Novostĺ pľĺ obľavnavi ľaka dojk Junez Žgajnar Rak dojk je najpogostejši ľak žensk in marsikje, tudi v Slovęniji, pojavnost raka dojk še vedno narašča. Je bolezen razvitega sveta, kamor spada tudi Slovenija. Slovenija sicer ne sodi v sam vrh po pojavnosti bolezni, pa vendar lętno v Sloveniji zboli preko 1000 žensk za rakom dojk. Rak dojk je heteľogenabolezen,ki jo zaznamujejo ľazlični naľavni poteki bolezni, različne prognoze in posledično ľazlično zdravljenje. V zadnjih desetletjih se je obravnava te >skupine< bolezni močno spremenila, še večje spľemembe pa lahko pľičakujemo v bližnji in nekoliko bolj oddaljeni pľihodnost. V pľeteklosti je prišlo do spremembe nekoč veljavne paradigme >največ zdrav|jeĺja, ki ga bolnica še prenęSe( v Sodobno' >najmanj zdrav|jeĺja, ki je še uspešno<. Posledica te velike spremembe je pojav minimalno invazivnih kirurških metod. V ta okvir sodi tudi mnogo bolj vsaki posamezni bolnici prilagojeno sistęmsko zdľavljenje in obsevanje. Posledično dosegamo vedno boljše uspehe zdravljenja ob čim manj posledicah. Mamografsko pľesejanje zaľaka dojk je eno redkih presejanj v onkologiji zakaterega je dokazano, da znlžuje umrljivost za to boleznijo. Čepľav So se V zač,etkl tega desetletja pojavili dvomi o uspešnosti te pľesejalne metode, so kasnejše analize doslej opravljenih raziskav potrdile, da pľesejanje v starostni skupini 50-69 Iet zn1ža umrljivost do 30 %' Številne zahodne državę imajo že vzpostavljen organiziran program presejanja, po resoluciji sveta Evrope pa naj bi ga vpeljale vse članice EU. V Sloveniji programa organiziranega presejanja še nimamo, smo pa sredi pľiprav na presejanje in predvidevamo, da bomo pričeli s prvo fazo v letu 2008' Ena od pomembnih posledic presejalnega progľama je odkrivanje večjega števila zgodnjih, še netipnih rakov dojk. To sevęda zahteva dľugačen diagnostični in teľapevtski algoritem, ki mu na onkološkem inštitutu uspešno sledimo. V slikovni diagnostiki ostaja mamograťlja najpomembnejša in še vedno osnovna metoda. V zadnjem času pridobiva pomen digitalna mamogľafija, ki bo verjetno metoda pľihodnosti. Ultrazvok je odlična dopolnilna metoda, ki pa nima pomena v Doc. dn Janez Žgajnuľ, dr, med. onko lo š ki inš titut Lj ub lj ąna 2',7 presejanju. Ultrazvok je precej subjektivna metoda in ręzultati so zelo odvisni tako od opreme kot od znanja preiskovalca. Magnetna ľesonanca je v zadnjih letih postala standardna metoda za določene indikacije: ugotavljanje multicentričnosti bolezni mamografsko nepregledne dojke' še posebno pa pri ženskah z dedno mutacijo BRCA 1 ali BRCA 2 gena. Metoda je zamudna in zelo draga. V predopeľativni diagnostlki zadnja leta vsę bolj uporabljamo biopsijo z debelo iglo, ki nam omogoča histološki pľegled prepaľata' To je zlasti pomembno pri načrtovanem pľeoperativnem sistemskem zdravljenju, ko je izbiľa z&avljenja odvisna od vseh značilnosti tumoľja. Debeloigelna biopsija je tudi pľavilo v večini netipnih lezij dojk, ker se je tankoigelna (citološka) punkcija izkazala za premalo zanesljivo. Igelno biopsijo netipnih lezii doik lahko izvedemo Samo ob voden jLl s slikovno metodo - z ultľazvočno, mamogľafsko a|i z magnetno resonanco. Najpogosteje uporabljamo mamogľafsko vodenje, ki je fudi edino pľimerno za mikľokalcinacije' ki so pogosto prvi znak kaľcinoma dojk. Ena od metod debeloigelne biopsije jc tudi >r,akuumsko asistirana debeloigelna biopsija< ali populamo mamotoIn. Naprava onlogoča ob eni postaviwi igle odvzem številnih vzoľcev iz sumljivega mesta in zato natančnejšo diagnozo' Na oI omenjeno napravo upoľabljamo od septembra 2005 z odličninli ľęzultati. Po postavitvi ďiagnoze v vęčini pľimeľov sledi kirurško zdravljenje. Namen je doseči "lokalni ĺadzor" nad boleznijo, odstraniti tumoľ Za đokončno histo- patološko anallzo in pri zelo začetnibolezni tudi ozdravitev bolezni. Zazačetno kirurško zdľavljenje se odločimo, doklęr je bolezen omejena na dojko in na nekaj bezgavk v pazduhi. Toda ľak dojk ni vselej opeľabilen. operabilnost pomeni, da je po vseh dosegljivih podatkih bolezen omejena na dojko in področne bezgavke ter daje VSa Znana bolezen dosegljiva kirurškemu nožu. Že dolgo pa vemo, da je v ľesnici rak dojk večinoma Že na začetku tudi bolezen vsega telesa. To dokazujejo ponovitve bolezni v oddaljenih organih pľi številnih bolnicah tudi po uspešnem in koręnitęm začetnem kirurškem zdravljenju. Prav zato večino bolnic s sicer omejeno boleznijo po opeľaciji zdtavimo śe z zdravili, Med operabilne ľake dojk spadajo vsi raki' ki so razvrščeni v stadije od I do IIIA. Pľi zadnjem se, če je le mogoče, zdravniki najpľej odločijo za začetno zdravlj enj e z zdrav ili. Pľi kiruľgiji dojke je pomembno ločiti kirurgijo tumoľja v dojki teľ kirurgijo pazdušnih bezgavk. Pľi tumoľju v dojki želimo odstľaniti VeS tumor, skupaj z delom zđravega 28 tkiva, s tako imenovanim varnostnim plaščem. Če je to možno in je obenem preostanek dojke estetsko sprejemljiv' se odločimo za ohranltęv dojke. Pogosto koľenitosti operacije ne moremo zagotoviti drugače kot z odstranitvijo celotne dojke, kar je zlasti pogosto pri velikih tumorjih ali ko je v dojki več kot en tumor' Pazdušne bezgavke so zęlo pogosto mesto zasevkov raka dojk po limfatični poti, keľ vanje teče večina limfę iz dojk. Ker so morebitni zasevki v bezgavkah zelo pomemben podatek za napoved bolezni in izbiľo dodatnega zdľavljenja, je odstľanitev pazdušnih bezgavk standardni del kirurškega zdravljenja ľaka dojk. Pomembno je tudi vedeti, da nezdľavljeni zasevki v pazdušnih bezgavkah sčasoma lahko postanejo neobvladljiv lokalni problem. odstľanitev pazdušnih bezgavk pušča trajne posledice: omejeno gibljivost rame, moteno občutljivost kože v pazduhi, moľębitno otekanje ľoke (limfedem)' večjo občutljivost vse roke za okužbę in hudę kronične bolečinę. V zadnjih letih so se uveljavile nove tehnike kiruľškega zdľavljenja, in siceľ pľedvsem z uporabo ľadioaktivnih izotopov, ki nam omogočajo manj obsežne in vsaki bolnici bolj prilagojene operacije. Prva tęhnika je označevanje netipnih sprememb z radioaktivnimi izotopi, ki nam je omogočila mnogo natančnejše odstranjevanje netipnih sprememb iz dojk. Pľi operaciji kirurg ob upoľabi napľave' ki męri ľadioaktivnost (>sonde<), usmeľjeno odstrani z ľadioaktivno snovjo označeni del dojke. Druga tehnika je odstanitev prve bezgavke. Ker je danes povprečna velikost tumorja manjša kot nekoč (verjetnost zasevkov v bezgavkah pa je soľazmerna velikosti tumorja), je vedno več bolnic bľez zasevkov v pazdušnih bezgavkah, pľi katerih se želimo izogniti odstranitvi nepľizadetih pazdušnih bezgavk. To je postalo možno s posebno kiruľško tehniko, ki se imenuje odstranitev prve bezgavke (včasih imenovane "varovalna'') ali angleško sentinel node biopsy. Pri tej operaciji odstranimo Samo pľvo bezgavko, v katero priteka limfaiz tumorja, in jo pošljemo na patohistološki pregled. Če v njej ni zasevkov,lahko skoraj s stoodstotno zanesljivosdo tľdimo, da jih tudi v dľugih pazdušnih bezgavkah ni in jih zato ni potrebno odstranjevati. S tęm se izognemo vsem škodljivim posledicam odstranitve pazdušnih bezgavkpri bolnicah, ki od tega ne bi imele nobene koristi. Rekonstrukcija dojk po popolni odstranitvi dojke je poseg' ki ga kiruľgi onkološkega inštituta opravljajo v sodelovanju z rekonstruktivnimi kiruľgi' onkološki kiruľgi opravijo onkološki del opeľacije, ľękonstruktivni kirurgi pa nadaljujejo z ľekonstrukcijo. 29 "Rekonstrukcija dojke je lahko takojšnja (skupaj z odstranitvijo dojke) ali odložena (po končanem dodatnęm zdravljenju). Rekonstrukcijo je tehnično možno opraviti na več načinov: z vsadkom, zvezanímí ali s pľostimi ľežnji lastnega tkiva bolnice. o izbiri načina rekonstrukcije se bolnica pred opeľacijo pogovori z ľekonstruktivnim kiruľgom. Rekonstrukcija dojke po odstľanitvi dojke je skoraj vselej mogoča, zato ima vsaka ženska pravico, da ji zdravúk ponudi to možnost. Pľi nas se za rekonstľukcijo še vedno odloča manj žensk kot v razvitih ďež'elah, vendar jih je vsako leto več. Po operaciji bolnica ostane v bolnišnici le kľajši čas. Lęžalne dobe so se namľeč zaradi vse manj invazivnih operacij zelo skrajšale. Pľibližno teden dni po operaciji je znaĺl patohistološki izvid, od kateľega je odvisno nadaljevanje zdľavljenja. o nadaljevanju zdrav|jenja odloča konzilij, v kateľem so kiľurg, internisti onkologi in radioterapevti. Dodatno zdľavljenje je lahko citostatsko (kemoteľapija), hormonsko, biološko, obsevanje ali kombinacije naštetih. obsevanje ali s tujko radioteľapija je enako kot kirurgija oblika lokalnegazdľavljenja. Že dobrih 25 let vemo, da je ohranitvena kirurgija dojke vama samo, če ji pľidružimo še obsevanje dojke (obstajajo tudi izjeme). V tehniki obsevanja se obetajo spľemembe tako v fľakcioniranju kot v obsevanju samo dela dojke. Slednje je predmet štęvilnih ľaziskav po svetu' največ lahko beľemo o obsevanju samo dela dojke med operacijo. Rezultati raziskav še niso znani,zato tako obsevanje danes ni rutinsko. Pač pa so se v zadnjlh letih razširile indikacije za obsevanje po odstľanitvi cele dojke; danes obsevamo področje mamarne regije, če je bil tumor večji od 5 cm ali če je bilo pľizadetih 4 ali vęč pazdušnih bezgavk. Pri slednjih bolnicah obsevamo tudi nadključnično kotanjo. obsevanjeje sicer nepogrešljivo tudi pľi zdravljenju razsejane bolezni, kjer se odločamo individualno glede na bolezen. Sistemsko zdravljenje je zagotovo področje' Ęer poteka pľava revolucija. S spoznavanjem biologije bolezni, z uvajanjem novih metod, kot so genomika in pľoteomika, ugotavljamo, kako zelo so si bolezni med seboj različne. Lahko predvidevamo, da zdravljenje po enem kopitu ne more biti uspešno za vse bolnice. Sistemsko zdravljenje je vedno bolj >tarčno<, usmeľjeno pľoti določenim lastnostim tumoľja. Ena od takih lastnosti, ki jo že dolgo poznamo' je hoľmonska odvisnost tumorja. Danes vemo, da moramo hotmonsko zdraviti vsak hoľmonsko odvisen tumor in po dľugi stľani, daje povsem neupešno hormonsko zdraviti hoľmonsko neodvisno 30 bolezen. Hotmonsko zdravljenje je v zadnjih letihzaznamovala pľedvsem uveljavitev inhibitoľjev atomatazę tretje generacije pri pomenopavznih bolnicah; vprašanje kdaj začetizdravljenje z inhibitotjiaromatazin časovno zapoređjezžeđolgouporabljanim tamoksifenom, je še vedno predmęt raziskav. Ne glede na to omenjena zďravi\a omogočajo še boljšo uspešnost hormonskega zdravljenja. Pri predmenopavznih bolnicah pogosto uporabljamo analoge LH-RH, ki povzľočajo začasno meno - za čas aplikacije zdravila. Pri dopolnilnem zdravljenju s kemoterapijo je v zadnjih letih običajna ízbira polikemoterapija, ki vsebuje antracikline. Zač,asĺla izguba Ias je zato običajen spľemljevalec zdrav|jenja s kemoterapijo. odločitev o zdravljenju s kemoterapijo je odvisna od lastnosti tumoľja, biološke staľosti bolnice, spľemljajočih bolezni in njenih želja. Najpogosteje zdľavimo s 4-6 cikli, ki jih bolnice dobijo ambulantno vsake tri tedne. Med novost vsekakor sodi vse bolj uporabljano predopeľativno sistemsko zdravljenje. Zato zdravljenje se odločimo, kadar gľe za lokalno napredovalo bolezen ali kadar želimo s predopeľativnim sistemskom zdravljenjem zmanjšati tumoľ in omogočiti ohľanitveno kirurgijo, ko bi siceľ ne bila mogoča. Biološko zdravljenje (bolje tarčno) je v zadnjem času dvignilo pľecej pľahu v medijih. Pľi zdľavljenju raka dojk govorimo ta čas o zdľavljenju s tľastuzumabom (Heľceptin). Zdravi|o je uspešno samo pri bolnicah' kateľih tumor ima izraŽen HER 2 ľeceptor, takih je okoli 20 % (tudi med HER 2 pozitivnimi zdravljenje s trastuzumabom ni vedno indiciľano). Tľenutno zdravljenje s trastuzumabom tľaja leto dni. Možno je, da se bo način aplikacije tega zdrav1|a v prihodnje spremenil, in sicer skladno z rezu|tati potekajočih ruziskav. Danes potekajo tudi raziskave številnih drugih bioloških zdravil, ki so usmerjena v druge tarče. Vsekakor lahko v prihodnosti pričakujemo pojav številnih zdľavil' usmerjenih v različne tarče-izbiro zđravljenja bodo tako narekovale prav lastnosti tumorja. Rehabilitacija je pomemben del pooperativnega poteka, odvisna pa je predvsem od vrste operacije. Pľi bolnicah, ki so jim odstranili samo prvo bezgavko, je kratka in običajno ne pušča posledic v pazduhi. Seveda je povsem drugače' če so bolnici odstranili vse pazdušne bezgavke. Takľat pogosto nastopijo težave, ki smo jih Že omenili. Za zagotovitev popolne gibljivosti ramenskega sklepa na operirani strani je 31 najpomembnejša takojšnja ťĺzioterapija ob strokovnem nadzoľu in protibolečinskem zdravljenju. Bolnice, ki so jih operirali na onkološkem inštitutu, začnejo z ĺazgibavaĄem že prvi ali drugi dan po operaciji. S telovadbo nadaljujejo đoma, v zdravstvenem domu ali v zdravilišču. Vsekakoľ sta najpomembnejši vztľajnost in doslednost pri telovadbi. Prav to je področje, na kateręm lahko vsaka bolnica največ stoľi zase. V pol leta bo namľeč stanje ramenskega sklepa dokončno in posledice bodo ostale vse življenje. Zdravljenje ľaka dojk je vedno bolj ľaznovrstno, individualno prilagojeno in tehnološko zahtevno, zato je razumljivo, da moľa potekati v zato uposobljenih centrih. Skladno z evropskimi smernicami smo v juniju leta 2006 pľipravili Zahtęvę za Sekundaľne centre, kl nal Jlh lzpolnJuJeJo boinlsnice, xi zoľavijo raka oojk' zaęnkraĺ je zdľavljenje v Sloveniji še vedno pľeveč razdrobljeno, vse ženske pa niso dęležne enako dobregazdravljeĄa.Y zagotavljanju visokih standardov ima pomembno mesto tudi t. i. >breast cancer nursę((' pľofil medicinske sestre' ki ga v Sloveniji še ne poznamo. Po evropskih smeľnicah je članica jedratima' Naloga toľej, ki jo moramo v Sloveniji čim prej opraviti. Šele ko bomo izboljšali vse člene verige, ki so vpleteni v odkrivanje in zdravljenje raka dojk, lahko pľičakujemo, da bodo bolnice zrakom dojk v Sloveniji živele enako dolgo in kakovostno, kot v najrazvitejših državah. Literatura 1. http ://www'nccn.oľg/pľofessionals/physician_gls/PDF/breast.pdf 2. GoldhirschA, Glick JH, Gelber RD, Coates AS, Thurlimann B, Senn HJ. Meeting highlights: inteľnational expert consensus on the primaľy therapy ofearly breast cancer 2005. Ann Oncol 2005 Oct;16(10):1569-83. 3. Goldhiľsch A' Coates AS, Gelbeľ RD, Glick JH, Thurlimann B, Senn HJ' First- select the taľget: better choice of adjuvant treatments foľ bľeast canceľ patients. Ann Oncol 2006 Dec;17 (12):17 7 2-6. 4. Cataliotti L, De WC, Holland R, Maľotti L, Peľry N, RedmontlK, et al. Guideliĺręs on thę standards for the tľaining of specialised health pľofessionals dealing with breast cancer. Euľ J Cancer 2007 Feb2 5. King l Boľgen P:Atlas of Proceduľes in Breast Canceľ Surgery Tayloľ & Francis; Har/Cdr edition, 2005 3Ż 6. The requirements of a specialist breast units. Eur J Cancer, 36 ; 2000,2288-2293 7. European guidelines for quality assurance in Breast cancęr scľeening and diagnosis, 4th ed., 2006 8. Żga1nar J (ur): Smernice zdravljenjaraka dojk. Ljubljana: onkološki inštiťut, 2004. 9. Žgajnar J: Vloga sekundarnega in terciarnega centrazabolezni dojk; Radiol oncol 2006; 40(Suppl 1): S45-S52. 33