ZDRAVIJF.I\JE TUMORJEV NA MODIH S CITOSTATIKI Marjeta Stanovnik Danes spadajo germinalni tumorji na modih v skupino visoko ozdravljivih rakov. Če ne upoštevamo razsežnosti bolezni, jih ozdravi okoli 85 do 90 %. Z boljšimi diagnostičnimi postopki in novimi zdravili pa lahko pričakujemo, da se bo ta odstotek še povečal. Cilj sodobnega zdravljenja in boljših diagnostičnih postopkov je doseči najboljši terapevtični indeks, kar pomeni največjo učinkovitost ob najmanjši toksičnosti. Načrtovanje zdravljenja je določeno za vsakega bolnika posebej, glede na seminomsko ali neseminomsko histološko vrsto germinalnega tumorja in upoštevajoč najvažnejše prognostične kazalce, ki smo jih že našteli. Germinalni tumorji so močno občutljivi za obsevanje in citostatike. Čeprav je bilo že dosedanje zdravljenje uspešno, se še vedno odpirajo nove možnosti v zdravljenju zgodnjih stadijev in napredovale bolezni. Danes pomenijo največjo dilemo v zdravljenju zgodnji stadiji (L, II. A in II. B) seminomskih in neseminomskih tumorjev. Še vedno ni ugotovljen najboljši način zdravljenja: izbiramo med obsevanjem (za seminome) in retroperitonealno limfadenek-tomijo (za neseminome) ter med samim opazovanjem ali dodatnim kratkim zdravljenjem s citostatiki. Končni rezultati vseh naštetih načinov zdravljenja so namreč enaki, različne so le toksične posledice zdravljenja (motnje ejaku-lacije, fibroze, alopecije, psihični stresi itd.). Ob upoštevanju vseh prognostičnlh kazalcev je za dokončno odločitev o načinu zdravljenja seminomskih in neseminomskih tumorjev v začetnem stadiju bolezni pomembna tudi možnost redne kontrole ter optimalnih diagnostičnih, rentgenskih in laboratorijskih preiskav. S citostatiki zdravimo bolnike z napredovalim seminomom in neseminom-skim tumorjem v stadiju II, III in IV, kadar pri resekciji retroperitonealnih bezgavk najdemo zasevke ali kadar je bolezen že na začetku močno razširjena. Algoritem za zdravljenje neseminomskih tumorjev in napredovalih se-minomov prikazujeta sliki 1. in 2. Pri zdravljenju kombiniramo več vrst citostatikov, ki delujejo na različna obdobja celične delitve. Tako dosežemo s kombinacijo več citostatikov boljši učinek zdravljenja, na žalost pa tudi več toksičnih stranskih pojavov. Temu se skušamo izogniti tako, da kombiniramo citostatike, ki toksično delujejo na različne organe (kostni mozeg, sluznico, ledvične tubule itd.), z ustreznimi dozami pa uravnavamo resnost toksičnih stranskih pojavov. Kljub temu se ne moremo popolnoma izogniti okvaram zdravih tkiv, ker bi sicer bili predpisani odmerki zdravil prenizki in zato brez učinka na maligno celico. 72 Slika 1. Algoritem zdravljenja neseminomskih tumorjev in napredovalih seminomov na modih TUMOR NA MODU transingvinalna orhiektomija patohistološka diagnoza preiskave za določitev stadija minimalna bolezen stadij I. stadij I . A/B opazovanje ali RL RL bezgavke© ali napredovanje bezgavke© KT kontrola bezgavke © bezgavke © kontrola KT Legenda RL — retroperitonealna limfadenektomija (selektivna) KT — citostatično zdravljenje, ki vsebuje cisplatin © — bezgavke z zasevki © — bezgavke brez zasevkov 73 Slika 1. Algoritem zdravljenja neseminomskih tumorjev in napredovalih seminomov na modih TUMOR NA MODU y transingvinalna orhiektomija patohistološka diagnoza v preiskave za določitev stadija napredovala bolezen i stadij II. C, III., IV. Legenda KT — citostatično zdravljenje, ki vsebuje cisplatin IKT — intenzivno citostatično zdravljenje z uporabo rastnih faktorjev TM-N — normalni tumorski označevalniki t — zvišani 74 Z odkritjem rastnih faktorjev smo dobili možnost, da se lahko izognemo hujši supresiji krvotvornih organov. Bolnik lahko dobi poln ali celo večji odmerek citostatikov. Po zaključku ciklusa pa z dodatkom rastnih faktorjev preprečimo granulocitopenijo ali celo trombopenijo. Tako se izognemo tudi podaljševanju presledkov med posameznimi ciklusi, kar vse prispeva k večjemu učinku zdravljenja. Citostatiki, ki so pokazali največji učinek v zdravljenju germlnalnih tumorjev na modih, so razvrščeni po učinkovitosti: cisplatin (karboplatin), etopozid, ifosfamid, bleomicin, vinblastin, vinkristin, ciklofosfamid, metotreksat, adria-micin. Pri prvem zdravljenju vedno uporabljamo kombinacije citostatikov, ki vsebujejo cisplatin. Toksični stranski pojavi Najpogostnejši toksični učinki citostatikov so lahko takojšnji ali pozni. Med prve spadajo slabost in bruhanje (ki ju po uporabi antagonistov receptorjev 5HT3 — zofrana in navobana — skoraj ni več), izpadanje las, zavrto delovanje kostnega mozga, razjede sluznic, preobčutljivostne reakcije, akutna ledvična odpoved. Med pozne toksične učinke uvrščamo pljučno in kožno fi-brozo, okvaro sluha in perifernih živcev, kronična zaprtja, okvaro miokarda in zmanjšano delovanje ledvic. Če je zdravljenje osnovne bolezni uspešno, škodljivi stranski učinki zdravil običajno ne zapustijo trajnih posledic. Bolniki so ponovno sposobni za delo po 2 do 6 mesecih po končanem zdravljenju. Bolniki morajo hoditi na redne preglede še najmanj 5 let po končanem zdravljenju. Spremljamo klinični status, rentgenski pregled pljuč, tumorske ozna-čevalnike, ultrazvočno preiskavo ali računalniško tomografijo prsnega koša in trebuha. Možnost, da se bo bolezen ponovila, je največja v prvem in drugem letu zdravljenja. Bolnike pregledujemo prvo leto vsaka dva meseca, drugo leto vsake tri do štiri mesece, tretje in četrto leto na pet do šest mesecev, peto leto na 6 do 12 mesecev in po petem letu najmanj enkrat letno. Literatura je na voljo pri avtorici. 75