423
Kakovost v zdravstvu/Quality in health service
PRIPOROČILA ZA ZDRAVLJENJE POOPERATIVNIH
ZAPLETOV PO OPERACIJI SIVE MRENE
GUIDELINES FOR TREATMENT OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AFTER
CATARACT SURGERY
Vladimir Pfeifer, Kristina Mikek
Očesna klinika Ljubljana, Klinični center, Zaloška 29 a, 1525 Ljubljana
Prispelo 2003-11-29, sprejeto 2004-03-16; ZDRAV VESTN 2004; 73: 423–6
Key words: cataract surgery; postoperative complications;
treatment
Abstract – Background. Cataract surgery has evolved dra-
matically over the last two decades, largely as a result of
technological advances. As a result, visual outcomes and
patient convalescence have improved significantly. Cataract
surgeons must be aware and capable of managing the many
possible adverse events that can occur during cataract
surgery.
Conclusions. This review identifies many of the common
complications of cataract surgery, describes methods to avoid
these complications and discusses techniques to address
complications that do occur.
Ključne besede: operacija sive mrene; pooperativni zapleti;
zdravljenje
Izvleček – Izhodišča. Tehnika operacije sive mrene je v zad-
njih dveh desetletjih zelo napredovala. Najbolj je k temu pri-
speval tehnološki napredek. S tehniko operacije fakoemulzifi-
kacije in vstavitvijo upogljive intraokularne leče (IOL) bolni-
kom izboljšamo vidno ostrino. Pooperativno zdravljenje je
razmeroma kratko. Poleg tehnološkega napredka pri uspešno-
sti operacije veliko prispeva tudi obvladovanje možnih med-
operativnih in pooperativnih zapletov.
Zaključki. V preglednem članku opisujemo najpogostejše za-
plete med operacijo, metode, kako se jim lahko izognemo, ter
spoznavanje in ukrepanje pri različnih vrstah pooperativnih
zapletov.
Uvod
Operacija sive mrene z metodo fakoemulzifikacije in vstavit-
vijo upogljive intraokularne leče (IOL) je zelo izpopolnjena
operacija. Če ni zapletov, je v zadovoljstvo tako očesnemu
kirurgu kot tudi bolniku. V primeru zapletov med operacijo
pa lahko nenadoma naletimo na težave, ki se lahko sprevrže-
jo v zelo veliko razočaranje in nezadovoljstvo. Zato je izre-
dnega pomena zgodnje prepoznavanje zapletov med opera-
cijo in takojšnje ukrepanje. S tem ostane izid operacije dober
in ni posledic za vidno ostrino. V članku smo se omejili na
reševanje pooperativnih zapletov.
Dehiscenca vhodne rane
Vhodna rana (clear corneal incision) je vodotesna rana, ki se
po končani operaciji zaradi arhitekturnega položaja sama od
sebe zapre. V primerih, ko imamo opravka s slabim prilega-
njem robov rane ali pa z okvaro tkiva (zaradi opekline), lahko
pride do iztekanja prekatne vodke, plitvejšega sprednjega pre-
kata, premika IOL ali celo endoftalmitisa. Razpoka vhodne
rane pa se lahko zgodi tudi pri slabem celjenju rane zaradi
pridruženih sistemskih bolezni ali pa tudi vkleščenja tkiva,
kot je to npr. del lečnega materiala, steklovina ali šarenica, ki
preprečijo zadovoljivo celjenje rane. Problem iztekanja pre-
katne vodke rešimo s hidracijo strome roženice ali pa z name-
stitvijo roženično skleralnega šiva nylon 10-0 (1, 2). Takega
bolnika je treba takoj napotiti k očesnemu kirurgu, ki mora
oceniti stanje in nemudoma ukrepati.
Iztekanje prekatne vodke
Pri minimalnem iztekanju prekatne vodke zaradi slabega ce-
ljenja vhodne rane ukrepamo z naslednjim zdravljenjem: zni-
žamo odmerek lokalnih kortikosteroidnih kapljic, preventiv-
no uvedemo antibiotične kapljice, oko pokrijemo z očesno
obvezo, namestimo terapevtsko kontaktno lečo ter predpiše-
mo zaviralce izločanja prekatne vodke. Za takojšnje zašitje vho-
dne rane, ki pušča po operaciji, se odločimo, če iztekanje tra-
ja več kot 5 do 7 dni ali če je prisoten plitvejši sprednji prekat,
vkleščenje šarenice, izrazita vrzel v rani ali pa izrazit astigma-
tizem proti pravilu (1, 2).
Nastanek filtracijske blazinice
Filtracijska blazinica lahko nastane v primerih, ko imamo
opravka z vhodno rano, ki je pomaknjena navzad od limbal-
nega področja pod veznico. Gre za puščanje prekatne vodke
pod veznico. Ukrepamo lahko z ukinitvijo lokalnih kortiko-
steroidnih kapljic in v začetku le opazujemo (1, 2).
Pooperativni astigmatizem
Običajno je vhodna rana pri operaciji sive mrene vodotesna
in se glede na arhitekturno obliko rane sama od sebe zapre. V
primerih puščanja rane, kot smo že omenili, se ob koncu ope-
racije nastavi roženično skleralni šiv, 10-0 nylon. Gre za iner-
ten, neabsorbcijski šiv visoke natezne trdnosti. Pomembna je
ZDRAV VESTN 2004; 73: 423–6
m01.p65 21.5.2004, 12:21423
424 ZDRAV VESTN 2004; 73
namestitev šiva. Postavimo ga v globokih delih strome rože-
nice in zmerno zategnemo. S tem preprečimo stisnjenje tkiva
ali vrzel v vhodni rani. Zelo zategnjen šiv vhodne rane spre-
meni ukrivljenost roženice in sicer poveča strmost roženice v
smeri nastavljenega šiva. V nasprotnem primeru pa vrzel v
rani, nepravilno prileganje robov rane ali zelo ohlapen šiv po-
vzročijo sploščenje roženice v smeri postavljenega šiva. Po 6
do 8 tednih se odločimo za odstranitev šiva glede na ukrivlje-
nost roženice ali astigmatizem. Pri več posamičnih šivih je pri-
poročljivo postopno odstranjevanje šivov. Najprej odstrani-
mo tiste, ki povzročajo večjo strmino ukrivljenosti roženice v
smeri nastavljenega šiva (1, 2).
Edem roženice in bulozna keratopatija
Dejavniki, ki vplivajo na nastanek edema roženice po opera-
ciji sive mrene, so naslednji:
– bolezen endotelne plasti roženice ali zmanjšano število en-
dotelnih celic,
– poškodba endotelne plasti roženice med operacijo,
– obsežno vnetje po operaciji ali
– dolgotrajno zvišanje očesnega tlaka po operaciji.
Zelo pomemben je pregled endotelne plasti roženice pred ope-
racijo. Pozorni moramo biti na Fuchsovo endotelno distrofijo
ali druge bolezni endotela roženice, ki so povezane z zmanjša-
nim številom endotelnih celic. Bolniki, ki imajo patološko spre-
menjen endotel z okvarjeno endotelno funkcijo, imajo slabšo
vidno ostrino zjutraj zaradi edema roženice, ki je posledica
zmanjšane oskrbe roženice s kisikom preko noči, ko imamo
zaprte oči. Ponavadi so patološke spremembe endotelne pla-
sti pri Fuchsovi endotelni distrofiji (»cornea gutatta«) dobro vi-
dne z biomikroskopom, v zelo redkih primerih pa je mogoče
zaznati le zmanjšano število endotelnih celic. Vedno določi-
mo gostoto endotelnih celic na obeh očeh in ju primerjamo.
Poleg določitve gostote endotelnih celic je pri oceni patolo-
ško spremenjenih roženic pred operacijo uporabna tudi de-
belina roženice. Preiskavo imenujemo pahimetrija. Pri debeli-
ni roženice več kot 0,63 mm je verjetnost, da pride po operaci-
ji do patološko spremenjene roženice in pooperativnega ede-
ma roženice, zelo velika. Smiselno je, da o tem seznanimo bol-
nika. V posameznih hujših primerih je indicirana tudi operaci-
ja sive mrene skupaj s presaditvijo roženice (1, 2).
Pri patološko spremenjeni roženici je zelo pomembna tehni-
ka operacije. Poteka naj tako, da bo travma endotelne plasti
čim manjša. Odstranitev jedra skaljene leče naj poteka v zad-
njem delu zadajšnjega prekata v lečni ovojnici. S tem je mož-
nost poškodbe endotelnih celic manjša. Poleg tega je smisel-
no uporabiti bolj viskozen disperzivni viskoelastični materi-
al, ki ga vbrizgamo večkrat med operacijo. Po operaciji je po-
membno lokalno zdravljenje s kortikosteroidnimi kapljicami.
Očesni tlak moramo vzdrževati pod 20 mm Hg. Za prehodno
olajšanje težav pri simptomatskem edemu epitela roženice
lokalno predpišemo hipertonično raztopino v kapljicah. Te-
žave lahko trajajo tudi do 3 mesece ali več. V hujših primerih
je indicirana presaditev roženice (1, 2).
Krvavitev v sprednji prekat (hifema)
Krvavitev v sprednji prekat je posledica krvavitve iz vhodne
rane ali pa krvavitve žilja šarenice. V primerih krvavitve je po-
membna kontrola očesnega tlaka, ki je lahko samo prehodno
povišan. V primeru izrazitejše dalj časa trajajoče hifeme z zvi-
šanim očesnim tlakom ali brez je na mestu tudi kirurška od-
stranitev.
Mikrohifema, ki se pojavi nekaj dni po operaciji, je posledica
travmatskega stika intraokularne leče s šarenico ali ciliarnim
telescem. Gre za uveitis – glavkom – sindrom hifema, ki je po-
sledica slabe namestitve intraokularne leče in neprestanega
premikanja leče. Ti minimalni premiki povzročijo pozno krva-
vitev, ki je včasih komaj opazna, zaznati pa je mogoče zvišan
očesni tlak. V tem primeru je treba zamenjati IOL in sicer jih
pritrditi v sulkus ali pa postaviti IOL v sprednji prekat.
Če se krvavitev pojavi med operacijo, jo lahko obvladamo z
viskoelastičnim materialom ali pa z izpiranjem sprednjega pre-
kata s fiziološko raztopino (1, 2).
Endokapsularna krvavitev
Gre za krvavitev med zadnjo površino intraokularne leče in
zadajšnjo lečno ovojnico. Razlika od prejšnje krvavitve je v
tem, da se kri tukaj organizira v koagul in lahko ostane tudi
nekaj mesecev. V večini primerov se sama resorbira in ne vpli-
va na vidno ostrino. V nasprotnem primeru pa je na mestu
laserska zadajšnja kapsulotomija (Nd:YAG, neodymium:yttri-
um-aluminum-garnet), s katero naredimo odprtino v zadnji
lečni ovojnici in s tem prehod v vitrealno votlino, od koder se
kri nato resorbira (1).
Zvišanje očesnega tlaka
Zvišanje očesnega tlaka po operaciji sive mrene je pogosto in
v večini primerov prehodno. Velikokrat tudi ni potrebno pro-
tiglavkomsko zdravljenje. Vzroki za zvišanje očesnega tlaka
so naslednji: viskoelastični material v sprednjem prekatu, za-
pora trabekuluma z vnetnim debrisom ter pupilarni ali ciliar-
ni blok. Pri osebah, ki že imajo glavkom pred operacijo, po
operaciji bolj pogosto zasledimo zvišanje očesnega tlaka. Te-
mu se lahko izognemo s temeljitim izpiranjem viskoelastič-
nega materiala ob koncu operacije, kontroliranim nadzoro-
vanjem morebitne krvavitve med operacijo, vsekakor pa tudi
z uporabo protiglavkomskih zdravil (0,01-odstotni carbachol
ob koncu operacije v sprednji prekat, po operaciji pa v kaplji-
cah pilokarpin, zaviralce blokatorjev beta ali pa inhibitorje
encima karboanhidraze). V primeru visokega očesnega tlaka
prvi dan po operaciji se odločimo za lokalno »izpuščanje« pre-
katne vode iz sprednjega prekata skozi stransko incizijo. Po
anesteziji očesa z anestetičnimi kapljicami in lokalnimi anti-
biotičnimi kapljicami z inštrumentom (»kanilo«) pritisnemo
na zadajšnjo stran stranske incizije in tako izpustimo nekaj
kapljic prekatne vodke iz sprednjega prekata. Postopek lah-
ko večkrat ponovimo, dokler ne dosežemo zadovoljivega zni-
žanja očesnega tlaka. Za ta postopek se odločimo, če je oče-
sni tlak višji od 30 do 35 mm Hg. Hkrati prejema bolnik proti-
glavkomsko zdravljenje. Izrednega pomena je pravočasno
ukrepanje pri osebah z glavkomom z okvarami vidnega po-
lja. Kronično zvišan očesni tlak po operaciji je posledica zdrav-
ljenja s kortikosteroidi (»steroidni responder«), zaostalih leč-
nih delcev v očesu, kroničnega vnetja, perifernih sprednjih
zarastlin ali ciliarnega bloka. Pravilnost diagnoze je povezana
s pravilnim ukrepanjem in uspešnim zdravljenjem (1).
Kapsularni blok sindrom
Gre za ujetje viskoelastičnega materiala v lečno ovojnico in
sicer za IOL, ki se neposredno dotika sprednje odprtine leč-
ne ovojnice (sprednje kapsulorekse). Po operaciji pride do
raztezanja lečne ovojnice in IOL se pomakne navzpred ter s
tem povzroči spremembo dioptrije v smislu večje kratkovi-
dnosti. Ta zaplet preprečimo s temeljito odstranitvijo visko-
elastičnega materiala tudi za IOL na koncu operacije. Po ope-
raciji je mogoče z laserjem Nd:YAG narediti odprtino v spred-
nji lečni ovojnici in s tem omogočiti prehod viskoelastičnega
materiala v sprednji prekat. V primerih zelo ozke zenice pa
naredimo odprtino v zadnji lečni ovojnici in tako omogoči-
mo iztekanje v vitrealno votlino (1, 2).
m01.p65 21.5.2004, 12:21424
425
Decentracija in
dislokacija IOL
Vzroki za decentracijo ali dislokacijo IOL so naslednji: asime-
trična postavitev očesnih zank (haptik), sindrom zahajajoče-
ga sonca in decentracija znotrajočesne leče skupaj z lečno
ovojnico. Simptomi nepravilno postavljene IOL se pojavijo v
primerih, ko premik leče sega preko zenične odprtine oziro-
ma optične osi očesa. Značilna je poliopija, bleščanje, induci-
rana kratkovidnost (zaradi gledanja skozi periferni del IOL)
ter zmanjšana vidna ostrina. Za kirurški poseg se odločimo
glede na stopnjo kliničnih težav. V poštev pride repozicija IOL
s pričvrstitvijo v sulkusu za šarenico, pričvrstitev na šarenico
ali pa namestitev IOL v sprednji prekat (pri starejših pacien-
tih) (1, 2). Smiseln je operativni poseg takoj, ko nastane dislo-
kacija ali ugotovimo simptome.
Cistoidni makularni edem
Cistoidni makularni edem je najpogostejši vzrok za nepojas-
njeno slabo vidno ostrino po operaciji sive mrene. S fluore-
scenčno angiografijo dokazani cistoidni makularni edem se
pojavi v več kot 50% bolnikov v 4 do 8 tednih po operaciji,
klinično pa je prisoten pri manj kot 3% bolnikov. Značilni čas
nastanka kliničnega cistoidnega makularnega edema je 3 do
4 tedne po operaciji. Večjo predispozicijo za nastanek cisto-
idnega makularnega edema imajo bolniki z zapleti med ope-
racijo (izguba steklovine, vkleščenje steklovine v vhodni rani,
ostanki lečnih delcev v očesu, obsežnejša poškodba šareni-
ce), bolniki z diabetično retinopatijo ali bolniki, pri katerih je
prisotna patološka sprememba na zadajšnjem polu očesa (epi-
retinalna membrana). V primerih bolnikov brez pridružene
patologije se cistoidni makularni edem pozdravi sam od sebe
v nekaj tednih. Večinoma se uporabljajo lokalno kortikoste-
roidne kapljice in nesteroidno protivnetno zdravljenje 4-krat
dnevno. Če se v treh mesecih stanje ne popravi, nekateri av-
torji zagovarjajo injekcijo triamcinolona v subtenonov pro-
stor ali intravitrealno. V primerih vkleščene steklovine je na
mestu kirurško zdravljenje in sicer vitrektomija. Dokazano je,
da je uspeh zdravljenja pri bolnikih z diabetično retinopatijo
in klinično prisotnim cistoidnim makularnim edemom slabši
(1–3).
Pooperativni endoftalmitis
Pooperativni endoftalmitis razdelimo na hiperakutni (razvoj
v 24 urah po operaciji), akutni (2 do 5 dni), subakutni (6 do
17 dni) ter kroničen, ki se pojavi v nekaj tednih do mesecih
po operaciji. Pri akutnem pooperativnem endoftalmitisu so
najpogostejši povzročitelji, razvrščeni po pogostnosti: Sta-
phylococcus epidermidis, Streptococcus species, Staphylococ-
cus aureus, po gramu negativne bakterije in po gramu pozi-
tivne bakterije. Vir okužbe je bolnikova lastna flora, ki se med
operativnim posegom zanese v oko. Lahko pa je endoftalmi-
tis posledica dehiscence rane, odstranitve šiva ali abscesa ob
šivu. Pri kroničnem endoftalmitisu gre za vnos manj virulent-
nih mikroorganizmov, kot so Propionibacterium acnes ali
Staphylococcus epidermidis in glive. Značilna simptoma akut-
nega bakterijskega endoftalmitisa sta meglen vid in boleče
oko. Klinični znaki so: zmanjšana vidna ostrina, otekle veke,
oteklina in hiperemija veznice, eksudat v sprednjem prekatu,
hipopion, eksudat v steklovini, lahko pa so prisotne vnetne
spremembe tudi na roženici, žilnici in mrežnici. Pri kronič-
nem endoftalmitisu oko običajno ni boleče, ni pordelo, vidna
ostrina je minimalno spremenjena. Endoftalmitis, ki ga po-
vzroči Propionibacterium acnes, se pokaže šele nekaj tednov
ali mesecev po operaciji z značilnim belim plakom v lečni
ovojnici.
Ko postavimo diagnozo endoftalmitisa, je treba takoj odvzeti
material za mikrobiološko preiskavo in začeti z zdravljenjem.
Za mikrobiološko preiskavo posrkamo 0,1 do 0,2 ml prekat-
ne vodke in 0,2 do 0,3 ml steklovine. Prekatno vodko posrka-
mo v brizgo z iglo, ki smo jo na limbusu namestili v sprednji
prekat. Steklovino vsrkamo skozi beločnico 3 mm za limbu-
som v predelu pars plana ciliarnika. V steklovino preko istega
mesta vbrizgamo antibiotik vankomicin in ceftazidim v na-
tančno odmerjenih količinah. Če predvidimo okužbo z glivo,
vbrizgamo amfotericin B. Pri kroničnem endoftalmitisu, ki je
posledica operacije sive mrene in vstavitve IOL, je potrebno
vbrizgati antibiotik v lečno ovojnico, tako da naredimo za-
dajšnjo kapsulotomijo ali kapsulorekso. Če je preglednost sla-
ba, je treba odstraniti IOL. Običajno v vitrealno votlino vbri-
zgamo tudi kortikosteroid. Bolnik prejema ceftazidim intra-
vensko ali ciprofloksacin per os štiri dni ali več. Za kirurško
zdravljenje z vitrektomijo se odločimo pri vidni ostrini 10%
ali manj ali če se endoftalmitis povzroči z visoko virulentnim
mikroorganizmom. Z vitrektomijo odstranimo vnetni drobir
iz očesa. Antibiotik, ki ga vbrizgamo, se enakomerno razpo-
redi v vitrealni votlini (1, 4).
Bolnika, pri katerem sumimo, da gre za začetni endoftalmitis,
moramo takoj poslati v ustrezno ustanovo. Rezultat zdravlje-
nja je odvisen od pravočasnosti oskrbe. Pomembne so ure.
Opacifikacija zadnje lečne ovojnice
Posteriorna kapsularna opacifikacija (PCO) ali nastanek se-
kundarne katarakte je pojav, ki nastane zaradi proliferacije in
potovanja lečnih epitelijskih celic, ki po operaciji sive mrene
ostanejo na lečni ovojnici. Zmanjšana vidna ostrina nastane
zaradi nabreklih lečnih epitelijskih celic, ki tvorijo Elschnigo-
ve perle. Le-te potujejo proti vidni osi in povzročajo slabšo
vidno ostrino. Poleg tega se lečne epitelijske celice preobli-
kujejo v fibroblaste, ki s svojimi kontraktilnimi elementi zgu-
bajo zadnjo lečno ovojnico in v njej naredijo motnjavo. Ome-
njena PCO nastane v 18 do 50% operiranih odraslih bolnikov
v 5 letih po odstranitvi sive mrene. Veliko večji odstotek PCO
je pri otrocih. Potovanje in nalaganje lečnih epitelijskih celic
lahko preprečimo že med operacijo tako, da temeljito očisti-
mo lečno ovojnico in aspiriramo čim več lečnih epitelijskih
celic. Dodatno k preprečitvi tega pojava pripomorejo še IOL,
ki imajo zadnji rob oster. Le-ta s stikom z zadnjo lečno ovojni-
co tvori bariero za potovanje preostalih lečnih epitelijskih ce-
lic. Po operaciji motnjavo v zadnji lečni ovojnici lahko odstra-
nimo z ambulantnim posegom z laserjem Nd:YAG (1).
Odstop mrežnice
Incidenca odstopa mrežnice po operaciji sive mrene z meto-
do fakoemulzifikacije je veliko manjša v primerjavi z drugimi
starejšimi tehnikami operacije. Odstop mrežnice nastopi naj-
pogosteje v 6 mesecih po operaciji ali po laserski kapsuloto-
miji. Incidenca odstopa mrežnice po operaciji sive mrene brez
narejene laserske kapsulotomije je 0,75%. Po opravljeni ope-
raciji sive mrene in laserski kapsulotomiji pa je odstotek od-
stopa mrežnice 0,82% (5). Predispozicijski dejavniki, pri kate-
rih pride do odstopa mrežnice, so naslednji: visoka kratkovi-
dnost, degenerativne spremembe mrežnice, raztrganina mrež-
nice ali odstop mrežnice na sosednjem operiranem očesu ter
odstop mrežnice v družinski anamnezi. Za preprečitev odsto-
pa mrežnice je poleg temeljitega pregleda očesnega ozadja
pred operacijo ali v nekaj dneh po operaciji izrednega pome-
na tudi ohranitev lečne ovojnice med operacijo. Pri raztrgani-
ni zadnje lečne ovojnice in sprednji vitrektomiji je namreč
tveganje za odstop mrežnice 4-krat večje (5). Bolnika, ki ima
predispozicijske dejavnike, seznanimo s simptomi raztrgani-
ne in odstopa mrežnice ter rednimi kontrolnimi pregledi (1).
PFEIFER V, MIKEK K. PRIPOROČILA ZA ZDRAVLJENJE POOPERATIVNIH ZAPLETOV PO OPERACIJI SIVE MRENE
m01.p65 21.5.2004, 12:21425
426 ZDRAV VESTN 2004; 73
Zaključki
Pri pojavu zgodnjih ali poznih pooperativnih zapletov je smi-
selno o tem takoj obvestiti očesnega kirurga in mu predstavi-
ti bolnika. Včasih je dobro pridobiti tudi drugo mnenje. S pra-
vočasnim odločnim ukrepanjem je možno v velikem odstot-
ku zapletov ohraniti dobro vidno ostrino in dober funkcional-
ni vid.
Literatura
1. Kohnen T, Friedman NJ, Koch DD. Complications of cataract surgery. In:
Yanoff M, Duker JS eds. Ophthalmology. 1st ed. Barcelona: Mosby1999:
4.31.1–10.
2. Nordlund ML, Marques DMV, Marques FF et al. Techniques for managing
common complications of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2003;
14: 7–19.
3. Nelson ML, Martidis A. Managing cystoid macular edema after cataract sur-
gery. Curr Opin Ophthalmol 2003; 14: 39–43.
4. Globočnik Petrovič M, Kraut A. Endoftalmitis. Med Razgl 2001; 40: 335–9.
5. Powel SK, Olson RJ. Incidence of retinal detachment after cataract surgery
and neodymium:YAG laser capsulotomy. J Cataract Refract Surg 1995; 21(2):
132–5.
m01.p65 21.5.2004, 12:21426