Nejc Steiner1, Roman Bošnjak2, Saba Battelino3 vpliv Cyberknife radiokirurgije na sluh bolnikov z vestibularnim švanomom The Effect of CyberKnife Stereotactic Radiosurgery for Vestibular Schwannoma on Inner Ear Function iZvleČek KLJUČNE BESEDE: vestibularni švanom, radiokirurgija, CyberKnife, nevrofibromatoza IZHODIŠČA. Cilj raziskave je bil oceniti učinek stereotaktične radiokirurgije CyberKnife na sluh in vestibularno funkcijo bolnikov z vestibularnim švanomom. METODE. Analizirali smo našo bazo podatkov bolnikov z vestibularnim švanomom med letoma 2014 in 2021. Bolnike z vestibularnim švanomom, ki so bili zdravljeni s CyberKnife, smo pregledali en mesec pred in šest mesecev po zdravljenju. Izračunali smo povprečno kostno prevodnost in s kaloričnim testiranjem izmerili stopnjo pareze lateralnih polkrožnih kanalčkov. REZUL- TATI. V raziskavo je bilo vključenih 31 bolnikov. Stopnja ohranitve sluha po zdravljenju je bila 75 %. Povprečna kostna prevodnost po zdravljenju (63,12 ± 4,94 dB) se ni bistve- no povečala (p = 0,058) v primerjavi s povprečno kostno prevodnostjo pred zdravljenjem (59,03 ± 4,90 dB). Kalorično testiranje po zdravljenju je pokazalo statistično značilno pove- čanje (p=0,020) povprečne lateralne pareze polkrožnega kanala (54,74±7,51%) v primerjavi s povprečno parezo pred zdravljenjem (38,28 ± 6,63 %). RAZPRAVA. S stereotaktično radio- kirurgijo CyberKnife lahko uspešno ohranimo uporaben sluh bolnikov z vestibularnim švanomom. aBstraCt KEY WORDS: vestibular schwannoma, radiosurgery, CyberKnife, neurofibromatosis BACKGROUNDS. The study aimed to evaluate the effect of CyberKnife stereotactic radio- surgery for the treatment of vestibular schwannoma on hearing and vestibular function. METHODS. A retrospective analysis of our vestibular schwannoma patient database bet- ween 2014 and 2021 was conducted. Patients who underwent treatment with CyberKnife were evaluated 1 month before and 6 months after the radiosurgery. Pure tone average and the level of lateral semicircular canal paresis obtained with caloric testing were ana- lysed. RESULTS. 31 patients treated with CyberKnife radiosurgery were included in the study. The hearing preservation rate post-treatment was 75%. The mean post-treatment 1 Nejc Steiner, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; nejc.steiner@kclj.si 2 Prof. dr. Roman Bošnjak, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 107Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 107–114 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 107 so simptomi lahko prikriti in se morda ne pojavijo v začetnih fazah rasti (12). Poleg tega so izguba sluha, omotica in tinitus pogosti simptomi številnih drugih težav s srednjim in notranjim ušesom. Pomembna razlika je, da so simptomi pri VŠ pravilo- ma enostranski ali asimetrični. Poleg ome- njenih simptomov se pri napredovali obliki bolezni lahko pojavijo tudi pareza obraznih mišic, parestezije obraza, glavobol in atak- sija. Ob pojavu omenjenih simptomov sta za postavitev pravilne diagnoze nujna teme- ljit pregled ušes ter testiranje sluha in rav- notežja. V primeru asimetrične izgube sluha (definirana kot izguba več kot 15 dB pri 3 kHz), asimetričnega tinitusa ali na splo- šno ob postavitvi diferencialne diagnoze VŠ bolnika napotimo na MRI glave (13). Ta je ključnega pomena pri zgodnjem odkrivanju vestibularnega švanoma in je v pomoč pri določanju lokacije, velikosti tumorja ter pri načrtovanju zdravljenja (14). VŠ delimo na intrameatalne, ki ležijo znotraj notranjega sluhovoda, in ekstraka- meatalne, ki zrastejo izven notranjega slu- hovoda, v pontocerebelarnem kotu (15). Velikost tumorja je določena glede na naj- večji ekstrameatalni premer (16). V večini primerov (79 %) VŠ ne rastejo. Če pride do rasti, se ta pojavi večinoma znotraj petih let po postavitvi diagnoze. Ekstrameatalni tumorji imajo večjo nagnjenost k rasti (17). Zgodnja postavitev diagnoze VŠ je klju- čna za preprečevanje resnih posledic. Obsta- jajo tri možnosti za obvladovanje vestibu- larnega švanoma: kirurška odstranitev, obsevanje in opazovanje. Na Kliniki za oto- 108 Nejc Steiner, Roman Bošnjak, Saba Battelino vpliv Cyberknife radiokirurgije na sluh bolnikov … bone conduction pure tone average (63,12±27,51 dB) did not increase significantly (p=0,068) compared to the mean pre-treatment bone conduction pure tone average (59,03 ± 27,29 dB). Post-treatment caloric testing showed a statistically significant increase (p = 0,020) in the mean lateral semicircular canal paresis (54,74 ± 41,17%) compared with the mean pre-treatment paresis (38,28 ± 36,33%). DISCUSSION. Good post-treatment hearing pre- servation makes stereotactic CyberKnife radiosurgery a promising treatment option for suitable vestibular schwannoma patients with a tumor size of up to 20 mm. iZHoDiŠČa Vestibularni švanom (VŠ) je benigni tumor, ki izvira iz Schwannovih celic mielinske ovojnice osmega možganskega živca. Sprva je bil tumor poimenovan akustični nevri- nom, saj je bilo zaradi simptomatike bole- zni, izgube sluha, domnevano, da tumor izrašča iz nevronov kohlearnega živca (1). Kasneje se je izkazalo, da VŠ v 90 % izvira iz Schwannovih celic spodnjega vestibu- larnega živca in ime akustični nevrinom se je opustilo (2). VŠ predstavlja približno 8 % vseh primarnih intrakranialnih tumorjev in 75–90 % vseh tumorjev cerebelopontinega kota (3, 4). Velika večina (95 %) VŠ je spo- radičnih (5). Incidenca sporadičnih VŠ se je v zadnjih desetletjih znatno povečala (6). Na podlagi metaanalize, ki jo je pripravil Marinelli s sodelavci, incidenca že prese- ga 1/500 oseb (7). Obojestranski vestibularni švanomi se pojavljajo večinoma v sklopu nevrofibro- matoze tipa 2 (NF 2) (5). NF 2 je avtosomno dominantna bolezen, ki je posledica mutacij v NF2 tumor supresorskem genu, na kro- mosomu 22q. Incidenca NF 2 je 1/25.000 živorojenih otrok (8). Sporadični VŠ se obi- čajno pojavijo med četrtim in šestim deset- letjem življenja, s srednjo starostjo 50 let, medtem ko posamezniki z NF 2 VŠ razvijejo prej, največkrat okoli tretjega desetletja življenja (8, 9). VŠ se lahko razvijejo tudi pri otrocih, a so izjemno redki (10). Enostranska izguba sluha in/ali tinitus ter motnje ravnotežja so zgodnji znaki vestibularnega švanoma (11). Žal je zgod- nje odkrivanje tumorja včasih težavno, saj ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 108 vanju tumorja poškodujemo priležne možganske živce in s tem neugodno vpli- vamo na simptome. Kot alternativo obi- čajnim kirurškim tehnikam se lahko za zmanjšanje velikosti ali preprečevanje rasti tumorja uporablja SRK, ki jo je leta 1952 razvil švedski nevrokirurg Lars Leksell. Razvita je bila z namenom neinvazivnega ciljanja na specifične intrakranialne tarče z visokimi odmerki natančno lokalizirane- ga sevanja (18). Obstajajo tri osnovne vrste opreme SRK, od katerih vsaka uporablja različne instrumente in vire sevanja (19): • gama nož (angl. Gamma knife ®), • linearni pospeševalec (angl. linear accele- rator, LINAC; imena po proizvajalcih – Novalis Tx™, XKnife™, Axesse™, CyberKnife®) in • radiokirurgija s protonskimi žarki ali težkimi nabitimi delci. CyberKnife (CyK) je robotska radiotera- pevtska enota, ki oddaja stereotaktično hipofrakcionirano sevanje brez potrebe po 109Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: rinolaringologijo in cervikofacialno kirur- gijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani tumorje, ki ne segajo več kot 20 mm ekstrameatalno, opazujemo s pogo- stimi MRI glave. Če opazimo rast, se na pod- lagi lastnosti tumorja odločimo bodisi za kirurško odstranitev ali obsevanje, kot je pri- kazano na sliki 1. Tumorje, večje od 20 mm, večinoma odstranimo operativno. Le izje- moma se odločimo za opazovanje ali za zdra- vljenje s stereotaktično radiokirurgijo (SRK). Natančna vrsta operacije je odvisna od velikosti tumorja in stopnje sluha v priza- detem ušesu. Če je tumor majhen, lahko z odstranitvijo preprečimo njegov morebitni učinek na slušni živec, rešimo sluh in izbolj- šamo spremljajoče simptome. V primeru velikega tumorja je kirurška odstranitev bolj zapletena, saj je tumor že lahko poško- doval obrazni živec, vestibulokohlearni živec ter v primeru še večje velikosti tudi ostale možganske živce in strukture možganov. Pred načrtovanjem operacije je treba bolnika opozoriti, da lahko ob odstranje- Klinika za ORL in CFK, UKC LJ Vestibularnim švanomom < 20 mm extrameatalno Opazovanje MRI s KS čez 6 in 12 mesecev > 20 mm extrameatalno Ni rasti Opazovanje 2, 3, 4, 5, 7, 9, 11, 16 let Rast SDS < 50 % SDS > 50 % OP – MF, RS CyK CyK OP – TL SDS < 50 % SDS > 50 % OP – MF, RS OP – TL slika 1. Shema obravnave bolnikov z vestibularnim švanomom. CyK – CyberKnife radiokirurgija; MF – sred- njekotanjski pristop (angl. middle fossa); KS – kontrastno sredstvo; OP – operativno zdravljenje; RS – retro- sigmoidni pristop; SDS – test razumevanja enozložnic (angl. speech discrimination score); TL – translabirintni pristop; VŠ – vestibularni švanom. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 109 pritrditvi glave. Za natančno obsevanje upo- rablja rentgensko sliko v realnem času in predpripravljeni tridimenzionalni računal- niški načrt. Zdravljenje je bodisi opravljeno v eni seji bodisi je razdrobljeno v več sej (20). SRK se je v preteklosti uporabljala veči- noma za zdravljenje VŠ pri starejših bolni- kih, bolnikih s slabim splošnim zdravstvenim stanjem, bolnikih z bilateralnim vestibular- nim švanomom in bolnikih, katerih tumor je prizadel njihovo edino slišeče uho. V zadnjih letih se je izkazalo, da lahko s SRK doseže- mo 74–100% nadzor rasti tumorja in hkra- ti ohranimo funkcijo sluha, obraznih mišic in trigeminalnega živca, zato se SRK v zad- njem času vedno pogosteje uporablja za zdravljenje VŠ (21). Raziskave so namreč pokazale, da nevrootologi 37 % bolnikov z VŠ napotijo na zdravljenje s SRK (22). Po postavitvi diagnoze bolnik z VŠ potrebuje natančno avdiovestibuloško obrav- navo; pražno tonsko avdiometrijo, govorno avdiometrijo in kalorično testiranje rav- notežnega organa. Glede na velikost tumor- ja in opravljene avdiološke preiskave se nato odločimo za vrsto zdravljenja, kot je pri- kazano na sliki 1. Tako kot na Danskem, kjer obstaja naj- večji svetovni register bolnikov z VŠ, tudi v naši ustanovi bolnike s sporadičnimi VŠ, manjšimi od 20 mm, sprva opazujemo (17). Shema opazovanja: • prvo leto: kontrolni MRI na šest mesecev, 110 Nejc Steiner, Roman Bošnjak, Saba Battelino vpliv Cyberknife radiokirurgije na sluh bolnikov … • naslednja štiri leta: MRI enkrat letno, • naslednjih šest let: MRI vsako drugo leto, • in še zadnji MRI čez pet let (16 let po postavitvi diagnoze). Če začne tumor po začetnem opazovanju rasti, bolnika zdravimo kirurško ali s CyK SRK. V primeru, da je tumor ob postavitvi diagnoze večji od 20 mm, bolnike večino- ma operiramo. MetoDe Opravili smo retrospektivno analizo baze podatkov bolnikov z VŠ, ki so se med letoma 2014 in 2021 zdravili na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikalno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljub- ljani. Bolnike, ki so bili zdravljeni s CyK, smo pregledali en mesec pred obsevanjem in šest mesecev po njem. Zdravljenje s CyK je pri vseh bolnikih potekalo v eni seji, ki je trajala do nekaj minut. Analizirali smo sluh in ravnotežje. Izračunali smo povprečno kostno prevod- nost (angl. pure tone audiometry, PTA) in stopnjo pareze lateralnega polkrožnega kanala, dobljeno s kaloričnim testiranjem (Variotherm plus, ATMOS MedizinTechnik GmbH & Co. KG, Lenzkirch, Nemčija). Podatke smo analizirali z uporabo Microsoft Excela za Mac (različica 16 in novejše) in SPSS (Statistični paket za družbene vede, različica 23, IBM Corp., Armonk, NY, ZDA). tabela 1. Porazdelitev bolnikov v skupine glede na povprečno kostno prevodnost (angl. pure tone audio- metry, PTA) pred zdravljenjem s CyberKnife in po njem – Gardner-Robertsonova klasifikacija (23). CyK – stereotaktična radiokirurgija CyberKnife. skupina Pta Pred zdravljenjem s Cyk Po zdravljenju s Cyk 1 0–30 dB 4 4 2 31–50 dB 8 5 3 51–90 dB 12 15 4 91–gluhi 7 7 5 gluhi 0 0 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 110 reZUltati V raziskavo je bilo vključenih 31 bolnikov z VŠ, zdravljenih s CyK SRK. Bolnike smo razdelili v skupine glede na sluh pred obse- vanjem, kot je prikazano v tabeli 1. Skupini 1 in 2 predstavljata bolnike z uporabnim sluhom, medtem ko skupine 3–5 predstavljajo bolnike z neuporabnim sluhom. Pri treh bolnikih je po zdravljenju prišlo do pomembnega poslabšanja sluha (premik iz skupine 2 v skupino 3). Stopnja ohranitve sluha po zdravljenju je bila 75 %. Povprečna kostna prevodnost PTA po zdravljenju (63,12 ± 4,94 dB) se ni statistično značilno povečala (p = 0,058) v primerjavi s povprečno kostno prevod- nostjo pred zdravljenjem (59,03 ± 4,90 dB). Kalorično testiranje po zdravljenju je pokazalo statistično značilno povečanje (p = 0,020) povprečne pareze lateralnega polkrožnega kanala (54,74 ± 7,51) v pri- merjavi s povprečno parezo pred zdravlje- njem (38,26 ± 6,63). Pri vseh bolnikih je prišlo do ustavitve rasti tumorja, nihče od bolnikov po obse- vanju ni razvil pareze obraznih mišic. Prav tako po obsevanju ni prišlo do motenj v delovanju drugih možganskih živcev. raZPrava Do danes so raziskave, ki preiskujejo zdra- vljenje VŠ s SRK, večinoma monocentrične raziskave s posledično majhnim vzorcem. Ob pisanju tega prispevka smo ob pregle- du literature zasledili dve metaanalizi. Pri prvi so Leon J. in sodelavci (2019) objavi- li metaanalizo, kjer so analizirali raziska- ve, ki so bile objavljene med letoma 2005 in 2018 in so ocenjevale zdravljenja VŠ s SRK ali z opazovanjem (24). Metaanaliza je pokazala, da je po dveh letih lokalni nadzor VŠ boljši pri bolnikih, ki so bili primarno zdravljeni s SRK, v primerjavi s tistimi, ki so bili opazovani (SRK 96,9 % in opazovanje 65 %). Med skupinama niso opažali razlik v stopnji ohranitve uporab- nega sluha. Opazovani bolniki so ohranili uporaben sluh v 71,3 %, medtem ko so bol- niki, zdravljeni s SRK, ohranili uporaben sluh v 73,8 % (24). V drugi metaanalizi so Mahboubi H. in sodelavci (2017) preiskovali vpliv zdra- vljenja VŠ s CyK med letoma 1998 in 2012. Ugotovili so, da je bila stopnja nadzora rasti tumorja 74–100 %. Pri manjših tumorjih (Koos razred I) je bila stopnja ohranitve upo- rabnega sluha višja (85 %) kot v primerih večjih tumorjev (Koos razred ≥ 2), ko je le- ta znašala 75 %. V omenjeni metaanalizi niso uspeli ločiti sporadičnih VŠ od tistih, ki so nastali v sklopu NF 2, zato bi lahko bila resnična stopnja nadzora rasti višja kot opisano. V 0–8 % so opisali disfunkcijo obraznega živca in v 6 % disfunkcijo trige- minalnega živca (25). Pri SRK-zdravljenju bolnikov z VŠ je treba misliti tudi na možnost maligne transformacije VŠ, ki je po zdravljenju s ste- reotaktično radiokirurgijo sicer redka, a je zaradi naraščajočega števila bolnikov, ki se zdravijo na ta način, ne smemo zanemari- ti (26). Raziskave o maligni transformaciji VŠ po zdravljenju s SRK so pokazale dvoum- ne rezultate. Obstajajo raziskave, kjer avtor- ji opisujejo pojav maligne transformacije VŠ po zdravljenju s SRK (27, 28). Po drugi strani obstajajo raziskave, ki med dolgoro- čnim sledenjem velike skupine bolnikov z VŠ, zdravljenih s SRK, niso odkrile nobe- nega primera maligne transformacije oz. večjega tveganja za maligno transformacijo VŠ (29, 30). Maducdoc s sodelavci (2015) je ob pregledu literature odkril le osem pri- merov maligne transformacije VŠ po zdra- vljenju s SRK in štiri primere maligne transformacije VŠ po mikrokirurškem zdravljenju (26). Uporabili so zelo stroga vključitvena merila. Upoštevali so le tiste primere, kjer je bila histološko potrjena benignost primarnega tumorja in nato tudi njegova maligna transformacija. Ob tem zagovarjajo dejstvo, da samo radiološka analiza ni zadosten dokaz za določitev 111Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 111 benigne narave začetnega tumorja. Posle- dično bi lahko to v nekaterih primerih pomenilo, da ni šlo za maligno transfor- macijo VŠ, ampak že v osnovi za maligen tumor. Z njihovo analizo so dokazali, da zagotovo obstaja povezava med zdravlje- njem s SRK in maligno transformacijo VŠ. Dejstvi, da je do maligne transformacije pri- šlo tudi po mikrokirurškem zdravljenju in odkritje 18 primarnih malignih VŠ (brez kakršnega koli kirurškega posega ali obse- vanja), lahko govorita vprid temu, da gre tudi v teh primerih, ko je prišlo do mali- gne transformacije VŠ po SRK, pravza- prav za maligno transformacijo, ki bi se zgodila sama po sebi, ne glede na obseva- nje. Pomembno je vedeti, da tveganje mali- gne transformacije VŠ po zdravljenju s SRK ali mikrokirurgijo ni nično, ampak je mini- malno (26). Glede na nagnjenost k izgubi tumor supresorskega gena in nedavne razi- skave, ki kažejo na možnost korelacije med NF 2 in maligno transformacijo VŠ, je potrebna izredna previdnost pri radioki- rurškem zdravljenju teh bolnikov (28, 31, 32). Na Kliniki za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kli- ničnega centra Ljubljana smo med letoma 2014 in 2021 78% bolnikov opazovali, 14% zdravili kirurško in 8% s CyK. Pri 28% opa- 112 Nejc Steiner, Roman Bošnjak, Saba Battelino vpliv Cyberknife radiokirurgije na sluh bolnikov … Ni rasti 72 % Rast 28 % slika 3. Delež rasti vestibularnega švanoma (VŠ) opazovanih bolnikov. Cyk 79 % OP 15 % RT 6 % slika 4. Izbira zdravljenja v primeru bolnikov, pri katerih je prišlo do rasti vestibularnega švanoma (VŠ). CyK – CyberKnife stereotaktična radiokirurgi- ja; OP – operativno zdravljenje. Cyk 8 % OP 14 % Opazovanje 78 % slika 2. Obravnava bolnikov z novoodkritim vesti- bularnim švanomom (VŠ) na Kliniki za otorinola- ringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. CyK – CyberKnife stereo- taktična radiokirurgija; OP – operativno zdravljenje. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 112 zovanih bolnikov je prišlo do rasti tumor- ja. Od teh jih je bilo nato 79 % zdravljenih s CyK, 15% kirurško in 6% z linearnim obse- vanjem. Slednjega od leta 2016 ne upora- bljamo več za zdravljenje bolnikov z VŠ. CyK predstavlja možnost zdravljenja VŠ, s katero lahko uspešno ohranimo uporaben sluh, in hkrati ne predstavlja visokega tve- ganja za okvaro drugih možganskih živcev. 113Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: literatUra 1. Dublin A. Acoustic neuroma or vestibular schwannoma? Skull Base. 2009; 19 (5): 375. 2. Silk PS, Lane JI, Driscoll CL. Surgical approaches to vestibular schwannomas: What the radiologist needs to know. Radiographics. 2009; 29 (7): 1955–70. 3. Mulkens TH, Parizel PM, Martin JJ, et al. Acoustic schwannoma: MR findings in 84 tumors. AJR Am J Roentgenol. 1993; 160 (2): 395–8. 4. Carlson ML, Link MJ. Vestibular schwannomas. N Engl J Med. 2021; 384 (14): 1335–48. 5. Morantz RA, Walsh JW. Brain tumors: A comprehensive text. London: Taylor & Francis; 1993; 894. 6. Marinelli JP, Lohse CM, Grossardt BR, et al. Rising incidence of sporadic vestibular schwannoma: True biological shift versus simply greater detection. Otol Neurotol. 2020; 41 (6): 813–47. 7. Marinelli JP, Beeler CJ, Carlson ML, et al. Global incidence of sporadic vestibular schwannoma: A Systematic Review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021; 31; 1945998211042006. 8. Asthagiri AR, Parry DM, Butman JA, et al. Neurofibromatosis type 2. Lancet. 2009; 373 (9679): 1974–86. 9. Lin EP, Crane BT. The Management and Imaging of Vestibular Schwannomas. AJNR Am J Neuroradiol. 2017; 38 (11): 2034–43. 10. Krukov AI, Garov EV, Ivoilov AY, et al. [Acoustic neurinomes of childhood]. Vestn Otorinolaringol. 2021; 86 (2): 62–5. 11. Goldbrunner R, Weller M, Regis J, et al. EANO guideline on the diagnosis and treatment of vestibular schwannoma. Neuro Oncol. 2020; 22 (1): 31–45. 12. Gupta VK, Thakker A, Gupta KK. Vestibular schwannoma: What we know and where we are heading. Head Neck Pathol. 2020; 14 (4): 1058–66. 13. Saliba I, Martineau G, Chagnon M. Asymmetric hearing loss: Rule 3,000 for screening vestibular schwannoma. Otol Neurotol. 2009; 30 (4): 515–21. 14. Lee WK, Wu CC, Lee CC, et al. Combining analysis of multi-parametric MR images into a convolutional neural network: Precise target delineation for vestibular schwannoma treatment planning. Artif Intell Med. 2020; 107: 101911. 15. Sethi M, Borsetto D, Bance M, et al. Determinants of vestibular schwannoma growth. Otol Neurotol. 2021; 42 (5): 746–54. 16. Stangerup SE, Caye-Thomasen P. Epidemiology and natural history of vestibular schwannomas. Otolaryngol Clin North Am. 2012; 45 (2): 257–68. 17. Reznitsky M, Petersen MMBS, West N, et al. The natural history of vestibular schwannoma growth-prospec- tive 40-year data from an unselected national cohort. Neuro Oncol. 2021; 23 (5): 827–36. 18. Lunsford LD, Maitz A, Lindner G. First United States 201 source cobalt-60 gamma unit for radiosurgery. Appl Neurophysiol. 1987; 50 (1–6): 253–6. 19. Barnett GH, Linskey ME, Adler JR, et al. Stereotactic radiosurgery – An organized neurosurgery-sanctioned definition. J Neurosurg. 2007; 106 (1): 1–5. 20. Adler JR, Gibbs IC, Puataweepong P, et al. Visual field preservation after multisession cyberknife radiosurgery for perioptic lesions. Neurosurgery. 2006; 59 (2): 244–54. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 113 21. Chang SD, Gibbs IC, Sakamoto GT, et al. Staged stereotactic irradiation for acoustic neuroma. Neurosurgery. 2005; 56 (6): 1254–61. 22. Hansasuta A, Choi CYH, Gibbs IC, et al. Multisession stereotactic radiosurgery for vestibular schwannomas: Single-institution experience with 383 cases. Neurosurgery. 2011; 69 (6): 1200–9. 23. Cakır O, Berkiten G, Tutar B, et al. Effects of CyberKnife therapy for vestibular schwannoma on hearing: A retrospective study. J Laryngol Otol. 2018; 132 (9): 796–801. 24. Leon J, Lehrer EJ, Peterson J, et al. Observation or stereotactic radiosurgery for newly diagnosed vestibular schwannomas: A systematic review and meta-analysis. J Radiosurg SBRT. 2019; 6 (2): 91–100. 25. Mahboubi H, Sahyouni R, Moshtaghi O, et al. CyberKnife for treatment of vestibular schwannoma: A meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017; 157 (1): 7–15. 26. Maducdoc MM, Ghavami Y, Linskey ME, et al. Evaluation of reported malignant transformation of vestibular schwannoma: De novo and after stereotactic radiosurgery or surgery. Otol Neurotol. 2015 Sep; 36 (8): 1301–8. 27. Husseini ST, Piccirillo E, Taibah A, et al. Salvage surgery of vestibular schwannoma after failed radiotherapy: The Gruppo Otolo gico experience and review of the literature. Am J Otolaryngol. 2013; 34 (2): 107–14. 28. Baser ME, Evans DG, Jackler RK, et al. Neurofibromatosis 2, radiosurgery and malignant nervous system tumours. Br J Cancer. 2000; 82 (4): 998. 29. Lunsford LD, Niranjan A, Flickinger JC, et al. Radiosurgery of vestibular schwannomas: Summary of experience in 829 cases. J Neurosurg. 2005; 102: 195–9. 30. Rowe J, Grainger A, Walton L, et al. Risk of malignancy after gamma knife stereotactic radiosurgery. Neurosurgery. 2007; 60 (1): 60–5. 31. Tanbouzi Husseini S, Piccirillo E, Taibah A, et al. Malignancy in vestibular schwannoma after stereotactic radio- therapy: A case report and review of the literature. Laryngoscope. 2011; 121 (5): 923–8. 32. Alamer A, Tampieri D. Brain and spine melanotic schwannoma: A rare occurrence and diagnostic dilemma. Neuroradiol J. 2019; 32 (5): 335–43. 114 Nejc Steiner, Roman Bošnjak, Saba Battelino vpliv Cyberknife radiokirurgije na sluh bolnikov … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 114