Onkološki inštitut Ljubljana Dejavnost zdravstvene nege in oskrbe 3. strokovno izobraževanje IZBRANE VSEBINE IZ PODROČJA ZDRAVSTVENE NEGE ONKOLOŠKEGA BOLNIKA Z BOLEČINO (zbornik izročkov) Onkološki inštitut Ljubljana 7. junij 2016 Strokovni in organizacijski odbor: Majda Čaušević, dipl. m. s., dipl. upr. org. Miladinka Matković, viš. med. ses., univ. dipl. kult. Tanja Uštar, dipl. m. s. Urednica zbornika: Miladinka Matković, viš. med. ses., univ. dipl. kult. Organizator in založnik: Dejavnost za zdravstveno nego in oskrbo, Onkološki inštitut Ljubljana Ljubljana, 2016 Tisk in priprava za tisk: Fota-cop, d.o.o. VSEBINA prim. mag. Slavica Lahajnar Čavlovič, dr. med. Zdravljenje bolečine pri bolniku z rakom: od peroralnega (transdermalnega) zdravljenja do podkožne infuzije zdravil in invazivnih postopkov dr. Branka Stražišar, dr. med. Pooperativna analgezija po operacijah raka dojke Tanja Uštar, dipl. m. s. Zakaj je potrebno bolečino ocenjevati in opioide titrirati – vloga medicinske sestre Tanja Uštar, dipl. m. s., Majda Čaušević, dipl. m. s., dipl. upr. org. in Mateja Serec, dipl. m. s. Posebnosti zdravstvene nege pri različnih pristopih zdravljenja kronične bolečine Majda Čaušević, dipl. m. s., dipl. upr. org. Drugačni pristopi lajšanja bolečine mag. Andreja Cirila Škufca Smrdel, univ. dipl. psih. Spoprijemanje z bolečino pri onkoloških bolnikih Delavnice Tanja Uštar, dipl. m. s., Anamarija Mozetič, dipl. m. s., Majda Čaušević, dipl. m. s., dipl. upr. org. in Metka Malič, dipl. m. s. 1. Bolusna aplikacija analgetične mešanice v EDK 2. Kontinuirana aplikacija analgetične mešanice v EDK/SAK preko elektronske črpalke (CADD črpalka) 1 Zdravljenje bolečine pri bolniku z rakom: od peroralnega (transdermalnega) zdravljenja do podkožne infuzije zdravil in invazivnih postopkov Slavica Lahajnar Osnovni principi • skozi usta (transdermalno) • ob uri • 3‐ (2‐) stopenjsko • prilagojeno posamezniku • pozornost do “detajlov” SZO 1968, 1996 2 (1) Skozi usta (transdermalno) Tablete, kapsule, kapljice • enostavno • učinkovito • poceni  Transdermalni obliži • stabilna bolečina • bolnik opioida ne more zaužiti • bolniku prijazni podkožna infuzija zdravil Indikacije za podkožno infuzijo zdravil • bolnik zdravil ne more zaužiti • zdravljenje bolečine in drugih simptomov bolezni,                       ki je napredovala • zdravljenje nevropatske bolečine s ketaminom in lidokainom • paliativni bolniki (zadnji meseci življenja) • veliki odmerki opioida in neobvladani neželeni učinki • zdravljenje ni enostavno in ni poceni 3 Odmerek morfina v podkožni infuziji • lestvica primerjalnih odmerkov opioidov • 1/3 peroralnega dnevnega odmerka morfina dihydrocod. 120 240 tramadol 150 300 450 600 morfin 30 60 90 120 150 180 210 240 oxycodon oral 30 60 90 120 hydromorphon oral 4 8 12 16 20 24 28 32 fentanyl TTS 25 50 75 100 buprenorphin TTS 35 52,5 70 87,5 105 122,5 140 tapentadol 100 200 300 400 500 (2) Ob uri • opioidi z nadzorovanim (počasnim) sproščanjem,               dolgo delujoči opioidi • stalen nivo zdravila v krvi • prepreči nastanek močne bolečine podkožna infuzija zdravil 4 Pripomočki za infuzijo zdravil v podkožje • 1 dnevna elastomerna črpalka, 2 ml/h • 5 dnevna elastomerna črpalka, 2 ml/h • 7 dnevna elastomerna črpalka, 1,5 ml/h • 7 dnevna elastomerna črpalka, 0,5 ml/h • baterijska črpalka s poljubnim pretokom                                           in bolusnimi odmerki (3) 3- 2- stopenjsko • neopioidi za blago bolečino (VAL 1‐3) • dodatna zdravila za nevropatsko bolečino podkožna infuzija zdravil 5 Zdravila za bolečino v podkožni infuziji • morfin • oksikodon • ketamin • lidokain • deksametazon  (4) Prilagojeno posamezniku • titracija dnevnega odmerka opioida ‐ morfin s takojšnjim sproščanjem,  kratko delujoči morfin na 4 ure • prebijajoča bolečina – morfin ali fentanil s takojšnjim sproščanjem,              kratko delujoči morfin ali fentanil po potrebi  • nevropatska bolečina – dodatna zdravila • somatska bolečina (kostne metastaze) – RT, bifosfonati, denosumab • visceralna bolečina (jetrne metastaze …) – kortikosteroidi … podkožna infuzija zdravil 6 Titracija dnevnega odmerka dnevni odmerek MO 60 mg kratko delujoči MO 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 20 mg 20 mg MO s.c./ dan 10, 15, 20, 30, 45 … mg / 4 ure + po potrebi Rešilni odmerki morfina za prebijajočo bolečino • 1/6 dnevnega odmerka po potrebi 7 Rešilni odmerki fentanila za prebijajočo bolečino fentanil oralni transmukozni (palčka), bukalni (tableta), sublingualni (tableta), nazalni (sprej), inhalacijski • titracija odmerka (5) Pozornost do detajlov • bolniku razumljivo – razlaga bolniku in svojcem • pisna navodila zdravniku, patronažni sestri, (bolniku) • preprečevanje in zdravljenje neželenih učinkov • sočasno zdravljenje drugih simptomov • spremljanje, prilagajanje odmerkov zdravil podkožna infuzija zdravil 8 Neželeni učinki opioidov • slabost in bruhanje • vrtoglavica • zaspanost, zmedenost, halucinacije • zaprtje - prehrana - odvajala - metilnaltrekson (Relistor ®) 9 Zdravila za druge simptome • midazolam • metoklopramid • haloperidol • deksametazon • butilskopolamin  Spremljanje • družinski zdravnik • področna lekarna • PBA OI • 24‐h telefon zdravnika iz PBA OI • spreminjanje dnevnega odmerka morfina                            glede na rešilne odmerke morfina (≥ 4x/dan) 10 Invazivni postopki zdravljenja bolečine • 10–15 % bolnikov ima težko obvladljivo bolečino • dodatni analgetik • >50% manjša potreba po sistemskih opioidih • opioidi niso dovolj učinkoviti • zdravila povzročajo težko obvladljive neželene učinke • predhodna titracija, rotacija in zdravljenje neželenih učinkov opioidov Invazivni postopki • blokade perifernih živcev in živčnih korenin • nevro‐aksilarna, spinalna analgezija: intratekalni in epiduralni katetri • nevrodestruktivna analgezija:  • nevroliza s fenolom, alkoholom (Celiakalni pleksus) • radiofrekvenčna ablacija ali krionevroliza • perkutana hordotomija 11 Blokade živcev in živčnih korenin • pri poslabšanju bolečine  • kratkotrajen učinek • vstavitev katetra in stalna infuzija                               (elastomerna črpalka) Spinalno zdravljenje bolečine • v likvorski prostor (SAH) dan morfin                                                        ima sistemski učinek • 300 x manjši odmerek morfina,                                                                                 kot je peroralni • epiduralno (ED) dan morfin                                                                  ima regionalni učinek • 30 x manjši odmerek morfina,                                                                       kot je peroralni • dodan lokalni anestetik 12 Spinalno zdravljenje bolečine, OI • 2003 – 2011 (8 let): 479 bolnikov (60/leto) • 56 ED/ leto, 4 IT/ leto • v zadnjih letih manj (s.c. infuzije zdravil) • 2011 ‐ ED 87%, IT 13% ‐ povpr. starost 58 let (32 najmanj, 82 največ) ‐ > 1/2 moških (63 %) ‐ pri 2/3 pričakovano preživetje ≤ 3 mesece (napredovali rak) ‐ dg. raka:  danka, maternični vrat, trebušna slinavka,kostne metastaze ‐ mesto  bolečine: sp. del telesa  ‐ vrsta bolečine: mešana (somatska + nevropatska) ED zdravljenje, OI 2011 - peroralni odmerki morfina (MEDD) 270,5 mg 101,25 mg 0 50 100 150 200 250 300 mg MO MEDD pred in 2 tedna po ED 0–300 mg 30–720 mg 63 % ED 14,3 mg MO/dan (3-24) sočasno z LA (0,25% kirokain, 30-40 ml/ dan) vstavitev ED po 2 tednih 13 ED zdravljenje, OI 2011 28% 43% 22% 7% Povprečno malo več kot 3 mesece (od 2 dneva – do 56 mesecev) Vzrok za prenehanje: največkrat smrt bolnika ali prehod na s.c. zdravljenje Trajanje ED zdravljenje, OI 2011 Zapleti: 45 % pri trajanju ≥ 3 tedne 45% 5% 25% 8% 7% 1 hujši zaplet: ED absces in posledična paraplegija 33 % 14 Nefarmakološke metode • lega bolnika • masaža • tople, hladne obloge • relaksacijske tehnike • glasba • … 15 POOPERATIVNA ANALGEZIJA PO  OPERACIJAH RAKA DOJKE   dr. Branka Stražišar, dr. med. BOLEČINA • Bolečina je po definiciji Mednarodnega  združenja za proučevanje bolečine IASP  (International Association for the Study of  Pain) neprijetna čutna in čustvena zaznava,  povezana z dejansko ali potencialno poškodbo  tkiva. 1. IASP. International Association for the Study of Pain. [Online].; 2013 [vpogled 24.5.2013].  Dostop na: http://www.iasp‐pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions .    16 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOČNO  POSTOPERACIJSKO BOLEČINO IN ZA  DOLGOTRAJNO BOLEČINO • Večji strah pred operacijo    • Mlajše bolnice • Neporočene • Večji strah pred operacijo Dolgotrajna  bolečina Katz J, Poleshuck EL, Andrus CH, Hogan LA, Jung BF, Kulick DI, et al. Risk factors for acute pain and its persistence following  breast cancer surgery. Pain 2005; 119(1‐3):16‐25. Močna postoperacijska  bolečina VRSTE OPERACIJ RAKA DOJKE 1. ohranjevalne (konzervirajoče) operacije  2. operacije z odstranitvijo cele dojke 3. operacije bezgavk 4. rekonstrukcija dojke po mastektomiji Kaučič M. Diagnostika in kirurško zdravljenje raka dojk. Pacientke z rakom dojk ‐ trendi in novosti. Zbornica zdravstvene in babiške  nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije 2013; 40: 44‐51. Zorman P . Rekonstrukcija dojk po mastektomiji. Pacientke z rakom dojk ‐ trendi in novosti. Zbornica zdravstvene in babiške nege  Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije 2013; 40: 52‐61. 17 OPERACIJE Z ZMERNO POOPERATIVNO BOLEČINO • Široka ekscizija ali tumorektomija • Kvadrantektomija • Tumorektomija po predhodni lokalizaciji (ROLL) • Tumorektomija po predhodni lokalizaciji in odstranitev prve – varovalne bezgavke (SNOLL) • Enostavna mastektomija • „skin sparing“ mastektomija • Biopsija varovalne bezgavke ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ROLL radio ‐ guided occult lesion localization SNOLL sential note occult lesion localization  ZDRAVLJENJE MAJHNE DO ZMERNE BOLEČINE PO  OPERACIJI RAKA DOJK  1. Majhen poseg lahko brez opioidnega analgetika, intravensko  z infuzijo: • metamizol (Analgina) 2,5g/ 12 ur • paracetamol (Perfalgan) 1g/6 ur • Neodolpasse (kombinacija nesteroidnega antirevmatika  diklofenaka 75 mg in centralno delujočega miotonolitika  orfenadrina 30 mg) v 250 ml raztopine/ 12 ur 2. Ali per os:  • nesteroidni antirevmatik  • kombinacija paracetamola in tramadola (Zaldiar, Doreta) 18 ZDRAVLJENJE ZMERNE BOLEČINE PO OPERACIJI  RAKA DOJK  • intravenska infuzija, ki teče s stalnim pretokom  do naslednjega jutra • Sestava:  – piritramid (Dipidolor)15mg,  – metamizol (Analgin) 2,5 ,  – metamizol (Reglan)10 mg • pp dodatno piritramid 3 mg iv • pp dodatno metamizol 10 mg iv OPERACIJE Z NAJMOČNEJŠO POOPERATIVNO  BOLEČINO Najmočnejša bolečina med različnimi operacijami  zaradi raka dojk je prisotna  – po odstranitvi pazdušnih bezgavk  – po rekonstrukciji s tkivnim razširjevalcem  • Legeby M, Segerdahl M, Sandelin K, Wickman M, Ostman K, Olofsson CH. Immediate reconstruction in breast cancer surgery  requires intensive post‐operative pain treatment but the effects of axillary dissection may be more predictive of chronic  pain. Breast 2002; 11(2):156‐62. 19 OPERACIJA Z NAJMOČNEJŠO POOPERATIVNO  BOLEČINO • rekonstrukcija dojke s tkivnim razširjevalcem,  najmočnejša bolečina med operacijami dojk, pogosto  vodi v kronično bolečino  • Raztezanje kože stimulira nociceptorje v koži,  raztezanje mišic pa mehanosenzitivne bolečinske   receptorje v mišicah Legeby M, Segerdahl M, Sandelin K, Wickman M, Ostman K, Olofsson CH. Immediate reconstruction in breast cancer surgery  requires intensive post‐operative pain treatment but the effects of axillary dissection may be more predictive of chronic pain. Breast  2002; 11(2):156‐62. Marchettini P , Simone DA, Caputi G, Ochoa JL. Pain from excitation of identified muscle nociceptors in humans. Brain Researc 1996;  740(1‐2):109‐16. TKIVNI RAZŠIRJEVALEC 20 NAČINI LAJŠANJA AKUTNE BOLEČINE PO OPERACIJI  RAKA DOJKE • tradicionalno se uporabljajo opioidni analgetiki • Veliki sistemski odmerki opioidov povzročajo več neželenih učinkov:  depresijo dihanja,  omotičnost,  zaspanost, pooperativno slabost in bruhanje,  srbenje kože,  zadrževanje urina,  ileus,  zaprtje   • Dolgotrajna uporaba opioidov lahko vodi v psihološko ali telesno odvisnost  White PF. The Role of Non‐Opioid Analgesic Techniques in the Management of Pain After Ambulatory Surgery. Anesth Analg 2002;  94(3):577‐85. Alkaloid. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Morfin 20 mg/ml raztopina za injiciranje.  ZDRAVLJENJE MOČNE BOLEČINE PO OPERACIJI  RAKA DOJK  • Intravenska kontinuirana infuzija opioida v  tradicionalni kombinaciji na OI: – piritramid 30 mg – metamizol 2,5 g – metoklopramid 20 mg pp 3 mg piritramida iv pp 10 mg metoklopramida iv 21 MOŽNOST POJAVA KRONIČNE BOLEČINE • močna pooperativna bolečina • Prehod v kronično bolečino je odvisen od številnih dejavnikov  – genske zasnove,  – preteklih izkušenj z bolečino,  – psiholoških vplivov  – starosti Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. The Lancet 2006; 367(9522):1618‐25. OPERACIJA Z NAJPOGOSTEJŠO KRONIČNO  BOLEČINO • odstranitev pazdušnih bezgavk, kljub natančni  kirurški tehniki prihaja do poškodb senzoričnih  živčnih vlaken interkostobrahialnih živcev  Lahajnar‐Čavlović S. Bolečina po operaciji raka dojk: Rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Onkologija 2007;  9(2):114‐8. 22 POGOSTNOST KRONIČNE BOLEČINE PO  OPERACIJI RAKA DOJK Z ODSTRANITVIJO  PAZDUŠNIH BEZGAVK • Kar 30 % bolnic razvije kronično bolečino (Schell  2006) • 46,6% po odstranitvi vseh bezgavk • 32,6% po odstranitvi samo prve bezgavke (Lahajnar,  2007) Schell SR. Patient outcomes after axillary lymph node dissection for breast cancer: use of postoperative continuous local anesthesia infusion. J Surg Res. 2006 July; 134(1): 124‐32.  Lahajnar‐Čavlović S. Bolečina po operaciji raka dojk;Rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Onkologija. 2007  December; 9(2): 114‐8  NEVARNOSTNI DEJAVNIKI ZA NASTANEK KRONIČNE  BOLEČINE PO OPERACIJI RAKA DOJK • Jakost pooperativne bolečine  • Mlajše bolj ogrožene ‐ starost bolnice pod 60 let • Odstranitev več kot 4 metastatskih bezgavk, bolečina po  odstranitvi vseh pazdušnih bezgavk je bila močnejša in bolj  moteča • Dopolnilno zdravljenje (RT + KT + H) Lahajnar‐Čavlović S. Bolečina po operaciji raka dojk;Rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem inštitutu v Ljubljani.  Onkologija. 2007 December; 9(2): 114‐8  Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. The Lancet. 2006; 367(9522): p. 1618‐25. 23 NEVARNOSTNI DEJAVNIKI ZA NASTANEK KRONIČNE  BOLEČINE PO OPERACIJI RAKA DOJK • Ne vplivajo: • Stopnja izobrazbe • Število ponovnih operacij, zgodnji kirurški zapleti • Lega, velikost, gradus tumorja, hormonski R, HER2 ? • Psiho‐socialni in genetski dejavniki Lahajnar‐Čavlović S. Bolečina po operaciji raka dojk;Rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Onkologija. 2007  December; 9(2): 114‐8  ISKANJE NOVIH NEOPIOIDNIH METOD  ZDRAVLJENJA BOLEČINE • zaradi neželenih učinkom opioidov se vse bolj  iščejo ne‐opioidne tehnike zdravljenja  bolečine v perioperativnem obdobju White PF. The Changing Role of Non‐Opioid Analgesic Techniques in the Management of Postoperative Pain. Anesth Analg 2005; 101(S5):S5‐522. 24 ISKANJE NOVIH NEOPIOIDNIH METOD  ZDRAVLJENJA BOLEČINE • Neprekinjena infuzija lokalnih anestetikov v  operativno rano se je v metaanalizi raziskav z  naključno razdeljenimi bolniki izkazala za  učinkovito protibolečinsko zdravljenje po  operaciji Liu S, Richman J, Thirlby R, Wu C. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a  quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials. J Am Coll Surg 2006; 203(6):914‐32. MEHANIZEM DELOVANJA LOKALNIH ANESTETIKOV • zavirajo aferentne nociceptivne signale in vnetno  reakcijo  • blokirajo prenos živčnega impulza z inhibicijo vdora  natrijevih ionov skozi membrano živčne celice  25 ZDRAVLJENJE BOLEČINE PO IZPRAZNITVI  PAZDUŠNIH BEZGAVK 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK 26 STRUKTURA RAZISKAVE • december 2010 – julij 2011 • randomizacija – enota za klinične raziskave Testna skupina:  30 bolnic Standardna  skupina:  30 bolnic kontinuirana infuzija lokalnega  anestetika preko katetra v rani  2ml/uro, 100 ml Vedno začetni bolus 15 ml IV kontinuirano:  • piritramid (30 mg),  • metoklopramid (20 mg)  • metamizol (2,5 g) v 100  ml fiziološke raztopine  • hitrost infuzije med 3 ‐ 6  ml/uro Anestezija: • Premedikacija: 7,5 mg  midazolama  • Sufentanil, propofol,  vekuronij, sevofluran • pred koncem operacije:  • piritramid 7,5 mg,  • metamizol 2,5 g  • metoklopramid 10  mg  Pooperativna analgezija Rešilni odmerek za obe skupini: piritramid 3 mg iv, metoklopramid 10 mg iv 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK  VSTAVITEV PROTIBOLEČINSKEGA KATETRA V  KIRURŠKO RANO 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK 27 PROTIBOLEČINSKA ELASTOMERSKA ČRPALKA 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK METODE: MERJENE KOLIČINE • Bolečina po VAS v zbujevalnici, po 3, 6, 9‐ih urah po  operaciji, naslednje dni na 8 ur • Kronična bolečina po 3 in 6 mesecih • Budnost po OAA/S (observer’s assessment of  alertness/sedation scale)  lestvici po 6 urah • Slabost in bruhanje • Poraba zdravil • Zapleti 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK 28 REZULTATI – AKUTNA BOLEČINA ZBUJEVALNICA 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK MIROVANJE GIBANJE p<0,05 p<0,02 Standardna  skupina Skupina z lokalnim  anestetikom Standardna  skupina Skupina z lokalnim  anestetikom REZULTATI – AKUTNA BOLEČINA OPERATIVNI DAN 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK MIROVANJE GIBANJE Standardna  skupina Standardna  skupina Skupina z lokalnim  anestetikom Skupina z lokalnim  anestetikom p<0,005 p<0,007 29 REZULTATI – BOLEČINA PO 3 IN PO 6 MESECIH 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK REZULTATI – PORABA PIRITRAMIDA V PRVIH 24  URAH 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK P<0,0001 Standardna  skupina Skupina z lokalnim  anestetikom 30 REZULTATI – BUDNOST ŠEST UR PO OPERACIJI 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK ZAKLJUČKI RAZISKAVE  Zdravljenje z lokalnim anestetikom v kirurško  rano v primerjavi s standardnim zdravljenjem  bolečine: – zmanjša akutno bolečino tako v mirovanju kot pri  gibanju, – zmanjša porabo opioidov v prvih dneh po operaciji, – zmanjša stranske učinke opioidov: zaspanost,  depresijo dihanja, slabost in bruhanje, – zmanjša pojav kronične bolečine po treh mesecih,  po šestih mesecih trend k manjšemu pojavu  kronične bolečine. 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK 31 ZDRAVLJENJE BOLEČINE PO REKONSTRUKCIJI  DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM 32 STRUKTURA RAZISKAVE • januar 2011 – maj 2012 • randomizacija – enota za klinične raziskave Testna skupina:  30 bolnic Standardna  skupina :  30 bolnic kontinuirana infuzija lokalnega  anestetika preko katetra v rani  2ml/uro, 100 ml Vedno začetni bolus 15 ml IV kontinuirano:  • piritramid (30 mg),  • metoklopramid (20 mg)  • metamizol (2,5 g) v 100 ml  fiziološke raztopine  • hitrost infuzije med 3 ‐ 6  ml/uro Anestezija: • Premedikacija: 7,5 mg  midazolama • Sufentanil, propofol,  vekuronij, sevofluran • Daljši poseg – dodatni  odmerek • Pred koncem operacije: • piritramid 7,5 mg,  • metamizol 2,5 g  • metoklopramid 10  mg  Pooperativna analgezija Rešilni odmerek za obe skupini: piritramid 3 mg iv, metoklopramid 10 mg iv 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM VSTAVITEV TKIVNEGA RAZŠIRJEVALCA POD  M. PECTORALIS MAIOR 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM 33 REZULTATI – AKUTNA BOLEČINA ZBUJEVALNICA 2.BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM MIROVANJE GIBANJE Standardna  skupina Standardna  skupina Skupina z lokalnim  anestetikom Skupina z lokalnim  anestetikom p=0,03 p=0,01 REZULTATI ‐ KRONIČNA BOLEČINA PO 3 MESECIH • Testna skupina: 5 bolnic • Standardna skupina: 15 bolnic 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM p= 0,01 34 REZULTATI – BUDNOST ŠEST UR PO OPERACIJI 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM REZULTATI – PORABA PIRITRAMIDA 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM p<0,0001 Standardna  skupina Skupina z lokalnim  anestetikom 35 ZAKLJUČKI RAZISKAVE Zdravljenje z lokalnim anestetikom v kirurško rano v  primerjavi s standardnim zdravljenjem bolečine: – zmanjša akutno bolečino, tako v mirovanju kot  pri gibanju – zmanjša porabo opioidov prve dni po operaciji,  – zmanjša stranske učinke opioidov: zaspanost,  depresija dihanja, slabost in bruhanje, – zmanjša pojav kronične bolečine po treh mesecih 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM ZAKLJUČKI ZDRAVLJENJA POOPERATIVNE  BOLEČINE PO OPERACIJAH RAKA DOJK  operacije z zmerno bolečino:  • neopioidni  analgetiki + nizki odmerki opioidov (večinoma v  infuziji)  Operacije z močno bolečino:  • lokalni anestetiki v kirurški rani + neopioidni analgetiki +  opioidi pp • če lokalni anestetik ni bil dan med operacijo, so potrebni višji  odmerki opioidov v infuziji  Ob bolečini moramo vedno ukrepati 36 NOVA RAZISKAVA O PREPREČEVANJU  POOPERATIVNE BOLEČINE • Primerjava jakosti akutne in pogostosti  kronične bolečine po šibkejši in močnejši  pooperativni analgeziji po operaciji izpraznitve  pazdušnih bezgavk zaradi raka dojke glede na  farmakogenomiko presnove tramadola – prospektivna dvojno slepa randomizirana  raziskava  37 CILJ NOVE RAZISKAVE • primerjati uspešnost dveh različno močnih odmerkov kombinacije zdravila tramadol in paracetamol • ugotoviti, če izraženost genov za presnovo tramadola vpliva na učinkovitost zdravljenja akutne bolečine in pogostost stranskih sopojavov zdravljenja NOVA RAZISKAVA O PREPREČEVANJU  POOPERATIVNE BOLEČINE • dvojno slepa raziskava • uporabili bomo kombinacijo treh zdravil: tramadol, paracetamol in naproksen • 28 dni po operaciji • manj bolečin • bolje razgibana rama 38 NOVA RAZISKAVA O PREPREČEVANJU  POOPERATIVNE BOLEČINE  • 120 bolnic • Redno jemanje analgetikov 4 tedne ‐ 28 dni po  operaciji • Kontrola v protibolečinski ambulanti in na  fizioterapiji 4 X po operaciji • Kontrola v protibolečinski ambulanti in na  fizioterapiji po enem letu 39 Zakaj je potrebno bole čino ocenjevati in opioide titrirati- vloga medicinske sestre Tanja Uštar, dipl. m. s. 07. 06. 2016 Bole čina • Bolečina je nekaj, kar ne moremo pokazati – dokazati - prijeti, opišemo jo lahko le z besedo, zato bolnika pozovemo, da oceni jakost bolečine s pomočjo lestvic. • Razlikovati moramo akutno in kronično bolečino. • Bolečina zaradi raka je kronična bolečina. 40 Ocenjevanje in merjenje bole čine • Posvečamo vedno večjo pozornost. • Uporabljamo v vsakodnevni klinični praksi (5. vitalni znak). • Pomemben del nalog MS (ves čas spremlja stanje bolnika, komunicira, nudi psihično oporo). • Vedno moramo bolniku verjeti. Postaja vse bolj vidna in posledično zdravljena. *Lahajnar S. Zmote v predpisovanju opioidov v paliativni medicini. 7. Fajdigovi dnevi. Kranjska Gora. 2005. Metode merjenja bole čine • Objektivno merjenje (temelji na patologiji, travmi ter značilnostih združenih z bolečino). • Subjektivno merjenje (izkušnje posameznika). ODVISNO OD: • Osebnih izkušenj, naučenega vedenja. • Demografskih dejavnikov (spol, starost, etično ozadje, kultura in socialno-ekonomske razmere). Obran S. Ocenjevanje in merjenje akutne pooperativne bole čine. Obzor Zdr N. 2000; 34:215-20 41 Zakaj bole čino ocenjujemo in merimo Zakaj je pomembno ocenjevanje in merjenje Kaj z ocenjevanjem in merjenjem dosežemo • Za lažjo postavitev diagnoze. • Ugotovimo jakost trenutne bolečine. • Ugotovimo učinkovitost že dane terapije. • Lažje kontroliramo zdravljenje bolečine. • Velikokrat je bolečina prvi znak bolezni ali poslabšanja bolezni. • Bolnik dobi pravi čas zdravilo ob prebijajoči bolečini. • Ob poslabšanju hitreje prilagodimo terapijo za zdravljenje bolečine. • Pridobimo zaupanje bolnika. Bole činske lestvice Vizualna analogna lestvica VAS Vizualna analogna lestvica VAS Pomen števil-bole čina • Največkrat uporabljena lestvica. • Uporabljamo jo tudi na Onkološkem inštitutu Ljubljana. • 0 pomeni, da bolečina ni prisotna, • 1-3 blaga, znosna bolečina – (zadovoljiva analgezija), • 4-6 srednje močna bolečina, • 7-9 močna bolečina, • 10 nevzdržna, najhujša bolečina, ki si jo lahko predstavljamo. 42 Števil čna lestvica NRS Števil čna lestvica NRS Slabost NRS • Tudi zelo pogosto uporabljena. • Bolnik oceni jakost bolečine s številkami od 0 do 10 (11- točkovna lestvica) ali od 0 do 100 (101- točkovna lestvica). • Številka 0 pomeni stanje brez bolečin, največja številka (10 ali 100) pa najhujšo možno bolečino. • Slabost teh lestvic je, da napačno predpostavljajo enakomerne razmike med posameznimi številčnimi ocenami. Opisna lestvica (VRS) Opisna lestvica (VRS) Slabosti VRS • Enostavna lestvica. • V primerjavi s številno lestvico je le-ta manj primerna za rakave bolnike s kronično bolečino.* • Bolj primerna za otroke in za paliativne bolnike. • Veliko subjektivnih besed v enakomerno številčno zaporedje ter majhno število opisnih možnosti. Brez bolečin blaga, zmerna, huda bolečina. *Brunelli C et al. Comparison of numerical and verbal rating scales to measure pain exacerbations in patients with chronic cancer pain. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:42. 43 Lestvica z obrazi Lestvica z obrazi Slabosti • Preprosta lestvica. • Primerna za otroke, paliativne bolnike. • Manj natančna lestvica. Posebnosti ocenjevanja in merjenja bole čine • Pomembno je, da se zavedamo, da je vsak bolnik za nas individuum. • Za vsakega bolnika je katerakoli izmed lestvic, samo njegova lestvica. Vedno ocenjuje svojo bolečino po enaki lestvici. • Za bolnika je ocenjevanje bolečine sprva težko - zato je zelo pomembno, da jim MS razloži posamezno lestvico in pomen ocenjevanja po njej. 44 Kdaj bole čino ocenjujemo in merimo? • Dvakrat na dan - hospitaliziran bolnik. • Ob prebijajo či bole čini. • Po aplikaciji rešilnega oziroma kratko delujo čega odmerka (odvisno od aplikacije), da ugotovimo učinek danega zdravila. Od ocenjevanja bole čine do titracije opioidov pri bolniku z rakom Izbor analgetikov je odvisen od jakosti in vrste bole čine Z napredovanjem rakave bolezni se obi čajno bole čina stopnjuje Potrebno je ve čkrat ocenjevati bole čino V primeru srednje ali močne bole čine dolo čimo primerne odmerke opioidov s TITRACIJO *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajoče bolečine. Onkologija. Paliativna oskrba. 2002;79-83. *Lahajnar S. Zmote v predpisovanju opioidov v paliativni medicini. 7. Fajdigovi dnevi. Kranjska Gora. 2005. 45 Definicija titracije opioidov • Titracija opioidov je na čin ugotavljanja optimalnega odmerka opioida za posameznega bolnika. • Odmerek vedno predpiše zdravnik. • Titracija lahko poteka v bolnišnici ali doma. *Toni J et al. Terapija z opioidi v klinični praksi bolnikov z rakom. Farmakon. Bilten o zdravilih. ISSN 1318-6426 2010.33. Definicija pomembnih izrazov pri titraciji 1. Kratko delujoč opioid: uporabljamo za titracijo • Opioid s takojšnim sproščanjem : - per os tbl (Sevredol) 45-60min, - per os gtt (MO gtt) 20-30 min, - sc (MO amp) 15-30 min, - manj primeren i.v. (MO) ( intoleranca) 5-15 min, - za titracijo nikoli ne uporabljamo kratko delujočih fentanilov, kot so Abstral, Instanyl ali Efentora (uporabljamo jih samo za zdravljenje prebijajoče bolečine). *Toni J et al. Terapija z opioidi v klinični praksi bolnikov z rakom. Farmakon. Bilten o zdravilih. ISSN 1318-6426 2010.33. Definicija pomembnih izrazov pri titraciji Kratko delujoč opioid (nadaljevanje) • Zaradi farmakokinetičnih lastnosti je za titracijo najbolj primeren morfin s takojšnjim sproščanjem. • Postopek lahko ponovimo po predvidenem času, ko naj bi to zdravilo učinkovalo. • Bolnika ponoči ne zbujamo za aplikacijo odmerka. *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajoče bolečine. Onkologija. Paliativna oskrba. 2002;79-83. Definicija pomembnih izrazov pri titraciji 2. Dolgo delujoč opioid: uporabimo po titraciji s kratko delujočim opioidom • Opioid z daljšim sproščanjem: - Per os (Oxycontin, Palexia, Targinact, Palladone,…) 12-24 ur. - Transdermalno (Durogesic, Transtec,…) 72-96 ur. - Kontinuirana sc infuzija z morfijem (in ostalimi potrebnimi zdravili). • Zdravimo stalno ali bazalno bolečino. *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajoče bolečine. Onkologija. Paliativna oskrba. 2002;79-83. 47 Definicija pomembnih izrazov pri titraciji 3. Rešilni odmerek: • Odmerek opioida za prebijajočo bolečino (V AS ≥ 4). • Pri predhodno dobro zdravljeni stalni bolečini. • Ne nadomešča opioida za zdravljenje stalne bolečine (dolgo delujoč opioid). • Pojavi se lahko v zvezi z nekim dogodkom (npr. pri gibanju, kašljanju, hranjenju, odvajanju, negi bolnika - incidentalna bolečina ali nepričakovano - spontana bolečina). • Med titracijo je rešilni odmerek enak titracijskemu. *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajoče bolečine. Onkologija.Paliativna oskrba. 2002;79-83. Titracija v klini čni praksi Pri opioidno naivnih bolnikih: • Bolniku apliciramo kratko delujoč opioid (po navodilih zdravnika). REDNO NA 4 URE + PP (ob 6, 10, 14, 18, 22, 2) (npr. 10:30, 20, 3, 4,..) redno vse odmerke zabeležimo na terapevtski list, ali bolnik doma v svoj dnevnik • Navadno traja titracija 2-3 dni z vmesnimi prilagoditvami. 48 Titracija v klini čni praksi • Zdravnik kratko delujoče in morebitne rešilne odmerke sešteje in prilagodi ter pretvori v dolgo delujoč opioid. • Zdravnik bolniku z rakom predpiše še kratko delujoč opioid za primer prebijajoče bolečine - rešilni odmerek. • Postopek titracije s kratko delujočim opioidom (kljub dolgo delujočim) se lahko še nadaljuje, če ugotovimo, da bolnik potrebuje 4 ali več rešilnih odmerkov. Kaj dosežemo z dobro titracijo opioida? • S pravilno titracijo pridemo do ustreznega odmerka opioida za bolnika. • Titracija pravega odmerka in zdravljenje prebijajo če bole čine omogo čata dobro vodenje bolnika, ki ima mo čne bole čine zaradi raka.* • Za ustrezno titriran odmerek opioida pa je pomembno dobro sodelovanje zdravnika in MS. *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajoče bolečine. Onkologija. Paliativna oskrba. 2002;79-83. 49 Vloga medicinske sestre pri titraciji opioida • Prepozna bole čino pri bolniku. • Oceni bolečino po jakosti - bolniku pomaga prepoznati in ubesediti bole čino. • Presodi pravi čas za aplikacijo kratko delujo čega opioida. • Redno aplicira dolgo delujo č opioid. • Po navodilih zdravnika spremlja velikost odmerkov. • Poskrbi za edukacijo bolnika o vrsti, jakosti bole čine. • Pomaga ovrednotiti ustreznost titracije opioidov. • Prepozna neželene u činke opioidov. Neželeni učinki opioidov Pomembno je, da jih opazimo. Najpogostejši neželeni učinki opioidov: • Zaprtje • Slabost • Sedacija ……………. Na njih se razvije toleranca • Zmedenost • Zaspanost Neželeni učinki opioidov se v manjši meri pokažejo in so lažje obvladljivi, če jih pravilno TITRIRAMO. 50 Neželeni učinki opioidov-zaprtje • Je najbolj pogost in najtežje obvladljiv neželen učinek. • Je neželeni učinek, ki tekom zdravljenja z opioidi ne mine. • Pomembna je preventiva. • Potrebna je skrb za redno odvajanje. Neželeni u činki opioidov- slabost, sedacija • Tudi pogosta neželena učinka. • Pojavita se v začetku zdravljenja z opioidi. • Sta neželena učinka, ki tekom zdravljenja z opioidi mineta – v 10 dneh se razvije intoleranca. • Če je neželen učinek moteč, ga sprva skušamo zdraviti medikamentno. • Če pa neželeni učinek ne mine, zdravnik zmanjša odmerek opioida ali poskuša z drugim opioidom ali drugo potjo vnosa. 51 Neželen u činek opioida- zmedenost, zaspanost • Pogosta pri starejših in zelo oslabelih bolnikih ali bolnikih s hudo ledvično odpovedjo. • Titracija opioidov z manjšimi začetnimi odmerki. • V manjši meri se lahko pojavi tudi pri ostalih bolnikih, vendar le ta sčasoma mine. *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajoče bolečine. Onkologija.Paliativna oskrba. 2002;79-83. Zaklju ček • Ocenjevanje in merjenje bolečine ima veliko vlogo pri zdravljenju bolečine - pomembna vloga MS. • Bolnika pozovemo, da oceni jakost bolečine s pomočjo lestvic 2x/dan, ob prebijajoči bolečini in po aplikaciji rešilnega odmerka – oceno zabeležimo na terapevtski list. • Z ustrezno titracijo opioidov bolj uspešno obvladujemo bolečino - pomembna vloga MS. • Pri napredovali bolezni, kjer se bolečina lahko spreminja, moramo titracijo opioidov večkrat ponoviti. • Neželeni učinki opioidov se pogosto pojavijo, vendar so v večini primerov minljivi, z izjemo zaprtja. 52 POSEBNOSTI ZN PRI RAZLIČNIH PRISTOPIH ZDRAVLJENJA KRONIČNE BOLEČINE Tanja Uštar, dipl. m. s., Majda Čaušević, dipl. m. s., dipl. upr. org. in Mateja Serec, dipl. m. s. 07. 06. 2016 ŽIVLJENJE S KRONIČNO BOLEČINO ZAHTEVA POSEBNE PRILAGODITVE, SAJ BOLEČINA, ZLASTI ZELO HUDA, MOČNO VPLIVA NA:  Človekovo počutje.  Delovno sposobnost.  Splošno kvaliteto njegovega življenja. Kronične bolečine pogosto ne moremo v celoti odpraviti, vendar pa obstajajo različne metode, s katerimi jo lahko do določene mere olajšamo. 53 Različne metode zdravljenja bolečine  Sistemsko medikamentozno zdravljenje bolečine.  Podkožna infuzija preko elastomerske črpalke.  Periferno področne blokade.  Spinalna analgezija po epiduralnem ali subarahnoidnem katetru.  Druge metode lajšanja bolečin. Sistemsko medikamentozno zdravljenje bolečine  Per oralno, sublingvalno (tablete, kapljice, podjezične tablete). PRAVILNO JEMANJE ZDRAVIL  S transdermalnimi obliži (ustna in pisna navodila).  Intravenozno v bolusih ali kontinuirano. 54 Podkožna infuzija preko elastomerske črpalke INDIKACIJE:  Ko zaradi kakršnih koli razlogov, bolnik ne more zaužiti zdravil (slabosti, bruhanja, motenj zavesti...)  Ko zdravimo več simptomov pri paliativnem bolniku.  Ko s per oralno terapijo ne moremo obvladovati nevropatsko bolečino. Prednosti  Kontinuirano dovajanje in stalen nivo zdravil v krvi.  Izognemo se pogostemu zbadanju.  Možnost zdravljenja doma.  Večja udobnost in enostavnost.  Možnost obvladovanja več simptomov.  Črpalka ne ovira pri gibanju.  Polni se lahko za več dni. 55 Pravilna lega podkožne kanile Najprimernejša vbodna mesta 56 Podkožne kanile ne nameščamo  Obsevana koža.  Vneta koža.  Edematozna koža.  Pregibe. POMEMBNO JE, DA PRI VSTAVITVI IGLE POMISLIMO NA:  Možnost svobodnega gibanja bolnika.  Manjšo možnost kolenčenja kanile v podkožju. Zapleti pri podkožni infuziji  Kanila kolenči ali izpade ali se zamaši.  Na vbodnem mestu se lahko pojavi infiltrat, rdečina, bolečina… POTREBNO TAKOJ ZAMENJATI KANILO!!! Vsak poseg in zaplet zabeležimo! 57 Zdravstveno vzgojno delo pred, ob in po vstavitvi podkožne kanile  Za učinkovito zdravljenje je potrebno zdravstveno vzgojno delo in edukacija bolnikov in svojcev.  S privolitvijo in sodelovanjem bolnika lahko dosežemo učinkovito lajšanje bolečin.  Poučimo ga o samem delovanju črpalke in o posebnostih tega načina zdravljenja. Bolnika in svojce naučimo, da morajo biti pozorni  Opazujejo vbodno mesto.  Dnevno kontrolirajo delovanje črpalke oziroma praznjenje balona preverjajo z zaznamki na ohišju v določenih intervalih, sicer pa se dobro delujoča črpalka potrjuje z odsotnostjo simptomov ob sicer urejeni protibolečinski terapiji.  Da ob prebijajoči bolečini vzamejo rešilni odmerek predpisanega analgetika.  So pozorni na neželene učinke zdravil. 58  Ko bolnik odide v domačo oskrbo, se povežemo s patronažno službo na terenu, ki naprej skrbi za bolnika. ZA PATRONAŽNO SESTRO  Vzgojno in izobraževalno delo MS in zdravnika lahko bistveno doprinese k boljšemu obvladovanju bolečine. ZA OSEBNEGA ZDRAVNIKA 59 Periferne področne blokade Zdravila za lajšanje bolečine lahko zdravnik injicira na področje nastanka ali prenosa bolečinskega dražljaja v:  bolečo točko na telesu,  v sklep,  ob živec,  ob živčno korenino,  ob hrbtenjačo. Spinalna analgezija po epiduralnem ali subarahnoidnem katetru To metodo dovajanja zdravil, predvsem opioidov in lokalnega anestetika, preko spinalnega katetra uporabimo v primeru:  Ko druge metode niso zadosti učinkovite.  Ko povzročajo bolniku prekomerne neželene učinke. 60 Spinalni kateter Je lahko vstavljen:  V epiduralni prostor (epiduralni kateter-EDK, vstavljen med rumenim ligamentom in duro).  Subarahnoidalni prostor (subarahnoidalni kateter-SAK, vstavljen v likvorski prostor med duro in pio mater). ZA UVAJANJE EDK IN SAK JE POTREBNA HOSPITALIZACIJA, ZDRAVLJENJE PA LAHKO POTEKA AMBULANTNO. Prednosti spinalne analgezije  Dober analgetičen učinek z minimalnimi količinami analgetika v rednih intervalih ali kontinuirano.  Dolgotrajna analgezija z manj neželenimi učinki.  Bolnik prejema ustrezno terapijo doma.  Bolniku zagotavlja večje udobje in poveča njegovo aktivnost. 61 Zdravstvena nega bolnika z EDK in SAK je odvisna od načina vstavitve katetra in vrste katetra PREVEZA EDK:  Sterilno pokrito vsaj 15-20 cm katetra od izstopnega mesta katetra. PREVEZA SAK:  Sterilno pokrit ves kateter (do bakterielnega filtra, ki pa mora biti primerno fiksiran na bolnika). *Uštar T, Čaušević M. Spinalno zdravljenje kronične bolečine – vloga medicinske sestre. In: Z znanjem in sodelovanjem rešujemo življenja. Zbornik predavanj z recenzijo, Rogaška Slatina, Gregorc C eds. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji; 2014: 205-8. NAČIN APLICIRANJA PRI EDK:  bolusi ali kontinuirano NAČIN APLICIRANJA PRI SAK:  vedno kontinuirano PRETOK ANALGETIČNE TERAPIJE PRI EDK:  bolusi 10ml/8-6ur  kontinuirano od 2-4 ml/h + možni dodatni bolusi PRETOK ANALGETIČNE TERAPIJE PRI SAK:  kontinuirano 0,5 ml/h + možni dodatni bolusi Lahajnar S. Ko 3-stopenjska lestvica SZO ne zadošča invazivno zdravljenje bolečine zaradi raka subarahnoidalno in epiduralno zdravljenje bolečine zaradi napredovalega raka. In: Kamenik M, Krčevski Škvarč N, Lahajnar S, eds. Zbornik predavanj 15. Seminar o bolečini z mednarodno udeležbo, Ljubljana, 5.-6. oktober 2012. Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bolečine; 2012:153-62. 62 Vloga medicinske sestre  Opazovanje bolnika  Merjenje in ocenjevanje bolečine  Pravilna aplikacija glede na vrsto katetra; pred vsako aplikacijo aspirirati! Kontrola lege konice EDK - s pomočjo brizgalke SAK - s pomočjo brizgalke aspiriramo le nekaj zračnih iz SAK aspiriramo likvor, mehurčkov in začutimo vacum, nivo v brizgalki se dviguje. brizgalka se ne polni.  Med aplikacijo opazovati vstopno mesto katetra (vsaj 1x dnevno)  Pravilna oskrba katetra glede na vrsto katetra (reden prevez katetra 1x tedensko)  Pri zdravljenju kronične bolečine, ko sta EDK ali SAK delno speljana pod kožo (tuneliran kateter), šiv na incidiranem mestu (kirurški šiv) odstranimo 7. - 10. dan po vstavitvi. Šiv, ki drži kateter (držalni šiv) ne odstranjujemo! 63  Zelo pomembno vlogo ima zdravstveno vzgojno delo bolnika ter njihovih svojcev in poučevanje o zdravljenju bolečine preko katetra. *Uštar T, Čaušević M. Spinalno zdravljenje kronične bolečine – vloga medicinske sestre. In: Z znanjem in sodelovanjem rešujemo življenja. Zbornik predavanj z recenzijo, Rogaška Slatina, Gregorc C eds. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji; 2014: 205-8. ZAPLETI PRI SPINALNI ANALGEZIJI:  Neizvedljiva aplikacija - poškodovan ali neprehoden kateter.  Bolečina ob aplikaciji - pritisk katetra ali analgetične mešanice na duro ali živčno korenino, lokalno ali sistemsko vnetje (povišana TT, glavobol...).  Zamakanje analgetične mešanice ob katetru - izpad katetra, dislokacija katetra.  Zamakanje likvorja ob katetru-likvorska fistula, poškodovana dura (EDK), povišan intrakranialni pritisk (SAK). 64 Zdravstveno vzgojno delo pri bolniku s katetrom  MS ima pomembno vlogo pri poučevanju bolnika, ki ima vstavljen kateter.  Že pred samo uvedbo katetra mu razložimo sam postopek zdravljenja. MS RAZLOŽI TEHNIČNO IZVEDBO  Če ima bolnik bolusne aplikacije po EDK - bolnik pred MS aplicira analgetično mešanico (lahko tudi svojci…).  Če ima EDK/SAK z elastomersko črpalko – bolnik ali svojci dnevno opazujejo krčenje balona v elastomerski črpalki.  Če ima bolnik SAK/EDK po CADD črpalki, ga MS pouči o pomenu alarmiranja, menjavi baterij. 65  V primeru CADD črpalke analgetično mešanico napolni v kaseto ali vrečko DMS v Ambulanti za zdravljenje bolečine OI, kjer jo prevzamejo svojci.  Bolniku razložimo, kdaj po analgetično mešanico - v primeru analgetične mešanice za bolusne aplikacije po EDK ali elastomerske črpalke po EDK/SAK – LEKARNA OI. Obvestilo za patronažno sestro o oskrbi katetra 66 Bolnik prejme tudi obvestila za osebnega zdravnika 67 Cilji ZN pri spinalni analgeziji  Preprečiti vnos infekta.  Preprečiti izpad katetra in čim dlje ohraniti učinkovito delovanje katetra.  Preprečiti učinke nepravilno apliciranih zdravil.  Pozornost na neželene učinke zdravil.  Pritegniti bolnike in svojce k sodelovanju (informacije, edukacija). Zaključek S pravilno uporabo sodobnih metod za lajšanje bolečin lahko bolniku izboljšamo kvaliteto življenja. Bolnik izgubi strah pred trpljenjem, pridobi upanje in zaupanje ter ve, da ob poslabšanju bolečin ne bo sam in brez pomoči. Pri obravnavi učinkovitega obvladovanja bolečine, mora biti MS v partnerskem odnosu z bolnikom, njihovimi svojci ter patronažno medicinsko sestro.* *Uštar T, Čaušević M. Spinalno zdravljenje kronične bolečine – vloga medicinske sestre. In: Z znanjem in sodelovanjem rešujemo življenja. Zbornik predavanj z recenzijo, Rogaška Slatina, Gregorc C eds. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji; 2014: 205-8. Druga čni pristopi lajšanja bole čine Majda Čauševi ć, dipl. m. s., dipl. upr. org. Ambulanta za zdravljenje bole čine, OI Zdravljenje bole čine • Farmakološko zdravljenje je temelj za lajšanje bole čine pri raku (Paice, Ferrell, 2011). • Ve č avtorjev meni, da je optimalno zdravljenje bole čine lažje doseči s kombiniranjem farmakoloških in nefarmakoloških metod zdravljenja bole čine (Chapman, 2012; Yurdanur, 2012; Rana et al., 2011). Nefarmakološko zdravljenje Z nefarmakološkim zdravljenjem dopolnjujemo terapijo bole čine, ki je usmerjeno na razli čne komponente, ki vplivajo na posameznikovo ob čutenje bole čine. NCCAM (2012) definira komplementarno in alternativno medicino kot skupino razli čnih zdravstveno-varstvenih in medicinskih pripomo čkov in produktov, ki niso del konvencionalne medicine. Na splošno jih razdelimo: na fizikalne, psihološke in ostale komplementarne in alternativne metode, bodisi invazivne ali neinvazivne (Yurdanur, 2012). Fizikalne metode Protibole činska elektri čna stimulacija: - Diadinamski tokovi -I n t e r f e r e n čni tokovi Transkutana Elektro Nevro Stimulacija (TENS): - Hurlow in sodelavci (2012) v preglednem članku ugotavljajo, da rezultati pregleda literature kažejo na u činkovitost TENS pri odraslih bolnikih z rakom, vendar še vedno primanjkuje zadostno število randomiziranih raziskav, ki bi potrdile, da ima intervencija pozitiven u činek pri bolnikih z rakom. - splošno uporabljena metoda na razli čnih klini čnih podro čjih in je popularna tako pri bolnikih, kot pri zdravstvenih delavcih. Fizikalne metode Akopresura Hlajenje in gretje bole čih področij Fizikalne metode Masaža Masaža, ki je definirana kot manipulacija na obmo čjih mehkih tkiv, se vse ve č ponuja bolnikom z rakom za zmanjšanje bole čine, tesnobe, slabosti in fatigue (Cassileth, Keefe, 2010). Fizikalne metode Vadba, razgibavanje in gibanje Ne glede na vzrok za nastanek kroni čne bole čine, se pacient sooča z dihotomno izkušnjo. Po eni strani ga kroni čna bole čina prisili, da po čiva in s tem zaščiti prizadeto obmo čje, po drugi strani pa dolgotrajnost kroni čne bole čine pomeni izklju čenost iz vsakodnevnih aktivnosti. Limfedem je pogost pojav pri raku in odli čen primer, kjer lahko vidimo korist sodelovanja fizikalne medicine in rehabilitacije (Cormier et al., 2010). Fizikalne metode Akupunktura • že dolgo prisotna v tradicionalni medicini ter dokazuje njeno u činkovitost pri lajšanju bole čine (Bart-knauer, Friedl, 2013). • Akupunkturo lahko vklju čimo kot dodatek k zdravljenju za namen krepitve zdravja in zmanjšanja potrebe po zdravilih (Hopkins, Hollis, 2010). Fizikalne metode Akupunktura • Tretma z akupunkturo lahko zmanjša uporabo opioidov (Lin, Chen, 2012). • Akupunktura pa ni u činkovita le pri lajšanju bole čine. Nekaj raziskav potrjuje u činkovitost akupunkture tudi pri nekaterih drugih stranskih u činkih, na primer pri bruhanju in slabosti, povzro čenih zaradi kemoterapije in radioterapije (Lin, Chen, 2012). Vinjamury in sodelavci (2013) menijo, da akupunktura vpliva na izboljšanje kakovosti življenja pri bolnikih z rakom. Psihološke metode • Take tehnike vključujejo meditacijo, hipnozo, relaksacijo, reiki, psihoterapijo, molitev in ostale (Hutton, McGee, Dunbar, 2008). •vedenjske •kognitivne Ostale metode • zelo prisotne v komplementarni in alternativni medicini • Joga, uporaba zeliš č, dieta, muzikoterapija, refleksologija, aromaterapija, kiropraktika, tai chi. Ostale metode Joga • Cramer in sodelavci (2011) ugotavljajo, da je joga ena izmed najbolj uporabljenih nefarmakoloških metod pri bolnicah z rakom na dojki. • Raziskave so v prihodnosti usmerjene v u činkovitost joge pri zmanjšanju fatigue pri bolnicah z rakom na dojki. Ostale metode Muzikoterapija - prednost muzikoterapije je neškodljivost, je neinvazivna metoda, brez stranskih učinkov. -S p o m o čjo muzikoterapije se pri pooperativnih bolnikih zmanjša stres, tesnobo in bole čino (Bernatzky et al., 2011). Muzikoterapija Bolnik si lahko izbere glasbo glede na trenutno razpoloženje. Comeauxs in Steele-Moses (2013) vidita priložnost integracije muzikoterapije v bolnišni čnem okolju, saj glasba zamaskira obi čajen hrup v bolnišnicah, ki pogosto moti bolnike med hospitalizacijo. Raziskave na področju nefarmakoloških metod • Razmeroma malo raziskav • Ve č avtorjev je ugotovilo, da je v primerjavi s celotno populacijo uporaba nefarmakoloških metod najbolj razširjena med bolniki z rakom (Mao et al., 2011; Avci, Koç, Sa ğlam, 2011). Vidijo razlog v tem, da verjetno diagnoza rak predstavlja nek » čustveni moment«, ko so bolniki bolj pripravljeni sodelovati pri zdravljenju na razli čne na čine (2011). Razlogi za popularizacijo nefarmakoloških metod so ve čplastni in so povezani s socialnimi, kulturnimi, ekonomskimi in tradicionalnimi značilnostmi posameznih družb (2011). Ugotavljali so uporabo nefarmakoloških metod glede na spol, fizi čne in psihi čne simptome (bole čina, nespečnost, fatigue in depresija). Ugotovitve: - Da je med uporabniki najve č žensk, s povpre čno starostjo 46 let. - Simptomi zaradi katerih najpogosteje posežejo po teh metodah so bole čina in nespe čnost. -Bo l e čina je simptom, pri katerem ni bilo razlike med spoloma, pri nespe čnosti pa je bilo med uporabniki ve č žensk. - Ženske so bolj kot moški uporabljale jogo, vodeno vizualizacijo, meditacijo, relaksacijo in globoko dihanje. -M o š k i s o v e č kot ženske uporabljali makro diete. - Avtorji so ugotovili, da so bole čina, depresija in nespe čnost mo čni prediktorji, da bodo bolniki uporabili nefarmakološke metode za lajšanje teh simptomov (2010). Fou l adb a k h sh J, St om m e l M . G ender , sym p t o m , experie n ce, and u se of com p le m e ntary a n d alter n ative m edic ine p ractices am on g cancer survivors i n t he U . S. cancer populati o n . O ncol N u rs F o rum . 2010;37(1 ): E 7- E 15 . M a o J J, P a lm er C , Hea l y K , D esa i K, A m sterdam J. C o m p lem e nt ary a nd a l te rnat iv e m edi c i n e u se a m o n g c a n cer s u rv ivo rs : a po pulatio n-ba s e d study . J C a ncer Surviv . 201 1; 5( 1) :8 -1 7 . -Bolniki oboleli z rakom so se posluževali nefarmakoloških metod, ker medicinsko zdravljenje ni bilo u činkovito. -Uporaba nefarmakoloških metod pove čana pri specifi čni populaciji, kot so bolnice, ki so preživele raka na dojki. -Ker so si želeli izboljšati po čutje in imunsko odpornost, za prevencijo bolezni in za lajšanje bole čine (2011). Lee N, Orman C. Complementary and alternative medicine-What‘s the attraction? Int J Childbirth Educ. 2012;27(3):92-4. • ko predpisana terapija in razli čna pomo č ne ponudi dovolj zadovoljstva • potrebujejo ve č pozornosti, kot se jim nameni med obi čajnim 20 minutnim obiskom pri zdravniku • ni všeč kar slišijo oziroma ne verjamejo, potrebujejo pa dodatno mnenje Tudi v najslabši možni rešitvi, če ne deluje, je za ve čino že dovolj, da so poskusili. Avci IA, Koç Z, Sa ğlam Z. Use of complementary and alternative medicine by patients with cancer in northern Turkey: analysis of cost and satisfaction. J Clin Nurs. 2012;21(5-6):677-88. -Pri bolnikih, ki so se zdravili s kemoterapijo (skoraj 60%). V večini so uporabnice ženske (64%). -Na j v e č so zdravili s pomo čjo zeliš č, molitvijo, hitro hojo, muzikoterapijo, dieto, psihoterapijo in multivitamini. -Visoko uporabo zeliš č pripisujejo kulturnim navadam, saj je raziskava bila narejena v Tur čiji, kjer so zeliš ča del njihove kulture in so tudi zelo dostopna. -Bolniki niso bili tako zelo zainteresirani za akupunkturo, masažo, relaksacijo in vadbo, kar kaže na premalo znanja o njih. Razlog je tudi v stroških, ki nastanejo z uporabo tovrstnih terapij. -Skoraj polovica bolnikov meni, da je najbolj u činkovita za njih bila kombinacija obojega, torej medicinskega zdravljenja in nefarmakoloških metod (2011). Running A, Turnbeaugh MS. Oncology pain and complementary therapy: a review of the literature. Clin J Oncol Nurs. 2011;15(4)374-9. • Avtorici vidita prednost uporabe masaže, akupunkture, hipnoze in meditacije pri lajšanju nevropatske bole čine. • Nekaj raziskav pokaže, da je u činek akupunkture pri nevropatski bole čini dolgotrajen in je trajal od 24- 48 ur (2011). • Pri kostnih bole činah se je pokazalo, da je masaža v primerjavi z akupunkturo in terapevtskim dotikom u činkovitejša za dalj časa, nekje do 16 ur. Bolniki so najve č informacij o nefarmakoloških metodah dobili od družinskih članov, sorodnikov, ki so najmočnejša socialna podpora za bolnike (Avci, Koç, Sağlam, 2011). Ge et al. (2013): -je le 12, 1% povedalo svojim zdravnikom o uporabi nefarmakoloških metod. -Raziskava pokaže, da je diskusija med bolnikom in zdravnikom o nefarmakoloških pristopih redka. • Pooperativno lajšanje bole čine z vklju čevanjem nefarmakoloških pristopov pri otrocih • Izobraževanje MS (knjižica, diskusija) • Samoocena MS • Izobraževanje MS pove ča uporabo nefarmakoloških metod • Ovire: premalo znanja He HG et al. Nurses’ use of non- pharmacological methods in children’s posoperative pain management: educational intervention study. J Adv Nurs. 2010 Nov;66(11):2398-409. Smith, Wu, 2012: razumevanje iz perspektive MS -MS izrazijo omejene izkušnje -Znanje ni primerno -Ni izobraževanj, delavnic -Pomanjkanje časa -Menijo, da bi lahko pomagale k boljšemu udobju bolnika • Dovolj znanja in izkušenj ter pozitiven pogled pri MS podkrepi interakcijo med MS in bolnikom. • Bolniki bodo delili svoje poglede in pomisleke o nefarmakoloških metodah. • To bi dalo možnost MS, da pomagajo in vodijo bolnike v smeri varne uporabe nefarmakoloških metod glede na bolnikove potrebe. Somani S, Ali F, Saeed Ali T, Sulaiman Lalani N. Complementary and alternative medicine in oncology nursing. Br J Nurs. 2014;23(1):40-6. Raziskave na podro čju neframakoloških metod • Potrebno še ve č raziskav, ki bi podprle u činkovitost teh metod. • Kljub potrebi po empiri čni evidenci raziskav na podro čju nefarmakoloških metod, pa raziskave zaradi neustreznih postopkov, niso v celoti zanesljive. Kako najbolje integrirati nefarmakološke metode v izobraževalni program, klini čno prakso in izboljšati znanje zdravstvenih delavcev. Somani S, Ali F, Saeed Ali T, Sulaiman Lalani N. Complementary and alternative medicine in oncology nursing. Br J Nurs. 2014;23(1):40-6. Pomanjkljivo je tudi to, da se ne uporablja placebo u činka, tako kot v konvencionalnih farmakoloških raziskavah (Goldbas, 2012). Onkološki inštitut Ljubljana • Ambulanta za zdravljenje bole čine (akupunktura) • Fizioterapija (Protibole činska elektri čna stimulacija (TENS), hlajenje in gretje bole čega predela telesa, razgibavanje • Oddelek za psihoonkologijo • Posvetovalnica ZN OI, publikacije za bolnike (ostali simptomi) EDUKACIJA! Meta analiza randomiziranih in nerandomiziranih raziskav je dokazala, da edukativne intervencije izboljšajo znanje o bolečini in zmanjšajo intenzivnost bole čine pri bolnikih z rakom, kar vpliva na vsakodnevne aktivnosti (Bennett, Bagnall, Closs, 2009). • Medicinske sestre imajo neposreden vpliv na kakovostno obravnavo bolnikove bole čine. • Onkološke medicinske sestre pomembno vlogo pri pou čevanju in informiranju bolnikov o farmakoloških in nefarmakoloških metodah, ki jih lahko uporabijo za lajšanje bole čine, kar pripomore k boljši kakovosti življenja (Running, Turnbeaugh, 2011). -Z a u činkovito skrb pri obvladovanju bole čine je potrebno zagotoviti upoštevanje najnovejših smernic za farmakološko in nefarmakološko zdravljenje bole čine. - Potrebno je upoštevati zmožnosti in želje bolnika pri upoštevanju nefarmakoloških metod. - Bolnikom je potrebno poudariti, da se le-te uporabijo skupaj z medicinskimi in farmakološkimi intervencijami (2012). Yurdanur D. Non-pharmacological therapies in pain management. In: Pain management – current issues and opinions, Gabor Racz, ed. In Tech. 2012;485-97. Zaključek Nefarmakološko zdravljenje pri lajšanju bole čine: -p ov e čuje ob čutek kontrole, -z m a n j š u j e o b čutek šibkosti, -p ov e čuje aktivnost in s tem izboljšuje raven funkcionalne sposobnosti, - zmanjšuje stres in tesnobo, -z m a n j š u j e z n a čilno vedenje za bole čino (osredotočenost na stopnjo bole čine) in - zmanjšuje potrebno dozo analgetika in s tem stranske u činke zdravljenja, - v nasprotju s farmakološkimi metodami so nefarmakološke metode poceni ali zastonj, neinvazivne in brez stranskih u činkov. 85 SPOPRIJEMANJE Z BOLEČINO PRI ONKOLOŠKIH BOLNIKIH mag. Andreja C. Škufca Smrdel, univ.dipl.psih. Izbrane vsebine iz področja zdravstvene nege onkološkega bolnika z bolečino Ljubljana, 7.6.2016 „Bolečina, posebej bolečina pri raku, ni le fizična izkušnja, ampak vključuje kompleksne vidike človekovega funkcioniranja, vključujoč osebnost, čustvovanje, kognicijo, vedenje, socialne odnose.“ Breitbart W, Payne DD. Pain. In: Holland JC, Rowland JH, eds. Handbook of Psychooncology. Oxford: Oxford University Press; 1998, p. 1147-1162 Multidimenzionalna narava bolečine daje tudi osnovo za intervencije; v multidisciplinarni obravnavi je velik izziv nasloviti različne vidike bolečine in jih optimalno povezati t.i. farmakološke in nefarmakološke intervencije. razpoloženje, anksioznost, pomen bolečine, kognitivna ocena, psihosocialna podpora nocicepcija fiziološki izvor bolečine Tickoo RS, Garrett Key R,Breitbart WS. Cancer-Related Pain. iIn Hollad JC, Rowland JH. Eds. Psycho-Oncology. Oxford: Oxford University Press; 2015, p. 171 - 198 86 Osnovni vir informacij samoocena bolečine, ki je že v osnovi subjektivna in pod vplivom psihosocialnih dejavnikov » multidimenzionalni vprašalniki bolečine » samoocena 1 – 10 Objektivni podatki so pomembni pri oceni bolečine, niso pa nadomestilo za bolnikovo oceno lastne izkušnje bolečine Korelacija med ocenami bolečine bolnika in njegovih svojcev in zdravstvenega osebja so nizke; najnižje so pri najvišjih ocenah bolečine Ingham J, Portenoy RK. Pain and Physical Symptom Assessments. In: Holland JC, Rowland JH, eds. Handbook of Psychooncology. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 1147-1162 Grossman SA, Sheidler, VR, Sweden K, Mucenski J,Piantadosi S. Correlations of patient and caregiver ratings of cancer pain. J Pain Symptom Manag. 1991;6:53–57. Bolniki se razlikujejo med seboj v • doživljanju bolečine ob podobnih okoliščinah bo nekdo doživljal bolečino, drugi (z višjim bolečinskim pragom) pa ne; ob podobnih okoliščinah bo nekdo bolečino doživljal kot 7, drug pa kot 4) • izražanju bolečine bolnik lahko ob oceni 7 dosti mirneje in z manj težavami prenaša bolečino kotd r u gz oceno 4 Ocena bolečine, ki jo poda bolnik, vključuje tako oceno moči in trajanja bolečine, kot tudi čustveno stisko, ki jo bolnik v dani situaciji doživlja. White CA. Chronic Pain. In White C.A. .Cognitive Behaviour Therapy for Chronic Medical Problems. John Wiley&Sons Ltd. Chicghester, 2001 Pomembno je, da bolnik zaupa zdravstvenemu osebju, vključenemu v obravnavo bolečine. Kadar je indicirana psihiatrična ali klinično psihološka obravnava, je pomemben način, kako je bolnik nanjo napoten; s tem se lahko ognemo doživljanju bolnika, da mu osebje „ne verjame“, da ne verjame resničnosti bolečine, da osebje meni, da je bolečina „v glavi“ Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain. 2004; The Guilford Press: New York Persistentna bolečina je lahko neupravičeno pripisana psihološkim dejavnikom, predvsem, kadar ne odgovarja na zdravila. Tickoo RS, Garrett Key R,Breitbart WS. Cancer-Related Pain. iIn Hollad JC, Rowland JH. Eds. Psycho-Oncology. Oxford: Oxford University Press; 2015, p. 171 - 198 87 Kadar je kronična bolečina spremljevalka ali posledica maligne bolezni in/a l i njenega zdravljenja, se proces spoprijemanja z bolečino prepleta s procesom spoprijemanja z rakom. Na proces spoprijemanja z rakom vplivajo: • dejavniki, povezani z boleznijo in njenim zdravljenjem lokalizacija in stadij bolezni, možnosti zdravljenja, prognoza bolezni in obvladovanje bolečine • dejavniki, povezani z osebnostjo in življenjsko situacijo posameznika starost in z njo povezane razvojne naloge, percepcija bolezni, običajni načini soočanja s stresom in razpoložljivi socialni suport, vrednote posameznika • sociokulturni dejavniki splošna prepričanja o raku, dostopnost zdravstvenih storitev Grassi L, Travado L. The role of psychosocial oncology in cancer care. In: Coleman MP, Alexe DM, Albreht T, McKee M, eds. Responding to the challenge of cancer in Europe. Ljubljana 2008; p.209-29 Proces spoprijemanja z boleznijo oz. »coping« zajema vse misli in vedenja,k ij i h posameznik uporablja, da uravnava svoje čustveno doživljanje (spoprijemanje, usmerjeno na čustvovanje), se sooča s problemi (spoprijemanje, usmerjeno na problem), ki jih prinaša situacija, ter ohranja pozitivno doživljanje (spoprijemanje, usmerjeno na ohranjanje smisla). SOČASNOST BOLEČINE IN DUŠEVNIH MOTENJ Pri bolnikih s kronično bolečino je velika incidenca duševnih motenj, predvsem depresije in anksioznih motenj Tako bolečina kot depresija so pogosto neprepoznani!!! Sodobne diagnostične metode omogočajo vedno večje vedenje o nevrobiološki osnovi te povezanosti. Rus Makovec M. Vloga psihiatra pri kronični bolečini. Rehabilitacija. 2010; 9 (2): 27 - 33 Psihološki dejavniki, kot so anksioznost, depresivnost, katastrofizacija, slabši socialni suport, so se pokazali kot statistično pomembni prediktivni faktorji za kronično bolečino. Wernwe, M.U., Bischoff, J.M..Persistent Postsurgical Pain: Evidence from Breast Cancer Surgery, Groin Hernia Repair, and Lung Cancer Surgery. Curr Top Behav Neurosci , 2014; 02: 3-29 Moye, J., June, A., Martin, L.A., Gosian, J., Herman, L.I., Maik, A.D. Pain is prevalent and persisting in cancer survivors: Differential factors across age groups.J Geriatr Oncol, 2014; 5(2):190-6. Bolečina je pomemben prediktivni dejavnik za depresijo; še posebej, kadar je le- ta kronična. June, A., Laird, B.J.A., Boyd, A.C., Colvin, L.A., Fallon, M.T. Are cancer pain and depression interdependent? A systematic review. Psycho-Oncology 2009; 18:459 - 464 Povezanost je kompleksna in je ne moremo interpretirati vzročno – posledično! Laird BK, Boyd AC, Colvin LA, Fallon MT. Are cancer pain and depression interdependent? A systematic review. Psychooncology. 2009; 18 (5): 459 - 64 88 Bolnik z rakom se sooča z univerzalnimi strahovi • Strah pred nezmožnostjo skrbeti zase • Strah pred odvisnostjo od drugih • Strah pred bolečim umiranjem in smrtjo In ko se bolnik sreča z bolečino, ki je en od bistvenih strahov....? Bolnik s kronično bolečino bolnik, kjer kronična bolečina spremlja napredovalo maligno bolezen spoprijemanje s strahom pred napredovanjem bolezni, z bolečino kot znakom napredovanja bolezni „zazdravljen“ bolnik kronična bolečina vedno znova „spomni“ na raka, pobudi strah pred ponovitvijo bolezni. Predstavlja problem v delazmožnosti in posledično poklicni rehabilitaciji, s seboj nosi strahove glede finančne in eksistenčne situacije Situacija – bolečina pri raku čustva vedenje misli 89 Kognitivne teorije spoprijemanja s stresom: v kolikšni meri je nek dogodek stresen, ni odvisno le od dogodka samega, ampak tudi od tega, kako si ga razložimo (primarna ocena) in kako ocenjujemo svoje zmožnosti za spoprijemanje z njim (sekundarna ocena) Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping.1984; New Yoir: Springer • II. Svetovna vojna – vojaki, ki jim je bolečina ob poškodbi pomenila „vstopnico“ za vrnitev domov, so potrebovali mnogo manj zdravil kot civilisti s primerljivimi poškodabmi Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain. 2004; The Guilford Press: New York • Bolniki z rakom, ki novo bolečino pripisujejo vzrokom, nepovezanim z rakom, izkazujejo boljše vskaodnevno funkiconiranje ter boljše razpoložnje Daut RL, Cleeland CS. The prevalence and severity of pain in cancer. Cancer 1992; 50:1913 – 1918 • Bolniki z metastatskim rakom so ob predpostavki, da bolečina pomeni napredovanje bolezni, doživljaji večjo stisko kot bolniki, ki so bolečino pripisovali drugim vzrokom Spiegel D, Bloom JR. Pain in metastatic breast cancer. 1983; 52: 341-345 V procesu spoprijemanja ima pomembno vlogo kognitivna komponenta, to so predpostavke, prepričanja o .... • ... o pomenu bolečine in bolezni, „ Če boli, to pomeni, da bolezen napreduje“ „Bole čina me vedno znova spomni na raka“ „Bole čina nadzoruje moje življenje“ • o možnosti kontrole bolečine, „Ni č ne morem narediti, kadar me boli“ „Nihanja v bole čine so popolnoma naklju čna“ „Tarnanje je znak šibkosti“ • o možnosti pomoči „ Če bom jemala zdravila, ne bom v stiku s svojim telesom“ „Zdravila proti bolečini so zadnja postaja“ „ Če bom jemala zdravila, se bom nanje navadila, ko jih bom pa zares rabila, pa ne bodo ve č delovala“ • o sebi, o sebi kot bolniku z rakom in bolečino „sem mo čan človek“ „ če se bom zdaj pritoževala, kaj šele bo“ „ne smem obremenjevati“ „nekoristen sem“ 90 Čustva, povezana z doživljanjem bolečine pri raku • strah pred bolečino – Bolečina lahko sama po sebi pomeni bolniku nekaj ogrožujočega, zato se – z namenom, da bi preprečil bolečino - bolnik lahko izogiba aktivnostim, kar so poimenovali „pain related-avoidance behaviour“, vse tja do popolne pasivnosti. Terapevtske intervencije – prepoznati in naučiti bolnika smiselnega izogibanja aktivnostim v obdobjih intenzivnejše bolečine ter ustrezne aktivacije v obdobjih manj intenzivne bolečine White CA, Chronic Pain. In White CA. Cognitive Behaviour Therapy for Chronic Medical Problems. John Wiley&Sons Ltd. Chicghester 2001; p.123-146 Žalost, potrtost – čustvo, ki izhaja iz kognicije izgube ... izguba zdravja, funkcioniranja, samopodobe, prijetnih aktivnosti, načina življenja, načrti in želje za prihodnost.... Jeza - čustvo, ki izhaja iz kognicije nepravičnosti, krivice .... očitna ali prikrita jeza na svoje telo, Boga, usodo, zdravstvene delavce, domače, socialno okolje Strah – čustvo, ki izhaja iz kognicije grožnje, nevarnosti • strah pred ponovitvijo bolezni – po zdravljenju raka je strah v večji ali manjši meri prisoten pri večini bolnikov. Močno pa se stopnjuje ob naslednjih „tipičnih“ situacijah: 1. pred kontrolnimi pregledi 2. ob novih, nenavadnih telesnih zaznavah 3. ob bolezni, smrti drugih 4. ob razmišljanju ali načrtovanju prihodnosti Vickberg SMJ. Fears About Breast Cancer Recurrence. Cancer Practice 2001; 9(5): 237-243 Tudi, kadar je bolečina kronična in s tem že poznana, je povezana s prekomerno občutljivostjo in osredotočenostjo na telo in katakstrofičnimi interpretacijami zaznanega. oz. strah pred nadaljnjim napredovanjem bolezni 91 spoznavni vedenjski približevanje / aktivno osredotočanje na bolečino skrbi, katastrofično razmišljanje obtoževanje sebe racionalizacija sprejemanje hrabrenje humor reševanje težav, načrtovanje instrumentalno pogojevanje telesna vadba iskanje informacij, nasvetov, pomoči iskanje socialne / čustvene podpore iskanje pozornosti iskanje drugačnih navad čustveno izražanje/ ventiliranje povečano izražanje bolečine izogibanje / pasivno molitev, upanje sproščanje, meditiranje odvračanje pozornosti ignoriranje bolečine distanciranje zanikanje idealne želje zmanjševanje ogroženost omejitev (lahko opustitev) dejavnosti počitek, sprostitev branje, umetniško ustvarjanje prostočasne dejavnosti zavzetost z delom izolacija jemanje zdravil jemanje drog BOLEČINSKO VEDENJE – PAIN BEHAVIOUR • vedenjski znaki bolečine, kot so zunanji videz, drža, način gibanja, govora, uporabljene besede, mimika, držanje za boleč predel, zapiranje vase, poležavanje ipd. • odzivi v procesu spoprijemanja z bolečino - vse, kar posameznik naredi, da bi preprečil, zmanjšal, končal, omilil ... bolečino povzeto po Kovačič D. Načini in mere spoprijemanja s kronično bolečino. Rehabilitacija. 2013; 12 (3): 81 - 87 bolnik pove za bolečino šele, ko je tako huda, da je dejansko nevzdržna Predstave: „Me bodo imeli za zahtevnega, ne morem jim jemati časa“ „Sem mo čan, zdržim....“ „Bole čina pomeni, da bolezen nareduje“ „Ne morem se pritoževati, kaj šele bo“ „prenesti bolečino“ ima svojo funkcijo: zanikanje, da je bolezen napredovala; zanikanje, da se boj z boleznijo izgublja; zanikanje šibkosti, potrebe po pomo či Poudarjajmo, da ima bolnik pravico, da ga ne boli in je bolečina skrbno obravnavana; spodbujajmo sodelovanje bolnika preko njegovega poročanja o bolečin Dva primera iz „skrajnosti“ vedenjskega kontinuuma 92 bolnik, za katerega previdno ocenimo, da morebiti pretirano reagira na bolečino Predstave: ko se zdravstveni delavci veliko ukvarjajo z bolnikom „še vedno se trudijo, niso dvignili rok od mene “ „ne bom se vdal, boril sem bom, ne bom izgubil kontrolo nad situacijo“ Opisano vedenje ima svojo funkcijo: Sporočilo, da je posameznik ob napredovanju bolezni v stiski, s katero se ne zmore soo čiti, da se boji, je osamljen, ne želi, da se ga zapusti Pomembno je, da ne obravnavamo v duhu, da je bolnik zahteven, neuvideven, pretirava, pač pa skušamo razumeti reakcijo kot izraz duševne stiske, v kateri se je znašel Ne gre za manipuliacijo, ki je zavestne narave; gre za nezavedne vzorce vedenja. SVOJCI Vsak družinski član se na svoj način spoprijema z rakom v družini, z bolečino pri družinskem članu, s spremenjeno družinsko / življenjsko situacijo. Mnogi doživljajo tudi globljo čustveno stisko; v ospredju je pogosto tudi nemoč. Pomemben dejavnik spoprijemanja bolnika z rakom in bolečino je partnerska oz. družinska podpora, čeprav družinski člani težko govorijo o simtpomih, svojem doživljanju, stiskah.... Razlike med družinskimi člani v procesu spoprijemanja lahko prinesejo tudi napetosti ali celo konflikte v odnosih. 93 Vsi odzivi socialnega okolja ne pomenijo nujno konstruktivne podkrepitve; ne peljejo vsi odzivi do zmanjšanja vedenja, povezanega z bolečino, ustrezne vedenjske aktivacije. Lahko ga vzdržuje npr. v začaranem krogu izogibanja vsakršne aktivnosti v funkciji izogibanja bolečine, lahko zahteva aktivno sodelovanje, ki presega zmožnosti bolnika ipd. Socialno okolje s svojimi odzivi pomembno podkrepljuje vedenja, povezana z bolečino – • podporno (izražanje skrbi, podpora, pomoč) • kaznujoče (razdražljivost, frustracija, jeza) • izogibajoče Tudi zdravstveni delavci imamo lastne predstave, prepričanja o raku, o bolečini, o kontroli bolečine, pa tudi o tem, kako bi se moral posameznik v danih okoliščinah počutiti in kako reagirati.... Dobro je, da smo s svojimi predstavami v stiku.... Smiselno je biti v stiku z lastnimi čustvi in razmišljanjem, kadar npr. • ocenimo, da je posameznikov odziv na bolečino pretiran • smo uporabili že vse razpoložljive možnosti, bolnika pa še vedno boli.... • kompleksne situacije in stiske bolnikov prenašamo še domov, se ne zmoremo distancirati razmišljanja o njih... 94 DELAVNICA 1 BOLUSNA APLIKACIJA ANALGETI ČNE MEŠANICE V EDK 7. junij 2016 POSEBNOSTI BOLUSNE APLIKACIJE V EDK • Priporočamo brezigelni konekt. • Pred aplikacijo aspiriramo s prazno brizgalko ( če aspiriramo kri ali likvor – NE APLICIRAMO). • Ob težkih aplikacijah si pomagamo s: - spremembo položaja bolnika, - masiranjem izstopnega mesta katetra iz kože, - z vbrizganjem do 2 ml 0,9% NaCl v EDK. • Bakterielni filter menjamo enkrat tedensko. • Konekt na EDK menjamo po potrebi. • Ne apliciramo hladne analgetske mešanice. • Analgetska mešanica naj ne bo starejša od 10 dni. 95 IZVEDBA APLIKACIJE V EDK 1. Vzamemo prazno 2 ml brizgalko, jo namestimo na, predhodno razkužen, brezigelni konekt in poaspiriramo. 2. Brizgalko odvržemo. 3. Vzamemo pripravljeno 10 ml brizgalko z analgeti čno mešanico in jo namestimo na brezigelni konekt. 4. Po časi apliciramo. 5. Med aplikacijo opazujemo izhodno mesto EDK na koži. 6. Med aplikacijo nekajkrat poaspiriramo. 7. Ko kon čamo brizgalko odvržemo. 8. Bolnika opazujemo še 30 min. MENJAVA BAKTERIELNEGA FILTRA NA EDK • Menjamo enkrat tedensko oz. po potrebi. • Isto časno zamenjamo tudi brezigelni konekt. • Pred menjavo prebrizgamo z 0,9% NaCl. 96 MENJAVA KONEKTA NA EDK • Menjavo konekta izvajata 2 osebi. • Poseg izvajamo v primeru, ko se je EDK in/ali SAK dekonektiral, se je pri menjavi bakterielnega filtra onesterilil konekt ali aplikacija v EDK in/ali SAK ni izvedljiva zaradi stisnjenega katetra na distalnem delu. MENJAVA KONEKTA NA EDK • Pri vstavljanju EDK in/ali SAK v nov konekt, moramo biti posebno pozorni, da med vstavljanjem katetra v konekt, konekt razpremo v celoti (krak konekta 45°C). • Menjava konekta na EDK ali SAK se izvaja predvsem pri dolgo vstavljenih EDK ali SAK (za zdravljenje kroni čne bolečine), redkeje je poseg potreben pri pooperativnem zdravljenju bolečine. 97 ZAPLETI ZARADI TEHNI ČNIH TEŽAV 1. Aplikacija ni izvedljiva - zaradi stisnjenega ali neprehodnega EDK - zaradi nepravilno nameš čenega katetra v konekt 2. Zamakanje analgetične mešanice ob aplikaciji na izhodnem mestu EDK iz kože. 3. Zamakanje likvorja ob EDK (vsebnost likvorja lahko preverimo z indikatorjem za krvni sladkor – likvor vsebuje sladkor). 98 2. DELAVNICA DELAVNICA 2 7. junij 2016 KONTINUIRANA APLIKACIJA ANALGETI ČNE MEŠANICE V EDK/SAK PREKO ELEKTRONSKE ČRPALKE (CADD ČRPALKA) POSEBNOSTI PRI KONTINUIRANI APLIKACIJI V EDK/SAK • Menjavo kasete ali vre čke za CADD navadno izvedemo na 8 dni. • Pri menjavi kasete ali vre čke za CADD smo pozorni na sterilnost. • Pri menjavi kasete ali vre čke za CADD vedno zamenjamo tudi podaljšan sistem in bakterielni filter. • Konekt na EDK/SAK menjamo po potrebi (delavnica – Bolusne aplikacije v EDK). • Kaseto ali vre čko za CADD napolni DMS v Ambulanti za zdravljenje bole čine. • Pred menjavo vedno s prazno brizgalko aspiriramo. 99 MENJAVA KASETE ALI VREČKE ZA CADD 1. Črpalko ustavimo z dolgim pritiskom na gumb RUN/STOP dokler se na zaslonu ob 3 piskih ne pojavijo tri skupine prekinjenih črtic. 2. S klju čem odklenemo kaseto/vre čko in jo odstranimo. 3. Novo pripravljeno kaseto/vre čko namestimo na črpalko. 4. Zaklenemo s ključem. 5. Pritisnemo tipko NEXT, tako da se na zaslonu pojavi napis RESERVOIR VOLUME. 6. Pritisnemo tipko ENTER/CLEAR, stara vrednost se avtomati čno spremeni v vrednost 100. 7. S puš čico izberemo želen volumen in pritisnemo ENTER. 8. Črpalka je pripravljena na vklop. MENJAVA KASETE ALI VRE ČKE ZA CADD 9. Na novo nameš čeno kaseto/vre čko za CADD namestimo še podaljšan sistem in bakterielni filter. 10. Odzračimo: Držimo tipko PRIMING toliko časa, da se pokažejo 3 črtice in spustimo. Nato ga zopet pritisnemo in držimo toliko časa, da sistem odzra čimo. 11. Staro kaseto ali vre čko s podaljšanim sistemom odstranimo in namestimo novo. 12. Vklopimo črpalko: Podržimo tipko RUN/STOP, dokler iz zaslona po treh piskih ne izginejo vse črtice. 100 ZAPLETI ZARADI TEHNI ČNIH TEŽAV Z CADD ČRPALKO Alarmiranje črpalke opozarja na: • Menjavo baterije („low batery“): po navodilih zamenjamo baterije. • Zapora v pretoku skozi sistem („occlusion“): ugotovimo, kje se zapora nahaja: kolenčenje sistema, zrak v sistemu. • Izpraznjen volumen („low reservoar volumen“). • Zamenjamo kaseto ali vre čko za CADD. NASTAVITEV VOLUMNA REZERVOARJA Črpalko ustavite s pritiskom na gumb STOP, na zaslonu se izpiše STOPPED. Zamenjajte rezervoar z analgetsko mešanico. Pritisnite NEXT, da se vam na zaslonu izpiše »Reservoar Volume« nato pritisnite ENTER/CLEAR, na zaslonu se vam izpiše volumen rezervoarja kakršen je bil nastavljen pri programiranju črpalke. PRIME/ODZRA ČEVANJE SISTEMA Sistem odklopite od bolnika. Pritisnite in zadržite tipko »PRIME«. Zasliši se enojni pisk, na zaslonu se pojavi napis »PRIME«. Ko se pojavi na zaslonu napis »PRIME«, črtice v treh skupinah ter ko zaslišite tri piske, sprostite tipko. Ponovno pritisnite tipko »PRIME«, da odzra čite sistem. Na zaslonu se izpiše »PRIMING«. To ponavljate toliko časa, da je sistem odzra čen. Ko je sistem odzra čen, pritisnite tipko NEXT, da se vrnete na glavni zaslon. VKLOP ČRPALKE/ON Pritisnite in zadržite ON/OFF. Črpalka se vklopi in testira, na zaslonu se izpiše »STOPPED«. IZKLOP ČRPALKE/OFF Pritisnite in zadržite ON/OFF. Na zaslonu se pojavijo tri skupine pik, vsako spremlja pisk. ZAGON ČRPALKE Pritisnite in zadržite STOP/START. Na zaslonu se pojavijo tri skupine črtic. Nato za čnejo izginjati, vsako spremlja pisk. Izpustite tipko STOP/START, ko izginejo vse črtice in črpalka zapiska. Vsi programski zasloni se pojavijo eden za drugim. ZAUSTAVITEV ČRPALKE Pritisnite in zadržite STOP/START. Na zaslonu se pojavijo tri skupine črtic. Vsako spremlja pisk. Izpustite tipko STOP/START, ko se pojavi tretja črtica in črpalka zapiska. Črpalka je ustavljena, na zaslonu je izpisano STOPPED. Vsakih nekaj minut, nas zvo čni signal opozori, da je črpalka ustavljena, ne pa izklopljena. Povzeto po Auremiana.Cadd Legacy črpalka 6300. Navodila.