Radiol Oncol 1999; 33(Suppl 2): S13-S23.
Klinična presoja kakovosti mamogramov
Clinical image evaluation
Miljeva Rener, Kristijana Hertl
Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana, Slovenija
Povzetek: Kakovosten mamogram prikaže kar največ tkiva dojke, je primerno eksponiran, kontrasten, ni zabrisan, z nizkim šumom, brez artefaktov in je narejen s sprejemljivo dozo sevanja. Končni videz mamogra-ma je skupek raznih dejavnikov, od katerih so najpomembnejši sodoben mamografski aparat z optimalno naravnano fotocelico in s sodobnim priborom; posebna pozornost velja postopku razvijanja. Dobro usposobljeno, posebej za to delo izobraženo osebje mora nenehno vzdrževati visoko kakovost, to pa pripomore k čim manjšemu številu zgrešenih in zapoznelih diagnoz. Ključne besede: mamografija; tahnologija radiološka; kvaliteta kontrola
Abstract: Good quality mammogram is characterised by the following features: proper positioning, correct exposition, correct contrast, sharpness, low noise, artefact free execution at acceptable dose. The final product depends on a number of dynamic factors. The most important of them is state-of the art mammographic equipment by optimal calibrated AEC; special attention should be paid to the processing. Highly skilled personel, trained specifically far this kind of work should continually maintain constant attention to quality control in order to avoid missed and delayed diagnosing. Key words: mmnmogiaphy; technology, radiologic; quality control
Uvod
Za nobeno drugo slikovno diagnostko ni kakovost posnetkov tako zelo, lahko rečemo življenjsko pomembna, kot prav za mamo-grafijo, saj nam omogoča najdbo majhnih, pogosto preinvazivnih karcinomov in čim bolj natančno določanje obsežnosti obolenja. To pa pomeni bistveno boljše možnosti preživetja.
Kaj pomeni klinična presoja kakovosti ma-mogramov in kako se razlikuje od kontrole kakovosti slike fantoma? To je pregled kako-
Naslov avtorice: Miljeva Rener, dr. med., Oddelek za Radiologijo; Onkološki inštitu Ljubljana, 1000 Ljubljana, Slovenija. Tel: 061, 1321 195; Fax: 1314 180.
vosti mamogramov, narejenih na posamezni diagnostični enoti. Pregledati bi jih moral v ta namen posebej izurjen radiolog.
S testiranjem na fantomu presodimo nekatere kriterije kakovosti: predvsem kontrast, ločljivost in artefakte; izračunamo tudi povprečno žlezno dozo. Vendar lahko fantom le do neke mere posnema normalno in obolelo tkivo dojke. Dejanska slika, narejena v diagnostični enoti, pa vključuje še druge, za kakovosten mamogram prav tako pomembne dejavnike: pravilne projekcije, kompre-sijo in drugo.1 Tako na subjektiven način dopolnjujemo izsledke testiranja na fantomu.
Kakovosten mamogram ima lastnosti, ki bodo radiologu omogočile, da bo lahko v naj-
S16
Rener M in sod. / Klinična presoja kakovosti mamogramorv
boljši možni meri našel in razpoznal obolelo tkivo z največjo mogočo občutljivostjo in specifičnostjo2, kar pomeni, da moramo upoštevati tudi klinične podatke. Dober mamogram je pravzaprav rezultat kompromisnih rešitev med dostikrat nasprotujočimi si zahtevami za izvedbo. Najbolj pomembno je, da vsakodnevno vzdržujemo kakovost, tako da delamo mamograme, ki prikažejo kar največ tkiva dojke, so visoko kontrastni, z veliko prostorsko ločljivostjo in z najnižjo mogočo ekspozi-cijsko dozo.
Pregledati moramo določeno število standardnih poševnih (MLO) in kraniokavdalnih (CC ) projekcij maščobno preformiranih dojk in dojk z gosto strukturo, kaj ti tehnične zahteve za kakovosten posnetek enih ali drugih so različne.1
Projekcije
Projekcije
Osnovni projekciji sta poševna (MLO) in kraniokavdalna (CC). Vedno slikamo v obeh projekcijah. Slikanje v samo eni, MLO projekciji, so opustili. Deloma zato, ker prekomerno klicanje zdravih, prestrašenih preiskovank nazaj na dodatna slikanja ni upravičilo prihranka, zaradi katerega so takšno slikanje uvedli.3 Predvsem pa so slikanje v eni sami projekciji opustili zato, ker so našli manj kar-cinomov.4'5 Nekateri malignomi dojke, zlasti lobularni karcinom, so iz relativno manj gostega tkiva, zato jih pogosto bolje vidimo v CC projekciji. V MLO projekciji jih včasih sploh ne vidimo.6 Razlog tiči v dejstvu, da dojko v CC projekciji lahko bolj stisnemo kot v MLO, zato je razpršenih (sipanih, sekundarnih) žarkov manj, ostrina in kontrast se izboljšata. Ker objekt bolj približamo filmu, je tudi geometrijska neostrina manjša (Slika 1).7
Slika l. Če objekt približamo filmu, kot na primer s kom-presijo (b) ali s ciljano kompresijo (c), je geometrijska neostrina manjša.
Figure 1. The penumbra decreases with short distance between the object and film, as seen in compression (b) and spot compression (c).
Velikost filmov in kaset
Vsaka mamografska diagnostika bi morala imeti pribor za slikanje formata 18x24 cm in 24x 30 cm.
Če skušamo preveliko dojko posneti na premajhen film, dojka seveda na posnetku ni v celoti vidna; zaradi tega je rezultat preiskave lahko napačno negativen. Če naredimo več posnetkov, kot je potrebno, se žlezna doza precej poviša, to pa je nedopustno.3
Če je film prevelik, je zlasti v MLO projekciji dobra kompresija otežena zaradi interpo-zicije preiskovankine rame, roke ali trebuha.1
Kompresija
Dobra kompresija zelo pripomore k izboljšanju kakovosti mamograma, zato je izredno pomembna. Kompresija dojko stanjša, tkivo se zato razširi in razpre, tako da je bolj pregledno, vidno je več tkiva dojke. Karci-nomsko tkivo se ne razpre. Ker je dojka imobilizirana in je čas ekspozicije krajši, se zmanjša neostrina zaradi gibanja. Z manjšo razdaljo objekt-film se zmanjša geometrijska neostrina (Slika 1).
Radiol Oncol 1999; 33(5uppl 2): 513-523.
Rener M in sod. / Klinična presoja kakovosti manwgramov	S15
Ker je debelina tkiva od baze do bradavice bolj enakomerna, je bolj enakomerna radio-grafska gostota in žarki bolj enakomerno prodirajo skozi tkivo. Tako so majhne razlike v oslabitvi rentgenskih žarkov bolj opazne.1 Da je kompresija debelejšega tkiva ob bazi dojke boljša, zadnji rob kompresijske plošče ne sme biti zaobljen, temveč je pravokoten in raven ter ob prsnem košu najmanj 3 ali 4 cm visok, da prepreči superpozicijo mehkih tkiv prsnega koša? Kompresijska plošča mora biti vzporedna s spodnjo površino.
Z zmanjšanjem količine razpršenega žar-čevja se izboljša kontrast.
Zadostna kompresija zmanjša absorbirano dozo. Kot primer: povprečna žlezna doza dojke, komprimirane na 4,5 cm, se s kompresijo na 4 cm zmanjša za 20%.8
Kdaj je kompresija zadostna?
Ko vidimo, da je koža napeta; tik preden zaboli. Napetost kože najprej opazimo ob bazi na predelih, kjer je tkivo najbolj debelo: v CC projekciji ob robu, medialno in lateralno; v ML in MLO projekciji pa v zgornjih in zadnjih delih dojke?
Uspeha se lahko nadejamo le, če slikamo sproščeno žensko. Zato bi moral imeti radiološki tehnik dovolj časa in potrpljenja, ženski bi moral prisluhniti in jo pomiriti.
Kako prepoznamo slabo kompresijo?
Dojka "visi", strukture se prekrivajo, so neenakomerno stisnjene; debelejši deli so slabo počrnjeni, tanjši pa preveč (Slika 2). Zaradi premikanja so strukture neostre (Slika 3). V CC projekciji je dojka podprta, zato neostrino zaradi premikanja prej opazimo v MLO projekciji, ko postanejo tanke linearne strukture (trabekule, žile in kalcinacije) v spodnjih zadnjih delih dojke neostre.1-9
Kakovost slike
Slika 2. Slaba kompresija. Dojka "visi", tkivo je premalo razprto, trabekule potekajo poševno namesto horizontalno. Parenhim je premalo počrnjen, tanjši obrobni deli pa so preveč počrnjeni.
Figure 2. Inadequate compression. 5agging breast, overlapping crowded breast slnictures. Nonuniform tissue exposure.
Slika 3. Nezadostna kompresija in zato neostrina zaradi premikanja. Mikrokalcinacije na bazi dojke lateralno so zabrisane.
Figure 3. Ittadequale compression and motion nnsharpness. Blurring of lhe microcalcificalions in lite poslerior and lateral aspecls of lite breast.
Kakovost slike določajo kontrast, ekspozicija, šum in ostrina, seveda ob sprejemljivi ekspo-
zicijski dozi, ki pa ne sme biti tako nizka, da ne bi ustrezala ostalim zahtevam.
Radiol Oiicol 1999; 33(5uppI 2): 513-523.
S16
Rener M in sod. / Klinična presoja kakovosti mamogramorv
Kontrast
Kontrast lahko označimo kot razliko med optičnimi gostotami objekta oziroma dojke glede na počrnjeno okolico.8 Za mamografijo je še posebej pomembno, da lahko razlikujemo tkiva, katerih atenuacijske lastnosti se komaj razlikujejo. Kontrast je odvisen predvsem od kontrasta subjekta, pa tudi od kontrasta detektorja.
• Kontrast subjekta. Kvaliteto rentgenskih žarkov do neke mere določimo že ob nakupu aparata, ko izberemo cev z anodo in sfiltrom iz določenega materiala. Ob priključitvi rentgenske cevi na visoko napetost pride do pospešitve elektronov iz katode, ki zadevajo gorišče ali fokus na anodi, ki negativno nabite elektrone privlači, ker je pozitivno nabita. Pri zavrtju elektronskega toka na sorazmerno majhni površini anode se večji del energije spremeni v toploto, le majhen del pa v elektromagnetno valovanje, ki ga imenujemo rentgenski žarki.10 Ob zaviranju se sprostita zavorni in značilni spekter žarkov. Ko elektroni zadevajo atome anode, izbijajo iz ovojnic elektrone, njihove vrzeli pa zapolnijo elektroni iz bolj oddaljenih ovojnic; ob tem se sprosti energija rentgenskih žarkov, ki imajo valovno dolžino značilno za material, iz katerega je anoda. S spreminjanjem napetosti vplivamo na hitrost pospešitve elektronov v rentgenski cevi. Čim večja je napetost, tem hitrejše je pospeševanje, valovna dolžina rentgenskih žarkov pa je krajša. Žarki, ki nastanejo pri uporabi večje napetosti, so bolj trdi.10 Z napetostjo torej spreminjamo kvaliteto rentgenskih žarkov.
Koeficienti atenuacije normalnega in obolelega tkiva dojke se le neznatno razlikujejo, zato moramo za uspešno iskanje obolelih tkiv v dojki uporabljati žarke z nizko energijo.
Za večino povprečno debelih in gostih dojk zadošča molibdenovo (Mo) gorišče, katerega značilni emisijski spekter je nižji (vrh Ka=17,4 in Kb=19,6 keV) kot emisijski spekter rodija (Rh: Ka 20,2 keV, Kb= 22,7 keV)11 ali volframa (W), katerega značilni emisijski spekter je še višji.
Tudi material, iz katerega je filter, pripomore h kvaliteti rentgenskih žarkov; tudi debelina filtra ni nepomembna. Mo filter zoži spekter mehkih rentgenskih žarkov, ker suprimira zelo mehke žarke (pod 15 keV), ki bi se sicer absorbirali v dojki, in trše (nad 20 keV). Zato je kombinacija anoda-filter Mo/Mo najbolj optimalna za večino dojk.8
Da lahko prodre tudi skozi gostejše in obilnejše dojke, mora imeti spekter žarkov dovolj veliko energijo. V nasprotnem primeru kljub dolgemu času ekspozicije skozi tkivo ne bo prodrlo dovolj žarkov za kakovosten posnetek, doza sevanja pa bo po nepotrebnem visoka. Kombinacije anoda-filter W/Mo, Mo/Rh in Rh/Rh dajejo v istem vrstnem redu čedalje trši in bolj prodoren spekter žarkov.8 Če za bolj obilne dojke uporabimo Rh ali W anodo, lahko žlezno dozo znižamo celo za polovico, ne da bi bistveno poslabšali kontrast.^13 Nekatere mamografske naprave lahko samodejno izberejo kombinacijo anoda-filter.
Optimalna izbira kV je odvisna od številnih dejavnikov (naravnanosti naprave, kombinacije film-folija itn.), zato so priporočene vrednosti napetosti le okvirne. Za Mo anodo precejšnje število avtorjev priporoča vrednosti približno 25 kV^15 ali od 25-28 kV.7 Večje vrednosti, četudi le za 1 ali 2 kV, zmanjšajo kontrast objekta. 11 Pri manjših vrednostih dojka oslabi večino žarkov z nizko energijo, zato se doza sevanja poviša, kontrast pa se le neznatno izboljša. Za W anodo priporočajo uporabo napetosti od 22 do 26 kV.7
Razpršeni žarki (ali sekundarni žarki, sipano sevanje). Del rentgenskih žarkov, ki zadenejo materialne delce, spremeni svojo smer, pri tem pa nastanejo žarki z večjo valovno dolžino.10 Čim krajša je valovna dolžina žarkov, tem večji je delež razpršenih žarkov. Na splošno vzeto pa je oslabitev pri bolj trdih žarkih manjša.10 Ker razpršeni žarki niso uporabni za klinično informacijo, se jih skušamo znebiti s primerno kompresijo dojke, z zaslonkami in z uporabo primernih gibajočih se rešetk. Učinkovitost rešetk je odvisna od višine letvic
Radiol Oncol 1999; 33(5uppl 2): 513-523.
S16	Rener M in sod. / Klinična presoja kakovosti mamogramorv

in prostora med njimi. Čim višje je razmerje, tem bolj učinkovita je rešetka, vendar je hkrati večja tudi ekspozicijska doza. Zato za ma-mografijo priporočajo samo razmerja pod 5:1.8 Ker rešetka absorbira tako razpršene žarke kot tudi del uporabnih rentgenskih žarkov, se ekspozicija poveča za povprečno 2-2,5-krat, zato moramo nastavljati višje vrednosti mAs ali kV ali pa uporabiti hitrejše sisteme film- folija.11 Žlezna doza se z uporabo rešetk lahko več kot podvoji. Vendar je kakovost posnetkov toliko boljša, da le redko uporabljamo tehniko slikanja brez rešetk, kvečjemu za majhne in zamaščene dojke. Vedno pa rešetke odstranimo za tehniko slikanja s poveča-vo.8'9 Sedaj obstajajo že nove rešitve, na primer rešetke v obliki satovja, ki absorbirajo razpršene žarke v dveh smereh.
Tudi premajhna ekspozicija zmanjša kontrast.
Kontrast objekta je odvisen od atenuacij-skih koeficientov tkiva dojke in debeline dojke. Edino, kar lahko spremenimo, je, da s kompresijo zmanjšamo debelino dojke.
• Kontrast detektorja. Tu gre za lastnosti filma (visoko- ali nizkokontrastni), za kombinacijo film-folija, tip folije (fizikalno-kemična struktura, velikost delcev fosforja in debelina sloja).
Eden najpomembnejših dejavnikov in najpogostejših vzrokov za slab kontrast je razvijanje, pri čemer se je treba ravnati po navodilih proizvajalca. Ker je to poglavje podrobneje obdelano v drugem prispevku, bi se omejila le na nekaj dejstev. Temperatura pri razvijanju naj bi bila približno 35 stopinj. Čas razvijanja, to je čas dejanskega stika filma z razvijalcem, mora biti primerno dolg. V običajnih 90-se-kundnih temnicah znaša 22-24 sekund, kar je premalo. Za enoslojne mamografske filme naj znaša čas razvijanja 42-45 sekund, tako da celotno razvijanje traja približno 3 minute.11
Kako prepoznamo prevelik kontrast?
Med parenhimom in maščobo bi morala biti znatna razlika v optični gostoti. Parenhim naj bi bil bel do svetlosiv, maščoba pa temno
siva do črna. Če je kontrast prevelik, bodo nekatera področja presvetla , druga pretemna. Dostikrat kože ne vidimo niti z dodatno osvetlitvijo. Tako na obeh skrajnih straneh razpona ne dobimo zadostne klinične informacije.
Slab kontrast prepoznamo po vsesplošni sivini slike, pogosto je koža nenavadno dobro vidna. Izboljšamo ga z uporabo nižjih vrednosti kV , vendar le, če čas ekspozicije ni predolg.12
Ekspozicija
Če pri konstantni napetosti spreminjamo jakost toka, se spremeni število elektronov, ki na sekundo zadenejo gorišče rentgenske cevi, s tem pa tudi količina rentgenskih žarkov, ki nastanejo v sekundi. Produkt jakosti in časa (mAs) je merilo za količino žarkov, torej za kvantiteto.10 Rezultat ekspozicije je počrnitev filma ali povečana optična gostota. Stopnja počrnitve je odvisna od količine rentgenskih žarkov, ki padejo na film. Z mA uravnavamo intenzivnost žarkov, to je količino žarkov, ki padejo na površinsko enoto.10
Če je za nastanek nekega posnetka potrebnih npr. 100 mAs, to lahko dosežemo na več načinov:
100 mAs= 100 mAsx ls 100 mAs= 1000 mAsx 0,ls itn.10 Počrnitev filma naj bi bila torej ob enakem produktu nespremenjena kljub različnem času ekspozicije. To razmerje se imenuje zakon obratne sorazmernosti ("reciprocity law"): časovne spremembe naj bi bile kompenzirane s spremembami v intenzivnosti. Vendar to pravilo velja le za neposredno ekspozicijo filma z rentgenskimi žarki. Za ekspozicijo s svetlobo, ki jo izžareva folija, ta zakon odpove.14
Pri velikih vrednostih mA se v kratkem času producira veliko število elektronov in nastane večje število majhnih svetlobnih lis, manj stabilnih in manjših kot je potrebno za doseganje praga za nastanek slike. Rezultat je manjša optična gostota filma, kot bi pričakovali glede na ekspozicijo.
Radiol Oncol 1999; 33(5uppl 2): 513-523.
S16
Rener M in sod. / Klinična presoja kakovosti mamogramorv
Pri nizkih vrednostih mA se kljub dolgemu času ekspozicije nabere premalo svetlobnih fotonov, zato ne dosežejo praga za nastanek latentne slike. Rezultat je manjša optična gostota od pričakovane.14
Ti dve izjemi postaneta pomembni, kadar je ekspozicija zelo kratka, manjša od 0,5 sekunde ali zelo dolga, 1 sekundo in več.^-15 Da dosežemo primerno optično gostoto, je potrebna daljša ekspozicija. Nekatere mamograf-ske naprave lahko to pomanjkljivost samodejno uravnavajo.a4'16
Prav ekspoziciji je pri kontroli kakovosti namenjena posebna skrb, saj v vsakdanji rabi močno variira. Če uporabljamo visokokontra-stne filme, že majhne razlike v ekspoziciji povzročijo velike razlike v počrnitvi filmov.
Avtomatska kontrola ekspozicije (AEC). Z uporabo fotocelice skušamo doseči vedno enako povprečno počrnitev filma neglede na debelino in gostoto dojke. Pomembno je, da je foto-celica naravnana na mamografsko napravo, na pribor in na postopek razvijanja na diagnostiki, kjer se uporablja.7 Korektno je nastavljena, kadar dosežemo optično gostoto (OD) filma med 1,4 in 1,6, nikakor pa ne pod 1,2.8'9 Kako zelo je optična gostota filma pomembna za iskanje majhnih tumorjev, kaže raziskava K. Younga, ki je pokazala, da so skreening centri, zlasti tisti, ki so uporabljali filme pod 1,2 OD, našli za polovico manj majhnih, 1 cm velikih in manjših invazivnih karcinomov. Zato je v Angliji nacionalni organ za presejanje (NHSB-SP) priporočil optično gostoto mamografskih filmov med 1,4 in 1,8 OD.i?
AEC bi morali uporabljati vedno razen za slikanje dojk z umetnimi vsadki in za slikanje premajhnih dojk, ki jih fotocelica ne prekrije v celoti. Ko je fotocelica enkrat naravnana, spreminjanje osnovne nastavitve ni več priporočljivo. Če se želje radiologov glede izbire optične gostote razlikujejo, uporabimo korekcije nastavitve na"-" (to je svetlejšo) ali "+" (to je bolj počrnjeno sliko).9 Z vsako stopnjo se spremenita ¡^As za 12-15% in optična gostota filma za približno 0,15 stopnje.18
Seveda je zelo pomembno, da pomaknemo fotocelico pod reprezentativen del tkiva dojke, kar pa ni tako preprosto, saj je mamograf-ski videz dojke v rodni dobi pri vsaki ženski različen, tako da ne moremo govoriti o tipičnem videzu normalne dojke.8 Ponavadi je najboljša lega retromamilarno.7 Sodobne ma-mografske naprave na razne načine bolje premostijo te pomanjkljivosti in imajo vgrajenih več mikroprocesorjev, ki so programirani tako, da se ekspozicija bolje prilagodi različnim variacijam dojk in filmov- eni z beleženjem debeline slikane dojke oziroma lege kompre-sijske plošče, drugi s kratko testno ekspozijo tik pred slikanjem itn.19 Če take naprave nimamo, bi moral radiološki inženir pred slikanjem pogledati prejšnje posnetke. Če je preiskovanka prvič slikana, bi smel nadaljevati s slikanjem šele po razvitju prvega posnetka.7
Čim večji je mA, tem krajši je čas ekspozi-cije in zato je manjša neostrina zaradi gibanja. Ekspozicija naj ne bi trajala več kot 2 sekundi 1, v novejši literaturi pa priporočajo še krajšo, manj kot 1 sekundo.
Premajhna ekspozicija je najpogostejša napaka pri slikanju in najpogostejši vzrok za napačno negativne rezultate mamografskih preiskav. Do te napake najpogosteje pride, kadar napačno postavimo fotocelico pod maščobni del dojke ali če izberemo prenizko nastavitev optične gostote z AEC ali pa nizke vrednosti kV ali mAs, če nastavljamo ročno ekspozicijo.
Ta napaka je nepopravljiva, posnetek moramo ponoviti. S povečanjem ekspozicije povečamo čas, ko se fotoni nabirajo na detektorju slike ali pa povečamo mA, tako da omogočimo večjemu številu fotonov, da dosežejo detektor slike v časovni enoti.8 Če je to potrebno, fotocelico prestavimo na bolj značilno mesto. Če se napake ponavljajo, moramo preveriti nastavitev AEC.
Kako spoznamo premajhno ekspozicijo? Kadar je prodornost rentgenskih žarkov premajhna, v gostem žleznem tkivu ne moremo razlikovati podrobnosti (predvsem trabekul in
Radiol Oncol 1999; 33(5uppl 2): 513-523.
S16	Rener M in sod. / Klinična presoja kakovosti mamogramorv


/Wv^
Slika 5. Detajl je na posnetku z manjšim šumom (a) bolje viden kot pa na posnetku z močno izraženim šumom (b).
Figure 5. We can see ait image detail much better when noise is low (a) than excessive one (b).
Slika 4. Premajhna ekspozicija. Celoten posnetek je premalo počrnjen. Parenhim je premalo "prebit", žil in trabe-kul v parenhimu ne razločimo, koža in podkožno tkivo sta preveč vidna.
Figure 4. An underexposed, too "white' mammogram fails to show tissue details in the dense area. The skiit and subcutaneous tissue are too distinct.
žil) in seveda tudi ne lezij, slika maščobnih delov pa je premalo počrnjena. Posnetki so torej premalo počrnjeni, kontrasta ni (Slika 4).
Za preveliko ekspozicijo je značilna prevelika počrnitev filma. Ta napaka je do neke mere popravljiva, če gledamo filme pod dodatno osvetlitvijo, vendar je to mogoče le od 2,8 do 3 OD. Človeško oko tudi z dodatno osvetlitvijo ne more razločiti podrobnosti pri OD nad 3.8 Prevelika ekspozicija je najpogosteje posledica nepravilne nastavitve ali neprimerne lege fotocelice. Pri ročni nastavitvi pride do te napake z izbiro previsokih kV ali mAs. Zaradi prevelike ekspozicije je žlezna doza po nepotrebnem previsoka. Zaradi daljšega časa ekspozicije pa je večja možnost neostrine zaradi premikanja.
Zelo pomembno je tudi, da so negatoskopi dovolj osvetljeni in na isti diagnostiki tudi vsi enake barve in enako osvetljeni.
Šum
Šum vidimo na vsakem enakomerno eksponi-ranem in razvitem filmu kot nezaželene drobne variacije optične gostote.7'14 Če je preveč izražen, moti zaznavo drobnih struktur, predvsem mikrokalcinacij, saj je ena izmed zahtev za kakovosten mamogram, da na njem opazi-
mo mikrokalcinacije premera 0,2 mm in manj (Slika 5).
Najpomebnejši vir šuma je predvsem osnovni šum ali "quantum noise", nanj pa vplivata tudi zrnatost filma in struktura folije; vpliv zadnje je zanemarljiv.8,14
•	Osnovni šum nastane zaradi absorpcije končnega števila (na primer 40.000 foto-nov/mm2) rentgenskih fotonov, ki naključno zadenejo različna mesta na ojačevalni foliji (kot paradoks: kvantnega šuma ne bi bilo, če bi uporabili neskončno veliko število rentgenskih fotonov). Čim manjše število fotonov je porabljenih za nastanek slike ali čim nižja je doza, tem večja je stopnja osnovnega šuma. Osnovni šum je večji, če uporabljamo hitrejše sisteme film-folija, če so filmi premalo ekspo-nirani, in kadar je razvijanje podaljšano in pri višji tempreraturi razvijanja.14
•	Vfoliji se absorbirajo fotoni, ki prispevajo tvorjenju slike. Učinkovitost folije je definirana kot delež energije snopa žarkov X, ki se je uporabil za tvorjenje latentne slike na rentgenskem filmu. Učinkovitost folije zavisi od:
1.	absorpcije folije - na primer folija absorbira 0,4 (40%) žarkov X iz nanjo upadajočega snopa in od
2.	svojstvene (intrinzične) učinkovitosti fosforja, v katerem se je absorbiral foton X - torej deleža energije posameznega fotona X, ki se je uporabil za nastanek latentne slike (preostali delež energije se ne izrabi za fotografsko učinkovite pretvorbe) - na primer 0,2 (20%).
Skupna učinkovitost je produkt teh dveh frakcij E = 0,4 * 0,2 = 0,08 (8%). Različni proi-
Radiol Oncol 1999; 33(5uppl 2): 513-523.
S20
Rener M in sod. / Klinična presoja kakovosti mnmogramov
zvajalci lahko proizvedejo folije enake skupne učinkovitosti (na primer 8% - in gre torej za folije enake hitrosti). Primerjava: kadar je produkt 0,08 dosežen z 0,8 * 0,1, gre za kvalitetnejši proizvod (s tega stališča, ker prispeva tvorjenju slike dvakrat večje število fotonov
X).
• V mamografiji je glavni vzrok šuma zrna-tostfilma.8 Ker šum prepreči najdbo mikrokal-cinacij ali vidimo kalcinacije, ki jih ni, je nujno ravnotežje med nizko dozo rentgenskih žarkov in med sprejemljivo kakovostjo slike. Z zamenjavo filma nižje hitrosti - na primer 0,5 relativne hitrosti - moramo za enako počr-nitev filma uporabiti dvakrat višjo količino fotonov X in na ta način zmanjšamo kvantni šum. Zato nadomeščajo hitrejše sisteme film-folija s počasnejšimi, ki pa zahtevajo nekoliko večjo ekspozicijsko dozo.
Šum, ki ga vidimo na filmu pri slikanju homogenega objekta enake debeline, je registrirani šum. Zrnatost slike sestavlja prikazani kvantni šum. Prikaz pogojuje resolucija sistema folija-film: sistem s slabo resolucijo onemogoča prikaz vsega kvantnega šuma na filmu; Wienerjev spekter prikazuje, kako se frekvenčne komponente kvantnega šuma prikažejo na filmu.
Kako prepoznamo šum? Posnetek je neenakomerno drobnozrnat, lisast. Šum bolje opazimo z lečo. Kadar je izrazit, vidimo v predelih z enakomerno gostoto, na primer tam, kjer je gost parenhim, številne diskretne "kalcinacije", ki jih v resnici ni.
Kriteriji za izbiro (zamenjavo obstoječega -komparativnega - sistema) materialov za sistem folija film:
•	film nižje občutljivosti: zmanjša kvantni šum in posredno registrirani šum, vpliv na resolucijo je običajno majhen, strukturalni šum filma je zmanjšan - drobnozrnati filmi
•	tanjša folija: zmanjšana hitrost sistema in povečan prikazani šum - zaradi višje resolucije sistema
•	nova folija s fosforjem, ki ima višjo absorbci-jo žarkov X: povečana hitrost sistema, ostalo nespremenjeno
•	nova folija s fosforjem, ki ima višjo intrinzi-čno učinkovitost in enako hitrost (torej zmanjšano absorbcijo): povečana hitrost sistema, povečan šum...
Ostrina
Obstajajo trije glavni vzroki, zaradi katerih robovi struktur niso ostri.
•	Geometrijska neostrim. Žarki, ki padejo iz žarišča rentgenske cevi, padejo na površino, ki se veča s kvadratom razdalje od gorišča. Intenzivnost žarkov se manjša s kvadratom razdalje. Ker izhajajo žarki iz žarišča divergentno in se širijo premočrtno, je posnetek vedno večji kot objekt. Povečanje je toliko manjše, kolikor večja je razdalja od žarišča do filma in toliko manjše, kolikor manjša je razdalja med objektom in filmom (Slika 5).10
Ostrina je odvisna tudi od velikosti žarišča rentgenske cevi. Žarišče na anodi, na katero padajo elektroni, imenujemo realno. Širina pravokotno projiciranega realnega žarišča je odvisna od njegove razdalje od stene prsnega koša in od naklona anode.8 Tako nastalo optično žarišče uporabljamo pri slikanju (Slika 6). Čim manjše je žarišče, tem večja je ostrina posnetka, vendar moramo pri tem upoštevati, da je majhno gorišče v zelo kratkem času nemogoče zelo obremeniti.1'1 Za rutinsko slikanje se uporablja žarišče velikosti 0,4 mm ali manjše, za povečavo pa 0,1 mm. Geometrijska neostrina je torej odvisna od mamografske naprave. Tu ni kaj dosti spreminjati-razen velikosti fokusa, ki naj bo najmanjši mogoč in razdalje objekt-film, ki naj bo čim krajša.7
•	Neostrino zaradi gibanja preiskovanke, pulza-cij žilja, nezadostne kompresije, predolge eks-pozicije lahko zmanjšamo z dobro kompresijo in z najmanjšim mogočim časom ekspozicije.
•	Neostrina zaradi detektorja slike. Resolucija de-
Radiol Oiicol 1999; 33(Siippl 2): S13-S23.
Rener M in sod. / Klinična presoja kakovosti mantogramov
S21
o @
a	b	c
Slika 6. Geometrijska neostrina je manjša, če je žarišče manjše (a) in bolj oddaljeno od filma (b). Figure 6. Tile penumbra decreases with small focal spot (a) and a long source-to-image receptor distance (b).
tektorja slike je omejena s folijo, ne s filmom, kajti resolucija filma je vedno večja kot resolucija folije. Hitrost in kontrast pa sta v povezavi s filmom.8
Resolucija folije. Folije zmanjšajo ekspozici-jo, ker je film bolj občutljiv na vidno svetobo kot na rentgenske žarke. Vsebujejo fosfor, ki zažari, ko nanj padejo rentgenski žarki. Nastanejo fotoni svetlobe, ki se širijo v vse smeri in zato večajo neostrino. Soli redkih zemelj (ponavadi gadolinijev oksisulfid) delovanje fosforja ojačajo. Debelejši fosforni sloj pospeši hitrost, vendar je zaradi daljše poti svetlobnih fotonov, ki se širijo v vse smeri, resolucija slabša. Barvilo, ki ga vsebujejo folije, selektivno filtrira komponente zelenega spek-tra8 in proces upočasni. Upočasnijo ga tudi manjši delci in zadnja plošča, ki absorbira svetlobne fotone, ki so pripotovali do nje in s tem hkrati tudi zmanjša neostrino.18 Se pravi, tanjše folije z bolj drobno strukturo imajo večjo resolucijo, vendar so manj občutljive.
Na mestih, kjer ni dobrega stika med filmom in folijo, so vidne svetline in neostrine, zato moramo do uporabe počakati vsaj 2 minuti. Nekateri priporočajo celo 15 minut, da izgine ves zrak, ujet med folijo in film.71 ,l9 Zato moramo imeti zadostno število kaset.
Noben drug dejavnik ni tako zelo zmanjšal ekspozicijske doze kot prav nove kombinacije
film-folija, saj so za 30-50% manjše kot pred 3 leti.18
Artefakti
Kot artefakte lahko označimo vsako spremembo (večjo ali manjšo počrnitev) na posnetku, ki ne nastane zaradi atenuacijskih razlik tkiva dojke. Število najdenih artefaktov je izraz skrbnosti, ki jo mamografska diagnostika namenja kontroli kakovosti. Če naštejem:
•	Artefakti na folijah: prah, smeti, lasje, drugi tujki v kasetah. Praske, nastale pri vlaganju in jemanju filma iz kasete. Obrabljene folije zaradi pregrobega čiščenja.
Kasete naj bodo zaradi lažje identifikacije oštevilčene.
•	Artefakti na filmu nastanejo zaradi slabega vzdrževanja ali ravnanja pri obdelavi filma -zvijanje filma, praske, odtisi nohtov, nepravilno vlaganje filma. Prstni odtisi - ob izrazitem potenju naj bi uporabljali bombažne rokavice.
Prah v temnici, uhajanje svetlobe. Artefak-tom zaradi statične elektrike se izognemo z vzdrževanjem primerne vlage in s primerno ventilacijo.
Napake pri razvijanju- slabo zmešane raztopine, lise zaradi kemikalij, umazani valjčki...
•	Artefakti zaradi napak v sistemu: Nepravilno čiščenje mamografske opreme in prostorov. Zlasti temnica bi morala biti vsak dan temeljito očiščena od tal do stropa.
Madeži na priboru (na primer kontrast po duktografiji). Pred vsakim slikanjem morajo biti tudi iz higienskih razlogov počiščene vse površine, katerih se preiskovankina koža dotika.
Pacientovi telesni deli superponirani na film.
Včasih je na posnetkih vidna rešetka, zlasti, ko je čas ekspozicije prekratek in se rešetka v tem času ne giblje dovolj hitro. Tedaj priporočajo nekoliko nižjo vrednost kV ali manj občutljiv sistem film-folija. Če to ne pomaga,
Radiol Oncol 1999; 33(Suppl 2): S13-S23.
S16
Rener M in sod. / Klinična presoja kakovosti mamogramorv
je čas za nadgraditev mamografske enote.8 Če je rešetka vidna na vseh posnetkih, moramo zamenjati ali popraviti gibalni mehanizem, saj rešetka ne sodi na posnetek.
Tuj material (suture, katetri, fragmenti kovin) itn... 716
Pravilne oznake
Na vsakem filmu morajo biti podatki o preiskovanki: ime, priimek in datum rojstva ter datum slikanja in naziv diagnostike. Pravilne mednarodne oznake projekcije in strani slikane dojke bi morale biti dovolj velike, da zlahka vidimo. Postavljene bi morale biti v bližino pazduhe. Ker v Sloveniji glede tega vlada precejšnja zmeda, bi morali poenotiti vsaj te osnovne oznake.
Pomembni so tudi podatki o tehničnih razmerah pri slikanju: pri MLO o kotu slikanja, podatki o kV, mAs in o OD; nekatere naprave beležijo tudi debelino komprimirane dojke in kompresijsko silo. Le tako lahko razpoznamo in popravimo napake in le tako je mogoča tudi primerjava različnih posnetkov med seboj. Če je na diagnostiki več mamografskih naprav, jih na posnetkih tudi označimo.V nekaterih ustanovah je na posnetku tudi kratica radiološkega inženirja.
Primerna klinična informacija
Klinični podatki o zatrdlini omogočijo, da se radiolog posebej osredotoči na to področje in ga po potrebi obdela z dodatnimi slikovnimi metodami. Tudi podatki o obremenilnih dejavnikih ali o predhodnih histoloških diagnozah atipičnih hiperplazij ali karcinoma spodbudijo preiskovalca k večjemu številu dodatnih preiskav kot v primeru, če teh podatkov ni. Tako je dobro sodelovanje klinika, radiologa, citologa, patologa, medicinskega fizika in seveda radiološkega inženirja in medicinske sestre ključnega pomena za kakovostno sli-
kovno, pa tudi ostalo diagnostiko karcinoma dojke.
Vsaka mamografska diagnostika bi morala beležiti število in vzrok ponovljenih mamo-gramov, saj nam to omogoči smotrno ukrepanje. Vsaka mamografska diagnostika bi morala posvetiti posebno skrb intervalnim karci-nomom ter skrbno preverjati vzroke, saj so po navedbah različnih avtorjev tehnično neustrezni mamogrami povod za najmanj tretjino napačno negativnih mamogramov.
Zaključek
Zahteve po kakovosti so pri mamografskih posnetkih večje kot pri ostalih rentgenskih posnetkih. Merilo kakovosti mamografske diagnostike je predvsem število najdenih majhnih, zlasti pa preinvazivnih karcinomov. Ka-kovostem mamogram je primerno eksponi-ran, kontrasten, ni zabrisan, je brez artefak-tov in je narejen s sprejemljivo dozo sevanja. Končni videz mamograma je skupek raznih dejavnikov, od katerih so najpomembnejši sodobna mamografska naprava z optimalno naravnano fotocelico in s sodobnim priborom; posebna pozornost velja postopku razvijanja. Dobro usposobljeno, posebej za to delo izobraženo osebje mora nenehno vzdrževati visoko kakovost, kar pripomore k čim-manjšemu številu zgrešenih in zapoznelih diagnoz. Prav radiolog, ki nosi končno, medicinsko odgovornost za preiskovanke, bi moral biti v težnji po izboljšanju tehničnih standardov in večji enotnosti najbolj agresiven.19
Radiol Oncol 1999; 33(5uppl 2): 513-523.
S16	Rener M in sod. / Klinična presoja kakovosti mamogramorv

Literatura
1.	Basset L. Clinical image evaluation. Radiol Clin N Am
1995; 33: 1027-39.
2.	Eklund GW, Cardenosa G, Parsons W. Assesing
adequacy of mammographic image quality. Radiology 1994; 190: 297-307.
3.	Bassett WL, Bunnell DH, Jahanshahi R, Gold R,
Arndt RD et al. Breast cancer detection: One versus two views. Radiology 1987; 165: 95-7.
4.	Libshitz HI, Fetouh S, Isley J, Lester RG. One-view
mammographic screening. Radiologi/ 1976; 120: 719-22.
5.	Andersson I, Hildell J, Muhlow A, Petterson H. Number of projections in mammography: influence on detection of breast disease. AJR 1978; 130: 349-51.
6.	Sickles EA. Findings at mammographic screening
on only one standard projection: outcomes analysis. Radiology 1998; 208: 471-5.
7.	Wentz G. In: Mammography for radiologic technologist.
New York: McGraw Hill; 1992.
8.	Heywang-Kobrunner SH, Scheer I, Dershaw DD. In:
Diagnostic breast imaging. Stuttgart: Thieme Verlag; 1997.
9.	Rickard MT, Wilson EA, Ferris A, Blackett KH. In:
Mammography today. Rickard Wilson Ferris& Blac-kett; Sidney: 1992.
10.	Hernja S. In: Rentgenska tehnika. Ljubljana: Medicinski razgledi; 1984.
11.	Tabar L. In: Breast imaging and interventional procedures. Turku: Esdir; 1996.
12.	Thilander-Klang AC, Ackerholm PHR, Berlin IC, Bjurstam NG, Mattsson SLJ et al. Influence of anode-filter combinations on image quality and radiation dose in 965 women undergoing mammography. Radiology 1997; 203: 348-54.
13.	Friedrich von M. Mammographie 1994, Teil l. Ro-Fo-Fortschr Rontg 1994; 160: 101-5.
14.	Haus AG. Technical aspects of screen-film mammography. In: Radiological diagnosis of breast diseases. Berlin: Thieme Verlag; 1997.
15.	Suleiman OH, Spelic DC, McCrohan JL, Houn F. Mammography in the 1990 s: The United States and Canada. Radiology 1999; 210: 345-351.
16.	Eklund GW. Improving mammographic image quality. In: Breast imaging today mid tomorrow. Santa Fe; 1997.
17.	Young KC, Wallis MG, Ramsdale ML. Mammogra-phic film density and detection of small breast cancers. Clin Radiol 1994; 49: 461-5.
18.	Kimme-Smith C. New and future developments in screen-film mammography equipment and techniques. Radiol Clin N Am 1992; 30: 55-66.
19.	Hendrick RE. Standardization of image quality and radiation dose in mammography. Radiology 1990; 174: 648-654.
Radiol Oncol 1999; 33(5uppl 2): 513-523.