svetujejo ustrezna registrirana samoplačniška zdravila. To pride v poštev pri blažjih alergijskih reakcijah ter pri blažjih vnetjih ali okužbah kože. Kadar se stanje ne razreši v nekaj dneh, ali v primeru, ko gre za resnejšo klinično sliko, je potreben pregled pri ZDM. Le-ta potem presodi, ali lahko bolnika sam zdravi v ambu- lanti ZDM, ali ga napoti na sekundarni nivo h kliničnemu specialistu dermatologu. Slednji obravnavajo kompleks- nejše bolezni kože, po potrebi tudi v sodelovanju z drugimi kliničnimi specialisti, saj se tudi druge bolezni lahko kažejo s spremembami na koži. V pričujočem članku se bomo osredotočili le na tiste kožne bolezni, pri katerih lahko bolnikom glede zdravljenja, vsaj v prvotni fazi, svetuje tudi magister farmacije. To so različne 1Uvod Bolezni kože so med pogostimi vzroki za obisk ambulante specialista družinske medicine (zdravnik družinske medi- cine, v nadaljevanju ZDM). Ta je poleg magistra farmacije prvi, na katerega se obrnejo bolniki, ki imajo težave s kožo. Veliko težav bolnikov razrešijo že farmacevti v lekarnah sami, s tem, ko bolnikom z nekaterimi kožnimi težavami, 281 farm vestn 2021; 72 BOLEZNI KOŽE, PRI KATERIH LAHKO GLEDE ZDRAVLJENJA SVETUJE TUDI MAGISTER FARMACIJE SKIN DISEASES WHERE A PHARMACIST CAN ADVISE ON TREATMENT AVTOR / AUTHOR: Marko Drešček, dr. med. ZD Celje, Gregorčičeva ulica 5, 3000 Celje NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: marko.drescek@outlook.com POVZETEK Magistri farmacije so pogosto prvi stik bolnika s kožnim obolenjem. Pomembno je, da magistri far- macije prepoznajo, kdaj je potrebno bolnika napotiti k izbranemu osebnemu zdravniku, ki lahko izvede natančnejšo diagnostiko oz. napoti bolnika h klini- čnemu specialistu na sekundarni nivo. Pri nekaterih obolenjih lahko magistri farmacije bolniku učinkovito svetujejo ter mu tako pomagajo do ozdravitve. V članku predstavljamo osnovne informacije o teh bo- leznih in napotke za ravnanje magistrov farmacije ob stiku s takim bolnikom. KLJUČNE BESEDE: kožna obolenja, svetovanje, napotitev na nadaljnjo obravnavo ABSTRACT Pharmacists are often the first contact of a patient with a skin disease. It is important that pharmacists recognize when it is necessary to refer the patient to a family medicine physician, who can perform more accurate diagnosis, or refer the patient to a clinical specialist at a secondary level. In some dis- eases, pharmacists can effectively advise the pa- tient, thus helping him to recover. In this article, we present basic information about these diseases and guidelines for the pharmacists, to treat such pa- tient. KEY WORDS: skin diseases, counselling, referral for further treat- ment P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I alergijsko dieto, brez »osumljenih« živil in psevdoalergenov. Simptomatsko zdravimo z antihistaminiki in celo s kortiko- steroidi, če je to potrebno; le izjemoma tudi z imunosupre- sivi (2). Kronična urtikarija zahteva nadaljnjo diagnostiko in predstavlja indikacijo za napotitev k usmerjenemu specia- listu alergologu. 2.1.2 alergijski kontaktni dermatitis Alergijski kontaktni dermatitis (AKD) je vnetna alergijska dermatoza, ki se pokaže po stiku kože senzibilizirane osebe z alergenom. Kožne spremembe nastanejo akutno, pogo- steje pa je bolezen subakutna ali kronična. Najpogostejše alergogene snovi so nikelj (npr. nakit, orodja), kromati, di- šave (parfumi, kozmetični izdelki), lateks (rokavice), gumi- jeve sestavine in izločki nekaterih rastlin (2). Alergijski kontaktni dermatitis poteka z neostro omejenimi ekcematoidnimi spremembami na mestu stika kože z ek- cematogeno snovjo. Prizadene odrasle, redkeje otroke. Ob prvem stiku kože s tako snovjo je bolnik brez težav, saj faza nastajanja preobčutljivosti poteka brez kliničnih znakov. Ob ponovnem stiku se pri preobčutljivi osebi pojavi akutno vnetje z zamikom, ki je značilen za alergijski kontaktni der- matitis (3). Pri diagnostičnem postopku je poleg natančne anamneze in kliničnega pregleda pri sumu na alergijski kontaktni der- matitis potrebno epikutano testiranje (4). Zdravljenje alergijskega kontaktnega dermatitisa je simp- tomatsko. V akutni fazi, ko je vnetje vlažno, svetujemo ob- kladke s fiziološko raztopino in hkrati zdravimo z lokalnimi kortikosteroidnimi pripravki v obliki hidrofilnih krem. Pri kro- alergijske reakcije kože, vnetne bolezni kože, ter blage bakterijske in glivične okužbe kože, ki ne terjajo takojšnjega obiska pri zdravniku. Potencialno bolj resnih bolezni, ki jih mora takoj obravnavati ZDM, v prispevku ne obravnavamo. To so predvsem različne kožne razjede, kožna znamenja oz. kožni tumorji, značilne okroglaste spremembe na koži, bulozne spremembe … 2bolezni kože, ki jihobRavnavaMo MagistRifaRMacije in zdM Farmacevt in ZDM običajno rešujeta lokalizirane alergijske reakcije kože (srbečica, rdečina, urtikarija) ter vnetne bolezni kože (ekcem, kontaktni dermatitis …). Pogosto pa se oba soočata še z okužbami kože, kot posledico bakterijske, glivične ali virusne okužbe. 2.1 ALERGIJSKE REAKCIJE KOŽE Poznamo več vrst alergijskih bolezni kože, med katerimi v ambulanti ZDM najpogosteje obravnavamo atopijski der- matitis, urtikarijo in alergijski kontaktni dermatitis. 2.1.1 Urtikarija Z diagnozo »urtikarija« označujemo raznoliko skupino bo- lezni, ki imajo skupen reakcijski vzorec na koži – urtiko in/ali angioedem. Urtika se pojavi nenadno, po navadi je obdana z refleksnim eritemom in jo spremlja srbenje; izgine v 1–24 urah. Pri angioedemu se edem nahaja nekoliko globlje kot pri urtiki (v spodnjem delu usnjice in podkožju), pogosteje kot srbenje ga spremlja bolečina, lahko zajame tudi sluznice, običajno izzveni počasneje kot urtika (v 72 urah) (1). Kožne spremembe pri urtikariji so monomorfne. Značilne so urtike ali koprivka, ki se pojavijo v nekaj 10 minutah, nato izginejo in znova nastanejo. Gre za ploščate, privzdi- gnjene, ponekod zlivajoče eritematozne spremembe, ki so praviloma zelo srbeče in jih srbenje tudi pospešuje. Iz- bruhi trajajo od nekaj dni do 6 tednov; če trajajo dlje, gre za kronično urtikarijo. Posamezna urtika naj bi izginila v 24 urah. Če oteklina zajame globje plasti usnjice in pod- kožja, govorimo o Quinckejevem edemu (angioedemu). Slednji je lahko tudi življenjsko nevaren, če se pojavi v di- halih (2). Pri zdravljenju urtikarije je najvažnejša izločitev povzročitelja. Če sklepamo na prehrambeno urtikarjo, izvajamo hipo- 282 B O LE Z N I K O Ž E , P R I K AT E R IH L A H K O G LE D E Z D R A V LJ E N JA S V E TU JE T U D I M A G IS TE R F A R M A C IJ E farm vestn 2021; 72 PRIPOROČILO MAGISTRU FARMACIJE Bolniku z izolirano urtikarijo najprej predlagajte hladne obkladke za blaženje srbeža, nato sistemski antihista- minik. Običajno ob tej terapiji težava po nekaj dneh iz- zveni. Če ne, ga usmerite na izbranega osebnega zdravnika (IOZ). Tja ga napotite tudi v primeru, da na- vaja občutek otekline v predelu ustne votline. Bolnika poučite, da v primeru ponovnega pojava urtikarije po- skuša identificirati vzrok, če pa je pojav urtik zelo po- gost, pa da si redno piše dnevnik zaužitih jedi in snovi, s katerimi je v kontaktu, kar potem, ob pojavu urtik, pri ogledu dnevnika za nazaj, olajša diagnostiko oz. določitev možnega povzročitelja težave. Če je otekanje hudo, ali se pri bolniku kažejo znaki oteženega dihanja, takoj aktivirajte nujno medicinsko pomoč na 112. 283 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I ničnih oblikah bolezni zdravimo simptome s kortikosteroidi v obliki hidrofobnih mazil. Zelo pomembna je tudi nega kože z indiferentnimi mazili, s čimer se obnavlja barierna funkcija kože. Le-ta je indirektno povezana z razvojem aler- gijskega kontaktnega dermatitisa. Sistemsko zdravimo hujše oblike bolezni. Antihistaminike sistemsko bolniku predpišemo z namenom, da bi zmanjšali simptom srbenja. Njihova učinkovitost pa je pri zdravljenju alergijskega kon- taktnega dermatitisa omejena. Najpomembnejša je pre- ventiva. Kožo mora bolnik zaščititi pred z epikutanimi testi dokazanimi kontaktnimi alergeni. Le-to lahko vsaj delno doseže bodisi s povijanjem z bombažnimi povoji, bodisi z uporabo bombažnih rokavic, nogavic. Če se bolnik ne more izogniti alergenom na delovnem mestu, svetujemo tudi spremembo le-tega (5). 2.1.3 atopijski dermatitis Atopijski dermatitis je v razvitem svetu vse bolj pogosta, kro- nična, močno srbeča dermatoza dojenčkov, otrok, mladost- nikov in odraslih. Pogosteje se pojavlja pri osebah, kjer so v družini druge atopijske bolezni: astma, alergijski nahod ali alergijsko vnetje oči. Do 80 % otrok z atopijskim dermatitisom pozneje v življenju lahko razvije eno od alergijskih bolezni dihal. V prvih letih življenja so bolniki z atopijskim dermatitisom pogosteje senzibilizirani za prehranske alergene: kravje mleko, jajca, pšenična moka, soja in arašidi. Pri bolnikih, ki so sen- zibilizirani za jajčni beljak, atopijski dermatitis praviloma traja dalj časa in ima hujši potek, pozneje se pojavi še senzibilizacija za pršico hišnega prahu (3). V 1/3 primerov pa vzroka atopij- skega dermatitisa ne moremo potrditi. Glavni znaki bolezni so srbečica, značilna morfologija in razporeditev eflorescenc, kronični oziroma kronično pona- vljajoči se dermatitis in druge atopijske bolezni pri bolniku ali njegovi družini. Pomagamo si tudi s pomožnimi znaki bolezni, npr. suha koža, kožne razpoke, kronični dermatitis dlani in podplatov, nagnjenost h kožnim infektom (bakterije, virusi, glivice), preobčutljivost za hrano in volno, poslabšanje ob stresih, srbenje kože ob potenju ... (3). Diferencialna diagnostika atopijskega dermatitisa ni enosta- vna. Številne kožne bolezni imajo različno srbeča pordela žarišča podobna atopijskemu dermatitisu. Za prepoznavanje vseh možnih diferencialno diagnostičnih bolezni je ključno dobro klinično znanje iz specialne dermatologije, zato je po- trebna diagnostika te bolezni na sekundarnem nivoju. To so nekatere pogoste dermatološke bolezni, ki jih lahko zame- njamo za atopijski dermatitis: seboroični dermatitis, iritativni kontaktni dermatitis, alergijski kontaktni dermatitis, asteato- tični dermatitis ali zimski ekcem in garje (3). Pri zdravljenju atopijskega dermatitisa vnetna žarišča zdra- vimo lokalno s kortikosteroidnimi pripravki, v akutni fazi v obliki hidrofilnih krem, v kronični pa v obliki hidrofobnih mazil. Precej učinkovita in varna sta lokalna imunomodulatorja v mazilu (0,1 % in 0,03 % takrolimus) oziroma v obliki kreme (1 % pimekrolimus). Bolnik mora kožo redno mazati z indi- ferentnimi hidrofobnimi mazili. Svetujemo uporabo oljnih ko- peli in ustreznih mil namesto kozmetičnih tekočih mil (2). Pri zelo hudih in trdovratnih oblikah atopijskega dermatitisa bolnika zdravimo s sistemskimi imunosupresivi (ciklosporin A) in z biološkimi zdravili, kar uvaja klinični specialist. Se- kundarne bakterijske okužbe kožnih sprememb zdravimo lokalno in sistemsko z antibiotiki glede na izvid antibiograma brisa kožnih sprememb na patogene bakterije. Poleg im- petiginizacije kožnih sprememb atopijskega dermatitisa predstavlja hud zaplet tudi virusna superinfekcija s herpes simplex virusom, ki jo zdravimo s protivirusnimi peroralnimi zdravili. Pri mnogih bolnikih je učinkovita fototerapija in kli- matsko zdravljenje. Priporočamo izogibanje bolnika aler- genom (bodisi alimentarnim ali inhalatornim), v kolikor je to le mogoče (5). PRIPOROČILO MAGISTRU FARMACIJE Bolniku z lokaliziranim alergijskim dermatitisom pred- lagajte hladne obkladke za blaženje srbeža. Nato ga napotite k IOZ, ki bo uvedel lokalni kortikosteroid v kombinaciji s sistemskim antihistaminikom, v primeru srbečice in izpeljal diagnostiko za določitev alergena. V kolikor je kontaktni alergen, ki povzroča težave, bol- niku že znan, mu svetujte izogibanje temu alergenu. Svetujte tudi mazila za ohranjanje bariere. PRIPOROČILO MAGISTRU FARMACIJE Bolnika z lokaliziranim atopijskim dermatitisom napotimo k IOZ, ki bo uvedel lokalni kortikosteroid. Pomembno je, da bolnika poučite, naj ga ne bo strah predpisanih kortikosteroidov, saj je to edino učinkovito zdravilo. Zato morata tako bolnik kot magister farmacije glede korti- kosteroidov zaupati zdravniku, bolnik pa mora vztrajati pri predpisanem zdravljenju. Je pa potrebno bolnika opozoriti, da se maže le obolele predele kože, ne pa zdravih delov kože. Tudi pri atopijskem dermatitisu lahko svetujete mazila za ohranjanje bariere. V lekarni lahko predlagate sistemski antihistaminik, a le v primeru srbe- čice. Diete pa bolniki načeloma ne potrebujejo. 284 B O LE Z N I K O Ž E , P R I K AT E R IH L A H K O G LE D E Z D R A V LJ E N JA S V E TU JE T U D I M A G IS TE R F A R M A C IJ E farm vestn 2021; 72 2.2 VNETNE BOLEZNI KOŽE V nadaljevanju sledi opis nekaterih vnetnih bolezni kože s katerimi se v ambulantah pogosteje srečujemo. Govorimo o kroničnih stanjih, ki jih ne moremo ozdraviti, jih pa lahko z zdravljenjem dobro obvladujemo. 2.2.1 luskavica Luskavica ali psoriaza se lahko pojavi že pri dojenčkih, najpogosteje pa med 20. in 40. letom starosti. Vzrok bolezni še ni popolnoma jasen. Gotovo je le, da gre za dedno na- gnjenost. Vsem ljudem se koža lušči. Normalno kožne celice dozorijo in se odluščijo v 28–30 dneh. Pri psoriazi se to zgodi mnogo hitreje, v 3–4 dneh. Nezrele kožne celice se nalagajo na površini kože in tvorijo rdeče, luskinaste lezije, ki lahko srbijo, razpokajo in krvavijo. Ta proces pripisujejo lastnemu imunskemu sistemu. Iz neznanega razloga deluje imunski sistem proti lastni koži in sproži hitro rast in luščenje kožnih celic. V primeru, da imamo podedovano nagnjenost za nastanek luskavice, jo lahko sprožijo številni dejavniki; naj- pogosteje težje splošne bolezni, akutne okužbe, stres, du- ševni pretresi, alkoholizem, zastrupitve, nekatera zdravila. To so tudi dejavniki, ki lahko poslabšajo že obstoječo bo- lezen (6). Največkrat se luskavica pokaže v obsežnih luskavih ploš- čah, ki v sredini usihajo in oblikujejo kroge, najpogosteje nad velikimi sklepi. V začetku so spremembe manjše por- dele eflorescence in jih prekrivajo srebrno-sive luske. V ko- likor luske odstranjujemo, se pojavijo drobne pikčaste krva- vitve. Srbenje se pojavi pri dobri tretjini bolnikov. Na podlagi prizadetosti različnih telesnih delov in teže bolezni poznamo različne pojavne oblike luskavice. Redko se luskavica pojavi v pregibih, pod dojkami, v kožnih gubah, skratka na pre- delih telesa, kjer je ne pričakujemo, zato takrat govorimo o inverzni luskavici. Najtežjo obliko, ki zajame celotno telo, imenujemo eritrodermična oblika. Bolezen lahko značilno prizadene tudi nohte (6). Luskavica je bolezen, ki jo povzročata dve motnji v koži. Kožne celice se prehitro množijo in poroženevajo, kar navz- ven opažamo kot luske na koži. Tem spremembam pa se pridruži tudi vnetje kože. S pomočjo terapije skušamo učin- kovito vplivati na obe motnji. Zaradi nejasnega vzroka pa bolezni ne moremo in ne znamo povsem pozdraviti, lahko pa blažimo različne pojavne oblike. V ambulanti ZDM imamo na razpolago naslednje možnosti: mazila za lokalno uporabo, ki vsebujejo snovi za odstranjevanje lusk (salicilna kislina), protivnetne snovi (katran in podobni derivati) ali imunosupresivne substance (anthralin, kortikosteroidi) (6). Bolezen potrdimo pri kliničnem specialistu dermatologu. Slednji lahko uvede tudi sistemsko zdravljenje z imunosu- presivi in biološka zdravila. 2.2.2 iritativni kontaktni dermatitis Pri iritativnem kontaktnem dermatitisu (IKD) gre za vnetno reakcijo kože kot odgovor na dražeče zunanje dejavnike (npr. lugi, kisline, organska topila, oksidanti, reducenti, pa tudi na fizikalne dražljaje npr. dolgotrajno izpostavljanje kože sončni svetlobi, drgnjenju, ekstremnim temperaturam) (2). 2.2.2.1 Akutni IKD O akutnem IKD govorimo pri kožni reakciji, ki se razvije že akutno, v nekaj urah po izpostavljanju dražljivcu, čeprav spremembe lahko začnejo nastajati že po nekaj minutah. Dražljivec je katerakoli snov, ki lahko poškoduje kožne ce- lice, če je v stiku z njimi v zadostni koncentraciji in dovolj dolgo. Patološke spremembe so omejene na predel kože, ki je bila v stiku z dražljivcem. Spodaj so navedeni nekateri najpogostejši dražljivci: − voda; − detergenti, mila; − industrijska čistila, vključno s topili in abrazivi; − alkalne snovi, vključno s cementom; − kisline; − industrijska olja; − organska topila; − oksidanti, vključno z natrijem hipokloritom; − reducenti, vključno s fenolom, hidrazinom, acetaldehi- dom, tiosulfati; PRIPOROČILO MAGISTRU FARMACIJE Bolnika z luskavico napotite k IOZ, ki bo predpisal to- pikalna zdravila v obliki mazil ter s strani dermatologa svetovana zdravila. Bolniku pojasnite, da do neke mere lahko na potek bolezni vplivajo tudi sami. Svetujte jim nego kože z negovalnimi kremami, oljne kopeli ter zdravo hrano s čim manj maščobami živalskega izvora. Povejte, da uživanje sadja ter zelenjave pospešujejo ravnovesje imunskega sistema in če je hrana dobro uravnotežena, pripomore k omejitvi vnetja psoriatičnih lezij. Pomemben ukrep je še zmanjševanje stresa in vzdrževanje ustrezne telesne teže. Odsvetujte pa ka- jenje in uživanje alkohola (6). 285 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I − nekatere rastline in zeliščni ekstrakti; − živalski encimi in izločki; − telesni izločki (2). Običajno je akutni IKD posledica enkratne izpostavljenosti dražljivcu ali serije kratkih kemičnih ali fizičnih kontaktov. Posledica je vnetje kože s takojšnjim občutkom pečenja ali zbadanja. Začetna reakcija je največkrat strogo omejena na mesto stika z dražljivcem, kjer koncentracija substance izven mesta kontakta izjemno hitro pada pod kritični prag, ki je potreben za vnetno reakcijo. Akutni IKD prepoznamo po monomorfnih žariščih eritematozne, včasih vezikularno spremenjene ali celo povrhno nekrotične kože. Na mestih vezikul lahko nastanejo nekroze ali plitvi ulkusi. Žarišča se pojavijo na predelih kože, ki je bil dejavniku izpostavljen (koža rok, nog, obraza). Če odstranimo vzročni dejavnik, postopoma izginejo same od sebe (2). Terapija sestoji iz odstranitve vzroka in simptomatske te- rapije, če je potrebna. Roseče spremembe zdravimo z ob- kladki s fiziološko raztopino, močneje vnete predele pa prvih nekaj dni, do umiritve vnetja, mažemo s kortikoste- roidnimi kremami, nato pa preidemo na indiferentne kreme in mazila (2). 2.2.2.2 Kronični IKD Kronični IKD se razvije po dolgotrajnem ali ponavljajočem izpostavljanju kože blagim dražljivcem (voda, detergenti, mila, lugi, blaga topila, topikalne zdravilne učinkovine, npr. katrani, ditranol, kalijev permanganat). Čeprav so taki dra- žljivci na nekaterih delovnih mestih pogosti, znotraj take skupine zbolijo le posamezniki. Poklici, povezani z iritativnim kontaktnim dermatitisom, so: frizerstvo, medicina, stoma- tologija, veterina, čiščenje, kmetijstvo, vrtnarstvo, gozdar- stvo, priprava hrane in servisiranje, tiskarstvo in pleskarstvo, kovinarstvo, strojništvo, gradbeništvo ter ribištvo (2). V klinični sliki vidimo, da je najpogosteje prizadeta suha, izpostavljena koža, npr. na hrbtišču rok, po dlaneh in na hrbtni strani členkov prstov. Pogosto je prizadet obraz in veke, še posebej pri ljudeh s kozmetično intoleranco. Po- gosto se začne z nekaj neostro omejenimi žarišči pordela, luščeča koža. Pojavijo se ragade, koža peče in včasih srbi. Razen poklicne izpostavljenosti je izpostavljenost dražljiv- cem možna tudi doma, v gospodinjstvu ali v povezavi s hobiji (2). V terapiji je najprej potrebno prekiniti stik s snovjo, ki pov- zroča draženje kože. Močneje vneta žarišča mažemo s kortikosteroidnimi mazili do umiritve, močno lihenificirana mesta pa z mazili s primesjo katrana (npr. 3–5 % salicilni vazelin). Koža naj bi se zazdravila 2 tedna po prekinitvi stika z dražljivci, včasih do popolne ozdravitve preteče tudi 6 tednov. Treba je odstraniti vse mehanske, kemijske in kombinirane dejavnike. Pri čiščenju naj bi uporabljali za- ščitne kreme, čeprav nudijo minimalno zaščito. Čistila naj bi bila čim blažja. Pogosto mazanje rok s hranilnimi mazili preprečuje suho razpokano kožo. Pri rokovanju s poten- cialnimi dražljivci je treba nositi zaščitne rokavice, npr. gu- mijaste z bombažno podlogo (2). 2.3 DRUGE POGOSTE BOLEZNI S PRIZADETOSTJO KOŽE 2.3.1 impetigo Impetigo imenujemo gnojno okužbo vrhnjega sloja kože. Povzročajo ga stafilokoki (Staphylococcus aureus) in/ali streptokoki (beta-hemolitični streptokok skupine A, Strep- tococcus pyogenes). Impetigo prepoznamo po pojavu mehurčkov in krast na koži, ki se lahko razširijo na različne dele telesa in na ljudi, s katerimi je oboleli v bližnjem tes- nejšem stiku. Bolezen se pogosteje pojavlja v vročih in vlažnih krajih. Spremembe nastanejo na mestih predhodno poškodovane kože (npr. na mestih pikov žuželk, prask, manjših ran, odrgnin ipd.). Impetigo je predvsem bolezen otrok in je najpogostejša okužba kože pri otrocih v pred- šolskem obdobju. Redko se pojavi pri otrocih, mlajših od dveh let (7). PRIPOROČILO MAGISTRU FARMACIJE Bolniku z lokaliziranim akutnim IKD lahko svetujete hladne obkladke, ter ga napotite k IOZ, ki bo po potrebi predpisal lokalni kortikosteroid in uredil diagnostiko za določitev kontaktnega dražljivca, ki povzroča težave. Če je že znan, bolniku svetujete izogibanje le-temu. Tudi pri tej bolezni svetujte mazila za ohranjanje bariere, s katerimi učinkovito preprečujemo pojav bolezni. PRIPOROČILO MAGISTRU FARMACIJE Tudi bolniku z lokaliziranim kroničnim IKD svetujte od- mik od dražljivca, ter obisk IOZ za predpis lokalnega kortikosteroida. Za naprej pa bolnikom priporočite za- ščitna sredstva in barierne kreme. Ko bo pri bolniku znan kontaktni dražljivec, ki povzroča težave, bolniku svetujte izogibanje kontakta s tem dražljivcem, v naj- večji možni meri. 286 B O LE Z N I K O Ž E , P R I K AT E R IH L A H K O G LE D E Z D R A V LJ E N JA S V E TU JE T U D I M A G IS TE R F A R M A C IJ E farm vestn 2021; 72 Bakterije naselijo normalno kožo že 1–2 tedna pred poja- vom sprememb na koži. Na koži se najprej pojavijo papule (kroglaste izbokline nad ravnjo kože, iz katerih nastanejo mehurčki, ki so delno zagnojeni), lahko tudi večji mehurji. Kasneje nastanejo debele kraste medene barve, ki lahko ostanejo več tednov. Spremembe se širijo z enega mesta kože na drugega, redko srbijo ali bolijo. Pri večini bolnikov so povečane bezgavke, ki so najbližje kožnim spremem- bam. Večina bolnikov z impetigom nima vročine, glavobola ali splošnega slabega počutja (7). Nezapleten impetigo zdravimo tako, da čistimo spremembe na koži in odstranjujemo kraste z uporabo obkladkov s fi- ziološko raztopino. Pri nezapletenemu impetigu lahko upo- rabimo še antibiotično mazilo (npr. mupirocin). Antibiotično mazilo se na spremenjene dele kože nanese 3-krat dnevno, priporočeno za 5 dni (8). Pri bolnikih, pri katerih se je im- petigo zelo razširil ali je prišlo do zapleta, je potrebno si- stemsko antibiotično zdravljenje (npr. kloksacilin), da se prepreči možni kasnejši zaplet (vnetje ledvičnih čašic) in da preprečimo širjenje v ožjih skupnostih (vrtci, šole, dru- žine). Priporočeno peroralno zdravljenje traja 7 dni (7, 8). Preprečevanje širjenja bakterij, ki povzročajo impetigo, te- melji na skrbni osebni higieni. Otroci z nezdravljenim im- petigom ne smejo v vrtec ali šolo. V kolektiv se lahko vrnejo, ko se spremembe na koži zasušijo. V kolektiv se otrok z impetigom vrne lahko 48 ur po uvedbi sistemskega antibiotičnega zdravljenja, saj ni več kužen, kljub temu, da spremembe na koži še niso zasušene. Svetujemo, da so kožne spremembe pokrite (7). 2.3.2 herpes zoster Herpes zoster oz. pasavec povzroča okužba z virusom Varicela zoster. Z njim je prekužena večina prebivalstva, saj povzroča otroško bolezen norice. Sicer nenevaren virus čaka varno skrit v senzornih ganglijih hrbtenjače, kjer lahko miruje tudi vse življenje. Ponovno aktiviran lahko povzroči izbruh mehurjev na tistem delu kože, ki jo oživčuje živec, v katerem je virus miroval (9). Pasavec je bolezen, ki se navadno pojavi na določenem delu telesa, tj. na koži v določenem pasu. Kaže se z zna- čilnimi mehurčki in bolečino. Najpogosteje prizadene sta- rejše ljudi. Bolezen je lahko prepoznavna in tudi samo ozdravljiva, če se ne pojavijo zapleti med katerimi izstopa predvsem zelo huda kronična bolečina, t. i. postherpetična nevralgija. Izbruh bolezni, še posebej, če se pojavi v raz- širjeni obliki, pa lahko nakazuje tudi na oslabitev imunskega odziva telesa in je tako lahko prvi vidni kazalnik nekaterih težjih osnovnih bolezni, ki se še niso izrazile (9). Pasavec je že na prvi pogled zelo razpoznaven, in sicer zaradi značilne enostranske lokalizacije v obliki pasu, pa tudi zaradi značilnih skupkov mehurčkov po koži prizade- tega dela. Rutinsko diagnozo pasavca zdravnik postavi že na osnovi poteka bolezni in značilne klinične slike (9). Bolnik običajno najprej začuti hudo pekočo bolečino na določenem »pasu« kože, ki ga oživčuje okužen senzorni živec. Po od dveh do treh dneh se na boleči koži pojavijo nekaj milimetrov velike rdečine, na katerih vzbrstijo prozorni mehurčki z bistro tekočino, ki se lahko združijo v večje mehurje. Spremembe so sorazmerno ostro lokalizirane in omejene le na eno polovico telesa. Mehurčki počijo, osta- nejo ranice, ki jih nato prekrije krasta, ta po tednu do dveh odpade in zapusti še rahlo rdečino, ki sčasoma izzveni. Navadno se pasavec pozdravi brez posledic na koži. Če se pojavi bakterijska okužba prizadete kože (npr. če bolnik ranice spraska), se to mesto lahko ognoji, proces zdra- vljenja pa je dolgotrajnejši in lahko zapušča brazgotine. Običajno bolezen traja od 10 do 15 dni. Pasavec se naj- pogosteje pojavi na prsnem delu telesa, lahko pa tudi na vratu, obrazu, trebuhu ali na ledvenem delu. Mehurčki se lahko razširijo tudi na najbližja sosednja dermatoma (9). Še posebno nevaren je pasavec, ki izbruhne na delu kože, ki jo oživčuje očesna veja obraznega živca. Mehurčki zaja- mejo veko, polovico čela in nosu. Bolezen pa se lahko razširi tudi na oko in povzroči vnetje roženice, šarenice, glavkom in celo izgubo vida, v zelo redkih primerih celo enostransko vnetje možganskega žilja. V takem primeru je obvezen pregled pri okulistu, saj z zgodnjim zdravljenjem lahko preprečimo najhujše. Pasavec lahko prizadene tudi celo polovico obraza in polovico ustne votline, kar povzroči v ustih hude bolečine in težave pri prehranjevanju. Če se pasavec pojavi v delu spolovil ali zadnjične odprtine, se lahko pojavijo motnje pri odvajanju (9). Z zdravljenjem pasavca predvsem preprečujemo zaplete bolezni. Zelo pomembno je, da prizadet del kože, kjer je izbruhnil pasavec, obvarujemo pred bakterijsko okužbo, PRIPOROČILO MAGISTRU FARMACIJE Bolniku z lokaliziranim impetigom bomo svetujte meh- čanje in odstranjevanje krast s fiziološko raztopino in antiseptična mila. Pri bolj razširjeni obliki ga napotite k ZDM, ki bo predpisal mupirocin kremo, ali antibiotično sistemsko zdravljenje. Pomembna je, da bolnika opo- zorite na kontaktno izolacijo – bolniku s svežimi kra- stami poveste, naj bo doma, dokler le te niso zasu- šene. 287 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I zato ga sterilno pokrijemo. Če je prisotno tudi hudo vnetje dela okrog mehurčkov, mesto nekaj dni hladimo z obkladki fiziološke raztopine, ki jih zelo pogosto menjavamo. Sicer pa na prizadet del kože ne nanašamo nobenih mazil ali krem. Pasavec zdravimo s protivirusnimi zdravili. Z njimi skrajšamo trajanje izpuščaja in čas izločanja virusa, torej kužnost bolnika, preprečimo ali omilimo pa lahko tudi za- plete. Zdravljenje moramo začeti čim prej, najpozneje pa v prvih treh dneh po izbruhu mehurčkov (9). Herpes zoster se, sicer redko, lahko ponovi. Približno 1 do 6 odstotkov posameznikov bo doživelo drugo epizodo herpes zoster. Ponavljajoči herpes zoster je pogostejši pri ženskah. Tri ali več epizod, ki se ponavljajo pri istem posa- mezniku, pa so zelo redke (10). V Sloveniji imamo registrirani dve cepivi (z oslabljenimi virusi) proti noricam. Eno je namenjeno cepljenju samo proti noricam, drugo je kombinirano cepivo proti ošpicam, mumpsu, rdečkam in noricam (tudi z oslabljenimi virusi) (11). Cepljenje je samoplačniško. 2.3.3 borelioza Lymska bolezen ali borelioza je bolezen, ki jo povzročajo bakterije iz družine spirohet. Borelija se na človeka prenaša z ugrizom okuženega klopa (v Evropi je to Ixodes ricinus). Klop postane kužen s sesanjem krvi okužene živali. Zaen- krat ni dokazov o prenosu bolezni s človeka na človeka. Borelioza med nosečnostjo ne predstavlja tveganje za za- rodek, če je ustrezno zdravljena (12). Vsak, ki je izpostavljen ugrizom okuženih klopov, je dovze- ten za razvoj bolezni. Predhodna okužba ne pušča zaščite pred boleznijo (12). Cepljenja ni. Borelioza običajno poteka v treh fazah. V prvi fazi bolezni (3–32 dni po ugrizu okuženega klopa) se pojavijo značilne spremembe na koži. Nastane neboleča rdečina (erythema migrans; EM), ki se počasi širi po koži, na sredi bledi in dobi obliko kolobarja. Kožna sprememba je lahko ena sama ali pa jih je več na različnih delih telesa. Pomembno je razlikovati običajno alergično reakcijo kože, ki se lahko pojavi takoj na mestu ugriza od značilnih kožnih sprememb za boreliozo. Kožne spremembe niso vedno prisotne. V drugi in tretji fazi bolezni (lahko tudi več mesecev ali let po okužbi) se pokažejo znaki prizadetosti številnih organov ali organskih sistemov: kože, živčevja, sklepov, mišic, tudi oči in srca (12). Boreliozo zdravimo z antibiotiki. Pomembna je zgodnja prepoznava bolezni, saj je zdravljenje v prvi fazi bolezni praviloma zelo učinkovito (12). EM se pojavi pri približno 80 % bolnikov (13). Le približno 25 % bolnikov z zgodnjo, lokalizirano Lymsko boleznijo pa se spomni ugriza klopa (14). Klopa pravilno odstranimo z uporabo koničaste pincete, in sicer tako, da klopa primemo čim bližje koži, in ga z enakomernim gibom izvlečemo. Pri tem ne smemo vrteti pincete levo ali desno, ampak potegnemo naravnost nav- zgor. Za odstranjevanje klopov s kože ne uporabljamo olja, kreme, petroleja ali drugih mazil (12). 2.4 GLIVIČNE OKUŽBE KOŽE 2.4.1 Mikrosporija Mikrosporija je zelo nalezljiva bolezen kože in lasišča, ki jo povzročajo glivice. Spada med t. i. tinea corporis, tj. gli- vično okužbo kože, ki se ne nahaja na stopalih, dimljah, obrazu ali dlaneh (15). Bolezen najpogosteje povzročajo glive Microsporum ca- nis, ki ga na ljudi prenašajo mačke, pa tudi psi. Micro- sporum poleg Trihophyton in Epidermophyton uvrščamo med dermatofite. To so najpogostejši povzročitelji okužb kože po vsem svetu. S skupnim imenom jih imenujemo PRIPOROČILO MAGISTRU FARMACIJE Bolniku z lokaliziranim pasavcem svetujte takojšen obisk pri ZDM, ki bo predpisal ustrezna protivirusna zdravila. Bolniku lahko svetujete še nesteroidne anti- revmatike za lajšanje bolečine in vitamine skupine B. Opozorite ga tudi, naj pazi, da se papule s tekočino ne predrejo in posledično ne okužijo z dodatno bakte- rijsko infekcijo. Zato naj si kožne spremembe bolniki takoj pokrijejo z gazo. Krem ali mazil pa jim ne sve- tujte. PRIPOROČILO MAGISTRU FARMACIJE Bolniku, ki ima klopa, svetujte njegovo pravilno od- stranitev in samoopazovanje mesta ugriza. Če se pojavi značilen migrirajoči eritem, bolnika opozorite, naj se naroči na pregled k ZDM, ki bo predpisal ustrezen an- tibiotik. Bolnike opozorite tudi na preprečevanje okužbe: nosijo naj svetla oblačila, ki naj pokrivajo čim večji del telesa, uporabljajo naj sredstva, ki odganjajo klope in ob vrnitvi iz narave opravijo temeljit pregled telesa. Opozorite, naj bodo pozorni tudi na poraščene dele telesa, kožne gube, uhlja, pazduhe in dimlje. 288 B O LE Z N I K O Ž E , P R I K AT E R IH L A H K O G LE D E Z D R A V LJ E N JA S V E TU JE T U D I M A G IS TE R F A R M A C IJ E farm vestn 2021; 72 tinea. Ne povzročajo okužb sluznice ali notranjih organov (16). Za okužbo so bolj dovzetne mlade in slabotne živali. Bole- zen lahko prenašajo tudi na videz zdrave živali. Človek se okuži ob neposrednem stiku z bolno živaljo ali z bolnikom. Možen je tudi posreden način prenosa preko dlak, lusk in predmetov iz okolja okužene živali ali preko predmetov, ki jih je uporabljal bolnik (oblačila, brisače, pokrivala, glavniki). Tinea corporis se lahko pojavi med športniki, ki imajo stik s kožo na kožo, npr. rokoborci (tinea corporis gladiatorum) (15). Podobno kot pri živalih tudi pri ljudeh pogosteje zbo- levajo otroci (15, 16). Bolezenska žarišča vidimo predvsem na odkritih predelih telesa, po udih, trupu, na vratu in obrazu. Na neporasli koži so žarišča ostro omejena, okrogla, približno za kovanec velika rožnata in z izrazitim rdečim robom. Na lasišču sprva vidimo okrogla, rožnata, luščeča se žarišča. Lasje se z na- predovanjem okužbe odlomijo nekaj milimetrov nad povr- šino kože (16). Če opazimo podobne znake na koži, žarišč ne mažemo z mazili ali kremami, ampak jih le pokrijemo npr. s suho gazo in obiščemo zdravnika. Za žarišča na neporasli koži je učinkovito lokalno zdravljenje. Ob večjem številu žarišč in ob okužbi lasišča ali drugih poraslih delov kože se uporablja tudi sistemsko terapijo. Zdravljenje mikrosporije traja naj- manj dva meseca (16). V času zdravljenja obolela mesta pokrijemo z gazo ali obli- žem, ker tako zmanjšamo možnost prenosa okužbe na druge dele telesa ali ljudi v okolici. Pri zdravljenju moramo biti dosledni in potrpežljivi, saj so na videz zdravi koži še vedno prisotne spore povzročitelja. Če zdravljenje prezgo- daj prekinemo, se bolezen lahko ponovi (16). 2.4.2 tinea pedis Okužba je možna preko bazenov in drugih rekreativnih po- vršin, kjer ljudje hodijo bosi, preko predmetov za osebno higieno, obutve in med družinskimi člani. Povzročitelji obo- lenj so predvsem glivice rodu Trichophyton spp. Najpogosteje se okužba kaže kot glivična bolezen stopal, ki se imenuje tinea pedis ali atletsko stopalo, zaradi pogo- stejšega obolevanja športnikov. Čas med izpostavljenostjo in okužbo je precejšen. Verjetno pa je za okužbo potrebna majhna poškodba kože (17). Razlikujemo medprstno (interdigitalno), luščečo 'mokasinu' podobno in vezikulobulozno obliko. Interdigitalna oblika je najpogostejša. Navadno se začne v tretjem do petem med- prstnem prostoru z luščenjem kože in pogosto brez sprem- ljajočih težav. Včasih se pridružijo mehurčki, razjede in srbenje. Za drugo obliko je značilna luščeča in zadebeljena koža stopal, ter rdečina podplata, pete in stranskega dela stopala. Vezikulobulozno tineo pedis označujejo vodeni ali gnojni mehurčki in tudi večji mehurji (17). Sama po sebi tinea pedis ni nevarna bolezen, vendar oslabi povrhnjico kože in olajša vstop drugim mikroorgan- izmom, predvsem bakterijam, ki lahko na koži povzročijo burnejše vnetne znake. Nezdravljena okužba stopal se lahko prenese na nohte (onihomikoza) ali druge dele telesa ali preide v kronično obliko (17). Za zdravljenje okužbe se večinoma uporabljajo lokalna pro- tiglivična zdravila, pri razširjeni ali kronični okužbi pa si- stemska protiglivična zdravila (17). Lokalno zdravljenje proti glivicam se na splošno uporablja enkrat ali dvakrat na dan in se izvaja do štiri tedne, a tudi krajši čas zdravljenja je lahko učinkovit, npr. terbinafin 1 % krema, ki se uporablja za medprstno tineo pedis, za en teden (18). 2.5 KRVAVITVE V KOŽO Petehije so pikčaste, netipne kožne krvavitve, ki na pritisk ne zbledijo. Največ jih najdemo na predelih povišanega in- travaskularnega tlaka (na nogah, ustni sluznici, utesnjenih mestih kože). Z zlivanjem petehij nastane purpura (19). Poznamo suho purpuro, ki jo najdemo na koži, in vlažno purpuro, ki jo najdemo v ustni sluznici. Vlažna purpura po- meni, da gre za resnejšo krvavitev. Kadar gre za tipno pur- puro, gre za žilno ali vnetno bolezensko dogajanje. Naj- demo lahko tudi ekhimoze (modrice) – gre za površinsko PRIPOROČILO MAGISTRU FARMACIJE Bolnika, ki ima mikrosporijo, napotite k ZDM. Kožne spremembe naj si pokrijejo z gazo, v primeru, da imajo doma mačke ali pse, morajo slednje peljati na pregled k veterinarju. Bolnike opozorite tudi na preprečevanje okužbe: naj se v bodoče ne dotikajo tujih in potepuških mačk in psov. PRIPOROČILO MAGISTRU FARMACIJE Bolniku z glivično okužbo kože svetujte lokalni antimi- kotik, če je bolezen bolj razširjena, pa obisk pri ZDM. Za preprečevanje bolezni poleti predlagajte nošnjo zra- čnih obuval in hojo čim več bos. Po kopanju na javnih površinah pa priporočajte tudi dezinficirati stopala z medicinskimi tekočinami v pršilu. 289 farm vestn 2021; 72 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I neboleče krvavitve v kožo, lahko jih je več, so majhne in ne segajo v globino (19). Pri modrici je koža ravna. Barva se sčasoma razvija od vi- jolično modre preko rdečkasto rjave do zelenkasto rumene barve, kar odraža presnovo (razgradnjo) hemoglobina do bilirubina. Na modrice smo pozorni, kadar jih je videti pet ali več. Modrice iste starosti se ujemajo z enim travmatičnim dogodkom, modrice različnih starosti pa kažejo na po- škodbe v različnih časovnih obdobjih (20). Hematom je izliv krvi izven krvotoka. Subkutani hematom lahko dvigne nivo kože; hematomi v globokih tkivih (npr. mišica) pa lahko povzročajo bolečino. Običajno so posle- dica poškodbe. Če se pojavljajo brez jasnega vzroka, pa so hematomi posledica motenj v strjevanju krvi. 3sklep V članku smo pregledali najpogostejše bolezni kože, zaradi katerih se bolniki oglasijo pri magistru farmacije ali ZDM. Bolezni kože so pogosto težave, ki so ozdravljive, oz. lahko bolniku pri obvladovanju le-teh v prvi fazi pomaga magister farmacije. Predvsem je pomembno, da magister farmacije v lekarni najpogostejše bolezni kože prepozna in bolnika pravočasno usmeri k IOZ, oz. v primeru nujnih stanj v ur- gentno ambulanto, saj določene kožne bolezni zahtevajo hitro ukrepanje s strani zdravnika. Pri alergijskih obolenjih kože zdravimo simptomatsko, kar lahko uspešno svetuje tudi magister farmacije. Zelo je po- membna preventiva. Najpogostejša zdravila, ki jih zdravniki predpisujejo pri lokalnem zdravljenju so kortikosteroidni pripravki v obliki krem in mazil. Pomembno je, da bolnikov teh zdravil ni strah in da jih uporabljajo v skladu z navodili zdravnika. V nadaljevanju lokalnega zdravljenja so po- membna indiferentna negovalna mazila za obnavljanje maščobno-kislinske barierne funkcije kože. Oboje naj ma- gister farmacije vedno poudari bolniku s temi boleznimi. Vnetne bolezni kože so med sabo videti podobno, tudi zdravljenje je podobno, le mehanizem nastanka je druga- čen. Pri njih klinični specialisti predpisujejo tudi imunomo- dulatorje in biološka zdravila. Tudi tu je pomembno izogi- banje dražljivcem in barierna zaščita kože, kar lahko suvereno svetuje magister farmacije. Pogosto pride tudi do blažje, lokalno zelo omejene okužbe na koži, brez sistemske prizadetosti bolnika. Magister far- macije mora vedeti, kdaj napotiti bolnika k zdravniku, kdaj pa lahko svetuje zdravljenje sam. To pride v poštev pred- vsem v primeru lokalno omejene bakterijske ali glivične okužbe kože, kjer bolezen ni razširjena in je vzrok bolezni jasen. Magister farmacije bo pri manjši bakterijski okužbi lahko svetoval ustrezna antiseptična sredstva in nego krast, ter antimikotična mazila pri glivičnih okužbah kože. Na koži pa se lahko kažejo tudi druge, resnejše bolezni. Kadar o vzroku spremembe na koži nismo prepričani, bol- nika napotimo k specialistu družinske medicine v nadaljnjo obravnavo. Ne smemo namreč pozabiti, da so nekatere spremembe na koži lahko prvi znak resne sistemske bole- zni, kar pomeni, da zahtevajo poglobljeno diagnostiko in zdravljenje. 4zahvala Zahvaljujem se Maji Marovt, dr. med., spec. dermatologije, za pregled in koristne nasvete pri pisanju članka. 5liteRatURa 1. Rupnik H. Definicija, klasifikacija in diagnostika urtikarije – predstavitev zadnjih evropskih smernic. In: Planinšek Ručigaj T, Lunder T, Košnik M (eds). Alergijske bolezni kože. Golnik: Bolnišnica, Klinika za pljučne bolezni in alergijo, 2010: 18–22. 2. Kopčavar-Guček N. Kontaktni dermatitis in urtikarija v družinski medicini. In: Kersnik J (ed). IV. Fajdigovi dnevi, Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2003: 33–40. 3. Dragoš V. Atopijski dermatitis: klinična slika, diferencialna diagnoza in vodenje. In: Planinšek Ručigaj T, Lunder T, Košnik M eds. Alergijske bolezni kože. Golnik: Bolnišnica, Klinika za pljučne bolezni in alergijo, 2010: 12–14. PRIPOROČILO MAGISTRU FARMACIJE Bolniku, ki ima petehije ali purpure, svetujte takojšen obisk pri ZDM, ki bo izvedel ustrezno diagnostiko za ugotovitev vzroka krvavitve in po potrebi bolnika napotil na sekundarni nivo. K njemu napotite tudi bolnika z večjim bolečim hematomom, ali bolnika s sumom na hematom v mišici, oz. globje pod kožo. Bolniku z mo- drico pa priporočajte hlajenje bolečega predela prvih 48 ur po nastanku modrice, kasneje pa nekega učin- kovitega zdravljenja ni več. 290 B O LE Z N I K O Ž E , P R I K AT E R IH L A H K O G LE D E Z D R A V LJ E N JA S V E TU JE T U D I M A G IS TE R F A R M A C IJ E farm vestn 2021; 72 4. Lunder T. Kontaktni dermatitis zaradi rastlin. In: Planinšek Ručigaj T, Lunder T, Košnik M (eds). Alergijske bolezni kože. Golnik: Bolnišnica, Klinika za pljučne bolezni in alergijo, 2010: 38–39. 5. Košiček M. Zdravljenje alergijskih bolezni kože in diferencialno diagnostično pomembnih dermatoz. In: Kersnik J (ed). IV. Fajdigovi dnevi, Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2003: 43–44. 6. Zelko E. Luskavica. In: Klemenc-Ketiš, Z, Tušek-Bunc, K (eds). Navodila za bolnike. Knj. 2, Bolezni in poškodbe. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2009: 171–174. 7. Impetigo. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Dosegljivo 25.6.2021 na https://www.nijz.si/sl/impetigo. 8. Baddour, LM. Impetigo. UpToDate. Dosegljivo 25.6.2021 na https://www.uptodate.com/contents/impetigo. 9. Pasavec ali herpes zoster. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Dosegljivo 25.6.2021 na https://www.nijz.si/sl/pasavec-ali- herpes-zoster. 10. Albrecht MA, Levin MJ. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of herpes zoster. Dosegljivo 25.6.2021 na https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical- manifestations-and-diagnosis-of-herpes-zoster. 11. Cepiva proti posameznim boleznim – Norice. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Dosegljivo 25.6.2021 na https://www.nijz.si/sl/cepiva-proti-posameznim-boleznim- norice. 12. Borelioza (Lymska bolezen). Nacionalni inštitut za javno zdravje. Dosegljivo 25.6.2021 na https://www.nijz.si/sl/borelioza-lymska- bolezen. 13. Steere AC, Sikand VK. The presenting manifestations of Lyme disease and the outcomes of treatment. N Engl J Med. 2003; 348: 2472–2474. 14. Nadelman RB, Nowakowski J, Forseter G, et al. The clinical spectrum of early Lyme borreliosis in patients with culture- confirmed erythema migrans. Am J Med. 1996; 100: 502–508. 15. Adams BB. Tinea corporis gladiatorum. J Am Acad Dermatol. 2002; 47: 286–290. 16. Mikrosporija. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Dosegljivo 25.6.2021 na https://www.nijz.si/sl/mikrosporija. 17. Glivična obolenja, ki se prenašajo v bazenskih kopališčih. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Dosegljivo 25.6.2021 na https://www.nijz.si/sl/glivicna-obolenja-ki-se-prenasajo-v- bazenskih-kopaliscih. 18. Korting HC, Tietz HJ, Bräutigam M, et al. One week terbinafine 1% cream (Lamisil) once daily is effective in the treatment of interdigital tinea pedis: a vehicle controlled study. LAS-INT-06 Study Group. Med Mycol. 2001; 39: 335–340. 19. Majal M. Trombocitopenija v ambulanti družinskega zdravnika. Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor. Dosegljivo 25.6.2021 na https://www.zd- mb.si/Portals/0/Docs/Zborniki/6_%20Maja%20Majal%20Tromb ocitopenija.pdf. 20. Alice Ma A. Approach to the adult with a suspected bleeding disorder. Dosegljivo 25.6.2021 na https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult- with-a-suspected-bleeding-disorder.