internet]. Centralna baza zdravil. 2021 [citirano 3. julij 2021.]. Dostopno: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/Search/$searchForm?Sear chView 15. Betchel NT, Fariba K, Saadabadi A. Lamotrigine [Internet]. StatPearls Publishing. 2021 [citirano 3. julij 2021.]. Dostopno: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470442/ 16. Veroniki AA, Rios P, Cogo E, Straus SE, Finkelstein Y, Kealey R, idr. Comparative safety of antiepileptic drugs for neurological development in children exposed during pregnancy and breast feeding: A systematic review and network meta-analysis. BMJ Open. 2017; 7(7): 1–11. 17. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, Craig J, Lindhout D, Perucca E, idr. Declining malformation rates with changed antiepileptic drug prescribing: An observational study. Neurology. 2019; 93(9): e831–840. 18. Povzetek glavnih značilnosti zdravila - midazolam [Internet]. Centralna baza zdravil. 2021 [citirano 4. julij 2021.]. Dostopno: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/42B358AD2B8646F5C1 25848700002A2C/$File/s-024963.pdf 19. Halle TW, Rowe HE. Halle’s Medications & Mothers’ Milk Seventeenth Edition. 17th izd. New York: Springer Publishing Company; 2017. 7–18 str. 20. Drugs and lactation database (LactMed) [Internet]. Bethesda, National Library of Medicine. 2006 [citirano 3. julij 2021.]. Dostopno: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ 380 Z D R A V LJ E N JE Z Z D R A V IL I M E D N O S E Č N O S TJ O IN D O JE N JE M – P R IM E R I I Z P R A K S E farm vestn 2021; 72 381 farm vestn 2021 72 TERAPIJA RAKAVIH OBOLENJ PRI žENSKAH (KLINIČNA PRIMERA) CANCER THERAPY IN WOMEN (CLINICAL CASES) AVTORICA / AUTHOR: asist. Andreja Eberl, mag. farm., spec. Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: aeberl@onko-i.si POVZETEK Rak dojke je najpogostejši rak žensk v razvitem svetu. Pristop k zdravljenju je multidisciplinaren in obsega kombinacijo kirurgije, obsevanj in sistem- skega zdravljenja. V zadnjih letih je bilo razvitih več novih tarčnih zdravil, med drugim zaviralci od ciklina odvisnih kinaz 4/6. Čeprav imajo vse zdravilne učin- kovine iz te skupine enak mehanizem delovanja in primerljivo učinkovitost, obstajajo med njimi majhne razlike v profilu neželenih učinkov in interakcijah, ki vplivajo na izbiro najprimernejše učinkovine za zdra- vljenje pri posameznem bolniku. Farmacevti s po- znavanjem farmakokinetičnih in farmakodinamičnih lastnosti zdravil pripomoremo k doseganju optimal- nih rezultatov zdravljenja in izboljšanju kakovosti ži- vljenja bolnic z rakom. V prispevku je predstavljen primer sodelovanja farmacevta pri izboru terapije in obvladovanju neželenih učinkov s področja zdra- vljenja raka dojke z zaviralci od ciklina odvisnih kinaz 4/6. KLJUČNE BESEDE: protitumorna zdravila, interakcije med zdravili, ne- želeni učinki zdravil, zaviralci od ciklina odvisnih kinaz 4/6, farmacevtske storitve ABSTRACT Breast cancer is the most commonly diagnosed cancer in women in more developed countries. The treatment approach is multidisciplinary and includes a combination of surgery, radiation and systemic treatment. In recent years, several new targeted therapy options have been developed, cyclin-de- pendent kinase inhibitors among of them. Although they all possess the same mechanism of action and demonstrated similar efficacy, these drugs have slight differences in their adverse reaction and in- teraction profiles, which influence the choice of the most appropriate drug for treatment in an individual patient. Pharmacists contribute to achieving optimal treatment outcomes and improving the quality of life of cancer patients with their knowledge of phar- macokinetic and pharmacodynamic properties of drugs. This paper presents an example of pharma- cists´ contribution to therapy selection and man- agement of adverse effects in the treatment of K R AT K I S TR O K O V N I Č LA N K I 1UVOD Pristop k zdravljenju raka dojke je multidisciplinaren in ob- sega kombinacijo kirurgije, obsevanj in sistemskega zdra- vljenja. Sistemsko zdravljenje delimo na hormonsko tera- pijo, kemoterapijo – zdravljenje s citotoksičnimi zdravili, tarčno zdravljenje, ki obsega biološka zdravila in male mo- lekule, imunoterapijo ter zdravljenje z zdravili z učinkom na strukturo in mineralizacijo kosti. Izbira sistemskega zdra- vljenja je odvisna od stadija bolezni, bioloških značilnosti 382 farm vestn 2021; 72 2PRIKAZ PRIMERA 1 Pri bolnici, ki je bila primarno zdravljena pred 15 leti z ohra- nitveno operacijo in je nato pet let prejemala dopolnilno hormonsko terapijo – tamoksifen, je bilo po zapletu z zlo- mom stegnenice ugotovljeno napredovanje bolezni v skelet. Histološko je bil potrjen zasevek karcinoma, ki glede na morfološko sliko in imunofenotip ustreza zasevku raka dojke (estrogenski receptorji 100 %, progesteronski re- ceptorji 90 %, HER2 negativen). Bolnici je bilo takoj po potrditvi prisotnosti zasevka uvedeno zdravljenje z letro- zolom in zoledronsko kislino. Na podlagi priporočila konzilija želi zdravnica internistka onkologinja bolnici v zdravljenje dodati še zdravilo iz skupine zaviralcev CDK4/6, in sicer ri- bociklib ali palbociklib. Zaradi obsežne farmakoterapije se za pregled interakcij in nasvet pri izboru najustreznejšega zaviralca CDK4/6 obrne na kliničnega farmacevta. Pred desetletjem je bolnica prebolela akutni miokardni in- farkt in se zdravi še zaradi hipotiroze, degenerativne obrabe kosti ter depresije. V laboratorijskih izvidih ni posebnosti. Bolnica prejema zdravila, predstavljena v preglednici 1. Povedala je, da zadnja dva tedna ni jemala letrozola, ker je opažala višje vrednosti krvnega tlaka, vendar se ji je sedaj krvni tlak uredil. primarnega tumorja in/ali metastaz, starosti bolnice, stanja zmogljivosti, spremljajočih bolezni, pri metastatskem raku tudi od mesta metastaz (1). V sklopu zdravljenja in podpore bolnikov z rakom imajo farmacevti več pomembnih vlog in prispevajo k doseganju najboljših možnih izidov zdravljenja in zmanjševanju pojav- nosti ter obvladovanju neželenih učinkov. Nekatere od teh vlog vključujejo izobraževanje bolnikov, sodelovanje pri raz- voju smernic za obvladovanje neželenih učinkov, usklaje- vanje zdravljenja z zdravili in podporo pri izboljšanju sode- lovanja bolnikov pri zdravljenju s peroralnimi zdravili (2). V prispevku sta prikazana primera svetovanja pri izboru te- rapije na podlagi pregleda interakcij in pri obvladovanju neželenih učinkov s področja zdravljenja raka dojke z zavi- ralci od ciklina odvisnih kinaz 4/6 (zaviralci CDK4/6). Čeprav imajo vse učinkovine iz skupine enak mehanizem delovanja, obstajajo razlike v njihovem načinu odmerjanja, učinkovitosti in profilu neželenih učinkov. breast cancer with cyclin-dependent kinase 4/6 in- hibitors. KEY WORDS: antineoplastic agents, drug interactions, adverse drug reactions, cyclin-dependent kinase 4 and 6 inhibitors, pharmaceutical services TE R A P IJ A R A K A V IH O B O LE N J P R I ž E N S K A H (K LI N IČ N A P R IM E R A ) Zdravilo Odmerjanje natrijev levotiroksinat, tableta, 25 in 50 µg 75 µg na dan pantoprazol, gastrorezistentna tableta, 40 mg 1x na dan 1 tableta ramipril, tableta, 5 mg 2x na dan 1 tableta indapamid, tableta s podaljšanim sproščanjem, 1,5 mg 1x na dan 1 tableta acetilsalicilna kislina, gastrorezistentna tableta, 100 mg 1x na dan 1 tableta rosuvastatin, filmsko obložena tableta, 15 mg 1 tableta zvečer gliceriltrinitrat, podjezično pršilo, 0,4 mg/razpršek 1–2 vpiha po potrebi escitalopram, filmsko obložene tableta, 10 mg 1x na dan 1 tableta etorikoksib, filmsko obložena tableta, 90 mg 1 x na dan 1 tableta pregabalin, trda kapsula, 150 mg 2 x na dan 1 kapsula tramadol in paracetamol, filmsko obložena tableta, 37,5 mg/325 mg 3 x na dan 1 tableta po potrebi holekalciferol, raztopina, peroralne kapljice, 4000 i.e./1 ml 50 kapljic enkrat tedensko Preglednica 1: Pregled zdravil, ki jih prejema bolnica. Table 1: Overview of drugs received by the patient. 3PRIKAZ PRIMERA 2 V zunanji lekarni so se srečali s sočasno izdajo abemaci- kliba in loperamida. Slednji je bil predpisan s komentarjem 2 mg zjutraj. Zdravila je dvignil bolničin mož, ki ni bil se- znanjen z bolničino terapijo. Kaj svetovati ob izdaji zdra- vila? 4RAZPRAVA Na področju zdravljenja lokalno napredovalega ali meta- statskega hormonsko odvisnega HER2 negativnega raka dojk se je nedavno začela uporabljati nova skupina zdravil, zaviralci CDK4/6, in sicer bodisi v kombinaciji z zaviralcem aromataze ali v kombinaciji s fulvestrantom (3, 4, 5, 6, 7, 8). Njihova uvedba je bistveno spremenila smernice zdra- vljenja raka dojke. Prvi je bil s strani Evropske agencije za zdravila v letu 2016 odobren palbociklib, sledila sta riboci- klib v letu 2017 in eno leto kasneje še abemaciklib. Vse tri zdravilne učinkovine imajo zelo podobne farmakokinetične in farmakodinamične lastnosti, vendar obstaja nekaj razlik, ki vplivajo na izbiro določenega zaviralca CDK4/6 pri po- sameznem bolniku. Do sedaj ni bila izvedena nobena kli- nična raziskava, ki bi neposredno primerjala zaviralce CDK4/6. V mrežni metaanalizi, v primerjavah med kliničnimi raziskavami zaviralcev CDK4/6 v kombinaciji z zaviralci aromataze niso odkrili statistično značilnih razlik med zavi- ralci CDK4/6 v preživetju brez napredovanja bolezni (9). Ker smernice med zaviralci CDK4/6 ne razlikujejo, zdravniki med njimi izberejo na podlagi preteklih izkušenj, razlik v profilih neželenih učinkov ali stroškov (10). Vpogled v far- makološke profile teh treh zaviralcev CDK4/6 lahko pripo- more k izbiri optimalnega zdravila za posameznega bol- nika. 4.1 INTERAKCIJE ZDRAVIL Razumevanje mehanizmov, na katerih temeljijo poten- cialne interakcije med zaviralci CKD4/6 in sočasnimi zdra- vili, je pomembno pri odločanju o vrsti zdravljenja in pred- stavlja pomemben korak k personalizaciji zdravljenja (11). Vsi trije predstavniki zaviralcev CDK4/6 se presnavljajo predvsem z encimom CYP3A4, palbociklib tudi z enci- mom iz skupine sulfotransferaz SULT2A1, zato je po- trebna pri vseh treh učinkovinah pozornost ob sočasni uporabi zaviralcev in induktorjev teh encimov. V primeru, da je sočasna uporaba močnih zaviralcev CYP3A4 in za- viralcev CDK4/6 neizogibna, je potrebno zmanjšati od- merek CDK4/6 zaviralca in bolnice skrbno spremljati glede toksičnosti (12, 13, 14). Zaviralci CDK4/6 lahko vplivajo tudi na farmakokinetiko drugih zdravil. Pri sočasnem dajanju občutljivih substratov CYP3A4 se lahko njihova koncentracija v serumu poveča zaradi zaviralnega potenciala zaviralcev CDK4/6 na CYP3A4. To velja zlasti za ribociklib, ki je v odmerku 600 mg močan zaviralec CYP3A4, v odmerku 400 mg pa zme- ren zaviralec CYP3A4 (13). Pri zdravih preiskovancih je so- časno odmerjanje midazolama (substrat CYP3A4) skupaj z večkratnimi 400 mg odmerki ribocikliba povečalo izpo- stavljenost midazolamu za 280 % (3,8-krat) v primerjavi z odmerjanjem samo midazolama (13). Previdnost je po- trebna zlasti ob sočasni uporabi občutljivih substratov CYP3A4 z nizkim terapevtskim indeksom (12, 13). Opisane so tudi potencialne interakcije zaviralcev CDK4/6, ki so posledica in vitro zaviranja P-glikoproteina, proteina odpornosti pri raku dojke (BCRP), ter ledvičnih prenašalcev OCT1, OCT2, MATE1 in MATE2 (12, 13, 14). Najpomembnejša farmakodinamična interakcija zaviralcev CDK4/6, zlasti ribocikliba, z nekaterimi sočasno upora- bljenimi zdravili je podaljšanje intervala qTc. Izogibati se je treba uporabi ribocikliba skupaj z zdravili, za katera je znano, da podaljšujejo interval qTc, in/ali z močnimi zaviralci CYP3A4, saj bi to lahko povzročilo klinično pomembno podaljšanje intervala qTc (13). 4.2 NEžELENI UČINKI Zdravljenje z zaviralci CDK4/6 bolnice relativno dobro pre- našajo. Profili neželenih učinkov vseh treh učinkovin so na splošno obvladljivi s prilagajanjem odmerka (15). Najpo- gostejši neželeni učinki so nevtropenija, levkopenija, utru- jenost, slabost, okužba, artralgija, anemija, glavobol in dri- ska. Čeprav so profili pri različnih zaviralcih CDK4/6 podobni, ima vsaka izmed zdravilnih učinkovin tudi zgolj zanjo značilne neželene učinke. Hematološko toksičnost, predvsem nevtropenijo, pogosto opazimo pri vseh treh zaviralcih, vendar pogosteje pri pal- bociklibu in ribociklibu kot pri abemaciklibu. Febrilna nev- tropenija se pojavi relativno redko. Za ribociklib sta značilna hepatotoksičnost in reverzibilno, od koncentracije odvisno podaljšanje intervala qTc. 383 farm vestn 2021; 72 K R AT K I S TR O K O V N I Č LA N K I Za abemaciklib je značilna veliko večja pojavnost gastroin- testinalnih neželenih učinkov in utrujenosti. Da driska pred- stavlja ključni neželeni učinek, je razvidno iz rezultatov kli- ničnih raziskav, kjer se je pojavila pri 84,6 % bolnic, od tega pri 11,7 % bolnic huda driska (15). Mediana časa do pojava prve driske je bila od 6 do 8 dni, mediana trajanje driske 2. stopnje po terminološko poenotenih merilih ne- želenih učinkov nacionalnega onkološkega inštituta (CTCAE – NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events) pa od 9 do 12 dni, oziroma od 6 do 8 dni pri 3. stopnji (14). Bolnice je treba ob prvem znaku tekočega blata začeti zdraviti z loperamidom in povečati vnos peroralnih tekočin. Uporaba probiotikov ali aktivnega oglja pri tej obliki diareje ni učinkovita. Če se pojavi driska 2. stopnje ali več, je treba prilagoditi odmerek. Profilaktično jemanje loperamida zaen- krat ni predvideno v nobenih smernicah. V raziskavi next- MONARCH so ugotovili, da je pojavnost driske pri bolnicah, ki so prejemale abemaciklib v odmerku 200 mg skupaj z loperamidom primerljiva s pojavnostjo pri bolnicah, ki so abemaciklib prejemale v običajnem odmerku (150 mg) brez profilakse z loperamidom (16). 5UKREPANJE S SVETOVANJEM Primer 1 Pri bolnici smo na podlagi posredovanih podatkov o zdra- vilih zaznali povečano tveganje za pojav težav, povezanih z zdravili, zaradi prisotne polifarmakoterapije, zdravljenja z zdravili z visokim tveganjem za neželene dogodke in po- datkov o slabšem sodelovanju pri zdravljenju z zdravili. Predlagali smo zdravljenje s palbociklibom. Na izbiro pri- mernejše učinkovine za bolnico je vplivala predvsem mož- nost interakcije med ribociklibom in escitalopramom. So- časna uporaba obeh zdravil dodatno poveča tveganje za podaljšanje intervala qTc, ob dejstvu, da je bolnica že pre- bolela miokardni infarkt v preteklosti. Svetovali smo še pre- vidnost ob sočasni uporabi kombinacije tramadola s pa- racetamolom in zaviralca CDK4/6, ki bi lahko kot zaviralec CYP3A4 vplival na povečanje plazemske koncentracije tra- madola. Svetovali smo jemanje kapsul palbocikliba s hrano, saj je v tem primeru učinek zaviralcev protonske črpalke na biološko uporabnost palbocikliba relativno majhen. Pri uporabi zaviralcev protonske črpalke in jemanju kapsul palbocikliba na tešče se namreč pomembno zmanjša iz- postavljenost palbociklibu. Ker je bolnica ob povišanem krvnem tlaku že začasno prekinila zdravljenje z letrozolom, smo izpostavili in predstavili tudi pomen rednega jemanja zdravil za zdravljenje raka. Ob ponovnem pojavu poviša- nega krvnega tlaka smo svetovali prilagoditev antihiper- tenzivne terapije. V povezavi z bolničino farmakoterapijo so bili predlagani še drugi ukrepi, ki se ne nanašajo nepo- sredno na zdravljenje raka. Primer 2 Diareja je pogost in pričakovan neželeni učinek protitu- mornih zdravil, zlasti citostatikov in zaviralcev proteinskih kinaz. Profilaktično antidiaroično zdravljenje ni standardni pristop pri zdravljenju s protitumornimi zdravili z izjemo ne- ratiniba, pri katerem se diareja pojavi pri večini zdravljenih bolnikih (94,6 % bolnikov, od tega pri 37,7 % najmanj 3. stopnje) (17). Pri zdravljenju z abemaciklibom se driska najpogosteje pojavi že v prvem ciklu zdravljenja in je lahko povezana z dehidracijo, zato bolnice ob uvedbi vedno prejmejo tudi recept za loperamid z navodilom, da naj ob prvih znakih tekočega blata začnejo zdravljenje z loperamidom (4 mg začetni odmerek, nato naj nadaljujejo z 2 mg po vsakem tekočem odvajanju do največ 16 mg na dan) in z nefar- makološkimi ukrepi (intenzivna hidracija, izogibanje hrani, ki bi lahko poslabšala diarejo). V kolikor se izločanje blata v 24 urah ne normalizira (manj kot 4 odvajanja na dan), morajo bolnice obvestiti zdravnika, ker je potrebno zača- sno prekiniti zdravljenje ali prilagoditi odmerek abemaci- kliba. Profilaktično predpisovanje loperamida (2 mg zjutraj) ni običajno, zato je smiselno, da farmacevt preveri, ali gospa morda ima drisko in ali je prejela ustna ali pisna navodila o ukrepanju ob pojavu diareje. V nasprotnem primeru svetujemo, da kontaktira zdravnika, ki je zdravila predpisal. 6SKLEP Zaviralci CDK4/6 predstavljajo novejši razred protitumornih zdravil, ki jih zaenkrat uporabljamo v zdravljenju metastat- skega hormonsko odvisnega HER2 negativnega raka dojk. Čeprav je njihova učinkovitost primerljiva, obstajajo med njimi razlike v profilu neželenih učinkov in interakcij. V okviru multidisciplinarnega pristopa k zdravljenju s protitumornimi zdravili lahko farmacevti pripomoremo k izboljšanju izidov zdravljenja, kakovosti in varnosti zdravljenja bolnikov. 384 TE R A P IJ A R A K A V IH O B O LE N J P R I ž E N S K A H (K LI N IČ N A P R IM E R A ) farm vestn 2021; 72 7LITERATURA 1. Borštnar S, Blatnik A, Perhavec A et al. Smernice diagnostike in zdravljenja raka dojk (2. del). Onkologija. 2019 Dec; XXIII (2): 46–60. 2. Barbour SY. Caring for the treatment-experienced breast cancer patient: the pharmacist’s role. Am J Health Syst Pharm 2008, 65:S16–22. 3. Turner NC, Ro J, André F, Loi S et al. Palbociclib in hormone- receptor-positive advanced breast cancer. N Engl J Med. 2015; 373(3): 209–219. 4. Finn RS, Martin M, Rugo HS et al. Palbociclib and letrozole in advanced breast cancer. N Engl J Med. 2016; 375(20): 1925– 1936. 5. Hortobagyi GN, Stemmer SM, Burris HA et al. Ribociclib as first-line therapy for HR-positive, advanced breast cancer. N Engl J Med. 2016; 375(18): 1738–1748. 6. Slamon DJ, Neven P, Chia S et al. Phase III randomized study of ribociclib and fulvestrant in hormone receptor-positive, human epidermal growth factor receptor 2-negative advanced breast cancer: MONALEESA-3. J Clin Oncol. 2018; 36(24): 2465–2472 7. Sledge GW, Toi M, Neven P et al. MONARCH 2: abemaciclib in combination with fulvestrant in women with HR+/HER2− advanced breast cancer who had progressed while receiving endocrine therapy. J Clin Oncol. 2017; 35(25): 2875–2884. 8. Goetz MP, Toi M, Campone M et al. MONARCH 3: Abemaciclib as initial therapy for advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2017; 35(32): 3638–3646. 9. Giuliano M, Schettini F, Rognoni C et al. Endocrine treatment versus chemotherapy in postmenopausal women with hormone receptor-positive, HER2-negative, metastatic breast cancer: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Oncol. 2019 Oct; 20(10): 1360–1369. 10. Braal CL, Jongbloed EM, Wilting SM, Mathijssen RHJ, Koolen SLW, Jager A. Inhibiting CDK4/6 in Breast Cancer with Palbociclib, Ribociclib, and Abemaciclib: Similarities and Differences. Drugs. 2021 Feb; 81(3): 317–331. 11. Fogli S, Del Re M, Curigliano G, van Schaik RH, Lancellotti P, Danesi R. Drug-drug interactions in breast cancer patients treated with CDK4/6 inhibitors. Cancer Treat Rev. 2019 Mar; 74: 21–28. 12. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Ibrance. European Medicines Agency. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product- information/ibrance-epar-product-information_sl.pdf. Dostop: 01-07-2021. 13. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Kisqali. European Medicines Agency. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product- information/kisqali-epar-product-information_sl.pdf. Dostop: 01-07-2021. 14. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Verzenios. European Medicines Agency. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product- information/verzenios-epar-product-information_sl.pdf. Dostop: 01-07-2021. 15. Spring LM, Wander SA, Andre F, Moy B, Turner NC, Bardia A. Cyclin-dependent kinase 4 and 6 inhibitors for hormone receptor-positive breast cancer: past, present, and future. Lancet. 2020 Mar 7; 395(10226): 817–827. 16. Hamilton E, Cortes J, Ozyilkan O et al. nextMONARCH: Abemaciclib Monotherapy or Combined With Tamoxifen for Metastatic Breast Cancer. Clin Breast Cancer. 2021 Jun; 21(3): 181–190. 17. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Nerlynx. European Medicines Agency. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product- information/nerlynx-epar-product-information_sl.pdf Dostop: 01-07-2021. 385 farm vestn 2021; 72 K R AT K I S TR O K O V N I Č LA N K I ALI STE VEDELI? • Razvoj in odobritev zaviralcev od ciklina odvisnih ki- naz 4 in 6 (zaviralci CDK4/6) predstavlja pomemben mejnik v zdravljenju razsejanega, hormonsko odvis- nega HER2 negativnega raka dojke.   • Zaviralci CDK4/6 se razlikujejo v režimu odmerjan ja. Palbociklib in ribociklib se jemljeta enkrat dnevno 21 zaporednih dni, čemur sledi 7-dnevni premor, med- tem ko se abemaciklib jemlje  dvakrat dnevno  ne- prekinjeno. • Profil neželenih učinkov zaviralcev CDK4/6 je poznan in obvladljiv s prilagajanjem odmerkov. Za palbociklib in ribociklib je značilna večja pojavnost mielotoksi- čnosti, za abemaciklib je značilno več gastrointesti- nalnih neželenih učinkov. • Vsi zaviralci CDK4/6 se presnavljajo v jetrih, pred- vsem z encimom CYP3A4. Bolnike, ki prejemajo mo- čne zaviralce ali induktorje tega encima, je treba na- tančno spremljati. 387 farm vestn 2021 72 okužbami sečil. Nezapletene okužbe najpogosteje najdemo pri ženskah v rodni dobi, ki nimajo pridruženih bolezni in niso noseče. V več kot 80 % je povzročitelj nezapletenih okužb sečil Escerichia coli. Zapletene okužbe nastanejo pri ljudeh z večjim tveganjem (nosečnice, moški, starostniki, bolniki s sladkorno boleznijo, bolniki z ledvično boleznijo, imunsko zavrti bolniki, bolniki s simptomi okužbe sečil, ki 1UVOD Okužbe urogenitalnega trakta so pri ženskah med pogo- stejšimi okužbami. Okužbe sečil najpogosteje povzročajo bakterije, redkeje pa glive, paraziti in virusi. Lahko so akutne ali kronične. Glede na opredeljeno mesto poznamo okužbe spodnjih sečil, kamor uvrščamo uretritis (vnetje sečnice) in cistitis, ter okužbe zgornjih sečil, kamor spadajo pielone- fritis, ledvični in obledvični absces. Za zdravljenje je najpo- membnejše razlikovanje med nezapletenimi in zapletenimi PRIMERI BOLNIC Z OKUžBAMI UROGENITALNEGA TRAKTA V ZUNANJI LEKARNI PATIENTS WITH INFECTIONS OF UROGENITAL TRACT IN A COMMUNITY PHARMACY AVTORICA / AUTHOR: Nina Kukenberger, mag. farm., spec. klin. farm. Lekarna Novo mesto, Dolenjske lekarne Novo mesto p.o., Kandijska cesta 1, 8000 Novo mesto NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: nina.kukenberger@dolenjske-lekarne.si POVZETEK Okužbe urogenitalnega trakta so pri ženskah med pogostejšimi vzroki za obisk zdravnika družinske medicine ali ginekologa. Predstavljeni so štirje pri- meri bolnic iz zunanje lekarne s svetovanjem, na kratko so predstavljene tudi smernice zdravljenja. KLJUČNE BESEDE: cistitis, pielonefritis, bakterijska vaginoza, glivično vnetje nožnice, farmacevt ABSTRACT Infections of the urogenital tract are among the most common reasons for seeing a family doctor or a gynecologist. Four cases of patients from a community pharmacy, their treatment consultations and the accompanying guidelines are presented in this article. KEY WORDS: cystitis, pyelonephritis, bacterial vaginosis, candi- dosis, pharmacist K R AT K I S TR O K O V N I Č LA N K I ALI STE VEDELI? • Za dobro učinkovitost zdravljenja z nitrofurantoinom je potreben kisel pH urina, medtem ko je za dobro delovanje pripravkov iz vednozelenega gornika po- treben alkalen urin. • Okužbe sečil pri starostnikih lahko potekajo z ne- značilno klinično sliko – pri cistitisu je lahko vodilni simptom zmedenost in na novo nastala inkontinenca seča, pri pielonefritisu pa je pogosto zvišana telesna temperatura, prisotna je zmedenost, delirantno sta- nje, neješčost, na novo se lahko pojavi inkontinenca seča. • Nezapletene okužbe spodnjih sečil najpogosteje naj- demo pri ženskah v rodni dobi, ki nimajo pridruženih bolezni in niso noseče. trajajo več kot 7 dni) oziroma imajo prisotne druge dejavnike tveganja (anatomske ali funkcijske nepravilnosti sečil, sečni kamni, trajni urinski kateter, uretralni kateter ali nefrostoma, nedavna urološka endoskopska preiskava, nedavno zdra- vljenje z antibiotiki, hospitalizacija) (1). Vnetja nožnice (kolpitis, vaginitis), zunanjega spolovila (vul- vitis) ali obeh (vulvo-vaginitis) so najpogosteje bakterijska, glivična ali je povzročitelj pražival Trichomonas vaginalis. Bakterijsko okužbo najpogosteje povzročajo Gardenella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus sp, Prevotella sp, Peprostreptococcus sp. Spolno prenosljivih okužb razen trihomonoze v prispevku ne obravnavamo. Nezapleteno glivično okužbo spolovil običajno povzroča Candida albicans, zapleteno okužbo (se ponavlja kljub zdravljenju) pa povzročajo druge glive iz skupine Candida sp (2). 2PREDSTAVITEV PRIMEROV,UKREPANJE IN SVETOVANJE 2.1 PRIMER 1 35-letna gospa pride v lekarno in želi hkrati kupiti prehran- sko dopolnilo z brusnico in zdravilni čaj vednozelenega gornika za pomoč pri zdravljenju okužbe mehurja. Gospa pove, da je prejšnji dan dobila predpisane kapsule z nitro- furantoinom, 2x dnevno 100 mg (1 kapsulo) 5 dni. Pove tudi, da sta ji zdravnica in prijateljica svetovali, naj si dodatno pomaga s pripravki, ki jih lahko kupi v lekarni. Redno sicer ne jemlje nobenih zdravil in nima pridruženih bolezni. Pri gospe gre glede na izbor zdravljenja očitno za nezaple- teno okužbo sečil. Po smernicah Evropskega združenja za urologijo (angl. The European Association of Urology, EAU) za potrditev nezapletenega cistitisa pri mlajših žen- skah brez tveganja za zapletene okužbe ni potrebna labo- ratorijska diagnostika, dovolj je le prisotnost simptomov/znakov, kot so dizurija, pogostejše mokrenje, nezmožnost dolgotrajnejšega zadrževanja seča, hematurija in bolečine nad sramnico ter odsotnost vaginalnega iz- cedka. Zdravljenje nezapletenega cistitisa z zdravili je pred- stavljeno v preglednici 1 (1, 3–7). Če so simptomi okužbe sečil še prisotni, lahko bolnici do- datno svetujemo uporabo ibuprofena, ki je sicer v evropskih smernicah omenjen kot alternativa zdravljenju z antibiotiki pri blagih nezapletenih cistitisih. V evropskih smernicah je omenjena tudi imunoaktivna profilaksa z ekstraktom bakterij E. coli za peroralno uporabo, ki je pokazala učinkovitost pri bolnicah s ponavljajočimi okužbami (vsaj tri okužbe v zadnjem letu oz. vsaj dve okužbi v zadnjih šestih mesecih). Za preprečevanje okužb sečil se omenjajo tudi probiotiki (Lactobacillus spp.) in D-manoza, vendar je za priporočilo v smernicah premalo podatkov o učinkovitosti, medtem ko so pri učinkovitosti ameriške brusnice študije nasprotu- joče (3). Kljub pomanjkanju dokazov za vključitev omenjenih pripravkov v smernice, bolniki pogosto posegajo po njih in navajajo izboljšanje težav. V lekarni so kot podporno zdravljenje oz. za preprečevanje okužb na voljo galenski izdelki (zdravilni čaji, peroralne raz- topine), tradicionalna zdravila rastlinskega izvora, prehran- ska dopolnila in medicinski pripomočki. Med drogami, ki imajo diuretično delovanje, se uporabljajo zel navadne zlate rozge, list ortosifona, list, skorja in popki navadne breze, korenina in zel navadnega regrata, korenina navadnega gladeža, plod in eterično olje brina, korenina, list in zel ko- prive, korenina luštreka, plod in korenina pravega peteršilja, zel njivske preslice in zel golega kilavca; pogosto so se- stavine zdravilnih čajev, pa tudi drugih izdelkov. Kot uroan- tiseptika se uporabljata list vednozelenega gornika (lat. Uvae ursi folium) in plod veleplodne mahovnice oz. ameri- ške brusnice (lat. Vaccinii macrocarpi fructus). Za dobro delovanje pripravkov iz vednozelenega gornika je potreben alkalen urin – naalkaljenje z natrijevim hidrogenkarbonatom (2x dnevno 1 žličko) ali zmanjšanje vnosa hrane živalskega izvora (8), medtem ko je pri uživanju pripravkov iz brusnic urin kisel (9), sočasna uporaba torej ni smiselna, niti učin- kovita. Bolnico opozorimo, naj jemlje nitrofurantoin s hrano ali z mlekom, da zmanjša možnost neželenih učinkov v ga- strointestinalnem traktu. Glede na to, da je za dobro učin- kovitost zdravljenja z nitrofurantoinom potreben kisel pH urina, ji odsvetujemo sočasno uporabo pripravkov z ved- nozelenim gornikom (1, 10), lahko pa jemlje pripravke z brusnico ali D-manozo. Svetujemo ji še nefarmakološke ukrepe: zadosten vnos tekočin (2–3 litre vode ali neslad- kanih pijač dnevno), izpraznjenje mehurja po spolnem od- nosu, čiščenje od spredaj nazaj po defekaciji, nošenje neo- prijetega spodnjega perila, odsvetujemo uporabo spermicidov in izdelkov za čiščenje urogenitalnega predela z antiseptiki (1, 3, 4, 11). 2.2 PRIMER 2 25-letna nosečnica (6 mesecev) pride v lekarno z elek- tronskim receptom za nitrofurantoin 100 mg 2x dnevno 1 kapsulo. Pove, da je bila na morju, ko jo je začelo peči ob 388 P R IM E R I B O LN IC Z O K U ž B A M I U R O G E N IT A LN E G A T R A K TA V Z U N A N JI L E K A R N I farm vestn 2021; 72 389 farm vestn 2021; 72 K R AT K I S TR O K O V N I Č LA N K I Preglednica 1: Priporočeno peroralno protimikrobno zdravljenje nezapletenih okužb sečil pri ženskah (1, 3–7). Table 1: Recommended peroral antimicrobial regimens for uncomplicated urinary tract infections in women (1, 3–7). V krepkem tisku so označene zdravilne učinkovine, ki so terapija izbire, v navadnem tisku so alternativne izbire. 1 - nitrofurantoin ni učinkovit pri očistku kreatinina pod 60 ml/min, še posebej pri starejših bolnikih lahko pride do okvare pljuč (kaže se z vročino, mrzlico, kašljem in oteženim dihanjem (10) 2 - v Sloveniji ni registriranega zdravila s to učinkovino 3 - ko je lokalna odpornost E. Coli < 20 % 4 - možno tudi drugi cefalosporini EAU - Evropsko združenje za urologijo (angl. The European Association of Urology) Vrsta okužbe Učinkovina Odmerjanje Trajanje zdravljenja Opombe Akutni nezapleteni cistitis fosfomicin trometamol (3, 5) 3 g enkratni odmerek 1 dan Fluorokinoloni se naj ne predpisujejo za zdravljenje nezapletenega cistitisa zaradi tveganja za resne neželene učinke na mišično-skeletni sistem, živčevje in tveganja za regurgitacijo/insuficienco srčnih zaklopk, razen če uporaba drugih protimikrobnih zdravil, ki se običajno priporočajo za zdravljenje teh okužb, ni primerna (6, 7). nitrofurantoin makrokristalna oblika s podaljšanim sproščanjem1 (3, 5) 100 mg/12 h 5–7 dni pivmecilin2 (3) 400 mg/8 h 3–5 dni trimetoprim/ sulfametoksazol3 (3, 5) 160/800 mg/12 h 3 ali 7 dni cefadroksil4 (3) 500 mg/12 h 3 dni cefuroksim4 (3, 5) 250 mg/ 12 h 7 dni amoksicilin/klavulanska kislina (5) 875/125 mg/12 h 7 dni Asimptomatska bakteriurija in akutni cistitis pri nosečnicah fosfomicin trometamol (3, 5) 3 g enkratni odmerek 1 dan nitrofurantoin makrokristalna oblika s podaljšanim sproščanjem1 (3, 5) 100 mg/12 h 7 dni ne ob koncu nosečnosti ali v primeru pomanjkanja glukoza-6-fosfat dehidrogenaze trimetoprim/sulfametoksazol3 (3, 5) 160/800 mg /12 h 3 dni kontraindicirano v prvem in tretjem trimesečju cefuroksim4 (3, 5) 250 mg/12 h 7 dni cefadroksil4 (3) 500 mg/12 h 3 dni amoksicilin/klavulanska kislina (3, 5) 875/125 mg/12 h 7 dni Akutni pielonefritis ciprofloksacin (3, 5) 500-750 mg/12 h 7 dni ko je lokalna odpornost bakterij < 10 %levofloksacin (3, 5) 500 mg/24 h 7 dni 750 mg/24 h 5 dni cefiksim4 (3, 5) 400 mg/24 h 10–14 dni EAU smernice pri empiričnem zdravljenju priporočajo začetni parenteralni odmerek npr. ceftriaksona. cefuroksim4 (3, 5) 500 mg/12 h 10–14 dni trimetoprim/sulfametoksazol (3, 5) 160/800 mg/12 h 14 dni amoksicilin/klavulanska kislina (3, 5) 875/125 mg/12 h 10–14 dni uriniranju, zelo pogosto jo je tiščalo na vodo, bolečine v spodnjem delu trebuha so se nato začele stopnjevati. Za- nima jo, kaj lahko jemlje poleg antibiotika, da bi si pomagala na »naraven« način in kaj lahko naredi, da bi se v prihodnje temu izognila. Zanima jo še, ali mora zdravilo pojesti do konca, ali lahko preneha z jemanjem, ko bo bolje. Sicer je zdrava, redno ne jemlje nobenih zdravil. Okužbe pri nosečnicah uvrščamo med zapletene okužbe. Pred začetkom zdravljenja naredimo preiskave urina in odvzamemo urinokulturo. Pri nosečnicah poleg tega akti- vno iščemo asimptomatsko bakteriurijo (več kot 105 bak- terijskih kolonij v ml urina v dveh zaporednih vzorcih urina) že v prvem trimesečju in jo tudi ustrezno zdravimo (1, 4). Zdravljenje s protimikrobnimi zdravili, primernimi za uporabo v nosečnosti, z dodanimi omejitvami je predstavljeno v preglednici 1. Čeprav za nekatere zdravilne rastline z diuretičnim delova- njem (npr. zlata rozga, ortosifon, breza, regrat, gladež) ne poznamo neželenih učinkov, jih zaradi pomanjkanja podatkov o varnosti v nosečnosti ne priporočamo. Kljub temu se ne- katere od teh uporablja tradicionalno (npr. zlata rozga, regrat). V nosečnosti in med dojenjem so kontraindicirani navadni brin, velika kopriva, luštrek, izogibati se je potrebno tudi večjih količin peteršilja. Za uporabo v nosečnosti so varni pripravki z ameriško brusnico. Glede na dosedanje podatke je varna tudi uporaba pripravkov z D-manozo (8, 12). Bolnici razložimo, da mora antibiotik jemati skladno z na- vodili ginekologinje, to je 7 dni, jemati ga mora vsakih 12 ur, ob jedi ali z mlekom. Priporočimo ji izvajanje že opisanih nefarmakoloških ukrepov in pripravke, ki vsebujejo brusnico ali D-manozo, lahko tudi pripravke z zdravilnimi rastlinami z blagim diuretičnim delovanjem in z opredeljenim majhnim tveganjem za uporabo v nosečnosti (npr. zlata rozga, regrat) (1, 8, 12). 2.3 PRIMER 3 Zvečer pred zaključkom delovnega časa lekarne kliče zdrav- nik iz bližnjega urgentnega centra, ker potrebuje mnenje o izboru primerne terapije za zdravljenje pielonefritisa. Iz doma starejših občanov so pripeljali starejšo gospo (80 let) z vstavljeno nazogastrično sondo. Gospe želi predpisati fluo- rokinolon, ki bi ga lahko dobivala v domu starejših občanov ter bi bil primeren za aplikacijo po nazogastrični sondi. Povprašamo ga o morebitni redni sočasni terapiji, pove, da gospa jemlje atorvastatin, acetilsalicilno kislino in ena- lapril. Starostniki so zaradi hormonskih in drugih sprememb sečil dovzetnejši za okužbe le-teh. Zdravimo samo simptomat- ske bolnike, bolnike s sečnimi kamni ter bolnike pred na- črtovano operacijo ali cistoskopijo, skladno z antibiogra- mom po odvzeti urinokulturi (1). Glede na smernice zdra- vljenja akutnega nezapletenega pielonefritisa (preglednica 1), lahko od fluorokinolonov svetujemo ciprofloksacin ali levofloksacin (13, 14). Okužbe sečil pri starostnikih sicer lahko potekajo z neznačilno klinično sliko – pri cistitisu je lahko vodilni simptom zmedenost ali na novo nastala in- kontinenca seča, pri pielonefritisu pa je lahko pogosto zvi- šana telesna temperatura, prisotna je zmedenost, deli- rantno stanje, so neješči, na novo se lahko pojavi inkontinenca seča (4). Ker je gospa oskrbovanka doma starejših občanov, z na- menom poenostavitve dajanja zdravila svetujemo levoflok- sacin, ki se ga odmerja vsakih 24 ur. Glede na starost gospe pričakujemo slabše delovanje ledvic, zato zdravnika opozorimo, da mora odmerek ustrezno prilagoditi očistku kreatinina. Opozorimo, da je potrebno tableto zdrobiti, raz- topiti, pred aplikacijo prekiniti enteralno prehrano ter sprati sondo pred in po aplikaciji zdravila. Tablet ne smejo aplicirati skupaj z mlekom ali mlečnimi izdelki ali pijačami, obogate- nimi z minerali (priporočen vsaj dveurni razmik) (13, 14). 2.4 PRIMER 4 30-letna ženska pride v lekarno z elektronskim receptom za vaginalne tablete z dekalinijevim kloridom 10 mg in na- vodilom za odmerjanje 1 tableto v nožnico 6 zaporednih večerov. Zanima jo, kdaj naj začne z jemanjem zdravila, ker v naslednjih dneh pričakuje menstruacijo in ali lahko ima spolne odnose, če začne zdravilo jemati že isti dan. Vaginalna vnetja so pogosta težava, zaradi katerih ženske obiščejo ginekologa. Kažejo se z nenormalnim izcedkom iz nožnice, ki ga spremlja pekoč ali srbeč občutek na spo- lovilu (2). Velikokrat so vzrok za vaginalna vnetja okužbe. Vaginalne okužbe so najpogosteje bakterijske, glivične ali pa je povzročitelj pražival Trichomonas vaginalis. Samo- zdravljenje lahko poteka le pri glivičnih obolenjih pri neno- sečih ženskah, ki so v preteklosti že imele potrjeno glivično okužbo in so težave enake kot takrat (15). Za bakterijsko vaginozo je značilen sivo-bel/mlečen izcedek v vagini z vonjem po ribah. Za glivično vnetje, ki ga ima vsaj enkrat v življenju 75 % žensk in ga najpogosteje povzroči Candida albicans, je značilen sirast/skutast izcedek, ki ima lahko blag vonj po kvasu, za trihomonozo pa je značilen penast rumenkastozelen izcedek iz nožnice (15, 16). Zdravljenje naštetih okužb je predstavljeno v preglednici 2. Dejavniki tveganja za bakterijsko vaginozo so zgodnji za- četek spolnih odnosov, nov spolni partner ali večje število 390 P R IM E R I B O LN IC Z O K U ž B A M I U R O G E N IT A LN E G A T R A K TA V Z U N A N JI L E K A R N I farm vestn 2021; 72 spolnih parterjev, spolni odnosi z žensko, oralni spolni od- nosi, spolni odnosi med menstruacijsko krvavitvijo, prisot- nost materničnega kontracepcijskega vložka, kajenje in iz- piranje nožnice. Dejavniki tveganja za glivično okužbo pa so zdravljenje s širokospektralnimi antibiotiki, sladkorna bolezen, nosečnost, oslabljen imunski sistem, jemanje imu- nosupresivnih zdravil, debelost, oprijeta in slabo zračna oblačila (2). Gospe skladno z navodili v Povzetku temeljnih značilnosti zdravil svetujemo, da z zdravljenjem prične že danes in ga prekine, ko se pojavi menstruacija, po koncu menstruacije pa nadaljuje s preostalo terapijo. Vaginalno tableto naj si vstavi zvečer čim globlje v nožnico, pri tem lahko leži na hrbtu z nekoliko pokrčenimi nogami. Odsvetujemo ji neza- ščitene spolne odnose, uporabi naj kondome iz lateksa, pri katerih dekalinijev klorid ne zmanjša učinkovitosti. Gospo opozorimo tudi, da naj v času zdravljenja ne uporablja (in- timnih) mil, spermicidov ali vaginalnih prh, saj le-ta zmanj- šajo učinkovitost zdravila. Povemo ji, da se ostanki tablet lahko pojavijo na spodnjem perilu in naj zato v času zdra- vljenja uporablja ščitnik perila. V primeru izločenja cele ta- blete zaradi zelo suhe nožnice naj tableto pred vstavitvijo navlaži s kapljico vode (21). Svetujemo ji tudi nefarmakološke ukrepe, ki lahko pomagajo preprečiti vaginalne okužbe – neoprijeto spodnje perilo iz na- ravnih materialov, odsvetujemo uporabo odišavljenih intimnih mil in vložkov ter ščitnikov, svetujemo pa brisanje v smeri od nožnice proti zadnjični odprtini, zdrav način življenja (15). Omejitve uporabe vaginalnih zdravil za zdravljenje okužb v nožnici so predstavljene v preglednici 3. 3SKLEP Skoraj vsaka ženska se vsaj enkrat v življenju sreča z okužbo urogenitalnega trakta, pogosto smo farmacevti prvi, na katere se bolnice obrnejo. Lekarniški farmacevti lahko s strokovnim svetovanjem izboljšamo izide zdravljenja ter prispevamo k preprečevanju ponavljajočih se okužb. 391 farm vestn 2021; 72 K R AT K I S TR O K O V N I Č LA N K I Preglednica 2: Priporočeno protimikrobno zdravljenje nekaterih najpogostejših vaginalnih okužb (2, 4, 16, 17). Table 2: Recommended antimicrobial regimens for the most common vaginal infections (2, 4, 16, 17). Vrsta okužbe Način aplikacije Učinkovina Odmerjanje Trajanje zdravljenja Bakterijska vaginoza1 peroralno metronidazol 400 mg/12 h 7 dni klindamicin 300 mg/12 h 7 dni vaginalno klindamicin 100 mg/dan 3 dni ali 7 dni (nosečnice) dekalinijev klorid 10 mg/dan 6 dni Glivično vnetje spolovil2 vaginalno klotrimazol 500 mg/dan 1 dan fentikonazol 600 mg/dan 1 dan klotrimazol 200 mg/dan 3 dni fentikonazol 200 mg/dan 3 dni mikonazol 200 mg/dan 7 dni dekalinijev klorid 10 mg/dan 6 dni Trihomonoza peroralno metronidazol 2 g/24 h 1 dan metronidazol 400–500 mg/12 h 5–7 dni V krepkem tisku so označene zdravilne učinkovine, ki so terapija izbire, v navadnem tisku so alternativne izbire. 1 - IUSTI/WHO smernice: terapija izbire tudi metronidazol vaginalni gel (2%) 1x dnevno 5 dni, kot alternativna izbira pa metronidazol peroralno 2 g v enkratnem odmerku 2 - IUSTI/WHO smernice: terapija izbire tudi flukonazol 150 mg peroralno enkratni odmerek ter itrakonazol 200 mg peroralno 2x dnevno 1 dan IUSTI - angl. International Union against sexually transmitted infections WHO - angl. World Health Organisation 392 P R IM E R I B O LN IC Z O K U ž B A M I U R O G E N IT A LN E G A T R A K TA V Z U N A N JI L E K A R N I farm vestn 2021; 72 P re g le d n ic a 3 : Z d ra vi la z a va gi na ln o up or ab o za z d ra vl je nj e ok už b n ož ni ce (1 8- 24 ). Ta b le 3 : In tr av ag in al d ru gs fo r th e m an ag em en t of v ag in al in fe ct io ns (1 8- 24 ). U či nk o vi na In d ik ac ije Fa rm ac ev ts ka o b lik a O d m er ja nj e U p o ra b a m ed m en st ru ac ijo U p o ra b a m ed no se čn o st jo U p o ra b a m ed d o je nj em U p o ra b a s ta m p o ni U p o ra b a z iz d el ki iz la te ks a S p o ln i o d no si P ov id on -jo d si m pt om at sk o zd ra vl je nj e bl až jih va gi ni tis ov 20 0 m g va g. g lo b. 1 va g. g lo b. z v. 1 4 dn i (d o 3 te dn e) 1   2  2  / / K lo tri m az ol va gi ni tis , k i g a po vz ro ča jo g liv ic e te r s up er in fe kc ije z ba kt er ija m i, ob ču tlj iv im i z a kl ot rim az ol 50 0 m g va g. tb l. 1 va g. tb l. zv .   3     20 0 m g va g. tb l. 1 va g. tb l. zv . 3 d ni 20 m g/ g va g. k r. po ln je nj e 1 ap lik at or ja va g. k r. zv . 3 d ni za po re d K lin da m ic in ba kt er ijs ki va gi ni tit s 20 m g/ g va g. k r. po ln je nj e 1 ap lik at or ja va g. k r. zv . 3 a li 7 dn i za po re d /  4 po o ce ni ko ris ti/ tv eg an j   5  D ek al in ije v kl or id ba kt er ijs ki va gi ni tit s 10 m g va g. tb l. 1 va g. tb l. zv . 6 d ni za po re d6  7  8  /  od sv et ov an i ne za šč ite ni sp ol ni o dn os i M ik on az ol ok už be v ul ve in va gi ne s pa to ge ni m i g liv am i al i p o G ra m u po zi tiv ni m i ba kt er ija m i, m eš an i g liv ič no ba kt er ijs ki vu lv ov ag in iti s 20 0 m g va g. g lo b. 1 va g. g lo b. z v. 7 d ni za po re d   9    / 393 farm vestn 2021; 72 K R AT K I S TR O K O V N I Č LA N K I U či nk o vi na In d ik ac ije Fa rm ac ev ts ka o b lik a O d m er ja nj e U p o ra b a m ed m en st ru ac ijo U p o ra b a m ed no se čn o st jo U p o ra b a m ed d o je nj em U p o ra b a s ta m p o ni U p o ra b a z iz d el ki iz la te ks a S p o ln i o d no si Fe nt ik on az ol vu lv ov ag in al ne ka nd id ia ze 20 0 m g va g. k ap s. 1 va g. k ap s. z v. 3 d ni /  10  10 /  / 20 m g/ g va g. k r. po ln je nj e 1 ap lik at or ja va g. k r. zv . 3 d ni za po re d (la hk o tu di 2 x dn ev no 3 d ni ) 60 0 m g va g. k ap s. 1 va g. k ap s. z v. M le čn a ki sl in a po m ož na te ra pi ja za u ra vn av an je vs eb no st i m le čn e ki sl in e v no žn ic i p ri kr on ič ni h in po na vl ja jo či h se ba kt er ijs ki h va gi no za h bl až je in s re dn je s to pn je 16 7 m g/ 10 0 m g va g. g lo b. 1 va g. g lo b. z v. 5 -7 dn i /   / / / / - ni p od at ka v S m P C , g lo b . - g lo b ul a, k ap s. - k ap su la , k r. - kr em a, t b l. - ta b le ta , v ag . - v ag in al en , z v. - z ve če r 1 - gl ob ul o je t re b a p re d v st av itv ijo v n ož ni co o m oč iti z v od o; n a p er ilu la hk o os ta ne jo m ad ež i z ar ad i i zt ek an ja z d ra vi la iz n ož ni ce ; k on tr ai nd ic ira n p ri ne ka te rih š či tn ič ni h ob ol en jih 2 - ra ze n če z d ra vn ik p re so d i, d a so k or is ti za m at er v eč je o d t ve ga nj a za d oj en čk a 3 - b re z up or ab e ap lik at or ja 4 - ne v p rv em t rim es eč ju 5 - še 7 2 ur p o up or ab i 6 - so ča sn a in tr av ag in al na u p or ab a m il, s p er m ic id ov , v ag in al ni h p rh n i p rip or oč ljiv a ( p ro tim ik ro b no d el ov an je d ek al in ije ve ga k lo rid a) 7 - p re ki ni ti z zd ra vl je nj em v o b d ob ju v eč je k rv av itv e in p ot em n ad al je va ti 8 - le , č e je n uj no p ot re b no in n e v ob d ob ju 1 2 ur p re d p or od om 9 - od sv et ov an o v p rv em t rim es eč ju 10 - p od n ad zo ro m z d ra vn ik a 4LITERATURA 1. Košnik M, Štajer D (urednika). Interna medicina. 5. Izdaja. Ljubljana: Medicinska fakulteta: Slovensko zdravniško društvo: Buča; 2018. Str. 1032–1039. 2. Jančar N. Vnetja ženskih spolovil in pelvična vnetna bolezen. In: Takač I, Geršak K, editors. Ginekologija in perinatologija. 1. izd. Maribor: Medicinska fakulteta; 2016. p. 130-140. 3. Bonkat (Chair) G, Bartoletti R, Bruyère F, Cai T, Geerlings SE, Köves B et al. Guidelines on Urological Infections. Arnhem: European Association of Urology; 2021 [cited 2021 Jun 22]. Available from: https://uroweb.org/guideline/urological- infections/ 4. Logar M, Zakotnik B. Okužbe sečil. In: Tomažič J, Strle F, editors. Infekcijske bolezni. 1. izd. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2014/2015. p. 379–87. 5. Logar M. Okužbe sečil. Podiplomski tečaj protimikrobnega zdravljenja. 2020 [cited 2021 Jun 22]. Available from: https://www.szpz.info/content/2020/podiplomskitecaj/Mateja_L ogar-Okuzbe_secil.pdf. 6. Neposredno obvestilo za zdravstvene delavce. Kinoloni in fluorokinoloni za sistemsko in inhalacijsko uporabo: tveganje za resne neželene učinke, katerih posledica je dolgotrajna, lahko tudi trajna, nezmožnost ali nesposobnost, ter nove omejitve uporabe. [cited 2021 Aug 19]. Available from: https://www.jazmp.si/fileadmin/datoteke/dokumenti/SFV/DHPC /_OBJAVLJENO-DHPC-kinoloni_in_fluorokinoloni.pdf. 7. Neposredno obvestilo za zdravstvene delavce. Fluorokinoloni za sistemsko in inhalacijsko uporabo: tveganje za regurgitacijo/insuficienco srčnih zaklopk. [cited 2021 Aug 19]. Available from: https://www.jazmp.si/fileadmin/datoteke/dokumenti/SFV/DHPC /_OBJAVLJENO-DHPC-fluorokinoloni_okt2020.pdf. 8. Umek A. Urogenitalni trakt. In: Kreft S, Kočevar Glavač N, editors. Sodobna fitoterapija – z dokazi podprta uporaba zdravilnih rastlin. Ljubljana: Slovensko farmacevtsko društvo; 2013. p. 355–447. 9. Barnes J, Anderson LA, Phillipson JD. Herbal Medicines. 3rd ed. London, UK: Pharmaceutical Press; 2007. p. 197-200. 10. Navodila za uporabo zdravila MacroBID® 100 mg kapsule. [cited 2021 Jun 23]. Available from: http://www.zdravila.net/nujna/Navodilo%20za%20uporabo_Ma croBID.pdf. 11. Kosec A. Pekoče in pogosto uriniranje. In: Samozdravljenje – priročnik za bolnike. Ljubljana: Slovensko farmacevtsko društvo; 2011. p. 203–9. 12. Gorenjske lekarne: Vnetje sečil v nosečnosti [Internet]. [Cited 2021 Jun 24]. Available from: https://www.gorenjske- lekarne.si/svetovanje-clanek/vnetje-secil-v-nosecnosti. 13. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Tavanic® 500 mg filmsko obložene tablete. [cited 2021 Jun 24]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/8D7A5D87ED524860C1 2579C2003F4D4A/$File/s-023425.pdf. 14. Duh D. Optimiziranje zdravljenja z zdravili pri bolnikih s težavami pri požiranju v Splošni bolnišnici Murska Sobota. Diplomska naloga; 2014 [Internet]. [Cited 2021 Jun 24]. Available from: http://www.ffa.uni- lj.si/fileadmin/datoteke/Knjiznica/diplome/2014/Duh_Denis_dipl_ nal_2014.pdf 15. Pal M. Glivične okužbe nožnice in zunanjega spolovila pri ženskah. In: Samozdravljenje – priročnik za bolnike. Ljubljana: Slovensko farmacevtsko društvo; 2011. p. 212–20. 16. Slavec Jere K. Diagnostika in zdravljenje spolno prenosljivih okužb in vnetij ženskih spolovil [Internet]. 2019 [cited 2021 Jun 25]. Available from: https://static1.squarespace.com/static/5d2cd0bc8ecef10001e 2c611/t/5dbd5eb2f939d446c0915db9/1572691637226/2019- 05_SPO-diagnostika+in+zdravljenje_Slavec+Jere-Matic%CC%8 Cic%CC%8C-Janc%CC%8Car.pdf. 17. Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Intl J STD AIDS 2018;29:1258-1272. Available from: https://iusti.org/wp- content/uploads/2019/12/Vagdx2018.pdf. 18. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Betadine 200 mg vaginalne globule. [cited 2021 Jun 26]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/FCFA591566E50F15C12 579C2003F4E49/$File/s-024125.pdf 19. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Canesten1 500 mg mehka vaginalna kapsula. [cited 2021 Jun 26]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/C1DD3F99CBC63263C1 2586930005260F/$File/s-025554.pdf. 20. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Dalacin 20 mg/g vaginalna krema. [cited 2021 Jun 26]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/92B51E52ECD642E1C1 2579C2003F5DF5/$File/s-022967.pdf. 21. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Fluomizin 10 mg vaginalne tablete. [cited 2021 Jun 26]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/789252BAC4909946C1 25811900831735/$File/s-019254.pdf. 22. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Gyno-Daktarin 200 mg vaginalne globule. [cited 2021 Jun 26]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/159E5ED8A7D7519AC1 2579C2003F5144/$File/s-020167.pdf 23. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Lomexin 20 mg/g vaginalna krema. [cited 2021 Jun 26]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/0DA138B7DA2C298AC1 2580EA0004ED11/$File/s-024745.pdf. 24. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Vagisan 167 mg/100 mg vaginalne globule. [cited 2021 Jun 26]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/EF82F1E445EB2AA4C12 579C2003F599F/$File/s-022418.pdf. 394 P R IM E R I B O LN IC Z O K U ž B A M I U R O G E N IT A LN E G A T R A K TA V Z U N A N JI L E K A R N I farm vestn 2021; 72 Simpozij ob letni skupščini Slovenskega farmacevtskega društva poteka tradicionalno v Kongresnem centru Ber- nardin v Portorožu, in sicer meseca maja. V letu 2020 smo izpeljali le spletni simpozij in tudi skupščino na daljavo, oboje v jesenskem času s pomočjo spletne platforme Zoom, letos pa smo se spet srečali v živo. Priprave je or- ganizacijski odbor pričel v veliki negotovosti, vendar smo v načrtovanje dogodka pravočasno vnesli vse ključne pa- rametre, na katere bi lahko vplivale razmere ob epidemiji koronavirusne bolezni covid-19, zato smo dogodek pre- stavili na september in v Ljubljano. Izbrali smo veliko Mar- morno dvorano na Gospodarskem razstavišču v Ljubljani, kjer smo zagotovili primerno razdaljo, prezračevanje, raz- kuževanje, nošenje mask in 16. ter 17. septembra uspešno izvedli tako simpozij z osrednjima temama DIGITALNA PREOBRAZBA V LEKARNIŠKI DEJAVNOSTI in ZDRA- VLJENJE BOLEZNI KOžE kot svečano podelitev priznanj in skupščino. V četrtek, 16. septembra 2021 smo jutranji program po- svetili digitalni preobrazbi v zdravstvu s posebnim poudar- kom na lekarniški dejavnosti. Ta pomeni spremembe, po- vezane z večjo uporabo digitalnih tehnologij, ki bistveno spreminjajo naše delovanje. Gonilna sila razvoja je razpo- ložljivost podatkov in novi pristopi njihove uporabe, pred- stavljeni so bili razvojni trendi z vidika javnih in bolnišničnih lekarn. Po kosilu smo nadaljevali s predavanji na temo zdravljenja bolezni kože, ta tema je bila vodilna tudi v petek, 17. septembra 2021. Veliko smo izvedeli o ohranjanju zdrave kože, saj je o dejavnikih, ki vplivajo na zdravje kože in preko nje tudi na zdravje celega telesa, znanega vedno več. Med drugim smo se seznanili s simptomom suhe kože ter zdravljenjem atopičnega dermatitisa in luskavice z vidika farmacevta in zdravnika. Častno predavanje je na simpoziju imel prof. dr. Borut Štru- kelj, ki je dolgoletni odgovorni urednik Farmacevtskega vestnika in v zadnjem obdobju tudi v medijih najbolj izpo- stavljen farmacevt, zato smo vsi nestrpno pričakovali nje- govo predavanje z naslovom Farmacija doma in v svetu: poslanstvo, izzivi in zmote. Prejeli smo veliko pohval za pogum in uspešno organizacijo, zato še enkrat zahvala tudi organizacijskemu odboru v se- stavi: Tomaž Vovk (predsednik), Mitja Kos, Mirjana Gašperlin, Marko Anderluh, Andrijana Tivadar, Janez Toni, Gašper Marc, Alenka Rutar Pariš, Katja Razinger, Mojca Prah Klemenčič, Vladka Češek Bizjak, Jelka Dolinar, Matjaž Tuš in Borut Štrukelj. V petek dopoldan je potekala 46. skupščina Slovenskega farmacevtskega društva, ki je bila volilna. Po 4 mandatih smo se poslovili od predsednika mag. Matjaža Tuša in soglasno izvolili novega predsednika prof. dr. Marka An- derluha, ki bo vodil društvo v mandatu 2021–2023. Dele- gati so najprej prisluhnili poročilom o delu in poslovanju društva za leto 2020, nato pa vsa poročila, vključno s po- ročilom nadzornega odbora, ki je izrekel pohvalo vsem za uspešno delo v izrednih razmerah, soglasno potrdili. V poročilu o delu v letu 2020 je Matjaž Tuš povzel dogodke, ki jih je SFD organiziralo v minulem letu, ki je bilo za vse posebno težko zaradi epidemije koronavirusa. Društvo kljub zaprtju države ni nehalo delovati. Pohvalil je vse pred- sednice in predsednike podružnic in sekcij ter tajništvo društva. Društvo se je namreč uspešno prilagodilo. Pose- bej ponosni smo tudi na izdajo znanstvene monografije Minerali, vitamini in druge izbrane snovi. V delegatskem gradivu predstavljen načrt dela za leto 2021, ki ga je na kratko predstavil Matjaž Tuš, je bil potrjen s strani skupščine. Skupščina je potrdila tudi višino članarine za leto 2022, ka- kor je bila predlagana na 9. seji IO dne 23. 3. 2021, ko je 395 farm vestn 2021; 72 D R U Š TV E N E V E S TI DRUŠTVENE VESTI 46. SKUPŠČINA SFD IN SIMPOZIJ Andrijana Tivadar Del organizacijskega odbora za pripravo simpozija (Marko Anderluh, Tomaž Vovk, Andrijana Tivadar, Matjaž Tuš in Jelka Dolinar). bil sprejet sklep, da se predlagajo naslednji zneski za čla- narino v letu 2022: zaposleni farmacevti 39 €, tehniki 27 €, seniorji 22 €, študenti 16 €. Gre za uskladitev višine članarine glede na stopnjo inflacije, saj članarina že več let ni bila spremenjena. Skupščina je v nadaljevanju sprejela dva posodobljena akta, in sicer Temeljni akt – Pravila Slovenskega farma- cevtskega društva in Pravilnik o podeljevanju priznanj Slo- venskega farmacevtskega društva, ki sta objavljena tudi na prenovljeni spletni strani www.sfd.si. Skupščina je potrdila spodaj navedene člane v organih SFD. 396 D R U Š TV E N E V E S TI farm vestn 2021; 72 IZVRŠNI ODBOR Mandat: 2021–2023 Predsednik SFD Marko Anderluh Podružnice Celjska podružnica Frida Novak Dolenjska podružnica Petra Matekovič Gorenjska podružnica Patricija Dolinar Ljubljanska podružnica Peter Demšar Mariborska podružnica Vesna Farič Tuš Pomurska podružnica Saša Zaviršek Mikolič Posavska podružnica Simona Jalovec Pavlovič Primorska podružnica Samo Urdih Zasavska podružnica Maja Starič Sekcije Homeopatska sekcija Alenka Andjelić Dolžan Sekcija bolnišničnih farmacevtov Vesna Bizjak Sekcija farmacevtskih tehnologov Natalija Škrbina Zajc Sekcija farmacevtskih tehnikov Monika Vesel Sekcija farmacevtskih znanosti Julijana Kristl Sekcija kliničnih farmacevtov Sara Kenda Sekcija farmacevtov javnih lekarn Maša Koritnik Zadravec Sekcija seniorjev Martina Klanjšček Sekcija študentov Nejc Ajlec Sekcija za farmacevtsko kemijo žiga Jakopin Regulatorna sekcija Smiljana Milošev Tuševljak Sekcija za zgodovino farmacije Darja Frankič Nadzorni odbor, 3-članski Miroslava Abazovič, Alenka Kovačič, Vladka Češek Bizjak Disciplinsko sodišče, 7-članski Špela Savšek, Matej Štuhec, Ivan Zajc, Dionizij Petrič, Janez Kerč, Nada Irgolič, Maja Valter Odbor za podeljevanje društvenih priznanj, 7-članski Vojmir Urlep, Nataša Čater, Marinka Kregar, Franci Tratar, Lea Knez, Andreja Čufar, Slavica Šešek Izdajateljski svet, 7-članski Mateja Cvirn Novak, Mirjana Gašperlin, Sara Kenda, Janez Toni, Alenka Karničar, Janez Mravljak, Helena Pavšar Odgovorni urednik FV/Glavna urednica FV Borut Štukelj/Nina Kočevar Glavač ORGANI SFD, IZVOLJENI ZA MANDAT 2021-2023 397 farm vestn 2021 72 nice in sekcije SFD v skladu z določili Pravilnika o podelje- vanju društvenih priznanj, ki vključuje tudi jasno opredelitev kandidatovih dosežkov v prid SFD in farmacevtske stroke. SFD podeljuje najbolj zaslužnim članom Minařikova odličja vse od leta 1975, Minařikova priznanja od leta 1990. Doslej je SFD podelilo 45 Minařikovih odličij in 164 Minařikovih priznanj. Imena nagrajencev so javno objavljena v Farma- cevtskem vestniku ter na spletni strani www.sfd.si. Izvršni odbori podružnic in sekcij podeljujejo od 2015 tudi pohvale posameznikom za enkratno izjemno uspešno delo. Na tej slovesnosti je voditeljica Valentina Plaskan predstavila posameznega nagrajenca, predsednik društva mag. Matjaž Tuš pa jim je simbolno izročil listino, spominsko darilo in šo- pek. O razpravi in odločanju o prispelih predlogih je poročala predsednica OPDP prof. dr. Julijana Kristl. Vsi predlogi za D R U Š TV E N E V E S TI Svečana podelitev društvenih priznanj za leti 2020 in 2021 je potekala kot spremljajoči dogodek vsakoletnega sim- pozija in skupščine SFD. Letos smo bili na Gospodarskem razstavišču v Ljubljani in ne v Portorožu kot običajno, kar je bila že težko pričakovana vrnitev dogodka v živo, potem ko je bilo leto 2020 povsem virtualno zaradi pandemičnega stanja s covid-19, podelitev priznanj za leto 2020 pa je društvo lani prestavilo na leto 2021. Letošnja prireditev, ki je bila 16. septembra 2021, ni razo- čarala, prisotne je navdušila tudi vokalna skupina Jazzva s svojim pevskim nastopom. Postopek za podelitev društvenih priznanj vodi Odbor za podeljevanje društvenih priznanj (OPDP), ki ga sestavlja 7 članov, izvoli pa jih skupščina društva za mandat dveh let. Predloge kandidatov za društvena priznanja vložijo podruž- Predsednik SFD mag. Matjaž Tuš nam je v svojem navdihujočem nagovoru pričaral morsko vzdušje, čeprav smo bili v Ljubljani. PRIZNANJA SLOVENSKEGA FARMACEVTSKEGA DRUŠTVA 2020 IN 2021 Julijana Kristl 398 farm vestn 2021; 72 podelitev društvenih priznanj so bili pripravljeni skladno z razpisom. OPDP se je sestal v letu 2020 v realnem okolju, v izrednih razmerah zaradi pandemije v 2021 pa virtualno preko spletne aplikacije. Prav takšno je bilo glasovanje za dokončno odločanje komisije, prvič realno in drugič virtualno, kot je to omogočalo razpoložljivo digitalno orodje. Odbor je obravnaval vse predloge in jih ocenil skladno z določili Pra- vilnika o podeljevanju društvenih priznanj in Kodeksa far- macevtske etike članov Slovenskega farmacevtskega dru- štva. Dokončna predloga za posamezno leto je potrdil Izvršni odbor SFD. Za SFD so priznanja pomembna, saj jih prejmejo zaslužni posamezniki za svoje inovativne aktivnosti in uspe- šno delo, pri tem pa širijo izkušnje dobrih praks in prispevajo k napredku farmacevtske stroke širom Slovenije. Ne glede na to v kakšnem svetu živimo, v realnem, virtual- nem ali celo hibridnem, vedno bo potrebno izboljšati zmo- gljivosti, odpravljati pomanjkljivosti, uvajati novosti in si vse bolj izmenjevati informacije. Pandemija covid-19 je vse spremembe še pospešila in priča smo novi realnosti. Zdrav- stveni sistemi spodbujajo hiter sprejem digitalnih rešitev. SFD in farmacevtska stroka so se s svojimi spletnimi de- lavnicami in interaktivnimi dogodki v virtualnem okolju že vključili v prevzemanje oz. izboljševanje digitalnih izvedb. Sem sodi tudi prva tema letošnjega simpozija – Digitalna preobrazba v lekarniški dejavnosti. Zaenkrat se je pri nas uveljavila digitalna tehnologija v lekarništvu in industriji pred- vsem na področju informatizacije in poslovanja. Toda ne- davni tržni trendi, skupaj z napredkom bioznanosti in teh- noloških procesov spodbujajo rast storitev, ki temeljijo na znanju in inovacijah prav na vseh področjih farmacevtske stroke že danes in v bližnji prihodnosti še veliko bolj. Mar- sikje so že pospešili ukrepe za digitalno preoblikovanje zdravstvenega varstva. Tovrstna preobrazba pomeni pri- ložnost in možnost za doseganje številnih sprememb, ki jih potrebujejo zdravstveni sistemi v času covid-19 in po njem, kar pričakujejo tudi pacienti. Čeprav nekatere digi- talne tehnologije, na primer tiste, ki jih uporabljajo za tele- medicino, obstajajo že desetletja, so zaradi pomanjkljive ureditve in redkih podpornih plačilnih struktur slabo prodrle na trg. Naj zaključim, ne izogibajte se uvajanju novih digi- talnih orodij in storitev, bodite drzni, vi spoštovani današnji nagrajenci, pa tudi predhodni in vsi drugi, ob sedanjih transformacijah si zagotovite svoj prostor. Prihajajo nove generacije izvajalcev in uporabnikov, ki so jim virtualne spretnosti veliko bližje. Da bi zagotovili, da trdo delo in vztrajnost pri uvajanju novosti ne bo ostalo neopaženo, OPDP v tej številki Farmacevtskega vestnika že objavlja razpis za priznanja v letu 2022. V imenu OPDP in osebnem imenu vsem nagrajencem iskreno čestitam. Vzemite si trenutek za slavje, poveselite se in bodite ponosni na priznanja SFD. Člani odbora, ki se nam letos iz- teka mandat, smo resnično hvaležni vsem članom SFD za zaupanje, da smo lahko prispevali k izboru nagrajencev te- kom štirih mandatov. D R U Š TV E N E V E S TI Prejemnik Minařikovega odličja 2020 je Tone Strnad, mag. farm., prejemniki Minařikovih priznanj 2020 pa so: prof. dr. Marko Anderluh, mag. farm.; Irena Debeljak, roj. Dermelj, mag. farm.; Andreja Hohler, mag. farm., spec. lek. farm.; dr. Marjetka Korpar, mag. farm., spec. klin. farm., in Tanja Tomšič, mag. farm., spec. klin. farm. Prejemnica Minařikovega odličja 2021 je svet. asist. Monika Sonc, mag. farm., spec. klin. farm., prejemniki Minařikovih priznanj 2021 pa so: Vesna Bizjak, mag. farm., spec. klin. farm.; Karmen Grom, farm. tehn.; dr. Miha Homar, mag. farm.; dr. Martina Perharič, mag. farm., in Tanja Zorin, mag. farm., spec. klin. farm. 399 farm vestn 2021; 72 D R U Š TV E N E V E S TI Tone Strnad, mag. farm. Tone Strnad, mag. farm., je član SFD že več kot štiri- deset let in vseskozi pre- dano soustvarja slovensko farmacevtsko zgodovino. Nikoli ne pozabi povedati, da je biti farmacevt, naj- boljši poklic! V farmacijo ga je napotil vonj lekarne na vogalu ulice, v kateri je živel kot otrok. Po končani Fakulteti za far- macijo na Univerzi v Ljubljani leta 1979 se je zaposlil v Le- karni Ljubljana, nato je sledilo 9-letno obdobje v farma- cevtski družbi Lek, kjer je bil vodja področja registracij za dežele v razvoju, vodja prodaje in marketinga za Jugosla- vijo, kasneje vodja prodaje za Sovjetsko zvezo in nato po- močnik direktorja za zunanjo trgovino. Leta 1989 je zapustil ugledno delo v Leku in ustanovil povsem novo farmacevt- sko družbo Medis, ki je v 30 letih prerasla do mednarodnih razsežnosti s poslovalnicami v 15 državah. Od ustanovitve je njegova poslovna in življenjska pot neločljivo povezana z Medisom, vse aktivnosti podjetja nosijo njegov razmislek, pečat, velikokrat tudi izvedbo. Uvajal je nove metode vo- denja in organizacije in postal zgled slovenskemu podje- tništvu. Mag. Strnad od nekdaj in pred vsem drugim izpo- stavlja pomembnost sodelavcev, sedaj jih je skoraj 400 in med njimi 100 farmacevtov! Danes prav njegovi dolgoletni sodelavci prevzemajo večino dela in ga nadaljujejo z enako zavzetostjo kot on. A njegov glavni prispevek v zdravstvu in farmaciji je uresni- čitev cilja, da slovenskim bolnikom omogoči kakovosten nabor zdravil, še posebej tistih, ki jih veliki proizvajalci zaradi vrste razlogov ne bi registrirali pri nas. Večinoma gre za zdravila v manjših indikacijskih skupinah. Mnogokrat je bil prav Medis tisti, ki je proizvajalca prepričal, da so zdravila pomembna tudi za Slovenijo in druge majhne evropske trge, ne le za velike trge. Tako so na njegovo pobudo v Slovenijo v devetdesetih letih uvedli oralne analgetike in psihoterapevtike morfinskega tipa. Ne le, da je bilo treba prepričati proizvajalca, v Sloveniji je bilo treba uveljaviti po- budo in spremeniti zakonodajo, ki teh vrst zdravil ni pred- videvala. Na podoben način so različni proizvajalci Medisu zaupali več kot 100 originalnih zdravil, ki jih sicer v Sloveniji najbrž ne bi bilo ali bi prišla z zamudo. Mag. Strnad je tudi aktivno sodeloval v različnih skupinah za spremembe; sooblikoval je splošno zakonodajo o zdra- vilih in medicinskih pripomočkih bodisi kot direktor Medisa bodisi kot član različnih združenj. Bil je pobudnik in tudi predsednik poslovnih združenj, nazadnje Sekcije veletrgov- cev z zdravili na debelo pri Trgovinski zbornici Slovenije. Od leta 2006 je član nadzornega odbora Slovensko nemške gospodarske zbornice in od leta 2020 tudi njegov pred- sednik. Poleg tega že ves čas pomaga pri upravljanju, fi- nanciranju in organiziranju številnih novih (start-up) podjetij. Pri projektih, ki jih je izvajalo SFD, je Tone Strnad aktivno sodeloval kot predsednik ali član različnih komisij in orga- nizacijskih odborov, nekatere pa moralno in finančno pod- pira. V SFD je več let vodil Farmacevtske plese, pomagal pri organizaciji teniških turnirjev za farmacevte in organizaciji Farmaski. K strokovnim prispevkom sodi tudi generalno sponzorstvo Medisa za pripravo slovenskega Farmacevt- skega terminološkega slovarja, ki je eden od temeljev slo- venskega farmacevtskega izrazja. že dolga leta podpira tudi izdajanje glasila Študentske sekcije Slovenskega far- macevtskega društva Spatula. Za dolgoletno uspešno delo v SFD je leta 2002 prejel Mi- nařikovo priznanje. A priznanja podeljuje tudi Medis in to najuspešnejšim raziskovalcem – farmacevtom in zdravni- kom, imenovana International Medis Awards for Medical Research, ki jih bodo letos podelili že osmič. Ko se ozremo nazaj na njegove številne vloge in predvsem na vlogo farmacevta, vidimo, da je več kot upravičeno stal na odru za nagrajence. Tonetu Strnadu Slovensko farma- cevtsko društvo podeljuje Minařikovo odličje 2020 za zav- zeto podporo SFD ter prispevek k družbenemu in kultur- nemu razvoju farmacevtov in farmacije v Sloveniji. Iskreno čestitamo! UTEMELJITEV ZA PODELITEV MINAřIKOVEGA ODLIČJA 2020 Prof. dr. Marko Anderluh, mag. farm. Marko Anderluh je član SFD že od študentskih let. Diplo- miral je leta 2000 in doktoriral leta 2004 na Fakulteti za farmacijo Univerze v Ljubljani (FFA UL) in se nato izpopol- njeval na Univerzi v Milanu. V naziv redni profesor za far- macevtsko kemijo je bil izvoljen leta 2017, od 2019 pa je prodekan za študijsko področje. Med sodelavci in študenti na UL FFA je poznan kot izvrsten pedagog in raziskovalec zaradi izjemne interdisciplinarne razgledanosti in razisko- valne uspešnosti. Bil je mentor več kot 40 magistrom far- macije in trem doktorjem farmacevtskih znanosti, pet jih ima v postopku. Skupaj z raziskovalno skupino je objavil več kot 90 znanstvenih člankov, štiri patente in vodil deset projektov. Dosegel je več kot 1000 citatov (po WoS). V letu 2017 se je od mnogih osvojenih kemijskih sintez pre- usmeril k načrtovanju povsem novih učinkovin na osnovi ogljikovih hidratov in postal vodja EU-projekta PhD4Glyc- oDrug v sodelovanju s petimi uveljavljenimi evropskimi uni- verzami. Marko Anderluh je aktiven član SFD, Sekcije za farma- cevtsko kemijo in Ljubljanske podružnice. Na nivoju SFD je pokazal organizacijske sposobnosti in občutek za po- vezovanje že kot član in kasneje podpredsednik. Uvedel je številne nove pristope za portoroški simpozij in predavanja za farmacevtske tehnike. Bil je med soustanovitelji Sekcije za farmacevtsko kemijo in jo sedem let uspešno vodil in razvijal. Kot predsednik organizacijskega odbora 25. sim- pozija za medicinsko kemijo (European Federation of Me- dicinal Chemistry; EFMC) je dr. Marko Anderluh leta 2018 organiziral in poskrbel skupaj s SFD in pod pokroviteljstvom EFMC, da je bil simpozij v Ljubljani dobro obiskan in uspe- šen. Marko Anderluh je prejemnik Minařikovega priznanja 2020 za vsestransko dolgoletno delovanje v društvu in izven, usmerjeno predvsem v razvoj farmacevtske kemije in študija farmacije ter h krepitvi socialne dimenzije farmacije v Re- publiki Sloveniji. Čestitamo! Irena Debeljak, rojena Dermelj, mag. farm. Irena Debeljak je zaključila študij farmacije na Univerzi v Ljubljani leta 1967 in postala članica SFD. Ves čas se je zavzemala za dobrobit pacientov in farmacevtske stroke. V času pomanjkanja zdravil, kemikalij, medicin- skih pripomočkov in opreme je vidno vplivala na zago- 400 D R U Š TV E N E V E S TI farm vestn 2021; 72 UTEMELJITVE ZA PODELITEV MINAřIKOVIH PRIZNANJ 2020 Prejemniki priznanj SFD 2020 (od leve proti desni): Matjaž Tuš (predsednik SFD), Tanja Tomšič, Marjetka Korpar, Alenka Hohler, Irena Debeljak, Marko Anderluh, Julijana Kristl (predsednica OPDP), Tone Strnad (prejemnik Minařikovega odličja 2020). 401 farm vestn 2021; 72 D R U Š TV E N E V E S TI tavljanje preskrbe s tem materialom. Na različnih po- dročjih delovanja je zavzeto predstavlja poslanstvo po- klica magistra farmacije, tudi na področju alternativne medicine. Irena Debeljak je bila med glavnimi pobudniki ustanovitve Združenja zastopnikov in predstavnikov far- macevtske industrije in njegova podpredsednica v letih 1995–1999. Na njeno pobudo je skladatelj Primož Ramovš ustvaril skladbo in avizo za farmacevtski simpozij v Portorožu, ki je bil prvič izveden ob 22. skupščini SFD maja 1997. V letu 2021 je skupaj s kolegicama Darjo Frankič in Bredo Kosirnik poskrbela tudi za nov zvočni posnetek kongresnega aviza na podlagi notnih zapisov skladatelja Ramovša. Bila je ustanovna članica Sekcije za zgodovino farmacije pri SFD, kjer je še izredno aktivna. Pri pisanju monografije Zgodovina zdravstva in medicine na Slovenskem je bila koordinatorica za farmacevtsko področje. V prvi knjigi s podnaslovom »Medicina skozi čas, javno zdravstvo, far- macija« je posebej natančno opisan razvoj lekarništva in farmacevtske industrije. Kot članica drugih društev vedno zavzeto predstavlja poslanstvo poklica magistra farmacije na različnih področjih delovanja, tudi na področju alterna- tivne medicine. Je ljubiteljica glasbe, plesa in tudi dobro- delnost ji ni tuja. Ireno Debeljak na njeni življenjski poti vodi iskren in aktiven pristop k delu in organizaciji ter povezovanju različnih stro- kovnih področij, poudarja pa tudi pomembnost medgene- racijskega sodelovanja, zato ji SFD podeljuje Minařikovo priznanje 2020. Čestitamo! Andreja Hohler, mag. farm., spec. lek. farm. Andreja Hohler se je leta 1990 vpisala na študij farmacije na Fakulteto za farmacijo Univerze v Ljubljani. Opravljala je obveznosti farmacevta receptarja v lekarni Slovenske Ko- njice in po potrebi tudi v drugih lekarnah zavoda. Pri tem je spoznala specifiko dela v manjših in večjih organizacijskih sredinah. Leta 2006 je zaključila specializacijo iz lekarniške farmacije in bila leta 2009 imenovana za področno mento- rico študentom farmacije in farmacevtskim tehnikom. V letu 2017 je pridobila na LZS kompetenco za izvajanje far- makoterapijskega pregleda. Leta 2011 je sprejela izziv vodenja Lekarne Slovenske Ko- njice, ki jo uspešno vodi še danes. Uspela je izboljšati or- ganizacijo dela v enoti, učinkovito obvladovati stroške, mo- tivirati in voditi sodelavce do načrtovanih poslovnih rezultatov in izboljšala sodelovanje s sosednjimi lekarniškimi enotami ter stkala vezi dobrega sodelovanja z lokalno skup- nostjo. Andreja Hohler je poznana v Celjski regiji in širše. Svoje bogato strokovno znanje prenaša na laično javnost, pred- stavlja poklic osnovnošolcem, sodeluje na področju pre- ventivnih zdravstvenih projektov, piše članke za lokalni ča- sopis, sodeluje v oddajah na radiu, predava društvom in zdravstvene delavce obvešča o novostih na trgu zdravil. Občasno odgovarja na vprašanja uporabnikov lekarniških storitev na spletnem naslovu Celjskih lekarn. Napisala je samostojno poglavje v priročniku Samozdravljenje, aktivno se je udeležila več mednarodnih kongresov in sodelovala pri projektu Dan slovenskih lekarn. Andreja Hohler je predana svojemu poklicu, z zavzetostjo in proaktivnostjo uspešno promovira lekarniško dejavnost in dejavnost farmacevta svetovalca, zato ji SFD podeljuje Minařikovo priznanje 2020. Čestitamo! Dr. Marjetka Korpar, mag. farm., spec. klin. farm. Marjetka Korpar, rojena Pal, prihaja s Ptuja. Na Fakulteti za farmacijo Univerze v Ljubljani je bila odlična študentka, po končanem študiju se je zaposlila kot magistra farmacije v Javnem zavodu Lekarne Ptuj, kjer dela še danes. Spe- cializacija iz klinične farmacije ji omogoča delo tudi v am- bulanti farmacevta svetovalca v Zdravstvenem domu Ptuj. Ob delu je vpisala podiplomski doktorski program Biome- dicinska tehnologija na Medicinski fakulteti Univerze v Ma- riboru in doktorirala leta 2014. Leta 2010 je bila na Medi- cinski fakulteti v Mariboru prvič izvoljena v naziv asistentke za predmetno področje "farmakologija s toksikologijo" in pet let izvajala vaje. Je mentorica v lekarniški dejavnosti in članica Komisije za zaključno preverjanje znanj za pridobitev kompetence za pregled uporabe zdravil pri Lekarniški zbor- nici Slovenije. Ves čas deluje povezovalno med medicino in farmacijo; teoretično znanje povezuje s strokovnim vsakdanjim delom v lekarni. Marjetka Korpar je napisala dve poglavji v priroč- niku Samozdravljenje, ki je izšel leta 2011, sodeluje pri pri- pravi strokovnih prispevkov v domačem okolju ter pri pro- jektu Dan slovenskih lekarn. Je članica organizacijskega odbora simpozija Sekcije farmacevtov javnih lekarn in go- stujoča urednica Farmacevtskega vestnika, ki izide ob teh simpozijih. Marjetka Korpar je s svojim delom kot vodja lekarne Ptuj, asistentka na Medicinski fakulteti v Mariboru, pa tudi kot predavateljica na izobraževanjih in avtorica znanstvenih in strokovnih prispevkov, mentorica dijakom, študentom in lekarniškim farmacevtomter kot farmacevtska sveto- valka veliko prispevala k delovanju, razvoju in ugledu le- karniške stroke, zato ji SFD podeljuje Minařikovo priznanje 2020. Čestitamo! Tanja Tomšič, mag. farm., spec. klin. farm., Tanja Tomšič je zaključila Fakulteto za farmacijo Univerze v Ljubljani leta 2008, specializacijo iz klinične farmacije pa 2013. O klinični farmaciji je razmišljala že v času dodi- plomskega študija, saj si jo je izbrala za temo magistrske naloge, ki jo je opravila v Veliki Britaniji, nato pa jo nadgra- jevala v različnih okoljih primarnega, sekundarnega in ter- ciarnega zdravstva. Začela je v Splošni bolnišnici Novo mesto, kjer je vzpostavila nove storitve klinične farmacije in sodelovala pri razvojni nalogi Kakovostno predpisovanje zdravil in ambulante farmacevtov svetovalcev. Bila je ena izmed tistih, ki so utirali pot za financiranje te storitve v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja. V tej smeri je svojo poklicno pot tudi nadaljevala, in sicer je kot prva klinična farmacevtka v Sloveniji za polni delovni čas opra- vljala farmakoterapijske preglede v ambulanti farmacevta svetovalca v Zdravstvenem domu Ljubljana in preko šir- šega sodelovanje z zdravniki utemeljevala prednost klini- čnega farmacevta v zdravstvenem timu tudi na primarni ravni. Leta 2019 se je zaposlila v bolnišnični lekarni UKC Maribor, kjer je primarno usmerjena na področje protimi- krobnega zdravljenja in je zato imela pomembno vlogo pri reševanju številnih izzivov in neznank ob pandemiji co- vida-19. V vseh teh različnih okoljih je mag. Tomšič po- znana kot vestna, delavna in strokovno odlična klinična farmacevtka. Tanja Tomšič svoje delo, znanje in izkušnje rada podaja strokovni in laični javnosti. Poleg številnih strokovnih pre- davanj in delavnic, namenjenih kolegom farmacevtom, je bila predavateljica tudi na strokovnih srečanjih izvajalcev zdravstvene nege in zdravnikov, pa tudi v rednem podi- plomskem izobraževanju specializantov družinske medi- cine. Je mentorica specializantom klinične farmacije in so- mentorica magistrskih nalog študentov farmacije. S strokovno odličnostjo je Tanja Tomšič prispevala k pre- poznavnosti kliničnih farmacevtov v širši družbeni skupno- sti, s samoiniciativnostjo, pogumom in širokim pogledom prijaznega in toplega človeka pa navdihuje in spodbuja kolege, zato ji SFD podeljuje Minařikovo priznanje 2020. Čestitamo! 402 D R U Š TV E N E V E S TI farm vestn 2021; 72 Predsednik SFD Matjaž Tuš je podelil Minařikovo priznanje za leto 2020 bodočemu predsedniku SFD Marku Anderluhu. Vokalna skupina Jazzva je s svojim pevskim nastopom počastila nagrajence in vse prisotne. Svetnica, asist. Monika Sonc, mag. farm., spec. klin. farm. Monika Sonc je svojo po- klicno pot začela kot far- macevtska tehničarka leta 1982 in od leta 1987 naprej kot magistra farmacije v le- karni Onkološkega inštituta Ljubljana (OI LJ), ki jo uspe- šno vodi od leta 2003. že zelo zgodaj je prepoznala pomembnost znanja in sodelo- vanja za napredek strokovnega področja. V ta namen se je aktivno vključevala v strokovna združenja in delovne skupine na nacionalnem in mednarodnem nivoju. Njeni glavni prioriteti, ki jima je ostala zvesta tekom celotne po- klicne poti sta razvoj klinične in onkološke farmacevtske dejavnost. Monika Sonc je bila med pobudniki za ustanovitev Sekcije kliničnih farmacevtov pri SFD leta 1997 in bila soglasno iz- voljena za prvo predsednico. Aktivno je zastopala klinične farmacevte v SFD, različnih delovnih telesih Lekarniške zbornice Slovenije, Ministrstva za zdravje Republike Slo- venije (MZ RS) in v Evropskem združenju kliničnih farma- cevtov (ESCP). Prizadevala se je predvsem za opredelitev nalog in opravil kliničnih farmacevtov, postavitev programa specializacije iz klinične farmacije in uvedbo predmeta kli- nična farmacija v univerzitetni študijski program farmacije ter za stalno izpopolnjevanje članov. Sekcijo je vodila do leta 2005, od takrat aktivno sodeluje kot članica odborov Sekcije za organizacijo strokovnih in znanstvenih simpozijev, večkrat pa tudi kot vabljena predavateljica. Vedno si je v okviru svojih pristojnosti in zmožnosti prizadevala za pre- poznavnost bolnišničnega farmacevta in onkološke farma- cevtske dejavnosti med svojimi kolegi, med zdravstvenimi delavci in sodelavci ter v širši javnosti. Na področju onkološke farmacevtske dejavnosti je s svojo samoiniciativnostjo, prodornostjo, vztrajnostjo in dosled- nostjo omogočila razvoj in napredek, saj se ni ustavila pred nobenim izzivom. Tako predstavlja lekarna Onkolo- škega inštituta Ljubljana danes primer dobre prakse ne le v državi, temveč tudi v regiji in v Evropi. Pod njenim vode- njem so v lekarni prvi v državi organizirali in implementirali napredne in zahtevne nove storitve in dejavnosti. Sem so- dita med drugim centralizirana priprava protitumornih zdra- vil, ki je informacijsko podprta (digitalizirana) vse od naro- čanja do izdaje, ter individualna aseptična priprava analgetičnih mešanic za posamezne bolnike. V zadnjem letu so dobro organizirano dejavnost še oplemenitili z ro- botizacijo priprave citostatičnih zdravil. Magistra Sonc je bila pobudnica za pripravo in posodobitev Standardov kakovosti za področje onkološke farmacevtske dejavnosti na Zdravstvenem svetu MZ RS, ki omogočajo vzpostavitev sistema kakovosti ter ocenjevanje in zagotavljanje kako- vosti onkoloških lekarn v okviru bolnišnic. Certificiranje le- karn ob upoštevanju standardov ne poveča le ugleda le- karn, temveč, kar je po mnenju magistre Sonc najpomembneje, koristi bolnikom, ki imajo pravico do iz- črpne in kvalificirane oskrbe in zdravljenja s protitumornimi učinkovinami. Obsežna bibliografija magistre Sonc priča o njeni predanosti ne le stroki in poklicu, temveč tudi prenosu znanja, izkušenj in dobrih praks svojim kolegom in drugim zdravstvenim delavcem. Aktivno je sodelovala kot vabljena predavateljica na številnih domačih in mednarodnih kongresih, šolah in izobraževanjih. Kot mentorica na usposabljanjih, priprav- ništvih in specializacijah je zaznamovala karierno pot res velikemu številu študentov farmacije, specializantov klinične farmacije in farmacevtskih tehnikov. Monika Sonc je aktivna tudi na mednarodnem področju. Za njene zasluge in aktivnosti kot dolgoletne podpredsed- nice Evropskega združenja za onkološko farmacijo ji je omenjeno združenje v letu 2016 podelilo priznanje »Klaus Meier award«. Njen prispevek k razvoju dejavnosti so pre- poznali tudi na MZ RS in ji podelili naziv svetnice v zdrav- stvu. Moniki Sonc Slovensko farmacevtsko društvo podeljuje Minařikovo odličje 2021 za posebne zasluge za razvoj slo- venske klinične in onkološke farmacevtske dejavnosti ter prizadevno delo v SFD. Iskreno čestitamo! 403 farm vestn 2021; 72 D R U Š TV E N E V E S TI UTEMELJITEV ZA PODELITEV MINAřIKOVEGA ODLIČJA 2021 Vesna Bizjak, mag. farm., spec. klin. farm Vesna Bizjak se je zaposlila v lekarni Univerzitetnega Klini- čnega centra Ljubljana (UKCLJ) leta 2002 po končanem študiju na Fakulteti za farmacijo Univerze v Ljubljani. Sode- luje tudi pri obravnavi bolnikov na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja, predvsem na področju virusa Hepatitis C in HIV. Spodbuja timski pristop pri reševanju iz- zivov bolnišnične farmacije, uspešno objavlja in predava na temo okužb, protimikrobnih in protiparazitnih zdravil in nji- hovih toksičnih vplivih na jetra. Je aktivna članica Komisije za antibiotike v UKCLJ, kjer v interdisciplinarnem timu pri- speva k učinkoviti, smotrni in varni uporabi protimikrobnih zdravil ter preprečevanju odpornosti mikroorganizmov nanje. Vesna Bizjak je aktivna v domačem in mednarodnem pro- storu. V Sekciji bolnišničnih farmacevtov pri SFD je bila več let aktivna v izvršnem odboru, od letos pa je njena predsednica. Bolnišnične lekarne zastopa v Lekarniški zbornici Slovenije in tudi v Zdravstvenem svetu pri Mini- strstvu za zdravje RS. Leta 2014 se je aktivno vključila v Evropsko združenje bolnišničnih farmacevtov (European Association of Hospital Pharmacists, EAHP), ki predstavlja in razvija bolnišnično farmacijo v Evropi. Zaradi angažira- nosti in zavzetosti so Vesno Bizjak izbrali v različne delovne skupine EAHP, med drugim je leta 2016 postala ambasa- dorka za implementacijo Evropskih izjav o bolnišnični far- maciji (The European Statements of Hospital Pharmacy), ki izražajo skupno dogovorjene cilje, h katerim bi morali strmeti vsi evropski zdravstveni sistemi za zagotavljanje kakovosti bolnišničnih lekarn. V zvezi s tem podpira idejo EAHP o skupni evropski specializaciji iz bolnišnične far- macije. Prava kombinacija temperamenta, strokovne angažiranosti in želje po spremembah Vesni Bizjak omogočajo zastopati bolnišnično farmacevtsko dejavnost samozavestno in su- vereno ter povezovalno v najširšem pomenu besede. Vedno je pripravljena priskočiti na pomoč in najti rešitev. Kot pravi sama: »Čeprav pomaga kolegu farmacevtu, zdravniku ali medicinski sestri, v vsakem primeru je pomoč namenjena bolniku«. Vesna Bizjak svoje delo opravlja z veliko predanostjo. Zav- zema se za sodelovanje znotraj in med strokami, ob čemer se trudi, da bolnišnična farmacija ne zaostane v razvoju in prepoznavnosti, zato ji SFD podeljuje Minařikovo priznanje 2021. Čestitamo! 404 D R U Š TV E N E V E S TI farm vestn 2021; 72 UTEMELJITVE ZA PODELITEV MINAřIKOVIH PRIZNANJ 2021 Prejemniki priznanj SFD 2021 (od leve proti desni): Miha Homar, Vesna Bizjak, Martina Perharič, Matjaž Tuš (predsednik SFD), Monika Sonc (prejemnica Minařikovega odličja 2021), Julijana Kristl (predsednica OPDP), Tanja Zorin, Karmen Grom. Karmen Grom, farm. tehnik Karmen Grom se je zaposlila kot farmacevtska tehničarka leta 1983. Dela v Javnem zavodu Mestne lekarne, v enoti Litija. že več kot 20 let konstruktivno sodeluje pri izvajanju aktivnosti Sekcije farmacevtskih tehnikov pri SFD. Pri tem so ji v veliki meri pomagale izkušnje, ki si jih je nabrala pri delovanju v sindikatih, saj je bila od 1994 do 2005 predsednica Konference lekarn pri Sindikatu zdravstva in socialnega varstva Slovenije (SZSVS) in članica Repu- bliškega odbora SZSVS. V tej funkciji je aktivno sodelo- vala pri spremembah in dopolnitvah Kolektivne pogodbe za dejavnost zdravstva in socialnega varstva ter se zav- zemala za pravice lekarniških delavcev in prepoznavnost lekarniške stroke na državnem nivoju. Za svoje delo v okviru sindikata je leta 2000 prejela Zlato odličje, najvišje državno priznanje Sindikata zdravstva in socialnega var- stva Slovenije. V osmih letih vodenja Sekcije farmacevtskih tehnikov je Karmen Grom tradicionalne aktivnosti nadgradila z večjim številom srečanj. Kot prva med farmacevtskimi tehniki je sprejela izziv in na simpoziju na Rogli leta 2007 svojim sta- novskim kolegom v obliki predavanja predstavila delo v Galenskem laboratoriju, kjer je bila takrat zaposlena. Na simpoziju farmacevtskih tehnikov Srbije na Zlatiboru leta 2015 je nastopila s predavanjem Farmacevtski tehniki v Sloveniji. Prepričljiv in suveren nastop je Karmen Grom omogočil uveljavitev številnih idej tudi na zakonodajnem področju: v Zakonu o lekarniški dejavnosti je poklic farmacevtskega tehnika ohranil svoj status in pridobil možnost dodatnega izobraževanja. Farmacevtski tehnik s specialnimi znanji je novo delovno mesto v seznamu delovnih mest po Kolektivni pogodbi za dejavnost zdravstva in socialnega varstva Slo- venije. Karmen Grom ohranja dobro sodelovanje tudi s ko- legi izven naših meja, tako na ozemlju bivše domovine kot s kolegi iz držav, ki so vključene v Evropsko združenje far- macevtskih tehnikov (EAPT) in podpira prizadevanja te or- ganizacije, da bi poklic farmacevtskega tehnika postal re- guliran poklic znotraj EU. Karmen Grom je predana poklicu farmacevtskega tehnika, dobra sogovornica, nastopa z argumenti in ima dolgoletne izkušnje. Njena prioriteta je zadovoljstvo farmacevtskih teh- nikov, njihova pripadnost društvu, povezanost, kolegialnost in sodelovanje, zato ji SFD podeljuje Minařikovo priznanje 2021. Čestitamo! Dr. Miha Homar, mag. farm. Miha Homar je diplomiral (2002) in doktoriral (2007) na Fa- kulteti za farmacijo, Univerze v Ljubljani. Proučeval je mi- krodelce z nanooblogo, mikrokapsule s samomikroemul- girajočimi jedri za peroralno uporabo in mikrodelce s talinami. Eno leto se je izpopolnjeval v Franciji na Univerzi v Lillu. Po doktoratu mu je Evropska mreža farmacevtskih znanosti GALENOS podelila listino Euro-PhD in Advanced Drug Delivery. Na Fakulteti za farmacijo je bil večkrat habi- litiran kot asistent za farmacevtsko tehnologijo. S fakulteto je povezan tudi sedaj, ko je zaposlen v Leku, predvsem kot somentor številnih raziskovalnih, diplomskih ali magi- strskih nalog, s čimer pomembno prispeva k predajanju znanja na mlajše generacije, kakor tudi k povezovanju in prenosu znanja med industrijo in univerzo. Pri delu v Leku v Razvojnem centru Slovenija je Miha Homar samostojen, zelo kreativen in samoiniciativen, je neizmerno predan farmacevtski tehnologiji tako na svojem delovnem mestu, kot tudi širše. Je izjemno inovativen in prodoren raziskovalec, ki prepoznava prihajajoče trende v svetovni farmacevtski tehnologiji in jih vsakodnevno testira, razvija in vpeljuje v razvojne procese. Njegova inovativnost se odraža v objavljenih člankih s področja farmacevtske teh- nologije, tako v slovenskih kot tujih znanstvenih revijah. Je soavtor dveh podeljenih patentov in osmih patentnih prijav. S SFD ga povezuje dolgoletno članstvo v Sekciji farma- cevtskih tehnologov, kjer sodeluje pri organizaciji vsakole- tnih tehnoloških simpozijev. V prostem času predstavlja poklic farmacevta na osnovni šoli svojih otrok in jih navdušuje za študij farmacije. Je spreten plezalec po strmih planinskih stenah. Mihi Homarju za izjemno zavzeto razvojno delo, povezo- vanje in prenos znanja med industrijo in univerzo ter vse- stransko aktivno sodelovanje z društvom, podeljuje SFD Minařikovo priznanje 2021. Čestitamo! 405 farm vestn 2021; 72 D R U Š TV E N E V E S TI Na svečani podelitvi priznanj se je ob upoštevanju kovid ukrepov zbralo lepo število udeležencev simpozija in vabljenih gostov. Dr. Martina Perharič, mag. farm. Martina Perharič je poklicno pot po diplomi na Fakulteti za farmacijo Univerze v Ljubljani leta 1990 začela kot razisko- valka na Inštitutu za patološko fiziologijo Medicinske fakul- tete v Ljubljani, kjer je leta 1998 doktorirala na področju temeljnih nevroloških ved. Zaposlila se je v farmacevtskem podjetju Hoechst, kasneje Aventis kot vodja terapevtskih področij za uvajanje inova- tivnih zdravil. Leta 2001 je prevzela vodenje sektorja Far- macevtika v podjetju Medis, kjer je sodelovala pri razvoju lastnih OTC-zdravil in internacionalizaciji poslovanja vse do leta 2018, ko je postala generalna direktorica Medisa. Pod njenim vodstvom si skupine farmacevtov in drugih strokov- njakov prizadevajo s farmacevtskimi proizvajalci doseči do- govore za uvedbo najnovejših zdravil v Sloveniji in še drugih 14 državah. Njen največji doprinos zagotovo je, da je Medis v zadnjih 20 letih omogočil bolnikom zdravljenje z vsaj 100 zdravili, ki jih pred tem ni bilo na teh tržiščih. Martina Perharič je bila soustanoviteljica in prva urednica revije Naša lekarna. Od 2009 do 2013 je bila vabljena pre- davateljica za predmet »Marketing v zdravstvu« na podi- plomskem študiju Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani. Bila je tudi ena od idejnih ustanoviteljev nagrad International Medis Awards za raziskovalne dosežke v medicini in far- maciji. Na takšen način osveščajo širšo javnost o pomemb- nih dosežkih in spodbujajo sodelavce k inovacijam in ciljem v duhu odgovornosti za oskrbo bolnikov z zdravili. Zdru- ženje Manager je dr. Martini Perharič januarja 2020 podelilo priznanje Artemida za ustvarjalno vodenje, razvoj podje- tniške kulture in prilagajanje novi realnosti. Martina Perharič se vedno zavzema za spodbujanje mladih h kreativnemu delu, za prepoznavnost in uveljavitev farma- cevtov in SFD ter za krepitev farmacije in zdravstva kot ce- lote, tudi s spodbujanjem povezovanja ob organizaciji dru- štvenih predavanj in srečanj. Je ambiciozna, dinamična in zanesljiva, z veliko znanja in izkušenj ter vedno znova do- kazuje, kako lahko skupaj pomembno vplivamo na zdravje ljudi ter pozitivno prispevamo k družbi in okolju. SFD ji zato podeljuje Minařikovo priznanje 2021. Čestitamo! Tanja Zorin, mag. farm., spec. klin. farm. Tanja Zorin, magistra farmacije, specialistka klinične far- macije, je članica SFD od leta 1995. Po diplomi leta 1998 se je zaposlila kot lekarniški farmacevt v Javnem zavodu Celjske lekarne, enoti Rogaška Slatina in v Rogatcu. Po končani specializaciji iz klinične farmacije 2004, v kateri je podrobneje preučevala vpliv inzulina glargina na zdravljenje sladkorne bolezni tipa I, je ostala lekarniški farmacevt. Po umestitvi dejavnosti farmacevta svetovalca je leta 2017 začela opravljati storitve farmakoterapijskega pregleda v Zdravstvenih domovih Šentjur ter Šmarje pri Jelšah, kamor sodita tudi dva domova starejših občanov (Pegazov dom v Rogaški Slatini in Dom upokojencev Šmarje pri Jelšah). Na potencialno neprimerno predpisovanje zdravil pri sta- rostnikih je opozorila že pred tem s preglednim člankom v Farmacevtskem vestniku. že petnajst let redno sodeluje s predavanji za laično javnost v okviru Točke zdravja v Celju in Rogaški Slatini, na zdrav- stveno-vzgojnih delavnicah v okviru ZD Šmarje in Centra za krepitev zdravja Šentjur, piše prispevke za lokalne medije in strokovno javnost. Je tudi mentorica študentom farmacije na praktičnem usposabljanju, zelo predana poklicu, ki ga uspešno pro- movira v svojem okolju in širše. Kot farmacevtka sveto- valka svetuje s področja preventive in predlaga najboljše zdravljenje z zdravili za posameznega pacienta, s tem pa ohranja pomen in ugled poklica specialista klinične far- macije. Tanji Zorin SFD podeljuje Minařikovo priznanje 2021. Čestitamo! 406 D R U Š TV E N E V E S TI farm vestn 2021; 72 Na koncu so se fotografirali prejemniki priznanj Slovenskega farmacevtskega društva za leti 2020 in 2021 s predsednikom SFD in predsednico OPDP, ki sta bila zadnjič v tej vlogi. 407 farm vestn 2021; 72 D R U Š TV E N E V E S TI Prejemniki pohval, ki so jih podelile podružnice in sekcije v letu 2020 Celjska podružnica Frida Novak, mag. farm. Vesna Holeček, mag. farm. Sekcija za zgodovino farmacije Lovro Dermota, mag. farm. prof. dr. Borut Božič, mag. farm. Irena Debeljak, mag. farm. Študentska sekcija Eva Velimirović Sekcija farmacevtov javnih lekarn Maša Koritnik Zadravec, mag. farm., spec. izr. prof. dr. Mojca Kerec Kos, mag. farm. dr. Marjetka Korpar, mag. farm., spec. Patricija Dolinar, mag. farm. Andrea Šetina, mag. farm. Sekcija seniorjev Marija Vrtačnik, mag. farm. Sekcija bolnišničnih farmacevtov Simona Mitrovič, mag. farm., spec. Mateja Babič, mag. farm., spec. Jure Bračun, mag. farm., spec. Tina Benedejčič, mag. farm. Katja Mihovec, mag. farm. Demetrij Petrica, mag. farm., spec. Prejemniki pohval, ki so jih podelile podružnice in sekcije v letu 2021 Sekcija farmacevtov javnih lekarn Patricija Dolinar, mag. farm. Andrea Šetina, mag. farm. Iva Horvat, mag. farm. Ljubljanska podružnica Nuša Japelj in Nejc Ajlec v imenu Študentske sekcije SFD in Društva študentov farmacije Študentska sekcija Anže Zidar Primorska podružnica Karmen Bončina, mag. farm., spec. Sekcija kliničnih farmacevtov asist. dr. Samo Rožman, mag. farm., spec. Sara Kenda, mag. farm., spec. 408 D R U Š TV E N E V E S TI farm vestn 2021; 72 Zahvala Uredništvo Farmacevtskega vestnika se iskreno zahvaljuje avtorjem in recenzentom za kakovostne prispevke, ki so nas tudi v letu 2021 informirali o novih spoznanjih v farmaciji in nas oborožili z znanjem, ki ga vsak na svojem področju s pridom uporablja pri delu danes. Za jutri pa – pišite in raziskujte, veselimo se vaših novih prispevkov! Zlasti vas spodbujamo k pisanju originalnih znanstvenih člankov, ki bodo še povečali ugled naše strokovne revije, ki izhaja že 72 let. Izr. prof. dr. Nina Kočevar Glavač, glavna urednica Farmacevtskega vestnika Članke, objavljene v letu 2021, so recenzirali: Alenka Kovačič • Alenka Šmid • Alenka Zvonar Pobirk • Aleš Berlec • Aleš Obreza • Ana Banović Koščak Ana Kodrič • Andrej Perdih • Barbara Koder • Bojan Madjar • Boštjan Martinc • Darija Mateja Strah • Darja Arko Dunja Urbančič • Eda Vrtačnik – Bokal • Igor Locatelli • Janja Jazbar • Julijana Kristl • Jure Knez • Lea Knez Luka Peternel • Maja Petre • Maja Remškar • Manja Kurečič • Marija Bogataj • Marija Petek Šter Marjetka Korpar • Marko Likon • Marko Saje • Martina Hrast • Peter Molek • Maša Bošnjak • Matej Zadravec Matjaž Ravnikar • Miha Homar • Mirjam Gosenca Matjaž • Mirjana Gašperlin • Mitja Kos • Mitja Pohlen Mojca Kerec Kos • Mojca Lunder • Nanča Čebron Lipovec • Nejc Horvat • Nina Kočevar Glavač • Nina Pisk Odon Planinšek • Pegi Ahlin Grabnar • Petra Kocbek • Petra Kotnik • Samo Kreft • Sara Kenda Špela Bernik Golubić • Špela žerovnik • Špela Zupančič • Tihomir Tomašič • Tomaž Velnar • Tomaž Vovk Tomislav Laptoš • Urška Nabergoj Makovec • žiga Jakopin RAZPIS ZA PODELITEV PRIZNANJ SLOVENSKEGA FARMACEVTSKEGA DRUŠTVA V LETU 2022 Odbor za podeljevanje društvenih priznanj objavlja RAZPIS ZA PODELITEV PRIZNANJ SFD V LETU 2022. Predloge za prejem društvenih priznanj v letu 2022 morajo podružnice in sekcije SFD vložiti v skladu z določili Pravilnika o podeljevanju priznanj Slovenskega farmacevtskega društva v obdobju od datuma objave razpisa do vključno 31. januarja 2022. Predlogi morajo biti pripravljeni na obrazcih, ki so objavljeni na spletni strani www.sfd.si, zavihek »O društvu/Društvena priznanja«. Vlogo sestavlja ustrezno izpolnjen obrazec, utemeljitev, sklep društvenega organa, ki je predlog potrdil, in soglasje kandidata, pri predlogu za Minařikovo odličje pa tudi bibliografija. V utemeljitvi predlagatelj navede zasluge kandidata pri delovanju društva, pri razvoju farmacije v dobrobit družbe in okolja, skladno s kriteriji, kot so določeni v pravilniku. Popolno vlogo predlagatelj pošlje v elektronski obliki na naslov info@sfd.si, en podpisan in žigosan izvod pa po navadni pošti na naslov: Slovensko farmacevtsko društvo, Dunajska cesta 184A, 1000 Ljubljana. 409 farm vestn 2021; 72 LE TN O K A Z A LO ISTROKOVNI čLANKI – PROfESSIONAL ARTICLES Novi pristopi preprečevanja srčno-žilnih zapletov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2/ Novel approaches to cardiovascular disease prevention in patients with type 2 diabetes (Herman R, Janež A, Jensterle Sever M) 83 Vloga lekarniškega farmacevta pri zdravljenju luskavice – primer nepravilne uporabe peresnika/ The role of the community pharmacist in the psoriasis treatment – a case report of impropriety pen use (Grohar Maležič T) 312 Zdravljenje z zdravili med nosečnostjo in dojenjem – primeri iz prakse/ Drug use during pregnany and lactation – examples from pactice (Rak Namestnik M) 376 Terapija rakavih obolenj pri ženskah (klinična primera)/Cancer therapy in women (clinical cases) (Eberl A) 381 Primeri bolnic z okužbami urogenitalnega trakta v zunanji lekarni/ Patients with infections of urogenital tract in a community pharmacy (Kukenberger N) 387 PREgLEDNI ZNANSTVENI čLANKI – REWIEW SCIENTIfIC ARTICLES Digitalno zdravstvo v Sloveniji/Digital health in Slovenia (Cuzak G, Cvirn M) 3 Digitalna preobrazba lekarne na primarni ravni/Digital transformation in a community pharmacy (Pisk N, Rakuša J) 9 Digitalna preobrazba v lekarniški dejavnosti z vidika bolnišničnih lekarn/ Digital transformation in hospital pharmacies (Laptoš T) 17 mZdravje/mHealth (Horvat N, Janžič A) 24 Množični podatki v farmaciji/Big data in pharmacy (Jazbar J, Kos M) 31 Umetna inteligenca v zdravstvu in farmaciji/Artificial intelligence in healthcare and pharmacy (Baťková A, Kos M) 38 Uporaba umetne inteligence pri odkrivanju novih učinkovin/The use of artificial intelligence in drug discovery (Toplak ž, Proj M) 44 Digitalizacija pri obvladovanju podatkov, procesov in dokumentov v farmacevtskem razvoju generičnih zdravil/ Digitalisation for data, process and document managment in pharmaceutical development of generic medicines (Hudovornik G, Korasa K) 51 Digitalna transformacija v farmacevtski industriji/Digital transformation in the pharmaceutical industry (Kunej P, Pevec N) 58 Principi farmakogenetike – od genetske variabilnosti do terapevtskih priporočil/ Principles of pharmacogenetics – From genetic variability to therapeutic recommendations (Redenšek S, Dolžan V) 90 Tarčna razgradnja proteinov z uporabo himernih molekul/ Utilizing proteolysis-targeting chimeras for targeted protein degradation (Bricelj A, Anderluh M, Sosič I) 100 Od starega zdravila do nove protimikrobne indikacije/Repurposing old drugs for new antimicrobial indication (Frlan R) 107 Diabetična dislipidemija/Diabetic dyslipidemia: from pathogenesis to the latest treatment options (Janić M, Lunder M) 115 Rastlinski pripravki za lajšanje simptomov menopavze/Plant products for the relief of menopause symptoms (Gregorič K, Lanišnik Rižner T, Sinreih M) 125 Mikrobiološka zaščita farmacevtskih izdelkov/Antimicrobial preservation of pharmaceuticals (Gosenca Matjaž M, Zvonar Pobirk A) 147 FARMACEVTSKI VESTNIK 2021; 72: 1–416 – VSEBINA / CONTENT Pomen procesa liofilizacije v farmaciji/Importance of lyophilisation in pharmacy (Bjelošević M, Ahlin Grabnar P) 159 Ekstrakcija s subkritično vodo za pridobivanje rastlinskih ekstraktov/ Subcritical water extraction for the production of plant extracts (Schoss K, Kočevar Glavač N) 167 Tehnološke možnosti za dostavo zdravilnih učinkovin v debelo črevo s peroralnimi farmacevtskimi oblikami/ Approaches to oral colon-specific drug delivery (Brunec S, Gašperlin M) 173 Nanovlakna za dostavo učinkovin in tkivno inženirstvo/Nanofibers for drug delivery and tissue engineering (Zidar A, Kristl J, Zvonar Pobirk A) 180 Nanoteranostiki in njihov potencial v personalizirani medicini/ Nanotheranostics and their potential in personalised medicine (Dragar Č, Gašperlin M, Kocbek P) 190 Filtriranje zraka in razvoj obraznih mask iz nanovlaken za zaščito pred virusi/ Air filtration and the development of nanofiber face masks for protection against viruses (Gostiša M, Gostiša J, Gosenca Matjaž M, Kristl J) 199 Profilaktična cepiva na osnovi informacijske RNA proti nalezljivim boleznim/ Prophylactic messenger RNA-based vaccines against infectious diseases (Vencelj A, Bratkovič T) 211 Pomen barierne funkcije za zdravje naše kože/The skin health and the role of epidermal barrier function (Zvonar Pobirk A) 231 Mikrobiota zdrave kože – zapostavljena zaščitna bariera/Skin microbiota – neglected protective barrier (Kocbek P) 242 Razkužila in koža/Disinfectants and the skin (Kumperščak Duh M) 249 Zdravilne rastline za dermalno uporabo – nova znanja in trendi/ Medicinal plants for dermal use – new knowledge and trends (Kočevar Glavač N) 256 Suha koža: vzroki in simptomi/Dry skin: causes and symptoms (Gosenca Matjaž M) 265 Reševanje težav s kožo v lekarni – nega ali zdravljenje/ Managing skin conditions in a community pharmacy – care or treatment (Čvan M) 273 Bolezni kože, pri katerih lahko glede zdravljenja svetuje tudi magister farmacije/ Skin diseases where a pharmacist can advise on treatment (Drešček M) 281 Atopijski dermatitis pri otrocih/Atopic dermatitis in children (Točkova O) 291 Sodobno zdravljenje luskavice/Current treatment options in plaque psoriasis (Marovt M) 299 Kožne spremembe pri bolnikih s covidom-19 – pregled literature/ Cutaneous manifestations in patients with covid-19 – literature review (Ponorac S) 304 Kako izbrati primerno kontracepcijsko metodo/How to choose an eligible contraceptive method (Pinter B) 323 Vzroki in zdravljenje ženske neplodnosti/Causes and treatment of female infertility (Kovač V) 337 Miti in resnice o hormonskem nadomestnem zdravljenju/ Myths and truths about hormone replacement therapy (Mlinarič M) 342 Rak pri ženskah/Women’s cancer (Borštnar S) 348 Zdravljenje bipolarne motnje/Treatment of bipolar disorder (Ćeranić Ninić K) 354 Zdravila brez recepta in prehranska dopolnila za ženske težave/ Over-the-counter medications and dietary supplements for health problems in women (Tomašič M) 360 Izzivi doseganja preskrbljenosti z vitaminom D pri prebivalcih Slovenije/ Challenges in achieving adequate vitamin D status in Slovenian population (Pravst I, Pfeifer M, žmitek K) 368 IZVIRNI ZNANSTVENI čLANKI – ORIgINAL SCIENTIfIC ARTICLES Upravljanje javnih podob vodilnih farmacevtskih podjetij na spletnih družbenih omrežjih/ Management of leading pharmaceutical companies’ online social network profiles (Prevolšek A, Kos M) 65 Pogled študentov na izvajanje raziskovalne dejavnosti v okviru praktičnega usposabljanja/ Students' view on the implementation of research activities as part of traineeship (Kodrič A, Horvat N, Locatelli I, Kos M) 132 410 LE TN O K A Z A LO farm vestn 2021; 72 411 farm vestn 2021; 72 LE TN O K A Z A LO NOVICE IZ SVETA fARMACIJE Evropska noč raziskovalcev 2020 na Fakulteti za farmacijo (Mravljak J) 75 Nosno pršilo za zaščito pred okužbo s koronavirusom (SARS-COV-2) (Bjelošević M, Zvonar Pobirk A) 76 Platforma na osnovi tankih filmov, ki omogoča shranjevanje cepiv pri sobni temperaturi (Zvonar Pobirk A, Gosenca Matjaž M) 76 Iztiskanje talin kot metoda priprave filamentov za uporabo v 3D tiskanju (Bjelošević M, Zvonar Pobirk A) 77 S svetlobo aktivirani liposomi za dostavo genske terapije CRISPR (Bjelošević M, Gosenca Matjaž M) 77 1. Kongres ŠSSFD – Moč personalizirane medicine (Krošelj A, Ajlec N) 139 Napredne klinične storitve v lekarnah – hitri testi (Horvat N, Nabergoj Makovec U, Omersel J) 226 Nanotehnologija in cepiva proti koronavirusu (Ahlin Grabnar P) 226 DRUŠTVENE NOVICE In memoriam, Milan Popovski (Lešnjak MM) 142 46. skupščina in simpozij – poročilo (Tivadar A) 395 Priznanja Slovenskega farmacevtskega društva 2020 in 2021 (Kristl J) 397 Zahvala avtorjem in recenzentom, Razpis za podelitev priznanj 2022 408 Letno kazalo 409 Indeks avtorjev 412 412 IN D E K S A V TO R JE V farm vestn 2021; 72 Ahlin Grabnar P 159 Anderluh M 100 Baťková A 38 Bjelošević M 159 Borštnar S 348 Bratkovič T 211 Bricelj A 100 Brunec S 173 Cuzak G 3 Cvirn M 3 Čvan M 273 Ćeranić Ninić K 354 Dolžan V 90 Dragar Č 190 Drešček M 281 Eberl A 381 Frlan R 107 Gašperlin M 173, 190 Gosenca Matjaž M 147, 199, 265 Gostiša J 199 Gostiša M 199 Gregorič K 125 Grohar Maležič T 312 Herman R 83 Horvat N 24, 132 Hudovornik G 51 Janež A 83 Janić M 115 Janžič A 24 Jazbar J 31 Jensterle Sever M 83 Kocbek P 190, 242 Kočevar Glavač N 167, 256 Kodrič A 132 Korasa K 51 Kos M 31, 38, 65, 132 Kovač V 337 Kristl J 180, 199 Kukenberger N 387 Kumperščak Duh M 249 Kunej P 58 Lanišnik Rižner T 125 Laptoš T 17 Locatelli I 132 Lunder M 115 Marovt M 299 Mlinarič M 342 Pevec N 58 Pinter B 323 Pisk N 19 Ponorac S 304 Pravst I 368 Pfeifer M 368 Prevolšek A 65 Proj M 44 Rak Namestnik M 376 Rakuša J 9 Redenšek S 90 Schoss K 167 Sinreih M 125 Sosič I 100 Točkova O 291 Tomašič M 360 Toplak ž 44 Vencelj A 211 Zidar A 180 Zvonar Pobirk A 147, 180, 231 žmitek K 368 INDEKS AVTORJEV ZNANSTVENIH IN STROKOVNIH ČLANKOV / INDEX OF AUTHORS VABILO Vljudno vas vabimo, da spremljate našo spletno stran www.sfd.si, kjer se lahko prijavljate na dogodke SFD, in sicer tako na simpozije sekcij kot na strokovna izpopolnjevanja, ki jih organizirajo podružnice. Simpozij Sekcije bolnišničnih farmacevtov pri SFD OSEBNA VAROVALNA OPREMA 25. november 2021, spletni simpozij Homeopatska sekcija pri SFD vas obvešča, da je 14. jesenski homeopatski spletni simpozij v sodelovanju s The Other Song International Academy, Mumbai, TaraHomeos centrom in podjetjem Gourmet Vegan z naslovom HOMEOPATSKA MINERALNA ZDRAVILA PO SHEMI PERIODNEGA SISTEMA J. SCHOLTENA prestavljen na januar 2022. Za program simpozija nam je LZS dodelila 3,5 licenčnih točk. Kotizacija (z vključenim DDV): za člane SFD 80 evrov, za ostale pa 100 evrov. FARMA-SKI 2022 Sobota, 29. januarja 2022, na smučišču Rogla Še vedno na voljo: Spletno izobraževanje S KOMUNIKACIJO NIMAM TEŽAV 3 licenčne točke za magistre farmacije z licenco, za področje KOMUNIKACIJE (kategorija samoizpopolnjevanje s pomočjo multimedijskih programov za učenje na daljavo). KOTIZACIJA: 80 evrov za člane SFD in 100 evrov za ostale, ki niso člani SFD www.sfd.si PONOVNO NA VOLJO SODOBNA FITOTERAPIJA – Z DOKAZI PODPRTA UPORABA ZDRAVILNIH RASTLIN PONATIS 2021 Naročila: tajnistvo@sfd.si FITO S Z DOKAZI TERAPIJA ODOBNA ZDRA PODPRT VILNIH RASTLIN A UPORABA urednika 415 farm vestn 2021; 72 B E LE ž K E BELEžKE: 416 B E LE ž K E farm vestn 2021; 72 BELEžKE: MIN ERALI, AMTVI INI K Fe 2n + Z + C 2+ Mg2+ 2+a edniki rU ..sfd.siwww Narocila: tajnistvo@sfd.si ˆ Naš cilj so zdravi in srečni ljudje. Smo veledrogerija za prodajo zdravil z najširšo ponudbo izdelkov za humano in veterinarsko medicino v Sloveniji. Odlikujejo nas hitrost, varnost in zanesljivost. Svoje delo opravljamo srčno in predano. Prav zaradi tega nam zaupajo številne lekarne in bolnišnice ter druge zdravstvene in veterinarske ustanove. Zavedamo se, da nam prihodnost ponuja nešteto izzivov. Premagamo jih lahko z nenehnim izpopolnjevanjem. S kakovostnimi storitvami in s široko izbiro zdravil ter drugih izdelkov bomo zaupanje svojih kupcev opravičevali tudi v prihodnje! 01 470 98 00 | www.kemofarmacija.si Pot do zdravja Infi n iti M RM