POMEN ČLOVEKOVEGA DOSTOJANSTVA V ZDRAVSTVENI NEGI THE MEANING OF HUMAN DIGNITY IN NURSING CARE Jana Šmitek KLJUČNE BESEDE: človekovo dostojanstvo; bolnik; zdravstvena nega; raziskava; analiza Izvleček - Človekovo dostojanstvo je abstrakten koncept, ki zahteva praktično razlago, če ga želimo učinkovito spoštovati v praksi. V članku je predstavljena razlaga koncepta na splošni ravni, ki se v nadaljevanju povezuje s praktično uporabo v zdravstveni negi. Avtorica je med medicinskimi sestrami in zdravstvenimi tehniki izvedla kvalitativno raziskavo o zaznavanju oblik spoštovanja človekovega dostojanstva in o zaznavanju oblik ravnanja, ki zmanjšujejo občutek dostojanstva pri bolnikih. Analiza navedb kaže obsežno vsebino zaznavanja pozitivnega ravnanja, ki ohranja ali pospešuje občutek dostojanstva pri bolnikih, kakor tudi številne praktične primere nasprotnega ravnanja. KEY WORDS: human dignity; patient; nursing; research; analysis Abstract - Human dignity is an abstract concept which needs to be clarified when expecting its efficient use in nursing practice. Wide general explanation of the concept and its further meaning related to practical use in nursing care is presented in the article. The author conducted a qualitative research among Slovenian nurses and nursing technicians. On the basis of open end questions she discovered the extent of modes of patient's dignity respect and also the extent of undignified situations perceived in practice. An analysis of data presents a wide range of positive attitudes that preserve or promote patient's dignity as much as numerous practical experiences of counter-evidence. Uvod Mnogi tuji teoretiki se strinjajo, da je za pridobivanje znanja v zdravstveni negi pomemben fenomenološki pristop. Fenomenologija ali pomenoslovje izpostavlja bistvo(a) različnih pojavov, pojmov ali konceptov z usmerjanjem zavesti k predmetu obravnave. Pojem človekovega dostojanstva ima nešteto pomenov, zato o njem govorimo kot o konceptu. Koncept je kompleksen duševni izraz empirične izkušnje. Kadar je izkušnja »empirična«, domnevamo, da jo lahko razumemo in delimo v povezavi z drugimi. Dostojanstvo je abstrakten koncept, ki izraža duševne podobe, ki jih ni lahko razumeti (Haddock, 1996). Vsakdo ima o dostojanstvu drugačne predstave in miselne povezave, zato pri razlagi koncepta človekovega dostojanstva uporabljamo analize koncepta in si pri tem pomagamo z različnimi viri - slovarji, literaturo, pripovedmi in analizami primerov, s pomočjo katerih prikažemo, kaj/kakšna je pozitivna oblika koncepta in kaj/kakšna negativna. Človekovo dostojanstvo je splošno rabljen izraz -o zagotavljanju pravice do dostojanstva govori ustava; o človekovem dostojanstvu govorimo v okviru člo- vekovih pravic; človek je živo bitje z dostojanstvom, s katerim se rodi; spoštovanje dostojanstva je osrednje načelo vseh kodeksov etike; spoštovanje človekovega dostojanstva je tudi osnovna vrednota v zdravstveni negi. Usmeritve v družbi na zakonodajnih, političnih, profesionalnih in civilnih področjih poudarjajo pomen spoštovanja človekovega dostojanstva. Manj pa je pojasnjena vsebina koncepta. Neposredni pomen človekovega dostojanstva je potrebno šele odkriti na različnih področjih, če ga želimo tudi učinkovito spoštovati in ohranjati. Pri človekovem dostojanstvu lahko izhajamo iz ocene podobnosti in različnosti primerov v praksi. Osnovni pomen človekovega dostojanstva Človekovo dostojanstvo je vrednost, lastnina posameznika, ki pride do izraza v medsebojnih odnosih. Dostojanstvo je del človekove osebnosti. Predstavlja pretežno nezaveden občutek notranje vrednosti, ki dobi svojo zavedno obliko v odnosu z drugimi ljudmi. Za vsakega človeka je doživljanje lastnega dostojanstva drugačno. Po drugi strani je človekovo dosto- Jana Šmitek, prof. zdr. vzg., kordinatorica delovnega področja, Upravno administrativne službe, Področje za zdravstveno nego in oskrbo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Članek je bil objavljen v knjigi Zdravstvena nega v luči etike, ki jo je izdalo Društvo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Ljubljana leta 2003 in ga objavljamo z dovoljenjem avtorice in društva. Članek za objavo v Obzorniku zdravstvene nege je nekoliko dopolnjen in popravljen. janstvo oblika socialnega priznanja. Družba je razsodnik posameznikove vrednosti in mnenje, ki ga ima nekdo o sebi, ne more nadomestiti mnenja, ki ga imajo o njem drugi (Todorov, 1996). Dostojanstvo je neka notranja vrednost, pomembnost - kot ugled, čast v posamezniku, ki jo drugi spoštujejo, kar pomeni, da je dostojanstvo objekt spoštovanja (Rines, Montag, 1976). Dostojanstvo izhaja iz notranjega vira, iz človeka samega. Dostojanstvo je človekova individualna vrednota, ki se oblikuje z razvojem človeka skozi življenjska obdobja in je povezana s samospoštovanjem in samo-ocenjevanjem. Temeljno človekovo dostojanstvo je tisto, ki pripada človeku kot živemu bitju in ga kot biopsihoso-cialno celoto loči od živali. Izraža osnovno lastnost človečnosti - »vsi ljudje so rojeni svobodni in enaki v dostojanstvu in pravicah« (Splošna deklaracija o človekovih pravicah, 1948; 2001; 2002). V nadaljevanju lahko govorimo o človekovem dostojanstvu v splošnem pomenu, glede razsežnosti koncepta pa o družbeni razsežnosti, osebnostni (individualni) razsežnosti, o duhovni in o telesni razsežnosti človekovega dostojanstva. Človek svoje dostojanstvo lahko občuti, vzdržuje, doživlja in izraža, dostojanstvo drugih lahko spoštuje, vzdržuje, pospešuje ali vrača, v posameznih primerih pa tudi krši pravico drugega do spoštovanja njegovega dostojanstva. Človekovo dostojanstvo v splošnem pomenu Za razjasnitev pomena koncepta človekovega dostojanstva lahko uporabimo razlage iz različnih slovarjev. Slovar slovenskega knjižnega jezika (1994) opredeljuje dostojanstvo kot čast, ponos, dostojanstvo osebnosti ali dostojanstveno vedenje. Bolj uporabne razlage najdemo v angleških slovarjih. Collins Cobu-ild English Language Dictionary (1994) na primer pojem dostojanstvo opredeljuje: - kot vedenje ali nastop, ki je resen, miren in nadzorovan; - kot lastnost, ki je vredna spoštovanja; - kot občutek lastne pomembnosti; - besedno zvezo »imeti svoje dostojanstvo« ali »vztrajati v svojem dostojanstvu« razlaga kot vztrajanje pri pravilnem načinu vedenja ali obravnav na način, ki ne krati občutka lastne pomembnosti; - trditev, da je nekaj pod človekovim dostojanstvom (pod častjo) pomeni, da se človek zaveda svoje vrednosti ali se počuti toliko pomembnega, da ne bi storil nečesa, kar ni v skladu z njegovimi prepričanji; - kot občutek, da je človek vreden časti in spoštovanja; - kot vrednost, odličnost (v povezavi z delovnim dostojanstvom); - dostojanstvo priložnosti, svečanosti. Mairis (1994) ugotavlja, da so za zdravstveno nego pomembne tri oblike človekovega dostojanstva: dostojanstvo v povezavi z lastnostjo (posameznika), ki je vredna spoštovanja, dostojanstvo kot občutek lastne vrednosti in dostojanstvo kot zahtevo po spoštljivi obravnavi. Temeljne razlage človekovega dostojanstva Ena najosnovnejših razlag izvora človekovega dostojanstva je stvarstvo. Človek je ustvarjen po božji podobi, kar mu daje posebno vrednost in pomembnost. Zato je potreben skrbne pozornosti in posebne zaščite v primerjavi z drugimi živimi bitji (Ulrich, 1997). Bolj naturalistični pristop je antropocentično prepričanje, da človek v naravi zavzema posebno mesto. Ljudje so skozi evolucijske procese razvili številne intelektualne sposobnosti, s čimer utemeljujejo zahtevo po superiornosti nad drugimi vrstami. S svojimi sposobnostmi lahko vladajo drugim vrstam in v veliki meri usmerjajo naravne procese. Ta sposobnost nadzora in prednosti pred drugimi živimi bitji ljudem dodeljuje dostojanstvo in posebno spoštovanje, ki ga uživajo (Ulrich, 1997). Eksistencialni pristop razlaga, da je človekovo dostojanstvo izraženo v njegovi zmožnosti, da izbira. Človek je edino živo bitje, ki lahko izbira in spreminja naravne danosti, druge vrste so podrejene zakonom narave. V sebi ima moč, da odloča. Pomembno razlago človekovega dostojanstva je predstavil Immanuel Kant pri oblikovanju kategoričnega imperativa. V njem je izpostavil dve osnovni ideji, idejo univerzalnega zakona in idejo humanosti kot cilja samega sebe (Anon; 1992): »Človek je namen, cilj samega sebe, in ne sredstvo za doseganje ciljev.« Ker je človek cilj samega sebe, ima posebno notranjo, absolutno, edinstveno in objektivno vrednost, ki jo je Kant imenoval dostojanstvo. Moralni odziv, ki spremlja in ga kategorično zahteva dostojanstvo, je spoštovanje (DeCew, 2003). Kant je dostojanstvo človeka povezal z avtonomijo in svobodo. Za Kanta dostojanstvo v etičnem pomenu predstavlja tudi upoštevanje zakona ali načela, ki ga posameznik predpiše sebi (Morella, 2000). Spoštovanje človekovega dostojanstva Spoštovanje osebnega dostojanstva je človekova pravica, ki je vzajemna. Dolžni smo spoštovati dostojanstvo vsakega posameznika v družbi, obenem pa spoštovanje lastnega dostojanstva lahko upravičeno pričakujemo od drugih. Ljudje smo pri zagotavljanju pravic enaki in enakovredni. Osnovne pravice, za katere menimo, da nam pripadajo, moramo priznavati tudi drugim, kar pomeni tudi spoštovanje njihovega dostojanstva - njihove notranje vrednosti kot človeških bitij, in ne le priznavanje vrednosti sebi. V posebnih okoliščinah spoštujemo konkretne oblike dostojanstva posameznika, ki jih zaznavamo na osnovi lastnih izkušenj, v profesionalnih okvirih ali z raziskovanjem posebnih okoliščin. Curtin (1976, cit. v Haddock, 1996) predpostavlja, da so osnovne pravice kot človekove pravice, svoboda, nadzor nad seboj (avtonomija) in integriteta ključni vidiki dostojanstva, ki jih medsebojno priznavamo in cenimo. Pri tem moramo izhajati tudi iz dejstva, da so nekateri ljudje podobni drugim, nekateri so podobni nekaterim drugim in nekateri niso podobni nikomur, so edinstveni, kar moramo upoštevati tudi pri spoštovanju in doživljanju dostojanstva. Doživljanje, občutenje in vzdrževanje dostojanstva Doživljanje človekovega dostojanstva je individualno, vsebina pa obsežna in zelo različna. Todorov (1996) pravi, da ima vsakdo drugačno predstavo o dostojanstvu. Za nekoga je dostojanstvo vsakodnevna kopel, za drugega izražanje v njegovem materinem jeziku, za tretjega pomeni svobodo izražanja. Kljub temu lahko opredelimo splošne oblike človekovega dostojanstva, ki so skupne vsem ljudem. Dostojanstvo je lahko sinonim za samospoštovanje. Kadar človek odloča in deluje po svojih notranjih presojah o dobrem, to predstavlja dostojanstvo. Dostojanstvo postane zmožnost zadovoljstva, ki ga posameznik doživlja skozi dejanja na osnovi kriterijev, ki jih je sam ponotranjil (Todorov, 1996). Dostojanstvo je oblika socialnega priznanja; če ga družba ne prizna, je prazno, brez vsebine, četudi ga posameznik v sebi vzdržuje. Človek občuti dostojanstvo in samospoštovanje, če vzdržuje povezanost med notranjimi standardi in vedenjem navzven (zvestoba sebi) ali med zunanjim vedenjem (odnos, ki ga občuti) in seboj. Občutek lastnega dostojanstva je zelo povezan z občutkom lastne sposobnosti, moči, vrednosti, pomembnosti. Povezan je z duhovnimi vrednotami in odnosom do sebe. Za vzdrževanje dostojanstva je pomembno potrjevanje samega sebe. Človek vse življenje teži po potrjevanju svojih sposobnosti in s tem krepi ali vzdržuje svoje dostojanstvo. Človek občutek svojega dostojanstva lahko tudi izgubi - v okoliščinah, kjer njegove sposobnosti ne pridejo več do izraza (izguba službe, položaja, bolezen, invalidnost, izguba funkcije organa), v okoliščinah, kjer je neprijetno prizadeta njegova samopodoba (poniževanje, zaničevanje, zasramovanje, obtoževanje, omalovaževanje, nesprejemanje, nasilje) ali v okoliščinah izključenosti iz družbenih skupin (nesprejemanje, zavračanje, stigmatiziranje). Nespoštovanje dostojanstva človek lahko občuti kot lastno ogroženost s strani drugih, kot ponižanje, ne-spoštovanje, nenaklonjenost, neenakost, zanemarja- nje in/ali kot lastno nemoč, da se odzove takemu ravnanju. Povezano je z negativnimi čustvi - žalostjo, užaljenostjo, malodušjem, jezo, strahom, osamljenostjo v medsebojnem odnosu. Izražanje človekovega dostojanstva Človekovo dostojanstvo se izraža na različne načine. Todorov (1996), ki je raziskoval človekovo dostojanstvo med interniranci v koncentracijskih taboriščih, je ugotovil, da se je v skrajno nečloveških razmerah pojavljalo več načinov izražanja človekovega dostojanstva - sodelovanje, ki je vključevalo dobro, vzorno fizično delo kot izraz (profesionalnega) dostojanstva in ohranjanja samospoštovanja (in sebe kot »obstoječega« posameznika), ter na drugi strani upor - vedenje nasprotno pričakovanemu, v katerem so posamezniki »ohranjali svoje dostojanstvo« na podlagi občutka lastne vrednosti in pravice do samoodloča-nja. Viktor Frankl (cit. v Todorov, 1996) je prepričan, da je mogoče človeku odvzeti vse, razen zadnjega -svobode, ki predstavlja lastno odločitev in način ravnanja v danih okoliščinah. Zanj ni dovolj, da se človek odloči obdržati svoje dostojanstvo, treba ga je tudi izraziti, pokazati drugim. Oblika dostojanstvene drže, ki jo opisuje Todorov (1996), je tudi zavrnitev vedenja, ki je povezano z logiko osebnih koristi. Zavrnitev osebnega privilegija je znak osebnega dostojanstva. Posameznik se iz spoštovanja moralnega zakona v sebi in po presoji pravičnosti odpove osebni koristi, ki bi izhaja iz neetičnih temeljev. Kršitev spoštovanja človekovega dostojanstva človeka prizadene in mu povzroči duševno/čustveno bolečino. Posameznik doživljanje nespoštovanja izraža na različne načine - z burnim besednim ali nebesed-nim odzivom ali pa z molkom, umikom vase, kot tudi z drugimi individualnimi oblikami vedenja. Oblike človekovega dostojanstva Družbeno priznanje človekovega dostojanstva je izraženo v zakonskih predpisih - v ustavi, v zakonih, v deklaracijah opredeljenih človekovih pravic. V njih se izraža dostojanstvo kot vrednost človeka in kot enakovrednost med ljudmi. Splošna deklaracija o človekovih pravicah vsebuje nedeljiv seznam človekovih pravic, ki izražajo temeljne človekove svoboščine in načine spoštovanja človekovega dostojanstva. Človekovo dostojanstvo ima v njih tri razsežnosti: enakost dostojanstva, svobodo in solidarnost. Človekove pravice so v Splošni deklaraciji o človekovih pravicah razčlenjene kot državljanske in politične pravice, ekonomske pravice, družbene pravice, kulturne pravice in pravice ranljivih skupin - otrok, žensk, starejših in invalidov (Universal Declaration of Human Rights, 1948; 2001; 2002; Nickel, 2003). V prvem členu Splošne deklaracije o človekovih pravicah je izražen mednarodni pomen deklaracije: vsi ljudje so rojeni svobodni in enaki v dostojanstvu in pravicah. Del človekovih pravic predstavljajo tudi pravice bolnikov (Grbec, 2000). Splošna deklaracija o človekovih pravicah ne zagotavlja njihovega upoštevanja povsod po svetu. Grobo nespoštovanje človekovega dostojanstva je prisotno v totalitarnih režimih, ki načrtno teptajo človekove pravice (prepoved svobode gibanja, izražanja svojih misli, idej, vere, kratenje svobode) in izvajajo prisilne ukrepe, kot so neutemeljene aretacije, zapiranja, nerazumne kazni, zasliševanja, mučenja. Prisotne so tudi manj nasilne oblike, kot je oviranje pravice do izobraževanja, diskriminacija žensk, izkoriščanje otrok. Tudi v demokratičnih državah, ki so sprejele Deklaracijo o človekovih pravicah, je prisotnih še veliko oblik nespoštovanja človekovih pravic. Šprohar (2001) tudi v Sloveniji zaznava javno nespoštovanje posameznikovega dostojanstva in kot primer navaja, da državljanom ob aretaciji ali privedbi na zaslišanje nadenejo lisice, čeprav jim krivda (še) ni bila dokazana. Dostojanstvo kot avtonomija posameznika Človekovo dostojanstvo je izraženo v pravici, da posameznik svobodno odloča o sebi. Temelji na predpostavki, da je človek kot živo bitje sposoben sprejemati odločitve, in na priznavanju enakosti pri odločanju. Vsak človek je ob upoštevanju individualnih karakteristik sposoben odločati o sebi, o svojem ravnanju in se odločati glede na svoja prepričanja. Pri odločanju lahko pride v nasprotje s pravico do samoodlo-čanja drugega, zato o drugem lahko odloča samo z njegovo privolitvijo. Kršenje pravice do samoodlo-čitve, ki je v pristojnosti drugega, pomeni nepriznavanje enakosti, enake vrednosti drugemu človeku in s tem nespoštovanje njegovega dostojanstva. Dostojanstvo kot integriteta posameznika Dostojanstvo kot integriteta posameznika ima več razsežnosti: telesno, duševno oziroma osebnostno, duhovno, družbeno, eksistencialno. Telesna razsežnost človekovega dostojanstva. Telesno dostojanstvo se izraža v »lastnini« svojega telesa. Predstavlja pravico posameznika, da odloča o svojem telesu - kaj se bo z njim dogajalo, kakšen bo njegov zunanji videz, urejenost, obleka, telesne navade. Pomeni tudi pravico do nedotakljivosti telesa posameznika brez njegovega dovoljenja ali strinjanja. Občutek telesnega dostojanstva je povezan s predstavami posameznika o njegovem telesu ter s kulturnimi, družbenimi, izobrazbenimi, družinskimi in drugimi stališči, vrednotami in prepričanji. Telesno dostojanstvo človek lahko hitro izgubi, kadar je odvisen od drugih in kadar nima neposrednega vpliva na odnos drugih do svojega telesa. Kot pravi Todorov (1996), je dostojanstvo posameznika lahko izraženo v skrbi za njegovo telo, kar predstavlja njegovo notranjo vrednost, njegovo človečnost. Če mu to onemogočimo, ga ponižamo, postavimo na raven nižje od nas ali celo na raven živali. Spoštovanje telesnega dostojanstva se zato nanaša na spoštovanje splošnih norm o človekovem telesu v določeni družbi (potreba po zasebnosti v »intimnih« situacijah, potreba po zakrivanju telesa ali delov telesa, higiena). Bistvo medsebojnih odnosov ni le v lastnem vzdrževanju telesnega dostojanstva, ampak je potrebno ohranjevati telesno dostojanstvo pri drugih tudi v okoliščinah, ko imamo »moč« nad drugimi. Nespoštovanje telesnega dostojanstva (odvzem obleke, slačenje v javnosti - zanikanje pravice do obleke, izpostavljanje intimnih delov telesa pogledom drugih, verbalno ali neverbalno namigovanje na spremenjeno telesno podobo) človeka razosebi in poniža. Tudi grobo poseganje v telesno integriteto posameznika predstavlja nespoštovanje dostojanstva. Telesne kazni, mučenje, posilstvo in namensko pohab-ljenje so najhujše oblike tega nespoštovanja. Povezani so z doživljanjem nespoštovanja človekovega dostojanstva na splošno, ker je njihov namen ponižanje človeka. Zakaj je na primer posilstvo na splošno in še bolj na strani žrtve tako nedostojanstveno dejanje? Zato, ker nekdo namenoma in nasilno izrabi drugega človeka za izpolnitev lastnega cilja. S tem razvrednoti žrtev v osebnem - individualnem in telesnem dostojanstvu, čemur se pridruži še družbeno nespoštova-nje dostojanstva posameznika, ker družba običajno bolj stigmatizira (obdolži, osramoti in ne upošteva) žrtev kot storilca. Druge oblike nespoštovanja telesnega dostojanstva so še: poseganje v človekovo telo brez njegovega dovoljenja ali soglasja, nespoštovanje bolečine kot telesnega občutka, grobo telesno ravnanje. Osebna/osebnostna ali individualna razsežnost človekovega dostojanstva izraža zavedanje vrednosti ali pomembnosti posameznika. Povezano je s samovre-dnotenjem in samospoštovanjem. Predstavlja tudi zavedanje individualnosti posameznika in pravic, ki iz tega izhajajo. Ločimo osebnostno dostojanstvo, ki se ga zaveda posameznik sam pri sebi, in individualno dostojanstvo, ki ga doživlja v odnosih z drugimi. Z družbenega stališča je dostojanstvo osebnosti izražena priznana vrednost »drugega« kot podobne ali drugačne osebe/osebnosti. Posebno pri neupoštevanju drugačnosti drugega prihaja do kršitev človekovega dostojanstva, ker marsikdaj nismo sposobni razumeti, da drugi pri svojih odločitvah ne izhajajo iz enakih stereotipnih norm, v kakršne smo vpeti sami. Spoštovanje osebnostnega dostojanstva se izraža v medsebojnem odnosu z drugimi. Človek ga občuti kot odnos drugih do njega (subjekt - objekt) in kot kakovost odnosa: spoštljiv, korekten, miren, dober, vzoren, prijateljski, skrben ali obratno, kar posredno izraža, koliko pomeni drugim kot »drugi« (glede na to, da merila pri zaznavanju in zadovoljevanju potreb med »seboj« in »drugim« niso vedno enaka). V spoštovanju osebnostnega dostojanstva nastopa nešteto oblik: spoštovanje pri nagovoru, pri komunikaciji, pri obravnavi, pri poslušanju, upoštevanju mnenj, želja. Mnogokrat se spoštovanje osebnostnega dostojanstva povezuje z uporabo splošnih kulturnih odnosov v družbi. Če jih v odnosu do drugega ne upoštevamo, izražamo, da nam drugi nič ne pomeni, »nam ni mar«; s tem zmanjšamo osebno vrednost posameznika, ki jo ima kot človeško bitje s svojimi cilji in nameni. Z neustreznim odnosom ga ponižamo - mu ne priznavamo tiste vrednosti, ki jo ima kot človek na splošno ali v bližjem medsebojnem odnosu kot uporabnik - partner, kot sodelavec, zakonec, družinski član in podobno. Spoštovanje osebnostnega dostojanstva se izkazuje tudi v posrednem odnosu - pri pogovoru, izražanju mnenj, stališč, opazk o nekom, ki pri pogovoru ni udeležen. Klevetanje in izpostavljanje »nesprejemljivih« osebnostnih ali izmišljenih lastnosti in napak drugega je v nasprotju s spoštovanjem njegovega dostojanstva, ker poteka z namenom zmanjšanja njegove vrednosti v očeh udeležencev pogovora. Spoštovanje osebnostnega dostojanstva se tiče tudi abstraktnih področij, kot so spoštovanje, upoštevanje posameznikovih pravic, ki so prav tako številne: pravica do spoštljivega odnosa, pravica do izražanja in slišnosti, pravica do individualnosti, enakosti. Spoštovanje ali nespoštovanje osebnostnega dostojanstva doživlja posameznik prek zaznavanja sebe v določenih okoliščinah; zaznavanje jaza je lahko dostojanstveno ali nedostojanstveno. Haddock (1996) v manjši raziskavi ugotavlja primere dostojanstvenega jaza, ki vključujejo: samospoštovanje (v določeni situaciji), samozaupanje, samonadzor, nadzor nad okoliščinami, ponos nase, zaupanje, zadovoljstvo s samim seboj, humor, avtonomija, neodvisnost, zasebnost, pozitivna samopodoba, ohranjanje integritete in identitete v obremenjujočih ali prisilnih okoliščinah. V dostojanstvenih okoliščinah posameznik ohranja svojo pozitivno samopodobo, kar občuti in izraža kot osebno zadovoljstvo, v manj dostojanstvenih okoliščinah (na primer potreba po razgaljenju, smrt svojca) pa spoštljiv in razumevajoč odnos pomaga ohraniti človekovo dostojanstvo, ki je sicer okrnjeno. Nedostojanstveni jaz se počuti osramočen, ponižan, brez zasebnosti, brez nadzora in odvisen od drugih. Tem občutkom se pridružijo tudi čustva - jeza, žalost, užaljenost, občutek nemoči, posebno takrat, ko nekdo skuša posameznika namenoma prizadeti - s po- nižanjem, zaničevanjem, obtožbo, očitki, karanjem, vpitjem, nespodobnimi kretnjami ali molkom (z odklanjanjem komunikacije). Od dostojanstva prizadete osebe je odvisen odziv; ali bo pokazal prizadetost in s tem sprožil zadovoljstvo in dosego cilja »mučitelja« ali vztrajal na svojem dostojanstvu in pustil mučitelja nezadovoljenega in neizpolnjenega. Duhovna razsežnost človekovega dostojanstva se nanaša na pravico človeka do lastnih misli, idej, prepričanj, vrednot, verovanj ali vere in do izražanja le-tega ter do spoštovanja te pravice. Družbena razsežnost človekovega dostojanstva se nanaša na splošne pravice posameznika/državljana in na ukrepe družbe pri zagotavljanju enakosti, enakovrednosti, enakih možnosti obravnave in spoštovanja v določenih okoliščinah. Huda oblika nespoštovanja človekovega dostojanstva je stigmatizacija posameznika. S stigmo človeku odvzamemo vrednost in pravice, ki jih ima in ki mu v družbi pripadajo kot človeku in ga izločimo iz skupnosti. Stigma je simbol manjvrednosti ali nevrednosti posameznika zaradi naših predsodkov. Stigmatizacija je lahko individualna, narodnostna, rasna, spolna. Pri spoštovanju in vzdrževanju dostojanstva posameznika izhajamo iz načela, da smo vsi ljudje enaki ne glede na rasno, versko ali kakršnokoli drugo pripadnost. Tudi človek, ki je storil nedostojanstveno dejanje, ima pravico do spoštovanja lastnega dostojanstva. Dostojanstvo, povezano z obstojem posameznika v družbi (eksistencialno dostojanstvo) se izraža v družbenih vlogah posameznika. Človek ni namen samemu sebi, ampak se udejanja z zadovoljevanjem družbenih interesov. Gre za dostojanstvo vloge posameznika in s tem povezano zavedanje lastnih zmožnosti, samozadostnosti, avtonomnosti. Človek lahko občuti svojo notranjo vrednost v svojem delu ter ideale, izhajajoče iz svojega dela, poveže s svojimi vrednotami, avtonomnim odločanjem, presojanjem, stališči, v skupno obliko profesionalnega dostojanstva. Človek izgubi svoje dostojanstvo, kadar ni več samozadosten, avtonomen v svoji vlogi, ali jo izgubi -izguba zaposlitve, položaja, družbenega okolja. S tem, ko izgubi svojo vlogo, v očeh družbe in v očeh samega sebe izgubi družbeno vrednost in posledično občuti izgubo svojega dostojanstva (skozi refleksijo družbenega odnosa postane nepomemben, nepotreben, nezadosten tudi v lastni samopodobi). Dostojanstvo, povezano z delom in individualnimi zmožnostmi posameznika: vsak človek doživlja dostojanstvo v svojem delu. Izraža se z občutkom zadovoljstva nad dobro opravljenim delom, še posebej, kadar v delo vloži »del sebe«. Zelo pomembno je, da človek opravlja delo, v katerem se lahko izrazi, kar ima pomen že pri izbiri poklica. Sprožanje občutka dostojanstva in lastne vrednosti se začne z ugotovitvijo in pohvalo samega sebe: to sem naredil dobro, izpadlo je bolje, kot sem pričakoval. Še večji zavestni občutek lastnega dostojanstva lahko posameznik pridobi v družbi - z opaznostjo svojega dela, s priznavanjem uporabe/uporabnosti njegovega prispevka v delovnem okolju, s pohvalo, z nagrado. Dostojanstvo, povezano z delom in zmožnostmi, krepi samozavest posameznika. Človek, ki je omejen v svojih zmožnostih (bolnik, invalid, starostnik, otrok), izgublja samozavest in nima občutka dostojanstva. S pozitivnim pristopom - s podporo, pomočjo, spodbudo in pohvalo mu ob izraženem trudu, kljub bistveno manjšim zmožnostim, vračamo samozavest in krepimo dostojanstvo. Nasprotno pa preziranje pomembnih delovnih prispevkov in/ali individualnega truda posameznika zbuja občutek prezrtosti, ignoriranja ali načrtnega ponižanja, kar so atributi nedostojanstvenega ravnanja. V zvezi s človekovim dostojanstvom lahko omenimo še tri izrazne oblike, s katerimi se pogosteje srečujemo pri našem delu - dostojanstvo življenja, dostojanstvo smrti in dostojanstvo situacije. Izraz »dostojanstvo življenja« izraža prepričanje, da ima vsako življenje vrednost in ga je zato treba spoštovati in mu dajati prednost pri odločitvah, kadar je ogroženo. Povezano je tudi z zaznavanjem kakovosti življenja. Življenje za vsako ceno ni nujno tudi dostojanstveno življenje. Dostojanstvo življenja se omenja tudi pri ocenjevanju osnovnih pogojev življenja, ki si jih človek kot pripadnik človeške vrste v določeni družbi zasluži. Dostojanstvo smrti, dostojanstvena smrt in umiranje z dostojanstvom so izrazi, ki spremljajo ključni del človekovega življenja. Človek ohranja vrednost - dostojanstvo do svoje smrti in še v obdobju neposredno po njej. To pomeni, da v tem času ohrani vse pravice do humanega odnosa. Dostojanstvena smrt pomeni umiranje na način, ki je izraz človečnosti; brez bolečin, v krogu svojcev in na »naraven« način - da človek ni objekt medicinsko-tehničnih zmožnosti ali raziskovanja. Dostojanstveno umiranje/dostojanstvena smrt je predmet številnih moralno etičnih razprav v družbi in osnova razhajajočih se razmišljanj o (ne)priznavanju pravice do evtanazije oziroma medicinske pomoči pri samomoru. Dostojanstvo / ne-dostojanstvo situacije so okoliščine, kjer več dejavnikov istočasno pospešuje ali omalovažuje vrednost, pravice in človečnost posameznika. V nedostojanstvenih situacijah posameznik izgubi nadzor nad seboj ali izgubi možnost odločanja. Človekovo dostojanstvo in nasilje. Nasilje je grobo poseganje v integriteto, avtonomijo, zasebnost ali svo- bodo drugega človeka. Nasilje pomeni kršitev splošnih kulturnih norm v medsebojnih odnosih in predstavlja popolno nasprotje spoštovanju človekovega dostojanstva. Pri nasilju posamezniki izrabljajo svojo moč nad drugim človekom, ga neposredno izrabljajo za zadovoljevanje svojih asocialnih ali sprevrženih potreb ali za sproščanje svojih neobvladanih čustev, ne glede na fizično, psihično ali emocionalno škodo, ki jo ob tem povzročijo prizadetemu posamezniku. Ob nasilju posameznik izgubi vrednost enakega živega bitja in postane sredstvo za doseganje nehumanih ali neetičnih ciljev drugih posameznikov ali skupin (nasprotje Kantovi opredelitvi človekovega dostojanstva). Spoštovanje človekovega dostojanstva v zdravstveni negi Zdravstvena nega je dejavnost, ki jo zaznamuje medsebojni odnos med medicinsko sestro in bolnikom. Spoštovanje dostojanstva pa je človekova potreba, ki jo bolnik pričakuje v medsebojnih odnosih. Že sam medsebojni odnos je vir (ne)spoštovanja človekovega dostojanstva, dodatno se odvija v okoliščinah, ki lahko ogrožajo doživljanje dostojanstva pri bolnikih. Če želimo ohranjati človekovo dostojanstvo, kar je tudi temeljna naloga zdravstvene nege v medsebojnem odnosu, je potrebno redno in sistematično ugotavljati počutje bolnikov v zdravstveni ustanovi (Matiti, 1999). Dostojanstvo je bolnikova potreba in hkrati tudi pravica, zato ga moramo spoštovati. Ohranjanje dostojanstva bolnikov varuje in ohranja dostojanstvo medicinskih sester. Za medicinsko sestro je spoštovanje bolnikovega dostojanstva moralni imperativ (zapoved), ki ga vsebuje tudi Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije (1994; 2005). V obrazložitvi četrtega načela kodeksa, ki se glasi: »Medicinska sestra spoštuje dostojanstvo in zasebnost varovanca v vseh stanjih zdravja, bolezni in ob umiranju«, je poudarjen pomen individualnosti bolnikov, zasebnosti in okoliščin, ki so povezane z umiranjem. Izpostavljeno je tudi pričakovano ravnanje medicinske sestre v medsebojnem odnosu z bolnikom in svojci, ki ima pozitiven vpliv na ohranjanje njihovega dostojanstva. Da medicinska sestra lahko izpolnjuje načela kodeksa »v vseh stanjih in ob vsakem času« (Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov, 1994; 2005), mora imeti ustrezno znanje. Znanje je moč medicinskih sester, ki ga v praksi spreminjajo iz »védenja, da« v »védenje, kako« (Šmitek, 1998; Šmi-tek, 2001). Najmočnejše orodje, ki ga medicinska sestra lahko uporabi za ohranjevanje dostojanstva pri bolnikih, je sama s svojimi občutji in čustvi, ki jih lahko koristno uporabi za razumevanje bolnikov. V času njihove ranljivosti jih obravnava kot močne, vredne in pomembne (Haddock, 1996). Tudi prisotnost ob bolniku in »podarjanje« časa je izraz priznavanja človečnosti (bolnika). Bolnikovo dostojanstvo lahko vzdržujemo na več načinov: - s splošnim kulturnim odnosom; - s spoštovanjem bolnika kot enakovrednega partnerja v medsebojnem odnosu, ki ima pravice in avtonomijo; - s spoštovanjem bolnika kot »drugega«, ki je individualno in neponovljivo bitje, in upoštevanjem njegove pravice do drugačnosti; - z obravnavanjem bolnika na način, ki ohranja njegovo integriteto; - z izkazovanjem določenih formalnosti in razdalje do bolnika, ki medicinski sestri omogoča tudi telesne stike, ki sicer niso običajni v medsebojnih odnosih. Vzdrževanje bolnikovega dostojanstva, kar v zdravstveni negi omogočamo s primernim vedenjem in upoštevanjem posameznika, vpliva na samopodobo bolnikov in medicinskih sester. Spoštovanje drugega, kar je soroden izraz za priznavanje dostojanstva, je dobro samo po sebi, ker je del kulturnega medsebojnega odnosa. Pozitivne posledice, ki jih občuti bolnik (in deloma medicinska sestra), so še: ponos, vrednost, samozavest, občutek časti, občutek mirnosti, celovitosti, občutek cenjenosti - spoštovanja in zaupanje v zdravstvene delavce (Mairis, 1994). Negativne posledice, ki izhajajo iz nespoštovanja bolnikovega dostojanstva, so: občutek posmehovanja ali norčevanja, občutek zadrege, občutek sramu, občutek ponižanja, občutek neumnosti, občutek degradiranja in očiten ali prikrit distres. Odkrit distres se kaže z jokom, kričanjem, razburjenostjo ali zadrego, včasih tudi z zardevanjem, medtem ko prikrit distres vključuje neverbalne znake, kot so neskladje besed in izraza na obrazu, včasih se bolnik zapre vase, ne komunicira ali, izjemoma, postane depresiven (Mai-ris, 1994). Po Mairis (1994) dostojanstvo obstaja toliko časa, dokler je posameznik sposoben uveljavljati nadzor ali izbiro nad svojim vedenjem, okolico in načinom, kako ga obravnavajo drugi. Dostojanstvo je osebna lastnina, ki ji posameznik posveča malo pozornosti, dokler ne postane ranljiv in odvisen, ko se znajde v določeni situaciji (bolezen, starost, invalidnost, manjše intelektualne sposobnosti), v kateri je nemočen. V zdravstvu in v neposredni praksi zdravstvene nege je veliko okoliščin, v katerih je dostojanstvo bolnikov okrnjeno. Medicinska sestra mora zato pomen koncepta dostojanstvo dojemati zavestno in vsebinsko. Widäng in Fridlund (2003), ki sta raziskovala integriteto bolnikov, navajata, da ima dostojanstvo poleg samospoštovanja in zaupanja pomembno vlogo za ohranjevanje integritete (povezanosti, celovitosti) posameznika. Integriteto lahko predstavlja tudi vsak od navedenih pojmov samostojno. Pri dostojanstvu, ki hkrati lahko pomeni integriteto bolnika, je pomembno, da je obravnavan kot zaupanja vredna oseba. Naslednji poudarek je na spoštovanju bolnika kot osebe z edinstvenimi potrebami. Celovit pristop, oziroma obravnava bolnika kot celostnega bitja, prav tako poudarja dostojanstvo in integriteto bolnika. Za neposredno prakso je pomembno, da analiziramo situacije in okoliščine, ki vplivajo na doživljanje dostojanstva pri bolnikih. Doživljanje individualnega dostojanstva pri bolnikih lahko ugotavljamo z raziskovanjem, ki je usmerjeno v posamezne okoliščine. V pomoč so nam tudi raziskave o zaznavanju spoštovanja in nespoštovanja dostojanstva s strani medicinskih sester, ker omogočajo izmenjavo opažanj in posledično znanja med profesionalno skupino. Posamezni avtorji, ki so raziskovali občutek dostojanstva pri bolnikih, so v posamičnih raziskavah ugotovili, da medicinske sestre lahko ohranjajo in vzdržujejo njihovo dostojanstvo na naslednje načine: - z zagotavljanjem zasebnosti, - z ustrezno komunikacijo, - z uporabo izbranega imena, - z omogočanjem nadzora nad situacijo, - z omogočanjem samostojnega odločanja (avtonomije), - z vzpostavljanjem neodvisnosti, - z upoštevanjem pristojnosti bolnika, - s skrbjo za bolnika (Matiti, 1999). Bolnikovo dostojanstvo je ogroženo pri: - zanemarjanju bolnika, - grobem odnosu do bolnika, - norčevanju ali zasmehovanju, - pomanjkanju sredstev in pripomočkov za zdravstveno nego. Kot je razvidno iz raziskav, bolniki ohranjajo - vzdržujejo svoje dostojanstvo: - s samozaupanjem, - z lastnim nadzorom okoliščin, - z nadzorom nad okoljem, - z zasebnostjo in identiteto, ki jo občutijo v povezovanju z drugimi (Matiti, 1999). Zaznavanje spoštovanja dostojanstva bolnikov v naših delovnih okoljih -raziskava Za ugotavljanje pomembnih podatkov za oceno znanja, delovanja, razmišljanja v zdravstveni negi je nujno potrebno raziskovanje. Tudi raziskovanje poznavanja konceptov, kot je npr. dostojanstvo, nam daje podatke, ki so uporabni za razvijanje znanja. V anketi, ki je bila izvedena med medicinskimi sestrami in zdravstvenimi tehniki v Sloveniji pod naslovom Zdravstvena nega v luči etike, sta bili dve vprašanji posvečeni dostojanstvu in sicer: - izražanju načinov ohranjanja bolnikovega dostojanstva (Prosimo vas, če lahko naštejete nekaj načinov ohranjevanja bolnikovega dostojanstva.) in - zaznavanju nespoštovanja bolnikovega dostojanstva v delovnem okolju (Naštejte nekaj situacij iz svojega delovnega okolja, ko ste opazili nespošto-vanje bolnikovega dostojanstva.). Anketirani so v anketi pri obeh področjih lahko navedli poljubno število odgovorov. Raziskovalni vzorec je obsegal 488 vrnjenih vprašalnikov, ki so bili pod naslovom Zdravstvena nega v luči etike razposlani medicinskim sestram in zdravstvenim tehnikom po Sloveniji. Namen raziskave je bil: - ugotoviti obseg in vsebino načinov za ohranjanje dostojanstva pri bolnikih, - ugotoviti obseg in vsebino zaznavanja nespoštovanja bolnikovega dostojanstva v delovnih okoljih, - ugotoviti razumevanje koncepta (po številu odgovorov). Uporabljena metoda: vsebinska analiza podatkov, razvrstitev podatkov v kategorije in numerična analiza. Obseg in vsebina načinov spoštovanja in ohranjanja človekovega dostojanstva pri bolnikih v zdravstveni negi Numerična analiza Na prošnjo za navedbo načinov ohranjevanja bolnikovega dostojanstva je odgovorilo 348 od 488 anketiranih ali 77 %. 100 vprašanih ali 23 % na to področje v vprašalniku ni odgovorilo. 17 odgovorov ni ustrezalo. Za analizo je bilo uporabljenih 331 vprašalnikov. V 331 uporabnih vprašalnikih so anketirane medicinske sestre in zdravstveni tehniki navedli 715 vsebinskih odgovorov. V povprečju je vsak anketirani navedel več kot dva odgovora. Po vsebini so medicinske sestre navedle 80 različnih načinov spoštovanja in ohranjanja človekovega dostojanstva v zdravstveni negi oziroma v zdravstvu na splošno. Vsebinska analiza Zaradi vsebinske različnosti odgovorov je bilo potrebno sestaviti kategorije, v katere je bilo možno smiselno uvrščanje podatkov. Oblikovala sem štiri kategorije: - Načini spoštovanja/ohranjanja človekovega dostojanstva pri bolnikih (Tab. 1). - Kakovost medsebojnega odnosa, ki pospešuje/ohranja občutek dostojanstva pri bolnikih (Tab. 2). - Lastnosti medicinske sestre, ki v medsebojnem odnosu pospešujejo občutek bolnikovega dostojanstva (Tab. 3). - Objektivne okoliščine, ki neposredno ali posredno vplivajo na doživljanje dostojanstva pri bolnikih. Načini ravnanja, ki jih v zdravstveni negi uporabljamo za ohranitev dostojanstva bolnikov, so številni (Tabela 1). Tudi po številu odgovorov je omenjena kategorija najobsežnejša. Medicinske sestre so navedle 57 načinov spoštovanja človekovega dostojanstva, ki jih uporabljajo v praksi. Seznam pa kljub obsežni raziskavi ni popoln, ker se spoštovanje človekovega dostojanstva povezuje z individualnimi situacijami in individualnimi etičnimi presojami medicinskih sester o pravilnem ali nepravilnem ravnanju. V navajanjih za ohranitev človekovega dostojanstva v zdravstveni negi je v ospredju spoštovanje telesne zasebnosti bolnika, kar je tudi odraz situacij, s katerimi se medicinske sestre najpogosteje srečujejo v svoji praksi. Sledi zagotavljanje zasebnosti pri pogovoru, upoštevanje bolnikovih potreb in želja, upoštevanje bolnikove individualnosti, varovanje podatkov oziroma poklicna molčečnost, informiranje bolnikov, uporaba naziva gospod, gospa, spoštovanje avtonomije, spoštovanje bolnika kot subjekta, človeka, osebnosti. Čeprav se število odgovorov po zaporedju zmanjšuje, tudi posamezne navedbe niso za spoštovanje dostojanstva bolnika nič manj pomembne kot številčnejše. V kategoriji kakovosti medsebojnega odnosa, ki pospešuje/ohranja občutek dostojanstva pri bolnikih, je navedenih osem oblik (Tab. 2). Na prvem mestu je spoštljiv odnos, sledijo partnerski, strokovni, razumevajoč, human, etični, korekten in dober odnos. Lastnosti, ki so iz pridobljenih navedb izpostavljene kot potrebne v medsebojnem odnosu pri medicinskih sestrah/zdravstvenih delavcih in ki pospešujejo občutek dostojanstva pri bolnikih, so: prijaznost, vljudnost, poštenost, sposobnost empatije, zaupnost, potrpežljivost, pozornost in obzirnost (Tab. 3). Druge potrebne lastnosti, ki naj bi bile izražene v medsebojnem odnosu, a jih medicinske sestre niso posebej izpostavljale, lahko razberemo iz navedenih načinov spoštovanja človekovega dostojanstva ali iz navedb kakovosti v medsebojnem odnosu, kot na primer: skrbnost, odgovornost, razumevanje, strokovnost, humanost na splošno in druge. Na doživljanje dostojanstva pri bolnikih lahko posredno ali neposredno vplivajo tudi objektivne okoliščine, ki jih medicinske sestre zaznavajo v sedmih oblikah (Tab. 4): dovolj časa, ustrezen prostor, primerna oblačila, dovolj kadra, ustrezno okolje, ustrezen (drugačen) sistem dela in dovolj sredstev za nego. Tudi v tej kategoriji bi lahko našteli še več primerov, če bi bila raziskava načrtno usmerjena v omenjeno področje. Obseg in vsebina zaznavanja nespoštovanja bolnikovega dostojanstva v delovnih okoljih Numerična analiza Na prošnjo o zaznavanju nespoštovanja bolnikovega dostojanstva v delovnem okolju je odgovorilo 332 od 488 anketiranih, kar predstavlja 68 % delež. 156 anketiranih (32 %) ni odgovorilo. 40 anketiranih ali 12 % ne opaža nespoštovanja dostojanstva v svojem delovnem okolju ali pa odgovori niso izražali pričakovanega pomena, zato so bili njihovi odgovori izločeni iz nadaljnje analize. Za analizo je bilo uporabljenih 292 vprašalnikov. Opisanih zaznav nespoštovanja dostojanstva pri bolnikih je bilo skupaj 518, kar pomeni, da je vsak anketirani navedel povprečno malo manj kot dve obliki zaznanega nespoštovanja bolnikovega dostojanstva v svojem delovnem okolju. Vsebinska analiza Navedbe iz vprašalnikov so bile zaradi lažjega razumevanja razdeljene v pet kategorij: - zaznano ravnanje, ki zmanjšuje občutek dostojanstva pri bolnikih (Tab. 5), - oblike nespoštovanja bolnikovega dostojanstva pri komunikaciji z bolnikom (Tab. 6) , - oblike nespoštovanja bolnikovih pravic (Tab. 7), - oblike nedostojanstvenega medsebojnega odnosa (Tab. 8) in - neustrezna organizacija in odsotnost virov in sredstev, ki zmanjšujejo doživljanje bolnikovega dostojanstva (Tab. 9). Zaznano ravnanje, ki po mnenju medicinskih sester v delovnih okoljih pri bolnikih zmanjšuje občutek/doživljanje dostojanstva, je bilo opisano v 46 oblikah. V ospredju je nespoštovanje telesne zasebnosti bolnikov, sledijo neupoštevanje zasebnosti pri pogovoru, diskriminacija - razlikovanje bolnikov glede na status, narodnost, vero, posmehovanje in norčevanje, razkrivanje zaupnih podatkov, neupoštevanje bolnikovih želja, potreb in druge (Tab. 5). Med navedenimi oblikami zaznanega nespoštova-nja bolnikovega dostojanstva pri komunikaciji z bolnikom je na prvem mestu nespodobna komunikacija kot je »nadiranje« bolnikov, povzdigovanje glasu, uka-zovanje (Tab. 6). Sledi 20 načinov nedostojanstvene komunikacije, med katerimi velja v skupnem seštevku omeniti neustrezno nazivanje bolnikov (tikanje, poimenovanje po diagnozi ali telesnem delu, nazivanje z »ata, mama« in odsotnost naziva gospod, gospa ali klicanje samo z imenom). Medicinska sestre zaznavajo tudi oblike nespošto-vanja bolnikovega dostojanstva, ki so povezane s pravicami bolnikov (Tab. 7). Navedenih je enajst oblik kršenja pravic bolnikov; na prvem mestu kršenje pravice do informiranosti in na drugem kršenje pravice do dostojanstvenega umiranja. Nedostojanstven medsebojni odnos, ki ga doživljajo bolniki v delovnih okoljih medicinskih sester, je bil zaznan v 17 oblikah. Najpogosteje je naveden vzvišen odnos zdravstvenih delavcev do bolnikov. Zaradi slabe organizacije in pomanjkanja virov in sredstev bolniki prav tako doživljajo nespoštovanje dostojanstva. Na prvem mestu med osmimi zaznanimi primeri je čakanje brez pojasnila, na drugem dolge čakalne dobe. Zaradi obsežnosti podatkov lahko sklepamo, da so v kategorijah navedene oblike nespoštovanja bolnikovega dostojanstva medicinske sestre dejansko zaznale v svojih delovnih okoljih, torej se dogajajo, in niso le izmišljene ali plod osvojenega teoretičnega znanja. Razumevanje koncepta človekovega dostojanstva Koncept človekovega dostojanstva ima nešteto različnih praktičnih pomenov. Iz analize podatkov o spoštovanju in nespoštovanju bolnikovega dostojanstva v delovnih okoljih lahko sklepamo, da večina medicinskih sester razume pomen spoštovanja človekovega dostojanstva v praksi, vendar v različnem obsegu. Največji obseg razumevanja je prisoten na kolektivni ravni, kar je tudi izid opisane raziskave. Na individualni ravni pa ugotovitve niso tako spodbudne, če upoštevamo, da je posamezna medicinska sestra v povprečju zaznala malo več kot dva načina spoštovanja/ohranjanja dostojanstva bolnikov in malo manj kot dva načina nespoštovanja. Obenem pa se izpostavlja vprašanje, zakaj velik delež medicinskih sester (23 % in 32 %) ni odgovoril na obravnavano področje in iz katerih demografskih razredov so. Uporabnost raziskave Raziskava ima epistemološki pomen. Izraža empirično znanje: zaznane oblike spoštovanja in oblike ne-spoštovanja dostojanstva bolnikov v praksi. Združeni praktični primeri po kategorijah omogočajo bolj konstruktivno pridobivanje znanja in spodbujajo razmišljanje, kateri primeri se poleg navedenih še pojavljajo v praksi. Analiza ima tudi praktični namen - ozaveščanje medicinskih sester o obsežnosti vsebine koncepta in pričakovanje etičnega odziva v praksi. Nadaljnja raziskava podatkov mora vključevati oceno odsotnosti odgovorov, ki je sorazmerno visoka -23 % in 32 %, v povezavi z demografskimi podatki. Sklep Mnogi avtorji teoretičnih prispevkov v zdravstveni negi poudarjajo pomen fenomenološkega pristopa pri razlagi pojmov ali pojavov, ki so prisotni v zdravstveni negi. Fenomenološki pristop je opis različnih oblik pomena fenomena v določenih okoliščinah, ki so potrebni za praktično razumevanje. »Skozi fenomenološko raziskovanje imajo medicinske sestre v praksi priložnost najti pomen in razumevanje vsakodnevnih situacij pri bolnikih ter deliti svoja razumevanja z drugimi, kot tudi spreminjati svoje delovanje ali delovanje drugih v podobnih situacijah na osnovi razumevanja.« (Van der Zalm, Bergum, 2000) Koncept človekovega dostojanstva je abstrakten in zelo obsežen, zato ga je potrebno razčleniti in analizirati najprej v splošnem pomenu, nato pa tudi v konkretni praksi. Shotton in Seedhouse (1998) poudarjata pomen prikaza praktičnih pomenov koncepta, kar ga približa razumevanju izvajalcev v praksi zdravstvene nege; medtem ko obravnavanje koncepta človekovega dostojanstva na abstraktni ravni ohranja koncept bolj na izrazni ravni in manj v praksi. Razumevanje pomena človekovega dostojanstva je za zdravstveno nego izrednega pomena. Izhaja iz de-ontološkega pristopa in iz etike skrbi kot osnovnih teorij etike, ki usmerjajo prakso zdravstvene nege (Šmitek, 2003). Skozi razumevanje tega koncepta se izraža skoraj celoten etični odnos do bolnika v praksi. Spoštovanje človekovega dostojanstva predstavlja večino vsebine etike, ki je potrebna v odnosu medicinske sestre do bolnika, ter tudi drugih zdravstvenih delavcev do bolnika, če želimo, da bo medsebojni odnos res etičen in v doživljanju bolnika zadovoljiv, kakovosten, dostojanstven. Človekovega dostojanstva samo na načelni ravni, brez praktičnih pomenov, namreč ni možno učinkovito spoštovati v praksi. V zdravstveni negi je za uporabo v praksi pomembno tudi osebnostno/osebno znanje (samozavedanje in poznavanje sebe in osebnostnih značilnosti), ki jih terapevtsko uporabimo za razumevanje drugih (Šmitek, 2001). Raziskava o zaznavanju (ne)spoštovanja človekovega dostojanstva je v opisanem poteku zajela samo bolnike in žal ne tudi medicinskih sester. Zato bi bila potrebna tudi raziskava spoštovanja in doživljanja človekovega dostojanstva med zdravstvenimi delavci, kajti preko refleksije lastnega doživljanja bi lažje razumeli in etično obravnavali doživljanja naših bolnikov. Nenazadnje se spoštovanje človekove- ga dostojanstva med zdravstvenimi delavci posredno in neposredno zrcali tudi v naših odnosih do bolnika. Priloge Tab. 1. Ukrepi zdravstvene nege, ki ohranjajo bolnikovo dostojanstvo. Število navedb Zagotavljanje telesne zasebnosti Zagotavljanje zasebnosti pri pogovoru Upoštevanje bolnikovih potreb, želja Upoštevanje, spoštovanje individualnosti Varovanje podatkov, poklicne skrivnosti Informiranje bolnika Uporaba naziva gospod, gospa, vikanje Spoštovanje avtonomije Spoštovanje bolnika, b. kot osebnosti, subjekta, človeka; spoštovanje starejših Poslušanje bolnika Pogovor na bolniku ustrezni ravni Upoštevanje bolnikovih pravic Upoštevanje bolečine, lajšanje trpljenja Diskretnost pri obravnavi Občutek enakosti, enakopravnosti med bolniki Zlato pravilo Pogovor z bolnikom med nego Ohranjanje, spodbujanje bolnikovih zmožnosti Ohranjanje bolnikove integritete Spoštovanje drugačnosti (narodnostne, verske) Spoštovanje celovitosti Pomoč bolniku Strokovnost Stik s svojci Vzpostavljanje občutka varnosti in sprejetosti Omogočanje obiskov Delovanje kot človek Verjeti bolniku Vzpostavljanje, zagotavljanje dobrega počutja Bolnik kot središče pozornosti Pozdrav ob srečanju Kakovost dela Pristanek na poseg Ustrezen odnos do umiranja Pozornost, pomoč svojcem ob smrti Upoštevanje bolnikovega strahu Zagotavljanje miru Zmanjševanje neprijetnih občutkov - strahu Omogočanje izbire Omogočanje občutka razumevanja, zaupanja, topline Spoštovanje vrstnega reda Spoštovanje bontona Samoiniciativno izvajanje potrebnega pri bolniku Omogočanje pogovora z zdravnikom Spoštovanje etike Obravnava brez pripomb Skrajševanje čakalnih dob (v zdravstvu) Občutek pomembnosti Možnost pritožbe Samostojnost bolnika - upoštevanje/pospeševanje Skrb za bolnika Obzirnost Opravičilo_ 154 61 46 44 37 35 26 21 18 17 11 9 8 8 7 7 7 4 4 4 4 4 3 3 3 2 2 2 2 2 Število navedb Število navedb Osebna predstavitev bolniku 1 Lepa beseda 1 Hitra pomoč 1 Celovit pristop 1 Tab. 2. Kakovost odnosa, ki pospešuje občutek dosto- janstva pri bolniku. Število navedb Spoštljiv 34 Partnerski 10 Strokovni 8 Razumevajoč 6 Human 4 Etični 2 Korekten 1 Dober 1 Tab. 3. Lastnosti, ki v medsebojnem odnosu pospešu- jejo občutek bolnikovega dostojanstva. Število navedb Prijaznost 22 Vljudnost 5 Poštenost 3 Sposobnost empatije 3 Zaupnost 2 Potrpežljivost 2 Pozornost 1 Obzirnost 1 Tab. 4. Objektivne okoliščine, ki vplivajo na doživlja- nje dostojanstva pri bolnikih. Število navedb Dovolj časa 6 Ustrezen prostor 2 Primerna oblačila 2 Več kadra 2 Ustrezno okolje 1 Drugačen sistem dela 1 dovolj sredstev za nego 1 Tab. 5. Zaznano ravnanje, ki zmanjšuje občutek do- stojanstva pri bolnikih. Število navedb Neupoštevanje telesne zasebnosti 156 Neupoštevanje zasebnosti pri pogovoru 46 Diskriminacija (narodnost, status, vera, stigma, izobrazba) 22 Posmehovanje, norčevanje 13 Razkrivanje zaupnih podatkov 11 Neupoštevanje bolnikovih želja, potreb 11 Ignoriranje bolnika 9 Stigmatizacija 7 Uporaba plenic pri kontinentnih bolnikih 7 Hitenje pri izvajanju zdravstvene nege 5 Vsiljevanje postopkov, posegov bolniku 4 Hranjenje na silo 3 Zanemarjanje 3 Kritiziranje bolnika 3 Neupoštevanje bolečine 3 Neupoštevanje bolnikovih sposobnosti, zmožnosti 3 Obravnava bolnika kot številko, primer 3 Nespoštovanje bolnika kot človeka 2 Kaznovanje bolnika 2 Privezovanje bolnika 2 Nedostojna odslovitev bolnika (iz ambulante) 1 Neupoštevanje celovitosti 1 Neupoštevanje bolnikovih težav 1 Nespoštovanje starejšega 1 Pootročen odnos do starejšega 1 Podrejanje bolnika zahtevam zdravstvenih delavcev 1 Pregled »na daljavo« 1 Opravljanje posegov brez anestezije 1 Bolniku se ne da potrebnih pripomočkov - plenic 1 Poenostavljanje predpisanih postopkov 1 Rutina 1 Delitev nočnih posod na uro 1 Nerazumevanje bolnikove inkontinence 1 Nespoštovanje telesnih potreb - spanje 1 Dajanje zdravil bolniku brez vednosti 1 Odločanje svojcev o bolniku 1 Ne-seznanitev s pravicami 1 Neupoštevanje bolezni kot vzroka bolnikovega neprimernega obnašanja 1 Opustitev postopka zaradi stigme (»je star«) 1 Nervoza, če bolnik noče sodelovati 1 Napeljevanje pogovora na seksualne zadeve 1 Zdravstveni delavci ne verjamejo bolnikom, da so bolni 1 Kršenje moralno-etičnih načel 1 Prisilna hospitalizacija 1 Prisilno dajanje terapije 1 Nepotrebne intervencije_1_ Tab. 6. Oblike nespoštovanja bolnikovega dostojanstva pri komunikaciji z bolnikom. Število navedb Nespodobna komunikacija (nadiranje, povzdignjen glas, ukazovanje ... ) Tikanje Poimenovanje bolnika po diagnozi ali telesnem delu - glava, roka Pogovor med medicinskimi sestrami o osebnih zadevah med nego bolnika Žalitev bolnika Neustrezne, nespodobne pripombe, opazke o/pri bolniku Ne poslušanje bolnika_ 18 11 Število navedb Nazivanje ata, mama 4 Reševanje nesporazumov zdravstvenih delavcev ob bolniku 4 Očitanje, »šikaniranje« 4 Nespoštljivo nazivanje - brez gospod, gospa 3 Klicanje samo z imenom 2 Osebno telefoniranje v prisotnosti bolnika 2 Se ne odgovarja na bolnikova vprašanja, zaničljiv odgovor 2 Besedni spopad, prepir z bolnikom 2 Neustrezni izrazi v komunikaciji 1 Nespodobna neverbalna komunikacija, »kazanje oslov« 1 Premalo komunikacije 1 Pogovor o bolniku v bolnikovi prisotnosti 1 Javno oštevanje bolnika 1 Neobzirnost pri sporočanju diagnoze 1 Tab. 7. Oblike nespoštovanja bolnikovih pravic. Število navedb Nespoštovanje pravice - do informiranosti bolnika 11 4. - do individualnosti 6 - do avtonomije, izvajanje posegov brez privolitve 5 5. - do enakosti pri obravnavi 2 - kršenje pravic na splošno 1 6. - do prostosti 1 - do izražanja čustev, do partnerja 1 7. - do osebnih potreb (»ko se bolnika niti za eno uro v letu ne pelje ven«) 1 - kratenje pravice do človeku dostojne osebne 8. urejenosti - higiene 1 - odklonitev pomoči, prenaročanje... 4 9. - nedostojanstveno umiranje (zanemarjanje umirajočega, nespoštovanje zasebnosti, siljenje s 10. hrano, infuzijo) 8 Tab. 8. Oblike nedostojanstvenega medsebojnega od- 11. 12. nosa. 13. Število navedb 14. Vzvišen 6 Grob 3 Grd 3 15. Neprijazen 2 Žaljiv 2 16. Aroganten 2 Nesramen 2 17. Nizkoten (posredno) 1 Poniževalen 1 Avtoritativen 1 18. Hladen, neoseben 1 Nestrpen do starejših 1 19. Zahteven do bolnika 1 20. Neljubezniv 1 Malomaren 1 21. Nedovzetnost, neobčutljivost 1 Tab. 9. Neustrezna organizacija in odsotnost virov in sredstev, ki zmanjšujejo doživljanje bolnikovega dostojanstva. Število navedb Čakanje brez pojasnila 5 Dolga čakalna doba 3 Neustrezna (strgana, pomečkana, prevelika) oblačila 2 Preveč dijakov naenkrat v sobi 2 Neustrezni bivalni in delovni pogoji 1 Premalo pripomočkov in kadrov 1 Neupoštevanje hišnega reda (vizita kadarkoli ali je sploh ni) 1 Zamujanje v ambulanto_1 Literatura 1. Anon. Cornell : Dignity and practical reason in Kant's moral theory, Thomas E. Hill. 1992. http://cas.memphis.edu/philosophy/ mtimmons/Kant/hill. 2. Colins Cobuild English Language Dictionary. Harper Collins Publishers; London, 1994. 3. DeCew J. Respect. Stanford Encyclopedia of Philosophy, 2003. http://plato.stanford.edu/entries/respect/ Grbec V. Pravice bolnikov kot del človekovih pravic. Zbornik predavanj. Sekcija kirurških medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije Radenci 17. in 18. 2. 2000. Haddock J. Towards further clarification of the concept »dignity«. J Adv Nurs 1996; 24: 924-31. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege, 1994. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege, 2005. www.zveza-dmszts.si Mairis E. Concept clarification in professional practice - dignity. J Adv Nurs 1994; 19: 947-53. Matiti M. Dignity: a study of pre-operative patients. Nurs Stand 1999; 15: 32-4. Morella GL. Kant's false basis for ethics - the preeminence of autonomous self. Modern philosophy, 2000. http:// www.perso-nal.psu.edu/staff/e/j/ejm1/morella/m060. Nickel J. Human Rights. Stanford Encyclopedia of Philosophy, 2003. http://plato.stanford.edu/entries/human-rights/ Rines AR, Montag ML. Nursing concepts and nursing care. A Wiley Biomedical Publication, John Wiley & Sohns, New York, 1976. 1998; 5: 246-55. Slovar slovenskega knjižnega jezika. Slovenska akademija znanosti in umetnosti in znanstvenoraziskovalni center Slovenske akademije znanosti in umetnosti, Inštitut za slovenski jezik Frana Ramovša. Ljubljana: DZS, 1994. Šmitek J. Filozofija, morala in etika v zdravstveni negi. Obzor Zdr N 1998; 32: 127-38. Šmitek J. Hierarhija znanja v zdravstveni negi. Obzor Zdr N 2001; 35: 163-74. Šmitek J. Uporabnost teorij etike v zdravstveni negi. V: Klemenc D et al ur. Zdravstvena nega v luči etike. Ljubljana: Društvo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov, 2003. Šprohar L. Razkazovan v lisicah. Ljubljana: Delo: Sobotna priloga, 21. 4. 2001: leto XLIII. Št. 19. Todorov T. Facing the extreme: moral life in concentration camps. Henry Holt and Company, Inc; New York, 1996. Ulrich L. The assertion of personal dignity. Manuscript 1997. http:/ /academic.udayton.edu/LawrenceUlrich/315patdigme Universal Declaration of Human Rights. An indivisible set of human rights. Geneve, 2002. http://www. Droitshumains.org/uni/For-mation/02Ens indiv a 22. Universal Declaration of Human Rights. Adopted by UN General 24. Widäng I, Fridlund B. Self-respect, dignity and confidence: con-Assembly Resolution 217A (III) of 10 December 1948, 2001. http:/ ceptions of integrity among male patients. J Adv Nurs 2003; 42: /www.hrw.org/universal.html 47-56. 23. Van der Zalm J, Bergum V. Hermeneutic - phenomenology: providing living knowledge for nursing practice. J Adv Nurs 2000; 31: 211-8.