Športna aktivnost po vstavitvi totalne kolčne endoproteze 365 Pregledni znanstveni članek @publisher.id: 2906 @primary-language: sl, en @discipline-en: Microbiology and immunology, stomatology, Neurobiology, Oncology, Human reproduction, Cardiovascular system, Metabolic and hormonal disorders, Public health (occupational medicine), Psychiatry @discipline-sl: Mikrobiologija in imunologija, stomatologija, Nevrobiologija, Onkologija, reprodukcija človeka, srce in ožilje, Metabolne in hormonske motnje, Javno zdravstvo (varstvo pri delu), Psihiatrija @article-type-en: editorial, Original scientific article, Review article, short scientific article, Professional article @article-type-sl: Uvodnik, izvirni znanstveni članek, Pregledni znanstveni članek, klinični primer, Strokovni članek @running-header: Športna aktivnost po vstavitvi totalne kolčne endoproteze @reference-sl: zdrav vestn | julij – avgust 2020 | letnik 89 @reference-en: zdrav vestn | July – august 2020 | volume 89 1 Oddelek za ortopedijo in športne poškodbe, splošna bolnica Celje, Celje, slovenija 2 Oddelek za ortopedsko kirurgijo, splošna bolnica Nov Mesto, Novo Mesto, Slovenija 3 inštitut za fiziologijo, Medicinska Fakulteta, Univerza v ljubljani, ljubljana, slovenija Korespondenca/ Correspondence: Helena lenasi, e: helena. lenasi.ml@mf.uni-lj.si Ključne besede: operacija kolka; totalna artroplastika kolka; športne aktivnosti Key words: hip surgery; total hip arthroplasty; sports activities Prispelo: 12. 12. 2018 Sprejeto: 2. 3. 2020 Športna aktivnost po vstavitvi totalne kolčne endoproteze Sports activities after total hip arthroplasty Domen Stropnik,1 Pika Krištof Mirt,2 Helena Lenasi3 Izvleček Vstavitev totalne kolčne endoproteze je ena od najpogostejših in najuspešnejših ortopedskih operacij z visokim deležem zadovoljnih bolnikov. Število vstavljenih kolčnih endoprotez po sve- tu iz leta v leto narašča, vse večji je tudi delež mlajših operirancev. Po posegu bolniki v večini lah- ko nadaljujejo vsakodnevne aktivnosti, primerne svoji starosti in telesni zmogljivosti. Z dokazi opredeljena jasna navodila in smernice, katerih športnih aktivnosti naj bolniki po operaciji ne bi izvajali, se še niso oblikovala. Kirurgi se ravnajo po posameznih priporočilih in osebnih izkuš- njah. Z retrospektivno opazovalno pilotsko raziskavo smo preverili izvajanje športnih aktivnosti pred in več kot eno leto po vstavitvi totalne kolčne endoproteze pri slovenskih bolnikih, mlajših od 60 let. Analizirali smo vprašalnika Harris Hip Score (HHS) in University of California Los Angeles (UCLA), ki so ju preiskovanci izpolnili pred operacijo in več kot 1 leto po njej. Pred operacijo se je večina slovenskih preiskovancev omejevala na nizko stopnjo aktivnosti; kar 62 % iz te podsku- pine je bilo po operaciji sposobnih zmernih obremenitev (plavanje, ples, hoja v hribe, golf, ba- linanje, hišna opravila), 15 % pa je celo doseglo visoke stopnje aktivnosti (tenis, smučanje, delo na kmetiji, kontaktni športi).Čeprav je smiselno, da se držimo določenih priporočil, bi vsakemu bolniku morali individualno svetovati glede športnega udejstvovanja po posegu, glede na njego- vo predoperativno ukvarjanje z različnimi športi in želeno stopnjo aktivnosti po operaciji. Abstract Total hip arthroplasty (THA) is one of the most commonly performed orthopaedic procedures and has been acknowledged as an extremely efficient and reliable surgery with a high percenta- ge of satisfied patients. The number of implanted total hip prostheses has been increasing every year worldwide especially among younger patients. After the surgery, patients are allowed to continue with everyday activities, suitable for their age and physical performance. Nevertheless, specific, evidence-based guidelines on sports activities after THA have not been established. Surgeons usually rely on various recommendations and their own experience. The aim of our restrospective observational pilot study was to assess the level of sports activities before and more than one year after THA in Slovenian patients younger than 60 years. We analysed Harris Hip Score (HHS) and University of California Los Angeles (UCLA) questionnaires that patients fil- led in before surgery and more than one year after surgery. Preoperatively, most of our patients were limited to a low level of activity, with 62 % of them achieving a medium level postope- ratively (swimming, dancing, hiking, golf, housework) and 15 % of them even achieving a high level of activity (tennis, alpine skiing, contact sports). Although we should respect some general recommendations, each patient should be individually counselled regarding sports participati- on based on his or her preoperative participation in different sports and the desired postopera- tive activity level. 366 zdrav vestn | julij – avgust 2020 | letnik 89 nevrObiOlOgiJa Citirajte kot/Cite as: stropnik d, krištof Mirt P, lenasi H. Športna aktivnost po vstavitvi totalne kolčne endoproteze. zdrav vestn. 2020;89(7–8):365–77. DOI: 10.6016/zdravvestn.2906 1 Uvod Vstavitev totalne kolčne endop- roteze (artroplastika, angl. Total Hip Arthroplasty, THA) je ena izmed najpo- gostejših in najuspešnejših ortopedskih operacij z 90-odstotnim deležem zado- voljnih bolnikov 15 let po posegu (1-5). Od prve totalne artroplastike kolka v letu 1891 je razvoj privedel do izpopolnjeva- nja kirurške tehnike in tehnologije (ob- lika proteze, materiali, navigacija). Tako je vstavitev kolčne endoproteze danes ponovljiv in zanesljiv poseg, s katerim bolniku omogočimo dobro gibljivost in stabilnost kolka ter izboljšamo kakovost življenja (3). Pred desetletji je bila ar- troplastika kolka namenjena predvsem starejši, neaktivni populaciji bolnikov z napredovalo artrozo kolka (6,7). Ob nižanju povprečne starosti bolnika za vstavitev kolčne endoproteze ima dolgo- ročno preživetje vsadka pri zelo aktivni populaciji izrazit pomen (3). Izboljšana izvedba vstavitve totalne kolčne endop- roteze vodi tudi v višja pričakovanja in želje bolnikov (5). Pomemben del so že- lje po udejstvovanju v različnih športnih aktivnostih, predvsem pri bolj dejavni populaciji (1,5,6,8). Če pri športno de- javnih bolnikih po operaciji ne doseže- mo njihovih pričakovanj glede udejstvo- vanja v različnih športih, le-ti navajajo slabo subjektivno oceno izida operacije THA, čeprav je tehnično dobro uspe- la (9). Zato je zelo pomemben pogovor z bolniki glede njihovih pričakovanj pred operacijo z ustrezno pojasnitvijo o mo- žnostih pričakovanih prilagoditev (1). Na vprašanja bolnikov želimo odgovar- jati na podlagi rezultatov in priporočil iz literature, ki pa je za področje špor- tne dejavnosti po THA skopa kljub vse večjemu zanimanju v zadnjih letih. Dva glavna pomisleka sta povečano tveganje za poškodbo (izpah ali zlom) ter krajše preživetje vsadka. Članek analizira tujo literaturo in predstavi različne poglede na športno udejstvovanje pri bolnikih po vstavitvi kolčne endoproteze. Predstavili bomo tudi rezultate pilotske raziskave, opravljene na skupini slovenskih bolni- kov, ki je po nam znanih podatkih prva na področju obravnavane teme. 2 Epidemiologija Incidenca vstavljenih kolčnih endop- rotez je v zadnjih dveh desetletjih v izra- zitem porastu. Samo v ZDA jih opravijo okoli 500.000 letno, glede na leto 2005 se do leta 2030 v ZDA napoveduje porast 174 % (10). Podatki za leto 2018 iz avstral- skega registra (Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry) kažejo porast 124,9 % primarne artroplastike kolka glede na leto 2003 in 3 % glede na leto 2017 (11). Število opra- vljenih posegov se viša tako zaradi sta- ranja prebivalstva, aktivnejšega življenj- skega sloga starejše populacije, daljšega pričakovanega trajanja življenja kot tudi zaradi razširjenih indikacij za vstavitev endoproteze (5,8,10,12,13). Povprečna starost bolnikov po podatkih avstralske- ga registra je 67,7 let. 23,2 % bolnikov je starih 55–64 let, 12,4 % manj kot 55 let, večina pa 65–84 let (11). Športna aktivnost po vstavitvi totalne kolčne endoproteze 367 Pregledni znanstveni članek Tudi v Sloveniji je trend enak. Leta 2016 je bilo vstavljenih 4.105 kolčnih en- doprotez (14), vse večji delež bolnikov pa predstavlja tudi aktivna populacija, mlaj- ša od 60 let (21 % vseh primarnih kolčnih endoprotez v letu 2016 v SB Novo mesto, podatek internega registra endoprotez). Po napovedih se bo potreba po vstavitvi kolčne endoproteze do leta 2050 pove- čala za 20 % (15). Pri vstavljanju kolčnih endoprotez pri mlajših bolnikih se soo- čamo z večjimi zahtevami (povrnitev na delovno mesto, čimprejšnja udeležba pri različnih športnih in intimne aktivnosti idr.), kar pri starejši populaciji ni toliko izraženo (5,12,13,16,17). 3 Športne aktivnosti po vstavitvi kolčne endoproteze Izboljšana izvedba vstavitve to- talne kolčne endoproteze vodi tudi v višja pričakovanja in želje bolnikov. Pomemben del so želje po udejstvo- vanju v različnih športnih dejavno- stih (1,5,6,17). Predvsem mlajši bolniki želijo že pred samim posegom vedeti, s katerimi športi se bodo lahko ukvarjali po posegu in kako kmalu (6,17). Veliko bolnikov se po operaciji sicer postopo- ma prične ukvarjati z istim športom, vendar lahko zaradi strahu ali pripo- ročil kirurgov s tem odlašajo več let po posegu (5,17,18). Dejanska tveganja, ki jih predstavlja udejstvovanje v različ- nih športnih aktivnostih, niso znana. Obstajajo pa pomisleki glede visoko intenzivnih športov, ki bi lahko pove- čali nevarnost izpaha, periprotetičnega zloma ali zgodnjega omajanja endopro- teze (1,17,19). Specifičnih smernic glede priporočljivih in odsvetovanih športov po THA še ni, je pa v literaturi pred- vsem v zadnjih letih najti vse več objav o tej temi (2,5,6,17-21). 3.1 Obremenitve kolčnega sklepa Obremenitve kolčnega sklepa med različnimi aktivnostmi so dobro razi- skane (17,22). Pri športnih aktivnostih prihaja do dodatnih mehaničnih obre- menitev na kolčni sklep, ki bi teoretično lahko prispevale k hitrejšemu omajanju endoproteze. Tako je npr. pri hoji sila na kolčni sklep enaka 3-kratni sili teže telesa, pri počasnem teku 4,7-kratni, pri hitrem teku pa kar 6-kratni. Najbolj neugodne za kolčno endoprotezo so nenadne ponavljajoče se obremenitve, npr. med tekom, igranjem nogometa in alpskim smučanjem, pri katerih prihaja do izmenjajočih se hitrih obremenitev – razbremenitev in rotacijskih strigov (10). Van den Bogert jih je opredelil kot ak- tivnosti z visokimi obremenitvami oz. »high impact activities« (22). Clifford in Mallon sta razdelila aktivnosti glede na stopnjo obremenitve v nizke, potencial- no nizke, srednje in visoke ter pri vsaki stopnji navedla primere športov in pri- poročila, kako jih izvajati. (Tabela 1) (6). Športe z nizko obremenitvijo bolni- ki najbolje prenašajo. Pri nekoliko višji obremenitvi (npr. pri teku na smučeh in kolesarjenju) že pride do povečane re- akcijske sile na kolk, vendar te športne panoge večina ortopedov še priporoča. Za razliko od rezultatov anketiranja or- topedov leta 1999, ko jih je večina pri- poročala le športe z nizko obremenit- vijo, je velik delež ortopedov leta 2007 že dovoljeval tudi športe z zmernimi aktivnostmi (2,23). To lahko pripišemo izboljšavam materiala vsadkov ter ra- zvoju minimalno invazivnih kirurških tehnik (2). Športi z zmerno obreme- nitvijo so atraktivni predvsem za bol- nike, ki so se že v preteklosti ukvarja- li z njimi. Bistveno je, da po operaciji 368 zdrav vestn | julij – avgust 2020 | letnik 89 nevrObiOlOgiJa svetujemo udejstvovanje v teh športih na nižji ravni zahtevnosti (npr. tenis v dvojicah, pri smučanju ustrezna pod- laga…) ter da se na ponovni pričetek specifičnih aktivnosti bolniki ustrezno pripravijo (trening propriocepcije, mi- šične moči, gibljivosti, pod ustreznim nadzorom) (6,19). Lübbeke in sodelavci so v svoji raziskavi ugotovili, da bolni- ki, ki so pred okvaro kolka izvajali vi- soko intenzivne aktivnosti, po priporo- čilih le-te znižajo na manj intenzivne. Vseeno ostaja precejšen delež bolnikov (28 %), ki se 5 in 10 let po operaciji še vedno ukvarjajo z visoko intenzivnimi športi (24). Pri aktivnejših bolnikih se vsekakor priporoča redno spremljanje, beleženje njihovih športnih aktivno- sti in slikovna diagnostika (13), ki bo dolgoročno lahko podala natančnejše usmeritve glede podajanja navodil o dovoljenih in priporočenih športnih aktivnostih po vstavitvi totalne kolčne endoproteze (25). Večina ortopedov odsvetuje športe z visokimi obremeni- tvami. Ne le zaradi dolgoročnega pre- živetja endoproteze, ampak tudi zaradi povečanega tveganja za druge zaplete, Tabela 1: Udeleževanje bolnikov po vstavitvi endoprotez pri športnih aktivnostih glede na stopnjo obremenitve, povzeto po Clifford et al (6). Stopnja obremenitve Primeri Priporočila Nizka Sobno kolo Eliptični trenažer Ples Golf Plavanje Hoja Vodna aerobika Lahko izboljša splošno počutje. Želeno za večino, a lahko poveča stopnjo obrabe. Ortoze in modificiranje aktivnosti lahko zmanjšajo obremenitve. Usmeritev na gibljivost, ne na moč. Potencialno nizka Hitra hoja Veslanje Tek na smučeh Kolesarjenje Namizni tenis Izokinetično dvigovanje uteži Želeno za večino, a lahko poveča stopnjo obrabe. Potrebna ocena stopnje aktivnosti pred operacijo, spremljanje, priporočila kirurga. Predpogoj sta ohranjeno ravnotežje in propriocepcija. Ortoze in modificiranje aktivnosti lahko zmanjšajo obremenitve. Svetuje se veliko število ponovitev z minimalnim uporom. Srednja Pohodništvo Dvigovanje prostih uteži Nizko intenzivna aerobika, tenis Alpsko smučanje Drsanje Plezanje Primerno le za izbrane bolnike. Potrebna ocena stopnje aktivnosti pred operacijo, spremljanje, priporočila kirurga. Predpogoj dobra fizična zmogljivost pacienta. Ortoze, ustrezna obutev in modificiranje aktivnosti pogosto potrebne. Visoka Tek Nogomet Košarka Rokomet Odbojka Borilni športi Smučanje na vodi Naj bi se jih izogibali. Precejšnje tveganje za poškodbe in revizijske operacije. Športna aktivnost po vstavitvi totalne kolčne endoproteze 369 Pregledni znanstveni članek povezane z aktivnostmi, kot so npr.: periprotetični zlomi, izpahi, poškodba komponent endoproteze (6,10,19). 3.2 Izpah kolčne endoproteze Do izpahov najpogosteje pride v prvih 10 tednih po operaciji (26). Značilno so povezani z globokimi pripogibi pri obuvanju/sezuvanju, nizkemu sedanju ipd., kar ni povezano z visoko intenziv- nostjo in obremenitvijo (19). Ollivier in sodelavci so zabeležili incidenco izpahov 1,4 % v aktivni skupini bolnikov in 1,9 % v nizkoaktivni skupini (27). Pri visoko intenzivnih aktivnostih pa najverjetne- je obstaja večje tveganje za poškodbeni izpah (ob padcu, udarcu…). Incidenca izpahov ni višja pri aktivnejših bolni- kih (17). 3.3 Periprotetični zlomi Meek in sodelavci so z analizo regi- stra ugotovili 0,9-odstotno stopnjo pe- riprotetičnih zlomov 5 let po primarni THA in 1,7-odstotno po 10 letih (28). Višja starost je povezana z večjim tvega- njem za zlom (17,28). Športna aktivnost lahko pomaga k višanju kostne gosto- te (29). Pri teku in skakanju delujejo na glavo stegnenice veliki navori, ki se prenašajo na stegnenično komponento v stegneničnem kanalu in predstavljajo tveganje za periprotetične zlome (19). Kljub temu so pri športnih aktivnostih zlomi največkrat posledica neposredne poškodbe. Zato je ugotavljanje vzročne povezanosti oteženo. Ni jasnih dokazov, da bi pri specifičnih športnih aktivnostih pogosteje prišlo do zloma, če ima špor- tnik vstavljeno endoprotezo. So pa po- sledice pri periprotetičnih zlomih hujše kot pri zlomih brez vstavljenih implan- tatov (17). 3.4 Omajanje komponent endoproteze Aseptično omajanje endoproteze je najpogostejši dolgoročni zaplet. Le-ta kljub izboljšani statistiki ostaja problem predvsem pri mlajši populaciji, pri kateri je pričakovati aktiven življenjski slog še desetletja (24,27,30). Različne raziskave so dokazale višjo stopnjo omajanja en- doprotez pri visoko intenzivnih aktiv- nostih in dejstvo, da nizko intenzivne aktivnosti ne vplivajo na stopnjo oma- janja (24,27,30). Ollivier in sodelavci so v svoji raziskavi zabeležili 80 % 15-letno preživetje implantatov pri bolnikih, ki so se ukvarjali s športi z visokimi obreme- nitvami, in 93,5 % preživetja pri športih z nizkimi obremenitvami (27). Vsem bol- nikom, vključenim v raziskavo, so vstavili brezcementno s hidroksiapatitom prek- rito femoralno komponento, keramično glavo premera 28 mm, brezcementno s hidroksiapatitom prekrito titanijevo acetabularno komponento in standar- dni ultravisokomolekularni polietilenski vložek (angl. ultra-high-molecular-we- ight polyethylene, UHMWPE) (27). Lubbeke in sodelavci so v prospektivni raziskavi, v katero so vključili osebe s primarno hibridno THA (brezcemen- tna acetabularna komponenta »press- -fit«, standardni polietilenski vložek UHMWPE, glava iz keramike alumina premera 28 mm, cementna femoralna komponenta) v obdobju 5 do 10 let po operaciji dokazali statistično značilno več kot 3-krat povišano tveganje za oste- olizo okoli stegnenične komponente pri bolnikih z visoko stopnjo aktivnosti, v primerjavi s tistimi z zmerno stopnjo aktivnosti (30). Tudi stopnja revizijskih operacij zaradi aseptičnega omajanja je bila najvišja v skupini oseb z visoko stop- njo aktivnosti (30). Cherian in sodelavci 370 zdrav vestn | julij – avgust 2020 | letnik 89 nevrObiOlOgiJa so v sistematični analizi iz leta 2015 ugo- tovili povezanost aseptičnega omajanja z visoko stopnjo aktivnosti in z moškim spolom (31). Glavna omejitev vseh doslej opravljenih raziskav in sistematične analize je uporaba različnih tipov kom- ponent endoprotez (cementne in brezce- mentne) in različnih tipov polietilenskih vložkov. Tudi raziskave, objavljene v tem desetletju (24,27,30), namreč analizirajo stopnjo aseptičnega omajanja pri upora- bi standardnega polietilenskega vložka UHMWPE, ki pa ga je v zadnjem dese- tletju v veliki meri nadomestil prekrižani polietilen (angl. cross-linked polyethyle- ne, XLPE), ki ima veliko manjšo stopnjo obrabe (32,33). 3.5 Časovni okvir pričetka s športnimi aktivnostmi Pomembno je tudi vprašanje, kako zgodaj po posegu se bolnik lahko prič- ne ukvarjati z določeno športno ak- tivnostjo. Cowie in sodelavci so v svoji raziskavi leta 2013 prišli do zaključka, da se večina bolnikov po totalni artrop- lastiki kolka vrne na delovno mesto in k športnim aktivnostim brez omejitev 4–6 mesecev po operaciji (20). Ortmaier in sodelavci pa so leta 2017 objavili, da se je 80 % bolnikov iz njihove raziskave povrnilo k športnim aktivnostim v prvih 6 mesecih po operaciji, večina le-teh v 1–3 mesecih, mlajši bolniki prej kot sta- rejši (12). Hoorntje in sodelavci so v me- taanalizi leta 2018 zaključili, da se večina bolnikov povrne k športnim aktivno- stim v časovnem okviru 28 tednov (5). Splošni konsenz je, da se bolniki lahko ponovno pričnejo ukvarjati s športnimi aktivnostmi 3–6 mesecev po operaci- ji (23), približno tretjina ortopedov pa je predlagala časovni okvir 1–3 mesece po operaciji kot še sprejemljiv (2,19). 3.6 Razlogi za neaktivnost Hoorntje in sodelavci so v metaana- lizi navedli, da se 82 % bolnikov po THA povrne k športnim aktivnostim (5). Na Tabela 2: Demografske značilnosti vzorca z rezultati HHS in UCLA. Povprečje (SD) p Starost, leta 52,4 (6,7) Čas od operacije v mesecih 19,6 (3,5) HHS (pred operacijo) 48,6 (18,4) HHS (po operaciji) 88,9 (16,4) Razlika HHS 40,3 (23,7) < 0,001 UCLA (pred operacijo) 3,8 (2,2) UCLA (po operaciji) 6,5 (1,9) Razlika UCLA 2,7 (2,3) < 0,001 legenda: HHs – Harris Hip score; UCla University of California loas angeles score; sd – standardni odklon; studentov t-test Tabela 3: Stopnja aktivnosti po UCLA. Raven aktivnosti UCLA Pred operacijo (n, %) Po operaciji (n, %) p Nizka raven (1–4) 40 (70,2 %) 9 (15,8 %) 0,441 Srednja raven (5–8) 14 (24,6 %) 37 (64,9 %) 0,239 Visoka raven (9–10) 3 (5,3 %) 10 (17,5 %) 0,460 Legenda: UCLA - University of California Los Angeles Score; n – število bolnikov; Hi-kvadrat test Športna aktivnost po vstavitvi totalne kolčne endoproteze 371 Pregledni znanstveni članek podlagi metaanalize je starost nad 65 let lahko razlog za opustitev ali manjše udejstvovanje pri športnih aktivnostih po THA. Pomemben napovedni dejav- nik je stopnja telesne dejavnosti pred operacijo, v nobeni raziskavi pa niso analizirali vpliva motivacije bolnikov. Jassim in sodelavci so v svoji retrospek- tivni raziskavi ugotovili, da so najpogo- stejši razlogi za neudejstvovanje v špor- tnih aktivnostih na strani bolnika ali zdravstvenega delavca: bolnikov strah pred poškodbo vsadka, navodila kirurga operaterja, navodila osebnega zdravnika ali fizioterapevta (18). Bolniki, ki pred vstavitvijo endoproteze niso športno ak- tivni, pogosto kljub izboljšani funkciji prizadetega sklepa po operaciji ostanejo manj aktivni (34). Arnold in sodelavci so v metaanalizi ugotovili, da v štirih od os- mih raziskav, ki so poročale o primerjavi bolnikov po THA in totalni artroplasti- ki kolen (angl. Total Knee Arthroplasty, TKA) z zdravimi kontrolami, bolniki po vstavitvi endoproteze niso dosegli primerljivih stopenj telesne dejavnosti. Svetovali so izboljšanje strategij za dvig stopenj dejavnosti pri bolnikih po THA in TKA (35). 4 Športne aktivnosti po vstavitvi kolčne endoproteze pri slovenskih bolnikih 4.1 Opis pilotske raziskave Želeli smo preveriti izvajanje špor- tnih aktivnosti pred in eno do dve leti po artroplastiki kolka pri slovenskih bolni- kih, mlajših od 60 let. Za pilotsko razi- skavo smo izbrali preiskovance, ki so bili operirani v dveh slovenskih bolnišnicah. S pomočjo bolnišničnega informacijske- ga računalniškega programa Birpis, ar- hiviranih vprašalnikov ter internega re- gistra endoprotetike smo retrospektivno pridobili podatke o preiskovancih. Vključitvena merila: primarna total- na artroplastika kolka, starost manj kot 60 let, operacija, izvedena v letu 2016 (1.1.–31.12.2016) v Splošni bolnišnici Novo mesto in Splošni bolnišnici Celje. Izključitvena merila: revizijske ar- troplastike kolka, starost 60 let in več, bolnikova zavrnitev sodelovanja v razi- skavi, nepopolno izpolnjena dokumen- tacija (vprašalniki, potrebni za analizo, niso izpolnjeni v celoti ali so izpolnjeni nepravilno). 4.2 Metode Bolniki so izpolnjevali vprašalnik Harris Hip Score (HHS) in točkov- nik University of California Los Angeles (UCLA) o aktivnostih pred operativnim posegom in vsaj eno leto po posegu. HHS (36) je bolezensko specifični vprašalnik za ocenjevanje stanja bolni- kovega kolka pred in po vstavitvi kolčne endoproteze, ki ga je Harris uvedel leta 1969 in je eden najpogosteje uporablje- nih ocenjevalnih ortopedskih lestvic. Ocenjuje več področij – bolečino, funk- cijo, aktivnosti, gibljivost in deformaci- je. Razpon vrednosti je od 0–100, višji rezultat pomeni boljši status bolnika (Priloga 1). Točkovnik aktivnosti UCLA (37,38) je vprašalnik, ki ga bolniki sami izpolnijo tako, da obkrožijo številko pred eno od desetih naštetih trditev o pogostosti in tipu aktivnosti. Bolniki s točkami 9–10 predstavljajo skupino z visokimi obre- menitvami (občasno ali redno sodelu- jejo pri teku, tenisu, smučanju, aerobiki, dvigovanju težjih bremen ipd.), tisti s 372 zdrav vestn | julij – avgust 2020 | letnik 89 nevrObiOlOgiJa točkami 1–4 pa skupino z nizkimi obre- menitvami (niso športno aktivni ali pa se občasno udejstvujejo v lažjih aktiv- nostih, kot so hoja, lažja gospodinjska opravila, nakupovanje ipd.). V raziskavi smo uporabili prirejeni vprašalnik v slo- venščini (Priloga 2) (39). 4.3 Statistična obdelava V naši pilotski raziskavi smo nume- rične spremenljivke podali s povprečno vrednostjo in standardnim odklonom (SD) in jih analizirali s Studentovim t-te- stom. Kategorične spremenljivke smo podali s številom in deležem in jih anali- zirali s testom hi-kvadrat. Za mejo stati- stične značilnosti smo določili vrednost p ≤ 0,05. Statistično analizo smo opravili z računalniškim programom (SPSS v. 17, SPSS Inc., Chicago, IL). 4.4 Rezultati V raziskavo smo povabili 117 bolni- kov, ki so izpolnjevali vključitvena me- rila. Izključili smo bolnike, ki v raziska- vi niso želeli sodelovati (niso izpolnili vprašalnikov) ali pa so dokumentacijo nepopolno izpolnili. Vse potrebne po- datke (v celoti izpolnjene vprašalnike) smo prejeli od 57 bolnikov, ki smo jih vključili v analizo. Povprečna starost preiskovancev, vključenih v raziskavo (n = 57), je bila 52,4 ± 6,7 let, kar predstavlja aktivni del prebivalstva. 27 bolnikov (47,3 %) je bilo moškega spola. Tabela 2 prikazuje osnovne značilnosti vzorca z rezulta- ti HHS ter UCLA pred in po operaciji. Ocena funkcije kolčnega sklepa (HHS) in raven aktivnosti (UCLA) po operaciji sta statistično značilno višji v primerjavi s stanjem pred operacijo (p < 0,001). Tabela 3 prikazuje delež preiskovan- cev glede na stopnjo aktivnosti pred in po operaciji. Pred operacijo je bilo 70 % (40/57) preiskovancev omejenih na nizko stopnjo aktivnosti, kot so naj- lažje dnevne aktivnosti, sprehodi, lažja gospodinjska dela. 62 % (25/40) takšnih preiskovancev pa je bilo po operaciji sposobnih aktivnosti z zmernimi obre- menitvami, kot so plavanje, ples, hoja v hribe, golf, balinanje, hišna opravila ipd. 15 % (6/40) jih je celo doseglo visoko stopnjo aktivnosti, kot so tenis, smuča- nje, delo na kmetiji, kontaktni športi. 4.5 Razpravljanje Naša pilotska analiza je pokazala, da se po artroplastiki kolka evidentno izboljša funkcija operiranega sklepa in s tem tudi stopnja aktivnosti v pri- merjavi s stanjem pred operacijo, kar je v skladu z ugotovitvami tujih avtor- jev (7,10,12,13,16,19,40-42). Razlika med vrednostjo HHS pred in po operaciji je primerljiva z vrednostmi predhodnih raziskav (27,41). Ollivier in sodelavci so opažali dvig vrednosti za 34 točk pri bol- nikih, ki se ukvarjajo z visoko stopnjo aktivnosti, in 14 točk pri bolnikih z niz- ko stopnjo aktivnosti (27). Tudi vrednost povprečne aktivnosti po operaciji UCLA je v obeh bolnišnicah dosegla vrednosti predhodnih raziskav (24,38). Williams in sodelavci so v raziskavi merili stop- njo aktivnosti z vprašalnikom UCLA pred operacijo in eno leto po operaciji. Vrednost 7 ali več je imelo 43 % bolni- kov po operaciji, v primerjavi s 17 % pred posegom (43). V našem vzorcu je bilo takšnih bolnikov 54 %, v primerjavi z 12 % bolnikov pred posegom. Glavna pomanjkljivost naše pilotske študije je odsotnost podatkov o športni aktivnosti pred okvaro kolka, saj bi s tem lahko primerjali stopnjo športnih aktiv- nosti pred nastankom okvare in po ope- raciji. Športna aktivnost po vstavitvi totalne kolčne endoproteze 373 Pregledni znanstveni članek 5 Zaključek Vrste športnih aktivnosti, ki jih bol- niki izvajajo po operaciji, so v prvi vrsti odvisne od stanja/zadovoljstva z operi- ranim kolkom in stopnje aktivnosti, ki so je bili zmožni opravljati že v prete- klosti, preden se je pojavila okvara kol- ka. Priporočljivo je začeti s specifičnimi športi postopno (po 3 mesecih), saj se lahko v tem času bolnik varno ustrezno pripravi (pod nadzorom): izboljša gib- ljivost, okrepi obkolčne mišice, izboljša ravnotežje in vzorec hoje, ne da bi ob tem povečal tveganje za izpah, omajanje/ nevraščenje endoproteze in druge zaple- te (2). Telesne aktivnosti bolnikov pred operacijo imajo pomemben vpliv na njihova pričakovanja po operaciji in za- dovoljstvo po posegu. Zato je pogovor pred posegom z bolnikom zelo pomem- ben in lahko vpliva tudi na izbor vrste vsadka (10,13,19,24). Pri aktivnejših bol- nikih se svetuje uporaba vložkov z nizko stopnjo obrabe ter femoralnih glav do velikosti 36 mm v premeru (5,17). Z bol- nikom se pogovorimo o njegovih špor- tnih udejstvovanjih in ostalih telesnih aktivnostih pred pojavom okvare kolka in o njegovih pričakovanjih. Bolniku je ob tem treba tudi razložiti, da morda ne bo mogel vseh aktivnosti izvajati na enako visoki ravni kot pred okvaro in bo moral poiskati prilagoditve. Pomembno vlogo pri povrnitvi k opravljanju števil- nih športnih aktivnosti ima usmerjena, intenzivnejša fizioterapevtska vadba. Poleg osnovnih vaj za gibljivost kolka in učenja hoje bi morala vključevati tudi vadbo za moč obkolčnih mišic (13,19). Vadbo je smiselno razširiti tudi na kre- pitev ostalih mišičnih skupin spodnjih udov ter trupa, s katerimi lahko vpliva- mo na stabilizacijo kolka oz. spodnjega uda v celoti in zmanjšanje sil na kolčno endoprotezo (19). Predvsem pri bolni- kih, ki so zaradi okvare kolka bili dalj časa neaktivni in/ali bili pomični le s pomočjo bergel, hodulje ali celo vezani na voziček, je usmerjena vadba z jasnimi cilji izrednega pomena. Operacija z vsta- vitvijo kolčne endoproteze pri teh bol- nikih namreč le zagotovi pogoje za us- pešno povrnitev k normalnim običajnim aktivnostim, osvojitev končnih ciljev pa je odvisna od številnih dejavnikov, med katerimi sta najpomembnejša bolni- kova motivacija in usmerjena rehabili- tacija (6). Cilj za vse bolnike naj bi bila vsaj osvojitev aktivnosti na nizki stopnji, saj le-te dokazano izboljšujejo splošno zdravstveno stanje in preprečujejo srč- no-žilne zaplete (44). Tudi pri aktivnih bolnikih pred operacijo, ima usmerjena in prilagojena vadba ter ustrezna obutev dodano vrednost za končni izid kirur- škega zdravljenja ter možnost ponov- nega ukvarjanja z aktivnostmi na visoki ravni (19,44). Bolnik mora biti seznanjen z dej- stvom, da visoko intenzivne dejavnosti s ponavljajočimi se visokimi obreme- nitvami lahko vplivajo na krajše pre- živetje endoproteze, vadba z nizko do zmerno obremenitvijo pa je priporo- čljiva (10,13,24,44). Raziskave, ki oce- njujejo pojavnost aseptičnega omajanja endoprotez v povezavi s stopnjo aktiv- nosti, so sicer skope, so pa dokazale višjo stopnjo omajanja endoprotez pri visoko intenzivnih aktivnostih, a tudi navedle, da nizko intenzivne aktivnosti ne vpli- vajo na stopnjo omajanja (24,27,30,31). Potrebno pa je poudariti, da so bile te raziskave opravljene z različnimi kombi- nacijami komponent endoprotez, od ka- terih je bistveni del polietilenski vložek. V raziskavah so uporabljali standardni ultra-visoko-molekularni polietilenski vložek, ki ima za razliko od prekrižanega polietilena, ki ga je v zadnjem desetletju 374 zdrav vestn | julij – avgust 2020 | letnik 89 nevrObiOlOgiJa HARRIS HIP SCORE (HHS) Ime: ____________________________________ Priimek: ___________________________________ Datum rojstva: _____________________ Spoštovani bolnik! Zaradi boljše opredelitve težav, ki jih imate z vašim kolkom, vas prosim, da izpolnite ta vprašalnik. Prekrižajte kvadratek pred najbolj ustreznim odgovorom. Bolečina v vašem kolku: Razdalja, ki jo zmorem prehoditi Je ni Neomejena Rahla, občasna in ne moti aktivnosti Do Manjša in moti aktivnosti Do Zmerna in omejuje aktivnosti, občasno moram vzeti zdravila proti bolečini Zgolj po hiši, stanovanju Huda in v večji meri omejuje aktivnosti Ne hodim (sedim, ležim) elo huda in popolnoma preprečuje aktivnosti Stopnice prehodim: Šepanje Normalno brez opor Ga ni Normalno z opor ahlo Kakor koli Zmerno Ne morem prehoditi stopnic Hudo Obuvanje nogavic in čevljev Pri hoji uporabljam oporo: Obuvanje z lahkot Zmorem brez opore S težavo alica na daljše razdalje Ne morem si jih sam obuti alica večino časa Sedim lahko: Ena bergla Udobno uro na navadnem stolu ar palic Pol ure na visokem stolu ar bergel Ne morem sedeti udobno Hodulja Vstopanje v javna prevozna sredstva: Ne morem hoditi Zmorem Ne zmorem Izpolni zdravnik Odsotnost kontraktur Gibljivost ° fl ektorne kontrakture Popolna (fl eksija > °) ° adduktorne kontrakture Delna (fl eksija od °) ° notranje rotacijske kontrakture v iztegnitvi Minimalna (fl eksija < °) cm v absolutni dolžini nog SKUPAJ (ma × Datum: __________________________________ Priloga 1: HHS Športna aktivnost po vstavitvi totalne kolčne endoproteze 375 Pregledni znanstveni članek v veliki meri nadomestil, dokazano višjo stopnjo obrabe (32,33). Raziskava, ki bi ocenjevala pojavnost aseptičnega oma- janja endoprotez z vložkom iz prekri- žanega polietilena pri različno aktivnih bolnikih, bi tako imela veliko vrednost za pripravo aktualnejših priporočil glede ukvarjanja s športnimi aktivnostmi za današnje bolnike. Športi, ki naj bi jih po operaciji za- enkrat svetovali, so plavanje, kolesarje- nje, hoja s pohodnimi palicami, golf, tek na smučeh, tenis v dvojicah in nizko in- tenzivna aerobika (13,19). Čeprav je smiselno, da spoštujemo določena priporočila, bi vsakemu bol- niku morali individualno svetovati gle- de športnega udejstvovanja po posegu, glede na njegovo ukvarjanje z različnimi športi pred operacijo in želeno stopnjo aktivnosti po operaciji (34). Avtorja D. Stropnik, P. Krištof Mirt sta enakovredno prispevala pri tem delu. 6 Priloge • HHS • UCLA TOČKOVANJE AKTIVNOSTI BOLNIKA* Ime: __________________________________________ Priimek: _______________________________________ Datum rojstva: ____________________________ Datum zadnje operacije kolka (lahko približno): __________________________________________ Prosimo, da obkrožite eno od aktivnosti, ki najbolj ustreza vašemu sedanjemu stanju. opolnoma neaktiven: odvisen od tuje pomoči, vezan na stanovanje. ečinoma neaktiven, omejen na najlažje dnevne aktivnosti. časih sodelujem pri lažjih aktivnostih, kot so sprehodi, lažja gospodinjska dela, manjši nakupi. edno sodelujem pri lažjih aktivnostih. časih sodelujem pri zmernih aktivnostih, kot so npr. plavanje, ples, ter lahko neomejeno opravljam gospodinjska dela ali nakupujem. edno sodelujem pri zmernih aktivnostih. edno kolesarim, tečem ali hodim v hribe in podobno. edno sodelujem pri zelo aktivnih dejavnostih, kot so golf, kegljanje, balinanje, vrtnarjenje, hišna popravila ipd. časih sodelujem pri športih, kot so tenis, smučanje, akrobatika, balet oz. delam težka fi zična dela, kot je npr. prelaganje tovora, delo na kmetiji. Redno sodelujem pri kontaktnih športih, kot so košarka, odbojka, rokomet, nogomet. *Vprašalnik, prirejen leta (V. Levašič, I. Milošev, Ortopedska bolnišniica Valdoltra, Ankaran, Slovenija) glede na vprašalnik Univeze v Los Angelesu (UCLA) iz članka: HC Amstutz, BJ Thomas, R Jinnah, W Kim, T Grogan, C Yale: Treatment of primary osteoarthritis of the hip. A comparison of total joint and surface replacement arthroplasty; J Bone Joint Surg Am. . Priloga 2: UCLA 376 zdrav vestn | julij – avgust 2020 | letnik 89 nevrObiOlOgiJa Literatura 1. bradley bM, Moul sJ, doyle FJ, Wilson MJ. return to sporting activity after total hip arthroplasty - a survey of members of the british hip society. J arthroplasty. 2017;32(3):898-902. 2. Jacobs Ca, Christensen CP, berend Me. sport activity after total hip arthroplasty: changes in surgical tech- nique, implant design, and rehabilitation. J sport rehabil. 2009;18(1):47-59. 3. knight sr, aujla r, biswas sP. total Hip arthroplasty - over 100 years of operative history. Orthop rev (Pavia). 2011;3(2):e16. 4. Mullins MM, norbury W, dowell Jk, Heywood-Waddington M. thirty-year results of a prospective study of Charnley total hip arthroplasty by the posterior approach. J arthroplasty. 2007;22(6):833-9. 5. Hoorntje a, Janssen kY, bolder sb, koenraadt kl, daams Jg, blankevoort l, et al. the effect of total hip arthroplasty on sports and work participation: a systematic review and meta-analysis. sports Med. 2018;48(7):1695-726. 6. Clifford Pe, Mallon WJ. sports after total joint replacement. Clin sports Med. 2005;24(1):175-86. 7. Matuszak nF. sport activity after hip arthroplasty. zagreb: University of zagreb; 2014. 8. bonnin MP, rollier JC, Chatelet JC, ait-si-selmi t, Chouteau J, Jacquot l, et al. Can Patients Practice strenuous sports after Uncemented Ceramic-on-Ceramic total Hip arthroplasty? Orthop J sports Med. 2018;6(4):2325967118763920. 9. Wylde v, Hewlett s, learmonth id, Cavendish vJ. Personal impact of disability in osteoarthritis: patient, professional and public values. Musculoskelet Care. 2006;4(3):152-66. 10. atilla b. and Caglar O. sports after total Hip arthroplasty v: doral Mn, tandoğan rn, Mann g, verdonk r. sport injuries: Prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation. springer verlag berlin-Heidelberg;2012. p.967-71. 11. australian Orthopaedic association national Joint replacement registry. 2019 annual report. Hip, knee and shoulder arthroplasty. [cited 2019 dec 22]. available from: https://aoanjrr.sahmri.com/ documents/10180/668596/Hip%2C+knee+%26+shoulder+arthroplasty/c287d2a3-22df-a3bb-37a- 2-91e6c00bfcf0 12. Ortmaier r, Pichler H, Hitzl W, emmanuel k, Mattiassich g, Plachel F, et al. return to sport after short-stem total Hip arthroplasty. Clinical journal of sport medicine. 2019;29(6):451-8. 13. ross J, brown te. return to athletic activity following total hip arthroplasty. Open sports Medicine Journal. 2010;4(1):42-50. 14. Poslovno poročilo zavoda za zdravstveno zavarovanje slovenije za leto 2016. [cited 2019 dec 22]. available from: https://www.zzzs.si/zzzs/info/egradiva.nsf/0/7868d258ee297a14c12580d5003e95b3/$File/Poslov- no%20poro%C4%8dilo%20zzzs%20za%20leto%202016_24.3.2017.pdf 15. Mavčič b. Potrebe po endoprotezah kolka in kolena v sloveniii do leta 2050. Med razgl. 2016;55(1):5-12. 16. engdal M, Foss Oa, taraldsen k, Husby vs, Winther sb. daily physical activity in total hip arthroplasty pa- tients undergoing different surgical approaches: a cohort study. am J Phys Med rehabil. 2017;96(7):473-8. 17. krismer M. sports activities after total hip arthroplasty. eFOrt Open rev. 2017;2(5):189-94. 18. Jassim ss, tahmassebi J, Haddad Fs, robertson a. return to sport after lower limb arthroplasty - why not for all? World J Orthop. 2019;10(2):90-100. 19. Meira eP, zeni J. sports participation following total hip arthroplasty. int J sports Phys ther. 2014;9(6):839- 50. 20. Cowie Jg, turnbull gs, ker aM, breusch sJ. return to work and sports after total hip replacement. arch Orthop trauma surg. 2013;133(5):695-700. 21. kaplan Y. return to sport following total hip arthroplasty (tha): do we all agree? br J sports Med. 2014;48(7):615. 22. van den bogert aJ, read l, nigg bM. an analysis of hip joint loading during walking, running, and skiing. Med sci sports exerc. 1999;31(1):131-42. 23. klein gr, levine br, Hozack WJ, strauss eJ, d’antonio Ja, Macaulay W, et al. return to athletic activity after total hip arthroplasty. Consensus guidelines based on a survey of the Hip society and american associati- on of Hip and knee surgeons. J arthroplasty. 2007;22(2):171-5. 24. lübbeke a, zimmermann-sloutskis d, stern r, roussos C, bonvin a, Perneger t, et al. Physical activi- ty before and after primary total hip arthroplasty: a registry-based study. arthritis Care res (Hoboken). 2014;66(2):277-84. 25. Jassim ss, douglas sl, Haddad Fs. athletic activity after lower limb arthroplasty: a systematic review of current evidence. bone Joint J. 2014;96-b(7):923-7. 26. leichtle Ug, leichtle Ci, taslaci F, reize P, Wünschel M. dislocation after total hip arthroplasty: risk factors and treatment options. acta Orthop traumatol turc. 2013;47(2):96-103. 27. Ollivier M, Frey s, Parratte s, Flecher X, argenson Jn. does impact sport activity influence total hip arthrop- lasty durability? Clin Orthop relat res. 2012;470(11):3060-6. 28. Meek rM, norwood t, smith r, brenkel iJ, Howie Cr. the risk of peri-prosthetic fracture after primary and revision total hip and knee replacement. J bone Joint surg br. 2011;93(1):96-101. 29. Hayashi s, Hashimoto s, kanzaki n, kuroda r, kurosaka M. daily activity and initial bone mineral density are associated with periprosthetic bone mineral density after total hip arthroplasty. Hip int. 2016;26(2):169-74. Športna aktivnost po vstavitvi totalne kolčne endoproteze 377 Pregledni znanstveni članek 30. lübbeke a, garavaglia g, barea C, stern r, Peter r, Hoffmeyer P. influence of patient activity on femoral osteolysis at five and ten years following hybrid total hip replacement. J bone Joint surg br. 2011;93(4):456- 63. 31. Cherian JJ, Jauregui JJ, banerjee s, Pierce t, Mont Ma. What host factors affect aseptic loosening after tHa and tka? Clin Orthop relat res. 2015;473(8):2700-9. 32. trebše r, kovač s, berce a, Pukl M, Milošev i. Umetni kolčni sklepi z obremenilnim sklopom s prekrižanim polietilenom. zdrav vestn. 2009;78 suppl ii:22-34. 33. zagra l, gallazzi e. bearing surfaces in primary total hip arthroplasty. eFOrt Open rev. 2018;3(5):217-24. 34. kuster Ms. exercise recommendations after total joint replacement: a review of the current literature and proposal of scientifically based guidelines. sports Med. 2002;32(7):433-45. 35. arnold Jb, Walters Jl, Ferrar ke. does physical activity increase after total hip or knee arthroplasty for oste- oarthritis? a systematic review. J Orthop sports Phys ther. 2016;46(6):431-42. 36. Harris WH. traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. an end-result study using a new method of result evaluation. J bone Joint surg am. 1969;51(4):737-55. 37. amstutz HC, thomas bJ, Jinnah r, kim W, grogan t, Yale C. treatment of primary osteoarthritis of the hip. a comparison of total joint and surface replacement arthroplasty. J bone Joint surg am. 1984;66(2):228-41. 38. zahiri Ca, schmalzried tP, szuszczewicz es, amstutz HC. assessing activity in joint replacement patients. J arthroplasty. 1998;13(8):890-5. 39. Ortopedska bolnišnica valdortra. točkovanje aktivnosti pacienta. [cited 2019 dec 22]. available from: https://www.ob-valdoltra.si/sites/www.ob-valdoltra.si/files/upload/files/249_aktivnost.pdf 40. innmann MM, Weiss s, andreas F, Merle C, streit Mr. sports and physical activity after cementless total hip arthroplasty with a minimum follow-up of 10 years. scand J Med sci sports. 2016;26(5):550-6. 41. karampinas Pk, Papadelis eg, vlamis Ja, basiliadis H, Pneumaticos sg. Comparing return to sport activities after short metaphyseal femoral arthroplasty with resurfacing and big femoral head arthroplasties. eur J Orthop surg traumatol. 2017;27(5):617-22. 42. Oehler n, schmidt t, niemeier a. total joint replacement and return to sports. sportverletzung sportscha- den. sportverletz sportschaden. 2016;30(4):195-203. 43. Williams dH, greidanus nv, Masri ba, duncan CP, garbuz ds. Predictors of participation in sports after hip and knee arthroplasty. Clin Orthop relat res. 2012;470(2):555-61. 44. siebert C. Hip replacement and return to sports. dtsch z sportmed. 2017;68(05):111-5.