681 Pregledni prispevek/Review article ENDOKRINOLOŠKO TESTIRANJE ŠPORTNIKA OB SUMU NA ZLORABO TESTOSTERONA OZIROMA NJEGOVIH ANALOGOV ENDOCRINE EVALUATION OF ATHLETE FOR TESTOSTERONE OR ITS ANALOGUES ABUSE Joško Osredkar Klinični inštitut za klinično kemijo in biokemijo, Klinični center, Njegoševa 4, 1525 Ljubljana Prispelo 2003-07-21, sprejeto 2003-09-29; ZDRAV VESTN 2003; 72: 681–93 Key words: doping; T/E ratio; ketoconazol; list of prohibited substances Abstract – Background. Doping involves the use of substan- ces and methods prohibited by international and national sports institutions. The use of certain substances and methods is harmful to the human organism, so all sports organisations are trying to protect athletes from the harmful side effects of such substances and methods. Methods. The article deals with special protocol, which is used in the case, when the testosterone/epitestosterone ratio in uri- ne is higher than 6 and less then 10. When establishing the use of testosterone or analogues, ketoconazol is used. If after the application the presence of a testosterone (T) to epitestostero- ne (E) ratio is greater than six (6) to one (1), there is an evi- dence of doping offence. Conclusions. In the case of T/E greater than 6, it is mandatory that the relevant medical authority conducts an investigation before the sample is declared positive. A full report should be written and should include a review of previous tests, subse- quent tests and any results of endocrine investigations. Ključne besede: doping; T/E razmerje; ketokonazol; lista pre- povedanih substanc Izvleček – Izhodišča. Doping je uporaba snovi in postopkov, ki jih prepovedujejo mednarodne in nacionalne športne insti- tucije. Uporaba določenih snovi in postopkov je škodljiva člo- veškemu organizmu in zato vse športne organizacije posku- šajo zaščititi športnike pred škodljivimi stranskimi učinki teh snovi in postopkov. Metode. Članek predstavlja poseben protokol, ki ga izvedemo pri športniku v primeru, ko je razmerje testosterona in epite- stosterona povišano, in sicer v območju 6 do 10. Pri ugotavlja- nju prisotnosti eksogenega testosterona oziroma analogov se poslužujemo antimikotika ketokonazola. Če po aplikaciji ke- tokonazola ne pride do spremembe razmerja T/E, je doping dokazan. Kot priloga je članku dodan trenutno veljavni se- znam prepovedanih snovi in postopkov. Uvod Kaj je doping? Definicija dopinga – Doping je uporaba substanc ali postop- kov, ki jih prepovedujejo mednarodna ali nacionalna športna združenja. Mnogo organizacij je uporabilo različne definicije za izraz doping. Leta 1967 je Svet Evrope predlagal naslednjo definicijo: »Doping je aplikacija telesu tujih substanc v organi- zem, ali pa telesu lastnih substanc v nefizioloških količinah ali z neobičajnimi postopki z namenom izboljšati fizično spo- sobnost na tekmovanju.« Definicija zdravstvenega sveta (Health Council) je: »Doping je uporaba določenih zdravilnih učinkovin z namenom izboljšati fizično sposobnost in s tem pridobiti prednost pred drugimi tekmeci.« Mednarodni olim- pijski komite (MOK) opredeljuje doping kot uporabo tistih substanc, ki so uvrščene na seznam »prepovedanih« substanc s strani Medicinske komisije MOK. Zakaj je doping prepovedan? Etični razlogi – Zelo pomemben razlog za neuporabo prepo- vedanih substanc in metod je dejstvo, da so prepovedane. Uporaba je proti pravilom zdravega tekmovanja. Tekmova- nje brez pravil pa je nezanimivo tako za tekmovalce kot tudi za gledalce. Zdravstveni razlogi – Uporaba določenih substanc in metod je škodljiva za organizem. Vse športne organizacije poskušajo zaščititi športnike pred škodljivimi stranskimi učinki uporabe teh substanc in metod. Seznam prepovedanih substanc je do sedaj vsako leto spreje- la Medicinska komisija Mednarodnega olimpijskega komite- ja, od letos dalje pa jo le-ta predloži v potrditev na novo usta- novljeni svetovni agenciji za doping (World Anti Doping Agen- cy – WADA), potrdi pa jo tudi Nadzorna skupina za izvajanje Konvencije o boju proti dopingu pri Svetu Evrope. Trenutno veljavni seznam je v celoti dodan kot Priloga 1. ZDRAV VESTN 2003; 72: 681–93 682 ZDRAV VESTN 2003; 72 Razpr. 1. Število opravljenih dopinških kontrol v Sloveniji od 1996 do 2002. Table 1. Number of doping tests in Slovenia from 1996 to 2002. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Panoga Na Izven S Na Izven S Na Izven S Na Izven S Na Izven S Na Izven S Na Izven S Skupaj Sport C Out T C Out T C Out T C Out T C Out T C Out T C Out T Total Alpsko smučanje Alp. skiing 3 3 10 10 11 11 24 Atletika Athletics 8 9 17 39 39 14 19 33 44 8 52 36 17 53 33 11 44 41 4 45 283 Badminton Badminton 1 1 1 Balinanje Bowling 7 7 7 Biatlon Biathlon 70 9 79 79 Deskanje Surfing 2 2 2 Galoperstvo Horse races 2 2 2 2 4 Gimnastika Gymnastics 2 2 2 Hokej Hockey 8 8 8 Hokej na ledu Ice hockey 8 8 8 8 16 Jadranje Sailing 5 5 5 5 10 Judo Judo 28 28 1 1 4 4 38 38 71 Kajak – kanu Kayak-canoe 5 5 4 4 3 3 12 Karate Karate 18 18 18 Kickboxing Kickboxing 5 5 5 Kolesarstvo Cycling 31 1 32 19 19 41 41 47 1 48 28 7 35 45 45 44 44 264 Košarka Basketball 3 3 8 1 9 12 Lokostrelstvo Arching 3 3 6 6 4 1 5 14 Nord. komb. Nordic combination 1 1 1 Plavanje Swimming 5 5 2 2 4 6 10 8 1 9 2 2 28 Rokomet Handball 17 17 17 Smučarski skoki Ski jumping 1 1 5 5 6 Smučar. teki Cross-country skiing 6 6 2 2 16 16 24 Strelstvo Shooting 1 1 3 3 4 Šah Chess 44 44 44 Taekwon-do Taekwondo 1 1 1 Vaterpolo Waterpolo 10 10 10 Veslanje Rowing 7 7 10 10 17 Olimpijci Olympics 29 29 2 2 31 Skupaj Total 39 36 75 96 29 125 63 25 88 105 11 116 100 79 179 180 38 218 194 20 214 1015 Na – na tekmovanjih, Izven – izven tekmovanj, S – skupaj; C – competition, Out – out-of-competition, T – total 683 Statistični podatki za Slovenijo Od leta 1994, ko so se v Sloveniji začele bolj organizirano izva- jati kontrole dopinga, pa do konca leta 2002 je bilo opravlje- nih 1179 kontrol. Po aferi na kolesarski dirki po Franciji leta 1998 so se razmere v boju proti dopingu močno zaostrile, zato je prišlo do povečanja števila dopinških kontrol. Temu trendu je sledila tudi Slovenija, saj število kontrol dopinga vse od leta 1998 močno narašča do zadnjih dveh let, ko se je število usta- lilo pri nekaj več kot 200 opravljenih kontrolah. V tem obdobju je bilo zabeleženih 17 pozitivnih primerov (med njimi so tudi odklonitve testiranj), kar je nekaj manj kot 1,5% vseh kontrol. Kljub temu da je bilo po letu 1998 opravljenih nekaj več kon- trol dopinga in da je število pozitivnih primerov ostalo enako, še ne moremo reči, da se je uporaba dopinga v Sloveniji zmanj- šala, saj je število opravljenih testiranj še vedno majhno, poleg tega pa vanj niso vključene vse športne panoge, kaj šele vsi športniki. Zbrani so tudi podatki o opravljenih kontrolah v Sloveniji od leta 1996 do 2002 po posameznih športnih panogah. Skupno je bilo opravljenih 1015 kontrol, največ v atletiki (283) in kole- sarstvu (264), ki sta edini panogi, kjer so se kontrole opravljale v vseh šestih letih, kar kaže na to, da sta ta dva športa najbolj na udaru in Slovenija tu prav nič ne odstopa od razmer v večini ostalih držav. Veliko število kontrol (79) je bilo leta 2001 v biatlonu, kar je posledica izvedbe SP v biatlonu na Pokljuki. Precej kontrol pa je bilo opravljenih tudi v borilnih športih (skupaj 94), predvsem pri judu. V letu 2001 je bilo opravljenih tudi 155 odvzemov krvi pred tekmovanjem, in sicer 130 pred SP v biatlonu in 25 pred DP v smučarskih tekih. V obdobju od 1996 do 2002 je bilo izmed 1015 kontrol 777 opravljenih na tekmovanjih, le 238 oziroma slaba četrtina pa zunaj tekmovanj. Slovenija se v tem ne razlikuje kaj dosti od večine drugih držav, vendar pa je v državah, kjer je antidopin- ška aktivnost bolj razvita, vsaj v zadnjih letih opaziti velik porast testiranj zunaj tekmovanj, ki že predstavljajo več kot polovico vseh kontrol. Slovenija se je temu trendu najbolj približala v letih 1996 in 2000, vendar pa sta to olimpijski leti, kjer so s testiranjem želeli zagotoviti, da bi na OI nastopili le »čisti« športniki. Zakaj športniki uporabljajo androgene anabolične steroide Anabolične androgene steroide (AAS) uporabljajo športniki za povečanje telesnih sposobnosti. Mednarodni olimpijski ko- mite in športne zveze smatrajo uporabo androgenih anabo- ličnih steroidov kot doping. Uporabo AAS odkrivamo z zaznavanjem AAS oziroma meta- bolitov v urinu. Prve metode za določanje AAS so bile radio- imunološke tehnike, s katerimi pa ni bilo mogoče pokriti vseh metabolitov. Od leta 1974, ko so bile te substance uvrščene med prepovedane substance, so se razvile občutljive tehnike za zaznavanje AAS in metabolitov na osnovi primerjav ma- snih spektrov ali izbranih ionskih profilov ali pa primerjave retenzijskih časov trimetilsilil (TMS) derivatov pri plinski kro- matografiji. Naprave, s katerimi določamo te derivate, so plin- ski kromatografi z masno detekcijo (GC-MS). Leta 1984 je bila tudi uporaba testosterona potrjena kot do- ping. Metodo za zaznavanje uporabe testosterona je določil M. Donike (1). Metoda sloni na ugotavljanju razmerja testoste- ron glukuronida in epitestosteron glukuronida v urinu. Androgeni Biosinteza androgenov Androgeni so C-19-spojine (ciklopentanoperhidrofenantren- ski derivati), ki se sintetizirajo v nadledvični žlezi in spolnih žlezah obeh spolov (sl. 1). Adrenalni androgeni so predvsem dehidroepiandrosteron (DHEA) in njegov sulfat (DHEA-S), androstendion in testoste- ron. Testikularne celice izločajo predvsem testosteron, v manjši meri pa androstendion, DHEA in dihidrotestosteron (DHT), medtem ko celice jajčnikov proizvajajo pomembne količine androstendiona in ostalih androgenov, ki v granuloznih celi- cah prehajajo v estrogene. Biosinteza se odvija podobno v jajčniku, modih in skorji nad- ledvične žleze, kar je prikazano na sliki 2. Holesterol je običajni predhodnik vseh steroidnih hormonov. Za biosintezo se lahko uporabi holesterol iz plazme, in sicer iz LDL-frakcije lipoproteinov, ali pa nastane preko mevalonata, skvalena in lanosterola iz acetata. Konverzija holesterola v pre- gnenolon je prva in odločujoča stopnja pri sintezi vseh stero- idnih hormonov (2). Testosteron in sintetični androgeni anabolični steroidi (AAS) Testosteron je najpomembnejši androgeni steroid, ki primar- no deluje na mišice, hipofizne gonadotrope in Wolffianovo izvodilo. Pod vplivom 5α− reduktaze iz testosterona nastaja prav tako biološko aktiven androgen DHT, ki primarno delu- je lokalno na kožo ob spolovilih in lasne folikle (3). Testosteron ima anabolične in androgene učinke. V organi- zmu stimulira anabolične procese, zato se za zdravljenje upo- rablja v primerih, ko želimo katabolične procese preusmeriti v anabolične. Že zelo kmalu so ugotovili, da testosteron nima nobenega učinka, če ga uporabljamo oralno ali parenteralno, ker se zelo hitro absorbira v portalni krvni obtok in metaboli- zira v jetrih. Da bi zaobšli ta problem, so pripravili ester testo- sterona, oziroma modificirali molekulo. Pri pridobivanju sinte- tičnih AAS so želeli sintetizirati substance, ki bi imele bolj izra- žen anaboličen učinek in zmanjšan androgeni učinek v pri- merjavi s testosteronom. Prvi sintetični anabolični steroidi so bili metiltestosteron, me- stanolon in metandriol, ki jih je sintetiziral Ruzicka leta 1935 (4). V vseh teh steroidih je v molekulo testosterona na položa- ju C-17α uvedena metilna (-CH 3 ) skupina, kar nam daje 17α− metil steroide, ki so oralno učinkoviti. V procesu metaboli- zma ne pride do odstranitve 17α− metilne skupine, pač pa do sprememb v A-obroču molekule. Terapevtska uporabnost AAS je bila spoznana v petdesetih letih. Po tem času je bilo sinteti- ziranih in preizkušenih ogromno AAS. Metandienon (5, 6) in stanozolol, kot najbolj pogosto uporabljeni substanci v pri- merih dopinga, sta bila odkrita leta 1955 in 1959. V primeru metandienona je bila poleg 17α− metilne skupine uvedena dvojna vez v A-obroč na mestu C-1,2; v primeru stanozolola pa je bil na A-obroč kondenziran pirazol, ki v veliki meri upoča- sni metabolično transformacijo. Mehanizem delovanja androgenov in androgeni receptorji Testosteron in njegov 5α− reduciran metabolit DHT sta glav- na biološko aktivna androgena. Celice, ki se odzivajo na ta Sl. 1. Ciklopentanoperhidrofenantrenski obroč, ki je osnova vseh steroidnih hormonov. Figure 1. Steroid base structure consisting of three cyclo- hexane rings and one cyclopentane. OSREDKAR J. ENDOKRINOLOŠKO TESTIRANJE ŠPORTNIKA OB SUMU NA ZLORABO TESTOSTERONA OZIROMA NJEGOVIH ANALOGOV 684 ZDRAV VESTN 2003; 72 Sl. 2. Biosinteza androgenov (polna črta predstavlja enostopenjsko konverzijo, prekinjena črta pa večstopenjsko konverzijo). DHEA – dehidroepiandrosteron. Figure 2. Androgen biosynthesis (uninterrupted line stands for one-stage conversion and dotted line for multi-stage conver- sion). DHEA – dehidroepiandrosterone. 685 dva hormona, vsebujejo specifične receptorske proteine. Če- prav so učinki androgenov tkivno specifični, pa so prve stop- nje delovanja enake kot pri drugih organih in podobne osta- lim steroidnim hormonom. Dolgo časa je veljala teorija, da se proces začenja z vstopom androgena v celico, kjer se veže na specifične plazemske receptorske proteine, in da se nastali kompleks hormon-receptor v naslednji fazi aktivira in se pre- nese v jedro, kjer sproži sintezo DNK. Kasnejše raziskave pa so pokazale, da se steroidni receptorji nahajajo izključno samo v jedru (7). Kakorkoli že potekajo prve stopnje, se kompleks hormon-receptor v jedru veže na kromatin. Ta interakcija vodi do transkripcije specifične informacijske RNK. Translacija steroid specifčne mRNK na poliribosome pred- stavlja sintezo genskih produktov, ki jo nadzorujejo andro- geni. Metabolizem AAS na primeru testosterona Metabolizem testosterona služi kot osnova za vse sintetične AAS. Encimi, ki sodelujejo v procesu inaktivacije testosterona, so prav tako aktivni tudi pri ostalih AAS, seveda če gre za po- dobno strukturo. Metabolizem testosterona so proučevali v različnih tkivih v in vivo in in vitro pogojih na živalskih modelih in kliničnih študi- jah na živalih in ljudeh (8–11). Pregled velikega števila meta- bolitov je bil prav tako objavljen (12, 13). Glavni izločeni metaboliti testosterona so: 3α− hidroksi-5α− an- drostan-17-on (androsteron), 3α− hidroksi-5β− androstan-17-on (etioholanolon), 3β− hidroksi-5α− androstan-17-on (epiandro- steron), 5α− androstan-3α , 17β− diol, 5β− androstan-3α , 17β− diol in 5α− androstan-3β , 17β− diol, ki sestavljajo t. i. osnovni stero- idni profil pri testiranju. Najpomembnejši metaboliti nastane- jo po oksidoreduktivni reakciji na mestih C-3, C-4, C-5 in C-17, v manjši meri pa hidroksilirani metaboliti po reakciji z različ- nimi izoencimi citokroma p-450 (2). Shematski prikaz meta- bolizma testosterona je prikazan na sliki 3. Epitestosteron Epitestosteron (E), 17α epimer testosterona, je naravni stero- id, ki se pojavlja v urinu v podobni koncentraciji kot testoste- ron. Fiziološka vloga še ni poznana, nastaja pa v testisih in po vsej verjetnosti tudi v ovarijih in nadledvični žlezi. E nima ali pa ima le malo androgene aktivnosti (14). Ketokonazol Zdravilno učinkovino ketokonazol uvrščamo med sintetične antimikotike. Kemijsko gledano gre za derivat imidazola. Spa- da med sorazmerno novejše substance z visoko stopnjo učin- ka. Najpogosteje ga uporabljamo pri jemanju per os za zdrav- ljenje sistemskih glivičnih okužb in zunanjih mikoz. Ketoko- nazol lahko dajemo tudi lokalno na kožo pri zdravljenju raz- ličnih oblik tine-e (glivične okužbe kože). Imidazolni derivati zavirajo biosintezo ergosterolov, ki je esen- cialna sestavina celičnih membran gliv. Blokirajo pretvorbo lanosterola v ergosterol na podlagi inhibicije lanosteroldeme- tilaze. Zaradi spremembe lipidne membrane gliv pride do po- večane permeabilnosti celice. Delujejo fungistatično, in vitro pa fungicidno (15, 16). Ketokonazol vpliva na sintezo stero- idov (holesterola), in sicer blokira citokrom P450 encimski sistem. Posledica je zmanjšana sinteza hormonov, ki nastajajo iz holesterola: kortizol, estradiol, testosteron. Učinek na mine- ralokortikoide je zanemarljiv. Raziskave na morskem listu so pokazale, da ketokonazol inhi- bira encim citokrom P450 17,20-liazo (P450–17,201) ter cito- krom P450 aromatazo (P450-arom), ki sodelujeta v procesu steroidogeneze. Posledica inhibicije je zmanjšano izločanje A in E2 za 65% ter manjše izločanje T za 40%. Encim P450–17,201 omogoča pretvorbo C21 steroidov v C19 steroide (17). Na testiranjih za doping delamo test s ketokonazolom, ker le- ta inhibira steroidogenezo, ki jo opazujemo s padcem kon- centracije testosterona v urinu, zmanjšanje razmerja T/E v uri- nu in manjše koncentracije testosterona v serumu. Zloraba AAS AAS jemljejo v velikih količinah športniki, kot so: dvigovalci uteži, bodibilderji, metalci krogle, tekači na dolge proge, kole- sarji, igralci ameriškega nogometa… Poleg športnikov jih upo- rabljajo tudi nešportniki ter mladoletne osebe z namenom, da bi zaradi mišic bolje izgledali in se bolje počutili. Zdravi moški tvorijo v povprečju manj kot 10 mg testosterona na dan, medtem ko nekateri športniki jemljejo stotine mg na dan, kar je več, kot je dovoljeno za uporabo v medicinske namene. AAS ne povečujejo spretnosti, gibčnosti in srčno- žilne zmogljivosti (18). Verjetni stranski učinki AAS Učinke lahko delimo v splošne, moško specifične in žensko specifične. – Splošni učinki: sivina kože, zabuhel obraz, aknavost, okvare reprodukcijskega sistema, visok krvni tlak, prezgodnji srčni napad, povišana raven holesterola v krvi, motnje v delova- nju ledvic in jeter, agresivnost, povzročijo rast tumorjev. – Moško specifični učinki: povečane prsi, atrofija testisa, zmanjšana tvorba spermijev, impotenca, izguba las, prosta- tični adenokarcinom. – Žensko specifični učinki: poraščenost po mestih, kjer so obi- čajno poraščeni moški (hirsutizem), menstruacijske motnje, zmanjšane prsi, znižan glas (19, 20). Eden izmed stranskih učinkov je tudi sprememba v obnaša- nju. AAS povzročajo velika nihanja v razpoloženju posame- znika. Iz trajajoče depresije ali ekstremne preobčutljivosti se lahko vse skupaj hitro sprevrže k občutku nepremagljivosti in popolni agresivnosti. Dolgotrajna raba AAS lahko pelje k odvisnosti. Po prenehanju jemanja posameznik čuti bolečine, ki po ponovnem jemanju izginejo (21). Detekcija AAS Uporabo AAS odkrivamo z detekcijo AAS metabolitov v uri- nu. Prve metode za določanje AAS so bile radioimunološke tehnike, s katerimi ni bilo mogoče pokriti vseh metabolitov. Po letu 1974 so se razvile občutljivejše tehnike, ki slonijo na osnovi primerjav masnih spektrov ali izbranih ionskih profi- lov ali pa primerjave retenzijskih časov trimetilsilil (TMS) deri- vatov pri plinski kromatografiji. Naprave za določevanje deri- vatov so plinski kromatografi z masno detekcijo (GC-MS). Metoda za detekcijo uporabe testosterona sloni na ugotavlja- nju razmerja testosteron glukuronida in epitestosteron gluku- ronida v urinu (14). Dokaz testosterona v urinu Prisotnost lastnega steroidnega hormona testosterona v uri- nu določimo s tehniko GC-MS. Testosteron je potrebno naj- prej derivatizirati, pri čemer mora biti trimetilsililni (TMS) de- rivat testosterona kvantitativno ohranjen. Spekter MS-GC (sl. 4) nam pokaže, da je derivatizirana snov dejansko testoste- ron, ni pa razvidno, ali se je testosteron sintetiziral v telesu ali pa je bil v telo vnesen. OSREDKAR J. ENDOKRINOLOŠKO TESTIRANJE ŠPORTNIKA OB SUMU NA ZLORABO TESTOSTERONA OZIROMA NJEGOVIH ANALOGOV 686 ZDRAV VESTN 2003; 72 Sl. 3. Metabolične poti androgenov. DHEA – dehidroepiandrosteron, DHT – dihidrotestosteron, Testosteron-17-G – testosteron glukuronid, 3α− diol – 3α− androstendion, 3α− adiol-17-G – 3α− androst-en-dion glukuronid. Figure 3. Androgen metabolic pathways. DHEA – dehidroepiandrosterone; DHT – dihydrotestosterone; Testosterone-17-G – testosterone glucuronide; 3α− dio-3α− androstendione; 3α− adiol-17-G – 3α− androstendione glucuronide. 687 Da bi lahko kontrolirali zlorabo testosterona, sta Donike in Zimmermann uvedla pojem razmerja testosteron/epitestoste- ron (T/E razmerje). Pokazalo se je, da je to razmerje pri ljudeh relativno konstantno in se poveča šele po vnosu testosterona v telo. Epitestosteron je stereoizomer testosterona in služi kot referenčni steroid pri določevanju povečane vsebnosti testo- sterona (22). Pozitivni rezultat se potrdi kasneje z metodo izotopov. Dolo- čevanje razmerja T/E z GC/MS tehniko daje rezultate le (sl. 5): – če se naravna porazdelitev razmerja T/E pri športniku giblje v ozkih mejah, lahko izračunamo zgornjo mejo statistične- ga referenčnega območja; – če je količnik pod fiziološkimi in patološkimi pogoji pri osebi konstanten. Če je vrednost T/E količnika višja od šest, se preiskava nada- ljuje. Športnik je ocenjen pozitivno šele takrat, ko je vrednost T/E količnika neizpodbitno nad individualnim referenčnim območjem športnika. Negativni rezultat je, če je razmerje T/E manjše od 6, mejni rezultat, če je razmerje med 6 in 10 (kjer MOK priporoča na- daljnje teste za potrditev pozitivnega ali negativnega rezulta- ta), če pa je razmerje več kot 10, je rezultat pozitiven. Materiali in metode Obravnavali smo primer športnika, pri katerem je bila po šport- nem tekmovanju opravljena kontrola dopinga. Rezultati kon- trole so pokazali razmerje T/E v urinu 9,9, kar je nad dovolje- no mejo 6,0. Ker je bil rezultat količnika T/E v urinu 9,9 in spada v mejno območje rezultatov vrednosti od 6 do 10, smo se odločili, da bomo pri športniku naredili dodatne preiskave. Namen našega dela je bil ugotoviti, ali je povišano razmerje T/E v urinu preiskovanca posledica vnosa prepovedanih sno- vi ali gre zgolj za naravno prirojeno povišano razmerje T/E, kar je lahko posledica motenega metabolizma. Športnik je prišel na tridnevno endokrinološko preiskavo, kjer je bil ves čas pod nadzorom. Urin smo zbirali ves dan, trikrat dnevno smo mu vzeli kri. Drugi dan smo mu peroralno dali ketokonazol. Opravili smo potrebne analize v urinu in krvi. Vzorcem urina smo določili pH, gostoto in kreatinin. V urinu smo izmerili tudi koncentracijo T, E ter metabolitov T: DHT, DHEA-S, E2, A s pomočjo RIA metod. V serumu smo določili koncentracijo T in E2 z RIA metodo ter LH in FSH s pomočjo LIA metode. 1. dan 8 h 35 min odvzem krvi 11 h 50 min odvzem krvi 16 h 00 min odvzem krvi preko celega dneva smo zbirali vzorce urina 2. dan 8 h 50 min odvzem krvi 8 h 55 min 400 mg ketokonazola 11 h 50 min odvzem krvi 16 h 30 min odvzem krvi preko celega dneva smo zbirali vzorce urina 3. dan 8 h 45 min odvzem krvi 11 h 50 min odvzem krvi preko celega dneva smo zbirali vzorce urina Sl. 4. Masni spekter A) Testosterona (M+ 288) in B) Testoste- ron –TMS (M+ 432). Figure 4. Mass spectrum A) Testosterone (M+288) and B) Te- stosterone – TMS (M+432). Sl. 5. Izračunavanje razmerja T/E iz spektra. Figure 5. T/E ratio calculation from spectrum. OSREDKAR J. ENDOKRINOLOŠKO TESTIRANJE ŠPORTNIKA OB SUMU NA ZLORABO TESTOSTERONA OZIROMA NJEGOVIH ANALOGOV 688 ZDRAV VESTN 2003; 72 Rezultati Razpr. 2. Rezultati določitev posameznih hormonov v urinu (podani v ng/ml in nmol/l). Table 2. Results of individual hormone detection in urine (given in ng/ml and nmol/l). Steroid Okrajšava A-test B-test A-test (nmol/l) B-test (nmol/l) Steroid Abbreviation Test A Test B Test A (nmol/l) Test B (nmol/l) Testosteron ng/ml T 71,7 61,6 248,96 213,88Testosterone ng/ml Creat. 52,6 51,0 Epitestosteron ng/ml E 7,2 5,7 25,00 19,79Epitestosterone ng/ml Creat. 5,3 4,8 Androsteron ng/ml A 2906 2388 10005,4 8221,9Androsterone ng/ml Creat. 2134 1978 Etioholanon ng/ml Etio 1637 1516 5636,2 5219,6Etiocholanone ng/ml Creat. 1202 1256 Dihidrotestosteron ng/ml DHT 3,6 2,4 12,39 8,26Dihydrotestosterone ng/ml Creat. 2,6 2,0 5α -androstan-3α ,17β -diol ng/ml 5α 46,5 40,6 158,98 138,815α -androstan-3α ,17β -diol ng/ml Creat. 34,2 33,6 5β -androstan-3α ,17β -diol ng/ml 5β 65,5 56,2 223,94 192,145β -androstan-3α ,17β -diol ng/ml Creat. 48,1 46,6 Kreatinin ng/ml Creat. 1,36 1,21 12,04 10,70Creatinine Razpr. 3. Posamezni izračuni, ki se nanašajo na rezultate iz razpredelnice 2. Table 3. Individual calculations related to the results in Table 2. Izračuni A-test B-test Calculations Test A Test B T/E 9,9 10,7 A/T 40,6 38,8 A/Etio 1,8 1,6 DHT/E 0,5 0,4 DHT/Etio*1000 2,2 1,6 5α /5β 0,7 0,7 Razpr. 4. Primerjava dveh prejšnjih analiz z nenapovedano kontrolo dopinga. Table 4. Comparison between two previous analyses and unannounced doping test. Preiskava Tekmovanje Tekmovanje Nenapovedana kontrola Test Competition Competition Unannounced test Vzorec Sample A B A Presejalni testi Screening tests Androsteron Androsterone 2906 2338 2461 Etioholanon 1637 1516 2006 Etiocholanone Testosteron 71,7 61,6 67,4 Testosterone Epitestosteron 7,2 5,7 6,4 Epitestosterone 5α -androstan-3α ,17β -diol 46,5 43,6 49,9 5α -androstan-3α ,17β -diol 5β -androstan-3α ,17β -diol 65,5 56,2 60,4 5β -androstan-3α ,17β -diol Izračuni Calculations T/E 9,9 10,7 10,5 A/T 40,6 38,8 36,5 A/Etio 1,8 1,6 1,1 Sl. 6. Krivulja sprememb koncentracije testosterona v urinu v odvisnosti od časa. Figure 6. Graph showing testosterone concentration changes in urine in relation to time. Dva meseca po tekmovanju je bila v Ljubljani opravljena tudi nenapoveda- na kontrola dopinga. Rezultati so bili pri- merljivi s prejšnjimi (razpr. 4). 689 Sl. 7. Krivulja sprememb koncentracije epitestosterona v uri- nu v odvisnosti od časa. Figure 7. Graph showing epitestosterone concentration changes in urine in relation to time. Razpr. 5. Rezultati posameznih določitev v urinu med tridnevnim testiranjem. Table 5. Results of individual hormone detection in urine during 3-day testing (in nl/ml and nmol/l). Vzorec t E2 T DHT DHEA-S E A Sample (h) (pmol/l) (nmol/l) (nmol/l) (nmol/l) (nmol/l) (nmol/l) 1 0 765,5 285,81 12,666 176,3 25,693 9560,47 2 0,75 40,47 20,79 0,929 12,6 1,63 902,93 3 2 99,74 62,265 3,099 44,6 4,958 2262,43 4 3,5 170,74 85,12 4,751 77,4 8,426 3805,06 5 6,25 808,55 341,25 16,664 260,1 26,976 13715,19 6 10,5 860,2 293,475 15,666 259,8 23,856 14290,87 7 13,75 748,81 240,835 11,534 155,2 15,326 9126,96 8 19 488,84 220,185 10,191 137,1 17,025 7469,11 9 22,25 361,42 220,675 11,12 168 24,445 7741,8 10 24 183,27 143,185 6,71 87,9 12,309 4581,78 11 25,75 237,03 131,005 8,19 70,1 12,067 4787,71 12 28,5 152,7 52,115 5,509 60,8 7,039 4153,1 13 34,25 413,21 63,00 6,301 10,7 10,818 5627,37 14 35,25 152,26 51,31 3,064 47,5 7,906 3247,25 15 39,75 208,5 106,68 5,096 75,1 14,598 4885,64 16 46,5 365,98 207,585 9,813 134,3 25,277 7445,66 17 48,25 468,1 290,605 12,360 169,2 25,902 10021,35 18 49,75 199,92 193,305 8,711 99,3 15,43 6193,39 Razpr. 6. Rezultati posameznih določitev v krvi med tridnevnim testiranjem. Table 6. Results of individual hormone detection in blood during 3-day testing. Vzorec Dan Ura Čas v urah T (nmol/l) E2 (pmol/l) LH (U/l) FSH (U/l)Sample Day Time Time (h) 1 1. dan 8 h 35 min Day 1 8.35 a. m. 0,00 8,159722 40,51471 2,95 5,4 2 1. dan 11 h 50 min Day 1 11.50 a. m. 3,75 6,979167 45,80882 2,52 4,9 3 1. dan 16 h 00 min Day 1 4.00 p. m. 7,5 6,597222 44,33824 2,77 4,95 4 2. dan 8 h 50 min Day 2 8.50 a. m. 24,25 8,75 44,63235 5,67 6,22 5 2. dan 11 h 50 min Day 2 11.50 a. m. 27,25 3,75 46,58088 3,72 5,39 6 2. dan 16 h 30 min Day 2 4.30 p. m. 32 2,152778 41,54412 4,11 5,91 7 3. dan 8 h 45 min Day 3 8.45 a.m. 48,25 9,340278 62,94118 4,63 7,16 8 3. dan 11 h 50 min Day 3 11.50 a. m. 51,25 11,63194 63,86029 4,14 7,34 Razpr. 7. Rezultati posameznih izračunov za urin med tri- dnevnim testiranjem. Table 7. Results of individual calculations for urine during 3-day testing. Vzorec t (h) T/E A/T T/Creat. DHT/ESample 1 0 11,12 33,45 20,31 0,493 2 0,75 12,75 43,43 25,83 0,57 3 2 12,49 36,33 19,87 0,625 4 3,5 10,10 44,7 17,81 0,564 5 6,25 12,65 40,19 17,54 0,618 6 10,5 12,30 48,7 15,39 0,657 7 13,75 15,71 37,9 16,27 0,753 8 19 12,93 33,92 17,31 0,599 9 22,25 9,03 34,92 21,13 0,455 10 24 11,63 32 27,33 0,545 11 25,75 10,86 36,55 20,25 0,679 12 28,5 7,4 79,69 9,09 0,783 13 34,25 5,82 89,32 5,68 0,582 14 35,25 6,49 63,28 5,93 0,388 15 39,75 7,31 45,8 8,03 0,349 16 46,5 8,21 35,87 14,57 0,388 17 48,25 11,21 34,48 18,73 0,477 18 49,75 12,53 32,04 20,74 0,564 Razpravljanje Preiskovancu smo urin zbirali tri dni. Pr- vi dan smo zbrali sedem vzorcev in za- beležili čas odvzema. Drugi dan smo po odvzetem 8., 9. in 10. vzorcu naredili test s ketokonazolom. Isti dan smo preisko- vancu odvzeli še 11., 12., 13., 14. in 15. vzorec. Tretji dan smo spravili za anali- zo še tri vzorce, čas odvzema smo zabe- ležili. Kri smo preiskovancu vzeli prvi dan tri- krat, in sicer ob 8.35 1.vzorec, ob 11.50 drugi vzorec in ob 16.00 tretjega. Tudi drugi dan smo kri vzeli ob približno ena- kih urah kot prvi dan preiskave. Pet mi- nut po odvzemu 4. vzorca krvi (prvega drugi dan) smo športniku dali ketoko- nazol. Nato smo drugi dan vzeli še dva- krat kri (5. in 6. vzorec). Tretji dan smo preiskovancu vzeli še dva vzorca, spet ob približno enakih urah kot prva dva vzorca prvi in drugi dan (7. in 8. vzorec). Če je povišano razmerje T/E športnika naravno prirojena motnja, se koncen- tracija testosterona v urinu in krvi po zaužitju ketokonazola zniža (drugi dan), hkrati se zniža razmerje T/E. Tretji dan se koncentracije T v serumu ter urinu in razmerje T/E vrnejo na fiziološke vre- dnosti športnika. Če koncentracije T v urinu in serumu po zaužitju ketokona- zola ostanejo povišane in s tem tudi raz- merje T/E, se primer športnika potrdi kot primer jemanja nedovoljenih po- živil. Testosteron (ref. vrednosti: 138,8–208,2 nmol/l) Rezultati dopinške kontrole vzorca, od- vzetega po tekmovanju, so pokazali, da je koncentracija T v urinu športnika ne- kaj nad zgornjo mejo referenčnega ob- OSREDKAR J. ENDOKRINOLOŠKO TESTIRANJE ŠPORTNIKA OB SUMU NA ZLORABO TESTOSTERONA OZIROMA NJEGOVIH ANALOGOV 690 ZDRAV VESTN 2003; 72 močja (248,96 oz. 213,88). Ko je bila dva meseca po tekmova- nju opravljena nenapovedana dopinška kontrola v Ljubljani, je bila koncentracija T v urinu primerljiva z rezultati predho- dnega testiranja (234,03 nmol/l). Rezultati naše preiskave so pokazali pri 1., 6., 7., 8. in 9. vzorcu podobne rezultate. Kmalu po odvzetem 10. vzorcu smo izvedli test s ketokonazolom. Približno tri ure po zaužitju ketokonazola smo pri 12. ter nato še pri 13. in 14. vzorcu zabeležili občuten padec koncentraci- je T v urinu. Ketokonazol je preko inhibicije citokrom P450 encimskega sistema povzročil zmanjšano sintezo T, kar smo v urinu zaznali čez tri ure. Tretji dan so se vrednosti zopet zače- le dvigovati in pri analizi 16., 17. in 18. vzorca smo dobili rezul- tate, primerljive z rezultati preiskave takoj po tekmovanju. Uči- nek zdravilne učinkovine je upadel in sinteza T je zopet pote- kala nemoteno. Pri analizi seruma smo ugotovili, da so koncentracije T, ki smo jih izmerili v vzorcih, odvzetih prvi dan preiskave, celo neko- liko nižje od spodnje meje referenčnega območja (13,8 nmol/ l). Po opravljenem testu s ketokonazolom se je koncentracija T v serumu tri ure po zaužitju zdravilne učinkovine občutno zmanjšala (5. vzorec). Najnižjo vrednost smo izmerili 8 ur po zaužitju ketokonazola (6. vzorec). Tretji dan, ko zdravilna učin- kovina ni več delovala, so se vrednosti bistveno povečale, kar je dokaz, da je sinteza T spet potekala nemoteno. Epitestosteron Pri analizi rezultatov E v urinu smo ugotovili, da so rezultati, dobljeni v vzorcu, odvzetem po tekmovanju, podobni rezul- tatu nenapovedane kontrole. Vrednosti, ki smo jih dobili v naši preiskavi, zelo nihajo. Tudi tukaj je koncentracija E v uri- nu tri ure po testu s ketokonazolom nekoliko padla (12. vzo- rec) in se vrnila na višje vrednosti dan kasneje. Vendar pa tu- kaj padec ni bil tako izrazit kot pri T. Iz tega lahko sklepamo, da ketokonazol učinkuje mnogo močneje na sintezo T kot na koncentracijo njegovega stereoizomera v urinu. Na splošno je koncentracija E v urinu precej nizka. Tako v vzorcih urina kot v vzorcih seruma smo naredili posa- mezne izračune, ki nam pomagajo pri končni odločitvi o tem, ali je bil športnik na tekmovanju pod vplivom dopinga ali gre zgolj za prirojeno endokrinološko motnjo v njegovem orga- nizmu. Za nas je bil predvsem pomemben izračun razmerja T/E v urinu, saj je le-ta bistvenega pomena pri izvedbi našega testi- ranja. Ugotovili smo, da je bilo razmerje T/E takoj po tekmo- vanju in po nenapovedani kontroli v Ljubljani vedno nad 9,0. Tudi v naši raziskavi smo v prvih enajstih vzorcih ugotovi- li razmerje, ki je bilo vedno večje od 9,0, kar je nad dovoljeno mejo 6,0. V 12. vzorcu (4 ure po jemanju ketokonazola) se je razmerje občutno zmanjšalo, še manjše smo izmerili v 13.vzor- cu (10 ur po jemanju). V 14. vzorcu (11 ur po jemanju) se je razmerje T/E glede na predhodni vzorec minimalno poveča- lo. Tretji dan so se vrednosti počasi začele približevati prvim enajstim vrednostim naših vzorcev. Tako smo pokazali, da je ketokonazol dejansko inhibiral sintezo testosterona. Je mno- go močneje deloval na testosteron kot na epitestosteron. Šele pri 13. vzorcu, ko je vrednost T/E dosegla svoj minimum, je bil rezultat pod dovoljeno mejo 6,0 (5,82). Po prenehanju delo- vanja ketokonazola se je sinteza testosterona zopet normalizi- rala in vrednosti so se zopet vrnile na začetno raven. Glede na to, da smo zabeležili padec testosterona tako v urinu kot v krvi ter s tem tudi občuten padec razmerja T/E v urinu ter takoj po normaliziranju steroidogeneze vrnitev vseh treh vrednosti na začetne vrednosti, lahko trdimo, da preiskovanec ni jemal ne- dovoljenih anabolikov. V našem primeru gre za naravno povi- šano razmerje T/E. Bi pa povišano razmerje T/E prej pripisali zmanjšani koncentraciji E v urinu kot pa zvišani koncentraciji T v urinu. Da bi našo ugotovitev še podkrepili, smo naredili še nekatere druge izračune. Pri izračunu razmerja A/T v urinu smo ugoto- vili primerljivost rezultatov tako na vzorcu, odvzetem takoj po tekmovanju, kot na nenapovedani kontroli malo kasneje. Primerljive rezultate smo dobili tudi pri naši raziskavi, in sicer za prvih enajst vzorcev. Glede na to, da je ketokonazol mnogo močneje deloval na T kot na A, smo pri 12. vzorcu (4 ure po testu) pričakovano dobili približno dvakrat višje vrednosti. Maksimum smo pričakovano (glede na rezultate T/E) dobili pri 13. vzorcu. Vrednosti so se vrnile na začetne vrednosti šele 3. dan (zadnja dva vzorca). Naredili smo še izračune T/Creat v urinu. Tudi tukaj so si bili količniki v prvih enajstih izmerjenih vzorcih zelo podobni. Sledil je pričakovan padec v 12. vzorcu (za polovico) ter minimum v 13. vzorcu (skoraj 4-kratni pa- dec) ter nato vrnitev izračunov tretji dan na vrednosti iz prve- ga dne. Glede na to, da ketokonazol na koncentracijo kreatini- na ne vpliva, so rezultati pričakovani. Rezultati razmerij A/T ter T/Creat sovpadajo z rezultati razmerij T/E, s čimer smo še dodatno potrdili ugotovitev, da športnik v času tekmovanja ni bil pod vplivom nedovoljenih sredstev. Naredili smo še izračune DHT/E v urinu. Posamezne vredno- sti tukaj precej nihajo, kar bi lahko pripisali nihanju koncen- tracije tako E kot DHT. Izračune smo naredili tudi v serumu. Pri pregledu izračunov T/LH smo ugotovili, da so si vrednosti, izmerjene v posame- znih vzorcih prvi in tretji dan, zelo podobne. Pri 5. vzorcu (3 ure po aplikaciji) se je vrednost znižala za več kot polovico, pri 6. vzorcu (8 ur po jemanju) pa se je vrednost znižala za približno 5-krat. Še en dokaz več, da je ketokonazol občutno zavrl sintezo T. Skoraj identične rezultate smo po pričakova- njih dobili pri analizi izračunov T/E2 ter T/FSH. Pri 5. vzorcu smo zabeležili v obeh primerih približno 2-krat nižji rezultat, pri 6. odvzetem vzorcu pa približno 4-krat nižji rezultat. Vre- dnosti iz prvega in tretjega dne so si zelo podobne. Zaključki Glede na to, da so vrednosti T v urinu in krvi ter vrednosti T/E po vnosu ketokonazola padle in so se po prenehanju delova- nja zdravila vrnile na vrednosti pred vnosom ketokonazola, Sl. 8. Krivulja sprememb razmerja testosteron/epitestosteron v urinu v odvisnosti od časa. Figure 8. Graph showing testosterone/epitestosterone ratio changes in relation to time. 691 menimo, da ne gre za jemanje nedovoljenih sredstev. Poleg tega so se koncentracije v vseh ostalih izmerjenih vzorcih uje- male s prej omenjenimi koncentracijami. Tudi posamezni iz- računi so se spreminjali v skladu z izračunom T/E. V našem primeru lahko govorimo o prirojeni endokrinološki motnji posameznika. Napako morda lahko najdemo v delovanju skor- je nadledvične žleze, ki med drugim izloča tudi androgene ali morda v delovanju Leydigovih celic v testisih, ki izločajo več kot 95% T. Ker so koncentracije T v urinu le malo nad zgornjo mejo referenčnega območja (v krvi so celo malo pod spodnjo mejo), vrednosti T/E pa precej previsoke, pripisujemo previ- soko razmerje T/E bolj nižji koncentraciji E kot pa previsoki koncentraciji T. Literatura 1. Donike M, Barwald KR, Klostermann K, Schanzer W, Zimmermann J. Nach- weis von exogenen Testosteron. In: Heck H, Hollmann W, Liesen H eds. Sport: Leistung und Gesundheit. Köln, Germany, 1983: 293–8. 2. Johnson MD. Steroids. Adolescent Med 1991 Feb; 2: 79–93. 3. Goldfien A. The gonadal hormones & inhibitors. In: ed. Basic and clinical pharmacology. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1987: 461–83. 4. Ruzicka L, Goldberg MW, Rosenberg HR. Sexualhormone X. Herstellung des 17-Methyltestosteron und anderer Androsten und Androstanderivate. Zusammenhange zwischen chemischer Konstution und männlicher Hor- monwirkung. Helv Chim Acta 1935; 18: 1487–98. 5. Vischer E, Meystre C, Wettstein A. Herstellung weiterer 1-Dehydrosteroide auf mikrobiologischen Wege. Helv Chim Acta 1955; 38: 1502–6. 6. Meystre C, Frey H, Voser W, Wetstein A. Gewinnung von 1,4-Bisdehydro-3- oxo-steroiden. Helv Chim Acta 1956; 39: 734–42. 7. Brown TR, Spinola-Castro A, Berkovitz GD. Androgen receptor in cultured human testicular fibroblasts. J Clin Endocrinol Metab 1985; 61: 134–41. 8. Slaunwhite WR, Sandberg AA. Metabolism of 4-14C-testosterone in human subjects. III. Fate of androsterone and etiocholanolone. J Clin Endocrinol Metab 1958; 18: 1056–66. 9. Baulieu EE, Mauvais-Jarvis F. II. Metabolism of testosterone-4-14C and an- drost-4-ene-3,17-dione-1,2-3H. J Biol Chem 1964; 239: 1083–9. 10. Mauvais-Jarvis F, Floch HH, Bercovici JP. Studies on testosterone metabo- lism in human stubjects with normal and pathological sexual differentia- tion. J Clin Endocrinol Metab 1968; 28: 460–71. 11. Zumoff B, Bradlow HL, Finkelstein J, Boyar RM, Hellman L. The influence of age and sex on the metabolism of testosterone. J Clin Endocrinol Metab 1976; 42: 703–6. 12. Kochakian CD. A steroid review. Metabolite of testosterone: significance in the vital economy. Steroids 1990; 55: 92–7. 13. Rendic S. Metabolism of testosterone. In: Donike M ed. Proceedings of the 10th Cologne workshop on dope analysis, 1992. Cologne: Sport und Buch Strauss, 1993: 27–47. 14. Agiulera R, Hatton CK, Catlin DH. Detection of epitestosteron doping by isotope ratio mass spectrometry. Clin Chem 2002; 48: 629–36. 15. Auterhoff, Knabe, Holtje. Lehrbuch der pharmazeutischen Chemie. Stutt- gart: Wissenschaftliche Verlagsessellschaft mbH, 1994: 793–4. 16. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. 17. Rocha-Monteiro P, Reis-Henriques M, Coimbra J. Polycyclic aromatic hydro- carbons inhibit in vitro ovarian steroidogenesis in the flounder (Platichthys flesus L.). Aquatic Toxicol 2000; 48: 549–59. 18. Strauss RH. Anabolic steroids. In: ed. Drugs and performance in sports. Philadelphia: W. B. Saunders, 1987: 5: 59–67. 19. Yesalis CE, Wright JE, Bahrke MS. Epidemiological and policy issues in the measurement of the long term health effects of anabolic-androgenic stero- ids. Sports Medicine 1989; 8: 129–38. 20. Kibble MW, Ross MB. Adverse effects of anabolic steroids in athletes. Clinical Pharmacy 1987; 6: 686–92. 21. Brower KJ, Catlin DH, Blow FC, Eliopulos GA, Beresford TP. Clinical assess- ment and urine testing for anabolic-androgenic steroid abuse and depen- dence. American Journal Of Drug And Alcohol Abuse 1991; 17: 161–71. 22. Dehennin L, Matsumoto AM. Long-term administration of testosterone enanthanate to normal men: alterations of the urinary profile of androgen metabolites potentially useful for detection of testosterone misuse in sport. J Steroid Biochem Mol Biol 1993; 44: 179–89. Priloga 1 Seznam prepovedanih snovi in tehnik (Veljaven od 1. januarja 2003) Razvrstitev snovi v razrede in metode I. Farmakološki razredi prepovedanih substanc A. Poživila B. Narkotiki C. Anabolični agensi D. Diuretiki E. Peptidni hormoni, mimetiki in sorodne spojine F. Dejavniki z antiestrogeno aktivnostjo G. Maskirni agensi II. Prepovedane tehnike A. Povečevanje prenosa kisika B. Farmakološke, kemične in fizične manipulacije C. Genski doping III. Farmakološki razredi, pri katerih so določene omejitve A. Alkohol B. Kanabinoidi C. Lokalni anestetiki D. Glukokortikosteroidi E. Beta zaviralci IV. Povzetek mejnih koncentracij določenih snovi, nad kateri- mi nastopi razlog za postopek kaznovanja efedrin > 10 µg/ml ( > 10 mg/L) epitestosteron > 200 ng/ml ( > 200 µg/L) fenilpropanolamin > 25 µg/ml ( > 25 mg/L) karboksi-THC > 15 ng/ml (15 µg/L) katin > 5 µg/ml ( > 5 mg/L) kofein > 12 µg/ml ( > 12 mg/L) metilefedrin > 10 µg/ml ( > 10 mg/L) morfin > 1 µg/ml ( > 1 mg/L) 19-norandrosteron > 2 ng/ml ( > 2 µg/L) pri moških 19-norandrosteron > 5 ng/ml ( > 5 µg/L) pri ženskah psevdoefedrin > 25 µg/ml ( > 25 mg/L) salbutamol (stimulans) > 100 ng/ml ( > 100 µg/L) salbutamol (anabolik) > 1000 ng/ml ( > 1000 µg/L) T/E razmerje > 6 V. Snovi oziroma metode, ki so prepovedane zunaj tekmo- vanja I.C. Anabolični agensi I.D. Diuretiki I.E. Peptidni hormoni, mimetiki in analogi I.F. Maskirni agensi I.I. Prepovedane tehnike I. Farmakološki razredi prepovedanih substanc A. Poživila a) Prepovedane snovi iz razreda A.a so nasled- nje spodaj citirane, in sicer izomere L- in D-: amifenazol amfetamini bromantan karfedon kofein* kokain efedrini** fencamfamin mesocarb pentilentetrazol pipradol in sorodne snovi * Pozitiven rezultat je v primeru kofeina odvisen od koncentracije kofeina v urinu. Koncentraci- ja kofeina ne sme presegati 12 µg/ml oziroma 12 mg/l. ** Za katin velja, da je rezultat pozitiven, če v uri- nu najdemo več kot 5 µg/ml oziroma 5 mg/L. Za efedrin in metilefedrin velja, da je rezultat OSREDKAR J. ENDOKRINOLOŠKO TESTIRANJE ŠPORTNIKA OB SUMU NA ZLORABO TESTOSTERONA OZIROMA NJEGOVIH ANALOGOV 692 ZDRAV VESTN 2003; 72 pozitiven, če v urinu najdemo več kot 10 µg/ml oziroma 10 mg/L. Za fenilpropanolamin in psevdoefedrin velja, da je rezultat pozitiven, če v urinu najdemo 25 µg/ml oziroma 25 mg/L. b) Prepovedane snovi iz razreda A.b so nasled- nje spodaj citirane, in sicer izomere L- in D-: formetrol*** salbutamol*** salmeterol*** terbutalin*** in sorodne substance *** Uporaba teh substanc je dovoljena samo z in- halacijo, in sicer za zdravljenje astme ali nasta- le astme zaradi povečane fizične aktivnosti. V primeru uporabe teh substanc mora zdravnik pred tekmovanjem v pisni obliki predložiti do- kument pristojnemu medicinskemu strokov- nemu telesu. Opozorilo: Vsi imidazolski pripravki se lahko nanašajo lokalno, vazokonstriktorji se lahko uporabijo z lokalnimi anestetiki; lokalni pripravki (nazalni, oftalmologi, rektal- ni) adrenalina so dovoljeni. Bupropion, sinefrin in fenil- efrin so dovoljeni. B. Narkotiki Buprenorfin dekstromoramid diamorfin (heroin) metadon morfin pentazocin petidin in sorodne substance Opozorilo: kodein, dekstrometorfan, dekstropropo- ksifen, dihidrokodein, difenoksilat, etilmorfin, folko- din in propoksifen in tramadol so dovoljeni. C. Anabolični agensi 1. Anabolični androgeni steroidi a) clostebol fluoksimesteron metandienon metenolon nandrolon 19-norandrostendiol 19-norandrostendion oksandrolon stanozolol in sorodne substance b) androstendiol androstendion dehidroepiandro- dihidrotestosteron steron (DHEA) testosteron* in sorodne substance Dokaz, ki ga dobimo iz metaboličnih profilov in/ali z me- ritvami izotopnega razmerja, se lahko uporabi kot konč- ni dokaz. * Prisotnost testosterona (T) do epitestosterona (E) v raz- merju, večjem kot šest (6) proti ena (1) v urinu tekmo- valca, je lahko znamenje za jemanje anaboličnih agen- sov in je prekršek, če se ne dokaže, da je to razmerje posledica fizioloških ali patofizioloških stanj, npr. pre- majhnega izločanja epitestosterona, androgenizirajo- čega tumorja ali pomanjkanja ustreznih encimov. V primeru, da je razmerje T/E višje od 6, lahko poobla- ščena oseba izvede preiskave, preden razglasi vzorec za pozitiven. Potrebno je sestaviti popolno poročilo, ki vse- buje rezultate prejšnjih testov, dodatnih testov in rezulta- te endokrinoloških raziskovanj. V primeru, ko predho- dni rezultati niso dosegljivi, moramo športnika nenapo- vedano testirati najmanj enkrat mesečno tri mesece. Re- zultate teh preiskav moramo vnesti v poročilo. Če šport- nik noče sodelovati v raziskavah, tak rezultat razglasimo kot pozitiven. 2. Beta-2 agonisti clenbuterol salbutamol* * Koncentracija salbutamola v urinu, ki je večja kot 1000 ng/ml prostega (nesulfatnega), je doping. D. Diuretiki acetazolamid bumetanid etakrinska kislina furosemid hidroklortiazid klortalidon manitol* mersalil spironolakton triametren in sorodne substance * orepovedan z intravensko aplikacijo. E. Peptidni hormoni, mimetiki in analogi 1. Humani horionski gonadotropin – HCG pre- povedan samo pri moških 2. Hipofizni in sintetični gonadotropini – LH – prepovedan samo pri moških 3. Kortikotropini – ACTH, tetracosactide 4. Rastni hormon – Somatotropin – GH 5. Inzulinu podobni rastni dejavnik – IGF-1 in vsi sorodni sproščajoči dejavniki in analogi 6. Eritropoetin – EPO 7. Inzulin* * Inzulin je dovoljen samo za zdravljenje od inzulina odvisne sladkorne bolezni. Endo- krinolog ali klubski zdravnik mora v takem primeru podati pisno potrdilo. Prisotnost nenormalne koncentracije endogenega hormona ali njegovega diagnostičnega označevalca v urinu športnika je prestopek, dokler se jasno ne do- kaže, da je posledica fiziološkega ali patofiziološkega stanja. F. Agensi z antiestrogeno aktivnostjo aromatazni inhibitorji ciklofenil klomifen tamoksifen so prepove- dani samo pri moških G. Maskirni agensi diuretiki epitestosteron plazemski ekspanderji probenecid II. Prepovedane tehnike A. Pospeševanje prenosa kisika a) Krvni doping: Krvni doping je transfuzija krvi, rde- čih krvnih celic, umetnih prenašalcev kisika ali so- rodnih krvnih pripravkov športniku v primeru, ko to iz zdravstvenih razlogov ni potrebno. b) Dajanje pripravkov, ki povečujejo vnos, transport in oddajo kisika, kot npr. modificirani hemoglobi- ni, mikroinkapsulirani hemoglobinski proizvodi, perfluorne kemikalije in RSR 13. B. Farmakološka, kemična in fizična manipula- cija V to skupino dopinga spadajo tiste substance in/ali tehnike, ki vplivajo na urinski vzorec, ki ga uporablja- mo za kontrolo dopinga. Primeri nedovoljenih me- tod so kateterizacija, zamenjava urinskega vzorca, in- hibicija ledvičnega izločanja, npr. z uporabo prebe- necida in analogov, in jemanje epitestosterona. C. Genski doping Genski oziroma celični doping je definiran kot nete- rapevtska uporaba genov, genskih elementov in/ali celic z namenom povečati športnikovo sposobnost. III. Farmakološki razredi, pri katerih so določene ome- jitve A. Alkohol V dogovoru z mednarodnimi športnimi zvezami in odgovornimi strokovnimi telesi se lahko izvajajo testi na etanol. Rezultati lahko sprožijo sankcije. B. Kanabinoidi Kjer pravila predvidevajo, se opravi test na prisotnost kanabinoidov (marihuane in hašiša). Na olimpijskih igrah se ti testi izvajajo. V primeru, da je koncentracija 11 nor-delta 9-tetrahidroksikanabinol-9-karboksilne kisline v urinu večja kot 15 ng/ml (15 µg/l), je rezultat pozitiven. 693 C. Lokalni anestetiki Injekcije lokalnih anestetikov so dovoljene pod na- slednjimi pogoji: a) da se ne uporabi kokain, lahko pa se uporablja bupivakain, lidokain, mepivakain, prokain itd. Va- zokonstriktorji (npr. adrenalin) se lahko uporab- ljajo v kombinaciji z lokalnimi anestetiki; b) dovoljene so le lokalne ali intraartikularne injek- cije; c) le kadar je medicinsko upravičeno (podrobnosti z diagnozo – pred tekmovanjem oziroma takoj po njem, če je bila injekcija dana med tekmovanjem), v pisni obliki predložiti odmerek in način dajanja pristojnemu medicinske- mu strokovnemu telesu. D. Glukokortikosteroidi Sistemska raba glukokortiko- steroidov je prepovedana. Do- voljeno je: a) za lokalno rabo (analno, na- zalno, ušesa, koža, oči), ne pa rektalno b) z inhalacijo c) z intraartikularno ali lokal- no injekcijo E. Blokatorji beta receptorjev Nekaj primerov blokatorjev be- ta receptorjev: acebutolol alprenolol atenolol labetalol metoprolol nadolol oksprenolol propranolol sotalol in sorodne substance V skladu s pravili mednarodnih športnih zvez se bodo izvajali testi v nekaterih športih po pre- soji odgovornih strokovnih te- les. Pozitiven rezultat lahko vo- di do sankcij. STIMULANSI Pemolin Gestrinon Sotalol Amineptin Pentilentetrazol Mesterolon Timolol Amfepramon Pipradol Metandion Karvedilol Amfetamin Prolintan Metenolon Amifenazol Propilheksedrin Metandriol DIURETIKI Bambuterol Psevdoefedrin Metiltestosteron Acetazolamid Bromantan Reproterol Miboleron Bendroflurmetiazid Bupropion Salbutamol Nandrolon Bumetanid Karfedon Salmeterol 19-Norandrostendiol Canrenon Kofein Selegilin 19-Norandrostendion Clortalidon Katin Strihnin Noretandrolon Etakrinska kislina Kokain Terbutalin Oksandrolon Furosemid Kropropamid Oksimestron Hidroklortiazid Krotetamid NARKOTIKI Oksimetalon Indapamid Efedrin Buprenorfin Reproterol Manitol Etamivan Dekstromoramid Salbutamol Mersalil Etilamfetamin Diamorfin Salmeterol Spironolakton Etilefrin Hidrokodon Stanazolol Triamteren Fencamfamin Metadon Terbutalin Fenetilin Morfin Testosteron MASKIRNI AGENSI Fendimetrazin Pentazocin Trenbolon Hidroksietil škrob Fenfluramin Petidin Epitestosteron Fenilefrin β BLOKATORJI Probenecid Fenilpropanolamin ANABOLIKI Acebutolol Diuretiki Fentermin β. 2-AGONISTI Alprenol Foledrin Androstendiol Atenolol PEPTIDNI HORMONI Formoterol Androstendion Betaksolol ACTH Heptaminol Bambuterol Bisoprolol EPO Mdea Boldenon Bunolol hGH Mefenoreks Clenbuterol Carteolol Inzulin Mefentermin Clostebol Celiprolol IGF in rastni dejavniki Mesocarb Danazol Esmolol LH* Metamfetamin Dehidroklormetiltestost. Labetol hCG* Metoksifenamin Dehidroepiandrosteron Levobunolol Aromatazni inhibitorji Metilefedrin Dihidrotestosteron Metipranolol Ciklofenil* Metilendioksiamfetamin Drostanolon Metoprolol Klomifen* Metilfenidat Fenetrol Nadolol Tamoksifen* Niketamid Fluoksimestron Oksprenobol Norfenfluramin Formebolon Pindolol * Prepovedani samo pri Parahidroksiamfetamin Formoterol Propranolol moških Razširjeni seznam prepovedanih substanc Pozor: To ni popoln seznam prepovedanih substanc. Veliko substanc, ki se ne pojavijo na seznamu, je prepovedanih in se skrivajo pod pojmom »in sorodne substance«. Ta pojem pred- stavlja substance, ki so navedenim sorodne po kemijski obliki ali po farmakološkem delovanju. Vsem športnikom svetujemo, da jemljejo le zdravila, ki jih pred- piše zdravnik, in da se prepričajo, da ne vsebujejo substanc, ki so prepovedane. Kadarkoli mora športnik na kontrolo dopinga, je nujno, da prijavi vsa zdravila, ki jih je v zadnjem času jemal (3 do 10 dni). OSREDKAR J. ENDOKRINOLOŠKO TESTIRANJE ŠPORTNIKA OB SUMU NA ZLORABO TESTOSTERONA OZIROMA NJEGOVIH ANALOGOV