Pregledni članek / Review article Slovenska pediatrija 2023 | 249 Izvleček Zagotovitev neoviranega odtoka urina iz ledvičnega meha preko vstavljenega perkutanega nefrostomskega katetra je prehodna rešitev, ki se je najpogosteje poslužujemo pri majhnih otrocih s prirojeno zožitvijo sečevoda. Nego izsto­ pišča nefrostomskega katetra izvajajo otrokovi starši doma, potem ko jih nege priuči zdravstveno osebje. Zapleti ob vsta­ vljenem nefrostomskem katetru so lokalno vnetje izstopišča nefrostomskega katetra, izpuljenje ali poškodba nefrostom­ skega katetra in okužba sečil. Po vstavitvi nefrostomskega katetra ultrazvočno ugotovimo zožitev prej razširjenega ledvičnega meha. Od vzroka motnje odtoka urina in načr­ ta nadaljnjega zdravljenja je odvisno, koliko časa bo otrok potreboval drenažo skozi nefrostomski kateter. Stanje sledi ­ mo ultrazvočno. Protokola rutinskih slikovnih preiskav, ki bi jih opravili pri otroku z vstavljenim nefrostomskim katetrom, ni. Pri vsakem otroku se o nadaljnjih preiskavah odločamo individualno. Ključne besede: perkutani nefrostomski kateter, nega izsto­ pišča, otroci. Abstract Ensuring unimpeded urine drainage from the upper portion of the urinary tract system, specifically the renal pelvis, is achieved through a temporary measure known as percu­ taneous nephrostomy. This procedure is most commonly employed in small children with congenital ureteral stenosis. The nephrostomy exit site and nephrostomy tube care are performed by the child‘s parents at home after being trained by experienced medical personnel. Complications associated with nephrostomy include local inflammation at the nephrostomy exit site, displacement or damage of the nephrostomy tube, and urinary tract infec ­ tions. After nephrostomy formation, a narrowing of the previ­ ously dilated renal pelvis can be observed on ultrasound. The duration for which a child requires a nephrostomy depends on the underlying cause of the urinary tract obstruction and the planned course of treatment, with the condition closely monitored by ultrasound. No standard protocol for routine imaging tests in children with a nephrostomy exists. The decision for further investi­ gations is tailored to the specific needs of each child. Key words: percutaneous nephrostomy tube, exit site care, children. Algoritem obravnave otroka z vstavljenim nefrostomskim katetrom Algorithm for treatment of a child with a percutaneous nephrostomy tube Anamarija Meglič, Sanja Borčič, Robert Kordič, Blaže Podnar, Natalija Sluga Slovenska pediatrija 4/2023.indd 249 08/11/2023 14:24 250 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) Uvod Motnja odtoka urina iz ledvice z zaosta­ janjem urina v ledvičnem mehu lahko povzroči okvaro ledvičnega parenhima. Stopnja okvare je odvisna od izraženos ­ ti motnje odtoka, ki je lahko delna ali popolna, in od trajanja motnje odtoka. Ob zastajanju urina v ledvičnem mehu se ledvični meh razširi, celotna ledvica se lahko poveča, raztegovanje ledvične kapsule pa povzroči bolečine. Lahko se pojavi tudi okužba sečil. Motnja odtoka urina se lahko pojavi na različnih mes­ tih – na ravni stika ledvičnega meha in sečevoda (pieloureterno), v nadaljnjem poteku sečevoda, na vstopu sečevoda v sečni mehur (ureterovezikalno), na rav­ ni sečnega mehurja in na ravni izhoda iz sečnega mehurja ali sečnice. E n a i z m e d r e š i t e v m o t n j e v o d t o k u seča pri otroku je vstavitev perkutane nefrostome zaradi motnje odtoka nad mehurjem (1, 2). Druge možnosti so raz ­ širitev zoženega dela sečil z napihljivim balonom, endoskopska razrešitev zože­ nega predela in kirurški poseg z izpelja­ vo dela sečnih poti nad mestom zožitve na kožo. Balonske dilatacije pri nas še ni, medtem ko endoskopski posegi na sečevodu pri novorojenčku niso možni. V svetu kljub večji invazivnosti naj­ večkrat izvedejo kirurški poseg. Naše izkušnje z vstavitvijo perkutanega nefrostomskega katetra so spodbud­ ne. Poseg je kratek, v izkušenih rokah enostaven ter za otroka in njegove star­ še ne pomeni večjih nevšečnosti. Tudi resnih zapletov je malo. Vstavitev perkutanega nefrostomskega katetra in vstavitev notranje drenažne cevke, zapognjene v polkrog na zgor­ njem in spodnjem koncu (angl. dou­ ble J stent), sta dva načina začasnega zdravljenja motnje odtoka iz sečevo­ da, ureteralne obstrukcije. Za katerega od njiju se odločimo, je odvisno pred ­ vsem od bolnikove starosti, možnos­ ti tehnične izvedbe in številnih drugih razlogov (3). Pri majhnih otrocih, pri katerih moramo do končnega urolo­ škega kirurškega zdravljenja najprej vzpostaviti odtok urina iz ledvice, vsta­ SLIKA 1. V LEDVICO VSTAVLJEN NEFROSTOMSKI KATETER (PRIREJENO PO 6). FIGURE 1. P ERCUTANEOUS NEPHROSTOMY TUBE INSERTED INTO THE KIDNEY (ADAPTED BY 6). SLIKA 2A-B: M ATERIAL ZA PREVEZO IZSTOPIŠČA NEFROSTOMSKEGA KATETRA. FIGURE 2A-B. NECESSARY MATERIAL FOR NEPHROSTOMY TUBE ExIT SITE CARE. A B Slovenska pediatrija 4/2023.indd 250 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 251 vitev nefrostomskega katetra s strani izkušenega interventnega radiologa ni zapleten poseg, čeprav zahteva splošno anestezijo (4). Nefrostoma je odprtina na koži, skozi katero poteka nefrostom­ ski kateter v ledvični meh. Urin iz led­ vičnega meha preko nefrostomskega katetra izteka v vrečko, ki je pritrjena na kateter. Nefrostomski kateter interven­ tni radiolog pri otroku vstavi pod nadzo­ rom ultrazvoka (UZ) (5). Konica katetra z več luknjicami je v ledvičnem mehu zavita kot prašičji repek (angl. pig‘s tail). Navadno je nefrostomski kate­ ter na kožo pritrjen s šivom. Vstavitev nefrostomskega katetra je pri otrocih začasna, dokler motnje odtoka ne razre ­ šimo kirurško ali ne mine spontano (2). Nega izstopišča nefrostomskega katetra Nego nefrostome oz. izstopišča nefrostomskega katetra izvajajo otro­ kovi starši doma, potem ko jih nege priuči na tem področju izobraženo zdravstveno osebje. Izstopišče katetra obrišemo s sterilnimi zloženci ali tam­ poni (Slika 2), ki so prepojeni s sterilno fiziološko raztopino. Na suho kožo ob izstopišče katetra (Slika 3.A) položimo dva zloženca, preko katerih položimo nefrostomski kateter v obliki zanke (Sli ­ ka 3.B) ter ga pokrijemo z zložencem (Slika 3.C) in s samolepilno prozorno folijo (Slika 3.D in 3.E). Pomembno je, da ob premikanju otroka nefrostomski kateter ne izpade oz. se ne izpuli. Posebno pozornost vedno posveti­ mo delu katetra, ki ga namestimo ob otrokovem spodnjem udu. Kjer tanek nefrostomski kateter prehaja v debe­ lejšo cevko, kateter ovijemo s samole­ pilnim povojem, da preprečimo vrtenje in poškodbo katetra na tem mestu (Sli ­ ka 3.C). Urinska vrečka za zbiranje urina ali zbiralnik mora biti stalno nameščena na nefrostomski kateter, po možnos­ ti nižje od vstopišča nefrostomskega katetra. Starši večjih otrok pogosto naj ­ SLIKA 3A-E: PREVEZA IZSTOPIŠČA NEFROSTOMSKEGA KATETRA. FIGURE 3A-E. NEPHROSTOMY TUBE ExIT SITE CARE. A B D C E Slovenska pediatrija 4/2023.indd 251 08/11/2023 14:24 252 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) dejo domiselne rešitve, da nefrostoma z urinsko vrečko otroka čim manj moti (Slika 4). Urinska vrečka je prozorna. Po vstavitvi se lahko pojavi krvav urin (2), ob okuž­ bi sečil pa je lahko moten. Po določe­ nem obdobju po oblikovani prekutani nefrostomi v katetru in vrečki pogosto opažamo nenevarne fibrinske nitke. Če se pritekanje urina v vrečko ustavi, je kateter morda prepognjen ali zamašen ali je celo izpadel. Urinsko vrečko star­ ši redno praznijo in jo zamenjajo vsaj enkrat na teden. Starši prevezujejo izstopišče nefro- stomskega katetra na tri dni. Otroka redno sledimo v zdravstveni ustanovi, kjer vsaj enkrat na mesec pregledamo izstopišče nefrostomskega katetra in pretočnost. Material, ki ga starši potre­ bujejo za nego izstopišča, predpišemo na naročilnico za medicinsko-tehnične pripomočke. Zapleti ob vstavljenem nefrostomskem katetru Samolepilna prozorna folija lahko razdraži nežno dojenčkovo kožo (Slika 5.A). Če se izstopišče nefrostomskega katetra vname, se lahko pojavi gnojni izcedek. Takrat moramo odvzeti bris, najprej uvesti empirično protistafilo­ kokno lokalno antibiotično zdravljenje in ga nato prilagoditi vrsti in občutljivo ­ sti klice. Manjšo količino antibiotičnega mazila s sterilnim tamponom nanese­ mo na kožo ob izstopišču nefrostom­ skega katetra in jo sterilno prekrijemo. Če ob izstopišču nefrostomskega katetra izteka urin, se je morda del katetra z luknjicami, ki bi moral ležati v ledvičnem mehu, premaknil na povr­ šino. Zloženci se bodo zmočili, koža pod njimi pa se bo vnela. Zdravnik ob pregledu in sterilni prevezi nefrostom­ ski kateter nežno porine nazaj v ledvič ­ ni pielon in ga nato tesneje prilepi na kožo. Če fiksacijski šiv izpade, moramo nastaviti novega. SLIKA 4A-D. D OMISELNE REŠITVE OB VSTAVLJENEM NEFROSTOMSKEM KATETRU PRI VEČJIH OTROCIH. FIGURE 4A-D. IMAGINATIVE SOLUTIONS WITH AN INSERTED NEPHROSTOMY TUBE IN OLDER CHILDREN. A C B D Slovenska pediatrija 4/2023.indd 252 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 253 Če se nefrostomski kateter izpuli oz. izpade, se zvijuga in poči (Slika 5.B) ali se zamaši, ga moramo zamenjati. Nov nefrostomski kateter interventni radi­ olog najlažje zamenja preko premo­ stitvene žice, ki jo vstavi skozi prvotni kateter. Okužba sečil ob vstavljeni nefrostomi Izstopišče nefrostomskega katetra je ob neustrezni negi lahko vstopno mes­ to bakterij, ki povzročijo okužbo sečil. Pojav okužbe sečil pa je morda pove­ zan z drugimi razlogi. Okužbo zdravimo tako, kot sicer zdravimo okužbe. Urin iz nefrostomskega katetra odvzamemo sterilno, potem ko smo zamenjali urin­ sko vrečko, urin iz mehurja pa po obi­ čajni metodi za manjše in večje otroke. Po prepoznanju klice in antibiogramu se o ukrepanju posvetujemo s pedia­ tričnim infektologom. Pomembno je, da vemo, da so v uri­ nu iz nefrostomskega katetra običaj­ no prisotni levkociti in eritrociti, a to ne pomeni okužbe sečil same po sebi. Pogosto opažamo tudi kolonizacijo urina. Ob gnojnih okužbah ali okužbi z glivami moramo že med zdravljenjem nefrostomski kateter zamenjati. Nadaljnje vodenje po vstavitvi nefrostomskega katetra Po vstavitvi nefrostomskega katetra opravimo UZ pregled. Pred vstavitvijo se razširjen ledvični meh ob dobrem praznjenju po nefrostomskem katetru zoži (2). Z UZ otroka nenehno sledimo, dokler je kateter vstavljen. Od vzroka motnje odtoka urina in načrta nadalj ­ njega zdravljenja je odvisno, koliko časa bo otrok potreboval drenažo sko­ zi nefrostomski kateter. Po določenem obdobju, npr. po nekaj mesecih, pri dojenčku s prirojeno nep­ ravilnostjo sečil z motnjo odtoka urina iz ledvice za 24 ur poskusno zapremo iztok iz nefrostomskega katetra. Po tem času opravimo UZ oceno sečil, predvsem razširitev ledvičnega meha in kontrolno sekvenčno scintigrafijo sečil s še vedno zaprtim katetrom, da ocenimo praznjenje z radioizotopom označenega kontrasta iz ledvice. Gle­ de na izvid obeh preiskav se skupaj z urologom odločamo o nadaljnjem ukrepanju. Ob vstavljenem nefrostomskem katetru lahko opravimo UZ ali rentgen­ sko kontrastno preiskavo odtoka kon­ trasta iz ledvičnega meha v sečevod in v mehur. Natančneje si lahko prikaže­ mo mesto motnje odtoka in dodatno ocenimo, ali je motnja odtoka popolna ali ne, in glede na oceno načrtujemo nadaljnje zdravljenje. Protokola rutinskih slikovnih preiskav, ki bi jih opravili pri otroku z vstavljenim nefrostomskim katetrom, ne poznamo in jih tudi ne najdemo v dostopni tuji literaturi. Pri vsakem otroku se odloča ­ mo individualno. Ne glede na otroko ­ vo starost je vstavitev nefrostomskega katetra zgolj prehodna rešitev, ki zah­ teva skrbno nego in pogosto sledenje. SLIKA 5. Z APLETI OB VSTAVLJENEM NEFROSTOMSKEM KATETRU. SLIKA A: RDEČINA KOŽE ZARADI DRAŽENJA SAMOLEPILNE FOLIJE. SLIKA B IN SLIKA C: POŠKODOVAN NEFROSTOMSKI KATETER. FIGURE 5. C OMPLICATIONS WITH AN INSERTED NEPHROSTOMY CATHETER A: REDNESS OF THE SKIN DUE TO IRRITATION OF THE SELF-ADHESIVE FILM, B, C: DAMAGED NEPHROSTOMY CATHETER A B C Slovenska pediatrija 4/2023.indd 253 08/11/2023 14:24 254 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) Čeprav po vstavitvi otrok nima bole­ čin, je nega izstopišča nefrostomskega katetra zanj zelo neprijetna in predsta­ vlja tveganje okužbe. Pri večjih otrocih se ob gibanju, npr. plazenju, dvigovanju na noge, skakanju in igri, nevarnost, da nefrostomski kateter izpade, poveča. Pri šolskih otrocih in mladostnikih je vstavitev nefrostomskega katetra izje­ mno redka in pride v poštev le ob pri ­ tisku tumorske mase od zunaj. Motnje odtoka zaradi drugih razlogov rešu­ jemo kirurško, zato začasna rešitev, kot je drenaža preko nefrostomskega katetra, sploh ni potrebna. Zaključek Vstavitev nefrostomskega katetra je začasen ukrep, s katerim zagotovimo odtok urina iz ledvice do kasnejše­ ga urološkega kirurškega zdravljenja. Poseg vstavitve je enostaven, čeprav zahteva kratkotrajno anestezijo. Za ugoden potek zdravljenja je ključ­ na uspešna priučitev staršev o negi izstopišča katetra. Otroka po vstavitvi katetra sledimo ultrazvočno. Proto­ kola rutinskih slikovnih preiskav, ki bi jih opravili pri otroku z nefrostomskim katetrom, ne poznamo in jih doslej tudi nismo našli v dostopni tuji litera­ turi. Pri vsakem otroku se o tem, kako dolgo bo potreboval drenažo skozi nefrostomski kateter, katere preiskave bomo v nadaljnjem poteku opravili in kakšno dokončno urološko zdravljenje motnje odtoka bomo izvedli, odločamo individualno. Literatura 1. Linscott L. Pediatric urologic interventional radiol- ogy. Semin Intervent Radiol 2011; 28(4): 407–14. 2. Hwang JY, Shin JH, Lee YJ, Yoon HM, Cho YA, Kim KS. Percutaneous nephrostomy placement in infants and young children. Diagn Interv Imaging 2018; 99(3): 157–62. 3. Zhang KP, Zhang Y, Chao M. Which is the best way for patients with ureteral obstruction? Percutaneous nephrostomy versus double J stenting. Medicine (Balti- more) 2022; 101(45): e31194. 4. Cyphers E, Gaballah M, Acord M, Worede F, Srini- vasan A, Vatsky SE, et al. Percutaneous Nephrostomy in Neonates and Young Infants. J Vasc Interv Radiol 2023; 17: S1051-0443(23)00452–9. 5. Bas A, Gülşen F, Emre S, Samanci C, Uzunlu O, Cantasdemir M, et al. Ultrasound-Guided Percutane- ous Nephrostomy Performed on Neonates and Infants Using a „14-4“ (Trocar and Cannula) Technique. Cardio- vasc Intervent Radiol 2015; 38(6): 1617–20. 6. What You Need to Know About Your Nephrostomy Tube. Information for patients and families. Dosegljivo na: www.uhnpatienteducation.ca). doc. dr. Anamarija Meglič, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Pediatrična klinika, Klinični oddelek za nefrologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana, Slovenija anamarija.meglic@mf.uni-lj.si Sanja Borčič, dipl. m. s. Pediatrična klinika, Klinični oddelek za nefrologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Robert Kordič, dr. med. Oddelek za otroško kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Blaže Podnar, dr. med. Oddelek za otroško kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Natalija Sluga, dipl. m. s. Pediatrična klinika, Klinični oddelek za nefrologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 29. 9. 2023 sprejeto / accepted: 16. 10. 2023 Meglič A, Borčič S, Kordič R, Podnar B, Sluga N. Algo - ritem obravnave otroka z vstavljenim nefrostomskim katetrom. Slov Pediatr 2023; 30(4): 249-254. https://doi. org/10.38031/slovpediatr-2023-4-15. Slovenska pediatrija 4/2023.indd 254 08/11/2023 14:24