Osrednja teme
Ahilova tetiva in boleča peta
V prispevku bomo obravnavali patološka stanja na ahilovi tetivi, med katerimi razlikujemo tendinopatijo in delno ali popolno rupturo. Prva lahko zavzema osrednji del tetive ali pa leži na njeni inserciji in se kaže kot bolečina v peti. Cilj prispevka je prikazati osnovno patološko dogajanje, tvegane dejavnike za posamezna stanja in z dokazi podprte oblike zdravljenja.
Avtor:
doc. dr. Matej Drobnič, dr. med
Ortopedska klinika,
Univerzitetni klinični center
Ljubljana
Zaloška 9
1000 Ljubljana
Uvod
Težave z ahilovo tetivo so pri športnikih pogoste. Pri teku, skokih in nenadnih pospeševanjih ali zaustavljanjih delujejo na ahilovo tetive izjemno velike sile - tudi do 12-kratnika telesne teže. Tetiva izvira iz kompleksa mišic gastro-knemius in soleus ter se pripenja na tuber petnice. Nima prave si-novialne ovojnice kot druge tetive, ampak jo obdaja paratenon - ovojnica iz elastičnega veziva, ki omogoča njeno drsenje. Tako tetiva kakor tudi paratenon sta oživče-na preko sosednjih mišic ali kožnih živcev (veje n. suralis). Paratenon je dobro prekrvljena struktura, ki tudi tetivi zagotavlja prekrvlje-nost. Tetiva naj bi imela v območju 2-6 centimetrov nad narastiščem območje slabše prekrvljenosti, ki je tudi najpogosteje prizadeto s tendinopatijo ali rupturo.
Patološko dogajanje in dejavniki tveganja
Tendinopatija je skupno ime za več patoloških stanj, ki lahko prizadenejo njen tetivni del (neinsercijska tendinopatija, 55-65 odstotkov) ali spoj s petnico (insercijska ten-dinopatija, 20-25 odstotkov). Pri tendinopatiji gre histološko za ten-dinozo, kar se izraža kot degenera-cija in dezorganizacija vezivnega tkiva. Vnetja praviloma ni najti,
zato se termin »tendinitis« opušča. Tendinopatija lahko zajame tudi paratenon - paratendinopatija. Pri insercijski tendinopatiji prav tako najdemo degenerativno spremenjeno tkivo na narastišču, pogosto je viden tudi trakcijski kalcinat. Na inserciji lahko najdemo še retrokal-kanearni ali povrhnji burzitis. Vzrok za bolečine na tendinozi je verjetno povečano število senzibilitetnih in simpatičnih živčnih vlaken. Ruptura pomeni prekinitev v poteku tetivnih vlaken in je lahko delna ali popolna. Najpogosteje prizadene moške med 40. in 50. letom. Pogostost ruptur pri športnikih znaša 12/100.000. Delne rupture se praviloma pojavijo v sklopu tendino-patij in ležijo na zadnji (tenzijski) strani tetive. Delne rupture redko vodijo v popolno prekinitev. Popolne rupture nastanejo nenadoma. Običajno nastanejo zaradi teka, skokov ali nenadnih ekscen-tričnih obremenitev. Tvegani dejavniki za nastanek so predhodna ruptura na drugi nogi in jemanje kinolonskih antibiotikov ali korti-kosteroidov.
Pregled in diagnostika ahilove tetive
Tendinopatijo prepoznamo kot bolečo vretenasto zadebelitev v osredjem delu tetive. Kontinuiteta tetive je ohranjena. V okolici
10
Delo in varnost - LVIII/2013/št. 5
Osredr ,a tema
zadebelitve so lahko prisotne oteklina in krepitacije. Delnih ruptur ne moremo klinično razlikovati od tendinopatije, nanje pa pomislimo, kadar pride na mestu prehodne tendinopatije do nenadnega poslabšanja bolečin in otekanja. Ten-diopatijo in prisotnost/odsotnost delnih ruptur lahko ovrednotimo z UZ-dopplerjem ali magnetno resonanco. Prva prisekava je sicer dinamična, vendar je bolj subjektivna. Medtem ko druga pokaže širše slikovno polje, je ta zelo natančna, vendar statična. Pri popolni rupturi pacienti navajajo topo bolečino v zadnjem delu goleni, med poškodbo nekateri navajajo pok. Popolno rupturo z veliko zanesljivostjo potrdimo s kliničnim Thompsonovim testom in tipnim defektom v poteku tetive. Če pride do dvoma in za spremljanje celjenja ali za kronične težave, pa sta primerna ultrazvok ali magnetna resonanca.
Zdravljenje
Zdravljenje neinsercijske tendinopatije se začne takoj z redukcijo obremenitev pod prag bolečine. V zgodnji fazi svetujemo analgetik in vložek z dvignjeno peto za zmanjšanje obremenitev na tetivo. Ključna terapija so ekscentrične vaje čez rob stopnice. Trenutno je najbolj uporabljen Alfredsonov protokol - 12 tednov dvakrat na dan vsak dan po 15 ponovitev. V dopolnilni terapiji imajo zmeren učinek obliži gliceril-trinitrata. Pred leti je obilo obetala sklerozacijska terapija, a so jo skoraj opustili. Po zadnjih raziskavah je uporaba obogatene trombocitne plazme nesmiselna.
Od ukrepov fizikalne terapije imajo dokazan učinek samo udarni globinski valovi in laserska terapija. Če pride do neuspeha, pride v poštev operativno zdravljenje s tendolizo (scrapping), ki ji lahko dodamo vzdolžne incizije. Pri insercijski tendopatiji je konservativni postopek enak, vendar je manj uspešen. Pacientom svetujemo višjo peto in mehak ope-tnik. Kadar gre za kombinirano stanje s tedninopatijo in burzitisi, je največkrat potrebno kirurško zdravljenje - resekcija eksostoze, debridement ahilove tetive in odstranitev vnetih burz. Uspešnost je visoka, časovna vrnitev v šport pa podaljšana za 4 do 8 mesecev. Popolno rupturo ahilove tetive praviloma zdravimo operativno z minimalno invazivnim pristopom. Ključno je zgodnje nadzorovano obremenjevanje in vaje za gibljivost v omejenim območju. Zadnje raziskave sicer kažejo, da je lahko tudi neoperativno zdravljenje z upoštevanjem zgornjih navodil zelo uspešno. Delne rupture na
začetku zdravimo konzervativno. Pri neuspehu pride v poštev kirurška revizija, resekcija in šiv.
Zaključek
Tendinopatija osrednjega dela ahilove tetive je pogostejša kot na in-serciji. Ekscentrične vaje so ključna terapevtska intervenca. Dodatne terapije so lasersko obsevanje in udarni globinski valovi. Konservativno zdravljenje je uspešno pri 20 odstotkih pacientov. Popolne rupture ahilove tetive se pripetijo med 40. in 50. letom. Glavna intervenca še vedno ostaja kirurški perkutani šiv, čeprav zgodnje obremenjevanje in progresivna rehabilitacija izboljšujeta tudi neoperativno obliko zdravljenja.
Literatura
Asplund, C. A., Best, T. M. Achilles tendon disorders. BMJ 2013; 346:f1262.
Van Dijk, C. N., Van Sterkenburg, M. N., Wiegerinck, J. I., Karlsson, J., Maffulli, N. Terminology for Achilles tendon related disorders. KS-STA 2011; 19: 835-41.
Delo in varnost - LVIII/2013/št. 5
17