573
Pismo uredništvu/Letter to the editor
NADZOR HIPERTENZIJE V REPUBLIKI SLOVENIJI
Jurij Dobovišek
Klinični oddelek za hipertenzijo, Bolnišnica dr. Petra Držaja, Klinični center, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana
ima zdravnik v svoji dokumentaciji zapisanih več rezultatov
meritev krvnega tlaka. Tako pa žal rezultati raziskave ne pove-
do ničesar zanesljivega o kakovosti nadzora hipertenzivnih
bolnikov v Sloveniji. Še več, lahko so celo zavajajoči v pesimi-
stično smer, čeprav nimam utvar, da je nadzor hipertenzije v
Sloveniji kolikor toliko primerljiv z uspešnejšimi zahodnimi
državami.
Povsem nekaj drugega pa je podatek, ki nas lahko resnično
skrbi in je po mojem mnenju najpomembnejši rezultat te raz-
iskave. Gre za sporočilo vprašanih zdravnikov, da v 65% ne
ukrepajo, čeprav bolniki nimajo ustrezno nadzorovane hiper-
tenzije. Ta podatek je porazen. Ker sem ves čas »v igri«, lahko
trdim, da je bilo v zadnjih 10 letih vloženo veliko truda v izo-
braževanje in osveščanje zdravnikov v osnovnem zdravstvu
glede hipertenzije. Strokovna združenja, klinika in proizvajal-
ci zdravil so organizirali in podprli zelo veliko strokovnih se-
stankov, na katerih je bila arterijska hipertenzija edina ali vo-
dilna tema. Slovenski zdravniki očitno še vedno močno pod-
cenjujejo nevarnosti, ki jih prinaša ta bolezen. Če se bo ta trend
nadaljeval, ne bo mogoče zmanjšati srčnožilne zbolevnosti in
umrljivosti. Tudi program koronarne preventive, ki nastaja
zadnje leto, bo v tem primeru zanesljivo neuspešen.
Morda pa se le ne smemo preveč čuditi, zakaj gre za tako veli-
ko nezainteresiranost za problem visokega krvnega tlaka v
osnovnem zdravstvu, če celo vrh interne medicine v državi
tega problema ne razume ali pa ga noče razumeti. Gre za se-
stavljalce programa nove specializacije iz interne medicine, ki
niso sprejeli s strani klinične ustanove predlaganega zgošče-
nega programa edukacije iz arterijske hipertenzije v obliki 14-
dnevnega tečaja, ki bi moral biti obvezen za vse specializante
interne medicine. Za te avtorje so očitno pomembnejše razne
sicer zanimive »raritete«, ki so za nacionalno patologijo v pri-
merjavi s hipertenzijo, ki ima izredno veliko prevalenco, ne-
pomembne. Da pa sta klasični nefrološki ali kardiološki pri-
stop k hipertenziji pri vzgoji specializantov interne medicine
neustrezna, pa priča že njihovo ukrepanje na oddelku interni-
stične prve pomoči.
Po mojem mnenju niso za slabo stanje pri nadzoru hipertenzi-
je glavni krivec zdravila in njihovi neželeni učinki, kot so nas
morda želeli prepričati avtorji članka. Najbolj so se namreč
posvetili prav temu vprašanju. Toliko antihipertenzivnih zdra-
vil imamo na razpolago, da bi zdravniki morali najti bolniku
prilagojeno antihipertenzivno zdravilo ali kombinacijo zdra-
vil. Krivi smo zdravniki, ki smo vsak na svojem področju neza-
dostni, od kolegov v osnovnem zdravstvu do specialistov. Pre-
slabo motiviramo bolnike za sodelovanje pri zdravljenju tudi
tedaj, ko še nimajo težav. Premalo vedno znova opozarjamo
bolnike na zdrav način življenja. V povprečju slabo poznamo
klinično farmakologijo zdravil, ki jih uporabljamo. Verjetno
tudi ne poznamo dovolj naših bolnikov, zlasti starejših, ki ni-
majo samo hipertenzije, ampak tudi eno ali več drugih kronič-
nih bolezni. Zato so prva izbira pa tudi kasnejše izbire zdravil
večkrat neustrezne.
Avtorji omenjajo tudi možnost, da so za slabo stanje na tem
področju krive morda tudi slabo napisane smernice oz. da je
Spoštovani g. urednik,
v letošnji majski številki ZV so trije zdravniki Kliničnega od-
delka za hipertenzijo objavili rezultate ankete in prispevek
ambiciozno naslovili »Nadzor hipertenzije v Republiki Slove-
niji«. Raziskavo je sponzorirala multinacionalna farmacevtska
družba, ki na slovenskem trgu zdravil prodaja antagonist an-
giotenzinskih receptorjev losartan in njegovo kombinacijo z
diuretikom. Tisti, ki se vsak dan ukvarjamo s hipertenzijo, ve-
mo, da gre za skupino antihipertenzivnih zdravil, ki ima med
vsemi najmanj neželenih učinkov. Vemo tudi, da se prav lo-
sartan po podatkih ZZZS leto ali dve nahaja precej visoko na
listi porabe antihipertenzivnih zdravil v Sloveniji. Vendar je
antagoniste angiotenzinskih receptorjev, ki so najdražja anti-
hipertenzivna zdravila, v monoterapiji v času raziskave med
vključenimi bolniki prejemalo le 1,1% in v kombinacijah le
4,6%, kar nekako demantira podatke ZZZS in njegovo kritiko
naše razsipnosti. Rezultati raziskave tudi niso mogli potrditi
večje varnosti teh zdravil v primerjavi z drugimi bolj uporab-
ljanimi, kar si je sponzor verjetno želel.
Po drugi strani podatek, da se v primeru monoterapije več kot
50% hipertenzivnih bolnikov zdravi z zaviralcem konvertaze
in skoraj 20% s kalcijevimi antagonisti ter samo 1% z diureti-
kom, priča o manj racionalnem pristopu k monoterapiji ali pa
hudem pomanjkanju ustreznih diuretikov na slovenskem tr-
gu zdravil. Menim, da drži oboje. Tudi v kombinacijah so zavi-
ralci konvertaze najbolj zastopani, diuretiki pa so nepričakova-
no šele na četrtem mestu, kar čudi. Lahko pomeni, da večina
slovenskih zdravnikov ne zna ustrezno kombinirati antihiper-
tenzivnih zdravil. Ravno diuretiki so najprimernejši dodatek
antihipertenzivnim zdravilom, ki učinkujejo na renin angioten-
zinski in/ali simpatični živčni sistem in obratno. Nedvoumno
žal tudi drži, da v Sloveniji ta čas z izjemo indapamida nimamo
primernih diuretikov za kronični nadzor hipertenzije v mo-
noterapiji in prostih kombinacijah, pa še indapamid ni čisti
diuretik. Imamo seveda nekaj dobrih fiksnih kombinacij di-
uretikov z drugimi zdravili, sodobnimi in starejšimi. Žal niti
slovenska proizvajalca zdravil niti tuje farmacevtske družbe
nimajo posluha za uvedbo ustreznih tiazidov. Verjetno zato,
ker bi bil spričo njihove nizke cene zaslužek premajhen.
Poznavajoč incidenco neželenih učinkov antihipertenzivnih
zdravil v kliničnih in postmarketinških raziskavah sodim, da
je v tej raziskavi zdravnikova ocena za posamezne glavne ne-
želene učinke različnih farmakoloških skupin precej realna,
vsekakor bolj kot poročanje bolnikov po naštevanju s sezna-
ma, kar se mi zdi preveč sugestibilen način.
Eno glavnih sporočil avtorjev je, da je hipertenzija v Sloveniji
slabo nadzorovana: sistolični krvni tlak ima smernicam ustre-
zno nadzorovan le 11,4% bolnikov, diastoličnega 34,0% in oba
9,1%. Pri tem žal ne povedo, kako je bilo to ugotovljeno: ali gre
za anamnestični podatek ali nek podatek iz zdravnikove do-
kumentacije o bolniku ali gre za meritev krvnega tlaka v času
izpolnjevanja vprašalnika. Prvi način je povsem neustrezen,
tretji pa tudi, saj ena meritev krvnega tlaka ne pomeni ničesar,
zlasti če je bila opravljena v času največjega učinka zdravil
(npr. dopoldne). Drugi način je lahko bolj verodostojen, če
ZDRAV VESTN 2001; 70: 573–4
574 ZDRAV VESTN 2001; 70
bilo za njihovo uveljavitev premalo storjenega. Drugo gotovo
ne drži. V času po njihovem izidu spomladi 2000 ni bilo stro-
kovnega sestanka, ki je obravnaval hipertenzijo, teh pa je bilo
precej, ne da bi vsaj delno ne predstavili teh smernic. Poleg
tega je LEK, ki je sponzoriral izdajo smernic, sam razdeljeval
gradivo slovenskim zdravnikom. Zdravniki bi jih torej morali
poznati. Zanimiva pa je prva možnost, da so smernice slabo
napisane. Kot njihov soavtor se tudi s tem ne morem strinjati,
ker so potem slabo napisane tudi mednarodne (WHO/ISH iz
leta 1999) in ameriške (JNC VI iz leta 1997) smernice. Naše so
povzete zlasti po prvih.
Ko bi želeli verodostojno oceniti nadzor hipertenzije pri nas,
bi bilo treba napraviti epidemiološko raziskavo, ki bi bila po-
dobna tisti iz leta 1985. Uporabiti bi seveda morali danes ve-
ljavna merila za presojo. Z anketo se žal tega ne da storiti.
Komentar uredništva
Zaradi pomembnosti vprašanja, ki se ga loteva v svojem pi-
smu prim. doc. dr. Jurij Dobovišek, pismo objavljamo v celoti.
Praktično v celoti se uredništvo z njim tudi strinja. V odtenkih
se razlikujeta mnenji glede ocene prispevka. Žal pisci omenja-
nega članka niso navedli, da je bila in od koga je bila raziskava
sponzorirana, kar bi morali (glej navodila sodelavcem Zdrav-
niškega vestnika), uredništvo pa bi moralo te podatke objavi-
ti. Šele pri zadnji korekturi so pisci dodali zahvalo sponzorju.
Uredništvo upravičeno pričakuje, da avtorji seznanijo z vsebi-
no prispevkov in namero o objavi svoje predstojnike. To za-
hteva kolegialni, strokovni, ne le hierarhični odnos.
Uredništvo je pisca pisma že zaprosilo za uvodnik o tej pro-
blematiki za eno prihodnjih številk Zdravniškega vestnika.