D33 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Slovenska priporočila za rabo nujne kontracepcije Avtorske pravice (c) 2022 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Slovenska priporočila za rabo nujne kontracepcije Slovenian recommendations for the use of emergency contraception Bojana Pinter,1,2 Eda Bokal Vrtačnik,1,2 Tinkara Srnovršnik,3 Vesna Erak4 Izvleček Nujna kontracepcija (KC) je kontracepcija za zaščito pred neželeno nosečnostjo neposredno po nezaščitenem spolnem odnosu kot izhod v sili. Na voljo sta dve metodi nujne KC: oralna nujna KC in nujna vstavitev materničnega vložka z bak- rom. V priporočilih so pojasnjene indikacije za nujno KC, vrste nujne KC, mehanizem delovanja, učinkovitost nujne KC ter previdnostni ukrepi, medsebojno delovanje z zdravili in neželeni učinki. Posebej je predstavljeno svetovanje nujne KC ter raba nujne KC pri različnih stanjih in boleznih žensk. Slovenska priporočila za rabo nujne KC povzemajo mednarodna pri- poročila in vključujejo prilagoditve za naše razmere. Abstract Emergency contraception (EC) is contraception used as an emergency exit to prevent unwanted pregnancy after unpro- tected sexual intercourse. There are two methods of EC available, i.e. oral EC and emergency insertion of an intrauterine device with copper. The present recommendations explain the indications for EC, the types of EC, the mechanism of ac- tion, the effectiveness of EC and precautions, drug interactions, and side effects. The counselling of EC and the use of EC for various conditions and diseases in women are especially presented. Slovenian recommendations for the use of EC are based on international recommendations and include adjustments to our national situation. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Medicinska faklulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 3 Zdravstveno varstvo žensk, Zdravstveni dom Ljubljana – Enota Šiška, Ljubljana, Slovenija 4 Ginekološki dispanzer, Zdravstveni dom Lendava, Lendava, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Bojana Pinter, e: bojana.pinter@guest.arnes.si Ključne besede: levonorgestrel; ulipristalacetat; kombinirana oralna kontracepcija; maternični vložek z bakrom; izbira Key words: levonorgestrel; ulipristal acetate; combined oral contraceptives; copper releasing IUD; choice Prispelo / Received: 30. 11. 2021 | Sprejeto / Accepted: 22. 12. 2021 Citirajte kot/Cite as: Pinter B, Bokal Vrtačnik E, Srnovršnik T, Erak V. Slovenska priporočila za rabo nujne kontracepcije. Zdrav Vestn. 2022;91(7–8):D33–41. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3322 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3322 doi 30.11.2021 date-received 22.12.2021 date-accepted Obstetrics, gynaecology, andrology, reproduc- tion, sexuality Porodništvo, ginekologija, andrologija, reproduk- cija, spolnost discipline Professional article Strokovni članek article-type Slovenian recommendations for the use of emergency contraception Slovenska priporočila za rabo nujne kontracepcije article-title Slovenian recommendations for the use of emergency contraception Slovenska priporočila za rabo nujne kontracepcije alt-title levonorgestrel, ulipristal acetate, combined oral contraceptives, copper releasing IUD, choice levonorgestrel, ulipristalacetat, kombinirana oralna kontracepcija, maternični vložek z bakrom, izbira kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 7 8 D33 D41 name surname aff email Bojana Pinter 1,2 bojana.pinter@guest.arnes.si name surname aff Eda Bokal Vrtačnik 1,2 Tinkara Srnovršnik 3 Vesna Erak 4 eng slo aff-id Department of Human Reproduction, Division of Obstetrics and Gynecology, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska faklulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Women's Health Care, Community Health Centre Ljubljana – Šiška, Ljubljana, Slovenia Zdravstveno varstvo žensk, Zdravstveni dom Ljubljana – Enota Šiška, Ljubljana, Slovenija 3 Women's Health Care, Community Health Centre Lendava, Lendava, Slovenia Ginekološki dispanzer, Zdravstveni dom Lendava, Lendava, Slovenija 4 D34 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | julij – avgust 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3322 1 Uvod Nujna kontracepcija, tj. urgentna ali postkoitalna kontracepcija (angl. emergency contraception) je kon- tracepcija (KC) za zaščito pred neželeno nosečnostjo neposredno po nezaščitenem spolnem odnosu (NSO) (1-3). Raziskave v Evropi kažejo, da je nujno kontracepcijo v zadnjih treh letih uporabilo 4–18 % žensk v rodni do- bi. Najpogostejša uporabnica je samska, mlada ženska po NSO (4). Podatki za Slovenijo kažejo, da je oralno nujno kontracepcijo v letu 2015 uporabilo 5,5 % žensk v reproduktivni dobi; povprečje v Evropski uniji je 6,7 % (5). V državah, kjer so pogosteje v rabi manj zanesljive metode kontracepcije (npr. prekinjen spolni odnos, na- ravne metode kontracepcije), je uporaba nujne kontra- cepcije pogostejša (4). Na voljo sta dve metodi nujne KC: • Oralna nujna KC, ki primarno zavre ovulacijo. Ob uporabi v folikularni fazi menstruacijskega ciklusa odloži ovulacijo za vsaj 5 dni. Če je do nosečnosti že prišlo, oralna nujna KC ni učinkovita in na noseč- nost ne vpliva (1,6). • Nujna vstavitev materničnega vložka (angl. IUD) z bakrom, ki povzroči vnetni odziv endometrija in prepreči implantacijo, baker v cervikalni sluzi pa ovira gibljivost semenčic (1,7,8). V dokumentu so predstavljena slovenska priporočila za rabo nujne kontracepcije, ki temeljijo na smernicah za nujno kontracepcijo Združenega kraljestva (angl. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare, FSRH Guideline Emergency Contraception) (1), priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije (Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use) (9), evropskih (Euro- pean Consortium for Emergency Contraception) (10) in mednarodnih (The International Consortium for Emergency Contraception) priporočilih za rabo nujne kontracepcije (11), naših dosedanjih nacionalnih pri- poročilih za rabo nujne kontracepcije (12) ter na drugi znanstveno-strokovni literaturi in klinični praksi. Pri- poročila je sprejel upravni odbor Združenja ginekolo- gov in porodničarjev Slovenije dne 23. 2. 2018, potrje- na so bila na Glavnem strokovnem svetu Slovenskega zdravniškega društva dne 9. 11. 2021. S tem dosedanja nacionalna priporočila, objavljena leta 2011 (12), ne ve- ljajo več. 2 Priporočila in raven dokazov Priporočila so potrebna zato, ker zajemajo podro- čje, v katerem so zaradi različnih dognanj in priporo- čil razlike v obravnavi in zdravljenju (12). Smernice oz. priporočila pomenijo pomoč pri kliničnem odločanju, ne morejo pa ga nadomestiti. Dokončna odločitev o določeni vrsti in načinu zdravstvene obravnave in/ali zdravljenja bo vedno odvisna od stanja, okoliščin in že- lja posameznega bolnika ter klinične presoje ekipe (ti- ma), ki zanj skrbi (13). V priporočilih so posamezna priporočila označena s stopnjo moči glede na z dokazi podprto raven (1,13): A Priporočilo je podprto z vsaj eno kakovostno randomizirano kontrolirano raziskavo ali z naborom do- kazov eksperimentalnih študij ali sistematičnih pregle- dov eksperimentalnih študij z majhno pristranskostjo, z doslednimi rezultati in neposredno uporabnostjo za ciljno populacijo (ravni dokaza 1++ in 1+). B Priporočilo je podprto s kakovostnimi siste- matičnimi pregledi raziskav primerov s kontrolami in kohortnimi raziskavami ali s samimi raziskavami pri- merov s kontrolami in kohortnimi raziskavami z zelo majhnim tveganjem za pristranskost (raven dokaza 2++). C Priporočilo je podprto s kakovostnimi raziska- vami primerov s kontrolami in kohortnimi raziskavami z majhnim tveganjem za pristranskost (raven dokaza 2+). D Priporočilo je podprto z dokazi iz primerov oz. skupin primerov ali z mnenjem strokovnjakov (raven dokaza 3 ali 4). Dobra klinična praksa Priporočeno ravnanje na podlagi kliničnih iz- kušenj strokovne skupine za pripravo priporočil. 3 Indikacije za nujno kontracepcijo Svetovalec (zdravnik, farmacevt) mora glede na in- dividualne okoliščine presoditi, kdaj je potrebna nujna KC (dobra klinična praksa) (1,12). Priporočila za upo- rabo nujne KC v primeru napačne rabe KC oz. pri osta- lih okoliščinah so prikazana v Tabeli 1 (1,10,14,15). Zanositev po NSO je možna kadar koli v menstru- acijskem ciklusu. Najmanj verjetna je prve 3 dni men- struacijskega ciklusa, najbolj verjetna pa v zadnjih 6 dneh pred ovulacijo in vključno na dan ovulacije. Ker je obdobje plodnosti težko napovedati, je priporočljivo D35 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Slovenska priporočila za rabo nujne kontracepcije ponuditi nujno KC po NSO ne glede na dan NSO v menstruacijskem ciklus (priporočilo D) (1). Če ženska ne želi zanositi in je več kot 21 dni po po- rodu in ne doji izključno, ji po NSO ponudimo nujno KC. Če ima ženska nezaščiten spolni odnos 5 dni ali kasneje po umetni prekinitvi nosečnosti, spontanem splavu, zunajmaternični nosečnosti ali evakuaciji gesta- cijske trofoblastne bolezni, ji ponudimo nujno KC (dob- ra klinična praksa) (1). 4 Nujna kontracepcija 4.1 Vrste nujne kontracepcije 4.1.1 Oralna nujna kontracepcija • Ulipristalacetat (UPA) kot nujno KC se vzame v enojnem odmerku 30 mg čim prej po NSO oz. naj- kasneje v roku 120 ur (priporočilo B) (1,10,16). • Levonorgestrel (LNG) kot nujno KC se vzame v enojnem odmerku 1,5 mg čim prej po NSO oz. naj- kasneje v roku 72 ur (priporočilo B) (1,10,17). • Kot nujno KC se lahko uporabi tudi kombinirano estrogensko-progestogensko KC (Yuzpejeva meto- da): vzamejo se 4 tablete s 30 µg EE/0,15 mg LNG, čim prej oz. najkasneje v roku 72 ur po NSO; enak odmerek ponovimo še čez 12 ur (priporočilo B) (12,18,19). 4.1.2 IUD z bakrom IUD z bakrom se vstavi v maternico v prvih 5 dneh od prvega NSO v ciklusu ali v prvih 5 dneh od naj- zgodnejše ocenjene ovulacije oz. glede na to, kar je kas- neje (dobra klinična praksa) (1). 4.2 Mehanizem delovanja • UPA je selektivni modulator progesteronskih re- ceptorjev in zavre ovulacijo za vsaj 5 dni, tudi če se je že začel porast luteinizirajočega hormona (LH); UPA naj bi hkrati zaviral dozorevanje endometrija (1). Primarni mehanizem delovanja UPA je zavira- nje ovulacije. UPA bi lahko povzročil spremembe v Napake pri uporabi kontracepcijskih metod Kombinirana oralna hormonska kontracepcija (KOK) ≥ 2 pozabljene aktivne tablete KOK Vaginalni obroček in kontracepcijski obliž v primeru premaknitve, zamujene namestitve ali prezgodnje odstranitve obročka ali obliža (po navodilih proizvajalca) Progestogenska oralna kontracepcija (POK) zamuda več kot 12 ur (≥ 36 ur po zadnji tableti) in NSO odnos do dva dni po tem Progestogenske kontracepcijske injekcije vbrizganje več kot 14 tednov od zadnje injekcije in NSO Maternični vložek (IUD) popolna ali delna ekspulzija ali odstranitev in NSO v zadnjih 7 dneh pred odstranitvijo IUD Kondomi in druge pregradne metode nedosledna raba od samega začetka do konca spolnega odnosa ali napake pri uporabi pregradnih metod (počen ali izpadel kondom, poškodovana ali prezgodaj odstranjena diafragma), izpadla tableta ali neraztopljena spermicidna pena ali krema pred spolnim odnosom Prekinjen spolni odnos izliv ali prenos semenske tekočine v nožnico ali na zunanje spolovilo Naravne metode kontracepcije napačen izračun plodnih dni, nevzdržnost, neuporaba KC metode med plodnimi dnevi Druge okoliščine Spolna zloraba izliv ali prenos semenske tekočine v nožnico ali na zunanje spolovilo Zdravila, ki inducirajo jetrne encime (vključno s šentjanževko) ob KOK, kontracepcijskih obližih, vaginalnem obročku, progestogenski kontracepciji, če ob teh zdravilih ni pridružene pregradne kontracepcije in nezaščiteni spolni odnos do 28 dni po prenehanju uporabe zdravil, ki inducirajo jetrne encime (rifampicin; antikonvulzivi: fenitoin, karbamazepin, barbiturati, primidon, topiramat, okskarbazepin) Tabela 1: Priporočila o okoliščinah, ko je potrebna nujna kontracepcija. D36 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | julij – avgust 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3322 funkcionalnosti endometrija (20), vendar raziskave kažejo, da UPA v odmerkih v nujni KC ne vpliva na ugnezditev zarodkov (21,22). Kljub morebitnemu vplivu na endometrij UPA ni učinkovit po ovulaciji (1,10,11). • LNG je progestogen, ki zavre ovulacijo, odloži in preprečuje razpok folikla ter povzroči lutealno dis- funkcijo. Če se uporabi pred porastom LH, odloži ovulacijo za 5 dni, če pa se uporabi v pozni foliku- larni fazi, ni učinkovit. Ne vpliva na endometrij (1). Primarni mehanizem delovanja LNG je zaviranja ovulacije. LNG ne prepreči ugnezditve oplojenega jajčeca (23,24). Kljub morebitnemu vplivu na endo- metrij LNG ni učinkovit po ovulaciji (1,10,11). • Kombinirana estrogensko-progestogenska – Yuzpe- jeva metoda zavre ali odloži ovulacijo ter se lahko vpleta v potovanje jajčec in semenčic ter oploditev (2). • Oralna nujna kontracepcija preprečuje nosečnost s preprečevanjem ali odložitvijo ovulacije in ne povzroča splava. Nujna kontracepcija ne more preki- niti nosečnosti ali škodovati zarodku v razvoju (sta- lišče Svetovne zdravstvene organizacije – SZO) (25). • Čeprav obstaja nekaj raziskav o možnem vplivu nuj- ne kontracepcije tudi na endometrij (26,27), danes po mnenju SZO in drugih mednarodnih strokovnih združenj velja, da je osnovni mehanizem delovanja UPA in LNG odložitev ali preprečitev ovulacije in da učinkovine ne delujejo kot abortivno sredstvo (1,2,10,11,21,23-25). • Nujna vstavitev IUD z bakrom povzroči vnetni od- ziv endometrija in prepreči implantacijo, baker v cervikalni sluzi pa okvarja semenčice in jajčno celico ter ovira gibljivost semenčic in potovanje jajčne ce- lice (1,7,8). 4.3 Učinkovitost • Ženske morajo dobiti informacije o uporabi nujne KC. Ponuditi jim moramo možnost, da se o tem od- ločijo same in tako povečamo učinkovitost in pravil- no uporabo (dobra klinična praksa) (1,12). • Ženske morajo vedeti, da je vstavitev IUD z bakrom najbolj učinkovita metoda nujne KC (priporočilo C), stopnja zanositve je manjša od 0,1 % (1). • Če se LNG uporabi v zgodnji fazi ciklusa, ko je folikel velik 12–14 mm, prepreči ovulacijo v 83 % ciklusov (ne glede na fazo ciklusa pa v 50 %), če pa je folikel velik 18–20 mm (predovulacijski folikel, ovulacija običajno nastopi v roku 48 ur), pa je zavora ovulacije prisotna le v 12 % ciklusov. Nasprotno pa pri upora- bi UPA v predovulacijski fazi ciklusa (folikel 18–20 mm) pride do zavore ovulacije v 60 % ciklusov (24). Raziskave kažejo, da lahko UPA prepreči ovulacijo še po začetku porasta LH, takrat ko LNG ni več učin- kovit (1). • Ženske morajo vedeti, da je po doslej znanih podat- kih raba oralne nujne KC neučinkovita, če je do ovu- lacije že prišlo (priporočilo B) (1). • Ženske morajo vedeti, da je nujna KC z UPA učin- kovitejša od nujne KC z LNG (priporočilo B) (1,10). Splošna stopnja zanositve ob enkratni uporabi UPA je 1–2 %, ob LNG pa 0,6–2,6 % (1). • Ženske morajo vedeti, da je nujna KC z UPA regi- strirana za rabo v prvih 120 urah, LNG pa za rabo v prvih 72 urah po NSO; raziskave so pokazale, da je LNG po 96 urah neučinkovit (priporočilo B) (1). • Yuzpejeva metoda je manj učinkovita kot nujna KC z UPA ali LNG, stopnja zanositve je 2,9 % (priporočilo B) (19). Yuzpejeva metoda je zato metoda tretje izbi- re oralne nujne KC, tudi zaradi pogostejših stranskih učinkov, če nista na voljo UPA ali LNG (dobra kli- nična praksa). • Učinkovitost oralne nujne KC je lahko manjša pri ženskah z ITM ≥ 30 kg/m2 kot pri ženskah z ITM < 25 kg/m2. Kljub temu varnost ni vprašljiva (9). Ženske morajo vedeti, da je pri višji telesni teži oz. indeksu telesne mase (ITM) učinkovitost oralne nuj- ne KC lahko zmanjšana, še posebej pri LNG (pripo- ročilo C) (1). Glede na to, da debelost bolj negativ- no vpliva na učinkovitost LNG kot na učinkovitost UPA, se pri debelosti (ITM ≥ 30 kg/m2) kot prva izbira svetuje IUD z bakrom ali oralna nujna KC z UPA. Če ti dve možnosti nista na voljo, je potrebno razmisliti o dvojnem odmerku LNG (3 mg) (dobra klinična praksa) (1,11). Vsekakor pa se ne sme ome- jevati dostopnosti nujne KC ženskam z večjo telesno maso ali višjim ITM (11). • Ženske morajo biti obveščene, da učinkovitost IUD z bakrom ni odvisna od telesne mase oz. ITM (dobra klinična praksa) (1). • Ženske morajo vedeti, da lahko oralno nujno KC uporabijo večkrat v ciklusu, če je to klinično na mestu (priporočilo D). V primeru, da je potrebna ponovna oralna nujna KC v prvih 5 dneh po upo- rabi UPA, lahko LNG vpliva na odložitev ovulacije; ženski ponovno ponudimo UPA (priporočilo D) (1). • V primeru, da je potrebna ponovna oralna nujna KC v prvih 7 dnevih po uporabi LNG, je lahko UPA te- oretično manj učinkovit; ženski ponovno ponudimo LNG (priporočilo D) (1). • IUD z bakrom kot najučinkovitejšo obliko nujne KC D37 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Slovenska priporočila za rabo nujne kontracepcije moramo ponuditi vsem ženskam po NSO (priporo- čilo C). Priporočljivo je poudariti, da lahko IUD z bakrom po vstavitvi predstavlja dolgoročno metodo kontracepcije (dobra klinična praksa) (1). • IUD z bakrom moramo vstaviti v 5 dneh po NSO. Če lahko ocenimo čas ovulacije, lahko IUD vstavi- mo tudi po preteku 5 dni po NSO, vendar le, če ni minilo več kot 5 dni od ovulacije (dobra klinična praksa) (1). 4.4 Previdnostni ukrepi • Po merilih SZO ni kontraindikacij za oralno nujno KC (priporočilo C) (9). • Oralna nujna KC z UPA in LNG nista priporočljivi za ženske s hudo jetrno okvaro. LNG ni priporočljiv pri hudih malabsorpcijskih sindromih (npr. Croh- novi bolezni) in pri preobčutljivosti na LNG. UPA in LNG nista priporočljiva za ženske s prirojeno galaktozno intoleranco, pri laktozni intoleranci ali glukozno-galaktozni malabsorbciji (16,17). • Oralna nujna KC z UPA ni primerna za ženske s hudo obliko astme, ki se zdravijo s peroralnimi glu- kokortikoidi (priporočilo D) (1,16). • Hormonski pripravki, ki vsebujejo progestogen, kot so kombinirana hormonska KC (KHK), progesto- genska oralna KC (POK), hormonsko nadomestno zdravljenje ipd., lahko zmanjšajo učinkovitost UPA v primeru, da je ženska v zadnjih 7 dneh uporabljala katerega od pripravkov ali bo z njihovo rabo pričela v prvih 5 dnevih od zaužitja UPA. Ni znano, ali je v tem primeru nujna KC z UPA manj učinkovita kot nujna KC z LNG (1). V tem primeru je priporočlji- vo razmisliti o uporabi LNG namesto UPA (dobra klinična praksa). • UPA lahko zmanjša kontracepcijski učinek kombi- nirane hormonske KC in progestogenske KC (16). Po uporabi UPA zaradi napak pri uporabi hor- monske kontracepcije ali zdravljenja je zato pri nas- lednjih spolnih odnosih priporočljivo uporabljati zanesljivo pregradno kontracepcijo vse do začetka naslednje menstruacije (dobra klinična praksa) (12). • Z izbrano obliko hormonskega zdravljenja je pri- poročljivo začeti šele po 5 dneh od zaužitja UPA, do nastopa učinkovitosti kontracepcije pa dodatno uporabljati pregradno KC ali se spolnih odnosov vzdržati (priporočilo D) (1). • Pri IUD z bakrom kot nujni KC so kontraindika- cije enake kot pri redni uporabi IUD (priporočilo D) (1). 4.5 Medsebojno delovanje z zdravili • Svetovalci morajo opozoriti ženske, da je ob jema- nju zdravil, ki inducirajo jetrne encime, učinkovitost oralne nujne KC z UPA ali LNG zmanjšana (pripo- ročilo D (1). • Pri ženskah, ki sočasno jemljejo zdravila, ki induci- rajo jetrne encime oz. so jih jemale v zadnjih 4 te- dnih, je za nujno KC priporočljiva uporaba IUD z bakrom (dobra klinična praksa) ali dvojnega odmer- ka LNG (3 mg) (priporočilo D) v primeru, da ženska ne more ali ne želi uporabiti IUD (1,25). Podvajanje odmerkov UPA ni priporočljivo (dobra klinična pra- ksa) (1). • Posebno pozornost je potrebno nameniti ženskam, ki jemljejo antikoagulantna zdravila. Ob LNG se lahko antikoagulantni učinki spremenijo. Potrebno je dodatno spremljanje antikoagulantnega zdravlje- nja (10,26). • Induktorji encimov CYP450 (npr. rifampicin, feni- toin, fenobarbital, karbamazepin, ritonavir, šentjan- ževka) lahko zmanjšajo učinkovitost UPA in LNG, zato sočasna uporaba ni priporočljiva (priporočilo D) (1,16,17). • Ob sočasnem jemanju zdravil, ki zvišujejo pH že- lodca (npr. zaviralci protonske črpalke, antacidi in antagonisti histaminskih receptorjev H2), se lahko plazemska koncentracija UPA zniža, zaradi česar se učinkovitost zdravila lahko zmanjša. Sočasna upora- ba zato ni priporočljiva (priporočilo D) (1,16). • Učinkovitost UPA se lahko zmanjša v primeru rabe hormonskih pripravkov s progestogeni 7 dni prej in v prvih 5 dneh po UPA (1). • Zdravila, ki bi vplivala na uporabo IUD kot na nujno KC, niso poznana (priporočilo C) (1). 4.6 Neželeni učinki • Ob UPA se bruhanje, slabost, glavobol in omotica pojavljajo v 1–10 %. V primeru bruhanja v prvih 3 urah po oralni nujni KC z UPA je potrebno odmerek ponoviti (dobra klinična praksa) (10,16). • Ob LNG se bruhanje pojavi pri 1 % žensk, slabost pa pri 14 % žensk. V primeru bruhanja v prvih 3 urah po oralni nujni KC z LNG je potrebno odmerek po- noviti (dobra klinična praksa) (10,17). • Ob Yuzpejevi metodi se bruhanje pojavi pri 20 % žensk, slabost pa pri 50 %, zato je priporočljivo do- dati anitiemetike. V primeru bruhanja v prvi uri po Yuzpejevi metodi je potrebno en odmerek ponoviti (dobra klinična praksa) (2). D38 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | julij – avgust 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3322 • Po rabi nujne KC z UPA se naslednja menstruacija v 75 % pojavi ob pričakovanem času ± 7 dni, v manj kot 10 % se pojavijo vmesne krvavitve. Zamuda men- struacije za več kot 7 dni je pogostejša, če se nujna KC z UPA vzame pred ovulacijo, kot če se po ovulaciji (1). • Po rabi nujne KC z LNG se naslednja menstruacija večinoma pojavi ob pričakovanem času ± 7 dni, v manj kot 10 % je zamuda menstruacije daljša kot 7 dni (1). • V prvih tednih po vstavitvi IUD se lahko v redkih primerih pojavi medenično vnetje. Medenična vne- tja se pojavijo pri 1,6 na 1000 žensk, do tri tedne po vstavitvi IUD je pogostost 6-krat večja kot kasneje (10,27). 5 Svetovanje nujne kontracepcije 5.1 Klinične preiskave pred uporabo nujne kontracepcije • Če je imela ženska NSO že prej v ciklusu, je priporo- čljivo narediti test na nosečnost. Testiranje ne more zanesljivo izključiti nosečnosti, če je prišlo do nezaš- čitenega odnosa pred manj kot 21 dnevi (1). • Kontraindikacije za vstavitev IUD z bakrom kot nuj- ne KC so enake kot pri ženskah, ki pridejo na običaj- no vstavitev (priporočilo D) (1). • Pred vstavitvijo IUD kot nujne KC je potrebno opra- viti oceno tveganja za spolno prenosljive okužbe (SPO) in po potrebi opraviti ustrezno testiranje z upoštevanjem »okna« od okužbe (1). Če obstaja tve- ganje za ascendentno okužbo s SPO ob vstavitvi IUD z bakrom, profilaktično predpišemo antibiotik ob vstavitvi IUD (dobra klinična praksa) (1,12). 5.2 Navodila po uporabi nujne kontracepcije • Potrebno je svetovanje o nadaljnji stalni metodi KC (dobra klinična praksa) (1,12). • UPA in LNG kot obliki nujne KC ne nudita zaščite preko celega menstruacijskega ciklusa (dobra klinič- na praksa) (1). • V primeru uporabe UPA je potrebno z začetkom ra- be hormonske KC počakati 5 dni. V obdobju, dokler hormonska KC ne postane učinkovita, je potrebno uporabljati pregradno KC ali se spolnih odnosov vzdržati (priporočilo D) (1). • Po uporabi LNG lahko ženska z uporabo hormonske KC začne takoj. V obdobju, dokler hormonska KC ne postane učinkovita, je potrebno uporabljati pregra- dno KC ali se spolnih odnosov vzdržati (priporočilo D) (1). • V primeru, da menstruacija zamuja za več kot 7 dni ali če menstruacija ni tako močna kot običajno, na- redimo test na nosečnost (priporočilo B) (1,10,12). Nosečnost lahko izključimo z urinskim testom za nosečnost, če je od zadnjega NSO odnosa minilo naj- manj 21 dni (1). • Nujni IUD odstranimo kadar koli po naslednji men- struaciji, če ženska v zadnjih 7 dneh ni imela NSO ali če bo začela z redno hormonsko KC (priporočilo C) (1,12). • Ženske lahko obdržijo nujni IUD kot stalno KC. Kontrolni pregled svetujemo 3−6 tednov po vstavitvi IUD (1,12). 5.3 Izdajanje oralne nujne kontracepcije Oralna nujna KC z UPA je v Sloveniji na voljo v le- karnah brez recepta za plačilo in brez starostne omejitve. Tudi oralna nujna KC z LNG je v Sloveniji na voljo v le- karnah brez recepta za plačilo in brez starostne omejitve. Kot Yuzpejevo oralno nujno KC lahko na recept predpi- šemo kombinirano oralno hormonsko KC s 30 µg EE in 0,15 mg LNG (neregistrirana raba, podprta z dokazi) (2) kot tretjo izbiro, če druge metode oralne nujne KC niso dostopne (npr. plačljivost) (dobra klinična praksa). 5.4 Merila za rabo nujne kontracepcije pri mladostnicah Za predpisovanje nujne KC pri mladostnicah upo- rabljamo enaka merila kot pri starejših. Kot eno od možnosti lahko ponudimo tudi IUD z bakrom (dobra klinična praksa) (1,12). 5.5 Izdajanje ali predpisovanje oralne nujne kontracepcije vnaprej Oralno nujno KC lahko izdamo ali predpišemo vna- prej, da bi ženski omogočili čim prejšnjo uporabo, če bo potrebno (dobra klinična praksa) (1,12). 5.6 Nujna kontracepcija pri različnih stanjih in boleznih žensk 5.6.1 Poporodno obdobje • Tveganje za nosečnost je zelo nizko v prvih 21 dneh po porodu (9). Če niso izpolnjeni vsi trije pogoji za laktacijsko amenorejo kot kontracepcijsko metodo D39 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Slovenska priporočila za rabo nujne kontracepcije (izključno dojenje, amenoreja, manj kot 6 mesecev od poroda), je po 21 dnevih od poroda ob NSO potrebno ženski ponuditi nujno KC (dobra klinična praksa) (1). • IUD z bakrom lahko vstavimo 4 tedne po porodu (2). Doječe matere imajo v primerjavi z nedoječimi večje relativno tveganje za perforacijo maternice ob vstavitvi IUD, vendar pa je absolutno tveganje nizko (priporočilo B) (1). 5.6.2 Dojenje • Pri ženskah, ki polno dojijo in so amenoroične, lah- ko do 6. meseca po porodu uporabljamo dojenje kot zanesljivo KC. Če se v tem času zmanjša pogostost dojenja ali se pojavi menstruacija, je ob NSO na mes- tu nujna KC (1,2). • Ker se UPA izloča v mleko, se dojenje odsvetuje še 7 dni po zaužitju UPA, v tem času pa je potrebno mate- rino mleko iztiskati in zavreči (priporočilo D) (1,16). • Ker se LNG izloča v materino mleko, je priporočljivo, da ženska doji, tik preden zaužije zdravilo, in nato ne doji najmanj 8 ur po zaužitju LNG (17,28). Žensko je potrebno seznaniti, da po doslej znanih omejenih dokazih LNG ne vpliva na dojenje ali na otroka (pri- poročilo C) (1). • Da se izognemo 7-dnevni prekinitvi dojenja ob nujni KC z UPA, je izključno doječi materi v prvih 6 me- secih po porodu priporočljivo svetovati nujno KC z LNG, da ohranimo dojenje (dobra klinična praksa). 5.6.3 Srčno-žilne bolezni, trombembolije Oralna nujna KC ne poveča tveganja za zaplete ob srčno-žilnih boleznih ali za trombembolije (9). 5.6.4 Migrena Oralna nujna KC je primerna tudi za bolnice, ki ima- jo migreno z avro (9). 5.6.5 Bolezni jeter in zlatenica Pri bolnicah z boleznimi jeter ima oralna nujna KC manjšo razpoložljivost, je pa primerna metoda tudi ob teh stanjih (2,9). 5.6.6 Akutna intermitentna porfirija Akutni napadi in klinični simptomi se pojavlja- jo v normalnem menstruacijskem ciklusu, lahko celo pogosteje kot pri eksogenih hormonih. Ženske lahko uporabljajo oralno nujno KC, če so koristi večje od tve- ganj (2). 5.7 Povzetek: Izbira med oralno nujno kontracepcijo z Ulipristalacetatom (UPA) in Levonorgestrelom (LNG) Oralna nujna KC z UPA je učinkovitejša pri prepre- čevanju nosečnosti kot nujna KC z LNG v prvih 120 urah po NSO. Obe metodi sta neučinkoviti, če se vza- meta po ovulaciji. Pri izbiri ene ali druge metode je po- trebno upoštevati tudi druge dejavnike: • V obdobju 72 – 120 ur po NSO: nujna KC z LNG je manj učinkovita, če se vzame več kot 72 ur po NSO. Nujna KC z UPA je bolj učinkovita oralna nujna KC kot LNG, če je do NSO prišlo pred 72–120 urami (3–5 dnevi). • V obdobju 0 – 72 urami po NSO: odločitev o izbiri najustreznejše oblike oralne nujne KC je odvisna od: ° Tveganje za zanositev po NSO: če je do NSO prišlo v zadnjih 5 dneh pred ovulacijo, je tveganje za za- nositev zelo veliko in je nujna KC z UPA prva izbira oralne nujne KC. ° Nedavna uporaba progestogena: če je ženska pred kratkim uporabljala progestogen (npr. potreba po nujni KC zaradi pozabljene kombinirane oralne kontracepcije (KOK) ali POK ali raba hormonske- ga zdravljenja s progestogeni), se učinkovitost nuj- ne KC z UPA teoretično lahko zmanjša. Ni znano, ali je ob prisotnosti progestogena v krvnem obtoku nujna KC z UPA manj učinkovita kot nujna KC z LNG. Priporočljivo je razmisliti o uporabi LNG na- mesto UPA. ° Tveganje za zanositev po nadaljnjih NSO, če pride do zamude pri začetku uporabe redne kontracepci- je: učinkovitost UPA, da zavre ovulacijo, se zmanj- ša, če se progestogen uporabi v naslednjih 120 urah. Zato je priporočljivo, da se hormonska kon- tracepcija ne začne uporabljati v prvih 5 dneh po rabi nujne KC z UPA, medtem ko se po rabi nujne KC z LNG lahko začne uporabljati takoj. Če je do NSO že prišlo in je tveganje za nosečnost nizko, je priporočljivo takoj pričeti hormonsko kontracepci- jo, lahko sočasno z nujno KC z LNG; s tem zmanj- šamo tveganje za zanositev pri nadaljnjih NSO. ° Telesna teža/ITM: učinkovitost nujne KC je lahko zmanjšana pri ženskah z ITM ≥ 30 kg/m2, še pose- bej pri nujni KC z LNG. V teh primerih se priporo- ča nujna KC z UPA kot prva izbira. Če ta izbira ni na voljo, se priporoča dvojni odmerek LNG (3 mg). ° Zdravila, ki inducirajo encime: učinkovitost nujne D40 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | julij – avgust 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3322 Literatura 1. The Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH). Emergency contraception. London: FSRH; 2017 [cited 2018 Apr 4]. Available from: https://www.fsrh.org/standards-and-guidance/current-clinical- guidance/emergency-contraception. 2. International Planned Parenthood Federation. Medical and service delivery guidelines for sexual and reproductive health services. London: Regent's College; 2004. pp. 252-99. 3. Pinter B, Pretnar-Darovec A. Nove smernice v predpisovanju postkoitalne kontracepcije. Isis. 2004;13(1):112. 4. Krassovics M, Virágh G. Usage patterns and attitudes towards emergency contraception: the International Emergency Contraception Research Initiative. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2016;21(4):310-7. DOI: 10.1080/13625187.2016.1190962 PMID: 27259660 5. Kiechle M, Neuenfeldt M. Experience with oral emergency contraception since the OTC switch in Germany. Arch Gynecol Obstet. 2017;295(3):651- 60. DOI: 10.1007/s00404-016-4253-0 PMID: 27896473 6. Croxatto HB, Brache V, Pavez M, Cochon L, Forcelledo ML, Alvarez F, et al. Pituitary-ovarian function following the standard levonorgestrel emergency contraceptive dose or a single 0.75-mg dose given on the days preceding ovulation. Contraception. 2004;70(6):442-50. DOI: 10.1016/j.contraception.2004.05.007 PMID: 15541405 7. Sheppard BL. Endometrial morphological changes in IUD users: a review. Contraception. 1987;36(1):1-10. DOI: 10.1016/0010-7824(87)90057-6 PMID: 3117492 8. Jonsson B, Landgren BM, Eneroth P. Effects of various IUDs on the composition of cervical mucus. Contraception. 1991;43(5):447-58. DOI: 10.1016/0010-7824(91)90135-3 PMID: 1914458 9. World Health Organisation. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: WHO; 2015 [cited 2017 Nov 16]. Available from: http:// who. int /reproductivehealth/publ icat ions/family_planning / MECguidelinePart-2.pdf. 10. European Consortium for Emergency Contraception. Emergency Contraception. A guideline for service provision in Europe. 2nd ed. Tirgu Mures: ECEC; 2016 [cited 2017 Apr 4]. Available from: https://www. smicontraccezione.it/documenti/ecec-lg-europa-2016.pdf. 11. International Consortium for Emergency Contraception. Emergency contraceptive pills. Medical and service delivery guidance. Fourth edition 2018. New York: ICEC; 2018 [cited 2019 Apr 3]. Available from: https:// www.cecinfo.org/wp-content/uploads/2018/12/ICEC-guides_FINAL.pdf. 12. Bizjak Ogrinc U, Korošec S, Pinter B. Smernice za rabo nujne kontracepcije. Zdrav Vestn. 2011;80:727-33. 13. Geršak K, Fras Z, Rems M. Ali vemo, kakšne morajo biti dobre klinične smernice? Zdrav Vestn. 2016;85:6-14. 14. Pinter B, Korošec S, Srnovršnik T, Bizjak Ogrinc U. Smernice za rabo kombinirane hormonske kontracepcije. Zdrav Vestn. 2012;81:277-88. 15. Takač I, Bizjak T, Arko D. Protokol v primeru spolnega nasilja. In: Pintar B, ed. Zbornik prispevkov: X. spominski sestanek akad. prof. dr. Lidije Andolšek-Jeras »Spolno nasilje«. 2014 Nov 28; Ljubljana, Slovenija. V Ljubljani: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2014. 16. European medicines agnecy. Priloga 1. Povzetek glavne značilnosti zdravila. Paris: Laboratoire HRA Pharma; 2017 [cited 2017 Nov 16]. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product- information/ellaone-epar-product-information_sl.pdf. 17. Republika Slovenija. Ministrstvo za zdravje. Centralna baza zdravil. Norlevo. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje; 2017 [cited 2017 Nov 16]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/ C5FA6381FB2A2C57C12579EC00200485?opendocument. 18. International Planned Parenthood Federation. IMAP statement on emergency contraception. London: Regent's College; 2004. pp. 1-4. 19. Shen J, Che Y, Showell E, Chen K, Cheng L. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8. PMID: 28766313 20. European Medicines Agency (EMA). Assessment report. EllaOne. International-non-proprietary name: ulipristal acetate. Procedure No. EMEA/H/C/001027/II/90021. London: EMA; 2015 [cited 2021 Jun 2]. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/documents/variation- report/ellaone-h-c-1027-ii-0021-epar-assessment-report-variation_ en.pdf. 21. Glasier A, Gemzell-Danielsson K, Bouchard P, Genazzani AR, Al-Azzawi F, Berga S, et al. ISGE statement on oral emergency contraception. Gynecol Endocrinol. 2014;30(10):681-2. DOI: 10.3109/09513590.2014.950649 PMID: 25242337 22. Li HW, Gemzell-Danielsson K. Mechanisms of action of emergency contraception pills. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2019;24(1):11- 2. DOI: 10.1080/13625187.2018.1555663 PMID: 30664367 23. Rabe T, Albring C, Ahrendt HJ, Merkle E, König K, Merki G. Joint statement of German Society of Gynecological Endocrinology and Reproductive Medicine (DGGEF) and the Professional Association of Gynaecologists (BVF). J Reprod Endokrinol. 2013;10:59-64. 24. American College of Obstetricians.Emergency contraception: practice bulletin no. 152. Obstet Gynecol. 2015;126(3):e1-11. DOI: 10.1097/ AOG.0000000000001047 PMID: 26287787 25. World Health Organisation. Emergency contraception. Geneva: WHO; 2018 [cited 2020 Nov 11]. Available from: https://www.who.int/en/news- room/fact-sheets/detail/emergency-contraceptio. 26. Lira-Albarrán S, Durand M, Larrea-Schiavon MF, González L, Barrera D, Vega C, et al. Ulipristal acetate administration at mid-cycle changes gene expression profiling of endometrial biopsies taken during the receptive period of the human menstrual cycle. Mol Cell Endocrinol. 2017;447:1-11. DOI: 10.1016/j.mce.2017.02.024 PMID: 28219738 27. Mozzanega B, Nardelli GB. UPA and LNG in emergency contraception: the information by EMA and the scientific evidences indicate a prevalent anti- implantation effect. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2019;24(1):4- 10. DOI: 10.1080/13625187.2018.1555662 PMID: 30656992 28. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, Logan SJ, Casale W, Van Horn J, et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet. 2010;375(9714):555-62. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60101-8 PMID: 20116841 KC z UPA ali LNG se bi lahko zmanjšala, če ženska jemlje ali je jemala v zadnjih 4 tednih induktorje jetrnih encimov. Priporočljivo je uporabiti dvojni odmerek LNG (3 mg). Uporaba dvojnega odmerka UPA se trenutno ne priporoča. ° Dojenje: Pri izključnem dojenju v prvih 6 mesecih po porodu je LNG prva izbira nujne oralne kontra- cepcije, saj je ob tem potrebno prekiniti dojenje le za 8 ur, pri UPA pa za 7 dni. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. D41 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Slovenska priporočila za rabo nujne kontracepcije 29. Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke. Sporočilo za javnost. Ukrepi glede klinično pomembnega medsebojnega delovanja levonorgestrela kot nujnega hormonskega kontracepcijskega sredstva z zdravili, ki inducirajo jetrne encime. Ljubljana: JAZMP; 2016 [cited 2017 Nov 16]. Available from: https://www.jazmp.si/fileadmin/ datoteke/dokumenti/SRZH/Sporocila_za_javnost/objava-2016-08-16. pdf. 30. Ellison J, Thomson AJ, Greer IA, Walker ID. Drug Points: apparent interaction between warfarin and levonorgestrel used for emergency contraception. BMJ. 2000;321(7273):1382-3. DOI: 10.1136/ bmj.321.7273.1382 PMID: 11099283 31. Farley TM, Rosenberg MJ. Rowe Pj, Chen JH, Meirik O. Intrauterine contraceptive devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet. 1992;339:785-8. DOI: 10.1016/0140-6736(92)91904- M PMID: 1347812 32. Republika Slovenija. Ministrstvo za zdravje. Centralna baza zdravil. Escapelle. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje; 2014 [cited 2017 Nov 16]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/ A196AC7E7A31DF0FC12579EC001FF7E3/$File/s-014863.pdf.