72 | Slovenska pediatrija 2020; 27(2) Pregledni znanstveni Ëlanek / Review article IzvleËek V prispevku predstavljamo anorektalne malformacije. Kirurško zdravljenje danes omogoËa, da lahko novoro - jenËek neovirano odvaja blato. »e dokonËne enostopenjske rekonstrukcije ne moremo izvesti, je potrebna veËstopenj- ska obravnava z izpeljavo stome. Praviloma velja, da imajo otroci z manj kompleksnimi malformacijami kasneje veËjo možnost nadzora nad odvajanjem blata, a žal tudi veËje tveganje zaprtja, medtem ko imajo otroci z bolj komple- ksnimi malformacijami slabše razvite mišice ter spremenjeni motiliteto in senzibiliteto z manjšo možnostjo vzpostavitve popolne kontinence za blato. Po operaciji moramo poskrbe - ti za redno spremljanje in prepreËevanje zaprtja. Vzpostaviti moramo dosledni ritem odvajanja, kar dosežemo s prehran- skimi prilagoditvami ali z uporabo odvajal. Ob uhajanju bla- ta se lahko poslužujemo klistiranja, ki ga vedno prilagodimo posamezniku. Inkontinenca za blato kot posledica operativ- nega posega je redkost. KljuËne besede: anorektalne malformacije, kirurško zdravljenje, kontinenca za blato, šola odvajanja blata. Abstract The aim of the article is to review anorectal malformations. Babies born with anorectal anomalies need surgical treat- ment to be able to pass meconium and faeces. Surgical man- agement can sometimes be achieved in a single stage. A two-stage procedure is required for more complex anoma- lies, with the first stage being the formation of a diverting colostomy. Children born with less complex anorectal mal- formations have a better prognosis for faecal continence, but, unfortunately, also a higher tendency for constipation. Those with more complex anomalies have poorer muscle development, altered intestinal motility and sensation, and a worse prognosis for complete faecal continence. It is of great importance to prevent constipation after surgical reconstruction. The aim of bowel management is to achieve regular bowel movement with dietary adjustments and lax - atives if needed. In faecal incontinence, regular enemas can be used. They must be tailored to each patient. Iatrogen- ic faecal incontinence is a rare postoperative complication. Key words: anorectal malformations, surgical management, faecal continence, bowel management. Kontinenca za blato po rekonstrukciji anorektalnih malformacij Faecal continence after reconstruction of anorectal malformations Polona Studen PauletiË Slovenska pediatrija 2/2020.indd 72 07/06/2020 21:42 Slovenska pediatrija 2020 | 73 Uvod Anorektalne malformacije (ARM) so prirojene nepravilnosti konËnega dela prebavne cevi, tj. analnega kanala in analne odprtine, ki so bolj ali manj kompleksne. Spremljajo jih lahko dru- ge pridružene malformacije, npr. asoci- acija VATER ali VACTERL (V − vretenca/ hrbtenica in križnica, A − atrezije pre- bavne cevi, C − cardio/srce, TE − atre - zija požiralnika s traheo-ezofagealno fistulo, R − renal/ledvica, L − limb/udi) (1). ARM zelo redko odkrijemo pred rojstvom in pogosteje ob prisotnosti drugih anomalij. V veËini primerov dia- gnozo postavimo že ob porodu s teme- ljitim kliniËnim pregledom. Ko pregledamo novorojenËka, ugota- vljamo tudi prisotnost analne odprti- ne ter njene velikost, prehodnost in umešËenost. NovorojenËek, ki nima analne odprtine, ne more normalno odvajati mekonija. V veËini primerov anorektalnih malformacij vidimo ob zapori konËnega dela rektuma tanko povezavo (fistulo), ki se lahko nahaja v razliËnih višinah. Za obravnavo najbolj preprosta oblika ARM je fistula presredka, preko kate- re se lahko izloËa mekonij. Perinealne fistule ne smemo zamenjati za normal- no analno odprtino. Fistula je obiËajno manjša in se nahaja vsaj delno zunaj sfinktrskega kompleksa. VeËina fistul se nahaja višje od ravni kože ter pove- zuje prebavno cev (rektum ali anal- ni kanal) s seËili (seËnico, mehurjem) ali pri deklicah s spolovili (nožnico). Možna je tudi ARM brez fistule in je pogosta pri novorojenËkih z Downo- vim sindromom (2). Pri deklicah lahko vidimo skupno izvodilo prebavne cevi, seËil in spolovil, kar imenujemo kloaka. ARM so raznovrstne nepravilnosti raz- liËnih stopenj, od manj kompleksnih do bolj kompleksnih, in jih lahko raz- vrstimo po Krickenbeckovi klasifikaciji (3). Pri deËkih so najpogostejše ARM z rektobulbarno fistulo, pri deklicah pa ARM z rektovestibularno fistulo. Ob sumu na ARM moramo pri vsakem novorojenËku izkljuËiti prisotnost dru- gih malformacij, saj to pomembno vpliva na naËin zdravljenja. Najbolj ogrožajoËa je zapora požiralnika s fistulo v dihala (atrezija požiralnika s traheoezofagealno fistulo). KliniËno se kaže z dihalno stisko in motnjami požiranja, diagnostiËno pa jo potrdi- mo z vstavitvijo nazogastriËne sonde, ki se na rentgenskem posnetku prsne- ga koša zvije v zanko in ostane nad prepono. NovorojenËka ogrožajo tudi potencialne anomalije srca, kar lahko ugotovimo s kliniËnim pregledom in potrdimo z ultrazvoËno preiskavo srca. Z enostavnimi preiskavami, kot so ren- tgensko slikanje hrbtenice, križnice ter ultrazvoËna preiskava trebuha in spi- nalnega kanala, lahko išËemo druge morebitne nepravilnosti. Pomembno je, da ARM ugotovimo zgo - daj, saj moramo s kirurškim posegom omogoËiti neovirano odvajanje bla- ta. Pri nekaterih enostavnejših ARM, Ëe rektum leži dovolj nizko, je možen enostopenjski dokonËen kirurški poseg z oblikovanjem analne odprtine. Višje in bolj kompleksne ARM pa zahtevajo obravnavo v treh stopnjah (1): • descendostoma; • izpeljava Ërevesa s prekinitvijo fistule in oblikovanje analne odprtine (pos- teriorna sagitalna anorektoplastika (PSARP); • povezava prebavne cevi z zaporo descendostome. »e otroku ne omogoËimo normalnega odvajanja, se Ërevo pred zaporo moËno raztegne, kar lahko privede do življe- nje ogrožajoËih stanj (4). Kirurško zdravljenje Kirurško zdravljenje omogoËa, da lahko novorojenËek neovirano odva- ja blato. »e dokonËne enostopenjske rekonstrukcije ne moremo izvesti, je potrebna veËstopenjska obravnava, ki vkljuËuje izpeljavo stome. Descendostoma Idealna descendostoma je v levem spodnjem kvadrantu trebušne stene, v sredini trikotnika, ki ga oblikujejo Pogoste Redke/regionalne variante Rektoperinealna (kožna) fistula Razširjen, “pouch” kolon Rektouretralna fistula (seËnica) Rektalna atrezija/stenoza - rektobulbarna rektovaginalna fistula - rektoprostatiËna H-fistula Rektovezikalna fistula Drugo Rektovestibularna fistula Kloaka - skupni kanal < 3 cm - skupni kanal > 3 cm Brez fistule TABELA 1. KRICKENBECKOVA KLASIFIKACIJA ANOREKTALNIH MALFORMACIJ. TABLE 1. THE KRICKENBECK CLASSIFICATION OF ANORECTAL MALFORMATIONS. Slovenska pediatrija 2/2020.indd 73 07/06/2020 21:42 74 | Slovenska pediatrija 2020; 27(2) spodnji rob reber, popek in rob Ërev- nice. Oblikujemo jo na zaËetnem delu sigmoidnega dela debelega Ëreve - sa, kjer Ërevo popolnoma prekinemo. Proksimalni del izpeljemo kot stomo, distalni del pa oblikujemo v muko - zno fistulo. Praviloma je stoma zgoraj lateralno, mukozna fistula pa spodaj medialno. Stomalna vreËka naj pokri- va samo stomo in ne tudi fistule. Na oddelku moramo starše nauËiti, kako ravnati s stomo. Ko se otrok v celoti hrani enteralno in je odvajanje pre- ko stome zadovoljivo, laparotomijska rana pa se dobro celi, ga lahko odpus- timo v domaËo oskrbo. To je praviloma po tednu dni. Zapleti, povezani z descendostomo, so vnetje laparotomijske rane, dehiscen- ca laparotomije in prolaps stome ali mukozne fistule (5). TehniËno korekten kirurški poseg z oblikovanjem descendostome in mukozne fistule je zelo pomemben tudi za natanËno opredelitev ARM. Preko mukozne fistule namreË opravi- mo distalno kolostomografijo, in sicer z vbrizganjem kontrastnega sredstva. Po rentgenskem slikanju razporeditev kontrastnega sredstva v Ërevesu ugo- tovimo, kako visoko se nahaja zaprta danka, ter spoznamo, ali obstaja pove- zava (fistula) s seËili oz. spolovili in kje je. Preiskava omogoËa, da ustrezno naËrtujemo operacijo. Kolostomogra- fijo opravimo praviloma v 1−2 mesecih po prvem posegu. Posteriorna sagitalna anorektoplastika (PSARP) Od leta 1980 je zlati standard kirurške - ga zdravljenja ARM posteriorna sagi- talna anorektoplastika (PSARP), ki sta jo uvedla Peña in de Vries (6). S pos- teriornim sagitalnim pristopom dobro opredelimo sfinktrski kompleks, osa- mimo rektum, ga s prekinitvijo fistule loËimo od seËil oz. spolovil in znotraj sfinktrskega kompleksa oblikujemo novo analno odprtino. Poseg obiËajno opravimo v starosti 2−6 mesecev. »e se fistula in konËni del rektuma nahajata zelo visoko, je potrebna dodatna spro- stitev Ërevesa, ki jo lahko izvedemo z laparotomijo ali celo laparoskopsko. Možni zapleti so dehiscenca peri - nealne rane, dehiscenca anastomo - ze, zožitev anastomoze (nove analne odprtine) in poškodba seËnice. Vnetja perinealne rane in poslediËne dehiscence prepreËujemo z dosledno nego perinealne rane. Ob ustrezni negi vnetje praviloma ne napreduje do dehiscence, ampak omogoËi sekundar- no celjenje rane. Po zacelitvi rane, nekako po dveh tednih, priËnemo z dilatacijo (buži- ranjem) na novo oblikovane analne odprtine. Postopek dilatacije oziroma bužiranja pokažemo staršem v ambu- lanti, ti pa ga nato izvajajo dvakrat do trikrat dnevno tako, da postopno uva- jajo vse veËje dilatatorje. Z dilatacijami zelo uspešno prepreËujemo brazgo- tinske zožitve na mestu šivanja analne odprtine. DoseËi moramo, da je anal- na odprtina dovolj velika za neoviran prehod blata pri otroku, ki je star 6−12 mesecev in že uživa mešano hrano. Zapora descendostome Descendostomo lahko zapremo, ko je analna odprtina dovolj široka, tj. 2−3 mesece po opravljeni PSARP. Z opera- cijo povežemo Ërevo in omogoËimo, da dojenËek prviË odvaja preko anal- ne odprtine. Poseg izvedemo z lapa- rotomijo ter oblikujemo anastomozo med izpeljanim proksimalnim in dis- talnim delom debelega Ërevesa. Ker gre za poseg na Ërevesu, je otrok po operaciji nekaj Ëasa na karenci, nato pa postopno priËnemo z enteralnim hra- njenjem. Ker je koža v predelu anusa po vzpostavitvi kontinuitete Ërevesa prviË izpostavljena izloËkom, je pogos- to razdražena in vneta ter potrebuje poostreno nego perianalnega prede- la. Otroka odpustimo v domaËo oskr- bo tedaj, ko je polno hranjen in brez težav odvaja blato, v povpreËju po 7−10 dneh. »e se analna brazgotina ni popolnoma zmehËala, jo moramo masirati. Kontinenca za odvajanje blata DojenËki in kasneje otroci z ARM pot- rebujejo natanËno spremljanje (7). Kirurško zdravljenje z rekonstrukcijo konËnega dela prebavne cevi še zdaleË ne pomeni, da je zdravljenje konËano. Kontinenco za blato lahko priËnemo ocenjevati pri otrocih med 2. in 3. letom starosti, ko so dovolj zreli, da lahko upo - rabljajo kahlico ali stranišËe. Na nadzor nad odvajanjem blata pomembno vpli- vajo številni dejavniki. Mehanizmi, ki omogoËajo zadrževanje blata in zagota - vljajo nadzorovano redno odvajanje, so: • konsistenca blata; • sfinktrski mehanizem; • motiliteta Ërevesa; • senzibiliteta analnega kanala. Konsistenca blata TekoËega blata praktiËno ni mogoËe zadržati tudi ob popolno ohranje - nih mišicah in senzibiliteti. Pri otrocih z ARM skušamo z ustrezno prehra - no doseËi, da je blato oblikovano in da lahko redno odvajajo. »e je blato pretrdo in dieta ni uspešna, si lahko pomagamo z odvajali. »e je blato preveË tekoËe in ga s pre- hrano ne moremo zgostiti, se lahko poslužimo zdravil, kot je loperamid (Seldiar), ki upoËasnijo peristaltiko in omogoËi veËjo resorpcijo vode. Sfinktrski mehanizem Za nadzor nad zadrževanjem in odva- janjem blata morajo biti razvite mišice medeniËnega dna s sfinktrskim meha- nizmom. Vse mišice morajo biti ustre- zno oživËene. Pri višje ležeËih ARM pogosto ugotavljamo slabo razvite mišice medeniËnega dna, zato ima otrok spremenjeno obliko ritke, ki je bolj ravna. Verjetnost, da bomo doseg - li dober nadzor nad odvajanjem blata, je v tem primeru manjša. Motiliteta Ërevesa Nemoteno pomikanje Ërevesne vse- bine zahteva normalno peristaltiko Slovenska pediatrija 2/2020.indd 74 07/06/2020 21:42 Slovenska pediatrija 2020 | 75 tako tankega kot debelega Ërevesa. Pomemben je tudi veliki peristaltiËni val, ki zajame debelo Ërevo in rektum. Rektum mora biti dovolj prostoren, da služi kot rezervoar, v katerem se blato zbira pred dokonËnim izpraznjenjem ob velikem peristaltiËnem valu, na katerega vpliva gastrokoliËni refleks. Senzibiliteta analnega kanala V debelem Ërevesu poteka resorpcija tekoËine. Konsistenca blata, ki osta- ne v Ërevesu, je odvisna od procesov presnove in resorpcije. Ostane lahko tekoËe, kašasto, oblikovano (formira- no) ali trdo blato in plin. Analni kanal mora biti ustrezno oživËen, da otrok lahko prepozna razliko med razliËnimi konsistencami blata kot tudi plinom. Pri otrocih z ARM je razliËno razvit sfin - ktrski mehanizem (mišice), razliËna je lahko stopnja motilitete rektosigmo- idnega kolona, prav tako obstaja - jo razlike v ohranjenosti senzibilitete analnega kanala. Praviloma imajo otroci z manj komple- ksnimi ARM veËjo možnost vzposta- vitve nadzora nad odvajanjem blata, a žal tudi veËje tveganje za zaprtje. Otroci z višjimi, bolj kompleksnimi ARM imajo praviloma slabše razvite mišice ter spremenjeno motiliteto in senzibiliteto ter s tem slabše možnos- ti za popoln nadzor nad odvajanjem blata. Psevdoinkontinenca nastane ob zapr- tju, ko je rektum izpolnjen s trdim blatom, mimo katerega lahko uhaja tekoËe ali celo vodeno blato. Ocena kontinence Nadzor nad odvajanjem blata lahko pri otrocih ocenjujemo kliniËno (8). Ocenjujemo, ali in kako pogosto otrok maže perilo: • I. stopnja − obËasno; • II. stopnja − vsak dan, a ni socialni problem, • III. stopnja − ves Ëas, pomemben pro- blem pri socializaciji. Ocenjujemo tudi zaprtost: • I. stopnja − obvladljiva z ustrezno prehrano; • II. stopnja − obvladljiva z odvajali; • I I I . s t o p n j a − o b v l a d l j i v a s k l i s t i r a - njem. Obstajajo tudi toËkovniki, s katerimi ocenjujemo nadzor nad odvajanjem blata (npr. toËkovnik Rintala) (8). Napoved izida bolezni glede kontinence za blato ZahvaljujoË obsežnim raziskavam, ki jih je opravil Peña s sodelavci (3), lahko glede na vrsto ARM vsaj do neke mere napovemo verjetnost, ali bo otrok vzpostavil nadzor nad odvajanjem bla- ta. Pri ARM s perinealno fistulo ob nor- malno razviti križnici in brez anomalij hrbtenjaËe je verjetnost, da bo otrok kasneje sposoben zadrževanja bla- ta, skoraj 100 %. Žal je pri njih veËje tudi tveganje zaprtja. Tega se mora- mo zavedati, ga zgodaj prepoznati ter prepreËevati z ustrezno nego analne anastomoze (bužiranje) in dieto ali po potrebi z odvajali. Deklice z rektovestibularno fistulo ima- jo ob normalni križnici in hrbtenjaËi 95-odstotno verjetnost za popolno kontinenco, a je tudi pri njih tveganje za zaprtje veËje. Pri deËkih z rektobulbarno fistulo je verjetnost za popolno kontinenco 85 %, pri rekotprostatiËni fistuli pa le še 60 %. Pri fistulah v vrat mehurja je verjetnost za kontinenco za blato 20 %. ©ola odvajanja (angl. bowel management) Otroci z ARM naj bi bili brez plenic kot ostali otroci, torej med 2. in 3. letom starosti. Do te starosti je naloga staršev ali skrbnikov in zdravstvenega tima, ki otroka redno spremlja, predvsem zgodnje prepoznanje, Ëim prejšnje zdravljenje in prepreËevanje zaprtja. Pomembno je, da otroci vzpostavijo redni ritem odvajanja. Otrok naj vsak dan odvaja ob približno isti uri. Prehrana Starši pomembno pripomorejo k red- nemu odvajanju blata tako, da ustre- zno sestavijo jedilnik. PriporoËljivo je vodenje dnevnika hranjenja in odvaja- nja, ki omogoËi, da sËasoma ustrezno kombinirajo hranila, ki odvajanje bodi- si pospešijo ali ga zavirajo. Z jedilnika moramo odstraniti živila, ki povzroËajo trdo blato, in živila, ki blato utekoËinijo. Odvajala »e z ustrezno prilagoditvijo diete ne uspemo obvladovati zaprtja, uvede- mo odvajala, najprej tista, ki vplivajo na resorpcijo vode v debelem Ërevesu. Makrogol ali polietilen glikol (Macro- Balans ® ) veže vodo, poveËa volumen blata in ga zmehËa. Podobno deluje tudi laktuloza (Lactecon ® sirup). »e nis- mo uspešni, se lahko poslužimo odva- jal, ki vplivajo na motiliteto Ërevesa. Tako delujejo odvajala z izvleËkom sene, ki uËinkujejo kot pospeševal- ci Ërevesne peristaltike. Ob pospeše- ni peristaltiki vsebine hitreje potuje po Ërevesu, zato se zmanjša resorpcija vode, blato pa je mehkejše. Klistiranje »e imajo otroci kljub dieti in ukre - pom za prepreËevanje zaprtja teža- ve z uhajanjem blata, lahko otroka za vzdrževanje Ëistosti redno klistiramo. Vsakega otroka obravnavamo indivi- dualno in izberemo zanj uËinkovito klizmo. Klizme se razlikujejo tako po koliËini kot tudi po sestavi. Pravo lah- ko najdemo samo z veËkratnim posku- šanjem. Pred zaËetkom klistiranja opravimo slikovno diagnosticiranje s kontrastnim sredstvom (irigografijo) brez predhodne priprave Ërevesa ter na podlagi izvida otroke z inkontinen- co razvrstimo v dve skupini: Slovenska pediatrija 2/2020.indd 75 07/06/2020 21:42 76 | Slovenska pediatrija 2020; 27(2) • otroci z razširjenim, slabše mobil- nim debelim Ërevesom in nagnje - nostjo k zaprtju (uhajanje zaradi psevdoinkontinence), • otroci s hipermobilnim debelim Ëre- vesom, ki ni razširjeno, in nagnje- nostjo k driski. Bolniki iz prve skupine praviloma pot- rebujejo koliËinsko obilnejše klizme z veËjo koncentracijo soli (ali glicerola). Ob uËinkovitem ËišËenju bolniki nimajo težav z mazanjem perila, saj Ërevo nima izrazite peristaltike. VeËji izziv so bolni- ki v drugi skupini, pri katerih moramo ob manjših klizmah (praviloma brez dodatkov) prepreËiti poveËano peri- staltiËno dejavnost Ërevesa z dieto in/ ali zdravili, npr. z loperamidom. Pri iskanju ustrezne klizme moramo biti potrpežljivi. Po svetu imajo organizirane programe obvladovanja odvajanja blata (9), v katerih so otroci sprejeti skupaj s star- ši. Redno vsak dan ob enaki uri izvaja- jo klistiranje, beležijo koliËino, sestavo in Ëas zadrževanja blata ter morebitne nezgode v teku dneva. UËinkovitost klistiranja spremljajo tudi radiološko. ObiËajno tak program traja teden dni in zahteva redno prilagajanje. Pri nas natanËno izdelanega programa šole odvajanja še nimamo, a otroke, ki ima- jo hujše težave z odvajanjem, za nekaj dni sprejmemo v bolnišnico in na opi- sani naËin poskušamo ohraniti ËistoËo. Pri nekaterih otrocih je klistiranje pot- rebno samo prehodno, pri nekaterih žal celo življenje. Ob prehodu v najstniško obdobje in odraslost lahko pri bolnikih, ki so za socialno sprejemljivost odvisni od kli- stiranja, opravimo operativni poseg, ki sicer omogoËi anterogradno klistiranje (Malonejev poseg), a žal ne vzpostavi kontinence za blato. Nezmožnost nadzora nad odvajanjem blata, ki je posledica perioperativne poškodbe struktur, je ob posteriorni sagitalni anorektoplastiki, ki jo pri nas izvajamo od leta 1997, izjemno redka. Z rezultati smo zadovoljni. Zaradi ARM operirani otroci tudi nimajo motenj odvajanja urina, Ëe niso bile anoma- lije seËil prisotne že ob rojstvu ali Ëe so motnje mikcije povezane z okvaro hrbtenjaËe. ZakljuËek Naloga otroškega kirurga pri obravna- vi novorojenËka z ARM je, da najprej razreši problem odvajanja blata in otroku omogoËi preživetje. S kasnej- šimi posegi, nadaljnjim spremljanjem in dolgoroËnim sodelovanjem s starši pa otroku omogoËimo Ëim boljšo kako- vost življenja in socialno sprejemljivost. Literatura 1. Pakarinen MP, Rintala RJ. Management and outcome of low anorectal malformations. Pediatr Surg Int 2010; 26: 1057−63. 2. Bishoff A, Frischer J, Dickie BH, Peña A. Ano- rectal malformation without fistula: a defect with unique characteristics. Pediatr Surg Int 2014; 30(8): 763−6. 3. Holschneider A, Hutson J., Peña A, et al. Pre- liminary report of the International Conference for the Developments of Standards for Treatment of Anorectal Malformations. Ped Surg J 2005: 40(10); 1521−6. 4. Tong WD, Ludwig KA. Neonatal colon per- foration due to anorectal malformations: can it be avoided? World J Gastroenterol 2013; 19(25): 3915−7. 5. Peña A, Migotto-Krieger M, Lewitt MA. Colostomy in anorectal malformations: a proced- ure with serious but preventable complications. J Pediatr Surg 2006; 41(4): 748−56. 6. Peña A, de Vries PA. Posterior sagittal ano- rectoplasty: Important technical considerations and new applications. Ped Surg J 1982: 17(6); 796−811. 7. GvardijanËiË D, TomažiË A. Anorektalne atre- zije in kontinenca. In: Derganc M, Arnol PavËnik M, ed. Otroška kirurgija. UËbenik ob 45. obletnici KliniËnega oddelka za otroško kirurgijo in inten- zivno terapijo; 2013 oktober. Ljubljana: KliniËni oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno tera- pijo, Kirurška klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana in Medicinska fakulteta, Katedra za kirurgijo, 2013; 10−3. 8. Rintala RJ, Lindahl H. Is normal bowel functi- on possible after repair of intermediate and high anorectal malformations. J Pediatr Surg 1995; 30: 491−4. 9. Bischoff A, Levitt MA, Bauer C, Jackson L, Hol- der M, Peña A. Treatment of fecal incontinence with a comprehensive bowel management pro- gram. Ped Surg J 2009; 44: 1278−84. asist. Polona Studen PauletiË, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Oddelek otroške kirurgije Univerzitetni kliniËni center Ljubljana BohoriËeva 20, 1525 Ljubljana, Slovenija e-naslov: polona.studen.pauletic@kclj.si prispelo / received: 13. 1. 2020 sprejeto / accepted: 2. 3. 2020 Studen PauletiË P. Kontinenca za blato po rekon- strukciji anorektalnih malformacij. Slov Pediatr 2020; 27(2): 72−76. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2020-2-04 Slovenska pediatrija 2/2020.indd 76 07/06/2020 21:42