133 UPORABA TAR ČNIH ZDRA VIL V REVMATOLOGIJI Marta Zorko, viš. med. ses. UKC Ljubljana, Interna klinika, Klini čni oddelek za revmatologijo marta.zorko@kclj.si IZVLE ČEK Namen prispevka je predstavitev sodobnega zdravljenja v revmatologiji in tar čnih zdravil za zdravljenje revmati čnih bolezni, ki so dostopna pri nas. Revmatologija je veja interne medicine, ki obravnava številne bolezni, ki so jim skupne težave z gibali, lahko pa prizadenejo še druga tkiva in tudi življenjsko pomembne organe. Vzrokov za nastanek ve čine revmati čnih bo- lezni še ne poznamo. V zadnjem desetletju se je zdravljenje številnih revmati čnih bolezni bistve- no spremenilo, predvsem zaradi uporabe tar čnih zdravil. V prispevku je opisana vloga medicinske sestre pred zdravljenjem s tar čnimi zdravili in med njim. Poudarjen je pomen zdravstvene vzgoje pred za čet- kom zdravljenja, kajti le pou čen bolnik bo aktivno sodeloval pri zdravljenju. Vsak bolnik z vnetno revmati čno boleznijo mora vedeti, da nezdravljena bolezen lahko postopoma pripelje do trajnih okvar sklepov in s tem poslab- šanja kakovosti življenja. Okvare sklepov so lahko tako hude, da ga ovirajo pri vsakodnevnih opravilih, kot je izvajanje osebne higiene, priprava hrane ali vstajanje iz postelje. Klju čne besede: tar čna zdravila, zdravljenje, revmati čne bolezni, vloga me- dicinske sestre, zdravstvena vzgoja 134 UVOD Revmati čne bolezni so številne in jih razvrš čamo na vnetne revmati čne bole- zni, s kristali povzro čene artritise, artrozo, zunajsklepni revmatizem, okužbe sklepov in hrbtenice ter sistemske bolezni vezivnega tkiva in idiopati čne vaskulitise. Ve čina revmati čnih bolezni so kroni čna avtoimunska stanja, ki lahko brez ustreznega zdravljenja vodijo v nepopravljive okvare. Njihov potek je ne- predvidljiv, pogosto je prisotna sistemska prizadetost ve č organov ali or- ganskih sistemov. Njihovo zdravljenje je pogosto dolgotrajno, zato je zelo pomembno, da bolezen pravo časno odkrijemo in pri čnemo intenzivno zdra- viti že v zgodnji fazi. Nezdravljene vnetne revmati čne bolezni lahko vodijo v invalidnost. Za zdravljenje revmati čnih bolezni uporabljamo ve č vrst zdravil. Zdravila iz skupine nesteroidnih antirevmatikov ublažijo simptome, vendar ne vplivajo na potek bolezni. Druga skupina zdravil so glukokortikoidi, ki so mo čna protivnetna zdravila in deloma spremenijo potek bolezni. Po časi delujo ča imunomodulirajo ča zdravila dolgoro čno upočasnijo napredovanje bolezni, vendar njihov u činek v časih ni zadosten. V zadnjih letih so v uporabi tar č- na zdravila, katerih delovanje je zelo ciljno usmerjeno, so zelo u činkovita in pomenijo velik napredek pri zdravljenju predvsem vnetnih revmati čnih bolezni. Uporabljamo jih pri napredujo čih oblikah revmati čnih bolezni, pri katerih so bila druga imunomodulirajo ča zdravila neu činkovita. V revmato- logiji uporabljamo zaviralce TNF-alfa, zaviralce interlevkina-1 in interlev- kina-6 ter zaviralce limfocitov B. Cilj zdravljenja je remisija bolezni ali nizka aktivnost bolezni in s tem iz- boljšanje kakovosti bolnikovega življenja. Pogosto se bolnik težko sprija- zni s kroni čno revmati čno boleznijo, ki vpliva na njegovo življenje, delo in družino. Zdravljenje je dolgotrajno, le redko ga lahko prenehamo. Bolnika moramo pou čiti, da cilj zdravljenja ni dosežen, ko preneha bole čina. Pred za četkom zdravljenja se je treba z bolnikom pogovoriti o bolezni, nje- nem poteku in o pomembnosti zdravljenja, o možnosti pojava neželenih učinkov zdravil ter o na činih in pogostosti dajanja zdravil. 135 Sodobno zdravljenje revmati čnih bolezni Do nedavnega je bil klju čni cilj zdravljenja revmati čnih bolezni, predvsem revmatoidnega artritisa (v nadaljevanju RA), zmanjševanje simptomov bo- lezni, npr. bole čine in otekline. Pojav ali napredovanje oviranosti in okvare sklepov prepre čimo le, če pri zdravljenju dosežemo stanje, ki ga imenujemo »remisija« ali »nizka aktivnost bolezni«. To pomeni, da je ve čina znakov vnetja odsotnih in da so dodatne okvare sklepov zelo majhne ali prepre čene. Ta cilj je s sodobnimi zdravili in pristopi k zdravljenju mogo če dose či pri mnogih bolnikih. Na podlagi teh spoznanj se je razvil nov na čin oz. pristop zdravljenja, t. i. »zdravljenje do cilja«, s katerim želimo dose či stanje »kli- ni čne remisije« oz. »nizke aktivnosti bolezni« (V odi č, 2013). Številna nova spoznanja o vnetnih procesih, povezanih z RA, psoriaznim ar- tritisom (v nadaljevanju PsA) ter ankilozirajo čim spondilartritisom (v nada- ljevanju AS), so omogo čila razvoj tar čnih zdravil za zdravljenje teh bolezni. V nasprotju z ve čino po časi delujo čih imunomodulirajo čih zdravil, ki so se za čela uporabljati za zdravljenje vnetnih revmati čnih bolezni, so bila tar čna zdravila izdelana z namenom, da ciljno (tar čno) zavirajo aktivnost imunsko kompetentnih celic oziroma njihovih proizvodov – citokinov (Biotehnolo- gija, 2007). S tar čnimi zdravili zdravimo RA, PsA, AS, od nedavnega tudi vaskulitise ANCA. Pri posameznih bolnikih uporabljamo tar čna zdravila za zdravlje- nje nekaterih sistemskih vaskulitisov, sistemskih bolezni vezivnega tkivna in avtoinfl amatornih bolezni, čeprav za to še nimajo registrirane indikacije (Rotar, 2013). Od leta 2014 je registrirana indikacija za zdravljenje s tar čni- mi zdravili tudi sistemski eritematozni lupus (v nadaljevanju SLE). Tar čna zdravila uporabljamo, kadar s sinteznimi imunodulirajo čimi zdravili ne dosežemo zadostnega zmanjšanja aktivnosti bolezni, kadar za zdravljenje s sinteznimi imunodulirajo čimi zdravili obstajajo kontraindikacije ali kadar je zdravljenje z njimi povezano z nesprejemljivimi neželenimi u činki. Zdravljenje s tar čnim zdravilom prekinemo, če v šestih mesecih po za četku zdravljenja ne dosežemo remisije ali nizke stopnje aktivnosti bolezni, pri napredovali bolezni pa, če ne dosežemo klini čno pomembnega odgovora, izmerjenega s sestavljenimi kazalci aktivnosti. Trajanje zdravljenja s tar čni- mi zdravili časovno ni omejeno. Navadno po prekinitvi zdravljenja pride do 136 poslabšanja simptomov (Rotar, 2013). Zdravljenje je treba za časno prekiniti le, če se pojavijo zapleti, denimo okužbe. Posamezno zdravilo ni enako u činkovito pri vseh bolnikih, njegov u činek se lahko s časoma zmanjša tudi med zdravljenjem. Če neu činkovito tar čno zdravilo zamenjamo z drugim, katerega mehanizem delovanja je druga čen, je mogo če dose či tudi umiritev osnovne bolezni (Praprotnik, 2012). Zdravljenje s tar čnimi zdravili pove ča tveganje za okužbe in aktivacijo la- tentne tuberkuloze ali virusnega hepatitisa. Bolnik pred uvedbo tar čnega zdravila opravi presejalno testiranje. Ob zdravljenju je nujen reden laborato- rijski nadzor (Ostrovršnik, Tomši č, 2014). Najpogostejši neželeni u činki so okužbe, reakcije na mestu vboda ali infuzijske reakcije (Praprotnik, 2010). Tar čna zdravila, ki jih uporabljamo v revmatologiji, so po svoji sestavi be- ljakovine, zato jih moramo v organizem vnesti v obliki infuzij ali podkožnih injekcij. V Sloveniji so za zdravljenje revmati čnih bolezni na voljo: 1. Zaviralci faktorja TNF alfa TNF alfa so najpogosteje uporabljana tar čna zdravila v revmatologiji. Obi- čajno se uporabljajo v kombinaciji z metotreksatom. Uporabljajo se za zdra- vljenje RA, AS, PsA in juvenilnega idiopatskega artritisa (v nadaljevanju JIA). Ve činoma u činkujejo hitro, lahko že v nekaj dneh. Zmanjšajo bole- zenske znake in prepre čujejo napredovanje deformirajo čih sprememb. Na slovenskem trgu je trenutno registriranih pet tovrstnih zdravil:  infl iksimab (Remicade ® ), ki ga dajemo v obliki intravenskih infuzij. Ciklus zdravljenja poteka tako, da bolnik prejme prve tri odmerke zdravila na dva tedna, nato z odmerki nadaljuje na vsakih osem tednov. Že ena infuzija zdravila lahko izboljša bolezenske znake. Če je zdravljenje neuspešno ali če za četnemu izboljšanju sledi poslabšanje bolezni, lahko zve čamo odmerek zdravila ali skrajšamo čas med odmerki (Praprotnik, 2010). Zaviralci TNF alfa v obliki podkožnih injekcij so:  adalimumab (Humira ® ), zdravilo dajemo v odmerku 40 mg na dva tedna;  golimumab (Simponi ® ), zdravilo dajemo v odmerku 50 mg enkrat mese čno; 137  certolizumab pegol (Cimzia ® ), prve tri odmerke zdravila po 400 mg dajemo na dva tedna, nadaljnji odmerki, ki si sledijo na dva tedna, so po 200 mg;  etanercept (Enbrel ® ), zdravilo v odmerku 50 mg vbrizgavamo enkrat tedensko. 2. Zaviralci interlevkinov (IL)  IL-1, anakinra (Kineret ® ), zdravilo vbrizgavamo s podkožno injekcijo, v odmerku 100 mg dnevno;  IL-6, tocilizumab (Roactemra ® ), ki ga dajemo v obliki intravenskih infuzij, enkrat mese čno. Odmerjamo 8 mg na kilogram telesne teže. 3. Zdravilo, ki zmanjša število limfocitov B  Rituksimab (Mabthera ® ) se uporablja za zdravljenje RA, če zdravlje- nje z zaviralci TNF alfa ni bilo uspešno ali bolnik ni prenašal zdra- vil. Vaskulitis ANCA zdravimo z rituksimabom, kadar zdravljenje z ciklofosfamidom ni bilo uspešno (Rotar, 2013). Zdravilo v odmerku 1000 mg dajemo v dveh intravenskih infuzijah v razmiku 14 dni. Ob tem so možne reakcije na zdravilo, ki jih sproži sprostitev citokinov. Zato v premedikaciji vedno uporabljamo glukokortikoide. Nadaljnje cikluse dajemo v razmiku 16 tednov (Praprotnik, 2010).  Belimumab (Benlysta ® ) se uporablja za zdravljenje SLE. Zdravljenje poteka v obliki mese čnih intravenskih infuzij. V premedikaciji upo- rabljamo glukokortikoide in antihistaminik. Vloga medicinske sestre pri sodobnem zdravljenju revmati čnih bolezni Medicinska sestra ima pri zdravljenju s tar čnimi zdravili pomembno vlogo. Čeprav zdravilo aplicira vedno na podlagi pisnega naro čila zdravnika, je pri sami izvedbi povsem samostojna (Zorko, 2008). Kadar daje zdravila, se mora zavedati, da je pravno odgovorna za pravilno in varno dajanje zdravil, zato je nujno, da nenehno izpolnjuje svoje znanje in izmenjuje informacije z drugimi strokovnjaki, ki so vklju čeni v proces dajanja zdravil. Pred za četkom zdravljenja sta zelo pomembna informiranje in zdravstvena vzgoja bolnika o njegovi bolezni, zdravljenju, zdravilih in njegovi vlogi med zdravljenjem, kar najprej v pogovoru z bolnikom opravi zdravnik. Bolnika 138 je treba pripraviti k sodelovanju pri zdravljenju. Vedeti mora, da je njegova bolezen kroni čna in da nezdravljena bolezen lahko privede do hudih okvar sklepov. Seznanjen mora biti z neželenimi u činki zdravil. Razlage, ki jih dobi bolnik, morajo biti kratke, preproste, brez tujk in strokovnih izrazov. Dobro pou čen bolnik se lažje soo ča z boleznijo in bolje razume svojo vlogo pri zdravljenju. Ob ustnih navodilih prejme tudi pisno gradivo, ki ga lahko prebere doma in si ob tem zabeleži morebitna dodatna vprašanja. Pred za četkom zdravljenja medicinska sestra skupaj z bolnikom pregleda brošuro z napotki, kaj mora bolnik vedeti o zdravilu. Te informacije mu po- magajo razumeti, kaj lahko pri čakuje od zdravljenja, seznanjen je z najpogo- stejšimi neželenimi u činki zdravila in na čini ukrepanja ob njihovem pojavu. Prejme tudi opozorilno kartico s pomembnimi informacijami o varnosti, ki jih mora poznati pred zdravljenjem, pa tudi med zdravljenjem in po njem. Svetujemo mu, da kartico pokaže svojim doma čim in vsakemu zdravniku, ki sodeluje pri njegovi zdravstveni obravnavi. Pri sebi jo mora imeti še tri mesece po zadnjem odmerku zdravila, kajti neželeni u činki se lahko pojavi- jo še nekaj časa po njem. V okviru specialisti čnih revmatoloških ambulant je v septembru 2011 pri če- la z delom ambulanta, v kateri delajo diplomirane medicinske sestre. Speci- alna znanja so pridobile po predhodnem izobraževanju s podro čja revmato- logije. Spremljajo bolnike, ki se zdravijo s tar čnimi in sinteti čnimi imuno- dulirajo čimi zdravili najmanj eno leto in pri katerih je bolezen v remisiji. Ob obravnavi bolnika imajo medicinske sestre tudi možnost posveta z le če čim revmatologom, h kateremu bolnika usmerijo, če je potrebno.. Obravnava poteka po vnaprej pripravljenih protokolih. Medicinske sestre izvajajo tudi individualno izobraževanje pred za četkom zdravljenja s tar čnimi zdravili in med njim ter u čijo bolnike samoaplikacije zdravil s podkožnimi injekcijami. Zdravila so ve činoma v vnaprej pripra- vljenih priro čnih brizgah ali peresniku v ustreznih odmerkih, ki si jih bolni- ki sami vbrizgavajo v podkožje. Predhodno jih medicinske sestre prakti čno nau čijo tehnike aplikacije.Med delovanjem ambulante opravljajo tudi tele- fonsko svetovanje. 139 ZAKLJU ČEK Revmati čne bolezni so kroni čne in ve činoma zahtevajo dolgotrajno zdravlje- nje. Za prepre čevanje ali zmanjševanje posledic bolezni je zelo pomembno pravo časno odkrivanje bolezni in zdravljenje že v zgodnji fazi. S tar čnimi zdravili v zadnjih desetih letih omogo čamo bolnikom skoraj obi čajno, čim bolj aktivno življenje. Da dosežemo želeni cilj zdravljenja, je aktivno sode- lovanje bolnika izrednega pomena. Bolnik se mora zavedati svoje odgovor- nosti za izid bolezni. Pri ozaveš čenosti bolnika je vloga medicinske sestre zelo pomembna in ne- pogrešljiva. Imeti mora celovita znanja z podro čja zdravljenja revmati čnih bolezni. Usposobljena mora biti za prepoznavanje možnih težav, povezanih z neželenimi u činki zdravljenja, za opazovanje in zdravstvenovzgojno delo. Medicinske sestre so v pomo č in podporo bolnikom z revmati čno bolezni- jo. Trudijo se svoje delo opravljati strokovno, kakovostno in u činkovito, da bolniki ob njihovi podpori lažje ohranjajo neodvisnost in samostojnost v vsakdanjem življenju ter se uspešno spopadajo z boleznijo in njenimi posle- dicami. LITERATURA:. Ostrovršnik J, Tomši č M. Sodobno zdravljenje revmatoidnega artritisa. Rehabilitacija. 2014.13; Suppl 1:157-62 Praprotnik S. Zdravljenje revmatskih bolezni z zaviralci tumorje nekrotizirajo čega faktorja alfa (TNF–alfa). In: Ne le za zdravje, Skrbimo za življenje. Povzetki predavanj, 1. MSD dneva za lekarne, Brdo pri Kranju, 25. November 2010. Ljubljana: MSD; 2010: 19. Praprotnik S. Tar čna imunomodulirajo ča zdravila. In: Tomši č M, Praprotnik S. Revmatolo- ški priro čnik za družinskega zdravnika, 4. dopolnjena izdaja. Ljubljana: Revma.net; 2012: 261-5. Rotar Ž. Uporaba tar čnih zdravil v revmatologiji. Farm Vestn 2013;64(4): 293-8. Vodi č za razumevanje na čel »Zdravljenje do cilja« pri revmatoidnem artritisu, Razumeti T2T. Ljubljana: Abbott Laboratories d.o.o.; 2013: 2. 140 Skupina Roche in biotehnologija. Biotehnologija v farmaciji in medicini. Ljubljana: Roche farmacevtska družba; 2007: 33. Zorko M. Sodobno zdravljenje v revmatologiji. In: Vre ček M, Muri S. Zbornik predavanj 15. strokovnega seminarja sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v dermatovene- rologiji. Sodobni na čini zdravljenja v dermatovenerologiji in zdravstvena nega, Zre če, 4. April 2008. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2008: 3.